QUESTIONNAIRE D’ENQUETE

NOM DE LA STRUCTURE :

I. IDENTITE ET DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES

1. Age de la femme : /____/

2. Activité socioprofessionnelle :

1 femme au foyer ; 2. aide-ménagère ;

3. fonctionnaire 4. commerçante ;

5.  étudiante/élève 6.autres.

3. Etat matrimonial :

1. mariée ; 2 célibataire ;

3.divorcée 4 veuve

4. Niveau d’instruction :
1. Primaire ; 2.Secondaire ;
3.Supérieur ; 4. analphabète
II.ANTECEDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX
5. Géstité /____/ 6. Parité /____/

7. Vivant /____/ 8. Avortement /____/

9. Décès /____/

III. ANTECEDENTS CHIRURGICAUX

10. Césarienne antérieure :
1. oui ; 2. non
Si oui préciser le nombre /____/
 IV ANTECEDENTS MEDICAUX

12. HTA : 1.oui ; 2. non

13.Diabète : 1.oui ; 2. non

14. VIH : 1. oui ; 2  non

15. Drépanocytose : 1oui ; 2. non

VI. ADMISSION

16. Mode d’admission :

1.Venue d’elle-même ; 2.Evacuée
17.1-si évacuée, préciser le lieu :
1. Cscoms ; 2. Cabinet privé
18. Motif d’admission :
1.CUD ; 2. Arrêt de la progression ;
3.  Hémorragie ; 4.Pré-rupture ;
5. Dystocie du col ; 6.  Eclampsie ;
7.Rétention du second jumeau ;
8.Procidence du cordon ; 9. D.F.P ;
19. Moyen de transport :
1.Ambulance du CSRéf ; 2.Autres ambulance ; 3.Propre moyen
VII. CPN
20.nombre de consultations prénatales faites
1. oui ; 2. non
 si oui, Préciser le nombre / /
21. Paludisme :
1.oui ; 2. non 3. Autres ……
22.Grossesse à risque élevé ? :

1. oui 2. non

23. Age gestationnel : ……………SA

24. gynécologie :

1. Fibronnes utérins opères 2.  Kyste ovarien 3. Autre……

25.obstetricaux :

1.Utérus cicatrisé 2. Avortement

3. Mort in utero 4.Grossesse extra utérine

26. La femme a telle été referee par un autre établissement :

1.oui 2.  non

29. classification de la césarienne dans le registre/dossier clinique /partogramme :

1.césarienne programmée 2.césarienne urgent 3. pas d’information

30. pour quelle raison que la césarienne a était indiquée ?

1.placenta prævia 2. Décollement prématuré du placenta normal insère

3. détresse maternelle 4. Echec du déclenchement du travail

5.  Utérus cicatriciel 6. éclampsie /pré-éclampsie sévère

7.  Procidence du cordon 8.  Souffrance fœtal

9. Siege mode de pieds /présentation vicieuse /siège primipare

10.  Disproportion cephalo –pelvienne / phase active prolongée

11.  Grossesse multiple 12.  Fistule vesico-vaginale

13.  Autre

31.cathegorie de clinicien a pratique l’intervention :

1. Chirurgien2. Obstétricien/gynécologue

3. généraliste 4. Infirmier

5. Pas d’information

32. le cout pour le Payements des frais pour :

1. cout de l’échographie : / /

2. cout Hospitalisation: / /

3. cout de l’acte chirurgical: / /

32. Existe-il une caisse de solidarité dans votre structure ?
1. Oui 2. Non
a. Si oui quels sont les partenaires en jeu pour son ravitaillement et la proportion de leur
Contribution et quels sont les aspects de la prise en charge de la césarienne couverte par
Cette caisse ?. :……………………………………………………………..
b. Si non, qui paye les autres charges récurrentes de la prise en charge de la
césarienne ?.....................................................................................................
B. SANTÉ DU FŒTUS (28 semaines)

33. souffrance féotale :

1. oui 2.non

34.quel a été les résultât pour le bébé ?:

1. vivant(e),

2. Mort,

3. Pas d’information

35. quel a été les résultats pour la mère :

1. vivante

2. Morte

36. Combien de jours que la patiente doivent passe après son intervention chirurgicale à
L’Hôpital duré ?: / /