Fiche de collecte de données sur les causes majeures des maladies rénales chroniques

Paramètre socio-démocratique

Noms post-nom et prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Age : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sexe : ………………………………………………………………………………………………
Poids et Taille ……………………………………………………………………………………
Commune : ………………......................... Quartier : …………………… Rue : …………………….. N° : ……

Paramètre d’intérêt d’étude (causes des MRC)

N° Causes Modalité Coché

Q1 Débit de filtration glomérulaire (DFG) ……….%
Q2 Hypertension artérielle (HTA) 1. oui /………./
2. non
Q3 Diabète sucrée 1. oui /………./
2. non

Q4 Province 1= Bas-Uélé 2= Equateur 3= Haut-Katanga /………./

4= Haut Lomani 5= Haut-Uele 6= Ituri
7=Kasaï 8=Kasaï central 9=kasai Oriental
10=kinshasa 11=Kongo-Central 12= Kwango
13= Kwilu 14= Lomami 15= Lualaba
16= Mai-Ndombe 17= Maniema 18=mongala,
19=nord kivu 20=nord Ubangi 21=sankuru
22=Sud kivu 23=sudubangi 24=tanganyika
25=tshopo 26=tshuapa
Q5 Obésité 1. oui /………./
2. oui

Q6 Tabac 1. oui /………./

2. non
Q7 Glomérulonéphrite 1. oui /………./
2. non
Q8 Polykistose rénale 1. oui /………./
2. non
Q9 Syndrome d’alport 1. oui /………./
2. non
Q10 VIH 1. oui /………./
2. non
Q11 Sténose de l’artère 1. oui /………./
2. non
Q12 Tumeurs hypertrophie de la prostate 1. oui
2. non
Q13 Médicament traditionnel 1. oui /………./
2. non
Q14 nephrilithine 1. oui /………./
2non
Q15 Infection urinaire 1. oui /………./
2. non