 La pharmacologie endodontique

La pharmacologie endodontique

Plan
Introduction
Solutions d’irrigation
1. L’hypochlorite de sodium
1.1 Propriétés chimiques
1.2 Propriétés physiques
1.3 Toxicité
2. Les chélateurs
3. Le peroxyde d’hydrogène
3.1 Indications
4. L’ozone
5. La photo-activation
6. Le digluconate de chlorhexidine
7. Qmix ™ 2 en 1
8. MTAD
9. Médications intracanalaires temporaires
9.1 Antibiotiques
9.2 Corticostéroïdes
9.3 L’Hydroxyde de calcium
9.3.1 Propriétés
a) Élaboration de tissus calcifiés :
b) Action antiseptique
c) Action hémostatique
9.3.2 Indications cliniques
Conclusion

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Introduction
L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a considérablement réduit la
pharmacologie endodontique. Elle se limite actuellement à quelques solutions d’irrigation et
produits à usage médical. Leur choix tient compte des objectifs recherchés, ainsi que de la
qualité et des contraintes des substances utilisées.
Solutions d’irrigation
L’irrigation contribue de façon très significative à améliorer les résultats des manœuvres
endodontiques.
L’irrigant a deux actions complémentaires :
– une action physique liée à la quantité de solution utilisée ; sa fonction essentielle est
l’élimination mécanique des débris intracanalaires par lavage et lubrification ;
– une action chimique liée aux qualités de l’irrigant, notamment à son action solvante et
déminéralisante, son activité antibactérienne et sa bonne tolérance.
À ce jour, aucun des produits disponibles ne réunit toutes les qualités recherchées.

1. L’hypochlorite de sodium
C’est la solution d’irrigation de choix (Simon 2011), grâce à ses propriétés
antibactériennes, son action solvante sur les composants organiques issus des tissus
pulpaires nécrotiques et son absence de toxicité.
1.1 Propriétés chimiques
l'hypochlorite de sodium utilisé en solution se dissocie selon l’équation suivante :
NaOCl + H2O=> NaOH + HOCl
En solution aqueuse, l’acide hypochloreux (HOCl), se dissocie partiellement en anion OCl-
selon l’équation suivante :

HOCl=>H+ +OCl-
 En interprétant ces réactions chimiques, on peut en déduire que l’hypochlorite de
sodium se comporte comme un solvant des graisses et des débris organiques.
 le chlore est un puissant oxydant, constitue le principal élément antimicrobien en
inhibant les enzymes bactériennes grâce à son pH très élevé (pH=11)

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1.2 Propriétés physiques

 La réaction de saponification permet de diminuer la tension superficielle de la solution,
et ainsi augmenter sa mouillabilité, grâce à cette propriété, l’hypochlorite de sodium
pénètrera mieux dans les tubuli de la dentine radiculaire.
 L’instrumentation mécanique seule n’a qu’un effet très minime sur la désinfection, elle y
participe légèrement en éliminant une partie de la dentine infectée, mais génère une
couche de smear layer.
 Cette couche agit comme une barrière physique qui diminue la diffusion de solutions
d'irrigation et des médicaments de canal à l'intérieur de la structure de la dentine.
 Elle doit donc être éliminée, or, l’hypochlorite de sodium est dénué d’action chélatante,
il doit être utilisé en association avec un chélatant : l’EDTA.
1.3 Toxicité
Les solutions d’irrigation sont susceptibles de franchir le foramen apical et d’entrer en contact
avec les tissus vivants.
La toxicité relative de l’hypochlorite de sodium est le revers inéluctable de son pouvoir solvant
et de son efficacité antiseptique.
Elle est en rapport avec son alcalinité et sa concentration.
Pour réduire la toxicité, la majorité des auteurs préconise des dilutions variant de 1 à 5,25 % et
une technique d’irrigation appropriée, mais cliniquement une solution d’hypochlorite de
sodium entre 0,5 et 2 % peut être utilisée en toute sécurité.
2 Les chélateurs
L’EDTA existe sous deux formes galéniques: en solution (de 7 à 18 %) et sous forme de gel.
La solution d’EDTA à 17 % est la plus utilisée à ce jour. Il s’agit d’une solution chélatante,
c’est-à-dire un agent de déminéralisation agissant comme adjuvant dans le traitement du canal
radiculaire.
Il interagit avec les ions calcium et hydroxyapatite, principaux composants de la phase minérale
de la smear layer ;
 Elle permet leur dissolution avec une grande efficacité.
 L’EDTA est hautement biocompatible grâce à l’élimination de la boue dentinaire, le ciment
utilisé lors de la phase d’obturation canalaire pénétrera plus facilement dans les tubuli
dentinaires radiculaires.

