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Province de Qubec
District de Rivire-du-Loup
Le prsent rapport doit galement tre vers dans les dossiers suivants concernant
les dcs des personnes ci-aprs mentionnes :
Nom
Prnom
Date de naissance
Dossier numro
BEAULIEU
Jeanne D'Arc
1925-05-20
A-323622
BLANGER
Jacqueline
1923-07-11
A-323632
CARON
Jacqueline
1924-06-26
A-181245
DROUIN
Denise
1927-11-23
A-323626
DUB
Adrienne
1914-05-31
A-323621
DUB
Marie-Laura
1931-02-10
A-323615
DUB
Odette
1933-04-09
A-323633
DUMONT
Vivienne
1921-09-28
A-323623
FRASER
Claude
1931-05-06
A-323635
FRASER
Gisle
1923-06-14
A-323627
FRASER
Madeleine
1927-02-21
A-323618
GAGN
Joseph Janot
1934-12-23
A-323651
GAGNON
Marie-Jeanne
1914-04-30
A-323641
JEAN-JOUVIN
Thrse
1928-03-31
A-323628
MALENFANT
Joseph Ernest
1921-09-28
A-323652
MARTEL
Louis
1924-10-21
A-323646
MiCHAUD
Paul-Etienne
1917-07-28
A-323644
MICHAUD
Romo
1919-03-01
A-181243
OUELLET
Fernand
1922-10-25
OUELLET
Grard
1921-05-21
A-323629
PETTIGREW
Nolla
1926-12-24
A-323630
PLOURDE
Rita
1923-09-06
A-323649
RAYMOND
Jeanne
1922-02-12
A-323643
ROY
Louis-Philippe
1924-07-20
A-323617
SAINDON
va
1921-02-07
A-323650
SAINDON
Juliette
1918-07-13
A-323614
ST-PIERRE
Ros Aime
1919-07-06
A-323642
THRIAULT
Lionel
1922-04-26
A-181244
THRIAULT
Lucienne
1930-05-17
A-323653
THRIAULT
Simone
1926-12-19
A-323636
TURCOTTE
Thrse
1928-01-24
A-181246.
A-323647
Propritaire de l'immeuble
Date de l'incendie :
23 janvier 2014
23 janvier 2014
la
17 et 18 dcembre 2014
Procureurs au dossier :
reprsentant
Les avis d'audition ont t transmis aux parties intresses l'intrieur des dlais
prescrits pour chacune des auditions de mme qu' tous les mdias pour diffusion
au Qubec.
Ds la premire sance, le soussign a donn avis que tous les tmoins entendus au
cours de cette enqute rendaient tmoignage sous la protection de la Charte
canadienne des droits et liberts et des dispositions de l'article 5 de la Loi sur la
preuve au Canada.
La grande majorit des personnes qui ont demand tre reconnues comme
parties intresses ont t acceptes comme telles. Les personnes dont la demande
a t refuse ont pris connaissance des motifs invoqus cet gard.
1.
2.
3.
Pour les autres victimes, les causes de dcs sont numres l'annexe B
du prsent rapport, lorsqu'il a t possible de le faire.
Il s'agit d'un immeuble comportant deux sections distinctes, mais lies l'une
l'autre. La premire section comprend deux tages et un rez-de-chausse : cette
section de la rsidence n'est pas munie de gicleurs. Quant la seconde section, elle
est constitue d'un tage et d'un rez-de-chausse et elle est munie de gicleurs
automatiques.
Certains rsidents ont une certaine autonomie, des degrs diffrents, tandis que
d'autres n'en ont pas.
L'alarme est transmise et reue au Centre d'appel d'urgence des rgions de l'Est du
Qubec (CAUREQ), qui rpartit immdiatement la demande de secours aux
intervenants policiers, pompiers et ambulanciers.
Arrivs sur place, ces intervenants n'ont d'autre choix que de tenter de sauver la vie
des rsidents de cet immeuble et de temporairement mettre de ct le processus
d'extinction. On tente de sauver des vies avant de penser rduire les dommages
matriels.
ce moment et pour employer les termes utiliss souvent dans la revue Firehouse
dans ses reportages d'incendie : A situation that was bad at the beginning, turned
to the worst in a very short while. (Traduction libre: Une situation prilleuse
s'est rapidement transforme en dsastre. )
Malgr tous les efforts des intervenants, 32 personnes sont dcdes au cours de ce
sinistre et plusieurs autres ont subi des blessures.'
La prsente enqute a t ordonne afin que la lumire soit faite sur les
circonstances de cet incendie, sur les mesures de protection incendie et d'extinction
existantes avant et pendant l'incendie et pour dterminer quelles recommandations
peuvent tre formules pour viter qu'un tel incident se reproduise.
Ds le dbut des auditions, des photos, des croquis et des vidos ont t produits;
ces pices ont t verses au dossier. Les procureurs dsirant en avoir des
exemplaires ont vu leur demande satisfaite.
Tmoignages
10
Troisime tmoin, Mme Lise VEILLEUX, de la Rgie du btiment du Qubec, est une
personne dont la comptence et les connaissances techniques ne laissent aucun
doute dans l'esprit du soussign.
Il faut tenir compte de tellement de dtails et de dates d'application que nous avons
l'impression, comme nous le lui avons dit, qu'elle est la seule personne capable de
se dmler dans ce labyrinthe.
11
Au sens des lois et rglements existants, la phase I constituait une unit
d'habitation ordinaire et la phase II une rsidence supervise.
a.
12
b.
a.
b.
c.
Que dans les rsidences de cette nature, il doit y avoir une brigade de
garde qui agit en fonction du dclenchement du systme d'alarme
central.
13
Andr ST-HILAIRE, chef de la prvention des incendies pour la Ville de Laval et
responsable du comit traitant de la prvention incendie l'Association des chefs
en scurit incendie du Qubec
Les plans d'vacuation doivent permettre une vacuation dans un dlai qui
peut varier de 3 13 minutes. Au-del de cette limite, la situation est
dangereuse pour les rsidents.
Il est trop difficile de faire des exercices d'vacuation la nuit dans les
rsidences pour personnes ges, et c'est bien comprhensible.
14
un plan d'intervention;
un poste de commandement tabli ds le dpart;
15
la connaissance des points d'eau de toute nature, des entres de gaz,
d'lectricit et de toutes les entres et sorties du btiment.
Il a procd l'examen du schma de couverture de risques de la MRC de Riviredu-Loup et est responsable du suivi sur sa mise en application et de sa mise jour.
Chaque anne, il reoit le rapport annuel de la MRC pour s'assurer que tout est
conforme suivant ce qui a t tabli dans le schma original et il vrifie s'il peut
autoriser la subvention statutaire prvue dans ce cas.
Ce sont les municipalits qui sont responsables de fournir les rapports annuels la
MRC et d'instaurer les normes du schma dans leurs limites territoriales.
16.
Suivant les remarques accompagnant le schma, la Municipalit de L'Isle-Verte
devrait prendre entente avec les municipalits adjacentes pour tre en mesure dans
le cas de risques trs levs (comme la Rsidence du Havre) de dpcher sur les
lieux un minimum de 12 pompiers, 1 autopompe et 3 camions-citernes, et ce, dans
un dlai de 25 minutes. Ce dlai nous apparat inadmissible. Nous y reviendrons
avec le prochain tmoin.
La formation des pompiers de L'Isle-Verte n'est pas encore tout fait point, bien
qu'il y ait eu une nette amlioration. D'ailleurs, beaucoup d'entre eux se sont
prvalus de l'exemption prvue s'ils taient en fonction avant 1998. Cependant,
cela ne les empche pas de recevoir de la formation.
17
De plus, L'Isle-Verte :
certaines bornes avaient un dbit infrieur 2273 litres par minute (500
gallons par minute);
18
Bien que les lus municipaux n'aient jamais manifest leur dsintrt pour mettre
en place un plan d'entraide automatique, beaucoup de facteurs empchent sa
ralisation.
Il fallait prvoir des budgets supplmentaires, ce qui ne plaisait pas tout le monde.
19
Le tmoin aborde ensuite le plan d'action de la Municipalit par rapport au schma
de couverture de risques pour les annes 2011, 2012 et 2013.
a)
b)
c)
d)
20
Pour ce qui est de l'entente de 2011, traitant de'la fourniture de services, dont la
recherche des causes d'incendie, huit des treize municipalits y ont adhr, y
compris la Municipalit de L'Isle-Verte.
Le chef CHARRON tait ouvert cette entente, mais voulait que son service de
scurit incendie conserve une certaine autonomie.
21
Le 23 janvier 2014, la force de frappe n'a pas t dploye sur les lieux l'intrieur
des dlais stipuls et la demande d'entraide aurait d tre faite immdiatement,
selon le tmoin.
Le soir de l'incendie, M. Bruno BLANGER devait alors remplir au moins une partie
de cette tche.
Il a reu la collaboration totale de M. Roch BERNIER qui tait trs proccup par la
prvention incendie.
Bien qu'arriv sur les lieux 1 h 5 la nuit de l'incendie, le tmoin n'est pas en
mesure de dire si les mesures de base en matire d'vacuation avaient t mises en
place. La vrification tait impossible son arrive sur les lieux quant la phase I; du
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ct de la phase II, il y avait de la fume et plusieurs rsidents avaient dj t
relogs.
Le tmoin tait prsent lors des deux exercices d'vacuation raliss la Rsidence
du Havre dans le but d'obtenir son certificat de conformit dlivr par l'Agence de la
sant et des services sociaux (ASSS) du Bas-Saint-Laurent. Tout s'est droul
l'intrieur des dlais fixs.
Une vrification du travail que chacun devait effectuer a eu lieu et une bonne
sance d'information a t donne aux rsidents avant l'vacuation. On veut tout
de mme que ces derniers soient le moins prpars possible; ils savent que
l'exercice se tiendra au cours de la journe, mais ils ne savent pas quelle heure.
L'exercice se fait avec le personnel qui normalement est en service l'heure choisie,
soit deux personnes. On veut reproduire la situation qui existerait entre 0 h et 2 h.
Les employs avaient simul un exercice semblable avant l'vacuation relle pour
que chaque prpos sache exactement ce qu'il avait faire.
L'vacuation ne portait que sur la phase I qui est beaucoup plus risques.
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Le soir de l'incendie :
24
_ll constate que les intervenants ont fait tout leur possible pour sauver les
rsidents.
1 h 29, il croit qu'il n'existe plus aucune possibilit de procder des
sauvetages.
Il a requis l'aide du Service incendie de la Ville de Trois-Pistoles lorsqu'il y a
eu danger de propagation aux btiments adjacents.
Plus tard, il a demand l'aide du Service d'incendie de Cacouna, car le feu
menaait de traverser le mur coupe-feu.
