Typologie des analytique

cots

en

comptabilit

R. Launois(1-2) In : Ateliers de la Transparence Comparaison des cots des thrapeutiques dans le dossier de la transparence Document discut durant les Travaux de lAtelier n 6, 1995- Modrateurs F. Fagnani (CEMKA) & B. Genest (Rhne-Poulenc Rorer)

(1) UNIVERSITE Paris XIII Facult de mdecine Lonard de Vinci 74, rue Marcel Cachin - 93017 Bobigny (France) (2) REES France - 28, rue dAssas - 75 006 Paris (France) Email : reesfrance@wanadoo.fr - Site Internet : http://www.rees-france.com

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Il nest possible de calculer un cot que si lobjet du calcul est dabord prcis. En effet, comme le note A. Cibert, il y a plusieurs faons de calculer un cot, il y a plusieurs cots pour un mme fait . Cest dans cette formule que rside une des principales difficults de lanalyse et de ltude de cot. Il faut choisir des mthodes danalyse qui puissent sadapter aux diffrents objectifs poursuivis. Or, certains de ceux-ci sont malheureusement contradictoires comme, par exemple, la recherche du cot variable dune prestation hospitalire des fins de programmation budgtaire dun service et celle dun cot complet comme guide de politique tarifaire. Une fois les mthodes de calcul et de contrle mises en place, les rsultats savrent souvent insuffisant puisque le cot de la technologie mdicale tudie peut concerner des centres de responsabilit de nature clinique et mdico-technique. Des tudes spcifiques transcendant les clivages budgtaires traditionnels doivent alors tre mises en place avant de prendre une dcision. Le mot cot na pas la mme signification et nest pas destin au mme usage dans les trois situations. Dans la premire, il sert vrifier le fonctionnement dune unit conomique. Dans la seconde, il sagit de dterminer une allocation. Dans la dernire, il sagit de choisir. La classification ainsi introduite prsente lavantage de mettre en lumire les qualits requises pour la mesure dun cot qui ne soient pas ncessairement les mmes dans les trois cas. 1. LE COT COMME MOYEN DE CONTRLE

En comptabilit gnrale, toutes les dpenses sont comptabilises par nature (salaires sans distinction entre le salaire du Chef de Service et celui du Directeur dEtablissement). Aussi, la ncessit sest fait sentir dinstaurer dans lhpital des modes de collecte de linformation qui portent laccent sur les diffrentes fonctions productives et soient le plus cohrent possible avec lorganisation mdicale, administrative et technique de ltablissement. Celui-ci est donc dcoup en Centres dActivits ou Centres de Responsabilit, cest--dire en units organisationnelles suffisamment individualises pour tre dotes dun responsable qui en assure la gestion et la direction. La division de lentreprise en centres de cot permet de dfinir pour chaque centre quels sont les cots contrlables, ceux sur le montant desquels le responsable du centre peut exercer laction, le principe tant de ne prendre an compte que ceux-ci dans lapprciation de sa gestion. Les cots non contrlables devant tre laisss en dehors du calcul. La dfinition des cots contrlables et non-contrlables recoupe trs largement la distinction cot direct / cot indirect sans se confondre totalement avec elle. On qualifie de directs les cots qui, tant propres un protocole ou un service, peuvent lui tre affects directement sans discussion ni arbitraire, ou qui peuvent lui tre rattachs mme sils transitent par dautres centres dactivits (les services mdico-techniques), ds lors quun instrument de mesure permet den oprer le dcompte. On appelle cot indirect des charges qui sont communes plusieurs produits ou plusieurs centres dactivits et qui restent indivises au niveau de la saisie. La distinction cot variable et cot fixe sapplique aux uns comme aux autres. On appelle cot variable un cot dont le montant global varie avec le niveau dactivits et cot fixe celui dont le montant global est indpendant de ce mme niveau. Dans un premier temps, toutes les charges communes variables ou fixes qui nont pas t individualises sont regroupes dans une masse qui chappe au contrle du chef de service. Ces charges constituent des cots indirects non matrisables au niveau du centre de responsabilit concern. En revanche, lensemble des cots variables qui lui sont affects est contrlable, soit parce quil correspond des prestations directement excutes dans le service, soit parce quil sagit de prestations mdico-techniques dont on peut matriser la demande. Le contrle est peut-tre moins strict dans le deuxime cas que dans le premier, mais il peut tout de mme sexercer (consommation moindre dactes mdicaux en B, Z et K ; rduction de la dure des sjours et donc des cots