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 L’EDTA présente une capacité de nettoyage mais une action antiseptique limitée
 Par ailleurs, Calt et Serper (2002) ont démontré qu’une application prolongée > à 10
minutes d’EDTA dans le canal radiculaire engendrait une altération de la dentine
radiculaire par déminéralisation de celle-ci, donc une fragilisation de la racine dentaire.
 Le temps d’application recommandé est d’une minute, suffisante pour éliminer la couche de
débris dentinaires.
 Le temps d’application recommandé est d’une minute, suffisante pour éliminer la couche de
débris dentinaires.
 L’EDTA, interagit fortement avec l’hypochlorite de sodium, il réduit le chlore en solution
et annule ainsi l’effet antibactérien de ce dernier
 C’est pourquoi il est déconseillé de mélanger l’EDTA et l’hypochlorite de sodium au cours
de la mise en forme
 L’EDTA ne sera utilisé que lors du rinçage final.
3 Le peroxyde d’hydrogène
 Le peroxyde d‟hydrogène ou eau oxygénée, H2O2 a une action antiseptique sur les
bactéries anaérobies par libération d‟oxygène, mais il est plus actif sur les bactéries à
Gram- que sur les bactéries à Gram+.
 Il est légèrement sporicide à température ambiante et possède une activité
antibactérienne plus lente sur les levures et les virus.
 Avec l’hypochlorite de sodium en raison de son action effervescente, la combinaison des
deux produits majorerait les effets antibactériens
 Les radicaux dégagés par ces réactions peuvent être irritants pour le péri-apex et il est
conseillé, afin de limiter les douleurs et les emphysèmes gazeux postopératoires, de
rincer le canal à l’eau distillée avant obturation. (Claisse-Crinquette, 2011)
3.1 Indications
- Actuellement, ces indications en endodontie se limitent à l’hémostase des effractions
pulpaires, aux hémorragies pulpaires et à l’éclaircissement des dents dyschromiées
4 L’ozone
L’ozone est un composé chimique constitué par trois atomes d’oxygène, une forme
énergétique supérieure à l’oxygène atmosphérique normal.
 Il s’agit d’un gaz instable, doté d’un pouvoir bactéricide très puissant et d’une capacité à
oxyder toute entité biologique.

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 Son utilisation en tant qu’agent d’irrigation repose sur le principe de la « cavitation »,

qui correspond à la formation de bulles qui provoquent la formation d’ondes de
pression.
 Un effondrement forcé des bulles provoque des implosions qui ont un impact sur les
surfaces provoquant des forces de cisaillement.
 Dans l’environnement du canal radiculaire, ces ondes pourraient potentiellement
perturber les biofilms bactériens, rompre les parois des cellules bactériennes et éliminer
la boue dentinaire.
 D’autres études sont nécessaires pour démontrer son efficacité en tant que nouvel agent
d’irrigation (Sushma,2011).
5 La photo-activation
La désinfection par photo-activation est utilisée à la fois pour l’odontologie
conservatrice et pour les traitements endodontiques (Williams et al. 2003).
C’est un système impliquant la combinaison d'un colorant non toxique, le bleu de
toluidine, et d’une source de lumière visible (Laser à faible longueur d’onde) non
nocive pour la dent.
Les bactéries sont marquées par le colorant et ensuite détruites par le rayonnement
Laser à faible puissance.
Le laser de faible puissance en lui-même n’est pas nocif pour les bactéries, mais elle il
est utile pour l'activation photochimique des colorants libérant de l'oxygène qui altère la
membrane et l’ADN des micro-organismes et nuit ainsi aux bactéries intra-canalaires
(Mohan et al. 2016).
L’utilisation du laser est efficace dans l’élimination des bactéries, en particulier
E.Faecalis
Des chercheurs , (Garcez et al. 2007 , Mohan et al. 2016) ont mis en avant le caractère
complémentaire que peut présenter la désinfection par photo-activation, cette technique
ne peut remplacer les techniques conventionnelles et doit être considérée comme une
aide pour optimiser la désinfection canalaire.
6 Le digluconate de chlorhexidine
 La chlorhexidine est un puissant antiseptique largement utilisé pour le contrôle de la
plaque dentaire la concentration recommandée pour la solution d’irrigation est de 2 %
 La chlorhexidine est moins caustique que l’hypochlorite de sodium.

