Module 1: Définir et délimiter le système à partir

du processus de soins

• Analyser une situation centrée sur le processus de soins

• Élargie l’angle d’analyse : d’autres concepts clés

Intervenant: Romaric GNARO, MPH

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 Plan de présentation
• Objectifs de la séance

• Introduction

• Analyse d’une situation centrée sur le processus de soins

• Élargissement de l’angle d’analyse : d’autres concepts clés

• Conclusion
• Synthèse du module 1

• Première schématisation d'un système

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 Objectif général

• Analyser une situation centrée sur le processus de soins en

élargissant l’angle d’analyse à d’autres concepts clés afin de
parvenir à une schématisation d'un système

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 Objectifs

• Analyser une situation centrée sur les besoins et la

demande de soins
• Analyser une situation en fonction de l'offre de soins
• Élargir l’angle d’analyse à d’autres concepts clés
• Faire une synthèse du module 1
• Faire une première schématisation d'un système soins à
partir de nos deux histoires de patients

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 Introduction (1/4)

Système de Santé
• Ensemble d’institutions, de personnes, d’activités visant à
promouvoir, à maintenir/entretenir et à restaurer la santé

• C'est un ensemble de situation qui met en relation les

problèmes ou besoins de santé, les ressources (matérielle,
humaine, financière, informationnelle, temporelle) et le
processus de transformation à travers des tâches pour la
résolution des problèmes de santé, à la satisfaction des besoins
de santé pour l'individu, la famille et la communauté.

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 Introduction (2/4)
PROCESSUS
INPUT
INPUT

PRESTATIONS DE
SOUFFRANCES ACTIVITES

SERVICES
RESSOURCES
PRROBLEMES

BENEFICIAIRES

OUTPUT
FEED BACK
RESULTATS :

Etat de santé

Figure 1 : Cadre conceptuel du système de santé

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 Introduction (3/4)
• Septembre 1978 : Conférence historique d’Alma Ata (ex URSS)
oSoins de Santé Primaires fut lancé pour l’amélioration de la santé
des communautés par les communautés elles-mêmes et à moindre
coût.
oA cette conférence, les SSP ont été perçus comme le moyen qui
permettait d’accéder à l’objectif « santé pour tous d’ici l’an 2000 ».

• 1985 à Lusaka :Elaboration du cadre africain de développement

sanitaire ou scénario de développement sanitaire en trois phases.
Ce cadre organise, le système national en pyramide en trois
niveaux avec une mission et un rôle spécifique pour chaque
niveau
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 Introduction (4/4)
• 1987 à Bamako (Mali) : l’Initiative de Bamako met l’accent sur les
éléments suivants:
–les Soins de santé Maternelle et Infantile
–la participation communautaire
–le renforcement des structures périphériques
–le financement communautaire
–l’approvisionnement en médicaments essentiels
• Toutes ces initiatives analyse de situations

besoins, demandes

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Analyse centrée sur les besoins et la demande

• Reprenons les deux histoires de patients et analysons le

processus de soins au cœur de ces situations à l'aide
des concepts clés identifiés
• Dans la première partie de l'analyse, nous identifions
les besoins et les demandes de soins et d'aide exprimées par
les personnes impliquées
• Nous en déduisons les buts "Santé" poursuivis par le système
de santé.

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Analyse centrée sur les besoins et la demande

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Analyse centrée sur les besoins et la demande

• Exercice d’analyse par l’histoire de monsieur M. et de son

• Histoire en 2 parties et relever les éléments importants pour
définir les éventuels besoins et les demandes du couple.
• Monsieur M. âgé de 82 ans et présente d’importantes
limitations fonctionnelles (il ne peut plus se laver seul et a des
difficultés à se déplacer) donc monsieur M. a besoin d’aide dans
le cadre des activités de la vie quotidienne que l’on peut écrire
AVQ
• On note également qu’il a des troubles cognitifs débutants

