Vers une couverture universelle

des soins de sante en Hati

Pourquoi la couverture universelle
Narin un ouvrier gagnant 5 dollars/jours est
tomb de sa motocyclette dans un virage.
Il a fonc dans un arbre et sa tte non
protge a subi toute la force de limpact.
Des automobilistes qui passent lont trouv
aprs un certain temps et lont emmen un
hpital proche.
Pourquoi la couverture universelle
Les mdecins ont diagnostiqu une grave
lsion crbrale et lont envoy au centre de
traumatologie, 65 km de l, o le diagnostic
a t confirm.
Un scanner a montr un hmatome sous-
dural avec hernie cingulaire.
Le crne de Narin tait fractur plusieurs
endroits
Pourquoi la couverture universelle
Son cerveau tait dform et avait boug, et
il saignait encore.
Les mdecins ont dcid de loprer. Il a t
emmen en chaise roulante au service
durgence o un chirurgien a retir une partie
de son crne pour relcher la pression.
le patient a t branch un respirateur et
emmen lunit de soins intensifs o il est
rest 21 jours. Trente-neuf jours aprs il sort
guri.

Pourquoi la couverture universelle
Ce quil y a de remarquable dans cette histoire
nest pas ce quelle raconte du pouvoir de la
mdecine moderne pour rparer un corps
dlabr.
Le cas rel a eu lieu non pas dans un pays trs
riche, o les dpenses de sant annuelles sont
en moyenne de 4 000 dollars par personne,
mais en Thalande, un pays qui dpense 136
dollars par personne.
Messages cls
1. Encore aujourd'hui, des millions de personnes ne
peuvent pas utiliser les services de sant dont elles
ont besoin parce que ceux-ci ne sont pas disponibles
ou sont trop coteux
2. Des millions de personnes sont mises dans des
difficults financires parce qu'elles ne peuvent pas
payer les services au moment o elles les recevraient
Qu'est-ce que la couverture
universelle?
L'OMS dfinit la couverture universelle travers deux
lments:
S'assurer que tout le monde a accs aux services de sant
ncessaires et de qualit suffisant pour produire l'effet
voulu;
S'assurer que personne ne subit des problmes financiers
(des cots catastrophiques) d aux paiements directs pour
les soins
L'aspiration d'atteindre la couverture universelle a t
incluse dans la Constitution de l'OMS de 1948; dans la
dclaration d'Alma-Ata de 1978; dans deux rsolutions
rcentes de l'Assemble Mondiale (2005, 2011), Assemble
NU 2010; OIT.
Dfinition de la couverture
universelle


Couverture universelle en sant
Protection contre
les risques financiers
Disponibilit effective en
services de sant de qualit
Protection sociale en sant
Stratgie
Rien ne sert d'avoir un bon systme de
protection contre les risques financiers si les
services de sant sont inexistants et/ou de
mauvaise qualit: Certains pays africains avant l'Initiative de
Bamako
Rien ne sert d'avoir de bon services de sant
si on n'a pas un bon systme de protection
contre les risques financiers: USA avant la rforme
Obama
Les obstacles
Le premier problme est la disponibilit des
ressources. Aucun pays, quelle que soit sa
richesse, na pu garantir lensemble de sa
population un accs immdiat toutes les
technologies et interventions pouvant
amliorer la sant ou prolonger la vie.peu de
services sont disponibles pour tous.
Les obstacles
La deuxime barrire la couverture
universelle est la dpendance excessive aux
paiements directs au moment o les
personnes ont besoin de soins. Ils
comprennent les paiements des mdicaments
en vente libre ainsi que les honoraires des
consultations et des interventions.
Les obstacles
Le troisime obstacle est lutilisation
inefficiente et inquitable de ressources.
Dans une valuation prudente, 20 40% des
ressources de sant sont gaspilles. La
rduction de ce gaspillage amliorerait
considrablement la capacit des systmes de
sant fournir des services de qualit et
amliorer la sant..
La boitemagique
Les 3 dimensions
Largeur de la couverture: quelle est la
proportion de la population qui est couverte et
quels types de population? Donc, aller vers une
augmentation dans cette direction
Profondeur de la couverture: quels sont les
services couverts? Les services
essentielsjusqu' la chirurgie esthtique?
La hauteur de la couverture: quelle est la
proportion du cot qui est couverte ou qu'est-ce
que les gens ont payer de leur poche?
Protger l'individu contre les risques financiers
Le paiement direct par l'usager au point de services
doit tre banni
Augmenter les mcanismes de prpaiement:
assurance ou impt
Subventionner l'offre de services: suppression
des paiements par l'usager: pour certaines
maladies ou couches de la population
Subventionner la demande: vouchers, assistance,
etc.


