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Dépistage et prise en charge de la malnutrition aïgue à Madagascar (MINSANPF - UNICEF/2009)

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aïgue à Madagascar (MINSANPF - UNICEF/2009)

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Ce document permet de renforcer les connaissances et les capacités des agents de santé dans la prise en charge de la malnutrition aigue durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. Il est destiné à tous les agents de santé responsables de la prise en charge de la malnutrition aigue dans les centres de santé (CSB) et dans les hôpitaux (CHD - CHRR - CHU) durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles.

Les cibles de prise en charge de la malnutrition aigüe à Madagascar s'adressent principalement aux groupes les plus vulnérables:
- enfants de moins de 5 ans,
- Femmes enceintes dans le 3ème trimestre de grossesse, et
- Femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif
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MINSANPF - OMS - UNICEF/2009
Ce document permet de renforcer les connaissances et les capacités des agents de santé dans la prise en charge de la malnutrition aigue durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. Il est destiné à tous les agents de santé responsables de la prise en charge de la malnutrition aigue dans les centres de santé (CSB) et dans les hôpitaux (CHD - CHRR - CHU) durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles.

Les cibles de prise en charge de la malnutrition aigüe à Madagascar s'adressent principalement aux groupes les plus vulnérables:
- enfants de moins de 5 ans,
- Femmes enceintes dans le 3ème trimestre de grossesse, et
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L

’Etat Malgache a entrepris, ces dernières années, de grands efforts avec la collaboration des partenaires Techniques et Financiers pour renforcer la lutte contre la malnutrition, entre autres la Prise en Charge des Malnutris

à travers la mise en place des Centres de Récupération et d'Education Nutritionnelle au niveau des Centres de Santé de Base (CSB). Ces efforts entrent dans le cadre de la lutte contre la malnutrition et de la contribution du Ministère de la Santé à l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement. Par souci de rendre effectives les recommandations émises lors des supervisions, une adaptation des nouvelles techniques de la Prise en charge des malnutris et une concrétisation des besoins en matière de PECMA identifiés par les personnels s’avèrent nécessaires. En conséquence l'amendement de ce protocole a été jugé indispensable. En général, les Centres de Santé de Base s'occupent des maladies ambulatoires et fournissent des services préventifs et curatifs moins complexes que ceux offerts au niveau des hôpitaux. L'objet principal de ces derniers est de dispenser des soins de santé curatifs aux personnes référées par les CSB. Efforts louables ont été entrepris par les Techniciens de l’Etat Malgache et par les Partenaires Techniques et Financiers qui ont contribué à l'élaboration de ce document «Dépistage et Prise en Charge de la Malnutrition Aiguë à Madagascar»

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë

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TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION
1.1. Le dépistage de la malnutrition aiguë 1.2. Classification de la Malnutrition Aiguë (MA) chez les enfants de moins de 5 ans 1.3. Prise en charge de la malnutrition aiguë Avantages du traitement en ambulatoire Mouvements entre les différents services 2.1. Le dépistage systématique 2.1.1. Le dépistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC) 2.1.2. Le dépistage dans les formations sanitaires 2.1.3. Le dépistage de masse en situation d'urgence 2.2. La mobilisation communautaire : rôles des agents communautaires et liens avec les formations sanitaires 7 7 8 8 9 10 11 11 11 13 14 15 16 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 22 23 23 23 23 25 27 27 29

2. LE DÉPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE

3. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË

4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SÉVÈRE et CRITÈRES POUR LES DIFFÉRENTS PROTOCOLES DE PEC 5. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE SANS COMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENAS
5.1. Objectif du CRENAS 5.2. Critères d'admission au CRENAS 5.3. Procédures d'admission au CRENAS 5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS 5.5. Prise en charge médicale au CRENAS 5.5.1. Protocole médical systématique 5.5.2. Traitement des pathologies associées

3.1. Objectif du CRENAM 3.2. Critères d'admission au CRENAM 3.3. Surveillance au CRENAM 3.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAM 3.5. Prise en charge médicale au CRENAM 3.5.1. Traitement médical systématique pour les enfants 3.5.2. Traitement médical systématique pour les femmes enceintes 3.5.3. Traitement médical systématique pour les femmes allaitantes 3.5.4. Traitement des pathologies associées 3.6. Critères et Procédures de sortie du CRENAM

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5.6. Surveillance au CRENAS 5.7. Critères et Procédures de sortie du CRENAS

6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE AVEC COMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENI
6.1. Objectif du CRENI 6.2. Critères d'admission au CRENI 6.3. Procédures à l'admission au CRENI 6.4. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance au CRENI 6.4.1. Phase I ou phase initiale 6.4.2. Phase de Transition 6.4.3. Phase II 6.5. Prise en charge médicale au CRENI 6.5.1. Traitement médical systématique 6.5.2. Prise en charge des complications médicales 6.6. Critères et procédures de sortie du CRENI

29 31 32 32 32 33 35 35 37 40 42 42 43 51 52 52 52 52 53 53 54 54 55 55 56 56

7. PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS (OU ≥ 6 MOIS AVEC POIDS < 3,5 kg)
7.1. Objectif 7.2. Critères d'admission 7.3. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance 7.3.1. Technique de supplémentation et re-lactation simple 7.3.2. Technique de supplémentation par succion (TSS) 7.4. Prise en charge médicale 7.5. Critères de sortie 8.1. Rapport mensuel 8.2. Indicateurs de fonctionnement 8.3. Normes minimales

8. SUIVI DES ACTIVITES AU NIVEAU SDS-PF

LISTE DES ILLUSTRATIONS
Illustration 1 Illustration 2 Illustration 3 Illustration 4 Illustration 5 Illustration 6 : Classification de la malnutrition aiguë et des différents types de PEC : Le processus de la malnutrition aiguë et sa prise en charge : Schéma du dépistage au niveau des sites PNNC : Schéma du dépistage au niveau des formations sanitaires : Critères à utiliser pour le choix du type de prise en charge de la MAS : Messages clés pour les accompagnants sur l'utilisation du PlumpyNut à la maison 9 10 12 14 22 27

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Illustration 7 : Schéma de réhydratation des enfants admis au CRENI Illustration 8 : Comment diagnostiquer et traiter l'anémie sévère Illustration 9 : Comment diagnostiquer une défaillance cardiaque Illustration 10 : Technique de supplémentation par succion

45 48 49 54

LISTES DES TABLEAUX
Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Tableau 7 Tableau 8 Tableau 9 Tableau 10 Tableau 11 Tableau 12 Tableau 13 Tableau 14 Tableau 15 Tableau 16 Tableau 17 Tableau 18 Tableau 19 Tableau 20 Tableau 21 Tableau 22 Tableau 23 : Critères d'admission au CRENAM : Ration sèche à base de CSB pour CRENAM : Récapitulatif de la PEC médicale au CRENAM : Critères de sortie du CRENAM : Critères d'admission au CRENAS : Ration de PN selon le poids : Protocole médical systématique au CRENAS : Dosage de la Vitamine A : Critères pour renforcer l'appui aux familles par les agents des sites PNNC : Critères de transfert du CRENAS au CRENI : Critères de sortie du CRENAS : Critères d'admission au CRENI : Conduite à tenir après le diagnostic de MAS : Quantité de Lait F75 ou F100 dilué par repas en Phase I, en fonction du poids de l'enfant : Quantité de Lait F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant : Quantité de Lait F100 et de PN par repas en Phase II en fonction du poids de l'enfant : Récapitulatif du protocole médical systématique au CRENI : Dosage de la Vitamine A : Quantité de ReSoMal en cas de déshydratation confirmée : Récapitulatif des traitements pour d'autres pathologies associées : Critères de sortie du CRENI : Quantité de Lait F100 dilué pour les 0 - < 6 mois (ou ≥ 6 mois avec un poids < 3,5 kg) : Normes minimales Sphère (2004) 16 18 20 20 23 26 27 28 30 30 31 32 34 36 38 40 42 43 46 50 51 52 56

ABREVIATION
AC ACN ACT AME Agent Communautaire Agent Communautaire de Nutrition Anti-Malaria Thérapie Combinée Allaitement Maternel Exclusif

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ASV CAT CPN CRENAM CRENAS CRENI CSB CSB CTC DRS-PF FKT IEC IM IV MA MAM MAS

Agent de Santé Villageois Conduite à Tenir Consultation Prénatale Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Modérée Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Ambulatoire pour la Malnutrition Aiguë Sévère sans complication Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Intensif pour la Malnutrition Aiguë avec complication Centre de Santé de Base Farine mélangée à base de maïs et soya (« Corn-Soya Blended ») (« Community-based Therapeutic Care ») Direction Régionale de la Santé, du Planning Familial Fokontany Information, Éducation, Communication Intramusculaire (Injection) Intraveineuse (Injection) Malnutrition Aiguë Malnutrition Aiguë Modérée Malnutrition Aiguë Sévère

ONG Organisation Non Gouvernementale PA Indice Poids Age PB Périmètre Brachial PCESM Prise en Charge de l'Enfant Sévèrement Malnutri PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant PEC Prise en Charge PN PlumpyNut (Aliment Thérapeutique Prêt- à -l'emploi) PNNC Programme National de Nutrition Communautaire PT Indice Poids-Taille PWB Farine mélangée à base de petit poids et blé (« Peas Wheat Blended) RDV Rendez-vous SDS-PF Service du District Sanitaire et du Planning Familial SEECALINE Surveillance et Éducation au niveau des Écoles et des Communautés en matière d'Alimentation et de Nutrition Élargie SNG Sonde Naso-Gastrique TSS Technique de Supplémentation par Succion UI Unité Internationale 6

