Foire aux questions | Différentes méthodes

de documentation

Question
Bonjour, je m’appelle Jean-René et je suis conseiller en soins
infirmiers et membre du comité exécutif du CII.
J’ai été invité à participer à un comité pour harmoniser les
pratiques de documentation dans l’ensemble du CISSS. On est
vraiment en début de réflexion, mais on remarque que plusieurs
méthodes de documentation différentes existent dans les
installations du CISSS. Ça va des notes DIR -
Donnée-intervention-résultat, aux notes cochées par exception
et aux notes au long.
Nous étions intéressés de savoir la position de l’OIIQ par rapport
aux différentes méthodes de documentation. Si vous avez un
guide ou un document qui pourrait nous aider à faire notre choix,
on apprécierait beaucoup!
J’attends votre retour d’appel! Merci.

Réponse de l’OIIQ
Bonjour, je m’appelle Maria Consuelo Aidan, infirmière au service
de consultation professionnelle de l’OIIQ. Je vous rappelle au
sujet de votre démarche de revoir les pratiques de
documentation au sein de votre CISSS.
La décision d’aller vers l’une ou l’autre des méthodes de
documentation est vraiment une décision d’établissement. Dans
cet ordre d’idée, tant que les grands principes liés à la
documentation sont respectés, l’OIIQ ne préconise pas une
méthode en particulier.
Alors que votre choix soit les notes narratives, les notes ciblées
ou la documentation par exception, l’important, c’est que la
méthode retenue soit appropriée au contexte de la pratique
clinique et qu’elle permette à l’infirmière et à l’équipe de soins de
repérer rapidement l’information clinique dont elle a besoin afin
d’assurer l’efficacité et l’efficience de ses interventions.
Rappelons que la documentation des soins doit soutenir la
pratique des infirmières, assurer la continuité des soins et être...

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Foire aux questions | Différentes méthodes
de documentation

Réponse de l’OIIQ (suite)

...un témoignage fidèle des soins, traitements et autres
services reçus.
Donc, le maintien d’une perspective globale de la situation
de santé du client et de son évolution est primordial, peu
importe les outils ou applications informatiques choisis.
L’accès facile et rapide aux informations pertinentes est aussi
très important. Et par souci d’exactitude et d’efficience, la
duplication des informations devrait être évitée.
Il faut aussi être conscient que les stratégies de
documentation qui visent à faire gagner du temps ne
dégagent en rien l’infirmière de sa responsabilité de
documenter son interprétation des données et ses constats
d’évaluation. L’espace pour des notes narratives et le PTI
sont donc des éléments essentiels à maintenir, peu importe
la méthode choisie.
Pour finir, je vous suggère, dans le cadre de votre réflexion,
de considérer les terminologies standardisées et les
systèmes de traitement de l’information disponible. Sur le
plan organisationnel, ces derniers permettent l’accès et le
traitement d’un volume important de données cliniques
pouvant, entre autres, servir au suivi d’indicateurs
spécifiques aux soins infirmiers, à guider des décisions quant
à l’organisation des services et à évaluer l’efficacité de
programmes ou d’interventions.
Sur ce, je vous souhaite bonne réflexion! Nous sommes
conscients que votre démarche risque de soulever plusieurs
questionnements! Donc, n’hésitez pas à me rappeler au
besoin!

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