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hteliers). Les cots fixes directs propres la section sont galement contrlables puisquils correspondent des amortissements de matriel acquis sur linitiative des chefs de service. Une telle optique, qui rpond des objectifs conomiques, se rattache aux mthodes de comptabilit analytique en cots variables, simples ou volus. Dans le premier cas, on ne prend en compte, pour ltablissement des cots de revient, que les cots variables. Lensemble des charges fixes est laiss dans une masse commune (Direct Costing simple). Dans le second cas, on rapporte chaque activit, non seulement les cots variables, mais aussi la part des charges fixes qui le concerne directement (mthode du Direct Costing volue). Il ne reste alors dans la masse commune des dpenses non affectes que la part des charges indirectes (fixes ou variables) que lon ne peut appliquer distinctement chaque activit. En ralit, le mme mot direct a t utilis dans deux acceptions diffrentes : dans lune, cest lide de variabilit des charges quon se rfre, dans lautre cest la possibilit de les individualiser qui est mise en avant. Quand on raisonne en termes de centre de responsabilit, laccent est mis davantage sur le contrle que sur la prvision. Cest la faon de contrler les cots lintrieur de celui-ci qui est privilgie. Qui dit contrlable, dit bien videmment moyens de contrle. Ce contrle repose sur lutilisation de standards, cest--dire sur des cots fixs lavance ayant valeur de normes ; ils portent la fois sur les quantits de biens et de services consomms et sur leur cot unitaire. Linformation relle sur ces deux lments est remplace par une information prtablie provenant de trois sources : les quantits de consommables et dquipements ncessaires la mise en uvre du traitement, les temps standards requis pour chaque opration, le cot unitaire des biens et services utiliss. Lexistence de standards permet la mise en place dun systme efficace de contrle. Contrle a priori par llaboration dun budget de service et contrle a posteriori dbouchant sur le calcul et linterprtation des carts entre cot rel et cot standard. Les qualits requises pour avoir des cots contrlables valids sont les mmes que pour une bonne balance de Robertval. On leur demande dtre fidles et sensibles. La fidlit signifie que des carts de fonctionnement dimportance semblable doivent provoquer des carts comparables. La sensibilit signifie que le paramtre de contrle se doit dnoncer le plus petit cart pertinent. Deux qualits qui font le plus souvent dfaut au prix de revient complet. En ce qui concerne la fidlit, lorsquon choisit de ventiler les frais gnraux au prorata des charges directes, le prix de revient dun service de mdecine peut se trouver fortement major simplement parce que le recrutement dautres services de lhpital sest tari, alors que son activit propre na pas t modifie. Ce genre dartefact ne contribue pas faciliter linterprtation des carts entre budget prvisionnel et budget constat. En ce qui concerne la sensibilit, on remarque que chaque gestionnaire est jug avec le prix de revient complet sur une proportion de ventilation de charges indirectes sur lesquelles il na aucune action et qui peuvent masquer les variations dont il est responsable. 2. LE COT COMME INSTRUMENT DE PREPARATION DES DECISIONS

Cette mission prsente des caractristiques qui la distinguent du cas prcdent. 1. Elle est tourne vers lavenir, car les dcisions ne sont jamais rtroactives. Elle doit donc quitter lhabituel domaine de la comptabilit, celui du reportage pour entrer dans celui de lanticipation. Cest--dire que les donnes historiques ne sont utilisables quautant quelles constituent une estimation des cots futurs. Le refus des cots historiques conduit rejeter les cots irrversibles, cest--dire ceux qui rsultent de dcision dj prises ou dengagements dj souscrits (amortissement, loyers) sur lesquels il nest plus possible de revenir.