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1. INTRODUCTION
La malnutrition demeure encore un problème de santé publique à Madagascar. Des nouvelles stratégies sont indispensables pour rendre effectives les interventions (effectuées) mise en oeuvre. L'approche communautaire est la stratégie adoptée pour : atteindre une couverture maximale: les services de dépistage et prise en charge sont accessibles à tous les enfants, assurer le dépistage précoce des cas qui facilite leur traitement. Les agents communautaires sont impliqués dans le dépistage précoce. Les éléments clés qui supportent cette approche sont : la nouvelle classification de la Malnutrition Aiguë, l'utilisation de « Produits Thérapeutiques Prêts-à-l'emploi » = PlumpyNut, l'intégration de la Prise en charge dans les services de santé de base et l'implication des programmes de nutrition à base communautaire (PNNC). la prise en charge de qualité : chaque cas reçoit le traitement qui lui correspond: en ambulatoire ou hospitalier Par conséquent, ce document permet de renforcer les connaissances et les capacités des agents de santé dans la prise en charge de la malnutrition aiguë durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. Il est destiné à tous les agents de santé responsables de la prise en charge de la malnutrition aiguë dans les centres de santé (CSB) et dans les hôpitaux (CHD - CHRR-CHU) durant les activités de routine et/ou pendant les urgences nutritionnelles. La prise en charge de la malnutrition aiguë à Madagascar s'adressent principalement aux groupes les plus vulnérables : Enfants de moins de 5 ans, Femmes enceintes dans le 3ème trimestre de grossesse, et Femmes allaitantes ayant un enfant de moins de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif, Le protocole est complété par une série de fiches « aide-mémoire » qui devront être disponibles dans chaque formation sanitaire où la malnutrition aiguë est prise en charge.

1.1. Le dépistage de la malnutrition aiguë
Le diagnostic précoce de la malnutrition aiguë chez les enfants de moins de 5 ans rend leur traitement moins complexe et plus efficace, et permet ainsi de réduire le risque de mortalité. Il est donc essentiel que le dépistage systématique (l'identification des individus à risque d'être malnutris) se fasse à tous

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les niveaux : Dans la communauté : les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC) Dans les formations sanitaires : Centres de Santé de Base (CSB) et hôpitaux (CHD-CHRR-CHU) En situation d'urgence, les équipes des CSB et des hôpitaux seront renforcées par des équipes mobiles, placées sous la responsabilité d’’une équipe sanitaire du District qui assureront une meilleure couverture des communautés affectées.

1.2. Classification de la Malnutrition Aiguë (MA) chez les enfants de moins de 5 ans
La MA est classifiée selon des critères anthropométriques, indice Poids/Taille ou PT (cf. Annexe I - Références OMS pour l'indice poids/taille) et Périmètre Brachial ou PB, et/ou critères cliniques, présence d'œdèmes bilatéraux, état clinique et degré d'appétit. A partir de ces éléments, on classe : La malnutrition aiguë modérée (MAM) La malnutrition aiguë sévère (MAS) : Selon l'état clinique de l'enfant, la MAS est divisée en 2 catégories : Malnutrition aiguë sévère sans complication médicale Malnutrition aiguë sévère avec complications médicales

1.3. Prise en charge de la malnutrition aiguë
Chaque catégorie de malnutrition aiguë reçoit le traitement qui lui correspond: ambulatoire ou hospitalier Illustration 1 : Classification de la malnutrition aiguë et des différents types de PEC Malnutrition aiguë modérée Les cas de MAM doivent être référés aux services CRENAM (Protocole de PEC de la MAM) où ils recevront le traitement nutritionnel et médical adapté à leur cas. Malnutrition aiguë sévère sans complications Les cas de MAS sans complications et avec appétit conservé seront traités au niveau des CSB selon le protocole CRENAS (Protocole de PEC de la MAS sans complications). Malnutrition aiguë sévère avec complications Seuls les enfants présentant une MAS avec complications : pathologie grave et/ou anorexiques seront transférés à l'hôpital. Ils devront être admis dans l'unité CRENI la plus proche et pris en charge selon le Protocole de PEC de la MAS compliquée en hospitalisation.

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Illustration 1 : Classification de la malnutrition aiguë et les différents types de PEC

Avantages du traitement en ambulatoire Cette approche, introduite à Madagascar en 2007, pour la PEC de la MAS en ambulatoire intégrée dans les activités de routine des services de santé primaire permet : De soigner les enfants au sein de leur famille avec le soutien de la communauté, dans un environnement familier et rassurant, D'éviter que la mère d'un enfant malnutri soit séparée de ses autres enfants et des membres de la famille, et ainsi de ne pas perturber la vie familiale, De diminuer les risques d'infections nosocomiales liées à l'hospitalisation. Dans la plupart des situations (1), la prise en charge de la MAS en ambulatoire permet d'assurer un meilleur accès au traitement des enfants identifiés de manière précoce à travers un dépistage systématique

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Mouvements entre les différents services CRENAS CRENAM Si un service CRENAM est disponible, les enfants, suivant la PEC CRENAS, pourront y être référés dès qu'ils atteignent le critère de guérison du CRENAS. CRENAS CRENI Les enfants sous le protocole de PEC CRENAS dans les CSB seront transférés aux services CRENI des hôpitaux s'ils répondent aux critères d'admission du CRENI. CRENI CRENAS Dès que l'état clinique de l'enfant au CRENI a été stabilisé, il pourra être transféré vers le service CRENAS pour compléter son traitement en ambulatoire jusqu'à ce qu'il atteigne le critère de guérison. Ainsi des systèmes de référence et de contre-référence doivent être mis en place afin de garantir que chaque patient soit pris en charge (cf. Annexe II - Fiche de transfert) Illustration2 : Le processus de la malnutrition aiguë et sa prise en charge

(1) En absence d'épidémies ou d'insécurité alimentaire grave, le pourcentage estimé de cas de MAS nécessitant des soins hospitaliers est compris entre 5 et 15% de tous les cas attendus.

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2. LE DÉPISTAGE ET LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE
2.1. Le dépistage systématique
L'identification des cas de malnutrition aiguë doit s'effectuer à trois niveaux : Dans la communauté : agents communautaires du PNNC Dans les formations sanitaires : CSB et hôpitaux (CHD-CHRR-CHU) En situation d'urgence, à travers des équipes mobiles capables de mener des activités de dépistage massif avec la collaboration des Agents Communautaires (AC) 2.1.1. Le dépistage dans les sites du Programme National de Nutrition Communautaire (PNNC) Le PNNC est un élément clé pour l'identification précoce des enfants en MA. Les activités de suivi de la croissance dans les Fokontany (FKT) représentent, donc, la première étape du dépistage de la MAS. L'indice utilisé par le PNNC (indice Poids/âge, dit PA), même s'il est recommandé pour suivre la croissance des enfants, ne mesure pas directement l'apparition d'un épisode de MA. C'est pourquoi, la mesure du périmètre brachial (PB) devrait être effectuée sur tout enfant entre 6 et 59 mois (2) se présentant dans un site PNNC pour la pesée dans les deux cas décrits ci-dessous: Si l'enfant ne prend pas de poids de façon régulière S'il souffre d'un amaigrissement récent Cette mesure est en relation directe avec l'amaigrissement et détecte aussi les enfants à haut risque de mortalité. De même, les œdèmes doivent être recherchés à chaque consultation PNNC. Si l'enfant présente : il doit être référé au CSB pour la mesure de son indice PT. Dans ce cas, il faut expliquer à la famille que l'enfant n'est pas, peut-être, malnutri sévère mais qu'il est important de faire la vérification dans l'intérêt de la santé de l'enfant.

un PB < 125 mm (3) et/ou Présence d'œdèmes (4)

Voir schéma ci-dessous.

(2) D'après la conférence de l'OMS tenue à Genève en Octobre 2006, l'utilisation du PB est valable pour tout enfant ayant une taille ≥ 65cm ou âgé de 06 mois ou plus. (3) Le seuil PB < 135mm est remplacé par PB < 125mm car ce dernier qui s'avère être adapté aux réalités de Madagascar (4) Classification des œdèmes : Œdèmes légers (+) : généralement situés au niveau du dos des pieds ; Œdèmes modérés situés au niveau des chevilles et des jambes (++) ; Œdèmes sévères : généralisés sur tout le corps (+++).