Le tmoin confirme que, lors des exercices, une vrification est faite pour s'assurer
qu'aucun rsident ne demeure dans sa chambre et que le plus simple et le plus
facile est de procder une vacuation l'horizontale vers la phase II. Si cela
s'avre impossible, deux autres issues sont possibles. D'ailleurs, le plan d'vacuation
varie selon l'endroit o le feu se situe et le calcul du temps commence ds que le
systme d'alarme gnral entre en fonction.
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Lorsque le procureur mentionne au tmoin que la nuit de l'incendie le propritaire a
dclar la prpose du 911 0 h 37 que l'vacuation n'tait pas en cours, le
tmoin rpond qu'il ne peut pas expliquer les gestes poss sous la pression par les
responsables de l'vacuation.
Quant aux portes avant qui auraient t verrouilles l'arrive des pompiers, le
tmoin dclare que le dclenchement du systme d'alarme doit automatiquement
dverrouiller les portes.
Avant 2011, les exercices d'vacuation la Rsidence du Havre taient faits sous la
surveillance du chef CHARRON et les certificats de conformit de l'ASSS avaient
toujours t dlivrs.
Les propritaires ont toujours collabor aux exercices et taient d'accord pour
prparer un autre scnario d'vacuation si cela s'avrait ncessaire.
S'il a fallu attendre 50 minutes pour avoir 12 pompiers de Saint-loi et de Saint-Paulde-la-Croix L'Isle-Verte, on constate qu'il n'tait pas pratique de demander l'aide
des pompiers de Rivire-du-Loup et plus spcialement de leur camion chelle.
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En ce qui concerne le systme d'alarme, il est valid par le tmoin (MRC), mais la
vrification se fait par l'entreprise prive; on savait que les dtecteurs de fume de
chacune des chambres n'taient pas relis un systme central.
Dans la majorit des municipalits, la personne qui dirige les oprations se sert de
ce qu'on dsigne sous le nom de table de commandement .
lors des visites de prvention, seuls des correctifs d'ordre mineur ont t
exigs au propritaire.
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28
M. Brub n'a jamais pris connaissance des documents qui lui auraient t adresss
proposant une formation pour les pompiers qui bnficiaient de la clause grandpre , mais reconnat que la MRC lui a fait une demande en ce sens.
Le conseil municipal n'a jamais refus d'augmenter les budgets affects la scurit
incendie. Qui plus est, rcemment, les sommes affectes ce service sont passes
de 4 % 10 % du budget total de la Municipalit de L'Isle-Verte.
Si les officiers avaient voulu suivre des cours, le conseil municipal aurait acquiesc
leur demande.
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II est fort heureux que le Service de scurit incendie de la Municipalit de L'IsleVerte trouve de la relve, ce qui n'est pas toujours le cas dans les petites
municipalits.
Le tmoin propose que les autorits trouvent des outils de formation plus adapts
aux pompiers temps partiel en milieu rural.
Questionn sur les frictions qui pourraient exister entre le chef CHARRON et le
conseil municipal, le tmoin rpond que M. CHARRON a une forte personnalit,
qu'il est un homme d'quipe possdant un excellent leadership et qu'il a une
grande facilit faire travailler ses hommes.
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II a cr une belle harmonie au sein du service de scurit incendie et n'a pas essuy
de refus systmatique de la direction de transiger avec les pompiers de Rivire-duLoup.
Le tmoin est bien au fait que l'entente d'entraide automatique n'tait pas encore
en fonction malgr son entre en vigueur. C'est le conseil municipal prcdent qui a
accept le projet d'entraide automatique et le conseil actuel a t mis au courant
lors de son entre en fonction.
Quant au systme d'aqueduc, le tmoin n'est pas d'accord avec les constatations
faites par le reprsentant de la MRC dans le suivi du schma de couverture de
risques :
Le fonctionnement des bornes d'incendie est vrifi, mais pas leur dbit.
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Quand on lui demande si des pressions ont parfois t faites par le propritaire de la
Rsidence du Havre, le tmoin rpond que M. BERNIER voulait que sa rsidence soit
incluse dans le plan des mesures d'urgence. Or, ce plan n'est pas encore achev :
seule une partie est en vigueur.
que le climat n'tait pas trs bon entre la direction du service de scurit
incendie et l'ancien conseil municipal;
que toutes les bornes d'incendie sont fonctionnelles dans le secteur o est
situe la Rsidence du Havre;
Ce tmoin affirme :
que le systme fonctionne au moyen de puits souterrains.
32
qu'un chteau d'eau d'une capacit de 1135 600 litres (300000 gallons
amricains) sert stocker des surplus d'eau.
C'est lui qui procde la vrification du systme depuis 2009 et non son adjoint,
embauch en 2012.
Il se dirige vers l'endroit du sinistre en empruntant la route 132 et arrive sur les lieux
Oh40. Il voit du feu plusieurs endroits. Il installe le systme de pompage en
mode manuel. La rue est pleine de fume et il a peine circuler. Il voit alors
l'autopompe de la Municipalit qui se dirige vers la Rsidence du Havre.
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Il retourne sur les lieux de l'incendie environ 20 minutes plus tard pour donner suite
aux demandes qui pourraient lui tre faites par les pompiers. Il va ensuite ouvrir une
salle de l'cole pour accueillir les rsidents vacus de l'immeuble en flammes.
Une lgre baisse de pression s'est produite en raison de la baisse du niveau d'eau
l'intrieur du chteau d'eau. Rien ne pouvait tre fait de plus, mais il a tout de
mme demand au directeur du Service de scurit incendie de la Municipalit de
L'Isle-Verte, M. CHARRON, de prvoir une alimentation auprs des autres
municipalits (citernes) pour parer toute ventualit.
Questionn sur les bornes sches, le tmoin rpond qu'elles peuvent tre utiles
dans les secteurs qui n'ont pas de service d'aqueduc. Il n'y avait aucune ncessit
d'en avoir autour de la Rsidence du Havre. Quant la suggestion du tmoin
BOURGELAS, elle s'avrait trop onreuse.
En ce qui concerne la conversation qu'il aurait eue avec M. Bourgelas, elle portait
sur l'installation d'une borne sche prs d'une usine L'Isle-Verte.
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Il a suivi les normes tablies cette poque par le Code national du btiment, mais
sans appliquer de normes spciales requises pour une rsidence pour personnes
ges puisqu'il s'agissait de rsidents autonomes.
Il n'a pas utilis de matriaux ayant une rsistance marque l'incendie ni install
de murs ou de sparations coupe-feu.
Les mesures spciales exigibles lorsqu'une rsidence pour personnes ges non
autonomes est construite n'avaient pas tre mises en place cet endroit.
Il indique sur le plan les sorties de secours et les portes avec rsistance au feu aux
endroits requis par la rglementation (portes des chambres, 20 minutes, portes des
sorties de secours, 2 heures).
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Un systme d'alarme a t install dans le btiment.
Il a termin la construction, mme s'il a vendu l'immeuble un tiers avant la fin des
travaux.
C'est son entreprise qui a vu l'installation du systme lectrique dans les phases I
et II de la Rsidence du Havre, du systme d'alarme et galement d'une gnratrice
de soutien en 2005. Il a utilis le cblage spcial requis pour un btiment construit
avec des matriaux combustibles.
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Auparavant, le tmoin s'est rendu sur place pour installer une chaufferette dans une
cage d'escalier o une tte de gicleur avait caus des problmes cause du gel.
Le systme d'alarme ne comportait pas d'avertisseur sonore dans les chambres des
rsidents.
Les explications du tmoin sont difficiles comprendre : les termes techniques qu'il
utilise et les modifications successives au systme compliquent la comprhension
de ses propos.
Andr BEAULIEU, RDI Tlcom (systme d'alarme et tirettes dans les chambres)
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Questionn par le soussign, le tmoin explique comment fonctionne le systme en
cas d'incendie :
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Les dtecteurs situs dans les deux salles de bain et qui n'avaient pas de
cblage (fonctionnement pile) ont transmis un signal d'alarme le soir de
l'incendie probablement parce que le module a fondu sous l'effet de la
chaleur.
La porte 4 ne pouvait tre ouverte s'il n'y avait plus de courant lectrique
dans l'immeuble, car la barre antipanique avait t enleve pour empcher
certains rsidents confus de sortir de l'immeuble.
Plus tard, le tmoin a voulu prciser certains points de son tmoignage par une
dclaration qui nous a t remise lors de la dernire session alors qu'il confirme ce
qui suit au sujet de la porte 4, soit la porte principale au poste d'accueil :
Si l'alarme incendie
automatiquement.
fonctionne,
cette
porte
se
dverrouille
tant donn qu'il s'agit d'une porte modifie, s'il y a une coupure de
courant, de quelque faon que ce soit, la porte se verrouillera
automatiquement.
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II s'agit du technicien qui a install la cartouche de protection (CCh) dans la cuisine
de la Rsidence du Havre en 1998. En 2011, il a vrifi tous les extincteurs installs
dans la rsidence.
Pour ces derniers, il faut faire des tests de pression aux douze ans et procder une
recharge aux six ans.
Le tmoin explique d'abord que la hotte au-dessus de la cuisinire sert vacuer les
gaz et, dans certains cas, contenir un incendie qui pourrait se dclarer cet
endroit.
l'arrire des filtres se trouve un fusible qui fond 149 C. Un fil reli une bote de
commande fait clater une cartouche de CCh, propulsant ainsi un petit marteau qui
perce une grosse bonbonne de liquide extincteur qui se dverse alors sur la
cuisinire. L'alimentation en gaz de l'appareil est galement coupe
automatiquement.
40
41
Le tmoin confirme de plus ce qui suit :
Si la cloche d'alarme entre en fonction, elle sonne dans les deux parties du
btiment en mme temps.
Il confirme que M. BERNIER donnait suite toutes les recommandations qu'il lui
faisait, sans difficult.
Questionn par le soussign, le tmoin rpond qu'il est possible d'installer des
gicleurs dans un btiment qui n'est pas desservi par un rseau d'aqueduc, en
suivant une procdure.
42
Pierre ST-CYR, Centrale de contrle d'alarmes du Qubec
Il dirige une entreprise prive qui rpond aux alarmes transmises par des personnes
et des socits qui ont des systmes relis son entreprise.
Il traite avec les compagnies qui installent des systmes d'alarme. Elles paient des
frais mensuels pour ce service et, par la suite, transmettent la facture aux usagers.
Cela peut paratre un peu fastidieux, mais c'est ncessaire, selon le tmoin,
pour viter les appels non fonds et les amendes exiges dans ces cas par
certaines municipalits.
