MISE AU POINT
D. Marcant
M.-P. Bereziat
E. Chaillou
S. Gavillet
[ Evaluer le domicile des patients
A.-F. Gueguen
G. Gold
Mots-clés :
쐌 hébergent environ 3400 résidents). Dans ces
évaluation hospitalière du
domicile
쐌 projet de sortie
E
쐌 anticipation du retour à
domicile
쐌 qualité de vie
Home safety assessment
among hospitalized geriatric
patients : necessity or luxury ?
The medical and socio-
economic context urging shorter
hospital stays has led health
professionals to develop a true
expertise in evaluation. When a
discharge raises complex
issues, patients can benefit
from an evaluation in their own
home organized by the hospital
staff and performed during the
hospital stay. This provides the
multidisciplinary team with key
information and a holistic view
of an individual’s functional
capacities in their own
environment. This evaluation is
an important tool leading to
better decision making and
empowering the patient who
becomes an important player in
the discharge process. By
carrying out an average of 24
home evaluations each month,
the department of Geriatrics
helps maintain older persons in
their own homes under the best
possible conditions.
Med Hyg 2001 ; 59 : 2250-4
2250 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 쐌 www.medhyg.ch
hospitalisés en gériatrie :
un luxe ou une nécessité ?
Le contexte médico-socio-économique visant
à diminuer la durée des séjours hospitaliers a
poussé les professionnels de soins à déve-
lopper une véritable expertise en matière d’é-
valuation. Les patients pour lesquels un
retour à domicile s’avère difficile bénéficient
d’une évaluation de leur domicile effectué
depuis l’hôpital. Cette évaluation est essen-
tiellement pratiquée par des ergothérapeutes
hospitaliers. Leurs conclusions permettent
Contexte médico-socio-
économique
n 1998, le canton de Genève enregistrait
plus de 14,4% de la population âgée de plus
de 65 ans dont près de 3,8% âgés de plus de
80 ans.1 Le Département de gériatrie se doit de
répondre aux besoins du patient âgé en crise
dans un délai allant du court séjour au moyen
séjour. Dans ce contexte, les professionnels de
soins ont acquis une expertise permettant de
construire avec le patient des projets de soins et
de sortie. L’évaluation à domicile s’inscrit dans
ce contexte.
Deux enquêtes réalisées à quinze ans d’é-
cart (1979-1994) auprès d’un échantillon repré-
sentatif de la population âgée (65 ans et plus)2
mettent en lumière l’ampleur des besoins médi-
co-sociaux, tout particulièrement parmi les per-
sonnes du quatrième âge. Les résultats démon-
trent que, aux trois personnes sur dix qui ont un
handicap, s’en ajoutent deux qui sont en perte
d’indépendance. Cette enquête démontre éga-
lement que, lorsque les personnes âgées s’auto-
évaluent, seuls 15% d’entre elles s’estiment en
mauvaise santé, ce qui autorise les auteurs à con-
L dans le Département de gériatrie était de 45
clure que ce résultat peut être interprété comme
un indicateur général de bon moral. L’évalua-
tion à domicile doit tenir compte de ce paramè-
tre d’autoévaluation afin de permettre et d’ajus-
ter au mieux le cadre de vie du patient à sa réali-
té fonctionnelle. Tout retard dans l’application
de ce projet provoque des conséquences socio-
économiques inéluctables.
L’hospitalisation des aînés comporte plu-
sieurs étapes. Après l’admission, la gestion des
problèmes somatiques et la période de soins
aigus se pose la question du lieu de sortie.
Généralement, les patients rentrent à domicile
ou sont placés dans l’un des 57 établissements
médico-sociaux (EMS) du canton (seuls 52
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aux équipes multidisciplinaires d’avoir une
vision holistique des possibilités fonctionnel-
les du patient dans son cadre de vie. Cette
évaluation devient un outil d’aide à la déci-
sion et place le patient en position d’acteur
de son retour à domicile.
