Biochimie Clinique

Biochimie clinique
Dans la mme collection

r
l
Immunologie
N. Genetet, coord., 3e dition, 1997
Hmatologie
R. Fauchet, N. Ifrah, coord., 2e dition, 1995
Allergologie et immunologie clinique
A.Sabbah, 1994
Virologie mdicale
R. Crainic, J.-C. Nicolas, coord., 1993
Chez le mme diteur

Le technicien d'analyses biologiques : guide thorique et pratique
J. Braud, coord., 2000
Le magnsium en biologie et en mdecine
. Durlach, M. Bara, 2e dition, 2000
Aide-mmoire de biochimie et de biologie molculaire
F. Widmer, R. Beffa, 2e dition, 2000
Les mitochondries : biologie et incidences physiopathologiques
C. Delbart, 2000
L'assurance qualit dans les laboratoires agroalimentaires et pharmaceutiques
M. Feinberg, coord., 1999
Collection Biologie mdic
Biochimie clinique
2e dition
COORDONNATEUR
Pierre Valdigui
professeur de biochimie mdicale l'universit Paul-Sabatier de Toulouse,
facult de mdecine de Rangueil,
mdecin biologiste des hpitaux de Toulouse, chef de service de biochimie
hpital universitaire de Rangueil,
mdecin rhumatologue
ditions
Mdicales
inter nationales
Alle de la Croix Bosse
F-94234 Cachan cedex
COORDONNATEUR
Pierre Valdigui
professeur de biochimie mdicale l'universit Paul-Sabatier de Toulouse, facult de
mdecine de Rangueil, mdecin biologiste des hpitaux de Toulouse, chef de service de
biochimie, l'hpital universitaire de Rangueil, mdecin rhumatologue
AUTEURS
France de la Farge
Docteur en pharmacie
Marie-Laure Solera
Docteur en pharmacie
Michel Lagente
Docteur en mdecine
Jacques de Graeve
Docteur en mdecine
Matres de confrences l'universit Paul-Sabatier de Toulouse, facult de mdecine de
Rangueil.
Praticiens hospitaliers, biologistes des Hpitaux de Toulouse, hpital universitaire de
Rangueil, service de biochimie.
Thierry Levade
Docteur en mdecine. Directeur de recherches Inserm.
AVEC LA COLLABORATION DE
Eve Duplantier
Secrtaire mdicale
Danile Dominguez
Secrtaire mdicale
Introduction
Pierre Valdigui
La chimie des urines puis du sang et des humeurs a t pendant longtemps la

seule discipline de la biologie mdicale . L'hmatologie, la microbiologie,
l'immunologie se sont ensuite fortement dveloppes et se regroupent souvent
maintenant au ct de la biochimie, dans le cadre moderne de la biologie molculaire. La biochimie clinique associe la chimie physiologique, la chimie
smiologique et la biologie molculaire.
Nous dcrirons seulement les deux premires dans cet ouvrage en les associant d'ailleurs dans chaque chapitre pour illustrer au mieux, aprs des rappels
fondamentaux de physiologie, de physicochimie ou de biochimie mtabolique,
les mthodes d'exploration utilises au laboratoire d'analyses mdicales et
les variations observes chez l'individu malade.
En effet la mdecine moderne s'appuie de plus en plus sur les examens paracliniques d'imagerie (radiographie et tomographie traditionnelles, tomodensitographie informatise ou scanner , chographie ultrasonore et imagerie par
rsonance magntique) et de biologie multidisciplinaire.
1 Cet ouvrage doit donc tre considr comme un livre de smiologie mdi| cale, o de nombreux paramtres biologiques sont dcrits, pour tous lesquels le
lecteur n'est pas ncessairement familiaris. Il peut toutefois servir aussi de
complment d'approche clinique au lecteur issu d'autres formations que la
mdecine ou la pharmacie.
Table des matires
Introduction...................................................................................................................
Chapitre 1
quilibre hydrolectrolytique
1.
Rappels physiologiques et physicochimiques..........................................................

1.1. Bilan de l'eau et des substances minrales.....................................................
1.1.1. Teneur des organismes en eau et sels minraux................................
1.1.2. Besoins en eau et en sels...................................................................
1.1.3. Apports..............................................................................................
1.1.4. tats de l'eau dans l'organisme.........................................................
1.1.5.
Rles de l'eau....................................................................................
1.1.6. limination de l'eau et des sels minraux.........................................
1.2. Units employes...........................................................................................
1.3. Rpartition de l'eau et des sels Grands compartiments liquidiens............
1.3.1. Compartiment extracellulaire............................................................
1.3.2.
Compartiment intracellulaire.............................................................
1.4. changes d'eau et d'lectrolytes....................................................................
1.4.1. Mcanisme des changes ..................................................................
1.4.2. Rgulation des changes...................................................................
2. Exploration de l'quilibre hydrominral..................................................................
2.1.
Mesures des volumes hydriques.....................................................................
2.1.1. Principes gnraux............................................................................
2.1.2. Mthodes...........................................................................................
2.2. Mesures des lectrolytes.................................................................................
2.2.1. Osmolarit et osmolalit plasmatiques Cryoscopie .....................
2.2.2. Dtermination spare des lectrolytes lonogramme
Bilan lectrolytique...........................................................................
3. Applications pathologiques. Grands syndromes de perturbation de l'quilibre
hydrominral............................................................................................................
3.1. Hyperhydratation extracellulaire dmes................................................
3.1.1. Mcanismes et physiopathologie ......................................................
3.1.2.
Principales tiologies.........................................................................
3.2.
Syndromes de dshydratation.........................................................................
1
1
1
1
2
2
3
3
3
5
5
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8
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11
11
11
11
13
13
13
16
16
16
17
18
Vffl____________________________________Biochimie clinique
3.2.1. Dshydratation extracellulaire...........................................................
3.2.2. Dshydratation intracellulaire...........................................................
4. Approche technologique Principales mthodes de dosage.................................
4.1. Cations plasmatiquessodium et potassium...............................................
4.1.1. Photomtrie de flamme.....................................................................
4.1.2. Potentiomtrielectrodes slectives............................................
4.1.3. Techniques colorimtriques...............................................................
4.1.4. Techniques enzymatiques..................................................................
4.1.5. Rpartition des mthodes de dosage en France.................................
4.2. Dosage de l'anion chlorure ............................................................................
4.2.1. Mthodologies...................................................................................
4.2.2. Rpartition des techniques ................................................................
4.3. Dosage de l'anion bicarbonate.......................................................................
4.3.1. Mthodes de dosage..........................................................................
4.3.2. Rpartition des techniques ................................................................
4.4. Dtermination de l'hmatocrite......................................................................
Rfrences bibliographiques...........................................................................................
18
20
21
21
21
23
25
25
25
25
25
27
27
27
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30
Chapitre 2
quilibre acidobasique
31
1.
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33
33
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34
35
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48
48
48
48
49
49
Rappels physicochimiques.......................................................................................
1.1. pH...................................................................................................................
1.2. Systmes tampons et quation d'Henderson-HasselbaIch.............................
1.3. Formes de transport du CO^ sanguin .............................................................
1.3.1. CO^ dissous.......................................................................................
1.3.2. CO^ l'tat de carbamate..................................................................
1.3.3. CO, l'tat de carbonate acide (ou bicarbonate)..............................
2. Rgulation de l'quilibre acidobasique....................................................................
2.1. Systmes tampons.........................................................................................
2.1.1. Systmes tampons plasmatiques.......................................................
2.1.2.
Systmes tampons globulaires...........................................................
2.2. Rgulation physiologique du pH....................................................................
2.2.1.
Rgulation pulmonaire......................................................................
2.2.2. Rgulation rnale...............................................................................
3.
Exploration biochimique..........................................................................................
3.1. Prlvement....................................................................................................
3.2. Mesures de trois paramtres : pH, POy PCO^...............................................
3.2.1. Mesure du pH....................................................................................
3.2.2. Mesure de la p0^...............................................................................
3.2.3. Mesure de la pCO^............................................................................
3.3.
Calcul des autres paramtres..........................................................................
3.3.1. Concentration en bicarbonates..........................................................
3.3.2. Bicarbonates standard .......................................................................
3.3.3. Concentration en CO^ total...............................................................
3.3.4.
Bases tampons...................................................................................
3.3.5. Excs de base ....................................................................................
3.3.6. Saturation en 0^................................................................................
Table des matires
IX*
3.4. Reprsentation graphique : diagramme de Davenport...................................

4. Dsquilibres acidobasiques ....................................................................................
4.1.
Acidose mtabolique......................................................................................
4.1.1.
tiologies...........................................................................................
4.1.2. Compensation physiologique............................................................
4.1.3. Tableau clinique ................................................................................
4.1.4. Tableau biologique............................................................................
4.1.5. Traitement.........................................................................................
4.2. Acidose respiratoire........................................................................................
4.2.1.
tiologies...........................................................................................
4.2.5.
Traitement.........................................................................................
4.3.
Alcalose mtabolique.....................................................................................
4.3.1. tiologies...........................................................................................
4.3.5.
Traitement.........................................................................................
4.4. Alcalose respiratoire.......................................................................................
i
4.4.1. tiologie............................................................................................
4.5. Syndromes mixtes.........................................................................................
5. Conclusion................................................................................................................
49
50
51
51
52
53
53
53
54
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55
55
55
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56
56
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57
57
57
57
58
58
58
58
59
59
Chapitre 3
Mtabolisme phosphocalcique
61
1.
Mtabolisme du calcium et du phosphore................................................................

1.1. Calcium..........................................................................................................
1.1.1. Bilan des changes calciques : le cycle du calcium..........................
1.1.2. Besoins calciques et apports alimentaires.........................................
1.1.3. Absorption intestinale .......................................................................
1.1.4. Rpartition dans l'organisme.............................................................
1.1.5. limination........................................................................................
1.2. Phosphore.......................................................................................................
1.2.1. Besoins en phosphates et apports alimentaires .................................
1.2.2. Absorption.........................................................................................
1.2.3.
Rpartition dans l'organisme.............................................................
1.2.4. limination........................................................................................
2. Rgulation du mtabolisme phosphocalcique..........................................................
2.1. Sites de rgulation..........................................................................................
2.1.1. Tube digestif......................................................................................
2.1.2.
Os......................................................................................................
62
62
62
63
63
64
65
66
66
66
66
67
67
68
68
68
X___________________________________Biochimie clinique
2.1.3. Rein...................................................................................................
Hormones permettant la rgulation................................................................
2.2.1.
Parathormone....................................................................................
2.2.2.
Calcitonine........................................................................................
2.2.3. Vitamine D........................................................................................
2.2.4. Autres hormones ...............................................................................
3. Exploration du mtabolisme phosphocalcique.........................................................
3.1. Exploration statique........................................................................................
3.1.1. Calcium et phosphore sanguins.........................................................
3.1.2. Exploration de l'limination rnale du calcium................................
3.1.3. Exploration de l'limination rnale des phosphates..........................
3.1.4. Dosage du calcium ionis..................................................................
3.1.5. Activit des phosphatases alcalines...................................................
3.1.6. Ostocalcine......................................................................................
3.1.7. Propeptide C-terminal du procollagne I..........................................
3.1.8. Hydroxyprolinurie (OHp).................................................................
3.1.9. Tlopeptides C et N-terminaux.........................................................
3.1.10. Pyridinolines....................................................................................
3.1.11. Dosage de la parathormone.............................................................
3.1.12. AMP cyclique nphrognique.........................................................
3.1.13. Dosage de la calcitonine..................................................................
3.1.14. Dosages des mtabolites de la vitamine Dg ....................................
3.2. Exploration dynamique..................................................................................
3.2.1. preuve la PTH exogne................................................................
3.2.2. Test de PAK.......................................................................................
3.2.3. Hypercalciurie provoque.................................................................
4. Variations pathologiques..........................................................................................
4.1. Variations de la calcmie................................................................................
4.1.1.
Hypercalcmies.................................................................................
4.1.2.
Hypocalcmies..................................................................................
4.2. Variation de la phosphormie.........................................................................
4.2.1.
Hyperphosphormies.........................................................................
4.2.2.
Hypophosphormies..........................................................................
4.3. Perturbations mtaboliques de l'os ................................................................
4.3.1. Ostomalacie ou hyperostodose.....................................................
4.3.2. Ostoporose ou hypo-ostoidose.......................................................
5. Mthodes de dosage.................................................................................................
5.1. Dosage de la calcmie....................................................................................
5.1.1.
Mthodes colorimtriques.................................................................
5.1.2. Mthodes physiques..........................................................................
5.1.3. Mthodes potentiomtriques.............................................................
5.2. Dosage du calcium ionis...............................................................................
5.3. Dosage du calcium urinaire............................................................................
5.4. Dosage des phosphates inorganiques sanguins et urinaires...........................
5.4.1. Rduction du phosphomolybdate......................................................
5.4.2. Colorimtrie directe du phosphomolybdate......................................
5.4.3. Colorimtrie du phosphovanadomolybdate.......................................
5.4.4. Mthodes enzymatiques....................................................................
5.5. Rpartition des techniques de dosage en 1998...............................................
2.2.
72
73
73
74
75
79
79
79
79
79
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84
84
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86
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95
95
96
96
96
96
96
96
97
98
Table des matires
XI
Chapitre 4
Mtabolisme du fer 99
1. Mtabolisme du fer .................................................................................................. 99
1.1. Rpartition dans l'organisme .........................................................................
99
1.2. Cycle du fer.................................................................................................... 100
1.3. Besoins en fer................................................................................................. 101
1.4. Absorption du fer...........................................................................................
102
1.5. Transport du fer dans le plasma..................................................................... 102
1.6. Utilisation mtabolique. Fer actif...................................................................
103
1.7. Rserves en fer de l'organisme ......................................................................
104
1.7.1.
Ferritine.............................................................................................
104
1.7.2.
Hmosidrine....................................................................................
105
1.8. Rgulation du mtabolisme cellulaire du fer..................................................
106
2. Exploration du mtabolisme du fer..........................................................................
106
2.1. Dosage du fer srique : sidrmie.................................................................. 106
2.2. Capacit totale de fixation de la transferrine (CTF).......................................
107
2.3. Capacit latente de fixation (CLF)................................................................
107
2.4. Coefficient de saturation de la transferrine (CS)............................................ 107
2.5. Dosage de la transferrine................................................................................
107
2.6. Dosage de la ferritine plasmatique : ferritinmie...........................................
108
2.6.1. Hypoferritinmie................................................:..............................
108
2.6.2.
Hyperferritinmie..............................................................................
108
2.7. Dosage des rcepteurs solubles de la transferrine (RsTf).............................. 109
2.8. Les tudes ferrocintiques.............................................................................. 109
^ 3. Variations pathologiques.......................................................................................... 109
3.1. Carences martiales.......................................................................................... 110
3.1.1.
tiologies...........................................................................................
110
3.1.2. Biologie............................................................................................. 110
3.1.3. Cas particulier des anmies inflammatoires ................................. 111
3.2. Surcharges en fer............................................................................................
112
3.2.1. Hmochromatose gntique..............................................................
112
3.2.2. Surcharges secondaires en fer...........................................................
114
4. Techniques de dosage............................................................................................... 115
4.1. Fer plasmatique (ou srique)..........................................................................
115
4.2. Transferrine.................................................................................................... 116
4.3.
Ferritine plasmatique......................................................................................
116
Rfrences bibliographiques........................................................................................... 117
Chapitre 5
Mtabolisme du magnsium, du cuivre et du lithium
119
Sous-chapitre 1 : Magnsium...............................................................................
119
1. Notions physiologiques et biochimiques fondamentales.........................................

1.1. Rpartition......................................................................................................
119
119
XII__________________________________Biochimie clinique
1.2.
Origine du magnsium...................................................................................
1.3. Mtabolisme et action biochimique ...............................................................
2. Exploration...............................................................................................................
2.1. Mthodes de dosages......................................................................................
2.2. Valeurs usuelles..............................................................................................
3.1. Hypermagnsimies.......................................................................................
3.2. Hypomagnsimies........................................................................................
3.2.1.
Spasmophilie.....................................................................................
3.2.2. Autres origines ..................................................................................
3.3. Variations urinaires.........................................................................................
120
120
121
121
121
121
121
122
122
123
123
Sous-chapitre 2 ; Cuivre.........................................................................................
124
1.
Mtabolisme.............................................................................................................
1.1. Besoins...........................................................................................................
1.2. Apports, absorption........................................................................................
1.3. Transport sanguin...........................................................................................
1.4. Rpartition dans l'organisme.........................................................................
1.5. limination.....................................................................................................
1.6.
Rle mtabolique............................................................................................
2. Exploration...............................................................................................................
2.1. Prlvement et techniques..............................................................................
2.2. Valeurs usuelles..............................................................................................
124
124
124
125
125
125
126
126
126
126
127
Sous-chapitre 3 : Lithium......................................................................................
128
1. Mtabolisme.............................................................................................................
2. Exploration...............................................................................................................
128
129
131
Chapitre 6
Mtabolisme des glucides

1.
133
Notions physiologiques et biochimiques fondamentales.........................................

133
1.1. Glycmie........................................................................................................ 133
1.1.1. Origine du glucose sanguin...............................................................
133
1.1.2. Facteurs de rgulation de la glycmie...............................................
136
1.2. Mtabolisme et action biochimique de l'insuline .......................................... 138
1.2.1. Mtabolisme...................................................................................... 138
1.2.2. Action biochimique ....................>...................................................... 140
2. Exploration de la glycorgulation............................................................................ 142
2.1. Glycosurie...................................................................................................... 142
2.1.1. Dpistage........................................................................................... 142
2.1.2. Mcanisme........................................................................................ 143
2.2. Glycmie........................................................................................................
143
2.2.1. Mthodes de dosage..........................................................................
144
Table des matires
Xffl
2.2.2. Valeurs usuelles................................................................................. 145

preuves dynamiques et dosages complmentaires.......................................
146
2.3.1. preuves d'hyperglycmie provoque..............................................
146
2.3.2. Hyperglycmies provoques sensibilises ........................................ 148
2.3.3. preuves d'hypoglycmie.................................................................
148
2.3.4. Dosages et preuves complmentaires..............................................
148
2.3.5. Autres examens................................................................................. 150
153
3.1. Hypoglycmies............................................................................................... 153
3.2. Hyperglycmies.............................................................................................. 153
3.2.1. Dfinition.......................................................................................... 153
3.2.2.
Physiopathologie...............................................................................
154
3.2.3.
Classification.....................................................................................
154
4. Annexes....................................................................................................................
157
Rfrences bibliographiques........................................................................................... 159
2.3.
Chapitre 7
Mtabolisme des lipides et des lipoprotines 161

1. Structure des lipoprotines....................................................................................... 161
1.1. Classification des lipoprotines......................................................................
162
1.2. Classification des apolipoprotines................................................................
163
2. Mtabolisme des lipoprotines.................................................................................
164
2.1.
Apports lipidiques endognes........................................................................
164
2.2. Apports lipidiques exognes .......................................................................... 165
2.3. Mtabolisme des lipoprotines riches en triglycrides..................................
165
2.3.1. Origines des chylomicrons et des VLDL..........................................
165
2.3.2. Devenir des chylomicrons et VLDL.................................................. 165
2.4. Devenir des LDL............................................................................................
166
2.5. Mtabolisme des HDL ................................................................................... 167
2.6. Lipoparticules.................................................................................................
169
2.7. Rgulation hormonale.................................................................................... 169
3. Bilan lipidique..........................................................................................................
170
3.1.
Bilan lipidique systmatique..........................................................................
170
3.2. Bilan lipidique orient....................................................................................
170
3.3. Paramtres lipidiques.....................................................................................
171
3.3.1.
Aspect du srum................................................................................
171
3.3.2. Dosage des triglycrides....................................................................
171
3.3.3. Dosage du cholestrol.......................................................................
172
3.3.4. Dosage des phospholipides ............................................................... 173
3.3.5. Dosage des acides gras libres............................................................ 174
3.3.6. Dosage du cholestrol HDL..............................................................
174
3.3.7. valuation du cholestrol des LDL...................................................
174
3.3.8. Dosage des apoprotines AI et B ...................................................... 175
3.3.9. Dosage de la lipoparticule AI............................................................ 175
3.3.10. Dosage de la Lp (a).........................................................................
176
3.3.11. lectrophorse des lipoprotines.....................................................
176
4. Principales dyslipoprotinmies...............................................................................
177
XIV__________________________________Biochimie
clinique
4.1.
Hyperlipoprotinmies familiales..................................................................
4.1.1. Hypercholestrolmies essentielles...................................................
4.1.2. Hyperlipmies mixtes........................................................................
4.1.3. Hypertriglycridmies familiales......................................................
4.1.4. Autres hyperlipoprotinmies familiales...........................................
4.2. Dyslipoprotinmies secondaires...................................................................
4.2.1. Pathologies mtaboliques et hyperlipoprotinmies secondaires .....
4.2.2.
Pathologies hormonales.....................................................................
4.2.3. Hyperlipoprotinmies iatrognes.....................................................
4.3. Notions thrapeutiques...................................................................................
4.3.1.
Traitement dittique.........................................................................
4.3.2.
Traitements mdicamenteux..............................................................
5. Conclusion................................................................................................................
177
178
178
179
179
181
181
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186
Chapitre 8
Gnralits sur le mtabolisme azot
187
1.
187
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194
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195
195
195
196
196
196
196
2.
3.
4.
5.
Besoins et apports protiques...................................................................................

1.1. Besoins quantitatifs........................................................................................
1.2. Besoins qualitatifs..........................................................................................
1.2.1.
Aminoacides indispensables.............................................................
1.2.2.
Vitamines...........................................................................................
Digestion et absorption intestinale...........................................................................
2.1. Digestion des protines alimentaires..............................................................
2.2. Absorption intestinale des acides amins.......................................................
Utilisation mtabolique............................................................................................
3.1. Biosynthses protiques.................................................................................
3.2. Noglucognse.............................................................................................
Catabolisme et limination azote...........................................................................
4.1. Excrtion azote.............................................................................................
4.2. Origine de l'limination azote sous forme urique ......................................
4.2.1. Thorie de l'usure et de la dgradation.............................................
4.2.2. Thorie du mtabolisme azot permanent.........................................
4.3. Catabolisme du radical amin des aminoacides.............................................
4.3.1. Dsamination des acides amins.......................................................
4.3.2. Urognse hpatique .......................................................................
Rgulation hormonale..............................................................................................
5.1. Facteurs anabolisants......................................................................................
5.1.1. Facteurs hormonaux..........................................................................
5.1.2. Facteurs de croissance et cytokines...................................................
5.2. Facteurs catabolisants.....................................................................................
5.2.1. Glucocorticodes................................................................................
5.2.2. Hormones thyrodiennes ...................................................................
Table des matires
__
Chapitre 9
Protines plasmatiques
1. Principales protines plasmatiques..........................................................................
1.1. Srum-albumine.............................................................................................
1.2. Glycoprotines...............................................................................................
1.2.1. Protines de transport........................................................................
1.2.2. Antiprotases.....................................................................................
1.2.3. Immunoglobulines.............................................................................
1.2.4.
Microglobulines.................................................................................
1.3. Marqueurs d'une pathologie cellulaire...........................................................
1.3.1. Protines de l'inflammation..............................................................
1.3.2. Marqueurs tumoraux.........................................................................
1.3.3. Marqueurs non enzymatiques de la souffrance myocardique...........
2. Exploration...............................................................................................................
2.1. Dosages protiques.........................................................................................
2.1.1. Protidmie totale ...............................................................................
2.1.2. Dosage de protines particulires......................................................
2.2. lectrophorse des protines plasmatiques....................................................
2.2.1. Protinogramme................................................................................
2.2.2. Immunolectrophorse et immunofixadon.......................................
2.3. tude de la protinurie...................................................................................
Variations pathologiques..........................................................................................
3.1. Hypoprotinmies..........................................................................................
3.1.1. Hypoalbuminmies............................................................................
3.1.2. Hypogammaglobulinmies................................................................
3.2. Hyperprotinmies hyperglobulinmies....................................................
3.2.1. Hyperglobulinmies diffuses et polyclonales....................................
3.2.2. Dysglobulinmies monoclonales.......................................................
Aperu technologique sur les immunodosages........................................................
p. 4.1. tude directe des effets de la raction antigne-anticorps.............................
4.1.1. Mthodes de prcipitation.................................................................
4.1.2. Mthodes d'agglutination..................................................................
4.2. tude de la raction antigne-anticorps grce au signal mis par un ractif
marqu............................................................................................................
4.2.1. Dosages en phase htrogne. Mesure de la distribution du ractif
marqu..............................................................................................
4.2.2. Dosages en phase homogne. Mesure par modulation de l'activit
du ractif marqu...............................................................................
4.2.3. Techniques de localisation microscopique........................................
4.3. Observation d'un effet biologique de la raction immunitaire.......................
XV
197
197
197
198
198
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200
203
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229
229
232
233
233
234
Chapitre 10
Enzymes plasmatiques
235
1. Classification des enzymes plasmatiques.................................................................

1.1. Enzymes spcifiquement plasmatiques..........................................................
236
237
XVI
______
_______________________Biochimie clinique
1.1.1.
Cruloplasmine................................................................................
1.1.2. Lipoprotine lipase............................................................................
1.1.3. Enzymes de la coagulation et de la fibrinolyse.................................
1.2. Les enzymes non spcifiquement plasmatiques.............................................
1.2.1. Enzymes d'excrtion.........................................................................
1.2.2.
Enzymes cellulaires...........................................................................
2. Problmes rencontrs en enzymologie clinique.......................................................
2.1. Spcificit d'organe........................................................................................
2.2. Expression des rsultats .................................................................................
2.2.1.
Unit internationale...........................................................................
2.2.2.
Principe gnral de la mesure d'une activit.....................................
2.2.3. Standardisation des mthodes de mesure d'activit enzymatique.....
3.
Principales enzymes d'intrt clinique.....................................................................
3.1. Phosphatases...................................................................................................
3.1.1. Phosphatases alcalines.......................................................................
3.1.2. Isoenzymes des phosphatases alcalines.............................................
3.1.3.
5' nuclotidase...................................................................................
3.1.4. Phosphatases acides...........................................................................
3.2. Transaminases................................................................................................
3.2.1. Transaminase glutamo oxaloactique ou L-aspartate : 2 oxoglutarate aminotransfrase......................................................................
3.2.2. Transaminase glutamo-pyruvique ou alanine amino-transfrase......
3.2.3. Variations pathologiques des transaminases .....................................
3.3.
Lactate dshydrognase..................................................................................
3.3.1. Rle...................................................................................................
3.3.2. Variations pathologiques...................................................................
3.3.3. Dtermination de l'activit enzymatique de la lactate dshydrognase...........................................................................................
3.4. Isoenzymes des LDH .....................................................................................
3.4.1. tude lectrophortique globale........................................................
3.4.2. a-hydroxybutyrate dshydrognase..................................................
3.5.
Cratine kinase...............................................................................................
3.5.1. Rle...................................................................................................
3.5.2. Valeurs usuelles.................................................................................
3.5.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la cratine kinase.........
3.6. Isoenzymes de la CK......................................................................................
3.6.1. CK^..........................................................-....-.................---3.7. Isoformes de la CK.........................................................................................
3.8. Macro-CK........................................................................................................
3.9. Amylase..........................................................................................................
3.9.1.
Rle...................................................................................................
3.9.2. Valeurs usuelles.................................................................................
3.9.4. Dtermination de l'activit enzymatique de l'amylase.....................
3.10. Lipase...........................................................................................................
3.10.1. Rle.................................................................................................
3.10.2. Valeurs usuelles...............................................................................
3.10.3.
Variations pathologiques.................................................................
3.10.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la lipase .....................
237
237
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256
256
257
257
257
257
257
258
Table des matires___________________________________XVII

3.11.
'y-glutamyl transfrase..................................................................................
3.11.1.
Rle.................................................................................................
L
P1'
3.}}.3. Variations pathologiques.................................................................
3.11.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la -y-glutamyl transfrase...............................................................................................
3.12. Aldolase........................................................................................................
3.12.1. Rle.................................................................................................
3.12.3. Variations pathologiques.................................................................
3.12.4. Dtermination de l'activit enzymatique de l'aldolase...................
4.
Synthse clinique .....................................................................................................
4.1. Intrt des enzymes et des autres marqueurs en cardiologie..........................
4.2. Intrt des enzymes en hpatologie................................................................
4.2.1. Cytolyse.............................................................................................
4.2.2. Rtention biliaire...............................................................................
4.3. Enzymes musculaires.....................................................................................
258
258
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260
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262
264
265
266
Chapitre 11
Constituants azots non protiques
267
1. Ure..........................................................................................................................
1.1.
Rappels physiologiques..................................................................................
' 1.2. Mthodes d'exploration..................................................................................
1.2.1. Dtermination de l'ure sanguine et urinaire...........................:........
1.2.2. Interprtation du taux de l'ure sanguine et urinaire.........................
1.3.
Variations pathologiques................................................................................
1.3.1. Azotmies rnales .............................................................................
1.3.2. Azotmies d'autres origines..............................................................
1.3.3. Diagnostic tiologique d'une hyperazotmie chronique...................
1.4. Dosages de l'ure plasmatique et urinaire......................................................
1.4.1. Mthode l'hypobromite..................................................................
1.4.2. Mthode la diactylmonoxime.............................................'..........
1.4.3. Mthodes enzymatiques....................................................................
1.5. Rpartition des techniques. Contrle de qualit national...............................
2. Cratinine.................................................................................................................
2.1.
Rappels physiologiques..................................................................................
2.1.1. Origine mtabolique..........................................................................
2.1.2. Comportement de la cratinine au niveau du nphron......................
2.2. Mthodes d'exploration..................................................................................
2.2.1. Dterminations de la cratinine sanguine et urinaire........................
2.2.2.
Clairance............................................................................................
2.3. Signification des variations pathologiques.....................................................
2.3.1. Valeur diagnostique dans le cadre du syndrome biologique de
rtention azote.................................................................................
2.3.2. Valeur pronostique et surveillance de la thrapeutique.....................
2.4. Mthodes de dosage.......................................................................................
2.4.1. Raction de Jaff. Coloration picrique..............................................
267
268
269
269
269
270
270
271
271
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275
275
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277
277
277
277
XVin_________________________________Biochimie clinique
2.4.2.
Mthodes enzymatiques....................................................................
Contrle de qualit national...........................................................................
2.5.1. Techniques cintiques directes..........................................................
2.5.2. Techniques enzymatiques..................................................................
3. Ammoniac................................................................................................................
3.1. Origines biochimiques et destines................................................................
3.2. Exploration.....................................................................................................
3.2.1. Prlvement sanguin .........................................................................
3.2.2. Valeurs physiologiques de l'ammonimie.........................................
3.2.3. Ammoniurie......................................................................................
3.3. Variations pathologiques de l'ammonimie...................................................
3.3.1.
Chez le nouveau-n...........................................................................
3.3.2. Chez l'adulte.....................................................................................
3.4.
Mthodes de dosage.......................................................................................
3.4.1.
Dtermination colorimtrique...........................................................
3.4.2. Dosage enzymatique .........................................................................
4. Bilirubine..................................................................................................................
4.1. Rappels biochimiques ....................................................................................
4.1.1. Transfert hpatique............................................................................
4.1.2. Mtabolisme hpatique .....................................................................
4.1.3.
Sort intestinal.....................................................................................
4.2. Exploration.....................................................................................................
4.3.
Variations pathologiques................................................................................
4.3.1. Ictres bilirubine libre, non conjugue ou indirecte.......................
4.3.2. Ictres bilirubine directe. Ictres par rtention...............................
4.3.3. Ictres bilirubine mixte...................................................................
4.4. Mqthodes de dosage.......................................................................................
5.
Acide urique.............................................................................................................
5.1. Rappels biochimiques et physiologiques .......................................................
5.1.1. Origines endogne et exogne de l'acide urique...............................
5.1.2.
tat de l'acide urique.........................................................................
5.1.3. limination........................................................................................
5.2. Exploration.....................................................................................................
5.2.1.
L'uricmie.........................................................................................
5.2.2. L'uricurie ou uraturie..........................................................;..............
5.2.3.
Clairance............................................................................................
5.3. Applications pathologiques Hyperuricmies ............................................
5.3.1. tiologies des hyperuricmies...........................................................
5.3.2. Manifestations cliniques....................................................................
5.4. Mthodes de dosage.......................................................................................
2.5.
277
279
279
279
279
279
280
280
280
280
280
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290
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291
291
291
292
293
Chapitre 12
Exploration fonctionnelle hpatique
295
1. Rappel des grandes fonctions hpatiques.................................................................

1.1.
Fonction excrtrice.........................................................................................
1.1.1. Fonction biliaire ................................................................................
1.1.2. Fonction d'puration plasmatique.....................................................
295
295
295
296
Table des matires____________________________________XIX

1.1.3. Fonction de dtoxication et de conjugaison......................................
1.2. Fonctions mtaboliques. Recherche de l'insuffisance cellulaire....................
1.2.1. Mtabolisme glucidique....................................................................
1.2.2.
Mtabolisme protique......................................................................
1.3.
Recherche d'une cytolyse...............................................................................
1.4.
Tests divers.....................................................................................................
2. Choix des tests hpatiques indispensables...............................................................
2.1. Dosage de la bilirubine srique......................................................................
2.2. Dtermination de l'activit des transaminases...............................................
2.3. Mesure de l'activit de la -y-GT .....................................................................
2.4. Dtermination de l'activit des phosphatases alcalines .................................
2.5. lectrophorse des protines sriques............................................................
2.6. Autres analyses...............................................................................................
3. Quelques applications cliniques...............................................................................
3.1. Crise de foie .............................................................................................
3.2. Ictre...............................................................................................................
3.3. Gros foie.........................................................................................................
3.4. Ascite..............................................................................................................
3.5. lvation isole de la -v-glutamyl-transfrase ...............................................
f rfrences bibliographiques...........................................................................................
296
296
296
296
297
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300
300
302
302
302
Chapitre 13
Exploration fonctionnelle rnale
303
1. Introduction..............................................................................................................
1.1. Examen des urines au cabinet du mdecin............................................':........
1.1.1. Examen macroscopique.....................................................................
1.1.2. Examen par les bandelettes...............................................................
1.2. Examens biochimiques de routine..................................................................
1.2.1. Urines................................................................................................
1.2.2. Sang, plasma, srum..........................................................................
Notions de clairance.................................................................................................
Exploration fonctionnelle du glomrule...................................................................
3.1. Mesure de la filtration glomrulaire...............................................................
3.1.1. Clairance de l'inuline........................................................................
3.1.2. Clairance de la cratinine endogne..................................................
3.1.3. Cystatine C plasmatique....................................................................
4. Mesure du flux plasmatique rnal............................................................................
5. Exploration fonctionnelle du tubule..........................................................................
5.1. La fonction de scrtion tubulaire..................................................................
5.1.1. tude de la (i^-microglobuline..........................................................
5.2. Fonction de rabsorption tubulaire.................................................................
5.2.1. Clairance de l'ure ............................................................................
5.2.2. Cas de la rabsorption du glucose.....................................................
5.3. Fonction de concentration-Dilution.............................................................
5.3.1. Pouvoir de dilution, preuve de charge hydrique..............................
5.3.2. Pouvoir de concentration, restriction hydrique .................................
5.3.3. Eau libre............................................................................................
5.3.4. Clairance osmolaire...........................................................................
303
303
303
303
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310
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311
312
312
XX__________________________________Biochimie clinique
5.3.5. Clairance de l'eau libre .....................................................................
Physiopathologie des variations de la diurse..........................................................
6.1.
Pouvoir de concentration................................................................................
6.2. Pouvoir de dilution.........................................................................................
7. Lithiases...................................................................................................................
7.1.
Lithiase calcique.............................................................................................
7.2. Lithiase de phosphates ammoniaco-magnsiens............................................
7.3. Lithiase urique................................................................................................
7.4. Lithiase cystinique..........................................................................................
8. Exploration du systme rnine angiotensine au cours de l'hypertension artrielle...
8.1. Mthodologie.................................................................................................
8.1.1. Activit rnine plasmatique (ARP)...................................................
8.1.2. Aldostrone sanguine et urinaire.......................................................
8.2.
Intrt clinique................................................................................................
8.2.1. Hyperaldostronisme primaire..........................................................
8.2.2. Stnose de l'artre rnale..................................................................
Conclusion.......................................................................................................................
6.
312
312
313
313
313
313
314
314
314
314
315
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315
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315
315
316
Chapitre 14
lments d'organisation du laboratoire
317
1. Introduction..............................................................................................................
2. Prlvement..............................................................................................................
2.1. Paramtres lis au sujet..................................................................................
2.2. Paramtres lis au constituant dos................................................................
2.3.
Paramtres lis au spcimen...........................................................................
3. Traitement du prlvement.......................................................................................
4. RsultatInterprtation.........................................................................................
4.1.
Erreurs analytiques.........................................................................................
4.1.1. Erreurs alatoires...............................................................................
4.1.2.
Erreurs systmatiques........................................................................
4.2. Mode d'expression des rsultats ....................................................................
5. Assurance de qualit ................................................................................................
6.
GBEA, certification, accrditation...........................................................................
6.1. Guide de bonne excution des analyses.........................................................
6.2. Certification....................................................................................................
6.3. Accrditation..................................................................................................
Rfrences bibliographiques............................................................................................
317
317
318
318
318
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321
321
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330
330
331
331
332
Equilibre hydrolectrolytique
Pierre Valdigui
L'eau reprsente, de trs loin, le constituant le plus abondant de notre organisme : 55 70 % du poids du corps. Elle participe par ses molcules autant que
par ses ions OH~ et H4" tous les changes et de trs nombreuses ractions,
Son mtabolisme et son tude ne peuvent tre dissocis de ceux des lectrolytes,
en particulier le sodium (Na) et le chlore (Cl).
/
'
a
^
I.
Rappels physiologiques et physicochimiques
.1.
Bilan de l'eau et des substances minrales
[U.
Teneur des organismes en eau et sels minraux
.1.1.1. Teneur en eau

Elle varie :
- suivant l'ge (nourrisson 75 %, vieillard 60 %), par extension du tissu
fibreux ;
- suivant l'adiposit, le tissu adipeux tant trs pauvre en eau ;
- suivant les tissus, les tissus mous et les muscles en particulier tant, bien
sr, beaucoup plus riches que le tissu osseux (20 25 %) (tableau 1.1).
1.1.1.2. Teneur en sels minraux
hl
" La teneur en Na'1' et Cl" est identique : 0,08 % du poids du corps soit environ
3 500 4 300 mmol pour chacun.
Le K reprsente 0,2 %, soit 3600 mmol.
^
^
2_____________________________________Biochimie clinique
Tableau 1 Teneur en eau de quelques tissus

Sang total
Plasma
Rein
Cerveau
Muscle
Poumon
Foie
Squelette
Tissu adipeux
79%
89-90 %
79-83 %
75-82 %
73-76 %
79%
70%
20-30 %
15-20 %
En moyenne l'eau reprsente 55 60 % du poids du corps chez l'adulte.

7.7.2. Besoins en eau et en sels
L'apport quotidien d'une certaine quantit d'eau est indispensable la vie.
Les besoins sont valus en fonction de l'limination qui varie elle-mme en
fonction des conditions extrieures, ou des conditions pathologiques.
Le besoin moyen d'eau chez l'adulte est de 2 litres/24 heures, soit
30 ml/kg environ.
Il est beaucoup plus lev chez l'enfant :
- 180 ml/kg pour le nouveau-n ;
- 125 ml/kg 6 mois ;
- 100 ml/kg 1 an.
Les besoins en sels sont de l'ordre de :
- 4 6 g/24 h pour le sodium et les chlorures ;
- 3 4 g/24 h pour le potassium.
1.1.3. Apports
1.1.3.1. Apports d'eau
Ils sont endognes et exognes.
L'apport endogne nat de ractions mtaboliques de dshydratation de substrats divers et surtout des ractions d'oxydation au cours de la respiration cellulaire. Ainsi environ 300 ml d'eau sont fournis.
L'apport exogne est obligatoire (environ 2 000 ml/24 h) sous forme d'eau de
boisson (500 1 000 ml) et sous forme d'aliments solides (800 1 200 ml).
1.1.3.2. Apports de sel
Outre le sel utilis pour la cuisson et l'assaisonnement, l'eau potable apporte :
- des sels minraux alcalins (NaCl, KC1) ;
- des sels alcalinoterreux (bicarbonates de a et Mg) ;
- de l'iode sous forme d'iodures.
quilibre hydrolectrolytique________________________________3
Les vgtaux, les fruits, le lait apportent aussi de nombreux anions et cations.
En pratique, l'alimentation normale apporte suffisamment de sel (9
15 g/24 h) et il ne serait pas ncessaire de saler nos aliments. Cet apport correspond une charge osmolaire d'environ 800 mOsm. Certains aliments sont
cependant pauvres en NaCl, comme le riz, et ils seront utiliss dans les rgimes
dsods.
& 1.1.4. tats de l'eau dans l'organisme
r
n faut diffrencier d'une part :

- l'eau libre ou eau solvant comprenant l'eau de circulation du sang et des
humeurs, eau de transport pour les substances du mtabolisme, pour les calories,
l'eau lacunaire des liquides interstitiels, des sreuses qui est une eau de soutien,
de reserve et d'change ;
- l'eau lie ou eau de combinaison, faisant partie intgrante du protoplasme
E encore appele eau d' imbibition des gels , analogue l'eau de cristallisation
d'un corps cristallisable (CuS04, 5 HÔ), par exemple. Cette eau rsiste la
conglation et reprsente environ 10 % du poids du corps.
7.7.5. Rles de l'eau
Ils sont trs nombreux, associant :
- rle mcanique de transport de calories et de substances varies, de protection dans le cas du LCR ou de l'amnios, de glissement et de lubrification pour la
plvre, le pricarde ou les articulations ;
I - rle chimique pour les ractions d'hydrolyse, d'hydratation ou d'oxydorduction par ses ions H'1" ;
- rle physique enfin par ses ions qui participent au maintien de l'quilibre
acidobasique et par ses molcules (eau solvant). Ainsi, on peut grossirement
considrer le plasma sanguin comme une solution aqueuse glucose de sels
minraux et de protines.
1.1.6.
1.1.6.1.
Elimination de l'eau et des sels minraux
limination digestive
Elle est faible (100 200 ml/jour) du fait de la rabsorption intestinale, alors
que prs de 8 1 sont dverss chaque jour dans la lumire intestinale par les
diverses scrtions. Les laxatifs salins augmentent l'eau fcale par appel osmotique, les laxatifs huileux s'opposent la rabsorption en crant un film lipidique entre la muqueuse et le contenu colique.
1.1.6.2. Elimination pulmonaire et cutane
La perspiration pulmonaire reprsente l'eau qui sature l'air expir. Elle est
proportionnelle la ventilation pulmonaire.
La perspiration cutane est l'limination permanente d'eau par vaporation

la surface du corps, indpendamment de la sueur.
Le tout constitue la perte insensible d'eau, value environ 800 ml/jour.
Ces conditions basales peuvent tre largement perturbes par :
- la sudation, qui peut entraner une spoliation importante de sels et d'eau ;
- la fivre 38 C, provoquant une perte d'environ 1 200 1 400 ml ;
- la fivre 40 C, environ 1 600 ml ;
- la fivre avec polypne, 1 800 ml ;
- la fivre avec sueur et polypne, 2 000 ml.
Ces valeurs devront tre prises en considration lors de la ranimation et de
l'quilibration des patients.
1.1.6.3. limination urinaire
Elle est, pour l'eau, de 1 200 1 500 ml/24h du fait de la filtration glomrulaire, de la rsorbption tubulaire passive, lie la rabsorption saline, et active
par l'hormone antidiurtique au niveau du tube distal et du tube collecteur,
qui constituent le site essentiel du contrle de l'limination de l'eau.
Quant l'limination minrale urinaire, elle est sous la dpendance de la cortico-surrnale et de l'activit de certaines enzymes comme l'anhydrase carbonique (activit diurtique des inhibiteurs de cette enzyme) qui participe par
ailleurs l'quilibre acidobasique (cf. chapitre suivant).
- Le Na^ entirement filtr au niveau du glomrule est rabsorb obligatoirement pour 80 85 % dans le tube proximal. Cette rabsorption active entrane
l'absorption passive d'eau et de chlorures, ce qui aboutit une urine isotonique
l'entre de l'anse de Henl.
Le long de la branche descendante de l'anse, il y a concentration progressive
de l'urine en face du tissu mdullaire hypertonique (gradient osmotique corticopapillaire). Le long de la branche ascendante, il y a au contraire dilution progressive de l'urine qui est hypotonique l'entre du tube distal.
Dans celui-ci, 10 % environ du Na+ peuvent encore tre rabsorbs en
change avec H4' et K+, sous l'influence de l'aldostrone. Dans le tube collecteur enfin, l'ajustement terminal hormonodpendant aboutit des urines hyperou hypotoniques.
Finalement la natrurie est minemment variable, dpendant principalement de
l'apport alimentaire, oscillant donc entre 5 et 400 mmol/24 h.
- Pour le potassium, l'limination est urinaire et digestive, galement fonction de l'apport exogne. Une ration alimentaire normale apporte 50 100 mmol
/24h de K"1' dont 45 90 sont limines dans les urines ; les 5 10 mmol restantes sont retrouves dans les selles.
- Au total, l'osmolalit maximale de l'urine ne pourra dpasser
1 200 mOsm/1.
B
w
Units employes
Ce sont essentiellement les millimoles, les milliquivalents, les milliosmoles.
Millimole (mmol/l ou mM)
C'est le rapport du poids en mg sur le poids molculaire. Ainsi une millimole

reprsente le millime de la masse de 6,02 x 1023 atomes ou molcules.
t
L* MUliquivalent (mEq)
f C'est le rapport en mg x valence sur le poids molculaire ou atomique. Ainsi

pour les ions monovalents, comme Na"*" ou Cl", mmol et mEq sont identiques.
Pour apprcier les concentrations, le litre est utilis, dans le systme d'units
internationales SI, et les concentrations de Na'1" plasmatique seront, par exemple,
ainsi exprimes :
p Na+ = 138 mmol/l ou 138 mM ou 138 mEq/1
Le mEq est en fait une masse dfinie par la quantit d'lectricit qu'elle
transporte et cette unit ne sera utilise que pour les lectrolytes o les charges
+ et - se combineront entre elles, afin que les liquides biologiques soient lectriquement neutres.
i Milliosmole (mOsm)
Une osmole est la pression osmotique exerce par une molcule-gramme,

quelle que soit sa nature chimique, dissoute dans 1 litre d'eau (osmolarit) ou
dans 1 kilogramme de solvant (osmolalit). La mOsm (10~3 Osm) est aussi le millime de la masse qui, dissoute dans 1 kg de plasma, est capable d'abaisser son
point de conglation de 1,86 C. titre d'exemple, pour obtenir du solut sal
physiologique 9 g/1 de NaCl, soit 300 mOsm/1, il faut dissoudre 161,5 mmol de
NaCl dans 1 litre d'eau et non 150 mmol car le facteur de dissociation thorique
de 2 devient, ces concentrations, 1,856.
Ces notions sont capitales car elles expriment la tonicit des liquides biologiques ou des soluts injectables usage thrapeutique, qui seront iso-, hyperou hypotoniques.
1.3.
Rpartition de l'eau et des sels Grands compartiments

liquidions
L'eau, ignorant les barrires cellulaires, est l'objet d'changes incessants

entre les cellules et les milieux extracellulaires. L'tat des liquides de l'organisme est rgi par les rgles fondamentales suivantes :
- ils sont isotoniques, c'est--dire que le rapport eau/lectrolytes est

constant ;
- ils possdent une neutralit lectrique, c'est--dire autant d'anions que
de cations.
1.3.1.
Compartiment extracellulaire
Le compartiment extracellulaire reprsente 20 % du poids du corps chez

l'adulte, 40 % chez le nourrisson. Il est compos des compartiments plasmatique (5 %) et interstitiel (15 %).
1.3.1.1.
Compartiment plasmatique
Outre ses 5 % deau, ce compartiment renferme de nombreuses substances

dissoutes (glucose, ure, cratinine etc.) et des lectrolytes, cations et anions.
^- CATIONS PLASMATIQUES
Le plus important est le sodium Na'1" (138 145 mmol/1 ou mEq/1). Il est le
principal cation extracellulaire et il est le reflet de l'lectrolytmie totale, et de
la pression osmotique efficace du plasma. De plus, la natrmie participe la
rgulation de l'quilibre acidobasique (le Na tant un lment alcalin) aux mouvements de l'eau et sa dtermination en biologie clinique occupe une place fondamentale.
Le potassium K"1" (4,5 5 mmol/1 ou mEq/1) est le principal cation intracellulaire, ce qui explique sa concentration basse dans le plasma.
Le calcium a'1""1' est prsent au taux de 2,3 2,5 mmol/1 soit 4,7 5 mEq/1.
Le magnsium Mg^ enfin, principal cation intracellulaire, reprsente 1
1,2 mmol/1 soit 2 2,5 mEq/1.
>
ANIONS PLASMATIQUES
Le chlorure Cl~ est le principal anion des liquides extracellulaires. Son taux
est de 98 103 mmol/1 ou mEq/1. En raison de ses affinits avec l'ion sodium,
leurs mtabolismes sont le plus souvent lis.
Le bicarbonate CO^H" exprime l'ancienne rserve alcaline . Sa concentration normale est de 26 28 mmol/1 ou mEq/1.
Les protines sont, au pH du plasma, ionises sous forme de protinates,
R-COO", et peuvent donc intervenir comme anions. Leur taux est de 65 75 g/1
et peut tre artificiellement converti en mEq/1 grce un facteur multiplicatif de
0,243. Une valeur moyenne de 66 g/1 correspond donc 16 mEq/1.
Les acides organiques, issus du mtabolisme intermdiaire, (pyruvate, lactate,
oxaloactate, oxoglutarate...) reprsentent environ 6 mEq/1.
Phosphates et sulfates forment environ 3 mEq/1.
L'ensemble des cations (155 mEq/1) et des anions (155 mEq/1) est reprsent par le schma classique des colonnes quilibres ci-dessous :
E
Tableau 1.2 Composition lectrolytique du plasma exprime en mEq/1.
Na
K
a
Mg
143
4,5
5
2,5
Total 155
Cl
CO-H
Protins
Acides organiques
Phosphates
Sulfates
Total
103
27
16
6
2
1
155
Le compartiment plasmatique communique avec l'extrieur grce aux

| changes digestifs, pulmonaires, rnaux et cutans.
1.3.1.2.
Compartiment interstitiel
| II est en quilibre avec le compartiment plasmatique au travers de la paroi des

capillaires et avec le compartiment intracellulaire au travers des membranes cellulaires.
1 Sa composition est grossirement celle d'un ultrafiltrat plasmatique, c'est-dire que seules les protines sont absentes et remplaces par des chlorures. Le
sodium est discrtement diminu (135 mmol/1) en raison de l'quilibre de Donnan.
1.3.2.
Compartiment intracellulaire
L'eau intracellulaire compte pour 35 40 % du poids du corps et 55 60 %

de l'eau totale de notre organisme.
Son osmolalit est identique celle du compartiment extracellulaire mais la
nature des substances dissoutes est diffrente.
Le principal cation est le potassium, libre ou li aux protines cellulaires. Il
participe activement la contraction musculaire, la transmission de l'influx
nerveux et, d'une manire gnrale tous les potentiels de membrane.
Le magnsium vient en deuxime place pour les cations cellulaires.
Les anions sont essentiellement des phosphates et des protinates.
8___________________________________Biochimie clinique
(1) Eau totale : environ 60 % du poids du corps

(2) Compartiment extracellulaire : environ 20 % du poids du corps
(3) Compartiment plasmatique : environ 5 % du poids du corps
(2-3) Compartiment interstitiel : environ 15 % du poids du corps
(4) Compartiment intracellulaire : environ 40 % du poids du corps
Figure 1.1 Les grands compartiments liquidiens de l'organisme.

(a) Tube digestif, b) Peau, c) Poumon, d) Rein.
1.4.
changes d'eau et d'lectrolytes
1.4.1. Mcanisme des changes

Ils se font par le jeu des phnomnes osmotiques.
1.4.1.1. Mouvements d'eau
L'eau diffuse librement travers la membrane cellulaire et la paroi des capillaires en obissant aux lois de l'osmose. Les principaux responsables de l'osmolalit sont le Na et le Cl, les bicarbonates qui, eux trois, exercent 85 % de la
pression osmotique totale.
Dans le lit vasculaire, les protines du fait de leur taux lev exercent une pression osmolaire importante, dnomme pression oncotique. Les mucopolyosides
des espaces interstitiels, plus ou moins polymriss, jouent galement un rle.
Les mouvements de l'eau sont simples : elle se dplace toujours du milieu
le moins concentr vers celui qui est le plus concentr, ayant une osmolalit
suprieure qui attire l'eau.
1.4.1.2. Mouvements et changes de sels
Le passage des lectrolytes salins au travers de la membrane cellulaire se fait
soit par diffusion passive, soit par transport actif.
a) La diffusion obit aux rgles de l'quilibre de Donnan, cr lorsque deux
solutions diffrentes sont spares par une membrane permable. L'quilibre
sera atteint lorsque les concentrations en ions diffusibles seront gales de part et
d'autre de la membrane.
Dbut
Secteur 1
Secteur 2
Na*
7,5 mEq
Na+
7,5 mEq
RCOO-
7,5 mEq
Cl-
7,5 mEq
Fin
Secteur 1
Secteur 2
Ma*
10 mEq
Na*
5 mEq
Cl-
2,5 mEq
Cl-
5 mEq
RCOOr
7,5 mEq
Figure 1.2 Exemple de diffusion selon l'quilibre de Donnan
b) Le transport membranaire actif affecte essentiellement le sodium qui doit

tre rejet hors du compartiment intracellulaire par le mcanisme de la pompe
sodium (10 15 mmol/1 de Na"1" contre 70 150 mmol/1 de K-1-). Ce transfert
actif consomme de l'nergie, luttant contre un gradient de concentration, et
change le plus souvent 3 Na"1" contre 2 ions K"1" et un proton H"1". Ceci explique
la polarisation membranaire eties relations avec l'quilibre acidobasique, toute
acidose entranant une lvation du K"1" extracellulaire.
1.4.2. Rgulation des changes
La rgulation de l'hydratation du compartiment extracellulaire est sous la
dpendance du bilan du sodium, dont les modifications s'accompagneront de
modifications parallles du bilan hydrique.
La constance de Fosmolalit l'emporte en effet sur celle des volumes.
La rgulation de l'hydratation du compartiment intracellulaire est sous la
dpendance de l'osmolalit des liquides extracellulaires. On comprend ds lors
l'importance du systme neuro-hormonal complexe, agissant essentiellement
sur l'limination de l'eau et du sodium, charg de rguler surtout le bilan sod.
1.4.2.1. Hormone antidiurtique

L'hormone antidiurtique, ou ADH, est la vasopressine, scrte au niveau
des noyaux hypothalamiques, dverse dans le tronc porte hypothalamo-hypophysaire et stocke dans la post-hypophyse. Toute lsion de cet axe se traduira
par un diabte insipide. Elle contrle en effet la rabsorption d'eau au niveau
des tubes contourn distal et collecteur du nphron, assurant une limination
plus ou moins grande d'eau libre par les reins, en rponse des variations de
l'osmolalit plasmatique ou du volume circulant.
1.4.2.2. Rgulation de l'excrtion rnale du sodium
^ FACTEURS HMODYNAMIQUES FILTRATION GLOMRULAIRE
La filtration, et donc la rabsorption obligatoire du sodium, dpendent videmment du flux sanguin rnal et de la pression de perfusion artrielle rnale.
En particulier doivent tre souligns le rle de la pression dans les capillaires
pritubulaires vis--vis de la rabsorption sode et celui de la pression dans l'artriole affrente du glomrule qui participe la mise en jeu du systme rnineangiotensine.
> SYSTME RNINE-ANGIOTENSINE ET ALDOSTRONE
C'est le mcanisme essentiel de rgulation du bilan sodique qui agit selon

deux mcanismes :
- rabsorption tabulaire proximale grce l'angiotensine qui modifie la
vasomotricit de l'artriole affrente du glomrule ;
- reabsorption tubulaire distale grce l'aldostrone. Celle-ci est scrte
par la zone glomrule du cortex surrnal sous l'influence de facteurs multiples
parmi lesquels la kalimie, la natrmie, la concentration plasmatique d'ACTH
et enfin l'angiotensine. Cette dernire est issue de l'hydrolyse d'une protine
plasmatique, l'angiotensinogne, par une enzyme protolytique, la rnine, produite par l'appareil juxtaglomrulaire.
Parmi tous les facteurs intervenant dans la mise enjeu de la rnine, citons :
- des stimuli : l'hypovolmie, la baisse de pression dans l'artriole affrente,
l'lvation du Na'1" dans l'urine tubulaire, absorb par la macula densa, l'orthostatisme ;
- une inhibition : l'expansion des volumes extracellulaires.
> AUTRES HORMONES
Les hormones thyrodiennes interviennent faiblement en augmentant l'limination d'eau cutane et urinaire, par stimulation de la filtration glomrulaire
et diminution de la rabsorption tubulaire. La carence hormonale du myxdme
s'accompagne d'ailleurs d'une infiltration cutane d'eau et de mucopolyosides.
Les catcholamines augmentent la pression artrielle, donc la filtration glomrulaire et donc la diurse.
quilibre hydrolectrolytique_______________________________H
Les strodes interviennent surtout par le cortisol exerant un faible effet de
rtention sode (ncessitant cependant de mettre au rgime sans sel les malades
sous corticothrapie au long cours) et par les strognes qui produisent une
rtention hydrosode dans la deuxime partie du cycle, surtout en cas de dficit
progestronique (syndrome prmenstruel).
2.
Exploration de l'quilibre hydrominral
2.1.
Mesures des volumes hydriques
2.7.7. Principes gnraux

La dtermination des divers espaces de diffusion de l'eau peut s'effectuer
grce aux diffrences de permabilit de la paroi cellulaire et de la membrane
| cellulaire vis--vis de composs chimiques injects par voie veineuse.
Les uns, retenus dans les vaisseaux car ne franchissant pas la paroi capillaire,
serviront mesurer l'eau plasmatique.
D'autres, traversant la paroi vasculaire mais non la membrane cellulaire, permettront d'valuer le compartiment extracellulaire, le compartiment interstitiel
sera dduit par simple soustraction.
Certains enfin diffusent l'intrieur des cellules, mais aussi dans tous les
autres secteurs, et donnent l'espace de diffusion total dont l'espace intracellulaire sera dduit par soustraction.
2.7.2. Mthodes
2.1.2.1. Eau totale
On peut utiliser l'ure, l'antipyrine, l'eau lourde ou l'eau tritie qui diffusent
dans l'ensemble des secteurs. L'eau totale reprsente en valeur absolue 40
50 litres.
En pratique, ces mthodes sont trop lourdes ou trop complexes et on apprcie donc l'eau totale par la simple pese (60 65 % du poids du corps).
2.1.2.2. Secteur extracellulaire
On s'adresse aux substances ne traversant pas la membrane cellulaire : thiocyanate de Na, inuline, mannitol ou ^Na radioactif. L'eau extracellulaire (20 % du
poids corporel) reprsente 12 16 litres. En clinique, l'hydratation du compartiment extracellulaire s'apprcie par le pli cutan et la tension artrielle.
2.1.2.3. Eau plasmatique
On peut utiliser des colorants comme le bleu Evans, le rouge Congo, mais en
pratique le volume d'eau plasmatique s'apprcie par la mesure de l'hma-
tocrite et accessoirement par le taux des protines ou le nombre des hmaties. Rappelons que l'hmatocrite est le rapport du volume globulaire sur le
volume sanguin total. Sa valeur normale est de 40 50 % chez l'homme, de
35 45 % chez la femme.
On obtient ainsi, pour le volume d'eau plasmatique (souvent confondu avec le
volume sanguin total), 4,5 5 litres. D'autre part, rappelons que dans 1 litre de
plasma, du fait des protines et lipoprotines, il n'y a que 930 ml d'eau pure.
2.1.2.4. Clairance de l'eau libre
Elle se dfinit comme la quantit d'eau pure qu'il faudrait soustraire ou ajouter l'urine pour que son osmolalit soit gale celle du plasma. On peut en
effet considrer que l'urine est la somme d'une diurse osmotique destine
liminer, de faon isotonique au plasma, la charge osmolaire quotidienne (environ 800 mOsm pour une alimentation normalement sale) et d'une diurse
aqueuse indpendante des substances dissoutes liminer.
Elle correspond la diffrence entre le dbit urinaire V et la clairance
osmolaire C^ :
Cosmôsm^ôsm011
^*osm = concentration osmotique du plasma en mOsm/1,

ôsm = oncentration osmotique de l'urine en mOsm/1
V = dbit urinaire en ml/min.
Lorsque les urines sont concentres, la clairance de l'eau libre est ngative,
alors qu'elle est positive lorsque les urines sont dilues. Ainsi la clairance est
- 1 pour liminer les 800 mOsm quotidiens lorsque la diurse est de 1,4 1 ; elle
est + 3,6 pour une diurse de 8 1 dans le diabte insipide.
La dtermination au laboratoire des osmolalits plasmatique et urinaire
permet donc un calcul facile de la clairance de l'eau libre. Au lit du malade,
les osmolalits sont calcules de manire approche, utilisant les formules ciaprs.
quilibre hydrolectrolytique_______________________________13^
Osmolalit plasmatique
approche mOsm/1
Osmolalit urinaire
approche mOsm/1
2.2.
Mesure des lectrolytes
2.2.1. Osmolarit et osmolalit plasmatiques Cryoscopie

L'abaissement du point de conglation du plasma (cryoscopie) est proportionnel au nombre total d'ions et de molcules non dissocies. Les rsultats normaux,
exprims en milliosmoles/litre (de plasma) sont de 300 mOsm/1 (osmolarit).
Exprims en mOsm/kg de solvant (l'eau en fait), ils constituent l'osmolalit, pour
laquelle l'abaissement du point de conglation est de - 0,56 C.
L'osmolalit plasmatique approche est de 297 mOsm/1, en tenant compte de
l'ure, du glucose, des ions Na4' et K^. Lorsque la natrmie x 2 est prise seule en
considration, le nombre de mOsm/1 chute environ 286 (143 x 2).
2.2.2. Dtermination spare des lectrolytes lonogramme Bilan
lectrolytique
2.2.2.1. lonogramme sanguin
> CATIONS
Sodium
Dos par photomtrie d'mission de flamme ou par potentiomtrie l'aide

d'lectrodes slectives ou encore par colorimtrie, le sodium plasmatique ou
srique est de 138 143 mEq/1 ou mmol/1. Il reprsente 95 % des cations extracellulaires.
Potassium
Dos de la mme manire que le sodium, ses valeurs sont plus basses car
c'est un cation intracellulaire : 3,5 4,5 mEq/1 ou mmol/1. En pratique clinique
l'ECG peut donner de bons renseignements sur la kalimie : onde T plate, sousdnivellation de ST signent une hypokalimie alors qu'une onde T pointue avec
risque de fibrillation ventriculaire est l'apanage des hyperkalimies.
Notons aussi que le dosage du K"*" ne peut se faire que sur plasma ou srum
non hmolyse, en raison de la richesse potassique des globules rouges. Le garrot
et le pompage musculaire au cours des prlvements risquent aussi d'lever
le taux de la kalimie.
Calcium et magnsium plasmatique ne sont pas systmatiquement doss. Ils
reoivent une valeur moyenne de 7 mEq/1 pour renforcer la colonne des cations.
> ANIONS
Chlorures
Doss par colorimtrie, par coulomtrie ou par potentiomtrie, les ions chlorures reprsentent l'anion extracellulaire le plus important : 95 105 mEq/1 ou
mmol/1.
Bicarbonates
Les ions COgH" sont doss par gazomtrie ou manomtrie (libration du CO^
par un acide fort), par colorimtrie ou par raction enzymatique. Leur taux est
22 28 mEq/1 ou mmol/1.
Ces quatre ions forment l'ionogramme classique, auquel on adjoint souvent
les dosages des protines, de l'ure et de la cratinine.
Protines
Si le dosage par densimtrie est abandonn, la colorimtrie par raction du
biuret est trs classique, de mme que la lecture par rfractomtrie directe.
Le taux de 65 75 g/1 correspond 15 20 mEq/1 dans la colonne des anions.
Les autres anions plasmatiques ne sont tiabituellement pas doss. Ce sont les
acides organiques (6 mEq/1), les phosphates (2 mEq/1), les sulfates (1 mEq/1) qui
reoivent donc, dans l'quilibre anions-cations, une valeur moyenne de 9 mEq/1.
Ainsi la balance anions-canions peut-elle tre calcule ; physiologiquement
150 155 mEq/1 de cations doivent tre quilibrs par le mme nombre
d'anions. En cas de dficit anionique, on parlera d'un trou anionique, le plus
souvent observ au cours des acidoses mtaboliques.
En pratique courante, le bilan est considr comme quilibre lorsque la
balance cations-anions ne dpasse pas +/- 5 mEq/1.
Ure
Catabolite azot fondamental, son excrtion rnale l'a rendu pendant des
dcennies indispensable pour apprcier le fonctionnement rnal. Son taux normal est de 3,3 6,6 mmol/1 (0,20 0,40 g/1). La variabilit de son limination
rnale en fonction du dbit urinaire lui fait dsormais prfrer le dosage de la
creatininmie.
Cratinine
Reflet de la filtration glomrulaire, c'est un excellent marqueur de l'tat
rnal. Son dosage est colorimtrique ou enzymatique, donnant comme valeurs
usuelles 70 120 |Jimol/l.
Equilibre hydrolectrolytique_______________________________15
Hmatocrite
Reprsentant le rapport du volume globulaire sur le volume sanguin total

x 100, il est trs souvent ralis en mme temps que l'ionogramme car il donne
des renseignements prcieux sur le volume liquidien plasmatique. Les valeurs
moyennes sont :
- 50 % chez l'homme ;
- 45 % chez la femme.
Le prlvement sanguin devra alors tre fait sur hparinate de lithium. On
pourra ainsi parler d'hmodilution ou d'hmoconcentration suivant que
l'hmatocrite sera lev ou abaiss. Les mmes donnes peuvent tre fournies
par le taux des protines ou par le nombre de globules rouges.
2.2.2.2. Bilan lectrolytique urinaire
II ne se conoit que sur des urines de 24 h, dont la qualit pourra s'apprcier
par le dosage de la cratininurie dont on connat la constance (0,18 mmol/kg de
poids chez la femme ; 0,22 mmol/kg chez l'homme). Il ne peut tre interprt
que coupl l'ionogramme sanguin effectu simultanment et aprs avoir
apprci la valeur de la fonction rnale par la clairance de la cratinine ou la
cratininmie.
Ce bilan comprend essentiellement trois examens : ure, sodium, et potassium urinaires.
> URE
La concentration urique urinaire est une bonne faon de savoir quel est le
pouvoir de concentration du rein. Cependant, en dehors de l'insuffisance rnale
ou du calcul d'une ration calorique, son intrt reste relativement limit. Les
valeurs observes sont de 15 600 mmol/24 h en fonction de l'importance de
l'apport protique alimentaire.
> SODIUM
La natriurie est le reflet du bilan de ce cation car, l'tat normal, le rein est le
seul organe capable chez l'homme de rgler le bilan sodique en adaptant les sorties aux entres. Les valeurs du Na urinaire (0 300 ou 500 mmol/24 h) sont
donc appropries ou inappropries.
Approprie, la natriurie reprsente exactement la ration alimentaire sode,
diminue des pertes sudorale et fcale, normalement faibles. Ainsi un sodium
urinaire lev, en dehors de toute dshydratation, n'est que la consquence d'un
rgime sal. Un sodium urinaire bas traduit soit un rgime peu sal, soit la
rponse normale du rein une perte extrarnale de sodium (vomissements, diarrhe ou sudation abondante).
Inapproprie, la natriurie indique que le rein n'est pas apte prserver la
composition et le volume du secteur extracellulaire, comme par exemple au
cours d'une hyperhydratation extracellulaire lors d'une insuffisance cardiaque

globale ou encore chez un patient avec des signes de dshydratation extracellulaire et une fuite urinaire sodique persistante.
^- POTASSIUM
Pour la kaliurie (0 150 mmol/24 h), le mme mode de raisonnement est

valable mais le guide doit tre ici le taux de la kalimie.
A kalimie basse, un potassium urinaire bas est appropri devant une dperdition en gnral digestive, un potassium urinaire lev atteste, par contre, de
l'origine tubulaire de la fuite potassique (administration de salidiurtiques ou de
corticodes, hyperaldostronisme).
Avec une kalimie leve, un potassium lev est une rponse approprie
une source endogne d'ions K'1", gnralement par hypercatabolisme ; un potassium urinaire bas est la marque d'une insuffisance rnale, d'une insuffisance
surrnale ou de l'administration d'un diurtique dit d' pargne potassique .
3.
Applications pathologiques. Grands syndromes

de perturbation de V quilibre hydrominral
3.1.
Hyperhydratation extracellulaire dmes
Infiltration et accumulation d'eau dans le tissu cellulaire sous-cutan, parfois

dans les sreuses et les organes, les dmes concernent essentiellement le secteur interstitiel et sont la consquence d'un bilan sod positif. Ils sont trs frquemment observs et de causes trs variables.
Sur le plan clinique, le premier signe de l'inflation hydrosode est une prise
de poids rapide. Lorsque la variation dpasse 3 kg chez l'adulte soit une rtention de 400 mmol de sodium, les dmes sont facilement visibles.
Le signe biologique constant est l'existence d'une natriurie basse (au dessous de 20 mmol/24 h) toujours infrieure aux apports.
3.1.1. Mcanismes et physiopathologie
Le mcanisme le plus habituel est la rtention de NaCl qui augmente la pression osmotique extracellulaire, laquelle attire l'eau. Cette action hydropigne
du sel, est confirme par l'efficacit usuelle du rgime sans sel. Cependant,
d'autres facteurs physiopathologiques sont parfois associs comme l'abaissement de la pression oncotique des protines du plasma ou une perturbation
de l'hmodynamique avec augmentation de la pression veineuse. L'intrication
des mcanismes dpend des tiologies (figure 1.3).
quilibre hydrolectrolytique_______________________________\T_
SYNDROMES NPHROTIQUES
Lsion glomrutatre
Hypoprotinmie
(Chute de la pression oncotique)
DMES
\ Volume plasmatique
|i. Rtention de Na"1" et eau
(,
Scrtion d'aldostrone J
INSUFFISANCE CARDIAQUE
/ Pression veineuse
^ \
Dbit cardiaque
\ Pression de filtration
Volmie
( Scrtion d'aldostrone
Rtentfon d'eau et de sels

DMES
Figure 1.3 Exemples de mcanisme d'apparition des dmes
3.1.2. Principales tiologies

L'insuffisance cardiaque, quelle qu'en soit la cause, entrane une diminution
du flux rnal et donc de la filtration avec augmentation de la reabsorption tubulaire sodique par hyperaldostronisme secondaire.
Les syndromes nphrotiques s'accompagnent d'une hypoprotinmie lie la
fuite glomrulaire des protines plasmatiques et d'un hyperaldostronisme
secondaire li la diminution relative du volume plasmatique.
&
Les nphropathies glomrulaires aigus s'accompagnent souvent d'dmes

lors d'une glomrulonphrite aigu ou d'une toxmie gravidique.
Les cirrhoses dcompenses o l'dme dbute par une ascite associent
rtention hydrosaline, hypertension portale, hypoalbuminmie et compression
de la veine cave infrieure par l'panchement pritonal.
La dnutrition avec carence protidique du kwashiorkor entrane un arrt de la
croissance, un amaigrissement souvent masqu par l'dme. La rtention
hydrosode est probablement due l'hypoprotinmie secondaire la ngativisation importante de la balance azote.
3.2.
Syndromes de dshydratation
En raison de leur extrme frquence aussi bien chez l'adulte ou le vieillard

que chez le nourrisson (particulirement sensible puisque l'eau totale reprsente
chez lui 75 80 % du poids du corps, avec un secteur extracellulaire d'environ
35 40 %), ces syndromes sont importants connatre, d'autant que les rgles
de ranimation sont maintenant classiques.
Il est habituel de dcrire la dshydratation extracellulaire, aprs l'hyperhydratation de ce secteur, puis la dshydratation et l'hyperhydratation cellulaires. En
fait les dsordres sont trs souvent associs et quelques rgles gnrales doivent
donc d'abord tre rappeles.
L'apprciation de l'tat clinique donne dj de prcieux renseignements :
- tension artrielle basse, pli cutan dans la dshydratation extracellulaire ;
- sensation de soif, temprature leve, langue sche ou rtie , troubles
neuropsychiques ventuellement dans la dshydratation intracellulaire.
Au plan physiopathologique, les perturbations initiales se font toujours
dans le secteur extracellulaire et les modifications du milieu intracellulaire
sont donc toujours secondaires.
Les variations du volume extracellulaire sont directement lies aux variations du contenu en sodium de l'organisme.
La dshydratation extracellulaire n'est jamais lie un dfaut d'apport
isol de sodium, quand le fonctionnement du rein est normal ; elle est donc
toujours secondaire une fuite extrarnale de sodium.
3.2.1. Dshydratation extracellulaire
C'est la diminution du volume du compartiment extracellulaire sans modification du volume du compartiment cellulaire lorsqu'elle est isole (ce qui
implique une pression osmotique des liquides extracellulaires sans changement), ou avec hyperhydratation cellulaire associe (lorsque les liquides extracellulaires deviennent hypotoniques).
- Les signes biologiques plasmatiques sont lis l'hmoconcentration :
hmatocrite augment, protines totales leves, ure et cratinine augmentes
par insuffisance rnale fonctionnelle,
quilibre hydrolectrolytique_______________________________19
S>- Va sodium est gnralement normal car l'hyponatrmie est masque par
l'hmoconcentration.
Perte isotonique
\-
EC
IC
310
mmol/l
310
mmol/l
310
310
DSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE PURE
Perte hypertonique
^
EC
IC
310
mmol/l
310
mmol/l
200
310
DSHYDRATATION EXTRACELLULAIRE AVEC HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE
Figure 1.4 Exemples de mcanisme de dshydratation extracellulaire.

Les causes sont celles de toute perte saline :
- rnales (Na urinaire > 30 mmol/24 h) lors de l'insuffisance surrnale, de
l'insuffisance rnale chronique des nphrites interstitielles, de diurses anormales par effet osmotique (diabte, perfusion de mannitol) ou par diurtiques ;
- extrarnales (Na urinaire < 10 mmol/24 h) lors de pertes digestives
(vomissements, diarrhes, fistules, aspiration gastroduodnale) ou de pertes
cutanes (hypersudation, brlures, mucoviscidose).
Les mcanismes et la prsence ou l'absence d'hyperhydratation cellulaire
associe sont expliqus par la nature de la perte.
La thrapeutique sera adapte au type de syndrome en cause :
- srum sal isotonique (9 g/1 de NaCl = 3,5 g de Na'1' =152 mmol pour 11)
pour la dshydratation extracellulaire pure ;
- srum sal hypertonique ( 10 %, 10 ml = l(g de NaCl =17 mmol) dans le

cas d'un syndrome de dshydratation hypotonique o l'hyperhydratation cellulaire existe.
3.2.2. Dshydratation intracellulaire
C'est la diminution de volume du compartiment intracellulaire, due un
mouvement d'eau vers le compartiment extracellulaire, du fait d'une augmentation de la pression osmotique de celui-ci. Le mcanisme est la perte d'eau >
perte saline ou perte hypotonique.
Le signe biologique fondamental est l'hypernatrmie, tmoin de l'hyperosmolalit plasmatique. La composition osmolaire et ionique des urines est
variable et dpend des scrtions d'ADH et d'aldostrone, elles-mmes fonction
de la cause du trouble.
DSHYDRATATION INTRACELLULAIRE
Figure 1.5 Exemples de mcanisme physiopathologique d'une dshydratation intracellulaire.

Les tiologies principales sont l'apport insuffisant d'eau (naufrags, sujets
perdus en zone dsertique, sujets comateux), le diabte insipide, les diurses
osmotiques.
La dshydratation cellulaire s'accompagne souvent d'une dshydratation associe du secteur extracellulaire donnant alors une dshydratation globale. L'origine en est une perte associe d'eau et de sodium, la perte d'eau prdominant.
Les signes propres de la dshydratation de chaque secteur sont alors associs
avec, sur le plan biologique, une hypematrmie de dshydratation intracellulaire
et un hmatocrite lev, des protines totales augmentes tmoignant de l'hmoconcentration due la perte extracellulaire.
Le traitement repose sur l'apport d'eau, soit par voie buccale, soit par voie
intraveineuse grce l'utilisation de soluts glucoses isotoniques qui, aprs mtabolisation du glucose, laissent leur eau diluer le compartiment extracellulaire.
titre d'exemple, la quantit d'eau apporter un sujet de 70 kg prsentant

l'ionogramme Na'1' : 160 mmol/1 et K"1" : 5 mmol/1 soit (+ 7) 172 mEq/1 de cations
et donc 344 mEq/1 d'ions soit un excs ionique de 344 - 310 = 34 mEq/1, sera
donne par le calcul suivant :
Nombre de ml d'eau apporter = 1 000 x 442/310 # 1 500 ml
o 442 est l'excs total de mEq chez cet individu o le secteur extracellulaire est
normalement d'environ 13 1 soit 13 x 34 = 442, qui doivent tre dilus pour
obtenir l'isotonie 310 mEq/1.
4.
Approche technologique Principales mthodes

de dosage
Nous dcrirons dans ce chapitre les principales mthodes de dosage des

constituants suivants :
- sodium ;
- potassium ;
- chlorure ;
- bicarbonate ;
- hmatocrite.
Les nombreux autres constituants mentionns dans ce chapitre (protines, calcium, ure, cratinine...) seront dcrits plus tard l'occasion de leur dveloppement propre.
4.1.
Cations plasmatiques sodium et potassium
Ces cations peuvent tre doss par quatre techniques diffrentes : photomtrie
d'mission de flamme, lectromtrie par lectrodes slectives, colorimtrie et
mthode enzymatique.
i
4.1.1. Photomtrie de flamme
4.1.1.1. Principe
La flamme est utilise pour convertir l'lment doser l'tat de vapeur atomique o les atomes subiront des transformations rversibles entre un tat de
base et un tat excit : un lectron passe sur une orbitale plus externe niveau
d'nergie plus lev et restitue ensuite cette nergie sous forme de photons en
revenant son niveau initial. Les photons mis ont des frquences caractristiques de l'lment, qui constituent le spectre d'mission de cet lment (les
mtaux alcalins lithium, sodium ou potassium n'ont en effet qu'un lectron
sur la couche priphrique).
j2_____________________________________Biochimie clinique
4.1.1.2. Appareillage
Quel que soit le fabricant, l'appareillage comporte toujours quatre lments
principaux.
> NBUUSEUR
II permet d'envoyer dans la flamme la solution srique ou urinaire ou tout

autre liquide biologique, sous forme d'un arosol de fines gouttelettes homognes.
>
BRLEUR
Associ troitement au nbulisateur, il utilise habituellement le butane ou le

propane qui donnent une flamme proche de 2 000C.
> ANALYSEUR OPTIQUE
Les photons mis ont une frquence caractristique du mtal vaporis.

