Evaluation

médico-économique (2)
Paul LANDAIS, Christine Le BIHAN
BENJAMIN, Jean-Philippe JAIS
Université Paris Descartes
Mars 2007
 Présentation

• La Tarification à l’activité enjeux et objectifs

• Les modalités d’allocation des ressources introduites par
la T2A
• L’optimisation des ressources et la réforme des
organisations
• Retour d’information et analyse des données médico-
économiques

2
 Les enjeux de la T2A
•Fonder l’allocation des ressources sur la
nature et le volume de l’activité réalisée

• Inciter les établissements de santé à

optimiser l’utilisation de leurs ressources

• Engager au sein des établissements

une réforme des organisations
3
 Des objectifs
• Ajuster les ressources à l’activité réalisée et
non à la structure existante
• Adapter les systèmes de soins à l’évolution des
besoins de la population
• Faire converger les performances médico-
économiques des établissements
• Promouvoir les bonnes pratiques de
prescription
• Rendre visible les missions de service public
spécifiques qui bénéficieront d’un mode de
financement particulier

4
 Présentation
• La Tarification à l’activité enjeux et objectifs
• Les modalités d’allocation des ressources
introduites par la T2A
• L’optimisation des ressources et la réforme des
organisations
• Retour d’information et analyse des données
médico-économiques

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 T2A : modalités de financement
Financements liés à Dotation contractualisée
l’activité de soins
Missions d’Intérêt Général et
Forfaits par séjours (GHS )
d’Aide à la Contractualisation
hospit. complète, chir ambul., HdJ, (MIGAC)
séances de chimiothérapie Soutien à la restructuration
Renforcement de la qualité
Tarifs par prestations Concession de service public
(dialyse, consultations et actes externes,
IVG, prélèvements d’organes,
passages aux urgences, HAD) Missions d’enseignement,
recherche, recours et innovations
Paiements en sus (MERRI)
(médicaments, DMI)
Financements mixtes
Forfaits annuels
(urgences, coordination PO,
6
greffes d’organes)
 Le forfait par séjour (GHS )
• A chaque Groupe Homogène de Séjour
s’applique un tarif, une borne haute et une borne
basse de durée de séjour :
Exemple :
GHS 1409 « Autres interventions
cardiothoraciques, âge inférieur à 2 ans,
avec circulation extra-corporelle »,
- borne basse de durée de séjour : 3,
- borne haute de durée de séjour : 50,
- tarif : 29 611,67 €
7
 Le Forfait par séjour (GHS )
• Avec des majorations ou des minorations :
9 La réanimation : un supplément journalier
sera facturable par jour de présence dans
une unité de réanimation, de soins intensifs
ou de surveillance continue.
9 Une majoration de 10% pour Paris et sa
banlieue
9 Une prise en compte des séjours extrêmes
9 Les séjours de 48h seront assimilés en
terme de tarif aux séjours de 24h

8
 Journées de réanimation, SI, SC
Un supplément journalier est facturable par jour de présence dans une
unité de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue.

• REANIMATION (833,16 €)
– Journée réalisée dans une structure autorisée de réanimation
– Avec acte(s) marqueur(s) figurant sur les deux listes limitatives
– Avec IGS égal ou supérieur à 15 (adultes)

• SOINS INTENSIFS (417,08 €)

– Journée réalisée dans une structure de réanimation mais sans
acte(s) marqueur(s) et/ou IGS égal ou supérieur à 15 (sauf enfants)
– Journée réalisée dans une structure de soins intensifs identifiée
dans le COM

• SURVEILLANCE CONTINUE (277,72 €)

– Journée réalisée ans un structure de surveillance continue identifiée
dans le COM
9
Actes marqueurs de réanimation

Exemples :

ABQB002 surveillance continue de la pression intra cranienne, par 24h

DERP005 stimulation cardiaque temporaire, par voie veineuse transcutanée
DERP004 choc électrique cardiaque externe [cardioversion], en urgence
DCJB002 Evacuation d’une collection du péricarde, par voie transcutanée
DCJB001 Drainage d’une collection du péricarde, par voie transcutanée
DFNF001 Fibrinolyse in situ de l’artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée

