CENTRE AFRICAIN D' ETUDES SUPERIEURES EN GESTION

17ém PROMOTION

Mémoire pour l'obtention du diplôme de 3eme cycle de gestion des

programmes de santé

SUJET :

Contribution à l'amélioration de la qualité de la consultation

prénatale : le cas d'un centre de santé rural, Thiadiaye,
département de M'Bour région de Thiès, (Sénégal).

Présenté par :
Dr Mamadi Kourouma

Avec l'encadrement de : Sous la direction de:

Dr El hadj Oussedou Faye M. Abdou Karim La

Gynécologue obstétricien. Pr. Associé au CESAG

Dr Cheur Niang
Médecin de santé Publique.
 DEDICACE

A la mémoire de ma mère
Éteinte le 18 février 2004.

A mes enfants comme exemple d'abnégation,

de courage et de persévérance.
 REMERCIEMENTS

• Au Ministère de la Santé Publique pour sa politique de motivation qui récompense

douze années de services assidus en périphérie.

• Au Staff de la Division de la Santé de la Reproduction du Sénégal pour l'encadrement,

la convivialité et l'esprit d'équipe qui m'ont permis de mener à bien ces travaux

• A tout le personnel du Centre de Santé de Thiadiaye, au Médecin chef de District et plus

particulièrement à l'équipe de la maternité pour la disponibilité et la dimension humaine,
garants des résultats de cette étude

• Au personnel de l'hôpital de Koubia pour les riches enseignements que j'ai tirés de notre
vie commune au cours de ces douze ans de travail et de privation.

• Au corps professoral du CESAG et principalement au Pr. Abdou Karim lo qui a

matérialisé l'intégration sous régionale en faisant de moi un frère,

• A mes amis Dr hanta Kaba et Dr Boubacar Konia Diallo avec lesquels j'ai vécu cette
année de culture et d'expérience.

• A mon père sans l'aide duquel ceci n'aurait pas été.

Table des matières

INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE 3
CHAPITRE I : ANALYSE DE LA SITUATION 4
l-1 : Le contexte 4
1-2 : Cadre de l'etude : 4
1-3 : Le departement de m'bour. 4
1-3-1 : Historique : 4
1-3-2 : Population : 5
1-3-3 : Caractéristiques 5
1-3-4 : Activités économiques 5
1-3-5 : Organisation administrative et Collectivités locales. 5
1-3-6 : Couverture sanitaire 6
1-3-7 : Présentation du centre santé de Thiadiaye 6
CHAPITRE II : LA POLITIQUE DES SERVICES DE SANTE DE LA REPRODUCTION..
8
11-1 : Les composantes de la SR 8
II-2 Les axes stratégiques 9
II-3 : Les conditions de la mise en oeuvre 9
11-4 : Les elements de politique des services de la sante de la reproduction --11
11-4-1 : Cible
II-5 : Organisation du travail/intégration 12
11-5-1 : Le personneL 12
11-5-2 : Le lieu de travail 12
11-5-4 : L'integration des activites et des services 13
II-7 : Qualite des services 14
II-8 : Le systeme d'information a des fins de gestion 14
1I-9 : Le personnel 15
II-10 : Le systeme d'orientation recours 15
II-11 : La recherche operationnelle et la formation 16
11-11-1 : La recherche opérationnelle 16
11-11-2 : La formation 16
11-12 : La coordination des activites 17
11-12-1 : Niveau district 17
11-12-2 : Niveau Régional 17
II-12-3 : Niveau central 17
CHAPITRE III : LE CADRE THEORIQUE -18
III-1 : Evaluation 18
III-2 : La qualité des soins _____________-____________19
111-3 : La consultation prénatale 20
III-3-1 : La première Consultation Prénatale (CPN 1) 21
11-3-2 : La deuxième Consultation Prénatale (CPN 2) 21
III-3-3 : La troisième Consultation Prénatale (CPN 3) 22
111-3-4 : La quatrième Consultation Prénatale (CPN-4) 22
CHAPITRE IV : PROBLEMATIQUE 24
 IV-1-1 : Généralité 24
2-1 : La dimension culturelle ou organisationnelle. 24
2-1-1 : La dimension structurelle 25
2-1-2 : La dimension humaine 25
IV-1-3 : Quel est le problème proprement dit ? 25
1V-1-4 : Ampleur du problème 26
IV-1-5 : Justification 27
IV-6. Conséquence du problèmes 28
IV-7 : Choix du Cadre de l'étude et Intérêt 28
1-6-1 : Pour les structures concernées : 29
1-6-2 : Pour la Division de la SR 29
1-6- 3 : Pour nous stagiaires : 29
IV- 2 : Demarche 2g
IV- 3 : L'objectif Général. 30
IV- 4 : Les objectifs spécifiques 30
DEUXIEME PARTIE 31
CHAPITRE I : METHODOLOGIE -32
1-1 : Délimitation du champ de l'étude 32
1-2 : L'échantillonnage : 32
1-3 : Outils de collecte de données : 32
I- 4 : La technique de collecte 32
I- 5 : Technique d'analyse des données: 33
1-5-1 : Dans l'identification du problème* 34
1-2 : Pour la priorisation des problèmes 34
1-2-1 : Le groupe nominal 34
1-2-2 : La matrice des critères 35
I- 4 : Dans l'analyse des causes du problème 36
CHAPITRE 11 : ANALYSE DES CAUSES 37
II-1 : Analyse des causes du problème 37
11-1-1 : Le retard à la première consultation ----37
1-1 : L'environnement culturel : 37
1-2 : Le manque de ressources financières : 38
1-3 : L'équité : 38
II-1-2 : La faible motivation 38
2-1 : L'organisation administrative interne : 38
II- 1- 3 : L'insuffisance de personnel qualifié : 39
11-1-4 : La hiérarchisation des causes 41
Figure : 4 Diagramme de Pareto 43
TROISIEME PARTIE -44
CHAPITRE I : LES RESULTATS 45
1-1 : La validation des causes retenues 45
1-1-1 : L'exploitation du questionnaire d'enquête de satisfaction des patients. 45
1-1-2 : L'exploitation du deuxième questionnaire destiné au professionnel. 46
I- 2-1 : Les structures : -48
2-1-1 : L'infrastructure : 48
2-1-2 : L'équipement et le matériel : ------49
1-3 : LE PROCESSUS 53
 1-3-1 : Rappel des objectifs de la consultation prenatale. 53
3-1-1 : Objectif général 53
3-1-2 : Objectifs spécifiques 53
3-1-3 : Quelle stratégie pour la consultation prénatale ? 53
a) Dépister 53
b) Interpréter l'Information : 53
1-3-2 : Analyse de la situation de base 54
I- 3-3 : L'étude dynamique transversale 55
3-3-1 : Les soins 60
3-3-2 : L'image de la CPN 60
3-3-3 : L'information et la communication 60
3-3-4 : La communication interne perçue par le personnel de la maternité. 61
1-3- 4 : Commentaires 62
CHAPITRE II : APPROCHE DE SOLUTIONS 66
Il-1 : Quelles options de solutions ? 66
Il-2 : Les solutions possibles au centre de santé de Thiadiaye 66
11-2-1 : A partir de la revue de la littérature 66
2-1-2 : Dans le monde 67
Il-3 : Analyse des solutions 68
11-3-1 : Choix des solutions 69
II-3-2 : La priorisation des solutions 69
: Le choix de la solution 70
II-4-1 : Concernant le retard à la première consultation prénatale 71
II-4-2 : Concernant la motivation du personnel 71
II-4-3 : Concernant l'insuffisance en personnel qualifié 71
CHAPITRE III: PLAN DE MISE EN ŒUVRE IDE LA SOLUTION 72
III-1 : Le cadre logique 72
III-2 : Le plan d'action des activités --77
CHAPITRE IV : MISE EN OEUVRE ET EVALUATION 81
: La mise en oeuvre - 81
1V-2 : Evaluation de la mise en œuvre 81
CONCLUSION--------------- -------- ---------------- ---------------- ----- ------- — ----- 85
Références bibliographiques -88
Annexes 89
Annexe 1 : Fiche d'enquête de satisfaction clientes. 89
Annexe 2 : fiche d'enquête de satisfaction des prestataires de service.----------------89
Annexe 3 : grille d'évaluation des consultations prénatales. 89
Listes des tableaux
Tableau 1: source d'information et méthode de collecte des données 35
Tableau 2: critères de sélection du problème 36
Tableau 3: priorisation des causes 43
Tableau 4: fiche récapitulative du résultat de l'enquête de satisfaction 45
Tableau 5: fiche récapitulative du résultat de l'enquête au près du personnel 46
Tableau 6: norme de l'infrastructure d'un centre de santé de type2 48
Tableau 7: norme en équipement et matériel d'un centre de santé de type2 50
Tableau 8: norme en personnel qualifié d'un centre de santé de type2 52
Tableau 9: activités du 3ém trimestre au C.S. 55
Tableau 10: fonctionnalité du district 55
Tableau 11: définition opératoire du niveau de la qualité de la CPN 56
Tableau 12: pourcentage de l'activité CPN réalisée par rapport à la cible mensuel du
C.S. 57
Tableau 13: l'accueil et l'interrogatoire 57
Tableau 14: gestes essentiels à l'examen physique et obstétrical en fonction du terme
de la grossesse. 58
Tableau 15: activités préventives 60
Tableau 16: continuum des soins 61
Tableau 17: examens para cliniques demandés par catégories 61
Tableau 18: satisfaction des clientes par rapport aux soins 62
Tableau 19: satisfaction clientes par rapport au temps d'attente 62
Tableau 20: critères de priorisation des solutions 70
Tableau 21: le cadre logique des activités 73
Tableau 22: PAO des activités 79
Tableau 23: indicateurs et méthodes d'évaluation 84

Liste des figures

Figure 1 : Département de M'Bour et ses trois Arrondissements 4
Figure 2 : L'approche évaluative de la qualité selon Donabedian 34
Figure 3: Arbre des causes Ischikawa 40
Figure 4: Courbe de Pareto 46
Figure 5 Satisfaction cliente 47
Figure 6: satisfaction personnel 48
Figure 7: Résultat de l'évaluation de la structure 63
Figure 8: Résultat de l'évaluation du processus 64
Figure 9: cycle de vie du suivi évaluation. 83
 ABREVIATIONS

ANAES : Agence Nationale d'accréditation des Etablissements de santé de France

ACQ Amélioration continue de la qualité

ACV : Agent communautaire villageois

CPN : Consultation pré natale

CPC : Consultation primaire curative

CS : Centre de santé

CREN : Centre de récupération nutritionnelle

DSR : Division de la santé de la Reproduction

I.D.E : Infirmier d'Etat

ICP : Infirmier chef de poste

MSP : Ministère de la Santé Publique

MLS : Mission luthérienne Sénégalaise

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisation non Gouvernementale

PS : Poste de Santé

PDEF : programme de développement de l'enfant et de la famille

S.F.E : Sage Femme d'Etat

USAID : L'agence Américaine pour le développement

Introduction
Une grossesse fait naître un grand espoir pour l'avenir et peut donner à la femme un
statut social particulier très apprécié. Elle fait naître aussi de fortes attentes en matière
de soins, lesquels sont souvent bien accueillis par les femmes enceintes. Les femmes
veulent avoir la confirmation de leur grossesse. En même temps, elles savent que la
grossesse peut être quelque chose de dangereux, particulièrement dans le monde en
développement. Dans de nombreux pays, les femmes enceintes ont entendu parler de
cas de décès maternels, de morti-naissances ou de décès de nouveau-nés survenus
dans leur famille élargie ou dans leur communauté. 1l est normal que s'exprime une forte
demande de soins pour rassurer la femme, résoudre les problèmes éventuels et
confirmer le statut conféré par la grossesse.

Les soins prénatals, qui se sont développés dans la première moitié du XXème siècle,
avaient au départ pour objet d'éduquer les femmes peu instruites, en insistant sur le
bien-être du nourrisson et de l'enfant. Il s'agissait de réagir à ce qui apparaissait comme
un manque d'attention aux tâches maternelles susceptibles de compromettre la santé
des générations futures. [15]

Dans les années 50, ils ont été utilisés pour le dépistage, l'idée étant de repérer les
femmes exposées à des risques particuliers de complication. Bien que les soins
prénatals se soient avérés un mauvais instrument de dépistage, rares sont ceux qui
s'aventureraient à nier que des consultations prénatales axées sur les interventions
efficaces permettent de prendre en charge de nombreuses complications de la
grossesse, ainsi que des pathologies et des problèmes de santé associés. [15]

A l'heure actuelle, dans les pays à faible revenu, les taux de couverture des soins
prénatals - en tout cas d'une consultation - sont souvent assez élevés ; 93% au
Sénégal, 73% en Guinée, 78% au Mali - selon les EDS4 de 2005 publiés en Avril 2006
dans ces différents pays -de beaucoup supérieurs à ce qu'ils sont pour les
accouchements pratiqués par un professionnel de santé qualifié. Cette inadéquation
coïncide avec un taux de mortalité maternelle et néonatale élevé dans les pays sub-
sahariens: 401/100000 au Sénégal, 948/100000 en Guinée, et respectivement 35%o et
70%o de mortalité néonatale toujours selon les EDS4. Une proportion importante des
décès maternels — peut-être jusqu'à un sur quatre — se produit pendant la grossesse
[16]. La proportion des décès maternels pendant la grossesse varie beaucoup d'un pays
à l'autre, en fonction de la fréquence des avortements non médicalisés, du niveau de
violence et des pathologies dans la région concernée.

Dans la recherche des alternatives à cette problématique, une des stratégies

dégagées était l'accès des femmes en âge de procréer et les gestantes à des soins de
qualité entre autre une consultation prénatale efficace. Les soins prénatals sont définis
comme « un ensemble d'activités préventives et curatives prodiguées à une femme en
grossesse, en fonction du terme de celle-ci » (9). Bien que les risques qui entourent la
grossesse soient moins importants que ceux de l'accouchement, ils sont loin d'être

1
prise en charge, certains problèmes peuvent mettre en danger leur santé et leur survie,
avant même la date prévue de l'accouchement entre autres, les complications de la
grossesse proprement dite, ensuite, une maladie qui se déclare chez la femme enceinte
et qui peut ou non être aggravée par la grossesse, enfin, les effets négatifs de modes
de vie peu favorables à la santé sur l'issue de la grossesse.
C'est à ces trois problèmes que doivent s'attaquer les soins prénatals dans L'objectif
Général de contribuer à l'amélioration de sa qualité.
Les consultations prénatales viennent alors en appui aux stratégies de réduction de la
mortalité maternelle et néonatale en agissant en amont de l'accouchement. La
problématique qu'elle pose est celle de son contenu et de sa qualité. Le rapport 2005 de
L'OMS sur la santé dans le monde souligne que : même si la couverture des soins
prénatals s'est nettement améliorée ces dernières années, nul ne conteste que les
services de soins prénatals, actuellement dispensés dans bien des régions du monde,
ne correspondent pas aux normes préconisées. Il y a donc là un énorme potentiel qui
n'est pas encore suffisamment exploité. Ce potentiel inexploité montre la nécessité qu'il
peut y avoir à évaluer les soins prénatals en vue de leur rendre plus performants donc
plus utiles. L'inadéquation entre la couverture de CPN au Sénégal 93%, et le taux
d'accouchement assisté 62% est la problématique que nous nous sommes proposé
d'investiguer dans ce travail intitulé : « contribution à l'amélioration de la qualité
des consultations prénatales » appliquée au centre de santé de Thiadiaye,
département de M'Bour, dans la région de Thiès.

L'objectif général est le suivant :

- Contribuer à l'amélioration de la qualité des consultations prénatales dans le
centre de santé de Thiadiaye.
Les objectifs spécifiques poursuivis sont :
- rechercher les principales causes d'un problème de santé se rapportant à la
qualité des soins au niveau de la CPN ; et en établir l'ordre des priorités,
- Inventorier les solutions possibles et choisir la ou la combinaison de solutions
pertinentes ;

Notre travail se subdivise en trois parties :

PREMIERE PARTIE : elle est consacrée à l'étude du contexte, du cadre théorique et de

la problématique.
DEUXIEME PARTIE : traitera de la Méthodologie, et de l'analyse des causes.
TROISIEME PARTIE : présente les résultats, les approches de solutions, le plan de
mise en oeuvre, la mise en oeuvre et l'évaluation, la conclusion et les recommandations.

2
PREMIERE PARTIE

3
CHAPITRE I : ANALYSE DE LA SITUATION
I-1 : Le contexte

1-2 : CADRE DE L'ETUDE :

I-3: LE DEPARTEMENT DE M'BOUR.

Figure 1 : Département de M'Bour et ses trois Arrondissements

1-3-1 : HISTORIQUE :

L'ancienne communauté rurale de l'arrondissement de Sessène, au cours du nouveau

découpage administratif de 1997 a connu une restructuration qui a érigée Thiadiaye en
commune, la répartition des villages est la suivante :
➢ 27 villages dans la communauté rurale de Fisse' ;
» 38 villages dans la communauté rurale de Ndiaganiao ;
» 22 villages dans la communauté rurale de Sandiara ;
» 20 villages dans la communauté rurale de Sessène ;

4
 ➢ 6 quartiers dans la commune de Thiadiaye.

Les limites géographiques du district Sanitaire sont :

- à L'Est par Thies et Fatick ;
- à L'Ouest, par Khombole ;
- au Nord par Joal ;
- au Sud par le district de Mbour.

1-3-2 : Population :

Elle est estimée à 145 882 Hbts (2007) avec une densité de133 Habitants/Km2. Elle est
à majorité musulmane 95%, les chrétiens représentent 4% et les autres 1% ; les
Sérères constituent 82% contre 11% de Wolofs, 6% de Poulars et les autresl%.

1-3-3 : Caractéristiques

■ Le relief est relativement plat avec quelques dépressions alluvionnaires comme

la vallée de Sorène et la cuvette de Khao.
■ Les sols sont à majorité Dior et sont pauvres, très sensibles aux aléas
climatiques.
■ Le climat est de type sahélien avec deux saisons : une saison sèche et une
saison pluvieuse.
■ La végétation est clairsemée avec un tapis herbacé faible et très fragile,
disparaissant vers le mois de janvier.
■ Il n'y a pas de fleuve, ni de rivière, ni de lac.

1-3-4: Activités économiques

L'agriculture est la principale activité. Elle est dominée par les cultures extensives de
saison. La principale culture est le mil, la culture de rente, notamment l'arachide occupe
moins de superficie.
Le maraîchage est de type Européen, il se fait autour des forages et des bas fonds ;
mais sa production est insuffisante par rapport aux besoins de la population locale.
L'élevage est de type extensif traditionnel. Il constitue la deuxième activité économique.
L'artisanat d'art est quasi inexistant, il n'y a pas d'unités industrielles dans la zone du
district de Thiadiaye.
Le secteur tertiaire, avec le commerce de gros ou de détail est florissant et intense. Le
commerce tourne surtout autour des marchés hebdomadaires et fixes, ;9 dans la zone
du district sont hebdomadaires et 4 sont fixes).

1-3-6 : Organisation administrative et Collectivités locales.

