MINISTERE DE LA SANTE ET DE BURKINA FASO

L’HYGIENE PUBLIQUE UNITE – PROGRES –

===== JUSTICE
---------
REGION DU CENTRE EST
=====
DIRECTION RÉGIONALE DE LA
SANTÉ
ET DE L’HYGIENE PUBLIQUE
=====
DISTRICT SANITAIRE DE KOUPÉLA

CSPS :

FICHE DE COCHING DES ASBC PAR LES ICP

I. INFORMATIONS GENERALES

Date de la supervision : ……. /……... /……..….

Noms et Prénom des superviseurs
……………………………………………..………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

Nom du Village…………. ……………………………………. :…………………………...……

•Distance avec le CSPS : /____ /

•Nombre total d’ASBC du village : /____

Nom et Prénom (s) des supervisés

……………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

II. DEROULEMENT DE L’ACTIVITE

1) ACTIVITÉS PROMOTIONNELLES
L’ASBC mène-t-il des Activités d’IEC/CCSC sur :
- La consultation prénatale oui /____ / non /____ /
- La prévention de la transmission mère enfant du VIH oui /____ / non /____ /
- La consultation post natale oui /____ / non /____ /
- L’accouchement assisté oui /____ / non /____ /
- L’alimentation du nourrisson et du jeune enfant oui /____ / non /____ /
- Le calendrier vaccinal oui /____ / non /____ /
- Les pratiques familiales clés oui /____ / non /____ /
- La planification familiale oui /____ / non /____ /
- Le don de sang oui /____ / non /____ /
- Les soins obstétricaux et néonatals oui /____ / non /____ /
- Les signes de danger de certaines pathologies (paludisme, infections respiratoires
aigües, malnutrition, maladies diarrhéiques...) oui /____ / non /____ /
- Les maladies prioritaires (paludisme, tuberculose, IST/VIH-SIDA) oui /____ / non
/____ /
- Les maladies tropicales négligées oui /____ / non /____ /
- L’hygiène/assainissement oui /____ / non /____ /
- L’alcoolisme, le tabagisme, les médicaments prohibés oui /____ / non /____ /

L’ASBC fait-il :
- La consultation du nourrisson sain oui /____ / non /____ /
- Les soins du nouveau-né à domicile oui /____ / non /____ /
- Le dépistage de la malnutrition oui /____ / non /____ /

3) ACTIVITÉS PRÉVENTIVES
L’ASBC mène-t-il des Activités sur :
- La recherche active des absents au rendez-vous et des perdues de vues (CPN
/CPoN/PTME/PEV/TB...) Oui /____ / non /____ /
- La référence des cas présumés de TB oui /____ / non /____ /
- L’accompagnement de la femme enceinte et le suivi de la grossesse oui /____ / non
/____ /
- La vaccination oui /____ / non /____ /
- La distribution des déparasitant, de la SP oui /____ / non /____ /
- La supplémentation en vitamine A oui /____ / non /____ /
- Le suivi de l’utilisation des MILDA oui /____ / non /____ /
- Le dépistage de la malnutrition oui /____ / non /____ /

2) ACTIVITÉS CURATIVES
L’ASBC mène-t-il des Activités sur :
- La PEC des cas de diarrhée, paludisme simple, pneumonie chez les enfants de 2 mois
à 59 mois oui /____ / non /____ /
- Le traitement pré-transfert des cas de paludisme grave chez les enfants de 2 à 59
mois oui /____ / non /____ /
- La PEC paludisme simple chez les 5 ans et plus oui /____ / non /____ /
- La supervision de la prise des antituberculeux oui /____ / non /____ /
- La référence des cas au CSPS/CM oui /____ / non /____ /
 3) ACTIVITÉS DE SOUTIEN ET GESTION
L’ASBC fait –il :
- La mobilisation sociale oui /____ / non /____ /
- La transmission au CSPS/CM des rapports d’activités du mois écoulé et la
programmation du mois suivant en collaboration avec l’ICP ; oui /____ / non /____ /
- La notification au CSPS/CM des naissances et décès survenus à domicile oui /____ /
non /____ / ;
- La gestion des ressources (matérielles, et intrants) oui /____ / non /____ /
- Participer aux rencontres et aux réunions au niveau du CSPS/CM oui /____ / non
/____ /
- Faire le bilan de la mise en œuvre des activités lors des Assemblées générales (AG)
de village, oui /____ / non /____ /
- La surveillance épidémiologique des maladies cibles du PEV, à potentiel épidémique
et des évènements inhabituels oui /____ / non /____ /

III. SYNTHESE DE LA SUPERVISION

Points forts Points à améliorer

IV.PLAN DE MISE EN ŒUVRE DES RECOMMANDATIONS

Recommandations Responsables Echéances Observations

Signature des supervisés Signature des superviseurs

1)………………………………. 1)………………………………….
2)……………………………… 2)……………………………….
3)………………………………. 3)……………………………….