Le service des incendies est alors appel directement : L'Isle-Verte, les appels
cette fin taient reus par le Centre d'appel d'urgence des rgions de l'Est du
Qubec (CAUREQ).
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Il explique ce qu'il a fait ce soir-l aprs validation auprs de Bruno BLANGER qui
tait de garde la Rsidence du Havre.
Cette centrale ne dispose pas d'information sur la nature du risque lorsqu'elle reoit
l'appel.
Elle travaille au CAUREQ depuis septembre 1997 et y tait lors de sa mise en place.
44
Elle explique en dtail la structure du CAUREQ et la mthode de fonctionnement
avec les reprsentants des intervenants (policiers, pompiers, ambulanciers).
Lors de la reprise de son tmoignage, Mme RAICHE explique que le CAUREQ a deux
groupes de clients principaux, soit ceux qui utilisent le rseau 911 et les centrales
d'alarme indpendantes. On les appelle les partenaires.
Le CAUREQ fait la rpartition pour tous les services de scurit incendie et les
services ambulanciers, en plus de transmettre directement la Sret du Qubec
les appels qui ncessitent son intervention.
Il est possible que, dans une priode donne, le nombre d'appels engendre un
certain retard vis--vis des partenaires puisque souvent il s'agit de fausses alarmes
particulirement en matire d'incendie. Dans ce cas, les appels 911 sont traits en
priorit.
Les ententes en vigueur ont t conclues avec les municipalits; il n'y a pas
d'entente particulire avec la MRC dans le prsent cas. Pour ce qui est de l'entraide
automatique, la date de l'incendie du 25, rue du Quai, cette entente devait tre
mise en place au dbut de l'anne 2014, condition que les lments de
codifications pour lui donner plein effet soient transmis au CAUREQ par les
municipalits. Cela est ncessaire pour avoir une pleine coordination.
Mais mme sans ces renseignements essentiels, le CAUREQ a pu passer d'un code
52, soit appel initial, un code 69, soit appel confirm, en tenant compte
45
simplement de la nature du btiment en cause. Le CAUREQ ne peut pas, de son
propre gr, autoriser la rpartition d'effectifs additionnels.
Les personnes qui agissent comme prposes aux appels d'urgence au CAUREQ
reoivent une formation de 300 heures avant d'agir seules ce titre. Quant aux 30
secondes d'attente, cette situation peut s'expliquer par un nombre important
d'appels transmis au CAUREQ au mme moment et par le fait que, contrairement
un appel 911, comme l'adresse n'apparat pas l'cran, il faut demander plus de
prcisions l'appelant.
Mme Nomie SIMARD JEAN, qui a agi comme tmoin, a fourni la liste dtaille des
appels reus :
0 h 22 min 38 s
0 h 25 min 49 s
0 h 29 min 15 s
0 h 29 min 33 s
0 h 31 min 2 s
Code 52, soit appel initial, code 69, soit appel confirm.
46
0 h 31 min 17 s
0 h 32 min 31 s
0 h 36 min 12 s
00.48.00 h 48
00.48.00 h 48
Saint-Arsne demand.
In
1 h 19
47
Pour ce qui est de l'entraide automatique, l'intention des parties intresses tait
de mettre ce systme en pratique sur une base volutive compter du 4 fvrier
2014.
Rien ne peut tre fait strictement sur l'initiative des prposs aux appels d'urgence.
C'est compter du 30 juin 2009 qu'il est devenu ncessaire d'obtenir un certificat
de conformit pour exploiter une rsidence pour personnes ges : au dbut le
permis tait dlivr pour une priode de deux ans et par la suite les permis l'ont t
pour une priode de trois ans.
C'est l'exploitant qui dtermine quels sont les services qui seront fournis aux
rsidents : en fait, les rsidences sont classes suivant qu'il y a ou non fourniture de
services avec ou sans assistance aux rsidents.
48
personnes autonomes, mais exige cependant que l'exploitant ait toujours sur les
lieux le personnel en nombre suffisant pour vacuer tous les rsidents en tenant
compte de leur degr de mobilit.
D'ailleurs, selon les normes prvues dans les lois et la rglementation actuelles,
l'exploitant ne doit poser aucun geste qui pourrait compromettre la scurit des
rsidents.
Bien que l'ASSS ne soit pas responsable de l'valuation des rsidents, les registres
indiquent que la Rsidence du Havre abritait 18 rsidents non autonomes et 34
rsidents semi-autonomes.
49
procder au dplacement scuritaire des rsidents.
Pour l'ASSS, l'immeuble, bien que construit en deux phases, tait trait comme un
seul btiment.
L'ASSS n'a pas tablir les rgles suivre pour un plan d'vacuation ni de quelle
faon il doit s'exercer. Ce point relve du service de scurit incendie local.
Le principe respecter est que les gens doivent tre alors dirigs dans un endroit
scuritaire. Dans le cas de la Rsidence du Havre, les gens demeurant dans la phase
I de l'immeuble taient dirigs dans la phase II, qui tait munie de gicleurs
automatiques et spare de la phase I par un mur coupe-feu. Bien sr, lorsqu'il
s'agit de personnes non autonomes, le personnel doit tre form cette fin et se
trouver en nombre suffisant pour assurer une vacuation adquate.
50
Brigitte FRASER, infirmire
Brigitte FRASER, infirmire, explique les critres pour valuer l'autonomie des
personnes hberges dans les rsidences pour personnes ges.
Mme aprs avoir procd la codification (sur une base de profil), c'est au
propritaire de la rsidence qu'il appartient d'accepter ou de refuser d'hberger un
patient. L'valuation faite par ce service est fort diffrente de celle effectue par les
services de scurit incendie.
Aprs qu'un patient a t dirig vers une rsidence, le CRSSS peut demander qu'il
soit dirig ailleurs si le propritaire n'est pas en mesure de fournir ce rsident les
services et la protection dont il a besoin compte tenu de son tat.
Mme Lise VEILLEUX est revenue la barre pour expliquer avec maints dtails les
diffrents systmes d'alarme qui doivent se trouver dans les rsidences de
personnes ges en tenant compte de l'tat des rsidents et pour faire part
galement de ce qui fera l'objet d'une nouvelle rglementation prochainement ce
sujet.
51
Dtecteur visible au-dessus de la porte de chambre et au poste
de garde, pour le personnel affect ces chambres;
II a reu l'appel 0 h 33 alors qu'avec ses confrres, il s'tait arrt pour prendre un
repas au restaurant Normandin Rivire-du-Loup. Il arrive sur les lieux 0 h 50,
52
mais aperoit la fume et une lueur rouge dans le ciel au moment o il laisse
l'autoroute pour prendre la sortie vers L'Isle-Verte.
Normalement, un policier qui arrive sur les lieux d'un incendie s'affaire la gestion
de la circulation, faire riger un primtre de scurit et protger la scne d'un
incendie possiblement volontaire.
Selon le tmoin, l'incendie est gnralis dans la phase I du btiment : les flammes
se situent dans la salle manger dont il connaissait l'emplacement, prs de la
cuisine, et se propageaient en hauteur sur tous les tages.
Les policiers arrivs avec le tmoin se sont tous dirigs l'arrire de la phase II pour
procder l'vacuation des rsidents. Comme il y avait dj beaucoup de fume
cet endroit et que le feu faisait rage la grandeur de la phase I, il tait impossible de
pntrer cet endroit.
Plusieurs des rsidents s'taient dj rfugis dans la cage d'escalier, les uns
derrire les autres. Une dizaine de rsidents ont t vacus dans un garage
adjacent l'immeuble incendi.
53
D'autres policiers cognaient aux portes et ont russi sauver des rsidents qui
taient toujours dans leur chambre.
Deux pompiers se sont prsents l'arrire avec une chelle pour vacuer des gens
qui taient sur un balcon.
Il n'y avait aucun processus d'vacuation l'arrive de ce tmoin sur les lieux.
Les dernires vacuations ont t faites par les pompiers munis d'appareils de
protection respiratoire.
Mme scnario, mme appel, mmes constatations son arrive sur les lieux.
54
II se dirige alors vers la phase II du btiment, mais la fume est trs dense. Il revient
alors l'avant pour retourner par la suite de la phase I o il a aid au sauvetage
d'une femme, Mme LAFRANCE, qui tait sur le balcon.
Lorsqu'il a travaill l'vacuation des rsidents de la phase II, il n'y avait ni lumire
d'urgence ni systme d'alarme en fonction.
Mme scnario.
son arrive, il constate que le feu fait rage dans la phase I de bas en haut en
faade.
Il ventait trs fort. En entrant pour procder au sauvetage des rsidents dans la
phase II, il n'y avait aucune lumire d'urgence ou systme d'alerte en fonction.
Le travail des intervenants tait rendu difficile par la fume et les tisons transports
par le vent.
55
Quelques voisins qui taient sur place ont hberg temporairement des rsidents
dans leur vhicule automobile.
M. BLANGER lui a dit qu'un certain M. MICHAUD voulait sortir pour fumer, mais
qu'il lui avait dit de retourner sa chambre. Lorsqu'il a reu l'appel de la centrale
d'alarme aux fins de validation, il a tent de se rendre la chambre de M. MICHAUD
(208), mais il n'a pu l'atteindre parce que la fume tait trop dense.
Mme scnario.
son arrive, le feu fait rage au rez-de-chausse et monte jusqu'au toit de la phase
I de l'immeuble.
56
On lui demande de se rendre l'arrire de la phase II pour participer l'vacuation :
il n'y a ni systme d'alarme ni clairage d'urgence en marche.
Il a rveill certains rsidents qui dormaient encore et les a aids, avec difficult,
se rendre dans le garage adjacent.
Mme tmoignage que ses compagnons : elle confirme galement qu'il n'y avait
aucun systme d'alarme en marche ni aucune lumire d'urgence.
57
Ce dernier relve de la MRC de Tmiscouata. Alors qu'il se trouvait au bureau de la
MRC de Rivire-du-Loup, il a rencontr Bruno BLANGER qui accueillait les victimes
et voyait au transfert des blesss vers l'hpital de Rivire-du-Loup.
58
Il aime bien travailler avec le chef CHARRON qui tient deux exercices pratiques par
mois.
Il est le premier sur les lieux. Il voit du feu qui part du rez-de-chausse et monte vers
les tages.
Il constate qu'il s'agit d'un feu clat. Il ouvre la premire porte extrieure l'tage
de l'entre principale, mais la deuxime porte tait verrouille.
Il ne veut pas dfoncer la porte pour ne pas crer un courant d'air, ce qui aurait
aliment l'incendie dj violent. En faisant le tour du btiment, il a vu des gens
rfugis sur les balcons arrire au milieu d'une fume trs dense. Aucun autre
pompier n'tait sur les lieux : seuls quelques civils se tenaient prs du btiment en
flammes. Il a finalement vu le chef CHARRON arriver avec son vhicule personnel.