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 Un des principaux avantages de la chlohexidine est la substantivité : la solution se fixe

au collagène de la dentine ce qui augmente son temps de désinfection.
 Les auteurs ont démontré que la chlorhexidine était absorbée par la dentine puis
relarguée progressivement.
 On note ainsi des effets résiduels jusqu’à 72 heures après la première utilisation, donc
une durée d’action augmentée
 Le digluconate de chlorhexidine n’altère pas la dentine.
 Le digluconate de chlorhexidine ne peut être utilisé comme irrigant principal lors des
traitements endodontiques pour 2 raisons:
 La chlorhexidine ne présente pas de capacité de dissolution des tissus nécrotiques
 La chlorhexidine est moins efficace sur les bactéries à Gram – que sur les bactéries
Gram + qui prédominent dans les infections canalaires primaires.
7 Qmix ™ 2 en 1
 Le Qmix ™ 2 en 1 est une solution d’irrigation contenant un mélange de bisguanides
antibactériens, de chélatants de calcium, de sérum physiologique et un tensioactif
facilitant sa pénétration dans les tubuli de la dentine radiculaire.
 Il est utilisé lors du rinçage final ayant pour objectifs l’élimination de la boue dentinaire
et la désinfection du canal.
 Liu et al. ont démontré en 2015 que l’efficacité antimicrobienne de Qmix ™ 2 en 1 était
comparable à celle de l’EDTA et de la chlorhexidine, mais le produit seul était plus cher
que les deux autres séparés
 Le Qmix ™ 2 en 1 présente de meilleures propriétés antibactériennes par rapport à une
solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 % et une solution de chlorhexidine à 2 % (Jose
et al. 2016).
 L’élimination de la boue dentinaire,du Qmix est comparable à une solution d’EDTA à
17 %. (Stojicic et al. 2012).
8 MTAD
 Composé d’un mélange de 3 % de doxycycline (isomère de la tétracycline)de 4,25 %
d'acide citrique, et de 0,5 % d'un détergent (Tween 80).
 La doxycycline, étant un antibiotique bactériostatique, elle ne tue pas les bactéries mais
empêche la multiplication de celles susceptibles de se développer.
 De plus, une des propriétés de la doxycycline est la substantivité, ce qui induit une activité
antibactérienne prolongée sur la dentine.