Thiadiaye est un arrondissement du département de M'Bour dans la région de Thiès, il

5
est situé à équidistance (30 km) au nord de M'Bour, et à l'est de Fatick, il couvre
1095km2 ; sur le plan administratif son chef-lieu est la ville de M'Bour, il comprend :
2 arrondissements : sessene et fissel
1 commune
4 communautés rurales: fissel, sandiara, Ndiaganiao, Sessene
L'arrondissement de Thiadiaye est l'un des trois arrondissements du département de
M'Bour. Il est dirigé par un sous-préfet.
Sur le plan institutionnel, Thiadiaye est une collectivité déconcentrée dirigée par deux
organes :
- un organe délibérant :
Un conseil Municipal constitué de 56 membres issues de formations politiques
différentes avec une majorité du Parti démocratique du Sénégal et qui est organisé
en 17 commissions techniques chargées de réfléchir sur les questions de sa
compétence.
- Un organe exécutif :
Un maire assisté d'un bureau de cinq adjoints. Cet organe est assisté d'une
administration dans la conduite de la mission.

1-3-6 : Couverture sanitaire

Thiadiaye dispose d'44ablissements sanitaires suivants :

- 1 Centre de Santé de référence de type 2

- 6 postes de Santé publics dont 2 avec maternité
- 2 PS prives confessionnels
- 1 PS privé

La gestion de l'administration sanitaire du District est assurée par le Médecin chef de

district.

1-3-7 : Présentation du centre santé de Thiadiaye

Implantée au nord de la ville, il se trouve à proximité de la gare routière et du

marché. L'accessibilité géographique peut être jugée bonne.
Il est dirigé par un médecin chef qui est aussi médecin du District secondé par un
adjoint, un Gynécologue. Le paquet minimum d'activités déroulé est le suivant :

une maternité ;
unité des consultations médecine et pédiatrie ;
unité des vaccinations ;
un centre de récupération nutritionnelle ;
un pavillon d'hospitalisations;
le bloc opératoire
une pharmacie
- un cabinet dentaire
une radiographie

6
 - une échographie
- le centre de planification familiale ;
- le laboratoire.
un bloc administratif

a) Ressources humaines :

Le personnel est reparti comme suit :

a-1) Personnels Etatiques

• 1 Médecin chef de district ;

• 1 médecin adjoint ;
• 1 technicien en Odonto- Stomatologie ;
• 4 sages femmes d'Etat ;
• 7 infirmières d'Etat ;
• 6 agents sanitaires ;
• 1 aide infirmier ;
• 1 aide social ;
• Personnel communautaire ;
• 4 Matrones
• 4 Personnels d'entretien
• 2 gardiens
• 2 chauffeurs

a-2) Personnel ONG

• 1 biologiste
• 1 pharmacien
• 1 instrumentiste
• 1 agent du CREN
• 1 chauffeur
• 2 femmes de ménage
• 2 gardiens de nuit

b) Les bailleurs et ONG du District

Plusieurs ONG assistent l'arrondissement et le district sanitaire en l'occurrence
■ USAID (programme des Etats-Unis pour le développement) ;
■ La MLS (mission luthérienne du Sénégal)
■ Les PDEF (programme de développement de l'enfant et de la famille).

7
CHAPITRE II : LA POLITIQUE DES SERVICES DE SANTE DE
LA REPRODUCTION

Le Sénégal a adopté le concept de santé de la reproduction tel que défini par la

conférence Mondiale sur la population et le développement (CIPD) de 1994 au Caire. La
santé de la reproduction (SR) est un état de complet bien-être physique, mental et
social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité, pour tout
ce qui touche l'appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement. [81

La santé de la reproduction suppose qu'une personne peut mener une vie sexuelle
responsable, satisfaisante et « sans risque », qu'elle est capable et libre de procréer
selon son choix ainsi que d'utiliser les méthodes de régulation des naissances qui ne
sont pas contraires à la loi. Cela va de pair pour les hommes et les femmes avec droit à
l'information sur la régulation de la fécondité.

II-1 : Les composantes de la SR

La conférence du Caire a permis de mettre en évidence neuf (9) composantes

minimales :

1. Contraception et santé sexuelle

2. Surveillance de la grossesse, de l'accouchement et du post partum
3. Surveillance de la croissance et de l'état nutritionnel du nourrisson, promotion
de l'allaitement maternel exclusif (L'AME) et des bonnes pratiques de
sevrage (BPS) et vaccination
4. Lutte contre les IST y compris le SIDA
5. Lutte contre la stérilité
6. Prévention des avortements et prise en charge de leurs complications
7. Prévention et prise en charge des affections de l'appareil génital, y compris
les cancers
8. Lutte contre les mutilations génitales et les sévices sexuels
9. Santé reproductive des adolescents

Au Sénégal la plupart de ces composantes était prise en charge déjà à travers

différents programme ou structures : Programme national de planification familiale
(PNPF), Programme national de lutte contre le SIDA (PNLS), etc.... La naissance du
concept SR a conduit à une réorganisation et à une redéfinition des priorités,
A savoir :

la maternité à moindre risque

la santé sexuelle et reproductive des adolescents
L'élimination des pratiques néfastes à la santé
la prévention des grossesses non désirées

8
 - la lutte contre les IST y compris le SIDA
- la prise en charge des états non infectieux de l'appareil génital.

D'autres domaines de programmation peuvent y être ajoutés en fonction des besoins et

priorités nouveaux.

II-2 Les axes stratégiques

La mise oeuvre du programme Santé de la Reproduction repose sur :

l'IEC, le plaidoyer et la mobilisation sociale dans le but de promouvoir des

comportements favorables à la santé de la reproduction et de susciter
l'engagement et la participation des hommes.
G un accès équitable à des services de santé de qualité
❖ le renforcement des capacités et des compétences
❖ la promotion de la recherche
• la collaboration et le partenariat

II -3 Les conditions de la mise en oeuvre

Au Sénégal il faut noter :
• La volonté politique matérialisée :
Avant la conférence du Caire par :

1. Les décisions prise suite à la Déclaration de Mexico de 1975, concernant

« l'alphabétisaton fonctionnelle et l'IEC » pour amener les femmes à adopter
une attitude ei un comportement favorables à la santé maternelle et à la
planification familiale.

2. La déclaration de politique de population (Avril 1988) qui place la santé de la

mère et de l'enfant au premier rang de ses objectifs et de ses stratégies.

3. L'élaboration en décembre 1990 d'un programme de Planification familiale

approuvé en 1991 par le Président de la République.

4. L'élaboration en 1990 d'un Programme National de Prévention de la mortalité

maternelle.

5. L'élaboration de nombreux projets et programmes concernant différentes

composantes de la santé de la reproduction dont les contrats ont été signés, et
auxquels le Gouvernement a consenti une contrepartie non négligeable
Programme pour le bien être familial, (PBEF), Programme national de
planification familiale (PNPF), Programme national de lutte contre le SIDA
(PNLS).

Après la conférence du Caire, par :

9
6. L'adoption par le Ministère de la santé de nouvelles orientations dite « Politique
de santé et d'action sociale » qui ont fait l'objet d'un rapport important établi en
juin 1995, et dans lequel la santé de la reproduction apparaît comme l'un des
axes fondamentaux de cette politique.

7. La prescription par le conseil interministériel de juillet 1995 de la révision de la

Déclaration de politique de population pour être conforme au programme
d'action de la conférence Internationale sur la Population et le Développement,
notamment dans le domaines de la santé de la reproduction, de la famille, de la
pauvreté etc....

8. La conception d'un Programme National de la SR dans le cadre du PDIS.

• La Définition d'un cadre approprié marqué par :

L'élaboration d'un Programme National de Santé de la Reproduction visant

l'intégration des différents volets, et centré sur les cibles que sont les
femmes, les enfants, les adolescents (es) et les hommes ;

L'élaboration par chaque niveau (district, région, central) de son plan d'action
en santé de la reproduction ;

La mise en place d'un cadre institutionnel adapté, à savoir la réorganisation

de la Direction de l'hygiène et de la santé Publique, avec la création du
Service National de Santé de la Reproduction

La création de centre de Références Régionaux en Santé de la

Reproduction ;

Par ailleurs le service National de SR prévoit :

Le développement de la stratégie avancée pour l'ensemble des composants

de la santé de la Reproduction et des services à Base communautaire (SBC)
de SR;

Le monitoring de la surveillance nutritionnelle et pondérale, de la consultation

prénatale et de la planification familiale au niveau des postes de santé ;

l'introduction des soins obstétricaux d'urgence (S O U) au niveau des centres

de santé de district ;

le renforcement de la participation individuelle et collective de la population.

10
 • Le Renforcement de capacité du personnel se fait à tous les niveaux à
travers :

l'application de normes et politiques en SR ;

l'utilisation de fiches techniques et ordinogrammes ;

l'utilisation de modules intégrés de formation en SR pour les niveaux district

et poste de santé ;

L'utilisation de grilles de supervision ;

L'intégration de l'enseignement de la SR à la faculté de Médecine et à l'école

Nationale de Développement socio sanitaire ;

L'instauration de la supervision et de la formation continue du personnel par

palier.

Il-4 : LES ELEMENTS DE POLITIQUE DES SERVICES DE LA SANTE DE LA

REPRODUCTION

II-4-1 : CIBLE

Chaque individu depuis la naissance jusqu'au décès peut être concernés par la SR.
Cependant, pour des raisons pratique et programmatique cette population sera
subdivisée en sous-groupes :

a) 0-4ans : enfants

Les enfants sont essentiellement concernés par le programme élargi de vaccination

(PEV), la santé nutritionnelle (SNP), l'allaitement maternel exclusif (LAME) ainsi que la
lutte contre les mutilations génitales féminines,(MGF).

b) 5-9ans : grands enfants

Les grands enfants sont surtout concernés par la lutte contre les mutilations génitales et
les violences sexuelles, l'éducation pour la santé et l'éducation à la vie familiale et les
questions de genre.

c) 10-24ans adolescentsijeunes

Les adolescents et les jeunes : c'est un groupe qui mérite une attention particulière à
cause des multiples risques auxquels ils sont exposés : IST/SIDA, drogue, grossesses
non désirées, délinquance, agressions sexuelles....

tl
d) 25-59 ans : adultes hommes et femmes

Les adultes : les hommes particulièrement devraient être amenés à s'impliquer

d'avantage dans les activités de SR du fait de leur double rôle d'utilisateurs mais aussi
de décideurs par rapport à la SR des femmes.

e) 15-49 ans : Femmes en Age de Reproduction (FAR)

Les FAR sont spécialement ciblées par le programme de Maternité à moindre risque.

f) 60 ans et plus : personnes âgées

Les personnes âgées sont surtout confrontées aux problèmes de ménopause

andropause, IST et leurs séquelles, cancers.

11-5 : ORGANISATION DU TRAVAIUINTEGRATION

Il-5-1 : LE PERSONNEL

L'organisation du travail repose sur :

la compétence et la polyvalence du personnel pour assurer l'intégration ;

l'existence de description des postes et le respect de ces descriptions pour

l'affectation du personnel ;

une bonne répartition des tâches ;

une bonne collaboration intra sectorielle ;

- un personnel disponible et en nombre suffisant, accueillant et bienveillant.

Il-5-2 : LE LIEU DE TRAVAIL

Le lieu de travail doit pouvoir assurer :

- l'intimité
le confort
la sécurité
la bonne circulation des bénéficiaires

12
II-5-3 : L'EMPLOI DU TEMPS DEVRA :

adapter les horaires de travail aux activités de la population cible surtout au

niveau communautaire et primaire,

aménager le calendrier de travail en tenant compte des réalités de la localité,

- minimiser le temps d'attente des bénéficiaires.

II-6-4 : L'INTEGRATION DES ACTIVITES ET DES SERVICES

Toutes les activités doivent être menées tous les jours ouvrables dans les mêmes
locaux et par un personnel polyvalent au niveau de la maternité rurale et du poste de
santé,

Au niveau du centre de santé, de l'hôpital Régional, et du C.H.U, il s'agit d'une

intégration géographique des services avec système de référence interne.

Il-6 : ACCESSIBILITE ET DECENTRALISATION DES SERVICES

Elles seront réalisées en tenant compte des réalités géographique et financière et

devront être acceptables sur le plan socioculturel et religieux par :

o la multiplication des points de prestation de service,

o l'offre d'un paquet minimum de services sr de qualité au niveau des postes de

santé,

o la promotion des stratégies avancées et mobiles et des services a base

communautaire de sr,

o la promotion de l'information de l'information et l'offre des services par les pairs,

o la promotion des mutuelles de santé pour la prise en charge des coûts lies aux
activités de sr,

o l'adaptation des coûts au niveau de vie des populations

o l'assainissement de la gestion des structures en veillant a une meilleure

application des textes organisant l'initiative de Bamako (ib)

o l'implication des leaders locaux dans l'élaboration et la mise en oeuvre des plans
d'action

o assurer la décentralisation par :

13
 - un transfert des compétences techniques et gestionnaires soutenu par une
supervision

régulier et une meilleure coordination

- le renforcement des ressources humaines et la formation permanente du

personnel

- un renforcement des équipements

- une responsabilisation accrue des acteurs y compris la communauté

- un appui des hôpitaux régionaux par les C.H.U, et des districts par le niveau
régional et le C.H.0

II-7 : QUALITE DES SERVICES

La politique de santé de la reproduction doit garantir des services de qualité en

adéquation avec les besoins exprimés par la communauté.

L'assurance de la qualité des services par :

- Le respect des normes et des ordinogrammes pour chaque niveau ;

L'évaluation périodique de la qualité des services (supervision facilitatrice,

analyse de l'acheminement des clients)

Les services offerts doivent être efficients, globaux et intégrés.

11-8 : LE SYSTEME D'INFORMATION A DES FINS DE GESTION

Il doit comprendre :

1. L'harmonisation des procédures de collecte, d'exploitation et d'analyse

des données ;

2. La mise en place et l'utilisation de supports de recueil de données

révisées à tous les niveaux ;

3. La disponibilité permanente des supports ;

4. L'exploitation et analyse des données à des fins de gestion à tous les

14
 niveaux ;

5. La transmission des rapports avec respect de la voie hiérarchique et

selon la périodicité indiquée ;

6. La retro-information du niveau supérieur envers le niveau supervisé

comme moyen de supervision indirect et de formation continue.

H-9 : LE PERSONNEL

Tout le personnel de santé peut être impliqué dans l'offre de services de SR. Ce
personnel doit être :

■ disponible

■ Polyvalent, qualifié, compétent et bénéficiant d'une formation

continue

■ Accueillant, bienveillant et respectueux du secret professionnel

■ Périodiquement supervisé

■ Motivé

II-10 : LE SYSTEME D'ORIENTATION RECOURS

Il doit permettre :
- d'assurer la continuité de la qualité des services à travers les différents
échelons de la pyramide sanitaire

• La structure qui réfère doit :

accompagner toute référence d'une fiche de liaison dûment remplie suivant

les normes et standards ;

- mettre en place un registre d'évacuation ;

- médicaliser l'évacuation :

1. voie veineuse

2. ambulance équipée

15
 3. accompagnement par un agent de santé

avertir (par phone, si possible) le niveau qui reçoit

- participer aux coûts des prestations des cas référés

- faire la promotion des mutuelles de santé

• La structure qui reçoit doit :

- posséder un plateau technique capable de prendre en charge les cas référés ;

- assurer une prise en charge immédiate des cas référés ;

- remplir et collecter les fiches de liaison ;

- analyser les cas et faire le feed-back :

Individuel ;

Collectif.

II-11 : LA RECHERCHE OPERATIONNELLE ET LA FORMATION

Il-11-1 : La recherche opérationnelle

Elle doit viser la résolution des problèmes de santé de la Reproduction qui ont été
identifiés avec la pleine participation de la communauté, des partenaires et des
prestataires.

Pour cela, il faut promouvoir la recherche opérationnelle dans le domaine de l'accès des
services à la culture de l'amélioration continue de la qualité et des comportements de la
cible en s'appuyant sur les résultats issus de l'analyse des données.

Il-11-2 : La formation

Les besoins en formation du personnel opérationnel doivent être comblés par une
formation continue et permanente à la fois théorique et pratique, en adéquation avec les
problèmes et les besoins réels de la communauté.

Les curricula de formation doivent tenir compte des documents de référence : Politique,
normes, fiches techniques et ordinogrammes.

Il faudra veiller à ce que les Ecoles de formation de base intègrent les préoccupations

16
en SR dans leur programme.

II-12 : LA COORDINATION DES ACTIVITES

La coordination des activités est assurée aux différents niveaux du système de santé :

II-12-1 : Niveau district

En partant des Plan de développement du district sanitaire (PDDS), chaque année, le

district élabore un plan opérationnel impliquant tous les acteurs (ONG, collectivités
locales, représentants de la région médicale, comités de santé).
C'est l'occasion d'assurer une coordination de la planification des différentes activités
qui vont être menées au sein du district. Les réunions de coordination mensuelles
permettent d'assurer également la coordination et le suivi de l'exécution des activités
dans le temps.

Il-12-2 : Niveau Régional

Chaque Région médicale organise un atelier de synthèse des plans de district en

impliquant tous les acteurs régionaux ainsi permettant une coordination de la
planification des activités au niveau régional. Les réunions de coordination trimestrielles
réunissent Equipe cadre Régional (ECR), Equipe cadre de district (ECD), ONG, Infirmier
chef de poste (1CP), autorités administratives, les représentants des collectivités locales.
Il-12-3 : Niveau central

Le service National de santé de la Reproduction initie chaque année un atelier

d'élaboration d'un plan d'opération des activités SR qui intègre les plans des régions et
du niveau central et impliquant tous les acteurs (responsables de programmes liés à la
SR, médecin-chef de Région, les bailleurs, les ONG qui interviennent dans ce domaine,
les réseaux, les écoles de formation...)
Cet atelier est suivi de réunion de coordination semestrielle assurant la coordination de
l'exécution des activités. La réunion annuelle conjointe du PDIS permet l'articulation
entre les interventions de la Division de la santé de la reproduction (DSR) et celles des
autres programmes

17
CHAPITRE III : LE CADRE THEORIQUE
111-1 : Evaluation

La consultation prénatale a été exportée vers les pays en voie de développement

telle qu'elle était conçue dans les pays industrialisés, sans questionnement sur son
efficacité pour diminuer les morbidités et mortalités maternelles et néonatales (3). La
CPN a évidemment un grand succès auprès des femmes en Afrique de l'Ouest : là où
elle est accessible, les femmes l'utilisent largement malgré des conditions d'accueil
souvent médiocres. En milieu urbain, 90 % des femmes enceintes ont au moins une
CPN, 80 % en ont au moins trois. Dans le même temps, la mortalité maternelle et la
mortalité néonatale n'ont pas diminué, elles ont même augmenté dans certains pays [3].
Mais trois faits au moins auraient dû attirer l'attention:
1. l'analyse historique de la réduction de la mortalité maternelle dans les pays
industrialisés montre que la CPN n'y a pas joué de rôle probant [3] ;
2. l'efficience de la CPN n'a pas été démontrée ;
3. les bases scientifiques sont faibles. J. Villar a même qualifié la CPN de «rituel
dénué de tout fondement scientifique» [3].

Les stratégies de réduction de la mortalité maternelle dans les pays industrialisés et les
preuves scientifiques récentes justifient la priorité qui est maintenant donnée à des
Soins Obstétricaux d'Urgence de qualité [3].Toutefois, la CPN a encore un rôle
important à jouer dans le contexte africain, d'autant que son fort taux d'utilisation par les
femmes offre une occasion unique de contact avec les services de santé. Cette situation
doit être mise à profit pour mettre en place les actions d'efficacité scientifiquement
prouvée

Certaines études scientifiques et les revues récentes de la littérature permettent

maintenant de proposer un contenu plus adéquat de la CPN [3].