59
Le tmoin dcide de retourner la caserne chercher une des units et son
quipement de protection. Arriv la caserne, il constate que l'autopompe est dj
partie. Il monte alors dans l'unit d'urgence pendant qu'un autre pompier s'empare
du camion-citerne. L'quipement de tous les pompiers est remis dans l'unit
d'urgence.
Il voyait le feu clater dans la phase I du btiment et voulait se hter pour aller
sauver des gens. Il tait impossible de pntrer dans la phase I; la phase II, sa
connaissance, tait protge par un mur coupe-feu.
Le vent trs fort ravivait l'incendie. Pendant quelques minutes, le tmoin a arros la
bonbonne de gaz propane situe l'extrieur du btiment.
60
Ils ont tent, un autre pompier et lui, d'utiliser une chelle portative pour atteindre
des rsidents qui se trouvaient sur le balcon arrire (phase I), mais sans succs.
II ne sait pas pourquoi on n'a pas fix un robinet de borne (cutoff) sur la borne-fontaine lorsqu'on a branch l'autopompe sur
la borne-fontaine;
61
Y van CHARRON, directeur du Service de scurit incendie de la Municipalit de
L'Isle-Verte
Pompier depuis 1984, il agit titre de directeur depuis 1997. Il a quitt ses fonctions
de directeur au cours de 2005 et a t de nouveau nomm directeur aprs le dpart
du chef qui l'avait remplac et en rponse la pression de ses confrres.
Il explique avoir quitt parce qu'il tait en dsaccord avec M. Steeve HTU qui avait
t charg de prparer le schma de couverture de risques.
62
II n'a jamais pris l'initiative de suivre des cours et attendait que la Municipalit lui
offre des cours de formation.
Cependant, huit pompiers qui ne sont pas protgs par la clause grand-pre ont
suivi le cours Pompier I. Actuellement, 10 des 18 pompiers sont forms.
Questionn sur le mauvais climat qui existait entre lui et l'ancien conseil municipal,
le tmoin explique qu'il tait alors un adversaire du maire de l'poque,
M. Serge FOREST. Cette situation a dur quatre ans et le conflit s'est aggrav lors de
l'achat d'une nouvelle autopompe et particulirement lors de la prparation des
devis pralables l'achat. Cela ne l'a cependant pas empch de grer le service. Un
conseiller, galement de cette poque, lui avait d'ailleurs recommand de parfaire
sa formation.
63
Lors du premier exercice, les pompiers taient en caserne, les employs taient sur
place et tous les rsidents ont t vacus dans le stationnement.
Ce sont les deux seuls exercices d'vacuation qui ont t faits cette rsidence.
64
Le soir de l'incendie du 23 janvier 2014, le directeur n'a pas reu le code 52, soit un
appel initial, sur son tlavertisseur qui tait alors dfectueux.
L'autopompe de son service arrive; elle est conduite par Robin JEAN, pompier.
Il reconnat qu'il aurait d demander de l'aide avant, mais que sa mthode de travail
est d'aller constater la situation avant d'agir en ce sens. Il croyait d'ailleurs que, la
suite des exercices d'vacuation, les rsidents seraient tous l'extrieur son
arrive. Cette situation a entran un retard de dix minutes pour l'appel aux
pompiers des municipalits adjacentes.
Il n'y avait pas de poste de commandement. Tout ce qu'il voulait faire ce moment
tait de sauver des vies. Il endosse un quipement de protection, demande les
pompiers de Saint-Arsne, fait raccorder l'autopompe, installe la piscine et se dirige
vers l'arrire de l'immeuble pour procder des sauvetages.
65
Questionn savoir pourquoi il n'avait pas demand l'aide des pompiers de Riviredu-Loup, le tmoin rpond qu'il voulait d'abord dbuter avec les municipalits les
plus rapproches. Lorsque les services de scurit incendie de Cacouna et de TroisPistoles ont t appels, ce n'tait que pour protger les btiments adjacents et
s'assurer qu'il n'y aurait pas de conflagration.
Deux pompiers ont reu l'ordre de prendre une chelle et de se rendre l'arrire de
l'immeuble pour tenter des sauvetages.
Les appareils de protection respiratoire n'ont jamais t Saintloi. Ils sont sur place et sont vrifis chaque anne par des
spcialistes.
Il n'a pas vrifi les portes avant, car on lui avait dit qu'elles
taient verrouilles.
Son travail de sauvetage s'est fait par l'arrire avec des policiers
de la Sret du Qubec.
66
Son quipe possde une douzaine d'appareils radio pour que
ses pompiers puissent communiquer entre eux.
Il n'a pas mis son appareil respiratoire autonome, invoquant
qu'il gagnerait quelque deux minutes dans sa tentative de
sauvetage des rsidents.
67
Robin JEAN est pompier depuis quinze ans pour la Municipalit de L'Isle-Verte. Il
possde la formation Pompier I.
Il confirme que les appareils de protection respiratoire sont dans les coffres de
l'autopompe.
68
Le directeur lui demande d'aller faire du sauvetage au premier tage de la phase II.
Il retrouve une femme couche dans son lit; il l'assoie sur son lit, mais elle se
recouche par instinct et est trs confuse. Le tmoin l'enveloppe dans une
couverture et s'empresse de la conduire l'extrieur avec l'aide d'un policier.
Aprs avoir fait d'autres vrifications, il s'affaire arroser le btiment en feu dans le
secteur de la pharmacie.
69
L'absence de poste de commandement n'a jamais caus de problme : le directeur
a toujours su diriger son quipe en indiquant chacun ce qu'il avait faire.
Bien que le directeur ait fait part son personnel des lettres de l'cole nationale des
pompiers du Qubec et de la MRC pour des cours de formation, le tmoin n'y a pas
donn suite.
Il s'est rendu la Rsidence du Havre avec son vhicule personnel. son arrive, il
voit le feu sortir en haut de la cuisine partir du rez-de-chausse sur toute la
hauteur du btiment.
Une des portes l'avant est verrouille. Il avise M. FRASER qu'il est trop dangereux
de tenter de sauver sa mre en circulant l'intrieur du btiment.
70
Jean-Guy CT est pompier depuis 41 ans. Il a suivi les cours qui correspondaient
aux blocs A et B.
Il a suivi quelques cours spcialiss, mais pas de formation proprement dite parce
qu'il se prvalait de la protection prvue par la clause grand-pre .
Il a reu le code 52, soit appel initial, en premier lieu puis le code 69, appel confirm,
au moment o il quittait sa rsidence pour se rendre la Rsidence du Havre.
71
II arrive par la rue du Quai. Il y a tellement de fume qu'il doit garer son vhicule
dans le stationnement de la caisse populaire. Il n'y a personne sur les lieux et il ne
voit aucun vhicule d'intervention tellement la fume est dense.
L'incendie se situe dans la partie avant, dans la section qui comprend la cuisine et la
salle manger.
72
Il voyait la lueur dans le ciel avant d'arriver. Il y avait tellement de fume qu'il ne
pouvait avancer. Il s'est stationn la salle de quilles. Le directeur lui a dit de placer
l'autopompe de faon tre en mesure de protger la bonbonne de gaz et le mur
coupe-feu sparant la phase I de la phase II.
Il a tlphon son pre pour qu'il vienne sur les lieux et conduise le camionciterne qui devait tre utilis.
73
Agriculteur de profession, M. Normand Morin est la tte des pompiers de Saintloi. Pompier depuis 1990, il a obtenu la certification Officier I en 2011.
Son service compte dix pompiers dont deux officiers. Il reoit la demande d'entraide
0 h 43 et se met en route sans dlai avec l'autopompe et l'unit de service. Le
camion-citerne suivra plus tard, mais seulement aprs que son quipe aura vacu
trois personnes dans la phase II du btiment.
Il comprend mal la dcision du chef CHARRON de se charger lui-mme de
l'vacuation des rsidents.
Son service n'a jamais eu en sa possession les appareils de protection respiratoire
autonomes du service de L'Isle-Verte et il se demande pourquoi les pompiers de ce
service n'avaient pas endoss leur appareil avant de procder aux oprations de
sauvetage.
Jonathan RIOUX est pompier Saint-loi depuis 2005; il est aussi agriculteur. Il
possde les certifications Pompier I et Officier I.
0 h 53, il est rveill par un appel de son chef, qui a tent au pralable de le
joindre sur son tlavertisseur, mais en vain.
74
En passant devant la caserne, il voit que les camions sont dj en route vers L'IsleVerte, o il arrive avec son vhicule vers 1 h 5 et va immdiatement endosser son
quipement qui se trouve dans l'unit mobile.
Quatre de ses pompiers sont en formation. Les autres sont protgs par la clause
grand-pre .
75
II arrive quelques minutes avant les units de son service 1 h 2 et son personnel
arrive 1 h 5.
Tous les pompiers procdent l'vacuation des rsidents. Il n'y a pas de poste de
commandement comme tel, mais le coordonnateur Christian CHNARD-GUAY aide
la direction des oprations.
Il a aid les ambulanciers transporter certains rsidents. Par la suite, ses pompiers
se sont partag les oprations d'vacuation et d'extinction.
Lui et ses confrres sortent des personnes ges du btiment et ouvrent toutes les
portes la recherche des rsidents.
76
Lorsqu'il tente de traverser dans la phase I de l'difice, il voit le haut de l'escalier,
mais les tisons tombent et il y a une trentaine de centimtres d'eau au sol. Les
pompiers dcident de ne pas aller plus loin. Il a sauv d'une mort certaine une
personne qui se trouvait dans sa chambre.
La fume rendait leur travail trs difficile et on se trouvait quelquefois devant des
portes verrouilles. Ils ont russi les ouvrir, mais aucun rsident ne se trouvait
dans ces espaces.
II. arrive sur place 1 h 20 avec onze pompiers et trois vhicules, soit une
autopompe, une unit d'urgence et un camion-citerne.
Les pompiers se sont concentrs sur l'extinction, car il n'y avait plus aucune
vacuation en cours ce moment.
77
En se rendant la salle de bain, il voit une boule de feu devant et qui monte au
premier tage de l'immeuble.
Le tmoin produit une photo prise 15 ou 20 minutes plus tard et qui montre
l'ampleur du sinistre.
La porte avant est, selon lui, dverrouille par Mme PLANTE et M. BLANGER. Les
pompiers arrivent plus tard, soit 0 h 45. ce moment, M. FRASER tentait d'aller
chercher sa mre avec une petite chelle de bois.
Le tmoin n'a entendu aucun systme d'alarme et il a constat qu'il n'y avait plus
d'lectricit dans le btiment.