En effectuant 24 évaluations à domicile en
moyenne par mois, le Département de géria-
trie contribue à maintenir dans les meilleures
conditions possibles le patient à son domicile.
d’entre eux sont reconnus par la LAMal et
EMS, 80% des pensionnaires ont 80 ans et
plus, et 80% des pensionnaires sont des fem-
mes, généralement veuves.3 Dans de rares cas,
des structures d’accueil de court/moyen sé-
jours peuvent compléter la convalescence. Les
personnes âgées dépendantes représentent
alors un enjeu majeur socio-politique et écono-
mique qu’il convient d’évaluer en santé pu-
blique.
L’évaluation fonctionnelle des patients en
gériatrie est une préoccupation permanente des
équipes de soins. Afin d’objectiver ces observa-
tions, il existe différents outils4 qui permettent
d’évaluer les activités de la vie quotidienne des
patients et de définir ainsi leurs degrés d’indé-
pendance et d’autonomie, mais peu d’entre eux
sont actuellement validés.
Contexte institutionnel
a durée moyenne d’un séjour hospitalier
jours en 2000. Anticiper la sortie à domicile
devient alors une priorité aussitôt que la pério-
de aiguë de l’hospitalisation est passée. Le
manque de structures d’accueil, les réalités éco-
nomiques tendant à vouloir diminuer les durées
de séjour, ont poussé les professionnels de soins
du Département de gériatrie à développer une
véritable expertise dans l’évaluation des capaci-
tés fonctionnelles du patient à domicile. Un
retour mal anticipé par le patient et l’équipe de
soins peut avoir des conséquences :
쐌 psychologiques, pouvant entraîner un décon-
ditionnement du patient à domicile et aboutir à
son institutionnalisation,
쐌 socio-économique débouchant sur une aug-
mentation de la durée de séjour et une possible
réhospitalisation.
쐌 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 0000
MISE AU POINT
[ Bibliographie
1 Office cantonal de la statistique,
http://www.geneve.ch/statistique
2 Lalive d’Epinay C, Maystre LC, Bickel
J-F, et al. Un bilan de santé de la
population âgée. Comparaison entre
2 régions de Suisse et analyse des
changements sur 15 ans. Cahiers
médico-sociaux 1997 ; 41 : 109-31.
3 Balises n°16, 20 octobre 1997.
4 Cole B, Finch E, Gowland C, Mayo N.
Instruments de mesures des résul-
tats en réadaptation physique. Asso-
ciation Canadienne de Physiothéra-
pie, 1995.
5 Coste J. Evaluation de la santé des
populations et instruments de me-
sure de la «Qualité de Vie»,
Problème en médecine de rééduca-
tion N° 24. Paris : éd. Masson,
1997.
Remerciements
Les auteurs remercient l’ensemble des
ergothérapeutes du Département de gé-
riatrie pour leur contribution active à la
réalisation de cet article.
[ Adresse des auteurs :
M. Didier Marcant, Mmes
Marie-Paule Bereziat,
2252 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 쐌 www.medhyg.ch
Nous distinguons deux types de retour à
domicile :
쐌 un retour simple ; le patient regagne son domi-
cile après l’hospitalisation car ses fonctions loco-
motrices et ses degrés d’indépendance et d’auto-
nomie sont compatibles avec les données archi-
tecturales et sociétales de son lieu habituel de vie.
쐌 un retour complexe relevé lors d’écarts
importants entre les fonctions locomotrices et
les degrés d’indépendance et d’autonomie du
patient avant et pendant son hospitalisation. Ce
type de retour nécessite l’avis et les conseils de
professionnels de soins qui apportent leurs
regards spécifiques et complémentaires, per-
mettant de conseiller au mieux le patient dans
son projet de retour à domicile.
Si l’on se réfère à la définition de P. A.