Chaque mtal met plusieurs raies et on choisit la plus caractristique et la plus
intense :
Na : 589 nm (raie jaune du sodium)
K : 767 nm
Li : 671 nm.
Un slecteur de longueur d'onde, prisme, rseau ou gnralement
filtres, est indispensable.
Filtres interfrentiels
Phototubes et amplificateurs
Systme de
traitement
des mesures
Flamme
Carburant |
nm
Brleur
Comburant
Nbuliseur
H P
Chambre
de prmlange
l'vier
Spcimen prdilu
Figure 1.6 Schma de principe d'un photomtre de flamme.
Affichage des rsultats

Impression
Connexion informatique
quilibre hydrolectrolytique_______________________________'23
Les voies optiques sont au nombre de deux :

- l'une possde un filtre 671 nm (Li) et sert de rfrence (talon interne) en
effet l'chantillon est toujours dilu dans une solution d'talon interne, ce qui
permet de tenir compte des variations de dbit des gaz, de l'chantillon, de la
temprature de la flamme. Certains appareils utilisent le csium comme talon
interne et permettent ainsi de doser le lithium srique au cours des traitements
lithis en psychiatrie ;
- l'autre voie est double et reoit au travers des filtres correspondants les
signaux du sodium et du potassium.
> DISPOSITIF DE MESURE
II comprend les cellules photolectriques, les phototubes d'amplification, le

dispositif de conversion du signal lectrique en affichage numrique exprim en
mmol/1 avec dduction automatique du signal de l'talon interne.
> DISPOSITIFS OPTIONNELS
Ils amliorent grandement la praticabilit de l'appareillage : diluteur automatique, passeur d'chantillons, imprimante, connexion un systme informatique.
4.1.2. Potentiomtrie lectrodes slectives
Depuis plus d'une dcennie la mesure lectromtrique des cations alcalins du
sang est devenue habituelle. Ce dveloppement est d la commercialisation de
petits analyseurs adapts l'urgence et aux courtes sries dont l'automatisme
rend l'emploi facile et attrayant.
^ TRAITEMENT DE L'CHANTILLON
La mesure du sodium et du potassium par lectrode slective peut s'effectuer

de deux faons :
- soit sur des chantillons non dilus, ce qui donne accs l'activit de l'ion
telle qu'elle existe dans le plasma et permet l'utilisation de sang total. On parle
de potentiomtrie directe ;
- soit sur des chantillons dilus o l'activit de l'ion est trs diffrente de
celle du spcimen originel. On parle alors de potentiomtrie indirecte, abus de
langage car la potentiomtrie elle-mme reste bien sr toujours directe.
> TRAITEMENT DES DOSAGES MODULE DE MESURE
Les lectrodes fonctionnent comme des piles de concentration et mesurent

une diffrence de potentiel de part et d'autre d'une membrane slective, ddp qui
est relie l'activit de l'ion. Pour la mesure, on a recours un module comportant, outre l'lectrode de mesure, une lectrode de rfrence caractrise par la
stabilit de son potentiel propre. Les lectrodes de rfrence sont le plus souvent
des lectrodes au chlorure d'argent ou au calomel.
Les lectrodes de sodium sont des lectrodes de verre (verres spciaux
l'oxyde de lithium et d'aluminium jouant le rle de membrane). On obtient sur
la membrane des sites anioniques tels que seul (ou presque) l'ion sodium va
pouvoir pntrer et gnrer un potentiel de membrane qui est proportionnel la
diffrence de concentration en ions Na4' des deux cts de la membrane.
Toute la technologie des appareils lectromtriques vise dterminer cette
diffrence de potentiel qui est trs faible.
Les lectrodes de potassium sont toutes bases sur l'emploi de valinomycine
incorpore, soit dans du PVC, soit dans une gomme de silicone. La valinomycine est un peptide cyclique solide, d'origine bactrienne, capable de squestrer les ions K'1" et de former avec eux un complexe stable.
> TRAITEMENT DES MESURES RELATION ENTRE ACTIVIT ET CONCENTRATION
Les lectrodes slectives rpondent l'activit des ions. La relation entre

l'activit mesure par l'lectrode slective sur chantillon non dilu et la
concentration de l'ion considr peut tre exprime sous forme mathmatique.
En fait il suffira de comparer les diffrences de potentiel obtenues aux
bornes du systme, d'une part avec un talon et d'autre part avec l'chantillon inconnu.
Seule la potentiomtrie directe, avec chantillon non dilu, donne accs la
valeur vraie de l'ion mesure. Si l'on utilise la potentiomtrie indirecte (dilution
au 1720e en gnral) ou la photomtrie de flamme (dilution au 17200e), les rsultats devront tre corrigs en fonction de l'eau plasmatique vraie. Celle-ci reprsente 93 % du volume plasmatique, les 7 % restant sont dus aux protines et
lipoprotines. En prsence d'hyperlipoprotinmies, en particulier triglycrides ou d'hyperprotinmies, le pourcentage d'eau plasmatique est modifi et
la correction pourra tre apporte par la formule de Waugh :
Eau plasmatique = 99,1 - 0,073 (P) - 0,103 (L)
o (P) reprsente le taux de la protinmie en g/1 et (L) le taux de la lipidmie,
apprci par la somme cholestrol + triglycrides en g/1.
> CONDUITE TENIR PRATIQUE
Chez le sujet normal, les concentrations obtenues par potentiomtrie directe

sont suprieures d'environ 7 % par rapport celles obtenues par potentiomtrie
indirecte ou par photomtrie de flamme.
Or, ce sont ces dernires que les cliniciens ont l'habitude d'utiliser. Cela pose
donc un problme pratique dans la mesure o la diffrence est trop importante
pour tre ignore et qu'une adaptation des connaissances et des habitudes des
utilisateurs cliniciens l'usage courant de l'expression en concentration par litre
d'eau plasmatique vraie, n'est pas ralisable court terme.
Ds lors, ce sont les rsultats de la potentiomtrie directe qui sont systmatiquement minores d'environ 7 % pour les corrler ceux de la photomtrie de
flamme ou de la potentiomtrie indirecte.
Dans le cas des appareils potentiomtrie indirecte (environ la moiti des
analyseurs multiparamtriques de biochimie), il faudra corriger les fausses
hyponatrmies des hyperlipidmies et des hyperprotidmies en calculant la
valeur vraie de l'eau plasmatique selon la formule ci-dessus.
4.1.3.
Techniques calorimtriques
Elles sont d'introduction rcente et bases sur la complexation trs slective

des ions par des chromo-ionophores macrocycliques avec, par exemple, change
quantitatif entre le lithium dj prsent et le sodium intgr sa place dans
l'ionophore. L'change s'accompagne d'une variation de l'absorbance 500 nm
proportionnelle la concentration du sodium prsent.
4.1.4. Techniques enzymatiques
galement d'introduction rcente, elles sont encore peu utilises.
4.1.5. Rpartition des mthodes de dosage en France
l'occasion des oprations de contrle de qualit national obligatoire on
peut connatre le pourcentage des diverses techniques utilises par les quelques
4 000 laboratoires franais.
Pour les dosages de sodium et potassium les photomtres de flamme et les
appareils lectrodes slectives taient en 1999 rpartis de la manire suivante :
- photomtrie de flamme : 25,2 % ;
- potentiomtrie directe : 39,3 %
- potentiomtrie indirecte : 29,2 %.
4.2.
Dosage de l'anion chlorure
4.2.1.
Mthodologies
Principal anion plasmatique, l'ion chlorure est trs communment dos par
des mthodes chimiques et par des mthodes physicochimiques.
4.2.1.1. Techniques chimiques
Elles utilisent des sels de mercure qui, en prsence d'indicateurs appropris,
donnent aprs combinaison avec les ions Cl" une raction colore permettant un
dosage colorimtrique.
26
__ __ _______________Biochimie clinique
> MTHODE DE SCHALES
Une solution de diphnylcarbazone, virant du jaune au violac, permet un

dosage colorimtrique donnant des rsultats prcis.
> MTHODE DE ZALL
Mise au point pour les appareils automatiques, cette technique utilise le thiocyanate de mercure avec lequel les chlorures ragissent pour donner, selon la
raction suivante, des ions sulfocyanures :
Cl- + Hg (SCN)^ -> Hg CL, + 2 SCNqui ragiront leur tour avec du nitrate ferrique produisant du sulfocyanure
ferrique.color en rouge-brun.
s_^
> MTHODE AU TPTZ (TRIPYRIDYL-TRIAZINE)
Elle utilise du nitrate mercurique et du sulfate ferreux qui donnent une coloration bleue lue 595 nm avec le colorant TPTZ.
Ces mthodes sont trs prcises mais polluantes, des dchets de chlorure mercurique tant dverss l'vier.
4.2.1.2. Techniques physicochimiques
>
TECHNIQUE COULOMTRIQUE
Par passage du courant entre deux lectrodes en argent, il se forme des ions
Ag"1' qui se combinent aux ions Cl" de la solution et produisent un prcipit de
chlorure d'argent.
Quand tous les ions Cl~ sont prcipits, et que des ions Ag4" apparaissent en
excs, la conductibilit de la solution augmente alors brusquement, indiquant la
fin de la raction.
La prise d'essai est de l'ordre de 20 u,l de plasma ou de srum ; la dtermination est trs prcise sous agitation constante.
Des chloridomtres lectroniques ont t raliss selon ce principe.
> TECHNIQUE LECTROMTRIQUE PAR LECTRODE SLECTIVE
L'lectrode est constitue par une membrane compacte de chlorure d'argent.

Les autres halognures (Br~, I~, F") interfrent sur le dosage.
Cette lectrode quipe un assez grand nombre d'automates.
quilibre hydrolectrolytique_______________________________27.
Conductibilit
AgCI
-> Temps (s)
Figure 1.7 Principe d'un coulomtre.

4.2.2. Rpartition des techniques
En 1999, sur 3 500 laboratoires la rpartition tait la suivante :
- mthodes chimiques (colorimtrie et mercurimtrie) : 27,6 % ;
- mthode coulomtrique, 7,2 % ;
- mthode potentiomtrique directe : 32 % ;
- mthode potentiomtrique indirecte : 23,3 %.
4.3.
Dosage de l'anion bicarbonate
Sous cette dnomination, on mesure, en pratique courante, le CO^ plasmatique. En effet, stricto sensu, les bicarbonates HCOg" correspondent la diffrence entre le CO^ total et le CO^ dissous, le CO^ li aux protines sous forme
carbamine tant en effet mineur.
4.3.1.
Mthodes de dosage
4.3.1.1. Techniques volumtriques

Elles consistent librer l'anhydride carbonique partir des bicarbonates
grce un ractif acide. L'talonnage est ralis partir de solutions de bicarbonate.
Le systme seringue Harleco , conu sur ce principe, est encore rpandu.
4.3.1.2. Techniques enzymatiques
Elles reposent sur la carboxylation enzymatique du phosphonoipyruvate
partir des bicarbonates doser dans le plasma :
HC03" + Phosphonoipyruvate 1 > oxaloactate + phosphate
Oxaloactate + NADH+ H4- 2 -> malate + NAD-11 = Phosphonoipyruvate-carboxykinase
2 = Malate dshydrognase.
La diminution d'absorbance 340 nm est donc proportionnelle au taux de
bicarbonate. La mthode est adapte sur de nombreux appareils automatiques.
4.3.1.3. Techniques lectromtriques
Elles mettent en uvre soit une lectrode spcifique rpondant slectivement
aux ions bicarbonates, soit une lectrode de pH, le CO^ diffusant travers une
membrane et modifiant le pH d'une solution alcaline, ce qui permet une mesure
diffrentielle.
Electrode
de rfrence
Solution
de bicarbonate
de sodium
lectrode
de verre
Membrane de silicones
permable COg
Nylon destin supporter un

film de bicarbonate directement
au contact du gaz
Figure 1.8 Schma d'une lectrode de pCO^.

4.3.1.4. Techniques catharomtriques
Leur principe consiste mesurer la variation de rsistance ncessaire au rtablissement de l'quilibre thermique dans une cellule chauffe par une rsistance
lors du passage du flux de CCL dgag partir de l'chantillon par de l'acide
lactique.
4.3.1.5. Autres techniques
Ce sont des techniques colorimtriques, soit aprs cintique enzymatique, soit
aprs virage d'un indicateur color (rouge de crsol ou phnolphtaline).
4.3.2. Rpartition des techniques
Au cours de l'change interlaboratoire de 1998 o 3 150 rponses furent traites, on observe les rpartitions suivantes :
- volumtrie : 6,2 % ;
- technique enzymatique UV : 54,2 % ;
- lectromtrie : 16,3 % ;
- catharomtrie : 4,6 % ;
- rflectomtrie : 12,1 %.
-4.4. Dtermination de l'hmatocrite

Rappelons que l'hmatocrite est le rapport du volume globulaire sur le
volume sanguin total x 100.
En pratique, ces volumes sont simplement apprcis en mesurant la hauteur
du culot globulaire et la hauteur totale du sang incoagulable plac dans un tube
soumis centrifugation.
| L'agent anticoagulant est le plus souvent l'hparine sous forme d'hparinate
de lithium lorsque le prlvement est utilis aussi pour le dosage de l'ionogramme et donc du sodium.
Plasma
Hmatocrite =1L
Globules
Figure 1.9 Principe de dtermination de l'hmatocrite sanguin.

La centrifugation est conduite :
- soit dans un tube capillaire (microhmatocrite) ;
- soit dans le tube originel du prlvement (macrohmatocrite).
La lecture des hauteurs dans chaque tube est soit manuelle, soit semi-automatique l'aide de rgles prgradues.
L'hmatocrite peut aussi tre obtenu par calcul partir du produit VGM x
nombre de globules rouges fourni automatiquement par les automates d'hmatimtrie, quelles que soient les techniques employes pour mesurer ces deux valeurs.
Les valeurs observes sont de 45 50 % chez l'homme, de 40 45 %
chez la femme.
Rfrences bibliographiques
M. Legrain et J.M. Suc. Abrg de Nphmiogie, Masson, Paris, 1985 (3e d.).
G. Siest, J. Henny et F. Schiele. Rfrences en

Biologie Clinique, Eisevier, Paris, 1990.
P. Mtais et al. Biochimie clinique. Tome 1,

2e dition, Simep, Paris, 1990.
fG. D>, t et* al.i Equilibre
E- ri. Lnydrelectrolytique
J -7 . ; .
Richet
normal et pathologique, Les prcis du praticien, 4e dition, J.B. Baillire, Paris,
1979^
J. De Graeve et D. Grafmeyer. Annales du

contrle national de qualit. Agence franaise
de
, de scurit
. sanitaire des produits
'
'
'
2
Equilibre acidobasique
Marie-Laure Solera, Michel Lagente
s_J
Chez l'homme le pH des cellules et des liquides physiologiques de l'organisme ne doit varier que dans des limites troites. Seules de faibles variations
sont compatibles avec la vie.
L'organisme humain est confront rgulirement un afflux d'acides provenant de l'alimentation, surtout si celle-ci est came, et de la respiration cellulaire. La rgulation peut tre prise en dfaut si l'organisme est inond de rsidus
acides comme cela peut se voir par exemple dans un diabte ou un traumatisme
grave. La tendance permanente l'acidose explique que l'organisme lutte plus
efficacement contre les baisses de pH que contre l'alcalose.
Les moyens de lutte comprennent :
- un moyen quasi instantan, automatique, mais assez vite dbord : les
systmes tampons,
- la mise en jeu d'un couple d'organes plus lents ragir mais particulirement puissants : les poumons et les reins.
11.
t
Rappels physicochimiques
i 1.1.
pH
Le pH exprime l'acidit ou l'alcalinit d'un milieu. Il est gal au logarithme

dcimal de l'inverse de la concentration en ions H"1'.
"""^[iFT
Valeurs physiologiques = 7,36 - 7,42

Variations maximales compatibles avec la vie = 6,90 - 7,70
1.2.
Systmes tampons et quation d'Henderson-HasselbaIch
Ce sont des mlanges de substances en quilibre chimique s'opposant aux

variations de pH avec une efficacit d'autant plus grande que leurs concentrations sont plus leves.
Ces systmes assurent dans l'organisme une rgulation rapide et automatique.
Un systme tampon comprend gnralement :
- un acide faible et son sel de base forte
- une base faible et son sel d'acide fort.
La reaction d'quilibre s'crit avec K comme constante d'quilibre :
Le pouvoir tampon est maximum si pH = pK (pK = log 1/K) c'est--dire s'il

y a quilibre des 2 composantes du tampon.
Le tampon quantitativement le plus important dans l'organisme est le systme
bicarbonate de sodium (NaHCOg), acide carbonique (H^COg).
Ce dernier est form par CO^ et HÔ sous l'influence d'une enzyme,
l'anhydrase carbonique, et lors de sa dissociation, conduit l'quilibre :
anhydrase carbonique
K
HÔ + CO^ <> IL,C03 <> H+ + HCOg-
(1)
Si l'organisme est soumis un acide fort, RH (R'H'1") la partie alcaline du

tampon va intervenir
HC3- Na+ + H+ R- > ^CO^ + RNa > HÔ + CO^
un acide fort a t transform en un acide faible (CO^) qui sera limin par les
poumons.
Si l'organisme est soumis une base forte, ROH (R^'OH") la partie acide du
tampon va ragir
^CO^ + R+ OH'> R+HC03- + HÔ
une base forte a t transforme en une base faible (R'^HCOg") qui sera limine
par les reins.
Si nous appliquons la loi d'action de masse la reaction (1) on peut crire :
Iquilibre acidobasique__________________________________33_
Or la concentration d'acide carbonique est proportionnelle la concentration

du CO^ dissous avec un facteur de proportionnalit trs faible que l'on peut
intgrer dans la constante pK et qui ne change pratiquement pas celle-ci. On
peut donc remplacer dans l'quation prcdente le terme (H^CO^) par la
concentration de CO^ dissous. La loi de Henry (la quantit de gaz dissous dans
un liquide est proportionnelle la pression partielle du gaz temprature
constante) nous permet d'crire que :
(H^COg) = a pCO^ o a est la constante de solubilit
Ceci nous conduit l'quation d'Henderson Hasselbaich, fondamentale pour
l'tude de l'quilibre acidobasique, dans laquelle on remarque que la partie
.acide est reprsente par le CO^ et la partie alcaline par les bicarbonates :
pH = 6,1 + log
apCO^
quation d'Henderson Hasselbaich
1.3.
Formes de transport du CO^ sanguin
1.3.1. CO^ dissous

Une trs faible quantit du CO^ sanguin (5 %) est sous forme de CO^ dissous
dont la quantit est fonction de la pCOy par l'intermdiaire de la constante de
solubilit a. Une infime partie de ce CO^ dissous est sous la forme d'acide carbonique par association une molcule d'eau et est donc compris dans le CO^
dissous.
CO^+HÔ>H2C03
En pratique on dtermine la quantit de CO^ dissous par la mesure de la
PCO^.
1.3.2. CO^ l'tat de carbamate
5 % du CO^ sanguin peuvent se trouver sous forme de carbamate par combinaison aux protines plasmatiques ou l'hmoglobine globulaire.
R - NH^ + CC>2 > R - NH - COOH
1.3.3. CO^ l'tat de carbonate acide (appel encore bicarbonate)
90 % du CO^ sanguin se trouvent sous forme de bicarbonates de sodium ou
de potassium (HCO^'Na'1" et HCOg'K'1'), la majorit tant situe dans le plasma.
Ces carbonates acides sont synthtiss dans le globule rouge sous l'influence de
l'anhydrase carbonique et migrent ensuite dans le plasma.
Le CO^ total plasmatique correspondra donc :
CO^ total = HCOg" plasmatique + CO^ dissous (comprenant I-LCOg) + CO^
sous forme carbamine.
2.
Rgulation de l'quilibre acidobasique
Elle fait intervenir successivement deux mcanismes :

- le premier correspond la mise en jeu des systmes tampons. Ces quilibres chimiques sont d'action quasi instantane mais sont limits par les
concentrations de leurs divers composants.
- Le relai est pris par l'intervention des moyens physiologiques que sont les
poumons d'abord et les reins ensuite. Cette rgulation est plus longue se
mettre en uvre mais est d'une plus grande efficacit et pourra permettre la restauration complte du pH.
Cependant dans un certain nombre de cas, ces systmes seront dbords et le
pH pourra sortir des valeurs de rfrence.
2.1.
Systmes tampons
Les systmes tampons de l'organisme les mieux tudis sont ceux du sang et
sont dtaills dans le tableau 2.1 avec leur pourcentage par rapport aux tampons
sanguins totaux et leur pK. Le milieu intracellulaire par sa teneur en protines et
l'os par sa richesse en groupements phosphates jouent vraisemblablement un
rle important cependant encore mal connu.
quilibre acidobasique__________________________________35
Tableau 2.1 Systmes tampons sanguins.

Tampons
HCOg-m^CO^
Hmoglobine/Hmoglobinate
pK
6,1
7,83
Oxyhmoglobine/Oxhmoglobinate
6,60
Protines/protinates
% Plasma
33
36
variable
12
6,8
iy*04-/HP04 -
% Globules % total
10
43
36
12
7
2.7.7. Systmes tampons plasmatiques

V^l.1.1. Systme acide carbonique-bicarbonates
C'est quantitativement le plus important des systmes tampons plasmatiques.
Il reprsente 25 30 mmol/1. Ce systme est surtout puissant pour lutter contre
l'acidose puisque le rapport bicarbonates/acide carbonique est de l'ordre de 20.
En prsence d'un acide RH nous aurons la raction :
R-H+ + Na^CC^- > ^003 + RNa > CO^ + HÔ + RNa
M.7.2.
Systme protines-protinates
II a une action surtout comme moyen de lutte contre l'acidose. Le pouvoir

tampon des protines est du leurs diffrents groupements constitutifs. Les rsidus d'acides amins basiques comme l'arginine, l'omithine, la citrulline, la
lysine, l'histidine permettent de lutter contre l'acidose en fixant un proton. Au
contraire les rsidus d'acide aspartique ou d'acide glutamique permettent de lutter contre l'alcalose en librant un proton. Les protines plasmatiques reprsentant environ 70 g/1, leur rle dans cet quilibre acidobasique n'est pas ngligeable.
2.1.1.3. Systme tampon phosphate
La concentration plasmatique des phosphates inorganiques (Pi) est de l'ordre
de 1 mmol/1. C'est dire que ces molcules jouent un rle plasmatique mineur
parmi les systmes tampons. 85 % des Pi sont, au pH du sang, sous forme de
phosphates mono acides disodiques (PO^Hâ^) ce qui leur permet de fixer un
proton pour donner des phosphates diacides monosodiques (PO.H^Na"1'). Les
15 % de phosphates diacides peuvent au contraire cder un proton pour lutter
contre une alcalose. La raction globale s'crit :
P04H=Na2+ + H-^ <> PC^H^-Na^ + Na4-
^6_____________________________________Biochimie clinique
2.1.2. Systmes tampons globulaires

Les systmes des bicarbonates et des phosphates jouent un rle non ngligeable l'intrieur des globules rouges.
Les systmes tampons lis l'hmoglobine sont cependant beaucoup plus
importants si l'on se souvient que la quantit d'hmoglobine est de l'ordre de
150 g par litre de sang. Ils interviennent de deux manires diffrentes :
- grce au pouvoir de fixation du gaz carbonique sur l'hmoglobine avec
formation de drivs carbamins.
HbNH2 + CO;, > HbNHCOO- + H+
- grce la ractivit du groupement imidazole des rsidus d'histidine
capable de fixer les ions H'1".
Au pH du sang l'hmoglobine et l'oxyhmoglobine se comportent comme
des acides faibles pouvant se dissocier :
HbH > Hb- + H+
HbO^H > HbO^- + H-1-
pK = 7,83
pK = 6,60
L'oxyhmoglobine est donc plus acide que l'hmoglobine.

En fait ces deux dernires ractions sont intriques (figure 2.2). En effet
l'oxyhmoglobine tant un acide plus fort que l'hmoglobine quand l'hmoglobine est oxygne au niveau des poumons, elle libre des ions H+.
HbH + O^ + K+ > Hb02-K+ + H+
Au niveau des tissus l'oxyhmoglobine est rduite en hmoglobine et celle
ci va laisser dans le milieu une base en captant un proton venu de la dissociation
de l'acide carbonique.
^003>H++HCC>3Hb02-K+ +++ HC3-> HbH + HC^-K-^ + 0^
Au niveau des tissus la concentration leve en CO^ et la richesse des acides
organiques vont diminuer le pH et cette acidit va permettre la libration
de l'oxygne de l'oxyhmoglobine. Cette action du pH sur l'oxygnation de
l'hmoglobine (figure 2.1) est appel effet BohrÂ pression partielle d'oxygne (pCy gale, par exemple 40 mm de mercure (Hg), la saturation de l'hmoglobine est moindre pour un pH 7,2 que pour un pH 7,6.
quilibre acidobasique__________________________________37^
20
40
60
Pa O; en mm de Hg
Figure 2.1 Effet Bohr.
2.2.
Rgulation physiologique du pH
Lors d'un dsquilibre acidobasique, la premire ligne de dfense est forme

par les systmes tampons, la seconde est la rgulation pulmonaire et la troisime
st la restauration long terme par les mcanismes rnaux.
2,2 .1. Rgulation pulmonaire
2.2.1.1. Centre respiratoire bulbaire
Ce centre est sensible la variation de la concentration en protons du sang
c'est--dire au pH. Une diminution du pH va entraner une augmentation du
rythme et de l'amplitude respiratoires de faon liminer le CO^ en excs.
L'augmentation du pH qui en rsulte freinera la stimulation bulbaire. Rciproquement une augmentation du pH sera responsable d'une diminution du rythme
et de l'amplitude respiratoires. Dan^/ce dernier cas la reaction pulmonaire doit
rester compatible avec une oxygnation correcte du sang.
A un moindre degr interviennent des chmorecepteurs aortiques et carotidiens sensibles la p0^ sanguine et qui stimulent le centre bulbaire. Une diminution de la p0^ sera par exemple responsable d'une hyperventilation.
Les caractristiques de cette rgulation pulmonaire sont une mise en uvre
rapide et une grande sensibilit aux variations du pH.
Cependant son efficacit est limite car l'hyperventilation ne peut tre augmente indfiniment et l'hypoventilation doit rester compatible avec la vie. De
J18___________________________________Biochimie clinique
plus les poumons n'interviennent que sur la composante acide du systme bicarbonate/acide carbonique.
2.2.1.2. Les changes gazeux dans l'organisme
> AU NIVEAU TISSULAIRE
Les tissus de par leur mtabolisme fabriquent une grande quantit de CO^ qui
doit tre pris en charge et limin au niveau des poumons. Les globules rouges
(figure 2.2), ce niveau tissulaire, arrivent chargs d'oxyhmoglobine.
Le CO^ tissulaire, aprs avoir t dissous dans le plasma, va pntrer dans le
globule rouge :
- une petite quantit de ce gaz se fixe sur l'oxyhmoglobine pour constituer
un carbamate en librant l'oxygne.
- la plus grande partie du CO, ragit avec de l'eau pour former en prsence
de l'anhydrase carbonique, dont le globule rouge est riche, de l'acide carbonique. L'acide carbonique se dcompose immdiatement en H"1" et CO^~. Cet
afflux de protons fait baisser le pH entranant la libration de l'oxygne de
l'oxyhmoglobine. Les ions H"1" se fixent alors sur l'hmoglobine laissant les
ions bicarbonates dont un grand nombre va sortir de la cellule permettant
autant de chlorures de pntrer. Cet change bicarbonate/chlorure est appel
effet Hamburger .
Le CO^ tissulaire a donc t transform en bicarbonates dont le plus grand
nombre ne reste pas dans le globule rouge et sera transport par le plasma vers
les poumons (ou les reins) pour son limination.
^- AU NIVEAU PULMONAIRE
Les globules rouges arrivent ici chargs de doxyhmoglobine (HbH) et pour

une petite part de carbaminohmoglobine. L'oxygne de l'alvole pulmonaire,
aprs s'tre dissous dans le plasma pntre dans le globule rouge :
- une petite partie se fixe sur la carbaminohmoglobine librant alors le CO^.
- la part la plus importante vient se fixer sur l'hmoglobine librant alors un
proton (rappelons que l'oxyhmoglobine est plus acide que l'hmoglobine). Ce
proton, en prsence d'un bicarbonate plasmatique chang contre un chlorure,
se retrouve sous forme d'acide carbonique qui se dissocie immdiatement en
CO^ et FLD. Le gaz carbonique est alors limin dans l'air alvolaire aprs
avoir t dissous dans le plasma.
Le poumon est ainsi capable d'liminer normalement 20 moles de gaz carbonique par jour.
Figure 2.2 Schma des changes respiratoires.

2.2.2. Rgulation rnale
Elle est plus longue ragir en cas de perturbations car elle intervient en troiposition. Cependant elle peut durer plus longtemps et reprsente un
o trs efficace de lutte aussi bien contre l'acidose que contre l'alcalose.
;lons que l'on peut considrer l'urine primitive comme un ultrafiltrat du
plasma sanguin. Le rle du rein sur l'quilibre acido-basique est double :
- il peut rabsorber la quasi totalit des bicarbonates filtrs, ou bien excrter
ceux ci en cas de surcharge alcaline,
- il peut liminer des ions H4" en gnrant des bicarbonates qui seront absorbs.
2.2.2.1. Rabsorption ou excrtion des bicarbonates
La cellule tubulaire proximale, riche en anhydrase carbonique, peut synthtiser de l'acide carbonique partir de CO^ et d'ELO. Celui-ci se dissocie immdiatement (figure 2.3) en protons et en bicarbonates. L'ion H"1" est chang
contre un ion Na'1' de l'urine primitive laissant le bicarbonate qui sera rabsorb.
Dans l'urine l'ion H'1" se combinera avec un bicarbonate pour former un acide
carbonique qui se dissocie immdiatement en CO^ et eau. Ce CCL sera rabsorb et participera la raction catalyse par l'anhydrase carbonique. On peut
donc dire qu' un bicarbonate filtr correspond un bicarbonate rabsorb.
Normalement plus de 90 % des bicarbonates filtrs sont ainsi rabsorbs.
La rabsorption des bicarbonates dpend en particulier de la pCO^ dont une
lvation entrane une rabsorption accrue et rciproquement.
C'est aussi ce niveau qu'est reabsorb en totalit le potassium filtr.
AC = Anhydrase carbonique |
Tube proximal
Tube distal
Anse de Henl
URINE
Figure 2.3 Rle du rein dans l'quilibre acidobasique
2.2.2.2.
limination d'ions H*
Elle se droule au niveau du tube contourn distal o la cellule rnale, riche

ici aussi en anhydrase carbonique, limine un proton en l'changeant contre un
ion sodium. Le bicarbonate gnr est ensuite rabsorb dans le sang. La rabsorption du sodium est sous le contrle de l'aldostrone.
^quilibre acidobasique__________________________________41
A ce niveau existe une comptition entre un ion H"1" et un ion K"1" dans
l'change avec l'ion sodium rabsorb : si un H"1" est limin un ion K"1" est
retenu et rciproquement.
- Ces ions H"1' peuvent se fixer sur des phosphates monoacides pour donner
des phosphates diacides. Il s'agit de ce que l'on appelle l'acidit titrable qui est
dfinie comme la quantit de soude 0,1 N ncessaire pour ramener le pH urinaire au pH plasmatique.
- Les ions H"*" peuvent se fixer aussi sur une molcule d'ammoniac (NHg),
issue de la glutamine ou de certains autres acides amins, pour former un ion
ammonium NI-L4' qui, trs peu diffusible, ne sera pas rabsorb.
La comptition dans l'change contre un ion sodium, d'un proton ou d'un ion
potassium, est responsable de l'interaction du mtabolisme du potassium avec
l'quilibre acido-basique. Cette interaction rnale est complte par une dpendance des deux mtabolismes au niveau cellulaire (figure 2.4).
- En cas d'excs d'ions H'1' ceux ci sont limins prfrentiellement par le
rein la place d'ions potassium et de plus pntreront dans les cellules faisant
sortir le potassium. Une acidose sera gnratrice d'hyperkalimie et rciproquement
- En cas de dficit en ions H"1' le potassium sera limin prfrentiellement
au niveau rnal et les ions H"*" sortiront des cellules en change avec des ions K"1'.
Une alcalose sera gnratrice d'hypokalimie et rciproquement.
Acidose
Alcalose
Figure 2.4 changes cellulaires au cours des perturbations de l'quilibre acidobasique.
t.
^.l.
Exploration biochimique
Prlvement
^ DOSAGE PLASMATIQUE OU SRIQUE SUR SANG VEINEUX
Beaucoup d'automates dterminent, ct de nombreux autres constituants

plasmatiques, les bicarbonates ou le CO^ total :
- les bicarbonates peuvent tre mesurs par une mthode colorimtrique

(presque abandonne aujourd'hui) ou par une mthode enzymatique ;
- le CO^ total est le plus souvent mesure par une mthode lectromtrique
aprs que l'ensemble du CO^ plasmatique (bicarbonates compris) ait t libr
par un acide.
Dans ces conditions le prlvement est effectu normalement sur sang veineux et la deuxime mthode donne des rsultats lgrement plus levs que la
premire.
^- SANG ARTRIEL
Une vritable exploration des gaz du sang, appele gnralement gazomtrie

mesure le pH, la pCOy la p0^. Dans ces conditions le prlvement doit tre
artriel ce qui permettra d'apprcier en particulier l'hmatose (l'oxygnation du
sang).
Le patient doit tre au repos pour viter les effets d'une hyperventilation de
stress, et la ponction se fait au niveau d'une artre (fmorale, humrale...).
Chez le nourrisson une micromthode peut tre pratique, et si l'accs artriel
est dlicat, une ponction capillaire priphrique sera prfre (au niveau d'un
doigt, du lobe de l'oreille, ou du talon aprs dilatation vasculaire par massage
ou chaleur).
Dans tous les cas, le sang est prlev sr hparine, sans introduction de bulle
d'air, homognis par retournement, et maintenu en anarobiose stricte jusqu'
son analyse. On pourra noter la temprature du patient ce qui permettra de
faire d'ventuelles corrections. Le matriel le plus frquemment utilis est la
seringue hparine, maintenue hermtique aprs ponction par un bouchon.
Le capillaire utilis pour une micromthode devra contenir un petit barrau en
fer permettant l'homognisation du sang avant analyse l'aide d'un aimant
extrieur. Le capillaire sera bouch hermtiquement aux deux extrmits avec
du mastic.
Le prlvement sera analys sans dlai, et en cas de force majeure, devra tre
maintenu au rfrigrateur + 4C pendant un maximum d'une heure.
3.2.
Mesures de trois paramtres : pH, POy PCO^
Bien que la mesure soit effectue sur sang total, les lectrodes slectives utilises sont sensibles aux lments contenus dans l'eau plasmatique et les rsultats
sont donc ceux du plasma et non du sang total.
3.2.1. Mesure du pH
Elle est faite l'aide d'une lectrode de verre schmatise dans la figure 2.5
thermostate 37 C et miniaturise (figure 2.6). La diffrence de potentiel est
obtenue par rapport une lectrode de rfrence.
Systme de mesure de la ddp
et microprocesseur associ
LECTRODE
DE MESURE
DUpH
VERS L'LECTRODE DE RFRENCE
La jonction lectrique est assure par l'chantillon
de sang, toutes les lectrodes baignant dans la
mme chambre de mesure.
AgCI sur un
fil d'argent
Solution
acqueuse
- d'HCI
Membrane
en verre
spcial
Spcimen
mesurer
1
Figure 2.5 lectrode de veire^ppur la mesure du pH associe une lectrode de

rfrence.
ence.
Solution tampon
contenant des
Joint ions chlorures
torique
lembrane
je verre
sensible
aupH
recouvert d'AgCI
Enveloppe de plastique
Fiche d'lectrode
fixation
Joint torique
Mercure
Pte Hg.
Hg^CIs. HCI.
Tampon de coton
Gaine protectrice
Solution 20 %
deKCI
burc2.
ague).
lectrode de mesure du pH et de rfrence (Socit Radiometer, Copen-
3.2.2. Mesure de la p0^

La p0^ est mesure par une mthode polarographique utilisant l'lectrode de
Clark dont le principe est donn dans la figure 2.7 et un exemple de commercialisation dans la figure 2.8.
Systme de mesure de la ddp

et microprocesseur associ
CATHODE
- en platin dans
sa gaine de verre
ANODE
-Ag/AgCI
Electrolyte en
solution .
(KCI)
Membrane
en polypropylne
permable
l'oxygne
Figure 2.7 lectrode de Clark
Les valeurs physiologiques sont :

70 95 mmHg sang A
37 40 mmHg sang V
soit 9,31 12,63 kPa

soit 4,92 5,32 kPa
II faut noter que la p0^ artrielle diminue avec l'geâvec l'altitude.
Equilibre acidobasique__________________________________45
Age
(en annes)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
pO^ (mmHg)
moyenne et extrmes
94
(84-104)
91
(81-101)
(78-98)
88
(74-94)
84
81
(71-91)
Membrane
de polypropylne
20p.
Cathode de Pt
Figure 2.8 lectrode de mesure de la p0^.
(Socit Radiometer Copenhague.)
Le principe de la mesure de la p0^ est bas sur le fait qu'une lectrode soumise un potentiel de polarisation constant (0,6 volt) fournit un courant directement proportionnel la p0^ diffusant au niveau de la surface de raction de
l'lectrode. Ce courant est produit par la rduction de l'O^ au niveau de la
cathode (fil de platine).
02 + 2HÔ + 4e- > 4 OH-
L'alimentation en lectrons la cathode, est assure par une anode en argent

chlorur (Ag/AgCl).
Ag>Ag + +e-
Le dbit d'lectrons consomms est proportionnel la pO^ prsente.
L'lectrode est recouverte d'une membrane de polypropylne permable
aux gaz et l'O^ ce qui la rend spcifique. Il faut la changer tous les 20
30 jours. Sur les nouveaux appareils, les lectrodes sont jetables. La dtrioration de la membrane se reconnat par une diminution de la sensibilit et une
instabilit.
La p0^ mesure est directement en rapport avec l'O^ dissous dans le
sang et non avec l'O, combin l'hmoglobine. Au cours d'une asphyxie
l'oxyde de carbone, dans laquelle l'hmoglobine n'est plus apte transporter l'oxygne, la p0^ peut tre normale.
La p0^ est trs sensible aux variations de temprature. Il faut bien thermostater
l'lectrode et tenir compte de la temprature du sujet. Si le prlvement a t
conserv + 4, rchauffer rapidement celui-ci temprature ambiante avant
le dosage.
3.2.3. Mesure de la pCO^
Elle est faite grce l'lectrode de Severinghaus (figure 2.9) dont un exemple
de commercialisation est donn dans la figure 2.10.
lectrode de rfrence
Solution de bicarbonate
de sodium
lectrode de ph en verre
Membrane permettant de maintenir

le tampon bicarbonate
au contact du gaz carbonique mesurer
Membrane de tflon
permable CO;
Figure 2.9 lectrode de Severinghaus : le CO, du spcimen fait varier le pH de la

solution de bicarbonate mesur paf l'lectrode de verre.
Valeurs physiologiques = 35 44 mmHg sang A soit 4,65 5,85 kPa

42 48 mmHg sang V soit 5,58 6,38 kPa
La mesure de pCO^ se ramne une mesure de pH. Par mthode lectromtrique, on mesure les variations de pH d'une solution de bicarbonates spare
du sang par une fine membrane en tflon (ou silicone) permable au CO^ uniquement. La diffusion du CO^ entrane un abaissement du pH qui est proportionnel la quantit de CO^ prsent. L'lectrode est compose d'une lectrode
de mesure de pH en verre et d'une lectrode de rfrence miniaturise. Le
CO^ de l'chantillon diffuse travers la membrane puis se dissout dans l'lectrolyte.
CO^+HÔ>H2C03
B^>H++HCC3L'augmentation de H"*" fournit un potentiel variant logarithmiquement avec la
pCO^.
Espaceur en nylon
mont
poste fixe
Bulle d'air
Figure 2.10 Electrode de mesure de la pCO,.

(Socit Radiometer Copenhague.)
4&___________________________________Biochimie clinique
33.
Calcul des autres paramtres
Les appareils modernes permettent, partir d'abaques mises en mmoire, de

calculer un certain nombre de paramtres supplmentaires. Certains demandent
la connaissance de la concentration en hmoglobine qui est souvent directement
mesure par l'appareillage, mais qui parfois sur d'autres types de matriel doit
tre introduite dans le calculateur si elle est connue. Si elle n'est pas connue il
est possible de donner une valeur forfaitaire.
3.3.1. Concentration en bicarbonates
C'est la concentration des ions HCO, en mmol/1 de plasma qui est dduite
par le calcul de la mesure de pCO, et du pH l'aide de l'quation d'Henderson
Hasselbalch.
(HCC>3-) = a x lO-P1^ x pCO^ x 10P"
a = coefficient de solubilit du CO^
Valeurs normales : 22 26 mmol/1.
Diffrentes mthodes, par mthode enzymologique ou potentiomtrie sur
automates effectuant l'ionogramme permettent de doser directement les bicarbonates (cf. chapitre 1 quilibre hydrolectrolytique).
3.3.2. Bicarbonates standard
C'est la concentration plasmatique en bicarbonates (mmol/1) qu'aurait le sang
de ce patient s'il tait quilibr une pCO^ de 40 mmHg et 37 C.
Valeurs normales : 24 mmol/1 2 mmol/1.
3.3.3. Concentration en CO^ total
C'est la quantit totale de CO^ plasmatique que ce spcimen possde. Elle
correspond au CO^ qui pourrait tre extrait de ce plasma en prsence d'un acide
fort.
CO^ total = apCO^ + H^COg + (HCO^) + CO^ combin
Valeurs normales : 25 mmol/1.
3.3.4. Bases tampons
C'est la somme des concentrations en mmoles des anions tampons d'un litre
de sang total [(HCO^"), protines, hmoglobine, phosphates].
Valeurs normales : 46 48 mmol/1.
| quilibre acidobasique__________________________________49.
3.3.5. Excs de base
C'est la diffrence entre la valeur des bases tampons calcule du sujet tudi
et celle des bases tampons d'un individu normal (47 mmol/1).
Valeurs normales : 0 2mmol/l.
Mme ngative cette expression s'appelle excs de base .
3.3.6. Saturation en 0^
La majeure partie de l'O^ sanguin est fixe sur l'hmoglobine.
La capacit en 0^ l'tat combin du sang est la plus grande quantit d'oxygne qui peut tre fixe par le pigment. Le contenu en 0^ est la quantit d'oxygne rellement fixe par l'hmoglobine.
Le rapport : Hb oxygne/Hb oxygnable = Saturation en 0^ (SaO^).
Valeurs normales : 95 98 %.
3.4.
Reprsentation graphique : diagramme de Davenport
De nombreux diagrammes ont t proposs pour aider l'interprtation des

rsultats. L'un des plus classiques est celui de Davenport (figure 2.11).
Ce diagramme exprime la concentration des bicarbonates en fonction du pH.
Bicarbonates
.6,90 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70
A : Acidose
ventilatoire
B : Alcalose
mtabolique
C. Alcalose
ventilatoire
D : Acidose
mtabolique
E : Acidose mixte
F : Alcalose mixte
6,90 7,00 7,10 7,20 7,30 7,40 7,50 7,60 7,70 pH
Figure 2.11 Diagramme de Davenport.
Il existe 2 lignes importantes sur ce diagramme :

- la ligne tampon normale (ligne droite oblique) correspond aux diffrentes
valeurs de la concentration en bicarbonates et de leur pH correspondant, d'un
sang total quilibr diffrentes pressions partielles de CO^ ;
- la ligne isobare paCO^ = 40 mm de Hg est exprimentalement dtermine en calculant avec l'quation d'Henderson Hasselbaich le taux des bicarbonates en fonction de la valeur du pH pour une pCO, de 40 mm Hg.
Ces deux lignes dfinissent, avec la verticale du pH normal, 6 secteurs correspondant aux diffrentes perturbations rencontres (A F).
4.
Dsquilibres acidobasiques
La connaissance de l'quation d'Henderson Hasselbaich rappele ci-aprs :

,, , .
(HCO,-)
pH=6.1+log
apCU^
permet de voir que le pH est directement li la valeur du rapport
(HC3-)
a x pCO^
~__--'
Les bicarbonates du numrateur sont d'origine mtabolique et sont lis la

fonction rnale.
La pCO^ du dnominateur est d'origine respiratoire et est lie la fonction
pulmonaire.
Les variations du pH peuvent tre la consquence :
- d'une diminution des bicarbonates responsable d'une acidose mtabolique ;
- d'une augmentation des bicarbonates responsable d'une alcalose mtabolique ;
- d'une diminution de la pCO^ responsable d'une alcalose respiratoire ;
- d'une augmentation de la pCO^ responsable d'une acidose respiratoire.
En cas de perturbation de la valeur du pH l'organisme met en jeu un systme
de compensation qui a pour but de ramener le rapport HCOo/a x pCO-, une
valeur normale.
- En cas d'acidose mtabolique la compensation se fera par une diminution
de la pCO^.
- Une alcalose mtabolique sera compense par une augmentation de la
pCO^.
- Une acidose respiratoire par une augmentation des bicarbonates.
- Une alcalose respiratoire par une diminution des bicarbonates.
quilibre acidobasique__________________________________51_
Un pH qui est en dehors des valeurs de rfrence correspond une perturbation dcompense.
Si malgr le dsquilibre acido-basique le pH est maintenu l'intrieur des
valeurs de rfrence on dira que la perturbation est compense.
4.1.
Acidose mtabolique
Elle correspond un trouble du mtabolisme d l'accumulation d'acides

(anions indoss ou trou anionique) ou une perte excessive de bases.
Elle se caractrise par une diminution des bicarbonates plasmatiques et
donc une baisse du pH.
4.1.1. Etiologies
II s'agit habituellement de surcharges en acides avec augmentation du trou
anionique.
Trou anionique : (Na+ + K+) - (Prot + Cl- + 03 H- + 2) > 5 mEq/1.
Les surcharges en acides sont dans la plupart des cas d'origine endogne.
4.1.1.1.
Augmentation des corps ctoniques
La ctonmie normale doit tre infrieure 0,6 mmol/1.

- L'jacidoctose diabtique est due une production excessive de corps ctoniques (acide actoactique et acide (3-hydroxybutyrique) provoque par l'utilisation hpatique d'un excs d'actyl CoA provenant de l'oxydation des acides
gras. L'abaissement du taux de HCC^" peut descendre jusqu' 5 mmol/1 avec
une menace vitale immdiate. C'est le coma mtabolique le plus frquent.
- Le jene prolong provoque aussi une augmentation des acides actoactique et (3-hydroxybutyrique.
4.1.1.2.
Acidose lactique
Le taux normal d'acide lactique est de 1 1,7 mmol/1.

Le taux normal de l'acide pyruvique est de 0,05 0,07 mmol/1.
L'acidose lactique est la consquence habituelle d'une anoxie cellulaire au
cours des tats de choc svre. Elle peut tre retrouve dans le cadre d'une circulation extracorporelle. Elle est observe galement en cas d'exercice musculaire intense, dans les tats de mal pileptique, dans les cirrhoses, dans les pancratites, les leucoses aigus. Elle peut tre d'origine toxique, la suite de la
prise de biguanides (traitement du diabte gras).
Les acidoses lactiques par dfaut de certaines enzymes sont rares avec des
origines diverses (maladie de Von Gierke avec dficit en glucose 6 phosphatase,

dficit en fmctose diphosphatase, de glycogne synthtase... t).
4.1.1.3.
Acidose rnale par atteinte rnale
Lorsque la clairance de la cratinine est infrieure 0,5 ml/s, l'acidose est

constante avec augmentation modre des indoss anioniques. En cas d'hypovolmie l'insuffisance rnale fonctionnelle qui en rsulte peut tre responsable
d'une acidose mtabolique. La diminution de la filtration glomrulaire entrane
une rtention des acides produits par le catabolisme protidique.
4.1.1.4. Apports d'acides exognes
On les observe au cours des intoxications :
- par l'thylne glycol, le mthanol, les salicyls... ;
- par apport excessif de chlorure d'ammonium, de chlorhydrate d'arginine,
de lysine ou de mthionine utiliss dans le traitement des alcaloses.
4.1.1.5. Pertes de bicarbonates
Elles peuvent rsulter :
- De pertes par voie digestive, d'origine surtout ilale et colique (diarrhes
profuses).
- De pertes par voie rnale :
Dans l'acidose tubulaire proximale avec urines riches en HCO^" il y a dfaut
de rabsorption du HCOg" au niveau du tubule proximal. Certains diurtiques
tels que les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (Actazolamide) peuvent tre
responsables d'une acidose mtabolique.
Dans l'acidose tabulaire distale il y a dfaut de scrtion distale d'ions H"1".
4.1.2. Compensation physiologique
La compensation respiratoire, ayant pour but la baisse de la pCO^, intervient

rapidement dans les minutes qui suivent. Elle est dclenche par la baisse de pH
note par les chmorcepteurs priphriques qui provoquent une stimulation du
centre respiratoire jusqu' une rduction importante de pCO^ :
La respiration qui en rsulte a pour caractristiques un rythme acclr avec
une amplitude augmente et peut se traduire au maximum par la respiration de
Kussmaul (respiration profonde et ample, gale aux deux temps et spars par
une pause : respiration en crneau).
La compensation respiratoire, bien que trs efficace, reste partielle pour des
raisons de limitations anatomiques, physiologiques et biochimiques (le travail
musculaire li la respiration est lui-mme gnrateur d'acides).
Dans ces conditions c'est le systme tampon des bicarbonates qui est mis lar-
|"
gement contribution et il y a une baisse considrable de ceux-ci. Le rein va

ainsi contribuer ramener le pH vers les valeurs de rfrence.
La compensation rnale va se faire par l'augmentation de l'limination des
ions H+ avec augmentation de l'acidit titrable de l'urine et de l'ammoniurie.
Bien sr le rein doit tre fonctionnel.
En cas d'acidose mtabolique intense, au cours d'un coma acido-ctosique
par exemple, les possibilits d'limination rnale des ions H4' peuvent tre
dpasses et l'organisme perd des quantits importantes de sodium et de potassium (pas d'change avec les ions H'1"). De plus la perte hydrique caractristique
de ce syndrome entrane une hypovolmie responsable d'une insuffisance rnale
fonctionnelle qui va aggraver l'acidose.
4.1.3. Tableau clinique
Deux formes peuvent tre diffrencies :
- les formes lgres qui sont soit asymptomatiques soit associes une
asthnie et des nauses.
- les formes graves qui prsentent une hyperpne avec respiration profonde
(rythme de Kussmaul).
L'acidose peut aboutir un tat de choc, obnubilation et coma.
4.1.4. Tableau biologique
L'analyse des gaz du sang et du bilan lectrolytique prsente diffrentes
perturbations :
- Le pH sanguin artriel < 7,35 sauf s'il y a compensation.
- Les bicarbonates sont trs diminus : < 15 mmol/1.
- La pp^ et le CO^ total sont trs diminus du fait de la compensation.
- Un trou anionique est toujours prsent dans les acidoses par perte de
HCO^". Il est trs important dans l'acidoctose et l'acidose lactique.
- La kalimie est augmente par changes cellulaire et rnal entre K"1" et H"1" ;
ainsi un pH 7,20 entrane une kalimie de 7 mmol/1.
- La kalimie peut tre normale dans l'acidose tubulaire proximale par perte
rnale de K"*" ou au cours des diarrhes qui se traduisent par une perte digestive
deK+.
- La compensation rnale est efficace s'il y a augmentation de l'acidit urinaire et des ions NI-L^
Aprs dcompensation la situation de Ptt acido-basique du sujet apparat dans le quadrant D infrieur gauche du diagramme de Davenport.
4.1.5. Traitement
Le traitemenfest tiologique.
La ranimation d'une acidose s'effectue le plus souvent dans le cadre de
l'urgence avec perfusion d'alcalinisants et hydratation, et si ncessaire puration
extra-rnale.
54^_____________________________________Biochimie clinique
4.2.
Acidose respiratoire
Elle correspond une diminution de l'limination du CO^ avec augmentation de la pCO^ (hypercapnie) et diminution du pH sanguin.
4.2.1. tiologies
4.2.1.1. Diminution des mouvements de la cage thoracique

Les principales causes sont :
- une atteinte de la paroi par des traumatismes ;
- une atteinte nerveuse ou musculaire par dystrophies musculaires, myasthnie, poliomylite ou curarisants.
4.2.1.2. Diminution de la surface alvolaire disponible
Les pathologies au cours desquelles cette diminution peut tre rencontre sont
les suivantes :
- les bronchopneumopathies chroniques obstructives par emphysme ou
asthme ;
- les bronchopneumopathies restrictives par fibrose pleurale ou pulmonaire,
pneumothorax ou dme aigu du poumon ;
- la mucoviscidose dans laquelle est retrouve une dilatation des bronches
avec hyperscrtion bronchique.
4.2.1.3. Hypoventilation par inhibition des centres respiratoires
Dansâdre sont retrouvs :
- un accident vasculaire crbral ;
- une hypotension intracrnienne ;
- une atteinte bulbaire par anesthsiques, morphiniques, tranquilisants, barbituriques ou alcool.
4.2.1.4. Air vici par augmentation du CO^ (caves, grottes...)
4.2.1.5. Insuffisance respiratoire aigu avec hypoxmie aigu et dtresse respiratoire (cause toxique, mdicamenteuse, traumatique).
Il est important de distinguer le caractre aigu ou chronique des acidoses respiratoires.
La compensation sera rnale par une augmentation de la rabsorption des
bicarbonates et limination des ions H4" (l'augmentation de la pCCL augmente la
concentration d'acide carbonique gnrateur d'ions H'1"). Ce mcanisme ayant

une inertie relativement importante l'augmentation des bicarbonates n'apparatra qu'au bout de quelques jours, permettant de faire la diffrence entre une acidose respiratoire aigu bicarbonates normaux et une acidose chronique
bicarbonates augments.
Dans ces conditions la compensation est lente mais efficace.
Si le taux des bicarbonates ne peut suivre l'lvation de la pCO^ le pH diminue et l'acidose est dcompense. Les acidoses aigus sont assez mal compenses alors que les acidoses chroniques sont bien compenses.
Le patient prsente des cphales, une cyanose lorsqu'il y a hypoxie associe, une confusion, une somnolence pouvant aboutir un coma. L'acidose est
grave dans les formes aigus o l'augmentation de la pCO^ est mal compense
avec chute brutale du pHy
1
Les examens sanguins et urinaires montrent :
- Un pH artriel d'autant plus diminu que l'atteinte est aigu,
- Une pCO^ augmente.
- Des bicarbonates augments et des chlorures abaisss.
- Une p0^ trs diminue.
La p0^ basse est un signe d'insuffisance respiratoire plus discriminant que
l'augmentation de la pCO^. En effet, le CCL diffuse beaucoup mieux travers la
membrane alvolocapillaire et certaines insuffisances respiratoires ont une
pCO^ normale mais une p0^ diminue.
- Le pH urinaire est trs diminu et l'ammoniurie augmente si le rein compense.
Aprs dcompensation la situation de l'tat acidobasique du sujet apparat dans le quadrant suprieur gauche A du diagramme de Davenport.
4.2.5.
Traitement
Des analeptiques respiratoires peuvent tre prescrits associs ou non une

ventilation assiste. Une trachotomie peut parfois tre pratique.
L'oxygnothrapie est administrer avec prcaution chez les insuffisants respiratoires car la stimulation centrale due l'hypercapnie est alors diminue.
Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (actazolamide), qui s'opposent
la rabsorption de HCOg", sont dangereux car ils entranent une dcompensation
rapide chez l'insuffisant respiratoire.
4.3.
Alcalose mtabolique
Elle est peu frquente. Elle est due une alcalinisation provoque par un
excs de bicarbonates ou une perte d'ions H"1'.
4.3.1. tiologies
4.3.1.1. Pertes digestives d'ions H^
Elles sont provoques :
- par des vomissements dus une stnose du pylore ou une obstruction au
niveau du grle proximal (occlusion) ;
- par une aspiration gastrique.
4.3.1.2. Pertes rnales d'ions-ff'
Elles sont la consquence :
- d'une dpltion chlorure par utilisation de certains diurtiques (Furosmide). Ceux-ci inhibent la rabsorption des chlorures au niveau de l'anse de
Henl. Cette inhibition a pour consquence une non reabsorption du sodium
ce niveau (maintien de l'quilibre anions-cations). L'afflux de sodium au niveau
du tubule rnal entraine sa rabsorption liminant des ions H'1' et des ions K"1" ;
- de certains hypercorticismes :
dans le cadre d'un syndrome de Cushing primitif ou iatrogne ;
dans l'hyperaldostronisme primitif (syndrome de Conn) ou secondaire ;
- de l'ingestion excessive de substances effet minralocorticode (acide
. glycyrrhiziûe-de la rglisse).
4.3.1.3. Charges en alcalins suprieures aux possibilits d'excrtion rnale
Elles sont rencontres au cours de certains traitements (apport excessif de
bicarbonates) ou de rgimes particuliers (buveurs de lait, rgimes vgtariens).
La compensation va se faire par une augmentation de la pCO^ par dpression
des centres respiratoires (hypoventilation).
Il y aura diminution des changes respiratoires et normalisation du pH.
Lorsque les bicarbonates deviennent suprieurs 30 mmol/1, les urines
deviennent alcalines. C'est la participation rnale la compensation par diminution de la rabsorption des bicarbonates et de la production de NH^"*".
4.3.3.
Tableau clinique
Le patient prsente une respiration lente et superficielle associe une hyperexcitabilit neuromusculaire due l'hypocalcmie ionise. Rappelons qu'en cas
d'alcalose le calcium ionis se fixe en plus grande quantit sur les protines.
Les dosages sanguins et urinaires montrent :

- un pH sanguin artriel augment mais rapidement et partiellement compens ;
- une pCO^ augmente ;
- des bicarbonates augments plus de 30 mmol/1 ;
- une p0^ diminue ;
- une hypokalimie ;
^
- un pH urinaire qui peuj>tre augment.
Aprs dcompensation la situation de l'tat acidobasique du sujet apparat dans le quadrant suprieur droit B du diagramme de Davenport.
4.3.5.
Traitement
II est avant tout tiologique. La ranimation visera :

- liminer facilement les bicarbonates sous perfusion,
- corriger l'hypokalimie.
4.4.
Alcalose respiratoire
Elle correspond une diminution de la pCO^ (hypocapnie) dont l'origine

est respiratoire.
4.4.1.
tiologie
L'alcalose respiratoire est habituellement due une hyperventilation et parfois un abaissement de la pression partielle en 0^.
Les diffrentes causes sont :
- une anxit ou une douleur violente ;
- l'hyperventilation d'origine centrale : affections du systme nerveux central ;
- l'hyperventilation d'origine hypoxique : on spare deux types d'hypocapnies hypoxiques par l'tude de la SaO^ et de la pO^.
Le plus frquent est dit anoxmique et est la consquence d'une respiration en
atmosphre rarfie ou d'une diminution des changes respiratoires par lsions
pulmonaires tendues. Dans les deux cas la p0^ est trs diminue.
Le deuxime mcanisme est dit anmique et correspond la perte du pouvoir
oxyphorique de l'hmoglobine (possibilit de transporter l'oxygne). La p0^

est augmente et ceci est secondaire une anmie ou une intoxication par
l'oxyde de carbone (CO) ;
- l'hyperventilation mcanique : ventilation artificielle mal contrle.
Le pH est augment car la pCO^ est diminue avec des bicarbonates normaux.
Le rein intervient en diminuant la rabsorption des bicarbonates.
Le pH redevient normal avec des bicarbonates diminus et une pCO^ diminue. Les changes entre Na"*" et H"1" sont ralentis et les urines deviennent alcalines. Les bicarbonates plasmatiques sont remplacs par des chlorures.
Ces modifications ne sont mises en place que lors des troubles chroniques.
II y a une hyperventilation souvent vidente dans les tats d'anxit (spasmophilie) mais qui peut tre inapparente si la respiration est profonde. L'irritabilit, les paresthsies et parfois des crises de ttanie ou des convulsions sont
entretenues par l'alcalose et l'hyperpne volontaire.
Le mal des montagnes se caractrise, lors de sjours en haute altitude,
par des cphales, une insomnie, des nauses et des vomissements, et ventuellement un dme aigu pulmonaire.
II associe les lments suivants :
- un pH artriel augment,
- une pCO^ diminue,
- une diminution des bicarbonates associe une augmentation des chlorures
qui traduisent la compensation rnale ;
- l'urine devient alcaline avec une forte augmentation des bicarbonates et
du Na-^.
Aprs dcompensation la situation de l'tat acidobasique du sujet apparat dans le quadrant infrieur droit C du diagramme de Davenport.
4.5.
Syndromes mixtes
II s'agit le plus souvent d'acidoses. Schmatiquement, il en existe deux types

suivant que l'agression initiale est mtabolique ou respiratoire.
1er cas : elle survient chez une personne prsentant une acidose mtabolique
partiellement compense par une hypocapnie et chez qui survient un trouble
ventilatoire : la pCO^ s'lve et le pH chute.
Le tableau biologique montre un pH bas avec des bicarbonates bas et une

pCO^ leve.
2e cas : chez un insuffisant respiratoire, hypercapnique, victime d'une insuffisance rnale l'empchant de rabsorber correctement les bicarbonates.
Ce sont des sujets dont la situation sur le diagramme de Davenport se trouve
dans le cadran E.
5.
Conclusion
Le bilan acidobasique complet implique aujourd'hui l'association des

mesures de la pCOy de la p0^ et du pH, avec apprciation de la saturation en
oxygne. L'ensemble forme dans le jargon mdical la gazomtrie .
En raison de la frquence des perturbations de l'quilibre acidobasique en
pathologie, le suivi biologique des malades est indispensable afin d'assurer rapidement une correction thrapeutique.
Les appareils modernes associent souvent la mesure des gaz du sang
d'autres lectrodes de mesure pour le sodium, le potassium, le chlorure, le calcium ionis et effectuent en plus un dosage de l'hmoglobine. Ils ont ainsi
considrablement simplifi la tche des techniciens de laboratoire et apportent
au clinicien un maximum d'informations biologiques contribuant une meilleure
ranimation des patients.
P. Metais et al. Biochimie clinique. Tomes 1 et

2, 2e dition, Simep, Paris, 1990.
M. Essig, G. Friediander. Troubles de l'quilibre acidobasique. La revue du Praticien,
1997,47,1607-1615.
B.A. Shapiro, R.A. Harrison, R.D. Cane,

R. Templin. Gaz du sang. Applications cliniques. Ed. Frison-Roche, Paris, 1992.
3 '
Mtabolisme phosphocalcique
Michel Lagente
Le rle le plus vident du calcium et du phosphore est de constituer l'essentiel de la charge minrale du squelette. Ces deux lments exercent au niveau
cellulaire et membranaire des actions sans doute plus importantes encore,
puisque l'organisme n'hsite pas les puiser dans le squelette pour rguler leur
taux sanguins.
- Le calcium sous forme ionise (a"'"*") intervient dans l'excitabilit
neuromusculaire, dans le bon fonctionnement de maints systmes enzymatiques
et transports membranaires, dans la coagulation du sang, dans l'action de certaines hormones comme second messager cellulaire.
- Le phosphore intervient dans l'activation de certaines molcules biologiques comme les ose-phosphates, dans la mise en rserve de l'nergie (ATP),
dans certains processus de rgulation enzymatique, dans la composition de
susbstances organiques indispensables (phospholipides, acides nucliques).
Les mtabolismes de ces deux constituants sont troitement lis pour de multiples raisons dont la principale est la grande insolubilit du phosphate tricalcique [(P0^~)^ (Ca"1""1")^] au pH des liquides de l'organisme.
Ce facteur est dterminant tous les stades du mtabolisme de ces deux
constituants :
- il limite l'absorption intestinale du calcium et du phosphore par ncessit
d'un rapport Ca^/PO^3" favorisant leur solubilit intraluminale ;
- il influe sur la vitesse de formation et de rsorption de l'os ;
- il influe sur la concentration de ces ions dans le plasma par le produit de
solubilit, a-"- x HPO^2- qui doit tre constant ;
- il est responsable des calcifications pathologiques et de la formation des
calculs de phosphate tricalcique dans les voies urinaires.
62__________________________[__________Biochimie clinique
Sans doute en relation avec l'importance vitale de ces ions (surtout du calcium) il existe un contrle hormonal troit de leurs concentrations sanguines par
l'intermdiaire de la parathormone (PTH), de la calcitonine (CT) et de la vitamine D.
1.
Mtabolisme du calcium et du phosphore
1.1.
Calcium
C'est un lment (a) alcalinoterreux de poids atomique 40.

C'est l'lectrolyte quantitativement le plus important de l'organisme humain
puisqu'il reprsente un poids d'environ 1 kg (25 moles) chez un adulte de 70 kg.
1.1.1. Bilan des changes calciques : le cycle du calcium
Chez un adulte en quilibre calcique le bilan des changes calciques peut tre
reprsent comme suit (figure 3.1) :
Alimentation
25 mmol/24 h
Pool changeable
30 mmol
10 mmol
8 mmol/24 h
Liquides
extracellulaires
4mmol
Selles
19 mmol/24 h
8 mmol/24 h
Urines
0,1 mmol/kg/24 h
Figure 3.1 Cycle du calcium.
Le calcium absorb par voie intestinale est distribu dans l'organisme par
les liquides extracellulaires, dont le sang, qui font partie du pool changeable.
Mtabolisme phosphocalcique______\________________________63.
Sa destine essentielle est le tissu osseux o il est dpos (accrtion) mais aussi
repris (rsorption) de manire quilibre. La partie non absorbe, augmente de
la partie scrte, est limine dans les selles. L'limination urinaire reprsente
normalement la partie nette absorbe.
C'est chaque niveau d'change, tube digestif, os, rein que les actions hormonales permettront la rgulation de la calcmie.
1.1.2. Besoins calciques et apports alimentaires
Les besoins d'un adulte sont d'environ 10 mmol (400 mg) de calcium par
jour.
Les enfants et les adolescents demandent 30 mmol/j (1,2 g) pour constituer
leur squelette.
Les besoins en calcium sont encore plus levs chez les femmes enceintes, ou
chez celles qui allaitent, et aussi chez les femmes mnopauses (100 mmol/j soit
4g).
Ces besoins sont largement couverts en Europe. Le calcium est apport essentiellement sous forme de lait et de fromages. Certaines eaux de boisson sont
relativement riches en calcium (Contrexville en contient 467 mg/1).
l.^S. L'absorption intestinale
L'absorption intestinale du calcium a lieu essentiellement au niveau du duodnum en milieu acide. On admet que celle-ci s'effectue par l'intermdiaire
d'un mcanisme actif, hormone-dpendant, et d'un mcanisme passif'ne dpendant que des concentrations relatives de calcium entre la lumire intestinale et
celle du plasma.
Le mcanisme actif fait intervenir la cellule intestinale dans laquelle le calcium rentre par la bordure en brosse, traverse le cytosol, et est rejet dans la circulation sanguine par l'intermdiaire d'une ATP-ase a et magnsium (Mg)
dpendante. Un systme changeur Na/Ca intervient aussi dans ce rejet. Une
protine dite CaBP (calcium binding protein) interviendrait dans ce transport,
mais son rle prcis est encore dfinir ;
La 1,25-dihydroxy vitamine Dg (1-25 diOH Dg) est le rgulateur de cette
voie cellulaire. Elle augmente l'entre du calcium dans la cellule, active l'ATPase a et Mg dpendante et permet la synthse de la CaBP.
Le mcanisme passif est paracellulaire et ne dpend que du gradient de
concentration entre le taux du calcium de la lumire intestinale et celui du
plasma. Ce mouvement passif peut tre une absorption (concentration de calcium suprieure dans la lumire intestinale) ou une scrtion (concentration
suprieure dans le plasma).
Notre alimentation apporte quotidiennement au moins 10 mmol de calcium
(400 mg) ce qui suffit avoir un bilan nul.
Au-dessus de cette valeur, l'absorption nette (quantit absorbe moins quan-
64_____________________~________________Biochimie clinique
tit scrte) devient positive mais n'augmente que faiblement avec l'augmentation des apports, par la mise en jeu d'une rgulation faisant intervenir une diminution de scrtion de la PTH ; si l'apport en calcium augmente dans les ingestats, l'absorption passive augmente entranant une augmentation du calcium
plasmatique responsable d'une diminution de scrtion de la parathormone.
Celle-ci sera responsable d'une diminution de production de la 1,25-dihydroxyvitamine D^ diminuant le calcium absorb par voie active (voir le mtabolisme
de la vitamine D).
Outre un taux optimal de phosphates vitant la prcipitation du phosphate tricalcique d'autres facteurs vont intervenir sur l'absorption du calcium. L'acidit,
une teneur leve en sodium et en lactose, la prsence de citrates augmentent
l'absorption du calcium. Au contraire la prsence de phytates, d'oxalates, de
graisses, de fibres donnant des sels insolubles diminue l'absorption du calcium.
1.1.4.
Rpartition dans l'organisme
1.1.4.1. Rpartition quantitative

99 % du calcium se trouvent dans les os o il est dpos sur la trame protique sous forme de cristaux d'hydroxyapatite.
1 % se retrouve dans les tissus mous (muscles, tendons, peau, viscres) et les
liquides extracellulaires dont le sang.
1.1.4.2. Formes du calcium sanguin
Dans le sang le calcium est essentiellement plasmatique, les globules rouges
en contenant trs peu. La valeur habituelle normale de la calcmie (taux de calcium plasmatique) chez un adulte est comprise entre 2,75 et 2,55 mmol/1 avec
une valeur moyenne de 2,3 2,4 mmol/1.
Le calcium plasmatique se trouve sous deux formes (figure 3.2) :
a plasmatique : 2,4 mmol/1
Calcium ionis : 1,2 mmol/l
Figure 3.2 Rpartition du calcium plasmatique
Mtabolisme phosphocalcique______________________________65
- une partie non ultrafiltrable, peu prs 40 % soit 1 mmol/1, est lie aux
protines en majorit l'albumine et un peu aux globulines. Une variation des
protines totales donnera une variation de la calcmie dans le mme sens ; toute
augmentation du taux des protines sanguines donnera une augmentation de la
calcmie et toute diminution de ces protines donnera une diminution de la calcmie. Ce phnomne doit tre toujours prsent l'esprit lors de l'interprtation
d'un rsultat de calcmie ;
- une partie ultrafiltrable, se trouve sous forme de calcium ionis ( peu
prs 50 %) et sous forme de calcium complex, ( peu prs 10 %).
E Le calcium ionis (a"*"*") est l'lment rgul hormonalement dans des
limites trs troites, 1,17 1,30 mmol/l. C'est le calcium important du point de
vue physiologique ; c'est lui qui intervient dans la coagulation du sang, dans
certaines permabilits cellulaires, dans beaucoup de systmes enzymatiques,
dans la rythncit cardiaque et dans l'excitabilit neuromusculaire. Dans celleci, le calcium ionis intervient par l'intermdiaire du rapport suivant :
Une diminution du calcium ionis (ou du magnsium) entranera une augmentation de l'excitabilit neuromusculaire et pourra tre responsable d'une
crise de ttanie.
Le calcium li l'albumine est trs sensible l'quilibre acidobasique. Une
acidose entrane une diminution de cette liaison et augmente le calcium ionis ;
l'inverse, une alcalose augmente cette liaison et diminue le taux de calcium
ionis. Cette proprit peut tre mise profit pour faire cder une crise de ttanie en provoquant une acidose respiratoire.
Le calcium complex l'est sous forme de sels solubles mais peu dissocis :
phosphates, bicarbonates, citrates et sulfates.
1.1.5. limination
1.1.5.1. Elimination fcale
Elle est constitue du calcium alimentaire qui n'a pas t absorb, augment
du calcium contenu dans les diffrents sucs digestifs.
1.1.5.2. limination urinaire
Seul le calcium ultrafiltrable filtre travers le glomrule rnal et plus de 95 %
sont rabsorbs dans les tubes rnaux. La rabsorption maximale a lieu dans le
tube proximal o le calcium est rabsorb avec le sodium et l'eau. L'anse de
Henl et le tube distal rabsorbent la quasi totalit du calcium rsiduel n'en laissant que moins de 10 mmol/24 h (0,1 mmol/kg/24 h) dans l'urine. Dans un tat
d'quilibre chez un adulte jeune, la calciurie reprsente la quantit intestinale
nette de calcium absorbe.
En fait la calciurie dpend pour beaucoup de la calcmie. Pour une calcmie basse la totalit du calcium est rabsorbe. Pour une calcmie normale, une
trs petite partie du calcium filtr est limine. En cas d'hypercalcmie la moiti
du calcium est rabsorbe et l'autre moiti est limine. Ceci revient dire qu'il
n'existe pas de seuil maximum de reabsorption pour les calcmies les plus frquemment rencontres.
Un certain nombre de facteurs peuvent influer sur cette rabsorption :
- en l'augmentant ; la PTH et l'alcalose mtabolique ;
- en la diminuant ; la calcitonine et l'acidose mtabolique.
1.2.
Phosphore
C'est un lment mtallode de poids atomique 31. Un adulte de 70 kg en

possde environ 600 g ^soit-prs de 20 moles) essentiellement sous forme de
phosphates.
1.2.1. Besoins en phosphates et apports alimentaires
Chez un adulte ils sont de l'ordre de 31 mmol/24 h (1 g), davantage chez un
enfant pendant sa croissance. En Europe l'alimentation couvre largement ces
besoins en apportant des aliments riches en phosphates tels que le lait et les laitages, la viande (acides nucliques), les ufs (lcithines) et les crales.
7.2.2. Absorption
L'absorption des phosphates se fait essentiellement au niveau du jjunum et
de l'ilon o l'absorption nette est de l'ordre de 65 % des phosphates ingrs.
Comme pour le calcium il existe une absorption passive para-cellulaire qui ne
dpend que du gradient de concentration en phosphates entre la lumire intestinale
et le plasma, et une absorption active, cellulaire, dpendant de la 1,25-dihydroxyvitamine D^.
Cependant si les apports alimentaires augmentent, la fraction absorbe augmente dans les mmes proportions, l'absorption n'tant pas rgule comme
pour le calcium. La quantit de phosphates absorbs quotidiennement est donc
trs variable en fonction de l'alimentation.
1.2.3.
1.2.3.1.

Rpartition quantitative
- 85 % des phosphates sont lis au calcium au niveau de l'os sous forme de

cristaux d'hydroxyapatite.
- 14 % se localisent au niveau des cellules des tissus mous.
- 1 % se retrouve dans les liquides extracellulaires dont le sang.
1.2.3.2. Phosphates plasmatiques

Le plasma contient plus de 4 mmol/1 de phosphates sous forme de :
- Phosphates organiques ; ATP, phospholipides.
- Phosphates inorganiques (Pi) ; c'est ce qui est dos sous le nom de phosphormie ou phosphatmie ; 90 % des Pi sont ultrafiltrables et 10 % sont lis
des protines. La valeur physiologique de la phosphatmie est de 0,8
1,3 mmol/l cependant avec des variations parfois plus importantes en fonction
des apports alimentaires et du mtabolisme nergtique. Au pH du sang 15 %
des Pi sont sous forme monomtallique (H^PO^") et 85 % sous forme bimtallique (HP042") ce qui leur permet d'intervenir dans l'quilibre acido-basique.
1.2.4. Elimination
1.2.4.1. limination fcale
Comme pour le^ctemm les selles contiennent les phosphates non absorbs et
ceux contenus dans les sucs digestifs. L'limination des phosphates est surtout
rnale.
1.2.4.2. limination rnale
Le phosphore inorganique ultrafiltrable est filtre au niveau du rein mais 90 %
sont rabsorbs dans le tubule proximal. Cette rabsorption ne dpasse pas un
taux maximum de rabsorption (TmPi) au-del duquel l'limination urinaire est
proportionnelle la phosphormie.
L'limination urinaire est donc largement dpendante de l'alimentation, et
comme pour le calcium, on peut dire que chez un adulte jeune normal, la quantit de phosphates excrte dans les urines, de 10 25 mmol/24 h, correspond
l'aborption nette intestinale.
Cette reabsorption est influence par les besoins cellulaires en phosphates,
sans que l'on sache prcisment le mcanisme, mais la rabsorption augmente
quand les besoins cellulaires augmentent et rciproquement.
Cette rabsorption est soumise, de plus, une rgulation hormonale et humorale :
- la PTH entrane une diminution de la rabsorption des Pi, ainsi que les corticostrodes, la calcitonine fortes doses et l'acidose mtabolique ;
- l'hormone de croissance va augmenter au contraire, la reabsorption des Pi.
2.
Rgulation du mtabolisme phosphocalcique
L'importance physiologique du calcium plasmatique et plus prcisment sa

fraction ionise fait que ce paramtre doit tre maintenu dans des limites trs
troites, et de fait c'est l'un des lments les plus stables de notre plasma sanguin.
Les Pi sont moins bien rguls.
La rgulation fait intervenir trois sites : le tube digestif, l'os, et le rein au
niveau desquels peuvent intervenir trois hormones : la PTH, la calcitonine, et
la vitamine D.
2.1.
Sites de rgulation
2.1.1. Tube digestif
Tous les lments ont t donns dans la partie mtabolique.