78
Elle constate que l'lectricit ne fonctionne pas dans l'immeuble. Une fois
l'extrieur, elle continue prendre des photos. Il y a eu embrasement gnral dans
la salle manger et, en cinq ou dix minutes, les flammes ont atteint le dernier tage.
Pour elle, les premires lueurs sont apparues entre la salle manger et la cuisine.
Mme Audrey DUMONT est serveuse; elle passait par hasard L'Isle-Verte avec une
amie.
Les flammes sont apparentes dans une pice au-dessus de la cuisine; on'dirait une
boule de feu. Elle prend un certain nombre de photos qui sont produites. Les
pompiers, les ambulanciers et les policiers sont sur place.
Des tisons sortent du btiment et sont pousss par le vent dans le stationnement de
la Rsidence du Havre.
sa connaissance, aucune personne n'a quitt la phase II pour aller ouvrir les portes
de l'entre principale de la phase I.
79
Elle voyageait en automobile sur la route 132 en route vers Paspbiac. Elle se trouve
L'Isle-Verte aux environs de 0 h 30. Un camion la dpasse. En se retournant, elle
voit du feu sur un btiment. Elle s'arrte sur l'accotement. La fume est dj
intense.
De l'endroit o elle s'est arrte, elle ne voyait que la porte principale (phase I). Elle
a pris un certain nombre de photos qui sont produites. La porte-fentre au
deuxime tage a clat et les flammes sortaient du deuxime tage. Il y a eu un
embrasement gnral trs rapidement.
Une vido qu'elle a ralise est produite avec ordonnance de ne pas faire entendre
le son pour ne pas crer une trop grande motion parmi les membres des familles
des victimes qui sont dans la salle.
Son frre a tent d'ouvrir la porte avant, mais elle tait verrouille. ce moment,
elle ne voit aucun policier, pompier ou ambulancier sur les lieux.
Elle a vu quelqu'un qui tentait d'aller chercher sa mre qui se trouvait sur un balcon.
La fume l'a empch d'identifier clairement ces gens.
80
Ni les pompiers, ni les policiers, ni les ambulanciers n'taient sur place.
Il se dirige vers l'arrire en criant pour tenter de rveiller des rsidents et savoir si
quelqu'un peut tre sauv.
Il a aid du mieux qu'il a pu des gens qui tentaient de sauver les rsidents qui
s'taient rfugis sur les balcons.
Avant l'audition du prochain tmoin, on a produit une vido prise par Andr
COULOMBE le soir de l'incendie vers 0 h 45. Comme ce tmoin habite en Ontario, il
a t convenu de ne pas le convoquer et de produire sa vido avec son
consentement.
81
Conrad MORIN
82
Quand les draps se sont dtachs, il a chut au sol, subissant ainsi plusieurs
fractures et perdant connaissance; il s'est rveill et a vu Bruno BLANGER. Il a de
nouveau perdu connaissance et a t conduit l'hpital de Rivire-du-Loup.
Demeurant la Rsidence du Havre depuis deux ans et demi, il n'a jamais particip
un exercice d'vacuation.
83
divers inspecteurs gouvernementaux ou municipaux qui s'y prsentaient dans
l'exercice de leurs fonctions.
Bruno BLANGER lui a dit un certain moment qu'il avait vu du feu dans la chambre
de M. MICHAUD. D'ailleurs, lorsqu'il cognait la porte de la chambre de
Mme PLANTE, il criait : Rveillez-vous, le feu est pris dans la chambre de
M. MICHAUD!
Elle a t prpose aux bnficiaires de 2003 2013. Elle travaillait toujours la nuit.
84
Elle n'a reu aucune formation spciale avant de commencer son travail. Elle
travaillait de Oh 6 h 30, soit le mme quart de travail que celui occup par
Bruno BLANGER.
Durant son quart de travail, elle tait la seule personne sur place pour veiller aux
soins de tous les rsidents des deux sections du btiment.
Elle prparait les plateaux de service pour les rsidents qui prenaient leur djeuner
dans leur chambre et procdait des tournes rgulires dans les deux sections
selon les besoins des rsidents.
Elle n'utilisait la cuisin qu'entre 3 h et 6 h 30 pour prparer les plateaux, mais elle
n'avait aucune autre nourriture prparer.
La tmoin nous est apparue pour ainsi dire ignorante de toute mesure de scurit
incendie, des processus d'vacuation ou encore des rgles tablies dans le manuel
dcrivant les tches. Elle n'a d'ailleurs reu aucune formation en ce sens.
Jamais on ne lui a dit quoi faire en cas d'incendie, sauf qu'elle devait donner
l'alarme en tlphonant au 911 et aviser Mme PLANTE, la copropritaire, qui tait
quipe d'un tlphone et d'un tlavertisseur.
Elle connaissait bien la situation qui existait entre Mme PLANTE et M. BLANGER,
mais aucune faveur spciale n'tait accorde ce dernier concernant son travail.
85
Elle possdait une cl pour ouvrir les portes de chambres des rsidents. Lorsqu'elle
arrivait au travail, elle pntrait par les portes principales (1, 2, 3 et 4), dont l'une
tait toujours verrouille. Elle sonnait et on venait lui ouvrir ou on le faisait
distance l'aide d'un bouton pressoir.
Lorsqu'elle circulait la nuit, les portes 10,11, 27 et 28 taient toujours ouvertes, sauf
si le courant lectrique tait coup. Il fallait exercer une certaine surveillance
l'gard de quelques rsidents qui avaient un problme d'errance.
86
rsidents et leur degr d'autonomie, les tches attribues chaque membre du
personnel et enfin le niveau de formation accord au personnel.
Tous les membres du personnel devaient prendre connaissance des divers plans et
obtenir toutes les explications requises pour bien les comprendre. Mme NRON n'a
pas reu cette formation puisqu'elle prenait sa retraite. Quant Bruno BLANGER, il
a galement travaill sur la deuxime demande de certification et il a reu toute la
formation requise.
Quant la porte 3, on pouvait la fermer avec un loquet, mais a n'aurait pas d tre
fait.
Le tmoin n'a pas pris connaissance d'un plan de scurit incendie portant la date
du 22 dcembre 2011.
Par contre, il connat bien le plan d'vacuation (qui porte trangement la date de
rvision du 25 janvier 2014) et qui traite de plusieurs lments dont :
87
les consignes l'intention des rsidents;
la formation du personnel;
Il confirme que la nuit le prpos en service doit tre considr comme tant le
personnel de garde.
Il ne peut affirmer que le Service de scurit incendie de la Municipalit de L'isleVerte ou que la MRC ait pris connaissance de ce document.
Tous les employs, y compris Bruno BLANGER, ont pris connaissance de ces
directives et ont sign pour attester ce fait.
Bruno BLANGER devait aussi fournir la preuve qu'il n'avait pas de casier judiciaire.
88
Questionn sur le contenu du Manuel de l'employ prpar pour les employs de la
Rsidence du Havre, le tmoin dit qu'il le connaissait bien. En fait, c'est une
reproduction partielle d'un manuel prpar pour le personnel de toutes les
rsidences prives du Qubec pour personnes ges.
On y traite des mesures prendre en cas d'incendie de mme que pour l'vacuation
des rsidents en pareil cas. Le tout s'applique bien sr au prpos en service la nuit.
En ce qui concerne le systme de tirettes qui fonctionnait dans les chambres des
rsidents, il y avait trois endroits o les messages taient transmis : auprs de
Mme PLANTE directement ou sur des panneaux situs en face de la cuisine et dans la
salle manger. Le> signal tait galement transmis sur les tlavertisseurs des
employs. Le tlphone que les prposs avaient leur disposition pouvait
galement servir cette fin.
Il est noter que l'utilisation des tlphones cellulaires n'tait pas permise la
Rsidence du Havre.
89
Le tmoin confirme qu'en 2007 et 2008, il y a eu au moins deux exercices
d'vacuation et un seul depuis son retour en service la Rsidence du Havre.
Jamais, sa connaissance, M. Bruno BLANGER n'a pris part de tels exercices. Le
Service de scurit incendie de la Municipalit de L'Isle-Verte avait toujours insist
pour qu'en tout temps il y ait deux personnes pour procder l'vacuation des
rsidents.
Tous les membres du personnel doivent prendre part ces exercices et ils doivent
tre forms en ce sens.
Le tmoin n'tait pas prsent lorsqu'une formation a t donne aux employs sur
la manipulation des extincteurs portatifs, mais on lui a expliqu de quelle faon il
devait enlever la goupille pour que l'extincteur fonctionne adquatement.
90
II arrive sur les lieux entre 8 et 12 minutes plus tard : il ne voit personne sur place.
Mme PLANTE sort de chez elle.
Il est inquiet, car la bonbonne de gaz se trouve devant l'immeuble. C'est ce qui
l'empche d'entrer.
Il veut entrer dans la phase I du btiment par une porte-fentre; il n'y a pas de
lumire et il est envelopp dans une fume dense et noire. Il referme la porte.
91
Le tmoin n'a jamais russi pntrer l'intrieur de la phase I. Il a aid les policiers
et les pompiers faciliter l'vacuation d'un certain nombre de rsidents et il a fait le
tour des btiments la recherche de personnes en difficult. Mme PLANTE et
M. BLANGER aidaient M. Conrad MORIN s'installer dans un vhicule aprs qu'on
l'a trouv terre prs du btiment.
Avec les policiers et les pompiers, il a install des rsidents dans le garage adjacent.
Questionn savoir s'il avait discut de son tmoignage rendu devant nous avec
Mme PLANTE et M. BLANGER, le tmoin rpond par l'affirmative :
92
que M. MICHAUD n'a jamais t surpris fumer dans sa
chambre;
Elle qualifie le poste qui lui avait t offert de surveillante de nuit un salaire de
deux dollars (2 $) l'heure. Comme lui avait expliqu M. BERNIER lors de l'entrevue,
c'est toujours tranquille la nuit; elle pouvait mme dormir durant cette priode.
93
Bruno BLANGER est leur service depuis trois ans et demi. Ce dernier avait une
formation de prpos aux bnficiaires et d'auxiliaire.
Le tmoin confirme qu'il y avait des camras de surveillance au premier tage des
deux phases du btiment et que le systme d'alarme est un systme d'alarme
simple.
Les gicleurs n'taient pas requis pour la phase I, mais on projetait d'en installer dans
cette partie du btiment : il y avait en effet trois personnes non autonomes dans
cette section. On les avait alors installes au premier tage pour suivre l'volution
de leur tat physique. D'autres rsidents faisaient beaucoup d'efforts et suivaient
des traitements pour tre logs aux tages suprieurs. Il tait difficile de refuser leur
demande vu leurs efforts en radaptation.