Contrandriopoulos (1991) : «L’évaluation est une
démarche consistant fondamentalement à porter
un jugement de valeur sur une intervention (une pra-
tique, une organisation, un programme, une po-
litique) dans le but d’aider à la décision», l’éva-
luation à domicile est donc une démarche Qua-
lité. Elle tient aussi compte des éléments de
qualité de vie du patient, concept attaché à la
notion d’épanouissement harmonieux de la per-
sonne dans son environnement selon une échel-
le qui lui est propre.5
En pratique, ces visites à domicile sont pro-
grammées au cours de l’hospitalisation lors d’un
colloque multidisciplinaire où chaque profes-
sionnel (infirmiers, médecins, rééducateurs et
autres professionnels de santé) suppute les pos-
sibilités de retour à domicile du patient à l’aide
d’échelles qui lui sont propres. La visite est
ensuite organisée par un ergothérapeute qui se
fait accompagner, soit d’un physiothérapeute,
soit d’une assistante sociale, selon les motifs d’a-
nalyse recherchés. Un service de transport des
HUG assure la logistique et dans tous les cas le
patient est présent à l’évaluation.
Cas clinique
me B. chute le 16. 03 dans la rue et se
M
fracture le col fémoral gauche de type
garden III. Le 18. 03, elle est opérée
pour la pose d’une prothèse modulaire et
reste hospitalisée en orthopédie jusqu’au 22. 03,
date à laquelle elle est transférée dans le
Département de gériatrie pour suite de trai-
tement.
Elle présente également les facteurs de
comorbidité suivants :
– cardiopathie ischémique et hypertensive,
– hyperactivité vésicale avec incontinence de
type urgence,
– épisode dépressif léger avec composante
anxieuse,
– diverticulose sévère,
– gastrite chronique à Helicobacter pylori traitée.
www.medhyg.ch
MISE AU POINT
Née en 1916, veuve depuis 22 ans, mère de
deux filles, elle vit seule à Genève dans un ap-
partement au troisième étage avec ascenseur.
Dès le début de son hospitalisation, Mme B.
exprime son désir de rentrer à domicile et sa crain-
te de chuter à nouveau. Après 20 jours de prise en
charge, le projet de sortie se précise. L’évaluation
à l’hôpital met en évidence un certain nombre de
questions (tableau 1) quant à la faisabilité de son
retour. Afin de répondre à ces interrogations, le
médecin mandate les représentants habilités de
l’équipe multidisciplinaire pour effectuer une
évaluation à domicile. En l’occurrence, compte
tenu du refus de la patiente d’accepter l’encadre-
ment proposé, l’assistante sociale de l’établisse-
ment accompagne l’ergothérapeute afin de se
renseigner sur les ressources sociales et les possi-
bilités de financement. Cette évaluation dure 75
minutes dont 30 minutes de transport.
Le processus ergothérapeutique (tableau 1)
est explicité sous forme de tableau permettant
de suivre la démarche thérapeutique. A la suite
de ce bilan, un rapport rédigé par l’ergothéra-
peute est remis à la patiente, à sa famille, au
médecin du service et à l’assistante sociale.
Mme B. sort de l’hôpital après 28 jours
d’hospitalisation, soit 6 jours après l’évaluation à
domicile lorsque l’encadrement et les aménage-
ments ont été mis en place.
Analyse des évaluations au
domicile des patients dans le
Département de gériatrie
e Département de gériatrie a récemment
L revu les 167 évaluations à domicile qui
avaient été effectuées entre les mois de sep-
tembre 2000 et mars 2001. Ceci représente
environ 24 évaluations par mois. Il s’agit d’un
investissement de temps important impliquant
un à trois professionnels (médiane = 2) pendant
près d’une heure (moyenne 53 minutes ; dévia-
tion standard 18 minutes). Les ergothérapeutes
participent toujours à l’évaluation, un physio-
thérapeute est présent dans 43% des cas et une
assistante sociale dans 18%.