Rappelons que l'absorption du calcium et celle du phosphore sont influences
par la 1,25-dihydroxy vitamine Dg, celle-ci tant ncessaire au transfert actif de
ces lments travers la cellule intestinale. La parathormone et la calcitonine
n'ont pas d'action directe sur le tube digestif. L'absorption du calcium est rgule en fonction des apports, alors que celle des phosphates ne l'est pas.
2.7.2. Os
On a cru pendant longtemps que l'os tait un tissu inerte jouant un rle de
simple armature. Nous savons maintenant qu'il est en perptuel remaniement et
qu'un phnomne de construction osseuse appel accrion doit compenser
exactement un phnomne de destruction appel rsorption. Par ce biais il peut
tre considr comme un vritable organe mtabolique participant activement
l'homostasie calcique.
2.1.2.1. Rappel structural
Le tissu osseux est un tissu conjonctif calcifi form d'une matrice protique,
appele tissu ostode, dans laquelle sont inclus des cristaux de phosphate de
calcium, surtout sous forme d'hydroxyapatie.
- Le tissu ostode est essentiellement constitu d'une protine fibreuse, le
collagne de type I, dispose en rseau au sein de la substance fondamentale. A
ct du collagne d'autres protines ont t dcouvertes ; il s'agit de l'ostocalcine (bone Glaprotein ou BGP des Anglo-Saxons) et de l'ostonectine.
- La fraction minrale de l'os est constitue par de petits cristaux hexagonaux disposs longitudinalement sur les fibres de collagne. Le calcium s'y
trouve pour une grande part sous forme d'hydroxyapatite (Ca^(PO^)y
Ca(OH)^ et un peu sous forme de carbonate apatite (Ca^PO^)^, CaC03.
Chaque cristal osseux est form de trois couches : un noyau o le calcium est
fix et trs difficilement mobilisable, une couche moyenne hydrate o le calcium est labile et mobilisable, une couche priphrique aqueuse travers
laquelle se font les changes avec le milieu extracellulaire.
Mtabolisme phosphoculcique________________________________69
Ce tissu n'est pas fig mais en perptuel remodelage sous l'action des cellules
osseuses.
2.1.2.2. Remodelage osseux
II est le fait de trois types de cellules : les ostoblastes, les ostocytes et les
ostoclastes.
- Les ostoblastes sont des cellules de grande taille, mononucles, issues
de cellules msenchymateuses. Ils sont responsables de l'dification du tissu
osseux en formant une couche monocellulaire au contact du tissu ostode qu'ils
viennent de construire. Ils synthtisent le collagne, l'ostocalcine, l'ostonectine, et les glycosaminoglycannes, ces derniers rentrant dans la structure de la
substance fondamentale.
Ces ostoblastes participent ensuite la minralisation du tissu ostode en
scrtant certaines enzymes, les phosphatases alcalines, qui permettront la prcipitation puis la nuclation du phosphate tricalcique qui donnera l'hydroxyapatite. La progression de la calcification va englober les ostoblastes au sein du
tissu osseux. Ils vont alors devenir des ostocytes.
Toute augmentation de la synthse du tissu ostode pourra se traduire par
une augmentation de l'activit sanguine des phosphatases alcalines accompagne de l'augmentation du taux sanguin de l'ostocalcine.
- Les ostocytes sont des cellules emprisonnes entre les lamelles osseuses.
Elles mettent de fines ramifications le long des lamelles et d'une lamelle
l'autre l'intrieur de canalicules. Elles seraient capables d'accrtion et de
rsorbption strictement localises et de ce fait elles semblent intervenir activement dans la rgulation de la calcmie.
- Les ostoclastes sont des cellules gantes plurinucles naissant de la
fusion des macrophages. Elles creusent l'os compact, crant des cavits de
rsorption en solubilisant les cristaux d'hydroxyapatite et en hydrolysant le collagne. Ces cellules sont trs mobiles et s'appliquent contre l'os pendant la
phase de rsorption.
Frost a montr que les deux phnomnes de rsorption et d'accrtion taient
intimement lis dans le temps et dans l'espace.
A un instant donn, dans un endroit donn, un processus d'activation (A)
inconnu (origine endocrinienne ou mcanique ?) conduit l'apparition d'un
foyer de rsorption (R) occup par des ostoclastes. La cavit ainsi creuse
sera secondairement comble par du tissu ostode labor par des ostoblastes
au cours d'une phase de formation (F) et cette matrice sera enfin minralise.
La squence est toujours la mme A -> R > F. Il y a toujours une zone antrieure de rsorption et une zone postrieure de formation et la dure de la
rsorption est toujours beaucoup plus courte que celle de l'accrtion. L'ensemble du foyer forme un basic multicellular unit (BMU). L'activit des BMU
dont les volutions sont dcales dans le temps (figure 3.3) ne concerne simultanment que 20 % au plus des faces osseuses. La dure de vie d'un BMU est
_70_____________________________________Biochimie clinique
chez l'homme normal estime trois ou quatre mois pour l'os cortical haversien.
Chez l'adulte, rsorption et reconstruction doivent s'quilibrer l'tat normal. Un dsquilibre peut exister :
- soit par manque de minralisation qui se traduit par un excs de tissu ostode,
c'est l'ostomalacie de l'adulte, quivalent du rachitisme chez l'enfant ;
- soit par un excs de rsorption portant sur la fraction protique et sur la
fraction minrale, c'est l'ostoporose.
1
i
Basic Multicellular Unit
2
i
3
i
Temps
en mois
---------->
Activation
Figure 3.3 Dynamique du remodelage osseux.
Ce renouvellement osseux permanent est l'origine d'un certain nombre de

dosages sanguins et urinaires permettant d'apprcier l'quilibre qui doit exister
entre la destruction et la reconstruction de l'os. Ces marqueurs du remodelage
osseux sont d'une grande utilit en particulier pour le dpistage d'une destruction trop importante (ostoporose).
- Les marqueurs du remodelage osseux s'apprhendent mieux s'ils sont
replacs dans le contexte de la synthse du collagne 1 (figure 3.4).
Au niveau osseux les ostoblastes synthtisent des chanes polypeptidiques
qui vont s'assembler par 3 (2 chanes al et une chane a2 pour le collagne I)
au sein d'une triple hlice constituant le procollagne. Ces polypeptides sont
riches en certains acides amins comme l'hydroxyproline et la lysine (LYS).
Des peptides appels peptides d'extension sont ensuite coups aux 2 extrmits : PICP du ct C-terminal (propeptide C-terminal du procollagne I)
libr dans la circulation sanguine et peptides N-terminaux vraisemblablement
rincorpors dans l'os. On obtient ainsi le tropocollagne qui possde aux extrmits non hlicodales des tlopeptides C et N-terminaux. Le PICP pourra servir
de marqueur de formation osseuse.
Mtabolisme phosphocalcique______________________________1\_
: a "1^
~3
Chanes polypeptidiques
Procollagne
- Peptides d'extension
- Tlopeptides
Tropocollagne
Pont pyridinoline
Fibrille de collagne
Figure 3.4 Biosynthse du collagne.
Au sein de l'hlice certaines lysines seront oxydes en hydroxylysines (HYL)

et celles ci pourront participer la cration de ponts . En effet plusieurs
molcules de tropocollagne s'assembleront ensuite pour constituer la fibrille de
collagne et seront runies par des ponts pyridinolines (crossiinks). Deux
types de ponts sont retrouvs :
- le pont pyridinoline (Pyr) unissant 2 rsidus hydroxylysyl (un sur al un sur
a2) des tlopeptides de 2 tropocollagnes diffrents une hydroxylysine de la
partie hlicodale d'un troisime procollagne (Pyr = HYL(al)-HYL (a2)-HYL) ;
- le pont dsoxypyridinoline (D-Pyr) qui voit le remplacement de l'hydroxylysine de la partie hlicodale par une lysine (D-Pyr = HYL(al)-HYL (a2)LYS).
La formation osseuse sera donc apprcie par les dosages sanguins des phosphatases alcalines, de l'ostocalcine et du propeptide C-terminal du procollagne I.
Au contraire lors de la destruction du collagne on pourra doser un certain
nombre de molcules dans les urines comme Yhydroxyproline, les tlopeptides
C ou N-terminaux et les pyridinolines associant pyridoline et dsoxypyridinoline. Ces pyridinolines sont retrouves soit sous la forme du pont seul (40 %)
soit sous la forme du pont associ des petits peptides (60 %).
2.1.2.3. Systme ostocytes/cellules de revtement
Toutes les surfaces au repos (donc en dehors d'un BMU) sont recouvertes
d'une membrane fenestre forme de cellules de revtement, possdant des proprits ostocytiques, et communiquant avec les ostocytes plus profonds par
leurs ramifications (figure 3.5).
Selon une-thorie rcente ces cellules joueraient un rle trs important dans
l'homostasie calcique. Un transport passif du calcium ionis s'effectue du
liquide extracellulaire extra-osseux en quilibre avec le sang (1,20 mmol/1) vers
le liquide extracellulaire intra-osseux (0,4 mmol/1) qui est en quilibre avec les
ostocytes et l'os environnant.
Dans le but d'quilibrer cet influx de a"1""1", un mcanisme actif sensible la
PTH et la calcitonine est localis dans les cellules de revtement et rejette le
a'1"1" vers le liquide extracellulaire extra-osseux et donc le sang. La possibilit
de pompage d'un tel systme peut aller jusqu' 240 mmol/24 h et contribue
donc trs fortement la rgulation du calcium ionis plasmatique.
Vaisseau sanguin
Cellule de
revtement
Figure 3.5 Systme ostocytes/cellules de revtement
La PTH augmente le rejet par les cellules de revtement alors que la calcitonine le diminue.
2.1.3. Rein
Le rein par sa possibilit de filtration et de rabsorption du calcium et du

phosphore va jouer un grand rle dans l'homostasie phosphocalcique. Les l-
ments de la fonction rnale ont t donns prcdemment. Rappelons qu'il

existe un taux de rabsorption maximal pour le phosphore alors qu'il n'en existe
pas pour le calcium.
2.2.
Hormones rgulatrices
Elles sont au nombre de trois : la parathonnone, la calcitonine, et les drivs

de la vitamine D qui peuvent tre considrs comme de vritables produits hormonaux.
2.2.1.
Parathonnone
2.2.1.1. Mtabolisme
La parathortnone est synthtise par les cellules principales des parathyrodes
sous forme d'un prcurseur (pr-pro PTH) de 115 acides amins (AA). Celui-ci
est ensuite cliv pour donner la pro-PTH de 90 AA qui est stocke dans les granules cytoplasmiques. Aprs protolyse elle est finalement scrte dans la circulation sous forme d'hormone active compose de 84 AA.
Cette PTH 1-84 est clive dans le foie et dans les reins pour donner un fragment N-terminal 34 AA qui est porteur de toute l'activit biologique, et dont
la demi-vie est trs courte, (moins de 5 minutes). Ce fragment stimule la production intracellulaire d'AMP cyclique (AMPc) par l'intermdiaire duquel il
manifeste son action au niveau des organes cibles. C'est ainsi qu'il fait scrter
de l'AMPc par les cellules du tube proximal qui vont ensuite l'excrter dans les
urines : c'est l'AMPc nphrognique qui est considr pour cette raison comme
un bon reflet de la scrtion de la PTH. Ce fragment 1-34 est dgrad dans les
tissus cibles.
La partie C-terminale peut tre reprsente par un ou plusieurs fragments qui
sont tous dpourvus d'activit biologique. Leur clairance mtabolique est assure par filtration glomrulaire puis catabolisme dans les cellules du tubule rnal.
Auparavant la plupart des dosages de la PTH utilisaient des antisrums dirigs contre les fragments C-terminaux ce qui expliquait les variations importantes observes en fonction de l'tat rnal. Il est possible maintenant de doser
la PTH 1-84 ce qui permet de connatre la scrtion relle parathyrodienne.
2.2.1.2. Fonctions biologiques
Elles ont t prcises au fur et mesure du mtabolisme. Elles sont rsumes dans la figure 3.6.
Le stimulus de la scrtion de PTH est le taux plasmatique de C"1""1'. Une
diminution du a'1'4" entrane une augmentation de scrtion de la parathonnone
et au contraire une augmentation du a"1"1' est responsable d'une diminution de
scrtion de la PTH. Le taux des phosphates n'a aucune action sur la scrtion
de la PTH.
'.________________________________Biochimie clinique
Au niveau de l'os la PTH augmente le nombre de sites de remodelage ce
qui explique que pour des concentrations physiologiques cette rsorption soit
suivie d'une accrtion osseuse secondaire. Cependant pour des concentrations
trs leves la rsorption l'emporte sur l'accrtion et l'action de la PTH aboutit
une destruction progressive de l'os.
Au niveau du rein, outre les actions sur le mtabolisme du calcium et du
phosphore la PTH stimule la production rnale du mtabolite le plus actif de
la vitamine D, le la, 25-diOH Dy
Pas d'action directe
Rsorption ostoclastique
PTH
Rejet du a par le systme
des ostocytes
Rabsorption du calcium
Rabsorption des phosphates
Figure 3.6 Fonctions biologiques de la parathormone.
Au total la PTH est une hormone hypercalcmiante et hypophosphormiante.

2.2.2. Calcitonine
2.2.2.1. Mtabolisme
La calcitonine (CT) est synthtise et scrte par les cellules parafolliculaires de la thyrode. La scrtion est surtout rgule par le calcium extracellulaire mais la prise alimentaire et certaines hormones comme la gastrine et le glucagon jouent un rle. Une augmentation du calcium extracellulaire entrane une
augmentation de la scrtion de CT, alors qu'une diminution de calcium extracellulaire inhibe cette scrtion.
Mtabolisme phosphocalcique______________________________75.
La calcitonine est scrte sous forme d'une pro-hormone qui sera coupe
pour donner un peptide circulant de 32 AA.
La CT a des fonctions complexes qui ne sont pas encore bien connues. Le
rle principal de cette hormone est de stimuler les capacits corporelles
s'adapter une surcharge calcique. Certaines fonctions de cette hormone sont
regroupes dans lajigure 3.7.
Au niveau du rein une injection unique de calcitonine augmente l'excrtion
de calcium par diminution de sa rabsorption. Une injection continue va augmenter la calciurie dans un premier temps, mais la diminuer ensuite du fait de la
diminution de la rsorption osseuse.
Elle a de plus, une action freinatrice sur la transformation rnale du mtabolite 25-OH de la vitamine D.
Pas d'action directe
a
extracellulaire
La rsorption ostoclastique
CT
Le rejet du a par le systme

des ostocytes
La rabsorption du calcium
La rabsorption des phosphates
Figure 3.7 Fonctions biologiques de la calcitonine.

Au total, c'est une hormone hypocalcmiante.
2.2.3. Vitamine D
Ce sont les mtabolites de la vitamine Dg (D^) qui ont une action dans le
mtabolisme phosphocalcique. On continue les dnommer vitamines bien que
l'organisme humain soit capable de les synthtiser et de ce fait il faut les considrer comme de vritables hormones.
2.2.3.1.
Mtabolisme
Le mtabolite le plus actif est le la, 25-dihydroxyvitamine Dy dont la synthse est reprsente dans la figure 3.8.
L'hormone active est synthtise partir de la vitamine D,, ou cholcalcifrol. Le cholcalcifrol est soit d'origine alimentaire (vitamine Dg naturelle)
soit synthtis partir du 7-dhydrocholestrol de la peau sous l'action des
rayons ultraviolets. Le 7-dhydrocholestrol est un prcurseur direct dans la
synthse du cholestrol, mais se retrouve aussi dans le jaune d'uf, les poissons et le lait.
Aprs une premire hydroxylation hpatique sur le carbone 25 du cholcalcifrol, la synthse se poursuit par une hydroxylation rnale en position a sur le
carbone 1 et aboutit au la, 25-dihydroxyvitamine Dy ou calcitriol.
Alimentation
Synthse du cholestrol
7-dhydrocholestrol
de la peau
Figure 3.8 Mtabolisme de la vitamine D3.
Vitamine Dg
naturelle
FOIE
25-hydroxylase
Rein
|||
1 -a hydroxylase
Mtabolisme phosphocalcique______________________________77^
Cette dernire hydroxylation est le fait d'une enzyme rnale, la 1 a hydroxylase.
Il existe d'autres-hydroxylases rnales et en particulier la 24 hydroxylase qui
synthtise le 24, 25-diOH Dy mtabolite dont on ne connat pas encore prcisment le rle.
L'activit biologique maximale est le fait du calcitriol mais comme l'organisme fabrique cent fois plus de 25-OH Dg ce mtabolite peut avoir quelques
effets biologiques directs.
La synthse du la, 25-diOH D^ est rgule par l'activit de la la hydroxylase comme le montre la figure 3.9.
Hypocalcmie
Parathormone
Hypophosphatmie
Prolactine
25-OH D,
Hypercalcmie
Calcitonine
Hyperphosphatmie
Figure 3.9 Rgulation de la synthse du calcitriol.

Celle-ci est active par la parathormone, l'hypocalcmie et l'hypophosphatmie. L'hormone de croissance et la prolactine stimulent aussi cette enzyme
comme cela est observ chez l'enfant pendant la croissance et chez la femme
qui allaite.
Au contraire l'hypercalcmie, l'hyperphosphormie importante et la calcitonine inhibent l'action de l'enzyme.
Enfin le taux circulant de calcitriol rgule l'activit de l'enzyme par un mcanisme de feed-back.
La rduction de la masse nphronique observe au cours du vieillissement ou
de l'insuffisance rnale entrane toujours une diminution de production du calcitriol.
La demi-vie de cette hormone est de 12 heures.
78
___________________________Biochimie clinique

L'effet principal du calcitriol est de fournir des quantits suffisantes de calcium et de phosphore au niveau de l'os pour permettre la minralisation de ce
dernier.
Elle agit surtout sur l'intestin et sur l'os (figure 3.10).
Absorption du calcium
Absorption des phosphates
Calcitriol
Rsorption ostoclastique
de l'os ancien
Minralisation du tissu ostode
Effet permissif sur la parathormone
Figure 3.10 Fonctions biologiques du calcitriol.

Au niveau de l'intestin elle favorise l'absorption du calcium et du phosphore.
Au niveau de l'os la carence en vitamine D entrane un dfaut de minralisation du tissu ostode responsable du rachitisme chez l'enfant et de l'ostomalacie chez l'adulte. Son action sur les ostoblastes est responsable de la synthse
du collagne et de l'ostocalcine avec stimulation de l'activit des phosphatases
alcalines favorisant la minralisation.
De plus sa prsence est indispensable pour que la parathormone puisse exercer son action ostolytique.
Le calcitriol est aussi capable d'activer les ostoclastes de l'os ancien pour
fournir le calcium et le phosphore ncessaires la minralisation du tissu
ostode de l'os nouveau.
2.2.4. Autres hormones
2.2.4.1. Hormones sexuelles

Elles augmentent l'absorption intestinale du calcium et favorisent la synthse
de la trame protique de l'os ainsi que sa minralisation. L'ostoporose postmnopausique est en grande partie explique par la disparition des strognes
cette priode de la vie.
2.2.4.2. Cortisol
II freine la minralisation de l'os ainsi que la synthse de la trame protique.

Par ailleurs, il diminue l'absorption intestinale du calcium.
3.
Exploration du mtabolisme phosphocalcique
Elle revt une importance fondamentale, en particulier dans les affections

squelettiques car les renseignements cliniques et radiologiques sont souvent peu
suggestifs.
Il existe des mthodes d'exploration statique et dynamique.
3.1.
Exploration statique
Le mtabolisme dj dcrit permet de comprendre la liste des dosages rpertoris dans le tableau 3.1 et permettant l'exploration statique de ce mtabolisme.
Ces dosages ne doivent pas tre demands systmatiquement mais slectionns en fonction de l'tat clinique et des rsultats de la calcmie et de la
phosphormie.
Certains dosages peuvent tre raliss dans la plupart des laboratoires (calcmie, phosphormie, exploration de l'limination rnale du calcium et du phosphore, phosphatases alcalines) et permettent une premire orientation. Tous les
autres dosages sont raliss par des laboratoires plus spcialiss.
3.1.1. Calcium et phosphore sanguins
Ils rentrent le plus souvent dans le cadre des bilans standards et permettent
dans un grand nombre de cas de dpister une pathologie du mtabolisme phosphocalcique.
3.1.2. Exploration de l'limination rnale du calcium
- La calciurie des 24 heures prsente l'inconvnient du prlvement urinaire
sur cette priode, avec souvent des pertes d'urines difficilement mesurables.
Tableau 3.1 Dosages d'exploration statique du bilan phospho-calcique

Sang
Examen
Urines
Valeur de rfrence
Calcmie
2,15-2,55 mmol/1
Calcium ionis
1,17-1,30 mol/1
Phosphatmie
0,8-1,3 mmol/1
Examen
Valeur de rfrence
Calciurie des 24 h
2,5-10 mmol/24 h
Phosphaturie des 24 h
10-30 mmol/24 h
Marqueurs du remodelage osseux

Phosphatases alcalines
Hydroxyprolinurie
75-300 (Jimol/24 h
Propeptide C-terminal du procollagne 1 **
Pyridinolines **
Ostocalcine
Tlopeptides C et N-terminaux **
2-10 u.g/1
Facteurs de rgulation du mtabolisme phospho-calcique

Parathormone (1-84)
10-55 ng/1
AMPc total
2-6 |JimoV24 h
Calcitonine
8-35 ng/1
AMPc nphrognique
1,5-2,5 p.mol/24h
Mtabolites de la vitamine D^
25-OH D,
7-35 ^g/l
Calcitriol
20-96 ng/1
AMPc
14-23 nmol/1
* La valeur de rfrence dpend de la mthode employe. Au CHU de Toulouse (Rangueil) les valeurs de rfrence sont les suivantes : 30-125 UI 37 C.
** Les valeurs de rfrence dpendent de la mthode employe.
- Afin d'viter les erreurs dues au recueil des urines, il est plus facile de rapporter la concentration urinaire de calcium d'un chantillon d'urines la
concentration de cratinine du mme chantillon.
Ce rapport dnomm indice de Nordin reflte assez fidlement le calcium
libr par la rsorption osseuse, surtout si le patient tait jeun depuis la veille au
soir et si le recueil des urines se pratique le matin le plus souvent entre 8 h et 10 h.
Ce rapport est habituellement compris entre 0,08 et 0,25 si les concentrations sont
exprimes en mg/1. Un indice plus lev est le tmoin d'une ostolyse accrue.
3.1.3. Exploration de l'limination rnale des phosphates
L'limination urinaire des phosphates dpend pour une bonne part des
apports alimentaires. En l'absence d'un contrle strict de l'alimentation d'un
patient, il est de bonne rgle de refaire les examens trois jours d'affile.
Diverses explorations peuvent tre demandes.
- La phosphaturie des 24 heures prsente le mme inconvnient pour le recueil
des urines que la calciurie, avec en plus la fluctuation due l'alimentation.
- Dans ces conditions on peut calculer l' indice de Nordin qui correspond
au rapport des concentrations urinaires (en mg/1) des phosphates sur la cratinine.
Le prlvement est le mme que celui du calcium et les valeurs usuelles sont comprises entre 0,3 et 0,8.
- La clairance des Pi peut tre un test intressant condition de soumettre le
malade un rgime phosphore bien dfini. Elle se calcule suivant la formule
suivante :
U (Pi) = concentration urinaire des Pi
V = volume urinaire par unit de temps
P (Pi) = concentration plasmatique des Pi
- L'excrtion fractionnelle des Pi rapporte la clairance du phosphore la
clairance de la cratinine. Ceci permet d'liminer les fluctuations de la clairance
du phosphore dues aux variations du flux glomrulaire lequel est valu par la
clairance de la cratinine.
Cette excrtion fractionnelle correspond au phosphore filtr qui n'est pas

rabsorb par les tubules rnaux. Elle n'est pas interprtable en soi mais permet
de calculer le RTP % et le PEI de Nordin dfinis ci-dessous.
- L'indice de rabsorption tabulaire des Pi (RTP %) correspond au pourcentage de phosphore filtr et rabsorb. Il se calcule d'aprs la formule suivante :
RTP % Pi = (1 - excrtion fractionnelle des Pi) x 100
L'indice normal est de 85 95 %.
- L'indice d'excrtion du phosphore (PEI) de Nordin tient compte du phosphore sanguin. Il se calcule en utilisant la formule suivante :
Excrtion fractionnelle des Pi - 0,055 x P (Pi) + 0,07
Le rsultat physiologique doit tre : - 0,09 < PEI < + 0,09 en exprimant le P
(Pi) en mg/100 ml (mmol/1 x 31 = mg/1).
3.1.4. Dosage du calcum ionis
Le taux des protines affectant la valeur du calcium total et le calcium ionis

tant le calcium physiologiquement actif, son dosage est indispensable pour
affirmer une pathologie du mtabolisme phosphocalcique.
Il est ncessaire dans tout changement quantitatif (mylomes...) ou qualitatif
des protines (brls, dnutrition, syndrome nphrotique, affections malignes...),
dans toute modification de l'quilibre acidobasique (insuffisance rnale...) ou
par la prsence d'anions susceptibles de complexer le calcium (prsence de
citrate dans les sangs transfuss).
Kl_____________________________________Biochimie clinique
3.1.5. Activit des phosphatases alcalines
Dans le plasma, les phosphatases alcalines peuvent tre de diverses origines

et il est assez difficile d'isoler avec prcision celles qui sont d'origine osseuse.
L'activit globale des phosphatases alcalines plasmatiques dpend du ractif
utilis, et de la temprature de mesure. Chaque laboratoire possde donc ses
valeurs de rfrence. Cf. chapitre 10.
Les phosphatases alcalines osseuses ont comme origine les ostoblastes.
Une activit accrue de ces cellules lors de la construction osseuse a pour reflet
une augmentation de l'activit des phosphatases alcalines (par exemple chez
l'enfant pendant sa croissance). Tout renouvellement osseux important et acclr se traduira par le mme signe.
Cependant c'est un test peu sensible. Les deux pathologies osseuses au cours
desquelles on voit une augmentation importante des phosphatases alcalines sont
l'ostomalacie et la maladie de Paget. Celle-ci prsente cycliquement une destruction osseuse importante suivie d'une reconstruction anarchique de l'os.
3.1.6. Ostocalcine
Cette protine non collagnique de l'os est de dcouverte rcente.

Elle est synthtise par les ostoblastes en mme temps que les phosphatases
alcalines. C'est un tmoin fiable de l'activit du remodelage osseux.
Elle est augmente dans les affections caractrises par un hyper-remodelage
osseux (maladie de Paget, mtastases osseuses, hyperparathyrodie primitive,
ostodystrophie rnale) et diminue dans celles qui prsentent un hyporemodelage (hypoparathyrodie).
3.1.7. Propeptide C-terminal du procollagne 1
C'est un marqueur de formation du collagne 1 et donc de l'os. Son limination est hpatique et une insuffisance de cet organe peut entraner une augmentation sans rapport avec la synthse osseuse.
3.1.8. Hydroxyprolinurie (OHp)
L'hydroxyproline urinaire a t le marqueur de rsorption le plus utilis.
Cependant ce dosage est peu spcifique de la rsorption osseuse car l'limination urinaire de cette molcule reprsente une fraction seulement de tout le catabolisme du collagne de l'organisme. Par ailleurs la dgradation de certaines
molcules autres que le collagne peut aboutir une limination de cet acide
amin.
On lui prfre maintenant d'autres marqueurs comme les tlopeptides terminaux et les pyridinolines
3.1.9. Tlopeptides C et N-terminaux

Ils constituent des marqueurs sensibles et spcifiques de la rsorption
osseuse. Ils sont constitus d'une courte chane polypeptidique qui peut tre
ou non associe un pont pyridinoline ou dsoxypyridinoline. Avec les pyridinolines ils permettent de mettre en vidence une perte osseuse importante.
Dans le cadre de la mnopause ils aident au dpistage des femmes ayant un
risque ostoporotique majeur afin de les faire bnficier d'un traitement prventif. Ils offrent, de plus, la possibilit de suivre l'efficacit d'un traitement
chez une femme mnopause.
3.1.10. Pyridinolines (se reporter la figure 3.4)
Ce sont des marqueurs de destruction osseuse. Ce terme de pyridinolines
regroupe en fait 2 types de molcules de pontage : les pyridinolines proprement
dites et les dsoxypyridinolines. Ces molcules de pontage peuvent tre associes des peptides (forme lie) ou non (forme libre).
- le pont pyridinoline, qui peut tre du cot C ou N-terminal, associe 3 rsidus hydroxylysyl. Il est retrouv plus spcifiquement dans l'os et le cartilage.
- Le pont dsoxypyridinoline, lui aussi du ct Cou N-terminal, associe
2 rsidus hydroxylysyl un rsidu lysyl. Il est retrouv plus spcifiquement
dans l'os.
Actuellement les techniques immunoenzymatiques permettent le dosage en
bloc des pyridinolines ou le dosage des dsoxypyridinolines libres.
Ils ont la mme valeur diagnostique dans l'ostoporose que les tlopeptides.
3.1.11. Dosage de la parathormone
Actuellement, le dosage s'effectue par une technique radio-immunomtrique
et permet de dterminer le taux de PTH intacte c'est--dire de PTH 1-84. Les
ractions croises avec les fragments sont totalement limines et les dosages de
ces fragments n'ont plus d'intrt.
Certaines pathologies (voir les hypercalcmies) voient la scrtion d'un peptide, le PTH-rp (PTH related peptide) ayant dans sa partie NH^ terminale 8 des
13 premiers acides amins de la PTH ce qui lui permet une liaison aux rcepteurs de la PTH et donc lui octroie toute l'activit biologique de la PTH (activit
F-like) sans pour autant tre reconnu par les anticorps de la technique radioimmunomtrique.
Ce dosage permet donc de faire la diffrence entre les hypercalcmies par
hyperparathyrodie dans lesquelles la PTH est augmente, et les hypercalcmies
dues la scrtion d'une PTH-rp (hypercalcmies paranoplasiques) qui ont un
taux bas de PTH.
84_____
__________________________Biochimie clinique
3.1.12. AMP cyclique nphrognique

L'AMPc urinaire est constitu de l'AMPc filtr et non reabsorb, augment
de l'AMPc scrt par les cellules tubulaires rnales sous l'influence de la PTH
(AMPc nphrognique).
Le taux de VAMPc nphrognique est un bon reflet de la scrtion de l'hormone parathyrodienne.
L'AMPc nphrognique se calcule par la diffrence entre l'AMPc excrt et
l'AMPc filtr dans le mme temps.
L'AMPc excrt se calcule en faisant le produit du dbit urinaire par le taux
de l'AMPc urinaire.
L'AMPc filtr se calcule en faisant le produit de la filtration glomrulaire
(exprime par la clairance la creatinine) par le taux de l'AMPc sanguin.
L'intrt biologique de la dtermination de l'AMPc rside dans le cadre des
hypercalcmies paranoplasiques avec scrtion de PTH-rp. En effet chez cellesci l'hypercalcmie s'accompagne d'un dosage de la parathormone normal ou
abaiss. Une augmentation de l'AMPc est en faveur d'une scrtion de PTH-rp.
Il existe cependant depuis peu un dosage de la PTH-rp qui permettra le diagnostic de ces pathologies.
3.1.13. Dosage de la calcitonine
Encore peu demand, il peut cependant tre ralis dans certains laboratoires
spcialiss.
3.1.14. Dosages des mtabolites de la vitamine Dy
Le dosage spar du 25-OH D3 et du calcitriol (la, 25-diOH D3) permet de
faire la diffrence entre les hypocalcmies dues un dfaut d'apport ou d'ensoleillement (25-OH D3 bas) et les hypocalcmies dues un dfaut du mtabolisme de la vitamine (25-OH D3 normal et calcitriol bas). Certaines hypocalcmies peuvent tre dues un dfaut d'utilisation du calcitriol (25-OH D3 normal
et taux lev de calcitriol).
3.2.
Exploration dynamique
La qualit et la diversit des diffrents dosages exposs dans l'exploration

statique a permis de diminuer la batterie des tests dynamiques autrefois trs
nombreux. Les rares tests dynamiques qui sont encore pratiqus ne font que prciser et complter les informations obtenues par les dosages.
Mtabolisme phosphocalcique______________________________g5
3.2.7. preuve la PTH exogne

Cette preuve consiste administrer 100 units/m2 de surface corporelle de
PTH et suivre la rponse tubulaire rnale par l'exploration de la rabsorption
des phosphates et la scrtion de l'AMPc nphrognique.
Ce test permet de faire la diffrence entre l'hypoparathyrodie dans laquelle la
scrtion de PTH est diminue et la pseudohypoparathyrodie qui voit une
scrtion quantitativement normale de PTH mais une insensibilit des organes
cibles cette hormone. Une interprtation plus prcise de ce test sera faite avec
les hypocalcmies pseudoparathyrodiennes.
3.2.2. TestdePAK
Ce test se fait chez un sujet prsentant une hypercalciurie avec lithiase rnale
et pour lequelle aucune cause n'a pu tre retrouve (tous les autres tests statiques sont normaux).
Pendant 10 jours, on soumet le patient un rgime pauvre en calcium.
Le 1 lme jour on dtermine sur une miction sa calciurie de base, soit a Ul,
on lui fait ingrer 1 g de calcium et 4 heures aprs sa calciurie est mesure, soit
CaU2.
Si a Ul est augmente et si a U2 est trs augmente, l'hypercalciurie est
d'origine rnale (le rein n'est pas capable de rabsorber le calcium).
Si a Ul est normale et si a U2 est trs augmente, l'hypercalciurie est
d'origine digestive (le tube digestif absorbe trop de calcium).
3.2.3. Hypercalciurie provoque
Ce test n'est plus qu'exceptionnellement pratiqu. Il permet de faire la diffrence entre les ostomalacies et les ostoporoses (voir les perturbations mtaboliques de l'os).
Il consiste en l'injection de 180 mg de calcium sous forme de gluconate chez
un patient dont on connat la calciurie de base. La calciurie de ce sujet est dtermine pendant les 24 heures qui suivent l'injection du gluconate de calcium.
Un sujet normal doit liminer environ 40 45 % du calcium inject.
Un sujet prsentant une ostomalacie fixera au niveau de l'os pratiquement
tout le calcium inject et 5 10 % seulement de celui-ci se retrouveront dans les
urines.
Un sujet ostoporotique est incapable de fixer le calcium et ses urines
contiendront environ 70 80 % de la dose injecte.
S6_____________________________________Biochimie clinique
4.
Variations pathologiques
4.1.
Variations de la calcmie
4.1.1. Hypercalcmies
Elles correspondent une calcmie suprieure 2,55 mmol/1 avec un taux de
protines normal. Dans le cas contraire l'affirmation de l'hypercalcmie se fera
sur le rsultat du calcium ionis.
Cliniquement on peut trouver :
- des signes digestifs : anorexie, nauses, vomissements ;
- des signes neurologiques : asthnie physique et psychique pouvant aller
jusqu'au coma ;
- des signes cardiovasculaires : troubles du rythme, hypertension.
Ces signes n'ont pas de caractres spcifiques et sont souvent mconnus si la
calcmie n'est pas dose.
Au point de vue tiologique, elles peuvent tre classes en :
- hypercalcmies noplasiques (60 % des hypercalcmies) ;
- hypercalcmies non noplasiques (40 % des hypercalcmies).
4.1.1.1. Hypercalcmies noplasiques
L'hypercalcmie constitue une complication frquente des noplasies et apparat assez tard dans l'volution. Elle est toujours due une augmentation de la
rsorption osseuse, celle-ci pouvant tre due une ostolyse locale engendre
par la tumeur ou une scrtion par la tumeur d'un peptide PTH-like ayant
toutes les fonctions biologiques de la PTH.
L'hypercalcmie sera responsable d'une diminution de la scrtion de PTH
accompagne d'une diminution du calcitriol.
La diminution de la rabsorption rnale du calcium (due l'abondance du
calcium filtr) permet de lutter contre l'hypercalcmie, mais le rein ne peut
s'adapter que dans une certaine limite au-del de laquelle une insuffisance
rnale peut survenir.
Les hypercalcmies noplasiques par ostolyse locale (10 % des hypercalcmies)
- Tumeurs solides avec mtastases osseuses ; principalement cancer du sein
chez la femme, mais aussi dans les deux sexes, cancers du poumon, du rein, de
la thyrode.
La rsorption osseuse est due soit l'action des cellules carcinomateuses
elles-mmes, soit l'action des ostoclastes activs par certains peptides synthtiss par les cellules cancreuses ou les cellules inflammatoires qui sont autour
des mtastases.
- Mylomes multiples.
La rsorption osseuse est due une hyperactivit ostoclastique vraisembla-
Mtabolisme phosphocalcique______________________________yi_
blement en rapport avec la scrtion par les cellules mylomateuses d'activateurs des ostoclastes appels OAF (osteoclast activating factors).
Les hypercalcmies paranoplasiques par scrtion d'unpeptide PTH-like
(50 % des hypercalcmies).
Trs souvent au cours d'un certain nombre de cancers (larynx, pharynx, poumon, col utrin, vulve, peau, rein, vessie, ovaire) les cellules carcinomateuses
peuvent scrter un peptide qui possde 141 AA et dont la partie NH^ terminale
comporte 8 des 13 premiers AA de la PTH. Ceci lui permet de se lier aux rcepteurs de la PTH et lui donne toute l'activit biologique de la PTH. Cependant la
technique de dosage qui prend en sandwich la PTH entre deux anticorps ne
reconnat pas la PTH-like (la partie NH^ terminale est reconnue mais non la partie COOH terminale).
Cette substance parathormone-like disparat avec l'ablation de la tumeur noplasique.
4.1.1.2. Hypercalcmies non noplasiques
Hyperparathyrodie primitive (25 % des hypercalcmies)
La scrtion exagre de PTH est le plus souvent due un adnome parathyrodien, plus rarement un cancer.
L'hypercalcmie est la rsultante de l'action de la PTH et de l'augmentation
de la synthse de calcitriol. En effet l'excs de PTH est responsable d'une diminution de la rabsorption rnale des phosphates se traduisant par une hypophosphormie, son tour responsable (avec la PTH) de l'augmentation de synthse
du calcitriol. Malgr la rabsorption intense du calcium la calciurie est augmente, consquence d'une filtration glomrulaire trop importante.
Causes rares d'hypercalcmie
- Intoxication par la vitamine D : peut se voir dans les traitements chroniques par les drivs de cette vitamine.
- La sarcodose de Besnier-Boeck-Shaumann : on attribue l'hypercalcmie
une augmentation de la synthse du calcitriol par les cellules du tissu sarcodien.
- La maladie des buveurs de lait : l'hypercalcmie est observe chez des
patients ulcreux traits par des produits alcalins et buvant beaucoup de lait (le
lait par son alcalinit lutte contre la douleur).
- Hyperthyro'die : 20 % des hyperthyrodies s'accompagnent d'une hypercalcmie dont serait responsable l'augmentation du remodelage osseux d aux hormones thyrodiennes.
- L'immobilisation prolonge : elle peut entramer une diminution de la
formation osseuse au profit de la rsorption.
- Insuffisance rnale chronique au stade terminal : la physiopathologie de
celle-ci sera expose avec l'hypocalcmie de l'insuffisance rnale.
4.1.2. Hypocalcmies
Elles correspondent une calcmie infrieure 2,15 mmol/1, pour une protidmie normale. L'affirmation de l'hypocalcmie se fera ici aussi par le dosage
du calcium ionis.
Cliniquement on trouve des signes d'hyperexcitabilit neuromusculaire donnant au maximum, surtout chez l'enfant, le syndrome ttanique.
L'intensit des manifestations cliniques dpend en grande partie de la brutalit des changements de la calcmie, les diminutions lentement progressives
tant assez bien supportes.
Les tiologies permettent de les classer en :
- hypocalcmies extraparathyrodiennes ;
- hypocalcmies parathyrodiennes ;
- hypocalcmies pseudoparathyrodiennes.
4.1.2.1. Hypocalcmies extraparathyrodiennes
Elles peuvent tre dues un dfaut d'apport en calcium, un dfaut de son
absorption digestive ou un dfaut de sa rabsorption rnale.
La diminution des apports est extrmement rare sous nos climats, puisque
mme un rgime dpourvu d'apports laitiers apporte le minimum ncessaire
pour avoir un bilan nul.
Les carences en drivs de la vitamine D sont responsables du rachitisme
chez l'enfant et de l'ostomalacie chez l'adulte.
Elles peuvent tre dues :
- une carence d'apport, surtout dans les pays sous dvelopps ;
- une carence en exposition au soleil, plus frquente chez les sujets gs ;
- une malabsorption : maladie cliaque, malabsorption des graisses et des
vitamines liposolubles, affections biliaires ;
- une perturbation dans le mtabolisme de la vitamine D, (absence d'hydroxylation hpatique ou rnale).
Certains patients n'ont pas de carence en vitamine D, mais il existe chez eux
une rsistance, une insensibilit des rcepteurs au calcitriol. Ces hypocalcmies
vitamino-rsistantes ne sont pas amliores par l'apport de vitamine D.
L'insuffisance rnale chronique est la consquence de la rduction de volume
de la masse nphronique. Celle-ci s'accompagne de la rduction de la filtration
glomrulaire ainsi que de la diminution de la synthse de la la hydroxylase. La
diminution du nombre de nphrons est responsable de la moindre filtration des
Pi et de l'augmentation du taux sanguin de ce derniers.
L'hypocalcmie qui est le rsultat de la diminution du calcitriol et du dpt de
phosphate de calcium dans les tissus mous (vraisemblablement d l'hyperphos-
phormie) est responsable d'une hyperscrtion de PTH dveloppant une hyperparathyrodie secondaire.
Il semble maintenant admis qu'il existerait, la longue chez ces malades, une
prennit de cette hyperparathyrodie secondaire avec hyperrsorption de l'os,
responsable, surtout si la diminution du calcitriol n'est pas trop importante, d'un
remaniement osseux important correspondant une ostite fibreuse.
Ce syndrome est appel ostodystrophie rnale et l'hypocalcmie du dbut
peut faire place une hypercalcmie la fin de l'volution.
Un trouble idiopathique de la rabsorption du calcium peut tre responsable
d'une hypocalcmie. Ces patients, pour une raison inconnue, ne rabsorbent pas
le calcium et sont atteints d'hypercalciurie.
4.1.2.2. Hypocalcmies parathyrodiennes
Elles sont dues un dficit de scrtion de la PTH et associent hypocalcmie
et hyperphosphormie. Citons :
- l'hypoparathyrodie primitive idiopatique (de cause inconnue) ;
- l'hypoparathyrodie chirurgicale, aprs ablation des parathyrodes.
4.1.2.3. Hypocalcmies pseudoparathyrodiennes
II s'agit de pathologies dans lesquelles la scrtion de PTH s'effectue normalement, mais l'hormone n'a aucune action priphrique. On retrouve toujours
dans ces cas de pseudohypoparathyrodies une augmentation de la PTH plasmatique en raction l'hypocalcmie.
Ces pseudohypoparathyrodies peuvent s'expliquer par :
- une PTH anormale (mais cependant dosable) ;
- un dfaut de scrtion de l'AMPc en rponse la scrtion de la PTH ;
- un dfaut de rponse l'AMPc des organes cibles priphriques.
La distinction des hypocalcmies parathyrodiennes et pseudoparathyrodiennes se fait, aprs dosage de la PTH 1-84, par le test la PTH exogne en
dosant, aprs l'injection de l'hormone, l'AMPc et la phosphaturie. Les lments
du diagnostic diffrentiel sont regroups dans le tableau 3.2.
4.2.
Variation de la phosphormie
4.2.1. Hyperphosphormies
Elles correspondent une phosphormie suprieure 1,5 mmol/1.
Les trois principales causes sont :
Insuffisance rnale
Elle correspond une diminution de la filtration rnale au niveau des glomruies. Elle peut entraner des hyperphosphormies trs importantes allant jus-
qu' 3,80 mmol/1. Cependant l'hyperphosphormie de l'insuffisance rnale est

trs variable.
Maladies endocriniennes
- Hypoparathyrodie associant hyperphosphormie et hypocalcmie. Le

pourcentage de phosphore rabsorb par le tube rnal est lev malgr l'hyperphosphormie.
- L'acromgalie s'accompagne souvent d'une phosphormie leve ou la
limite suprieure de la normale.
- Au cours des diabtes graves, on peut galement observer une hyperphosphormie que l'on peut expliquer par la diminution de la consommation de
phosphore li au dfaut d'utilisation des glucides.
Affections diverses
- L'hyperphosphormie a t galement signale dans les suites immdiates
de fractures multiples et souvent au cours de l'intoxication par la vitamine D.
Tableau 3.2 Diagnostic diffrentiel des hypocalcmies hypoparathyrodiennes et

pseudohypoparathyrodiennes.
PTH
1-84
AMPc
Pi Urinaires
aprs injection de PTH exogne

Hypoparathyrodie
^~k.
/^
^^
Pseudohypoparathyrodie
(PTH anormale)
^-^
-^
(dfaut scrtion AMPc)
pas de
changement
pas de
changement
(dfaut rponse priphrique)
pas de
changement
4.2.2. Hypophosphormies
Elles correspondent une phosphormie infrieure 0,8 mmol/1.
Hyperparathyrodie
Elle dtermine une hypophosphormie par fuite urinaire du phosphore. Malgr la diminution de la phosphormie, le pourcentage du phosphore rabsorb
est infrieur la normale.
Lorsque l'hyperparathyrodie a entran une insuffisance rnale, l'hypophosphormie fait place une hyperphosphormie, le rein ne pouvant plus excrter
tout le phosphore en provenance de la lyse osseuse.
Mtabolisme phosphocalcique________________________ _____91

Ostomalacies nutritionnelles (vitaminosensibles)
La diminution de la vitamine D circulante par manque d'apport vitaminique
entrane une hypophosphatmie et une hypocalcmie. L'hyperparathyrodie
secondaire qui en resuite ne fait qu'augmenter la fuite de phosphore et donc
aggrave l'hypophosphormie.
Ostomalacies vitaminorsistantes
- Hypophosphormie du syndrome de Fanconi ou diabte phosphoglucoamin. C'est un trouble primitif de la rabsorption du phosphore au niveau des
cellules tubulaires rnales.
- Certaines entropathies avec atrophie de la muqueuse intestinale entranent une hypovitaminose D responsable d'une hyperparathyrodie secondaire.
- Rachitisme familial hypophosphormique vitaminorsistant. Il s'agit d'une
rsistance priphrique des organes cibles la vitamine D de cause inconnue.
Causes diverses
- Perfusion de glucose ou de fructose par stimulation de la glycolyse.
- Reminralisations trs rapides dans les traitements d'une ostomalacie ou
aprs parathyrodectomie.
4.3.
Perturbations mtaboliques de l'os
Ce sont essentiellement les syndromes d'hyper et d'hypo-ostodose.

4.3.1. Ostomalacie ou hyperostodose
C'est une maladie osseuse dans laquelle il y a un dfaut de minralisation
du tissu ostode.
Celui-ci est en trop grande proportion par rapport au volume osseux global
qui est respect car les traves et les corticales ont une paisseur normale.
Tout se passe comme si l'organisme ragissait un dfaut de minralisation
par un accroissement de synthse du tissu ostode, aboutissant un tissu
osseux ramolli.
Cette absence de minralisation est la consquence, dans la majorit des cas,
d'une carence en vitamine D : c'est l'quivalent chez l'adulte du rachitisme
chez l'enfant. Elle est vitamino sensible et curable par l'apport de vitamine D.
Elle se traduit :
Du point de vue clinique par des douleurs et une impotence fonctionnelle
qui sont les principaux signes.
Du point de vue radiologique par une dminralisation importante et les
stries de Looser Milkman. Ces dernires (figure 3.11) sont des fissures radiotransparentes symtriques sigeant lectivement au niveau du bassin et des
fmurs.
Exemples de fissures ou stries de Looser Milkman :

(1) fissure iliaque postrieure ; (2) fissure ilio pubienne ; (3) fissure ischio-pubienne ;
(4) fissure corticale fmorale ; (5) fissure au niveau du col fmoral
Figure 3.11 Aspect radiographique de l'ostomalacie du bassin.
Du point de vue biologique on trouve rgulirement les signes suivants :

- hypocalcmie et ou hypophosphormie ;
- hypocalciurie et ou hypophosphaturie ;
- augmentation des phosphatases alcalines et de l'ostocalcine.
4.3.2. Ostoporose ou hypo-ostoidose
Elle correspond une involution progressive de l'os aussi bien dans sa partie
protique que dans sa partie minrale. Elle est caractrise par un volume total
osseux diminu (figure 3.12), mais constitu par un os qualitativement normal.
Les proportions de tissu calcifi et de tissu ostode sont respectes. Ce n'est
donc pas une dminralisation vraie mme si la quantit de tissu calcifi est
infrieure, quantitativement, la normale.
Elle aboutit un os poreux et fragile dont les traves et les corticales sont
amincies.
Du point de vue clinique, elle se traduit par une trs grande fragilit du squelette responsable trs souvent de tassements vertbraux et de fractures (col du
fmur en particulier).
Du point de vue radiologique on trouve une dminralisation osseuse diffuse.
Du point de vue biologique cette pathologie change actuellement de visage.
Si les tests classiques (calcmie, phosphormie) sont le plus souvent normaux,
Mtabolisme phosphocalcique______________________________93^
les tests de remodelage osseux (voir ce chapitre) permettent de mieux diffrencier les ostoporoses volution rapide.
Cette maladie concerne dans 90 % des cas la femme mnopause et est
encore d'origine mal connue, mme si l'arrt des scrtions strogniques
semble jouer un rle prpondrant, expliquant l'intrt du traitement hormonal
substitutif aprs la mnopause.
Os normal
Os ostoporotique
Os ostomatacique
Cavit de l'os
Tissu ostode
Tissu calcifi
Figure 3.12 Schma d'une coupe histologique (en haut) ; schma du volume osseux
absolu (en bas).
(D'aprs P. Le Goff : Ostoporose. Des traitements encore controverss. hnpact-Le praticien PPP n 15.)
Cependant un certain nombre d'ostoporoses sont secondaires et reconnaissent une cause :

- corticothrapie au long cours ;
- hypercorticisme spontan ;
- hyperthyrodie ;
- immobilisation prolonge.
5.
Mthodes de dosage
5.1.
Dosage de la calcmie
5.1.1. Mthodes calorimtriques
Elles utilisent diffrentes substances qui complexent le calcium en formant un

driv dont la coloration est proportionnelle la concentration de calcium de
l'chantillon doser. Il est ncessaire d'liminer l'interfrence du magnsium
en utilisant l'hydroxyquinolne et en travaillant pH alcalin.
Ces mthodes se prtent bien une adaptation sur les appareils automatiques
multiparamtriques de biochimie.
5.1.1.1. Orthocrsolphtaline
L'orthocrsolphtaline complexon se complexe en milieu alcalin avec le
calcium pour donner un driv rouge prsentant un maximum d'absorption
575 nm.
5.1.1.2. Bleu de mthyl thymol
Ce ractif chlate le calcium et vire au bleu avec un maximum d'absorption
612 nm.
5.1.1.3. Arsenazo III
Le complexe color en noir prsente un maximum d'absorption 680 nm.
5.7.2. Mthodes physiques
5.1.2.1. Spectrophotomtrie d'absorption atomique
C'est actuellement la mthode de rfrence pour le dosage du calcium.
La longueur d'onde utilise est de 422,7 nm et la technique demande le rajout
de chlorure de lanthane pour viter l'interfrence des phosphates.
Ce dosage s'effectue sur un appareillage onreux, et peu de laboratoires de
biochimie de routine l'emploient.
Le schma de principe d'un spectrophotomtre d'absorption atomique est
prsent sur la figure 3.13.
Un faisceau lumineux spcifique mis par la lampe cathode creuse est
absorb par les atomes de calcium de l'chantillon qui ont t amens sur son
trajet par le gnrateur de vapeur atomique. Il existe un rapport entre le nombre
d'atomes ayant absorb et l'intensit du faisceau aprs le gnrateur. Le monochromateur slectionne la longueur d'onde du dosage (ici 422,7 nm). Le modulateur permet d'liminer certaines missions parasites indsirables. Le photo-
multiplicateur et l'lectronique associe permettent, aprs calibration de transformer le rsultat en concentration.
5.1.2.2.
Photomtrie 'mission de flamme
Son principe a t dcrit dans le chapitre 1.

Les appareils permettant le dosage du sodium, du potassium et du lithium par
cette mthode utilisent, pour la plupart, une flamme propane/air qui n'est pas
assez chaude pour permettre l'excitation des atomes de calcium.
Dans ces conditions il est ncessaire, si l'on veut doser le calcium par cette
technique, d'acqurir un photomtre de flamme utilisant le mlange actylne/air.
Ces appareils donnent de bons rsultats mais sont plus onreux et plus rares sur le
march.
Gnrateur de vapeur
atomique (brleur)
chantillon
Electronique
associe, enregistreur
Figure 3.13 Schma de principe d'un spectrophotomtre d'absorption atomique.

5.1.3. Mthodes potentiomtriques
Aprs acidification destine dplacer le calcium de sa liaison aux protines
et de ses complexes, le calcium total peut tre mesur par potentiomtrie en utilisant une lectrode slective. Cette technique a t adapte certains analyseurs
automatiques.
5.2.
Dosage du calcium ionis
Ce dosage a t dvelopp ces dernires annes et cette technique par letrode slective est maintenant intgre des instruments dont l'utilisation est
la porte de-tous les laboratoires dans des conditions de fiabilit et de praticabilit satisfaisantes.
Le taux de calcium ionis est variable en fonction du pH, et il est prfrable

de faire un prlvement en anarobiose pour viter tout changement de pH par
perte de CO^.
5.3.
Dosage du calcium urinaire
Si les techniques sont les mmes que pour le sang, il est cependant ncessaire
d'effectuer le recueil dans un rcipient contenant de l'acide chlorhydrique 1M
pour acidifier les urines ce qui permet la dissolution des sels et des complexes
que le calcium peut contracter avec des anions comme les phosphates ou les
oxalates. L'homognisation des urines est indispensable avant tout prlvement
d'un aliquot pour analyse.
5.4.
Dosage des phosphates inorganiques sanguins et urinaires
Ces techniques utilisent presque toutes ( l'exception des mthodes enzymatiques) un reactif molybdique. En prsence de ce ractif et en milieu acide l'ion
phosphate donne un phosphomolybdate de coloration bleue instable.
5.4.1. Rduction du phosphomolybdate
Le phosphomolybdate rduit va donner une coloration stable pendant au
moins 30 mn et permet une lecture photomtrique 660 nm.
Les rducteurs les plus utiliss sont le sulfate ferreux et l'hydroxylamine.
5.4.2. Colorimtrie directe du phosphomolybdate
L'instabilit de la coloration n'est plus un facteur critique avec les appareillages modernes dans lesquels les calibrateurs et les spcimens sont traits
exactement dans les mmes conditions. L'apparition de la coloration est suivie
dans ces conditions 340 nm.
5.4.3. Colorimtrie du phosphovanadomolybdate
Les ions phosphates en prsence de molybdate et de vanadate en milieu acide
vont donner une coloration jaune dont le pic d'absorption est 360 nm. Cette
technique est peu employe.
5.4.4. Mthodes enzymatiques
Plusieurs techniques ont t proposes, la plus rcente est dtaille dans le

schma suivant.
r.
, , +. inosine
.
nucloside
,hypoxanthine
..
-i.
11r>
Phosphates
>
+ nbose
P
phosphorylase
Hypoxanthine + 20, + 2H,0 xanthme> ac. urique + 2H,0.
"
oxydase
- peroxy ase
2HÔ^ + aminophnazone + chromogne
> driv color + 4HÔ
Ces mthodes ne sont pas trs employes dans la mesure o la colorimtrie

directe du phosphomolybdate donne satisfaction un cot faible.
5.5.
Rpartition des techniques de dosage en 1998
Elles sont prsentes dans la figure 3.14.
0, Crsol,
Phta
Arsnazo III
Phosphomolybdate
direct
Bleu
demthyl
Thymol
Phosphomolybdate
rduit
Autres
Potentiometne
techniques
Autres
techniques
Absorp,
atom
Phosphovanadomolybdate
Figure 3.14 Rpartition des techniques de dosage du calcium et du phosphore.
9&___________________________________Biochimie clinique
P. Courdon et al. La dynamique du remodelage osseux explique par Harold Frost.
La nouvelle presse mdicale, 1975, 40, 6.
Exploration des troubles du mtabolisme
phosphocalcique. Option/Bio n 52, Eisevier, 1991.
B. Lacour. Homostasie phosphocalcique.
Option/Bio n 28, Eisevier, 1990.
P. Mtais et al. Biochimie clinique, tome 2,
Simep, Paris, 1980.
P. Mtais et al. Biochimie clinique, tome 3,

Simep, Paris, 1988.
C. Miura. Hypercalcmies paranoplasiques,
physiopathologie, diagnostic et traitement
Option/Bio n 55, Eisevier, 1991.
B. Borderie, B. Cherruau, 0. Ekindjian. Les
marqueurs biochimiques de la rsorption
osseuse. Intrt de leur dtermination
dans l'ostoporose postmnopausique.
Immunoanal. Biol. Spec. 1997 ; 12 :24-28.
4
Mtabolisme du fer
Michel Lagente
Le fer (PA = 56) est le plus anciennement connu des oligolments, substances ainsi baptises par Gabriel Bertrand en raison de leur faible concentration dans la matire vivante et cependant indispensables au fonctionnement des
organismes vivants.
Si son rle essentiel est d'intervenir dans l'rythropose (synthse des globules rouges), une carence martiale peut tre responsable d'une sensibilit
accrue aux infections, d'anomalies des pithliums ou des phanres, ou d'une
diminution des performances physiques et intellectuelles.
Tout ceci amne considrer la place majeure du fer dans l'organisme.
1.
Mtabolisme du fer
1.1.
Un adulte sain possde (tableau 4.1) environ 4 g de fer (71 mmoles) rpartis
entre f e r hminique l'tat ferreux (Fe"1"1') et/<?r non hminique l'tat ferrique
(Fe+++).
La majeure partie du fer hminique entre dans la composition de l'hmoglobine (60 % du fer total) alors que les rserves sous forme deferritine et d'hmosidrine possdent un fer non hminique (35 % du fer total).
100____________________________________Biochimie clinique
Tableau 4.1 Rpartition du fer.

- Hmoglobine
- Myoglobine
- Enzymes respiratoires cellulaires
(cytochromes, oxydases, peroxydases,
catalases, enzymes du cycle de Krebs...)
- Fer plasmatique li la transferrine
et fer des liquides extracellulaires
- Fer des rserves (ferritine, hmosidrine)
2,4 g (60 %)
0,2 g (5 %)
FER
HEMINIQUE
(Fe4"1")
0,01 g
0,005 g
1,4 g (35 %)
FER
NON HEMINIQUE
(Fe"'"*"1")
TOTAL_________________________^4g_______________
1.2.
Cycle du fer (figure 4. l)
Plus de la moiti du fer de l'organisme est contenu dans les globules rouges
(GR) au sein de l'hmoglobine (Hb). Ce fer est l'tat ferreux (Fe"1"1").
Figure 4.1 Cycle du fer.
Mtabolisme du fer
101
Les hmaties vieillies sont captes par les macrophages du systme rticulohistiocytaire (SRH) principalement du foie, de la rate et de la moelle osseuse.
L'hmoglobine dtruite va librer le fer, dont une partie est stocke sous
forme de frritine et d'hmosidrine (Fe""""*") et une autre partie est libre dans
le plasma.
Le fer plasmatique est transport par une protine, la transferrine qui est normalement sature au tiers de ses capacits de transport.
Le fer plasmatique peut avoir deux destines :
- la plus importante est son retour au niveau de la moelle osseuse o il sera
incorpor au sein des rythroblastes, cellules prcurseurs des GR.
- l'autre voie permet la mise en rserve sous forme de frritine et d'hmosidrine dans les cellules parenchymateuses du foie (hpatocytes).
Le plasma est donc un passage obligatoire pour le fer contenu dans le
SRH de la moelle osseuse et qui rentrera dans la synthse des GR. Le phnomne de la rophocytose qui est l'injection directe de la frritine des macrophages de la moelle osseuse dans les rythroblastes ne concerne en effet qu'une
infime partie de cette frritine.
Le fer plasmatique est par ailleurs la voie de passage entre le fer absorb au
niveau du tube digestif, le fer mobilis partir des rserves et le fer limin au
niveau des monctoires.
Ce fer plasmatique est quantitativement trs faible, de l'ordre de 20 ixmol/l,
mais qualitativement trs important car il est un carrefour obligatoire dans le
cycle corporel de ce mtal. Par l'intermdiaire du fer plasmatique, les changes
en fer entre les diffrents secteurs sont trs importants car le fer circulant est
renouvel en moyenne 10 fois par jour.
13.
Besoins en fer
Le fer est recycl dans l'organisme et les besoins doivent juste compenser les
pertes :
- pertes rgulires dont la plus importante est la desquamation des cellules
intestinales pithliales. S'y associent des pertes faibles par la bile, la peau et
l'urine ;
- pertes pisodiques lies aux hmorragies, aux pertes menstruelles, la
grossesse, l'allaitement.
Les besoins quotidiens sont d'environ :
- 1 mg chez l'homme,
- 2 mg chez la femme en priode d'activit gnitale.
La grossesse demande pour la mre un apport supplmentaire de l'ordre de
3 mg/jour pour les deux premiers trimestres et de 10 mg/jour pour le dernier.
Chez l'enfant les besoins sont plus importants pendant les deux premires
annes et au moment de l'adolescence.
102__________________________________Biochimie clinique
Le fer est apport principalement par la viande, le poisson, les lgumes secs,
les fruits, les lgumes (les aliments les plus riches sont les abats).
1.4.
Absorption du fer
Elle a lieu dans le duodnum et un degr moindre dans le jjunum.

Le taux d'absorption lors d'un rgime quilibr tant d'environ 10 %,
l'apport alimentaire quotidien doit tre de 10 mg chez l'homme et de 20 mg
chez la femme. Dans les pays dvelopps, les apports sont gnralement suprieurs aux besoins. Le fer hminique (viandes et poissons) est bien absorb. Le
fer non hminique (crales, lgumes secs, fruits, lgumes, produits laitiers)
est moins bien absorb. C'est ainsi que le fer contenu dans le foie de veau est
20 fois mieux absorb que celui se trouvant dans le riz. L'acide ascorbique (vitamine C) favorise l'absorption du fer non hminique alors que le th et le caf
l'inhibent fortement.
Dans tous les cas l'organisme n'absorbe que la quantit de fer dont il a
besoin.
Cette rgulation n'est pas encore lucide aujourd'hui. Elle comporterait
deux tapes : d'abord la captation du fer de la lumire intestinale par la cellule
puis son relargage par l'entrocyte vers le plasma. Un certain nombre de protines interviendraient dans cette absorption dont la ferritine intracellulaire. Pendant son transfert dans l'entrocyte une partie du fer serait stocke sous forme
de ferritine et l'importance de celle ci rgulerait l'absorption du fer (c'est cette
ferritine qui est perdue lors de la desquamation des entrocytes). Cependant la
nature du signal permettant la cellule muqueuse de stocker plus ou moins de
ferritine n'est toujours pas lucide.
Quoiqu'il en soit, une surcharge de l'organisme en fer diminue son
absorption et au contraire, toute augmentation de l'activit rythropotique (saignement, hmolyse...) augmente l'absorption du fer.
1.5.
Transport du fer dans le plasma
La plus grande partie du fer plasmatique est transporte par une glycoprotine, la transferrine, migrant l'lectrophorse au niveau des Pj-globulines.
Cette molcule est capable de fixer deux atomes de fer ferrique, un chaque
extrmit de la protine. Globalement la transferrine du plasma est sature environ au tiers de sa capacit.
Il existe plusieurs isotransferrines plasmatiques (une vingtaine), mais cette
htrognit ne semble pas avoir de signification physiopathologique, car la
capacit de fixation du fer de ces diffrentes transferrines est identique.
La synthse de la transferrine a lieu essentiellement dans l'hpatocyte mais
aussi un peu dans les macrophages de la moelle osseuse et de la rate. La syn-
Mtabolisme du fer
__
103
thse de la transferrine par l'hpatocyte est fonction de la quantit de fer dans la

cellule.
Une diminution des rserves est responsable d'une augmentation de la
synthse de la transferrine et inversement dans les surcharges en fer la synthse est diminue.
Dans les surcharges en fer comme l'hmochromatose, dans laquelle il existe
une trop grande absorption du mtal, la transferrine est totalement sature par le
fer, et celui-ci peut tre transport par d'autres protines comme l'albumine ou
la lactoferrine.
80 % du fer transport par la transferrine sont transfrs aux rythroblastes de
la moelle osseuse pour la fabrication des hmaties. Les cellules rythrodes captent le fer de la transferrine par l'intermdiaire de rcepteurs appels rcepteurs
de la transferrine (RTf). Toutes les cellules de l'organisme possdent des RTf
mais les rythroblastes en sont les plus richement dots. Le nombre de RTf est
le principal lment rgulateur du taux de captation du fer par les rythroblastes.
Ces RTf membranaires rythroblastiques, dans leur mtabolisme, donnent naissance une forme tronque capable de passer dans le plasma o l'on peut la
mesurer et que l'on appelle le rcepteur soluble de la transferrine (RsTf). Il
existe une bonne corrlation entre l'activit prolifrative de la moelle et le taux
srique des RsTf.
Une toute petite quantit de fer du plasma normal n'est pas li la transferrine. Le fer y circule :
- soit li des petites molcules comme le citrate ou l'actate ;
- soit incorpore dans la ferritine plasmatique ;
- soit fix sur l'haptoglobine s'il est au sein de l'hmoglobine non globulaire
(hmolyse) ;
- soit fix sur l'hmopexine s'il est au sein de l'hme.
Les 3 dernires formes ne sont captes que par les hpatocytes.
1.6.
Utilisation mtabolique. Fer actif
L'emploi du fer radioactif a permis de montrer que 75 % du fer administr

par voie veineuse sont utiliss pour la synthse de l'hmoglobine.
Celle-ci utilise, pour 7g d'hmoglobine quotidiens, environ 24 mg de fer. La
presque totalit est issue du catabolisme de l'hmoglobine dans le systme rticulohistiocytaire qui libre environ 23 mg de fer. Ainsi s'expliquent les trs
faibles besoins journaliers, de l'ordre de 1 mg.
Les 25 % restants sont destins la synthse de la myoglobine, des cytochromes, des enzymes catalases et peroxydases, molcules porteuses de ferro ou
ferriporphyrines et des protines fer-soufre des chanes respiratoires mitochondriales.
Ce fer actif provient donc de multiples origines ; rcupration du fer hmoglobinique, fer exogne alimentaire et si ncessaire fer des rserves.
1.7.
Rserves en fer de l'organisme
Elles reprsentent peu prs 35 % du fer total sous deux formes de stockage,
la ferritine et l'hmosidrine dans laquelle le fer est sous forme ferrique.
Ces deux types de rserves se trouvent surtout au niveau du foie, de la rate et
de la moelle osseuse.
La ferritine reprsente la forme de stockage rapidement disponible, alors
que dans l'hmosidrine le fer est plus difficilement mobilisable.
2.7.7. Ferritine
1.7.1.1. Ferritine tissulaire
La ferritine tissulaire est une structure ubiquitaire constitue d'une protine,
l'apoferritine, et de fer l'tat ferrique (figure 4.2).
Sous-unit protique
LouH
Atomes de fer
Figure 4.2 Schma de la molcule de ferritine.
L'apoferritine est une protine constitue de 24 sous-units, assembles en une

structure compacte et sphrique dlimitant une cavit centrale qui peut contenir
jusqu' 4 500 atomes de fer. Cependant les ferritines tissulaires ne sont satures
en gnral qu' 50 %. Les 24 units protiques peuvent tre de deux types : L
(liver) ou H (heart), et en fonction des proportions des deux sous units un grand
nombre d'apoferritines (et donc de ferritines) peuvent tre retrouves.
Bien qu'ubiquitaire, la ferritine est localise plus particulirement dans certaines cellules : dans les macrophages du SRH du foie, de la rate, de la moelle
osseuse, et dans les hpatocytes.
Mtabolisme du fer
____
_____
_____
_____
105
Le fer des ferritines des macrophages est le premier mobilis pour rentrer
dans l'rythropose, aprs avoir t transport par la transferrine. Le fer des
hpatocytes ne se mobilise que si la voie prcdente est puise.
La libration du fer de la ferritine demande un systme d'oxydorduction qui
est diffrent pour les macrophages et les hpatocytes. Dans la cellule macrophagique le fer ferrique est rduit par un systme qui dpendrait de la vitamine C,
ce qui lui permet de traverser la membrane. Dans l'hpatocyte, le fer ferrique
serait rduit par une ferrirductase.
Le fer ferreux retrouv dans le plasma doit tre roxyd par la cruloplasmine (protine plasmatique spcifique du transport du cuivre) pour tre transport par la transferrine.
La carence en vitamine C peut entraner un blocage du fer dans les macrophages et donc une hyposidrmie (taux plasmatique de fer abaiss).
Un taux effondr de cruloplasmine (maladie de Wilson) sera de mme responsable d'une hyposidrmie.
1.7.1.2. Ferritine plasmatique
Une trs petite quantit de ferritine ( peu prs 150 (xg/l soit 2,5 (Jumol/l) se
trouve dans le plasma, o les mthodes de dosages rcentes permettent de la
mesurer.
Elle aurait deux origines :
- une grande partie (80 %) viendrait des macrophages du SRH o, aprs une
synthse spcifique (diffrente de la synthse des ferritines tissulaires), elle serait
scrte dans le plasma. Cette ferritine est glycosyle (une partie glucidique est
fixe sur la molcule) pendant le processus scrtoire et est pauvre enfer ;
- une autre partie proviendrait de la lyse des cellules de diffrents tissus lors de
la snescence de ceux-ci. Cette ferritine n'est pas glycosyle et est riche enfer.
Si quantitativement cette ferritine est mineure, elle est particulirement
importante dans le cadre de l'exploration du mtabolisme du fer, car la ferritinmie est un bon reflet des rserves martiales.
7.7.2. Hmosidrine
Forme stable de rserve martiale elle ne libre son fer que trs lentement.
C'est un complexe fer-protine qui driverait d'une digestion lysosomiale des
agrgats de ferritine. Elle se trouve, comme la ferritine, dans les macrophages
du SRH et dans les hpatocytes o on peut la mettre en vidence par la coloration de Pris au bleu de Prusse.
1.8.
Rgulation du mtabolisme cellulaire du fer
Cette rgulation intervient dans l'approvisionnement de la cellule en fer mais

aussi dans la protection de celle ci contre une surcharge potentiellement toxique
de ce mtal.
C'est le stock de fer lui mme de la cellule qui rgule ces deux versants du
mtabolisme du fer par l'intermdiaire d'une protine cellulaire appele IRP
(ion regulatory protein). Celle ci en cas de stock cellulaire bas :
- empche la synthse des sous units d'apoferritine ;
- et permet la synthse des RTf de la cellule.
2.
Exploration du mtabolisme du fer
C'est un chapitre qui a beaucoup volu ces dernires annes par l'apparition
de techniques permettant les dosages de la transferrine et de la ferritine plasmatiques auxquelles il faut rajouter le dosage plasmatique des RsTf.
Le fer tant un lment indispensable l'rythropose il est ncessaire, pour
tablir un bilan complet, de dterminer certains paramtres de la ligne rouge,
au moins le taux d'hmoglobine, l'hmatocrite, et la numration des globules
rouges.
2.1.
Dosage du fer srique : sidrmie
A l'tat normal ce dosage correspond la dtermination :

- du fer li la transferrine (pour plus de 95 %) ;
- du fer non li la transferrine (pour moins de 5 %) ;
A l'tat pathologique le dosage peut inclure en plus :
- le fer hmoglobinique (hmolyse) ;
- le fer fix sur d'autres protines de transport que la transferrine (hmochromatose) ;
- le fer ferritinmique (ncrose cellulaire intense).
Les valeurs habituelles de rfrence sont de 12 30 fJunol/l.
La sidrmie est sujette des variations nycthmrales importantes avec un

maximum vers midi et un minimum vers minuit. Il est donc important pour
l'interprtation d'une sidrmie de standardiser le prlvement. Il est conseill
de prlever le matin entre 8 h et 10 h.
Mtabolisme du fer____________________________________107
2.2.
Capacit totale de fixation de la transferrine (CTF)
Cet examen consiste mesurer la quantit maximale de fer que la transferrine peut transporter. Pour cela on sature compltement la transferrine de
l'chantillon par le rajout d'un excs de fer. Lorsque la tranferrine est sature
(aprs une certaine incubation) le fer excdentaire non fix est retir du milieu.
Un nouveau dosage du fer de l'chantillon permet alors de connatre la CTF.
Valeurs de rfrence '.de 45 65 pmol/l
\
2.3.
Capacit latente de fixation (CLF)
C'est un calcul qui permet de connatre la quantit de fer que la transferrine est
capable de transporter en sus de la sidrmie. Il correspond la diffrence suivante :
CLF = CTF - fer srique
2.4.
Coefficient de saturation de la transferrine (CS)
D correspond au rapport :
es = Fersenque x 100
v-/ J. S.
Valeurs de rfrence : de 25 35 %
La CTF, qui est un dosage relativement peu fiable, est de plus en plus remplace par le dosage direct de la transferrine.
2.5.
Dosage de la transferrine
Des mthodes immunochimiques permettent maintenant de doser la transferrine.

L'intrt est double :
- apprcier la capacit de synthse du foie, en rapport avec les rserves de fer
de l'organisme,
- calculer d'une faon plus correcte la capacit totale de fixation et le coefficient de saturation.
Valeurs de rfrence : de 2 4 g/l

La CTF et le CS se calculent facilement en sachant que le poids molculaire de
la transferrine est de 80 000 et que chaque molcule transporte 2 atomes de fer.
CTF = X g de transferrine x 25
2.6. Dosage de la ferritine plasmatique : ferritinmie

Les valeurs de rfrence sont difficiles indiquer car variables d'une mthode
l'autre. De plus la ferritinmie doit tre interprte en fonction de l'ge et du
sexe. L'homme prsente une ferritinmie plus leve que la femme et chez celle
ci les taux moyens de 30 |Jig/l augmentent aprs la mnopause aux environs de
80 |JLg/l.
En moyenne on peut donner les valeurs de rfrence suivantes :

Homme : 50 350 |Jig/l
Femme : 30 120 |JLg/l
2.6.1.
Hypoferritinmie
C'est actuellement le meilleur marqueur des carences martiales.

En cas de manque de fer l'hypoferritinmie est le signe le plus prcoce, bien
avant l'hyposidrmie ou le retentissement rythropotique. C'est aussi un
signe particulirement sensible car il n'existe pas d'autre pathologie induisant
une hypoferritinmie.
Sous l'influence d'une thrapeutique substitutive, la ferritine plasmatique est
le dernier signe revenir la normale. Son dosage est donc ncessaire au
contrle ultime de la restauration des rserves.
2.6.2. Hyper ferritinmie
Si une surcharge en fer, comme dans l'hmochromatose, augmente la ferritinmie, une augmentation de la ferritine plasmatique peut aussi se voir en dehors
de toute augmentation du fer de l'organisme. C'est le cas :
- au cours des inflammations car la ferritine est une protine de la raction
inflammatoire. L'hyperferritinmie ici est due l'augmentation de la scrtion
par les macrophages du SRH. Cette hyperferritinmie contraste avec une hyposidrmie due une rtention du fer dans le SRH ;
- au cours de l'alcoolisme chronique ou l'hyperferritinmie est due l'action
directe de l'alcool sur la synthse de cette protine associe au retentissement
hpatique et une surcharge en fer du foie. L'alcool a de plus un retentissement
Mtabolisme du fer____________________________________1Q9
sur certaines formes circulantes de la transferrine. On a remarqu que les isoformes les moins sialyles de cette glycoprotine (c'est--dire les moins riches
en glucides) se retrouvaient avec un pourcentage plus important chez l'alcoolique chronique. Ce dosage appel transferrine dsialyle (ou CDT
carbohydrate dficient transferrin) est un nouveau test qui vient s'ajouter la
batterie des tests de dpistage de l'alcoolisme chronique ;
- au cours des cytolyses hpatiques (hpatites) ;
- au cours de certaines noplasies (cancer du sein, des poumons, des ovaires,
leucmies) dans lesquelles l'hyperferritinne serait due une scrtion anormale de ferritine par les cellules tumorales.
2.7.
Dosage des rcepteurs solubles de la transferrine (RsTf)
Le rcepteur membranaire de la transferrine (RTf) port par presque toutes

les cellules peut subir une protolyse donnant naissance des formes tronques
qui passent dans le plasma. Ces structures plasmatiques, appeles rcepteurs
solubles de la transferrine, peuvent tre doses par des techniques immunoanalytiques.
Les RTf sont prsents sur toutes les cellules de l'organisme l'exception des
rythrocytes, cependant ce sont les rythroblastes qui en sont les plus richement
dots. Ce rcepteur capte la transferrine transportant le fer et permet son internalisation cellulaire. Le nombre de RTf membranaires est rgul par la concentration intracellulaire en fer. Les RsTf correspondent aux RTf ayant perdu leur
domaine cytoplasmique et transmembranaire. La source principale des RsTf
tant reprsente par les RTf des cellules rythrodes on peut constater qu'il
existe une bonne corrlation entre l'activit prolifrative de la moelle et la
concentration srique des RsTf.
2.8.
Les tudes ferrocintiques
Elles consistent injecter par voie intra-veineuse du 59Fe radioactif li la

transferrine, et mesurer les cintiques de sa disparition plasmatique et de son
incorporation dans l'hmoglobine des GR circulants.
Ce test apporte des informations sur l'efficacit et le sige de l'rythropose.
3.
Ce chapitre traditionnellement dcompos en hyposidremie et hypersidrmie doit tre revis en fonction des connaissances rcentes du mtabolisme du
fer, et plutt tre trait en carences martiales et surcharges en ce mme mtal.
3.1.
Carences martiales
C'est un phnomne frquent qui touche plusieurs centaines de millions

d'tres humains dans le monde. En cas de pertes suprieures aux entres, l'organisme puise sur ses rserves et une carence s'installe.
Elles relvent sous nos climats, davantage d'une perte excessive que d'un
manque d'apport.
3.1.1. Etiologies
3.1.1.1. Saignements chroniques
Chez l'homme et la femme mnopause on doit rechercher en priorit une
perte digestive.
Chez la femme en priode d'activit gnitale on recherchera d'abord une
perte gnitale.
3.1.1.2. Utilisation intensive du fer
- Chez une femme au cours du dernier trimestre de la grossesse ou ayant

prsent des grossesses rptes. 70 % de ces femmes prsentent, s'il n'y a pas
de supplmentation, un tat carentiel.
- Au cours de la premire anne de la vie pendant que les rserves sont
faibles et l'alimentation lacte pauvre en fer.
- Don du sang rgulier. Des dons rpts (suprieurs trois par an) peuvent
petit petit puiser les rserves d'un organisme.
- Hmodialyss. Certains insuffisants rnaux peuvent dvelopper une carence
martiale (pertes au moment des dialyses, examens biologiques frquents...)
3.1.2.
Biologie
La carence s'installe progressivement et passe par trois phases : (voir tableau 4.2)
- carence latente ;
- carence installe ;
- anmie.
Le terme ultime de la carence est en effet une anmie microcytaire hypochrome.
Anmie : Diminution de la quantit d'hmoglobine circulante.
Valeurs de rfrence :
- Homme de 13 18 g/100 ml
- Femme et enfant de 12 16 g/100 ml
- Nouveau-n de 14 20 g/100 ml.
Microcytaire :
Les GR ont un volume globulaire moyen (VGM) infrieur la normale.
Mtabolisme du fer____________________________________m
Valeurs de rfrence : 85 < VGM < 95 (xm3
Hypochrome :
La teneur globulaire moyenne en Hb (TGMH) est infrieure la normale.
Valeurs de rfrence : 27 < TGMH < 33 pg
Il est trs important de dpister une carence martiale avant son terme,
qui est l'anmie.
chaque stade de l'volution de la carence correspondent des signes biologiques particuliers. Ils sont regroups dans le tableau 4.2.
Tableau 4.2 volution biologique au cours de la carence martiale.
Ferritine
Transferrine ou CTF
es
Fer srique
Hmoglobine
Microcytose
Hypochromie
Carence
latente
Abaisse
N
N
N
N
N
N
Carence
installe
Trs abaisse
Augmente
Abaiss
N
N
N
N
Anmie
Trs abaisse
Augmente
Trs abaiss
Abaiss
Abaisse
Oui
Oui
N = Normal
3.1.3. Cas particulier des anmies inflammatoires

Frquemment chez des sujets prsentant un syndrome infectieux svre, un
syndrome inflammatoire ou une noplasie, une anmie se dveloppe.
Celle-ci est au dbut normochrome normocytaire mais volue bientt
vers une anmie hypochrome microcytaire faisant intervenir une carence martiale.
La physiopathologie de ce manque de fer mettrait en cause une protine des
polynuclaires neutrophiles, la lactofrrine. La dgranulation des polynuclaires
au cours de ces pathologies libre la lactofrrine qui, prsentant une trs grande
affinit pour le fer, dplace celui-ci de la transferrine. La lactofrrine sature en
fer est ensuite pige par les macrophages du SRH o le fer s'accumule sous
forme de rserves. La moelle osseuse est donc prive du fer qui lui est normalement apport par la transferrine.
Dans ces syndromes il n'y a pas de carence martiale vraie, mais un stockage
du fer dans le SRH et un manque d'apport la moelle osseuse.
Ceci explique la biologie (tableau 4.3), dans laquelle la ferritine n'est plus le
marqueur de dpistage de la carence martiale. Celle ci, comme toute protine
inflammatoire, est en effet augmente. Le fer srique est abaiss car pig par
les macrophages et dans ces conditions la transferrine a tendance baisser.
Comme le fer et la transferrine baissent tous les deux, le CS peut rester normal.
Il est abaiss si le fer baisse proportionnellement plus que la transferrine. Les
RsTf sont normaux puisqu'il n'y a pas de surcharge martiale.
Si au cours de ces syndromes inflammatoires ou infectieux survient une
carence en fer, notamment chez le vieillard, le diagnostic devient difficile tablir. La ferritine (tableau 4.3) n'est d'aucun secours (normale ou augmente) et
le taux de transferrine peut tre trs variable. Dans ces conditions le dosage des
RsTf trouve ici sa principale indication. En effet sa concentration est indpendante de l'inflammation ou de l'infection alors qu'elle augmente en cas de
carence martiale.
Tableau 4.3 Biologie des anmies inflammatoires (N = normal).

'
Ferritine
Transferrine
Fer srique
es
RsTf
3.2.
Anmie inflammatoire
et carence en fer
Augmente
Abaisse en gnral
Abaiss
N ou Abaiss
Normaux
Anmie inflammatoire
Augmente ou N
Variable
Abaiss
Variable
Abaisss
Surcharges en fer
II convient de distinguer l'hmochromatose gntique des surcharges tissulaires secondaires.

\2.1.
Hmochromatose gntique
'est une maladie hrditaire transmise sur le mode rcessif.