Les conclusions des études les plus récentes conduisent à penser que quatre CPN par
grossesse permettent de mettre en place les interventions d'efficacité prouvées pour la
mère et le nouveau-né. Elles doivent permettre de :
1. dépister certains risques majeurs pour lesquels des actions sont possibles : cicatrice
utérine ; présentation anormale du foetus ; rupture prématurée des membranes,
grossesses multiples et métrorragies ;
2. prévenir et/ou dépister et/ou prendre en charge certaines pathologies de la
grossesse : troubles hypertensifs, infections (paludisme, MST, VIH, tétanos, infections
urinaires), anémie et carences en micronutriments, diabète gestationnel ;
3. conseiller, soutenir et informer les femmes enceintes et leur famille : signes de
gravité, organisation d'une évacuation, organisation d'un plan d'accouchement. Ces
mesures potentiellement efficaces n'auront d'impact réel que si le système de santé
maternelle est organisé et les différents services mis en réseaux, si la qualité des soins
est respectée et si les relations personnelles de santé/population se font dans le respect

18
mutuel. Les femmes africaines utilisent largement les CPN lorsqu'elles sont accessibles
: cette chance doit être mise à profit pour mettre en place les actions d'efficacité avérée.

L'évaluation de la CPN dans l'étude sur l'état de santé des mères dans un district rural
sénégalais [13] montre que sur 216 femmes 81% ont fait une CPN, la CPN1 dans 73%
a été réalisée tardivement au delà du Sème mois. Les CPN sont réalisées
respectivement par des sages femmes (68%), les infirmiers (25,1%), les médecins
(3,3%) et les matrones (3,3%).

III-2 : La qualité des soins

Alors que depuis toujours la qualité était partie intégrante de la pratique de chaque
acteur professionnel de la santé, depuis un siècle on se préoccupe de la qualité des
soins pour différentes raisons, dont les principales peuvent être résumées en deux
classes : la première regroupant tout l'arsenal humain, scientifique et technique pour
l'action de préservation et de restauration de la santé des individus et des groupes, la
seconde associant celles liées aux divers aspects de l'économie de la santé.

Dans ce chapitre ce qui est récent, c'est le positionnement du concept qualité dans le
cadre plus large où convergeant des préoccupations de type moral, éthique et social.
A ce propos la conclusion du rapport de l'enquête sur l'équité et l'accès aux soins en
Afrique de l'ouest [5] publié en 2003 à Abidjan est très critique sur un certains nombre
de considérants à savoir :

- Que le véritable facteur d'exclusion des usagers de nos services réside dans une
double cause :

1) La relation soignant soigné ;

2) Le niveau de la qualité perçu de l'offre de soins.

- Qu'au volet santé publique,

il est clairement établi que la qualité est une composante qui se mesure. Avec des
variables bien définies, on dépasse le niveau subjectif d'appréciation habituellement
formulé en bon, moyen ou mauvais. On peut expliquer pourquoi les soins ne sont pas
de « qualité », puis identifier les zones, méthodes et moyens pour les améliorer. Les
résultats accablants suivants sont donnés dans ce même rapport. Au delà du prix
global du recours sur l'utilisation des soins modernes, il existe d'autres variables :
l'accueil, la perception de la gravité de la maladie, ( 45,5% des démunis selon l'enquête
ne font jamais appel à la médecine moderne au cours de leurs itinéraires
thérapeutiques, 33,7% considérant leur maladie comme grave ou très grave n'ont pas
eu recours à des soins modernes) le temps d'attente, et les tarifs influent dans le même
ordre de grandeur sur la demande (une augmentation de 10% entraîne une réduction de
4% de la demande) [5].

19
- Que par rapport aux approches
La littérature identifie différentes approches pour définir un programme d'amélioration
continue de la qualité. Entre autres, on reconnaît les approches suivantes :
- Systémique (intrants, processus, extrants),
Evaluative (structure, processus, résultats),
- Client (axes : relationnel, professionnel, occupationnel et organisationnel)
- Performance (efficacité, efficience, réceptivité).
Différents auteurs affirment que la qualité des services dépend en bonne partie de la
qualité des relations entre le personnel et les usagers et la façon dont l'expertise
professionnelle est livrée. Ils soutiennent également qu'il existe une relation directe
entre le climat organisationnel, la mobilisation du personnel et la qualité des services. Il
devient donc évident que l'approche retenue doit être axée sur l'employé et sa relation
avec le client, le travail à accomplir et l'organisation dans lequel s'actualise la
dispensation des services. [181

III-3 : La consultation prénatale

Les consultations prénatales ont un double objectif :

- S'assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est et restera la règle
dans la majorité des cas;
- Rechercher la présence ou la survenue d'éléments anormaux susceptibles de
transformer un état physiologique, ou un état pathologique, comportant des risques pour
la mère et pour l'enfant.
C'est pourquoi nous préférons cette définition qui la présente comme un ensemble
d'activités préventives et curatives prodiguées à une femme, en fonction du terme de sa
grossesse.
La grossesse normale a une durée de 280 jours ± 10 j ou neuf (09) mois deux (02)
semaines (à partir de la date des dernières règles) ; c'est-à-dire trois (03) trimestres.
Les objectifs spécifiques de la CPN sont :
- Promouvoir et maintenir la santé physique, mentale et sociale de la mère et du
foetus par le biais de l'éducation sur la nutrition, l'hygiène personnelle et
l'accouchement.
- Dépister et prendre en charge les complications pendant la grossesse, qu'elles
soient médicales, chirurgicales ou obstétricales.
- Formuler un plan de préparation a la naissance et des mesures à prendre en cas
de complications
- Aider à préparer la mère à allaiter de manière réussie, à vivre un post partum
normal et à prendre soin de l'enfant physiquement, psychologiquement et socialement
- Formuler des conseils centrés sur la mère aux femmes, partenaires et familles en
fonction de l'âge gestationnel, dans les domaines suivants:
• La nutrition et la supplémentation en micronutriments
• Le repos et l'abandon du travail physique intense
• La reconnaissance des signes de danger et des complications
• La planification familiale
• Les ISTNI H/SIDA
20
 • L'allaitement maternel
• La prophylaxie du paludisme et du tétanos
• Les dangers de l'utilisation du tabac et de l'alcool
• La préparation des articles nécessaires pour la naissance
• Le choix d'un accoucheur qualifié et de l'assurance de sa présence à
l'accouchement
• L'identification du lieu pour la naissance et le moyen de transport pour s'y
rendre
• L'identification des personnes qui peuvent aider, notamment celles qui
accompagnent la femme et qui s'occupent de la famille
• L'établissement d'un programme financier

Au vu de ces éléments, chaque trimestre a sa particularité d'où les dénominations de

CPN1 (premier trimestre), CPN 2 (deuxième trimestre), CPN 3 (troisième trimestre).
Au cours d'un trimestre il peut y avoir plusieurs contacts en fonction de la présence de
facteurs morbides ou de la survenue d'un problème.
C'est pourquoi, sur le plan de la qualité des services, le respect de la prise en charge en
fonction du terme est fondamental.

III-3-1 : La première Consultation Prénatale (CPN 1)

La CPN1 est définie comme la visite prénatale ayant lieu au premier trimestre de la
grossesse (jusqu'à la 14ème semaine d'aménorrhée incluse).
Ses objectifs spécifiques sont :
o Diagnostiquer la grossesse
o Rechercher les pathologies associées à la grossesse et les facteurs
morbides
o Rechercher les signes de danger
o Eduquer la femme enceinte
o Mener les activités préventives prioritaires (prévention de l'anémie, du
tétanos néo natal, du paludisme et de la transmission mère enfant du VIH)
o Mener les activités curatives
o Etablir le plan de suivi

II-3-2 : La deuxième Consultation Prénatale (CPN 2)

A été définie comme la consultation ayant lieu au deuxième trimestre de la grossesse.

Ses objectifs spécifiques sont :
- Evaluer l'évolution de la grossesse
Prendre en charge les signes de danger et les pathologies intercurrentes
- Assurer les mesures préventives
(Prévention de l'anémie, du tétanos néo natal, du paludisme et de la transmission mère
enfant du VIII -Détermination du lieu d'accouchement avec le prestataire de soins de

21
santé -Préparation du matériel clé pour un accouchement -Identificatign du centre et
moyen de transport à utiliser en cas d'urgence -Mobilisation des ressources financières
pour le transport et les dépenses d'urgence au moment de l'accouchement pour la
mère et l'enfant)

III-3-3 : La troisième Consultation Prénatale (CPN 3)

Quant à elle est définie comme la visite ayant lieu au troisième trimestre de la
grossesse, et avant le Sème mois. Les objectifs spécifiques sont :
- Evaluer l'évolution de la grossesse
- Prendre en charge les signes de danger et les pathologies de la grossesse
Evaluer le pronostic de l'accouchement
Etablir avec la femme d'un plan d'accouchement :
(Prévention de l'anémie, du tétanos néo natal, du paludisme et de la
transmission mère enfant du VIH - Détermination du lieu d'accouchement
avec le prestataire de soins de santé -Matériels clés pour un
accouchement -identification du centre et moyen de transport à utiliser en
cas d'urgence -Prévision des ressources financières pour le transport et
les dépenses d'urgence au moment de l'accouchement pour la mère et
l'enfant - Identification du centre et moyen de transport à utiliser en cas
d'urgence)

III-3-4 : La quatrième Consultation Prénatale (CPN-4)

Elle doit avoir lieu obligatoirement au 9ème mois de la grossesse. Elle

sera orientée vers l'évaluation pronostique de l'accouchement, et
recherchera des causes potentielles de dystocie. Ses objectifs
Spécifiques sont identiques à ceux de la CPN3
Du point de vue épidémiologique aussi, le calcul des indicateurs permet de mieux suivre
les performances du District, de la Région, ou du système de santé.[9]

Les soins prénatals ont beaucoup progressé, mais on peut faire beaucoup plus encore.
Quatre orientations seront déterminantes :

- Rationaliser les rituels de soins,

- Développer les soins prénatals pour en faire le point de départ de plusieurs
autres programmes de santé essentiels,
- Mieux communiquer avec les femmes
Eviter la surmédicalisation qui peut être plus dangereuse que bénéfique.
Chose essentielle, il faut réussir à atteindre toutes les femmes enceintes — ce
qui n'est pas le cas aujourd'hui.

22
Très souvent, les soins prénatals sont aujourd'hui plus une question de rituel que
d'interventions efficaces. On pourrait se passer de certaines interventions, comme la
pesée indiscriminée de la femme à chaque consultation pour évaluer son bien-être et la
croissance du foetus. Cela prend un temps précieux qui pourrait être plus utilement
consacré à une action de conseil pour informer la femme des modes de vie favorables à
la santé et de questions telles que le dépistage et la prise en charge des maladies
existantes. [15]

En termes de couverture, on peut encore faire des progrès pour offrir au moins quatre
occasions de soins à chaque femme enceinte, en commençant assez tôt pour que les
interventions efficaces soient pratiquées. Les femmes ont besoin de prestataires
suffisamment qualifiés pour dispenser des soins reliés à un système de santé où la
continuité est assurée avec les soins à l'accouchement. L'extension de la couverture se
heurte à deux obstacles. Tout d'abord, dans certaines régions aucun service n'est
assuré, ce qui souligne la nécessité d'une action de proximité ou de services
matériellement accessibles. Ensuite, les services ne sont pas toujours adaptés aux
besoins des femmes. Il n'est pas rare que celles-ci se plaignent du manque de
coopération et de gentillesse des agents de santé, du caractère imprévisible et arbitraire
des coûts, de la rigidité des heures d'ouverture et du manque de participation de leur
partenaire masculin. Des changements assez simples de l'organisation des soins
prénatals (par exemple, ne pas limiter les soins prénatals à une plage de consultation
hebdomadaire) peuvent parfois améliorer très nettement l'utilisation des services. Les
adolescentes sont particulièrement vulnérables à cet égard. Des services à l'écoute des
adolescentes et des jeunes femmes contribueront énormément au développement des
soins prénatals. La question à se poser n'est pas « Pourquoi les femmes ne font pas
appel au service que nous offrons ? » mais plutôt « Pourquoi n'offrons nous pas un
service auquel les femmes feront appel ? »[151.

23
CHAPITRE IV : PROBLEMATIQUE
IV-1 : Formulation du problème

: Généralité

En 1987 déjà devant l'ampleur prise par le concept, L'OMS définissait clairement ce qu'il
fallait entendre par « qualité de soins », en résumé ce concept comprenait la garantie de
l'assortiment des actes diagnostics et thérapeutiques à chaque patient lui assurant les
meilleurs résultats en terme de santé conformément à :
- L'état actuel de l'avancée de la science et de la technologie médicale,
- Au meilleur coût pour le même résultat,
- Au moindre risque iatrogène,
Pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, résultats, contacts humain à
l'intérieure du système de soins.

1V-1-2 Les dimensions du problème

Depuis les travaux de Donabedian en 1966, le consommateur a abandonné son statut

passif pour être le client dont l'avis compte pour l'entreprise. Il a défini l'approche
conceptuelle de l'évaluation médicale en trois champs d'application principaux ou
dimensions internes qui sont :
- les structures de soins (structures),
- les procédures de soins (process),
- les résultats de soins (outcome)
Les systèmes de soins qui doivent être compris comme des organisations reposent
alors sur ce trépied : structure, culture organisationnelle et prestataires de santé.

2-1 : La dimension culturelle ou organisationnelle.

Elle correspond à tous les aspects organisationnels de la culture de l'amélioration

continue de la qualité que bon nombre de prestataire n'a pas encore intégré :
Organisation personnelle du prestataire ;
Circulation de l'information : nos données demeurent toujours peu fiables,
pas très utiles et pertinentes ;
Organisation de la communication interne et externe, les instances de
concertations sont très peu fonctionnels dans nos structures.

24
2-1-1 : La dimension structurelle

Constitue l'ensemble des aspects matériels et physiques qui ont une influence positive
ou négative sur l'offre de soins et le bénéficiaire ; ce sont les locaux, l'espace de travail,
l'environnement.
2-1-2 : La dimension humaine

La qualité des soins varie selon son observateur : le patient et le prestataire de soins ont
souvent une vision différente du concept de la qualité, or tenter de rapprocher ces deux
visions constitue tout le noeud de la démarche qualité :
- Le patient a une vision de la qualité orientée sur le vécu des soins, la
communication avec les soignants, le délai d'obtention d'un rendez-vous, les
conditions de séjour.
- Le prestataire de soins ne voit que l'excellence technique, les compétences
des professionnelles, les opportunités d'exécution des soins.
Bien que beaucoup plus rattachée à l'accueil, elle peut être un grand atout pour la
qualité des soins répondant ainsi au troisième point de la définition de l'OMS

IV-1-3 : Quel est le problème proprement dit ?

Promouvoir la démarche qualité est un enjeu du Ministère de la Santé. En effet les

rapports de supervision et de monitoring font état d'une qualité des soins non
satisfaisants dans les différentes structures. Même si les indicateurs d'utilisation sont
encourageant, principalement celui des consultations prénatales, 93% au Sénégal,
contre 73% en Guinée selon L'EDSI II 2005. Il est souhaitable qu'une telle couverture
influence favorablement le taux des accouchements assisté qui reste bas 62%, contre
44% au Mali, 48% en Guinée. Cette inadéquation bien que normative s'aggrave selon
le lieu de résidence particulièrement dans les districts ruraux. Cette inadéquation tient-
elle à la qualité des services ou aux habitudes de vie des populations ?

Dans notre étude nous voulons étudier la qualité dans son aspect aussi bien normatif
que de la satisfaction des clients, car dans un milieu rural la perception de la qualité
peut parfois être un biais de l'appréciation liée à la mentalité. L'inadéquation entre le
taux de consultation prénatale et d'accouchement assisté soulève des interrogations,
sur le type de CPN évalué et la qualité de la CPN en général. Ces interrogations
pourraient s'expliquer par des problèmes aussi bien médicaux que socioculturels. Les
causes de ce manque de performance de nos services de santé peuvent être
nombreuses. Nous avons essayé d'en dresser une liste non exhaustive ci-dessous ;
- Les consultations tardives des clientes,
- L'ignorance des bénéficiaires,
- Le manque de motivation des agents,
- La rétention volontaire ou sous pression des cas critiques
- L'insuffisance de formation en consultation prénatale,
- Le déplacement continuel des agents formés vers d'autres structures étatiques
ou privées,

25
 - L'insuffisance en personnel qualifié (sage femmes, infirmiers)
- L'insuffisance du matériel technique
- Les ruptures en matériels, médicaments et réactifs de laboratoire,
- La faible implication des époux et des parents,
- La forte dépendance des femmes aux chefs de familles par endroit,
- Le manque de ressources financières,
Ce rappel des causes plausibles va nous permettre de construire notre arbre des
problèmes pour résumer la problématique et mettre en relief les relations de cause à
effet.
Il est évident que toutes les causes n'ont pas le même impact sur le problème central.
Mais nous essayons par cette méthodologie de cerner la cause la plus directe qui
explique le mieux notre constat, notre problème. Cela nous a amené à intituler notre
thème comme suit :
« Contribution à l'amélioration de la qualité des consultations prénatales ».
Le cas d'un district rural Thiadiaye (M'Bour) région de Thiès dont la définition
opérationnelle est la suivante :
Les insuffisances relevées au cours de la consultation prénatale pendant les
différentes supervisions : défauts de remplissage, temps d'attente assez long,
gestes et attitudes incomplètement exécutés, activités de prévention parfois
négligées sont souvent décrites comme facteurs de non qualité . Elles ont été
définies, par l'enquête sur l'équité dans l'accès aux soins menée dans cinq pays
d'Afrique de l'ouest en 2005: Guinée, Cote d'ivoire, Mali, Sénégal, Niger, comme
principal facteur de l'exclusion des usagers. Pour être performants, les services
doivent, dès à présent s'engager dans la dynamique concurrentielle de
l'amélioration continue de la qualité, qui exige de ne plus considérer les clientes
de nos prestations comme des consommatrices passives dont l'avis ne comptait
pas.[ 5]

Dans l'étude présente nous espérons apporter des réponses satisfaisantes aux
questions essentielles ci-après :
- Pourquoi cette inadéquation entre une bonne couverture en CPN 93% et un
taux d'accouchement assisté bas 62% au Sénégal ? Ou mieux la qualité de la CPN est
elle directement liée au taux d'accouchement assisté ? Le cas du centre de santé de
Thiadiaye donnera un aperçu de la réalité générale.
- Quelles propositions et recommandations pertinentes faut-il faire ?

IV-1-4 : Ampleur du problème

Constat général où problème central : La couverture nationale de la consultation

prénatale,(le taux d'utilisation) est assez satisfaisante, 93% dans l'ensemble (EDS4) ;
mais l'indicateur choisi pour le dernier EDS (toute femme qui dans les cinq dernières
années avant l'enquête, a eu une grossesse et a consultée un service ou un agent de
santé au cours de la grossesse) ne semble pas être à mesure de déterminer avec
exactitude une couverture effective fiable qui nécessite qu'il y ait un indicateur par
catégorie de CPN (CPN1, CPN2, CPN3, CPN4). La couverture des soins prénatals est
relativement variable selon le milieu de résidence (90 % en milieu rural contre 98 % en
26
milieu urbain). S'agissant des régions, en dehors de Kaolack (89 %), Matam (88 %) et
Tambacounda (79 %), elles se situent toutes au-dessus de 90 %. Dakar (99 %), Saint-
Louis (96 %), Thiès (98 %) et Ziguinchor (97 %) sont proches d'une couverture
complète pour cet indice. La consultation prénatale par un agent de santé est influencée
par le niveau d'instruction de la mère. Les femmes sans niveau d'instruction (91 %) ont
moins bénéficié que les autres des soins prénatals au cours de la grossesse de leur
dernier-né. Par contre, cette proportion atteint presque 100 % chez les femmes ayant
fréquenté l'école (98 à 99 %). Du fait du niveau très élevé de cette pratique, les
différences sociodémographiques sont généralement peu élevées; les écarts entre les
villes et les campagnes sont pratiquement négligeables.