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Analyse centrée sur les besoins et la demande
• Monsieur M. a donc besoin d’accompagnement et de
supervision au quotidien
• Enfin on ne relève que ses troubles cognitifs, combinés aux
limitations fonctionnelles, limitent extrêmement les activités
plus complexes du quotidien qui nécessitent un effort cérébral,
les activités instrumentales de son quotidien
• Monsieur M. a donc besoin d’aide pour réaliser ces activités
que l’on écrira AIVQ.
• Ensuite on se concentre sur son épouse
• Elle s’occupe beaucoup de son mari et gère leur ménage.
• On peut souligner qu’elle s’essouffle petit à petit
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Analyse centrée sur les besoins et la demande
• Il y a besoin d’alléger son fardeau, la charge qui pèse elle
• Monsieur et madame M. n’ont pas fait appel à aucune aide extérieure et
n’ont pas vraiment d’idée sur la question
• Le couple n’exprime donc aucune demande pour changer leur situation ou
bénéficier d’un service d’aide ou de soins.
• On peut identifier les trois dimensions du but santé.
• On peut dire que l’objectif du système c’est de prendre en charge la santé
d’un individu dans le but de lui permettre de vivre bien, dans le contexte
des limitations fonctionnelles et cognitives de monsieur M.
• La PEC est donc envisagée sur une période relativement longue
• Considérons la seconde partie de l’histoire de ce couple
• Cette fois, c’est madame M. qui est au centre de l’histoire
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 Analyse centrée sur les besoins et la demande
• Elle trébuche, chute et se fracture le col du fémur
• Madame M. a donc clairement besoin que sa fracture soit traitée
• Le couple fait explicitement demande d’aide et de soins en appelant les secours.
• Par ailleurs son époux monsieur M. se sent perdu
• Jusque-là c’est son épouse qui répond à ses besoins et la fracture vient
compromettre son aide indispensable à son époux.
• On peut conclure que le but est principalement de prendre en charge un individu,
madame M., sur une période courte le temps de soigner sa fracture.
• Cette fracture, met au jour les besoins de monsieur M. et en filigrane, un objectif de
PEC à plus long terme pour permettre au couple de vivre mieux

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Analyse centrée sur les besoins et la demande
• Prenons maintenant l’histoire de la maman et de son bébé.
• À nouveau, analysons la première partie de l’histoire.
• Ici nous avons deux personnages clés :
• Mathéo, le bébé de 3 mois, et sa maman.
• Le premier est donc âgé de 3 mois et pourtant son poids est celui d’un
nouveau-né, 3 kilos et demi.
• Son besoin de reprendre du poids est donc identifié de manière
relativement évidente
• En ce qui concerne sa maman, l’histoire nous dit qu’elle est angoissée et
qu’elle amène son enfant chez le médecin généraliste.
• Cette démarche peut donc être comprise comme une demande
d’attention médicale pour son enfant en lien avec sa faible prise de poids.
• L’identification des besoins de la maman nous semble à ce stade moins
aisée.

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 Analyse centrée sur les besoins et la demande
• En effet, on peut dire que sa mère a besoin d’être informée et rassurée par rapport à l’état de
santé de son enfant.
• Seule l’hospitalisation de l’enfant, engendre une prise de poids questionne le contexte
familial, la situation de la maman et ses besoins.
• Et, en effet, nous aurions besoin de plus d’informations pour mieux comprendre l’angoisse de
la maman, la demande que sous-tend sa démarche, ses besoins, ceux de Mathéo,
• Donc, à ce stade, on conclut que le but est de prendre en charge un individu, Mathéo, sur une
courte période pour qu’il reste en vie.
• Nous retrouvons la maman de Mathéo.
• L’hospitalisation de ce dernier et le suivi post-hospitalisation qui est mis en place vont nous
permettre de mieux comprendre la situation de la mère et d’identifier ses besoins. On peut
noter le stress lié à l’endettement, l’isolement familial et social, la préoccupation par rapport
au placement du fils ainé, etc.