"e traduit par une surcharge enfer due une augmentation de l'absorp''wle sans lien avec les besoins de l'organisme.
Mtabolisme du fer____________________
____________113
Le fer va s'accumuler tout au long de la vie dans de nombreux tissus, notamment le foie, entranant un tableau clinique et biologique particulier.
3.2.1.1. Clinique
Le tableau clinique complet, exceptionnellement observ dans nos rgions,
associe :
- un dpt de fer dans la peau entranant une mlanodermie (aspect bronz
de la peau), et sur les muqueuses, en particulier dans la bouche ;
- une hpatomgalie (augmentation du volume du foie) qui peut tre trs
importante. L'volution se fait vers la cirrhose par sidroncrose d'o le nom
donn cette maladie de cirrhose bronze ;
- des troubles du mtabolisme des glucides avec diabte (atteinte du pancras et du foie) ;
- des signes endocriniens domins par une insuffisance gonadique d'origine
hypophysaire ;
- des manifestations cardiaques avec des troubles du rythme et parfois une
insuffisance cardiaque ;
- des manifestations osseuses et articulaires (dminralisation, ostophytose...).
3.2.7.2. Biologie
Le fer s'accumule d'abord beaucoup plus dans le foie que dans les macrophages du SRH ce qui permet d'expliquer le tableau biologique :
- le fer srique est trs augment ;
- le CS de la transferrine est trs lev ;
- la transferrine est diminue ;
- la ferritine plasmatique n'est augmente que dans les stades volus de la
maladie, et dans le cadre d'enqutes familiales de dpistage elle n'est d'aucune
utilit, les macrophages n'tant pas encore envahis.
Ces malades relvent d'une thrapeutique qui consiste effectuer des saignes frquentes qui liminent du fer, en surveillant la ferritine qui doit rester
basse.
3.2.1.3. Gntique
Depuis le milieu de l'anne 1996 le clinicien dispose d'un test gntique
direct permettant, partir d'un prlvement sanguin, d'tablir le diagnostic
d'hmochromatose gntique. Il consiste en la recherche de la mutation C282Y
porte par le gne HFE situ sur le chromosome 6 (remplacement de la cystine
282 par une tyrosine). Si C282Y est retrouv l'tat homozygote, le diagnostic
d'hmochromatose gntique est port. Si C282Y est retrouv l'tat htrozygote, le diagnostic d'hmochromatose est retenu mais toute surcharge impor-
tante et volutive devra faire liminer une autre cause de surcharge martiale. Si
C282Y n'est pas retrouv, on peut raisonnablement liminer, en l'tat actuel des
connaissances, une hmochromatose gntique.
3.2.2. Surcharges secondaires enfer
Ces surcharges peuvent tre secondaires certaines anmies, une insuffisance rnale, une maladie mtabolique, une maladie hpatique.
3.2.2.1. Surcharges des anmies
Elles peuvent entraner une surcharge en fer par deux mcanismes :
- des transfusions qui tentent de corriger l'anmie ;
- un avortement de la maturation des GR et leur destruction prcoce (hmolyse) qui sont responsables d'une rythropose accrue mais inefficace, laquelle
entrane une augmentation de l'absorption du fer.
Rentrent dans ce cadre les anmies dues :
- une hmoglobinopathie dans laquelle il y a synthse d'une hmoglobine
anormale, par le remplacement d'un acide amin par un autre sur une des
chanes de globine ;
- une thalassmie dans laquelle un type de chane de la globine n'est pas
synthtis (le plus souvent la chane (3 > (3-thalassmie) ;
- une impossibilit primitive d'incorporation du fer dans le GR.
Les dpts affectent surtout la moelle osseuse o l'on retrouve des rythroblastes chargs en granules de fer colorables par la coloration de Pris appels
sidroblastes.
La surcharge en fer peut voluer vers une vritable hmochromatose si une
thrapeutique efficace n'est pas institue. Celle-ci fait appel un chlateur du
fer, la desferrioxamine (Desfral) qui mobilise le fer des rserves et permet son
limination urinaire et fcale.
Tout ceci explique la biologie de ces maladies dans lesquelles on a :
- une anmie hypochrome ;
- un fer sanguin qui est souvent normal mais parfois augment ;
- une ferritine circulante augmente.
3.2.2.2. Surcharge secondaire des insuffisants rnaux
Les insuffisants rnaux peuvent dvelopper des carences en fer, mais le plus
souvent par le fait de transfusions rptes ou par supplmentation titre systmatique lors des hmodialyses, ils vont prsenter une surcharge en fer.
3.2.2.3. Surcharge secondaire une maladie mtabolique
- Syndrome d'hpatosidrose dysmtabolique qui associe un contexte polymtabolique (surpoids et /ou troubles du mtabolisme des glucides et / ou des
Mtabolisme du fer____________________________________115
lipides et /ou hypertension artrielle) une hyperferritinmie avec des taux de

transferrine et de fer normaux. Le foie prsente une statose mais la physiopathologie de ce syndrome est inconnue. Il est cependant rencontr assez frquemment.
- Porphyrie cutane
- Atransferrinmie dans laquelle l'organisme ne synthtise pas de transferrine. Le fer absorb fuit immdiatement vers les rserves (maladie exceptionnelle).
3.2.2.4. Surcharge secondaire une maladie hpatique
D est habituel de classer certaines hpatopathies, en particulier alcooliques,
dans les surcharges secondaires.
Il est en effet retrouv, par cytolyse hpatique, une augmentation du fer circulant et de la ferritinmie. Cependant des tudes rcentes ont montr que le fer
global de l'organisme n'tait pas augment et que l'on ne pouvait pas parler
dans ce cas de surcharge vraie.
4.
Techniques de dosage
4.1.
Fer plasmatique (ou srique)
Ce qui est dos, c'est le fer presque exclusivement transport par la transferrine.
L'heure de la ponction veineuse doit tre standardise du fait de la variation
nycthmrale : on prconise entre 8 h et 10 h du matin.
Les techniques physiques telles que l'absorption atomique ou la coulomtrie
ont une diffusion restreinte (1,5 % des laboratoires franais).
Le fer est surtout dtermin par colorimtrie. Le principe de dosage est le suivant :
Deux grands types de mthodes coexistent :

- celles dans lesquelles les protines sont prcipites, mais du fait de l'automation, ces techniques disparaissent du march ;
- celles dans lesquelles on conserve les protines en suspension et qui sont
appeles directes .
Ces techniques directes connaissent un trs grand succs en raison du dveloppement des automates.
^
L'adjonction de chlorhydrate de guanidine permet de maintenir les protines
en solution malgr le pH acide.
Tous les chromognes peuvent tre utiliss : BPS (Bathophnanthroline sulfbne, frne S, TPTZ (tripyridyltriazine), ferrozine, mais ceux qui ont une sensibilit leve (frne S et ferrozine) sont maintenant les plus diffuss, car
concentration en fer gale, le produit color mesur prsente une absorbance
plus leve.
4.2.
Transferrine
Son taux peut tre valu indirectement en saturant la transferrine par un

excs de fer, suivi par un dosage de la sidrmie aprs limination du fer en
excs (non fix) par sa rcupration sur de l'hydroxycarbonate de magnsium
ou sur une rsine changeuse d'ions. C'est une technique qui ne donne pas de
bons rsultats.
Le dosage direct de la transferrine, technique qui doit tre prfre, se fait par
une technique immunochimique qui peut tre automatise.
4.3.
Ferritine plasmatique
Le dosage de la ferritine plasmatique ou srique, est maintenant accessible

tous les laboratoires par l'apparition d'automates appliquant une technique
immuno-enzymologique avec marqueur non isotopique. Cependant certains
laboratoires hospitaliers continuent de doser cette molcule par une technique
radio-immunologique faisant appel des marqueurs radioactifs.
Mtabolisme du fer__________________
_______
117
Commission Fer et protines de transport
(SFBC) : Modification de la technique
slectionne pour la dtermination du fer
dans le srum, ISB 1991, 4, 247-256.
Fer et ferritine ; exploration et intrt mdical. Option/Bio n 1, 1992.
P. Mtais et al. Biochimie clinique. Tome 1,
Tome 3, Simep, Villeurbanne, 1988.
M. Paris et al. Mtabolisme du fer. Exploration biologique actuelle. Le concours
mdical 1991, 113,29-34.
J.C. Renversez et al. La transferrine dficiente
en acide statique : un marqueur biologique prometteur, sensible de l'thylisme
chronique. Ann Biol Clin 1992, 50,1-7.
M. Vemet. Ferritine. Aspects techniques,

place de cet examen dans l'exploration du
mtabolisme du fer et dans diverses pathologies. Feuillets de biologie 1989, 166, 3542.
Biologie et gntique des anomalies du mtabolisme du fer. Ann Biol Clin, vol.56
n spcial, juillet 1998
M. Vemet. Le rcepteur de la transferrine :
rle dans le mtabolisme du fer et intrt
en biologie clinique. Ann Biol Clin 1999,
57,9-17.
5
Mtabolisme du magnsium,
du cuivre et du lithium
Pierre Valdigui et Thierry Levade
Sous-chapitre 1 :
MAGNSIUM
Le magnsium est un mtal blanc argent, s'oxydant facilement l'air (d'o
son important pouvoir rducteur) qui joue un rle important en biologie
humaine, aussi bien sur le plan dynamique, comme cofacteur de nombreuses
ractions enzymatiques, que sur le plan statique car il participe, avec le calcium,
la structure de l'os.
1.
Notions physiologiques et biochimiques

fondamentales
1.1.
Rpartition
Un adulte de 70 kg contient en moyenne 1 000 mmol soit 2 000 mEq de

magnsium soit environ 24 g (le magnsium tant un cation bivalent de poids
atomique 24,31).
Plus de 50 % de ce total sont constitus par le magnsium osseux qui se prsente sous forme de carbonate amorphe fix la surface des cristaux d'hydroxyapatite. Il ne peut, cependant, en aucun cas remplacer le calcium au sein de ces
cristaux. D contribue compenser rapidement les variations de la magnsimie,
remarquablement stable.
Dans le sang, le magnsium plasmatique n'atteint pas 1 % du capital global.
Dans les tissus mous, le magnsium est surtout abondant dans le muscle o il
participe la constitution des chanes d'actomyosine.
1.2.
Origine du magnsium
Les besoins quotidiens alimentaires sont chez l'adulte de 0,25 0,5 g et chez
le nourrisson de l'ordre de 6 mg/kg de poids corporel.
Les principales sources alimentaires sont le lait et les vgtaux verts
(chlorophylle).
Son absorption intestinale (qui a principalement lieu au niveau du jjunum et
de l'ilon) dpend de conditions et de facteurs trs proches de ceux qui rglent
l'absorption calcique. Elle est en effet favorise par un rgime riche en protines, l'acidit gastrique, la scrtion de parathormone, la vitamine D et est
diminue par un rgime riche en acides gras, en phosphates et en phytates.
Plus de la moiti du magnsium ingr est rejete dans les fces chez l'adulte.
13.
Mtabolisme et action biochimique
Dans le srum, le magnsium se prsente, comme le calcium, sous deux

formes :
- diffusible, comprenant le magnsium ionis (55 %) (au niveau du rein, on
admet l'existence d'une filtration glomrulaire portant sur la fraction ionise
puis d'une rabsorption tubulaire portant sur 90 % du magnsium filtr), et le
magnsium complex li des anions comme les phosphates, citrate ou lactate
(10 15%),
- non diffusible correspondant au magnsium li aux protines (30 35 %).
Cofacteur de nombreuses enzymes du mtabolisme intermdiaire, le magnsium est surtout un cation intracellulaire (principalement localis dans les mitochondries). Sa dtermination dans les rythrocytes sera ainsi un moyen indirect
de l'apprcier.
Il intervient galement dans les phnomnes d'excitabilit neuromusculaire
en synergie avec les ions H'1" et a'1"1" (globalement l'ion Mg^ tant un ion
sdatif ). Il joue probablement un rle dans les phnomnes d'agrgation
plaquettaire et est antagoniste de certains effets du calcium.
Mtabolisme du magnsium, du cuivre et du lithium_________________121
2.
Exploration
2.1.
Mthodes de dosages
Le dosage du magnsium n'est rellement satisfaisant qu'en spectrophotomtrie d'absorption atomique (mthode de rfrence) ; cependant seulement 3,2 %
des laboratoires utilisaient cette technique en avril 1989.
Les mthodes colorimtriques sont les plus utilises avec pour indicateur
colore la calmagite (77,9 %) ou le magon (11,4 %). Ainsi, en milieu alcalin la
calmagite bleue forme avec le magnsium un complexe ros dont l'intensit de
coloration, lue 538 nm, est proportionnelle la concentration du magnsium.
L'EGTA (ethylne glycol ttra-actique) et le cyanure de potassium liminent
les interfrences du calcium et des mtaux.
2.2.
Valeurs usuelles
Les valeurs usuelles sont :

- dans le srum
0,65 1,15 mmol/l (1,3 2,3 mEq/l) ;
- dans les rythrocytes
1,65 3,20 mmol/l ;
- dans les urines
1 12 mmol/24 h.
La concentration intra-rythrocytaire en magnsium exige l'absence d'hmolyse pour un dosage srique exact.
La dtermination du magnsium intra-rythrocytaire est intressante effectuer, les rythrocytes tant les cellules permettant d'approcher la teneur en
magnsium des autres cellules de l'organisme. Cependant, il faut savoir que la
teneur intra-rythrocytaire est 2,5 3 fois plus faible que celle des autres cellules.
Une augmentation physiologique de la magnsimie peut tre observe chez
le nourrisson et la femme enceinte.
3.
3.1.
Hypermagnsimies
L'hypermagnsimie (au dessus de 2,5 mmol/l) entrane d'abord :

- des troubles cardiaques lis l'allongement des temps de conduction
sinoauriculaire et intracardiaque ;
- des troubles respiratoires ;
- des troubles nerveux avec somnolence et coma (narcose magnsienne) au
del de 7,5 mmol/l.
Les principales causes d'hypermagnsimie sont :

- l'insuffisance rnale au cours de laquelle elle vite le plus souvent une
ttanie (pour une clairance de la cratinine infrieure 0,5 ml/s, le magnsium
peut atteindre 1,5 mmol/1). L'hypermagnsimie est habituellement lente ;
- l'intoxication iatrogne la suite d'injections de srum glucose magnsie
hypertonique intraveineux pour le traitement de l'clampsie.
3.2.
Hypomagnsimies
3.2.1. Spasmophilie
L'hypomagnsimie (au dessous de 0,7 mmol/1), associe ou non une hypocalcmie, peut entraner des mouvements anormaux, prdominant aux membres
suprieurs, une ttanie vraie, une spasmophilie.
La spasmophilie ou ttanie normocalcmique ou ttanie chronique idiopathique est un syndrome clinique trs frquent ou tout au moins trs frquemment diagnostiqu. Problme de mdecine praticienne plus que d'hpital,
elle se manifeste par des signes trs variables selon les individus (souvent de
sexe fminin) :
3.2.1.1. Signes
- Parfois une ttanie classique, sensitivomotrice avec son spasme carpopdal, la main d'accoucheur, les troubles centriptes de la sensibilit et jamais de
perte de connaissance.
- Le plus souvent ce ne seront que des signes fonctionnels regroups habituellement sous le terme de dystonie neurovgtative et participant une
nvrose anxieuse : hypermotivit, paresthsies larynges, dyspne sine materie , sensation d'oppression thoracique, palpitations, cphales, dysphagie, atonie vsiculaire avec ballonnement post-prandial, ructations, colopathie spasmodique avec alternance de diarrhe et constipation, lombalgies et dorsalgies, etc.
- Il y a cependant dans tous les cas une hyperexcitabilit neuromusculaire
objective par le signe de Chvostek positif (attraction de la commissure labiale
lors de la percussion mi-chemin entre le conduit auditif externe et l'angle buccal) et une activit rptitive l'lectromyographie (doublets, triplets, multiplets).
- La baisse du magnsium srique est rare, un peu moins lors du dosage
rythrocytaire et se pose alors le problme de savoir si la spasmophilie est une
entit dfinissable. On parle alors de terrain spasmophile ou d' activit
autorythmique survenant chez un sujet normal l'occasion d'un stimulus adquat, tel que l'hyperpne ou l'motion...
Mtabolisme du magnsium, du cuivre et du lithium__________________123
3.2.1.2. Traitement
- Symptomatique : ne pouvant traiter toutes les plaintes du malade, seules
seront prises en compte celles qui constituent une gne l'activit professionnelle ou aux relations socio-familiales.
- Le traitement mdicamenteux associera aux anxiolytiques le magnsium,
en cure longue, parfois du 25-OH-cholcalcifrol.
3.2.1.3. Etiologies
Les principales causes sont :
- en pathologie digestive, maldigestion, malabsorption intestinales, les pertes
digestives lors de fistules ou de diarrhes au long cours ;
- en pathologie rnale, toutes les causes entranant une diminution de la
rabsorption tubulaire ;
- les pertes cutanes importantes (brlures) ;
- l'allaitement prolong.
3.2.2. Autres origines
- Hypomagnsimie du nouveau-n.
Elle peut s'observer :
- Au cours de l'alimentation au lait de vache, qui, riche en phosphates, peut
inhiber l'absorption intestinale.
- A la naissance, avec un caractre familial idiopathique.
3.3.
Variations urinaires
Une hypermagnsiurie peut tre note, l'occasion d'une hypomagnsimie, quelle qu'en soit sa cause.
Une hypomagnsiurie peut enfin s'observer en cas de dnutrition profonde
voire de malabsorption svre, o d'autres signes prdomineront.
Sous-chapitre 2 :
CUIVRE
Oligolment de poids atomique 63,55, le cuivre est indispensable la vie car
il fait partie intgrante de la structure de diverses oxydases. Il appartient au
groupe des lments trace car sa quantit totale chez un adulte de 65 kg
n'est que de 100 mg.
1.
Mtabolisme
1.1.
Besoins
Ils sont de l'ordre de 2 3 mg/j chez l'adulte, de 4 7 mg/j chez le jeune.
1.2.
Apports, absorption
Les crales, le lait, les viandes (40 50 mg de cuivre/jour pour une ration
protidique normale) reprsentent les apports les plus importants et largement
excdentaires.
L'absorption est intestinale aprs ionisation par l'acide chlorhydrique gastrique. Ses modalits exactes ne sont pas connues.
Ceci amne parler de la biodisponibilit du cuivre, c'est--dire la proportion de l'apport alimentaire qui, aprs absorption effective, sera capable d'assurer son rle biologique.
1.3.
Transport sanguin
Dans le sang le cuivre est prsent dans les globules rouges (sous forme d'rythrocuprine) et dans le plasma il est soit libre (< 5 %) ou fix sur la srumalbumine (2 %), soit surtout prsent dans une o^-glycoprotine, la cruloplasmine (95 %).
C'est une htroprotine, de couleur bleue, contenant 6 8 atomes de cuivre
selon les auteurs, pour un poids molculaire de 135 000 d soit 0,34 % de cuivre.
La nature de la liaison cuivre-protine n'est pas totalement connue. Elle peut
perdre in vitro la moiti de son cuivre sous l'action d'un rducteur comme
l'acide ascorbique.
La cruloplasmine possde l'activit d'une oxydase o le cuivre serait le
coenzyme. C'est une protine de la reaction inflammatoire. (Cf. chapitre 9).
Chez l'adulte les valeurs usuelles de cruloplasmine sont de 0,2 0,5 g/l.
1.4.
En dehors du cuivre globulaire et plasmatique, de nombreux tissus sont riches

en cuivre (foie, muscles).
Cependant le systme nerveux central vient indiscutablement en tte. La
teneur en cuivre de la substance grise est beaucoup plus leve que celle de la substance blanche. Le locus niger a une charge cuprique particulirement importante.
Une cuproprotine a t isole du cerveau et dnomme crbrocuprine.
1.5.
limination
Le cuivre normalement ne s'accumule pas dans l'organisme.

Les voies d'limination sont de valeur trs ingale :
- une part mineure (du fait de la faible part du cuivre diffsible) est limine
par voie urinaire : environ 20 (xg/j,
- une majeure partie est limine par les voies biliaires et par les fces : le
cuivre fcal reprsente plus de 99 % du cuivre alimentaire.
Son origine est double :
- cuivre ayant simplement travers le tube digestif sans tre absorb,
- cuivre absorb dans l'intestin et ensuite partiellement limin par la bile et
les autres scrtions digestives.
1.6.
Rle mtabolique
Le cuivre fait partie, comme cofacteur, de divers systmes enzymatiques

impliqus dans des ractions d'oxydorduction ou dans le mtabolisme de
l'oxygne.
Ce mtal n'agit jamais comme ion libre, mais
- soit sous forme lie par valence la partie protique de mtalloenzymes,
- soit sous forme de complexe non satur pouvant se lier au substrat.
Les principales enzymes renfermant du cuivre sont la dopamine (S-hydroxylase, catalysant la synthse de la noradrnaline, la cytochrome C oxydase,
maillon des chanes respiratoires, la cruloplasmine (implique dans le transport du cuivre et surtout dans une activit ferro-oxydasique maintenant le fer
l'tat ferrique) et la superoxyde dismutase qui protge les cellules de l'effet
toxique des radicaux libres de l'oxygne.
2.
Exploration
2.1.
Prlvement et techniques
Pour le prlvement sanguin et le recueil des urines, il est conseill d'utiliser

du matriel plastique pour viter les phnomnes d'absorption qui ont lieu sur le
verre.
Le dosage s'effectue :
- soit selon une technique de spectromtrie d'absorption atomique utilisant
une flamme air actylne la longueur d'onde de 324,8 nm ;
- soit par des techniques colorimtriques (bathocuprone, oxalyidihydrazide)
moins sensibles et moins spcifiques.
2.2.
Valeurs usuelles
La cuprmie ou cuivre plasmatique est de 12 25 pmol/l.

Pendant l'volution de la grossesse, la cuprmie augmente rgulirement jusqu'au terme, paralllement l'augmentation de la cruloplasmine, lie aux
strognes.
Les traitements aux strognes et les contraceptifs oraux produisent le mme
effet.
Les valeurs urinaires usuelles sont < 1,5 p.mol/24 h.
3.
Les carences en cuivre avec hypocuprmie s'observent :

- soit dans le cas d'une maladie hrditaire trs rare, lie au chromosome X :
la maladie de Menks, caractrise par un dfaut d'absorption intestinale du
cuivre, de diagnostic prcoce trs difficile et de pronostic le plus souvent fatal
avant 3 ans.
- soit chez le nouveau-n soumis une alimentation parentrale exclusive.
- soit dans des affections trs diverses : syndrome nphrotique (par fuite de
cruloplasmine), syndromes de malabsorption (sprue et maladie cliaque) ou
d'hypercatabolisme (brlures tendues), et enfin dans les svres dnutritions
(kwashiorkor et marasme).
Les hypercuprmies peuvent se rencontrer dans une foule d'affections :
hmochromatose, cirrhose biliaire primitive, hmopathies malignes, maladies
du collagne et enfin dans tous les tats inflammatoires o il y a lvation de la
cruloplasmine.
La maladie de Wilson est une maladie hrditaire rare, de transmission
autosomique rcessive. Le gne a t identifi sur le chromosome 13 ; il code
une ATPase membranaire transporteuse de cation. Cette affection est caractrise par une accumulation progressive de cuivre dans l'organisme et principalement dans le foie, le systme nerveux central et la corne. La symptomatologie
associe une cirrhose hpatique, une dgnrescence des noyaux gris centraux
(dgnrescence hpatolenticulaire), une atteinte rnale et un anneau vert pricomen (anneau de Kayser-Fleischer).
Les signes biochimiques sont un abaissement du cuivre et de la cruloplasmine plasmatiques, une lvation de l'limination urinaire du cuivre et de sa
concentration hpatique.
Le traitement consiste en l'administration de la D-pnicillamine.
Sous-chapitre 3 :
LITHIUM
Le lithium est un mtal alcalin, comme le sodium ou le potassium, qui n'est
normalement pas prsent dans le plasma, sauf l'tat de traces, et il n'a
d'ailleurs pas de rle physiologique connu.
Il est utilis en thrapeutique dans les psychoses maniaco-dpressives
(troubles de l'humeur avec alternance de priodes d'excitation maniaque ou
hypomaniaque et des priodes de dpression plus ou moins profonde). En mdecine gnrale, diverses autres indications ont aussi t proposes car il n'exerce
aux doses thrapeutiques aucun effet dpresseur sur le systme nerveux central.
La toxicit des sels de lithium, carbonate ou gluconate, commercialiss sous
les noms respectivement de Tralithe et Neurolithium risque cependant d'entraner une pathologie iatrogne srieuse et le rle du laboratoire est important
pour maintenir les concentrations plasmatiques aux valeurs correctes, justifiant
ce chapitre particulier.
1.
Mtabolisme
Le lithium est habituellement prescrit par voie buccale. Aprs cette administration orale, le carbonate ou le gluconate de lithium est absorb totalement et
rapidement dans le tube digestif. L'absorption est associe celle du sodium et

retentit donc aussi sur l'absorption de l'eau et de diverses substances dissoutes,
comme le glucose. Ainsi s'expliqueront la diarrhe et les vomissements lors des
intoxications lithies.
Il diffuse ensuite dans tous les secteurs liquidions (diffusion gale celle de
l'eau totale) mais la pntration cellulaire est beaucoup plus lente, ce qui
explique le dlai d'environ une semaine avant l'obtention d'une rponse thrapeutique correcte.
On observe d'ailleurs une rpartition trs variable suivant les organes et le
temps total de transfert intracellulaire est faible dans le foie mais lev dans le
cerveau (o certaines cellules sont capables d'accumuler ce mtal). Le lithium
est aussi prsent dans la salive et dans le lait.
La pntration intracellulaire se fait probablement par plusieurs mcanismes :
- transport par les bicarbonates, qui serait le mcanisme le plus important ;
- diffusion passive sans doute en mme temps que le sodium.
En revanche l'expulsion du lithium par le mcanisme de la pompe sodium
se fait beaucoup plus difficilement que pour le sodium, ce qui explique sans
doute la rapidit de survenue des signes d'intoxication au niveau du rein, du cerveau et du cur.
La demi-vie plasmatique est comprise entre 18 et 36 heures ; elle semble
augmenter chez les patients soumis une lithiothrapie au long cours.
Le mcanisme d'action du lithium est encore mal connu.
Au niveau de l'extrmit des fibres adrnergiques du cerveau, une augmentation du turnover de la noradrnaline a t signale, lie peut-tre un effet
stimulant sur la dopamine (3-hydroxylase, enzyme de la synthse des catcholamines noradrnaline et adrnaline.
L'limination rnale du lithium se fait par filtration complte au niveau du
glomrule puis rabsorption presque complte (environ 75 %) au niveau du
tubule proximal suivie d'une excrtion distale peu modifie par l'aldostrone ou
les diurtiques classiques.
Cette excrtion rnale est lie au sodium car les deux ions Na"1" et Li"1' ont des
mcanismes de transport certainement identiques. Ainsi s'explique la rtention
lithie plasmatique rapide des rgimes sans sel.
Toute lvation du taux plasmatique perturbe aussi l'limination de l'eau et
des ions H'1", avec diabte insipide rsistant l'hormone antidiurtique.
2.
Exploration
Le sang pour dosage du lithium srique sera prlev sur un tube sec ; par
contre le lithium rythrocytaire sera prlev sur tube contenant de l'EDTA.
Le prlvement est effectu avant une nouvelle prise et toujours la mme

heure.
Le lithium est dos par spectrophotomtrie d'mission de flamme, en utilisant du chlorure de potassium ou de csium comme standard interne, la longueur d'onde de 670 nm. Depuis peu des appareils quips d'lectrode slective
lithium sont apparus, et permettent de doser cet lment avec une bonne fiabilit.
^ La zone thrapeutique est :
- pour le srum de 0,6 1 mmol/1
- pour les rythrocytes de 0,2 0,4 mmol/1.
La conduite du traitement, aprs contrle de l'intgrit rnale, ncessite une
surveillance rgulire du taux de lithium plasmatique afin d'adapter la posologie
par une augmentation progressive des doses. La posologie sera, bien entendu,
adapte chaque individu et la rponse clinique.
La lithimie efficace une fois atteinte, les dosages de contrle seront d'abord
hebdomadaires puis ensuite mensuels.
Les seules contre-indications majeures tiennent :
- l'insuffisance rnale en raison de l'limination du mtal par le nphron ;
- la prescription d'un rgime dsod pour asystolie, hypertension artrielle
ou tout autre syndrome rnal ou cardiovasculaire ;
- la prsence d'un traitement diurtique agissant sur la dpltion sode ;
- la grossesse (premier trimestre) et l'allaitement.
Les signes d'intoxication lithie sont lis aux concentrations plasmatiques
du lithium :
- au dessus du seuil de 1,2 mmol/1, les premiers signes apparatre sont
digestifs, avec diarrhe, vomissements, suivis ensuite par des troubles neurologiques, avec troubles du comportement par confusion mentale, tremblements,
obnubilation puis coma.
Cette intoxication aigu devra tre traite par des perfusions de bicarbonate
de sodium. Il est exceptionnel, hormis les cas d'intoxication volontaire, que l'on
soit amen utiliser l'puration extra-rnale par hmodialyse ;
- l'intoxication chronique s'installe progressivement avec des troubles du
rythme cardiaque, hypotension mais surtout risque de diabte insipide.
En pratique courante les doses initiales doivent tre faibles, habituellement 2 3 comprims rpartis dans la journe. Elles seront augmentes
progressivement jusqu' obtenir la dose thrapeutique efficace.
S. Bernard. Biochimie clinique, Maloine,
Paris, 1985.
C. Muguet. Guide des analyses spcialises.

1990 Laboratoire CERBA.
B. Flechet. Guide des Analyses Spcialises,

1990, Laboratoires CERBA. Dans la
Banque Tlmatique de la Socit Franaise de Biologie Clinique.
G. Richet et al. Equilibre hydro-lectrolytique

normal et pathologique, J.B. Baillire,
Paris, 1979.
0. Houot, P. Tarallo. Le cuivre. In P. Chappuis. Les oligolments en mdecine et

biologie, p. 459, Lavoisier Tec et Doc,
Paris,1991.
G. Ulrich. Guide des analyses spcialises

1990, Laboratoire CERBA. Dans la
banque tlmatique de la SFBC.
6
Pierre Valdigui et Thierry Levade
Par l'importance des glucides dans la ration alimentaire et dans le mtabolisme nergtique de la cellule, par la frquence trs grande du diabte sucr, on
comprend l'intrt toujours soutenu de l'tude de la physiologie et de la biochimie du mtabolisme glucidique, des moyens d'exploration dynamique de la
glyco-rgulation, visant essentiellement dpister le diabte au stade infraclinique.
Si les traitements du diabte patent et de certaines de ses complications sont
bien connus, par contre nous n'avons encore que des renseignements incomplets
sur la physiopathologie et la gntique des diabtes non insuline-dpendants.
1.
Notions physiologiques et biochimiques fondamentales
1.1.
Glycmie
C'est une des constantes biologiques fondamentales situe entre 4,45 et

5,55 mmol/l (0,8 et 1 g/1, PM = 180) soit 5 mmol/l en moyenne. De son maintien dpendent en particulier le fonctionnement crbral dangereusement atteint
au dessous de 1,65 mmol/l et certains troubles hydrolectrolytiques (coma
hyperosmolaire) lors de fortes hyperglycmies.
7.7.7. Origine du glucose sanguin
Le glucose sanguin, mlange d' et (3-glucopyranoses provient de deux
sources :
1.1.1.1. Origine exogne
L'alimentation humaine comporte un apport en glucides qui reprsente environ 50 % de la ration nergtique, soit un apport moyen de 200 300 g/jour.
Les glucides alimentaires sont de source principalement vgtale. Les apports
sont complts par les laitages et les sucres raffins (annexe 1).
Une partie des glucides est apporte sous forme simple, fructose contenu dans
les fruits, galactose du lait. Cependant la plupart des sucres simples sont reprsents par les diosides tels le saccharose et le lactose.
Une autre partie des glucides, en particulier ceux contenus dans les pommes
de terre, les fculents, est apporte sous forme de polyosides (amidon). Ils
devront tre hydrolyses avant d'tre absorbs dans l'intestin.
En effet seuls le glucose, le galactose, le fructose, le sorbitol peuvent franchir
la barrire intestinale et passer dans la circulation sanguine.
La digestion salivaire permet, sous l'action de l'amylase, d'hydrolyser les
longues chanes d'amidon en oligosides et diosides. Elle se poursuit sous l'action de l'amylase pancratique
La digestion intestinale est l'tape dfinitive. Elle a lieu tout au long du
grle. Elle permet d'obtenir des oses partir des oligosides et des diosides.
Une fois hydrolyses en sucres simples, les glucides sont absorbs, grce un
phnomne actif, par la muqueuse intestinale et dverss dans la circulation
porte. L'absorption des sucres ncessite l'intgrit de la muqueuse intestinale.
Elle est aussi lie la temprature, au pH du milieu et la prsence conjointe
d'autres produits absorbables (acides gras, peptides, acides amins).
1.1.1.2. Origine endogne
A partir des glucides
- Le glycogne reprsente la forme de rserve glucidique de toute cellule

animale. Chez l'homme, le foie est l'organe dont la teneur en glycogne peut
tre la plus leve (10 12 % du poids frais) mais les muscles (1 3 % du
poids frais) renferment grce leur masse, la moiti du glycogne total de
l'organisme.
On appelle glycognolyse le processus par lequel le glycogne est dcompos
dans la cellule : ou bien cette dgradation se poursuit par le catabolisme de radicaux glucose (glycolyse) ou bien le glucose est libr et s'chappe de la cellule
pour passer dans la circulation sanguine. Le premier cas intresse tous les tissus,
le second est limit au foie, mais son importance physiologique est trs grande
dans la rgulation de la glycmie (transformation du glycogne en glucose sous
l'action d'une enzyme dbranchante, d'une phosphorylase, dont l'activation est
catalyse par l'adrnaline et le glucagon puis l'AMPc, donnant le glucose-1phosphate, d'une phosphoglucomutase formant du glucose-6-phosphate lequel
subira l'action de la glucose-6-phosphatase pour donner finalement du glucose
libre).
Mtabolisme des glucides_______________________________135
Figure 6.1 Origine et destines du glucose sanguin.
- A partir des autres hexoses, le glucose est normalement le prcurseur des

autres oses de l'organisme mme si ceux-ci sont apports par l'alimentation, il
est exceptionnel qu'ils soient utiliss comme tels et ils sont gnralement transforms en glucose au niveau du foie.
A partir des lipides et des protides Noglycognse ou Noglucognse
- En principe, la cellule animale trouve suffisamment de glucose dans son
alimentation pour ne pas avoir besoin d'en synthtiser. Mais plusieurs circonstances peuvent l'y contraindre : le jene glucidique, un catabolisme protique
excessif ou plus simplement le travail musculaire gnrateur d'un excs d'acide
lactique que la cellule hpatique utilise pour la rgnration du glycogne.
Les composs glucoformateurs autres que l'acide pyruvique et l'acide lactique sont essentiellement les protides par les acides amins glucoformateurs
dont le catabolisme aboutit l'acide oxaloactique ou l'acide pyruvique. Leur
catabolisme excessif (jene, diabte, action des hormones corticostrodes
hyperglycmiantes) aboutit une formation de glucose et de glycogne. De
mme l'acide a-ctoglutarique issu de la transamination est un excellent prcurseur du glucose.
- Les lipides peuvent, par le glycrol, donner du glucose. La transformation
des acides gras et de l'actate en glucose, n'est pas une voie classique.
Le foie assure lui seul 90 % de la noglucognse dans l'organisme (le rein
intervenant pour 10 %). La noglucognse peut fournir jusqu' 300 g de glucose par jour.
1.1.2. Facteurs de rgulation de la glycmie
1.1.2.1. Facteur physico-chimique d'autorgulation
Toutes les ractions chimiques entranant la disparition du glucose :
Pyruvate <> Glucose <> Glycogne
sont en quilibre et la loi d'action de masse rgira ces quilibres, orientant le
sens des ractions pour les dvier du corps le plus concentr vers le moins
concentr.
1.1.2.2. Facteur mtabolique
- L'utilisation du glucose entrane rapidement une hypoglycmie (que le glucose provienne du glycogne ou du glucose circulant, la cellule ne l'utilise que
sous forme de glucose-6-phosphate).
- Pour fournir de l'nergie, aprs oxydation, la principale voie glycolytique est celle d'Embden Meyerhof caractrise par la formation d'un ester
diphosphorique du fructose. La glycolyse aboutit la formation d'acide pyruvique qui constitue un aliment prfrentiel pour la mitochondrie.
La dgradation complte du glucose comporte donc deux sries de ractions :
la premire, catalyse par les enzymes solubles du cytoplasme, est ralise en
anarobiose ; la seconde, au niveau des mitochondries, est strictement arobie.
En anarobiose, l'acide pyruvique conduit l'acide lactique, phnomne prdominant dans la contraction musculaire.
En arobiose, l'acide pyruvique est l'objet d'une dcarboxylation oxydative
par les mitochondries avec formation d'actyl-CoA ; ainsi deux carbones de
l'acide pyruvique sont incorpores dans une molcule d'acide citrique qui pourra
suivre alors la voie du cycle tricarboxylique de Krebs. Le bilan de ce cycle est
l'oxydation complte du radical actyle en gaz carbonique avec production de
12 ATP.
- Pour fournir du NADPH+H"1", la deuxime voie glycolytique est une voie
oxydative appele voie des pentoses car elle donne naissance plusieurs pentoses. Le principal intrt de cette voie oxydative directe du glucose-6-phosphate rside en ce qu'elle est gnratrice de NADPH+H"1", coenzyme spcifique
de plusieurs ractions importantes :
- Synthse de l'acide phosphonoipyruvique qui, aprs carboxylation, pourra
contribuer au cycle citrique en lui fournissant l'acide oxalo-actique.
- Biognse des acides gras,
- Biognse des strols, hydroxylations diverses.
- Pour fournir de l'acide glycuronique, aprs oxydation (lors des processus de dtoxication).
- Le stockage sous forme de glycogne est aussi une autre forme de maintien,
bien classique, de la glycmie.
Mtabolisme des glucides________________________________137
La glycognognse partir du glucose et la glycognolyse apparaissent

comme un double processus quilibr, mais pas strictement rversible.
La raction catabolique s'effectue plus facilement que la raction de synthse
dans le milieu aqueux o vivent nos cellules.
L'existence de deux voies catalyses par des enzymes diffrentes permet de
comprendre la rgulation endocrinienne du mtabolisme du glycogne, dont la
dgradation est active par l'adrnaline et la synthse par l'insuline.
Ainsi finalement, chez un sujet en quilibre pondral o l'activit physique
est mineure :
- 67 % des glucides alimentaires sont dgrads, '
, - 3 % enrichissent les rserves glycogniques,
; > - 30 % sont stocks sous forme de rserves adipeuses.
1.1.2.3. Facteur nerveux.
Les centres hypothalamiques commandent l'apptit et la satit, la production
d'hormones hypophysaires.
Le systme orthosympathique et les mdullo-surrnales enfin interviennent
par les catcholamines (le stress et l'hypersympathicotonie inhibent la scrtion
d'insuline induite par le glucose).
Par opposition l'action du systme parasympathique dont la stimulation
provoque une insulino-scrtion, le systme nerveux sympathique est directement impliqu dans la rgulation de l'quilibre glycmique puisque tous ses
effets sont hyperglycmiants. Ceci a une importance trs grande chez le diabtique insuline-dpendant chez lequel les motions peuvent provoquer selon le
cas hyper ou hypoglycmie.
1.1.2.4. Facteur hormonal
II est tout fait fondamental, grce :
- Un systme hyperglycmiant associant de multiples hormones.
Les hormones de l'urgence ont pour rle de mobiliser dans un temps trs
court le glucose dont l'organisme a un besoin urgent. Elles agissent donc essentiellement sur le foie et sur les muscles, mais leur action est videmment ubiquitaire ;
- les catcholamines (adrnaline et nor&drnalme) favorisent :
- la glycognolyse hpatique par un double mcanisme, (3 adrnergique
AMPc dpendant (activant une protine kinase qui elle mme active les phosphorylases) et a adrnergique a"*"*" dpendant ;
- la glycognolyse musculaire sous l'effet d'un mcanisme p adrnergique ;
elle s'accompagne d'une lipolyse importante ;
- la scrtion de glucagon ;
inhibent l'insulinoscrtion par un effet adrnergique.
138
Biochimie clinique
- Le glucagon (scrt par les cellules a des lots de Langerhans) :

- provoque une glycognolyse franche et massive par activation du systme
des phosphorylases ;
- active la noglucognse et la lipolyse ;
- active puissamment la scrtion insulinique.
- Les hormones d'action hyperglycmiante progressive interviennent pour
maintenir le niveau normal de la glycmie.
La somathormone ou hormone de croissance, alors qu' faible dose elle stimule la scrtion d'insuline, est au contraire diabtogne des taux plus
importants. Elle freine l'action glucokinasique. Elle freine la lipognse.
Le cortisol (le nom mme de glucocorticode montre bien l'action de l'hormone), a une action noglucogntique. Il active la lipolyse et la protolyse et
stimule la noglucognse partir des aminoacides.
- Un systme hypoglycmiant unique, oppos la multiplicit des systmes
hyperglycmiants est reprsent par l'insuline.
1.1.
Mtabolisme et action biochimique de l'insuline
Ds le XIXe sicle, la notion de pancras endocrine apparat, puis celle de la

production par cette partie de la glande, d'une substance contrlant le mtabolisme des glucides.
Le XXe sicle voit apporter la preuve par Banting et Best (1922), de l'existence de cette substance tandis que Sanger tablit sa composition en acides amins et que Steiner dcouvre son prcurseur la pro-insuline (1967).
1.2.1. Mtabolisme
1.2.1.1. Structure (annexe 2)
Polypeptide de PM 5800, l'insuline est constitue de deux chanes : la chane
A (21 acides amins) et la chane B (30 acides amins) runies par deux ponts
disulfures qui relient les cystines 7 et 20 de la chane A avec respectivement
les cystines 7 et 19 de la chane B.
La pro-insuline est compose des deux chanes A et B de la molcule d'insuline et d'un troisime polypeptide, de connexion, le peptide C (33 acides amins, PM environ 3 000), qui relie l'extrmit N terminale de la chane A
l'extrmit C terminale de la chane B.
La diffrence de structure primaire des diverses insulines de mammifres ne
porte le plus souvent que sur trois acides amins.
La configuration molculaire (structure quaternaire) de l'insuline est celle
d'un hexamre form par trois dimres assembls autour d'un axe reliant trois
atomes de zinc.
________
________________139
La molcule d'insuline est antignique mais son activit immunologique

dpend plus de la structure polymrique, quaternaire, que de la structure primaire, c'est--dire la squence des aminoacides.
1.2.1.2. Synthse et stockage
La cellule (3 des lots de Langerhans du pancras fabrique en premier la prproinsuline. Cette protine, qui reprsente le produit de transcription du gne
de l'insuline, est constitue de proinsuline, allonge l'extrmit amine de la
chane B par une squence signal de PM 2500.
Aprs limination de cette chane, le produit obtenu est la proinsuline qui
s'accumule dans le rticulum endoplasmique o l'tablissement des ponts disulfures lui donne sa structure dfinitive.
La vitesse de cette tape est rapide, de l'ordre d'une minute. La proinsuline
est ensuite transporte dans l'appareil de Golgi o commence sa conversion en
insuline, qui se poursuivra dans les granules de stockage. Cette tape de conversion aboutit la formation d'insuline et de peptide C.
Le zinc contenu dans la cellule (3 favorise la formation des hexamres d'insuline.
Alors que la proinsuline n'est pratiquement pas scrte, insuline et peptide C
par contre sont scrts en quantit gale.
1.2.1.3. Scrtion
Les 1 000 5 000 cellules (3 de chaque lot de Langerhans fonctionnent
comme des dtecteurs mtaboliques.
La scrtion est provoque, physiologiquement par :
- l'lvation de la glycmie (le glucose tant le stimulant fondamental),
- certains acides amins (leucine, arginine),
- certains ions :
- L'lvation du taux du K^ extracellulaire ou le blocage des canaux K"*"
dclenche la dpolarisation de la membrane et la stimulation de l'insulinoscrtion.
- L'afflux intra-cellulaire du calcium ionis est donc indispensable pour que
se manifeste la rponse insulinique un stimulus glucose.
- Les hormones gastro-duodnales (l'action insulino-scrtrice du glucose
est plus marque aprs ingestion qu'aprs injection intraveineuse).
Au point de vue pharmacologique, enfin, sont insulino-stimulateurs : les
sulfamides hypo-glycmiants, le glucagon ; sont insuline-inhibiteurs les catcholamines.
Insuline
Glucose
Figure 6.2 Mcanismes de scrtion de l'insuline (d'aprs Heuquin).
1.2.1.4. Circulation Distribution Dgradation

Une fois scrte et libre, l'insuline circule de faon libre, non lie de faon
significative aux protines plasmatiques.
Sa demi-vie biologique est d'environ 10 minutes, l'espace de diffusion est
* celui du secteur extracellulaire.
L'essentiel de la dgradation de l'insuline (90 %) se fait au niveau du foie, le
reste tant dgrad au niveau du rein.
1.2.2. Action biochimique
1.2.2.1. Rcepteurs membranaires de l'insuline
La premire tape de l'action de l'insuline sur les organes cibles se produit
par fixation de l'insuline sur des rcepteurs spcifiques membranaires. Leur
affinit pour l'insuline est spcifique ; il existe un seuil d'action et un effet de
saturation des sites (cooprativit ngative).
Les rcepteurs sont des glycoprotines membranaires appartenant au groupe
des rcepteurs tyrosine kinase . Ils sont constitus de deux sous-units a et
deux sous-units (3. Le nombre de rcepteurs varie avec la structure cellulaire
considre et les conditions physiologiques et pathologiques. L'affinit pour
l'insuline est telle qu'elle ne ncessite pas la saturation de l'ensemble des rcepteurs pour une activit maximale.
L'insuline se fixe la sous-unit a, la sous-unit (3 change alors de conforma-

tion, ce qui active une tyrosine kinase qui phosphoryle l'unit (3 et d'autres tyrosines intracellulaires.
L'activation persiste mme si l'insuline se dtache du rcepteur.
L'insuline agit par l'intermdiaire de l'AMPc, du GMPc, du a ionis, des
ractions de phosphorylation et de dphosphorylation des protines, des peptides messagers. Il est d'un intrt majeur de savoir s'il existe un messager
cellulaire commun, capable d'expliquer les actions post-rcepteurs de l'insuline.
Les actions cellulaires de l'insuline dpendent des cellules sur lesquelles elle
agit.
La rgulation du nombre de rcepteurs est sous la dpendance de l'insulinmie.
On peut concevoir deux types de pathologie des rcepteurs de l'insuline :
- une diminution du nombre absolu des rcepteurs ;
- une anomalie de leur fonctionnement expliquant, par exemple, une diminution de l'activit biologique malgr une hyperinsulinmie.
1.2.2.2. Rle de l'insuline
Sur le mtabolisme glucidique
- Au niveau du foie
La phosphorylation du glucose en glucose-6-phosphate, sous l'action de la
glucokinase et/ou de l'hexokinase est contrle par l'insuline qui active aussi
l'enzyme clef de la glycolyse, la phosphofructokinase responsable de la phosphorylation du fructose-6-phosphate en fructose 1-6 diphosphate.
Elle favorise la glycognse en activant la glycogne synthtase et en inhibant
en retour la glycogne phosphorylase.
Elle inhibe fortement la noglycognse (effet anti-cortisol).
Au total l'insuline favorise l'utilisation du glucose par le foie et son stockage sous forme de glycogne.
- Au niveau du tissu adipeux :
Elle augmente la captation et le mtabolisme du glucose par l'adipocyte. Elle
a un effet antilipolytique.
- Au niveau du muscle :
Elle active le captage du glucose par la cellule et le mtabolisme du glycogne.
Sur le mtabolisme lipidique
- Au niveau des lipides plasmatiques
Ils sont purs grce l'action de la lipoprotine Upase dont la synthse tissulaire ncessite la prsence d'insuline.
- Au niveau du tissu adipeux
L'insuline stimule la lipognse et inhibe la lipolyse.
- Au niveau du foie, l'action est grossirement comparable celle du tissu
adipeux.
Sur le mtabolisme protidique
Elle diminue le taux des acides amins circulants en augmentant la captation

cellulaire des acides amins, en augmentant la synthse protique (par stimulation de l'activation des aminoacides et de la lecture ribosomiale des ARN messagers), en diminuant la protolyse.
2.
Exploration de la glycorgulation
Du plus simple au plus complexe, trois moyens principaux sont dcrire :

- dpister la glycosurie ;
- doser la glycmie ;
- pratiquer des preuves complmentaires.
Ces examens sont complts par d'autres tests utiliss dans le cadre du typage
du diabte, de sa surveillance et de ses complications.
2.1.
Glycosurie
2.7.7. Dpistage
Elle est recherche en mettant en vidence le pouvoir rducteur de l'urine
sur la liqueur de Fehiing ou de Benedict, ou sur des comprims ractifs renfermant les mmes constituants que cette dernire (Clinitest).
Ces ractions mettent en vidence la prsence de corps rducteurs et ne sont
pas spcifiques du glucose. C'est dire l'intrt de la raction enzymatique.
Sous l'influence de la glucose oxydase, le glucose est oxyd en acide gluconique avec formation d'eau oxygne. En prsence de peroxydase, l'eau oxygne produite transforme un chromogne en un compos colore.
Ces ractifs imprgnent une bandelette de papier filtre qu'il suffit de tremper
dans l'urine en surveillant au bout de quelques secondes l'apparition de la coloration de l'extrmit de la bande.
La comparaison avec une chelle colorimtrique permet un dpistage semiquantitatif.
Cette mthode trs sensible est parfois fausse positivement par des oxydants
comme les hypochlorites, eau de javel, solut de Dakin, ngativement par des
rducteurs : acide ascorbique.
Les contaminants bactriens peuvent consommer le glucose ventuellement
prsent dans l'urine, entranant par l des rsultats sous-valus ou mme faussement ngatifs.
Mtabolisme des glucides_________
143
Le dosage de la glycosurie met en jeu les mmes techniques et ncessite les

mmes prcautions que le dosage de la glycmie.
2.1.2. Mcanisme
II est exclusivement rnal. Normalement pour des taux glycmiques allant
jusqu' 9,44 et 10,00 mmol/1, la rabsorption tubulaire proximale est
complte. En cas de seuil bas, la glycosurie peut apparatre pour des valeurs
beaucoup plus basses de glycmie (grossesse, diabte rnal). En cas de seuil
rnal lev, la glycmie peut dpasser 11 mmol/1, sans qu'il n'existe de glycosurie (sujet g, insuffisance rnale).
Au-del du seuil, la cellule tubulaire accrot sa capacit de reabsorption mais
celle-ci n'est plus complte et la glycosurie apparat.
Pour des glycmies trs leves de l'ordre de 22 mmol/1, la cellule tubulaire est compltement sature et la glycosurie est alors proportionnelle la
glycmie.
Ceci permet de mesurer le pouvoir de saturation de la rabsorption tubulaire
ou tolrance maximum du glucose ou taux maximum de rabsorption du glucose (TMG) qui est d'environ 1,94 mmol/minute.
Le taux de la glycosurie, chez un sujet diabtique, sera donc minemment
variable suivant les taux de la glycmie dans la journe.
La surveillance de la glycosurie est encore l'unique auto-contrle exerc par
de nombreux diabtiques. La surveillance de la glycosurie ne comporte qu'un
seul avantage : elle est effectivement plus facile que l'auto-contrle glycmique.
Cependant ses inconvnients sont trs importants : elle ne reflte qu'imparfaitement les glycmies, elle est constamment en retard sur le chiffre actuel de
la glycmie puisque l'urine a stagn dans la vessie d'o la ncessit de faire
l'examen sur des urines fraches, de 2e jet.
Cependant, l'apprciation de la glycosurie reste trs utile, lorsque le diabtique a des glycmies stables, pour contrler l'absence de glycosurie nocturne
et... pour reposer son doigt des piqres multiples.
12.
Glycmie
f
: Glycmie et glycosurie sont des urgences techniques : tout milieu biologique
contient toujours assez d'enzymes glycolytiques pour dgrader le glucose prsent et engendrer rapidement une erreur par dfaut : la conservation de
l'chantillon prlev en l'absence d'agent inhibiteur de la glycolyse ne doit
pas dpasser une heure.
La glycmie peut tre dose aussi bien sur sang total hparine que sur
srum. La glycmie est identique de part et d'autre de la membrane rythrocytaire : un certain degr d'hmolyse ne gne pas. Le contenu d'un tube capillaire
hparine suffit largement, rcolt la pulpe du doigt aprs coupure par vaccino-
style (idal pour les glycmies itratives des hyper et hypoglycmies provoques) ou au talon pour le nourrisson.
Lorsque l'chantillon doit attendre plus d'une heure, entre le prlvement et
l'analyse, le sang doit tre recueilli sur un inhibiteur de la glycolyse (fluorure
de sodium qui est un antiglycolytique par formation d'un complexe fluorophosphomagnsien liminant du milieu le magnsium indispensable l'action de
l'nolase). Ce prlvement conserve son glucose intact pendant six heures.
Cependant l'chantillon est hmolyse et la prsence du fluorure de sodium
empche tout autre type de dosage sur ce prlvement.
Le prlvement doit tre effectu chez un sujet strictement jeun depuis
10 heures. La principale cause d'erreur par excs ct de l'absence de cette
prcaution est la classique perfusion intra-veineuse de srum glucose, erreur trs
frquente en milieu hospitalier.
2.2.1. Mthodes de dosage
Les mthodes enzymatiques reprsentent 99 % des techniques utilises. 80 %

utilisent la glucose oxydase, 7 % l'hexokinase.
Parmi les principes mthodologiques les plus utiliss, nous citerons celui utilisant le ractif de Trinder et une technique mettant en jeu une lectrode.
GLUCOSE OXYDASE
PEROXYDASE
RACTIF RDUIT INCOLORE
COMPLEXE ROUGE
absorbe 525 nm
Figure 6.3 Schma reactionnel par la mthode de Trinder.
l'aide d'un spectrophotomtre, l'intensit de la raction colore (absorbance) est mesure 525 nm.
Cette mthode peut aussi tre ralise l'aide de bandelettes ractives (ressemblant celles utilises pour les urines) dont l'extrmit, imprgne de ractifs, reoit une goutte de sang. La variation de coloration est apprcie soit visi-
Mtabolisme des lucides
145
blement l'aide d'une chelle colore soit par un lecteur portable indpendant
et elle permet d'estimer la valeur de la glycmie.
Le prlvement au bout du doigt permet donc de raliser facilement cet
autocontrle glycmique si important maintenant pour l'quilibrage de la
glycmie des diabtiques, en particulier ceux porteurs d'une pompe insuline,
implante ou non.
Figure 6.4 Schma ractionnel avec mesure de la production d'oxygne.

La vitesse d'apparition de l'oxygne est mesure par polarographie l'aide
d'une lectrode slective.
D'autres mthodes mettent en jeu des ractifs base de cqenzymes nicotiniques comme indicateurs.
Figure 6.5 Schma ractionnel avec lecture 340 nm.

On suit dans les deux cas 340 nm, la cintique d'apparition du coenzyme
nicotinique rduit.
2.2.2. Valeurs usuelles
La zone de normalit est comprise entre :
- 3,9 et 5,8 mmol/l (soit 0,7 1,05 g/1) de 10 60 ans
- -20%
de 1 mois 4 ans
--5-10%
de 4 10 ans
- + 10 %
aprs 60 ans.
Le glucose veineux, du fait de l'utilisation priphrique, est lgrement infrieur celui du sang artriel. Chez le nourrisson, le prlvement doit tre fait au
maximum 2 heures aprs le biberon.
Les motions, le froid provoquent une lgre hyperglycmie d'origine adrnalinique.
La prise d'alcool avant le prlvement peut entraner une augmentation de la
glycmie de 20 50 %, la prise de cigarette de 10 %.
2.3.
preuves dynamiques et dosages complmentaires
Ces preuves dynamiques d'exploration et certains dosages (insuline, acides

gras non estrifis) sont destins mettre en vidence des troubles du mtabolisme
glucidique non ou mal dcels par les mthodes prcdentes d'exploration statique.
2.3.1.
preuves d'hyperglycmie provoque
Le principe de cette preuve a t dduit de la constatation de l'hyperglycmie

alimentaire. En effet, aprs chaque repas, de petites flches hyperglycmiques surviennent, qui, l'tat normal, ne dpassent jamais 8,30 mmol/1 (1,50 g/1).
2.3.1.1. Hyperglycmie provoque par voie orale (HGPO)
Cette preuve, qui est la plus classique, permet d'apprcier la tolrance glucidique en suivant les variations de la glycmie aprs une charge en glucose administre per os.
- Protocole : on administre une quantit de glucose standard de 75 g dans
un minimum d'eau (au plus 250 ml), le sujet tant jeun depuis 12 heures avec
une alimentation quilibre (200 300 g de glucides) dans les trois jours qui
prcdent l'preuve. Proscrire (si possible) les corticodes, les diurtiques thiazidiques, les catcholamines, les stroprogestatifs qui diminuent la tolrance au
glucose.
Les glycmies sont doses avant l'absorption, puis de demi-heure en
demi-heure pendant 3 ou 4 heures.
La glycosurie est recherche et dose s'il y a lieu aprs 1 heure et 2 heures.
- Normalement la glycmie augmente et atteint son maximum entre 30 et
60 minutes (il est donc quasi impossible de la matrialiser par les prlvements).
Cette variation doit tre infrieure 2,8 mmol/1 (0,5 g/1) puis elle redescend
son niveau initial en un temps infrieur 2 heures. Aprs le retour la
normale survient une onde d'hypoglycmie, lie l'insulinoscrtion (baisse de
0,8 mmol environ pendant 20 40 minutes).
La glycosurie doit tre nulle.

Depuis 1980, l'on a propos des critres trs larges, mais unanimement
admis, afin de permettre, dans la quasi totalit des cas, d'interprter les glycmies des diffrentes situations (tableau 6.1).
Remarque : pour un enfant, la dose prescrite sera fonction du poids, (1,75 g
par kg) sans dpasser 75 g.
- L'interprtation est souvent difficile : courbe anormalement leve dans
l'obsit, les hpatites, les pancratites sans qu'il s'agisse vritablement de diabte ; courbe plate dans les troubles de l'absorption intestinale.
De plus, la notion d'ge intervient puisque la tolrance au glucose diminue progressivement avec l'ge, en dehors de toute affection chronique (pour interprter
au dessus de 50 ans, il faut classiquement ajouter 0,5 mmol/1 par glycmie).
Cette preuve quoique parfois insuffisante, n'en reprsente pas moins
l'preuve de base de l'exploration fonctionnelle de la glycorgulation. Toute
anomalie mme minime suffit pour justifier d'autres investigations.
Tableau 6.1 Nouveaux critres de diagnostic du diabte sucr.
D'aprs, Diabtes Care 1997, 20, 1183-97 ; Ann. Biol. Clin., 1999, 57, 427-435.
Symptmes cliniques de diabte (polyurie, polydipsie...) associs une glycmie

> 2 g/1 tout moment de la journe.
ou
Glycmie jeun > 1,26 g/1 (jene : absence de prise alimentaire calorique depuis au
moins 8 h)
ou
Glycmie jeun > 2 g/1 la deuxime heure d'une HGPO (dans les conditions dfinies
par l'OMS : 75 g de glucose dissous dans de l'eau).
En l'absence d'une hyperglycmie franche avec troubles mtaboliques aigus, ces critres
doivent tre confirms par une deuxime analyse un jour ultrieur. L'HGPO n'est pas
recommande en routine.
Au cours d'une HGPO*
TQ mmol/1
g/1
Tô mmol/l
g/1
Valeurs
normales
Impaired
fasting glucose
<6,1
<1,10
<7,8
<1,40
6,1-7,0
1,10-1,26
Intolrance
au glucose
Diabte
sucr
7,8-<11,1
1,4-<2,0
>7,0
>1,26
>11,1
^2,0
* pour le diagnostic du diabte gestationnel, une preuve de dpistage est pratique avec
50 g de glucose ; si la glycmie est > 1,40 g/1 T 60, un test de diagnostic avec 100 g de
glucose est alors pratiqu (diabte si deux glycmies retrouves >. 1,05 g/1 pour TO,
> 1,90 g/1 T 60, > 1,65 g/1 T 120, S 1,45 g/1 T 180).
2.3.1.2. Hyperglycmie provoque par voie veineuse
Elle est destine supprimer la traverse digestive du glucose et la scrtion
insuline-stimulante des hormones paritales.
Elle explore le coefficient d'assimilation du glucose K. Les mmes prcautions
de base doivent tre prises que pour l'hyperglycmie provoque par voie orale.
Une glycmie jeun temps zro est prleve, puis une injection intraveineuse de 25 g de glucose, sous forme de solut hypertonique, est effectue
en 4 6 minutes. Les chantillons sont prlevs toutes les 10 minutes pendant
90 minutes pour dosage de la glycmie. Celle-ci s'lve en moins de 5 minutes
et rejoint sa base en 60 minutes environ en dcroissance exponentielle, qui permet de calculer K, normalement autour de 1,74 10~2.
2.3.2. Hyperglycmies provoques sensibilises
- Test la cortisone glucose : 50 mg d'actate de cortisone sont donns per
os, 8 heures puis 2 heures avant une hyperglycmie provoque. Toute glycmie
dpassant 7,75 mmol/1 la deuxime heure tmoigne d'un diabte latent.
- Test l'insuline glucose : 30 g de glucose per os + 5 U d'insuline doivent
se compenser et la glycmie ne bouge pas chez le sujet normal.
2.3.3. preuves d'hypoglycmie
Les preuves d'hypoglycmies provoques sont dangereuses et doivent se
drouler en milieu hospitalier et sous surveillance stricte : on doit pouvoir pratiquer dans la minute, une injection de glucagon ou une intraveineuse de srum
glucose hypertonique ds l'apparition (souvent trs rapide) des signes cliniques
d'hypoglycmie.
2.3.4. Dosages et preuves complmentaires
2.3.4.1. Insulinmie
Jusqu'en 1960, seules les mthodes biologiques taient utilises. Elles consistaient mesurer la consommation de glucose par le tissu adipeux pididymaire
du rat ou l'abaissement provoqu de la glycmie chez le lapin.
Ainsi a t dfinie l'unit d'insuline d'usage courant en diabtologie :
1 unit U = 0,04 mg = 40 ^g.
Chez l'homme, une unit d'insuline mtabolise 3 4 g de sucre, un adulte
sain scrte environ 50 70 U d'insuline par jour, ce qu'il faut pour mtaboliser
la consommation quotidienne courante de l'ordre de 200 300 g de glucides. La
scrtion de base serait d'environ 1 U/heure soit 40 p-g.
Actuellement les mthodes de dosage reposent :
- soit sur des techniques radio-immunologiques.
C'est en 1960 que S. Berson et R. Yallow ont propos cette mthode. Elle
devait rapporter Rosalyn Yallow le prix Nobel de mdecine en 1977.
Cette mthode met en comptition une insuline marque 125! et l'insuline
froide prsente dans l'chantillon doser, au niveau d'un anticorps spcifique
des sites immunologiques de l'insuline. L'insuline marque rsiduelle restant
__
149
libre sera spare, sa quantit sera inversement proportionnelle la quantit

prsente dans l'chantillon ; la courbe d'talonnage sera hyperbolique et linarise par transformation mathmatique ;
- soit sur des techniques immunoemymatiques (cf. chapitre 9).
L'insuline doser est prise en sandwich entre un anticorps fix sur un support
solide et un anticorps marqu par une enzyme dont l'activit facilement mesurable, est proportionnelle la quantit d'insuline prsente dans l'chantillon.
L'insulinmie de base matinale aprs plus de 10 heures de jene se situe
entre 10 et 20 mU/1 (0,4 0,8 (xg/1). Aprs un repas mixte habituel elle s'lve
entre 100 et 160 mU/1.
Les rsultats n'ont de sens que dans la mesure o ils sont compars ceux de
la glycmie en particulier sous stimulation. Au cours d'une hyperglycmie provoque, les valeurs moyennes sont donnes dans le tableau 6.2 :
Tableau 6.2 Valeurs moyennes de la glycmie et de l'insulinmie au cours d'une
hyperglycmie provoque.
Temps
0
30'
60'
90'
120'
Glycmie
5 mmol/1
8 mmol/1
7 mmol/1
6 mmol/1
5 mmol/1
Insulinmie
10 20 mU/1
30 50 mU/1
60 70 mU/1
30 50 mU/1
20 30 mU/1
Remarque : l'insulinmie est totalement dpourvue de valeur chez le diabtique insulinodpendant.

2.3.4.2. Peptide C. Test au glucagon
Les dosages du peptide C permettent de remplacer les dosages d'insuline
lorsque ceux-ci ne peuvent tre faits (par exemple sujet insuline). En effet, le
peptide C est scrt par la cellule (3 en mme temps et en quantit quimolaire
de celle de l'insuline. Sa dure de vie est plus longue et facilite les dosages.
On tudie souvent le peptide C sous stimulation du pancras endocrine par le
test au glucagon (1 mg par voie intraveineuse ou intramusculaire). Les dosages
sont faits au bout de 4, 6, 10, 20 minutes.
Les taux sont de 1 2 ng/ml jeun et s'lvent rapidement vers la 4e la
e
6 minute o ils atteignent le double du taux de base.
2.3.5. Autres examens
Ces examens seront utiliss dans le cadre de la surveillance du diabte, de ses
complications, de son typage.
2.3.5.1. Protines glyques
On sait que toutes les protines sanguines ou tissulaires sont susceptibles de
se lier spontanment au glucose sanguin et que cette liaison est d'autant plus
facile que la concentration en glucose est importante.
Biochimiquement, il s'agit d'une raction spontane en deux temps :
- Liaison du glucose avec un acide amin N-terminal et formation d'une
aldimine instable (ou base de Schiff), raction qui est rversible.
- Formation d'une ctoamine (ou ctamine), par rarrangement d'Amadori,
raction qui est pratiquement irrversible.
L'exemple le plus reprsentatif (figure 6.5) est celui de la globine, partie protique de l'hmoglobine, qui en se liant au glucose forme l'hmoglobine glycosyle . Ce terme est mauvais car il suppose une glycosylation enzymatique,
ce qui n'est pas le cas. C'est la raison pour laquelle la traduction de l'anglais
glycated est utilise donnant le terme d'hmoglobine glyque .
Figure 6.6 Glycation de la chane B de l'hmoglobine A.
Compte tenu de la dure de vie des hmaties qui est de 120 jours, nous
avons l'intgration des variations glycmiques de 6 8 semaines prcdentes.
Ainsi, la multiplication des pousses hyperglycmiques entranera l'augmentation du taux de ce marqueur dont le rsultat reprsente l'ambiance glycmique
moyenne dans la priode glycmique considre.
Le globule rouge contient normalement de l'hmoglobine adulte A. Cette
hmoglobine est faite de plusieurs fractions diffrentes Ala, Alb, Aie. Normalement les hmoglobines glyques Al reprsentent 4 6 %. Cependant l'hmoglobine glyque Aie est plus stable et pratiquement spcifique.
t
Son taux normal habituel est d'environ 5 % (tableau 6.3).
F la fin des annes 1970, plusieurs mthodes chromatographiques, sur mini

colonnes avec rsine changeuse de cations faiblement acide, se sont dveloppes pour sparer les hmoglobines rapides (HbAl^.^).
Malgr quelques problmes de reproductibilit dus l'influence de la temprature, l'interfrence des lipides et la non limination de l'aldimine (pr HbAl^), ces
mthodes ont t largement utilises en routine par les laboratoires d'analyses.
Au dbut de l'anne 1983, un systme utilisant une double lution sur microcolonne a t dvelopp. Il permet la mesure de la fraction HbAlc spcifique et
n'est pas affect par l'interfrence des hyperlipmies ou de l'aldimine. Les problmes de reproductibilit dus la temprature ont t limins par l'utilisation
d'talons secondaires inclus dans chaque srie d'analyse et utiliss pour calculer
le pourcentage de l'HbAlc.
Ces dernires annes, la ncessit d'amliorer l'exactitude et la prcision des
dosages de l'hmoglobine Aie a fait dvelopper des mthodes de chromatographie liquide haute performance (HPLC) par change d'ions qui permettent
une mesure spcifique avec automatisation de la technique sans interfrence de
l'hyperlipmie, de la base de Schiffni des variations de temprature (Annexe 3).
Tableau 6.3 Composition des hmoglobines de l'adulte normal.
(Source BIO-RAD. Document Diamat.)
Structure
Sous-unit
Hmoglobine
Hmoglobine Ay
Hmoglobine HbA^
Hmoglobine HbF
Aî
a^
a^-F-D-P)^
a^-G-6-P)^
HbA; A;b
A,c
A,d
A,e
"2?2
^2
"2(P-G)2
7
?
Hydrate de
carbone
Fructose 1
6 diphosphate
Glucose-6phosphate
7
Glucose
?
Concentration
>90%
< 1,5 %
<0,8,%
<1%
X.
4-6%
Trace
7
De la mme faon, l'ensemble des protines plasmatiques glyques, sous

forme de cto-amine, reprsente ce que l'on appelle les fructosamines.
Le dosage des fructosamines repose sur la rduction en milieu alcalin d'un sel
de ttrazolium par les fonctions cto-amines des protines glyques pour produire un formazan dont la coloration est value par spectrophotomtrie.
Ce dosage permet une tude rtrospective de l'ambiance glycmique sur une
priode plus courte de 2 3 semaines.
Normalement le taux est de 165 285 fJimol/l.
Ce taux dpend de la concentration en protines. Pour viter les erreurs d'interprtation dues de trop grandes variations de ce taux, la concentration des
fructosamines peut tre rapporte la concentration en protines.
La zone de rfrence est alors de 230 390 /imol/lOO g de protines.
Le phnomne de glycation des protines a un rle trs important dans la

pathognie des complications long terme du diabte, diminution de la dformabilit des globules rouges (troubles hmorrhologiques), atteinte du collagne sous-endothlial des vaisseaux (angiopathies) et de la basale glomrulaire
(nphropathies), altration molculaire des protines soufres du cristallin (cataracte).
2.3.5.2. Corps ctoniques urinaires et sanguins
La prsence de corps ctoniques provient du catabolisme lipidique lorsque les

cellules manquent de glucose. On peut les observer dans les urines dans deux
circonstances :
- le diabte sucr dcompens ; ils accompagnent alors une glycosurie
importante et une hyperglycmie ;
- une ctose djeune et dans ce cas la glycosurie est absente.
Au niveau du sang, normalement l'acto-actate est situ entre 20 et
80 pmol/l et le /3 hydroxy-butyrate entre 60 et 170 îmolll.
Cependant ces derniers dosages n'ont que peu d'utilisation clinique.
2.3.5.3.
Lactate et pyruvate
Ces anions se dosent en cas de coma par acidose lactique.

Normalement le lactate reprsente 0,3 1,3 mmol/l.
Son augmentation est parfois l'origine du trou anionique que l'on peut
mettre en vidence en effectuant un BES.
Le prlvement doit tre fait sans garrot, en prsence d'un inhibiteur de la
glycolyse et centrifug dans les deux heures qui suivent.
Le pyruvate doit tre prlev dans les mmes conditions, dans un tube contenant de l'acide perchlorique (qui prcipite toutes les protines et en particulier
les enzymes). Dans les deux cas, il est prfrable d'amener le prlvement au
laboratoire dans de la glace fondante et dans les dlais les plus brefs.
Normalement le pyruvate est un taux de 30 70 amolli.
Pour l'interprtation il faut tenir compte du rapport lactate/pyruvate qui est

voisin de 10/1. Le jene fait chuter la lactatmie, l'exercice l'augmente.
p.
3.1. Hypoglycmies
(Glycmies < 2,8 mmol/1 (0,50 g/1))
Qu'elles soient fonctionnelles (souvent induites par l'absorption digestive de
glucose ou hypoglycmie post stimulative de CONN) ou organiques (adnome
langerhansien, tumeur extrapancratique, hypopituitarisme, atteintes hpatiques
virales, toxiques, cancreuses et glycognoses), les hypoglycmies ont gnralement un aspect clinique bien prcis : sueurs, obnubilation, vertiges, sensation
de faim, convulsions et coma.
Leur exploration biologique s'appuie sur les preuves suivantes :
- tude de la glycmie dans la journe,
f . - hyperglycmie provoque par voie orale prolonge sur 5 heures,
r - hypoglycmie provoque au tolbutamide,
L - dosage de l'insulinmie.
|8.2.
Hyperglycmies
II n'existe pas de classification entirement satisfaisante du diabte sucr.

Cependant une classification de l'OMS a le mrite d'exister, d'tre comprise par
tous et elle est la plus utilise en attendant le moment o une meilleure classification interviendra.
I
3.2.1. Dfinition
Les travaux des diffrentes commissions internationales recommandent de
dfinir le diabte sucr comme une augmentation chronique anormale du
taux de glucose sanguin (hyperglycmie).
Cette hyperglycmie peut s'accompagner de symptmes tels que soif, polyurie, amaigrissement, troubles de la conscience et voluer en l'absence de traitement vers le coma et la mort.
Dans d'autres cas, les symptmes sont beaucoup moins marqus, voire
absents.
Les risques long terme rsident dans la survenue de complications rtiniennes, rnales, des nerfs priphriques et l'augmentation du risque d'athrosclrose au niveau des artres crbrales, coronaires et des membres infrieurs.
3.2.2. Physiopathologie
Elle est rsume dans la figure 6.7, d'aprs Reach et Assan (5).
ANTICORPS ANTI-RECEPTEURS
DFICIT EN RCEPTEURS
ANOMALIES DE STRUCTURE
DES RCEPTEURS
INFLAMMATION
OU
LYSE CELLULAIRE
Insulite virale
Toxiques
Cancer
Pancreatite
Pancras endocrine
Cellules bta des lots
de Langerhans
ANTICORPS
ANTI-INSULINE
Insuline plasmatique
Cellules cibles
Foie, Tissu adipeux,
Muscle stri surtout
Rcepteurs
(Chanes alpha)
Dficit insulinique
Diabte insulinodpendant
ANOMALIES DU
SYSTME TYROS1NEKINASE (signal)
Rsistance l'insuline
Diabte non insulinodpendant
Figure 6.7 Physiopathologie du diabte sucr.

(D'aprs Reach et Assan (5).)
3.2.3. Classification internationale du diabte sucr selon l'OMS

> CLASSIFICATION CLINIQUE
Diabte sucr :
Diabte insulinodpendant (DID)
Diabte non insulinodpendant (DNID)
- sujet obse
- sujet non obse
Diabte de malnutrition
Diabte secondaire ou associ :
- maladies pancratiques
- maladies endocriniennes
- traitements ou chimiothrapies
- anomalies de l'insuline ou de ses rcepteurs
_________________ 155
- syndromes gntiques
- divers
* Anomalie de la tolrance au glucose :
Sujet obse
Sujet non obse
Associe certaines situations ou syndromes
Diabte gestationnel
I
~> CLASSIFICATION STATISTIQUE (sujet ayant une tolrance au glucose normale

mais avec des risques importants de dvelopper un diabte) :
- Anomalie antrieure de la tolrance au glucose
- Anomalie potentielle de la tolrance au glucose
En pratique sont retenir DID, DNID, intolrances au glucose et facteurs de
nsque.
- Le diabte insulinodpendant (DID) est caractris par son dbut en gnral rapide ou brutal survenant surtout chez le sujet jeune.
Il est en gnral dfinitif, du fait de la destruction complte du pancras endocrine. Les complications rtiniennes, rnales et nerveuses surviennent au bout
de plusieurs annes. Les mthodes de traitement et d'autosurveillance permettent d'augmenter la longvit et de diminuer la frquence et la gravit des complications (figure 6.8)
- Le diabte non insulinodpendant (DNID) reprsente 80 85 % des cas
de diabte. Il comporte un lment gntique non encore compltement lucid.
Il est le plus souvent associ une obsit. Son dbut est progressif et il est souvent dcouvert lors d'un examen systmatique. L'hyperglycmie est longtemps
modre. L'volution se fait souvent vers le diabte insulinodpendant, par
puisement du pancras endocrine restant.
En cas d'obsit la rduction pondrale permet souvent d'obtenir une rmission.
Les complications micro-angiopathiques peuvent survenir comme en cas de
DID mais sont en gnral moins svres. En revanche les complications cardiovasculaires sont plus frquentes.
- La diminution de la tolrance au glucose est d'volution difficile prvoir car 1/3 des sujets peuvent revenir la normale.
- Les facteurs de risque de diabte doivent tre pris en compte lorsqu'on
surveille un sujet pour toute raison mdicale.
CARENCE EN INSULINE
Absence de pntration cellulaire

du glucose
Hyperglycmie d'adaptation
Carence cellulaire en glucose
Diurse osmotique
Protolyse
Lipolyse
Corps ctoniques
Glycosurie
Ctonurie
- Ctonmie+Hyperlipmie
Amaigrissement
Soif
Dshydratation
Acidose mtabolique
Cachexie
Figure 6.8 Consquences de la carence en insuline.
Ces facteurs sont :

- existence de diabtiques dans la famille (surtout s'il en existe la fois du
ct du pre et de la mre) ;
- obsit importante (> 25 % du poids idal) ;
- antcdents obsttricaux chez une femme, d'enfants pesant plus de 4 kg
la naissance ;
- augmentation franche de la glycmie lors de la prise de certains mdicaments : pilule contraceptive, corticodes, diurtiques ;
- certains groupes tissulaires HLA (DR3, DR4).
Au total les deux grands types de diabtes sont rsums dans le tableau 6.4.
____ _________________________157
Tableau 6.4 Comparaison entre DID et DNID (4).

Clinique
ge
Dbut
Poids
Ctose
Complications
pidmiologie
Prvalence
Gntique
Jumeaux
HLA
Anatomie Pathologique
Lsions d'insulite
4.
DID
DNID
< 30 ans
Rapide
N
+++
+++
< 40 ans
Progressif
++
0
++
0,5%
2%
50%
DR3, DR4
>80%
?
Annexes
Annexe 1 :
COMPOSITION EN GLUCIDES DES PRINCIPAUX ALIMENTS
Aliments avant cuisson
-
Glucides en pourcentage
Fromage
Graisses
uf
Poissons
Viandes
0%
0%
0%
0%
0%
- Lait
- Laitage
- Lgume vert
5%
5%
5%
Artichaut
Betterave
Carotte
Cleri
Navet
Petit pois
10%
10%
10%
10%
10%
10%
- Fruit frais
- Raisins
15%
15%
- Banane
- Ptes
- Pomme de terre cuite
- Riz
20%
20%
20%
20%
- Pain
55%
- Biscotte
75%
Annexe 3 :
CONVERSION ENZYMATIQUE
DE LA PRPROINSULINE EN
PROINSULINE PUIS EN
INSULINE
EXEMPLE DE TRAC D'HPLC

HEMOGLOBIN REPORT
TIME 91-09-25 11:32
SAMPLE N0. 006
NH^
Squence
signal
NAME
TIME
AREA
A1A
AIB
F
A1C
AO
0.6
0.8
0.3
6.1
92.1
1,6
2.3
3.0
4.2
5.8
25.34
29.84
13.49
221.12
3590.72
TOTAL
HBA1C 6,1 %
Prproinsuline
Proinsuline
Insuline + Peptide C
3898.19
HBA1 7,5%
rfrences bibliographiques
a-nard S. Biochimie Clinique, Maloine,
Paris, 1989 (2e d.)
ocument BIO-RAD. Diamat Hb Aie ReorderPack, rf. 961-204, avril 1988, p. 25.
mbel S. et Pugeat M. Diabte non insulinodpendant. Rev. Prat-, 1992, 42, 2245.
iriemuter L. et Collin de l'Hortet G. Abrg
de diabtologie, Masson, Paris, 1987.
Reach G. et Assan R. Physiopathologie du

diabte sucr. Gazette Md. France, 1981,
88,4035.
American Diabtes Association : Self-monitoring of blood glucose : Diabtes Care,
1994,17, 81.
Henquin J.C. et Gilon P. Mdecine et science,
1995,11,1235.
7
Mtabolisme des lipides
et des lipoprotines
Marie-Laure Solera
L'importance du mtabolisme lipoprotique est lie la frquence des hyperlipoprotinmies et leur retentissement sur la paroi artrielle. En effet, diffrents facteurs de risque cardiovasculaire ont pu tre identifis :
- des facteurs cliniques : obsit, sdentarit, hypertension artrielle, tabagisme, stress rpt,
r - des facteurs biologiques : hyperlipoprotinmie, hyperglycmie, hyperuricmie, une augmentation de l'hmatocrite et du fibrinogne.
Parmi tous ces facteurs, trois sont particulirement importants : l'hypertension, le tabagisme et l'hypercholestrolmie.
Il a t tabli une relation certaine entre le niveau de la cholestrolmie et la
frquence des atteintes cardio-vasculaires. Ainsi l'athrome peut provoquer des
coronaropathies, des accidents vasculaires crbraux et une artriopathie des
membres infrieurs.
|J.
Structure des lipoprotines
Les lipides plasmatiques insolubles en milieux aqueux circulent dans le

plasma lis des protines spcifiques les apolipoprotines et forment des complexes macromolculaires : les lipoprotines.
Les lipides polaires constituent la zone priphrique : cholestrol libre (CL),
phospholipides (PL) et apoliprotines ; le noyau est form de lipides hydro,phobes : triglycrides (TG) et esters de cholestrol (CE).
162______________________ ____________Biochimie clinique
Apoprotines
Phospholipides
Cholestrol libre
CE = Cholestrol estrifi
TG = Triglycrides
Figure 7.1 Structure des lipoprotines.
1.1. Classification des lipoprotines

Les quatre classes de lipoprotines : chylomicrons, very low density lipoproteins (VLDL), low density lipoproteins (LDL), high density lipoproteins (HDL), peuvent tre spares selon leur densit de flottation.
Leurs diffrentes proprits physiochimiques sont regroupes dans les
tableaux 7.1 et 7.2
Tableau 7.1 Caractristiques physiques des diffrentes lipoprotines.
Lipoprotines
Densit (g/ml)
Poids molculaire
moyen
Dia mtre (nm)
CHYLOMICRONS
VLDL
<0,94
5.109
lO^lO 3
0,94 1,006
7,5.106
30-70
LDL
LDL^ (IDL)*
15-25
1,006 1,019
LDL^
HDL
1,019 1,063
HDLi
< 1,063
HDL,
1,063 1,125
HDLg
1,125 1,210
* IDL = intermediary density lipoproteins.
2,5.10
3,9.105
1.9.105
6-14
6-10
Mtabolisme des lipides et des lipoprotines______________________153
Tableau 7.2 Composition des principales lipoprotines.

Fractions
lipidiques
;
TG
chylomicrons
86-94 %
( % poids)
CL
CE
0,5-1 %
1-3 %
PL
3-8 %
VLDL
55-65%
6-8%
12-14%
12-18%
LDL
8-12%
5-10%
33-40%
20-25%
HDL
3-6%
3-5%
14-18%
20-30%
Apoprotines
Majeures
1-2 %
AI, AU
AIV, B48
5-10%
B100
CI, Cil, CIII
20-24%
B100
45-50%
AI, AU
ci, en, cm
1.2.
Classification des apolipoprotines
Situes la priphrie des lipoprotines, elles permettent leur solubilisation et

leur transport sanguin. Elles ont un double rle :
Un rle structural de maintien du complexe macromolculaire pour le
transport des sites de synthse vers les sites d'utilisation ;
Un rle mtabolique :
- en permettant la reconnaissance des sites rcepteurs apolipoprotines B
etE,
- en tant effectrices d'enzymes, par exemple :
l'apo AI est activatrice de la lcithine cholestrol acyl transfrase (LCAT),
enzyme estrifiant le cholestrol des HDL ;
l'apo Cil est activatrice de la lipoprotine lipase (LPL), enzyme situe sur
l'endothlium des capillaires, hydrolysant les triglycrides des chylomicrons et
des VLDL.
L'apolipoprotine E a galement un rle important dans l'puration hpatique
des remnants et des IDL par sa liaison avec le rcepteur Apo E alors que
l'apo CIII inhibe la captation de ces lipoprotines et s'oppose l'effet activateur
de l'apo Cil sur la lipoprotine lipase.
Leurs caractristiques et principales proprits sont regroupes dans le
tableau 7.3.
Les apolipoprotines les plus importantes sont Papolipoprotine B et l'apolipoprotine Al.
L'apo B est l'apoprotine des lipoprotines athrognes, les LDL et VLDL ;
l'apo AI est la principale apoprotine des lipoprotines protectrices de
l'athrome, les HDL.
Tableau 7.3 Caractristiques des principales apolipoprotines.