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 L'acide citrique est connu pour augmenter l'effet antibactérien de diverses substances,
mais peut avoir aussi une certaine activité antibactérienne propre à lui-même.
 Torabinejad et al. ont démontré dans leur étude que MTAD était une solution efficace
pour l'élimination de la boue dentinaire, sans effet sur la structure des tubules dentinaires
lorsque les canaux étaient irrigués avec de l'hypochlorite de sodium suivi d’un rinçage
final de MTAD (Torabinejad et al. 2003).
 L’association de l’hypochlorite de sodium avec MTAD permet une meilleure élimination
de la boue dentinaire au niveau du tiers apical.
 la cytotoxicité de NaOCl / MTAD a été jugée légèrement inférieure à NaOCl et NaOCl /
EDTA, (Ring et al. 2008).
9 Médications intracanalaires temporaires
Plutôt que l’utilisation de substances antibactériennes puissantes, c’est aujourd’hui le nettoyage
et la mise en forme canalaire qui constituent l’élément déterminant de la réussite des
traitements endodontiques. Le bien-fondé des médicaments intracanalaires est donc remis en
question et leur utilisation devient de plus en plus restreinte, leur rôle actuel est de s’opposer à
une éventuelle contamination entre les séances et/ou de compléter la désinfection canalaire qui
doit être antibactérienne et anti-enzymatique.
9.1 Antibiotiques
Les antibiotiques sont bactéricides ou bactériostatiques et restent actifs en présence des fluides
tissulaires, en théorie, ils ne sont pas irritants pour le périapex, ils agissent par interférence ou
compétition avec les principales enzymes intervenant dans le métabolisme des substances
nécessaires au développement et à la multiplication des bactéries.
Ces antibiotiques sont parfois associés à des antiinflammatoires, ils sont introduits dans le
système canalaire à l’aide d’une lime ou d’un Lentulo dans le but de réduire rapidement les
manifestations aiguës, mais leur utilisation peut être à l’origine de manifestations allergiques,
de sensibilisation et de résistance. De plus, sur un plan strictement clinique, il faut noter que ces
pâtes antibiotiques présentent des excipients lysolubles qui sont difficiles à éliminer des
surfaces canalaires, l’emploi de ces médicaments intracanalaires reste relativement rare.
9.2 Corticostéroïdes
La mise en place de corticostéroïdes (dexaméthasone), après préparation canalaire, diminue la
douleur de façon significative dans les 24 heures, mais ils altèrent les mécanismes de défense et

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rendent les tissus périapicaux particulièrement sensibles à l’infection, c’est la raison pour
laquelle ils sont parfois associés avec des antibiotiques à large spectre.
Leur usage systématique comme médicament intracanalaire est déconseillé.
9.3 L’Hydroxyde de calcium
Parmi les médications intracanalaires temporaires, l’hydroxyde de calcium proposé dès 1920
par Hermann occupe, aujourd’hui encore, une place de choix.
L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé chaux hydratée, chaux délitée ou
chaux éteinte, provient du mélange de chaux vive (CaO) et d’eau.
C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact de l’air, se transforme en
carbonate de calcium.
Son poids moléculaire est de 74,02 et son pH est voisin de 12,4.
Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans l’eau (1,19 g/L) s’oppose à la
diffusion alcaline toxique.
L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation magistrale ou commerciale.
La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde de calcium pur avec du sérum
physiologique ou de l’eau distillée.
Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est condensée dans le canal à
l’aide de fouloir.
Certains auteurs ont préconisé d’associer des anesthésiques, des vasoconstricteurs, des
antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des radio-opacifiants.
9.3.1 Propriétés
La majorité des propriétés de l’hydroxyde de calcium sont liées à son pH élevé.
d) Élaboration de tissus calcifiés :
L’hydroxyde de calcium, par son pH élevé et sa faible solubilité, provoque au contact du
conjonctif, une altération de surface limitée, sous la zone de nécrose superficielle de 1 à 1,5
mm d’épaisseur et à partir d’une matrice fibrocicatricielle induite par les fibroblastes, s’édifie
un tissu calcifié.
Placé sur une plaie pulpaire, l’hydroxyde de calcium permet la formation d’un pont
néodentinaire constitué, de la périphérie vers le centre, d’une couche de fibrodentine atubulaire
et compacte, puis d’une zone polymorphe d’ortho- et de fibrodentine, enfin d’une
couche dentinaire structurée avec tubuli, prolongements odontoblastiques, prédentine et
odontoblastes .