IV-1-5 : JUSTIFICATION

Au Sénégal les travaux en matière d'évaluation de la qualité des soins sont très
limités. Les données que nous exploitons ont été obtenues grâce à l'analyse des
rapports de supervision et de monitoring ; ils montrent tous que les services souffrent
de l'insuffisance de l'accueil, d'un fort taux de mauvais remplissage des outils de gestion
et un manque de formation permanente.[9]

Bien que des progrès aient été faits sur le plan mondial en termes d'élargissement de
l'accès et d'accroissement de l'utilisation des consultations prénatales, la proportion des
femmes qui bénéficient du minimum recommandé de quatre consultations est encore
trop faible. La première consultation a généralement lieu à un stade tardif de la
grossesse, presque souvent à l'issue d'une maladie ou d'une complication alors que,
pour obtenir un effet maximal, il faut que les soins prénatals soient dispensés assez tôt.
(15) Ces soins sont assurés par des médecins, des sages femmes et des infirmières,
ainsi que par bien d'autres cadres sanitaires. On ne sait pas vraiment si les agents non
professionnels, tels qu'accoucheuses traditionnelles, ont les capacités requises pour
pratiquer durant la grossesse les interventions d'efficacité avérée.

Ce constat a débouché sur l'étude MOMA de 2001[16] dans la sous région ;

analyse multi variée des facteurs de risque de la morbidité maternelle sévère qui a
montré que les facteurs de risque suivants étaient liés à la morbidité maternelle sévère

Césarienne.
TA mini >= 10
Nullipare
Mort-né
Poids >= 80
Taille < 150

La connaissance de ces facteurs de risque a permis la révision des carnets de soins

prénatals pour retenir l'essentiel de la surveillance de la grossesse qui permettrait de

27
réorganiser la consultation prénatale pour améliorer la prise en charge des grossesses,
d'offrir des soins de qualité et de dépister le maximum de cas critiques avant la
survenue de toute urgence.

Offrir les services de qualité aux quels les femmes font appel, c'est-à-dire atteindre la
majorité des femmes enceinte dans le premier trimestre de la grossesse, est aujourd'hui
un défi considérable L'OMS. C'est pourquoi le M.S.P. a retenu comme normes et
procédure de qualité de la consultation prénatale quatre visites :
CPN1 au premier trimestre,
- CPN2 au deuxième trimestre,
CPN3 au troisième trimestre,
- CPN4 c'est la consultation du 9èm mois en vue de l'établissement d'un plan
d'accouchement et le choix du lieu et des moyens de transport. Cela implique un
système fiable et performant de référence et de contre référence, pour s'y rendre. La
référence et la contre référence ont une importance capitale dans la lutte contre la
mortalité maternelle induite par la morbidité maternelle et les complications de
l'accouchement.

Cette stratégie n'est pas une innovation en elle-même, elle a été définie dans les
années 90 par L'OMS. Elle se heurte cependant toujours à un réel problème
d'harmonisation ou mieux de volonté de mise en oeuvre. Ces notions ont été introduites
dans le monitoring au Sénégal depuis 2003. Mais apparemment, il existerait des
réticences dans l'application de ces nouvelles définitions, [9], c'est ce qui justifie notre
choix de ce sujet.

IV-6. Conséquence du problèmes

la faible qualité des CPN en général et de la CPN1 en particulier amplifie l'importance

de l'écart du taux d'achèvement. La conséquence est que la fraction des femmes en
grossesse ne bénéficiant pas du minimum de quatre consultations prénatales
nécessaire pour assurer le maximum de bénéfice augmente. Le potentiel que
représente la CPN comme porte d'entrée des autres programmes comme la lutte contre
le VII-1/SIDA, la tuberculose, la planification familiale, reste inexploité d'une part et de
l'autre, les activités préventives telles la prévention de l'anémie, la prévention du
paludisme, du tétanos néonatal, la prise en charge des grossesses pathologiques se
trouvent compromis ce qui entraine une détérioration des indicateurs (les faibles poids
de naissance, la prématurité, l'éclampsie avec une mortalité périnatale élevée) en
matière de santé de la reproduction.

IV-7 : Choix du Cadre de l'étude et Intérêt

Nous nous sommes intéressé au centre de santé de Thiadiaye surtout à cause de sa

situation géographique. Centre de santé rurale entre deux structures urbaines plus où
moins importantes. Sur l'axe principale Dakar Kaolack, à équidistance de Fatik et de
M'Bour, son environnement concurrentiel lui impose une stratégie tournée vers la
qualité des soins pour se maintenir.

28
Cette étude permettra :

1-6-1 : Pour les structures concernées :

• d'avoir une évaluation à mi-parcours ;

• de corriger certaines erreurs stratégiques ;

• de faire un suivi régulier des indicateurs de qualité ;

• sur la base des recommandations formulées d'être beaucoup plus regardant sur
les objectifs de qualité, en se débarrassant du geste rituel de la consultation.

1-6-2 : Pour la Division de la SR

• de généraliser cette étude pour revoir ses indicateurs de couverture CPN ;

• de recentrer l'activité vers les objectifs de qualités.

1-6- 3 : Pour nous stagiaires :

• de mettre quotidiennement en pratique les connaissances acquises au niveau du

CESAG, au profit des structures qui nous emploierons.

IV- 2 DEMARCHE

La démarche suivi pour réaliser cette étude a consisté à :

o choisir un terrain de stage en l'occurrence la division de la sr ;

o prendre contact avec le personnel ;
o avoir un directeur de stage avec lequel nous avons fait le tour des cinq
bureaux ;
o faire l'état des lieux des problèmes au niveau des différents bureaux
o convenir d'un thème avec l'implication de tout le personnel au niveau de la
section de la maternité à moindre risque ;
o la revue documentaire sur : la consultation prénatale, l'évaluation, l'amélioration
continue de la qualité, l'analyse comparative ;
o visite de terrain (centre de santé de thiadlaye) ;
o l'analyse du contexte externe et interne
o le monitoring des activités ;
o l'élaboration des questionnaires de diagnostic (enquête psychosociale au près
des prestataires, et enquête d'image sommaire auprès des bénéficiaires) ;
o analyser les résultats ;

29
 des prestataires, et enquête d'image sommaire auprès des bénéficiaires) ;
o analyser les résultats ;
o restituer les résultats ;
o choisir les solutions plausibles ;
o choisir la solution retenue ;
o faire les recommandations.

IV- 3 : L'objectif Général.

L'objectif général de notre étude est de contribuer à l'amélioration de la qualité des

consultations prénatales dans le centre de santé de Thiadiaye.

IV- 4 : Les objectifs spécifiques

- rechercher les principales causes d'un problème de santé se rapportant à la
qualité des soins au niveau de la CPN ; et en établir l'ordre des priorités,
- inventorier les solutions possibles et choisir la ou la combinaison de solutions
pertinentes.

30
DEUXIEME PARTIE
I

31
CHAPITRE I METHODOLOGIE

La méthodologie adoptée pour mener cette étude est celle de la résolution des
problèmes. L'étude est quantitative transversale et prospective et se fonde sur
l'hypothèse d'une CPN1 tardive, donc d'une éventuelle faible qualité de la CPN. Elle
s'est déroulée au centre de santé de Thiadiaye durant la période du 10 octobre au 10
novembre 2007. Néanmoins nous nous proposons de la compléter par une enquête
qualitative auprès des clientes et des prestataires pour plus de fiabilité.
Cette méthodologie nous permettra de déceler les causes plausibles du problème, de
les analyser, d'en dégager les solutions envisageables pour en retenir les plus
pertinentes. Elle permettra aussi d'apprécier la concordance des connaissances et des
compétences dans sa pratique par les prestataires. Elle s'articule autour des objectifs
spécifiques ci-dessus cités.

I-1 : Délimitation du champ de l'étude

La présente étude porte essentiellement sur la contribution à l'amélioration de la

qualité des CPN (Procédure et normes) de l'examen clinique et para clinique pendant la
consultation prénatale, la détermination des facteurs de non qualité.

1-2 : L'échantillonnage :

Comme l'étude était quantitative, elle a portée sur 120 gestantes qui ont fréquenté la
structure de santé pour les CPN au cours de cette période.

1-3 : Outils de collecte de données :

Ils sont constitués par les jeux de questions que nous avons élaboré pour les clientes et
les prestataires, ainsi que la grille d'évaluation des normes et procédures de la
consultation prénatale confectionnée à partir de la grille de supervision de la division de
la SR. (Voir annexes)

1- 4 : La technique de collecte

Elle a consistée dans un premier temps à l'observation directe des prestataires de fa

CPN (sage femme et infirmières) en notant dans la grille d'évaluation la réalisation ou
non des gestes techniques effectués. Dans un deuxième temps nous avons eu un
entretien avec les bénéficiaires au sortir du bureau de consultation.
Nous voulons voir parmi les CPN effectuées quelles sont celles qui sont faites en
fonction du terme de la grossesse, pour observer à partir d'elles celles qui sont
réalisées selon la Politique nationale des normes et procédures.

32
Nous sommes conscients des biais possibles liés à l'enquêteur, pour les minimiser nous
nous référerons aux registres de consultations et observations du Médecin chef de
district dans ses rapports de supervisions.

I- 5 : Technique d'analyse des données:

Elle a été basée sur l'approche évaluative de Donabédian pour sa célérité, sa

faisabilité, son coût faible par rapport au temps qui nous est imparti pour l'étude. Les
informations ont été saisies sur World et Excel et présentées sous formes de tableaux et
de figures. Elle comprend l'analyse :
- des structures,
- du processus,
- des résultats.

Les structures Les Résultats

Le Processus
- Normes
- L'infrastructure - Procédures - Prévisions
- L'équipement et le - Réalisations
matériel
- Les compétences
Figure 2 : L'approche évaluative de la qualité selon Donabedian

La stratégie adoptée a été la suivante :

• Rencontre avec la Direction et le personnel, discussions et prior:sation des
problèmes,

• Visite du centre de santé et échange avec le personnel par poste,

• Observation pendant un mois de la sage femme à la consultation prénatale.

Ces entretiens et observations nous ont permis de bâtir notre problématique autour de
la qualité des consultations prénatales.
Dans la seconde étape, nous avons procédé à une enquête auprès des prestataires
mais aussi des bénéficiaires sur les différentes dimensions de la qualité des soins.

L'échantillonnage est aléatoire et a pour objectif d'obtenir, sans aucune connaissance

préalable ou prise en compte de caractéristiques particulières, l'échantillon représentatif
des principaux acteurs concernés.
Cette démarche nous a conduit à préciser la nature et les caractéristiques des causes
du problème, à obtenir un jugement des acteurs sur l'importance et la pertinence de
l'amélioration de la qualité des consultations prénatales. L'analyse du contenu des
entretiens et des questionnaires a fourni les éléments constitutifs des attentes du
personnel ainsi que leurs propositions.

33
l-5-1 : Dans l'identification du problème

. Pour identifier le problème nos sources d'informations et leur mode de recueil sont
résumés dans le tableau ci-dessous.

Tableau 1: source d'information et méthode de collecte des données

Sources d'information Méthodes de collecte des données

Impression et données issues d'une Observation directe des CPN à la

observation personnelle lors du stage au maternité grâce à la grille de supervision
centre de santé de la SR

La tutelle, la direction, des membres du Entretiens, interview, questionnaire

personnel en particulier médical et d'enquête
paramédical

Usagers de la structure questionnaires d'enquête.

1-2 Pour la priorisation des problèmes

Nous avons utilisé les outils suivants :

- La matrice des critères,
- Le groupe nominal

1-2-1 : Le groupe nominal

Un groupe nominal de 6 membres à savoir :

- Le médecin chef adjoint
- Le major
- Les trois sages femmes
- Le stagiaire
a procédé à un vote pondéré ou chacun a dressé ses priorités en leur accordant le
nombre de points suffisants pour les défendre. La matrice des critères a ensuite permis
de hiérarchiser les problèmes. Au préalable ces critères avaient été sélectionnés et
adoptés au cours d'un débat
Les critères suivants nous ont guidé pour la sélection de ce problème :

■ La volonté du MSP manifestée dans les plans d'action de la Division de la santé

de la reproduction à promouvoir une CPN de qualité,

■ La faisabilité de l'étude,

34
 • Les possibilités d'effectuer des changements dans le domaine,

• L'évidence du problème
1-2-2 : La matrice des critères

En équipe nous avons retenu un score de O-5 à affecter à chaque problème, selon
chacun des quatre critères : La volonté du MSP à promouvoir une CPN de qualité, La
faisabilité de l'étude, Les possibilités d'effectuer des changements dans le domaine,
L'évidence du problème. Les résultats sont représentés dans le tableau N° (2) :
Résultats du choix du problème prioritaire par la méthode des critères.

I au 2: critères de sélection du . roblème

Problèmes Critères Total
La volonté La La L'évidence du
du MSP faisabilité possibilité problème
de
changement
Mortalité 5 2 2 5 14
maternelle
élevée
Mortalité 4 2 2 4 12
infantile élevée
Mortalité 3 3 2 3 11
néonatale élevée
Taux 3 2 2 3 10
d'accouchement
assisté bas
Faible qualité de 5 5 3 2 15
la CPN

L'équipe de priorisation de problème prioritaire a été retenue selon les résultats de

l'analyse du tableau ci-dessus : la qualité insuffisante des soins prénatals
Quant aux critères de choix de ce problème, on peut aussi noter :

• la lutte contre la mortalité maternelle, bien que lui n'étant pas intimement lie a la
CPN, elle ne peut être gagnée sans elle,
• il est évident que la première CPN est toujours faite tardivement,[15] et que de ce
fait, les femmes ne bénéficient pas de tous les avantages qu'elles auraient pût
tirer des structures de santé.
Le problème de la qualité de la CPN étant une préoccupation du MSP pour être en
phase avec les objectifs du Millénaire d'une part et l'image peu reluisante actuel de
l'offre de soins de nos services dans les établissements de santé malgré les efforts de
l'Etat, est la raison pour laquelle j'ai choisi d'appliquer ce sujet au District sanitaire de
Thiadiaye.

35
I- 3 : Dans l'analyse du problème

Deux jeux de questionnaires pour 30 réponses et une grille d'évaluation (voir annexes)
ont été utilisés :

Questionnaire aux clientes qui prend en compte l'essentiel des paramètres de la

qualité ; Les structures (infrastructures, équipements, personnel).
Ces questions ont été administrées aux clientes sans tenir compte de peur provenance
ou de leur statut sociale.

Questionnaire aux prestataires pour avoir leurs avis sur ces dimensions de la qualité et
aussi leur cadre de travail et suggestions possibles pour son amélioration.

La grille d'évaluation grâce à laquelle nous avons suivi notre échantillon à la

consultation prénatale, au laboratoire, à l'échographie et au point de vente, en prenant
soin de noter tous les gestes et attitudes, les prescriptions médicales et les demandes
d'examens.

Le traitement des réponses a permis l'éclairage nécessaire sur les dimensions de la

qualité des soins au centre de santé de Thiadiaye.

I- 4 Dans l'analyse des caus,4s du problème

Après la revue bibliographique en rapport avec la problématique de la qualité des CPN,

nous avons été édifié sur les causes pouvant affecter le processus de la qualité des
soins ; et grâce à l'outil d'amélioration de la qualité, le diagramme cause effet
(Hlshikawa) nous les avons analysés et priorisés avec l'autre outil la courbe de Pareto.

36
CHAPITRE II ANALYSE DES CAUSES
Analyse des causes du problème

Nous ne saurons aborder ce chapitre sans rappeler la définition opérationnelle de notre

problème :

Les insuffisances relevées au cours de la consultation prénatale pendant les

différentes supervisions : défauts de remplissage, temps d'attente assez long,
gestes et attitudes incomplètement exécutés, activités de prévention parfois
négligées sont souvent décrites comme facteurs de non qualité, elles ont été
définies, par l'enquête sur l'équité dans l'accès aux soins menée dans cinq pays
d'Afrique de l'ouest : Guinée, Cote d'ivoire, Mali, Sénégal, Niger, comme principal
facteur de l'exclusion des usagers . Pour être performants, les services doivent,
dès à présent s'engager dans la dynamique concurrentielle de l'amélioration
continue de la qualité, qui exige de ne plus considérer les clientes de nos
prestations comme des consommatrices passives dont l'avis ne comptait pas.[5]

L'un des objectifs de développement du Millénaire auquel le Sénégal a souscrit et qui

constitue l'ossature du PDIS est de réduire le taux de mortalité infante juvénile de 75%
et le taux de mortalité néonatale de 50% d'ici à l'an 2015. Il apparaît alors impérieux
d'avoir une approche qualité au niveau de nos structures vu que le dernier EDSS estime
encore le taux de mortalité infanto juvénile à (121/1000) presque inchangé depuis
L'EDS92. Ces objectifs ne peuvent être atteint sans des prestations de services
répondant à la demande de qualité des bénéficiaires que sont dans la grande majorité
les femmes et leurs enfants, et spécifiquement les femmes en grossesse.

Le coût de la non qualité des prestations dans nos services étant peu connu, [2] nous
gagnerions mieux à nous engager dans le processus d'amélioration continue de la
qualité, principalement de la qualité de nos soins prénatals.

De l'analyse du problème s'est dégagé trois grands axes qui peuvent nous mener aux
hypothèses de causes suivantes:
- le retard à la première consultation,
- la motivation
- le renforcement des capacités du personnel

Il-1-1 : Le retard à la première consultation

1-1 : L'environnement culturel :

La CPN1 tardive pourrait se comprendre à travers le caractère inattendu de la

grossesse, la discrétion qui doit entourer la grossesse, l'ignorance des risques et le

37
refus d'être examiné par des prestataires hommes par endroit, l'âge (<18 ans ou > 34
ans), la multiparité (> 3 accouchements), et l'illettrisme [13].
La CPN précoce permet la quatrième CPN pour gérer l'accouchement grâce à une
bonne préparation des conditions humaines, matérielles et financières. Ainsi, le retard à
la CPN constitue un facteur limitant de la surveillance correcte de la grossesse. Dans le
but d'améliorer la fréquence de la CPN précoce, deux recommandations ont été
proposées. L'intégration de la CPN dans la stratégie avancée, et un changement de
comportement de la communauté par l'éducation pour la santé.

1-2 : Le manque de ressources financières :

Les soins restent toujours chers malgré tous les efforts de la politique des soins de
santé primaire en vigueur depuis plus d'une décennie. Ceci constitue un frein important
pour les jeunes couples dont la dépendance économique et structurelle aux chefs de
familles ou de clans principalement en milieu rural reste très forte. [13]

1-3 : L'équité :

Pour ce qui est de la participation des femmes dans la dynamique communautaire, il est
clair qu'elle demeure des plus limitées, seulement 7% des membres des comités de
gestion des sept cercles de la région de Koulikoro au Mali sont des femmes [ 6 ].

II-1-2 : La faible motivation

2-1 : L'organisation administrative interne :

Le manque de formation en communication rend l'organisation très lourde. La rétention

de l'information ou sa mauvaise diffusion constitue un facteur de blocage des initiatives.