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2. La prparation des dcisions est toujours non rptitive, chaque problme tant toujours singulier. Il ne peut pas y avoir de chiffres tout prts apportant une rponse automatique au problme pos. A chaque fois, une analyse spcifique simpose. Les cots directs par unit fonctionnelle ne sont pas, sauf exception, des cots directs des technologies mdicales mises en uvre. Dans beaucoup de travaux, on voit figurer la notion de journes de ranimation post-opratoire ou dunits de soins intensifs, voire de journes de soins classiques. Le cot dune telle journe se calcule en divisant les dpenses directes de lunit par le nombre de journes. On voit les limites de cette approche car on raisonne en cot moyen, ce qui suppose que les dpenses se rpartissent galement entre les malades. Cest pourquoi, pour tre efficace, le calcul du cot moyen par centre de responsabilit (Process Costing) doit tre doubl de ce que lon appellera un cot par commande ou cots individualiss (Job Order Costing). Si lacte est trs spcifique, il faut mesurer le cot directement et seuls seront pertinents les cots diffrentiels, cest--dire les cots qui sont susceptibles dtre changs par la dcision. Le choix de la mthode danalyse, cot par centre de responsabilit ou cot par commande, dpend de la technologie considre. Il ne faut pas imaginer que les deux mthodes soient incompatibles. La ralit des protocoles mdicaux se charge de fournir toute une gamme de situations intermdiaires qui relvent la fois de lune et de lautre. Ds lors que lon isole tout geste, tout produit, toute prestation dont le dnombrement est ncessaire pour lanalyse et correspond un lment important du processus mdical, il conviendra de retrancher du calcul du cot moyen de la journe ou des units duvres techniques ce qui relve de lacte spcifique, faute de quoi la reconstitution du cot risque de compter deux fois la mme chose. 3. Une confusion doit en outre tre vite : cot diffrentiel nest pas synonyme de cot marginal. Le cot marginal dans le cadre dune capacit de production donne mesure le supplment de cot auquel il faut consentir pour accrotre la production dune unit (cot marginal en structure fixe). A long terme, le cot marginal en structure adapte mesure le supplment moyen de cot auquel il faut consentir toutes dpenses confondues : dpenses de fonctionnement, mais aussi de matriel, de btiments lorsquon remplace un quipement existant par des installations de taille suprieure connues demble pour fonctionner cette capacit. Le cot marginal dans ce cas prcis intgre comme toujours des cots variables, mais aussi des cots de structure (augmentation du potentiel). Le cot diffrentiel est gal la variation des cots rsultant du remplacement dun schma thrapeutique par un autre. Il ne sagit plus, comme dans le cas prcdent, dutiliser de manire plus ou moins intensive une capacit de production existante ou de modifier celle-ci pour ladapter la marge, mais de choisir entre deux techniques mutuellement exclusives. Le cot marginal se dfinit par rapport des variations de production. Le cot diffrentiel sapprcie par rapport toute possibilit de choix. Le cot dune dcision est gal la diffrence entre le montant des dpenses que les divers centres de responsabilit devront supporter si la dcision est applique et celui auquel ils auraient d faire face dans le cas contraire. Cette dfinition ne fait aucune hypothse ni sur ltendue du domaine prise en compte (cot direct ou cot indirect), ni sur les lois de variation de dpenses (cots variables, cots fixes), ni sur lhorizon de temps retenu (consquences immdiates ou lointaines). Ces distinctions sont relgues au second plan au profit de ltude de la variation des charges, quelle quen soit la nature, en fonction de la dcision prise. Puisque toutes les charges sont prises en compte, cest le problme de limpact des choix sur le cot global qui est mis en valeur. Dans la mesure o lvolution de celui-ci est discontinue, il ne sagit pas dun cot marginal au sens strict du terme.

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Les qualits demandes cette nouvelle notion de cot sont diffrentes de celles requises dans le cas prcdent. La qualit de justesse qui ntait pas requise prcdemment devient essentielle. Les cots pris en compte dans les calculs doivent tre une mesure absolue et non plus relative de limportance des ressources accapares dans le processus productif. Dans le cas prcdent, on ne sintressait qu des carts par rapport une norme connue ici, cest la dfinition mme de la norme qui est en cause. Il faut encore constater quen ce domaine le prix de revient complet est un guide fallacieux et cela pour une simple raison, cest quil ne reflte en gnral ni la somme que le service conomiserait en renonant un protocole thrapeutique, ni les dpenses supplmentaires quentranerait le recours dautres techniques. 3. LE COT COMME MOYEN DALLOCATION DES RESSOURCES