Ces évaluations ont pour objectif le plus fré-
quent l’évaluation des transferts dans le cadre
de vie habituel du patient, mais elles ont aussi
pour but de déterminer les aménagements à
envisager, les moyens auxiliaires nécessaires, le
risque de chute et les activités de la vie quoti-
dienne effectuées par le patient à son domicile
(fig. 1). Elles permettent aussi de mieux cerner
les services à domicile qu’il faudra mettre en
place pour assurer un retour dans les meilleures
conditions. Il s’agit le plus souvent d’infirmières
à domicile (68% des cas), d’une aide pour les
soins de base (65%), d’une aide-ménagère (47%)
쐌 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 0000
MISE AU POINT
Items Evaluation à l'hôpital
Transferts Autonome pour sortir de son lit
déplacements et se relever d'une chaise, aller
aux WC, indépendante avec un
rehausseur de 10 cm
A l'hôpital, Mme B. a des troubles
de l'équilibre et se déplace avec
un tricycle
Elle participe au groupe mobilité
Nous constatons également des
troubles visuels
Mme B. nous dit qu'à son domicile,
la porte d'entrée est lourde et
qu'il y a des escaliers
Hygiène Mme B. recevait de l'aide
corporelle pour la douche deux fois par
semaine
Un traitement médical et de
rééducation de l'incontinence
de type urgence est réalisé et la
patiente accepte d'utiliser une
chaise percée à l'hôpital
Habillage Mme B. est indépendante avec un
chausse-pied et un enfile-bas
Repas Au cours des essais de
préparation de repas (groupe
cuisine en ergothérapie) :
mise en évidence de difficultés
dans les déplacements avec
un objet en main. Elle a aussi
goûté les repas livrés à domicile
mais les refuse
Activités Prise du traitement
instrumentales Gazinière
Volets, fenêtres
Robinets
Courses, ménage, linge : étaient
assurés par les filles jusque-là
Activités Angoisse de retourner à domicile
relationnelles
et sociales
Personnes, ressources : deux
filles qui expriment leur peu de
disponibilité
Pas de voisins
Tableau 1. Processus ergothérapeutique lors d’une évaluation à domicile.
0000 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 쐌 www.medhyg.ch
Questionnement
→ A domicile :
– lit : est-il à bonne hauteur ?
– WC : faut-il rehausser et/ou
installer des barres d'appuis ?
– baignoire: Mme B. a une planche
de bain : les transferts seront-ils
encore possibles ?
→ Peut-on circuler avec un
tricycle à domicile (obstacles,
seuils, largeur de porte...) ?
→ Est-elle encore capable
de sortir seule de chez elle,
d'aller seulement jusqu'à la boîte
aux lettres ?
→ Accepte-t-elle la chaise
percée à domicile ?
→ Comment organiser les repas
à domicile ?
→ Qui aidera Mme B. à domicile
à présent ?
→ Faut-il proposer un retour
à domicile ou un placement dans
un établissement médical
spécialisé ?
→ Quel rôle les filles veulent-
elles assumer à domicile ?