Rduire l'impact des paiements directs pour les
populations vulnrables
1. Les expriences rcentes dans des pays comme la Chine,
le Costa Rica, le Ghana, le Mexique, le Rwanda, la
Thalande et la Sierra Leone montrent que des avances
majeures peuvent tre ralises
3. Mutuelles et micro-assurances peuvent avoir un rle au
dbut, mais un plan pour les fusionner dans le futur est
important les fonds plus larges sont financirement
plus viables que les petits fonds tablis au niveau
communautaire Ghana ou Rwanda
4. Il est difficile d'assurer une couverture universelle sans
que les contributions (taxes ou cotisation d'assurance) ne
soient obligatoires. Si les riches et ceux en bonne sant
n'adhrent pas, les pauvres et les malades sont laisss
avec des services de mauvaise qualit, financs par des
ressources insuffisantes
Comment amliorer l'offre de services de sant?
- Augmenter les financements:
. La cible des 0,7% du PIB consacr l'aide au
dveloppement par les pays riches
. Une nouvelle priorit est donne la sant par rapport
dautres secteurs (dfense, service de la dette,
ducation, etc.) Dclaration dAbuja pour laffectation
de 15 % du budget la sant
- Financements innovants:
. Pays eux-mmes: Tlphones portables, transactions
montaires, tabac, alcool
. Aide extrieure:
. Billets d'avion,
. La Responsabilit sociale d'entreprise (RSE)

Encourager plus d'efficience
Identifier et rduire les sources d'inefficience
Examiner et rduire les incitations provoquant des
inefficiences


1. Paiement des prestataires: rduire les paiements l'acte si
possible. Considrer paiements bass sur la performance si
un bon mcanisme de suivi est possible. capitation, DRGs
(GHM), payement la performance (CAPI en France)


2. Rduire les duplications dans des domaines tels que :
Canaux de financement
Systmes de laboratoire
Systmes de suivi et audit

Les relations entre les 2 composantes
Les deux composantes ne sont pas indpendantes:

- Lorsque les services de sant sont prsents et de
qualit, il est plus facile de dvelopper des
mcanismes de protection contre les risques
financiers
- Lorsque les mcanismes de protection contre les
risques financiers sont dvelopps, les services de
sant disposent de ressources qui leur
permettent de proposer des services de qualit
La mise en uvre
Dans les systmes bveridgiens, les 2 composantes protection
contre les risques financiers et disponibilit de services de
qualit- sont apprhends simultanment, mais demande une
forte relation entre le Ministre de la Sant et le Ministre des
Finances
Dans les systmes bismarkiens, protection contre les risques
financiers et disponibilit en services de sant de qualit sont
largement spars: mais ils doivent travailler ensemble:
Les mcanismes de protection contre les risques financiers
doivent tenir compte de l'offre de services
L'offre de services ne peut pas se dsintresser des
mcanismes de protection contre les risques financiers
Rle de la contractualisation
Le chemin vers la Couverture Universelle :
international
Rduire les cots pour les pays de l'accs aux fonds extrieurs
- Au Rwanda, le gouvernement doit remettre un rapport annuel
sur 890 indicateurs de sant plusieurs donateurs, et 595
dentre eux concernent le VIH et la malaria. On a compt plus
de 400 missions de sant internationales au Viet le Nam
en 2009.Soutenir les pays dans le dveloppement et la mise
en uvre de stratgies nationales de financement de sant,
et en lien avec les plans nationaux de sant, pour acclrer le
mouvement vers la Couverture Universelle.
Se rattacher ces plans et canaliser les financements aux pays de
manire construire des capacits et institutions de
financement nationales, plutt que de court-circuiter des
systmes dj faibles p.ex. financer les SWAps, Appui
budgtaire, systmes d'assurance maladie.