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Illustration 3 : Schéma du dépistage au niveau des sites PNNC

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2.1.2. Le dépistage dans les formations sanitaires La plupart des activités de routine (PEV, pesée, consultation externe…) des centres de santé primaire ciblent majoritairement les enfants de moins de 5 ans. Les agents de santé (Chef CSB ou autre) doivent systématiquement prendre la mesure du PB à l'aide d'un brassard tricolore et vérifier la présence d'œdèmes de tout enfant arrivant au centre et qui présente les critères suivants : Il souffre ou a souffert d'une maladie aiguë Il ne prend pas de poids de façon régulière Il a souffert d'un amaigrissement récent Si l'enfant est trouvé avec Un PB < 115 mm, il sera directement pris en charge selon le protocole CRENAS. Un PB ≥ 115 mm et < 125 mm : il doit être pesé et mesuré pour déterminer son indice PT, ce qui permettra de confirmer ou d'infirmer le diagnostic de malnutrition aiguë de prendre les actions adaptées à chaque cas, comme suit : -3ET ≤ Indice PT < -2ET, sans œdèmes : PEC CRENAM Indice PT < -3ET et/ou présence d'œdèmes (non généralisés), sans complications et appétit conservé : PEC CRENAS Indice PT < -3ET avec complications et/ou œdèmes nutritionnels généralisés: référence pour PEC CRENI La même procédure de mesure du PT et de vérification des œdèmes doit s'appliquer à tous les enfants référés par les agents communautaires avec un PB < à 125mm. Là où des services CRENAM sont disponibles, les femmes enceintes (dans le 3ème trimestre de grossesse) seront dépistées aussi par le PB dans les CSB lors des séances de CPN, et les femmes allaitantes (ayant un enfant de moins de 6 mois et pratiquant l'allaitement maternel exclusif) durant les séances de consultation de l'enfant ou tout autre contact avec le CSB (par exemple, pour la vaccination). Si une femme présente un PB < à 210mm, elle sera prise en charge selon le protocole PEC CRENAM. Les mêmes principes et procédures décrites pour les CSB doivent être appliqués dans les hôpitaux.

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Illustration 4 : Schéma du dépistage au niveau des formations sanitaires

Tous les agents de santé et tous les services ciblant des enfants moins de 5 ans doivent, de manière routinière, intégrer pour tous les enfants se présentant dans la structure, la vérification des œdèmes, la mesure du PB et la lecture de L'indice PT si le PB est < 125 mm 2.1.3. Le dépistage de masse en situation d'urgence En situation d'urgence, la présence des équipes mobiles sous la responsabilité technique du VPCSP, permettra d'augmenter la couverture du dépistage (et de la PEC) avec des stratégies avancées sur des sites communautaires éloignés des structures de santé. Les équipes mobiles devront s'intégrer, et appuyer, les équipes sanitaires et dépendront des Services du District de Santé Publique (SDSP) où ils travaillent. De même, ils doivent aussi collaborer avec les Agents Communautaires des sites du PNNC dépendant du VPCSP. Ces derniers, dans cette situation, seront recyclés à la mesure du PB et à la vérification des œdèmes. Cela facilitera le dépistage massif des enfants et évitera aussi l'afflux d'un grand nombre de familles aux CSB pour la confirmation du diagnostic de MA, évitant ainsi de perturber les activités de routine et de surcharger le personnel des formations sanitaires.

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2.2. La mobilisation communautaire : rôles des agents communautaires et liens avec les formations sanitaires
La compréhension et l'appropriation de la question de la « malnutrition aiguë » par les agents communautaires (sites du PNNC) ainsi que leur participation active au dépistage et à la prise en charge sont déterminantes pour atteindre une couverture maximale, diminuer la mortalité associée à la malnutrition aiguë et améliorer l'impact des activités. L'implication du PNNC dans la planification et la réalisation des activités est un des éléments clés qui permettra l'identification précoce des cas et leur suivi à domicile. La qualité de cet engagement est un facteur essentiel de réussite de la prise en charge en ambulatoire. Les activités de mobilisation sociale et de sensibilisation de la population sur le problème de la « malnutrition aiguë » reposeront sur l'implication de tous les agents communautaires (ASV, ACN, personnel des ONG, mobilisateurs, animateurs,…) en collaboration avec les agents de santé. Rôle des agents communautaires : Outre leur participation au dépistage, les agents communautaires des sites du PNNC doivent s'impliquer aussi dans les autres activités qui font partie de la PEC de la MA : Visites à domicile (VAD) des familles avec des enfants pris en charge, afin d'évaluer l'environnement familial, détecter des problèmes réels ou potentiels et offrir un appui ou des solutions concrètes aux familles. Des critères spécifiques pour les VAD seront décrits dans les chapitres dédiés à la prise en charge. Recherche des absents et des abandons : Quand un bénéficiaire manque un RDV au CSB, l'agent communautaire doit en être informé et se déplacer au domicile de l'absent afin de connaître la cause de l'absence et chercher une solution. Accompagnement des familles des enfants pris en charge pour les déplacements réguliers aux centres de santé pour le suivi de la PEC. Liens avec les formations sanitaires : Un système de communication efficace entre le personnel de santé et les agents de la communauté qui participent au dépistage et pour la prise en charge des enfants souffrant de malnutrition aiguë doit être mis en place. L'existence de liens efficaces entre la communauté et les structures de soins facilitera aussi l'intégration avec les programmes d'autres secteurs comme l'éducation, l'agriculture, la sécurité alimentaire, etc.

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3. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE MODÉRÉE : PROTOCOLE CRENAM
3.1. Objectif du CRENAM
L'objectif du protocole CRENAM est de traiter la malnutrition aiguë modérée, de prévenir la malnutrition aiguë sévère et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois. La prise en charge des femmes enceintes et allaitantes au CRENAM permet de prévenir la dégradation de leur état nutritionnel qui pourrait avoir des répercussions sur l'état nutritionnel du fœtus ou du nourrisson. La mise en place d'un CRENAM est fortement recommandée en situation d'insécurité alimentaire afin de prévenir la dégradation de l'état nutritionnel des groupes les plus vulnérables.

3.2. Critères d'admission au CRENAM
Tableau 1 : Critères d'admission au CRENAM Nouvelles admissions : enfants 6-59 mois -3ET ≤ PT < -2ET (sans œdèmes) PB < 210mm durant le dernier trimestre de grossesse (confirmée par CPN) PB < 210mm avec enfant < 6 mois malnutri ou non et pratiquant l’AME Enfant sorti guéri de la PEC CRENAS (PT ≥ -2ET) Enfant déchargé et guéri il y a moins de 3 mois et qui présente à nouveau les critères de prise en charge CRENAM Enfant ayant abandonné il y a moins de 3 mois et qui présente à nouveau les critères de prise en charge CRENAM

Femmes enceintes

Femmes allaitantes

Venant du CRENAS

Réadmission après guérison (rechute)

Réadmission après abandon

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3.3. Surveillance au CRENAM
Les enfants de moins de 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes en PEC CRENAM doivent se présenter toutes les semaines (ou toutes les deux semaines selon la situation) au site CRENAM, où leur état nutritionnel sera suivi, parallèlement à la distribution des rations. Pour les enfants, le poids doit être pris à chaque visite et la taille une fois par mois. L'indice PT doit être clairement noté sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM (cf. annexe III). Tous les enfants doivent bénéficier d'une consultation médicale à l'admission et dans les cas suivants : Il y a perte de poids entre deux pesées consécutives Le poids est stagnant pendant deux pesées consécutives La mère ou l'accompagnant exprime un problème de santé L'enfant atteint le critère de sortie (PT > -1ET à deux pesées consécutives) Le suivi des femmes enceintes devrait se faire pendant la CPN. Toute femme enceinte qui n'aurait pas fait ses visites prénatales doit être envoyée à la consultation. La prise en charge CRENAM des femmes enceintes devra se poursuivre même après l'accouchement jusqu'à ce que l'enfant ait 6 mois. Pour les femmes allaitantes, après la mesure du PB, le nourrisson doit aussi être vu par le responsable médical du service CRENAM. Si l'enfant présente un PT de -3ET à <-2ET, il doit être pesé régulièrement par les agents du PNNC afin d'évaluer sa croissance. En cas de perte de poids ou de détérioration de l'état clinique, l'enfant et la mère doivent être transférés au CRENI pour suivre une prise en charge adaptée (cf. Protocole pour la PEC de nourrissons ou pour les enfants de moins de 3,5kg).

3.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAM
Les bénéficiaires du CRENAM reçoivent un supplément alimentaire en ration sèche. Ce supplément devrait apporter entre 1000 et 1500 kcal / bénéficiaire / jour, cette ration est calculée prenant en compte le partage éventuel avec les enfants non malnutris de la famille. Tous les bénéficiaires du CRENAM (les enfants de 6 mois à 5 ans, les femmes enceintes et allaitantes et les «sortis guéris » du CRENAS) reçoivent la même ration jusqu'à ce qu'ils atteignent les critères de sortie du programme. Cette ration doit être équilibrée de sorte que l'énergie (kilocalories) soit apportée à 50-55% par les glucides, à 25-30% par les lipides et à 10-15% par les protéines. En général, la ration sèche consiste en une farine composée et enrichie en minéraux et vitamines, à laquelle sont ajoutés l'huile pour augmenter la densité énergétique et le sucre pour améliorer le goût.