Les bandes vido des camras de surveillance auraient t dtruites par l'incendie.
Lorsqu'un prpos a fini sa ronde, il doit inscrire ses codes dans un registre qui se
trouve dans son bureau.
94
Aprs avoir situ les panneaux d'alarme des deux phases du btiment, le tmoin
explique que, lorsqu'un rsident actionne sa tirette, le signal est d'abord transmis
au panneau de contrle et une minute plus tard sur les tlavertisseurs des
prposs. Un code est transmis et, pour en connatre la provenance exacte, on doit
consulter le panneau de contrle.
a.
b.
95
dclench. D'ailleurs, le prpos est bien avis que, en cas d'urgence, il doit
immdiatement lever le loquet s'il y a incendie, vrifier le panneau d'alarme et
aviser Irne PLANTE avant de commencer l'vacuation de la Rsidence du Havre.
Les procdures d'vacuation suivre en cas d'incendie ont fait l'objet d'une
formation thorique, mais les prposs de nuit n'ont pas pris part aux exercices
pratiques, car ils n'taient pas en service au moment de ces exercices.
Le tmoin conclut sur ce point que l'vacuation doit tre la premire chose faire
en cas d'incendie, mais qu'il faut aviser Mme PLANTE pour que deux prposs
puissent aider l'vacuation. En fait, l'exception d'Irne PLANTE qui dort dans son
appartement, il n'y a qu'un seul prpos de nuit. Le tmoin a par contre reconnu
avoir dclar Alain GRAVEL (journaliste Radio-Canada) qu'une seule personne la
nuit, ce n'tait pas suffisant pour vacuer tout le monde.
Malgr toutes les directives pouvant exister dans les manuels fournis aux employs,
la consigne verbale donne aux prposs tait de toujours aviser Mme PLANTE en
premier lieu. On pouvait mme le faire par tlphone.
Pourtant, dans les deux manuels traitant des mesures d'urgence et du plan
d'vacuation, il n'est jamais question d'aviser Mme PLANTE avant de procder
l'vacuation des rsidents.
Comme nous l'avons mentionn prcdemment, le tmoin rpte que les deux
prposs de nuit (MM. BLANGER et LVESQUE) n'ont jamais particip des
exercices d'vacuation effectus par la MRC ou par le chef CHARRON.
96
Mme en tenant compte de la relation qui existait entre Mme PLANTE et
M. BLANGER, ce dernier n'obtenait aucun passe-droit de quelque nature que ce
soit.
Lors d'une fausse alarme qui s'tait produite la rsidence, M. BLANGER avait dit
au tmoin qu'il s'inquitait grandement de ce qui arriverait si un tel problme
survenait la nuit. Le tmoin a tout fait pour le rassurer.
Les rsidents, sur le plan de l'autonomie, taient classs suivant un code vert, jaune
ou rouge. On considrait que les rsidents ayant un code jaune pouvaient se
dplacer vers la phase II, sans aide, mais ce n'tait pas le cas pour tous. Le tmoin
reconnat que les exercices d'vacuation tels qu'ils taient faits n'taient pas
ralistes parce qu'ils ne tenaient pas compte des vritables conditions dans
lesquelles l'vacuation devrait tre effectue.
L'valuation des patients avant leur arrive la Rsidence du Havre tait faite par
les organismes qui les dirigeaient cet endroit. Une rvaluation tait faite s'il y
avait un changement majeur dans l'tat du rsident.
Le chef CHARRON tait bien d'accord, mais les lus hsitaient adopter cette
solution.
97
Irne PLANTE, copropritaire de la Rsidence du Havre
Le soir de l'incendie, M. BLANGER lui a dit que M. MICHAUD voulait sortir pour
fumer vers 23 h. Lorsque l'alarme a t dclenche, il est mont et a vu de la fume
s'chapper de la chambre de M. MICHAUD.
98
Quand elle a vu M. BLANGER ce soir-l, il avait le visage et les lvres noircis par la
suie. Il lui a dit que le feu sortait de la chambre de M. MICHAUD.
M. BLANGER lui a dit qu'au moment o l'alarme a sonn, il tait dans la cuisine
prparer du Jell-0 pour les rsidents.
Aprs avoir appel le 911 pour l'aviser de l'incendie, elle a appel M. BERNIER pour
lui faire part de l'incendie.
Elle avait sur elle la cl pour ouvrir la porte 3 au rez-de-chausse, mais l'a
compltement oubli dans l'nervement. Elle a vu le feu sur un pan de mur dans la
chambre 208.
Elle ajoute :
99
qu'elle a appel M. BLANGER pour qu'il vienne dans son
appartement pour sortir par l'escalier extrieur, car il y avait
trop de fume dans le corridor;
assistance'
100
Pourtant, son manteau a t dtruit par le feu parce qu'il l'avait gard sur lui.
Il confirme qu' 22 h 45, il verrouille la porte 3 et que les portes coupe-feu sont
toujours ouvertes, sauf si le systme d'alarme fonctionne.
Il indique sur le plan l'endroit exact o il travaillait dans la cuisine et affirme ne pas
avoir utilis la cuisinire le soir de l'incendie.
101
Le tmoin dclare qu'il savait quoi faire en cas d'incendie. Il croyait que
M. Armand CT pouvait l'aider en cas d'vacuation. C'tait mon poteau , dit-il.
vacuera l'horizontale.
Aprs un incendie mineur, il avait dit : II n'y a pas beaucoup de monde qui pourrait
russir se sauver dans les circonstances.
Il affirme ne pas tre descendu avec Mme PLANTE et soutient avoir pass devant les
chambres de Mmes BESSETTE et MALENFANT qu'il voulait rveiller et avertir de
sortir.
102
Cela contredit ce qu'il a affirm dans plusieurs dclarations des
enquteurs de la Sret du Qubec, sous prtexte qu'il avait alors t
intimid par ces derniers.
Lorsque Mme MALENFANT confirme ce fait dans une dclaration crite produite
pour valoir tmoignage, le tmoin dclare qu'elle confond avec une intervention
qu'il a faite auprs d'elle avant l'incendie.
Le tmoin a tent de traverser dans la phase I, mais sans succs : il y avait trop de
fume.
Quant Mme SAINDON qui a utilis sa tirette 23 h 51, il n'en a pas parl aux
enquteurs au dbut. Il tait faire de la gele dessert ce moment-l.
C'est 0 h 21 que le systme d'alarme s'est dclench. Il tait alors dans la cuisine.
Il ne voit aucune flamme et, lorsqu'il consulte le panneau d'alarme, il ne voit pas
assez bien pour savoir de quelle zone provenait le signal. Il a donc tent d'ouvrir le
panneau, mais a perdu ses cls. (Pourtant, selon la tmoin BER1MIER, le panneau
n'avait pas besoin d'tre ouvert).
Il a ensuite reu l'appel de la centrale d'alarme et a mentionn qu'il tait urgent que
les pompiers soient appels. (Pourtant, il n'avait alors vu aucune flamme ni aucune
fume).
103
Alors qu'il se dirigeait vers la chambre de Mme PLANTE, un signal a t transmis :
quelqu'un aurait franchi la porte 4 de l'entre principale 0 h 25. Il prtend qu'il
n'tait pas cet endroit ce moment. (La preuve rvle qu' part lui, peu de
personnes taient susceptibles de se trouver cet endroit au moment du
dclenchement de ce signal.)
- appeler le 911;
- procdera l'vacuation.
104
Est-ce parce que vous saviez que le feu tait dans la cuisine?
105
Environ sept minutes plus tard, alors qu'il tait l'extrieur, il a vu la cuisine pleine
de fume noire.
106
- Aucune tirette n'a
M. MICHAUD.
actionne
par
Il est permis de questionner la crdibilit de ce tmoin, dont la version des faits (sur
certains points) semble changer chaque fois qu'il est interrog.
PREUVE TECHNIQUE
Pour ce qui est de la preuve dite technique , deux experts ont t appels la
barre afin de tenter de trouver le point d'origine et la cause la plus probable de
l'incendie.
107
II explique la thorie de base des incendies. Il mentionne qu'en pratique le feu a
toujours tendance se diriger en hauteur. Lorsqu'il va dans d'autres directions, c'est
gnralement en raison de la chute de matriaux en combustion.
Son quipe et lui ont tent de la meilleure faon possible de reconstituer une partie
du btiment en examinant particulirement de quelle faon le btiment avait t
construit. Ils ont valu la possibilit que le feu ait dbut dans la chambre de M.
MICHAUD. Ils ont surtout travaill remonter la cuisine, car les premiers indices les
dirigeaient dans une zone voisine de celle-ci.
Sur une des photos, nous voyons que la bouteille de COa a explos
et que le liquide extincteur s'est rpandu.
108
Photo 140 : montre un contenant d'essence briquet qui n'a aucun
lien avec l'incendie.
Photo 152 : montre que les gaz chauds sont sortis par le haut de la
porte de la salle de distribution lectrique.
Photo 171 : indique que les flammes ont pris naissance dans le
portique de la cuisine prs de la salle manger.
109
Il a t mandat par la Sret du Qubec pour assister les enquteurs toujours dans
le but de dterminer le point d'origine et la cause la plus probable de l'incendie.
Ses conclusions :
110
Avant de mettre fin aux auditions, nous avons demand s'il y avait quelqu'un dans
la salle qui voulait se faire entendre, mais personne ne s'est manifest.
Ill
Me Cossette a alors avis les procureurs des parties intresses qu'ils avaient
jusqu'au 15 janvier 2015 pour faire les reprsentations qu'ils jugeaient propos, le
tout en conformit avec les dispositions de l'article 138 de la Loi sur la recherche
des causes et des circonstances des dcs (RLRQ, chapitre R-0.2). Seuls les avocats
reprsentant les intrts de la Municipalit de L'Isle-Verte se sont prvalus de ce
droit; ils constateront facilement la lecture du prsent rapport que nous sommes
en trs grande partie du mme avis.
ANALYSE
Aprs l'audition de tous ces tmoignages et l'examen de toutes les pices produites,
y compris les plans, les photos et les vidos dposs par des enquteurs de la Sret
du Qubec, des passants ou des voisins de l'immeuble incendi, nous en arrivons
aux conclusions suivantes :
Bien que la destruction presque totale de la Rsidence du Havre ait empch les
experts d'tre plus prcis, le point d'origine du sinistre se situe prs de la cuisine, au
rez-de-chausse. Il s'agirait donc, pour l'instant, d'un incendie de nature
accidentelle. Nous disons pour l'instant parce que, tant et aussi longtemps que
le point d'origine et la cause la plus probable d'un incendie ne sont pas
scientifiquement ou objectivement tablis, on ne peut liminer l'incendie
volontaire, bien que rien ne nous dirige vers cette ventualit au moment d'crire
ces lignes.
