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Lycée de l’Arc
346, Avenue des Etudiants
B.P. 90189
84101 ORANGE cedex
Nom et prénom de l’élève :
Date de naissance :
Adresse :
Entre l’établissement scolaire d’une part, représenté par M. CARLI Frédéric, Proviseur
Et
M en qualité de :
Raison sociale :
Adresse :
Téléphone : Fax :
d’autre part ;
A – ANNEXE PEDAGOGIQUE
Lundi De à De à
Mardi De à De à
Mercredi De à De à
Jeudi De à De à
Vendredi De à De à
Sensibiliser les élèves à l’environnement technologique, économique et professionnel en liaison avec les
programmes d’enseignement notamment dans le cadre de l’éducation à l’orientation :
Ce dossier est remis par l’élève à son professeur de sciences de gestion dès son retour au lycée.
B – ANNEXE FINANCIERE (modalités de la prise en charge éventuelle des frais)
Nom et prénom de l’élève :
1 – HEBERGEMENT
L’élève est-il hébergé pendant la séquence ? OUI /____/ NON /____/
Si oui, lieu d’hébergement :
L’entreprise ou l’organisme d’accueil prend en charge les frais d’hébergement OUI /____/ NON /____/
Montant réel ou forfaitaire :
2 – RESTAURATION
Lieu de restauration :
L’entreprise ou l’organisme d’accueil prend en charge les frais de restauration : OUI /____/ NON /____/
Montant réel ou forfaitaire :
3 – TRANSPORT
Moyen de transport utilisé :
Le lycée prend en charge les frais de transport : OUI /____/ NON /____/
Montant réel ou forfaitaire :
L’entreprise ou l’organisme d’accueil prend en charge les frais de transport : OUI /____/ NON /____/
Montant réel ou forfaitaire :
4 – ASSURANCES
Nom de la compagnie d’assurance :
Numéro du contrat :
Etablissement scolaire :
Entreprise ou organisme d’accueil :
Fait, le
Le responsable de l’entreprise Le chef de l’établissement scolaire (cachet
ou de l’organisme d’accueil et signature)
(cachet et signature)