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Les rations pour le CRENAM sont normalement préparées à base de CSB (mélange sucré de maïs et de soja). Le tableau ci-dessous donne les détails de la recette de base pour la préparation de la ration sèche en CRENAM par personne et par jour (cf. annexes IV(a) pour les quantités à préparer en fonction du nombre de bénéficiaires) Tableau 2 : Ration sèche à base de CSB pour CRENAM Quantité par personne et par jour Corn Soya Blend (*) Huile Total Kcal (%) Protéines (%) Lipides (*) Ce Corn Soya Blend contient déjà entre 6-7% de sucre D'autres farines peuvent être proposées mais dans chaque situation le personnel en charge de l'activité doit respecter les quantités (kilocalories totales) et proportions (protéines et lipides) mentionnées ci-dessus pour la recette finale de la ration (cf. annexe IV(b) pour d'autres recettes et les quantités à préparer en fonction du nombre de bénéficiaires) Dans tous les cas, les différents ingrédients sont mélangés au préalable et la préparation finale (prémix) distribuée en rations pour deux semaines. Il est recommandé de faire des démonstrations culinaires de préparation de la bouillie à chaque distribution afin que les mères ou les accompagnants sachent comment préparer la farine à la maison. Si ceci n'est pas possible, le mode de préparation doit être expliqué pendant les séances d'éducation. La bouillie, formée par 1 volume de prémix (mélange de farine, huile et sucre) pour 3 volumes d'eau, doit être cuite pendant 10 à 15 minutes. Elle ne doit pas être conservée plus de 2 heures après sa cuisson. L'importance de cette bouillie pour l'enfant malnutri doit être fermement mentionnée aux mères ou aux accompagnants. 200gr 25 gr 225 gr 1021 kcals 14,1 % 32,6 %

3.5. Prise en charge médicale au CRENAM
3.5.1. Traitement médical systématique pour les enfants Prévention de la carence en vitamine A Vérifier sur la fiche de croissance ou le carnet de santé (ou tout autre document de santé) : Si l'enfant a déjà reçu une dose de vitamine A pendant la dernière campagne nationale ou pendant les derniers

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06 mois : NE PAS DONNER UNE NOUVELLE DOSE S'il n'a pas reçu, administrer une dose unique selon son âge : Enfant entre 6 mois et 11 mois ou < 8 Kg: vitamine A 100.000 UI Enfant de 12 mois et plus ou > 8 Kg : vitamine A 200.000 UI Déparasitage Mebendazole (500 mg) dose unique à l'admission pour tout enfant dont l'âge est ≥ 12 mois ou Albendazole (400 mg) : 12 à 23 mois : 1/2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé, s'il ne l'a pas reçu lors des 6 derniers mois. 3.5.2. Traitement médical systématique pour les femmes enceintes NE JAMAIS DONNER DE LA VITAMINE A à une femme enceinte : cela aurait des effets nocifs sur le fœtus. Déparasitage Administrer une dose unique de Mebendazole pendant le 3ème trimestre de grossesse si la femme ne l'a pas reçue pendant la CPN. Prévention de l'anémie 1 comprimé de Fer-acide folique (60 mg-400 g) par jour, durant toute la durée de la prise en charge. Si la femme est suivie en CPN et qu'elle a déjà reçu le traitement préventif systématique au cours des consultations prénatales, il n'est pas nécessaire de le redonner au CRENAM. 3.5.3. Traitement médical systématique pour les femmes allaitantes Prévention de la carence en vitamine A Dose unique 200.000 UI de vitamine A à l'accouchement. S'il s'avère que la femme allaitante n'a pas reçu cette dose, la DONNER, mais seulement si la femme est encore dans les 8 semaines suivant l'accouchement. Déparasitage NE PAS ADMINISTRER Prévention de l'anémie 1 comprimé de fer-acide folique (60 mg-400 g) par jour, durant toute la durée de la prise en charge.

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3.5.4. Traitement des pathologies associées Suivre le protocole de la PCIME. Tableau 3 : Récapitulatif de la PEC médicale en CRENAM Enfants Vitamine A S’il ne l’a pas reçu lors des derniers 6 mois 6-11 mois : 100.000UI 12-59 mois : 200.000UI S’il ne l’a pas reçu lors des derniers 6 mois : Mebendazole Dose unique 500 mg si âge ≥12 mois Ou Albendazole (400mg) : 12 à 23 mois : 1⁄2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé XXX Pathologies associées au CSB suivant le protocole de la PCIME Femmes enceintes NE PAS DONNER Femmes allaitantes Dose unique de 200.000 UI (avant la semaine 8 après l’accouchement)

Déparasitage

Dose unique 500 mg au troisième trimestre de la grossesse 1c de fer-acide folique par jour Au CSB pendant la CPN

NE PAS DONNER

Prévention de l’anémie Traitement des pathologies associées

1c de fer-acide folique par jour Au CSB en consultation externe

3.6. Critères et Procédures de sortie du CRENAM
Tableau 4 : Critères de sortie du CRENAM Admis par PT : PT ≥ - 1ET durant deux pesées consécutives Admis venant du CRENAS: PT: ≥ -1ET et séjour au moins 1 mois au CRENAM Dès que l’enfant a 6 mois Absent durant 2 visites consécutives, déclaré ABANDON à la troisième absence Décède pendant la prise en charge au CRENAM Pas de guérison après 3 mois de traitement au CRENAM L’enfant présente les critères d’admission en CRENAS pendant son séjour au CRENAM L’enfant présente les critères d’admission en CRENI pendant son séjour au CRENAM 20

Guéris (enfants)

Guéries (femmes) Abandon Décès Non répondant Transfert au CRENAS Transfert au CRENI

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Avant le départ de l'enfant, on s'assurera que toutes les vaccinations sont à jour et notées sur le carnet de santé de l'enfant (ou la fiche de croissance). On doit recommander aux accompagnants de suivre la croissance de l'enfant à travers les sites du PNNC de son FKT. Pour les femmes enceintes, le PB doit être réévalué après l'accouchement. Mais la femme suivra la prise en charge jusqu'au 6ème mois de l'enfant de la même manière que toutes les autres femmes allaitantes. Au 6 ème mois de l'enfant, ce dernier sera évalué au PB et aux œdèmes et suivra toutes les procédures de dépistage telles que décrites dans le chapitre précédent. S'il remplit les critères d'admission (CRENAS ou CRENAM) il sera pris en charge dans le service approprié. (cf. annexe XVI(a) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CRENAM)

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4. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE ET CRITÈRES POUR LES DIFFÉRENTS PROTOCOLES DE PEC
La prise en charge de l'enfant sévèrement malnutri âgé de 6 à 59 mois vise à promouvoir le meilleur traitement possible pour réduire le risque de décès, éviter si possible, ou raccourcir, la durée de l'hospitalisation et ses risques. Les enfants âgés de moins de 6 mois malnutris aigus sévère et les enfants âgés de plus de 6 mois avec un poids < 3,5 kg font l'objet d'un protocole de PEC différent (cf. protocole nourrisson). Illustration 5 : Critères à utiliser pour le choix du type de prise en charge de la MAS

(cf. annexe V - Bases physiologiques du traitement de la Malnutrition Aiguë Sévère » et annexe VI - Les différents types d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle)

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5. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE SANS COMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENAS
5.1. Objectif du CRENAS
L'objectif du protocole CRENAS est de traiter la malnutrition aiguë sévère sans complications, et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois. Le traitement de la MAS non compliquée se fait en ambulatoire et s'intègre aux activités de routine des CSB. Cela évite l'hospitalisation des enfants et les risques associés : infections nosocomiales, répercussions de l'absence de la mère sur la vie de famille,et le coût pour la famille.

5.2. Critères d'admission au CRENAS

Tableau 5 : Critères d'admission au CRENAS Nouvelles admissions : enfants 6-59 mois et avec poids ≥ 3,5kg Œdème bilatéral grade + ou ++ avec PT ≥ -3ET PT < -3ET PB < 115mm (si taille ≥ 65cm) Enfants avec critère de MAS sans complications avec âge > 59 mois Enfant venant du CRENI après résolution des complications graves Enfant déchargé et guéri il y a moins de 3 mois et qui présente à nouveau les critères de prise en charge CRENAS Enfant ayant abandonné il y a moins de 3 mois et qui présente à nouveau les critères de prise en charge CRENAS

Autres nouvelles admissions Venant du CRENI

Réadmission après guérison (Rechute)

Réadmission après abandon

5.3. Procédures d'admission au CRENAS
Les agents de santé doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se présentent afin d'examiner d'abord ceux dont l'état est le plus grave. Ensuite, les mesures anthropométriques seront prises : Poids, Taille, Lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilisé comme critère de suivi et de sortie de la PEC), Mesure du PB, Recherche des œdèmes Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 23

Tous les enfants diagnostiqués MAS doivent recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10% ) afin d'éviter la possibilité d'une hypoglycémie, en attendant la consultation médicale. Tous les enfants diagnostiqués MAS doivent être soumis au test de l'appétit avec le PlumpyNut (PN) et leur état clinique doit être évalué par un agent de santé formé à la Prise en charge des enfants sévèrement malnutris (PCESM). Cela permettra d'évaluer la présence d'anorexie et la présence de complications ou de pathologies graves associées à la malnutrition, qui seront des éléments pour décider d'hospitaliser ou non l'enfant (cf. Protocole de PEC en CRENI). L'évaluation clinique doit commencer par l'anamnèse faite auprès de l'accompagnant, suivie par l'examen médical complet. L'examen médical inclut : Appréciation de l'état de conscience Prise de la température, de la fréquence respiratoire et cardiaque Recherche des symptômes suivants : Signes d'anémie (pâleur palmaire) Infections cutanées, oculaires, buccales, auriculaires … Troubles respiratoires (dyspnée) ou digestifs (diarrhée) Signes de choc (extrémités froides, cyanose, Temps de recoloration cutanée > 3 secondes, pouls faible et rapide). Vérification de l'état d'hydratation Remarque : Toutefois l'examen médical doit être complet (Cf annexe IX) Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de diarrhée ou de vomissement et la présence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits) Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de diarrhée ou de vomissement et la présence de la soif ou l'envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits) Le test de l'appétit est un des critères les plus importants pour déterminer la prise en charge du patient : ambulatoire ou hospitalière. Il doit se faire à l'admission et à chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS (cf. annexe VII - Test de l'appétit) Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme. Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer. L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains. L'accompagnant doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNut ou mettre un peu de pâte sur une cuillère ou son doigt ou sur les lèvres de l'enfant. Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 24