10
 T2A : financement à l’activité
En hospitalisation, le plus souvent :
1GHM = 1Groupe Homogène de Séjour (GHS)
=> tarif de base du séjour
Modulable si :
• Durée de séjour extrême
• Journées de réanimation, soins intensifs,
surveillance continue
• Journées en néonatalogie, réanimation
néonatale et soins intensifs en néonatalogie
• Echanges inter-établissements 11
 Les durées de séjour extrêmes

Borne supérieure du GHM

Borne inférieure du GHM

DMS du GHM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Durée de séjour

Tarif du GHS Valorisation au tarif Valorisation complémentaire pour

minoré de du GHS chaque journée
50%
50% de la valeur moyenne 75% de la valeur moyenne
de la journée du GHS de la journée du GHS
12
 Journées de néonatalogie,
réanimation néonatale ou
pédiatrique
• Depuis 2005, un supplément journalier est facturable
par jour de présence dans des structures autorisées.
. Néonatalogie (300,78 €)
. Néonatalogie avec soins intensifs (421,09 €)
. Réanimation néonatale ou pédiatrique (833,16 €)
• > en 2005 : pas de notion d’acte marqueur en
pédiatrie, liste limitative de GHS
• > en 2006 : notion d’acte marqueur pour la réa,
suppression de la liste limitative

13
 Echanges inter-établissements
Transfert vers B < 48h
facture

1 GHS A B

Transfert vers B > 48h

1 GHS A B 1 GHS
+ 1 GHS bas
si retour
14
 En hospitalisation parfois,
1GHM = plusieurs GHS
• Dialyse au cours de l’IR chronique : 11 GHS correspondent
aux différents types de forfait séance

• Autogreffe de moelle : 2 GHS selon durée de séjour

• IVG : 5 GHS fonction du moyen utilisé, instrumental ou

médicamenteux, et de la durée

• Soins palliatifs : 3 GHS en fonction de la présence de lits

identifiés de soins palliatifs ou d’une unité de soins palliatifs

15
 T2A : Financement à l’activité
activité hors hospitalisation
• les urgences : financement au passage

• les prélèvements d’organe

• l’HAD environ 30 groupes tarifaires

• les consultations et actes externes selon NGAP ou CCAM

Visant à couvrir les charges fixes et les frais de la coordination

hospitalière des prélèvements et transplantations. 16
 Médicaments coûteux et
dispositifs médicaux
implantables (DMI)
• inscrits sur une liste ministérielle actualisée chaque année

• 98 médicaments en 2005: chimiothérapie anticancéreuse, Ig,

antifongiques, facteurs de coagulation, méd orphelins …

• DMI : Liste limitée à l’appareil cardio-vasculaire en 2004,

étendue à un grand nombre de spécialités en 2005 (orthopédie,
appareil urogénital, neurochirurgie …)
17
 Médicaments
et dispositifs implantables
Contrat de bon usage entre hôpitaux et ARH

Circuit nominatif et informatisé pour la prescription,

dispensation et administration des médicaments et
dispositifs médicaux implantables inscrits sur les listes
T2A, respect des indications scientifiquement reconnues,
préparation centralisée des cytotoxiques

La non signature ou le non respect de ce contrat entraîneront

une minoration du remboursement (jusqu’à 70%) 18
 T2A : MIG, AC, MERRI
MIGAC : Missions d’intérêt général, Missions d’Aide à
la Contractualisation
MERRI : Missions d’Enseignement, Recherche,
Recours, Innovation

• Prendre en compte les surcoûts réellement induits par

l’ensemble de ces missions
• La réforme vise à moduler les montants par établissement
en fonction d’indicateurs de mesure des surcoûts induits
par chacune de ces missions

19
 T2A : Financement forfaitaire
Forfait annuel pour :
• les urgences
• les prélèvements d’organes
• les transplantations d’organes et greffes de moelle
osseuse

Visant à couvrir les charges fixes et les frais de la

coordination hospitalière des prélèvements et
transplantations.

