REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

ORDRE NATIONAL DE L’ ORDRE DES ARCHITECTES

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CONSEIL LOCAL DE L’ORDRE DES ARCHITECTES DE ……………….………..

FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION AU TABLEAU

NATIONAL DE L’ORDRE DES ARCHITECTES

I ) FILIATION :
 Nom : ................................................................... Prénom : .....................................….
 Nom de jeune fille : ........................................................................................................
 Date et lieu de naissance :...............................
 Situation de famille : .......................................................................................................
 Situation vis a vis du service National : ........................................................................…

II ) MODE D’EXERCICE PRECONISE : (mettre une croix la où il faut).

libéral Associé Salarié

 Adresse personnelle : ..................................................................................................

 Tél : ..............................................................EMAIL...................................................
 Nom de l’Architecte maitre de stage :……………………………………………..
 N° d’inscription au tableau national :......................................................................
…
 Adresse professionnell :..........................................................................................
…
 N°
Tél/fax : ...............................................................EMAIL...................................

III ) DIPLOME (S) ET TITRE (S) :

 Nature du diplôme : ........................................................................................................

 Date d’obtention ( mois et année ) : ................................................................................
 Nom et adresse de l’établissement : ................................................................................
 Equivalence N° : ...........................Délivrée le ...........................par ...............................

IV ) STAGE PROFESSIONNEL : ( pour les diplômé à partir du 13 Mai 1988 )

 Nom et prénom du Maître de stage : ...............................................................................

 Lieu du Stage : ................................................................................................................
 Inscrit comme stagiaire au CLOA de : ............................................................................

Je soussigné , M............................................................ Déclare sur l’honneur que les

renseignements ci-dessus sont exacts.
Fait à : ………………... Signature de l’intéressé :
Le : …………………….