solutions
Obtenir des ressources suffisantes pour la
sante
Augmenter lefficience de la collecte des
impts
Reconsidrer les priorits du budget national
Financement innovant
Aide au dveloppement en matire de sant
solutions
Les fonds peuvent provenir de sources
diverses : impt sur le revenu et les salaires,
taxes gnrales sur la valeur ajoute ou taxes
sur le tabac et lalcool et/ou les primes
dassurance.
une partie de la population est trop dmunie
Donc subventionne par des fonds mis en
commun, gnralement des recettes fiscales
solutions
les contributions doivent tre obligatoires,
sinon les personnes riches et en bonne sant
dcideront de ne pas contribuer au systme et
le financement sera insuffisant pour couvrir
les besoins des dmunis et des mal-portants.
les caisses qui protgent les besoins mdicaux
dun petit nombre de personnes ne sont pas
viables long terme.
solutions
Promouvoir lefficience et liminer le
gaspillage. Il est impratif de collecter
suffisamment dargent pour la sant, mais
largent seul nassurera pas une couverture
universelle ; de mme, la suppression des
barrires financires par le prpaiement et la
mise en commun ne garantie pas laccs .
Lexigence finale est de garantir que les
ressources sont utilises de manire
efficiente.
solutions
Les possibilits dobtenir davantage avec les
mmes ressources existent (le SIDA 2 fois plus
dargent que le budget du MSPP en Hati)
En rduisant les dpenses inutiles lies aux
mdicaments et en les utilisant mieux, en
amliorant le contrle de la qualit, les pays
pourraient conomiser jusqu 5% de leurs
dpenses de sant. (OMS 2010)
solutions
Obtenir le maximum des technologies et des
services
Motiver les professionnels de sant
Amliorer lefficience de lhpital : taille de
lhpital et dure du sjour
Obtenir immdiatement de bons soins en
rduisant les erreurs mdicales
liminer le gaspillage et la corruption
valuer dun oeil critique les services requis
Ce qui a t mal fait
Politique base sur des donnes
institutionnelles faibles et non fiables
Pas devaluation de ltat des institutions et
des ressources disponibles
Manque de suivi et de contrle des
institutions (publiques ou prives) ayant reu
des intrants
Ce qui a t mal fait
Absence de mcanismes de coordination
entre les actions des ONGs et celles du MSPP
Les moyens dploys par le MSPP ne
correspondent pas a sa politique
Pas de coordination des acteurs sur le terrain

Ce quil faut faire.
1) tablir la vision et la comprhension de ce
quune couverture de la sant universelle
signifie dans le pays
2) Il faut une analyse de la situation (dpenses
catastrophiques en sant, % des paiements
directs des familles en sant, disponibilit des
mdicaments par zone territoriale) levaluation
financire pour identifier lenveloppe financire
Ce quil faut faire.
3) considrer les contraintes potentielles du
dveloppement et de lapplication des plans
pour se rapprocher de la couverture
universelle
4) llaboration et la mise en place de
stratgies dtailles.
5) Le cycle est achev lorsquon examine sa
progression vers les objectifs qui ont t
dfinis (action 1)
Ce quil faut faire.
permettant une rvaluation de ses stratgies
et de la conception de nouveaux plans afin de
corriger tous les problmes. Cest un
processus qui repose sur un apprentissage
continuel, sur les ralits pratiques du
systme alimentant une rvaluation et un
rajustement constants.
Recommandations
Financement

Raliser des tudes de cots / bnfices des diffrentes
options retenues

Raliser des projections financires sur ces bases

Amliorer lefficience des dpenses de sant des bailleurs
de fonds (diminuer la fragmentation)

Identifier les moyens dassurer la continuit du
financement (APD, financements innovants)


Recommandations
Offre de soins

Dfinir un modle de sant HAITIEN bas sur la stratgie
de soins de sant primaires
Publier la nouvelle politique nationale de sante

Elaborer une politique de ressources humaines en sant
en accord avec le modle de sant

Renforcer la fonction de rgulation du MSPP



Conclusion
la rduction de lingalit devant la sant
relve donc avant tout dun pralable de
nature politique et non dun simple choix
caractre technique dit Fassin D. 2000.
Il ne suffit pas dnoncer des principes,
encore faut-il les faire respecter et valuer
leur tat davancement.
Yalta, URSS,11 fvrier 1945
Daprs le philosophe romain, Snque, de
lcole stocienne : Ce nest pas parce que les
choses sont difficiles que nous nosons pas,
cest parce que nous nosons pas quelles sont
difficiles .
Daprs le philosophe romain,
Snque, de lcole stocienne : Ce
nest pas parce que les choses sont
difficiles que nous nosons pas, cest
parce que nous nosons pas quelles
sont difficiles .