112
C'est ce que nous avons appris du Dr Bernard PCLET, qui fut directeur du
Laboratoire de police scientifique de 1978 1982 et un expert reconnu
mondialement dans le domaine de la recherche des causes des incendies:
Mais il faut tre prudent et rappeler ceux qui liront ce rapport que le fait pour un
tmoin, si important soit-il, de se contredire plusieurs occasions, de modifier les
dclarations antrieures qu'il a faites en tout libert ou de tenir des propos
incompatibles avec les rsultats d'un examen scientifique des lieux ne doit d'aucune
faon tre interprt comme un lment de preuve ou mme un dbut d'lment
de preuve suggrant qu'il ait pu volontairement ou accidentellement mettre le feu
la Rsidence du Havre.
Cela tant dit, le prpos de nuit s'est contredit sur plusieurs points au cours de son
tmoignage, et son explication des circonstances entourant le dbut de l'incendie
est insatisfaisante et est contredite par les experts.
Maintenant que nous avons rgl cette question sur la base des lments qui nous
ont t fournis, c'est sur les consquences catastrophiques de cet incendie qu'il faut
s'attarder et chercher une rponse cette question :
Plusieurs facteurs peuvent tre avancs. Chacun pris sparment a rarement des
consquences ngatives, mais c'est quand ils s'ajoutent les uns aux autres que le
dsastre se produit :
113
a)
Fait d'avoir log des personnes non autonomes dans une section du
btiment qui ne satisfaisait pas aux normes requises par les lois et
rglements pour une telle utilisation.
c)
d)
Direction et excution des oprations discutables une fois les pompiers sur
les lieux.
f)
g)
Quand tous ces facteurs sont runis lors d'un incendie qui, de surcrot, survient la
nuit et en pleine priode hivernale, cela conduit un rsultat comme celui que l'on
a connu L'Isle-Verte le 23 janvier 2014. Cette situation pourrait fort bien se
produire ailleurs, ce que nous ne souhaitons pas bien sr, si on ne prend pas sans
dlai les mesures ncessaires pour remdier ces lacunes.
114
Manque de personnel.
Il faut donc faire en sorte d'amliorer les rgles de scurit en matire d'incendie
dans le seul but d'viter d'autres drames du genre. Il me semble que ce n'est pas
beaucoup demander.
a.
Le btiment :
115
Construite comme une rsidence logements multiples de type standard (bref un
immeuble d'appartements classique), la phase I de ce complexe abritait au rez-dechausse un certain nombre de personnes non autonomes et d'autres d'un ge trs
avanc et dont la mobilit tait, mon avis, discutable.
Voil une premire erreur lourde de consquences, d'autant plus que je n'ai aucune
hsitation avancer que, le soir de l'incendie, ils ont t quasiment laisss pour
compte par le prpos de nuit en service. Comme il l'a si bien dit, il a suivi le
protocole en allant d'abord rveiller la copropritaire, Mme PLANTE, qui dormait
dans l'autre secteur du btiment protg par un mur coupe-feu et un systme de
gicleurs automatiques. La coordonnatrice dormait profondment dans son lit et s'en
est trs bien sortie. La plupart n'ont pas eu cette chance.
b.
On sait comment il s'est comport avec le rsultat que l'on connat : il n'avait jamais
particip un exercice d'vacuation et a invoqu le protocole pour justifier les
gestes qu'il a poss et l'absence de toute tentative pour sauver les rsidents de la
phase I.
c.
Le systme d'alarme
116
1. La ncessit pour la centrale d'alarme prive laquelle la Rsidence du
Havre tait relie de valider la vracit de la demande de secours auprs de
l'abonn avant de demander l'intervention des secours requis suivant la
nature de l'appel (policiers, pompiers, ambulanciers).
Toutes ces prcautions et tous ces dlais parce que les systmes d'alarme
privs dclencheraient trop de fausses alarmes. Je trouve ce raisonnement
fort discutable, comme celui d'ailleurs d'infliger ds le dpart des amendes
aux contribuables lors de ces fausses alarmes.
117
La formation pour les pompiers et les officiers est disponible partout dans la
province.
Les normes requises ont t clairement tablies, tant pour la protection des
pompiers que pour celle des contribuables.
Bref, la situation s'est grandement amliore, mais pas L'Isle-Verte, d'aprs ce que
j'ai entendu lors des auditions publiques.
118
119
ses subalternes. S'il avait port son appareil, il aurait pu tre plus efficace
et aurait pu demeurer plus longtemps l'intrieur du btiment.
Devant une porte verrouille, on n'a mme pas tent d'utiliser une clef
Halligan qui se trouve dans tous les camions d'incendie.
Il aurait fallu, tel qu'il tait d'ailleurs prvu au schma de couverture de risques et
aux ententes signes mais non encore appliques, que d'autres pompiers soient
dpchs sur les lieux afin d'agir avec ceux de L'Isle-Verte pour dans un premier
temps rabattre les flammes et peut-tre, je dis bien peut-tre, dans un second
temps porter secours aux rsidents.
120
Avec quel pourcentage de russite, nous ne le saurons jamais, et j'ai d'ailleurs peu
de respect pour les pompiers de trottoir qui osent faire des prdictions dans ce
domaine, particulirement lorsque ce n'est pas leur service de scurit incendie qui
est en cause.
Nous reviendrons sur ce point au chapitre des recommandations.
Trs rapidement, les policiers de la Sret du Qubec sont arrivs sur les lieux du
sinistre et sont intervenus. Mme s'ils n'avaient pas de vtements de protection, ils
se sont tous dirigs l'intrieur pour participer au sauvetage des rsidents, devant
mme reculer quelques occasions parce qu'ils taient envelopps par la fume. Ils
doivent tre flicits pour leur bravoure.
En ce qui concerne les enquteurs, comme je l'ai dit au terme des auditions
publiques, ils ont accompli un travail de bndictin.
Quant aux ambulanciers, ils sont arrivs promptement, ont pris en charge les
blesss et les ont transports au centre hospitalier le plus prs.
RECOMMANDATIONS
Les dispositions de l'article 105 de la loi qui gouverne cette enqute stipulent que
l'un des buts de l'enqute publique est de permettre au coroner de formuler des
recommandations visant une meilleure protection de la vie humaine.
Il n'y aura jamais de meilleure occasion pour le soussign de procder en ce sens
aprs 8 jours d'audiences et aprs avoir entendu plus de 50 tmoins. En
consquence, dans cette optique, nous en venons faire les recommandations
suivantes :
121
122
II n'existe aucune raison valable pour que le Qubec, qui compte un peu plus de
8 millions d'habitants, soit desservi par un peu plus de 700 services de scurit
incendie, alors que l'Ontario, dont la population s'lve 13 millions d'habitants,
est desservi par un peu plus de 400 services de scurit incendie.
Le regroupement, qui s'est fait avec une certaine facilit lors de la fusion des
municipalits, doit maintenant s'effectuer au sein des MRC.
En territoire rural, desservi par des pompiers temps partiel, dans des circonstances
identiques celles observes L'Isle-Verte le 23 janvier 2014, on ne peut obtenir
une intervention efficace que par un^ effort concert de plusieurs services de
scurit incendie agissant simultanment sous une mme direction.
Il faut mettre de ct les susceptibilits de chacun et l'esprit de clocher qui n'a plus
sa place et aller de l'avant avec ce que j'ai toujours propos.
123
En vertu des dispositions du troisime chapitre de la Loi sur la scurit incendie, les
municipalits rgionales de comt, les communauts urbaines et l'Administration
rgionale Kativik devaient avec les municipalits locales tablir un schma de
couverture de risques.
Quel suivi a-t-on apport ces schmas depuis leur adoption? On peut tablir des
bases de gestion et d'intervention dans un tel document, mais encore faut-il que le
tout soit mis en pratique et mis jour tenant compte de la ralit.
II nous est apparu vident par le tmoignage de Mme Lise VEILLEUX qu'il tait encore
trs difficile de s'y comprendre dans ces codes et que cela pouvait s'avrer trs
compliqu dans l'application de toutes les exigences dictes par les deux codes.
124
Nous sommes cependant d'opinion que l'obligation d'installer des gicleurs
automatiques doit s'appliquer tous les btiments certifis, anciens et nouveaux,
qu'ils soient situs en milieu rural ou urbain, sujets aux deux exemptions prvues
par la Rgie du btiment du Qubec, savoir :
1
Un expert nous a d'ailleurs confirm qu'il tait possible d'installer des gicleurs
automatiques en milieu rural o l'alimentation en eau d'un immeuble ne provient
pas d'un aqueduc municipal.
Bien sr, il faudra accorder un dlai aux propritaires pour s'y conformer et peuttre prvoir une certaine aide financire pour ces derniers. La priorit devra tre
accorde aux btiments construits avec des matriaux combustibles et rigs en
milieu rural.
125
II faut une combinaison de mesures protectrices pour avoir une chance de russite :
non seulement des gicleurs, mais aussi des dtecteurs de fume audibles et visibles,
un systme d'alarme adquat et reli directement si possible au service d'urgence
911 et surtout, nous y reviendrons plus loin, un personnel qualifi en nombre
suffisant.
Dans le cas d'un feu dit de contenu, les gicleurs, s'ils ne parviennent pas
teindre immdiatement l'incendie, permettront d'en retarder la progression et
faciliteront ainsi une vacuation structure de l'immeuble, la condition d'avoir t
installs en suivant les rgles de l'art par des professionnels.
Il faut aussi s'assurer que lesdites rgles permettent d'riger de telles rsidences en
milieu rural partout en province. Cependant, on devra appliquer le principe bien
simple selon lequel plus le niveau de scurit incendie est bas dans une localit, plus
les mesures de protection incendie automatiques, d'vacuation et de construction
doivent tre svres.
Je ne crois pas qu'il soit utile d'avoir des mesures de prvention ou d'autoprotection
diffrentes pour les btiments rservs des personnes ges autonomes ou non
autonomes. L'exemple de L'Isle-Verte est frappant : des personnes ges non
autonomes taient loges dans la phase I du btiment et mme celles dcrites
comme tant autonomes prouvaient tout de mme certaines difficults se
dplacer. Qui plus est, en cas d'incendie, les ascenseurs sont inutilisables.
126
4.
J'ai des doutes quant l'efficacit des centrales d'alarme prives lorsque je constate
leur obsession presque maladive valider le signal reu auprs de tout abonn
avant de transmettre la demande de services auprs des intervenants policiers,
pompiers et ambulanciers.
Tout a sous prtexte d'un grand nombre d'appels non fonds qui, certains
endroits, peuvent entraner des amendes substantielles de la part des municipalits.