Apoprotines
Poids
molculaires
Fonctions
Concentrations
plasmatiques
VLDL LDL HDL

%
%
%
Sites de
synthse
de la fraction protique
ApoAl
28000
activateur LCAT
permet efflux
du cholestrol
l,102g/l
Foie, intestin
Apo AU
17000
stmcture des HDL
0,4 g/1
Foie, intestin
ApoAIV
45000
permet efflux
du cholestrol
0,15 g/1
Intestin
ApoB100
550000
scrtion VLDL
ligand du
rcepteur LDL
0,6 1,40 g/1
Foie
ApoB48
264000
scrtion
chylomicrons
0,03 0,05 g/1
Intestin
Apo CI
6600
activateur LCAT
(in vitro)
0,04 0,06 g/1
Foie
67
22
35
90
Apo CT
8800
activateur LPL
0,03 0,05 g/1
Foie
Apo CM
8700
inhibiteur LPL
0,12 0,14 g/1
Foie
ApoD
33000
mtabolisme
des esters
du cholestrol
0,06 0,07 g/1
Gonades, rein,
foie, placenta,
intestin
ApoE
34000
ligand du
rcepteur LDL
et du rcepteur
IDL
0,03 0,05 g/1
Foie, intestin,
surrnales,
macrophages
cerveau
2.
40
5-9
13
Mtabolisme des lipoprotines
Les lipoprotines sont synthtises avec des lipides d'origine endogne ou

exogne.
2.1.
Apports lipidiques endognes
La synthse endogne de triglycrides est effectue dans le foie partir du

glucose.
Les acides gras libres peuvent tre librs par l'adipocyte et transports par la
srum albumine jusqu'au foie o ils participeront galement la synthse endogne des triglycrides.
Le cholestrol peut tre synthtis partir de l'actyl CoA et cette synthse
reprsente 800 mg/jour.
2.2.
Apports lipidiques exognes
tLes lipides alimentaires sont d'origine vgtale (riches en acides gras (AG)
insatures) et animale (AG saturs). Ces AG sont apports sous forme de triglycrides et de phospholipides.
L'apport de cholestrol est de 200 mg/j.
Ces lipides sont dgrads dans le tube digestif avec la lipase pancratique et
l'intervention des sels biliaires. Ces sels biliaires permettent la fixation de la
colipase activatrice de la lipase et ont une action mulsionnante sur les graisses
(en absence de sels biliaires lors de l'obstruction du canal choldoque par des
calculs ou une tumeur, les selles seront riches en graisses non dgrades ce qui
provoquera une statorrhe).
Les catabolites lipidiques obtenus, AG, Glycrol, monoglycrides et diglycrides sont absorbs par la muqueuse intestinale.
^
2.3.
Mtabolisme des lipoprotines riches en triglycrides
2.3.1. Origines des chylomicrons et des VLDL

Les lipoprotines riches en triglycrides sont synthtises par l'intestin pour
les chylomicrons et une faible partie des VLDL (20 %) avec des lipides d'origine exogne. Ces lipoprotines d'origine intestinale sont libres dans la
lymphe puis circulent dans le sang. Les VLDL sont principalement synthtises par le foie avec des triglycrides d'origine endogne.
Chylomicrons et VLDL vont subir l'action de la lipoprotine lipase (LPL)
de l'endothlium des capillaires qui dgradera leurs triglycrides en AG et glycrol. La LPL est active par l'apo Cil cde pralablement par les HDL, vritables rservoirs d'apo C . Les AG librs peuvent soit subir la (3 oxydation
Let librer de l'nergie pour diffrents tissus, soit tre stocks par les adipocytes
tous forme de triglycrides de rserve.
\.3.2. Devenir des chylomicrons et VLDL
Aprs l'action de la LPL sur ces deux lipoprotines, les chylomicrons sont
transforms en particules rsiduelles ou remuants et les VLDL en lipoprotines intermdiaires, les IDL. Les remnants sont reconnus par le rcepteur
apo B/E du foie et sont dgrads. Plusieurs types de rcepteurs ont t dcrits
proches du rcepteur-LDL en particulier le LDL Receptor Related Protein
ou LRP qui permet aussi l'puration des remnants avec reconnaissance de
l'apo E.
De mme les lipoprotines intermdiaires IDL tout en continuant subir
l'action de la LPL, viendront galement se fixer sur les rcepteurs hpatiques.
Les apo E3 et E4 sont reconnues par ces rcepteurs mais pas l'apo E2 ce qui
pourra provoquer une hyperlipoprotinmie avec accumulation d'IDL. Les IDL
subissent alors l'action probable de la triglycride lipase hpatique pour tre
transformes en LDL.
2.4.
Devenir des LDL
Les LDL ainsi formes se composent d'apo B, de cholestrol libre et estrifi.

Elles circulent dans le sang vers les tissus priphriques et le foie. Elles sont
reconnues par les rcepteurs apo B/E. Une anomalie quantitative ou qualitative du rcepteur apo B/E ou une modification de la LDL pourra entraner une
dyslipoprotinmie.
Aprs fixation sur le site rcepteur, la LDL est intemalise et dgrade en
cholestrol libre, acide gras et acides amins de l'apo B.
Le cholestrol libre pourra :
- tre utilis pour la structure des membranes,
- tre stock sous forme de cholestrol estrifi. Une enzyme, l'acyl cholestrol acyltransfrase (ACAT) permet en effet d'estrifier le cholestrol intracellulaire avec des acyl-coenzymes A ;
- inhiber la f S hydroxy f 3 mthylgiutaryl CoA rductase, enzyme rgulatrice
de la synthse du cholestrol,
- inhiber la synthse des rcepteurs apo B/E.
Figure 7.2
Goldstein).
Captation et mtabolisme intracellulaire du cholestrol (selon Brown et
Certaines LDL ne sont pas captes par les rcepteurs apo B/E car elles sont
modifies, surtout par peroxydation ou actylation. Elles sont alors catabolises
par la voie du rcepteur scavenger des macrophages. Ce rcepteur n'est pas
rgul par le taux de cholestrol et le macrophage pourra absorber un excs de
LDL et se transformer en cellule spumeuse. Ce mcanisme peut tre une des
causes de l'installation de la lsion athrosclreuse.
Le cholestrol libre cellulaire en excs pourra tre pris en charge par les HDL
( efflux du cholestrol) pour tre ramen au foie et y tre dgrad.
2.5. Mtabolisme des HDL

Les HDL plasmatiques ont plusieurs origines : scrtion par l'intestin et par
le foie, formation partir des chylomicrons et des VLDL. Au cours de la lipolyse, il y a en effet des changes permanents de lipides et d'apoliprotines entre
les diffrentes classes de lipoprotines. Phospholipides et apo A sont dtachs
de la surface des lipoprotines riches en triglycrides lors de la lipolyse et
contribuent la synthse des HDL.
Les HDL ont t divises en quatre sous classes : HDLp HDL^, HDLg et les
lipoprotines de trs hautes densits (VHDL). HDL^ et HDLg sont les plus
importantes et correspondent aux principales tapes mtaboliques.
Les premires HDL libres dans la circulation sanguine ou HDL naissantes
scrtes par les hpatocytes ne contiennent pas de cholestrol estrii. Elles
ont une forme de disque. Au fur et mesure, la particule s'enrichit en cholestrol et phospholipides. Aprs l'estrification du cholestrol par la LCAT, le cholestrol estrifi hydrophobe se localisera au centre et transformera les disques
en sphres : les HDL^.
Ces HDLg sont des HDL de petite taille et de haute densit qui sont capables
de recevoir du cholestrol et de continuer l'estrifier avec la LCAT. Elles se
transforment en HDL de plus grande taille, les HDL^, de densit plus lgre car
plus riches en triglycrides, qui sont des transporteurs de strides vers le foie ou
les autres lipoprotines VLDL et LDL.
Il y a un cycle permanent de conversion de HDL, en HDL^ avec intervention
de la lipase hpatique (reprsent dans la figure 7.3).
Les HDL ont plusieurs fonctions :
intervenir dans la lipolyse des chylomicrons et VLDL en leur transfrant
l'apo Cil activateur de la LPL et rcuprer, aprs la lipolyse, des particules de
phospholipides, cholestrol libre et apoprotines ;
intervenir dans le transport reverse ou efflux du cholestrol avec quatre
tapes :
rcuprer l'excs de cholestrol libre des tissus priphriques avec l'intervention d'un rcepteur spcifique HDL. Il s'agit alors de la sous classe :
HDL3;
Figure 7.3 Mtabolisme des lipoprotines.

*CETP : cholesteryl ester transfer protein.
- permettre l'estrification du cholestrol libre par la LCAT pour librer les

sites priphriques de la lipoprotine. Aprs estrification, tant hydrophobe, il
forme le noyau des HDL ;
- changer ce stride ainsi form contre des triglycrides des LDL grce
une protine permettant cet change, la CETP ( cholesteryl ester transfer protein ) ;
- ramener au foie le cholestrol des tissus non chang avec les triglycrides
des LDL. HDL^
,2 est
est donc
donc lala vraie
vraie lipoprotine
lipoprotine antiathrogne puisqu'elle
pure l'excs de cholestrol (20 30 % des HDL totales).
Au niveau du foie le cholestrol libre peut alors tre limin dans la bile ou
servir la synthse des acides biliaires. La lipase hpatique, en hydrolysant les
triglycrides et les phospholipides des HDLy permettrait leur retour dans la circulation sous forme de HDL^.
2.6.
Lipoparticules
Chaque classe de lipoprotines est elle mme un mlange htrogne de

lipoparticules distinctes, de nature et de signification biologique diffrentes.
Chaque lipoparticule est dfinie non plus par sa densit mais qualitativement
par son contenu en apolipoprotines.
Les unes ne comportent qu'une apolipoprotine, exemple : la Lp AI qui ne
contient que de l'apo AI. D'autres plus complexes contiennent plusieurs apolipoprotines, exemple : la Lp-B-CIII-E.
Les particules contenant l'apo AI (principalement les HDL) comportent deux
populations : les Lp AI et les Lp AI-AII.
- Les Lp AI sont riches en LCAT et en CETP et ont galement un trs faible
taux d'apo AIV. Ces lipoprotines sont responsables de l'efflux de cholestrol des tissus priphriques vers le foie.
- Les Lp AI-AII n'ont pas cette proprit.
Une autre lipoparticule est diffrente par son apoprotine : la lipoprotine (a)
ou Lp (a).
C'est une lipoparticule caractrise par une apoprotine (a) (20 %), glycoprotine lie par un pont disulfure une apo B100 (60 %). Elle a longtemps t
considre comme une LDL. A l'tat physiologique tous les sujets la possdent.
Son analogie avec le plasminogne provoque sa liaison avec les glycosaminoglycannes et protoglycannes. Elle pourrait avoir une fonction rgulatrice de
l'quilibre coagulation-fibrinolyse .
Elle est trs athrogne et reprsente un facteur de risque indpendant pour
une concentration plasmatique suprieure 0,3 g/1.
2.7.
Rgulation hormonale
Elle porte essentiellement sur le mtabolisme des triglycrides dont l'importance nergtique est fondamentale.
La lipognse (synthse des TG) et la lipolyse (catabolisme des TG) sont
rgules par diffrentes hormones (figure 7-4).
On notera dans ce schma simple l'importance de l'insuline et le fait que les
facteurs stimulant la lipase hormonodpendante du tissu adipeux sont tous des
facteurs hyperglycmiants. Ainsi la production d'nergie partir de glucose ou
partir d'acides gras peut-elle tre quilibre.
Insuline
Lipognse
FOIE
TISSU ADIPEUX
Lipolyse
Tissus
Priphriques
Lipase hormone-dpendante
du tissu adipeux
Insuline
Catcholamines
Glucagon
ACTH
T3-T4
Cortisol
Figure 7.4 Rgulation hormonale de la lipognse et de la lipolyse.
3.
Bilan lipidique
3.1.
Bilan lipidique systmatique
II faut un bilan de sant ds l'enfance dans les familles risques et vers

18-25 ans chez les autres sujets. Ce bilan de premire intention doit comprendre :
l'aspect du srum jeun et les dosages des triglycrides, du cholestrol
total et du cholestrol HDL.
3.2.
Bilan lipidique orient
II est utilis pour une confirmation diagnostique aprs une anomalie dans le
bilan systmatique, ou pour une surveillance de traitement ou aprs la dcouverte d'une maladie susceptible d'entraner une hyperlipmie secondaire.
Ce bilan comprend en plus du bilan systmatique une lectrophorse des
lipoprotines, un dosage de l'apo B et de l'apo Al et ventuellement les
dosages de Lp Al et Lp(a).
ir
C
3.3.
?
Paramtres lipidiques
3.3.1. Aspect du srum

Sur un sujet jeun depuis 12 heures, le srum doit tre clair, c'est--dire avec
un faible taux de VLDL et sans chylomicron. S'il est opalescent, il y a un excs
de VLDL ; s'il est lactescent, des chylomicrons sont prsents. Pour contrler la
prsence effective de chylomicrons, le srum est conserv 24 heures + 4 C et
les chylomicrons forment alors une crme la surface du srum.
3.3.2. Dosage des triglycrides

Des techniques enzymatiques sont utilises par plus de 90 % des laboratoires.
Elles reposent sur le dosage enzymatique du glycrol libr aprs action de
la lipase. Le glycrol libre prexistant est en quantit trs faible dans le srum.
On peut cependant le doser sans faire l'hydrolyse pralable des triglycrides.
La premire tape est une phosphorylation du glycrol par la glycrol kinase.
Selon les tapes suivantes il s'agit de dosage photomtrique dans le visible ou
dans l'U.V.
3.3.2.1. Dosage enzymatique calorimtrique
La lecture colorimtrique est effectue 500 nm. La coloration due au Formazan est proportionnelle la concentration en triglycrides dans le srum.
Cette premire technique enzymatique colorimtrique est en voie d'abandon.
3.3.2.2.
Dosage enzymatique l'oxydase-peroxydase
La lecture colorimtrique est effectue 540 nm.

Cette technique est la plus utilise actuellement (2/3 des laboratoires franais
la pratiquent).
3.3.2.3. Dosage enzymatique par spectrorflectomtrie
II s'agit d'un dosage utilisant le mme principe de reaction que le dosage
enzymatique l'oxydase-peroxydase mais pratiqu sur support solide.
Taux normaux homme < 7,5 mmol/l ou < 1,30 g/l
Taux normaux femme < 1,3 mmol/l ou < 1,15 g/l
Pour tablir un rgime et/ou un traitement le seuil pathologique sera gal ou
suprieur 2,3 mmol/l soit 2 g / l .
3.3.3. Dosage du cholestrol
Le cholestrol peut tre dos par de trs nombreuses mthodes. Les plus
anciennes sont colorimtriques, les plus pratiques sont enzymatiques. La
mthode de rfrence est chromatographique.
3.3.3.1. Mthodes enzymatiques
Ces mthodes concernent plus de 99 % des laboratoires franais. Elles utilisent toutes une cholestrol estrase et une cholestrol oxydase.
Dans une premire tape les esters de cholestrol sont hydrolyses en cholestrol libre par l'estrase puis le cholestrol libre est oxyd en A4-cholestnone
avec production d'eau oxygne.
Les diverses techniques enzymatiques diffrent entre elles par le dosage de
cette eau oxygne.
Cholestrol
0,, Cholestrol oxydase
CE ;> CL + AG CL y-> cholestne-4, one 3
estrase
-- (CE = Cholestrol estrifi)
(CL = Cholestrol libre)
HÔ^ forme peut tre dose en prsence de catalase ou peroxydase :
Mtabolisme des lipides et des lipoprotines_____________________173

ou
2^0^ + phnol + chromogne (amino 4 phnazone) '> quinone unine
+41^0
- Technique avec peroxydase et chromogne phnolique.
Elle est pratique par plus de 90 % des laboratoires. La quinone imine obtenue ci-dessus est colore en ros et peut tre dose par colorimtrie 540 nm ou
par spectrorflectomtrie. La coloration obtenue est proportionnelle la concentration du cholestrol srique.
Les autres techniques sont beaucoup moins utilises.
r^
- Technique avec peroxydase et chromogne non phnolique.

Avec de l'iodure, l'eau oxygne oxyde l'iodure en iode dos par photomtrie.
- Technique avec catalase et chromogne.
- Technique par spectrorflectomtrie avec chromogne phnolique.
Toutes ces techniques enzymatiques montrent une bonne spcificit et une
bonne exactitude.
3.3.3.2.
Techniques chromatographiques
> CHROMATOGRAPHIE EN PHASE GAZEUSE
II s'agit de la technique de rfrence ncessitant un matriel trs spcialis.

Aprs dilution isotopique, l'chantillon srique est pass sur chromatographie
en phase gazeuse suivie d'une mesure par spectromtrie de masse.
Taux normaux < 5,70 mmol/1 ou 2,20 g/1.
Pour tablir un rgime et/ou un traitement, c'est le taux de cholestrol LDL
qui sera retenu mais le seuil pathologique est diffrent selon le nombre de
facteurs de risque prsent par le patient (tableau 7.6).
3.3.4. Dosage des phospholipides
Trs peu demand, le dosage des phospholipides (lcithines, phosphatidyl
thanolamines, phosphatidyl serines, sphingomylines et lysolcithines) est
effectu par des techniques chimiques ou enzymatiques.
> TECHNIQUES CHIMIQUES :
Elles sont pratiques en dosant le phosphore directement ou aprs minralisation par formation d'un complexe phosphomolybdique.
La quinone imine forme est colore en ros et la densit optique 540 nm

est proportionnelle la concentration des phospholipides sriques.
Taux normaux < 3,20 mmol/l ou 2,50 g/l
3.3.5. Dosage des acides gras libres
II s'agit d'un dosage colorimtrique comportant 3 ractions successives :
La lecture colorimtrique est encore effectue 540 nm.

3.3.6.
Dosage du cholestrol HDL
II s'effectue aprs prcipitation slective des LDL et VLDL avec un complexe polyanion-cation ou avec l'acide phosphotungstique en prsence de
cations bivalents.
Le cholestrol HDL est dos par technique enzymatique sur le surnageant
rsultant de la centrifugation du prcipit. Les TG interfrent sur cette prcipitation partir de 4 mmol/l.
- Des dosages directs du cholestrol HDL sont actuellement proposs, le
principe est de bloquer les autres lipoprotines avec des anticorps anti apo B ou
des polyanions puis le dosage du cholestrol HDL est effectu par mthode
enzymatique.
Taux normaux homme > 1,10 mmol/l ou > 0,42 g/l
Taux normaux femme > 1,30 mmol/l ou > 0,50 g/l
Le rapport cholestrol total/cholestrol HDL est utilis comme facteur
de risque cardiovasculaire et doit tre infrieur 4,9 chez l'homme et
4,2 chez la femme.
3.3.7. valuation du cholestrol des LDL
Plus difficile pratiquer, le dosage par prcipitation slective des LDL est
peu utilis. Un dosage direct vient d'tre propos en utilisant un dtergent qui
solubilise VLDL et HDL puis les enzymes cholestrol estrase et oxydase oxydent le cholestrol HDL et VLDL en produit inactif incolore. Un deuxime
ractif avec dtergent, enzymes et chromogne permettra le dosage direct du
cholestrol LDL.
Taux normaux < 4,1 mmol/l ou 1,60 g / l
Entre 4,1 et 5,7 mmol/l (1,60 2,20 gA) en prvention primaire chez des
sujets sans autres facteurs de risque, seuls des conseils hygino-dittiques sont
ncessaires.
La formule de Friedewald permet de calculer le cholestrol LDL condition
que les TG soient infrieurs 4 mmol/l (3,5 g/l).
Pour des concentrations exprimes en moJ/1 :
Chol. LDL = Chol. total - (Chol. HDL + TG/2,2)
Pour des concentrations exprimes en g/l :
Chol. LDL = Chol. Total - (Chol. HDL + TG/5,6).
Si les triglycrides sont suprieurs 4 mmol/l (3,5 g/l) le cholestrol LDL
peut tre calcul par la formule de Planella : Chol. LDL (mmol/l) =
0,41 Chol. total (mmol/l) - 0,32 TG (mmol/l) + 1,7 apo B(g/l) - 0,27.
3.3.8. Dosage des apoprotines AI et B
Les deux principales apoprotines peuvent tre doses par diffrentes techniques immunologiques avec antisrums spcifiques et talons purifis.
I - Les mthodes automatises utilises sont l'immunonphlmtrie et
l 'immunoturbidimtrie.
Mais pour les petites sries de dosages, l'immunodiffusion radiale, l'lectroimmunodiffusion et l'immunoenz.ymologie sont aussi pratiques.
| - Les autres apoprotines utiles pour un diagnostic, apo Cil et apo E, sont
aussi values avec leur anticorps correspondant par techniques immunologiques.
Taux normaux apo B = 0,6 1,40 g/l
Taux normaux apo AI > 1,10 g / l .
3.3.9
Dosage de la lipoparticule Al
Ce dosage s'effectue par lectroimmunodiffusion avec des anticorps anti AI

et anti Ail.
Taux normal LpAl > 0,35 g/l.
3.3.10. Dosage de la Lp (a)

Ce dosage est galement effectu selon les techniques classiques immunologiques. Il faut viter la conglation des smms pour les techniques utilisant les
principes d'immunonphlmtrie et d'immunoturbidimtrie.
Taux normaux < 0,3 g/1.
3.3.11. lectrophorse des lipoprotines
C'est un examen de deuxime intention qui apporte des informations complmentaires dans les cas de srums troubles avec hypertriglycridmie ou hyperlipmie mixte. Il permet un typage plus prcis de ces hyperlipoprotinmies.
Cet examen est pratiqu sur agarose ou sur gel de polyacrylamide.
Normes %
LDL
57.4
45 - 60
VLDL
17.1
05-18
HDL
25.5
10-45
Lipidogramme sur agarose
Figure 7.5 Schma d'un lipoprotinogramme.
Aprs migration lectrophortique des lipoprotines et coloration, il permet

de visualiser qualitativement :
- une surcharge en chylomicrons au point de dpt,
- une augmentation des VLDL et/ou des LDL,
- la prsence d'IDL ou de Lp(a),
- une diminution relative des HDL.
Il faut le pratiquer sur srum frais et ne pas l'utiliser pour quantifier le cholestrol HDL.
4.
Principales dyslipoprotinmies
Deux classifications, tablies par Fredrickson et de Germes, peuvent tre utilises pour dfinir les dyslipoprotinmies, (tableau 7.4).
Tableau 7.4 Classifications des hyperiipoprotinmies familiales.

Classification
internationale
(Fredrickson)
Frquence
Aspect
du
srum
CT
TG
Classification selon de Gennes

Hypercholestrolmies essentielles
na
frquent
clair
+++
1) Forme mineure : expression

biologique permanente, manifestations cardiovasculaires occasionnelles
2) Forme majeure : xanthomatose
tendineuse hypercholestrolmique
familiale (XTHF)
3) Forme monstrueuse de XTHF
Hyperlipidmies mixtes
IIb
frquent
opalescent
++
1) Forme mineure : expression

biologique permanente, quelques
manifestations cardiovasculaires
2) Forme majeure avec ou sans
xanthomatose
rare
opalescent
++
++
Hypertnglycridmies majeures
1.1.
trs rare
lactescent
N o u + +++
Formes exognes dpendantes des

graisses
(activit
lipoprotine
lipase diminue)
IV
frquent
opalescent
Nou+
++
Formes endognes indpendantes

des graisses soit glucide-dpendantes, soit thanolo-dpendantes,
soit association avec d'autres facteurs (plthore, goutte...) activit
lipoprotine lipase normale
rare
lactescent
N o u + +++
Forme exognes et endognes
Hyperiipoprotinmies familiales
Trois hyperiipoprotinmies reprsentent 99 % des cas : l'hypercholestrolnie essentielle (type lia de Fredrickson), l'hyperlipmie mixte type IIb et l'hy)ertriglycridmie de type IV.
4.1.1. Hypercholestrolmies essentielles

Elles atteignent 0,2 % de la population gnrale.
L'anomalie primitive porte principalement sur le gne codant le rcepteur apo
B/E des LDL avec plusieurs types de mutations entranant des modifications sur
diffrents domaines du rcepteur.
Exemples :
- rcepteur synthtis mais non fix sur la membrane plasmique ;
- pas de fixation possible de LDL ;
- fixation de LDL mais pas d'intemalisation ;
- il peut aussi y avoir des mutations sur le gne de l'apo B au niveau de son
site de fixation sur le rcepteur.
Dans tous les cas, les LDL ne sont pas captes par les cellules. Ces sujets
type lia n'ont alors pas de rcepteurs ou ont des rcepteurs apo B dficients.
Il y a trois degrs d'atteintes :
- une forme htrozygote mineure avec un cholestrol total < 4 g/1 ou
10 mmoVl ;
- une forme htrozygote avec xanthomes (accumulation de cholestrol au
niveau des tendons) le cholestrol total est de 4 6 g/1 ou de 10 15 mmol/1 ;
- une forme homozygote avec xanthomes et cholestrol > 6 g/l ou 15 mmol/l.
L'aspect du srum est clair. Le cholestrol total, le cholestrol LDL et l'apo B
sont augments. Le cholestrol HDL est normal ou diminu. Les triglycrides
sont normaux.
Le pronostic vasculaire est trs mauvais avec une augmentation des LDL
circulantes qui peuvent tre modifies par oxydation ou actylation ce qui augmente les charges ngatives de la lipoprotine. Le catabolisme de ces LDL chez
ces sujets se fait par l'intermdiaire des rcepteurs macrophagiques (rcepteurs
scavenger ) qui ne sont pas rguls par le taux de cholestrol. Le macrophage
pourra absorber un excs de LDL modifies qui le transformera en cellule spumeuse. Le risque athrogne sera donc trs important.
Les LDL prsentes des concentrations leves peuvent aussi tre captes
par fixation et intemalisation rcepteur indpendante par micropinocytose ;
cet autre procd en l'absence de rcepteurs apo B-E permet de fournir du cholestrol aux tissus mais il n'y a plus aucune rgulation de l'intemalisation et du
mtabolisme intracellulaire du cholestrol.
4.1.2. Hyperlipmies mixtes
Elles concernent 2 3 % de la population.

La nature des anomalies gntiques est encore inconnue. Il y a une augmentation de la synthse de l'apo B et des VLDL, donc une augmentation des LDL.
Un vrai type IIb prsente une augmentation du cholestrol et des triglycrides,
mais sous l'influence des conditions dittiques on peut observer un cholestrol
lev avec des triglycrides normaux (pseudo type lia) ou un cholestrol normal
| avec des triglycrides levs (pseudo type IV).
L'aspect du srum est plus ou moins opalescent.
Le cholestrol total, le cholestrol des LDL, les triglycrides totaux, les triglycrides des VLDL, l'apo B sont augments.
Cholestrol des HDL et apo AI sont gnralement diminus.
Le risque athrogne est important.
4.1.3.
Hypertriglycridmies familiales
Elles reprsentent 1 % de la population. L'hypertriglycridmie d'origine

endogne est due une augmentation de la synthse hpatique des VLDL et
un ralentissement de leur catabolisme. L'apo CIII inhibitrice de la LPL peut tre
augmente.
Le srum est opalescent, le cholestrol est normal ou lgrement augment,
les triglycrides sont trs levs et surtout les triglycrides des VLDL.
Le cholestrol HDL et l'apo AI sont diminus. Le risque athrogne est
important.
L'hyperinsulinmie souvent associe suggre la participation d'un phnomne de rsistance l'insuline dans le dveloppement de l'hypertriglycridmie. Cette hypertriglycridmie peut tre intensifie par des facteurs dittiques
comme glucides, alcool, obsit.
Il faut liminer toutes les causes secondaires d'hypertriglycridmie avant de
conclure un type IV familial.
4.1.4.
Autres hyperlipoprotinmies familiales
Ces trois autres types (III, 1 et V) de la classification de Fredrickson sont

beaucoup plus rares :
| > DYSBTALIPOPROTINMIE DE TYPE III
Les lipoprotines intermdiaires, IDL et les remnants de chylomicrons, ne

sont pas purs par la lipase hpatique car les sites rcepteurs hpatiques apo
E (gnotypes E2, E3, E4) ne reconnaissent pas le phnotype E2/E2. Les sujets
atteints sont soit homozygotes E2/E2 soit htrozygotes E2/E3 mais seulement
1 % des sujets portant l'allle E2 dveloppent un type III ; donc cette anomalie
n'est pas suffisante pour le dveloppement systmatique de cette dyslipoprotinmie. Le phnotype E3/E3 est le plus frquent chez l'homme mais chez les
sujets atteints par la maladie d'Alzheimer la frquence des phnotypes avec apo
E4 atteint 50 %.
La prsence d'apo E4 serait un facteur de risque de dveloppement de la
maladie alors que l'apo E2 pourrait avoir un effet protecteur.
L'accumulation d'IDL et de VLDL se traduit par un catabolisme diffrent
180________________________________Biochimie clinique
de ces lipoprotines : la voie macrophagique gnratrice d'athrome comme
dans le type lia est utilise. Le risque cardiovasculaire est lev.
> HYPERCHYLOMICRONMIE (TYPE I)
Trs rare, elle est caractrise par une forte hypertriglycridmie d'origine
exogne avec accumulation de chylomicrons. Elle est donc dpendante de
l'apport en graisses alimentaires.
Le dfaut gntique porte soit sur la lipoprotine lipase, soit sur son activateur l'apo Cil. L'enzyme est donc soit absente, soit inactive et les chylomicrons
ne sont plus dgrads. Dans certains cas il peut y avoir aussi accumulation de
VLDL (type V).
La principale complication est la pancratite aigu mais le type 1 n'est pas
athrogne.
> HYPERTRIGLYCRIDMIE MIXTE EXOGNE ET ENDOGNE (TYPE V)
C'est une hypertriglycridmie due l'augmentation des chylomicrons et des

VLDL c'est--dire une combinaison des types 1 et IV. Le mode de transmission
n'est pas dtermin. L'hypertriglycridmie peut tre aggrave par une forte
consommation de glucides, alcool et graisses.
Des dyslipoprotinmies rares ne sont pas classes selon les types de Fredrickson. On peut cependant en citer quatre.
> HYPERAPOBTALIPOPROTINMIE
Identifie par Sniderman, elle est caractrise par une augmentation de l'apo
B avec un cholestrol LDL normal ou lgrement lev. Les LDL sont plus
petites, denses et trs athrognes.
> AUGMENTATION DE LA LP(a)
Le taux de Lp(a) est suprieur 0,3 g/1. Cette lipoprotine est alors visible
l'lectrophorse sur agarose ou en gel de polyacrylamide. Elle est associe ou
non une hyperlipmie. Le risque athrogne est trs lev.
> HYPERALPHALIPOPROTINMIE
Ces sujets prsentent une augmentation du cholestrol HDL avec un cholestrol LDL normal.
La transmission gntique est autosomique dominante. Les familles atteintes
ont une grande longvit et une bonne protection contre l'athrosclrose.
> HYPOALPHALIPOPROTINMIE FAMILIALE
Le cholestrol HDL est diminu ainsi que l'apo AI. Il existe des analphalipoprotinmies qui relvent d'un dfaut de synthse des apo AI ou des apo AI et
apo Cil car les deux gnes sont voisins.
r La maladie de Tangier est une analphalipoprotinmie autosomique rcessive

avec mutation sur le gne de l'apo AI. Le transport reverse du cholestrol
n'est plus effectu et il se dpose dans diffrents tissus.
Des hypolipoprotinmies peuvent tre rencontres au cours de maladies de la
nutrition et de la maladie cliaque.
1 Les vgtariens ont un taux de lipoprotines et de cholestrol plus bas que les
omnivores.
|
f2.
Dyslipoprotinmies secondaires
Une dyslipoprotinmie secondaire peut tre iatrogne ou bien tre la consquence de nombreuses pathologies et modifications hormonales. Elle est susceptible de rgresser par le seul traitement de l'affection causale. Les plus fr||uentes sont prsentes dans le tableau 7.5.
4.2.1. Pathologies mtaboliques et hyperlipoprotinmies secondaires
> DIABTE SUCR
L'hyperlipoprotinmie de type IV est la plus frquemment associe au diabte mais sont galement trouvs les types IIb et V. L'activit LPL est diminue
car l'insuline est diminue. La lipolyse intra-adipocytaire n'est plus freine par
l'insuline et entrane une activation de la synthse des VLDL.
^' Tableau 7.5
Principales dyslipoprotmmies secondaires.
Pathologie
mtabolique
Diabte (type 1 ou D)
Insuffisance rnale
Hyperuricmie
Syndrome nphrtique
Pathologie Hormonale
Hypothyrode
Hyperlipoprotinmies
iatrognes
Usage de contraceptifs
strodiens
Bta-Bloquants
Diurtiques thiazidiques
Corticodes
Types selon
Fredrickson
IV ou IIb
IV ou IIb
IV ou IIb
IIb ou IV
CT
TG
Nou+
Nou+
Nou+
+
+
+
+
+
lia ou IIb
++
NOU++
nb,iv
Nou+
N
+
Nou+
+
+
+
+
IV
nb
IV ou IIb
182________________________^__________Biochimie clinique
^ OBSIT
Le type IV est le plus frquent, provoqu par une augmentation de la synthse

des VLDL.
L'association clinicobiologique de l'obsit, hypertension, insulinorsistance
avec hyperinsulinisme secondaire est dnomme syndrome X : chez ces
sujets il y a une augmentation des VLDL due l'insulinorsistance. Le cholestrol HDL est souvent diminu et le risque cardiovasculaire est trs augment
chez ces sujets.
> HYPERURICMIE
Le type IV et le type IIb sont frquemment associs l'hyperuricmie et la

goutte.
^- CHOLESTASE INTRA- OU EXTRAHPATIQUE
Les types lia et IIb sont rencontrs. Le foie scrte dans le sang des lipoprotines anormales dites lipoprotines X riches en cholestrol libre, phospholipides et en apo C et E. L'activit LCAT serait diminue par la prsence de sels
biliaires dans le sang.
> INSUFFISANCE RNALE CHRONIQUE
Le type IV est surtout prsent avec une augmentation de la synthse des

VLDL et un catabolisme frein par une augmentation de l'apo CIII, inhibitrice
de la LPL et peut-tre par un dficit en lipase hpatique.
Les sujets en hmodialyse prsentent les mmes perturbations alors que les
sujets transplants sous corticothrapie voluent vers un type IIb.
^ SYNDROME NPHROTIQUE
Les types IIb et IV sont principalement rencontrs. La fuite de l'albumine au

niveau rnal provoque un excs d'acides gras libres par rapport la srum-albumine qui les transporte et entrane une stimulation de la synthse des VLDL et
un catabolisme diminu. La synthse de l'apo B est galement augmente. De
plus la lipase hpatique serait moins active.
4.2.2. Pathologies hormonales
> HYPOTHYRODIE
Elle est frquemment associe des types lia et IIb. Le mcanisme est mal
lucid. Il semble qu'une faible concentration en hormones thyrodiennes
entrane une diminution du catabolisme des LDL et du cholestrol.
>
HYPERTHYROD
Elle est gnralement associe une hypocholestrolmie.
fc Mtabolisme des lipides et des lipoprotines______________________183
4.2.3.
Hyperlipoprotinmies iatrognes
Diffrents troubles lipidiques peuvent tre provoqus par la prise de mdicaments. Les plus importants sont :
> TRAITEMENT AVEC CONTRACEPTIFS STRODIENS
1 Les strognes diminuent l'activit lipase hpatique donc provoquent une

hypertriglycridmie et une augmentation des HDL2.
Les progestatifs norstrodes augmentent l'activit lipase hpatique donc
diminuent les triglycrides et les HDL2.
Les progestatifs non androgniques n'ont pas d'influence.
> AU COURS DU TRAITEMENT DE L'HYPERTENSION ARTRIELLE
Certains (3-bloquants peuvent diminuer l'activit LPL entranant une hypertriglycridmie.

Les diurtiques thiazidiques provoquent une augmentation du cholestrol,
surtout du cholestrol LDL, et une augmentation des triglycrides.
^ AU COURS DES CORTICOTHRAPIES DE LONGUE DURE.
Elles peuvent provoquer l'installation de types IIb ou IV.
4.3. Notions thrapeutiques

Dans toutes les dyslipoprotinmies athrognes, le rgime est appliqu systmatiquement et constitue la premire mesure thrapeutique. L'indication d'un
mdicament sera discute dans un deuxime temps aprs trois six mois de
rgime. Les seuils dcisionnels de traitement sont prsents dans le tableau 7.6
I selon les rfrences mdicales opposables (RMO).
4.3.1.
Traitement dittique
> EN CAS D'HYPERCHOLESTROLMIE
r D ne faut pas dpasser un apport quotidien en cholestrol de 300 mg. Les

graisses d'origine animale sont proscrire : jaune d'uf, beurre, charcuterie...
Il faut diminuer la consommation en graisses satures en vitant les graisses
d'origine animale mais aussi certaines graisses vgtales, huile de coco, vgtaline, huile de palme, beurre de cacao, margarines dures...
Il faut augmenter les graisses insatures : acides gras monoinsaturs (acide
olique) et polyinsaturs. Les huiles vgtales (tournesol, mas, colza, soja,
noix, ppin de raisin) et les margarines drives de ces huiles sont utiliser ;
l'huile d'olive est riche en acide olique mono-insatur. Les poissons, mme les
poissons gras comme saumon, sardine... sont une source importante d'acides
gras polyinsaturs.
Tableau 7.6 Seuils dcisionnels de traitement.

Catgorie de patients
ayant une lvation
duLDL
Cholestrol
Valeur d'instauration du traitement dittique
Valeur
cible
Valeur
d'instauration
du traitement
mdicamenteux
Prvention primaire des

hommes de moins de 45
ans ou femmes non mnopauses n'ayant aucun
autre facteur de risque
>2,20g/l
(5,7 mmol/1) ++
<1,60
(4,1)
Pas d'indication
en premire
intention

hommes de moins de
45 ans ou femmes non
mnopauses
n'ayant
aucun autre facteur de
risque aprs chec de la
dittique.
Valeur
cible
>2,20
(5,7)
malgr
une dittique
suivie pendant
6 mois
<1,60
(4,1)

sujets ayant un autre facteur de risque
21,60
(4,1)
<1,60
(4,1)
21,90
(4.9)
<1,60
(4,1)

sujets ayant au moins
deux autres facteurs de
risque
>1,30
(3,4)
<1,30
(3.4)
<1,60
(4,1)
<1,30
(3,4)
Prvention secondaire
des sujets ayant une maladie coronaire patente.
>1,30
(3,4)
<1,00
(2.6)
>1,30
(3,4)
malgr
une dittique
suivie pendant
3 mois
<1,00
(2,6)
Dans le cadre de la prvention des maladies cardiovasculaires, il faut prfrer

les glucides complexes et riches en fibres (pain complet, pain, lgumes verts et
secs, fruits, pommes de terre, ptes, riz) aux sucres d'absorption rapide (sucre,
confitures, confiseries, jus de fruis sucrs...).
> ENCASD'HYPERTRIGLYCRIDMffi
II faut rduire les glucides et les boissons alcoolises.

L'obsit est quelque fois lie une augmentation des triglycrides et du cholestrol associe une diminution du cholestrol HDL.
Dans ce cas il faut diminuer l'apport calorique (en particulier les graisses,
les sucres d'absorption rapide et l'alcool) et en mme temps augmenter les
dpenses nergtiques en pratiquant des exercices physiques.

4.3.2. Traitements mdicamenteux
i 4.3.2.1.
Hypocholestrolmiants
> RSINES SQUESTRANT LES ACIDES BILIAIRES
En France, c'est la choiestyramine (Questran) qui est utilise pour le type

lia. Le cholestrol est alors consomm par les hpatocytes pour une production
accrue d'acides biliaires. Cependant, il y a quelques effets digestifs secondaires.
>
FIBRATES
Diffrents drivs des fibrates : fnofibrate, bezafibrate, ciprofibrate sont utiliss dans les hyperlipmies mixtes mais aussi pour les hypercholestrolmies.
Leurs actions s'exercent plusieurs niveaux en particulier en activant les oxydations d'acides gras dans les peroxysomes. En effet ces molcules agiraient par
l'intermdiaire de rcepteurs d'activation des peroxysomes (PPARs a et "y) qui en
leur prsence migreraient vers le noyau entranant la transcription et la traduction
de protines enzymatiques du peroxysome. Le PPAR a prsent dans foie, rein,
cur et muscle serait un rgulateur essentiel du mtabolisme lipidique en augmentant l'expression du gne de la lipoprotine lipase et en diminuant la synthse
de l'apo CIII. De plus une induction de la synthse des apo AI et AU par le PPAR
a permet d'augmenter le cholestrol HDL sous traitement par fibrates. La modulation par les PPARs a permet d'expliquer la diminution de la synthse des VLDL
et l'augmentation de leur catabolisme sous fibrates. Les fibrates sont particulirement indiqus dans les hyperlipoprotinmies mixtes avec augmentation du LDL
cholestrol et des triglycrides, aprs chec du rgime.
> INHIBITEURS DE LA P-HYDROXY, P-MTHYL, GLUTARYL-COA RDUCTASE
Cette enzyme (HMG CoA rductase) rgulatrice de la synthse intracellulaire

du cholestrol peut tre inhibe par des statines . La concentration intracellulaire de cholestrol diminue, il y a alors stimulation de la synthse des rcepteurs LDL et captation augmente des LDL.
Diffrentes statines sont commercialises : pravastatine, simvastatine, fluvastatine, crivastatine et atorvastatine. Leur effet biologique majeur est d'abaisser
le LDL cholestrol. Les statines sont utilises principalement dans les hypercholestrolmies type lia.
4.3.2.2. Autres hypolipmiants
> ACIDE NICOTINIQUE
II est peu utilis en France. Il diminuerait le taux de Lp(a).
> PROBUCOL (LURSELLE)
Ancien hypocholestrolmiant, il diminue le cholestrol LDL mais aussi le

cholestrol HDL. Cependant il est efficace dans la rgression des xanthomes. Il
est surtout un anti-oxydant ; or la peroxydation des LDL joue un rle important
dans l'athrognse. Donc ce mdicament, comme la vitamine E, serait protec'
teur de l'athrome par ses proprits anti-oxydantes.
^- ACIDES GRAS POLYINSATURS DE LA SRIE to, (MAXEPA)
Ces extraits d'huile de chair de poisson sont efficaces sur les hypertriglycridmies de type IV et V. Ils diminuent la synthse hpatique des triglycrides et
augmentent le catabolisme des VLDL par activation de la lipoprotine lipase. Ils
ont galement un effet anti-agrgant plaquettaire.
> HUILES AVEC ACIDES GRAS CHANES COURTES
Elles sont utilises dans les rgimes des hypertriglycridmies exognes car
ces acides gras chane courtes sont librs directement par l'entrocyte sans
entraner la synthse des chylomicrons.
5.
Conclusion
En pidmiologie, pour diminuer la mortalit cardiovasculaire, deux causes

majeures devraient pouvoir tre vites : le tabagisme et l'hypercholestrolmie.
Pour celle-ci, il faut un dpistage systmatique des hyperlipmies, associ une
modification du rgime alimentaire gnral. Ce dernier devrait comprendre 30 %
seulement de la ration sous forme de graisses, elles mmes reprsentes parties
gales de graisses satures, mono-insatures et polyinsatures.
Bilan lipidique en pratique mdicale courante.

Biologiste et praticien, Mendiboume,
Paris, 1990,4.
Lipoprotein analysis. C.A. Converse and E.R.
Skinner. Oxford University Press, London
(1992).
Hyperlipidmies ; G. Turpin et al. Arcol John

Libbey. Montrouge, France (1995).
-. .. .
, ....
--, - , _ .
Biochimie pour le clinicien. J.P. Borel. Frison
Roche, Paris (1999).
8
Gnralits
sur le mtabolisme awt
Pierre Valdigui
Les protides (du grec protos, premier) sont les constituants principaux de
la cellule sur le plan plastique aussi bien que dynamique. Ils sont forms par
l'enchanement d'aminoacides et renferment environ 16 % d'azote, appartenant
au radical amin de ces aminoacides.
Le mtabolisme azot est donc le plus important de tous les mtabolismes des
constituants organiques de la matire vivante et il mrite quelques notions gnrales introductives de physiologie et de biochimie.
1.
Besoins et apports protiques
Les besoins sont la fois quantitatifs et qualitatifs. Ils doivent tre pris en
compte dans toute tude nutritionnelle.
1.1.
Besoins quantitatifs
Malheureusement trop souvent objectivs par les mdias lors des reportages sur
les pays du tiers monde ou lors des grandes famines, les apports protiques sont,
dans ces cas, insuffisants. Pourtant le besoin minimum, chez l'adulte, en protines alimentaires est faible, environ 1 1,1 g par kilo de poids corporel.
Facilement couvert dans les pays riches, ce besoin est satisfait par une alimentation mixte et quilibre. Les protines vgtales des crales, telles que
les glutlines, et les protines de l'alimentation came et lacte apportent mme
souvent un large excdent qui sera perdu sous forme d'ure urinaire.
Les 20 acides amins courants des protines sont ainsi apports. La liste des
aminoacides non indispensables comprend glycocolle, alanine, serine, cystine, acide aspartique, asparagine, acide glutamique, glutamine, proline et
tyrosine. Les aminoacides indispensables sont prsents ci-aprs.
1.2.
Besoins qualitatifs
Ils sont reprsents par les aminoacides indispensables et les vitamines.

1.2.1. Aminoacides indispensables
Ils sont au nombre de :
- 8 chez l'adulte : valine, thronine, leucine, isoleucine, mthionine,
lysine, phnylalanine et tryptophane ;
- 10 pendant la priode de croissance car histidine et arginine s'ajoutent
la liste prcdente, n'tant fabriques qu'en quantit insuffisante par nos cellules (arginine) ou par la flore bactrienne intestinale (histidine) d'o nous l'obtenons par symbiose.
Ces acides amins sont facilement apports par les protines animales de
l'alimentation came ou lacte, alors que les protines de certaines crales
renferment peu de tryptophane et de lysine.
Ds lors, dans les pays o la ration alimentaire dpend largement des farines
de ces crales, et dans la mesure o il n'y a pas de supplmentation par des
protines d'origine animale, de graves tats de dficience sont observs, de type
kwashiorkor ou marasme, associant un dficit quantitatif une insuffisance en
aminoacides indispensables et en vitamines.
1.2.2. Vitamines
Le terme de vitamine dsignait toute substance azote indispensable la vie

car non synthtise par nos cellules et devant ds lors tre apporte par l'alimentation.
En ralit on sait maintenant que de nombreuses vitamines sont dpourvues
d'azote (acide ascorbique ou vitamine C par exemple) et que des substances
encore appeles vitamines sont en fait synthtisables par nos cellules, bien que
parfois en quantit insuffisante (amide nicotinique ou vitamine PP par exemple,
fabrique en ralit partir de mtabolites du tryptophane).
Les progrs de la dittique, les connaissances sur nos besoins nutritionnels
sont maintenant parvenus bien cerner le besoin vitaminique.
Rappelons qu'il ncessite des vitamines dites liposolubles (vitamines A, D, E
et K) et des vitamines hydrosolubles trs nombreuses (Bp B^, Bg, H, Bc, B^,
etc.).
Gnralits sur le mtabolisme azot
_____
2.
Digestion et absorption intestinale
2.1.
Digestion des protines alimentaires
189
La protolyse digestive est ralise par des enzymes gastrique, pancratiques

et intestinales.
On distingue des exopeptidases et des endopeptidases.
- Les endopeptidases hydrolysent les liaisons peptidiques des protines
l'intrieur des chanes. Les principales endopeptidases sont :
- la pepsine gastrique ;
- la trypsine ;
gi - la chymotrypsine pancratiques.
Ces enzymes sont scrtes sous forme de proenzymes inactives puis actives
dans l'intestin par des mcanismes divers (entrokinase, autocatalyse protolytique, activation par la trypsine). L'activation in situ au niveau du pancras est
responsable de lsions graves comme celles de la pancratite aigu hmorragique.
Leur spcificit d'action est diffrente. La plus troite est celle de la trypsine
qui hydrolyse spcifiquement les liaisons peptidiques dans lesquelles sont engags les COOH de l'arginine et de la lysine.
Le rsultat de la protolyse par les endopeptidases est un mlange trs
complexe de peptides sur lesquels agiront les exopeptidases.
- Les exopeptidases principales sont :
- l'aminopeptidase qui libre l'acide amin situ en position N terminale,
- la carboxypeptidase qui dtache en revanche l'aminoacide du ct oppos
c'est--dire COOH terminal.
Ces deux enzymes ont une action rcurrente, permettant l'hydrolyse complte
de la plupart des peptides. Ainsi le rsultat final de la protolyse est un mlange
des vingt aminoacides courants des protines et de quelques dipeptides non
encore totalement hydrolyses.
2.2. Absorption intestinale des acides amins

Le mlange d'aminoacides et de dipeptides subit un transport membranaire
actif au niveau de la bordure en brosse, coupl l'absorption du Na"1". Ce dernier
sera chass ultrieurement par le canal Na-K avec consommation d'nergie. Les
quelques dipeptides absorbs subissent une hydrolyse intracellulaire.
Normalement tous les acides amins sont absorbs avant la valvule ilocaecale et les composs azots prsents dans le clon proviennent du mucus, des
scrtions, des leucocytes et des cellules pithliales desquames. Leurs transformations sont effectues par la flore bactrienne colique au cours de la putrfaction.
La dgradation incomplte du gluten, principale protine du bl, est responsable, chez certains enfants, de l'absorption puis du passage dans le sang de
polypeptides qui entranent l'apparition d'anticorps, crant des lsions de la
muqueuse intestinale (atrophie villositaire), des troubles de l'absorption avec
une diarrhe particulire (selles bouseuses ), puis des troubles gnraux, un
arrt de la croissance pondrale, le tout caractristique de la maladie cliaque.
Le traitement est prventif, par la suppression des farines de crales de l'alimentation de l'enfant.
La maladie cliaque est aussi observe chez l'adulte. Le syndrome de malabsorption et la diarrhe s'accompagnent volontiers d'ostomalacie ou d'anmie
de carence.
3.
Utilisation mtabolique
Aprs leur absorption dans l'intestin grle, les aminoacides gagnent le foie
par la voie portale o ils retrouvent une partie des acides amins issus de la destruction physiologique des tissus sous l'action de cathepsines.
Leur destine mtabolique est alors variable. Certains servent l'dification
de protines nouvelles, d'autres sont utiliss pour faire du glucose et la fonction
amine doit tre dtache par dsamination ou transamination. L'ammoniac qui
en rsulte aura son mtabolisme propre (cf. chapitre 11 Constituants azots non
protiques).
3.1.
Biosynthses protiques
Le foie et tous les autres tissus utilisent le pool des aminoacides pour difier
leurs protines.
Ce pool est obtenu partir des aminoacides alimentaires, des aminoacides
issus du renouvellement permanent des protines tissulaires et aussi des aminoacides non indispensables fabriqus partir de divers matriaux dont le glucose.
Ainsi le foie est-il impliqu dans la gense des trs nombreuses protines
plasmatiques (toutes l'exception des immunoglobulines).
Les oprations de biosynthse obissent aux rgles classiques de la synthse
des protines, savoir transcription des gnes de structure de l'ADN sous
forme d'ARN messagers, traduction du message nuclotidique en terme
d'acides amins grce aux ribosomes et aux ARN de transfert positionnant
l'aminoacide voulu la place requise.
Cette synthse des squences primaires des protines sera suivie par la glycosylation et la maturation des protines dans l'appareil de Golgi, aboutissant aux
structures secondaire puis tertiaire voire quaternaire des protines.
Gnralits sur le mtabolisme awt
.1.
191
Noglucognse
L'utilisation de la chane carbone des aminoacides pour faire du glucose est

trs classique et essentielle. Tous les aminoacides sont en effet glucoformateurs,
l'exception de la leucine, ctoformatrice stricte. C'est la noglucognse, principalement hpatique, stimule par le cortisol et inhibe par l'insuline.
4.
Catabolisme et limination azote
L'adulte sain soumis un rgime normal est en quilibre azot c'est--dire

que les apports d'azote alimentaire, sous forme presque exclusivement de protines alimentaires, (de 60 90 g par jour soit 10 12 g d'azote) et l'excrtion
totale d'azote sont identiques.
Quelles sont la nature, l'origine et le mcanisme biochimique de l'excrtion
ate?
Ll.
Excrtion azote
Elle est faite de diverses composantes :

- l'excrtion fcale est relativement constante mais elle est faible : environ 1
'i 2 g par jour. Elle s'lve lors des syndromes de malabsorption de la maladie
, coeliaque ou lors des insuffisances pancratiques chroniques.
| Elle s'abaisse au cours du jene.
- la dperdition azote est minime par la desquamation cutane, la coupe des
cheveux et des ongles et la sueur.
- l'limination urinaire est prpondrante. On y trouve en effet l'azote
urique qui reprsente 50 % de l'azote total urinaire, des traces de protines,
des aminoacides, de la cratinine, des sels ammoniacaux, de l'acide urique.
Comprendre l'importance de l'limination de l'ure, terme du mtabolisme
du radical NH^ des acides amins est donc fondamental.
4.2.
Origine de l'limination azote sous forme urique
Elle est double, associant le catabolisme des aminoacides alimentaires en

x excs et celui des aminoacides issus de la dgradation endogne des protines.
Le processus gnral devant respecter l'quilibre entre entres et sorties, deux
kthories se sont, un temps, affrontes.
4.2.1. Thorie de l'usure et de la dgradation
L'excs d'acides amins alimentaires est immdiatement limin sous forme
d'ure et reprsente la part exogne de l'limination.
La part endogne correspond la fraction dtruite des protines uses
par les cathepsines cellulaires.
Cette thorie est reste longtemps classique. Elle n'est plus en fait maintenant
applicable que dans un cas bien particulier, celui de l'hmoglobine qui, enferme
dans son sac globulaire, chappe au renouvellement permanent et est dtruite au
bout d'environ 120 jours lorsque l'rythrocyte arrive au terme de sa vie.
Part
Exogne
Urines
Apports
Elimination
Part
Endogne
Tissus
Figure 8.1 Reprsentation schmatique du mtabolisme azot dans la thorie de

l'usure et de la dgradation .
4.2.2. Thorie du mtabolisme azot permanent
Le renouvellement permanent des protines implique qu'il y ait une scission
continue des protines plasmatiques ou cellulaires, mme s'il y a un excdent
d'apport protique alimentaire.
l, Gnralits sur le mtabolisme azot__________________________193

Apports
Urines
Figure 8.2 Thorie du renouvellement permanent.
L'hydrolyse et le renouvellement continus ne correspondent pas, bien

entendu, une usure des molcules mais une destruction permanente suivie de
reconstruction.
Selon ce mcanisme, la fraction limine est issue du pool des aminoacides,
fond commun partir duquel s'effectuent aussi bien les synthses que les catabolismes.
Toutes les protines de l'organisme rpondent ce schma l'exception
de l'hmoglobine, comme dj indiqu ci-dessus.
Toutefois ce pool d''aminoacides ne reprsente pas une rserve. Il n'y a pas,
chez l'adulte, de mise en rserve d'azote, la diffrence des rserves glucidiques (glycogne) ou surtout lipidiques (triglycrides du tissu adipeux).
Un bilan azot positif sera not seulement au cours de la croissance du sujet
jeune et chez la femme au cours de la grossesse, alors qu 'un bilan ngatif sera
observ quand les pertes dpasseront les apports, en particulier lors du jene,
des syndromes de malabsorption, des hypercatabolismes protiques (fivre,
infection, traumatismes, brlures tendues).
4.3.
Catabolisme du radical amin des aminoacides
Le mcanisme biochimique de la production d'ure procde de deux lments :

- la dsamination des aminoacides, directe ou indirecte au travers de la
transamination avec formation d'ammoniac.
- l'intgration de cet ammoniac dans la molcule d'ure par les ractions
hpatiques de l'urognse (cf. chapitre 11).
4.3.1. Dsamination des acides amins
Tous les aminoacides sont concerns, la libration d'ammoniac laissant la
chane carbone disponible pour la noglucognse.
> DSAMINATION OXYDATIVE
Elle concerne thoriquement tous les aminoacides grce l'enzyme trs

gnrale qu'est la L-aminoacide dshydrognase. En ralit cette enzyme est
peu active et la dsamination oxydative s'applique donc essentiellement
l'acide glutamique, activement dsamin par sa dshydrognase spcifique (Lglutamodshydrognase) qui le transforme en acide a cto-glutarique.
Celui-ci est aussi impliqu dans les ractions de transamination qui permettent tous les autres aminoacides de lui cder leur groupement amin, ce qui le
transforme en acide glutamique, alors facilement dsamin.
Ds lors directement mais surtout indirectement au travers de la transamination, tous les acides amins peuvent librer leur radical NH^, qui est ensuite
transform en NHg, dissimul sous forme de glutamine.
> AUTRES TYPES DE DSAMINATION
II s'agit de processus biochimiques particuliers pour divers aminoacides :

- dsamination dshydratante pour les aminoacides hydroxyls serine et
thronine ;
- dsamination dsulfurante pour cystine et homocystine issue de la
mthionine ;
- dsamination dsaturante pour l'histidine.
Le rsultat est partout identique, car l'ammoniac libr est immdiatement
dtoxiqu sous forme de glutamine, agent de transport et d'utilisation de l'ammoniac, ct de son rle plastique de constituant des protines (car c'est un
des 20 aminoacides des protines).
4.3.2. Urognse hpatique
Le cycle de l'urognse est destin intgrer sous forme d'ure deux molcules d'ammoniac (apportes par la glutamine et libres par la glutaminase) et
une molcule de gaz carbonique.
Gnralits sur le mtabolisme azot__________________________195
Le processus mtabolique, reprsent sur la figure 11.1, fixe la premire

molcule d'ammoniac et le CO^, sous forme de carbamyl-phosphate qui
s'intgrera l'omithine pour produire de la citrulline.
Celle-ci recevra une deuxime molcule d'ammoniac, en ralit apporte
sous forme d'acide aspartique, pour former l'arginine, alors spcifiquement et
trs activement hydrolyse par l'arginase hpatique en ure et ornithine, prte
redmarrer le cycle.
15.
Rgulation hormonale
L'ensemble du mtabolisme azot est soumis des facteurs de rgulation soit

favorables (anabolisants) soit dfavorables (catabolisants).
5.1.
Facteurs anabolisants
Ils favorisent, comme leur nom l'indique, la biosynthse des protines et tendent entraner un bilan azot positif.
Ces facteurs sont trs nombreux et l'on peut distinguer des facteurs hormoinaux et des facteurs de croissance.
5.1.1.
Facteurs hormonaux
15.7.7.7. Insuline
Elle freine la noglucognse et favorise la biosynthse protique en augmentant la production nergtique d'origine glucidique, en facilitant aussi l'incorporation directe des aminoacides dans les chanes protiques en cours d'dification
sur les ribosomes.
5.1.1.2. Hormone de croissance
Elle stimule la biosynthse des protines, la croissance et le dveloppement
tissulaires, provoquant ainsi une rtention azote et un bilan azot positif.
p.1.1.3. Andrognes
Les hormones mles sont trs classiquement de puissants agents anabolisants.
Elles entranent une stimulation gnrale de la biosynthse des acides
nucliques et des protines, exerant en particulier une action trophique trs
nette sur les muscles squelettiques (utilisation sportive lors du dopage) et la
matrice protique de l'os (utilisation thrapeutique dans l'ostoporose snile).
Comme toutes les hormones andrognes, les produits de synthse ou anabolisants ont toutefois conserv une part de l'action virilisante, ce qui est souvent
gnant au cours des utilisations thrapeutiques chez la femme.
5.1.1.4. strognes
Leur action isole est difficile mettre en vidence puisque c'est surtout l'association stroprogestative qui est implique dans le dveloppement des cellules de la sphre gnitale. Cependant la survenue de l'ostoporose post-mnopausique montre bien l'influence favorable des strognes sur la trophicit de la
trame protique de l'os.
5.2.2. Facteurs de croissance et cytokines
De connaissance rcente, ces facteurs, reconnus par des rcepteurs membranaires spcifiques, s'adressent au mtabolisme cellulaire. Ils stimulent (ou parfois dpriment) le mtabolisme protique par le biais d'actions nuclaires
dclenchant diverses rponses cellulaires ou diverses productions enzymatiques
aboutissant finalement une stimulation gnrale du mtabolisme cellulaire.
Leur nombre s'accrot chaque jour grce aux connaissances permises par les
progrs du gnie gntique, de mme que leur mcanisme d'action se prcise
petit petit.
Ainsi par exemple les cytokines du groupe des interleukines sont scrtes
par les mastocytes en rponse la fixation d'IgE sur des rcepteurs spcifiques
de haute affinit ou bien la suite d'une stimulation non immunologique induite
par des ionophores pour le calcium. Les proprits proinflammatoires de certaines de ces cytokines sont lies la production de substances dclenchant l'inflammation, l'induction de molcules d'adhsion la surface des cellules
endothliales, au chimiotactisme et peuvent dclencher une raction de type
allergique qui pourra, elle-mme, tre autoentretenue.
5.2.
Facteurs catabolisants
5.2.1. Glucocorticodes
Cortisol, cortisone et cortisoniques de synthse (corticodes) acclrent le

catabolisme protidique. Ils provoquent une fuite urinaire azote, augmentent la
noglucognse et rendent donc la balance azote ngative.
De plus ils inhibent l'incorporation des aminoacides dans les chanes en cours
de biosynthse.
Leur action est particulirement nette au niveau de la peau, trs amincie, au
niveau de l'os avec ostoporose grave, ou au niveau des muscles avec atrophie,
lors des hypercorticismes ou des syndromes de Cushing iatrognes.
5.2.2.
Hormones thyrodiennes
Elles augmentent le catabolisme azot comme elles stimulent tous les mtabolismes. Ainsi l'amaigrissement est-il un des signes cardinaux de l'hyperthyrodie.
9
Pierre Valdigui
Les protines reprsentent la plus grande partie des matires solides du

plasma. En dehors du fibrinogne, protine fibreuse, ce sont toutes des protines
globulaires. Seule la srum-albumine est une holoprotine, toutes les autres
tant des htroprotines pouvant contenir des lipides (lipoprotines), des
mtaux (mtalloprotines) et surtout des glucides, la plupart des protines plasmatiques sont en effet des glycoprotines.
Leurs proprits sont trs variables : transporteurs, anticorps, enzymes, agents
de pression oncotique, marqueurs de l'inflammation, marqueurs tumoraux,
agents de la coagulation, facteurs de croissance, etc... mais il faudra diffrencier
les protines toujours prsentes dans le plasma, lments constitutifs de celui-ci
et celles, d'origine cellulaire, n'y apparaissant que transitoirement.
Principales protines plasmatiques

A.
Srum-albumine
Reprsentant 55 60 % de l'ensemble des protines du plasma, c'est le

constituant majeur des protines circulantes.
Son poids molculaire est 69 000 Da. C'est une molcule relativement stable,
contenant 564 amino-acides, rpartis sur une seule chane peptidique. La fonction thiol libre d'une cystine lui confre une ractivit particulire.
Elle est le principal agent de la pression oncotique et joue un rle trs important de transporteur : transport de bilirubine, d'acide gras, de mdicaments,
d'hormones thyrodiennes
Elle est facile doser par des mthodes colorimtriques, immunologiques ou

par lectrophorse condition de disposer de la protidmie totale.
Les taux normaux sont de 40 50 g/l soit 0,5 0,7 mmolll.
Ses variations pathologiques seront uniquement des hypoalbuminmies
(cf. paragraphe 3) car les hyperalbuminmies ne sont rencontres que dans les
syndromes, transitoires, d'hmoconcentration.
1.2.
Glycoprotines
1.2.1. Protines de transport

En dehors de la srum-albumine, de nombreuses protines ont dans le plasma
un rle de transport. Seront dcrites ou rappeles ici, titre d'exemples, la transferrine, la cruloplasmine, la transcortine.
1.2.1.1. Transferrine
Le fer srique est transport par cette p-globuline, (cf. chapitre 4), normalement sature seulement au tiers de ses possibilits d'accueil.
Il existe plusieurs types gntiques de transferrine, comme l'a montr l'lectrophorse en gel d'amidon ou de polyacrylamide.
Le dosage par immunoprcipitation en milieu liquide ou par immunodiffusion radiale est facile et la transferrine fait le plus souvent partie des profils
protiques plasmatiques .
Les taux usuels sont de 1,5 3 g / l .
En raison de sa taille (poids molculaire 90 000 d), la sidrophiline apparat
rapidement dans l'urine, aprs l'albumine, dans les syndromes nphrotiques
expliquant l'anmie hypochrome observe souvent dans ces cas.
La transferrinmie est galement diminue dans l'intoxication thylique
chronique, o l'on trouve classiquement les signes biologiques suivants : lvations de la gamma-GT, du VGM et des Ig A, diminution par contre de la srumalbumine et de la transferrine. Le rapport Ig A/transferrine s'lve au-del de sa
valeur normale de 1,2 1,5. L'lvation de la transferrine dficiente en acide
sialique (carbohydrate dficient transferrin ou CDT des anglo-saxons) semble
tre actuellement le meilleur marqueur de l'alcoolisme chronique.
1.2.1.2.
Cruloplasmine
Riche en cuivre, ce qui lui donne et sa couleur bleue et son nom, cette a2 glycoprotine est en fait une oxydase dans laquelle le cuivre est un cofacteur.
Elle augmente au cours des tats inflammatoires, de la grossesse, des traitements strogniques. Ces variations, cependant, ne prsentent pas suffisamment
d'intrt pour inclure la cruloplasmine dans les profils protiques .
La variation la plus spectaculaire s'observe dans la trs rare maladie de Wilson o le taux est trs diminu, expliquant que le cuivre plasmatique soit fix,
de manire labile, sur la srum-albumine qu'il pourra quitter pour aller se dposer dans les noyaux gris centraux, le foie, la corne (cf. chapitre 5).
Protines plasmatiques__________________________________199
1.2.1.3. Transcortine
C'est une c^-globuline de poids molculaire 56 000 d fixant le cortisol avec
une grande affinit. Elle est donc comme la SBP (sex binding protein) fixant les
andrognes, la DBP (yitamin D binding protein) ou la retinol binding protein,
un transporteur particulier d'hormones lipidiques ou de produits proches.
Sa concentration normale est voisine de 70 mg/l.
Elle augmente, classiquement, dans la grossesse et les traitements androgniques ou strogniques.
Des dficits congnitaux ont t dcrits, lis au chromosome X.
7.2.2. Antiprotases
;
t
On range dans ce groupe une famille de protines ayant des proprits inhibitrices vis--vis des protases diverses circulant dans le plasma. Celles-ci sont
trs nombreuses : la trypsine, la chymotrypsine, la plasmine, la thrombine,
l'lastase, la collagnase et d'autres enzymes hydrolytiques libres par les
polynuclaires sont en effet susceptibles d'apparatre dans le plasma.
1.2.2.1. Anti-protase ou a^-antitrypsine
Elle est en realit capable d'inhiber bien d'autres srine-protases que la trypsine, ce qui explique le nom actuel de cette protine. C'est une glycoprotine de
petite taille, ayant une demi-vie brve (5 jours). Elle est un inhibiteur puissant
des diverses enzymes protolytiques pouvant tre dverses dans le plasma
par des tissus ou par des cellules circulantes comme les polynuclaires. On
comprend ainsi son augmentation au cours des tats inflammatoires o de nombreuses enzymes, en particulier lysosomiales, sont relches.
Le polymorphisme gntique de l'aj-antiprotase est responsable de plusieurs formes molculaires, individualisables l'lectrophorse en gel d'amidon
ou de polyacrylamide. En effet divers gnes allles sont impliqus dans la biosynthse et sont responsables d'un grand nombre de phnotypes. Ainsi l'allle
M, le plus frquent, entranera un phnotype MM chez l'homozygote et divers
phnotypes htrozygotes. L'allle Z conduit parfois des homozygotes ZZ
dont le taux plasmatique est beaucoup plus bas.
Par techniques immunologiques, le taux normal est de 2 4 g/l.
Il y a cependant des variations lies au phnotype.
Des variations pathologiques sont notes :
- au cours de l'inflammation o le taux est banalement augment ;
- les diminutions, par contre, sont plus intressantes car gntiques ou
acquises. Elles intressent la pathologie pulmonaire et hpatique.
Au cours de bronchopneumopathies et d'emphysmes, des dficits trs
importants en o^-antitrypsine ont t observs. Ils frappent surtout les phnotypes ZZ, SS, 00 et sont particulirement frquents en Sude o un dpistage
systmatique a t instaur.
La structure des parois alvolaires est dgrade par les enzymes protolytiques des leucocytes, des macrophages et des plaquettes et remplace par un
tissu fibreux non fonctionnel pour les changes gazeux et dont l'lasticit est
quasi nulle.
Au cours de cirrhoses infantiles, observes chez des homozygotes ZZ, on
trouve, la ponction-biopsie hpatique, une accumulation d'o^-antitrypsine
dpourvue d'activit antiprotasique, responsable de la destruction des cellules
et de leur remplacement par du tissu fibreux, expliquant la cirrhose et l'ictre
nonatal. Le pronostic est videmment trs sombre et l'emphysme n'a pas le
temps de se dvelopper.
Chez l'adulte, une association emphysme, cirrhose et dficit en o^-antiprotase a aussi t observe.
Au cours des entropathies exsudatives, la perte digestive de protines peut
tre objective par l'tude de l'limination de l'Qq-antiprotase. Son dosage
dans les selles et dans le plasma permet de calculer une vritable clairance
digestive de cette protine.
1.2.2.2. a^-macrobuline
Comme son nom l'indique, c'est une volumineuse glycoprotine de poids
molculaire 750 000 Da, forme par plusieurs subunits runies par des ponts
disulfure.
Elle se combine aux diverses enzymes protolytiques circulantes (plasmine,
collagnase, trypsine et a chymotrypsine, protases bactriennes et protases
leucocytaires). Elle pourrait ainsi limiter les effets nfastes de la raction
inflammatoire en inhibant les enzymes lysosomiales dverses.
Le dosage immunologique est facile. Les valeurs de rfrence sont: 2
3,5 g/l.
Les variations pathologiques sont surtout en hyper :
- augmentation dans les syndromes nphrotiques lie une synthse
hpatique accrue et une rtention (partielle) du fait qu'elle ne franchit pas facilement la membrane glomrulaire pathologique. Ainsi se comprend l'augmentation de la fraction lectrophortique o^ dans les syndromes nphrotiques,
accompagnant et contre-balanant peut-tre la baisse importante de l'albumine
et de nombreuses autres prottines ;
- augmentation dans l'inflammation aigu, moins nette toutefois que celle
de l'orosomucode, de l'haptoglobine ou de la CRP.
1.2.3. Immunoglobulines
Autrefois appeles "y-globulines du fait de leur migration lectrophortiques majoritairement en zone -y, les immunoglobulines sont le support de l'immunit humorale, sous forme d'anticorps.
Les cellules qui fabriquent les anticorps sont les plasmocytes et les lympho-
plasmocytes, tous issus des lymphocytes B et pouvant se dvelopper partir

d'une seule cellule souche pour former un clone lorsque un antigne a t
dtect et phagocyt par les macrophages.
Les immunoglobulines sont trs htrognes, pouvant tre classes en 5 classes
diffrentes, objectives l'immunolectrophorse et dfinies par la structure de
l'une de leurs chanes, la chane lourde (isotypie).
On distingue ainsi : les Ig G avec chane lourde Y,
lesIgA a
lesIgM H
lesIgD 8
lesgE e.
Les trois premires sont quantitativement les plus importantes.
1.2.3.1. Structure gnrale
Toutes les immunoglobulines ont un motif commun constitu de 4 chanes
polypeptidiques, identiques deux deux (figure 9.1).
Les chanes dites lgres ont un poids molculaire de 22 000 Da, alors que les
plus lourdes ont 50 000 d. Ces chanes sont runies entre elles par des ponts
disulfure et la coupure qu'elle subissent lors de l'hydrolyse par la papane
entrane l'apparition des fragments Fab et Fc bien classiques maintenant. La
prsence de glucides aboutit finalement un poids molculaire de 150 000 Da.
^ . - - - - - - J pab l------->. < - - - - - - - - - - - -
pc \-----------^
Glucides
S
v
"2
S
v
c,
S
v
Figure 9.1 Structure schmatique du motif lmentaire des immunoglobulines.
Les fragments Fab sont capables de fixer l'antigne, ce que ne fait pas le fragment Fc, qui tient cependant sous sa dpendance la fixation du complment.
Chaque chane lourde est constitue de deux parties :
- une partie constante (c), dfinissant l'isotypie, dont la squence en aminoacides est identique, pour la mme espce, dans toute molcule d'immunoglobuline de la mme classe (sous reserve de l'existence d'allotypes Gm ou Inv) et
- une partie variable (v), responsable de Vidiotypie, dont la squence est
adapte chaque antigne, permettant sa reconnaissance spcifique.
Les chanes lgres ont seulement deux types de squence appels kappa (K)
et lambda ( X ) qui s'associent avec toutes les varits de chanes lourdes. Le type
K prdomine.
1.2.3.2. Structures particulires
Les immunoglobulines G sont sous forme monomrique (poids molculaire
150 000 Da). Leurs chanes lourdes sont constitues par 4 sous-classes y, 72,
y3, et y4.
Les immunoglobulines A sont prsentes dans le plasma et dans les liquides de
scrtion des cellules pithliales. Dans le plasma, elles sont sous forme monomrique traditionnelle alors que dans les scrtions elles sont gnralement
unies (figure 9.2) une glycoprotine appele pice scrtoire de poids
molculaire 58 000 Da. De plus, une autre glycoprotine la chane J peut
aussi se fixer sur l'Ig A, provoquant alors sa dimrisation.
Les Ig M ou macroglobulines sont polymrises, associant gnralement
5 subunits monomriques unies entre elles par une chane J . Leur poids molculaire atteint ainsi 800 000 ou 1 000 000 Da.
Figure 9.2 Structures schmatiques d'une Ig A ( gauche) et d'une Ig M ( droite).
1.2.3.3. Taux normal des immunoglobulines

Ils varient selon l'ge, les Ig G chutant rapidement aprs la naissance pour
remonter progressivement, comme Ig M et Ig A, partir de la 4e semaine. Des
| taux constants sont obtenus environ 4 ans.
Chez l'adulte les valeurs de rfrence sont les suivantes (tableau 9.1) :
Tableau 9.1 Concentrations moyennes des immunoglobulines sriques
b
|?
' 1.2.4.
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
8 12
24
0,6 a i,2
0,1 0,3
0,1 0,5
Microglobulines
On trouve en zone o^ et (^ de l'lectrophorse des protines de faible poids

molculaire dont la p^-microglobuline est, dans le srum, le reprsentant le
plus notable.
Glycoprotine de 12 000 d, elle est produite par les cellules nucles de l'organisme. Elle fait partie du complexe d'histocompatibilit majeur de la classe I,
compos de protines de membrane cellulaire, en particulier au niveau des lymphocytes, en tant que chanes lgres des antignes HLA.
Aprs son relargage des membranes, pour des raisons inconnues, la protine
est facilement filtre au niveau du glomrule du fait de sa petite taille et elle est
ensuite totalement rabsorbe par le tubule rnal.
Le taux plasmatique normal est de 1,2 2 mg/l.
Le taux urinaire, normalement faible, augmente dans les tubulopathies et son
dosage urinaire est aussi utile pour la surveillance des greffes rnales.
Dans le plasma l'lvation de son taux est observe dans l'insuffisance rnale
et dans divers cancers.
Elle augmente, en dehors de toute atteinte rnale, lors de Yactivation lymphocytaire (syndromes lymphoprolifratifs; SIDA).
Elle s'accumule dans les tissus lors de l'amylose observe chez les dialyses
au long cours dans l'insuffisance rnale chronique.
1.3. Marqueurs d'une pathologie cellulaire

1.3.1.
Protines de l'inflammation
Un certain nombre de protines plasmatiques voit leur taux augmenter fortement et de manire non spcifique au cours des tats inflammatoires. On les
appelle protines de la phase aigu . Leur lvation est due une augmenta;tion de synthse hpatique, mdie par l'interleukine 1, qui n'a pas de retentis-
sment sur la protinmie totale. Cette lvation est lie un tropisme particulier de ces protines pour le foyer inflammatoire mais ne peut avoir de valeur en
terme de diagnostic tiologique.
Cependant elles permettent de suivre l'volution de la maladie inflammatoire.
Ainsi le dosage de ces protines peut-il quantifier, voire automatiser la dtermination de la vitesse de sdimentation globulaire, (VS) si utilise en France.
La VS est mesure grce un tube d'environ 25 cm de hauteur, rempli de
sang citrate et donc incoagulable, maintenu verticalement. Au bout d'une heure,
la hauteur de la colonne plasmatique est mesure avec un dcimtre. Elle reprsente la sdimentation des globules rouges sous l'influence de la gravit et elle
est normalement < 5 mm.
Toute augmentation, en dehors d'une anmie, est habituellement le fait d'une
inflammation ou d'un cancer (VS souvent > 100 mm), ce qui lui donne une
valeur de dpistage grossier intressante.
Elle est cependant non spcifique, peu sensible. Les facteurs diminuant la VS
sont la polyglobulie, la macrocytose, l'hypoprotinmie. Au contraire, l'anmie,
la microcytose, la prsence de protines monoclonales l'augmentent. Nanmoins, elle est simple raliser et peu coteuse et reste donc trs populaire pour
les mdecins franais.
1.3.1.1. Orosomucode
C'est une protine a,, de faible poids molculaire (40 000 Da) trs riche en
sucres et en acide sialique, ce qui lui a confr aussi le nom de glycoprotine
acide a 1.
Sa concentration normale varie entre 0,6 et 1,2 g/L
Elle s'lve fortement dans les tats inflammatoires, en particulier au cours
du rhumatisme articulaire aigu de l'enfant ou maladie de Bouillaud, dans
lequel l'volution favorable tait suivie par la baisse progressive du taux d'orosomucode.
1.3.1.2. Haptoglobine
Capable de fixer l'hmoglobine, d'o son nom, cette protine a^ (Hp) est une
glycoprotine trs riche en sucres, constitue dans sa forme monomre la plus
simple de quatre chanes polypeptidiques 2 a et 2 P. Les chanes (3 sont identiques chez tous les individus, alors que les chanes a diffrent car trois gnes
distincts peuvent les coder. Ainsi y a-t-il des formes monomres et des formes
polymres transmission gntique.
La fixation d'hmoglobine entrane la formation d'un complexe Hb-Hp qui a
la particularit d'avoir une action enzymatique, de type peroxydasique, mise
profit pour le dpistage du sang sur les bandelettes urinaires ou dans les
matires fcales.
Protines plasmatiques___________________________________205
Par dosage immunologique, (immunoprcipitation en milieu liquide avec

mesure de la dispersion d'un faisceau laser), le taux varie entre 0,5 et 1,5 g/l.
Les variations pathologiques observes sont :
- abaissement, voire effondrement dans les hmolyses, particulirement
utile lors des hmolyses discrtes ;
- lvation dans les tats inflammatoires, frquente et banale car l'haptoglobine est un marqueur trs sensible de l'inflammation non spcifique. Le taux
d'haptoglobine peut s'lever jusqu' 10 g/l mais n'a ni valeur diagnostique ni
pronostique. Ici encore l'intrt est essentiellement li la surveillance de l'voi lution du syndrome inflammatoire.
r
1.3.1.3.
Protine C ractive (CRP)
Glycoprotine de poids molculaire 120 000 Da, forme par l'union de 5 sub| units identiques, cette protine porte son nom en raison de sa proprit de prcipiter au contact du polysaccharide C du pneumocoque.
C'est un marqueur trs prcoce de l'inflammation (tableau 9.2), s'levant
|dans les 2 4 heures aprs le dbut du processus inflammatoire.
Tableau 9.2 Principales protines de la phase aigu

Poids molculaire Valeurs usuelles Dlai d'apparition
(Da)
(/l)
(heure)
CRP______________120 000______< 0,006________24
SAA_______________12000_______<0,01________46
OROSO_____________40000______0,6 1,2_______24 48
HAPTO_____________86000______0,5 1,5________id_
FIBRINOGENE
_ _ 3 4 0 000
2,5 3.5
____id
CRILO
132000
0,2 0,4
id
al A N T I P R O T A S E 5 4 0 0 0 2 4 i c T
Elle a, par ailleurs, un rle d'activation du complment, de facilitation de la

phagocytose des bactries et de modulation de la multiplication des lymphocytes T.
Du fait de sa demi-vie trs courte (24 heures), la CRP est aussi un tmoin prcoce de l'efficacit thrapeutique, lors d'une antibiothrapie par exemple.
Le taux normal varie de 0 6 mg/l.
Les lvations de la protine C ractive sont observes :
- dans tous les tats inflammatoires o l'augmentation prcde celles de
l'orosomucode et de l'haptoglobine (2 3 jours) et du fibrinogne (aprs
13 jours);
- dans les infections bactriennes nonatales, renseignant sur l'efficacit

de l'antibiothrapie ;
- dans la surveillance post-opratoire o la CRP s'lve systmatiquement
aprs l'intervention chirurgicale et atteint son pic en 2 3 jours. Si sa concentration srique continue s'lever au 4e jour, il faut craindre une complication
infectieuse.
1.3.1.4. Fibrinogne
Destin essentiellement se transformer en fibrine et former le caillot au
cours de la coagulation, le fibrinogne est aussi une protine de la phase aigu
dont le taux augmente au cours des syndromes inflammatoires. C'est une glycoprotine constitue de 6 chanes peptidiques 2 2 identiques, de poids molculaire 330 000 Da. Il est synthtis dans le foie essentiellement et aussi, faiblement, par les mgacary ocytes.
Le dosage est effectu soit par mthode immunologique (immunodiffusion
radiale ou immunoprcipitation) soit par mthode de mesure de sa transformation en fibrine sous l'influence de la thrombine. Le temps de coagulation d'un
plasma dilu est en effet proportionnel la concentration en fibrinogne, pour
une zone donne de concentration. La calibration de ce dosage est cependant
dlicate.
Les valeurs de rfrence chez l'adulte sont 2,5 3,5 g / l .
L'intrt du dosage du fibrinogne sera donc mixte, dans tout processus
inflammatoire, o son lvation accompagnera celle de la VS et des autres
marqueurs protiques et en hmostase, o le temps de thrombine explore plus
particulirement la fibrinoformation.
1.3.1.5. Srum amylode A protine
La srum amylode A protine ou SAA est la plus petite des protines de la
phase aigu (poids molculaire 12 000 Da).
Elle apparat prcocement dans toute inflammation aigu.
1.3.2. Marqueurs tumoraux
Les marqueurs biologiques des cancers sont des molcules fabriques par les
cellules tumorales et prsentes dans la circulation sanguine.
La transformation maligne de nombreuses cellules s'accompagne de l'activation d'oncognes ou de proto-oncognes dclenchant la biosynthse de
protines dites transformantes , enzymes de type protine-kinases, facteurs
de croissance pouvant alors expliquer leur tour le dveloppement anarchique
du cancer. C'est le cas de l'oncogne V-erb-B codant le rcepteur membranaire de l'EGF (epidermal growth factor), ou du gne p53 codant une protine
s'accumulant dans les cellules tumorales et dtectable par immuno-histochimie.
Ailleurs la multiplication cancreuse entrane une production hormonale
susceptible d'tre reconnue comme moyen de diagnostic : forte lvation de la
gonadotrophine chorionique HCG dans les choriocarcinomes, de la srotonine
dans les tumeurs carcinodes du grle, de l'hormone anti-diurtique ADH dans
les cancers bronchiques petites cellules, responsable du syndrome de
Schwartz-Bartter.
Enfin parfois la transformation noplasique est associe la ractivation de
gnes codant pour des protines qui sont normalement absentes ou prsentes
de trs faibles taux l'tat normal. C'est le cas, par exemple, de l'antigne
carcinoembryonnaire ACE, de l'a-ftoprotine AFP, appels ds lors antignes
oncoftaux .
Tous ces marqueurs permettent au laboratoire qui les dose de participer au
diagnostic ou surtout la surveillance de l'volution des cancers en cause.
Bien sr le marqueur tumoral idal n'existe pas car cette substance devrait
avoir les proprits suivantes : fabrique par la tumeur elle-mme, elle devrait
permettre le diagnostic, l'apprciation de la masse tumorale, son extension
mtastatique ventuelle, et aussi l'apport de substances thrapeutiques localement (immunothrapie par anticorps monoclonaux dirigs contre cette substance).
Nous dcrirons quelques marqueurs d'utilisation courante (tableau 9.3).
Tableau 9.3 Intrt clinique de quelques marqueurs tumoraux.
Marqueur
AGE
AFP
PSA
A 15-3
A 125
CA19-9
hCG
1.3.2.1.
Normalit
< 7 ug/1
< 10 ug/1
< 4 (lg/1
25 U/ml
< 35 U/ml
< 35 U/ml
< 0,4 ug/1
Cancer
Clon
Foie
Prostate
Sein
Ovaire
Pancras
Testicule
Diagnostic
0
+
+/0
0
0
++
Pronostic
+
++
+
+
+
+++
++
Suivi
++
+++
+++
++
++
+++
Antigne carcinoembryonnaire
L'antigne carcinoembryonnaire (ACE) est une glycoprotine prsente dans

le foie, l'intestin et le pancras ftal au cours des premiers mois de la grossesse.
Cet antigne oncoftal a t mis en vidence d'abord dans les cancers du clon,
grce des anticorps monoclonaux, puis dans d'autres tissus normaux o son
taux reste cependant trs faible.
Le dosage est possible par mthode immunologique, avec marqueur isotopique aussi bien qu'avec marqueur froid, enzymatique par exemple.
Les taux normaux varient avec la technique utilise.
Ils sont habituellement <7 pg/l.