MISE AU POINT
Evaluation à domicile Propositions ergothérapiques
→ Le lit ainsi que les → Rehausser les pieds du lit de
→ WC sont trop bas pour 10 cm
permettre de se relever seule → Mettre un réhausseur de WC
→ Transfert baignoire dangereux de 10 cm
seule → Une aide de bain est conseillée
2 fois par semaine
→ Les seuils et les tapis → Enlever les seuils, supprimer
représentent de réels obstacles ou coller les tapis. Le couloir
principal serait à éclairer
davantage en changeant
l’ampoule
→ Sortir seule de l'immeuble → Les sorties devront se faire
représente des risques pour accompagnées d’une tierce
Mme B. personne dans un premier temps
→ La rampe des escaliers est → Poursuite du groupe mobilité
une aide suffisante pour
descendre les escaliers
→ Une aide de douche 2 fois par
semaine
→ Les WC sont éloignés du lit → Une chaise percée pour la
nuit semble la seule solution :
nous lui avons proposé différents
modèles
→ Les déplacements dans la → Proposition d'une aide-
cuisine avec assiette, verre, ménagère pour les courses et
casserole, etc. sont possibles pour l’aider à préparer les repas
grâce à la tablette du tricycle 2 fois par semaine. Les autres
jours, elle recevra l’aide de ses
filles
→ Choix et utilisation d’un pilulier
→ Au cours de l'EAD, découverte → Conseil : opter pour des
de casseroles brûlées au fond plaques ou n’utiliser que le
micro-onde déjà en place
→ Mme B. arrive à les fermer et
les ouvrir
→ Une aide-ménagère
→ Une fois à domicile, la patiente L’assistante sociale organise
retrouve ses repères, nous la l'encadrement et élabore un
mettons en situation d’activité Planning hebdomadaire : aide-
de la vie quotidienne, et toilette, contrôle de santé et
constatons que le retour est remplissage du pilulier par
possible. En même temps, son l'infirmière, aide-ménagère,
angoisse diminue et laisse place téléalarme (démonstration sera
à un désir de rentrer vivre chez faite en ergothérapie)
elle Inscription dans un foyer de jour
une fois par semaine
www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 2253
MISE AU POINT
transferts aménage-
ments
Fig. 1. Objectifs de l’évaluation à domicile. Chaque visite peut répondre à plusieurs objectifs.
RAD = retour à domicile ; AVQ = activités de la vie quotidienne ; aux. = auxiliaire.
Elisabeth Chaillon, Sylvie
Gavillet et Anne-Françoise
Gueguen et Dr Gabriel Gold
Département de gériatrie
Hôpitaux universitaire de
Genève
3 chemin Bochet
1226 Thônex
didier.marcant@hcuge.ch
Ethique
Recherche : l’Association médicale
mondiale clarifie les règles de
l’utilisation du placebo
L’Association médicale mondiale a
publié, début octobre, à l’issue d’une
réunion de trois jours de son Con-
seil, en France, une clarification con-
cernant l’utilisation éthique du pla-
cebo lors d’essais contrôles (BMJ
2001 ; 323 : 825). Ces clarifica-
tions apportent une réponse aux
critiques des chercheurs qui esti-
maient que, depuis que l’Associa-
tion avait révisé la Déclaration
d’Helsinki l’an dernier, ses indica-
tions au sujet des essais cliniques
étaient impraticables pour les cher-
cheurs de nombreuses parties du
monde.
Les nouveaux standards éthi-
ques que la Déclaration révisée
établissait indiquent que les es-
sais de médicaments doivent être
comparés aux meilleurs traitements
2254 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 쐌 www.medhyg.ch
opportuni- évaluation chutes moyens
té RAD AVQ aux.
ou de repas à domicile (38%).
Les évaluations s’effectuent, avec leur accord,
chez des patients sélectionnés par l’équipe multi-
disciplinaire lorsque le retour à domicile est dif-
ficile mais potentiellement envisageable. Durant
la période concernée, 83 % des patients ainsi
sélectionnés ont pu effectivement rentrer à
domicile.
disponibles et non plus au place-
bo. Cette révision avait des impli-
cations profondes pour la recher-
che dans les pays en développe-
ment, où les essais de nouveaux
médicaments comparés aux meil-
leurs traitements augmentent mas-
sivement le coût de la recherche.
Le Pr James Whitworth, du Con-
seil médical de la recherche sur le
sida, en Ouganda, relayant la réac-
tion de nombreux chercheurs, a dit
lors du festival de la science de
Glasgow, cet été, que les indica-
tions, dans leur version révisée,
n’étaient pas toujours praticables.