2-2 : L'absence de pratique de promotion de la qualité

Elle se ressent sur la structure car les prestataires ne sont pas formés dans ce domaine.
La culture de l'évaluation et de l'harmonisation des pratiques professionnelles n'est pas
encore ancrée.
2-3 : Les insuffisances dans la valorisation administrative

Les conditions de travail et de gratification peu attractives en milieu rural, rajoutent à

cette frustration de l'agent submergé qui pourrait engendrer l'adoption d'un
comportement routinier dans lequel l'activité devient un rituel. (2)

38
Il- 1- 3 : L'insuffisance de personnel qualifié :

Insuffisant à l'origine, les disparités en ressource humaine entre les centres urbains et
ruraux s'accentuent de plus en plus. De fait la desserte des grandes villes au détriment
des zones périphériques, où se pose avec acuité les besoins de santé devient une
pratique courante. Les statistiques montrent partout un effectif insuffisant, au CS de
Thiadiaye le besoin en sage femme est de (3) soit 50%.

Ces causes principales et secondaires qui ont permis d'étayer les hypothèses sont
résumées dans ce diagramme cause effet ci-dessous. Figure 3: Arbre des causes Ichikawa

39
 Moyens humains

Faible motivation du personnel

Insuffisance du personnel

Maintenance insuffisante
Des bâtiments Affectation continuel des agents
formés

Insuffisance de formation des

Suppléantes en CPN
Insuffisance en matériels
Rétention des cas critiques

Hygiène insuffisante du CS

Rupture en médicaments et réactifs

De laboratoire

Faible
qualité de
la CPN
Retard à la lé" CPN
Absence de cercle
de qualité

Absence de démarche qualité

Facteurs Socio culturels
Educatifs Ignorance des femmes

Insuffisance de supervision
Forte dépendance des femmes

Faible
Implication des époux
Faiblesse de la
Communication interne
Manque de ressources Formation continue in opérationnelle
financières

40
Ii-1-4 : La hiérarchisation des causes

Nous avons utilisé le Pareto comme outil de hiérarchisation. Elle nous a permis
d'ordonner les éléments de manière décroissante par rapport à des effets intéressants
et mesurables : fréquence, coût, temps ; selon le principe des vingt/quatre vingt.
Autrement dit chaque fois qu'une foule de facteurs influe sur une situation, un petit
nombre seulement (20%) de facteur sera responsable de l'impact. On dit alors que 20%
des causes produisent 80% des effets.
Ainsi nous sommes en en mesure de nous concentrer sur un nombre limité de
problèmes mais qui sont les plus déterminants et leur résolution peut permettre la
disparition d'éventuels effets de causes convergentes.
Selon le score de chaque problème dans la priorisation en fonction : de leur importance,
leur ampleur et/ou la durée, nous allons les ordonner dans le tableau de la page
suivante.

41
Tableau 3: priorisation des causes

Causes principales de l'insuffisance de la Scores %

qualité de la CPN attribués % cumulatifs

- Les consultations tardives des clientes, 35 25%

25%
- L'insuffisance en personnel qualifié (sage 30 46,42%
femmes) 21,42%

- Le manque de motivation des agents, 28 66,42%

20%
- L'insuffisance de formation en consultation 15 77,13%
prénatale, 10,71%

- Le déplacement continuel des agents formés 8 82,84%

vers d'autres structures Etatiques ou privées 5,71%
- L'insuffisance du matériel technique 5 86,41%
3,57%
- Les ruptures en matériels, médicaments et 5 89,99%
réactifs de laboratoire, 3,57%

- L'ignorance des bénéficiaires, 5 3,57% 93,56

3 95,69%
faible implication des époux et des parents, 2,14%

forte dépendance des jeunes couples aux chefs 2 1,42% 97,11%

de familles par endroit,

Le manque de ressources financières, 2 98,53%

1,42%
- Le manque ou la non performance d'un 1 99 ,24%
Système de Référence 0,71%
- La rétention volontaire ou sous pression des 1 99,95%
cas critiques 0,71%

TOTAL . 140 100%

100%

Nous allons faire notre courbe de Pareto sur la base de ces données selon le principe
défini plus haut.

42
 Principales causes de la faible qualité des CPN

Figure : 4 Diagramme de Pareto

43
TROISIEME PARTIE

44
CHAPITRE I : LES RESULTATS

1-1 : La validation des causes retenues

Elle a été le produit de : l'observation de la structure (centre de santé), de la

confrontation de la politique des normes et procédures au contenu effectif de la
consultation prénatale grâce à la grille d'évaluation, de l'analyse des questionnaires
d'enquête et des données de la littérature.

1-1-1 : L'exploitation du questionnaire d'enquête de satisfaction des

patients.

Les dimensions de la qualité ci-dessous mentionnées sont celles qui ont été prises en
compte dans les questionnaires que nous avons administré aux clientes de la CPN de
façon aléatoire (sans tenir compte de leur statut social ou de leur provenance).
Le tableau (4) expose la synthèse des questions-réponses.

Tableau 4: fiche récapitulative du résultat de l'enquête de satisfaction

Sur 100 réponses Positive
Négative ou
abstention
Les dimensions
De la qualité

Situation géographique 78% 22%

Accessibilité financière 68% 32%
Le temps d'attente 59% 41%
La dimension humaine 96% 4%
La satisfaction des malades par rapport aux 94% 6%
soins
Hygiène 83% 17%

45
 Résultats de l'enquête satisfaction clientes

72; 15% ■ Sit. Géo.

83; 18%
■ Acc.tn.
oTernps d'at.
oDim.hurn.
94; 20%
■ Satistclients
96; 21% ▪ Hyg.

Figure 4: satisfaction clientes

I-1-2 : L'exploitation du deuxième questionnaire destiné au professionnel.

Ce sont les points de vue des prestataires de la CPN ici qui ont été répertoriés sur la
qualité des soins qu'ils offrent. Ceci nous a permis de mettre en relief la différence de
vision entre usagers et prestataires de services de soins
Le tableau (5) en donne la synthèse.

Tableau 5: fiche récapitulative du résultat de l'enquête au près du personnel

Sur 100 réponses Positive
Négative ou
abstention
Les dimensions
De la qualité

Accessibilité géographique 75% 25%

Le temps d'attente 45% 55%
La qualité des soins 85% 15%
Motivation et condition de travail 40% 60%
Communication interne 42% 58%

46
 Résultat de l'enquête de satisfaction des
prestaires

■ sit Géo
40; 12% 75; 23%
■ Acc. Fin.
42; 13%
Temps d'at.

42; 13% ci Qualité des soins offerts

85; 25% ■ Comm.int.
45; 14%
® Motivation

Figure 5: satisfaction personnel

47
 I- 2 Présentation et commentaires des résultats d'enquêtes
I- 2-1 : Les structures
Où vont les femmes quand elles sont enceintes ?
Les offres de services de consultations prénatales aujourd'hui se situent dans le
système de santé, pour rester pérenne il doit y avoir de la rigueur dans cette qualité aux
trois niveaux suivants :
1) L'infrastructure
2) L'équipement,
3) Les compétences

2-1-1 : L'infrastructure :

Elle détermine l'environnement immédiat, les conditions de travail qui devrait être le plus
confortable et le plus humanisé possible, pour cela nous prendrons comme référence
pour chaque niveau les normes nationales..

Centre de santé de THIADIAYE (type 2)

Tableau 6: norme d'un centre de santé de type

Conditions de travail Normes disponible Ecart observations
nationales
Bon état
salle d'attente servant de lieu 1 1 0
de causerie

0 Bon état
Salle de consultations 1 1
0 Bon état
Salle de soins et injection 1 1

Bon état
Salle des grossesses 1 1 0
pathologiques
1 1 0 Bort état
Salle de travail

1 1 0 Bon état
Salle d'accouchement
1 1 0 Bon état
Salles suites de couche

1 1 0 Bon état
Salle de garde pour le
personnel
1 1 0 Bon état
Salle de toilette pour les
malades
1 1 0 Bon état
Salle de toilette pour le
personnel

48
 0 Bon état
Bureau du médecin équipé 1 1
d'échographe
Q Bon état
Salle d'attente du médecin 1 1

0 Bon état
r Salle post opératoire 1 1

Bon état
Salle de réveil 1 1 0

0 Fissures visibles sur

Bloc opératoire avec bureau 1 1 les piliers et l'angle
d'anesthésistes droit
Bon état
Dépôt de sang 1 1 0

L'infrastructure est le premier attrait pour la clientèle c'est un critère d'accueil. Elle a
été jugée satisfaisante par 65% des personnes enquêtées, il faut souligner que sa
structure pavillonnaire bien que appréciable ne réussie pas à cacher le besoin de
restauration, surtout au niveau du bloc opératoire où des fissures menacent les piliers.
La salle d'attente commune à la consultation prénatale et au bureau du gynécologue
n'est pas protégée.

2-1-2 : L'équipement et le matériel :

Il défini le niveau du paquet minimum d'activités à dérouler, qui dépend du type de

structure et de la carte sanitaire en fonction des normes et procédures.

Tableau 7: norme en équipement et matériel d'un centre de santé de type

Matériel et équipement Normes Disponibles Ecart observations

nationales
Salle d'accouchement
02 0 80r? état
Table d'accouchement 02
01 01 0 Bon état
Armoire
02 02 0 Bon état
escabeaux
01 01 0 Bon état
Bureau
02 02 0 Bon état
Chaises
01 01 0 Bon état
Poubelles à pédales
02 02 0 Bon état
frigidaire
01 01 0 Bon état
Réchaud à gaz
Lampe torche 01 01 0 Bon état

01 02 +1 non fonctionnel
brasseur d'air

49
Suite de couche
Bon état
Chaises 05 05 0
0 Bon état
Poubelles à pédales 01 01
10 10 0 Bon état
Lits+matelas+houses
0 Bon état
brasseur d'air 01 01
0 Bon état
Salle de travail
02 02 0 Bon état
Lits+matelas+houses
0 Bon état
brasseur d'air 01 01
0 Bon état
Salle de garde
0 Bon état
Armoire 01 01
état
Bureau 01 01 0 B017

01 01 0 Bon état
Chaise
01 01 0 Bon état
frigidaire
02 02 0 Bon état
Lits+matelas+houses
01 01 0 Bon état
brasseur d'air
Bureau Maîtresse sage femme 0 Bon état

01 01 0 Bon état
Armoire
01 01 0 Bon état
Bureau
02 02 0 Bon état
Chaise
01 0 Bon état
frigidaire 01
01 01 0 Bon état
Table de chevet

01 01 0 Bon état
brasseur d'air
fichier 01 01 0 Bon état

Table gynécologique 02 02 0 Bon état

Salle de réveil 01 01 0 Bon état

Lits+matelas+houses 06 06 0 Bon état

potences 06 06 0 Bon état

Bouche d'oxygène 06 06 0 Bon état

Climatiseur ou plafonnier 01 01 0 Bon état

Lampe à gaz 01 01 0 Bon état

Table de chevet 01 01 0 Bon état

Salle post-opératoire 0 Bon état

Lits+matelas+houses 08 08 0 Bon état

potences 04 04 0 Bon état

Climatiseur ou plafonnier 01 01 0 Bon état

Lampe à gaz 01 01 0 Bon état

Boîtes de pansement 04 04 0 Bon état

Tambours moyens (compresse, 03 03 0 Bon état

gants, coton)
Boite à agrafes 03 03 0 Bon état

50
 Bon état
Chariots 02 02 0

Bon état
Table gynécologique pour 01 01 0
pansement des externes
Bon état
Fichier 01 01 0
0 Bon état
Bureau pour la responsable 01 01
0 Bon état
Chaises visiteurs 02 02
0 Bon état
Fauteuil roulant 01 01
Bon état
Poubelle à pédale 01 01 0
Bon état
Seaux de 10 litres avec couvercle 02 02 0
Bon état
Pèse bébé 01 01 0
Bon état
Pissette pour antiseptiques 02 02 0
0 Bon état
Bloc opératoire
0 Bon état
Autoclave 01 01
Bon état
poupinel 01 01 0
Bon état
Bouche d'oxygène 01 01 0
Bon état
Aspirateur 01 01 0
Bon état
Groupe électrogène 01 01 0
0 Bon état
Boîtes à césarienne 02 02
0 Bon état
Boîtes à forceps 02 02
0 Bon état
Boîte pour laparotomie 02 02
01 0 Bon état
Boîte pour embryotomie 01
0 Bon état
Boîte pour hystérectomie 01 01
03 0 Bon état
Tambours GM pour linge 03
0 Bon état
Valves 04 04
Bon état
Boite à curetage 02 02 0
01 0 Bon état
Insufflateur tubaire 01
01 01 0 Bon état
Boite à ventouse
01 0 Bon état
Dépôt de sang 01
04 0 Bon état
Seringues AMIU univalve 04
04 0 Bon état
Seringues AMIU univalve 04

Le matériel et l'équipement sont jugés positivement par plus de 80% des usagers mais
cette appréciation tombe à 62% quand on interroge le personnel, il faut dire que de
multiples défectuosités sont relevées au niveau du matériel (chariots, brasseurs d'air,
logistique) un service de maintenance efficace serait l'une des solutions.

2-1- 3 : Les compétences

Les normes pour la maternité à moindre risque des prestataires de services en

qualification et en nombre selon les niveaux sont contenues dans les tableaux
suivants :

51
Tableau 8: norme en personnel qualifié d'un centre de santé de type

écarts Observation
Prestataires nombre et Normes disponibles (durée et
qualification motivation)

0 RA.S
1 Médecin-chef de district 1 1
formé en Santé publique
Est sous contrat de
1 Médecin-chef de district 1 1 0 6 mois
adjoint gynécologue ou formé
en Sou
La 3em est arrivée il
Sage femme formée en 6 3 4 ya 2 semaines et
échographie est encore peu
expérimentée
15/10/07
1 Dont le surveillant
Infirmiers d'Etat 5 4 général qui est
l'homme à tout faire
du CS
Féminisé et souvent
Aides infirmiers 5 3 2 absentes
Assistant social ou aide social 1 1 0

0 Le biologiste est
Technicien de laboratoire 2 2 absent et c'est un
agent d'hygiène qui
a été converti en
technicien
0 Ras
chauffeurs 2 2
1 0 Ras
anesthésiste 1
1 0 Ne bénéficie pas de
Manipulateur radio 1 congé
instrumentiste 1 0 -1 Ras
Manoeuvres 2 2 0 Ras

Le déficit en personnel qualifié (sage femme) est de 3/6 soit 50% de besoin, ceci
explique les observations faites dans notre étude à la consultation prénatale. Partagées
entre la salle d'accouchement, les occupations administratives et les ateliers de
formation, les trois sages femmes sont très souvent débordées et obligées de limiter le
nombre de visites à 30 consultations par jours.

52
1-3 : LE PROCESSUS
I-3-1 : RAPPEL DES OBJECTIFS DE LA CONSULTATION PRENATALE.

3-1-1 : Objectif général

Aider la femme à mener une grossesse jusqu'à terme dans les meilleures conditions en
vue d'un bon déroulement de l'accouchement.

3-1-2 : Objectifs spécifiques

1. déterminer l'âge de la grossesse
2 Surveiller l'évolution de la grossesse
3 Dépister les pathologies liées ou associées à la grossesse ;
4 Prendre en charge les pathologies liées à la grossesse ;
5 Mener des activités de prévention et d'éducation pour la santé

3-1-3 : Quelle stratégie pour la consultation prénatale ?

a) Dépister
Quoi ?
Comment ?
• Accueil
• Mise en confiance
• Laisser parler
• Poser des questions
• Examiner

b) Interpréter l'Information :
Sur la base de l'examen clinique (interrogatoire, examen physique, examens para
cliniques)

Pour commencer ce chapitre il nous a paru indispensable : d'apprécier le volume des

activités du trimestre précédent (juillet août 2007) pour éviter un certain nombre de biais
quand à la charge de travail ; mais aussi de ressortir la place de la CPN dans la
demande de soins. La fonctionnalité du système a été évaluée par le nombre de :
supervision, référence et contre référence. Les tableaux suivants récapitulent les
différentes données.

53
I-3-2 : Analyse de la situation de base

Tableau 9: activités du 3ém trimestre au C.S.

Pourcentage
ACTIVITÉS
Réalisation
CPN 799 9,89
CPC 3492 43,24
PEV 2448 30,31
LABO 772 9,56
RADIOGRAPHIE 483 5,98
ECHOGRAPHIE 80 0,99
TOTAL DES ACTES 8074 100%

Le centre de santé de Thiadiaye est une structure assez utilisée, le taux de consultation
est de 295%o au trimestre passé dont 9,89 pour consultations prénatales, données
obtenues grâce aux rapports SNIS de l'infirmier major, des registres de consultations de
CPN, du registre de laboratoire,de radio et d'échographie. Ce taux relativement faible
mérite que l'on se penche sur la qualité de la CPN.

Tableau 10: fonctionnalité du district

Activités Réalisation Normes Ecarts

Références 18 10% +8

supervision 2 1/mois -1

Le système de référence est bien étoffé avec des ambulances pour chaque poste de
santé, le bloc opératoire qui vient d'ouvrir (Août 2007) est un grand atout dans la prise
en charge des nombreuses références.
Le rythme de la supervision est appréciable bien qu'il y ait des efforts à fournir encore
pour le rendre plus efficace.

54
1- 3-3 : L'étude dynamique transversale

La CPN était assurée par trois sages femmes assistées d'une infirmière et d'une
matrone. Un total de 120 consultations a été suivi (interrogatoire, examen physique,
demande d'examens para cliniques) dont 27 CPN1 soit 25,50%. Nous avons classifiés
nos observations comme ci-dessous pour une meilleure définition opérationnelle du
niveau de la qualité :

Tableau 11: définition opératoire du niveau de la qualité de la CPN

- Niveau IV(Elevé) : - Niveau III (Assez - Niveau Il (Moyen) : -Niveau I (Faible) :
100 — 75-% des élevé) : 74,9- 50 % 49,9- 25% des moins de 20% des
gestes ou des gestes ou gestes ou gestes ou
attitudes de la attitudes sont attitudes sont attitudes sont
dimension sont réalisés réalisés. réalisés
réalisés

La qualité de la consultation prénatale sera d'autant plus appréciable qu'elle s'éloignera

du niveau I (<20%). Pour minimiser le biais du à l'enquêteur nous avons procédé à un
recueil rétrospectif rapide des activités du troisième trimestre 2007 au CS dont voici les
résultats. (Tableau ci-dessous)
Tableau 12: pourcentage de l'activité CPN réalisée par rapport à la cible mensuel du C.S. au cour
du 3èm trimestre 2007

Activités Nombre de cas Pourcentage par Pourcentage par

rapport à l'étude rapport à la cible
mensuelle du
district (437)
CPN1 27 25,50 6,17
CPN2 62 51,61 14,18
CPN3 22 18,33 5,03
CPN4 9 7,50 2,05
TOTAL 120 100 100

La CPN1 représente 25,50% des consultations prénatales au CS de Thiadiaye selon

notre étude, mais ce taux tombe à seulement 6,17% quand on le rapporte à la cible
mensuelle du district qui est de 437 naissances attendues ; elle gagnerait donc à être
renforcée en stratégie avancée.