L'accompagnant doit offrir à l'enfant le PlumpyNut. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment à l'encourager et prendre son temps. Le test peu prendre quelques minutes ou durer jusqu'à une heure. L'enfant ne doit pas être forcé. Il faut offrir à l'enfant suffisamment d'eau bouillie à boire dans une tasse pendant qu'il prend son PlumpyNut. L'enfant sera pris en charge en ambulatoire seulement s'il : a un bon appétit : mange au moins la moitié de la dose test de PN (la ration journalière comprend six repas, la dose test est présenté par un repas) a une température normale (35.5 - 36.5°C) a une fréquence respiratoire normale selon son âge : Âge < 12 mois : < 50 respirations / minute Âge entre 12 et 59 mois : < 40 respirations / minute Âge >= 5 ans : < 30 respirations / minute N'a pas de signes de déshydratation N'a pas de signes d'anémie sévère (cf. protocole PCIME, OMS 2009/b) Toutes les informations recueillies à travers l'anamnèse, les résultats de l'examen clinique et le test du PN doivent être notés sur la Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS (cf. annexe VIII). L'enfant sera enregistré dans le Registre du CRENAS et un numéro d'admission lui sera attribué. L'agent de santé doit expliquer à la mère ou à l'accompagnant les procédures à suivre tant que l'enfant est sous traitement en CRENAS : Périodicité des visites (RDV au CSB), Qu'est-ce que le PN ? Ration journalière de PN que l'enfant doit manger Comment doit-elle suivre le traitement (médical et nutritionnel) à la maison ? A qui se référer au cas où l'enfant présente un problème ou s'il ne prend pas la quantité prescrite de PN… L'agent de santé du CSB doit informer les agents des sites PNNC de l'admission au CRENAS des enfants de leur FKT. Cela permettra le suivi à domicile (VAD) et, en cas de problème, de référer l'enfant au centre de santé.

5.4. Prise en charge nutritionnelle au CRENAS
Tous les enfants pris en charge reçoivent à chaque visite hebdomadaire au CSB la quantité de PlumpyNut (PN) nécessaire pour une semaine selon leur poids (cf. tableau ci-dessous). Chaque enfant doit recevoir 200 kcal/ kg de poids / jour.

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Tableau 6 : Ration de PN selon le poids Nombre de sachets par semaine 11 14 18 21 25 28 32 35

Classe de poids (en Kg) 3,5- 3,9 4,0-5,4 5,5-6,9 7,0-8,4 8,5-9,4 9,5-10,4 10,5-1,9 ≥12

Nombre de sachets par jour 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Le PN est un aliment thérapeutique prêt à l'emploi à base de pâte d'arachide, d'une valeur nutritionnelle similaire à celle du lait thérapeutique Lait F100, enrichi en vitamines et sels minéraux, et spécifique pour le traitement de la malnutrition sévère. Un sachet de PN pèse 92 g et apporte environ 500 kcal. NE JAMAIS donner du PN aux enfants de moins de 6 mois (ou enfant plus de 6 mois avec poids < à 3,5kg) Instructions à donner à la mère pour le traitement de l'enfant à la maison Comment ouvrir le sachet de PN et l'administrer à l'enfant à la maison. Recommander de repartir la quantité journalière de PN en 6 prises, au moins pendant la première semaine de prise en charge, et toujours avant le repas familial. Si l'enfant est encore allaité, mettre l'enfant au sein avant l'administration du PN. Toute prise de PN, même en petite quantité, doit être suivie d'eau bouillie à boire afin de maintenir la bonne hydratation de l'enfant, surtout chez les plus jeunes qui ne savent pas demander à boire : le PN est un aliment dense qui donne soif. Demander à la mère de retourner au centre chaque semaine le jour du RDV avec les sachets vides du PN afin de confirmer que le produit n'a pas été vendu et que l'enfant a tout pris. Les messages clés à passer aux familles avec des enfants pris en charge au CRENAS sont résumés ci-dessous.

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Illustration 6 : Messages clés pour les accompagnants sur l'utilisation du PlumpyNut à la maison
Le PlumpyNut est à la fois un aliment et un médicament uniquement destiné aux enfants sévèrement malnutris. Il ne doit pas être partagé avec le reste des enfants ou les autres membres de la famille. Souvent, les enfants malnutris n'ont pas très envie de manger. Donner à manger fréquemment et régulièrement des petites quantités de PlumpyNut est très important. Il faut respecter la quantité journalière prescrite. Le PlumpyNut satisfait les besoins journaliers de l'enfant en quantité et en qualité et le PlumpyNut avant les autres aliments. Continuer à allaiter au sein les enfants de manière régulière. Offrir souvent à l'enfant de l'eau bouillie à boire lors de chaque prise du PlumpyNut. Les enfants ont besoin de boire plus d'eau que d'habitude pendant le traitement. Laver les mains et le visage de l'enfant à l'eau et au savon avant de manger. Utiliser une cuillère propre. Garder les sachets de PN entamés dans de bonnes conditions d'hygiène et dans des récipients couverts. Les enfants malnutris se refroidissent facilement. Protéger l'enfant en le couvrant avec des vêtements et des couvertures. Il ne faut pas arrêter l'alimentation (repas familial et PN) de l'enfant même s'il a la diarrhée. Au contraire, il faut lui donner plus de nourriture et de l'eau propre. il faut toujours donner

5.5. Prise en charge médicale au CRENAS
5.5.1. Protocole médical systématique Le tableau ci-dessous présente le calendrier du protocole médical systématique qui doit être appliqué à tous les enfants admis au CRENAS. Il est suivi du dosage et des recommandations spécifiques pour chaque médicament. Tableau 7 : Protocole médical systématique en CRENAS
Semaine 1 J1 Amoxicilline Eau sucrée à 10% X X J2 X J3 X J4 X J5 X J6 X J7 X

Sem 2

Semaines de suivi

Jour de sorti

Test rapide pour le diagnostic du paludisme(*) si disponible
Traitement anti-paludéen (selon le Protocole National ACT) si test (+)
Mebendazole (**)
Vaccination rougeole et mise à jour du calendrier vaccinal
Vitamine A (**)

X
X X X
X
X
X

(*)Paracheck© ou autre ne doit être systématique qu'en zone endémique du paludisme (**) NE PAS DONNER si l'enfant l'a reçu lors de la dernière campagne nationale Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 27

Antibiotiques L'antibiothérapie doit être systématiquement donnée à tout patient sévèrement malnutri, même s'il ne présente aucun signe d'infection. L'Amoxicilline doit être administrée à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours. En cas d'allergie à l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours Traitement curatif du paludisme selon le protocole national (ACT) Si le test de diagnostic rapide (6) (genre paracheck) est négatif : ne pas faire de traitement. Répéter le test en cas d'apparition de symptômes au cours de la prise en charge. Si le test est positif : traiter avec l'association artésunate + amodiaquine (cf. au protocole national) Déparasitage A la deuxième visite de suivi au CSB (deuxième semaine du traitement) si l'enfant ne l'a pas reçu lors de la dernière campagne nationale ou dans les 6 mois précédents. Mebendazole (500 mg) dose unique à l'admission pour tout enfant dont l'âge est ≥ 12 mois ou Albendazole (400 mg) : 12 à 23 mois : 1/2 comprimé ; 24 mois et plus : 01 comprimé. Vitamine A Vérifier si l'enfant a reçu une dose de vitamine A pendant les 6 mois précédents (campagne de vaccination, distribution de masse, …) et ne pas administrer s'il l'a déjà reçue. S'il ne l'a pas reçue : dose unique à la sortie. Les doses dépendent de l'âge (ou du poids) de l'enfant. Tableau 8 : Dosage de la Vitamine A

Age (en mois) 06 à 11 mois ou < 08 Kg ≥ 12 mois ou > 08 Kg

Vitamine A UI par voie orale 100 000 UI (ou 3 gouttes d’une capsule 200 000 UI) 200 000 UI

(6) Le test para check détecte une infection à Plasmodium Falciparum (sensibilité 95,5%, spécificité 96%). Il est rapide (15mn) et ne nécessite pas de chaîne de froid. Il donne un résultat qualitatif mais reste positif environ 15 jours après le début du traitement car il détecte une protéine résiduelle. Durant ce laps de temps, seule une goutte épaisse (si laboratoire fiable et disponible) pourra confirmer un diagnostic de paludisme

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Vaccination contre la rougeole et mise à jour du calendrier vaccinal Le calendrier vaccinal de l'enfant doit être mis à jour et tout enfant n'ayant pas de preuve écrite de vaccination contre la rougeole doit être vacciné dès que possible. Si l'enfant a entre 6 et 9 mois au moment de la vaccination contre la rougeole, administrer une deuxième dose à 9 mois. 5.5.2. Traitement des pathologies associées Suivre le protocole de la PCIME.