L'intrt clinique n'est pas le diagnostic des cancers du clon ou du sein
mais la surveillance thrapeutique et pronostique chez un patient dtermin.
Dans le cancer du clon, le taux propratoire de l'ACE une valeur pronostique,
des taux levs laissent souponner une rcidive aprs la rsection chirurgicale,
d'autant plus rapidement que le taux est plus lev.
L'ACE n'a aucun intrt en dpistage de masse.
1.3.2.2. a-ftoprotine
L'alpha-ftoprotine (AFP) est une glycoprotine du srum ftal disparaissant dans les semaines qui suivent la naissance.
Les mthodes de dosage immunologique sont nombreuses par prcipitation,
technique radio-isotopique ou par marqueur non isotopique.
La limite suprieure de la normale est comprise entre 10 et 20 / J / l .
L'intrt de l'AFP vient de son lvation dans un grand nombre de carcinomes hpatocellulaires pour lesquels, associe l'chographie, elle sera un
bon lment de diagnostic, confirm bien sr par l'histologie aprs ponction
biopsie.
Ce n'est pas toutefois un marqueur prcoce et son rle dans le suivi de l'volution aprs exrse est donc encore plus important.
Il faut noter cependant que l'hpatocarcinome est rare en Europe, mais frquent en Afrique de l'Est, et que dans notre pays les cas de cancers primitifs du
foie sont rares, limits aux adnocancers sur cirrhose.
L'AFP est aussi un marqueur intressant des tumeurs testiculaires o il est
augment, avec hCG et p hCG, dans 70 % des tumeurs germinales en dehors
des sminomes. Dans ces cas, les marqueurs ont un grand rle diagnostique car
dpistes prcocement, ces tumeurs ont un pronostic favorable.
Enfin en pathologie obsttricale, l'AFP est utilise comme marqueur d'anomalies du dveloppement du tube neural du ftus (spina bifida, anencphalie
par exemple).
1.3.2.3. Antigne spcifique de la prostate (PSA)
Produite dans les cellules pithliales de la prostate, cette protine ou prostate spcifie antigen ou PSA, de poids molculaire 33 kDa appartient au
groupe des kallicrines. Elle est abondante dans le liquide sminal. C'est une
protase, exerant des fonctions enzymatiques de type trypsine et chymotrypsine-like. Elle n'offre aucune parent ni physiologique ni biochimique avec les
phosphatases acides prostatiques qui ne sont plus utilises en pratique courante.
Le PSA circule dans le sang sous plusieurs formes : libre, complex l'a,antichymotrypsine, complex l'a^-macroglobuline, inaccessible dans ce cas
aux dosages immunologiques.
Le dosage classique concerne PSA total < 4 mg/1
Protines plasmatiques_______________________________
209
Il doit tre effectu avant tout toucher rectal qui libre des quantits massives de PSA. La fraction libre est maintenant accessible au dosage, permettant
d'tudier le rapport PSA libre/ PSA total.
Son intrt clinique est li la pathologie prostatique et en particulier au cancer de la prostate, le plus frquent des cancers masculins.
Il est alors souvent considr comme un marqueur ayant une petite valeur
diagnostique permettant, pour des taux entre 4 et 10 mg/1 de diffrencier adnome ou hypertrophie bnigne de la prostate et cancer. Cependant le PSA
s'lve avec l'ge, avec l'hypertrophie bnigne et il faut alors tudier le rapport
PSA libre / PSA total, accompagn du toucher rectal, de l'chographie pour
dcider de faire une biopsie.
Plus le rapport baisse, plus le risque de cancer est lev, car la fraction de
PSA libre est significativement plus faible chez les sujets porteurs d'un cancer,
et en dessous de 15 pour ce rapport, la biopsie est indique.
Le dosage de PSA total est aussi utile pour la surveillance post-thrapeutique,
BBU'elle soit hormonale, chirurgicale ou radiothrapique.
r^ 1.3.2.4.
'
Hormone chorionique gonadotrophique
L'hormone chorionique gonadotrope (hCG) est une hormone glycoprotique,

faite de 145 aminoacides et synthtise par le placenta (syncytiotrophoblaste).
Deux sous-units sont prsentes. La chane a est identique celle de LH, FSH
et TSH. La chane (3 en revanche est spcifique et est d'ailleurs souvent dose
isolment sous le nom de p hCG.
Les valeurs usuelles, en dehors de la grossesse, sont < 0,4 i^g/l ou 8 Vil.
hCG ou p hCG est utilise pour le diagnostic prcoce de la grossesse, car
elle est dtectable dans les urines partir du 8e jour aprs la fcondation. Les
nombreuses trousses disponibles en pharmacie assurent plus ou moins bien ce
rle diagnostique.
En pathologie, hCG et p hCG reprsentent des marqueurs des tumeurs d'origine trophoblastique :
- tumeurs testiculaires en dehors des sminomes, bien que certains de
ceux-ci aient des taux levs d'hCG ;
- grossesse molaire ou choriocarcinome en pathologie obsttricale.
Dans ces divers cas hCG a une valeur majeure pour le diagnostic et pour la
surveillance de ces tumeurs.
1.3.2.5.
A 15-3
II s'agit du cancer antigen 15-3, glycoprotine identifie dans le plasma

au cours des tumeurs mammaires humaines. Il est dfini et dos grce deux
anticorps monoclonaux obtenus par hybridation de cellules de mylome murin
avec des cellules de souris immunises par des lipoprotines du lait humain et
j par des cellules de tumeurs mammaires.
Ce marqueur peut tre utilis pour le bilan d'extension et la surveillance

des cancers du sein car il s'lve trs prcocement lors de la survenue de mtastases, souvent mme avant la traduction clinique de celles-ci.
1.3.2.6. CA-125
Le CA-125 reprsente en ralit un ensemble d'antignes ayant en commun
un pitope reconnu par l'anticorps monoclonal OC 125. Cet anticorps est
obtenu partir de souris immunises contre des cellules de carcinome ovarien
humain.
Il s'agit donc d'un marqueur du cancer de l'ovaire, quel qu'en soit le type
histologique, utilis encore pour le suivi des malades et non pour le diagnostic.
1.3.2.7. A 19-9
Le A 19-9 a t isol grce un anticorps monoclonal de souris dirig
contre des cellules d'adnocarcinome du clon humain.
Des taux levs de cet antigne sont observs dans les cancers pancratiques
et les cancers du clon. Sa spcificit pour les cancers du tractus digestif est
bonne, en particulier pour les adnocarcinomes du pancras, ce qui lui permet
de participer en partie au diagnostic, difficile, de ce cancer profond. Il permet en
effet de faire la diffrence entre une pancratite chronique et un cancer.
Comme pour les autres marqueurs, toutefois, l'intrt est surtout dans le suivi
de l'volution.
1.3.3. Marqueurs non enzymatiques de la souffrance myocardique
Les marqueurs biologiques d'un infarctus du myocarde (IDM) ont beaucoup
volu depuis quelques annes. Les enzymes localises dans le cytoplasme,
telles que transaminases, cratine kinase, lacticodshydrognase ont t devances par des protines impliques dans des fonctions mtaboliques (myoglobine) soit par des protines structurales (myosine et troponine).
1.3.3.1. Myoglobine
La myoglobine est prsente dans tous les types de myocyte ; elle a un faible
poids molculaire et elle est localise prfrentiellement dans le cytoplasme.
Elle passe trs rapidement dans le srum ce qui en fait un excellent marqueur
prcoce. Elle a une faible spcificit d'organe puisqu'elle augmente aussi bien
dans les pathologies cardiaques (infarctus, chirurgie cardiaque) que musculaires
(exercice intense, traumatisme, chirurgie, rhabdomyolyse). Son mtabolisme est
essentiellement rnal. Le diagnostic de ncrose cardiaque ne peut donc pas tre
bas uniquement sur ce test chez des patients en insuffisance rnale. Pour affirmer la prsence d'une ncrose l'lvation de myoglobine doit toujours tre
confirme par un test beaucoup plus slectif comme la CK^g massique ou la

^troponine 1 cardiaque ou troponine T cardiaque (Tnic, TnTc).
Valeurs usuelles de la myoglobine < 80 f i g / l (Stratus SCS Dade Behring)
^.3.3.2. CK^g massique
La CK^g massique associe au dosage de la myoglobine peut permettre un
bon classement des malades prsentant ou non un infarctus du myocarde.
La CK^g massique a une spcificit infrieure la troponine le surtout en
bas de pathologie musculaire associe, bien que ces deux paramtres gardent
Ties caractristiques cintiques post IDM semblables.
1.3.3.3. Troponines
Le filament fin du myocyte, rgulateur de la contraction myocardique, est
compos principalement de l'actine, de la tropomyosine et du complexe des troponines.
Le complexe des troponines se compose de trois protines I, C et T.
La troponine C (TnC) fixe le calcium. Son dosage n'a aucun intrt dans le
diagnostic des pathologies cardiaques puisque les formes exprimes par le myocarde ne sont pas diffrentes de celles du muscle squelettique.
La troponine 1 (Tnl) fixe le filament d'actine la TnC et empche la contraction en l'absence de calcium.
La troponine T (TnT) lie le complexe troponine la tropomyosine.
Les troponines T et 1 possdent des isoformes cardiaques diffrentes des isoformes musculaires ce qui permet un dosage par mthode immunologique.
Les isoformes cardiaques de la Tnic et de la TnTc sont des marqueurs spcifiques du myocarde et leur dosage est d'un grand intrt clinique.
> INTRTS CLINIQUES DU DOSAGE DE LA TROPONINE
Une lvation mme modre des marqueurs dfinit un patient risque. L'importance de ce risque est proportionnelle l'lvation de la concentration en troponine 1 ou T. Il existe pour les marqueurs cardiaques deux seuils diagnostiques.
, Le premier seuil correspond la valeur obtenue dans une population indemne
|de pathologie cardiaque (valeur seuil de la population de rfrence). Le
deuxime est le seuil dcisionnel de l'infarctus du myocarde. Tout patient prisentant une valeur intermdiaire entre les deux seuils doit tre suivi et est considr comme prsentant des dommages myocardiques .
Valeurs usuelles de la troponine le < 0,10 [Lgtl (Stratus SCS Dade Behring)
Dans les cas classiques d'infarctus du myocarde, le diagnostic peut tre

affirm par l'association des signes cliniques et lectrocardiographiques qui suf-
fit dans un cas sur deux : le dosage des marqueurs cardiaques n'est alors pas
ncessaire.
Les protines sont relargues dans la circulation en fonction de leur poids
molculaire et de leur localisation cellulaire. Les protines de faible poids molculaire et prsentes dans le cytosol sont les premires apparatre. L'intrt de
la Tnic rside dans sa cardiospcificit.
Aprs une priode initiale de 2 3 heures au cours de laquelle les taux plasmatiques restent normaux, on assiste l'lvation successive de la myoglobine (2-3 h)
puis de la CK^g, de la troponine et des CK totales. Les taux reviennent la normale selon des dlais diffrents suivant les marqueurs, mais dans un ordre identique celui de leur lvation. La myoglobine a un retour la normale en 48 h.
Le diagnostic d'exclusion d'IDM ne devrait jamais se baser sur les rsultats
d'un prlvement unique. En cas de suspicion d'IDM, un seul test ngatif ne
saurait en rien liminer le diagnostic. La probabilit de positiver les tests s'accrot avec le temps. la 9e heure, la probabilit est maximale.
En pratique, le dlai entre le dbut des symptmes et l'arrive aux urgences
tant variable d'un patient l'autre, deux marqueurs biochimiques doivent tre
utiliss pour le diagnostic d'IDM : un marqueur prcoce (positif dans les 6 premires heures aprs la douleur) et un marqueur de certitude (positif dans les 6
12 heures mais hautement sensible et spcifique d'une lsion myocardique).
L'arbre dcisionnel qui utilise le couple myoglobine-troponine est d'un grand
secours puisqu'il allie la rapidit, grce la myoglobine, la spcificit de la
troponine (figure 9.3).
CONFIRMATION
Confirmation
<
en accord avec
le tableau clinique
EXCLUSION
> Exclusion
en accord avec
le tableau clinique
(^-"""^
'*~^
Seuils de positivit
Myo 85 ng/ml
Tn le 1,5 ng/ml
Figure 9.3 Proposition d'un arbre dcisionnel pour confirmer ou exclure un infarctus du myocarde.
> REMARQUE
A dfaut de pouvoir dater prcisment le dbut des pisodes douloureux, tous

les prlvements doivent se rfrer l'heure d'admission.
Il est important de suivre la cintique des marqueurs cardiaques au cours de
l'infarctus du myocarde (figure 9.4).
Cintique au cours de l'IDM
12
18
24
32
48
72
Temps aprs le dbut de la douleur
Figure 9.4 Cintique des marqueurs cardiaques au cours de l'infarctus du myocarde.
Comme les concentrations leves en Tnic peuvent tre dtectes dans le

srum jusqu' 10 jours aprs l'infarctus, ce marqueur prsente un intrt dans le
diagnostic rtrospectif des infarctus du myocarde, un rle jusque l tenu par la
dtermination des LDH.
La reperfusion est l'objectif thrapeutique essentiel en cas d'infarctus du
myocarde ; elle doit tre ralise le plus rapidement possible, au mieux entre 6
et 12 heures aprs le dbut des douleurs. Cet objectif peut tre atteint par un
traitement chimique (agent thromboly tique) ou physique (angioplastie). En permettant la recirculation coronaire, elle limite l'importance de la ncrose et diminue la mortalit de l'infarctus du myocarde.
La Tnic joue aussi un rle important dans l'angor instable.
Chez les patients admis aux urgences pour angor instable, la valeur de
la TnIC permettrait un classement prcoce des malades. Une valeur seuil de
0,40 |Jig/l de Tnic est associe une prvalence de mortalit plus importante
42 jours (3,7 % contre 1,0 %). La mortalit est proportionnelle la valeur de la
Tnic l'admission. L'augmentation de la Tnic au cours du suivi du malade est
proportionnelle au risque de mortalit.
Dans les atteintes musculaires, alors que beaucoup de marqueurs cardiaques

sont augments la troponine le reste le marqueur le plus spcifique. C'est aussi
le cas de rhabdomyolyse d'origine septique, chez les polytraumatiss et chez les
insuffisants rnaux.
Le dosage de la Tnic a aussi t prconis :
- dans le suivi de la cardiotoxicit chimio-induite par les anticancreux,
- dans le diagnostic des contusions cardiaques,
- dans l'ischmie myocardique observe au cours des tats septiques graves,
- dans la slection des greffons prlevs en vue de la transplantation cardiaque,
- dans l'hypothyrodie o la CK^ est frquemment augmente, la Tnic
reste toujours infrieure la normale,
- dans l'intoxication par le monoxyde de carbone, la valeur de la Tnic serait
corrle l'augmentation de la carboxyhmoglobine.
1.3.3.4. Myosine
La myosine est une protine myofibrillaire interagissant rversiblement avec
l'actine durant la contraction musculaire. Elle est constitue de deux chanes
lourdes et de deux chanes lgres. Les chanes lgres sont de deux types 1 et II
et possdent plusieurs isoformes de structure molculaire diffrente. Cependant
on ne connat pas d'isoformes du muscle cardiaque.
La dtermination des chanes lourdes se fait par radioimmunologie, mthode
longue et rserve des laboratoires spcialiss..
Il existe galement des mthodes immunologiques froides utilisant des anticorps anti-chanes lourdes et anti-chanes lgres.
2.
Exploration
L'exploration des protines plasmatiques est ralise par le dosage individuel

de telle ou telle protine, par le regroupement de quelques dosages, sous le
terme de profil protique, par l'lectrophorse qui peut tre faite sur des supports diffrents et enfin par l'tude ventuelle d'une protinurie.
2.1.
Dosages protiques
Ils concernent, soit la protinmie totale, soit des dosages individuels de protines plasmatiques.
2.1.1. Protidmie totale
Le dosage des protines ou protides totaux est extrmement classique.

Il est effectu par la traditionnelle raction du biuret, plus ou moins modifie
pour s'adapter aux analyseurs biochimiques multiparamtriques ou par la

simple rfractomtrie.
Le taux normal est de 65 75 g/l.
2.1.2. Dosage de protines particulires
.2.1.2.1. Dosages isols
1
Toutes les protines dont nous avons parl ci-dessus peuvent, bien sr, tre
doses individuellement, par des mthodes immunomtriques maintenant automatises.
Leur dosage est habituellement demand l'occasion d'un syndrome ou
d'une maladie particulire. Ainsi, par exemple, la concentration de la srumalbumine, associe aux facteurs de l'hmostase, est-elle trs utile dans une
insuffisance cellulaire hpatique.
Sur le plan technique, diverses mthodes sont utilisables :
- dosages turbidimtrique ou nphlmtrique laser aprs immunoprcipitation,
- dosage radio-immunologique avec marqueur isotopique,
- dosage avec marqueur froid : enzyme, compos fluorescent, compos
chimiluminescent.
2.1.2.2. Profil protique
C'est la reprsentation graphique des dosages de plusieurs protines,
exprims en g/l ou mieux en pourcentage de la normale en fonction de l'ge et
du sexe du sujet.
Deux types de profils peuvent tre envisags :
- Un profil largi, 8 ou 10 protines, dit d'orientation, comportant (figure 9.5)
une srie de protines trs diffrentes en ce qui concerne leur origine, leur demivie, leurs fonctions ou leur rgulation. Ce type de bilan est destin mettre en
vidence un maximum d'information biologique utile au diagnostic ou au dpistage de complications. Il sera toujours accompagn d'une lectrophorse.
Les indications les plus frquentes sont relies aux situations suivantes :
- dbrouiller des hypothses diagnostiques suggres par une VS acclre,
une fivre prolonge, une altration inexplique de l'tat gnral, des algies diffuses avec ou sans syndrome inflammatoire clinique ;
- caractriser la nature et l'tiologie d'une anmie ;
- prciser la fuite protique en cas d'entropathie exsudative ;
- mettre en vidence un dficit immunitaire au cours d'infections chroniques
ou rcidivantes ;
- Un profil minimum ou cibl, de 2 3 protines, destin essentiellement au
suivi volutif d'un syndrome inflammatoire, d'une intervention chirurgicale,
d'un tat de dnutrition profonde ou d'une hmolyse chronique.
Figure 9.5 Exemple d'un profil protique dans un tat inflammatoire intense.
(D'aprs P. Giraudet.) (3 = fraction C, du complment, a.G = Ot) glycoprotine acide ou orosomucode, Hap = haptoglobine, Trf = transferrine, Alb = albumine.
p2
Electrophorse des protines plasmatiques
2.2.2. Protinogramme
L'lectrophorse consiste faire migrer et fractionner grce un champ
lectrique, au sein d'un milieu variable et dans un tampon de pH dtermin, les
protines spares par leur charge lectrique.
A ct de la charge lectrique, interviennent aussi :
- le courant liquidien, allant d'un bac l'autre pour compenser la perte de
liquide par vaporation du fait de la chaleur provoque par le courant lectrique
(effet Joule) ;
| - la diffusion, les particules incluses dans le gel ayant tendance diffuser
' des rgions les plus concentres vers les moins concentres, ce qui gne la
, bonne sparation des zones ;
t - la taille des particules car charge gale, une molcule plus petite
migrera plus vite. Cet effet de tamisage molculaire est surtout important pour
les gels de polycrylamide.
Le choix du support est maintenant essentiel. Aprs Tiselius et l'lectrophorse en veine liquide, le support a t trs longtemps le papier, remplac ensuite
par la membrane d'actate de cellulose, puis le gel d'agarose qui permet une
meilleure sparation et la dtection de protines monoclonales de faible concentration. Le gel d'amidon est d'un maniement dlicat ; par contre le gel de polyacrylamide a un trs fort pouvoir sparateur utile pour les lipoprotines et les
apoprotines.
La technique consiste dposer quelques microlitres de srum sur le support, choisir un tampon, qui est gnralement pH 8,6 auquel les protines
s'ionisent comme des anions, migrant donc vers l'anode, laisser migrer durant
un temps fonction du support : 15 25 minutes pour l'actate, 30 60 minutes
pour le gel de polyacrylamide.
Fixation et coloration sont, dans le temps suivant, habituellement faites avec le
mme ractif. Cependant le colorant varie avec la nature des composants rvler. Pour le protinogramme standard les colorants les plus utiliss sont l'amidoschwarz, le vert de lissamine, le rouge Ponceau ou le bleu de Coomassie.
Aprs transparisation du support, la lecture photodensitomtrique de la coloration de chaque bande donne le trac classique (figure 9.6) o apparaissent les
5 pics : Albumine, a? a^, p et y-globulines. L'intgration de la surface de
chaque pic conduit enfin un pourcentage de chaque fraction, traduit aussi en
gramme/litre si le taux des protines totales a t donn l'appareil.
Figure 9.6 Courbe lectrophortique normale avec les pourcentages des fractions et
leur taux en g/1.
2.2.2. Immunolectrophorse et immunofxation
L'analyse immunolectrophortique combine les principes de l'lectrophorse en glose des protines et de l'immunodiffusion.
Aprs sparation des protines par le champ lectrique, on dpose les anticorps (immunsrum anti-protines plasmatiques humaines, ou immunsrums
spcifiques de telle ou telle protine) dans une gouttire parallle l'axe de
migration. La rencontre Ag-Ac se traduit, aprs la diffusion, par un arc de prcipitation.
L'immunoHxation, (figure 9.7) plus rapide, plus performante et d'interprtation plus aise tend de plus en plus remplacer l'immunolectrophorse.
L'lectrophorse des protines en gel d'agarose est suivie par une immunoprcipitation in situ des immunoglobulines avec des antisrums spcifiques de
chaque isotype incubs la surface du gel. Cette technique est particulirement
utile pour le typage des protines monoclonales : sur un mme gel six pistes du
mme chantillon subissent l'lectrophorse puis cinq pistes sont recouvertes
chacune d'un immusrum monospcifique (anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-K,
anti-\), la dernire piste tant mise en contact avec un ractif fixateur des protines pour servir de rfrence.
Figure 9.7 Exemple de trac en lectrophorse et en immunofixation.
2.3.
Etude de la protinurie
Au-del de la protinurie physiologique, infrieure 150 mg/24 h, la protinurie est pathologique et elle constitue un marqueur sensible et prcoce de toute
affection rnale. Son tude apporte un complment non ngligeable au dossier
clinique et biologique.
En effet, d'une part la quantit de protines limines dpend de l'tiologie et
de la gravit des lsions et d'autre part la nature de ces protines urinaires ainsi
que leurs proportions renseigne sur la localisation de l'atteinte rnale, glomruiaire, tabulaire ou mixte. De plus, la recherche d'une protine de Bence Jones
(PBJ) est importante pour le diagnostic ou la confirmation du diagnostic d'une
dysglobulinmie monoclonale.
Le dosage des protines urinaires, dtectes par la positivit de la bandelette spcifique, est toujours assez difficile car les mthodes sont nombreuses
mais peu exactes ; les techniques rcentes au rouge de pyrogallol ou au bleu de
Coomassie sont actuellement les plus recommandables.
L'lectrophorse des urines est donc une mthode de choix car elle permet de visualiser toutes les protines prsentes mais elle ncessite parfois une
concentration pralable, source d'erreurs non ngligeables. Aussi la mthode
recommande est-elle l'lectrophorse haute rsolution (HR) qui permet,
grce sa haute sensibilit, de fractionner les protines dans l'urine pure.
Cependant en cas de protinurie modre, < 1 g/1, mme cette technique risque
de laisser chapper une PBJ et il faut recourir alors l'immunofixation.
- L'tude qualitative de la protinurie permet de la dfinir, de la classer en
fonction de son origine (tableau 9.4) :
- Protinurie tabulaire, comportant peu d'albumine mais toutes les globulines du srum, dp a^, (3, y- Le marqueur tubulaire le plus classique est la
^^-microglobuline mais son augmentation peut rsulter d'une surcharge
des rcepteurs tubulaires par accroissement de sa concentration srique et
l'inverse une diminution de son taux urinaire peut tre simplement lie son
instabilit pH acide. C'est la raison pour laquelle le dosage de la retinol binding protein ou RBP parat tre actuellement le meilleur reflet de l'atteinte
tubulaire.
- Protinurie glomrulaire slective faite de protines de bas poids molculaire, albumine surtout, dpassant 80 % mais aussi transferrine dans un net pic
P.
L'tude prcise de la slectivit de la protinurie, qui tait prcdemment

complexe raliser par comparaison des clairances de la transferrine et de
l'Ig G, est maintenant simple grce l'apparition de nouvelles trousses d'immunofixation renfermant des immunsrums dirigs contre les protines habituellement d'origine glomrulaire ou contre les protines d'origine tubulaire.
De plus la dtection de faibles quantits d'albumine (microalbuminurie)
peut tre ralise par l'emploi de bandelettes spcifiques associant de manire
originale chromatographie et immunoenzymologie. Cela est particulirement
intressant chez le diabtique dont la si frquente microangiopathie rnale s'exprimera rapidement par une microalbuminurie de l'ordre de 300 mg/24 h. C'est
un marqueur de nphropathie dbutante dans le DID et un marqueur de risque
vasculaire athrosclreux chez les DNID.
Tableau 9.4 Classification d'une protinurie.
Albumine Transferrine
Ig G
PM=69000 PM=77000 PM=150000
Protinurie
physiologique
Atteinte
glomrulaire
slective
Atteinte
glomrulaire
non slective
Atteinte
tubulaire
Atteinte mixte
glomrulaire
et tubulaire
Microprotines
grces
Traces
Traces
++
Traces
Traces
Electrophorse
des protines sriques
Protinogramme
normal
re 9.8 Stratgie d'tude d'une protinurie.
Protinurie glomrulaire non slective, dans laquelle toutes les protines du

plasma sanguin peuvent tre reprsentes.
En pratique tous les types intermdiaires de protinurie peuvent s'observer et
il n'y a d'ailleurs pas de paralllisme strict entre la slectivit de la protinurie
et l'importance des lsions glomrulaires.
La dtection d'une protine de Bence-Jones (PBJ) en lectrophorse
simple (figure 9.8) ou en lectrophorse haute rsolution doit tre confirme
par l'immunofixation en utilisant 3 immunsrums : anti Ig total (G, A, M, D et
E), anti-K et anti-..
3.
Des hypo- et des hyperprotinmies peuvent tre rencontres.

Les premires portent surtout sur la srumalbumine et les immunoglobulines.
Les secondes atteignent exclusivement les globulines car l'hyperalbuminmie
n'est que relative dans les tats d'hmoconcentration.
3.1
Hypoprotinmies
3.1.1. Hypoalbuminmies
Elles sont provoques par des dfauts de synthse ou par des dperditions
d'origine diverse.
3.1.1.1. Dfauts de synthse
Ils sont nots au cours :
- Des carences nutritionnelles par dfaut d'apport protique :
kwashiorkor et marasme ;
malabsorptions et maldigestions ;
cachexie cancreuse.
- Des atteintes hpatocellulaires graves : cirrhoses, ictres graves.
- Des syndromes inflammatoires.
- Des synthses anormalement leves d'autres protines, par mcanisme
de comptition, au cours par exemple des dysglobulinmies monoclonales.
3.1.1.2.
Dperditions
Ce sont, dans notre pays, les causes les plus frquentes.

Perte rnale. Elle est trs importante lors des syndromes nphrtiques,
(figure 9.9) associant :
- une fuite rnale d'albumine, d'orosomucode, de transferrine du fait de
leurs faibles poids molculaires, produisant une protinurie parfois massive ;
I - une hypoprotinmie avec hypoalbuminmie, responsable d'une chute de la
pression oncotique, elle-mme cause des :
- dmes blancs, mous, prenant le godet et donc typiquement rnaux.
' La glomrulite membraneuse responsable de ces dsordres entrane, suivant
l'ge, deux types de syndrome : le syndrome nphrtique de l'adulte se compliquant volontiers d'insuffisance rnale et la nphrose de l'enfant classiquement
de meilleur pronostic.
Les tracs lectrophortiques sont trs vocateurs avec un effondrement du
pic de l'albumine, une baisse gnralise de toutes les protines l'exception de
l'o^-macroglobuline, responsable du pic en zone o^ et d'un pic en zone ? li
la prsence de P-lipoprotines en excs.
Perte digestive au cours des entropathies exsudatives dans lesquelles la
fuite protique peut tre considrable mais difficile apprcier en raison de la
protolyse par la flore bactrienne intestinale.
Perte cutane dans les brlures tendues.
3.1.2.
Hypogammaglobulinmies
Elles peuvent tre acquises ou congnitales.
PROTIDES TOTAUX : 54.0 G/L

A/G : 0.52
NOM
ALBUMINE
ALPHA 1
ALPHA 2
BTA
GAMMA
G/L
34.4
3.0
42.7
14.1
5.8
18.6
1.6
23.0
7.6
3.2
Sens de la migration
| Figure 9.9 Trac d'un protinogramme de syndrome nphrotique.
3.1.2.1. Hypo- ou agammaglobulinmies acquises
Les causes de diminution sont, comme ci-dessus pour l'albumine, les dperditions rnales ou digestives.
Quant aux dfauts de synthse on peut les voir lors des syndromes d'puisement du systme immunoformateur ou lors des thrapeutiques immunosuppressives (corticodes, ciclosporine).
3.1.2.2. Hypo- ou agammaglobulinmies primitives
D s'agit de dficits immunitaires spcifiques, touchant soit l'immunit cellulaire mdie par les lymphocytes T, soit l'immunit humorale et les lymphocytes B.
On dcrit ainsi des dficits immunitaires combins svres, d'origine gntique souvent lis au sexe, et ne pas confondre avec les hypogammaglobulinmies transitoires de l'enfance. Dans ce dernier cas, trs frquent, caractris
par des infections ORL et trachobronchiques rptition, il s'agit d'un simple
retard de la synthse des immunoglobulines qui se corrigera aprs quelques
injections de gammaglobulines ou spontanment, vers l'ge de 4 ou 5 ans. Le
diagnostic sera fait, non sur l'lectrophorse ou l'immunolectrophorise, trop
grossires, mais sur le dosage spcifique des Ig G, Ig A et Ig M dont on apprciera le taux en fonction de l'ge.
3.2.
Hyperprotinmies hyperglobulinmies
Les hyperprotinmies sont toujours des hyperglobulinmies. Celles-ci atteignent souvent plusieurs familles de globulines simultanment, et sont donc plus
diffuses que les dysglobulinmies monoclonales trs localises aux immunoglobulines et un clone particulier de celles-ci. Nous distinguerons donc ces
deux chapitres trs diffrents de la pathologie.
3.2.1. Hyperglobulinmies diffuses et polyclonales
Elles s'observent trs frquemment dans des affections diverses et l'augmentation des globulines l'lectrophorse affecte soit plusieurs zones, soit la zone
gamma exclusivement :
- dans les infections aigus ou chroniques, dans les infestations parasitaires, on note une lvation concomitante des o^ et des "/-globulines. L'intensit de l'augmentation n'est pas proportionnelle l'intensit de l'infection ni
la gravit de la maladie ;
- dans les cirrhoses, l'lvation des (S- et -y-globulines en dos de
chameau est trs caractristique. Elle est due l'augmentation des Ig A et Ig
________________________________225
M, qui dpasse celle des Ig G et qui se positionne l'lectrophorse entre les

P- et les v-globulines ;
b - l'augmentation isole des 'y-globulines se prsente l'lectrophorse comme
' une courbe arrondie et tale. Elle s'observe frquemment dans les infections, les
maladies auto-immunes. les maladies allergiques et particulirement dans
l'asthme o les Ig E sont augmentes slectivement. Outre les Ig E totales, des Ig
E spcifiques d'un grand nombre d'allergnes peuvent tre doses.
' 3.2.2. Dysglobulinmies monoclonales
Une dysglobulinmie monoclonale ou gammapathie monoclonale correspond
la synthse d'une seule immunoglobuline par un clone cellulaire, d'origine
lymphocytaire B ou plasmocytaire, en voie de multiplication anarchique. Elle
correspond sur le trac lectrophortique une bande mince, troite et trs
homogne, se traduisant sur la courbe densitomtrique par un pic aigu et troit,
dit monoclonal, facile dceler.
Plusieurs entits cliniques et biologiques sont bien dfinies : mylome plasmocytaire, macroglobulinmie, leucmies lymphodes chroniques, maladies des
chanes lourdes et gammapathies bnignes enfin.
3.2.2.1. Mylome plasmocytaire ou maladie de Kahler
Encore appel mylome multiple des os, c'est une plasmocytose mdullaire
maligne d'une frquence non ngligeable.
- La traduction clinique est souvent pauvre au dbut, avec des douleurs
osseuses, une altration de l'tat gnral.
- La radiologie montre classiquement des godes osseuses ou simplement
parfois une dminralisation diffuse.
- Les signes biologiques sont, par contre, trs vite vocateurs avec des signes
sanguins, des signes urinaires et des anomalies de la moelle osseuse.
Dans le sang, la vitesse de sdimentation est trs leve dpassant 100 ou
120 mm, la protinmie est augmente, parfois 100 ou 120 g/1, la calcmie
galement par processus d'ostolyse.
L'lectrophorse objective (figure 9.10) un pic monoclonal en zone gamma,
l'immunofixation identifie une Ig G le plus souvent, parfois une Ig A ou D ou E.
La protine anormale peut tre dose et ses chanes lgres identifies.
Dans les urines, la prsence d'une protine de Bence-Jones dite thermosoluble, car elle prcipite aux alentours de 55 C et se redissout lorsque la temprature continue augmenter, est un bon lment en faveur de ce diagnostic.
Elle est faite de dimres de chanes lgres K ou \ dont la synthse est excdentaire par rapport aux chanes lourdes. Son dpistage ncessite une lectrophorse des urines, concentres si ncessaire et un typage immunologique.
Dans la moelle osseuse, la dcouverte de foyers mylomateux avec nappe
plasmocytaire et cellules jeunes, de type plasmocytoblastes, signe le diagnostic.
PROTIDES TOTAUX : 113.0 G/L

A/G : 0.46
NOM
ALBUMINE
ALPHA 1
ALPHA 2
BTA
GAMMA
31.5
1.8
4.0
4.7
58.0
G/L
NORMES : %
35.6
1.6
4.5
5.3
65.5
61-69
1-4
6-10
7-13
11-18
33.5-52
0.5-3
3.3-7.5
3.8-9.8
6-13.5
Sens de la migration
Figure 9.10 Trac lectrophortique d'un srum de mylome avec pic monoclonal.
Le pronostic de la maladie n'est pas bon, la destruction osseuse tant rgulire et invalidante malgr la chimiothrapie.
5.2.2.2. Macroglobulinmie de Waldenstrm
C'est une hmopathie maligne, comme le mylome, mais la protine monoclonale est une Ig M, expliquant le nom donn cette affection.
Les signes cliniques sont voisins de ceux voquant la maladie de Kahler, si
ce n'est l'ge, habituellement plus avanc, la prsence de ganglions, de troubles
de la coagulation et d'une anmie.
Les godes osseuses, l'emporte-pice, typiques du mylome, sont ici rares
ou absentes.
Les signes biologiques sont moins riches :
Dans le sang, la protidmie leve est due la macroglobuline monoclonale, identifie par le dosage de cette fraction, par le pic en zone (3 de l'lectrophorse, par l'immunofixation.
Dans les urines, la PBJ est beaucoup moins frquente.
Dans la moelle osseuse, une infiltration lymphoplasmocytaire, ou rticulolymphode caractrise la maladie.
3.2.2.3. Maladies des chanes lourdes
Ce sont des dysglobulinmies rares, dans lesquelles les plasmocytes monoclonaux ont perdu la facult d'associer normalement les chanes lourdes et
lgres. Les chanes lourdes, compltes ou incompltes, circulent l'tat libre
sous forme dimrise ou polymrise.
Il s'agit de chane a le plus souvent, rarement de chanes -y, exceptionnellement de chanes p..
La prsence de chanes lourdes a est volontiers note dans les lymphomes
mditerranens observs chez des sujets jeunes du pourtour de la Mditerrane
prsentant une diarrhe continue avec, l'lectrophorse du srum, une bande
large anormale en zone 0(3 ou (3. l'immunolectrophorse l'arc Ig A est
dform et paissi.
3.2.2.4. Gammapathies monoclonales bnignes
Un pic monoclonal de type mylomateux est assez souvent dcouvert
l'lectrophorse du srum de sujets gs. Le diagnostic de mylome est alors
envisag mais la symptomatologie n'est pas complte et l'volution ne la voit
se complter que dans 10 20 % des cas vers le mylome ou la maladie de
Waldenstrm.
Ces cas trs particuliers, qui ont reu le nom de dysglobulinmies bnignes,
ncessitent cependant une surveillance rgulire de 3 mois en 3 mois pour
apprcier la variation du taux de la protine anormale, Ig G le plus souvent.
Une dysglobulinmie de ce type est parfois note l'occasion d'infections ou
de parasitoses chroniques.
E
Aperu technologique sur les immunodosages
La raction immunologique, base sur la reconnaissance slective d'un antigne par son anticorps, a donn naissance, depuis quelques annes, un trs
grand nombre de mthodes nouvelles.
Celles-ci peuvent tre classes simplement en trois rubriques selon la manire
dont on observe la raction antigne-anticorps.
|t.l.
tude directe des effets de la raction antigne-anticorps
|UU.
Mthodes de prcipitation
H.l.1.1. En solution
II s'agit des mthodes trs classiques d'immunoturbidimtrie et d'immunonphlmtrie qui reposent sur les phnomnes de diffusion de la lumire dans un
milieu trouble, du fait de la prcipitation antigne-anticorps.
- La turbidimtrie est identique la photomtrie d'absorption car on value
la diminution d'intensit de la lumire incidente lorsqu'elle traverse le milieu
trouble, la lumire transmise tant mesure dans la mme direction que la
lumire incidente.
La plupart des automates de biochimie sont donc capables d'effectuer ces

mesures.
- La nphlmtrie value la diffusion de la lumire sur les particules du
milieu trouble, qui dpend de la taille des particules, de leur indice de rfraction,
de la longueur d'onde de la radiation incidente, mise ou non par un laser. La
lumire diffuse est mesure dans une direction diffrente de celle de la lumire
incidente, avec un angle variable suivant les appareils du commerce.
4.1.1.2. Diffusion en gel
L'immunodiffusion simple peut tre linaire (Oudin) ou radiale (Mancini).
Dans l'immunodiffusion radiale, le diamtre de l'anneau de prcipitation est
proportionnel la concentration de l'antigne et cette technique a t trs populaire.
Immunodiffusion en gel aprs lectrophorse.
U s'agit des techniques d'immunolectrophorse, simple ou bidimensionnelle, de l'lectro-immunodiffusion selon Laurell ou encore de l'immunofixation. Toutes ces techniques associent un temps lectrophortique une prcipitation immunologique secondaire par diffusion ou simultane dans la mthode
de Laurell.
Celle-ci, en effet, ralise la migration lectrophortique dans une glose
imprgne d'anticorps, entranant la formation de pics ou rockets dont la
hauteur, est proportionnelle la concentration de l'antigne soumis l'lectrophorse.
4.1.2. Mthodes d'agglutination
Ces mthodes sont souvent anciennes et sont trs varies.
Elles consistent revtir une particule (hmatie, grain de latex, micro-organismes) d'un antigne unique ou d'un complexe antignique ou d'un anticorps
et observer l'agglutination produite par un ractif agglutinant lui-mme trs
variable : anticorps, anticorps associ au complment, complment, antigne.
L'observation de l'agglutination peut tre visuelle, photomtrique ou par
comptage de particules.
Un exemple typique de ces ractions est donn par les techniques de dtermination des groupes sanguins.
K Protines plasmatiques____________________________________229
L2.
1
tude de la raction antigne-anticorps grce au signal mis

par un ractif marqu
HLU. Dosages en phase htrogne. Mesure de la distribution du ractif
marqu
~ Les molcules de ractif marqu sont rparties en deux compartiments selon
qu'elles sont ou non engages dans une raction antigne-anticorps. Il sera donc
ncessaire d'avoir une tape de sparation physique pour ne conserver que les
molcules marques lies, suivie d'une deuxime tape de mesure du signal.
C'est donc bien la distribution du ractif marqu qui est tudie.
Suivant la nature du marquage, on distingue :
4.2.1.1. Marquage isotopique
|
La radio-immunologie combine la sensibilit des mesures radioactives la

spcificit de la reaction immunologique.
Dcrite pour la premire fois par Berson et Yallow en 1962 propos du dosage
de l'insuline plasmatique, cette mthode (radio-immuno assay ou RIA) permet
divers schmas ractionnels. ct du schma historique par comptition, on
dcrit en effet des mthodes sandwich par double ou simple capture.
Les techniques par comptition restent trs classiques. Leur principe est le
\ suivant :
Les antignes marqus et non marqus entrent en comptition vis--vis des
sites anticorps. Aprs incubation de dure variable, l'antigne radioactif qui ne
s'est pas fix sur les sites anticorps est spar des complexes antignes marqus
-anticorps et limin.
La mesure de la radioactivit de la fraction lie est faite dans un compteur
adapt, gnralement y (cas de l'iode 125). L'isotope le plus utilis pour marquer antignes ou anticorps est en effet l'iode 125, metteur "y et de priode
60 jours. L'iodation des rsidus de tyrosine des peptides et protines est en effet
relativement facile.
Permettant de mesurer des concentrations de l'ordre du picogramme par ml,
cette technique a permis d'innombrables progrs en physiologie et mdecine
humaines. En France, cependant, elle n'est utilisable que par de rares laboratoires agrs, ce qui a considrablement limit son dveloppement.
Le processus est reprsent simplifi dans la figure 9.11.
F
4.2.1.2. Marquage emymatique

| Les mthodes immunoenzymologiques ou EIA pour enzymo-immuno
1 assay ont t les premires remplacer les RIA pour certains dosages.
Ouvrant ainsi les techniques d'immunodosages en phase htrogne (ELISA
ou enzyme-linked immunosorbent assay tous les laboratoires de biologie
j clinique, l'immunoenzymologie a donc aussi un intrt historique.
Antigne + Anticorps + Antigne-125!
Complexe antigne-Anticorps
Complexe antigne ^l-Anticorps
Sparation
(forme libre-lie)
Mesure de la radioactivit lie dans un compteur y
Figure 9.11 Principe du dosage par comptition.
Comme pour la radioimmunologie en phase htrogne, une tape de sparation

de l'Ag li l'Ac de l'Ag libre est obligatoire. La mthode sandwich, utilisable si
l'Ag doser possde au moins deux sites antigniques est souvent employe.
Les Ac en excs sont fixs sur une phase solide (comme la paroi du tube ractionnel) et ils fixent tous les Ag doser dans l'chantillon. Aprs lavage on
incube en prsence d'un deuxime Ac marqu par une enzyme (conjugu)
qui se fixe sur le deuxime site antignique. Un deuxime lavage limine le
conjugu non li et l'on ajoute le substrat pour dvelopper la raction enzymatique, elle-mme observe par une raction colore facile mesurer.
Les enzymes les plus utilises sont :
- La peroxydase du raifort. Son substrat est l'ortho-phnylne diamine ou la
trimthyl benzidine, en prsence d'eau oxygne.
- La galactosidase d'E. coll.
- La phosphatase alcaline d'intestin de veau ou d'E. coli.
Le principe ractionnel est reprsent sur la figure 9.12.
4.2.1.3. Marquage par fluorescence
Les techniques d'immunofluorescence (FIA ou fluorescence immunoassay )
sont bases sur la mesure de la fluorescence mise par le marqueur et permettent
d'atteindre des seuils de dtection voisins de ceux de la radioimmunologie.
limination
du srum
Raction colorimtrique
-<
Substrat
Produit color
A8>.___ Chromogne
j^(?"^ (ABTS)
Figure 9.72 Schma ractionnel d'une technique enzymoimmunologique selon le

principe sandwich (note d'information scientifique. Roche-Boehringer).
En phase htrogne, les mthodes sont identiques aux prcdentes.

Les diffrents marqueurs fluorescents ou fluorochromes sont :
- l'isothiocyanate de fluorescine ;
- les rhodamines ;
- les complexes base de lanthanides (europium ou terbium) qui ont une
bande d'mission troite, un indice de Stokes (diffrence entre la longueur
d'onde d'excitation et celle d'mission) lev et enfin une dure de vie d'mission longue de l'ordre de 50 1 000 [is, ce qui permet d'viter les interfrences
dues au milieu biologique ;
- les substrats enzymatiques fluorescents o la fluorescence n'est rvle
qu'aprs hydrolyse enzymatique du compos marqu.
4.2.1.4. Marquage par luminescence

La dtection consiste ici en la mesure de l'intensit du rayonnement lumineux
mis par chimiluminescence, partir de molcules de synthse, ce qui le diffrencie du phnomne de bioluminescence intervenant chez certains organismes
vivants.
La lumire mise est issue d'une raction chimique exergonique, lorsque le
produit final de la raction, oxyd, revient son tat fondamental.
Les traceurs peuvent tre de deux types :
- les traceurs directement luminescents sont des conjugus d'aminobutylisoluminol (ABEI) ou d'esters d'acridinium ;
- les traceurs enzymatiques sont constitus par des drivs de couplage d'Ac
ou d'analytes avec une enzyme implique dans une raction de chimi- ou de
bioluminescence.
Il s'agit d'une production de lumire due l'action d'une peroxydase sur le
luminol ou grce au systme lucifrase-lucifrine de luciole, ATP dpendant et
pouvant maintenant tre fourni par gnie gntique, en ce qui concerne la lucifrase, et par synthse chimique pour la lucifrine.
4.2.2. Dosages en phase homogne. Mesure par modulation de l'activit du
ractif marqu
Le ractif marqu va ici mettre un signal diffrent selon qu'il est engag ou
non dans une raction antigne-anticorps. On observe donc une modulation du
signal lie la raction Ag-Ac, qui peut s'apprcier sans qu'une sparation soit
ncessaire, ce qui explique le nom de phase homogne.
On peut donc thoriquement esprer de ces mthodes une meilleure adaptation
aux appareils avec automatisation plus aise, ventuellement au prix d'interfrences plus gnantes et d'une sensibilit de dtection moins performante.
4.2.2.1. Marque enzymatique
Dans ces techniques, o il n'y a pas d'tape sparative, l'anticorps, en
se fixant sur l'Ag ou l'haptne marqu agit en mme temps sur l'activit de
l'enzyme marqueur provoquant une augmentation ou une diminution d'activit.
Chaque molcule d'Ag marqu rest libre aprs la formation des complexes
Ag-Ac, catalyse la transformation de nombreuses molcules de substrat et il y a
amplification de la raction.
Cette technique est appele EMIT (enzyme multiplied immunoassay technique).
Les enzymes utilises ici sont :
- le lysozyme du blanc d'uf ;
- la glucose 6 phosphate dshydrognase ;
- la malate dshydrognase.
' Protines plasmatiques__________________________________233
' 4.2.2.2. Marque fluorescente

Les mthodes les plus classiques sont :
- la mthode utilisant la protection de fluorescence avec deux Ac : l'un
dirig contre l'Ag doser et l'autre dirig contre l'Ag marqu non li permettant sa neutralisation.
- la polarisation de fluorescence (FPIA ou fluorescence polarization
immuno assay ). Si l'on excite des molcules fluorescentes par une lumire
polarise et si l'on mesure l'intensit de lumire fluorescente dans les directions
parallle et perpendiculaire la lumire incidente, on dfinit un taux de polarisation de la lumire de fluorescence.
Une dcroissance de la polarisation de fluorescence est observe lorsqu'il y a
comptition entre l'Ag marqu et l'Ag non marqu pour les sites de liaison sur
l'Ac et cela se prte aisment la mesure.
4.2.3. Techniques de localisation microscopique
II s'agit de techniques trs particulires (immunoenzymologie cellulaire,
immunofluorescence l'examen microscopique, analyse et comptage de particules fluorescentes par cytofluorimtrie de flux) rentrant dans le cadre des
tudes microscopiques en anatomie pathologique ou parasitologie par exemple.
Ces techniques ne seront pas abordes ici.
^
î
4.3.
Observation d'un effet biologique de la raction immunitaire
II peut s'agir de lyse cellulaire observe sur des hmaties, sur des lymphocytes, sur des micro-organismes ou sur des liposomes.
Il peut aussi tre question de mobilit cellulaire tudie par exemple lors des
tests d'immobilisation des spermatozodes ou du test d'inhibition de la migration des macrophages.
Parfois ce sont des tudes de diffrenciation ou de modification cellulaires
comme le test de transformation blastique des lymphocytes ou le test de dgranulation des polynuclaires basophiles.
Le grand nombre de ces tests, leur dfaut de spcificit expliquent le manque
d'engouement actuel pour ces analyses.
ASSIM (Association des Enseignants d'Immunologie des universits de langue franaise), Immunologie gnrale, Medsi/
Mcgraw-Hill, Pparis, 1991.
Professeurs et enseignants de biochimie,

Ouvrage destin aux internes du DES de
Biologie mdicale, tome 2, Toulouse,
1991.
J.P. Borel et Al., Comment prescrire et interprter un examen de biochimie, Maloine,

Paris, 1984.
L. Stryer, Biochemistry, 4th dition, W.H.

Freeman and Company, New York, 1995.
M. Charrel, Smiologie biochimique. Ellipses,

dition Marketing, Paris, 1991.
Laboratoire Cerba, Les marqueurs tumoraux,
Collection Quid Novi n 1, Cergy-Pontoise, 1988.
R. Masseyeff, Propositions pour une classification et une terminologie de l'immunoanalyse. Instrumentation en biochimie clinique, commission Instrumentation de la
SFBC, Expansion Scientifique Franaise,
Paris, 1989.
G. Lefevre, H. Graine. Les nouveaux marqueurs de la ncrose cardiaque : aspects

analytiques et diagnostiques. Option Bio,
24 juillet 1998. supplment au numro
211.212.
G. Lefevre. Les troponines : aspects biologiques et cliniques. Annales de Biologie
Clinique, 2000 ; 5 : 39-48.
10
Enzymes plasmatiques
France de La Farge
La mesure de l'activit des diffrentes enzymes du srum humain a pris

depuis quelques annes une grande importance. Ces enzymes se trouvent normalement dans le srum en faible quantit et des taux bien dtermins. Ds
qu'un organe ou un tissu est ls, il libre dans la circulation gnrale des
enzymes qui lui sont propres. Par exemple, pour dterminer l'organe ls au lieu
de faire une biopsie d'organe il est beaucoup plus facile et confortable pour le
malade d'effectuer une prise de sang.
Origine
musculaire
Origine
prostatique
Figure 10.1 Origine des diffrentes enzymes prsentes dans le srum humain.
Les enzymes que l'on retrouve dans le srum proviennent du foie, du cur,
du pancras, de la prostate et des muscles.
L'intrt de la dtermination des enzymes est multiple :
- il permet de dceler une maladie avant mme qu'elle ne soit cliniquement
percevable ;
- il permet de prciser l'organe ls ;
- et enfin pour certaines enzymes leur taux est un bon marqueur de l'volution de la maladie.
Les maladies molculaires font galement appel l'enzymologie. Ainsi, les
dficits enzymatiques d'origine gntique peuvent-ils, bien entendu, tre dcels ou confirms grce aux mthodes gnrales de l'enzymologie.
On exprime les activits enzymatiques en Units Internationales UI ou
U/l.
Une unit internationale correspond la quantit d'enzyme qui transforme
dans des conditions optimales bien dfinies (temprature, pH, quantit de substrat), une micromole de substrat par minute.
1.
Classification des enzymes plasmattques
Le nom donn une enzyme est bas sur la spcificit d'action et de substrat.
Il existe des rgles strictes de nomenclature. Dans un premier temps des noms
proches de l'organe dans lequel on les trouvait, ont t utiliss. Ainsi la pepsine
(enzyme du suc gastrique) vient de peptique, relatif la digestion. Ensuite on a
ajout le suffixe ase au substrat qu'elles dgradaient : l'urase dgrade
l'ure et l'uricase l'acide urique. Pour commencer rationaliser le nom des
enzymes, on a tenu compte du nom du substrat et du type de raction auquel on
ajoutait le suffixe ase . C'est le cas de :
- la phosphofructo-kinase ;
- la pyruvate-kinase ;
- et de la L-lactate-dshydrognase par exemple.
L'Union internationale de biochimie a un registre de toutes les enzymes, une
numrotation et une classification officielle.
Cette numrotation comprend 4 chiffres.
Le premier dsigne la classe de l'enzyme qui dpend du type de raction
catalyse :
1. Oxydo-rductases (transfrent des lectrons).
2. Transfrases (transfrent des atomes ou des groupes d'atomes).
3. Hydrolases (coupent des liaisons en ajoutant une molcule d'eau).
4. Lyases (coupent des liaisons : carbone - carbone ; carbone - oxygne par
d'autres moyens que l'oxydation ou l'hydrolyse).
5. Isomrases (catalysent l'isomrisation).
pEnzymes plasmatiques_______________ _______
_____
237
6. Ligases (forment des liaisons entre un carbone et un mtallode en utilisant

l'nergie fournie par l'hydrolyse d'une molcule d'ATP).
Le second chiffre dsigne la sous-classe de l'enzyme, qui est dfinie selon le
mcanisme de la raction. Ainsi par exemple, les dshydrognases transfrent
des atomes d'hydrogne.
Le troisime chiffre dsigne la nature de la molcule servant d'accepteur.
Le quatrime enfin, reprsente le numro d'ordre de l'enzyme dans le sous
groupe.
Exemple : la L-lactate dshydrognase a pour numrotation : EC 1.1.1.27.
1.1. Enzymes spcifiquement plasmatiques

Les enzymes spcifiquement plasmatiques sont des composants habituels et
fonctionnels du plasma. Elles sont prsentes un taux constant maintenu par la
production active d'un ou plusieurs organes.
Quelques exemples peuvent tre donns :
1.1.1.
Cruloplasmine
La cruloplasmine est une enzyme d'oxydation portant du cuivre. Le cuivre

y est fortement li et il est impossible de le sparer sans dnaturer la protine. Il
y a 8 atomes de cuivre sur chaque molcule de cruloplasmine, ce qui lui
confre la couleur bleue des sels de cuivre lorsqu'elle est purifie.
Au cours de l'inflammation, l'interleukine 1 stimulerait de faon spcifique la
transcription et la traduction de gnes codant principalement les protines plasmatiques de la phase aigu, donc de la cruloplasmine. Le taux sanguin de la
cruloplasmine augmente rapidement dans l'inflammation.
1.1.2. Lipoprotine lipase
Elle est produite, la surface de l'endothlium capillaire, par les cellules
endothliales. Elle hydrolyse les trigycrides des chylomicrons et des VLDL,
librant leurs acides gras. C'est le facteur clarifiant du plasma.
1.1.3. Enzymes de la coagulation et de lafbrinotyse
Elles sont galement spcifiques du plasma o elles exercent leur fonction
particulire dans la cascade ractionnelle de l'hmostase ou de la Hbrinolyse.
Elles sont synthtises par le foie expliquant que, lorsque la capacit de syn; thse de l'hpatocyte diminue, l'activit plasmatique de ces enzymes diminue
ssi. Leur dtermination fera partie de l'exploration fonctionnelle hpatique.
1.2.
Enzymes non spcifiquement plasmatiques
Ce sont des enzymes simplement vhicules dans le sang, n'ayant pas de

fonction plasmatique vidente, et prsentes normalement un taux faible.
On peut distinguer :
1.2.1. Enzymes d'excrtion
Ces enzymes sont synthtises par des glandes exocrines.
Citons par exemple les enzymes suivantes :
- Phosphatase acide de la prostate ;
- Phosphatase alcaline du foie ;
- Amylase du pancras ;
- Lipase du pancras.
1.2.2. Enzymes cellulaires
Les enzymes cellulaires appartiennent tous les mtabolismes et leur nombre
est considrable. Certaines ont une localisation trs particulire dans certains
tissus.
On peut ainsi identifier l'organe d'o proviennent les enzymes dont les taux
sriques sont modifis.
En comparant les rsultats obtenus pour les enzymes qui passent rapidement
dans le plasma et qui ont une dure de vie courte (CK, TGO) et pour les
enzymes qui ont une longue dure de vie et qui passent moins rapidement dans
le srum (TGP et a HBDH), on peut dterminer la phase d'une affection aigu.
2.
Problmes rencontrs en enzymologie clinique
2.1.
Spcificit d'organe
L'idal serait de rencontrer pour chaque organe, une enzyme spcifique produite uniquement par cet organe. Ainsi l'omithine carbamyl transfrase (OCT) a
une origine hpatique stricte et elle est donc un marqueur trs spcifique de
l'atteinte de l'hpatocyte.
Ce n'est malheureusement pas souvent le cas.
Toutefois l'tude de la rpartition des isoenzymes dans diffrents organes
permet de retrouver une meilleure spcificit d'organe. Ainsi, la L-lactate
dshydrognase qui peut provenir du foie, du cur, des reins, des globules
rouges, a une isoenzyme spcifique du cur, LDH 1 ou aHBDH. Son dosage
prsente donc un grand intrt. De mme, la cratine kinase (CK), enzyme musculaire, possde une isoenzyme, la CK^g d'origine myocardique.
Les enzymes libres dans le plasma sont ensuite catabolises ou limines.
Enzymes plasmatiques__________________________________239
La concentration srique d'une enzyme un moment donn dpend de l'quilibre
entre deux facteurs : la libration cellulaire et le catabolisme de la protine. On
peut donc dfinir une demi-vie dans le srum qui est variable d'une enzyme
l'autre. Ainsi, aprs un infarctus du myocarde, le taux de la CK^g (demi-vie 12
15 h) se normalise plus vite que celui de l'oHBDH (demi-vie 50 120 h).
Tableau 10.1 Demi-vie de quelques enzymes plasmatiques.
TGO
TGP
LDH1(a HBDH)
LDH5
CK
Phosphatase alcaline
^GT
Amylase
Lipase
2.2.
17
47
113
10
3
3
3
3
5 heures
10 heures
60 heures
j;
2 heures
env. 15 heures
7 jours
4 jours
6 jours
6 heures
Expression des rsultats
La vitesse d'une raction catalyse par une enzyme dpend de nombreuses

conditions exprimentales : concentration en enzyme, nature et concentration du
ou des substrats, temprature, pH, prsence d'activateurs. Les conditions idales
pour la mesure d'une activit enzymatique ne devraient dpendre que de la
concentration en enzyme. La mthode est alors dite optimise.
Selon les mthodes conventionnelles utilises depuis des annes, avec des
conditions ractionnelles non optimales, la comparaison des rsultats d'un laboratoire l'autre n'est gure possible.
La modification des concentrations des substrats et des coenzymes, du tampon, du pH, de la temprature, ainsi que l'utilisation d'activateurs permettent
d'obtenir des activits plus leves ; en mme temps on se rapproche de la
condition requise dans la dfinition de l'unit internationale, en vue d'obtenir la
meilleure standardisation possible.
2.2.1. Unit internationale
Une unit internationale correspond la quantit d'enzyme qui catalyse la
transformation d'une micromole de substrat par minute, dans des conditions
optimales de concentration en substrat, de pH et une temprature dfinie.
Dans les liquides biologiques, les rsultats sont exprims en units internationales (UI) ou en units par litre (U/l). Une nouvelle unit doit remplacer l'unit
internationale, le katal.
Un katal dfinit l'activit catalytque permettant la conversion d'une mole de
substrat par seconde dans les conditions opratoires dfinies ci-dessus.
En pratique dans les liquides biologiques, on est amen retenir le nanoKatal.
(1 U/l = 16,67 nKat/1).
L'unit internationale, malgr son nom, ne rsout malheureusement pas tous
les problmes.
2.2.1.1. Problmes de temprature
En ce qui concerne la temprature, la Socit allemande de chimie clinique
conseille 25 C, la Socit franaise de biologie clinique (SFBC) propose des
normes 30 C et les tats-Unis 37 C. Il est important de noter les diffrences
de valeurs usuelles obtenues en fonction de la temprature. Il existe toutefois
des facteurs de conversion pour passer d'une temprature l'autre.
Le tableau 10.2 montre les grandes diffrences obtenues en fonction des diffrentes tempratures.
Tableau 10.2 Valeurs usuelles sriques obtenues pour quelques enzymes (en U/l)
par des mthodes optimises diffrentes tempratures.
Amylase
Cratine Kinase
Homme
Femme
^GT
LDH
ccHBDH
5' Nuclotidase
Phosphatases acides
Phosphatases
alcalines Enfant
Adulte
25 C
6-30
10-80
10-70
6-24
100-240
55-145
<3
110-720
60-170
30 C
7-37
15-130
15-110
8-33
140 - 330
70 - 190
<;5
=7
37 C
10-55
25-195
25-170
11-43
200-480
80 - 220
145-950
80-220
180-1 200
100-290
2=9
S 10
2.2.1.2. Problmes de substrat

Nous prendrons comme exemple les phosphatases alcalines pour montrer
que l'activit enzymatique d'une mme enzyme est trs diffrente d'un substrat
l'autre. De nombreuses mthodes, utilisant diffrents substrats, ont ainsi vu le
jour et donn des rsultats exprims en units suivies du nom de l'auteur qui
avait propos la technique (exemple : mthode de Bodansky, exprime en units
Bodansky).
La technique de Bodansky utilise le p-glycrophosphate comme substrat.

Aprs coupure du glycrol et du phosphate par la phosphatase alcaline, on termine par un dosage du phosphate 37. Les valeurs usuelles sont alors 1
4 units Bodansky, ce qui correspond 18 et 27 U/l.
La technique de King et Armstrong utilise le phnylphosphate 37 comme
substrat et dose le phnol form. Les valeurs usuelles, selon King et Armstrong,
sont de 4 12 U K.A., dont la correspondance avec les U/l est donne dans le
tableau 10.3.
Tableau 10.3 Correspondance des units Bodansky, King Armstrong et Bessey
Lowry en U/l.
Mthodes utilises
Mthodes optimises
Bodansky
King Armstrong
Bessey Lowry
Valeurs usuelles
30-126 U/l
1-4UB
4-12 UKA
1,2-UBL
Valeurs usuelles
transformes en U/l
30-126 U/l
18-27 U/l
10-46 U/l
30-100 U/l
La mthode de Bessey Lowry a pour substrat du paranitrophnylphosphate qui

sera transform par la phosphatase en paranitrophnol dont on dosera la coloration jaune au spectrophotomtre.
Le tableau 10.3 montre bien que l'expression des rsultats en U/l n'apporte
aucune standardisation si la technique utilise n'est pas mentionne.
2.2.2. Principe gnral de la mesure d'une activit
Pour dterminer l'activit enzymatique d'une enzyme on utilise la raction
catalyse par l'enzyme et l'on dose la quantit de produit form ou la quantit
de substrat dtruite au cours d'un temps dtermin (la minute).
Nous pouvons pour cela utiliser des mthodes colorimtriques en point final
comme c'est le cas dans la mthode Bodansky ou bien utiliser la cintique
d'apparition du produit comme dans la mthode de Bessey Lowry.
Enfin bien souvent, on essaie d'introduire un coenzyme nicotinique, soit
dans une raction directe, comme c'est le cas pour la dtermination de la lacticodshydrognase (LDH), soit en utilisant une cascade de ractions afin de terminer par une raction utilisant le couple NAD"1", NADH.H4' ce qui est le cas de
la dtermination de l'aspartate amino-transfrase (AS AT), ou le couple NADP4",
NADPH,H'1' pour la dtermination de l'activit catalytique de la cratine kinase
(CK).
2.2.2.1. Mthode calorimtrique en point final
Exemple : phosphatases alcalines dtermines par la mthode de
Bodansky.
Les phosphatases alcalines agissent sur le (3 glycrophosphate pour le transformer en glycrol et acide phosphorique. Le dosage en point final des phosphates produit une coloration proportionnelle la quantit de phosphatases alcalines dans le srum.
2.2.2.2. Mthode calorimtrique en cintique
Exemple : phosphatases alcalines dtermines par la mthode de Bessey
Lowry.
Cette mthode peut tre ralise aussi bien en point final qu'en cintique. Elle
utilise la raction suivante, en milieu alcalin :
Paranitrophny phosphate + HÔ os^ a> paranitrophnol
+ acide phosphorique
La vitesse de formation du paranitrophnol est proportionnelle la quantit
d'enzyme dans le srum.
2.2.2.3. Dtermination de l'activit aspartate 2 oxoglutarate aminotransfrase
TGO ou ASAT (aspartate aminotransfrase) selon les recommandations de la SFBC
Les deux ractions suivantes sont couples :
T/~^/~\
1) L-aspartate + a-ctoglutarate <> oxaloactate + L-glutamate

2) Oxalaoactate + NADH^ <
MDH
> L-malate + NAD-^
MDH = Malate dshydrognase. a-ctoglutarate = 2 oxoglutarate

Deux temps peuvent tre distingus :
- mise en temprature des ractifs et limination des ractions parasites (ici
consommation de l'oxaloactate prsent dans l'chantillon) ;
- dclenchement de la raction par addition de 2 oxoglutarate et mesure de
la vitesse de diminution de l'absorbance 340 nm (cintique dcroissante)
aprs que l'quilibre entre les deux ractions ait t atteint.
Les mthodes cintiques utilisant le couple NAD"1', NADH, H"1" sont aujourd'hui
trs employes en chimie clinique pour dterminer des activits enzymatiques.
2.2.3. Standardisation des mthodes de mesure d'activit enzymatique
L'utilisation des mthodes recommandes par la Socit franaise de biologie
clinique (SFBC) pour mesurer la concentration catalytique des diffrentes
Enzymes plasmatiques____________________________________243
enzymes dans le srum doit contribuer l'amlioration des rsultats en permettant une meilleure prcision et conduire une apprciation standardise de la
concentration catalytique de ces enzymes dans les laboratoires de biochimie clinique.
L'idal serait que tous les laboratoires utilisent le mme substrat, les mmes
activateurs de reaction, le mme pH et la mme temprature. ce moment-l
seulement les rsultats pourront tre compars.
p.
3.1.
Principales enzymes d'intrt clinique

Phosphatases
Les phosphatases sont des phosphomonestrases qui coupent la liaison ester

phosphorique par hydrolyse en librant de l'acide phosphorique. Ainsi par
exemple :
r
<"n
f - i- * + PLO
TT <">
Glucose r6-
phosphatase
,
.,
Glucose 6-Phosphate
-> glucose
+ acide
I
phosphorique
|i
r Le pH optimum de ces phosphatases varie selon l'origine organique de
l'enzyme. Il existe dans le srum deux types de phosphatases. Les phosphatases
qui agissent pH acide et les phosphatases qui agissent pH alcalin. Cela
explique leur dnomination.
3.1.1. Phosphatases alcalines

3.1.1.1. Rle
Les phosphatases alcalines sont des enzymes dimriques de type mtalloglycoprotique. Ce sont des phosphomonoestrases de type I, leur activit optimale
est comprise entre pH 7,5 et pH 9,6.
Ces enzymes se trouvent dans de nombreuses cellules en particulier dans les
zones de croissance des os, la muqueuse intestinale, le rein, le foie, le cerveau,
les leucocytes. Leur limination se fait par la bile.
! 3.1.1.2. Valeurs usuelles
L - Adultes: 30 125 V f l .
r - Enfants : 110 400 U/l (technique au paranitrophnylphosphate, cintique
37).
3.1.1.3. Variations pathologiques
Des augmentations des phosphatases alcalines sont observes dans les
affections hpatiques et les affections osseuses.
> AFFECTIONS HPATIQUES
L'augmentation des phosphatases alcalines est un signe de cholestase.

Tout ictre avec un taux de phosphatases alcalines normal doit faire penser
une cirrhose, une hpatite ou une hmolyse.
L'volution du taux de bilirubine est diffrente de celle des phosphatases
alcalines. La dissociation phosphatases alcalines leves et bilirubine normale
est un signe de cancer secondaire du foie.
En revanche, lorsqu'un ictre se traduit par une forte augmentation des phosphatases alcalines et une augmentation modre du taux des transaminases, il
faut penser un ictre par rtention.
Les phosphatases alcalines sont augmentes dans les cancers primitifs du foie
et lors des calculs des voies biliaires.
^- AFFECTIONS OSSEUSES
Les phosphatases alcalines sont augmentes dans les affections suivantes :

- La maladie de Paget. Les taux de phosphatases alcalines peuvent tre 20
30 fois plus levs que la normale. Cette indication est importante au dbut de la
maladie lorsque les signes radiologiques ne sont pas encore visibles.
- Les ostomalacies et le rachitisme.
- Les tumeurs osseuses.
- Les leucoses et la maladie de Hodgkin.
On note par contre une hypophosphatasmie dans les maladies suivantes :
- Les hypophosphatasmies congnitales.
- L'hypoparathyrodie.
- L'ictre hmolytique.
3.1.1.4. Dtermination de l'activit enzymatique des phosphatases alcalines
Les phosphatases alcalines catalysent l'hydrolyse du paranitrophnylphosphate (PNPP) en paranitrophnol et acide phosphorique. Le paranitrophnol
(PNP) de coloration jaune est libr proportionnellement l'activit de la phosphatase et est mesur par photomtrie en milieu alcalin.
La diffrenciation des activits d'origine osseuse et d'origine hpatique peut

se faire en utilisant la thermosensibilit de la fraction osseuse 56 C pendant
10 minutes.
Enzymes plasmatiques__________________
245
3.1.2. Isoenzymes des phosphatases alcalines

La sparation des isoenzymes des phosphatases alcalines est particulirement
difficile. Elle se fait habituellement par lectrophorse qui diffrencie difficilement les fractions hpatiques des fractions osseuses. Seul le support IsoPAL
permet de les sparer selon le schma de la figure 10.2.
H1
Os
Figure 10.2 lectrophorse des isoenzymes des phosphatases alcalines

A = diverses fractions thoriques.
B = trac l'tat normal.
La rpartition physiologique des isoenzymes chez. un individu sain est la suivante :

- fraction osseuse 50 70 % ;
- fraction hpatique 30 50 %. Ces deux fractions sont les plus importantes ;
- fraction intestinale 0 20 %. Cette fraction est inconstante.
L'enfant a, jusqu' l'adolescence, une prdominance de l'isoenzyme osseuse
qui peut atteindre 90 % et qui va, bien entendu, de pair avec l'lvation physiologique du taux des phosphatases alcalines sriques.
Les diffrentes formes retrouves dans le srum sont codes par trois gnes
diffrents.
3.1.2.1. Isoenzymes normalement prsentes dans le plasma humain
Ces isoenzymes sont constitues essentiellement de la forme hpatique H, et
de la forme osseuse, codes par un gne aspcifique que l'on retrouve dans
l'os et dans le foie.
Une troisime forme macromolculaire (appele encore fraction hpatique
rapide, biliaire, extra-hpatique ou H^) correspondrait des molcules de phosphatases alcalines, associes des fragments de membrane hpatique. Cette isoforme a des mobilits lectrophortiques variables, selon le support : elle peut
tre trs rapide sur actate de cellulose, et beaucoup plus lente sur agarose (d'o
sa terminologie diffrente). Sa prsence est significative d'une pathologie qui
peut tre non cancreuse (cholestase) ou cancreuse avec ou sans mtastase
hpatique.
3.1.2.2. Isoenzyme d'origine intestinale
L'isoenzyme intestinale est code par un gne s'exprimant dans l'pithlium
intestinal.
Cette forme est exempte d'acides sialiques, et prsente chez 15 20 % des
individus, plus particulirement ceux dits scrteurs des groupes sanguins 0 et
B. On peut trouver jusqu' trois fractions sur support d'agarose.
3.1.2.3. Isoenzyme d'origine placentaire
Habituellement absente chez les sujets normaux, cette isoenzyme placentaire
est trouve dans le placenta de la femme enceinte partir du 4e mois de la grossesse et jusqu'au terme.
On peut retrouver une forme placentaire associe (dite placenta], like PALP)
dans le srum de certains patients cancreux (cancers de l'ovaire, du col de
l'utrus, du poumon). Elle est appele isoenzyme de Regan.
Une autre forme associe ou isoenzyme de Nagao a t trouve dans certaines
tumeurs (testicule, thymus).
Ces deux dernires formes pathologiques se diffrencient de la fraction placentaire par leurs proprits immunologiques.
Il existe enfin une autre forme dite intestinale ftale. C'est une enzyme htromre qui s'exprime au niveau de l'intestin du ftus jusqu' 25 et mme
32 semaines de gestation (et peut-tre dose dans le liquide amniotique). Elle
est compose de deux isoformes d'origine intestinale et placentaire. Elle possde donc les proprits biochimiques la fois des isoenzymes intestinale et
placentaire.
3.1.3.
5' nuclotidase
La 5' nuclotidase a une localisation hpatique prpondrante bien qu'on

puisse la retrouver dans beaucoup d'autres tissus. Dans l'hpatocyte, elle se
trouve au niveau des membranes, fonctionne pH alcalin et a pour substrat les
nuclotides phosphoryls en position 5' du pentose.
Les valeurs usuelles sont infrieures 9 Vil.
Cette enzyme est spcifique de la pathologie hpatobiliaire. Elle augmente au
cours des cholestases intra ou extra-hpatiques.
Une dissociation entre les phosphatases alcalines leves et un taux normal
de 5' nuclotidase oriente vers une affection d'origine osseuse. Dans ce cas la
sparation lectrophortique des isoenzymes de la phosphatase alcaline permet
de lever l'ambigut.
Enzymes plasmatiques_______________________________247
3.1.4. Phosphatases acides

3.1.4.1. Rle
Les phosphatases acides sont des phosphomonoestrases de type II, leur activit optimale se trouve comprise entre pH 4,5 et pH 6. Les phosphatases acides
se trouvent dans les tissus suivants : prostate, foie, rein, rate, globules rouges.
Le taux srique des phosphatases acides totales n'est gure diffrent chez
l'homme et chez la femme, ce qui prouve qu' l'tat normal la phosphatase
acide d'origine prostatique passe peu dans le srum. L'activit phosphatasique
acide du srum provient surtout des rythrocytes ou des os.
3.1.4.2. Valeurs usuelles
Phosphatases acides totales : 2 10 VU.
Phosphatase acide prostatique : < 3,5 VU (Technique au p. nitrophnylphosphate, cintique 37 C).
Elle est dtermine de faon indirecte aprs inhibition de son activit par le
tartrate pH 5 ou par dosage spcifique immunologique.
3.1.4.3. Variations pathologiques
Les phosphatases acides augmentent fortement dans les cancers de la prostate en particulier avec mtastases osseuses.
Cependant leur manque de spcificit leur fait prfrer d'autres marqueurs :
ainsi actuellement le marqueur PSA (antigne spcifique de la prostate) est
plus intressant ; il permet parfois de dceler une pathologie tumorale avant que
la clinique ne puisse le faire (cf. Marqueurs tumoraux, chapitre 9).
3.2
Transaminases
Les transaminases permettent le transfert du groupement amin d'un acide

amin sur un acide a ctonique. L'acide amin est alors transform en acide a
ctonique correspondant et l'acide a ctonique en acide amin.
Les deux principales ractions de transamination sont catalyses par les transaminases TGO ou ASAT et TGP ou ALAT.
3.2.1. Transaminase glutamo oxaloactique ou L-aspartate : 2 oxoglutarate
aminotransfrase
3.2.1.1. Rle
i
La transaminase glutamo-oxaloactique ou TGO ou ASAT (aspartate aminotransfrase) catalyse la raction suivante :
La TGO est essentiellement prsente dans le cur, mais on la trouve aussi

dans le foie, le rein et les muscles.
5 40 U/l (Cintique UV 37 C).
3.2.1.3. Dtermination de l'activit enzymatique de la TGO
Les mesures sont effectues l'aide de ractions couples pour permettre
l'utilisation du coenzyme NADH,H"1", dont on mesure la diminution d'absorbance.
La TGO catalyse la reaction :
T'/"1/"^
L-aspartate + 2 oxoglutarate > oxalo actate + L-glutamate cette

raction est couple avec la raction suivante :
Oxalo actate + NADH + H+ MDH) L-malate + NAD-^.
La vitesse d'oxydation du NADH est proportionnelle l'activit catalytique
de la TGO. Elle est dtermine par mesure de la diminution de l'absorbance
340 nm.
3.2.2. Transaminase glutamo-pyruvique ou alanine amino-transfrase
3.2.2.1. Rle
La transaminase glutamo-pyruvique (TGP) est encore appele alanine amino
transfrase (ALAT). Elle est essentiellement prsente dans le foie mais on la
trouve aussi dans le cur, le rein.
La TGP catalyse la raction suivante :
TGP
Acide glutamique + acide pymvique > acide a ctoglutarique + alanine.
5 55 U/l (Cintique UV 37 C).
3.2.2.3. Dtermination de l'activit enzymatique de la TGP
l'exception de la temprature, les diffrentes socits scientifiques, SFBC
(Socit franaise de biologie clinique), IFCC (International fdration of clini-
Enzymes plasmatiques________________________________249
cal chemistry societies) et SSCC (Socit suisse de chimie clinique) recommandent les mmes conditions de ractions.
Les ractions sont toujours couples afin de permettre l'utilisation du
NADH:
La vitesse d'oxydation du NADH est proportionnelle l'activit catalytique

de la TGP. Elle est dtermine par mesure de la diminution d'absorbance
340 nm.
3.2.3.
3.2.3.1.
Variations pathologiques des transaminases

Affections cardiaques
La mesure de l'activit des transaminases est trs utile pour le diagnostic de

l'infarctus du myocarde.
L'valuation de la TGO y est la plus importante. Mais, bien que la TGP ait un
rle moins grand puisque d'origine principalement hpatique, une augmentation
de la TGP et de la TGO donne une indication du degr de l'atteinte hpatique
ventuelle, pouvant tre conscutive une insuffisance cardiaque post-infarctus.
Lors d'un infarctus du myocarde, l'augmentation de la TGO commence la
e
6 heure, se poursuit jusqu' la 36e heure et retourne la normale au bout de
5 6 jours.
On trouve galement une augmentation des TGO dans les embolies pulmonaires et les infarctus rnaux.
f 3.2.3.2. Affections hpatiques
Dans les affections hpatiques, la demande d'analyse n'est pas limite une
transaminase mais aux deux, TGO et TGP.
Dans les hpatites aigus, l'augmentation des TGO mais surtout des TGP
commence avant mme que l'ictre ne soit dclar.
L'augmentation du taux des TGP signe en e f f e t une cytolyse hpatique qui
permet de suivre l'volution de la maladie et une rechute ventuelle.
Jl' L'augmentation des transaminases est le seul signe biologique des hpatites
anictriques.
Dans les hpatites chroniques, l'augmentation des transaminases est modre, elle traduit l'atteinte parenchymateuse par ncrose cellulaire.
Les obstructions des voies biliaires provoquent une augmentation modre
des transaminases. Le retour la normale est rapide.
33.
Lactate dshydrognase
3.3.1. Rle
La lactate dshydrognase (LDH) est prsente dans de nombreux organes,
cur, foie, muscle, rein.
Elle catalyse la raction suivante :
T DT-T
Acide pyruvique + NADH,H'1' <> acide lactique + NAD'1'.