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Au niveau du desmodonte, ce sont les cémentoblastes et les ostéoblastes qui vont, à partir des
mêmes phénomènes initiateurs, induire la formation de tissu ostéoïde et/ou cémentoïde .
L’édification de tissu minéralisé ne peut être induite que si l’hydroxyde de calcium est placé
directement sur les tissus vivants non infectés.
e) Action antiseptique
L’ion OH est responsable de l’alcalinité de l’hydroxyde de calcium, son pH à 12,4 lui confère
un effet bactéricide et s’oppose à l’acidose des tissus enflammés, comme la majorité des
antiseptiques, il est cytotoxique mais sa faible solubilité limite cette action néfaste.
L’ensemble des auteurs s’accordent à dire que les propriétés antibactériennes de l’hydroxyde de
calcium en font un pansement canalaire de choix, notamment en présence de canaux infectés et
de lésions périapicales, mais il se résorbe rapidement et oblige donc à le renouveler
régulièrement.
f) Action hémostatique
Les propriétés hémostatiques de l’hydroxyde de calcium sont dues à la présence de calcium qui
est un facteur de la coagulation sanguine, son utilisation est donc préconisée, d’une part en cas
d’hémorragie consécutive à une hyperhémie pulpaire ou à une sur-instrumentation apicale, et,
d’autre part, en présence de tissu de granulation, de perforation ou de résorption apicale.
9.3.2 Indications cliniques
Les propriétés de l’hydroxyde de calcium l’indiquent dans de nombreuses situations cliniques.
a) Dent immature
Lors du traitement de la dent immature par apexogenèse ou apexification, le coiffage direct du
tissu pulpaire vivant à l’aide d’hydroxyde de calcium permet d’obtenir un pont dentinaire
minéralisé qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre physiologiquement la maturation
radiculaire et la fermeture apicale.
b) Sur les dents nécrosées
Les stimulations successives à l’aide d’hydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale
par formation d’un tissu ostéocémentoïde.
c) Perforations iatrogènes, fractures radiculaires
En cas de perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires, la mise en place d’hydroxyde
dans le canal, le plus rapidement possible et durant plusieurs mois, va permettre d’obtenir,
comme dans le cas d’une apexification, une reminéralisation radiculaire, la formation de tissu

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dur au niveau de la zone lésée va permettre d’assainir et d’assécher le canal, permettant ainsi
une obturation endodontique définitive hermétique et durable.
d) Résorptions
L’hydroxyde de calcium est considéré à l’heure actuelle comme le traitement de choix des
résorptions.
En présence de résorptions internes, l’hydroxyde de calcium, par son action caustique sur le
tissu organique associée aux manœuvres des instruments endodontiques, permet l’élimination
du tissu pulpaire enflammé et conduit à l’arrêt du processus destructeur évolutif en quelques
jours .
Si la résorption interne a perforé la racine, une thérapeutique transitoire à l’aide d’hydroxyde de
calcium durant quelques mois permet la formation de tissu minéralisé dans la zone lésée et la
réparation desmodontale, condition nécessaire avant la mise en œuvre de l’obturation canalaire
définitive.
Quelle que soit l’étiologie, les résorptions externes traumatiques, idiopathiques ou autres, sont
traitées endodontiquement. Pour éviter les processus de résorption dus aux éventuelles toxines
de la pulpe nécrosée, il est nécessaire de réaliser un parage canalaire, une mise en forme et des
stimulations à l’aide d’hydroxyde de calcium durant environ 1 an.
La diffusion des ions OH dans les zones de résorptions augmente le PH, diminue l’infection et
l’inflammation, contrariant ainsi l’activité ostéoclasique .
e) Nécrose pulpaire
L’hydroxyde de calcium peut, enfin, être utilisé comme médication temporaire intracanalaire
en présence de nécrose pulpaire avec ou sans lésion périapicale.
L’hydroxyde de calcium, par la valeur élevée de son pH, possède un effet antibactérien
dépendant de la concentration en ions hydroxydes dissociés, il présente une capacité de
dissoudre les tissus nécrotiques et pompe les sérosités résiduelles.
Il est donc particulièrement indiqué dans les traitements des canaux infectés mais aussi lors
d’hémorragies consécutives à des manœuvres iatrogènes ou à une pathologie canalaire.
L’hydroxyde de calcium ne semble pas posséder de propriétés spécifiques, mais il induirait des
modifications tissulaires capables de stimuler les réactions de défense et le potentiel réparateur
des structures dentaires et péridentaires.
Conclusion

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Les progrès de la pharmacodynamie, conjointement à l’évolution des connaissances de l’organe

dentaire et de son environnement aux plans histologique, physiologique, immunologique et
pathologique, ont permis de dégager une attitude thérapeutique subordonnée en toutes
circonstances aux règles de la biologie.
Ainsi, l’arsenal thérapeutique, exagéré d’il y a encore quelques années, est de plus en
plus réduit.

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