Disons d'abord que, par exprience, nous sommes en mesure d'affirmer que
beaucoup de ces appels non fonds sont le rsultat d'un systme d'alarme
dfectueux ou dont l'installation a t incorrectement faite. Si des fausses alarmes
sont transmises . rptition du mme endroit, c'est au systme qu'il faut s'en
prendre et non l'usager.
Si aprs un appel de validation il s'avrait que l'appel n'tait pas fond, il sera
toujours temps d'annuler l'ordre transmis ou de complter la demande de secours
si l'appel est fond. Ainsi, il n'y aura pas de dlai pour les premiers intervenants.
Quant au CAUREQ, nous croyons qu'il n'a aucune raison valable de mettre les gens
en attente et de prioriser des appels provenant du systme 911 plutt que ceux
provenant des centrales d'alarme prives pour les mmes raisons que celles
mentionnes prcdemment.
127
Le CAUREQ doit donc avoir toujours en service un personnel suffisamment
nombreux pour ne pas faire attendre ceux qui font appel ses services.
moins peut-tre que le CAUREQ ne couvre un territoire trop grand pour ses
capacits, c'est voir.
exige un tel certificat lors de chaque renouvellement, soit aux trois ans,
combin un examen de l'autonomie des rsidents cette date par un
personnel comptent, s'assurant ainsi qu'il n'y a pas de modification dans
l'utilisation du btiment;
128
tablisse des normes pour ce qui est du personnel de jour et de nuit qui
sont conformes la ralit. Un prpos pour cent rsidents ne m'apparat
pas trs logique.
6.
La clause grand-pre
Avec l'ge, on devient moins impulsif et c'est pourquoi je me suis ravis pour trois
raisons que je vais expliquer :
129
a.
b. Il faut aussi raliser que la trs grande majorit des pompiers temps
partiel sont quasiment des bnvoles et que toute mesure coercitive trop
draconienne pourrait se traduire dans l'immdiat par un manque important
de pompiers temps partiel au sein de plusieurs services d'incendie en
milieu rural et, dans certains cas, en milieu urbain.
c.
130
La cloche signifiant la fin de la rcration vient de sonner.
Compte tenu de tous ces facteurs, je recommande que l'article 11 du Rglement sur
les conditions pour exercer au sein d'un service de scurit incendie municipal soit
dclar nul et sans effet vingt-quatre mois aprs le dpt du prsent rapport.
Ainsi, plus de quatorze ans aprs l'adoption de la Loi sur la scurit incendie, les
officiers et les pompiers protgs par la clause dite grand-pre qui n'ont pas jug
bon de parfaire leur formation depuis auront deux annes de plus pour le faire en
suivant les cours mis leur disposition par l'cole nationale des pompiers du
Qubec.
Tous les intresss en profiteront srement pour rgulariser leur situation peu de
frais.
Pour ce qui est des pompiers de L'Isle-Verte particulirement, on m'a inform que
tant la Ville de Rivire-du-Loup que la MRC de Rivire-du-Loup comptent des
gestionnaires actifs et comptents qui pourront, entre autres, enseigner aux
pompiers les techniques les plus rcentes en matire d'vacuation.
131
De la mme faon, les propos tenus par le soussign l'gard de certains tmoins
ne doivent en aucun cas tre interprts comme une rfrence quelque degr de
responsabilit civile ou criminelle (sur laquelle je n'ai pas le droit de me prononcer),
mais plutt comme la conclusion tire par le soussign la suite de la preuve
prsente lors des auditions publiques.
CONCLUSION
des dtecteurs de fume audibles et visibles tant par le rsident que par le
personnel relis une centrale d'alarme;
132
une intervention rapide du service de scurit incendie form suivant un
plan d'intervention bien prpar ainsi que la tenue d'exercices d'vacuation
avec le personnel;
Personne ne pourra blmer le soussign de ne pas avoir tent de mettre fin une
situation qui, j'en suis sr, se rpte bien des endroits au Qubec : on ne prend
souvent la scurit incendie au srieux qu'au lendemain de grands dsastres et on
sait que la mmoire est une facult qui oublie.
133
La Loi sur la scurit incendie a donn aux lus municipaux tous les outils
ncessaires pour qu'ils puissent agir dans le sens que nous recommandons en
accordant des dlais acceptables pour ce faire.
Qu'on me permette ici, en terminant, de citer les propos pleins de bon sens
formuls par cet eminent journaliste qu'est Gilbert LAVOIE dans une de ses
chroniques :
Nous ne sommes pas l'abri d'un autre incendie dans une rsidence pour
personnes ges. nous de prendre les dispositions essentielles pour en limiter les
consquences au minimum.
Aux gens de L'Isle-Verte, je dirai que le seul ct positif de cette tragdie aura t
de permettre au soussign d'exprimer encore une fois ses vues sur les mesures de
scurit incendie qui doivent tre mises en place pour permettre nos ans de
terminer leur vie dans la paix et la scurit.
Cyrille DELACE
Commissaire aux incendies et coroner
134
Rglement sur les conditions pour exercer au sein d'un service de scurit incendie.
11. Tant qu'ils ne changent pas d'emploi, sans avoir remplir les conditions
nouvelles prvues par le prsent rglement, peuvent continuer exercer les mmes
fonctions au sein d'un service de scurit incendie :
Les personnes qui, cette date, occupaient la fonction de pompier, c'est-dire qu'elles taient charges de procder des interventions de sauvetage ou
d'extinction d'un incendie.
12. Le pompier qui agit titre de directeur et qui dirige un service de scurit
incendie, entr en fonction entre le 17 septembre 1998 et le 31 aot 2006, dispose
d'un dlai de 48 mois compter du 1er septembre 2006 pour obtenir le certificat
Officier non urbain, Officier 1 ou.Officier II conformment aux exigences prvues
l'article 1 du.prsent rglement-,$,
Annexe A
Rsidence du havre
25 rue du Quai
Isle Verte, Qubec
Chambre
Chambre
""I
Chambre
Chambre
Chambre
Chambre
Chambre
Chambre
Chambre
Escalier
Mcanique
-'
Chambre
Chambre
Chambre
Chambre
Bureau
Lgende
N
Route 132
Victime
Reste humain
Imprimer le 10/09/2014 .9:58:32
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
FRASER
DUBE
BEAULIEU
DUMONT
DROUIN
FRASER
OUELLET
BELANGER
GRAND MAISON DUBE
FRASER
JULIETTE
MARIE LAURIA
LOUIS PHILIPPE
MADELEINE
ADRIENNE
JEANNE D'ARC
VIVIENNE
DENISE
GISELE
GERARD
JACQUELINE
ODETTE
CLAUDE
16
GAGNON
MARIE JEANNE
206
17
18
19
20
21
22
23
25
ST-PffiRRE
RAYMOND
MICHAUD
MARTEL
OUELLET
PLOURDE
SAINDON
MALENFANT
THRIAULT
GAGNE
GUICHARD FRASER
JOUVIN
PETTIGREW
THERIAULT
TURCOTTE
CARON
MICHAUD
THERIAULT
ROSE-AIMEE
JEANNE
PAUL ETIENNE
LOUIS
FERNAND
RITA
303
202
208
204
216
305
106
212
306
312
301
307
207
308
205
209
214
313
15, L
24, P
3,A,B
E
F
O
SAINDON
DUB
ROY
EVA
JOSEPH ERNEST
SIMONE
JOSEPH JEANNOT
ANGELINE
THRSE
NOELLA
LUCIENNE
THRSE
JACQUELINE
ROMEO
LIONEL
Identification par
Visuel
Visuel
Linge, amputation doigt, ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
Vtements, ADN
ADN
Prothse de hanche
Fiche dentaire, ADN, Bijoux
ADN
Prothse de hanche, Bijoux,
ADN
ADN ;
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
ADN
Donnes pr et post mortem
ADN
Prothse de hanche + ADN
ADN
ADN
ADN
Annexe B
TABLEAU DES PERSONNES DCDES
NOM
CAUSE DE DCS
Jacqueline BLANGER,
chambre 310
Victime 12
Rita PLOURDE-BRUB,
chambre 305
Victime 22
Jacqueline CARON,
chambre 209
Adrienne DUB,
chambre 302
Victime 6
Marie-Laurat DUB,
chambre 314
Victime 2
Vivienne DUMONT,
chambre 304
Victime 8
'
CAUSE DE DECES
Claude FRASER,
chambre 213
Victime 14
Gisle FRASER
chambre 1 04
Victime 10
Madeleine FRASER,
chambre 201
Victime 50
Joseph-Janot GAGN,
chambre 312
Victime 24
Odette DUB-GRANDMAISON,
chambre 102
Victime 1 3
Thrse JEAN-JOUVAIN,
chambre 307
Joseph-Ernest MALENFANT,
chambre 212
Victime 25
Louis MARTEL,
chambre 210
Victime 20
Paul-Etienne MICHAUD,
CAUSE DE DCS
chambre 208
Victime 19
Romo MICHAUD,
chambre 214
Fernand OUELLET,
chambre 216
Victime 21
Grard OUELLET,
chambre 104
Victime 11
Nolla PETTIGREW,
chambre 207
Jeanne RAYMOND,
chambre 202
Victime 18
Louis-Philippe ROY
chambre 203
Victime 4
va SAINDON,
chambre 106
Victime 23
Juliette SAINDON,
chambre 218
Victime 1
NOM
ftose-Aime ST-PIERRE,
chambre 303
Victime 17
Lionel THRIAULT,
chambre 313
Lucienne THRIAULT,
chambre 308
Simone THRIAULT,
chambre 306
Victime 1 5
Thrse TURCOTTE,
chambre 205
:
'^^^^m^m^^^M^^m^f'^^
.VAV>' ^!"rf^s^''^v^^';-'-^^^^^:::'^^s ??. */OJ-v'iV^. ^.{'*v&\x^
f
''^i-^viT'-'*? ***-
Les dmarches n'ont pas permis de faire de lien entre les restes humains
C et une des victimes.
RESTES HUMAINS D
Des restes humains D ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
RESTES HUMAINS G
Des restes humains G ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
RESTES HUMAINS H
Des restes humains < H ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
RESTES HUMAINS l
Des restes humains I ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
RESTES HUMAINS J
Des restes humains J ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
RESTES HUMAINS K
Des restes humains K ont t trouvs sur les lieux de l'incendie. Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
CAUSE DE DCS
RESTES HUMAINS M
Des restes humains M ont t trouvs sur les lieux de l'incendie, Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.
RESTES HUMAINS N
Des restes humains N ont t trouvs sur les lieux del "incendie, Les
dmarches n'ont pas permis de faire un lien avec l'une des victimes.