5.6. Surveillance au CRENAS
L'évolution de l'enfant au CRENAS est évaluée à chaque visite hebdomadaire au CSB. A chaque visite, l'agent de santé effectuera les taches suivantes : demander à la mère ou à l'accompagnant si l'enfant a été malade pendant la semaine et quel a été son comportement ; observation de l'état général de l'enfant ; test de l'appétit ; prise de paramètres cliniques : température, fréquence respiratoire et cardiaque ; recherche des œdèmes ; vérification de l'état d'hydratation ; recherche des infections ; prise de paramètres anthropométriques : PB, poids, lecture de l'indice du PT (la taille est mesurée toutes les quatre semaines, soit une fois par mois). Les agents des sites du PNNC doivent effectuer des visites à domicile (VAD) afin d'appuyer la famille dans la PEC de l'enfant malnutri : prise correcte des médicaments, prise du PN selon les prescriptions, conditions d'hygiène, respect des RDV,… Les deux tableaux ci-dessous (9 et 10) décrivent la Conduite à Tenir (CAT) pendant la consultation médicale de l'enfant (cf. annexe IX) à partir des signes et symptômes trouvés et doivent servir d'aide pour la prise de décisions: Ils illustrent les critères pour contacter les agents des sites PNNC afin de renforcer l'appui communautaire aux familles et les critères de transfert du CRENAS au CRENI L'agent de santé du CSB contactera les agents des sites PNNC afin d'analyser ensemble le cas de l'enfant pour comprendre l'origine du problème, confirmer l'application du traitement et renforcer l'appui que l'agent communautaire donne à la famille, dans les situations décrites dans le tableau 9.

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Tableau 9 : Critères pour renforcer l'appui aux familles par les agents des sites PNNC Paramètre Evolution du poids Résultat de l’observation médicale •Perte de poids pendant deux visites consécutives •Poids stagnant pendant trois semaines consécutives •Fièvre entre 37 et 38°C (t° axillaire) •Déshydratation modérée •Pâleur •Irritations cutanées légères non associées à l’œdème (ex gale, petits abcès...) •Mange moins de 3⁄4 de la ration journalière de PN prescrite •Il n’est pas suivi de façon régulière (absence)

Etat clinique

Appétit Suivi de calendrier de visites au CRENAS

L'agent de santé du CSB transférera l'enfant au CRENI dans les situations indiquées dans le tableau 10. Tableau 10 : Critères de transfert du CRENAS au CRENI Paramètre Résultat de l’observation médicale •Perte de poids pendant trois visites consécutives •Poids stagnant pendant cinq semaines consécutives •Pour les cas admis au PT ou au PB : le poids à la troisième semaine est plus bas qu’à l’admission •Pour les cas d’oedèmes : si les oedèmes persistent à la troisième semaine •Fièvre > 38° C ou hypothermie < 36° C (T° axillaire) •Déshydratation sévère •Très pâle avec difficulté respiratoire (signes d’anémie) •Paludisme avec signes graves •Abcès ou lésions cutanées étendues •Très faible, apathique, inconscient •Convulsions •Test de PN négatif

Evolution du poids

Etat clinique

Appétit

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En cas de refus de la famille pour le transfert au CRENI, une négociation, avec le support des agents communautaires, devrait permettre l'acceptation de la référence.

5.7. Critères et Procédures de sortie du CRENAS
Tableau 11: Critères de sortie du CRENAS

PT ≥ -1ET et sans œdèmes durant deux visites consécutives L’enfant peut aussi être déclaré guéri avec PT ≥ -2ET et sans œdèmes durant deux visites consécutives et référé au CRENAM le plus proche Attention aux enfants admis par PB : PB ≥ 115mm et obtention d’un gain de poids de 15% par rapport à son poids à l’entrée Abandon Décès Non répondant Transfert au CRENI Absent durant 2 visites consécutives, déclaré ABANDON a la troisième absence Décède pendant la prise en charge CRENAS Si pas de guérison après 3 mois de CRENAS (Référer pour investigation plus poussée.) L’enfant remplit les critères d’admission au CRENI

Guéris

Avant la sortie de l'enfant, l'agent de santé s'assurera que : Toutes les vaccinations sont à jour et notées sur le carnet de santé de l'enfant (ou la fiche de croissance), y compris la date de l'administration de la vitamine A. Les faits marquants pendant le séjour de l'enfant au CRENAS sont notés sur le Carnet de Santé de l'enfant. La mère ou l'accompagnant a bénéficié d'une série de sessions sur l'éducation à la santé couvrant les soins de l'enfant, son alimentation, l'hygiène etc. (cf. annexe X) L'agent du site PNNC est informé de la sortie de l'enfant. Dans les cas où la PEC CRENAM est accessible, l'agent du CSB doit informer la mère ou l'accompagnant de la date du RDV prévu pour la PEC CRENAM et remplir la Fiche de transfert (cf. annexe II). (cf. annexe XVI(b) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CRENAS)

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6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE AVEC COMPLICATIONS : PROTOCOLE CRENI
6.1. Objectif du CRENI
L'objectif de la prise en charge en CRENI est : de corriger la malnutrition aiguë sévère avec complications, et de réduire la mortalité et la morbidité dues à la malnutrition aiguë chez les enfants âgés de 6 à 59 mois. Dans cette situation, le traitement diététique et médical est fondamental pour l'amélioration de l'état nutritionnel, métabolique et infectieux de l'enfant.

6.2. Critères d'admission au CRENI

Tableau 12 : Critères d'admission au CRENI Œdèmes bilatéraux (+++) avec ou sans pathologie apparente PT < - 3 ET et/ou œdèmes (+) (++) et/ou PB < 115 mm ET une des conditions suivantes : •Incapacité à manger la dose test de Plumpy Nut •Vomissements incoercibles •Déshydratation sévère selon l’histoire ou les signes cliniques •Fièvre > 39 °C ou hypothermie < 35,5 °C •Problème respiratoire grave selon la PCIME •Anémie sévère (très pale, signes d’intolérance à l’anémie) •Très faible, apathique, inconscient, convulsions •Ou autres pathologies graves comme la dysurie, dermatoses généralisés... Enfants avec critères de MAS avec complications âgés de plus de 59 mois Enfants avec critères de CRENAS mais sans accès à la PEC Enfants pris en charge au CRENAS ou CRENAM et qui présentent les critères d’admission au CRENI Enfant déchargé et guéri il y a moins de 3 mois et qui présente à nouveau les critères de prise en charge CRENI Enfant ayant abandonné il y a moins de 3 mois et qui présente à nouveau les critères de prise en charge CRENI

Nouvelles admissions : enfants 6 – 59 mois (poids ≥ 3,5 kg)

Autres admissions Nouvelles admissions avec critères de CRENAS Transfert du CRENAS/CRENAM Réadmission après guérison (rechute) Réadmission après abandon

Remarque : les bébés de 0 à 06 mois et les enfants ≥ 06 mois avec P< 3,5 Kg seront pris en charge aussi dans les CRENI selon le protocole nourrisson cf pages. 49 Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 32

Trois cas peuvent se présenter : Enfants / familles auto-référés qui arrivent au CHD-CHRR-CHU directement, Enfants transférés par un CRENAS à cause d'une détérioration de leur état clinique ou nutritionnel, Enfants référés par les CSB. Dans les trois cas, l'équipe CRENI doit suivre les procédures pour le diagnostic de la MAS, afin d'évaluer si on applique le Protocole de PEC CRENI, ou le Protocole de PEC CRENAS. Si l'enfant a accès au CRENAS il sera référé, sinon il suivra le protocole de PEC CRENAS au CHD-CHRR-CHU. Les équipes CRENI doivent effectuer en premier lieu le triage des enfants qui se présentent afin d'examiner en priorité ceux dont l'état est le plus grave. Ensuite, les mesures anthropométriques seront prises : poids, taille, lecture de l'indice PT (pour tous les enfants car il sera utilisé comme critère de suivi et de sortie de la PEC), périmètre brachial (PB), recherche des œdèmes. * Tous les enfants diagnostiqués en MAS doivent recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10%(7)) ou du Lait F75 (ou Lait F100 dilué) préparé en petite quantité (5 ml/kg), afin d'éviter une éventuelle déshydratation ou une hypoglycémie, en attendant la consultation médicale. *Tous les enfants diagnostiqués en MAS doivent être soumis au test de l'appétit avec le Plumpy Nut (PN) et leur état clinique doit être évalué par un agent de santé formé à la PCESM. Cela permettra d'évaluer la présence d'anorexie et la présence de complications ou de pathologies graves associées à la malnutrition, qui seront des éléments pour décider si l'enfant doit être hospitalisé et non. L'évaluation clinique doit commencer par l'anamnèse faite auprès de l'accompagnant, suivie par l'examen médical complet. L'examen médical inclut : Appréciation de l'état de conscience, Prise de la température, de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque, Recherche des suivants : Signes d'anémie, Infections cutanées ou oculaires, Troubles respiratoires ou digestifs, Signes de choc ; Vérification de l'état d'hydratation. Le diagnostic de la déshydratation chez l'enfant malnutri aigu sévère est difficile, car les paramètres cliniques classiques ne s'appliquent pas toujours. L'évaluation doit se baser principalement sur l'histoire d'un épisode récent de diarrhée ou de vomissement et la présence de soif ou envie de boire (offrir de l'eau surtout aux plus petits)
(7) Eau sucrée à 10% = préparer avec 100 ml d'eau à boire en ajoutant 2 cuillères à café (2 SOTROKELY) de sucre.