55
 Observation du processus grâce à la grille d'évaluation

Tableau 13: l'accueil et l'interrogatoire

Conditions d'accueil Effectif Pourcentage
N=120

1- invite à s'asseoir 36 87,80

2- Attitude patiente 37 90,24
3- Gentillesse du ton 39 95,12
4- Manifestation d'intérêt pour la 37 90,24
consultante
5- La sage femme fait les salutations 38 92,68
d'usage au départ de la gestante
Interrogatoire
Etat civil 41 100
Age 41 100
Gestité 34 82,92
Parité 38 92,68
Notion de mortinatalité 25 60,97
-Il- de bébé de gros poids 12 29,26
-If- de prématurité 24 58,53
Antécédents 37 90,24
Plaintes 40 97,56
Mouvements foetaux (depuis quelle date?) 13 31,70

Score= 90,80% des gestes et attitudes ont été réalisés au niveau de l'accueil et
73,90% au cours de l'interrogatoire= Niveau IV
Au cours des observations de la CPN le respect physique et Psychique des clientes
était de bonne qualité durant l'accueil.

Tableau 14: gestes essentiels à l'examen physique et obstétrical en fonction du terme de la

rossesse.
Paramètres de l'examen physique considéré Effectif Pourcentage
N=27
CPN 1 idiagnostic de la grossesse)
Faire un examen général
1-Etat général 5 18,51
2- Recherche de boiterie 0 0
3-Mesure de la taille 7 5,83
4- mesure du Poids 25 92,59
5_mesure de la T.A 23 85,18
6- auscultation cardiaque 4 14,81
7- auscultation pulmonaire 4 14,81
8- Conseils hygiéno-diététique 2 7,40

56
Faire un examen obstétrical
1- Inspecter les seins 8 29,62
2-Inspecter la vulve 8 29,62
3-TV 8 29,62
4- examen au spéculum

CPN2 (deuxième trimestre):diagnostic des Effectif Pourcentage

pathologies sous jacentes, surveillance et éducation) N=62

Examen général
1-Apprécier l'état général 15 24,19
2-auscultation cardiaque 4 6,45
3-auscultation pulmonaire 4 6,45
4-rechercher les oedèmes des membres inférieurs 37 59,67
5-palper les mollets (recherche de varices) 21 33,87
4- mesure du Poids 49 79,03
5-mesure de la T.A 44 70,96
6-apprécier l'état nutritionnel 12 19,35
Examen obstétrical
1-Apprécier le volume utérin 36 58,06
2-Inspecter la vulve 12 19,35
3- mesure la HU 51 82,25
4-ausculter les BDC 18 29,30

CPN 3 (troisième trimestre) pronostic de Effectif Pourcentage

l'accouchement N=22
Examen général
1-Apprécier l'état général 10 45,45
2-auscultation cardiaque 6 27,27
3-auscultation pulmonaire 6 27,27
4-rechercher les oedèmes des membres inférieurs 16 72,72
5-palper les mollets (recherche de varices) 3 13,63
6-apprécier l'état nutritionnel 5 22,72
Examen obstétrical
1-Apprécier le volume utérin 8 36,36
2- mesure la HU 17 77,27
3-ausculter les BDC 12 54,54
4-palper l'abdomen pour dépister une présentation
non céphalique 6 27,27
5-faire un TV orienté (recherche d'insertion vicieuse 6 27,27
du placenta)

57
CPN 4 (9èm mois) orientation Effectif Pourcentage
N=9
Examen général
1-Apprécier l'état général 2 22,22
2-auscultation cardiaque 0 0
3-auscultation pulmonaire 0 0
4-rechercher les oedèmes des membres inférieurs 3 33,33
5-palper les mollets (recherche de varices) 0 0
6-apprécier l'état nutritionnel 1 11,11
Examen obstétrical
1-Apprécier le volume utérin 4 44,44
2- mesure la HU 4 44,44
3-ausculter les BDC 4 44,44
4-palper l'abdomen pour dépister une présentation 6 66,66
non céphalique
5-faire un TV orienté (recherche d'insertion vicieuse 6 66,66
du placenta)

Score= 28,66% des gestes et attitudes ont été réalisés au niveau de la CPN1, 40,33%
en CPN2, 38,81% en CPN3 et 30%en CPN4 soit 34% score qui se situe dans la case II
comprise entre 25-49,99 points de notre définition opératoire donc classé Niveau Il
c'est-à-dire une CPN de qualité moyenne confirmant ainsi la problématique de notre
étude.
Au cours de l'examen physique nous avons noté que les domaines suivant : recherche
de handicap par l'observation de la démarche, l'examen cardio-pulmonaire notamment
l'auscultation, l'examen au spéculum n'étaient pas explorés chez toutes les gestantes,
mais les conditions d'hygiène (eau, doigtiers, antiseptique) étaient présentes .
Tableau 15: activités préventives
Activités préventives Effectif pourcentage
N=120
1- VAT (cf fiche technique) 87 72,50

2- Chimio prophylaxie anti 102 85

palustre (cf fiche technique)

3-Fer-folate 113 94,16

SCORE :
Par rapport à l'anémie, nous avons répertorié 113/120 soit 94,16% de gestantes ayant
bénéficié d'un traitement par le fer. Ce taux est supérieur à celui de sangho h1, sacko m
2, fomba s3 , simaga sy4 qui est de 72,4 % , l'acide folique a toujours été prescrit aux
gestantes sauf dans les cas de pâleur manifeste ou la sage femme a prescrit une
spécialité 6cas/120. Ce taux est inférieur à celui de Koita qui avait trouvé 20%(17].

Au total 102/120 soit 85 % des gestantes ont reçu une chimio-prophylaxie à la

sulfaméthoxine pyriméthamine. Ce taux est supérieur à celui de Koita [17] qui était de

58
57,8 %. Bolier et al dans une étude menée dans 16 centres de santé à Dar es Salam
ont trouvé que la chimio prophylaxie contre l'anémie ou le paludisme n'était pas
respecté [17].

Par rapport au VAT 113/120 gestante ont reçu une dose soit 94,16%, VAT1 27 VAT2 86
Tableau 16: continuum des soins
Paramètres de la continuité des soins Effectif Pourcentage
N=120
1. Elle a rassurée la gestante sur l'absence 23 19,16
de menace de sa grossesse
2- elle a dit à la consultante de revenir 38 31,66
3. Il a précisé quand revenir 26 21,66
4. Il a dit ou aller accoucher 15 12,50
5- elle a expliqué les raisons de 9 7,50
l'accouchement dans le lieu convenu
6- elle lui a expliqué les signes d'alerte 9 7,50

Score= 16,16 des gestes et attitudes ont été réalisés niveau du continuum des soins
ce qui est de niveau

Après la consultation peu de femmes 23/120 ont eu des informations sur l'évolution de
leur grossesse, 15/120 ont eu un bon contrat d'accouchement, 9/120 seulement ont eu
des informations sur les signes d'alerte et la conduite à tenir
Tableau 17: examens para cliniques demandés par caté cries
Nature des examens demandés Effectif Pourcentage
N=120
Examens complémentaires obligatoires
1- Groupe Rhésus 93 77,50
2- Albuminurie (urine) 67 55,83
3- Taux d'hémoglobine 72 60
4- Sérologie syphilis 32 26,66
5-NFS 28 23,33
Examens conseillés
1-Test d'Emmel (une fois à conserver) 68 58,53
3-GE 45 37,50
5- prélèvement vaginal 69 57,50
Examens facultatifs
6- échographie 25 20,83
Examens orientés
Glycémie 1 0,01
ECBU 6 0,06
Protéinurie 3 0,03
Score= 45,88% des gestes et attitudes ont été réalisés niveau II
Les examens courants comme Le groupe sanguin/rhésus était demandé chez 93/120
soit 77,50% des femmes mais celui du mari n'a jamais été demandé alors que c'est

59
important pour la détection des cas d'incompatibilité rhésus materno-foetal chez les
primigestes, le BW et le prélèvement vaginal sont moyennement demandés, la goutte
épaisse a été demandée 69 fois en cette saison des pluies, et l'échographie 25 fois.
Classement des examens [7]

3-3-1 : Les soins

Nous nous sommes intéressés :
• à la qualité perçue par les clientes :
Tableau 18: satisfaction des clientes par rapport aux soins
Qualité des soins en CPN Effectif Pourcentage
N=120
.Non satisfaite 5 4,16
Satisfaite 80 66,66
.Très Satisfaite 35 29,16

Score= 95,82 de taux de satisfaction

Le temps d'attente Effectif Pourcentage

(la moyenne calculée est de 2h25 mn) N=120
Trop long 28 23,33

Long 67 55,83

Bon 25 20,83

Tableau 19: satisfaction clientes par rapport au temps d'attente

Score : 76% de taux d'insatisfaction, ceci semble contredire les deux précédents
indicateurs de qualité, mais il faut le signaler très peu de clientes font une liaison entre
qualité des soins et temps d'attente.

3-3-2 : L'image de la CPN

L'image de la CPN, 94% des bénéficiaires et plus de 80% des prestataires ont un
jugement positif de la CPN ce qui n'exclut pas des insuffisances notoires en relation
avec les normes et procédures édictés.

3-3-3 : L'information et la communication

L'information et la communication sont assez bien appréciées par une bonne majorité
des clientes qui affirme être en parfaite harmonie avec les prestataires, (plus de 90%).

60
Nous avons toute fois noté que les informations essentielles par rapport à la
surveillance de la grossesse n'étaient pas souvent la raison de cette satisfaction. Les
clientes, pour la plupart, viennent au CS parce que c'est la plus vieille structure
sanitaire du District.

3-3-4 : La communication interne perçue par le personnel de la maternité.

La communication interne n'est pas assez bien perçue par le personnel de la maternité,
58% du personnel pense que le manque de communication et d'information sur les
prestations ne contribue pas à améliorer leur performance, des réunions et staff sont
des activités demandées.

61
I-3- 4 : COMMENTAIRES
3-4-1 : Par rapport à la structure

Résultat de l'évaluation de la structure

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
mi clientes
Infrastructure Equipement Compétence
Prestataires
Variable évaluées
■ Grille d'évaluation

Figure 6: Résultat de l'évaluation de la structure

La CPN1 représente 25,50% des consultations prénatales au CS de Thiadiaye selon

notre étude, mais ce taux tombe à seulement 6,17% quand on le rapporte à la cible
mensuelle du district qui est de 437 naissances attendues ; elle gagnerait donc à être
renforcée en stratégie avancée.

L'infrastructure est le premier attrait pour la clientèle. C'est un critère d'accueil, elle a
été jugée satisfaisante par 65% des personnes enquêtées. Sa structure pavillonnaire
appréciable, bien que rendant son utilisation assez aisée, ne réussit pas à cacher le
besoin de restauration ; surtout au niveau du bloc opératoire où des fissures menacent
les piliers. La salle d'attente commune à la consultation prénatale et au bureau du
gynécologue n'est pas protégée.

Le matériel et l'équipement sont jugés positivement par plus de 80% des usagers
mais cette appréciation tombe à 62% quand on interroge le personnel, de multiples
défectuosités sont relevées au niveau du matériel (chariots, brasseurs d'air, logistique)
un service de maintenance efficace serait l'une des solutions.

Le déficit en personnel qualifié (sage femme) est de 3/6 soit 50% de besoin, ceci
explique les observations faites dans notre étude à la consultation prénatale. Partagées
entre la salle d'accouchement, les occupations administratives et les ateliers de
formation, les trois sages femmes sont très souvent débordées et obligées de limiter le
nombre de visites à 30 consultations par jours.

62
3-4-2 Par rapport au processus

Résultat de l'évaluation du processus

100 • •-•'.
• CPN1
80
60 • CPN2
40 ❑ CPN3
2o ❑CPN4
0-

i•6)- I>
,,-e e be e
e
,
. .ç,ée
, e e e.b.
09
Q-e -(e
Ga)

Variables évaluées

Figure 7: Résultat de l'évaluation du processus

Dans le suivi de ces cas de CPN1 90,80% des gestes et attitudes ont été réalisés au
niveau de l'accueil et 73,90% au cours de l'interrogatoire = Niveau IV ; le respect
physique et Psychique des clientes était de bonne qualité durant l'accueil. Ce volet est
un atout majeur traduisant la chaleur de l'accueil et permettant de diminuer le taux
d'abandon. Ce constat est supérieur à ceux de Koita.M [ 17] ; de Traoré M K [17] et de
sangho h1, sacko m 2, fomba s3 , simaga sy4 qui est de 81,2%[17].

Pendant la consultation 34% des gestes et attitudes ont été réalisés au niveau de la
CPNI, ce score est inférieur à ceux d'une étude similaire menée dans les centres de
santé de niveau I au Mali qui rapporte 61,8%, il se situe dans la case II au dessus des
25 points de notre définition opératoire donc classé Niveau II c'est-à-dire une CPN de
moyenne qualité confirmant ainsi la problématique de notre étude.

Au cours de l'examen physique nous avons noté que les domaines suivant :
recherche de handicap par l'observation de la démarche, l'examen cardio-pulmonaire
notamment l'auscultation, l'examen au spéculum n'étaient pas explorés chez toutes les
gestantes, mais les conditions d'hygiène (eau, doigtiers, antiseptique) étaient
présentes.

Au niveau du continuum des soins 16,16 des gestes et attitudes a été réalisés ce qui
est de niveau I. Après la consultation peu de femmes 23/120 ont eu des informations
sur l'évolution de leur grossesse, 15/120 ont eu un bon plan d'accouchement, 9/120
seulement ont eu des informations sur les signes d'alerte et la conduite à tenir.

63
Dans la demande des examens complémentaires, 45,88 des gestes et attitudes ont été
réalisés, dont 64% par rapport aux examens obligatoires, il est de niveau Il. Les
examens courants comme Le groupe sanguin/rhésus était demandé chez 93/120 soit
77,50% des femmes mais celui du mari n'a jamais été demandé alors que c'est
important pour la détection des cas d'incompatibilité rhésus materno-foetal chez les
primigestes, le BW et le prélèvement vaginal sont moyennement demandés, la goutte
épaisse a été demandée 69 fois en cette saison des pluies, et l'échographie 25 fois.

Par rapport à l'anémie, nous avons répertorié 1131120 soit 94,16% de gestantes ayant
bénéficié d'un traitement par le fer. Ce taux est supérieur à celui de sangho h1, sacko m
2, fomba s3 simaga sy4 qui est de 72,4 %[17] , l'acide folique a toujours été prescrit
aux gestantes sauf dans les cas de pâleur manifeste ou la sage a prescrit une spécialité
6cas/120. Ce taux est inférieur à celui de Koita qui avait trouvé 20%.

Au total 102/120 soit 85 % des gestantes ont reçu une chimio-prophylaxie à la

sulfaméthoxine pyriméthamine. Ce taux est supérieur à celui de Koita [17] qui était de
57,8 %. Bolier et al dans une étude menée dans 16 centres de santé à Dar es Salam au
Mali ont trouvé que la chimio prophylaxie contre l'anémie ou le paludisme n'était pas
respecté [9].

Par rapport au VAT 113/120 gestantes ont reçu une dose soit 94,16%,
VAT1 27
VAT2 86

Per rapport à la qualité des soins perçue il y a 95,82 de taux de satisfaction

Par rapport au temps d'attente 76% de taux d'insatisfaction à été relevé, ceci semble
contredire les deux précédents indicateurs de qualité, mais il faut le signaler, très peu de
clientes font une liaison entre qualité des soins et temps d'attente.

L'image de la CPN est satisfaisante, 94% des bénéficiaires et plus de 80% des
prestataires ont un jugement positif de la CPN ce qui n'exclut pas des insuffisances en
relation avec les normes et procédures édictées. L'information et la communication sont
assez bien perçues par une bonne majorité des clientes qui affirme être en parfaite
harmonie avec les prestataires, (plus de 90%). Nous avons toute fois noté que les
informations essentielles par rapport à la surveillance de la grossesse n'étaient pas
souvent la raison de cette satisfaction. La plupart des clientes viennent au CS parce que
c'est la plus vieille structure sanitaire du District. La communication interne est
passablement bien perçue par le personnel de la maternité, 58% du personnel pense
que le manque de communication et d'information sur les prestations ne contribue pas à
améliorer leur performance, des réunions et staff sont des activités demandées.

64
I-3-5 : Synthèse des remarques et suggestions
Les remarques et les suggestions faites se retrouvent dans l'ordre suivant :
- A propos de l'équipement et du matériel : bien que plus de 90% des usagers se
disent satisfait de la qualité des soins et que les prestataires unanimement croient
fournir des soins de qualité, il demeure vrai qu'une bonne partie lie la qualité des soins à
l'état de l'équipement et du matériel qui est décrié par 50%
- La dimension humaine a été saluée à plus de 90%
- Le cadre de vie et de travail des prestataires évoqué par 60% des travailleurs, son
amélioration pourrait avoir un impact sensible sur la qualité des soins.
- La communication interne gagnerait à être améliorée,

- A propos de l'aspect normatif il existe une inadéquation importante entre la

connaissance des étapes de l'examen clinique et la compétence dans sa mise en
application, les raisons évoquées sont surtout le manque d'effectif et la motivation.

65
CHAPITRE 11 APPROCHE DE SOLUTIONS
Il-1 : Quelles options de solutions ?

L'objectif est d'améliorer la qualité de la consultation prénatale en réduisant les facteurs

de non qualité : retard à la première consultation CPN, examen physique et obstétrical
incomplets, examens para cliniques d'utilité non demandés, conseils nutritionnels et
éducationnels pas toujours prodigués, signes d'alertes insuffisamment explicités,
rendez-vous mal négociés, activités préventives souvent négligées.

II-2 : Les solutions possibles au centre de santé de Thiadiaye

La démarche pour l'identification des solutions possibles a été la suivante :

• Un brainstorming avec nos interlocuteurs au cours des différents entretiens,
• Le recensement des suggestions des usagers et les hypothèses de solutions de
leur insatisfaction,
• Le recensement des suggestions et recommandations des prestataires,
• La revue de la littérature locale et étrangère sur la question.

Les différentes solutions proposées se rejoignent ; nous les présentons dans la liste ci-
dessous :

•S L'amélioration du plateau technique

❖ L'amélioration du cadre de travail
❖ L'Adoption une grille de motivation différentielle
❖ Renforcement des capacités des sages femmes
❖ Formation de trois suppléantes à la consultation CPN

II-2-1 : A partir de la revue de la littérature

2-1-1 : Au Sénégal :

Il n'y a pas eu d'étude d'évaluation de la qualité de la CPN à proprement parler, mais il

existe une cellule nationale de l'amélioration continue de la qualité qui est fonctionnelle,
nous donnons ici une synthèse de sa vision :

- L'amélioration de la qualité a pour objectif de créer des systèmes d'éducation

pertinents et efficaces, inclusifs et également bien organisés bien gérés.

- L'amélioration de la qualité est un processus dynamique, continu et incrémentai. Il ne

s'agit ni d'un évènement, ni d'une intervention qui pourrait être mandaté en central. Elle
doit être intégrée dans une culture de la qualité au niveau du système, qui à son tour
demande un effort soutenu et un apprentissage continu et partagé chez l'ensemble des
partenaires.

- L'amélioration de la qualité est finalement une affaire nationale, parce que la politique

66
est en fin de compte formulée et surtout mise en place dans le cadre d'un pays donné.

La cellule opère dans l'esprit de l'approche par l'action, qui se caractérise par :

- Le développement et l'amélioration de l'action grâce aux leçons apprises au

travers de la pratique de l'action dans toute une variété d'activités sanitaires.

- Des échanges ouverts, francs et professionnels et un partage d'expériences et de

connaissances entre tous les partenaires,

- L'expérience africaine resituée dans un contexte comparatif par rapport à d'autres

régions et à la littérature de la recherche internationale

Les structures commencent à entrer timidement dans l'approche et le partage des

expériences fructueuses qui vont naîtrent de ce dynamisme améliorera à coût sûr le gap
important que l'on note aujourd'hui entre la vision des bénéficiaires et celle des
prestataires.