200 600 VU (cintique UV 37 C par la mthode des plaques LDH Vitros,
lecture 340 nm).
De trs nombreuses mthodes donnent des valeurs physiologiques des LDH
infrieures 250 U/l, tout en utilisant aussi des cintiques 37 C avec lecture
340 nm. Nous retrouvons ici toute l'importance de la standardisation de la
mesure des activits enzymatiques.
3.3.2. Variations pathologiques
3.3.2.1. Affections cardiaques
Lors d'un infarctus du myocarde, l'augmentation du taux de LDH dbute la
10 heure, atteint son maximum de la 48e heure la 72e heure, le retour la
normale s'effectuant en 15 jours.
e
3.3.2.2. Affections hpatiques
Les valeurs des LDH augmentent beaucoup au cours des hpatites.

Le taux est galement trs lev dans les ictres prhpatiques. L'augmentation est importante dans les ictres hmolytiques.
Dans les mtastases hpatiques des cancers on constate une forte augmentation du taux des LDH.
Les LDH augmentent galement dans les intoxications aigus graves avec
hpatonphrite, dans les tumeurs en gnral.
3.3.2.3. Anmies
L'anmie pernicieuse prsente des valeurs extrmement leves de LDH pouvant atteindre 8 000 10 000 U/l.
Les anmies hmolytiques prsentent des taux de LDH moins levs de
1 000 2 000 U/l.
Lors des derniers mois de la grossesse et au moment de l'accouchement, on
peut remarquer une augmentation du taux des LDH qui revient rapidement la
normale.
3.3.3. Dtermination de l'activit enzymatique de la lactate dshydrognase

Nous avons dj vu plusieurs fois cette raction qui est souvent couple
d'autres pour dterminer les activits d'autres enzymes.
Ici la raction est directe :
T DH
Pyruvate + NADH.H-^ <> L-lactate + NAD+

La vitesse initiale d'oxydation du NADH est proportionnelle l'activit catalytique de la LDH. Elle est dtermine par mesure de la diminution d'absorbance 340 nm.
3.4.
Isoenzymes des LDH
La lactate dshydrognase srique possde cinq varits d'isoenzymes diffrentes qui peuvent tre spares par lectrophorse du srum sur actate de cellulose.
Ces isoenzymes rsultent de l'association quatre par quatre de deux types de
protomres (A et B).
LDH, = 84
LDH^ = A^
LDH3 = A^
LDH4=3Bi
LDHg = A4.
Chaque isoenzyme a un poids molculaire voisin de 140 000 Da et chaque
monomre un poids molculaire de 35 000 Da.
3.4.1. tude lectrophortique globale
l'lectrophorse les 5 isoenzymes sont spares suivant leur vitesse de
migration en LDH,, LDH^, LDHg, LD^ et LDH:5. La LDH, est la plus rapide.
La rpartition de ces isoenzymes varie selon les tissus. La LDH, prdomine dans le cur alors que la LDHc prdomine dans le foie et dans les muscles
squelettiques.
L'valuation quantitative de chaque varit d'isoenzymes est intressante en
clinique, car l'atteinte d'un organe entranera le passage dans le srum du type
d'isoenzyme qu'il contient.
Les pourcentages de chacun des isoenzymes de LDH observs dans le srum
humain sont les suivants :
LDH, = 20 %
LDH;, = 40 %
LDH3 = 20 %
LDH4 = 10 %
LDHs = 10 %.
^^__________________________________Biochimie clinique
Lors d'un infarctus du myocarde on trouve surtout dans le srum de la LDH^

d'origine cardiaque, qui reprsente alors environ 50 % (figure 10.3).
Lors d'une hpatite infectieuse on constate une augmentation de la LDHc,
pouvant atteindre 50 %.
Dans les myopathies la LDHg n'est pas prsente car la biosynthse ne se fait
pas, cause d'un dficit gntique.
3.4.2. a-hydroxybutyrate dshydrognase a HBDH
L'a-hydroxybutyrate dshydrognase est l'isoenzyme rapide de la LDH,
LDH), ou B4, spcifique du myocarde.
Elle catalyse la dshydrognation de l'a-hydroxybutyrate, utilisant directement les coenzymes nicotiniques.
a hydroxybutyrate + NAD"*" <> a ctobutyrate + NADH, H"1".
L'a-HBDH prsente dans l'infarctus du myocarde une augmentation qui
dbute la 12e heure et son maximum est compris entre la 30e et la 72e heure.
Figure 10.3 Courbe lectrophoretique des isoenzymes des LDH, avec les pourcentages de chaque isoenzyme, d'un srum de malade prsentant un infarctus du myocarde.
3.5.
Cratine kinase
15.2.
Rle
La cratine kinase ou CK est une enzyme d'origine musculaire, myocardique

et crbrale qui catalyse le transfert d'un phosphate de l'ATP sur la cratine,
permettant ainsi le stockage d'nergie en vue de la contraction musculaire.
CK
Cratine+ATP <> Cratine Phosphate + ADP.

Rappelons que ce phosphagne ou cratine phosphate participe activement
la contraction musculaire en tant que fournisseur de deuxime rang pour l'ATP
ncessaire. Le premier rang est l'ATP prsent sur les fibres de myosine en
contact avec l'actine et le troisime rang est l'ATP fabriqu par la glycognolyse et la glycolyse.
3.5.2.
Valeurs usuelles
40 290 Vil (Cintique UV 37 C).

3.5.3.
Dans l'infarctus du myocarde l'lvation du taux de CK est trs prcoce

(ds la 3e heure) pour atteindre son maximum entre la 24e et la 36e heure et
revenir la normale en 3 ou 4 jours.
Dans les myopathies, l'augmentation est importante ds le dbut de la maladie. Le dosage de la CK est intressant pour dpister les jeunes filles htrozygotes (porteuses du gne), qui sont susceptibles de transmettre la tare hrdi; taire. Leur taux de CK est en effet toujours suprieur celui d'une population
fminine du mme ge.
On peut observer une lgre augmentation de la CK en fin de grossesse et au
moment de l'accouchement. Les taux redeviennent rapidement normaux.
3.5.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la cratine kinase
L'ensemble des ractions suivantes permet de dterminer l'activit de la cratine kinase :
CK
Cratine phosphate + ADP <> cratine + ATP.

._,, ,
hexokinase . _ _
- ,
,
ATP + D glucose <> ADP + glucose 6 phosphate.
G.PDH
Glucose 6 phosphate + NADP1" <"> gluconate 6 phosphate + NADPH, H"*".
GgPDH = Glucose 6 phosphate dshydrognase.
La vitesse de formation du NADPH est proportionnelle l'activit catalytique

de la CK. Elle est dtermine par mesure de l'augmentation d'absorbance
340 nm.
3.6.
Isoenzymes de la CK
La CK est une enzyme dimrique compose de deux sous-units polypeptidiques : M (muscle) et B (brain = cerveau) qui forment en s'associant trois
isoenzymes : CKgg ou CKp CK^g ou CK^ et CK,^ ou CKg.
Ces isoenzymes sont trouves chez le sujet normal dans des proportions diffrentes selon les tissus : le cerveau renferme pratiquement 100 % de CKgg, les
muscles squelettiques environ 96 % de CK^[ et 4 % de CK^g, le myocarde
60 % de CK^M et 40 % de CK^g.
De petites quantits de ces isoenzymes sont galement observes dans
d'autres tissus, comme le tractus gastro-intestinal ou dans divers organes parenchymateux : utrus, prostate, rein, foie.
3.6.1. CK^g
Le principal intrt de cette tude rside dans le dosage de la CK^g ou CKy
trs utile pour aider au diagnostic d'un infarctus du myocarde, pour distinguer
un infarctus d'une embolie pulmonaire (dans le cas de l'embolie pulmonaire, la
CK totale est leve mais l'isoenzyme MB est normale), pour surveiller l'volution d'une ncrose myocardique ou enfin l'tat du myocarde aprs chirurgie
cur ouvert.
6 16 U/l (cintique UV 37 C).
3.6.1.2. Dtermination de la CK^y
La CK>.g se compose des sous-units CK^[ et CKg. L'utilisation d'anticorps
spcifiques permet l'inhibition immunologique des sous-units CK^. L'activit
restante ou activit CKg qui correspond la moiti de l'activit CK^g est alors
dtermine selon la mthode optimise traditionnelle.
Cette mesure n'est valable que dans le cas o il n'y a pas de traumatisme crnien ou de tumeur crbrale, car normalement le srum humain ne possde pas
de CKgg et toute augmentation de la CKg provient bien de la CK^g.
3.6.1.3. Dtermination de la CK^g massique
La CK,g massique fait partie des nouveaux marqueurs de la souffrance cardiaque, elle possde une activit enzymatique mais elle est dtermine de faon
pondrale et non cintique grce l'utilisation d'anticorps monoclonaux. Les

rsultats sont alors exprims en ug/1. Ces tests ont augment les performances
de la CK^g et sont prfrables la dtermination de la CK^g activit.
Valeurs usuelles : infrieures 7 fig/l.
3.7.
Isoformes de la CK
Les isoenzymes MM et MB de la CK sont elles mmes htrognes et prsentent des isoformes rsultant de la dgradation dans le plasma de la forme tissulaire des isoenzymes aprs leur passage dans la circulation. Les CK^^[ possdent trois isoformes et les CK^g n'en possdent que deux. Il existe des
possibilits de sparation par lectrofocalisation, les rsultats sont alors donns
en pourcentage, mais il existe galement des mthodes immunologiques pour
les dterminer.
3.8.
Macro-CK
Les CK, comme de nombreuses enzymes peuvent exister sous une forme particulire appele macroenzyme qui correspond une forme circulante d'enzyme associe le plus souvent des immunoglobulines, parfois des lipoprotines.
On distingue deux types de macro-CK :
- macro-CK de type 1 qui correspond une CK^-IgG ou, rarement, une
CK^-IgA. Cette macroenzyme existerait principalement chez 2 5 % des
femmes ges et serait associe des maladies intestinales de type colite ulcrative ou des infections des voies respiratoires suprieures ;
- macro-CK de type 2 ou CK mitochondriale qui est une CK auto-agrge.
Elle serait surtout prsente chez le nouveau-n atteint d'affection noplasique
avec mtastases hpatiques.
En fait, la signification physiopathologique de ces macroenzymes reste mal
comprise (drglement immunitaire, reflet d'un processus tumoral ?) mais leur
prsence interfre avec les techniques classiques d'tude des isoenzymes. Il est
donc important que le biologiste puisse les dtecter.
Le signe d'appel biologique est une valeur anormalement leve de
CK^g (parfois suprieure la CK totale), surtout avec les techniques d'immuno-inhibition.
3.9.
Amylase
3.9.1. Rle
L'a-amylase existe dans les glandes salivaires et le pancras. Elle dgrade
l'amidon du contenu intestinal pour le transformer en dextrines et en maltose.
30 110 Vil (cintique UV 37 C).
3.9.3.
On note une augmentation de l'amylasmie dans les affections suivantes :

3.9.3.1. Pancratite aigu hmorragique
L'amylasmie augmente au cours de la pancratite aigu hmorragique, pouvant atteindre 30 40 fois la valeur normale. Cette augmentation se manifeste
entre la 3e et 6 heure aprs le dbut de l'affection, atteint son maximum entre la
20 et la 30e heure et se normalise entre 2 8 jours.
L'amylasmie doit toujours tre complte par l'amylasurie car l'amylase est
limine par les urines. Le dcalage des signes urinaires est de 6 12 heures.
3.9.3.2. Pancratites chroniques et cancers du pancras
L'augmentation de l'amylase n'est pas aussi importante que dans les pancratites aigus.
3.9.3.3. Parotidites
L'amylasmie est augmente dans les parotidites virales telles que les
oreillons, et le dpistage prcoce des enfants contagieux a t propos pour permettre une viction scolaire rapide.
Une lvation marque au cours de l'volution de la maladie doit d'ailleurs
faire penser une raction pancratique secondaire.
3.9.3.4. Autres affections entranant une augmentation de l'amylasmie
- perforation d'ulcres gastro-intestinaux ;
- occlusions intestinales hautes ;
- lithiase biliaire ;
- rupture de grossesse extra utrine.
Une augmentation de l'amylasmie peut aussi traduire un dfaut d'limination rnale par diminution de la filtration glomrulaire.
L'amylase peut se combiner avec des glycoprotines sanguines (immunoglo-
bulines IgG ou IgA) pour former des macro-amylases qui dans ce cas ne
seront plus filtres par le glomrule. On observe alors une hyperamylasmie
sans hyperamylasurie.
3.9.4. Dtermination de l'activit enzymatique de Pamylase
L'activit de l'amylase peut-tre mesure par une mthode UV en cintique
utilisant le maltottraose comme substrat.
<x arnylase
Maltottraose + FLO -> 2 maltoses.
hydrolase
Maltose + phosphate > glucose + (3 D glucose-1 phosphate.
-_ ,
, ,
phosphoglucomutase ,
^ ,
,
p D glucose 1 phosphate --> glucose 6 phosphate.
G/PDH
Glucose 6 phosphate + NAD'4" -> 6 phospho-gluconate + NADH + H"1".
G^PDH = glucose phosphate dshydrognase.
La vitesse de formation du NADH est proportionnelle l'activit catalytique
de l'a amylase. Elle est dtermine par mesure de l'augmentation d'absorbance
340 nm.
On peut sparer deux isoenzymes de l'amylase : les isoenzymes d'origine
pancratique et les isoenzymes d'origine salivaire.
3.10. Lipase
3.10.1. Rle
La lipase pancratique, la plus importante, fonctionne en prsence d'un

cofacteur d'origine protidique, la colipase. Elle dgrade les triglycrides du
contenu intestinal en diglycrides puis en monoglycrides. Seule une partie des
monoglycrides sera transforme en glycrol et acides gras.
170.2. Valeurs usuelles
20 210 U/l 37 C (cintique 400 nm).
On rencontre une hyperlipasmie :
- dans les pancratites aigus ;
- dans les pancratites chroniques ;
- dans les cancers de la tte du pancras ;
- dans les atteintes hpatiques.
On note une hypolipasmie :

- dans les premiers mois de la grossesse ;
- dans les maladies infectieuses (tuberculose) ;
- dans l'volution du diabte.
3.10.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la lipase
La dtermination de l'activit lipasique se fait par turbidimtrie.
lioase
Triglycrides + FLO "> glycrol + acides gras (mono et diglycrides
solubles).
La lecture se fait 400 nm.
3.11.
'Y-glutamyltransfrase
3.11.1. Rle
La y-glutamyltransfrase ou gamma glutamyl transpeptidase ou 'yGT ou GGT
exerce son activit catalytique dans des ractions de transfert et d'hydrolyse :
'vGT
yGlutamylpeptide + acide amin -> y glutamyl acide amin + peptide.
La 'y-glutamyltranspeptidase sert au transport membranaire du radical glutamyl mais aussi d'autres aminoacides.
5 80 VU 37 C (cintique 405 nm).
On note une augmentation des 'yGT dans les affections suivantes :
3.11.3.1. thylisme chronique
Les ^GT augmentent chez tout individu qui absorbe de l'alcool en quantit.
La prise d'alcool peut entraner une hpatite toxique anictrique avec augmentation de la 7GT.
Dans les cirrhoses d'origine thylique, l'augmentation des ^GT est trs
importante.
Le retour la normale est assez rapide ds l'arrt de la prise d'alcool chez un
sujet non statosique, alors que chez le cirrhotique les valeurs baissent mais ne
reviennent pas tout fait la normale.
3.11.3.2. Cancers du foie
Dans les cancers primitifs du foie et dans les cancers avec mtastases hpatiques, on constate une augmentation importante et rapide de la ^GT. L'augmentation de la ^GT est souvent le premier signe de la prsence de mtastase hpatique.
3.11.3.3. Cholestase
On constate une augmentation rapide de la ^GT dans tout ictre par obstruction, comme d'ailleurs dans toute cholestase.
3.11.3.4. Intoxications mdicamenteuses
De nombreux mdicaments augmentent les taux de la ^GT tels que les anticoagulants, les antipileptiques, les neuroleptiques et certains contraceptifs
oraux.
3.11.3.5. Affections pancratiques et hpatiques
On constate une augmentation de la ^GT dans les pancratites aigus et dans

le cancer de la tte du pancras.
Dans les hpatites virales, la 'yGT ne prsente pas d'intrt diagnostique. Elle
peut nanmoins tre utilise pour confirmer la gurison.
1
3.11.4. Dtermination de l'activit enzymatique de la y-glutamyltransfrase
La dtermination de la ^GT est faite par une mthode cintique colorimtrique utilisant le L y-glutamyl-4 nitranilide.
vGT
Glutamyl-4-nitranilide + glycylgiycine > glu-glycylgiycine + 4 nitraniline.

La vitesse de formation de la 4 nitraniline, qui correspond l'activit de la
yGT, est dtermine en mesurant l'augmentation d'absorbance 405 nm.
1
3.12. Aldolase
3.72.7. Rle
L'aldolase est d'origine musculaire ou hpatique.

Elle scinde le fructuose 1-6 diphosphate en 3 phosphoglycraldhyde et phosphodihydroxyactone au niveau de toutes les cellules dans la glycolyse, et le
fructose 1 phosphate en phospho-dihydroxyactone et glycraldhyde au niveau
du foie.

0,5 7,6 U/l 37 C (cintique UV 340 nm).
3.12.3.1. Au niveau musculaire
On note une augmentation considrable de l'aldolase dans les myopathies.
L'aldolase est avec la CK une enzyme de la pathologie musculaire.
On peut dceler chez des femmes porteuses de tare myopathique htrozygote une augmentation du taux de l'aldolase.
3.12.3.2. Au niveau hpatique
On observe une augmentation trs importante au cours des hpatites virales,
mais en gnral cette enzyme n'est utilise ni pour dpister ni pour suivre l'volution d'une hpatite virale.
3.12.4. Dtermination de l'activit enzymatique de l'aldolase
A 1r1(^1 ic^
Fructose 1-6 diphosphate <> 3-phospho-glycraldhyde

+ phospho-dihydroxy actone.
Si on bloque la voie glycolytique du 3-phospho-glycraldhyde, on peut
mesurer l'activit de l'aldolase en utilisant la transformation de la dihydroxy
actone :
,
Triose phosphate isomrase
3-Phospho-glyceraldehyde <--> phospho-dihydoxy
actone.
_, , ,., .
.
Glycrophosphate dshydrognase - - ,
Phospho-dihydroxy actone <--> 3 phospho+ NADH.H+
glycrol + NAD-*et l encore, on mesure la dcroissance d'absorption 340 nm.
4.
Synthse clinique
4.1.
Intrt des enzymes et des autres marqueurs en cardiologie
Dans l'infarctus du myocarde il est ncessaire pour tre efficace d'instaurer

un traitement le plus rapidement possible. Le passage de la CK au niveau
srique ne se produit pas immdiatement mais au bout de trois ou quatre heures.
Afin d'tre le plus efficace possible, il est souhaitable d'ajouter au bilan enzymatique le dosage de la myoglobine (Mb). La myoglobine n'est pas une enzyme
mais, cause de son faible poids molculaire, elle passe plus rapidement dans le
srum. Son origine est musculaire, cardiaque et squelettique. Elle est limine
rapidement par les urines sous forme de myoglobinurie.
Son dosage peut tre effectu actuellement en urgence d'une faon fiable et
prcise par immunoturbidimtrie. La mthode de rfrence est une mthode
radio-immunologique mais moins rapide, elle ne peut pas tre effectue en
urgence.
En chirurgie cardiovasculaire, il n'est pas possible d'utiliser le dosage de la
myoglobine car sa valeur augmente par le simple fait de l'intervention.
4.1.1. Enzymes du bilan cardiaque
Les enzymes du bilan cardiaque sont les suivantes, donnes par ordre chronologique :
CK et CK^B, TGO et TGP, LDH et a HBDH.
Seules la CK^g et l'a HBDH sont spcifiques du tissu cardiaque, les autres
se retrouvent aussi bien dans le foie que dans le cur.
L'augmentation de l'activit de ces enzymes et leur volution en fonction du
temps sont reprsentes dans la figure 10.4 :
Figure 10.4 Reprsentation graphique de l'volution des marqueurs biochimiques

au cours de l'infarctus.
La diffusion plus ou moins rapide de ces enzymes est en partie fonction de

leur poids molculaire. Ces activits enzymatiques apparaissent, passent par un
maximum et disparaissent peu prs dans le mme ordre :
1 CK^g et CK totales.
2 TGO.
3 CtHBDHetLDH.
4.1.2. Autres marqueurs
Actuellement de nouveaux marqueurs protiques tels que la myoglobine et
les troponines cardiaques Tnic et TnTc jouent un rle primordial. La myoglobine passe rapidement dans le sang et permet une rponse dans les trois heures
qui suivent l'atteinte cardiaque, alors que la troponine plus tardive (6e heure) est
plus slective.
Le couple myoglobine et troponine est pour le clinicien une aide considrable
(cf chapitre 9 Protines plasmatiques. Marqueurs non enzymatiques de la souffrance cardiaque, paragraphe 1.3.3).
4.2.
Intrt des enzymes en hpatologie
Le foie est l'organe qui renferme le plus grand nombre d'enzymes. Certaines
enzymes sont spcifiques du foie, c'est le cas de l'OCT ; d'autres enzymes se
retrouvent galement dans d'autres organes mais la concentration hpatique
reste chez l'homme la plus importante. Les enzymes de l'exploration biologique
du foie sont les suivantes :
1 TGO-TGP.
2 Phosphatases alcalines et 5'nuclotidase.
3 -yGT.
4 LDH.
Ces enzymes augmentent diffremment suivant qu'il s'agit d'un syndrome de
cytolyse ou de cholestase.
4.2.1. Cytolyse
Le syndrome de cytolyse est commun toute hpatite quelle qu'en soit l'origine.
Les transaminases sont les seules enzymes utilises en pratique pour dpister
une hpatite. La figure 10.5 montre bien que l'augmentation des TGP avant
mme le dbut de l'ictre, a un rle prpondrant dans le diagnostic de l'hpatite aigu.
Bien que l'importance de l'augmentation soit proportionnelle la gravit des
lsions, elle n'a pas de valeur pronostique. Son taux doit revenir la normale en
4 5 semaines.
Enzymes plasmatiques________________________________263
Il y a galement une augmentation des LDH, de l'aldolase hpatique et de
l'OCT, mais ces dterminations n'apportent rien au diagnostic.
Les phosphatases alcalines et les "yGT ne sont que trs modrment augmentes.
Vhyperbilirubinmie conjugue se manifeste quelques jours aprs l'augmentation des transaminases.
L'hpatite virale aigu reprsente le cas le plus facile diagnostiquer. Son
origine sera dtermine par la recherche des marqueurs immunologiques. Ceci
permettra de dtecter soit le virus A, soit le B, plus rarement le C.
Certaines hpatites peuvent se prolonger et passer la chronicit, pouvant se
transformer en cirrhose. La plupart des cirrhoses non thyliques ont effectivement pour origine une hpatite virale.
Il existe aussi des hpatites anictriques qui ne peuvent tre mises en vidence que par la dtermination des transaminases (viction des donneurs de
sang par exemple).
Dans l'hpatite thylique, on constate une augmentation rapide et importante des 7GT. On note souvent une augmentation des TGO suprieure celle
des TGP, comme le montre la figure 10.6.
L'introduction du dosage systmatique des transaminases dans les examens
de sant amne parfois rencontrer des valeurs leves, isoles, qui ont le plus
souvent une origine mdicamenteuse.
Temps en
semaines
Figure 10.5 Reprsentation graphique de l'volution des enzymes au cours d'une

hpatite virale ictnque.
Temps en
semaines
Figure 10.6 Reprsentation graphique de l'volution de l'activit des enzymes lors

d'une hpatite thylique aigu.
4.2.2. Rtention biliaire

Au cours de l'ictre obstructif, deux enzymes prsentent un grand intrt,
comme le montre la figure 10.7, ce sont les ^GT et les phosphatases alcalines.
Les transaminases sont galement augmentes mais de faon bien moins
importante que dans les hpatites, avec un retour la normale trs rapide.
On notera galement une augmentation isole des phosphatases alcalines la
suite de prises prolonges de certains mdicaments tels que les antipileptiques
et les anticoagulants.
Lorsque l'on observe une augmentation des phosphatases alcalines sans signe
clinique, il est conseill de dterminer les isoenzymes des phosphatases alcalines.
L'augmentation isole de la ^GT doit faire penser un alcoolisme chronique.
Mais cette augmentation peut aussi se produire lors de la prise prolonge de certains mdicaments tels que les antidpresseurs ou les anticonvulsivants. Parfois
aucune tiologie ne pourra tre dcele (cf. chapitre 12 Exploration fonctionnelle hpatique).
Figure 10.7 Reprsentation graphique de l'volution de l'activit des enzymes au

cours d'un ictre obstructif d'origine calculeuse.
4.3.
Enzymes musculaires
Les enzymes intressantes sont la cratine kinase et l'aldolase.

L'augmentation de l'isoenzyme musculaire MM de la CK existe dans
diverses myopathies mais aussi lors d'une rhabdomyolyse d'origine traumatique
ou toxique.
L'aldolase possde deux isoenzymes, l'une hpatique l'autre musculaire.
L'isoenzyme hpatique n'est pas intressante car d'autres enzymes existent pour
apprcier l'atteinte hpatique. L'isoenzyme musculaire est, par contre, beaucoup
plus utile mesurer, en utilisant un substrat spcifique, le fructose 1-6 diphosphate, mtabolite de la glycolyse musculaire.
Des constituants non enzymatiques sont aussi intressants dterminer au
cours de la pathologie musculaire ; ce sont la myoglobine et la myosine dont
l'augmentation va de pair avec la destruction musculaire, et la cratine qui augmente aussi bien dans le sang que dans l'urine lors des myopathies.
S. Bernard, Biochimie clinique, Maloine, Paris
1984.
E. et F.W. Schmidt, Manuel d'enzymologie clinique, Boehringer Mannheim, 1973.
J.-P. Borel, Biochimie dynamique, Maloine,

Paris,1987.
G. Lefevre, H. Graine. Les nouveaux marqueurs de la ncrose cardiaque : aspects

analytiques et diagnostiques. Option Bio,
24 juillet 1998. supplment au numro
211.212.
M.
Charrel, Smiologie biochimique,

Ellipses, ditions Marketing, Paris, 1991.
M.G. Jones, Th clinical biochemistry ofcreatine kinase, JIFCC, 1990, 2, Issue 3, 108.
P. Louisot, Biochimie gnrale et mdicale, Biochimie structurale, mtabolique, smiologique, SIMEP, Villeurbanne, 1982.
F. Mauriat, Les phosphatases alcalines et
isoenzymes. Rubriques de l'interne, 1990,
Option Bio n 25.
G. Lefevre. Les troponines : aspects biologiques et cliniques. Annales de Biologie

Clinique, 2000 ; 5 : 39-48.
11
Constituants azots
non protiques
France de La Farge
Pierre Valdigui
On dsigne sous ce nom une foule de substances diverses issues du mtabolisme protique dont l'intrt est d'tre frquemment doses ou explores car
touchant de multiples aspects de la pathologie mdicale.
Nous limiterons notre tude aux composs suivants directement impliqus,
pour la plupart dans les diagnostics ou la surveillance quotidienne :
- ure ;
- cratinine ;
- ammoniac ;
- bilirubine ;
- acide urique.
Pour chacun de ces composs, nous dcrirons successivement les notions biochimiques ou physiologiques fondamentales, les moyens d'exploration, les
applications cliniques et les principales techniques de dosage.
1.
Ure
L'ure est le terme ultime principal du catabolisme protique chez l'homme.

Atoxique, trs soluble, elle s'limine 90 % dans les urines, un peu dans la
sueur et la salive, trs peu dans les matires fcales.
Le dosage de l'ure dans le sang ou azotmie et dans l'urine est le paramtre
le plus ancien de la biochimie clinique ; associ aux dosages du glucose et des
lments de l'iogramme, il reste aujourd'hui l'un des plus demands. En nphrologie pure, le dosage de l'ure plasmatique et urinaire est dpass par celui de la
cratinine, mais il reste un prcieux lment d'appoint.
1.1.
Rappels physiologiques
L'ure se forme dans le foie (figure 11.1) essentiellement aux dpens du

groupement NtL des aminoacides. L'ure diffuse librement travers les membranes cellulaires. Son limination se fait par le rein par filtration glomrulaire
et sa rabsorption tubulaire partielle est passive : elle dpend donc du flux du
liquide urinaire dans le nphron.
Une partie trs importante de l'ammoniac issu de la dsamination des acides
amins est combine avec des radicaux carbons pour former l'ure. Les ractions conduisant la formation de l'ure constituent la voie mtabolique dite de
l'urognse, exclusivement hpatique.
L'ure n'est pas dgrade dans les tissus de l'organisme, elle est l'lment
terminal du catabolisme protique, permettant l'limination d'un CO^ et de
deux NHg dans sa formule simple : OCCNH^)^.
Son limination urinaire, variable en fonction de la diurse, rend la clairance
difficile interprter, alors que la confrontation simple du taux de l'ure urinaire
au taux de l'ure plasmatique conserve tout son intrt.
Le dosage de l'ure sanguine permet, avec celui de la cratinine, de dtecter
l'insuffisance rnale.
Ac. aspartique
Acide a-cto- Acide

glutarique/^ amin
c \
^. Ac.
MC. Tum;
fumarique
argino- Ac-malic'ue
succjnique
|
Ac. oxaloactique
Microsomes
Figure 11.1 Cycle de l'ure.
Acide \^ Acide
glutamique
^^.
nique
Constituants azots non protiques___________________________269
1.2.
Mthodes d'exploration
1.2.1. Dtermination de l'ure sanguine et urinaire

La dtermination du taux de l'ure sanguine est un moyen grossier d'valuation de la fonction rnale. Ce taux d'ure sanguine, reflet de la valeur de la fonction rnale, est aussi influenc par les apports azots alimentaires et le volume
urinaire des 24 heures.
L'ure urinaire est donc trs variable, dpendant du rgime alimentaire et de
la diurse. Elle peut fluctuer entre 200 et 500 mmol par 24 heures.
1.2.2. Interprtation du taux de l'ure sanguine et urinaire
II est ncessaire de comparer les trois valeurs suivantes :
- ure sanguine ;
- ure urinaire ;
- dbit urique journalier.
Le dbit urique journalier renseigne sur la ration alimentaire. Il permet
d'interprter le taux d'ure sanguine. Un taux d'ure sanguine la limite suprieure de la normale avec une excrtion urique leve, reflet d'apports azots
importants, peut tre compatible avec une fonction rnale normale. Ce mme
taux d'ure (8 9 mmol/1) avec excrtion urique faible qui correspond aussi
un apport azot faible, doit faire penser une insuffisance rnale.
La comparaison de la concentration urique urinaire, du volume de la diurse
des 24 heures et du taux de l'ure plasmatique permet une apprciation du pouvoir de concentration du rein.
L'ure sanguine se situe aux alentours de 5 mmol/l chez l'adulte sain disposant d'une ration protique normale en climat tempr. Les variations physiologiques de la diurse, les carts de la ration protique alimentaire combinent
leurs actions pour largir la fourchette de normalit (2,5 7,5 mmol/l).
1.2.3. Clairance de l'ure
La clairance de l'ure reflte le pouvoir d'puration du plasma par le rein vis-vis de l'ure. Elle est donne par la formule gnrale :
C ure = -u- x V.
P
U = concentration urinaire de l'ure en mmol/l.
P = concentration plastique de l'ure en mmol/l.
V = dbit urinaire en ml/mn ou en ml/s.
La valeur de la clairance de l'ure crot avec le volume de la diurse car
l'ure est filtre par le glomrule et rabsorbe en partie par le tubule. Cette
rabsorption est passive, elle s'accrot au faible dbit urinaire et diminue au
fort dbit.
L'influence du rgime alimentaire et du volume de la diurse sur le taux plasmatique de l'ure a fait abandonner la clairance de l'ure au profit de la clairance de la cratinine.
1.3.
Une chute du taux d'ure sanguine au dessous de 2 mmol/1 chez l'adulte avec
une chute du taux de l'ure urinaire s'observe au stade terminal des grandes
insuffisances hpatiques, tmoignant d'une dchance profonde et irrversible
de la fonction urognique du foie, en mme temps que s'installent l'hyperammonimie et le coma hpatique.
Beaucoup plus frquent est le syndrome de rtention awte qui associe une
hyperazotmie des taux d'ure variables, dans le cadre des insuffisances
rnales aigus et chroniques.
L'ure sanguine reste un paramtre de dpistage grossier des maladies
rnales. En pathologie nphrologique, elle est toujours associe au dosage de la
cratinine, voire la clairance de la cratinine. Les deux paramtres ure et
cratinine se compltent sans s'exclure.
L'lvation de l'ure sanguine (ou hyperazotmie) a donn son nom au syndrome clinique observ dans l'insuffisance rnale chronique : l'urmie.
1.3.1. Azotmies rnales
1.3.1.1. Nphrites chroniques
Lors des nphrites chroniques l'ure sanguine augmente progressivement.
Son taux permet d'apprcier l'volution de la maladie. Le taux sanguin peut
alors atteindre 30, 50 et mme 60 mmol/1.
L'augmentation de l'ure est lie un trouble de l'excrtion rnale.
Les atteintes rnales globales et chroniques entranent non seulement un
dfaut d'limination de l'ure, mais aussi des sulfates, des phosphates, des ions
H"1". Lorsque l'azotmie est svre la dtermination de l'ionogramme, de la
rserve alcaline, du pH sont indispensables. La prsence d'une acidose mtabolique lie la rtention des acides organiques, des sulfates et des phosphates est
souvent observe et n'amliore pas le pronostic.
1.3.1.2. Nphropathies aigus
- Glomrulonphrites aigus (glomrulonphrites post-angineuses par
exemple).
Dans les formes communes, la rtention urique y est souvent modre.
Nphropathies tubulaires (intoxication mercurielle par exemple).
Au cours de la priode anurique l'ure s'lve progressivement jusqu'au
5e jour pour atteindre 30 50 mmol/1. Lorsque la diurse se rtablit, la baisse de

l'azotmie s'amorce lentement d'abord et rapidement ensuite, alors que l'ure
urinaire remonte progressivement.
1.3.2. Azotmies d'autres origines
Avant d'affirmer le diagnostic de nphropathie chronique il est indispensable
d'liminer d'autres causes d'hyperazotmie.
Dans les azotmies, que l'on appelle tort extrarnales, des tiologies multiples peuvent intervenir :
Simple oligurie, exagration de l'urognse lors des grands catabolismes,
hyperazotmie par manque de sel, obstacle mcanique sur les voies excrtrices,
rgime hyperprotidique.
1.3.3. Diagnostic tiologique d'une hyperazotmie chronique
1.3.3.1. Nphropathies interstitielles
Elles reprsentent 20 % des cas d'insuffisance rnale chronique et se traduisent par une hyperazotmie pure ou associe une hypertension artrielle.
Elles s'observent :
- lors des syndromes de rtention vsicale (adnome prostatique, cancer de
la prostate, prostatite chronique, tumeur du col) ;
- lors de la polykystose, de la lithiase, de la tuberculose uro-gnitale, d'une
tumeur vsicale, des compressions urtrales (cancer du col utrin).
1.3.3.2. Nphropathies glomrulaires
Elles reprsentent 30 % des cas et sont caractrises par :
- une tendance aux dmes ;
- une volution avec hypertension accompagne de rtinopathie et de souffrance ventriculaire gauche ;
- une protinurie ;
- une hmaturie microscopique nette ;
- une cylindrurie inconstante.
t.3.3.3. Nphroangiosclrose
Elle reprsente 15 % des cas et constitue une atteinte secondaire du rein, possible lors de l'volution de toute hypertension. On constate alors :
- l'absence d'dme ;
- une protinurie discrte ;
- une hmaturie peu importante.
1.3.3.4. Nphropathies diverses

Elles reprsentent 35 % des nphropathies ce sont :
- la maladie polykystique ;
- les atteintes rnales des connectivits telles que par exemple, lupus rythmateux, priartrite noueuse ;
- les atteintes rnales au cours de maladies mtaboliques, goutte, dysglobulinmies (mylomes, maladie de Waldenstrm).
1.4.
Dosages de l'ure plasmatique et urinaire
Le prlvement sanguin est effectu sur tube sec ou sur tube hparine.
1.4.1. Mthode l'hypobromite
L'ure est traite par une solution alcaline d'hypobromite de sodium, ce qui
donne un dgagement d'azote qui est mesur dans l'uromtre et compar
l'azote dgag, dans les mmes conditions, par une solution d'ure de titre
connu.
La dfcation du srum est effectue par une solution d'acide trichloractique.
L'appareillage tait reprsent par l'uromtre d'Yvon et une cuve mercure.
Cette technique, applicable aussi bien au srum qu' l'urine n'est plus utilise
depuis longtemps, mais c'est elle qui a donn le nom d'azotmie au taux d'ure
dans le sang.
1.4.2. Mthode la diactylmonoxime
La diactylmonoxime en milieu acide et chaud donne en prsence d'ure
une coloration jaune utilise pour le dosage colorimtrique.
Cette mthode est souvent utilise aprs dprotinisation, mais elle peut aussi
tre utilise directement. La parfaite proportionnalit entre l'absorbance et le
taux de l'ure autorise l'emploi de 2 ou 3 talons seulement.
1.4.3.1. Dosage enzymatique l'urase couple une raction colore
L'urase hydrolyse l'ure en produisant de l'ammonium. Les ions ammonium
ragissent en milieu alcalin avec du phnol et de l'hypochlorite pour former un
indophnol color en bleu. La raction est catalyse par le nitroprussiate, et
l'intensit de la coloration forme est proportionnelle la concentration d'ure
dans l'chantillon. La lecture est effectue 630 nm.

1.4.3.2. Dosage enzymatique l'urase. Dtermination UV
Ure + HÔ
urease
) 2 NH3 + CO^
1 1 . 1
XTTT --->
glutamo dshydrognase glutamate
^TAT^+
1
alpha-cetoglutarate
+ NHg
+ NAD"
"+
+
+ NADH, H
HÔ
Dans les conditions opratoires choisies, la vitesse de disparition du NADH
est proportionnelle la concentration d'ure dans l'chantillon. La lecture est
effectue 340 nm.
Cette technique peut tre effectue en cintique ou en point final.
1.4.3.3. Dosage enzymatique l'urase. Appareils lectrode
L'urase dgrade l'ure en NH^ qui fait varier la conductivit. On mesure la
cintique de la variation de la conductivit avec une lectrode slective de
conductivit.
1.4.3.4. Dosage enzymatique utilisant la chimie sur support solide
Les plaques sont constitues de plusieurs couches ractionnelles sur un support en polyester. La mthode analytique est base sur l'hydrolyse de l'ure en
prsence d'urase pour donner de l'ammoniac et du gaz carbonique. Une raction colorimtrique permet de dterminer par rflectomtrie la concentration en
ammoniac produit.
Cette mthode analytique l'avantage d'tre spcifique, rapide et d'viter
l'utilisation de produits corrosifs ainsi que la dprotinisation.
1.5.
Rpartition des techniques. Contrle de qualit national
Les techniques enzymatiques reprsentent 83 % de toutes les mthodes utilises, dont 2,6 % avec lecture colorimtrique, 80,4 % avec lecture en UV et
10,6 % avec lecture rflectomtrique.
2.
Cratinine
La cratinine plasmatique et urinaire est le reflet de la masse musculaire globale. Pour un sujet donn, le taux plasmatique et la quantit de cratinine limine quotidiennement dans les urines constituent des paramtres biologiques
remarquablement fixes. Pour ces raisons, la valeur de la clairance de la cratinine revt une signification smiologique fondamentale lors de l'tude d'une
insuffisance rnale. La clairance de la cratinine est indpendante de la diurse, elle mesure directement la Hitration glomrulaire.
Le taux plasmatique est indpendant de l'apport protique alimentaire ; il
reflte la masse musculaire du sujet et son mtabolisme propre. L'limination
est exclusivement urinaire, et donc toute variation de la clairance renseigne
directement sur l'tat fonctionnel du rein.
2.1.
Rappels physiologiques
2.1.1. Origine mtabolique

La cratinine provient (figure 11.2) de la dshydratation de la cratine, ellemme prsente dans le muscle stri o elle permet le stockage d'ATP sous
forme de cratine phosphate ou phosphagne par une raction catalyse par la
cratine kinase (CK).
2.7.2. Comportement de la cratinine au niveau du nphron
La cratinine subit la filtration glomrulaire ; elle n'est par la suite ni rabsorbe ni excrte au niveau du tubule. Sa clairance mesure le volume du Hitrat
glomrulaire form par seconde.
Clairance = 2 ml/setonde pour 1,73 m2 de surface corporelle (voir tables des
Dubois).
Glycocolle
Argimne
(Cratinine) -
K,0
Ornithine
Cratine-Ph
l
^^^
Cratine
)
Ac. guanidoactique
ADP
ATP
Figure 11.2 Mtabolisme de la cratinine.
2.2.
Mthodes d'exploration
2.2.7. Dtermination de la cratinine sanguine

Le sang total renferme de la cratine et de la cratinine. La cratine se trouve
surtout dans les globules rouges des taux faibles, alors que la cratinine est
galement rpartie entre les globules et le plasma. La concentration en cratinine totale du sang est remarquablement constante chez un sujet donn, en fonction de sa masse musculaire. Elle ne dpend ni du rgime, ni de l'exercice physique, ni mme d'autres influences biologiques. C'est le constituant sanguin
dont le taux est le plus fixe. La cratinine sanguine ne varie pratiquement que
dans les lsions rnales.
Son taux varie, chez l'adulte, de 50 105 pmol/l.
2.2.2. Clairance
Elle tablit le rapport entre la quantit de cette substance apporte par le
plasma au niveau du rein et la quantit de cette substance limine par le rein.
C'est le coefficient d'puration plasmatique ou nombre de ml de plasma
totalement purs par le rein dans l'unit de temps. Ce volume thorique
s'exprime dans le cadre des units SI en ml/seconde. Il est utile, pour manipuler
simplement les clairances, de retenir que 24 h correspondent 1 440 minutes et
86 400 secondes.
C=
uv
p
C = clairance = volume de plasma totalement pur.

U = concentration urinaire par litre.
P = concentration plasmatique par litre.
V = volume d'urines mises en une seconde (ou une minute).
Il suffit donc de doser la cratinine dans le plasma et dans l'urine, d'exprimer
les rsultats dans la mme unit, de connatre la diurse (dbit urinaire) par
seconde, pour calculer sa clairance. Il est essentiel au cours de l'preuve (3 h ou
mieux 24 h) de mesurer exactement la diurse et de faire boire abondamment
le sujet, afin d'avoir une diurse suprieure 1,5 1/24 h. La valeur normale est
de 2 ml/s.
UV
De plus la formule C = est valable pour le sujet adulte normal dont la
surface corporelle est voisine de 1,73 m2. Chez l'enfant et le nourrisson il faut
tenir compte de la surface corrige Se :
1 73
Ce = C x
Se
La Se est obtenue grce aux tables de Dubois (figure 11.3) qui permettent,
en joignant par une droite la taille et le poids, d'obtenir la surface corporelle
recherche l'intersection avec la ligne des surface corporelles.
2.3.
Signification des variations pathologiques
La cratinine plasmatique et urinaire, sa clairance, l'ure sanguine et urinaire

et l'ionogramme plasmatique et urinaire sont les paramtres biochimiques fondamentaux de la pathologie nphrologique lors des insuffisances rnales. Ils
sont difficiles interprter les uns sans les autres.
r- 200
- 190
- 180
- 170
- 160
- 150
r3
'00
- 2aa
-2.80
-2.70
- 2.60
-2.50
-240
-030
-220
.- 220
.215
-210
- 205
-200
- 195
-190
- 185
' 140
'
-130
F3
- 120
:
-100
f95
-90
- -?
:
-75
-^
-.6
-;65
-160
:t
.1:|
^
-80
-^
-75
-5
- ^5
.^
75
-70
150
. 148
-140
-135
- 13Q
:l
" S ~
-^ E
c
S
Lijo
-55
t
3
-50
-120
3
(0
- 25
- .20
. 105
-100
-
95
-e0
^
^
' ' "
-65
-eo
.115
-70
-85
1 - 335
- 125
(o
.^ "
o
.45
'
-1-00
.95
. g,,
.85
-90
80
-B5
75
.65
-40
w
-55
-50
- 4 5I
'
-2
'4 "
E
- 3 g
"
3
B
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S
0-
"
-4
.4
. 3 5 - 3 5
- 3 0 - 3 0
-^
1 75
-2
_.B
-110
-25
'
L.,
2
- .60
-2(1
1-20
.50
-15
Table de Dubois (grand enfant et adulte)
Figure 11.3 Table de Dubois.
L1
Table de Dubois (nourrisson et enfant)

2.3.1. Valeur diagnostique dans le cadre du syndrome biologique de rtention azote
Un taux d'ure sanguine entre 8 et 12 mmol/1 associ une cratinine

88 u.mol/1 permet d'affirmer le caractre extra-rnal de cette azotmie. Par
contre une ure 17 mmol associe une cratinine 220 (J.mol/1 signifie une
insuffisance rnale modre. Une azotmie 33 mmol/1 et une cratinine
600 u,mol/l tmoignent d'une insuffisance rnale avance.
2.3.2. Valeur pronostique et surveillance de la thrapeutique
Tout au long de l'volution d'une nphropathie, la valeur de la cratininmie
et la clairance de la cratinine mesurent le degr d'insuffisance rnale et motivent de ce fait les attitudes thrapeutiques, alors que le taux d'ure sanguine et
urinaire mesurent surtout le catabolisme azot.
2.4. Mthodes de dosage

Le srum ou le plasma sanguin peuvent tre utiliss indiffremment.
Les chantillons de srum ou de plasma ou d'urines peuvent tre conservs
plusieurs jours l'abri de l'vaporation.
2.4.1. Raction de Jaff. Coloration picrique
Aprs dfcation l'acide trichloractique, on utilise la raction de Jaff. La

cratinine au contact d'un picrate alcalin donne une coloration orange. La cratine ne donnant pas cette raction, la cratinine prforme est dose seule. La
lecture est effectue 510 nm.
On opre directement sur les urines, mais pour le srum ou le plasma, sur un
dfcat trichloractique en mthode manuelle.
Les analyseurs modernes peuvent mesurer partir du srum, plasma ou
urines la cintique d'obtention de la coloration.
On reproche cette raction de Jaff son manque de spcificit. Les protines, le glucose, l'acide ascorbique, les corps ctoniques peuvent en effet
interfrer sur la coloration.
Malgr ces rserves, le dosage colorimtrique de la cratinine est encore
aujourd'hui trs utilis et satisfait les exigences de la clinique nphrologique.
2.4.2.1. Mthode enzymatique lecture UV
_ , . .
cratininase
Lreatimne ->
bactenenne
, .
,
CK
, .
.
,
creatine + ATP > creatine phosphate +
.y^ ,
, . ,
ADP + phosphoenoipyruvate
La cintique dcroissante de disparition du NADH suivie 340 nm est proportionnelle la quantit de cratinine initiale prsente.
2.4.2.2. Action d'une oxydase spcifique
2.4.2.3. Spectrorflectomtrie
C'est le cas des appareillages de chimie sur support solide.
Exemple : plaque Vitras de dosage enzymatique de la cratinine sur une
seule plaque.
La plaque contient une srie de couches afin de raliser une cascade de ractions enzymatiques. La cratinine est tout d'abord hydrolyse en cratine :
La cratine est alors hydrolyse en sarcosine, elle-mme oxyde pour produire du peroxyde d'hydrogne (eau oxygne). L'eau oxygne, en prsence de
peroxydase, oxyde un leucodriv qui se colore, et la vitesse de coloration est
alors mesure en cintique par rflectomtrie.
La vitesse de raction est proportionnelle la concentration de cratinine prsente dans le srum.
2.5.
Contrle de qualit national
2.5.7.
Techniques cintiques directes
Les techniques directes de dosage de la cratinine en cintique reprsentent

85 % des participants.
2.5.2. Technique enzymatiques
Elle concernent essentiellement la rflectomtrie (10,5 % des laboratoires).
3.
Ammoniac
3.1.
Origines biochimiques et destines
L'ammoniac NH^ est issu des ractions de dsamination des aminoacides ou

d'autres composs amins. Il est donc d'origine endogne et exogne.
On distingue les origines :
- intestinale lie l'activit mtabolique de la flore bactrienne intestinale
richement quipe en dsaminases spcifiques ;
- cellulaire (principalement hpatique et rnale) o seule la dsamination
oxydative du glutamate par la L-glutamo-dshydrognase est efficace, couvrant
nanmoins l'ensemble du mtabolisme des aminoacides grce la transamination sur l'oxo-glutarate qui fournit du glutamate qui sera donc lui-mme secondairement dsamin. Le NH^ form lors de la dsamination est aussitt dissimul, dtoxiqu, sous forme de glutamine, acide amin de transport et
d'utilisation de l'ammoniac ;
- rnale o s'effectue une hydrolyse enzymatique de la glutamine faisant
rapparatre le N^ (ammoniophanrse) limin ensuite dans les urines sous
forme de cation NH^ (sels ammoniacaux urinaires).
Les destines biochimiques, outre l'limination urinaire, sont :
- l'urognse hpatique arrtant normalement tout ammoniac issu de la
dsamination intestinale. L'ure limine ainsi, comme nous l'avons vu prcdemment, deux molcules d'ammoniac dans sa structure chimique de diamide
carbonique ;
- l'utilisation anabolique permet d'intgrer NHg dans des structures (biosynthse des nuclotides puriques et pyrimidiques, biosynthse de la glutamine,
aminoacide commun des protines).
3.2.
Exploration
3.2.1. Prlvement sanguin
II doit thoriquement tre artriel, l'ammonimie veineuse tant moins leve en raison :
- de la fixation tissulaire priphrique d'ammoniac sous forme de glutamine ;
- de l'limination rnale de sels ammoniacaux.
Toutefois, pour des raisons de commodit, le prlvement veineux est le plus
souvent utilis.
Le sang doit tre recueilli sur tube hparine et conserv dans la glace jusqu'au moment o il sera trait au laboratoire dans les dlais les plus brefs
(risque d'apparition de NHg de novo par dsamination). Ainsi on considre que
le temps coul entre le prlvement et la centrifugation au laboratoire ne doit
pas excder 30 minutes.
La centrifugation devra tre ralise dans des conditions normales. Trop lente
elle fournira un plasma riche en plaquettes et l'ammonimie augmentera ; trop
rapide, elle chauffera le plasma et le risque de dsamination in situ s'lvera.
Le dosage enfin devra tre effectu dans les minutes suivant la centrifugation.
Les plasmas trop hmolyses devront tre rejets.
3.2.2. Valeurs physiologiques de l'ammonimie
Le taux normal de l'ammoniac libre du plasma est trs faible : 10 50 yanoVI.

3.2.3. Ammoniurie
Aprs recueil des urines de 24 heures sur HC1 pour viter la fermentation
ammoniacale lie aux urases bactriennes, les sels ammoniacaux peuvent tre
doss grce la raction colore de Berthelot directement sur l'urine dilue.
Les valeurs physiologiques sont : 20 70 mmol/24 h.
Des valeurs leves sont observes lors des acidoses, en particulier rnales.
D'autre part, le dosage des sels ammoniacaux est indispensable pour la
mesure, lors d'explorations fonctionnelles rnales, du dbit des ions H'1".
3.3.
Variations pathologiques de l'ammonimie
3.3.1. Chez le nouveau-n

L'lvation de l'ammonimie signe habituellement une anomalie congnitale portant sur l'une des enzymes impliques dans le cycle de l'urognse.
Les dficits congnitaux en carbamyl-phosphate synthtase et omithine-carbamyl transfrase sont les plus svres, conduisant le plus souvent le nouveau-n
au dcs dans un tableau clinique fait de coma, mouvement anormaux et
troubles du tonus.

3.3.2.
Chez l'adulte
Au cours des cirrhoses, les hyperammonimies s'observent surtout lorsque

l'hypertension portale ouvre des anastomoses portocaves. Ds lors l'absence ou
F insuffisance d'puration hpatique de l'ammoniac (devant tre normalement
incorpor dans l'ure), associe au shunt portocave explique son lvation dans
le sang artriel.
l'occasion des hmorragies digestives frquentes chez ces malades (varices
sophagiennes), la dsamination bactrienne intense des acides amins de
l'hmoglobine produit de grandes quantits d'ammoniac qui atteindront le cerveau et seront responsables de troubles neurologiques variables, de la simple
obnubilation jusqu'au coma, rversibles lorsque l'ammonimie s'abaissera.
C'est la classique encphalopathie portocave (figure 11.4).
Figure 11.4 Physiopathologie de F encphalopathie portocave.
Dans la gense des troubles de la conscience, interviennent, non seulement la

toxicit propre de NFL mais aussi la dficience nergtique provoque par le
dtournement de l'a-ctoglutarate du cycle citrique pour dtoxiquer tout prix
l'ammoniac sous forme de glutamine non toxique, selon la raction
Acide ct-ctoglutarique + 2 NHg
glutamine.
Au cours des comas hpatiques, marquant souvent la fin des hpatites

graves et des cirrhoses, l'hyperammonimie accompagne le dficit en facteurs
de l'hmostase et contribue l'odeur particulire de l'haleine de ces patients.
Elle participe par son taux trs lev au pronostic extrmement fcheux. En
effet, hormis la greffe hpatique dans les hpatites aigus fulminantes, il n'y a
aucun traitement vraiment efficace actuellement.
3.4.
Mthodes de dosage
3.4.1. Dtermination calorimtrique

Elle peut tre ralise, en fonction des appareillages de deux manires diffrentes :
- sur plaque de chimie sche dans les appareils Vitros , la diffusion de
l'ammoniac au travers d'un film de polypropylne dans une couche contenant
un colorant (bleu de bromocrsol ou bleu de bromophnol) provoque une coloration dont l'intensit, mesure par rflectomtrie, est proportionnelle la quantit d'ammoniac plasmatique ;
- la dtermination colorimtrique traditionnelle, utilisable dans de nombreux
automates multiparamtriques, repose sur la classique raction de Berthelot,
dans laquelle l'ammoniac dveloppe, en milieu alcalin, une coloration bleue en
prsence de phnol et d'hypochlorite de sodium.
3.4.2. Dosage enzymatique
Le plus rpandu il utilise la glutamo-dshydrognase qui, en prsence de

NADH^ transporte l'ammoniac sur l'a-ctoglutarate pour le transformer en
glutamate, selon la raction :
NH3 + NADH + H++ a-ctoglutarate
GLDH
) NAD + + glutamate.
La dcroissance de la densit optique 340 nm, lie la disparition du

NADH, est proportionnelle la quantit d'ammoniac prsent.
4.
Bilirubine
La dgradation du pigment porphyrinique de l'hmoglobine conduit aux pigments biliaires prsents dans le plasma en petite quantit, l'tat normal, sous
forme de bilirubine.
Son augmentation pathologique produit une coloration de la peau et des
muqueuses, l'ictre. De multiples classifications des ictres ont t proposes,
les plus rcentes s'appuyant sur le sige et la nature du trouble mtabolique responsable de l'hyperbilirubinmie.
4.1.
Rappels biochimiques
4.1.1. Transfert hpatique

Au bout d'environ 120 jours, les globules rouges snescents sont capts et
hmolyses par les macrophages du systme rticulo-endothlial. La globine
subit une protolyse, le fer est rcupr.
Issue de la dgradation de la porphyrine de l'hmoglobine, la biliverdine se
transforme en bilirubine. La molcule de ce pigment rouge brun qui apparat
dans le sang de la veine splnique est la bilirubine libre, non conjugue, insoluble dans l'eau et donc prise en charge par le transporteur non spcifique du
plasma, la srum-albumine.
La bilirubine ne dans la rate parvient au foie par la veine porte ; celle qui est
issue de la moelle osseuse, c'est--dire du territoire cave, rend compte de la
fraction dosable dans le sang prlev au pli du coude et parvient au foie, toujours fixe sur la srum-albumine, par l'artre hpatique.
Une fraction mineure est issue du catabolisme hpatique de l'hme non rythropotique prsent dans les cytochromes, catalase et peroxydases.
4.1.2. Mtabolisme hpatique
Trois oprations se produisent (figure 11.5) dans l'hpatocyte pour traiter les
50 mmol de bilirubine libre, non conjugue, formes chaque jour par un
adulte sain :
- captation au ple vasculaire ;
- conjugaison glycuronique, au niveau du reticulum endoplasmique, fixant
soit une molcule de glycuronate (mono-glycuronide de bilirubine), soit surtout
deux molcules (di-glycuronide). La conjugaison est le fait d'une glycuronyltransfrase. Elle entrane une solubilit dans l'eau de la bilirubine conjugue ;
- scrtion dans les canalicules biliaires. La bilirubine conjugue est alors
devenue un pigment biliaire qui sera dvers dans l'intestin grle, comme tous
les lments de la bile.
4.1.3. Sort intestinal
L'hydrolyse de la liaison de conjugaison affecte une partie mineure de la bilirubine conjugue intestinale et libre de la bilirubine libre qui est rabsorbe et
rejete dans la circulation porte, ralisant un cycle entro-hpatique.
La majeure partie de la bilirubine est transforme par la flore bactrienne
intestinale en stercobilinogne et urobilinogne qui, oxyds en stercobiline et
urobiline, donnent aux matires fcales leur coloration. Une petite partie est
reabsorbe, passe ensuite dans les veines sus-hpatiques pour tre finalement
limine par le rein sous forme d'urobilinogne et d'urobiline, qui participent
la coloration normale des urines.
Conjugaison ICTRE NOUVEAU-N

CRIGLER-NAJAR
GILBERT
Captation
Hb
Scrtion
DUBIN-JOHNSON,
'BILIRUBINE
[Bilirubine
[Conjugue, Directe
(Bilirubine
\
\ Libre, Indirecte )
RTENTION
[Urobiline
\Stercobiline
Figure 11.5 Mtabolisme de la bilirubine et physiopathologie des ictres.
4.2.
Exploration
L'exploration est simple. Elle s'effectue par le dosage srique de la bilirubine

et de ses diverses fractions. Le dosage sanguin des sels biliaires (cholmie), ou
leur recherche dans les urines, n'est en effet plus gure utilis.
Le taux normal de bilirubine totale varie entre : 1,7et 20 fJlinol/l.
Il n'y a pratiquement l'tat normal, que de la bilirubine indirecte dans un
prlvement de sang veineux au pli du coude, issue de la dgradation de l'hmoglobine dans la moelle osseuse.
43.
Elles concernent la pathologie en excs c'est--dire les ictres. Ils sont trs
divers et leur diagnostic tiologique est parfois difficile, s'appuyant sur une
dmarche toujours systmatique (figure 11.6).
Figure 11.6 La dmarche diagnostique dans les ictres.
4.3.1. Ictres bilirubine libre, non conjugue ou indirecte

II s'agit le plus souvent d'une hyper-production, c'est--dire d'une hmolyse.
Parfois, l'ictre sera li un dficit en glycuronyl-transfrase.
4.3.1.1. Ictres hmolytiques
L'ictre s'associe une splnomgalie et une anmie dans le cadre classique des anmies hmolytiques. L'ictre est gnralement discret, sans dcoloration des selles, mais parfois plus intense et la lithiase pigmentaire de la voie
biliaire principale est rechercher.
Les signes biologiques sont :
- lvation de la bilirubine libre au-dessus de 25 |J.mol/l :
- anmie normocytaire, avec diminution de la rsistance osmotique ;
- hyper-rticulocytose traduisant le caractre rgnratif ;
- effondrement de l'haptoglobine plasmatique.
Les tiologies sont reprsentes par :
- Les anmies hmolytiques chroniques constitutionnelles avec :
La maladie de Minkowski-Chauffard ou microsphrocytose hrditaire o
l'anmie et l'ictre s'accentuent lors de pousses fbriles et o le traitement est
la splnectomie.
Les maladies gntiques de l'hmoglobine, P-thalassmie homozygote, drpanocytose homozygote.
Les dficits enzymatiques rythrocytaires dont le plus frquent est le dficit

en glucose 6 phosphate dshydrognase (GgPDH).
- Les anmies hmolytiques acquises peuvent tre d'origine immunologique,
toxique, infectieuse ou mcanique par fragmentation rythrocytaire.
Les hmolyses all ou iso-immunes s'observent essentiellement la suite
d'une transfusion sanguine incompatible et lors d'une grossesse complique
d'une immunisation fto-matemelle. Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'une agglutinine irrgulire (anti D) chez la mre. Le risque majeur est
la maladie hmolytique du nouveau-n chez lequel le risque d'ictre nuclaire,
vit par exsanguinotransfusion, existe ds que la bilirubine srique atteint
300 urnol/1.
Les anmies hmolytiques peuvent aussi tre d'origine toxique (mdicaments, toxiques industriels, mtaux lourds, venins), infectieuse et parasitaire. Ce
dernier groupe est domin par le paludisme en particulier lors de l'accs pernicieux.
Les hmolyses par fragmentation rythrocytaire rpondent plusieurs
causes : mcanique lors des prothses valvulaires, traumatique aprs gros effort
(hmoglobinurie), lors de microangiopathies chez l'enfant.
4.3.1.2. Dficit en glycuronyl-tranfrase
L'ictre est isol, sans splnomgalie ; les urines sont claires et les selles
colores.
Au plan biologique, le dfaut de conjugaison hpatique se caractrise uniquement par l'hyper-bilirubinmie indirecte.
Les tiologies sont, suivant l'ge, trs diffrentes (cf. figure 11.5) :
- L'ictre du nouveau-n et du prmatur. Il survient souvent vers le 2e ou le
3e jour, dure une semaine environ, est isol et sans signification fcheuse en
dehors d'autre pathologie associe surtout chez le prmatur.
- Les dficits congnitaux en glycuronyl-transfrase.
La maladie de Gilbert, dficit partiel en glycuronyl-transfrase hpatique, est
une affection frquente transmission autosomique dominante. Elle est souvent
dcouverte l'occasion d'un subictre conjonctival associ une bilirubine indirecte leve. Les tests d'exploration fonctionnelle hpatique sont normaux ainsi
que l'hmogramme. Le pronostic long terme est bon, il n'y a pas de traitement.
La maladie de Crigler-Najar est un dficit profond en enzyme de conjugaison,
soit total (type I), soit incomplet (type II). Dans les deux cas il s'agit d'une
affection svre, domine par le risque de complications neurologiques, particulirement dans le type 1 o la bilirubine libre peut atteindre 700 ou 800 umol/1.
4.3.2. Ictres bilirubine directe. Ictres par rtention
Ils sont tous lis un syndrome de rtention biliaire, ou cholestase.
Cliniquement, l'ictre est trs sombre, parfois vert bouteille , les urines
sont trs fonces, presque noires, les selles sont blanchtres, graisseuses, mastic .
Il y a une bradycardie et surtout un prurit, parfois froce, avec lsions cutanes de grattage, d l'lvation concomitante des sels biliaires dans le sang. Il
y a un gros foie de cholestase.
Biologiquement, l'hyperbilirubinmie porte presque exclusivement sur la
fraction conjugue ou directe qui peut atteindre des valeurs suprieures
500 p-mol/l. Les enzymes de cholestase, 7-GT, phosphatases alcalines, 5'nuclotidase, sont bien videmment trs augmentes. Il n'y a pas au dbut de raction
parenchymateuse d'insuffisance hpatique ni de cytolyse mais rapidement, du
fait de la cholestase, les transaminases vont s'lever discrtement.
Les tiologies sont domines par deux causes :
- la lithiase biliaire (ictre douloureux, fbrile, variable) ;
- le cancer de la tte du pancras ou des voies biliaires (ictre classiquement
indolore, apyrtique, constamment progressif) ;
- les hpatites et les cirrhoses ont aussi dans leur tableau biologique une lvation de la bilirubine conjugue, lie la cholestase intrahpatique, au niveau
des canalicules biliaires, par l'dme et l'inflammation. Cependant, il y a aussi
paralllement une lvation de la bilirubine libre.
4,3.3. Ictres bilirubine mixte
Par leur frquence, les hpatites aigus, quelle que soit leur tiologie, et les
cirrhoses d'origine thylique, post-hpatitique, hmochromatosique ou biliaire
primitive, constituent un groupe important o les deux fractions de la bilirubine
srique sont leves.
La maladie de Dubin-Johnson est une affection congnitale rare de l'excrtion biliaire hpatocytaire o la bilirubinmie est mixte (environ 60 % de bilirubine conjugue) avec des pousses d'ictre franc sur fond de subictre chronique, l'ensemble totalement sans gravit.
4.4.
Mthodes de dosage
Prlvement. Le prlvement peut tre du srum ou du plasma aprs recueil

sur hparinate de lithium. Il doit tre conserv l'abri de la lumire en raison de
la sensibilit de la bilirubine la photooxydation et le dosage pratiqu dans les
8 heures.
Principes gnraux. Deux techniques diffrentes peuvent tre en fait utilises pour doser la bilirubine totale :
- Spectrophotomtrie directe. Le srum est dilu dans une solution de ttraborate de potassium de pH 9,3 puis l'absorbance est mesure 466 (correspondant la bilirubine conjugue et non conjugue) et 522 nm pour liminer
l'interfrence ventuelle de l'hmoglobine et des carotnodes.
- Colorimtrie aprs diai.ota.tion. Le diazo-ractif, l'acide sulfanilique diazot, coupe la molcule de bilirubine en deux fragments dipyrroliques. Dans la
technique de Jendrassik et Grof, la coloration obtenue est bleue pH alcalin et
rouge pH neutre ou acide.
La raction est instantane avec la bilirubine soluble dans l'eau, conjugue et
dite directe . Une solubilisation est ncessaire pour la bilirubine libre, grce
au mthanol ou des agents tels que cafine, benzoate de sodium, produits tensioactifs (Brij). Deux dosages, avec et sans adjuvant de solubilisation, permettent ainsi d'apprhender les deux formes principales directe et indirecte.
- Bilirubine libre non lie l'albumine. En cas d'hmolyse majeure (incompatibilit fto-matemelle par exemple), la bilirubine libre peut dpasser les possibilits de fixation de la srum-albumine. Le risque de dpt au niveau des
noyaux gris centraux est alors rel et l'exsanguinotransfusion doit tre ralise
avant. La mesure de cette varit de bilirubine libre ncessite une chromatographie sur Sphadex G25 qui retient le pigment non li l'albumine.
- Delta-Bilirubine. C'est une bilirubine libre lie covalentiellement la
srum-albumine qui donne donc une raction directe. La bilirubine directe est
donc la somme suivante :
Bilirubine directe = bilirubine Delta + bilirubine conjugue (c'est--dire
l'ensemble des di-glycuronoconjugus et des mono-glycuronoconjugus). Le
dosage de la bilirubine Delta est ralis trs facilement par les techniques de
chimie sche des automates Ortho (Vitros).
Donc la bilirubine totale est la somme des fractions suivantes :
Bilirubine totale = bilirubine Delta + bilirubine conjugue + bilirubine non
conjugue.
5.
Acide urique
L'acide urique est chez l'homme, qui a perdu l'uricase au fil de l'volution, le
terme du catabolisme des purines. Sa faible solubilit dans l'eau explique la
pathologie de surcharge, observe au cours des trs frquentes hyperuricmies.
5.1.
Rappels biochimiques et physiologiques
5.7.7. Origines endognes et exognes de l'acide urique

L'acide urique (figure 11.7) provient des purines :
- exognes, issues de l'alimentation came (viandes jeunes, abats, ris de
veau);
- endognes. Pour celles-ci, on peut ainsi envisager :
Une origine immdiate, proche, partir des deux bases puriques des acides
nucliques, adnine et guanine, qui sont dsamines respectivement en

hypoxanthine et xanthine puis oxydes par la xanthine-oxydase en acide
urique ou trioxypurine.
Une origine plus lointaine, dans laquelle la biosynthse complte de novo
des purines est concerne. Elle utilise des prcurseurs non puriniques (aminoacides essentiellement) et s'appuie sur du ribose-phosphate ce qui explique la
formation directe d'un nuclotide, l'inosine 5'phosphate, (IMP) en bout de
voie mtabolique. La rgulation s'effectue sur l'enzyme amidotransfrase intervenant ds le dbut de la biosynthse.
A Acides nucliques |
Nuclotides
pynmidiques
/
/
AMP Adnine
APRT
/' Freinage
f ^-'
,,,-,,, Amidotransfrase
PRPP _ - PRA
IMP
J-lypoxanthine
"v Glu
Glu-NK
HGPRT
Freinage
GMP
Xanthine
oxydase/. Allopurinol
*' Xanthine A. urique
\Acides nucliques t
Figure 11.7 Biosynthse de l'acide urique (PRA = phosphoribosylamine).
La conversion de l'IMP en AMP et GMP procurera les nuclotides puriques

intgrer, sous forme de nuclotides triphosphates, dans les acides nucliques
de toutes nos cellules. IMP, AMP et GMP exercent une action inhibitrice sur
l'enzyme amidotransfrase.
Ils peuvent aussi tre synthtiss directement partir des bases libres, grce
aux enzymes APRT (adnine-phosphoribosyl transfrase) et HGPRT (hypoxanthine, guanine-phosphoribosyl transfrase).
5.1.2. tat de l'acide urique
Dans le sang, l'acide urique se trouve sous forme libre, non nuclotidique,
d'urate monosodique. Il est galement prsent dans les espaces interstitiels et
l'ensemble de l'acide urique changeable (avec de l'acide urique marqu par un
isotope) ou pool miscible est d'environ 1,2 g (figure 11.8).
Mme en cas de trs forte hyperuricmie, la solubilit de l'acide urique est
maintenue par la prsence des protines plasmatiques.
*~
Urines
AllantoTne
Figure 11.8 Schma mtabolique de l'acide urique.

5.1.3.
limination
En raison de l'absence d'uricase dans nos cellules, qui, chez tous les mammifres (sauf le singe et le chien de Dalmatie), ouvre le cycle de la trioxypurine et
donne de l'allantone, l'acide urique est chez nous limin tel que, essentiellement par voie urinaire.
Aprs une filtration glomrulaire complte, une rabsorption galement complte dans le tubule proximal, l'limination n'est malheureusement que trs partielle dans le tube distal. L'acide urique a donc une clairance basse, de l'ordre
de 6 10 ml/mn, soit 0,10 0,16 mVs.
Le problme majeur est celui de sa solubilit dans l'urine car en milieu acide
les urates repassent sous une forme non salifie, encore moins soluble. Les
hyperuricmiques ayant gnralement une acidit urinaire leve, on comprend
ainsi la frquence des prcipitations d'acide urique responsables de calculs des
voies urinaires (lithiase urique).
L'allantone est prsente, trs faible taux, dans nos urines mais elle n'est
que le rsultat de l'action uricasique de la flore bactrienne intestinale.
5.2.
Exploration
Elle est trs simple, associant dosages sanguin et urinaire.

5.2.2. L'uricmie
Elle est plus leve chez l'homme o les taux normaux vont de : 200
420 pmol/l.
L'uricmie de la femme est gnralement comprise entre 150 et 360 pmol/l.
Constituants ostes non protiques___________________________291
5.2.2. L'uricurie ou uraturie

Les taux des urines de 24 heures sont environ 10 fois les taux sanguins soit
7,5 4,5 mmol/24 h.
5.2.3. Clairance
Elle est basse : 60 10 ml/mn soit : 0,1 0,16 ml/s.
5.3.
Applications pathologiques Hyperuricmies
L'augmentation du pool miscible et donc celle du taux srique de l'acide

urique sont extrmement frquentes chez l'homme (de 5 18 % dans les populations masculines des pays dvelopps suivant les enqutes).
5.3.7. tiologies des hyperuricmies
Secondaires. Elles s'observent au cours des affections suivantes :
- insuffisance rnale chronique ;
- grands catabolismes cellulaires ;
- tubulopathies.
Primitives. Elle sont trs frquentes, parfois aggraves par des excs alimentaires et ce sont elles souvent qui sont rvles par des complications de surcharge.
5.3.2. Manifestations cliniques
Les complications des hyperuricmies sont lies au dpt ou la prcipitation
d'acide urique. On dcrit des complications rhumatologiques, urologiques et
nphrologiques.
La goutte se manifeste d'abord par des crises aigus au niveau du pied et en
particulier au niveau de la base du gros orteil. La crise inflammatoire est lie
la prcipitation de cristaux d'acide urique dans la synoviale (arthropathie
microcristalline).
Elle volue ensuite parfois vers un stade subaigu o les crises inflammatoires
peuvent toucher toutes les grosses articulations.
La goutte chronique enfin se caractrise par le tophus, concrtion sous cutane d'acide urique amorphe, au niveau des tendons extenseurs, du pavillon de
l'oreille, qui peut aussi se former dans les os au voisinage des articulations et la
goutte devient alors une poly arthropathie chronique inflammatoire.
La lithiase rnale, due la prsence de calculs uriques dans les voies excrtrices rnales se traduit invitablement par des coliques nphrtiques, itratives,
sans tendance l'infection ni la stase. Les calculs uriques sont radio-invisibles, mais l'uraturie forte ou normale a la particularit d'tre accompagne
292___________ ___ ____________________Biochimie clinique
d'une acidit urinaire importante qu'il convient d'attnuer par la prise de boissons alcalines (eaux bicarbonates).
La nphropathie urique est due des dpts d'acide urique au niveau des
pyramides des reins. Elle est lie directement l'hyperuricmie et toute apparition d'hmaturie microscopique au culot, toute lvation de la tension artrielle
doivent entraner la prescription de freinateurs de la synthse urique, abaissant
l'uricmie au-dessus d'un seuil de scurit (400 (J.mol/1) avant que ne s'installe
une insuffisance rnale chronique.
5.4.
Mthodes de dosage

Elles reposent toutes sur la destruction spcifique de l'acide urique par l'uricase, selon la raction suivante :
Acide urique + 2I-LO > allantone + CO^ + HÔ^.
5.4.1.1. Dosage de H ^0^ forme
II peut tre ralis avec une catalase ou avec une peroxydase :
Avec une catalase et en prsence d'thanol, il y a formation d'actaldhyde
que l'on peut doser l'aide :
- d'une aldhyde dshydrognase avec formation de NADH et d'actate
(technique de Haeckel avec lecture 340 nm) ;
- d'une alcool dshydrognase en prsence de NADH. Il y a formation
d'thanol et de NAD'1' et la diminution d'absorbance est encore lue 340 nm
(technique de Trivedi).
Ces techniques, utilisant le couple uricase-catalase, sont employes par
10,8 % des laboratoires.
Avec une peroxydase, selon la technique de Trinder, avec oxydation d'un
chromogne incolore en produit color.
Malgr les interfrences, cette technique est la plus populaire avec 84 %
d'utilisateurs.
5.4.1.2. Mthodes spectrophotomtriques
On dtermine avant et aprs action de l'uricase l'extinction 293 nm. L'acide
urique prsente un pic d'absorption maximale cette longueur d'onde et pas
l'allantone. La technique est encore employe par 3,6 % des laboratoires.
Annales du contrle de qualit national,
Agence du Mdicament, 1998 et
AFSSAPS, 1999.
S. Bernard, Rvisions acclres en biochimie
clinique, Maloine, Paris, 1982.
J.P. Borel et al, Biochimie pour le clinicien.
Mcanismes molculaires et chimiques
l'origine des maladies, Prison-Roche,
Paris, 1999.
J. Frexinos, Hpato-gastm-entrologie clinique, Simep, Villeurbanne, 4" d., 1992.