6.3. Procédures à l'admission au CRENI

Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë

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Le test de l'appétit est un des critères les plus importants pour déterminer la prise en charge du patient : ambulatoire ou hospitalière. Il doit se faire à l'admission et à chaque visite si l'enfant est pris en charge en CRENAS : Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme. Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains. Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PlumpyNut ou mettre un peu de pâte sur une cuillère ou son doigt ou sur les lèvres de l'enfant. L'accompagnant doit offrir à l'enfant le PlumpyNut. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment à l'encourager et prendre son temps. Le test peut prendre peu de temps mais il peut aussi durer jusqu'à une heure. L'enfant ne doit pas être forcé. Il faut offrir à l'enfant suffisamment d'eau bouillie à boire dans une tasse pendant qu'il prend son PlumpyNut. Tableau 13: Conduite à tenir après le diagnostique de MAS Accès au CRENAS MAS sans complications MAS avec complications Référence au CRENAS Pas d’accès au CRENAS PEC CRENAS au CHD-CHRR-CHU

PEC CRENI au CHD-CHRR-CHU

Si l'enfant ne présente pas de signes de MAS mais s'il est malade, le médecin continuera les investigations médicales appropriées au cas. Toutes les informations recueillies à travers l'anamnèse, l'examen clinique et le test du PN doivent être notés sur la fiche individuelle de surveillance (Cf. annexe XI). L'enfant sera enregistré dans le Registre du CRENI et un numéro d'admission lui sera attribué. A l'admission, un bon accueil de la part du personnel hospitalier est un élément essentiel pour la réussite du traitement et pour assurer la coopération de l'accompagnant. Il faut expliquer à la mère ou l'accompagnant le principe du traitement et sa durée. La mère sera la personne clé qui devra s'occuper de l'enfant après cet épisode difficile, au retour à la maison et pendant la prise en charge en ambulatoire en CRENAS. Dans le CRENI, la mère doit être encouragée à nourrir l'enfant et à le tenir dans la position qui maximise le confort de l'enfant. Il faut aussi offrir un environnement propre et agréable : décorations murales qui puissent attirer l'attention des enfants, des objets colorés (jouets ou autres) auront un effet stimulant pour les enfants et un impact positif sur leur récupération. Dès que le diagnostic de la MAS est confirmé, la Prise en Charge nutritionnelle et médicale doit être mise en place en parallèle.

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6.4. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance au CRENI
Le traitement se déroule en trois phases avec un séjour moyen d'hospitalisation de 7 jours ; toutefois, la durée de ce séjour devra tenir compte de la maîtrise de la pathologie grave : La Phase I est la phase initiale. Elle a pour but de fournir uniquement la quantité de nourriture nécessaire pour rétablir l'équilibre hydro-électrolytique et arrêter le processus de détérioration de l'état général. Toute surcharge liquidienne est à éviter. La Phase de Transition prépare l'enfant au traitement de la Phase II. Pendant cette phase les marasmes commencent à prendre du poids et les kwashiorkors continuent à perdre les œdèmes de façon visible (pas seulement mis en évidence par une perte de poids). La Phase II est la préparation pour la PEC ambulatoire (CRENAS), et durera au maximum 2 jours. Si le CRENAS n'est pas disponible, l'enfant restera au CRENI avec le protocole de PEC CRENAS jusqu'à sa guérison. Pendant cette PEC : L'enfant commencera à prendre les 3 repas familiaux avec le PN ; Et son accompagnant continuera à bénéficier des repas familiaux. Tout changement de phase doit être prescrit par le médecin. 6.4.1. Phase I ou phase initiale 6.4.1.1. Traitement nutritionnel en Phase I L'enfant doit recevoir 100 kcal / kg de poids / jour réparties en 8 repas par jour. Le produit à utiliser de préférence est le lait thérapeutique F75 indifféremment pour toutes les catégories d'âge sauf pour les enfants de moins de 6 mois. S'il n'y a pas de F75, il est possible d'utiliser du Lait F100 dilué. Préparation : F75 : 1 sachet F75 dilué dans 2 litres d'eau =>100 ml = 75 Kcal (130ml = 100 kcal) Lait F100 dilué : 1 sachet Lait F100 dilué dans 2,7 litres d'eau => 100 ml = 75 kcal (130ml = 100 kcal) Si l'enfant est toujours allaité, il faut le mettre au sein 1 heure 30 minutes avant la distribution des repas. Les quantités de Lait (F75 ou F100 dilué) par classe de poids sont spécifiées dans le tableau ci-après. Donner le lait dans une tasse mais pas avec une cuillère (cf. Annexes XII - Préparation de petites et de grandes quantités à l'aide des dosettes rouges Nutriset)

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Tableau 14 : Quantité de F75 ou F100 dilué par repas en Phase I, en fonction du poids de l'enfant Poids de l’enfant (en kg) 3,5 – 3,9 4 – 4,4 4,5 – 4,9 5 – 5,4 5,5 – 5,9 6 – 6,9 7 – 7,9 8 – 8,9 9 – 9,9 10 – 10,9 11 – 11,9 12 – 12,9 13 – 13,9 14 – 14,9 15 – 19,9 Phase I 8 repas par jour F 75 ou F 100 dilué (en ml par repas) 60 70 80 90 100 110 125 140 155 170 190 205 230 250 260

Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas être resservi même s'il le réclame. 6.4.1.2. Utilisation de la sonde naso-gastrique (SNG) La SNG est recommandée uniquement en cas de : Anorexie complète (essayer d'alimenter l'enfant par la bouche avant de déclarer qu'il est anorexique). L'anorexie est due à différentes causes : infection, mycose buccale mais aussi carence en nutriments. Vomissements répétés. Enfant dans l'impossibilité de boire ou manger, trop faible ou inconscient, ne pouvant déglutir (risque de fausse route). Remarques : L'utilisation de la sonde naso-gastrique ne doit pas dépasser 3 jours et s'applique uniquement en Phase I (technique de gavage en annexe). Ne jamais gaver l'enfant en position couchée. Privilégier autant que possible l'alimentation par la bouche, à la cuillère ou à la tasse. Technique de gavage (voir annexe)

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6.4.1.3. Surveillance en Phase I L'enfant pendant la Phase I est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur la fiche individuelle de surveillance. Chaque jour il faut : Prendre le poids et tracer la courbe de poids, Évaluer le degré d'œdèmes, Prendre la température corporelle deux fois par jour, Évaluer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, état d'hydratation, toux, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque. Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas - marquer la quantité prise). (V. table des repas OMS en annexe) Suivre la prise de médicaments et l'application de soins infirmiers. Remarque : le Périmètre Brachial (PB) doit être mesuré une fois par semaine et la taille toutes les quatre semaines. 6.4.1.4. Critères de passage de la Phase I à la Phase de Transition Les critères de passage de la Phase I à la Phase de Transition sont : Pour les marasmes : reprise de l'appétit, c'est-à-dire que l'enfant termine en une fois son repas. Pour les Kwashiorkor : reprise de l'appétit et début de la fonte des œdèmes, qui doit être visible au niveau clinique et pas uniquement jugée sur la diminution du poids. Amélioration de l'état clinique. 6.4.2. Phase de Transition 6.4.2.1. Traitement nutritionnel en Phase de Transition L'enfant doit recevoir 130 kcal / kg de poids / jour reparties en 8 repas par jour. Avec le changement dans le type de régime, la prise énergétique augmente de 100 kcal/kg/j à 130 kcal/kg/j. Ceci est suffisant pour permettre à l'enfant de prendre du poids. Le produit à utiliser est le lait thérapeutique F100 pour toutes les catégories d'âge sauf pour les enfants de moins de 6mois. Préparation : Lait F100 : 1sachet de Lait F100 dilué dans 2 l d'eau =>100 ml = 100 kcal (130ml = 100 kcal)

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Les quantités de lait (F100) par classe de poids sont spécifiées dans le tableau ci-après. Donner le lait dans une tasse mais pas avec une cuillère. (cf. Annexes XII - Préparation de petites et de grandes quantités à l'aide des dosettes rouges Nutriset) Tableau 15 : Quantité de F100 par repas en Phase de transition, en fonction du poids de l'enfant Phase I 8 repas par jour F 100 (en ml par repas) 60 70 80 90 100 110 125 140 155 170 190 205 230 250 260

Poids de l’enfant (en kg) 3,5 – 3,9 4 – 4,4 4,5 – 4,9 5 – 5,4 5,5 – 5,9 6 – 6,9 7 – 7,9 8 – 8,9 9 – 9,9 10 – 10,9 11 – 11,9 12 – 12,9 13 – 13,9 14 – 14,9 15 – 19,9