2-1-2 : Dans le monde

Il existe une abondante littérature sur l'amélioration continue de la qualité

particulièrement dans les écoles françaises, nous avons retenue ce passage de l'article
(2) sur le coût de la qualité et de la non qualité : « Même en limitant le champ de la
qualité à celui des structures de santé, l'aspect multidimensionnel de la qualité des
soins persiste. Le produit sanitaire n'est pas seulement un séjour, une simple prestation
mais la prise charge d'une personne, de sa maladie, de sa dépendance induite par son
état physiologique ; c'est ici que se pose le problème de la mesure de la qualité. Parmi
les problèmes conceptuels posés se trouve celui de la variété des types de critères. A
cet égard, la classification la plus connue est celle-ci :

Structure Processus Résultats

Ainsi en ce qui concerne plus particulièrement la qualité des résultats, il est

possible de distinguer la mortalité, la morbidité, le statut fonctionnel, et la qualité perçue
par le patient.

La qualité relative aux structures et aux processus renvoie à la maîtrise des processus
de production autrement dit aux activités et moyens mis en oeuvre pour assurer la prise
en charge des patients. A cet égard peuvent être invoqués les pratiques cliniques, les
modalités d'organisation de la structure, la gestion des ressources, etc La mesure de
la qualité suppose par ailleurs l'existence d'un référentiel établi en fonction de ce qui est
possible et souhaitable dans un contexte d'utilisation donné.
Défaut de qualité par :
- sous utilisation des ressources (non délivrance d'un soin qui aurait abouti à un
résultat positif ex démarrage tardif des soins prénataux)
67
 - la sur utilisation des soins (excès de soins induite par femergencies des mutuelles
dans nos systèmes de santé),
- les défauts de réalisation d'un soin adéquat entraînant un évènement indésirable
évitable, c'est-à-dire un évènement clinique ou para clinique non désiré pour le patient
et lié aux soins.
Ces défauts de non qualité des soins se mesurent en terme de non-conformité à des
référentiels (évaluation normative des processus) ou de survenue d'évènements
indésirables évitables (évaluation des résultats)

Il-3 : Analyse des solutions

Pour chaque cause principale, les solutions sont identifiées et directement rattachées,
ainsi nous avons cette synthèse après confrontation de tous les résultats d'enquête et
d'observations :

o Concernant le retard à la première consultation prénatale

• Intégration de la CPN aux activités de stratégie avancée du PEV

• Initier des activités génératrices de revenues (AGR) pour les femmes,
• Intensifier les campagnes d'alphabétisation
• Initier la sensibilisation des chefs de clans, de familles et des leaders
religieux en vue de leur plus grande implication dans les activités de CPN
• Encourager la création des mutuelles de prise en charge des risques de la
grossesse,
• Lutter contre les mariages précoces
• Renforcer les activités de PIF chez les multipares qui ont hontes de se
présenter avec une Enième grossesse

o Concernant la motivation du personnel

• Renforcer la supervision formative avec opérationnalisation du feed back
• Instaurer des prix pour les meilleurs agents
• Mettre en place des tableaux d'honneur
• Améliorer le plateau technique
• Faire le plaidoyer pour une motivation différentielle en zone rurale

o Concernant l'insuffisance en personnel qualifié

• Mettre en place un programme de formation continue.
• Former trois suppléantes à la CPN
• Organiser un voyage d'étude dans une structure plus performante pour le
personnel de la CPN

68
Il-3-1 : Choix des solutions

11-3-2 : La priorisation des solutions

Elle a suivi la même procédure que la priorisation des causes, nous avons défini les
critères par consensus avec l'équipe du centre de santé et la communauté, toutes les
solutions proposées n'ont pas été retenues. Quatre critères ont été sélectionnés et coté
de l à 5, ce sont :

- La mise en oeuvre est réalisable (faisabilité)

- le coût de sa mise oeuvre est raisonnable
- le soutien des responsables existe

- l'impact sur les autres activités ou processus est positif.

Tableau 20: Evaluation des solutions selon les critères retenus

Solutions Critères Total

faisabilité coût soutien impact

Concernant le retard à la première consultation prénatale

Intégration de la CPN aux 5 4 5 3 17

activités de stratégie
avancée du PEV

Initier des activités 2 2 4 3 11

génératrices de revenues
(AGR) pour les femmes,

Intensifier les campagnes 3 2 3 4 12

d'alphabétisation
Initier la sensibilisation des 5 3 5 3 16
chefs de clans, de familles
et des leaders religieux en
vue de leur plus grande
implication dans les activités
de CPN

Encourager la création des 4 3 5 4 16

mutuelles de prise en
charge des risques de la
grossesse,

69
Lutter contre les mariages 3 2 3 3 11
précoces
Renforcer les activités de 4 3 4 4 16
PIF chez les multipares qui
ont hontes de se présenter
avec une Enième grossesse

Concernant la motivation du personnel

Renforcer la supervision 5 4 5 4 18
formative avec
opérationnalisation du feed
back
Instaurer des prix pour les 5 4 5 3 17
meilleurs agents
Mettre en place des 5 4 5 3 17
tableaux d'honneur
Améliorer le plateau
technique
Faire le plaidoyer pour une 3 3 3 3 12
motivation différentielle en
zone rurale
Concernant l'insuffisance en personnel qualifié

Mettre en place un 3 3 4 3 13
programme de formation
continue.

Former trois suppléantes à 5 3 5 3 16

la CPN

Organiser un voyage 4 2 3 4 13
d'étude dans une structure
plus performante pour le
personnel de la CPN

Il-4 : Le choix de la solution

A l'analyse des critères d'éligibilité, le choix s'est porté sur une combinaison de solutions
visant l'amélioration des conditions socio culturelles, motivationnels et techniques peu
exigeante en moyens matériels et financiers, capable de produire des résultats à court
70
terme et objectivables par les bénéficiaires des solutions retenues (usagers,
prestataires,structure).

Il-4-1 : Concernant le retard à la première consultation prénatale

- Intégration de la CPN aux activités de stratégie avancée du PEV

- Initier la sensibilisation des chefs de clans, de familles et des leaders religieux en
vue de leur plus grande implication dans les activités de CPN
- Encourager la création des mutuelles de prise en charge des risques de la
grossesse qui faciliteraient la mobilisation des femmes enceintes pour la CPN

- Renforcer les activités de PIF chez les multipares qui ont hontes de se présenter
avec une Enième grossesse

Il-4-2 : Concernant la motivation du personnel

- Renforcer la supervision formative avec opérationnalisation du feed back

- Instaurer des prix pour les meilleurs agents

- Mettre en place des tableaux d'honneur

- Améliorer le plateau technique
- Faire le plaidoyer pour une motivation différentielle en zone rurale

11-4-3 : Concernant l'insuffisance en personnel qualifié

- Mettre en place un programme de formation continue.

- Former trois suppléantes à la CPN
- Organiser un voyage d'étude dans une structure plus performante pour le personnel
de la CPN
Ce cocktail va permettre de réduire sensiblement l'écart creusé par les trois
principales causes de la problématique .de la faible qualité des CPN au centre de santé
de Thiadiaye.

➢ le retard à la première consultation prénatale

➢ la motivation du personnel
➢ le renforcement des compétences

71
CHAPITRE III: PLAN DE MISE EN OEUVRE DE LA SOLUTION
III-1 Le cadre logique
Outil important de planification, de communication interne et externe et de budgétisation
donc de suivi évaluation qui est inséparable de la qualité, il couvre les éléments
essentiels du plan de mise en oeuvre.
Tableau 21: le cadre logique des activités

Niveaux descriptifs Indicateurs Moyens de Conditions

du projet objectivement vérification critiques :
vérifiables (I0V) Les sources Les faiblesses réelles
Les objectifs Décrivent les critères de d'informations qui ou potentielles.
réussite et permettent de permettent de contrôler
contrôler l'évolution du projet les 10V
Finalité :
Grande orientation - Relever de 30% le -Rapport enquête
stratégique dans taux de l'appropriation -Rapport
laquelle s'inscrit lede la culture de d'évaluation de la
projet. l'amélioration qualité des soins.
continue de la qualité
Contribuer à d'ici octobre 2008 -Transformation
l'amélioration de la organisationnelle
qualité de la CPN
au Centre de santé -Démarche
de Thiadiaye qualité conduite

- Réduction de 25% -Registre de

du taux de retard à la consultation CPN -Politique de
première consultation -Rapport mensuel conservation des
prénatale -monitoring ressources
humaines
Le but : - Amélioration de la -Etat de payement
Raison principale motivation du des primes de
qui motive le projet personnel de 30% motivation -Budget
et pour laquelle on d'ici janvier 2008 -Tableau
veut produire des d'honneur affiché
extrants qui - renforcement des -Rapport de
contribuent à la compétences supervision
finalité cliniques et -Rapport de
(Objectifs diagnostics des supervision
spécifiques) sages femmes de -Registre des
25% d'ici janvier2008 Examens de labo

72
Les extrants :

Ensemble des
résultats concrets à
produire pour
atteindre le but.

-Mettre sur pied un -Le cercle est mis en -Note de service Qualité
cercle de qualité au place et est du Médecin chef Managériale du
sein du CS fonctionnel -Nombre de Médecin chef
rapports rédigés
sur la qualité des
soins

- Intégration de la -Nombre de --Rapport de

CPN aux activités de stratégies avancées supervision
stratégie avancée du intégrées mené
PEV

-Initier la -Nombre de séances -Rapport de

sensibilisation des de sensibilisation supervision
chefs de clans, de effectuées -Rapport
familles et des d'activités SNIS
leaders religieux en mensuel
vue de leur plus
grande implication -Bonne
dans les activités de planification du
CPN district

-Encourager la -Nombre de mutuelles -Rapport de la

création des mis sur pied DMR
mutuelles de prise (microprojet) -Respect des
en charge des -Statistique des calendriers
risques de la collectivités
grossesse décentralisées.

-Renforcer les -Nombre de -Rapport de

activités de PIF chez counseling effectués supervision
les multipares qui ont -Rapport
hontes de se d'activités SNIS
présenter avec une mensuel
Enième grossesse

-Renforcer la -Nombre de -calendrier de

supervision formative supervision supervision du
avec mensuelle district
opérationnalisation -cahier de
73
du feed back supervision du CS

- Instaurer des prix -Nombre de prix -Etat de payement

pour les meilleurs attribués -fiche
agents d'émargement des
bénéficiaires

- Mettre en place des -Nombre de tableaux -Rapport

tableaux d'honneur d'honneur d'enquête
confectionnés et mis -Rapport de
en place supervision

- Améliorer le -Nombre de matériels -Bon de

plateau technique renouvelés commande
-Bordereaux de
livraison
-PV de réception

- Faire le plaidoyer -Nombre de -Courrier départ de

pour une motivation correspondances Médecin chef
différentielle en zone adressées au MSP et
rurale aux partenaires

- Mettre sur pied un - calendrier de -Protocole

programme de formation d'accord avec un
formation continue bailleur -Budget
-Rapport de
formation

- Former trois -Trois suppléantes -Protocole

suppléantes à la sont formées d'accord avec un
CPN bailleur
-Rapport de
formation

- Organiser un -Le voyage a eu lieu -Rapport de

voyage d'étude dans formation
une structure plus
performante pour le
personnel de la CPN

74
Activités Moyens Ressources Suppositions

-Réfléchir à la mise Comité de pilotage de Le personnel du Sauf non prise en

sur pied d'un cercle la mise en oeuvre CS compte des
de qualité au sein du solutions
CS proposées par
l'étude
-Elaboration d'un Calendrier Agent PEV
programme Matériels
d'intégration de la didactiques
CPN aux activités de
stratégie avancée du
PEV dans les
points de
regroupement

-Exécution du Calendrier Logistique

calendrier de Carburant
stratégies avancées Lubrifiant
dans les points de perdiem
regroupement
retenus

-Elaborer et exécuter Calendrier Logistique

un programme de Carburant
sensibilisation des Lubrifiant
chefs de clans. de perdiem
familles et des Personnel
leaders religieux en Budget
vue de leur plus
grande implication
dans les activités de
CPN

-Organiser une Calendrier Logistique

tournée de Carburant
sensibilisation des Lubrifiant
femmes à la création perdiem
des mutuelles de Personnel
prise en charge des
risques de la
grossesse dans les
points retenus

75
-Renforcer le Norme et procédures Sage femme
counseling autour
des activités de PIF
chez les multipares
qui ont hontes de se
présenter avec une
Enième grossesse

-Elaborer et exécuter Calendrier Logistique

un calendrier de Carburant
supervision formative Lubrifiant
avec perdiem
opérationnalisation Personnel
du feed back Utilisation
efficiente des
- Instaurer des prix - Réunion de Personnel du CS ressources
pour les meilleurs définition des prix
agents

- Rédiger et - Guide de rédaction Médecin chef

acheminer au MSP d'une plaidoirie
le plaidoyer pour une
motivation
différentielle en zone
rurale

-confectionner et - Définition des Menuiserie bois et

mettre en place des formats et des cloues
tableaux d'honneur dimensions des Budget
tableaux

- concevoir et mettre - Définition des Formateur

sur pied un besoins de formation
programme de Modules de formation
formation continue

- Elaborer un plan de - Définition des Formateur

Formation de trois besoins de formation
suppléantes à la Modules de formation
CPN

- Organiser un - Choix de la - Personnel de la

voyage d'étude dans destination CPN
une structure plus Et lettre de mission - Perdiem de
performante pour le voyage
personnel de la CPN

76
III-2 : Le plan d'action des activités

Le PAO ci-dessous donne un aperçu des activités essentielles à l'atteinte des résultats
et la réalisation des objectifs spécifiques ainsi que les ressources nécessaires et le
chronogramme.

77
Tableau 22: PAO des activités
Objectif Objectifs Activités Responsable Période Ressources/coûts Sources de
général spécifiques financement
1.1) Elaboration Agent PEV Octobre Médecin chef CS
d'un programme 2007 adjoint
d'intégration de la Collation
CPN aux activités 25000fca
de stratégie
avancée du PEV
dans les points
de regroupement

1.2) Exécution du Agent PEV Novembre 10.000cfa CS

calendrier de 2007
stratégies
(1) Réduction avancées dans les
de 25% du taux points de
de retard à la regroupement
première retenus
consultation
Contribuer à prénatale 1.3) Elaborer et Agent PEV Octobre 600.000FCA DSR
l'amélioration exécuter un 2007
de la qualité programme de
de la CPN au sensibilisation des
Centre de chefs de clans, de
santé de familles et des
Thiadiaye leaders religieux
en vue de leur
plus grande
implication dans
les activités de
CPN
1.4) Organiser une Agent PEV Novembre 600.000CFA DSR
tournée de 2007
78
 sensibilisation des
femmes à la
création des
mutuelles.

2.1) Elaborer et Médecin chef DSR

exécuter un de district Octobre 1200.000CFA
calendrier de 2007
supervision
formative avec
opérationnalisation
du feed back

Contribuer à -2.2) Instaurer des Médecin chef CS

l'amélioration (2)Amélioration prix pour les de district Octobre Collation
de la qualité de la meilleurs agents 2007 30.000CFA
de la CPN au motivation du
Centre de personnel de 2.3) Rédiger et Médecin chef CS
santé de 30% d'ici acheminer au de district 450.000cfa
Thiadiaye janvier 2008 MSP le plaidoyer Octobre
pour une 2007
motivation
différentielle en
zone rurale

2.4) confectionner Médecin chef

et mettre en place de district novembre 250.000CFA CS
des tableaux adjoint 2007
d'honneur

3.1) Renforcer le Sage femme -Octobre- -

counseling autour 2007
des activités de
PIF chez les
79
 multipares qui ont
hontes de se
présenter avec
une Enième
grossesse
DSR
- Mettre sur pied Médecin chef Octobre 3.500.000cfa
Contribuer à un programme de de district 2007
l'amélioration (3) formation continue adjoint
de la qualité renforcement
de la CPN au des 3.2) Elaborer un Médecin chef novembre 6000.000CFA
Centre de compétences plan de Formation de district 2007
santé de cliniques et de trois DSR
Thiadiaye diagnostics suppléantes à la
des sages CPN
femmes de
25% d'ici .3.3) Organiser un Médecin chef novembre 900.000CFA DSR
janvier2008 voyage d'étude de district 2007
dans une structure
plus performante
pour le personnel
de la CPN

3.4) Achat de Médecin chef novembre 3000.000CFA DSR

réactifs de labo de district 2007

Arrêter le présent budget du PAO 2007-2008 du centre de santé : Quatorze millions sept cent soixante quinze mille
(14.775.000CFA)

80
CHAPITRE IV : MISE EN OEUVRE ET EVALUAT1ON
IV-1. : La mise en oeuvre
La mise en oeuvre de la combinaison de solutions retenues, ne devrait pas rencontrer
assez d'écueils du fait de son budget modeste et de la faible sollicitation de la trésorerie
du CS 14.775.000CFA. Le processus ayant été participatif, de l'identification du
problème à la proposition des solutions retenues, donc partager par l'ensemble des
acteurs. (administrateurs, usagers, prestataires) nous espérons une célérité dans son
opération nalisation.

IV-2 : Evaluation de la mise en oeuvre

Au moment de la rédaction de cette étude les activités n'avaient pas encore démarrées,
ce qui aurait été idéal et nous aurait permis de participer à leur suivi évaluation.

Le suivi est l'examen de routine, quotidien, des activités continues et en cours qui
permet à chaque acteur d'apprécier son avance ou son retard dans l'utilisation des
ressources et l'avancement vers les objectifs à lui assigner afin de corriger, de rajuster
si besoin est ; il met l'accent sur le processus.

L'évaluation diffère du suivi en étant une investigation strictement ponctuelle.

Comme le suivi elle tend à embrasser l'ensemble des composantes de la structure et
montre une dimension intégrative. Elle met en perspective les cohérences globales de
la structure, travaille ses dynamiques significatives. Elle va au delà des indicateurs, pour
permettre de construire une opinion opérationnelle sur les processus, les acteurs, le
milieu ou l'environnement de la structure. En d'autre terme, l'évaluation sert le suivi, soit
en contribuant à donner des contenus de performance à ses indicateurs (évaluation
avant terme), soit en le sanctionnant (évaluation de fin de programme)., elle s'intéresse
beaucoup plus à l'efficience et exige généralement un peu de recul par rapport à la
gestion quotidienne du projet.
Elle permet de mesurer si nécessaire l'impact (effet global et à plus ou moins loin
terme) d'une action sur la situation à améliorer c'est-à-dire dans notre étude la faible
qualité des CPN à travers cinq critères :

La Pertinence :

L'amélioration de la situation viendra t-elle véritablement de l'exécution correcte des

activités sélectionnées ? sont -elle une priorité pour les bénéficiaires ?

La Durabilité :

Les effets positifs induit par l'amélioration de la situation perdureront-ils après l'arrêt des
activités ? ou en l'absence de l'intervention extérieur ?

81
L'Impact :

Quel est le degré d'implication de nos activités dans l'amélioration de la situation ?

quelles ont été les conséquences positives ou négatives non prévues ?

L'Efficacité

Les résultats attendus ont-ils été obtenus ? les activités programmées ont-elles été
menées à bien ? la logique d'intervention(cadre logique) est-elle adaptée ? pourquoi ?
les activités que nous menons sont-elle la meilleur façon d'avoir un impact maximum ?