Il ne faut pas confondre les cots et les prix. Les premiers sont des indicateurs de gestion internes qui doivent rendre compte le mieux possible des performances hospitalires. Les seconds sont des donnes externes par nature rattaches au processus budgtaire et ncessaires lusage de la tutelle. Il faut rappeler que la confusion entre prix de journe, servant la tarification et cot de revient la journe, de la feuille de rpartition et dimputation dans lancien systme tarifaire, a conduit un vritable dbauchage de loutil de gestion quaurait d tre la comptabilit analytique hospitalire. Grce linformation mdicalise produite par les hpitaux et donc, la prsentation de leur activit sous forme de GHM, il est possible de proposer le calcul dune dotation globale de rfrence qui tienne compte de lventail des cas traits. Avec cette information, la tutelle peut constater si la dotation relle est trs diffrente de la dotation de rfrence. Si cest le cas, elle peut convenir avec ltablissement dun plan progressif de rapprochement de sa dotation et de celle de rfrence. Les prix unitaires par GHM sont globaux et nont pas besoin de faire apparatre leur dcomposition. Cette information est inutile pour la tutelle qui ne saurait pas comment lemployer et est beaucoup trop agrge et imprcise pour tre intressante au niveau interne de la gestion. 4. PRINCIPE DE BASE

Le cot dun bien nexiste pas Un cot ne peut tre dfini que si lon opre des choix sur ltendue de lespace physique concern, la nature des dpenses que lon choisira de recenser, la priode de temps sur laquelle lattention sera porte (C. Riveline, 1973). Il y a autant de types de cots que dutilisations possibles. Chaque type de cot est dfini par trois caractristiques : son objet, son contenu et le moment auquel est fait le calcul (L. Geoffroy, 1990). 4.1 Champ dapplication

La relation entre le cot total et les quantits produites exige de prciser par rapport quel paramtre on qualifie la charge (charge : traduction montaire dune consommation de ressources). Ce peut tre une fonction (blanchissage, htellerie), un produit (entres, journes dhospitalisation), une pathologie (GHM), un centre de responsabilits. 4.2 Contenu

Chaque cot peut prendre en considration toutes les charges supportes au titre de lactivit tudie (cot complet) ou simplement des charges ayant des caractristiques particulires (cot partiel), selon leur variabilit (cot fixe, cot variable) ou leur relation avec le produit (cot direct, cot indirect).
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4.3

Moment de calcul

Les cots peuvent tre dtermins antrieurement aux faits qui les engendrent (cots prtablis, calculs sur la base des rsultats obtenus dans les annes prcdentes ; cots standards, rsultant dune analyse mdico-conomique, par exemple les ICR). Ces cots peuvent galement tre calculs a posteriori (cots constats). Faire un calcul de cot ne consiste donc pas identifier indistinctement tous les cots, mais identifier et mesurer lensemble particulier de cots qui se rapporte la question pose et au point de vue retenu. 5. 5.1 DEFINITIONS-CLES Le cot marginal cot diffrentiel

Le cot marginal dans le cadre dune capacit de production donne mesure le supplment de cot auquel il faut consentir pour accrotre la production dune unit (cot marginal dexploitation dune structure fixe). A long terme, le cot marginal en structure adapte mesure le supplment moyen de cot auquel il faut consentir (toutes dpenses confondues : dpenses de fonctionnement, mais aussi de matriel de btiment, etc ) lorsquon remplace un quipement existant par des installations de taille suprieure conues demble pour fonctionner cette capacit. Le cot diffrentiel est gal la variation des cots rsultant du remplacement dun programme sanitaire ou dun schma thrapeutique par un autre. Il ne sagit plus, comme dans le cas prcdent, dutiliser de manire plus ou moins intensive une capacit de production existante ou de modifier celle-ci pour ladapter la marge, mais de choisir entre deux techniques mutuellement exclusives. Le cot de la dcision est la diffrence entre le cot total que lon doit supporter et ce qui se serait pass si elle navait pas t prise. Cette dfinition ne fait aucune hypothse sur ltendue du domaine pris en compte, ni sur les lois de variation des dpenses, ni sur lhorizon de temps retenu. Dans la mesure o lvolution des charges est discontinue, il ne sagit pas dun cot marginal au sens strict de lexpression. 5.2 Cot dopportunit

Le cot dopportunit correspond la valeur de ce que lon na pas pu faire en faisant ce que lon fait. 6. 6.1 DIFFERENCIATION DES COTS SELON LEUR CONTENU Cot complet cot partiel

