Fiche d’enquête No…………Date………….

I-CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DU MALADE

Nom : Prénom :

Q1- Age /……………/

1- [0-20] 2- [21-40] 3- [41-60] 4- [61-80] 5- [81-100]

Q3- Ethnie /……………/

1-Malinké 2-Peulh 3- Soussou 4-Guerzé 5-Diakanké 6- Baga

7- autre (à préciser) …………………

Q4- Profession /……………/

1- Cultivateur 2-Commerçant 3-Elèveur 4-Pêcheur 5-Fonctionnaire

6- Sans emploi 7-Autres (à préciser)

Q5-Provenance /……………/

1-Grand conakry 2-Basse Guinée 5- Moyenne Guinné

6-Haute Guinée 7-Guinné Forestière

Q7- Situation Matrimoniale /……………/

1-Célibataire 2-marié 3-Divorcé 4-Veuf

II-DETERMINATION DE L’URGENCE UROLOGIQUE

Q8-Motif De Consultation /……………/

1- Rétention d’urine 2-Impossibilité totale d’uriner 3-urines rouges ou foncés

4-Deviation du pénis 5- Tuméfaction de la verge 6-urinnes malodorantes
7-Douleurs abdominales 8-Insufisance érectile 9-Douleurs lombaires
10-Douleurs testiculaire 11-Masse Lombaire 12-Masse Hypogastrique
13-Plaies des organes génitaux 14-autre (à préciser) …………………….

Q9-Types D’affection /……………/

1-HBP 2-CaP 3-Hematurie 4-Torsion du cordon spermatique 5-
Priapisme 6-Gangrène de Fournier 8- Pyelonephrite aigue 9-Orchi-epididymite
aigue 10-Fracture de verge 11-paraphimosis 12-autres (à préciser)
…………………………

Q10-Antecedents Médicaux /……………/

1-Urétrite 2-Bilharziose 3-HTA 4-Asthme 5-Diabète 6- Néant

Q11-Antecedents Chirurgicaux /……………/

1-Hernie 2-Hydrocèle 3-Appendicite 5- Autres 6-Absence

Q12-Habitudes Alimentaires /……………/

1-Tabac 2-Thé 3-Café 4-Cola 5-Alcool 9-Absence 10-

L’ensemble 11-autres (à préciser) …………………………….

Q13-Examens Complementaires /……………/

1-Radiographie 2-Echographie 3-Uro-TomoDensitomètre 4- ECBU .

Q14-Etiologies /……………/

1-Infection bacterienne 2-Bilharziose urinaire 3-Fecalome 4-Tumeur

digestive basse 5-stenose ureterale 6-cancer de la prostate 7-Prostatite aigue
8-Adenome de la prostate 9-Tumeur de vessi 10-Lithiases urinaires
11- Contracture du col vésical 12-Neuropathie Diabetique 13- Abcès de la prostate
16- valve de l’uretre 17-stenose uretrale 18-Traumatisme 19-Autres (à préciser)
……………….

III-TRAITEMENT EN MEDICINE CONVENTIONNELLE

Q15-Traitement Medical /……………/

1-Alpha bloqueurs (Doxazosine, Alfuzosine, Tamsulosine, Térazosine) 2-Inhibiteurs de la

5-alpha oxydase (Dutastéride, Finastéride) 3-Anti cholinergique 4-Sondage
vésical 5-décaillotage vésical 6- Bêta-3 mimétiques 7-Extraits de plantes
8-Alpha bloqueurs + Inhibiteurs de la 5-alpha oxydase 9- Alpha bloqueurs + Extraits de
plantes 10- Inhibiteurs de la 5-alpha oxydase + Extraits de plantes

Q16-Traitement Chirurgical /……………/

1-prostatectomie 2- Adénomectomie prostatique 3- Débridement
4- Cathétérisme sus-pubien 5- Néphrostomie

IV-COMPLICATIONS……………………………………………………………………..

Q17-Duree Hospitalisation

1- 0-5j 2- 5-10j 3- 10-15j 4-15-20j 5- 20-25j 6-25-30j

7->30j

Q18-Avez-vos été referez Par Un Tradipraticien ? /……………/

1-Oui 2-Non

V- TRAITEMENT EN MEDICINE TRADITIONNELLE

Q19-Avez-vous utilisé les traitements à base de plante ? oui non

Si oui quelles sont les plantes que vous utilisés

Q20-Nom local de la plante :………………………………………………………………

Q21-Langue nationale correspondante : /………………/

1. Poular 2. Malinké 3. Manon 4. Soussou 5. Toma 6. Kissi 7. Guerzé

8. autres (à préciser) ………………….

Q22-Parties de la plante utilisée : /……………/

1. Feuilles 2. Ecorces de tige 3. Ecorce racine 4. Racine 5. Graine

6. Fruits 7. Fleurs 8. Plante entière

Autres (à préciser) ……………….

Q23-Mode de préparation du médicament : /………………/

1. Macération 2. Décoction 3. Infusion 4. Broyage

5. Autres (à préciser) ……………..

Q24-Voie d’administration du médicament : /………………/

1. Orale 2. Massage 3. Inhalation 4. Bain 5. Toilette intime 6. Badigeonnage 7.

Application locale 8. Fumigation 9. Instillation

Posologie : ……………………………………………………….
Durée de traitement :………………………………………

Q25-Effets indésirables : /……………/

1. Diarrhée 2. Vomissement 3. Céphalées 4. Douleurs abdominales

5. autres (à préciser)