L'Efficience

Les ressources sont-elles utilisées au mieux ? pourquoi ? pourrait-on les utilisées

autrement et obtenir plus si non avec moins de ressources les mêmes résultats et à
long terme ?
Ce cycle du suivi évaluation peut être illustré par le schéma suivant :[6]

Pérennité de Nol

Situation à améliorer

Efficience

Figure 8: cycle de vie du suivi évaluation.

Le suivi Evaluation processus dynamique, cadre de concertation et de communication
favorisant l'adhésion de tous les acteurs (administration, prestataires, comité de gestion)

82
grâce à la collecte d'informations sur l'évolution et la réalisation des activités, rédiger et
diffuser pendant les rencontres périodiques de restitution des résultats intermédiaires.

Pour nous résumer

Evaluer (répondre aux questions posées) signifie :

❖ S'informer (recueillir des données),

:• Apprécier (analyser les données, les comparer aux objectifs),
❖ Proposer (faire des recommandations).
Une évaluation signifie mise en place d'indicateurs. Le cadre logique déjà construit
contient tous les indicateurs de succès de notre projet (indicateurs objectivement
vérifiables : 10V) que des méthodes simples d'évaluation vont permettre d'utiliser.

Tableau 23: indicateurs et méthodes d'évaluation

Quelques indicateurs Méthodes d'évaluation

- Relever de 30% le taux de l'appropriation -Rapport enquête
de la culture de l'amélioration continue de la -Rapport d'évaluation de la qualité des
qualité d'ici octobre 2008 soins.

- Réduction de 25% du taux de retard à la -Registre de consultation CPN

première consultation prénatale d'ici -Rapport mensuel
octobre2008 -monitoring
- Amélioration de la motivation du personnel- enquête de satisfaction
de 30% d'ici janvier 2008 -Etat de payement des prime3 de motivation
-Tableau d'honneur affiché
-Rapport de supervision
- observation directe
- renforcement des compétences cliniques et -Registre des Examens de labo
diagnostics de la sage femme de 25% d'ici
janvier 2008
-Nombre de stratégies avancées intégrées -analyse des rapports de supervision
mené
d'ici octobre 2008
-Nombre de séances de sensibilisation - analyse des rapports de supervision
effectuées d'ici octobre 2008

-Nombre de mutuelles mis sur pied d'ici - analyse des rapports de supervision
octobre 2008

-Nombre de counseling effectués d'ici -Registre de consultation CPN

octobre 2008 -Rapport mensuel
-monitoring

83
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

84
CONCLUSION
Nous avons longtemps hésité avant de choisir ce thème sur la qualité, mais surtout la
qualité des consultations prénatales. Deux raisons essentielles nous retenais :
- La culture de la qualité encore très peu ancrée dans le Management de nos
services,
- la relégation de plus en plus des consultations prénatales à un second plan
dans les priorités des stratégies de réduction de la mortalité maternelle et néonatale.
Mais dès lors que des études ont prouvées le rôle toujours important que peut jouer une
consultation prénatale de qualité dans la lutte contre la mortalité maternelle et la
mortalité néonatale en Afrique sub-saharienne, [3] force était de s'intéresser au contenu
de cette prestation qui bénéficie d'un réel engouement en Afrique de l'ouest. La où les
services sont accessibles les femmes l'utilisent à plus de 90%. Les objectifs spécifiques
poursuivis étaient :
- Identifier les causes prioritaires de la faible qualité des consultations
prénatales ;
- Inventorier les solutions possibles et proposer la ou les solutions simples qui
permettent d'améliorer la qualité des CPN ;
- Proposer un plan de mise en oeuvre des solutions retenues ;
- Suggérer des recommandations à l'endroit de la structure intéressée par
l'étude.
La méthodologie adoptée a été celle de la Résolution des problèmes de santé.
L'étude est transversale et prospective et fondée sur l'hypothèse d'une CPN précoce
tardive, donc d'une éventuelle faible qualité de la CPN. Elle s'est déroulée au centre de
santé de Thiadiaye durant la période du 10 octobre au 10 novembre 2007.
Cette méthodologie nous a permis de vérifier l'hypothèse positive et de déceler les
causes plausibles du problème, de les analyser, d'en dégager les solutions
envisageables pour enfin retenir les plus pertinentes grâce aux enquêtes et aux
entretiens.
Les données ont été analysées selon l'approche évaluative de Donabédian pour sa
célérité, sa faisabilité, son coût faible par rapport au temps qui nous était imparti pour
l'étude.
Conscients des biais possibles liés à l'enquêteur, nous nous sommes référés aux
registres de consultations prénatales, de laboratoire, aux rapports SNIS et de Monitoring
ainsi que sur les observations du Médecin chef de district dans ses rapports de
supervisions.

Les résultats suivants ont été obtenus

Par rapport à la structure

-L'infrastructure est le premier attrait pour la clientèle. C'est un critère d'accueil,

elle a été jugée satisfaisante par 65% des personnes enquêtées. Sa structure
pavillonnaire appréciable, bien que rendant son utilisation assez aisée,, ne réussit pas à
cacher le besoin de restauration ; surtout au niveau du bloc opératoire où des fissures
menacent les piliers. La salle d'attente commune à la consultation prénatale et au

85
bureau du gynécologue n'est pas protégée.

-Le matériel et l'équipement sont jugés positivement par plus de 80% des
usagers mais cette appréciation tombe à 62% quand on interroge le personnel, de
multiples défectuosités sont relevées au niveau du matériel (chariots, brasseurs d'air,
logistique) un service de maintenance efficace serait l'une des solutions.

-Malgré le déficit en personnel qualifié (sage femme) 3/6 soit 50% de besoin, la
qualification des sages femmes est majoritairement jugée appréciable ; plus de 90% des
clientes et des prestataires. Le déficit numérique explique les observations faites dans
notre étude à la consultation prénatale. La performance a été cotée à 67%. Partagées
entre la salle d'accouchement, les occupations administratives et les ateliers de
formation, les trois sages femmes sont très souvent débordées et obligées de limiter le
nombre de visites à 30 consultations par jours.

Par rapport au processus :

Dans le suivi des cas de CPN1 90,80% des gestes et attitudes ont été réalisés au
niveau de l'accueil et 73,90% au cours de l'interrogatoire Niveau IV ; le respect
physique et Psychique des clientes était de bonne qualité durant l'accueil. Pendant la
consultation 34% des gestes et attitudes ont été réalisés au niveau de la CPN1. Au
niveau du continuum des soins 16,16% des gestes et attitudes a été réalisés ce qui est
de niveau I. Après la consultation peu de femmes 23/120 ont eu des informations sur
l'évolution de leur grossesse. Dans la demande des examens complémentaires, 45,88
des gestes et attitudes ont été réalisés. Par rapport à l'anémie, nous avons répertorié
113/120 soit 94,16% de gestantes ayant bénéficié d'un traitement par le fer. Au total
102/120 soit 85 % des gestantes ont reçu une chimio-prophylaxie à la sulfaméthoxine
pyriméthamine. Par rapport au VAT 113/120 gestantes ont reçu une dose soit
94,16% ;Par rapport à la qualité des soins perçue il y a 95,82% de taux de satisfaction ;
Par rapport au temps d'attente 76% de taux d'insatisfaction a été relevé, l'image de la
CPN est satisfaisante, 94% des bénéficiaires et plus de 80% des prestataires ont un
jugement positif de la CPN.

La présente étude a porté essentiellement sur l'évaluation de la qualité des CPN par
l'approche des Procédures et normes de l'examen clinique et para clinique pendant la
consultation, la détermination des facteurs de non qualité. La qualité étant désormais
mesurable par le biais de variables bien définies, cette étude gagnerait à être
approfondie par de nouvelles recherches sur les pistes telles : l'enquête de satisfaction
élargie à la communauté, l'impact de la tarification sur la demande, les conditions de
réalisation d'une motivation différentielle en zone rurale etc. que nous n'avons pas pût
explorer.

Nous souhaitons revenir évaluer la mise en oeuvre du PAO, mesurer les acquis,
l'objectif étant et demeurant l'amélioration de la prise en charge global du patient mais
surtout des consultations prénatales au CS de Thiadiaye.

86
Références bibliographiques
Documents et textes de références, articles, ouvrages et mémoires

1. ANAES : principe de mise en oeuvre d'une démarche qualité en établissement de santé

avril 2000

2. ANAES: les coûts de la qualité et de la non qualité des soins dans les établissements
de santé : états des lieux et propositions. ANAES/Service d'Évaluation
Économique/Septembre 1998

3. A. PRUAL : Rôle potentiel de la consultation prénatale dans la lutte contre la

mortalité maternelle et la mortalité néonatale en Afrique sub-saharienne L. de
Bernis**, D. Ould El Joud***Travail original J Gynecol Obstet Biol Reprod I Volume
31, n° 1, 2002

4. DIALLO f.b : Problèmes médicaux et socio culturels de L'inadéquation entre les

taux de consultations Prénatales (cpn) et d'accouchements assistes Dans les
quatre régions naturelles de la Guinée, diallo t.s., sylla m., onivogui f., diallo m.c.,
balde is., dia. Article Médecine d'Afrique noire 1999

5. DIDIER GOBBERS mars 2003: L'équité dans l'accès aux soins en Afrique de
l'Ouest article adsp n° 38

6. Dr KHADESSY DIAO : l'amélioration de l'accueil, éléments clés pour un

prestation de service de qualité : exemple de l'hôpital militaire de Ouakam,
mémoire CESAG 2007

7. DSR1 : Protocoles 2007 des services de la Santé de la Reproduction du

Sénégal.

8. DSR2 : Politique de Normes et Procédures de la DSR (2007) du Sénégal.

9. DSR3 : Fiche technique sur la Consultation Prénatale de la Division de la Santé

de la Reproduction 2007.

10. Homme et société 2003, Médecine Inhospitalière. Y. JAFFRE et J.P. OLIVIER

DE SARDAN, édition Kartalla

11. MILLER : la qualité par la résolution des problèmes et l'amélioration du

processus. Miller Franco, Lynne ; Newman, Jeanne ; Murphy Gaël, Marini
Elisabeth. Article nouvelles de qualité center for human services volume 8 n°1
1999

12. Mintzberg Henry : Le Manager au quotidien, livre de poche septembre

2006 N°d'éditeur 3374 nouveaux horizons

88
13. NDIAYE P : Déterminants socioculturels du retard de la 1frel consultation
prénatale dans un district sanitaire au Sénégal 2005,
article vol. 17, n°4, pp. 531-538 [8 page(s) (article)]

14. OMS 2000: Evaluation des soins de santé primaire

15. OMS 2005: Rapport sur la santé dans le monde OMS Consultations prénatales
2005

16. Ouedraogo : analyse des facteurs de risque de morbidité maternelle sévère a 0

u a g a d o u g ou, Burkina Faso application a la fiche de consultation prénatale
c.1, testa j.2, sondo b.3, kone b.4 article Médecine d'Afrique Noire 2001 - 48 (10)

17. SANOGHO : Qualité de la surveillance prénatale dans un centre de santé de

premier niveau a Bamako (Mali) sangho hi, sacko m 2, fomba s3 simaga sy4
2005: article Mali médical 2004 N°1

18. USAID 2000: Manuel d'évaluation participative de programme

Annexes
Annexe 1 : Fiche d'enquête de satisfaction clientes.

Annexe 2 : fiche d'enquête de satisfaction des prestataires de service.

Annexe 3 : grille d'évaluation des consultations prénatales.

89
Annexes
•
 Annexe
QUESTIONNAIRE D'ENQUÊTE D'IMAGE DU CENTRE DE SANTE

Fiche N° :

CS de Thiadiaye :

Sexe : masculin féminin

Age

Statut matrimonial marié célibataire

Niveau d'instruction : Alphabétisé : Français Arabe

Primaire

Secondaire

Supérieur
•

Non alphabétisé :

Comment trouvez-vous la situation géographique :

Bien situé : L

Mal situé :
L'accessibilité financière au CS : Etes vous satisfait(e) de vos relations
avec le Personnel
Très chère

Peu chère Oui

Pas cher Non, pourquoi ?

Le cadre d'accueil Le Personnel soignant a-t-il été :

Très agréable. — très aimable

Agréable. — peu aimable

Peu Agréable.

Pas du tout agréable.

Le temps d'attente : Le Personnel vous a paru :

- A la CPC : De jour : Très disponible

Disponible
Peu disponible
Long

Moyen De nuit : disponible

Disponible
Peu disponible
Bonne

- A la CPN Les Soins

Long Êtes- vous satisfait des soins

Moyen De Jour : e Oui Non si non

pourquoi ?

Bonne De nuit : Oui Non si non

pourquoi ?
L'image du centre de santé dans la commune

S'agit-il de votre première

Visite Oui Non

Comment avez-vous connu le Centre de Santé ?

Par recommandation

De bouche à oreille

Venu directement car c'est un service de santé

Recommanderiez-vous ce centre de santé à vos amis, ou membre de votre

famille ?

Oui

Non

Que appréciez-vous le plus dans le centre de santé ?

Que appréciez-vous le plus dans le centre de santé ?

Quelles sont vos suggestions pour améliorer la prise en charge des patients
surtout à la CPN ?
Annexes 2
•
 •

ANNEXE 2
Questionnaires d'enquête destinés au Personnel

Centre de santé de Thiadiaye

Fonction : Médicale Para médicale Administrative

Technique

Comment jugez-vous l'accessibilité géographique :

Très satisfaisante :
Satisfaisante
Non satisfaisante

Le cadre d'accueil

Très agréable.

Agréable.
•

Peu Agréable.

Pas du tout agréable.

Le temps d'attente :

- A la CPC
Long
Moyen
Bonne

Qu'est ce que la qualité des soins pour vous ?

(Justifier votre réponse)

Comment jugez vous les soins que vous dispensez ?

- Excellent
Bon
Moyen
- Mauvais pourquoi ?
 •

Comment jugez vous votre implication dans l'organisation et le fonctionnement

du centre de santé ?

Très satisfaisante
Assez satisfaisante
Peu satisfaisante
Pas du tout satisfaisant si non podquoi

Quels seraient pour vous les critères d'amélioration de la qualité dans la prise en
charge globale des patients :

Un plateau technique relevé

Le personnel en quantité suffisante

Un personnel de qualité (compétence, qualification)

Un personnel motivé (gratification, reconnaissance et épanouissement dans le

travail)

De nouveaux services médicaux

Autres
•

Pensez — vous être assez motivé dans votre travail ?

Oui
Non pourquoi ?
Comment sont les conditions de travail au CS ?

Très satisfaisante
Assez satisfaisante
Peu satisfaisante
Pas du tout satisfaisant si non pourquoi

Selon-vous que faut-il pour améliorer ces conditions de travail ?

(justifier votre réponse)

La communication entre ces différents acteurs vous semble-t-elle

Très satisfaisante satisfaisante Pas du tout satisfaisant

La Direction et le corps médical

Médecins et para médicaux
Personnel et usagers
 Médecin et médecin
Si non pourquoi ?

La communication entre l'hôpital et la population vous semble-t-elle

Très satisfaisante à
Assez satisfaisante
Peu satisfaisante
% si non pourquoi
Pas du tout satisfaisant
L'image du centre de santé à l'extérieur

CPC CPN LABO

Très satisfaisante
Assez satisfaisante
Peu satisfaisante
Pas du tout satisfaisant
si non pourquoi ?
ANNEXES 3
 •

ANNEXE 3

Grille d'évaluation des normes et procédures

de la consultation prénatale

Tableau : dimension humaine

Conditions d'accueil Effectif Pourcentage

1-invite â s'asseoir
2-Attitude patiente
3-Gentillesse du ton
4-Manifestation d'intérêt pour la
consultante
5-La sage femme fait les salutations
d'usage au départ de la gestante
Interrogatoire
Etat civil
.Age
Gestité
Parité
Notion de mortinatalité
-Il- de bébé de gros poids
-Il- de prématurité
Antécédents
Plaintes
Mouvements foetaux (de•uis quelle date?)
 •••

Tableau examen physique et obstétrical

Paramètres de l'examen physlique considérés Effectif Pourcentage

CPN 1 (diagnostic de la grossesse)

Faire un examen général T
1-Etat général
2- Recherche de boiterie
3-Mesure de la taille
4- mesure du Poids
5_mesure de la T.A
6- auscultation cardiaque
7- auscultation pulmonaire
8- Conseils hygiéno-diététique
Faire un examen obstétrical
1- Inspecter les seins
2-Inspecter la vulve
3-TV
4- examen au spéculum

CPN2 (deuxième trimestre):diagnostic des Effectif Pourcentage

pathologies sous jacentes, surveillance et éducation)

Examen général
1-Apprécier l'état général
2-auscultation cardiaque
3-auscultation pulmonaire
4-rechercher les oedèmes des membres
inférieurs
5-palper les mollets (recherche de varices)
4- mesure du Poids
5-mesure de la T.A
6-apprécier l'état nutritionnel
Examen obstétrical
1-Apprécier le volume utérin
2-Inspecter la vulve
3- mesure la HU
4-ausculter les BDC
 -1»

CPN 3 (troisième trimestre) pronostic de Effectif Pourcentage

l'accouchement

Examen général à
1-Apprécier l'état général
2-auscultation cardiaque
3-auscultation pulmonaire
4-rechercher les oedèmes des membres
inférieurs
5-palper les mollets (recherche de varices)
6-apprécier l'état nutritionnel
Examen obstétrical
1-Apprécier le volume utérin
2- mesure la HU
3-ausculter les BDC
4-palper l'abdomen pour dépister une
présentation non céphalique
5-faire un TV orienté (recherche d'insertion
vicieuse du placenta)

CPN 4 (9èm mois) orientation Effectif Pourcentage

Examen général
1-Apprécier l'état général
2-auscultation cardiaque
3-auscultation pulmonaire
4-rechercher les oedèmes des membres
inferieurs
5-palper les mollets (recherche de varices)
6-apprécier l'état nutritionnel
Examen obstétrical
1-Apprécier le volume utérin
2- mesure la HU
3-ausculter les BDC
4-palper l'abdomen pour dépister une
présentation non céphalique
5-faire un TV orienté (recherche d'insertion
vicieuse du placenta)
 ,

Tableau : Activités préventives par rapport à l'age gestationnel

Activités préventives Effectif pourcentage

1- VAT (cf fiche technique)

2- Chimio prophylaxie anti

palustre (cf fiche tpchnique)

3-Fer-folate

Tableau : continuum des soins

Paramètres de la continuité Effectif Type de CPN Pourcentage

des soins

CPN1 CPN2 CPN3 CPN4

1. Elle a rassurée la
gestante sur l'absence de
menace de sa grossesse
2- elle a dit à la consultante
de revenir
3. Il a précisé quand revenir
4. Il a dit ou aller accoucher
5- elle a expliqué les raisons
de l'accouchement dans le
lieu convenu
6- elle lui a expliqué les
signes d'alerte
•

Tableau : Examens para cliniques demandés.

Nature des examens Effectif Type de CPN Pourcentage

paria cliniques
defnandés
CPN CPN CPN CPN
Examens®
complémentaires
obligatoires
1- Groupe Rhésus
2- Albuminurie (urine)
3- Taux d'hémoglobine
4- Sérologie syphilis
5-NFS

Total
Examens conseillés
1-Test d'Emmel (une
fois à conserver)
3-GE
5- prélèvement vaginal

Total
Examens facultatifs
1- échographie
Total
Examens orientés
Glycémie
ECBU
Protéinurie
Total
Satisfaction des clientes par rapport aux prestations reçues
Tableau Temps d'attente

Le temps d'attente Effectif Pourcentage

(la moyenne calculée est de 2h25 mn)
Trop long

Long

Bon