Le cot complet correspond laffectation de lensemble des charges dexploitation sur les units duvres qui caractrisent les produits dfinitifs de lactivit tudie. Les cots partiels rsultent de laffectation dune partie des charges sur des activits intermdiaires ou dfinitives. Les principaux cots partiels sont, dune part les cots fixes et les cots variables et, dautre part, les cots directs et indirects. Il sagit l de deux mthodes de calcul diffrentes. La mthode des cots complets se rattache la mthode des sections homognes ; celle des cots partiels aux mthodes de comptabilit analytique en cots variables simples ou volus. Dans le premier cas, on ne prend en compte pour ltablissement des cots de revient que les cots variables. Lensemble des charges fixes est laiss dans une masse commune (Direct Costing Simple). Dans le second cas, on rapporte chaque
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produit, non seulement les cots variables, mais aussi la part des charges fixes qui le concernent directement. Il ne reste alors dans la masse commune des dpenses non affectes que la part des charges indirectes que lon ne peut appliquer distinctement chaque produit (mthode du Direct Costing volu). 6.2 Cot direct cot indirect (au sens de la comptabilit analytique)

Le cot direct est constitu des charges qui, tant propres un produit ou une activit, peuvent lui tre affectes directement sans discussion ni arbitraire, ou qui peuvent lui tre rattaches sans ambigut mme si elles transitent par des sections auxiliaires, ds lors quun instrument de mesure permet den oprer le dcompte. Le cot indirect est constitu des charges qui sont communes plusieurs produits et qui restent indivises au niveau de la saisie. 6.3 Cot variable cot fixe

Le cot variable est constitu de toutes les charges qui varient avec le volume dactivit de lentreprise sans quil y ait exacte proportionnalit entre la variation des charges obtenues et la variation des produits obtenus (nouveau plan comptable). Les cots fixes sont des charges lies lexistence de lentreprise et correspondent pour chaque priode de calcul une capacit de production dtermine (nouveau plan comptable). Cette distinction cot variable cot fixe - a un caractre relatif. Les cots fixes ne sont pas immuables. Dans le long terme, tous les cots peuvent tre considrs comme variables. 7. 7.1 DIFFERENCIATION DES COTS EN FONCTION DE LEUR MODE DE CALCUL DANS LE TEMPS Cot constat cot prtabli

Le cot constat correspond au prix auquel "on paie les choses" ex post alors que le cot prtabli correspond un cot calcul ex ante (Viens-Bitker, 1989). Ces cots sont calculs a priori en vue de faire apparatre distinctement les carts entre les charges relles et les charges prvues. Les cots standards et les cots rationnels sont des cots prtablis. 7.2 Cots standards cots rationnels

Cots standards : cots qui utilisent des normes de volume dactivit, des normes de consommation propres des tches prcises et exprimant, par consquent, des rendements "normaux" ou des productivits normales (Cibert, p. 232). Cots rationnels : cots calculs sur la base dun niveau ou dun volume dactivit de lentreprise considr comme normale (Cibert, p. 232). Issus de la technique de limputation rationnelle des cots fixes, ils permettent de calculer un cot de revient standard qui correspond ce que serait le prix si tout se droulait conformment aux prvisions. Lcart observ entre prvisions et ralisation permet dadopter les mesures correctrices ncessaires. Cest le domaine du contrle budgtaire.

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8.

LEVALUATION DES COMPLEMENTAIRE

COTS

HOSPITALIERS :

UN

POINT

DE

VUE

Idalement, il faudrait pouvoir estimer les conomies relles dgages par ladoption dun nouveau traitement mdicamenteux sur les cots hospitaliers vits. En principe, ces conomies devraient tre calcules en termes de cots directs variables (cest--dire les seuls cots qui changent en fonction du traitement utilis et de ses consquences). Or, lvaluation des cots directs en milieu hospitalier, ralisable pour des procdures isoles, est extraordinairement difficile mettre en uvre lorsquil sagit de chaner de multiples vnements cliniques sur un horizon de temps important. Deux mthodes peuvent tre envisages pour valuer les cots directs : 8.1 Le microcosting