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Analyse une situation en fonction de l'offre
Nous décrivons l'offre de soins proposée en réponse aux besoins et demandes ou autrement dit, les services offerts pour
atteindre les buts "Santé". Nous identifions aussi les facteurs déterminants de la qualité des soins offerts ou encore, les critères de
qualité du processus de soins

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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• Reprenons la première partie de l’histoire de monsieur M. et de son épouse et
concentrons sur l’offre de soins
• Nous allons identifier les acteurs de l’offre et leurs actions, puis les critères de qualité de
l’offre
• Nous allons clarifier en quoi la situation nous semble problématique ou non
• Dans cette partie de l’histoire, le seul acteur de l’offre de soins est madame M.
• Elle s’occupe énormément de son mari et gère toutes les tâches ménagères
• Le couple n’a d’ailleurs jusqu’à présent fait appel à aucune aide extérieure et n’a pas
vraiment d’idée sur la question
• Dans ce contexte, quelle offre de service formuler ? On sent qu’il y a un double enjeu ou
deux critères à considérer

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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• Tout d’abord la globalité des services, c’est-à-dire l’éventail des services coordonnés à
proposer au couple
• Ensuite, l’approche centrée sur la personne, c’est-à-dire la nécessité de considérer
l’ensemble des dimensions de leur expérience de santé pour les respecter
• Que veulent-ils ? Comment soutenir leur intimité et leur indépendance ? Comment
préserver leur intimité ? Dans la seconde partie de l’histoire, on retrouve le couple M.
qui, suite à la chute de madame, appelle les secours et donne l’alerte sur leur situation
• L’ambulance est donc le second acteur de cette histoire. Elle transporte le couple jusqu’au
troisième acteur : les urgences de l’hôpital
• Et, à ce niveau, la décision est prise d’hospitalier le couple et de poser une prothèse de
hanche à madame M.

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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• Dès lors, on peut se demander s’il est efficient d’hospitaliser monsieur M.. Est-ce que le
coût de l’hospitalisation est en ligne avec sa plus-value pour la santé de monsieur M ? On
peut aussi se demander si cette offre de soins répond effectivement aux besoins courts
terme et long terme du couple ? Est-elle suffisamment globale ?
• On peut encore se demander si elle considère l’ensemble des dimensions de l’expérience
de santé du couple et particulièrement celle de monsieur M.
• Est-ce une bonne chose pour lui d’être hospitalisé ? Enfin, une autre question est de
savoir quelle sera la suite pour monsieur M. et madame M., quelle continuité sera
donnée à leurs soins une fois que madame M. sera remise sur pied
• Maintenant, reprenons l’histoire de Mathéo et sa maman pour l’analyser sous l’angle de
l’offre de soins
• La maman de Mathéo entre en action et amène son enfant à la consultation du médecin
de la maison médicale.
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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• Donc, on peut dire qu’elle recherche des soins pour son enfant et que le médecin
de la maison médicale devient acteur de l’histoire
• La maman inscrit également l’ONE comme acteur de l’histoire lorsqu’elle explique
au médecin que Mathéo a d’abord été suivi par l’ONE dès la naissance et que ce
suivi s’est arrêté
• Quant aux médecins de la maison médicale, ils mettent en place une
hospitalisation en pédiatrie pour Mathéo
• Ce faisant, le service de pédiatrie devient donc le quatrième acteur. Il réalise
l’hospitalisation de Mathéo et met également en place un schéma de suivi post-
hospitalisation
• Cette partie de l’histoire montre une première rupture dans le suivi de l’enfant :
celui du suivi de l’ONE
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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• Elle pose donc la question de la continuité des soins qui lui sont donnés
• Ensuite, l’offre de soins qui est décrite est centrée sur la prise de poids de l’enfant
• On ne perçoit pas de réel dialogue parent-médecin dans le but de mieux
comprendre l’environnement dans lequel évolue l’enfant
• Qui est sa maman ? Quelle est sa volonté ? Bref, l’attention à la personne dans
toutes ses dimensions, ou autrement dit, l’approche centrée sur la personne peut
être questionnée
• Enfin, passons à la dernière partie de l’histoire
• Le médecin et l’infirmière de la maison médicale en sont les premiers acteurs
• Ils réalisent les rencontres de suivi post-hospitalisation qui permettent d’instaurer
un climat de confiance avec la maman et, petit à petit, celle-ci va se confier sur sa
situation.
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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• En fait, cette équipe écoute la maman et cela lui permet de l’orienter vers
l’assistante sociale de la maison médicale
• Plus tard, lorsque la maman donne naissance à une petite fille, c’est la sage-
femme de l’hôpital qui devient l’acteur du suivi et vient la visiter à domicile
• Mais la maman ne se rend pas à la seconde rencontre et le suivi se rompt
• Alors quelques jours après l’accouchement, c’est pour un problème de
mastite que la maman reprend contact avec le médecin de la maison
médicale et recherche des soins
• Pendant la consultation, le médecin apprend que la prise de poids du
nouveau-né est à nouveau très faible.