«C’est une drôle de logique que
d’arrêter des essais en Afrique
dont le but est d’aider à améliorer
la santé des personnes pauvres
pour que des personnes dans les
MISE AU POINT
Conclusion
’évaluation ergothérapeutique du patient
L à son domicile, effectuée depuis l’hôpital,
permet de maximaliser la fonctionnalité
et le bien-être du patient en respectant ses va-
leurs. Grâce aux aménagements et à l’enca-
drement proposés, le patient a la possibilité
d’évoluer dans un environnement connu avec
un sentiment de sécurité palliant ainsi le
déconditionnement probable de la période de
post-hospitalisation.
Les patients pour lesquels un retour à domi-
autre
cile s’avère difficile pourront bénéficier d’une
évaluation à domicile. Cette démarche devient
un outil d’aide à la prise de décision pour l’é-
quipe multidisciplinaire permettant de préparer
le patient à son retour durant son hospitalisa-
tion. Ainsi, l’équipe des rééducateurs ciblera ses
actions sur certains aspects fonctionnels afin de
mettre le patient en situation.
De ce fait, la préparation de la sortie du
patient vers le domicile devient un projet de
soins impliquant tous les partenaires et place
le patient comme acteur de la réussite de ce
projet.
쎱
pays riches puissent avoir l’esprit Commentant ces clarifications,
tranquille», a dit Whitworth au fes- le Pr Janet Darbyshire, qui dirige
tival. l’unité d’essais cliniques du Con-
Depuis, l’Association médicale
mondiale a révisé à nouveau ses
seil médical de la recherche, à
Londres, a dit : «Elles ne sont pas
indications. Elle s’est mise d’ac- toujours limpides, mais au moins
cord sur le fait que l’utilisation de elles clarifient le fait que pratiquer
placebo au cours d’essais à des un essai avec un groupe non trai-
fins de recherche peut être éthi- té, qui prend un placebo, n’est
quement acceptable dans les cir- plus complètement inacceptable.»
constances suivantes :
– lorsque, pour des raisons fortes J. Mirenowicz
et méthodologiquement sûres sur
un plan scientifique, son utilisa-
tion est nécessaire pour détermi-
ner l’efficacité ou la sûreté d’une
méthode prophylactique, diagnos-
tique ou thérapeutique ; ou
– lorsqu’une méthode prophylac-
tique, diagnostique ou thérapeu-
tique est en cours d’investigation
pour une condition mineure (minor
condition) et que les patients qui
reçoivent le placebo ne risquent
pas de subir un dommage sérieux
et irréversible.
www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2368, 14 novembre 2001 0000
RÉSUMÉS DES ARTICLES RÉSUMÉS DES ARTICLES

Mise au point

Evaluer le domicile des patients

hospitalisés en gériatrie : un luxe ou
une nécessité ?
D. Marcant, M. P Bereziat, E. Chaillou, S.
Gavillet, A. F. Gueguen et G. Gold
Med Hyg 2001 ; 59 : 2250-4
Le contexte médico-socio-économique visant
à diminuer la durée des séjours hospitaliers
a poussé les professionnels de soins à dé-
velopper une véritable expertise en matière
d’évaluation. Les patients pour lesquels un
retour à domicile s’avère difficile bénéficient
d’une évaluation de leur domicile effectué
depuis l’hôpital. Cette évaluation est essen-
tiellement pratiquée par des ergothérapeu-
tes hospitaliers. Leurs conclusions permet-
tent aux équipes multidisciplinaires d’avoir
une vision holistique des possibilités fonc-
tionnelles du patient dans son cadre de vie.
Cette évaluation devient un outil d’aide à la
décision et place le patient en position d’ac-
teur de son retour à domicile.
En effectuant 24 évaluations à domicile en
moyenne par mois, le Département de géria-
trie contribue à maintenir dans les meilleures
conditions possibles le patient à son domici-
le.

0000 Médecine&Hygiène 2333, 7 février 2001 쐌 www.medhyg.ch www.medhyg.ch 쐌 Médecine&Hygiène 2333, 7 février 2001 0000