20
 T2A : MIGAC
Les Missions d’Intérêt Général
• Missions d’Enseignement, Recherche, Recours et
Innovation > Indicateurs en cours de définition

•Autres missions : SAMU/SMUR, soins aux détenus,

centre anti-poison, soins palliatifs, écoles d’infirmières…

Aide à la Contractualisation
Ressources contractualisées allouées par les ARH sur la
base de critères objectifs définis régionalement et
s’appuyant sur les orientations du SROS et la recherche
d’amélioration de la qualité des soins. 21
Les Missions d’Intérêt Général et
d’Aide à la Contractualisation
Quelques exemples de « MIGAC » :

Le SAMU et le SMUR
Les structures de recherches
Les actes réalisés à des fins d’évaluation ou HN
Les centres de ressources et de référence
La prévention et éducation thérapeutique
Les réseaux inter-hospitaliers ou ville-hôpital
Les équipes mobiles ou de liaison

22
 Définition des MIGAC

• Encadrée par le décret et l’arrêté fixant la liste des MIG

• Définies pour chaque établissement dans le cadre d’un

contrat : intégrées dans le COM ou dans un contrat
spécifique

23
 La régulation « prix/volume »
Mode d’élaboration des tarifs des GHS en 2004
ONDAM
ENC X Case-mix
Enveloppe Psy
(coûts GHM) national
Provision pour
mesures nouvelles SSR

MCO

Case-mix national Enveloppe nationale

valorisé ENC Prorata affectée aux tarifs

Base tarifs répartie selon Case-mix

Mesures nouvelles national valorisé ENC
sur tarifs (Périnatalogie,…) /
Case-mix national

Tarifs des GHS 2004 24

Le budget : un calendrier progressif
Hors champs
Financements
par dotation
MIG et AC

Urgences et Prélèvements Forfaits

DMP DMP DMP DMP DMP Paiements en sus

(médicaments, DMI)

10% 20% Tarifs par séjour

30% (GHS et suppléments)
40% Financements
BUDGET

50%
90%
Tarifs par à l’activité
80%
prestations
70%
( Soins externes,
60% passages urgence,
HAD…)
50%

Dotation
annuelle
Complémentaire
25
N N+1 N+2 N+3 N+4
 Présentation

• La Tarification à l’activité enjeux et objectifs

• Les modalités d’allocation des ressources introduites par
la T2A
• L’optimisation des ressources et la réforme des
organisations
• Retour d’information et analyse des données médico-
économiques

26
 Un risque : exemple de l’AP-HP…
Écarts constatés en 2002 Evolution comparée du coût du
point ISA 1997-2002
+ 8% // Ile-de-France hors 2,7

Coût du point ISA en €

AP 2,5
+21% // CHU hors AP 2,3
2,1
1,9
Forte pénalisation en T2A 1,7
pour l’enveloppe de base

97

98

99

00

01

02
AP Ù tarifs GHS selon

19

19

19

20

20

20
AP-HP
coûts GHM. Ile-de-France hors AP-HP
CHU hors AP-HP

27
 …mais aussi une opportunité
La T2A est un système de financement plus juste et plus
motivant que celui de la dotation globale
– Elle accompagne automatiquement les augmentations
de l’activité, mais elle ne les présume pas
– Elle prend en compte les spécificités des activités de
recours (séjours extrêmes, médicaments coûteux)
– Elle fait une place à la spécificité de CHU (MIGAC)

Logique économique et logique médicale

28
 Une stratégie de pilotage
médico-économique
• Une analyse stratégique du recrutement, qui ne doit pas
conduire à sélectionner des activités « plus rentables »

• Mais qui doit induire :

• Une analyse des coûts par activité
• Une identification des surcoûts pris en compte par la T2A
• Une identification des GHS mal tarifés
• Mais également des surcoûts injustifiés

29
 La démarche
Valoriser les actes

Suivre les DMS

Augmenter l’activité

Maîtriser les ressources

30
 Une réforme qui touche
toutes les dimensions de l’hôpital

• Dimension stratégique : une analyse par type de

pathologie… et partant par segment d’offre de soins
• Dimension managériale : un projet transversal à tous les
corps de métier
• Dimension de gestion : un pilotage par les recettes et non
par les dépenses
• Dimension organisationnelle : la nécessité de revoir les
circuits du codage, de la facturation, etc.