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 Analyse une situation en fonction de l'offre
• Il identifie donc le risque encouru par le bébé
• Dans cette situation, c’est la continuité et la globalité de l’offre de soins qui sont
questionnés
• En effet, les ruptures semblent entrainer la répétition des situations à risque pour
la santé des enfants et de leur maman
• En même temps, l’équipe de la maison médicale, par son écoute de la maman,
essaie d’augmenter le spectre des services offerts, notamment au travers de
l’implication d’une assistante sociale
• Nous avons identifié les acteurs, les actions et les critères de qualité qui
conditionnent l’offre de soins
• L'analyse des histoires de patients nous permet de clarifier notre préoccupation
par rapport à une situation spécifique et de collecter des informations pour
définir et délimiter le système sur lequel nous souhaitons travailler

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Élargir l’angle d’analyse : d’autres concepts clés

• Maintenant, nous élargissons l'angle d'observation : nous

considérons l'individu dans le cadre de son chemin de vie, d'une
population d'individus et d'une communauté de vie

• Cet élargissement est nécessaire pour assurer l’équité d’accès au

système de santé

• Ceci a des implications sur la manière de concevoir la santé

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Élargir l’angle d’analyse : d’autres concepts clés
D’autres concepts clés: Chemin de la vie, population et
communauté
• Chemin de la vie = parcours d’un individu au cours de sa vie avec
donc un parcours de soins
• Population = un ensemble de personnes qui ont chacune leur
chemin de vie et, à l’intérieur de ces chemins de vie, différents
parcours de soins
• Il faut pouvoir prendre en compte l’ensemble de ces parcours de
soins à l’intérieur de l’ensemble de chemins de vie de différentes
personnes qui font partie de la population. Tout ça, c'est une
question d’équité
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Élargir l’angle d’analyse : d’autres concepts clés
• Il s’agit de pouvoir partager les ressources entre la prise en charge
pour un ensemble de problèmes de santé qui touchent une
population
• Communauté = groupe de personnes liées par une organisation
commune, partageant les mêmes valeurs sociales culturelles et
historiques, ayant des intérêts communs, et vivant dans une aire
géographique en un temps donné.
• Ne vivent pas indépendamment les unes des autres. Elles
interagissent et de par leurs interactions influencent les parcours de
vie, mais aussi les parcours de soins d’autres personnes, notamment
au travers d’actions de solidarité ou, à l’inverse, au travers de formes
de rejet de certaines personnes parce qu'elles sont malades
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 Conclusion
Synthèse du module 1
• L'analyse des processus de soins (1.2) et la prise en compte du contexte
nous ont permis de clarifier les raisons de s’intéresser à une situation
et d'identifier les acteurs et les activités de soins et d'aide aux
personnes qui :
o Répondent à leurs besoins et demandes
o Sont articulés en parcours de soins
o Ou sont définis dans le cadre plus large d’un ensemble de personnes avec des
parcours de vie, qui interagissent au sein d’une communauté et d’un contexte
de vie
• L’ensemble de ces éléments sont définis en regard des buts définis en
termes de santé et des critères de qualité et d’accessibilité qui s’y
réfèrent, pour soutenir ou non l’existence d’une problématique