Au niveau micro-conomique, on cherche identifier avec prcision, dans un tablissement donn et dans des conditions de pratique clinique normales, les ressources consommes par chaque patient, comme par exemple le temps exact pass au chevet du patient par chaque membre du personnel, le prix de revient de chaque acte, le prix des consommables, etc Cette technique na jamais t applique que pour lvaluation du cot dun acte ou dune procdure chirurgicale ou anesthsique par exemple et parat irralisable dans le cas qui nous occupe. De plus, elle suppose que ltablissement dispose dune comptabilit analytique trs performante, permettant de connatre les prix de revient rels de chaque lment de cot. Enfin, les cots ainsi valus ne sont valables que pour les tablissements dans lesquels ils ont t calculs et nont aucune validit externe. 8.2 Lapproche macroconomique en cots standards des actes

Elle consiste dnombrer les dures de sjour passes dans les diffrents services de lhpital (ce qui est en pratique ralisable uniquement dans une tude prospective de cohorte et rarement retrac dans les dossiers existants dun service) et les actes effectus pour un patient dtermin dans le cadre dun protocole donn et les valoriser partir de cots standards dtermins partir dune source externe. De tels cots standards, non disponibles actuellement, devraient ltre prochainement : ce sont les I.C.R. (Indices de Cots Relatifs), sous-produit de ltude de lactivit mdicale par G.H.M. On disposera ainsi, dun cot standard dun acte de laboratoire, dun acte de radio, etc de tel ou tel montant, pour une pathologie donne, qui pourront permettre de valoriser les quantits de ressources consommes qui auront t releves dans un essai ou une enqute hospitalire. Cependant, on voit bien que cette dmarche, plus simple que le microcosting, est malgr tout trs laborieuse ds quon veut chaner plusieurs sjours hospitaliers. 8.3 Cot mdical net global

Afin de permettre lvaluation du cot mdical net global associ la mise en uvre dune nouvelle procdure ou dun nouveau traitement, le chanage des cots est essentiel. Il sagira principalement de dmontrer que le cot occasionn par cette prise en charge est au moins en partie compens par les conomies quelle permet de dgager sur les hospitalisations vites. Ceci nest ralisable qu deux conditions : 1) Pouvoir retracer le parcours des patients, lintrieur et hors de lhpital, par la mise sur pied dune enqute rtrospective sur un certain nombre de dossiers de patients ou dune enqute prospective dans le cas dun essai randomis, 2) Pouvoir valoriser les vnements cliniques ainsi retracs. Deux mthodes ont t employes jusquici cet gard :

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i. La valorisation des dures des sjours par des prix de journe moyens. Elle consiste dnombrer les dures de sjour passes dans les diffrents services de lhpital (ce qui est en pratique ralisable uniquement dans une tude prospective de cohorte et rarement retrac dans les dossiers existants dun service), et leur appliquer les tarifs de prestations journalires de la CNAMTS. Il est maintenant reconnu quune telle mthode est par trop grossire et ne rend pas compte de la charge relle de soins implique dans tel ou tel type de sjour. ii. La mthode du cot par pathologie ou G.H.M (Groupes Homognes de Malades). Chaque vnement clinique et intervention thrapeutique est reclass dans un GHM, auquel est attach un cot. Cette mthode prsente lavantage considrable davoir une validit externe incontestable aux yeux de la tutelle : il sagit dune base de cots rfrencs. On peut objecter que pour linstant elle ne permet dvaluer que des cots complets, alors que limpact de la prise en charge se fait sentir, court terme du moins, sur les cots directs : cette objection devrait tre leve lorsque seront connus les rsultats de lexprimentation du P.M.S.I., qui fourniront la dcomposition des cots G.H.M. en 14 postes diffrents, ce qui permettra destimer la part des cots directs dans le cot global du G.H.M.

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OUVRAGES ET ARTICLES CITES

Cibert A. Comptabilit analytique. Dunod, Paris, 1976 Geoffroy L.R. Comptabilit analytique et analyse des cots lhpital. Communication personnelle, 1990. Lauzel P. Comptabilit analytique et gestion. Sirey, Paris, 3me dition, 1977. Riveline C. Evaluation des cots : lment dune thorie de gestion. ENSMP, 1980. Viens-Bitker C., Leclerq B. Collecte et laboration de linformation conomique ncessaire au calcul des cots de la dcision thrapeutique. Arch. Mal. Cur, 1989, 82 (III), 49-53.

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