P. Mtais et al., Biochimie clinique, tome 1, 2e
d., Simep, Paris, 1990.
P. Mtais et al., Biochimie clinique, tome 3,
Simep, Paris, 1988.
G. Siest et al.. Rfrences en biologie clinique,
Eisevier, Paris, 1990.
12
Exploration fonctionnelle
hpatique
Pierre Valdigui
L'importance physiologique et mtabolique du foie, la frquence des atteintes

hpatiques ou hpatobiliaires expliquent le caractre fondamental et l'intrt de
l'exploration biologique de cet organe.
Le choix et la slection de tests sensibles et spcifiques peut paratre difficile au milieu de la foule de tests hpatiques disponibles mais la simplification
est facile.
Elle s'impose d'autant plus que la demande de prescription biologique des
patients vis--vis de leur mdecin est abusive, le foie tant considr en France
comme un organe particulirement fragile et sensible, responsable d'un grand
nombre de malaises.
1.
Rappel des grandes fonctions hpatiques
1.1.
Fonction excrtrice
7.7.7. Fonction biliaire

Elle s'apprcie par le dosage des :
- pigments biliaires. Bilirubine essentiellement dans le sang, urobilinogne
et urobiline dans les urines ;
- sels biliaires, pouvant tre recherchs facilement dans les urines grce
leur action tensio-active (reaction de Hay la fleur de soufre) ou doss dans le
sang sous le nom de cholmie ;
- enzymes de cholestase. Ce sont essentiellement les phosphatases alcalines,
la "/-glutamytransfrase et la 5' nuclotidase.
1.1.2. Fonction d'puration plasmatique

Elle peut tre tudie par :
- l'ammonimie qui reprsente aussi la fonction mtabolique d'urognse ;
- l'preuve la BSP (bromosulfone-phtaline) qui est encore parfois pratique. Elle consiste mesurer dans le plasma la disparition du colorant (par photomtrie aprs alcalinisation) inject par voie veineuse sous forme d'une solution 30 mg/ml, la dose de 150 mg/m2 de surface corporelle. Les prlvements
sanguins sont raliss 15 mn et 45 mn aprs l'injection (protocole de Rosenthal) ou aprs 8, 15, 45, 90 et 120 mn (clairance de la BSP, normalement de
0,12O,18mVmn).
Dans l'preuve simple les taux de colorants ne doivent pas dpasser 25 %
15 mn et 5 % 45 mn, ce dernier chiffre tant parfois seul pris en compte.
1.1.3. Fonction de dtoxication et de conjugaison
Diverses fonctions chimiques sont utilises par l'hpatocyte pour assurer ces
fonctions fondamentales, rarement explores maintenant.
Citons par exemple les fonctions suivantes :
- fonction NH^ du glycocolle dtoxicant l'acide benzoque sous forme
d'acide hippurique ;
- fonction acide du sulfate se combinant divers hormones ;
- fonction aldhyde du glycuronate conjuguant des hormones strodes ou la
bilirubine.
1.2.
Fonctions mtaboliques. Recherche de l'insuffisance cellulaire
1.2.1. Mtabolisme glucidique

La glycmie seule appartient ce chapitre. Toutefois sa baisse profonde ne
s'observera qu'au cours des grandes destructions du foie.
7.2.2. Mtabolisme protique
Le dosage des protines totales et mieux celui de la srum-albumine apprcie les possibilits de biosynthse hpatique.
Les "y-globulines sont leves dans la plupart des cas de cirrhose alcoolique,
d'hpatite chronique active et de cirrhose biliaire primitive.
Les globulines c^ et o^ sont augmentes en cas de tumeurs malignes. Ainsi
s'explique l'intrt de l'lectrophorse des protines sriques si l'on souponne une hpatopathie chronique.
L'tude des facteurs de la coagulation et du complexe prothrombinique en
particulier est un temps important dans la recherche d'une insuffisance cellulaire hpatique.
Exploration fonctionnelle hpatique___________________________297
Le temps de Quick ou taux de prothrombine est allong en cas de cholestase et d'insuffisance hpatocellulaire. Le dosage des facteurs II, V (proacclrine), VII (proconvertine) ou X (Stuart) peut aussi tre demand.
1.3.
Recherche d'une cytolyse
L'apparition dans le plasma d'enzymes comme les transaminases. la TGP ou

ALAT ou alanine-aminotransfrase en particulier, comme l'OCT ou omithinecarbamyl transfrase, comme la choline-estrase ou encore la LDH, signe la
destruction des hpatocytes ou tout au moins d'importants troubles de la permabilit cellulaire.
Le fer srique lev tmoigne aussi d'une cytolyse hpatique.
1.4.
Tests divers
Selon l'tat clinique des patients, d'autres examens sont souvent ncessaires,
en particulier immunologiques.
Ainsi la recherche des antignes du virus de l'hpatite B et l'tude des
anticorps anti-Hbs, anti-Hbe ou anti-Hbc sont-elles fondamentales au cours de
l'volution de ce type d'hpatite, alors que pour l'hpatite C, ce seront les anticorps anti-VHC.
Ailleurs ce sera le dosage de l'a-ftoprotine qui sera important, accompagnant une chographie hpatique.
Enfin dans certains cas seule l'histologie donnera des renseignements
valables aprs ponction-biopsie du foie.
2.
Choix des tests hpatiques indispensables
Nous venons de voir que de nombreux examens biologiques d'exploration

hpatique ont t proposs. Cependant un petit nombre peut tre retenu, comportant des tests suffisants et ncessaires qui doivent donc tre systmatiquement effectus chez tout malade suspect d'une maladie du foie ou de la voie
biliaire principale.
2.1.
Dosage de la bilirubine srique
Cet examen (cf. chapitre 11, Constituants azots non protiques) permet de
reconnatre une hyperbilirubinmie modre car le subictre n'est cliniquement
perceptible, la lumire du jour, qu' partir de 25 ou 30 |J,mol/l de bilirubine
(valeurs usuelles de 1,5 20 pmol/l).
Le dpistage portera surtout sur la fraction libre, non conjugue ou indirecte
tmoignant alors d'une hyperhmolyse ou d'une maladie de Gilbert.
2.2.
Dtermination de l'activit des transaminases
Ces enzymes (cf. chapitre 10, Enzymes plasmatiques), (valeurs usuelles de

5 50 Vil 37 C), n'ont pas de spcificit hpatique particulire.
Toutefois une lvation de la TGP ou ALAT (alanine aminotransfrase) signe
une cytolyse hpatique. Cela s'observera donc dans toutes les hpatites aigus,
virale, toxique, mdicamenteuse, au cours de la ncrose ischmique du foie ou
de l'insuffisance cardiaque svre, de l'hpatite chronique active.
Dans l'hpatopathie alcoolique subaigu, la TGO ou AS AT (aspartate aminotransfrase) est gnralement plus leve que la TGP.
2.3.
Mesure de l'activit de la "/-GT
La "y-GT ou "y-glutamyl transfrase (valeurs usuelles de 5 80 VU 37 C)

est augmente dans tous les cas d'hpatite aigu ou chronique (avec les transaminases), dans la cholestase (avec les phosphatases alcalines), dans l'alcoolisme chronique, dans les mtastases o elle constitue classiquement un marqueur prcoce.
Son lvation modre est aussi observe l'occasion de la prise de nombreux mdicaments et enfin parfois aussi chez des sujets parfaitement normaux,
ds lors longtemps accuss d'intemprance !
2.4.
Dtermination de l'activit des phosphatases alcalines
Leur lvation (valeurs usuelles de 30 125 Vil 37 C) est un bon signe de

cholestase (avec la 'y-GT). L'origine osseuse, ostoblastique, doit parfois tre
recherche chez certains patients atteints d' ostomalacie ou de maladie de
Paget ou parfois mme d'hyperparathyrodie.
La sparation des activits hpatique et osseuse peut tre ralise par inactivation thermique 56 C des enzymes d'origines osseuse ou par lectrophorse
des isoenzymes.
2.5.
lectrophorse des protines sriques
Elle est utile dans les hpatopathies chroniques o les v-globulines sont leves : bloc (3-^ des cirrhoses, augmentation dans les hpatites chroniques
actives, les cirrhoses biliaires primitives.
Exploration fonctionnelle hpatique________________________
299
L'albumine, les c^ et o^ sont considrer lors du diagnostic des mtastases

en particulier aprs des cancers digestifs.
2.6.
Autres analyses
Elles n'ont qu'un intrt limit honnis quelques cas particuliers comme
l'tude des facteurs de l'hmostase ou du temps de Quick dans la grande
insuffisance hpatique prcdant le coma.
De mme l'tude de l'limination de la BSP est un bon test gnral d'intgrit hpatique mais il est redondant avec l'une ou l'autre des analyses prcdemment cites.
Enfin n'oublions pas que l'intrt des tests biologiques s'efface souvent
devant d'autres examens paracliniques tels qu'chographie (pour le dpistage
des mtastases) ou examen histologique aprs ponction-biopsie (pour prciser
le caractre agressif d'une hpatite chronique par exemple).
La conduite tenir est donc simple. En effet si les 4 ou 5 tests ci-dessus sont
normaux, il n'y a alors pas de lsion du foie.
Si deux au moins sont perturbs, il y a vraisemblablement une maladie du
foie ou de la voie biliaire principale et une deuxime srie d'analyses plus spcifiques devra tre alors entreprise.
Quelques exemples de pathologie courante serviront illustrer ces propos.
^3.
3.1.
Quelques applications cliniques

Crise de foie
Parfaitement connue de tous cette manifestation bien banale associe des

cphales, des nauses ou vomissements, une haleine nausabonde et une
langue blanche.
Le foie est, dans notre pays, responsable de ces maux alors qu'il ne l'est pas
en Belgique ou en Suisse francophones.
L'exploration biologique, si elle est ralise, est toujours normale et il faut
donc rechercher une autre tiologie, sous rserve d'avoir cependant limin
toute pathologie lithiasique de la vsicule biliaire :
| - les migraines avec ou sans manifestations digestives associes sont souvent responsables de cette smiologie. Il s'y associe volontiers des signes neurologiques hmilatraliss et une photophobie ;
- les gastrites aigus, avec ou sans stase, s'accompagnent souvent de crises
dyspeptiques analogues ;
l'allergie alimentaire ou toxique est aussi souvent en cause pour les ali-
ments trs divers (ufs, chocolat, lait, etc.). L'alcool thylique doit pouvoir tre
rang dans cette catgorie et dans la prcdente (gastrite associe).
- les colopathies fonctionnelles peuvent donner une smiologie voisine.
3.2.
Ictre
Dans tout ictre, quelle qu'en soit sa cause, l'exploration fonctionnelle hpatique sera perturbe. Les examens prescrire seront :
- bilirubine directe et indirecte ;
- transaminases (TGP surtout). L'lvation de la TGP traduira en effet trs
rapidement l'intensit de la souffrance hpatique devant la cholestase ;
- les enzymes de cholestase seront trs levs bien videmment.
La dmarche tiologique pourra s'appliquer, selon l'algorithme ci-contre (cf.
aussi figure 11.6).
Dans cet ensemble, les tiologies sont domines , au plan de la frquence, par
les ictres par rtention, d'origine calculeuse ou noplasique et par les hpatites d'origine virale.
Ds lors des analyses spcifiques doivent tre demandes en particulier pour
les hpatites B, qui permettront de guider diagnostic et pronostic :
Ag Hbs > Infection en cours (ou porteur sain).
Ac Anti-Hbs > Gurison. Sujet protg.
Ag Hbc > Non dcelable dans le sang.
Ac Anti-Hbc > IGM infection en cours.
IGG infection ancienne.
Ag Hb e> Infection trs intense.
Ac Anti-Hbe > Pronostic ???
Pour les hpatites C la recherche d'anticorps anti-VHC doit conduire, si elle
est positive, une tude de la virmie par biologie molculaire.
33.
Gros foie
Les signes biologiques utiliser en premire intention sont ceux de la cholestase ou de la cytolyse.
Les mesures d'activit des phosphatases alcalines, de la "y-GT et de la TGP
seront donc ncessaires.
Les tiologies devront tre recherches parmi les causes suivantes : cirrhoses,
cancer secondaire du foie, insuffisance cardiaque congestive, infestations parasitaires ou maladies du sang.
Exploration fonctionnelle hpatique________
Figure 12.1 Schma algorithmique pour le diagnostic des ictres.
391
3.4.
Ascite
Devant cet panchement pritonal, l'analyse fondamentale est l'examen chimique et histologique du liquide d'ascite.
Ainsi un exsudt (taux de protines > 25 g/1) traduit une irritation pritonale
directe et le diagnostic est malheureusement le plus souvent un cancer de
l'ovaire ou un cancer du pritoine.
Un transudat (taux de protines < 25 g/1) s'observera lors de l'hypertension
portale :
- d'origine pr-hpatique : compression ou phlbite de la veine porte ;
- d'origine hpatique : cirrhoses essentiellement ;
- d'origine post-hpatique : insuffisance cardiaque ou pricardite constructive.
3.5
lvation isole de la 'y-glutami-transfrase
II faut rechercher avant tout :

- une intoxication alcoolique (examen clinique, VGM, C.D. transferrine, test
de sevrage devant entraner trs rapidement une chute du taux de la "y-GT) ;
- des troubles nutritionnels ou mtaboliques tels que dyslipidmies, diabte,
etc.;
- une hpatotoxicit mdicamenteuse (contraceptifs strodiens, antipileptiques, etc.).
Sinon envisager en deuxime lieu :
- une affection hpatobiliaire jusque-l latente sans oublier l'chographie
la recherche d'une mtastase ;
- une parasitose, une dysthyrodie, une cirrhose biliaire primitive doivent
aussi tre voques ;
- dans 1 5 % des cas enfin il faut savoir qu'aucune tiologie ne peut tre
retenue. Malgr l'inquitude des patients, le diagnostic de normalit peut tre
maintenu sous rserve d'une surveillance biologique rgulire, 2 fois par an,
comportant y-GT, phosphatases alcalines et transaminases.
J.P. Benhamou et S. Erlinger, Maladies du foie
et des voies biliaires, Flammarion Mdecin Sciences, Paris, 4e d., 2000.
. Frexinos, Hpato-gastro-entrologie clinique, 4 d., Masson, 1992.
P. Mtais et Al., Biochimie clinique, tome 2,

Simep, 1980.
, .
. ., .,
. , . ,.
G. Siest et Al., Rfrences en Biologie clinique, Eisevier, Paris, 1990.
13
Exploration fonctionnelle rnale
France de La Farge
1.
Introduction
L'urine dfinitive resuite des deux mcanismes suivants :

- Infiltration glomrulaire ;
- la rabsorption et la scrtion tabulaires.
Mais avant d'envisager une exploration fonctionnelle rnale fine, il faut parler
d'une exploration fonctionnelle rnale globale et courante.
Tout examen clinique comporte un interrogatoire, un examen physique et
enfin un examen des urines au cabinet mme du mdecin.
1.1.
Examen des urines au cabinet du mdecin
1.1.1. Examen macroscopique

Normalement les urines sont parfaitement limpides. Des urines anormalement
colores doivent faire penser une hmaturie, une hmoglobinurie, une myoglobinurie ou bien la prise d'aliments ou de mdicaments colorant anormalement les urines.
1.1.2. Examen par les bandelettes
II remplace la recherche de glucose par la liqueur de Fehiing ou d'une protinurie par la chaleur en prsence d'acide actique. Les bandelettes sont constitues par un support plastique rigide sur lequel sont fixes des plages ractives
distinctes. Ces zones ractives sont stables et prtes l'emploi.
304________________________________Biochimie clinique
Les diffrents paramtres que l'on peut apprcier actuellement sont les suivants : pH, densit, sang, protines, glucose, corps ctoniques, bilirubine, urobiUnogne, nitrites et leucocytes pour dpister une infection urinaire.
Pour obtenir des rsultats optimaux, il convient d'utiliser une urine frache, en
recueillant les urines aprs la toilette gnitale et au milieu du jet. Le temps de
lecture varie entre 0 et 60 secondes. Un examen ngatif permet de ne pas poursuivre l'exploration. Toute anomalie impose une confirmation par des examens
de laboratoire.
1.2.
Examens biochimiques de routine
1.2.1. Urines
Tous les examens doivent tre effectus sur des urines de 24 heures.
1.2.1.1. Protinurie
Son dpistage repose sur l'usage des bandelettes reactives et son dosage est
effectu l'aide d'acide sulfosalicylique, d'acide perchlorique ou de colorants
sur des urines de 24 heures. Les rsultats sont exprims en grammes/24 heures.
(Cf. chapitre 9).
Les protinuries sont gnralement permanentes. Elles peuvent tre intermittentes, c'est le cas des protinuries d'effort et surtout de la protinurie orthostatique frquente au cours de l'adolescence.
L'tude qualitative est ralise par lectrophorse ou bien par immuno-fixadon, parfois aprs concentration des urines.
On distingue :
- la protinurie physiologique infrieure 150 mg/24 h, contenant 2/3 de
globulines et peu d'albumine ;
- les protinuries tabulaires : rares, avec peu d'albumine ;
- les protinuries glomrulaires ; elles peuvent tre slectives, faites de 80 %
d'albumine ou non slectives, avec toutes les fractions protiques du plasma ;
- les protinuries monoclonales tmoignant de la prsence d'une globuline
anormale dans les urines migrant en position a ou p. La plus frquente est la
protinurie de Bence Jones.
1.2.1.2. Electrolytes
Les variations sont considrables d'un jour l'autre en fonction des apports.
Les dosages les plus frquents sont Na4' et K'1'.
Normalement Na/K > 1. Si Na/K < 1, il faut penser une raction d'hyperaldostronisme.
Exploration fonctionnelle rnale____________________________305
1.2.1.3.
Constituants azots (cf. chapitre 11).
> URE-
sa concentration par litre interprte par rapport au taux d'ure plasmatique

renseigne sur le pouvoir de concentration du rein. Le rapport Ure urinaire/Ure
plasmatique est habituellement suprieur 20. Le dbit urique par 24 heures
renseigne sur la ration azote alimentaire.
> CRATININE:
son taux d'excrtion par 24 heures est constant d'un jour l'autre, il reflte le
catabolisme musculaire. Sa mesure est ncessaire la dtermination de la clairance de la cratinine.
> ACIDE URIQUE:
le dosage est justifi en cas de goutte et de lithiase urique.

1.2.1.4. lments cytobactriologiques
^- HMATIES:
dans une urine normale, on doit trouver moins de 5 hmaties par mm3 ou
5 000/ml.
^ LEUCOCYTES-
l'urine normale ne doit pas contenir de leucocytes ou tout au moins ne doit

pas dpasser 10 000 leucocytes/ml.
l^- CYLINDRES:
ils sont constitus d'une protine d'origine tabulaire. Les cylindres protiques
ou acellulaires ont peu de signification pathologique.
Au contraire les cylindres hmatiques indiquent que l'hmaturie vient du
parenchyme rnal, en particulier des glomrules.
Les cylindres leucocytaires reprsentent un tat inflammatoire du parenchyme rnal.
^- LES CRISTAUX n'ont pas de signification pathologique.
^- LES CELLULES PITHLIALES n'ont qu'une valeur smiologique mal dfinie.
? ^ LA PRSENCE DE GERMES l'examen direct ncessite une uroculture.
1.2.2.
Sang, plasma, srum
1.2.2.1. Dchets azots

- La cratinine plasmatique : ce dosage est celui qui permet d'apprcier
le plus facilement la valeur de la fonction rnale. Le taux plasmatique est
remarquablement fixe pour un individu donn car il dpend uniquement de
l'importance de la masse musculaire et de la fonction rnale. Le taux est
indpendant du volume des urines et du rgime alimentaire.
- L'ure sanguine ; son taux dpend certes de la fonction rnale mais aussi
du volume de la diurse et de la teneur en protines du rgime alimentaire. Ce
dosage doit tre remplac par celui de la cratinine plasmatique pour apprcier
la fonction rnale.
- L'acide urique : valeurs normales de 250 420 u,mol/l. Son taux s'lve
chez le goutteux et aussi en cas d'insuffisance rnale.
1.2.2.2. lonogramme sanguin :
Na'1", K4', Cl", bicarbonates. Leur tude est indispensable pour tout dsordre
hydrolectrolytique avec ou sans insuffisance rnale. Le K^ s'lve beaucoup en
cas d'insuffisance rnale et plus particulirement en cas d'anurie.
1.2.2.3. quilibre phosphocalcique (cf. chapitre 3) :
- examens sanguins : calcium, phosphore, phosphatases alcalines ;
- examens urinaires : calcium, phosphore ;
- rein, os et intestin participent au mtabolisme phosphocalcique.
1.2.2.4. quilibre lipidoprotidique (cf. chapitre 7)
Au cours des syndromes nphrotiques, si la protinurie est suprieure
4 g/24 h, on note :
- une baisse des protides totaux infrieure 60 g/1 avec baisse de l'albumine
< 30 g/1 ;
- une lvation des cc^-p globulines et une baisse des y globulines ;
- une hyperlipmie mixte avec un cholestrol 10 mmol/1 et des triglycrides 4 mmol/1.
2.
Notions de clairance
La clairance d'une substance limine par le rein se dfinit comme le volume

de plasma pur totalement de cette substance dans l'unit de temps. Plus la
clairance est leve plus le pouvoir d'puration du rein pour la substance
considre, est grand.
La clairance rnale est tablie facilement pour toute substance prsente dans
le sang et les urines au moyen de la formule suivant :
r-UxV
""""P"
Exploration fonctionnelle rnale_____________________________3Q7
U = concentration urinaire de la substance en mmol/1.

P = concentration plasmatique de la substance en mmol/1.
V = dbit urinaire en ml/s.
3.
Exploration fonctionnelle du glomrule
Elle peut tre ralise grce la dtermination de la clairance d'une substance

excrte par la seule filtration glomrulaire (figure 13.1), telle que l'inuline, une
perfusion veineuse de la substance tudie permettant d'obtenir une concentration plasmatique constante.
Avec l'inuline, on obtient dans ces conditions, chez le sujet normal, des
valeurs de 2 ml/s pour 1,73 m2 de surface corporelle.
Cette clairance correspond au volume de filtrat glomrulaire ou de l'urine primitive labor en 1 seconde.
Les rgles respecter pour une valuation correcte de la clairance sont les
suivantes :
- repos pendant toute l'preuve ;
- recueil des urines rigoureux et suffisant ;
- la mesure de la clairance doit tre rapporte la surface corporelle de
rfrence (1,73 m2) chez l'enfant.
3.1.
Mesure de la filtration glomrulaire
Principe : si une substance filtre travers le glomrule n'est ni rabsorbe,

ni scrte par le tubule, elle est intgralement retrouve dans l'urine dfinitive.
Sa clairance mesure le volume de l'ultra-filtrat plasmatique.
Les substances utilises pour la mesure de la filtration glomrulaire doivent
runir les conditions suivantes :
- ne pas se fixer sur les protines plasmatiques (non ultrafiltrables) :
- ne pas tre mtabolises dans l'organisme ;
- ne pas avoir d'action pharmacodynamique ;
- tre d'un dosage facile.
3.1.1. Clairance de l'inuline
L'inuline est limine de manire stricte par le glomrule.
La mesure de sa clairance est la mthode de rfrence dans l'valuation de la
filtration glomrulaire.
Cette mesure est exclusivement rserve la recherche, o elle est trs utilise pour des mesures prcises et pour apprcier la valeur de nouvelles techniques.
Rabsorption nulle
Rabsorption +++
(1)TypeP.A.H.
Scrtion +++
Rabsorption nulle
C# 10ml/s2
- Scrtion faible
(3) Rabsorption +++

Scrtion faible
Ac.unque, C #
0,16 m l / s 0,01
(2) Inuline,
Cratinine
C#2ml/s0,3
FiguivIS.l m
(1) Dtermination du flux sanguin rnal par la clairance (C) du PAH. A faible concentration plasmatique, le PAH est presque totalement scrt dans la lumire tabulaire.
(2) Mesure de la filtration glomrulaire par la clairance de la cratinine endogne. La cratinine ne prsente pas de rabsorption ni de scrtion tabulaire.
(3) L'acide urique prsente une forte rabsorption et une faible scrtion.
La clairance est de 2 ml/s.

L'inuline est un polysaccharide du fructose dos colorimtriquement par la
mthode de Selivanoff car par hydrolyse pralable on obtient du fructose (coloration rouge chaud avec du rsorcinol). Elle peut tre galement dose par
mthode fluorimtrique ou enzymatique.
On injecte de l'inuline 10 % en perfusion veineuse continue, la solution doit
tre apyrogne. On dtermine la clairance sur 2 ou 3 priodes d' 1/4 heure. la
fin de chaque priode on effectue :
Exploration fonctionnelle rnale_____________________________309
- un recueil d'urines par sondage ;

- un lavage de vessie : avec les eaux de lavages ajoutes aux urines ;
- un chantillon de sang recueilli sur hparine.
Ce protocole lourd ne permet pas d'utiliser cette mthode en pratique clinique
courante, mais cette clairance reste la mthode de rfrence.
3.2.2. Clairance de la cratinine endogne
En pratique courante, la clairance de la cratinine est donc la seule utilise.
La cratinine dont le taux est constant dans le plasma, est limine uniquement
par filtration au niveau du glomrule.
Cette mesure ncessite une prise de sang et le recueil des urines avec dosage
de la cratinine. La priode de recueil est le plus souvent de 24 heures.
La valeur de la clairance de la cratinine est 2 ml/s 0,3.
Sa mesure est l'examen de base de l'exploration fonctionnelle rnale. Elle
permet d'affirmer l'intgrit de la fonction rnale ou de mesurer le degr du
dficit fonctionnel au cours de l'insuffisance rnale.
3.1.3. Cystatine C plasmatique
Les cystatines sont des inhibiteurs d'enzymes protiques.
La concentration srique en Cystatine C est fortement augmente en cas d'insuffisance rnale grave.
En raison de son limination exclusive par filtration glomrulaire et de sa production constante dans l'organisme, la Cystatine C a une concentration plasmatique qui dpend directement du taux de filtration glomrulaire.
Le dosage fait appel des mthodes immunoenzymatiques, radioimmunologiques ou fluoroimmunologiques. Le cot de ces techniques limite considrablement leur utilisation.
4.
Mesure du flux plasmatique rnal
L'acide para-amino-hippurique (PAH) perfus faible concentration est limin par le rein, la fois par filtration glomrulaire et scrtion tubulaire.
A faible concentration, tout le PAH est limin par le rein l'occasion d'un
seul passage.
La valeur de la clairance du PAH devient alors la valeur du flux plasmatique rnal qui est de 10 ml/s (600 ml/mn), ce qui correspond un flux sanguin rnal de 16,6 ml/s (1 000 ml/mn), c'est--dire 1/5 du dbit cardiaque.
Le rapport entre le taux de filtration glomrulaire et le flux plasmatique rnal
dfinit la fraction de filtration qui normalement est gale 20 %.
On peut galement mesurer le flux sanguin rnal l'aide de molcules marques par un traceur isotopique. Les plus souvent utilises sont celles mar-
ques l'Iode 131 ou au Techntium 99, par des gaz radioactifs tels que le
Xnon 133 et le Krypton 85, ce qui ncessite un cathtrisme artriel et reste du
domaine de la recherche applique.
5.
Exploration fonctionnelle du tubule
Elle consiste tudier les deux fonctions fondamentales du tubule, rabsorption et scrtion.
- Rabsorption : elle est mesure en faisant appel des substances dont la
clairance (C) est infrieure la clairance glomrulaire, donc C < 2 ml/s.
L'exemple de telles substances, rabsorbes par le tubule, est l'acide urique :
C= 0,15-0,16 ml/s.
- Scrtion : elle est mesure en faisant appel des substances dont la clairance est suprieure la clairance glomrulaire.
De telles substances, scrtes par le tubule, sont en gnral des substances
trangres l'organisme, comme la phnoisulfonephtaline (PSP), le diodrast
ou le PAH, seul le TmPAH est actuellement utilis.
5.1.
Fonction de scrtion tabulaire
5.1.1. tude de la {3^-microglobuline

La p^-microglobuline est une protine de faible poids molculaire. Son catabolisme est surtout rnal.
C'est classiquement un des marqueurs de la fonction tubulaire bien que son
faible poids molculaire entrane une filtration glomrulaire aise.
Son intrt est tout de mme limit car sa concentration srique est augmente dans de nombreuses affections extrarnales, telles que mylome, polyarthrite
rhumatode... De plus son dosage est onreux.
5.2.
Fonction de rabsorption tubulaire
5.2.2. Clairance de l'ure

L'ure est limine par filtration glomrulaire et elle subit au niveau du tube
une rabsorption partielle.
La clairance de l'ure n'est plus utilise en pratique courante pour explorer la
fonction rnale car elle est trop dpendante du dbit urinaire et du rgime alimentaire.
Exploration fonctionnelle rnale____________________________3H
5.2.2. Cas de la rabsorption du glucose

Le mcanisme de reabsorption du glucose illustre les caractristiques d'un
systme actif capacit de transport limite.
Normalement, pour des taux plasmatiques infrieurs 10 mmol/1, le glucose
n'est pas excrt dans les urines ; la quantit filtre est reabsorbe. La clairance
est donc nulle.
Chez un individu normal, le glucose filtr est rabsorb en totalit par le
tube proximal. Cette reabsorption est limite par un taux maximal de rabsorption (Tmg) de l'ordre de 350 mg/mn (soit 32 mmol/s). Chaque individu une
valeur du Tmg constante.
Si la glycmie s'lve et devient suprieure 10 mmol/1, il apparat une glycosurie, la clairance devient alors positive et leve.
En prsence d'une glycosurie, il est important de savoir si la glycmie est
normale ou pas.
- Si la glycmie est normale, il faut penser un diabte rnal ou glycosurie
normoglycmique qui est une affection secondaire un abaissement du seuil de
rabsorption rnal du glucose. Mais seule l'hyperglycmie provoque permet
d'liminer un diabte sucr.
- Si la glycmie est suprieure 10 mmol/1, il y a tout lieu de penser un
diabte sucr.
5.3.
Fonction de concentration - dilution
L'osmolalit plasmatique est fixe, voisine de 300 mOsm/kg. L'osmolalit

des urines est variable de 50 1 200 mOsm/kg. Elle est fonction de la boisson
et de l'alimentation, gnralement comprise entre 500 et 800 mOsm/kg (cf.
chapitre 1).
5.3.7. Pouvoir de dilution, preuve de charge hydrique
Le sujet en tat d'hydratation normale ingre en 30 60 minutes, une charge
aqueuse de 20 ml/kg. Les urines sont recueillies toutes les heures pendant
5 heures. L'osmolalit d'un des chantillons doit tre voisine de 100 mOsm/kg.
Normalement 50 % de la charge aqueuse sont limins en 2 heures et 80 % en
5 heures.
5.3.2. Pouvoir de concentration, restriction hydrique
Le sujet qui reoit un rgime riche en protines et en sel, pauvre en boisson,
est soumis un jene hydrique complet de 20 h 8 h le lendemain. La vessie est
vide 24 h. L'osmolalit de 8 h du matin doit tre normalement suprieure
800 mOsm/kg.
5.3.3. Eau libre

L'eau libre est la quantit d'eau qui devrait tre ajoute (en cas d'urines
concentres) ou retranche (en cas d'urines dilues) l'urine pour obtenir
une urine iso-osmolaire.
5.3.4. Clairance osmolaire
La clairance osmolaire est gale au volume du plasma en ml pur par le rein
de ses substances osmotiquement actives, par seconde.
Elle est fournie par la formule gnrale :
CosmoL^081"01-^
P osmol.
C osmol. : clairance osmolaire.

U osmol. : osmolalit urinaire.
P osmol. : osmolalit sanguine.
V
: dbit urinaire en ml/s.
Si la charge osmolaire est limine de faon isotomique au plasma :
U osmol. = P osmol.
5.3.5.
Clairance de l'eau libre
La clairance de l'eau libre (C^ o) est la diffrence entre le dbit urinaire V et

la clairance osmolaire C osmol (cf. chapitre 1).
C^ y = V - C osmol.
Si C^ o est ngative, on dit que les urines sont concentres ; c'est le cas normal. La rabsorption de l'eau libre est augmente sous l'effet de la scrtion
accrue de l'hormone antidiuretique.
Si C^Q est positive, les urines sont dilues. La rabsorption de l'eau libre
est diminue sous l'effet d'une scrtion insuffisante d'hormone antidiurtique.
d.
Physiopathologie des variations de la diurse
La diurse est sous la dpendance d'un mcanisme neurohypophysaire qui

intervient par le mcanisme de la soif, de la scrtion de l'hormone antidiurtique et d'un mcanisme rnal. La rabsorption de l'eau et des osmoles dpend
de la quantit filtre et des effets sur la fonction tubulaire de facteurs hmodynamiques et hormonaux.
Exploration fonctionnelle rnale____________________________313
partir de l'ultra-filtrat, le rein va pouvoir mettre une urine concentre ou

dilue par rapport au plasma dont l'osmolalit est constante et de 300 mOsmol/kg. Les urines peuvent aller jusqu' 1 200 mOsmol/kg ou dilues avec des
valeurs pouvant atteindre 50 mOsmol/kg.
6.1.
Pouvoir de concentration
II est altr de manire prcoce au cours de l'volution de toute insuffisance

rnale chronique. Les nphrons fonctionnels restants assurent l'excrtion de la
charge aqueuse et de la charge osmotique. La charge osmotique accrue par
nphron induit une polyurie osmotique par nphron rsiduel. Une charge osmotique identique administre un sujet sain et un sujet insuffisant rnal sera limine avec un volume d'urines plus lev chez l'insuffisant rnal que chez le
sujet sain. Le volume d'eau requis, pour l'limination de la charge osmotique,
sera d'autant plus lev que la fonction rnale sera rduite.
6.2.
Pouvoir de dilution
II est touch plus tardivement. Dans ce cas, sous l'effet de la charge osmotique par nphron, le mcanisme de dilution fonctionne mal.
7.
Lithiases
La lithiase rnale est une affection frquente. Le traitement des calculs par
lithotriptie, c'est--dire par onde de choc, permet d'viter souvent la chirurgie et
rend les rcidives moins frquentes.
7.1.
Lithiases calciques
Lors d'une lithiase calcique, il est ncessaire de pratiquer les analyses suivantes : calcium sanguin, calcium urinaire, acide urique des 24 heures.
On retrouve des lithiases calciques dans plusieurs ventualits :
- lors d'une hypercalcmie : c'est souvent le cas d'un hyperparathyrodisme primaire ;
- lors d'une hypercalciurie sans hypercalcmie : c'est le cas d'une acidose
tabulaire rnale distale, d'une hypercalciurie idiopathique, d'une hypercalciurie d'absorption (ce dernier cas tant le plus frquent) ;
- lors d'une hyperuricurie : les cristaux d'urate de calcium pourraient entraner la nuclation htrogne de l'oxalate de calcium ;
- lors d'une hyperoxalurie : il faut toujours penser une hyperoxalurie
quand la lithiase d'oxalate de calcium apparat avant 20 ans. Il existe une
hyperoxalurie primitive transmise selon un mode autosomique rcessif et
une hyperoxalurie d'origine intestinale (maladie de Crohn, rsection intestinale).
7.2.
Lithiase de phosphates ammoniaco-magnsiens
Les calculs de phosphates ammoniaco-magnsiens se forment habituellement

dans le rein ou la vessie.
Ils sont souvent d'origine infectieuse.
7.3.
Lithiase urique
L'acide urique est librement filtre par le glomrule et presque totalement

rabsorb dans la partie initiale du tube contourn proximal. L'acide urique
excrt provient surtout d'une scrtion par le tube proximal.
L'hyperuricurie peut provenir de l'augmentation de l'apport alimentaire et du
catabolisme tissulaire, de l'lvation de la scrtion tabulaire ou d'une diminution de la rabsorption (cf. chapitre 11).
Il peut y avoir :
- des lithiases d'acide urique sans hyperuricurie : c'est le cas de la rduction
du volume urinaire et la diminution du pH urinaire. Pour diminuer le risque, on
doit proposer au malade d'abondantes boissons alcalines ;
- des lithiases d'acide urique avec hyperuricurie : on les retrouve dans la
goutte primitive, dans les tats hypercataboliques, la glycognose de type 1 ;
- des lithiases d'acide urique sans hyperuricmie avec hyperuricurie : c'est
le cas des rgimes riches en purines.
7.4.
Lithiase cystinique
Cette lithiase se manifeste dans l'adolescence. Elle est hrditaire selon un

mode autosomique rcessif.
8.
Exploration du systme rnine angiotensine,

au cours de l'hypertension artrielle
Le rein intervient dans le contrle de la pression artrielle grce au systme

rnine angiotensine qui libre la rnine, capable d'hydrolyser l'angiotensinogne et de librer l'angiotensine 1 qui sera transforme en angiotensine II grce
Exploration fonctionnelle rnale_____________________________315
l'enzyme de conversion. L'angiotensine stimule la scrtion" d'aldostrone,

ainsi que le systme neuroadrnergique.
8.1.
Mthodologie
8.1.1. Activit rnine plasmatique (ARP)

Elle est explore par des techniques radio-immunologiques en mesurant la
quantit d'angiotensine II forme en excs de substrat par l'action de la rnine.
Dans les conditions de base, rgime normosod, repos depuis 12 heures,
l'ARP est comprise entre 7,5 et 2 ng/ml/h.
8.1.2. Aldostrone sanguine et urinaire
Ces dosages sont utiles au cours des preuves dynamiques. Ils sont effectus
par mthode radio-isotopique.
8.2.
Intrt clinique
8.2.1. Hyperaldostronisme primaire

Au cours de l'hyperaldostronisme primaire, il existe une augmentation du
taux d'aldostrone plasmatique et urinaire et une activit rnine angiotensine
basse et non stimulable.
8.2.2. Stnose de l'artre rnale
Une stnose importante de l'artre rnale entrane, dans la majorit des cas,
une lvation de l'ARP priphrique.
La mesure de l'ARP dans les deux veines rnales reprsente un argument
important dans la dcision thrapeutique : un gradient suprieur 1,5 laisse prvoir une gurison de l'HTA dans les 2/3 des cas aprs traitement chirurgical de
la stnose.
Conclusion
Pour que l'exploration fonctionnelle rnale soit interprtable il faut qu'elle ait
t effectue avec rigueur (recueil des urines).
Les mthodes d'exploration ncessitent souvent un sondage vsical ou un
cathtrisme urtral d'o risque d'infection. Elles sont pourtant indispensables.
L'exploration fonctionnelle rnale fait appel de nombreux examens de routine ou spcialiss qu'il faut choisir en fonction de chaque cas clinique.
Ces rsultats doivent tre confronts ceux fournis par les diverses techniques d'imagerie :
- l'urographie intraveineuse qui utilise des produits de contraste iods,
injects par voie intraveineuse puis limins par voie urinaire ;
- l'urtropylographie rtrograde ;
- l'angiographie rnale qui permet d'opacifier le systme artriel ;
- l'chograhie ;
- la scintigraphie ;
- la tomographie informatise (scanner) et la rsonance magntique
nuclaire enfin.
Ds qu'un problme d'quilibre hmodynamique, phosphocalcique, acidobasique ou un trouble du mtabolisme de l'eau se prsente il est souhaitable de
faire appel un service d'exploration fonctionnelle rnale qui sera le plus apte
rpondre l'attente du malade et de son mdecin traitant.
P. Barjon, Nphrologie, Ellipses, Paris, 1991.
M. Legrain, J.M. Suc, Abrg de Nphrologie,
Masson, 3e d., Paris, 1985.
R.F. Pitts, Physiologie du rein et du milieu
intrieur, Masson, Paris, 1973.
M. Polonovski, Biochimie mdicale, fascicule
III, 8e d., Masson, Paris, 1968.
La vie mdicale. Les nouvelles questions :

Nphro-urologie 1, octobre 1/1988.
0. Tenstad, A.B. Roald, A. Grubb et K. Aukland. Rnal handiing of radiolabelled
human cystatin C in th rat. Scand. J . Clin.
Lab. Invest., 1996, 56 : 409-411.
14
lments d'organisation
du laboratoire
Pierre Valdigui
Jacques De Graeve
1.
Introduction
L'examen biologique n'est pas seulement une analyse, mais reprsente un

ensemble complexe d'tapes qui, du prlvement au compte rendu final,
ncessite une surveillance permanente. Les rsultats devront en effet tre aussi
exacts que les techniques modernes le permettent.
Cette production de rsultats est issue de trois tapes successives :
La premire, pranalytique, s'effectue d'abord au contact du patient et correspond au prlvement ; elle se continue par le transport et la rception du prlvement par le laboratoire.
La deuxime, analytique, est l'tape technique proprement dite avec tous les
lments du traitement de l'chantillon.
La troisime tape, post-analytique, consiste valider les rsultats bruts,
les analyser dans leur cohrence et les prsenter dans une forme permettant
une bonne interprtation par le prescripteur.
Chaque tape de ce processus analytique est l'objet de contrles qui contribuent une assurance de qualit.
2.
Prlvement
La procdure de recueil du prlvement devra tenir compte de trois types de

paramtres (tableau 14.1).
Tableau 14.1 Facteurs de variabilit des prlvements.

Sujet
tat physiologique ge, sexe, taille, poids

jene, stress, activit physique, rgime, tabac
grossesse, lactation, mnopause
- position debout
couche
- rythmes circadien
hebdomadaire
mensuel
Constituant
- mtabolisme in vitro, dgradation

sensibilit aux agents extrieurs
lumire
variations de temprature
- effecteurs analogues structuraux

mdicaments
Spcimen
- plasma/srum
- urines
liquide cphalorachidien
ponction veineuse / artrielle
ponction avec ou sans garrot
2.1.
Paramtres lis au sujet
Si un jene de 12 heures est impratif pour un bilan lipidique, la glycmie et

la phosphatmie, un jene de 3 heures est suffisant pour la majorit des autres
paramtres.
2.2.
Paramtres lis au constituant dos
II faut viter une dgradation du constituant doser soit en utilisant un agent

conservateur, soit en respectant la chane du froid.
Un point particulier doit tre not pour les prlvement sanguins :
l'hmolyse. Gnralement l'hmolyse est lie un mauvais prlvement, elle
pose des problmes pour la majorit des analyses (tableau 14.2)
2.3.
Paramtres lis au spcimen
Ils varient avec la nature du spcimen et du lieu de ponction (tableau 14.3).
lments d'organisation du laboratoire_________________________319
Tableau 14.2 Rapports des concentrations de quelques constituants de Vrythrocyte

par rapport au srum.
Cratinine............................................... 1,60
Potassium................................................ 25
Magnsium............................................. 2,7
LDH......................................................... 160
Phosphatases acides............................... 57
TGO........................................................
3
TGP.........................................................
20
Tableau 14.3 Exemples d'utilisation des tubes en biochimie (les couleurs sont celles
de la socit Becton Dickinson .
Tube hparine (bouchon vert)
Tube fluor (bouchon gris)
Tube sec avec gel sparateur
(bouchon rouge marbr)
Tube EDTA (bouchon violet)
lonogramme. Ammonium, Cortisol

Glucose, Lactate
Enzymes, Mdicaments, lonogramme. Substrats
Hmoglobine glyque. Bilan lipidique
Dans tous les cas, si le prlvement n'est pas effectu par le laboratoire, il est
conseill de noter le maximum d'information, concernant les paramtres prcdents, sur le bon de demande et de l'identifier soigneusement (ces erreurs tant
malheureusement les plus courantes et les plus difficiles rectifier).
Paradoxalement le prlvement le plus difficile pratiquer, mme en dehors
du cas du nourrisson, est celui des urines (tableau 14.4).
Pour une ralisation correcte des analyses sur un chantillon urinaire de
24 heures, il est fondamental qu'un recueil complet et prcis des urines soit
effectu.
Tableau 14.4 Procdure de recueil des urines de 24 heures
1. Vider la vessie le matin au lever.
2. Jeter ces urines et noter la date et l'heure.
3. partir de ce moment-l, dans un rcipient propre fourni par le laboratoire, collecter les urines de chaque miction, tout au long de la journe.
4. Faites le dernier recueil, le jour suivant, au lever, la mme heure que la veille.
5. Apporter le rcipient au laboratoire le plus vite possible.
Globalement une analyse sanguine ncessite 50 200 |JLI d'chantillon, il suffit donc de recueillir autant de fois ce volume que de paramtres doser plus
1 ml pour tenir compte des contrles et des volumes morts avant centrifugation.
La dure de conservation doit tre rduite au maximum. Aprs dcantation, les
temps de conservation sont variables en fonction de la dure et de la temprature de conservation (tableau 14.5).
Tableau 14.5 Principales dures de conservation (selon les recommandations de la

SFBC).
CONSERVATION DES SUBSTRATS
(Sriques et/cau plasmatiques)
Substrat
Bilirubine *
Cholestrol
Cratinine
Fer
Albumine
Glucose
Urates
Ure
Triglycrides
Phosphates
+4C
oui
< 6 jours
24 h
< 7 jours
< 6 jours
< 7 jours
5 jours
< 3 jours
< 3 jours
< 7 jours
20-25 C
oui
< 6 jours
24 h
< 4 jours
< 6 jours
<24h
5 jours
<24h
non
< 2 jours
-20C
oui
au moins 6 mois
au moins 6 mois
?
au moins 6 mois
+
au moins 6 mois
au moins 6 mois
-
* A la condition que le tube soit toujours conserv l'abri de la lumire.

CONSERVATION DES ENZYMES (en tube ferm)
Dlai pendant lequel la perte d'activit des enzymes est < 10 %
Enzymes
Aldolase
a-amylase
Cholinestrase
CK (NAC active)
CK-MB (NAC)
TGO (ASAT)
TGP (ALAT)
yGT
LDH
Lipase
3.
+4C
< 5 jours
< 5 jours
< 7 jours
< 7 jours
<24h
< 3 jours
< 3 jours
7 jours
3 jours
5 jours
< 7 jours
20-25 C
< 3 jours
< 5 jours
< 7 jours
< 2 jours
<lh
< 3 jours
< 3 jours
7 jours
3 jours
24 h
< 2-3 jours
-20C
1 semaine
1 mois
1 mois
non, instable
1 mois
instable
1 mois
Traitement du prlvement *
Pour chaque analyse, il existe une procdure analytique bien dfinie, associant les lments suivants, runis dans un manuel interne au laboratoire :
1) Logistique : localisation, nom du responsable (numro de tlphone, de
tlcopie), disponibilit, dlai de rponse, possibilit de rponse en urgence,
cotation.
2) Spcimen : nature, volume, type de tube, identification, tiquetage, prtraitement ventuel du prlvement, conditions de stabilit, conditions de transport en cas de sous-traitance.
* Reproduit avec l'aimable autorisation de A. Vassault(2).
___________________321
3) Facteurs de variations biologiques ( prendre en compte pour le prlvement), renseignements cliniques indispensables.
4) Principe de dosage.
5) Matriels - mthodes : appareil, ractifs (qualit, contrles, stabilit), talons primaires (nature, nombre, stabilit), spcimens de contrle (nature,
nombre, mode d'utilisation, stabilit...), calibrateurs (nombre, nature, prcautions...).
6) Mode opratoire : prparation des spcimens, des ractifs, des calibrateurs, conditions opratoires du dosage (programmation des instruments, temprature, rapport de dilution, dure et nombre de mesures, nature du blanc ractif,
mode, frquence et contrle du calibrage...), calculs (mode d'expression,
conversions du systme SI versus systme conventionnel).
7) Contrle : valeurs cibles, limites d'acceptabilit en fonction du type de
spcimen de contrle, limites de rejet, limites d'alerte.
8) Performances analytiques : domaine de mesure (limite de dtection,
limites de linarit), prcision pour diffrents niveaux de concentration (dans la
srie, de srie srie), exactitude, interfrences (endognes : bilirubine, trouble,
hmolyse-exognes : mdicaments).
9) Valeurs usuelles : en fonction de l'ge, du sexe, des conditions physiologiques.
10) Prcautions - causes d'erreur : nature du liquide de dilution pour les ranalyses, limites de stabilit de l'analyse, procdures suivre pour les spcimens hmolyses, troubles ou ictriques, prcautions pour acheminer les spcimens adresss d'autres laboratoires.
11) Valeur smiologique et interprtation : application au diagnostic ou la
surveillance des maladies, limites et informations utiles.
12) Rfrences bibliographiques.
13) Remarques ventuelles : technique de dpannage en cas d'indisponibilit
d'appareil ou de reactif.
14) Cahier de bord : changement de lot de calibrateur, changements de lot de
ractifs.
15) Srothque.
4.
Rsultat Interprtation
4.1. Erreurs analytiques

Elles sont de deux types.
4.1.1. Erreurs alatoires
Elles affectent la PRECISION du processus analytique.
La prcision est : l'accord, la similitude entre des mesures rptes sur un

mme chantillon.
L'imprcision caractrise la dispersion des valeurs obtenues lors des
mesures rptes de ce mme chantillon. L'imprcision peut tre quantifie
par l'CART-TYPE ou par le COEFFICIENT de VARIATION.
135
136
137
138
139
140
141
142
143
-^^.
Dispersion
Figure 14.1 Schma d'une distribution montrant l'imprcision des rsultats (ion
Sodium).
Lorsque l'imprcision est calcule sur des mesures rptes dans les mmes
conditions (mme srie, sans rtalonnage), on utilise le terme de RPTABILIT. Le terme de REPRODUCTIBILIT correspond des mesures rptes
dans des conditions diffrentes (jour jour, laboratoire laboratoire, technicien
technicien...).
Les erreurs alatoires affectent tous les chantillons en plus ou en moins,
avec une amplitude variable d'un chantillon l'autre. On peut distinguer :
- les erreurs alatoires relatives : l'amplitude maximale de l'erreur est fonction de l'analyse.
Exemples :
- incertitude sur la mesure des volumes de l'chantillon ou du ractif ;
- instabilit du systme photomtrique ;
- instabilit du systme de thermostatisation...
- les erreurs alatoires constantes : l'amplitude maximale de l'erreur est
constante quelle que soit l'analyse.
Exemple : incertitude sur la dtermination du point d'quivalence lors de
mesures titrimtriques.

4.1.2.
___323
Erreurs systmatiques
Elles affectent l'EXACTITUDE du processus analytique.

L'exactitude est l'accord entre la meilleure valeur estime de la quantit
mesure et la valeur vraie.
- La meilleure valeur estime peut tre la moyenne des rsultats de mesures
reptes.
- La valeur vraie est la valeur obtenue avec une technique de rfrence.
135
136
137
138
139
140
-<>
Inexactitude
141
142
143
Figure 14.2 Exemple d'une distribution rvlant une erreur d'exactitude (ion
Sodium).
En prsence d'erreurs systmatiques, tous les rsultats sont affects d'un biais
dans le mme sens. On peut aussi, pour ce type d'erreur, diffrencier :
- les erreurs systmatiques relatives : le biais est fonction de l'analyse effectue et dpend de diverses variables. Exemples :
- erreur sur la concentration de l'talon ;
- erreur sur les mesures de volume (ractif ou chantillon) pour les techniques utilisant un coefficient et non un talon :
- dcalage de la longueur d'onde du spectrophotomtre ou thermostatisation
inexacte pour les mesures d'activits enzymatiques.
- Rcupration imparfaite lors d'extraction :
- les erreurs systmatiques constantes : le biais est indpendant de l'analyse en cause. Exemples :
- existence d'un trouble non compens par la soustraction d'un blanc srum
ou d'un blanc ractif ;
- volution du blanc reactif lors de mesures d'activit enzymatique.
Ces erreurs s'ajoutent et contribuent une erreur totale, cette somme pouvant
tre favorable (erreurs qui se compensent) ou dfavorables (erreurs qui se cumulent). Ces erreurs doivent rester dans des limites d'acceptabilit spcifiques
(tableau 14.6). Les critres retenus par la Socit franaise de biologie clinique
(SFBC) sont maintenant accepts par la plupart des laboratoires.
Tableau 14.6 Critres de performance acceptable.
TEST
4.2
SFBC
Enzymes
Alanine aminotransfrase
Amylase
Aspartate aminotransfrase
Cratine kinase (CK)
Lactate dshydrognase (LDH)
Phosphatase alcaline
20%
20%
20%
20%
20%
20%
Substrats
Acide urique
Albumine
Bilirubine totale
Calcium
Cholestrol
Cratinine
Glucose
Fer
Protines totales
Triglycrides
Ure
12%
10%
15%
4,6%
16%
15%
10%
10%
15%
14%
12%
Electrolytes
Chlorures
Magnsium
Potassium
Sodium
4%
10%
6,8%
3%
Mode d'expression des rsultats
Une trs grande rigueur doit tre utilise pour exprimer ces rsultats. La
valeur numrique doit comporter au maximum deux chiffres aprs la virgule.
Les units et leurs sous-multiples rsultent de cette rgle. De mme, un rsultat
ne doit pas comporter plus de trois chiffres, dans le cas contraire le multiple
suprieur de l'unit doit tre utilis. Les lments ncessaires pour dcrire la
valeur d'un constituant biologique d'un sujet l'aide d'une quantit sont repris
dans les tableaux 14.7 et 14.8.
Tableau 14.7 lments ncessaires pour dcrire une valeur biologique.

lment de la description
Exemple
Systme (dont est issu le constituant)

Constituant
Type de quantit
Valeur numrique
Unit
Srum du patient X un moment donn

Ion sodium
Concentration de substance
141
Millimoles par litre
Tableau 14.8 Exemple pratique de compte rendu, tenant compte des recommandations internationales.
Systmes *
Constituant
Albumine
(JPt)S
Bilirubine
Calcium
Ure
Ure
Cholestrol
Cratinine
Fer
Glucose
Hmoglobine
Protines
Urate
Urate
s
s
dU
S
S
(JPt)S
(jPt)S
Sg
s
s
(JPt)S
dU
Valeur
Type de
quantit ** numrique
masc.
substc.
substc.
substc.
substc.
qs.
substc.
substc.
substc.
substc
substc.
masc.
catc.
substc.
qs.
42,3
613
48
2,5
4.2
142
6.2
73
23,6
5,6
9,6
71
1,73
0,28
2,42
Unit*
Intervalle de
rfrence
41,3 4,0
g/1
u.mol/1
600 58
u.mol/1
12 6
mmol/1 2,5 0,25
mmol/1 4,2 2,3
mmol/1 260 80
mmol/1 5,6 0,9
iimol/1
80 40
u.mol/1 21,5 5,5
mmol/1 5,0 0,5
mmoVl
9,1 1,2
68,7 2,4
g/1
uKat/1 0,5 ,025
mmol/1 0,33 0,10
mmol/1 2,40 0,8
* Systme : dU : Urine de 24 h, j : jeun, P : plasma, Pt : patient, S : Srum, Sg : Sang.

** Types de quantit : masc. : concentration de masse, substc. : concentration de substance
( concentration molaire ), qs. : quantit de substance, qs. rel. : quantit de substance relative,
catc. : concentration catalytique (concentration d'enzyme).
Tous les lments doivent contribuer une interprtation correcte des

rsultats. Cependant, dans tous les cas, un bon dialogue entre le prescripteur
et le biologiste permettra de supprimer les ventuelles anomalies rsiduelles
et d'optimiser l'interprtation et les ventuelles prescriptions complmentaires.
5.
Assurance de qualit
En principe, le contrle de qualit repose sur un contrle national obligatoire instaur par la loi de juillet 1975 (art. L.761.14 du code de la sant
publique), pour lequel est prleve une taxe quivalence 1 140 fois la valeur
de la lettre-cl B ( 1,70 F).
Ce contrle est actuellement organis en biochimie par l'AFSSAPS (Agence
franaise de scurit sanitaire des produits de sant) (Ministre de la Sant).
Le contrle est ponctuel ; il comporte plusieurs envois annuels de 2 chantillons
lyophiliss (gnralement un taux levs et un taux bas (tableau 14.9)
sur chacun desquels est dtermin un nombre limit de paramtres (environ 8).
Tableau 14.9 Rgles de reconstitution des chantillons de contrle.
La reconstitution des srums de contrle lyophiliss doit tre conduite avec un soin
particulier par un responsable particulier du laboratoire. Il faut videmment :
- viter les pertes l'ouverture du flacon ;
- utiliser pour la reconstitution de l'eau trs pure ;
- utiliser des pipettes de prcision deux traits ;
- mlanger par retournements lents puis laisser reposer jusqu' dissolution complte
(environ une demi-heure), puis homogniser par agitation doue sans faire apparatre
de mousse.
Sous couvert d'un numro d'anonymat, ces rsultats sont retourns l'organisme centralisateur qui en fait le traitement statistique ; celui-ci est renvoy
sous forme de bordereaux individuels et plus long terme sous forme de
compte rendu dtaill en fonction des codages des techniques et des automates
(tableau 14.10).
Ce contrle ne porte que sur les paramtres les plus usuels et seulement une
fois par an pour chacun d'entre eux.
C'est pourquoi ce contrle doit tre renforc par d'autres contrles : chantillons titrs du commerce mais aussi changes inter-laboratoires organiss
par des associations rgionales habilites cet effet.
Ainsi par exemple, le centre toulousain pour le contrle de qualit en biologie clinique (CTCB) organise un contrle plus toff puisqu'il comprend :
- un contrle de reproductibilit sur un chantillon lyophilis du commerce
analys tous les jours sur tous les paramtres, ceci permettant d'valuer le
CV % de chaque paramtre pour le laboratoire et de le confronter celui obtenu
par les autres laboratoires effectuant ce mme contrle (tableau 14.11).
- un contrle en aveugle hebdomadaire (tableau 14.12 et figure 14.3)
dont les rsultats peuvent tre interprts de faon quasi immdiate l'aide d'un
serveur Internet.
328____________________________________Biochimie cliniqae
____
329
M = MOYENNE GNRALE
ZONE A M 0 , 5 x s
ZONEB M s
ZONE C M 2 x s
S = CART TYPE
ZONED
ZONEE
ZONE F +
ZONE F-
M 2,5 X s
M 3 x s
> M +3 X s
< M-3 X s
Les zones A, B, C correspondent aux
limites de l'intervalle de fluctuation 95%

et donc une exactitude correcte.
Figure 14.3 Exemple de compte rendu hebdomadaire du contrle d'exactitude du

CTCB avec ses critres d'interprtation.
ct de ce type de contrle rgional, il existe aussi des contrles internationaux qui ont pour avantage de noter et classer les participants.
Le but de l'ensemble de ces contrles est la matrise de la reproductibilit des
techniques et l'uniformisation des rsultats. On connat en effet les problmes
de standardisation que rencontre, par exemple, l'enzymologie clinique (cf. chapitre 10).
6.
GBEA, certification, accrditation
6.1.
Guide de bonne excution des analyses
Pouss par les dmarches des pays anglo-saxons, le gouvernement franais a

publi en 1994 un Guide de bonne excution des analyses (GBEA) destin
crer des conditions de fonctionnement des laboratoires d'analyses mdicales
telles que la qualit est dfinie, tudie et assure. Ce guide, rendant obligatoire
la mise en place d'un systme Qualit, a t remis jour en dcembre 1999.
Voici les diffrents chapitres de ce document fondamental qui rgit l'ensemble
du fonctionnement des laboratoires de biologie clinique publics ou privs :
- 1 Introduction,
Objet, Dfinition des termes,
- II Rgles de fonctionnement
Organisation, Installation, Instrumentation, Matriels et ractifs. Informatique, Elimination des dchets.

- III Excution des analyses. Rgles gnrales
Procdures et modes opratoires, Prlvements, identification, conservation et
limination des chantillons. Validation des rsultats. Expression des rsultats et
comptes rendus d'analyses. Transmission des rsultats.
- IV Cas particuliers des examens de laboratoire destins aux recherches
biomdicales (protocoles d'essais cliniques de mdicaments nouveaux) et des
examens utilisant les techniques de biologie molculaire.
- V L'assurance de Qualit
Responsabilit de la personne charge de l'assurance qualit, l'valuation
externe de la qualit, Contrle de qualit interne.
- VI Stockage et Conservation des archives.
- Annexe A : Rgles d'organisation et de fonctionnement pour les laboratoires de statut priv :
Forme d'exploitation et autorisation d'ouverture, Locaux, Signalisation,
Equipement, Personnel, Transmission des prlvements aux fins d'analyse,
Tarifs applicables.
- Annexe B : Fiche de suivi mdical.
- Annexe C : Dure et temprature de conservation des chantillons biologiques.
6.2.
Certification
C'est l'existence d'un systme d'assurance qualit, rpondant aux normes

internationales ISO 9000. Ces normes, datant de 1994 sont en cours de rvision,
les nouvelles tant prvues pour fin 2000.
La certification, reconnaissance d'une conformit, est dlivre par des organismes habilits, leur habilitation tant reconnue par le COFRAC qui est
capable de les accrditer.
6.3.
Accrditation
Lorsque, la suite d'audits, la dmonstration de la comptence et de la matrise du processus qualit mis en place est faite, l'accrditation peut tre alors
dlivre.
Elle impliquera une reconnaissance de comptence en matire d'organisation
du laboratoire ainsi qu'en matire de qualit technique.
L'organisme habilit par les instances europennes est en France le
COFRAC, Comit franais d'Accrditation, qui s'appuie sur les normes europennes EN 45001, et qui a mis en place une commission spcialise pour la
Biologie mdicale. Les auditeurs qualiticiens sont accompagns d'auditeurs

techniques, comptents en matire de laboratoire d'analyses mdicales.
Alors que le GBEA est obligatoire, certification et/ou accrditation sont des
dmarches volontaires.
Annales du contrle de qualit national. Guide
pour l'utilisation des rsultats du contrle
de qualit en Biochimie. Laboratoire
National de la Sant (Ministre de la
Sant), Paris, 1980.
Protocole de validation de techniques. Commission Validation de techniques de la

Socit Franaise de Biologie Clinique.
Information scientif. Biologiste, 1985, 11,
31.
A. Vassault, Procdures d'assurance de qualit dans le traitement des analyses : critres d'valuation. L'Assurance de Qualit
en Biologie, XXXI' Dimanches Biologiques de Lariboisire, Paris, 1991.
GBEA, Journal officiel de la Rpublique franaise, 11 dcembre 1999.
R. Dybkaer et P. Metais, Nomenclature en chimie clinique. Recommandations internationales concernant les quantits, units et
les rsultats de laboratoire, Ann. biol.
clin., 1972,30,99.
Accrditation par le COFRAC, www.cofrac.fr
Index
l-a hydroxylase : 76.

la, 25-dihydroxyvitamine D3 : 76.
a-ftoprotine : 208, 297.
a-hydroxybutyrate dshydrognase : 252.
o^-antitrypsine : 199.
o^-macrobuline : 200.
Absorption du fer : 102.
Accident vasculaire crbral : 54.
Accrditation : 331.
Accrtion : 68.
Actazolamide : 55.
Acide :
actoactique : 51.
amins glucofbrmateurs : 135.
ascorbique : 102.
P-hydroxybutyrique : 51.
carbonique : 32.
gras chanes courtes : 186.
gras polyinsaturs de la srie (3 :
186.
lactique : 51.
nicotinique : 185.
para-amino-hippurique : 309.
pyruvique : 51.
urique : 288, 305, 306.
Acidit titrable : 41.
Acidoctose : 51.
Acidose : 313.
lactique : 51.
mtabolique : 50, 51.

rnale : 52.
respiratoire : 50, 54.
Acromgalie : 90.
Action biochimique de l'insuline : 138.
Acyl cholestrol acyltransfrase : 166.
Adnocarcinome du pancras : 210.
Adnome prostatique : 271.
Alanine aminotransfrase : 248.
Alcalose :
mtabolique : 50, 56.
respiratoire : 50, 57.
Alcoolisme : 264, 298.
Aldolase : 259, 265.
Aldostrone : 40, 315.
Allaitement : 123, 130.
Allergie alimentaire : 299.
Aminoacides indispensables : 188.
Ammoniac : 41, 190, 279.
AMP cyclique : 73, 80.
nphrognique : 73, 84.
Amylase : 256.
Anarobiose : 42.
Andrognes : 195.
Anmie :
hmolytique : 250, 285.
inflammatoire : 111.
microcy taire hypochrome : 110.
pernicieuse : 250.
Anencphalie : 208.
Angor instable : 213.
Anhydrase carbonique : 32,40.
Anticoagulants : 259.
Anticorps : 200.
Antipileptiques : 259.
Antigne
carcino-embryonnaire : 207.
spcifique de la prostate (PSA) : 208.
Apo CIII : 163.
Apoferritine : 104.
Apolipoprotine : 163
Al : 163.
B : 163.
E : 163.
Arginine : 188.
Arthropathie : 291.
Ascite : 302.
Aspect du srum : 171.
Assurance de qualit : 326.
Asthme : 225.
Atorvastatine : 185.
Atransferrinmie : 115.
Atteintes musculaires : 214.
Azote urique : 191.
Azotmie : 267.
P hydroxy (3 mthylgiutaryl CoA rductase : 166.

P-bloquants : 183.
P-thalassmie : 285.
P^-microglobuline : 220, 310.
Bandelettes : 303.
reactives : 144.
Bases tampons : 48.
Basic Multicellular Unit (BMU) : 69.
Besoins enfer : 101.
Bicarbonate :14, 41, 27,36.
de sodium : 32.
standard : 48.
Bilan lectrolytique : 13.
urinaire : 15.
Bilan lipidique : 170.
Bilirubine : 282, 297, 300.
Bromosulfone-phtaline : 296.
Bronchopneumopathies : 54, 199.
Brlures : 123, 127,223.
CA 15-3 :209.
CA 19-9 : 210.
CA-125 : 210.
Cachexie cancreuse : 222.
Calcmie : 64, 79, 80.
Calcitonine : 74, 80, 84.
Calcitriol : 76, 80.
Calcium : 62.
binding protein : 63.
complex : 65.
ionis : 65, 80, 81, 95.
li l'albumine : 65.
plasmatique : 64.
sanguin : 64.
urinaire : 96.
Calciurie : 79, 80.
Cancer : 87, 206.
de la prostate : 247, 271.
de l'ovaire : 210.
du col utrin : 271.
du foie : 259.
du pancras : 257, 259, 287.
du sein : 210.
Cancer antigen 15-3 : 209
Capacit de fixation : 107.
Carbamate : 36.
Carbohydrate dficient transferrin : 109.
Carences martiales : 108, 110.
Catcholamines : 137.
Cellule spumeuse : 167.
Crivastatine : 185.
Certification : 331.
Cruloplasmine : 105, 125, 126, 198,
237.
Chimiluminescence : 232.
Chlorure : 14, 25.
Choc: 51.
Cholcalcifrol : 76.
Cholmie : 284.
Cholestase : 244, 259, 182.
Cholestrol : 164,172.
HDL : 174.
LDL : 175.
libre : 161.
Cholstyramine : 185.
Choriocarcinome : 209.
Chylomicrons : 162, 165.
Ciclosporine : 224.
Cirrhose : 18, 113, 127, 200, 222, 224,
244,258,281,287,298,302.
bronze : 113.
thylique : 287.
Index
CK^:254.
massique : 211.
Clairance : 274, 306.
osmolaire : 312.
de l'eau libre : 12.
CO;, : 33.
total : 41,48.
Coefficient de saturation de la transferline : 107.
COFRAC:331.
Coliques nphrtiques : 291.
Colopathies fonctionnelles : 300.
Coloration de Pris : 105.
Comas : 282.
Compartiments liquidions : 5.
Compensation physiologique : 52.
Composition en glucides des principaux
aliments : 157.
Contraceptifs : 126,183, 259.
Corps ctoniques : 51, 152.
Corticodes : 196, 224.
Corticothrapies : 183.
Cortisol : 79, 138.
Couple myoglobine-troponine : 212.
Cratine : 265.
Cratine kinase : 253, 265.
Cratinine : 14, 273, 305, 305.
Crise de foie : 299.
Critres de diagnostic du diabte sucr :
147.
Cuivre : 124, 237.
Cupremie : 126.
Cylindres : 305.
Cystatines : 309.
Cytokines : 196.
Cytolyse : 262, 297.
Dsamination des acides amins : 194.

Dshydratation :
extracellulaire : 18.
intracellulaire : 20.
Dsoxypyridinoline : 71.
Diabte : 90, 258.
insipide : 130.
insulinodpendant : 154, 155.
non insulinodpendant : 154, 155.
phosphoglucoamin : 91.
sucr : 152,153,181.
Diactylmonoxine : 272.
Diagramme de Davenport : 49.
335
Dialyses: 110.
Diurse: 312.
Diurtiques : 56, 183.
Dopamine (i-hydroxylase : 126, 129.
Dosage :
des triglycrides : 171.
du cholestrol : 172.
du lithium : 129.
du magnsium : 121.
Drpanocytose : 285.
Dysbtalipoprotinmie de type in :
179.
Dysglobulinmies monoclonales : 222,
225.
Dyslipoprotinmies : 177.
Eau: 1.
libre: 312.
lie : 312.
changes gazeux : 38.
Effet
Bohr: 36.
Hamburger : 38.
Efflux du cholestrol : 167.
lectrode de :
Clark : 44.
Severinghaus : 46.
de rfrence : 42.
de verre : 42.
slective : 23.
Electrolytes : 304.
lectrophorse
des lipoprotines : 170.
des protines : 217.
ELISA : 229.
Embolies pulmonaires : 249.
EMIT : 232.
Emphysmes : 199.
Encphalopathie portocave : 281.
Endopeptidases : 189.
Entropathies exsudatives : 223.
Enzymes
du bilan cardiaque : 261.
en hpatologie : 262.
musculaires : 265.
Epreuve
de charge hydrique : 311.
d'hypoglycmie : 148.
quation :
d'Henderson-Hasselbakh : 32, 33.
Erreurs :
alatoires : 321.
analytiques : 321.
systmatiques : 323.
rythrobastes : 103.
Esters de cholestrol : 161.
thylisme chronique : 258.
Exactitude : 323.
Excs de base : 49.
Excitabilit neuromusculaire : 120.
Exopeptidases : 189.
Facteurs
de croissance : 196.
de risque cardiovasculaire : 161.
Fer : 99.
hminique : 99.
non hminique : 99.
plasmatique : 115.
Ferritine : 99, 101, 104.
plasmatique : 105, 108,116.
Perritinmie : 108.
Pibrates : 185.
Fibrinogne : 206.
Fibrinolyse : 237.
Fluorescence immunoassay : 230.
Fluvastatine : 185.
Flux plasmatique rnal : 309.
Foie : 262.
Formule de Waugh : 24.
Fructosamines : 152.
y-globulines : 200, 225, 296.

'y-glutamyltransfrase : 258.
Y-GT : 264, 300.
Gammapathies monoclonales bnignes

227.
Gastrites : 299.
Gazomtrie : 59.
GBEA : 330.
^
Globules rouges : 38.
Glomrule : 307.
Glomrulonphrites : 270.
Glucagon : 138, 149.
Glucocortodes : 196.
Glucose: 190,303,311.
Glutlines : 187.
Glycmie : 133, 143.
Glycogne : 134.
Glycoprotines : 198.
Glycosaminoglycannes : 69.
Glycosurie : 142.
Goutte : 291.
Gros foie : 300.
Grossesse : 110, 126, 130, 209, 246,
258.
extra-utrine : 256.
Haptoglobine : 103, 204.

HbAlc: 151.
hCG : 209.
HDL : 162, 167.
Hmaties : 305.
Hmatocrite : 15, 29.
Hmatose : 42.
Hmochromatose : 103,112,127.
Hmoconcentration : 15.
Hmodialyses : 114.
Hmodilution : 15.
Hmoglobine : 35, 99, 192.
glyque : 151.
Hmoglobinopathie : 114.
Hmolyse : 244.
Hmosidrine : 99, 101, 105.
Hmostase : 237.
Hparine : 42.
Hpatite : 244, 250, 259, 262, 287.
aigu : 249, 287
anictrique : 263.
chronique : 249.
thylique : 263.
virale : 263.
Hpatosidrose dysmtabolique : 114.
Histidine : 188.
Hormone :
chorionique gonadotrophique : 209.
de croissance : 138, 195.
thyrodienne : 196,
Hydroxyapatite : 68.
Hydroxyproline : 71.
Hydroxyprolinurie : 80, 82.
Hyperaldostronisme : 17, 315.
Hypercalcmies : 83, 86.
Hypercalciurie : 85.
Hypercapnie : 54.
Hypercholestrolmie : 161, 178.
Hypercorticismes : 196.
Hyperfrritinmie : 108.
Hyperglobulinmies diffuses : 224.
Index______________________________
Hyperglycmies : 153.
provoque : 146.
Hyperhydratation extraceUulaire : 16.
Hyperkalimie : 41
Hypertriglycridmies familiales : 179.
Hyperlipmies mixtes : 178.
Hyperlipoprotinmies familiales : 177.
Hypermagnsimies : 121.
Hypematrmie : 20.
Hyperostodose : 91.
Hyperoxalurie : 314.
Hyperparathyrodie : 87, 90, 298.
Hyperphosphormie : 89, 90.
Hypertension artrielle : 314.
Hyperthyrodie : 87, 182, 196.
Hyperuricmie : 182, 291.
Hyperventilation : 57.
Hypo-ostoidose : 92.
Hypoalbuminmies : 222.
Hypobromite : 272.
Hypocalcmies : 88.
Hypocholestrolmiants : 185.
Hypoferritinmie : 108.
Hypogammaglobulinmies : 223.
Hypoglycmies : 153.
Hypokalimie : 41.
Hypomagnsimies : 122.
Hypoparathyrodie : 89, 90, 244.
Hypophosphatasmie : 244.
Hypophosphatsmies congnitales : 244.
Hypophosphormies : 90.
Hypothyrodie : 182.
Ictre : 222, 244, 250, 300.

du nouveau-n et du prmatur : 200,
286.
hmolytique : 244, 250, 285.

obstructif : 264.
IDL : 165.
Immunodiffusion : 228.
Immunodosages : 227.
Immunoenzymologie : 229.
Immunofixation : 218.
Immunofluorescence : 230.
Immunoglobulines : 200.
Indice de Nordin : 80.
Infarctus :
du myocarde : 210, 211, 249, 250,
253, 260.
rnal : 249.
337
Infections : 225.
Inflammation : 108, 200.
Inflation hydrosode : 16.
Inhibiteur de la glycolyse : 144.
Insuffisance :
cardiaque : 17, 302.
rnale : 88, 89, 114, 122, 130, 182,
223,270,291.
hpatique : 270.
Insuline : 138, 195.
Insulinmie : 148.
Interleukines : 196.
Intoxication lithie : 130.
lonogramme : 13.
Ions H+ : 40.
Isoenzymes
de la CK : 254.
desLDH:251.
des phosphatases alcalines : 245.
Isoleucine : 188.
Jene: 51.
Kalimie : 16.
Katal : 239.
Kwashiorkor : 18,127,222.
Lactate : 152.
Lactate dshydrognase : 250.
LDL : 162.
Leucine : 188.
Leucocytes : 305.
Leucoses : 244.
Lipase : 257.
pancratique : 165.
Lipognse : 169.
Lipolyse : 169.
Lipoparticules : 169.
Lipoprotine : 161.
(a): 169.
lipase : 165, 237.
Lithiase : 271, 287
biliaire : 256.
calcique : 313.
cystinique : 314.
de phosphates ammoniaco-magnsiens : 314.
urique : 314.
Lithium : 128.
Lupus rythmateux : 272.
Lysine : 188.
Macro-CK : 255.
Macroenzyme : 255.
Macroglobulinmie de Waldenstrm :
Microsphrocytose hrditaire : 285.

Migraines : 299.
Milliquivalent : 5.
Millimole : 5.
Milliosmole : 5.
Mucoviscidose : 54.
Mylome:86,272,310.
multiple des os : 225.
plasmocytaire : 225.
Myoglobine : 210, 262, 265.
Myopathies : 253.
Myosine : 214, 265.
226.
Macrophages : 101, 105.

Magnsium : 119.
intrarythrocy taire : 121.
ionis : 120.
li aux protines : 120.
osseux : 119.
Mal des montagnes : 58.
Malabsorptions : 222.
Maladie :
allergique : 225.
auto-immunes : 225.
cliaque: 127, 181.
de Crigler-Najar : 286.
deCrohn:314.
de Dubin-Johnson : 287.
de Gilbert : 286, 298.
de Hodgkin : 244.
de Kahler : 225.
deMenks: 127.
de Minkowski-Chauffard : 285.
de Paget: 82,244,298.
des chanes lourdes : 226.
deTangier: 181.
de Waldenstrm : 227, 272.
de Wilson : 105, 127, 198.
des buveurs de lait : 87.
Maldigestions : 222.
Marasme : 127, 222.
Marqueurs
,
du remodelage osseux : 70.,
tumoraux : 206.
Mlanodermie : 113.
Mtabolisme
azot : 192.
du fer : 99.
phosphocalcique : 67,79.
Mtastases : 299.
Mthionine : 188.
Microglobulines : 203.
NaCl: 16.
Natriurie : 16.
Noglucognse : 135, 191.
Nphlmtrie : 228.
Nphrites : 270.
Nphroangiosclrose : 271.
Nphropathie :
aigu : 270.
glomrulaire : 18, 271.
interstitielle : 271.
tabulaire : 270.
urique : 292.
Nphrose : 223.
Neuroleptiques : 259.
Noradrnaline : 129.
Nourrisson : 42.
Obsit : 182.
Occlusions intestinales : 256.
dmes : 16.
strognes : 79, 126, 183,196.
Oncognes : 206.
Oreillons : 256.
Origine
du glucose sanguin : 133.
du magnsium : 120.
Orosomucode : 204.
Orthocrsoiphtaline : 94.
Os : 91.
Osmolalit : 13.
Ostoblastes : 69.
Ostocalcine : 68, 69, 80, 82.
Ostoclastes : 69.
Ostocytes : 69.
Ostodystrophie rnale : 89.
Index____________________________________________339
Ostomalacie : 70, 82, 85, 88, 91, 244,
298.
Ostonectine : 68, 69.

Ostoporose : 70, 85, 92.
Oxyde de carbone : 46, 58.
Oxy hmoglobine : 35, 36.
Pancratites : 256, 257.

Parasitoses : 227.
Parathormone : 64, 73, 80, 83.
Parotidites : 256.
pCO;, : 42.
PeptideC: 138, 139, 149.
Pricardite : 302.
pH:31,42.
Rgulation : 37.
Phnylalanine : 188.
Phlbite : 302.
Phosphatases :
acides : 247.
alcalines : 69, 80, 82, 242, 243, 264,
300.
Phosphatmie : 67, 80.

Phosphates : 66.
inorganiques : 35, 67.
Phosphaturie : 80.
Phosphomolydbate : 96.
Phosphore : 66.
Phosphormie : 67, 79.
Phosphovanadomolybdate : 96.
Photomtrie
d'mission de flamme : 95.
de flamme : 21.
PICP : 70.
pO;, : 42,44.
Polarisation de fluorescence : 233.
Polyarthrite rhumatode : 310.
Polykystose :
271.
Porphyrie cutane : 115.
Potassium : 16.
Potentiomtrie : 23.
Pravastatine : 185.
Prlvement: 317.
Pro-insuline : 138.
Probucol : 186.
Profil protique : 215.
Progestatifs : 183.
Propeptide C-terminal du procollagne 1 :
80,82.
Protines : 14,35.
C ractive (CRP) : 205.

de Bence Jones : 219, 225.
de la phase aigu : 203.
de l'inflammation : 203.
de transport : 198.
glyque : 150.
Protinogramme : 217.
Protinurie : 219, 304.
glomrulaire : 220.
physiologique : 219.
tubulaire : 220.
Protidmie totale : 214.
Proto-oncognes : 206.
PSA : 247.
Pseudohypoparathyrodies : 89.
Psychoses maniacodpressives : 128.
Pyridinolines : 71, 80, 83.
Pyruvate : 152.
Rachitisme : 88, 91, 244.

Radio-immunologie : 229.
Rapport PSA libre/PSA total : 209.
Raction :
de Hay : 295.
de Jaff : 279.
Rcepteur
apo B/E : 165.
de la transferrine : 103.
membranaire de l'insuline : 140.
scavenger : 167.
soluble de la transferrine : 103.
tyrosine kinase : 140.
Rglisse : 56.
Rgulation de la glycmie : 136.
Rein: 72, 314.
Remuants : 165.
Remodelage osseux : 69.
Rnine-angiotensime : 314.
Rptabilit : 322.
Reproductibilit : 322.
Rsorption : 68.
Respiration de Kussmaul : 52.
Restriction hydrique : 311.
Rtention biliaire : 264.
Retinol binding protein : 220.
Rophocytose : 101.
Sarcodose : 87.
Saturation en 0,2
340_________f4./-^t-^ \î__________Biochimie clinique

Sels
^./Ttanie : 122.
biliaires : 165.
^/TGP : 300, 300.
minraux : 1.
_
Thalassmie: 114.
Srum-albumine : 197, 283.
Thronine : 188.
SIDA : 203.
Tissu ostode : 68.
Sidrmie : 106.
Transaminase : 262, 297, 300.
Sidroblastes : 114.
glutamo-oxaloactique : 247.
Simvastatine : 185.
glutamo-pyruvique : 248.
Sodium : 15.
Transcortine : 199.
Spasmophilie : 122.
Transferrine : 101, 102, 107, 116, 198.
dsialyse : 109.
Spectrophotomtrie d'absorption atomique : 94, 121.
Triglycride lipase hpatique : 166.
Triglycrides : 161, 164.
Spina bifida : 208.
Sprue : 127.
Troponines: 211,262.
Statines : 185.
Trou anionique : 51.
Stries de Looser Milkman : 91.
Tryptophane : 188.
Superoxyde dismutase : 126.
Tuberculose : 258, 271.
Surcharges en fer : 112.
Tubule : 310.
Syndrome : 127.
Tubulopathies : 291.
Tumeur : 86, 244
de Cushing : 196.
de Franconi : 91.
du col: 271.
lymphoprolifratif : 203.
testiculaire : 209.
nphrtique : 17, 182, 200, 223
Turbidimtrie : 227.
X.-182.
Synthse des protines : 190.
Systme
rnine-angiotensine : 314.
Ulcres : 256.^
rticulohistiocytaire : 101.
Unit internationale : 236, 239.
Ure : 14, 15, 267, 305.
tampon : 32, 35, 36.
Urognse hpatique : 194.
Tabagisme : 161.
Taux
de prothrombine : 297.
maximum de rabsorption du glucose :
143.
Tlopeptides : 70, 80, 83.
Temps de Quick : 297, 299.
Test de PAK : 85.
Valine : 188.
Vitamines : 188.
C : 102.
D : 75, 87, 90.
D3 : 63, 84, 88.
VLDL : 162, 165.
Achev d'imprimer par Corlet, Imprimeur, S.A. -14110 Cond-sur-Noireau (France)

N 415 - LK 80 - N d'Imprimeur : 51134 - Dpt lgal : novembre 2000 - Imprim en U.E.

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Table des matires

Rappels physiologiques et physicochimiques..........................................................

Table des matires

3.4. Reprsentation graphique : diagramme de Davenport...................................

Mtabolisme du calcium et du phosphore................................................................

Table des matires

Mtabolisme du magnsium, du cuivre et du lithium

1. Notions physiologiques et biochimiques fondamentales.........................................

Mtabolisme des glucides

Notions physiologiques et biochimiques fondamentales.........................................

Table des matires

2.2.2. Valeurs usuelles................................................................................. 145

Mtabolisme des lipides et des lipoprotines 161

Gnralits sur le mtabolisme azot

Besoins et apports protiques...................................................................................

Table des matires

1. Classification des enzymes plasmatiques.................................................................

Table des matires___________________________________XVII

Constituants azots non protiques

Exploration fonctionnelle hpatique

1. Rappel des grandes fonctions hpatiques.................................................................

Table des matires____________________________________XIX

lments d'organisation du laboratoire

Rappels physiologiques et physicochimiques

Bilan de l'eau et des substances minrales

Teneur des organismes en eau et sels minraux

.1.1.1. Teneur en eau

Tableau 1 Teneur en eau de quelques tissus

En moyenne l'eau reprsente 55 60 % du poids du corps chez l'adulte.

n faut diffrencier d'une part :

Elimination de l'eau et des sels minraux

La perspiration cutane est l'limination permanente d'eau par vaporation

C'est le rapport du poids en mg sur le poids molculaire. Ainsi une millimole

f C'est le rapport en mg x valence sur le poids molculaire ou atomique. Ainsi

Une osmole est la pression osmotique exerce par une molcule-gramme,

Rpartition de l'eau et des sels Grands compartiments

L'eau, ignorant les barrires cellulaires, est l'objet d'changes incessants

- ils sont isotoniques, c'est--dire que le rapport eau/lectrolytes est

Le compartiment extracellulaire reprsente 20 % du poids du corps chez

Outre ses 5 % deau, ce compartiment renferme de nombreuses substances

Le compartiment plasmatique communique avec l'extrieur grce aux

| II est en quilibre avec le compartiment plasmatique au travers de la paroi des

L'eau intracellulaire compte pour 35 40 % du poids du corps et 55 60 %

(1) Eau totale : environ 60 % du poids du corps

Figure 1.1 Les grands compartiments liquidiens de l'organisme.

changes d'eau et d'lectrolytes

1.4.1. Mcanisme des changes

Figure 1.2 Exemple de diffusion selon l'quilibre de Donnan

b) Le transport membranaire actif affecte essentiellement le sodium qui doit

1.4.2.1. Hormone antidiurtique

C'est le mcanisme essentiel de rgulation du bilan sodique qui agit selon

Exploration de l'quilibre hydrominral

Mesures des volumes hydriques

2.7.7. Principes gnraux

^*osm = concentration osmotique du plasma en mOsm/1,

Mesure des lectrolytes

2.2.1. Osmolarit et osmolalit plasmatiques Cryoscopie

Dos par photomtrie d'mission de flamme ou par potentiomtrie l'aide

Reprsentant le rapport du volume globulaire sur le volume sanguin total