31
T2A : les conditions de la réussite
• Affiner la production des données

• Adapter les structures

• Améliorer la connaissance des activités

32
Affiner la production des données

Exhaustivité Organisation des

services et des pôles
Qualité
Qualité des moyens
Délais (SIH, DIM, DF …)

33
L’exhaustivité : un impératif

Résumé d’Unité Médicale PMSI

=
facture (tarif du GHS)

Une condition préalable

34
Optimiser la qualité des données
Bien coder les pathologies associées = avec la
nouvelle classification, meilleure prise en
compte des CMA en pédiatrie
Exemple :
-Pyélonéphrite, âge <18 ans
GHM 11M03V, 2 286€
-Pyélonéphrite + insuffisance rénale, âge <18 ans
GHM 11M03W, 3 218 €

35
 Des délais contraints (1)
EN HOSPITALISATION
Le codage des actes doit être effectué au plus tard à la sortie du
malade pour le calcul de l’exonération

Transmission des données PMSI au Siège qui transmet à l’ARH

1er trimestre : 26 avril
2e trimestre : 26 juillet
3e trimestre : 26 octobre
4e trimestre : 26 février

Nécessité d’un codage régulier < 1mois après la sortie

36
 Des délais contraints (2)
EN CONSULTATION

Saisie en temps réel du fait de la tarification liée à la

CCAM

Une organisation à réévaluer

37
 Le recueil des actes

Consultation
Bloc opératoire Hospitalisation
Explorations
fonctionnelles
Radiologie
Serveur d’actes

Facturation PMSI

Mesure de l’activité 38
 Recueil des données du PMSI
DIAGNOSTICS ACTES
Codage et saisie en hospitalisation Codage et saisie à la source
1 outil de recueil par service

Susie
Fusion F Serveur unique d’actes

Diamm G

PMSI Facturation
Mesure de l’activité 39
 Adapter les structures
Identifier d’ici le 1er janvier 2005 les structures de
réanimation pour une valorisation adéquate des journées
de réanimation : une URM spécifique.

Les soins intensifs: une structure spécifique pour le

recueil des données

Les urgences hors centre des urgences et de diagnostic

rapide (CUDR) : ORL, neurochirurgie, polytraumatisés,
urgences spécialisées adultes
40
La nouvelle gouvernance

Développer un
OUTIL DE PILOTAGE PARTAGE

41
La nouvelle gouvernance
CA CME

Conseil exécutif
CTE

Conseil de pôle
CSI

UF Service

Projet d’établissement
42
Plusieurs niveaux de contrats

Loi Organique relative aux Lois de Finances

Politiques Nationales

Contrat Etat - ARH

SROS
COM ARH - hôpitaux
Projets d ’établissement
Contrats internes
Projets de pôle

Réforme de l’État et de la gestion publique

43
 Des contrats
Au cœur du management des pôles

Analyse Pilotage
Contrats
stratégique

Projet Diagnostic et Reporting

d’établissement décision partagés
Tableaux de bord
Ajustements

44
 Développer un outil de
pilotage partagé
Pour qui ? Pôles / DIM / DF / Direction / CME

Pour quoi ? - Connaître

- Analyser
- Prévoir

Aide à la décision et au suivi de la décision

45
 Un outil de pilotage partagé
une charte définit les rôles de chacun
Rendre lisible les moyens et les activités
Outil de reporting

Mise en commun de bases de données

PMSI, Étude Nationale des Coûts, budgets de service …

Choix des indicateurs et de leur usage

Diffusion
46
 Présentation

• La Tarification à l’activité enjeux et objectifs

• Les modalités d’allocation des ressources introduites par
la T2A
• L’optimisation des ressources et la réforme des
organisations
• Retour d’information et analyse des données médico-
économiques

47
 Les domaines d’analyse

Données administratives

• Volume d’activité : hôpital, service

• Evolution de l’activité : mensuelle, annuelle
• Age, Sexe, Durée de séjour, Flux, Origine
géographique

48
 Les domaines d’analyse
Données médicales
• DIAGNOSTICS
(Intérêt des Thesaurus de Spécialité)
• ACTES
• GHM

Attention : Interprétation liée aux règles de

codage (ex : cancers)
49
 Les domaines d’analyse

• Croisement des données administratives et

médicales
• Articulation avec la comptabilité analytique :
séjours les plus coûteux, analyse des facteurs
de surcoût ...