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 Conclusion
Synthèse du module 1
• Nous retenons que, dans ce premier module, nous avons délimité
le système en identifiant:
o Des besoins et demandes de soins
o Des actions qui existent (ou non) pour répondre aux besoins et aux
demandes
o Des acteurs qui réalisent (ou non) des actions
o Un but à atteindre grâce aux actions des acteurs
• Nous avons aussi souligné que:
o Les acteurs et les actions interagissent entre eux/elles
o Ces interactions sont sous influence de facteurs individuels et contextuels
o Ces interactions ont aussi un impact sur l’état de santé
02/12/2022 29
 Conclusion
Première schématisation d'un système
• En synthèse, nous pouvons schématiser notre système en se
focalisant sur ces critères de qualité: globalité des soins,
continuité des soins, soins intégrés, approche centrée sur la
personne, efficience et la solidarité
• Soins globaux : soins de santé administrés à l'individu dans sa
totalité et tenant compte tant de ses préoccupations individuelles
(aspect psychologique) que des réalités communautaires (aspect
socio-culturel et socio-économique). Il ne suffit pas de guérir un
corps malade, il faut tenir compte de ce qui l'entoure. Ceci est
surtout caractéristique dans les maladies à composante
psychologique.
02/12/2022 30
 Conclusion
Première schématisation d'un système
• Soins continus : soins administrés à l’individu ne se limitant pas
seulement au seul moment de la consultation mais se poursuivant
jusqu'à la fin de l'épisode de la maladie ou de risque sous
surveillance donc jusqu'au rétablissement complet du malade ou
la disparition du risque qui a justifié la surveillance
• Le personnel de santé prend en charge la responsabilité sanitaire
d'un individu, idéalement de la naissance à la mort
• La continuité suppose aussi que les références des patients entre
les différents éléments du système de santé (centres de santé,
hôpital) soient mises au point avec un transfert réel des
responsabilités et des informations.
02/12/2022 31
 Conclusion
Première schématisation d'un système

Soins intégrés

• Pratiques cliniques coordonnées de façon durable autour des

problèmes de santé de chaque personne souffrante

• Tous les types de soins (curatifs, préventifs, promotionnels ou de

réhabilitation) doivent se faire par le même personnel

02/12/2022 32
 Conclusion
Première schématisation d'un système
• Approche centrée sur le patient : démarche consistant à prendre en charge
l’être humain non seulement sur une base purement organique, mais dans
toute sa dimension. Selon Mead et Bower, cette approche comprend cinq
dimensions :
• la dimension bio-psychosociale : elle part du principe que l’Homme est un
système complexe et la maladie n’intéresse pas seulement les organes mais
aussi les aspects psychiques et sociaux que le prestataire devrait prendre en
compte lors de la PEC ;
• la reconnaissance de la spécificité du patient : dans un même contexte, les
patients réagissent en fonction de leur personnalité, de leur vécu personnel.
Il ne faut pas globaliser les patients même présentant une même pathologie
02/12/2022 33 ;
 Conclusion
Première schématisation d'un système
• Approche centrée sur le patient : Selon Mead et Bower, cette
approche comprend cinq dimensions :
• le partage des capacités et des responsabilités entre le patient et le
prestataire : le patient est reconnu d’une part comme détenteur d’une
partie de la vérité et d’autre part, comme décideur quant aux actions à
entreprendre pour retrouver la santé ;
• l’alliance thérapeutique : le succès du traitement dépend de la relation
de partenariat entre le patient et le prestataire ;
• la prise en compte de l'influence de la personnalité du soignant sur le
patient : la personnalité du soignant, et surtout la perception
subjective
02/12/2022 de cette personnalité par le patient, est déterminante. 34
 Conclusion
Première schématisation d'un système
• Efficience : L'efficience désigne le rapport entre les résultats
obtenus et les ressources utilisées pour atteindre ces résultats
oC’est l’utilisation rationnelle des ressources, d’une situation

• Solidarité: relation entre personnes qui entraîne une obligation

morale d'assistance mutuelle

02/12/2022 35
 Je vous remercie

02/12/2022 36