50
 Pour qui ?
1. Analyses systématiques
- niveau Etablissement
- niveau Pôle (contrat de pôle)
- niveau Service
------------------- Respect de la confidentialité -------------------
2. Analyses spécifiques
• Services (recherche,
dossiers centres maladie rare
…)
• Direction (contrats …)
• DIM
• extérieur (registres)
51
 Un outil partagé de pilotage
médico-économique
Objectifs stratégiques institutionnels

Mise en commun de Choix des indicateurs

bases de données
multiples

Système d’aide à la décision et de pilotage

Mutualisation des compétences pour une

cohérence entre décisions d’entreprise et production des soins
52
 Indicateurs issus du PMSI …
• Exhaustivité
• Contrôles de qualité
• PMCT : à définir pour les multiservices
• % CMAS, CMA
• Age, % nouveau-nés
• Origine géographique
• Durée de séjour
• Séjours de 48h
• Séjours au-delà borne supérieure
• Valorisation des journées de réanimation
• Suivi de file active : mucoviscidose, VIH, hémophiles …
• Taux de ré-hospitalisation précoce standardisé sur le GHM
et sur l’âge
53
 Séjours de 0 et 1 jour
Depuis 2004, les séjours de 0 et 1 nuit sont groupés
dans le même GHM : tarification des séjours de 48h
comme des HdJ

Analyse des séjours de 0 et 1 jour par service :

. taux
. diagnostics
. âge
. origine géographique

54
 Index de performance (IP)
Permet de comparer la durée de séjour à une référence :

> Nombre de journées réalisées/Nombre de journées

attendues

Nombre de journées attendues si pour chaque séjour, la

durée est égale à la DMS du GHM dans la base de référence

• IP<1 : DMS hôpital < base de référence

• IP>1 : DMS hôpital > base de référence

55
 Les CMA et CMA Sévères
Certains GHM ne sont pas segmentés sur la présence d'une CMA :
Interventions sur l'urètre, âge inférieur à 18 ans 11C06Z

D’autres GHM sont dits segmentés sur la présence d'une CMA :

Interv. transurétrales ou par voie transcutanée
sans CMA 11C05V
avec CMA 11C05W

• Taux de CMAS
• % séjours dans un GHM segmenté = %V+W
• % séjours avec CMA / séjours segmentés = W/V+W

Indicateurs de la lourdeur
de la qualité du codage
56
 … ou d’autres sources
• Médicaments T2A
• DMI T2A
• Etude Nationale des Coûts
• taux de production des CR / délai
• Suivi des contrats
• Indicateurs DRH (absentéisme de courte durée)
• Gestion : Coût des fonctions de gestion/Recettes

57
Une logique de comparaison

Analyse des écarts

► problèmes organisationnels, structurels

► case-mix : comparabilité à l’activité de

référence

58
 L’activité de référence
Une donnée en évolution

• Durée de séjour
• Activité de réanimation
• Prise en compte des CMA pour certains GHM
pédiatriques
• Subdivision du GHM ‘greffe de moelle’
• Création d’un GHM pour les réparations de
malformations congénitales digestives majeures
59
 Comparabilité à l’activité de
référence
Exemple :
GHM 217 : Interventions sur l’œsophage, l’estomac et le duodénum, âge inf 18 ans

N % <4ans Age moyen Durée Coût

moyenne moyen
de séjour (hors
structure)
ENC 2002 513 80.40 5.44 15.21 10 148

Necker-Enfants Malades 115 85.22 2.3 17.53 15 232

60
 Comparabilité
à l’activité de référence
Regroupage en V7.9
GHM v9 Libellé N Age Durée Coût moyen
moyen moyenne de (hors structure)
séjour
06C02Z Chirurgie majeure des malformations 11 0.09 40.8 38 686
digestives
06C05Z Interventions sur l’œsophage, l’estomac 96 2.6 13.8 11 755
et le duodénum, âge inf 18 ans
24C13Z Affections de la CMD06, <2j avec 3 2.3 1 1 578
autre acte op

61
 Comparabilité
à l’activité de référence
Dans le GHM 06C05Z : Interventions sur l’œsophage, l’estomac et le duodénum,
âge inf 18 ans

N Age Durée Coût moyen

moyen moyenne (hors
de séjour structure)
Reflux gastro-esophagien 31 2.7 23 18 444

Sténose du pylore 27 0 (37 j) 5.6 4 582

> V11 (2008) : meilleure prise en compte des comorbidités

avec l’introduction de plusieurs niveaux de sévérité
62
Æ Faire évoluer la qualité de la description des pratiques
afin d’adapter la dotation budgétaire en évitant les effets
pervers :
• Sélection des patients dont le coût est plus faible que le groupe
auquel il est comparé

• Modification des modes de prise en charge au détriment de la

qualité des soins : fractionnement des séjours, transferts
précoces… (intérêt du chaînage)

Æ Améliorer les procédures de contrôles qualité

63
http://sbim.ap-hop-paris.fr
(intranet) 64
65
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