Remarque : Pendant cette phase l'enfant ne doit pas être resservi même s'il le réclame. 6.4.2.2. Surveillance en Phase de Transition L'enfant pendant la Phase de Transition est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur la fiche individuelle de surveillance. Chaque jour, il faut : Prendre le poids et tracer la courbe de poids, Évaluer le degré d'œdèmes,

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Prendre la température corporelle deux fois par jour, Évaluer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, état d'hydratation, toux, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque, Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas) ; Suivre la prise de médicaments et l'application de soins infirmiers. Remarque : le Périmètre Brachial (PB) doit être mesuré une fois par semaine et la taille toutes les quatre semaines. 6.4.2.3. Critères de retour à la Phase I : Les enfants présentant les critères suivants doivent repasser en Phase I : Un gain de poids de plus de 10g/kg/jour (une prise de poids de cet ordre est en général liée à un excès de rétention liquidienne car, à ce stade, il n'y a pas assez d'apports énergétiques pour un gain de poids aussi élevé) Une augmentation des œdèmes ou l'apparition d'œdèmes de renutrition alors qu'il n'y avait plus d'œdèmes Une augmentation rapide du volume du foie Tout signe de surcharge liquidienne, de défaillance cardiaque ou de détresse respiratoire (Augmentation de la FC, FR) . Le développement d'une distension abdominale Le développement d'une diarrhée de renutrition avec perte de poids (Attention! On peut avoir des selles liquides sans perte de poids - dans ce cas-là, ne pas agir) Le développement d'une complication nécessitant une perfusion intraveineuse ou/et des médicaments, ou/et une thérapie de réhydratation Une perte de poids L'indication de mettre en place une SNG. Il est fréquent que les enfants aient une augmentation du nombre de selles lorsqu'ils changent de régime alimentaire. Ceci peut être ignoré si l'enfant ne perd pas de poids. Plusieurs selles liquides sans perte de poids ne sont pas un critère de retour à la phase I. 6.4.2.4. Critères de passage de la Phase de Transition à la Phase II Les critères de passage de la Phase de Transition à la Phase II sont les suivants : Un bon appétit et : » Pour les marasmes : prise de poids » Pour les Kwashiorkor : continuation visible de la fonte des œdèmes Continuation de l'amélioration de l'état clinique. Cette phase de transition dure au minimum deux jours et au maximum 3 jours.

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6.4.3. Phase II 6.4.3.1. Traitement nutritionnel en Phase II L'enfant doit recevoir une moyenne de 200 kcal / kg de poids / jour reparties en 6 repas. En Phase II, le PlumpyNut est introduit pour la préparation à la prise en charge en ambulatoire (CRENAS) et normalement l'enfant ne doit pas y rester plus de 48 heures. Le nombre de repas est de 6, dont 4 de lait F100 et 2 de PN. On ne doit pas donner du PN aux enfants de moins de 3,5kg. Ne pas diluer le PN, ne jamais le donner par SNG. Avec le changement du type de régime, l'apport énergétique augmente de 130 kcal/kg/j à une moyenne de 200 kcal/kg/j. Ceci permettra à l'enfant de prendre rapidement du poids, mais il doit se faire en augmentant par paliers de 10-20 ml par repas selon l'appétit, sans jamais dépasser les quantités recommandées selon son poids. Tableau 16 : Quantité de F100 et de PN par repas en Phase II en fonction du poids de l'enfant Phase de transition 6 repas par jour dont 4 repas de F100 et 2 repas de PN F 100 (en ml par repas) 125 125 200 200 200 300 300 300 300 300 450 450 450 Nombre de sachets de PN par jour 1,5 1,5 2 2 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 40

Poids de l’enfant (en kg) 3,5 – 3,9 4 – 4,9 5 – 5,9 6 – 6,9 7 – 7,9 8 – 8,9 9 – 9,9 10 – 10,9 11 – 11,9 12 – 12,9 13 – 13,9 14 – 14,9 15 – 19,9

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6.4.3.2. Surveillance en Phase II L'enfant pendant la Phase II est évalué tous les jours par l'équipe médicale et chaque paramètre doit être transcrit sur la fiche individuelle de surveillance. Chaque jour il faut : Prendre le poids et tracer la courbe de poids, Évaluer le degré d'œdèmes, Prendre la température corporelle deux fois par jour, Évaluer les signes cliniques standards : nombre de selles, vomissements, état d'hydratation, toux, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque Suivre la prise de chaque repas (s'il vomit - s'il refuse son repas - si le patient est absent pendant un repas, noter la quantité absorbée). (V. La table des repas OMS) Suivre la prise de médicaments et l'application de soins infirmiers. 6.4.3.3. Critères de passage de la Phase II à la prise en charge CRENAS Les critères de passage de la Phase II à la prise en charge CRENAS sont : Un bon appétit, Absence de complications ou de pathologies graves. L'enfant admis par œdèmes peut être transféré au CRENAS même avec présence d'œdèmes légers (+). Quand la PEC en ambulatoire n'est pas possible : L'enfant restera à l'hôpital en suivant le protocole CRENAS (PN et repas familial) jusqu'à sa guérison complète.

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6.5. Prise en charge médicale au CRENI

6.5.1. Traitement médical systématique Tableau 17 : Récapitulatif du protocole médical systématique au CRENI
J1 Amoxycilline Eau sucrée à 10% ou lait F 75 (5 ml/kg) Test rapide pour le diagnostic du paludisme Traitement antipaludéen selon le protocole national si test (+) Mébendazole Mise à jour du calendrier vaccinal (Rougeole) Vitamine A (*) X X X X X X X X X X X J2 X J3 X J4 X J5 X J6 X J7 X J8 J9 J10 Jour de sortie

(*) Si n'a pas reçu lors des 6 derniers mois (par exemple durant la dernière campagne SSME) Remarque : Ne plus faire BCG chez le nourrisson plus de 45 jours de vie. Paracheck ou test rapide ne doit être systématique qu'en zone endémique du paludisme En cas de doute de VIH-SIDA, faire la sérologie après consentement éclairé des parents Antibiotiques L'antibiothérapie doit être systématiquement donnée à tout patient sévèrement malnutri, même s'il ne présente aucun signe d'infection. L'Amoxicilline doit être administrée à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours minimum. En cas d'allergie à l'Amoxicilline, l'enfant recevra l'Erythromycine à raison de 50 mg / kg / jour en deux prises par jour pendant 7 jours. Prévention de l'hypoglycémie Tout enfant diagnostiqué en MAS devrait recevoir de l'eau sucrée (préparation à 10%) ou du Lait F75 (ou Lait F100 dilué) préparé en petite quantité à l'admission afin de traiter une potentielle hypoglycémie et éviter une éventuelle déshydratation. Traitement curatif du paludisme selon le protocole national (ACT) Si le test est négatif : ne pas faire de traitement. Répéter le test en cas d'apparition de symptômes au cours de la prise en charge. Si le test est positif : traiter avec l'association lumefrantine + l'arthemeter (cf. au protocole national) Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 42

Déparasitage A la deuxième semaine de traitement, si l'enfant ne l'a pas reçu lors de la dernière campagne nationale. Mébendazole (comprimés à 100 mg) seulement pour les enfants âgés de plus de 12 mois : 2 comprimés à J8, J9 et J10. Vaccination contre la rougeole et mise a jour du calendrier vaccinal Le calendrier vaccinal de l'enfant doit être mis à jour et tout enfant n'ayant pas de preuve écrite de vaccination contre la rougeole doit être vacciné dès que possible. Si l'enfant a entre 6 et 9 mois au moment de la vaccination contre la rougeole, administrer une deuxième dose à 9 mois (au moins 4 semaines entre les 2 vaccinations). Vitamine A Dose unique à la sortie. Les doses dépendent de l'âge (ou du poids) de l'enfant. Tableau 18 : Dosage de la Vitamine A Age (en mois) 6 à 11 mois ou < 8kg ≥ 12 mois ou > 8kg Vitamine A UI par voie orale 100 000 UI (ou 4 gouttes d’une capsule de 200 000 UI) 200 000 UI

Vérifier si l'enfant a reçu une dose de vitamine A pendant les 6 mois précédents (campagne de vaccination, supplémentation de masse, admission au programme nutritionnel…) et ne pas administrer s'il l'a déjà reçu. 6.5.2. Prise en charge des complications médicales A noter : Tout traitement intraveineux est très DANGEREUX - il doit être prescrit uniquement dans des circonstances exceptionnelles (choc hypovolémique avec perte de conscience et anémie très sévère). Aucune perfusion I-V ne doit être donnée de manière systématique à des patients déshydratés conscients (ou pour prévenir une déshydratation) ou chez un patient qui peut boire, ou chez un patient qui a une sonde gastrique. Quand une perfusion intraveineuse est posée, elle doit être très prudemment surveillée avec un guide précis de la quantité à administrer ; la perfusion doit être arrêtée aussi rapidement que possible, dès que le patient reprend connaissance. LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT CORRECTS DES COMPLICATIONS MÉDICALES EST LA MEILLEURE MANIÈRE DE RÉDUIRE LA MORTALITÉ CHEZ LES ENFANTS AVEC UNE MALNUTRITION AIGUË SÉVÈRE COMPLIQUÉE NE PAS DIAGNOSTIQUER la déshydratation quand il n'y en a pas ÉVITER les perfusions et les traitements IV FAIRE des transfusions de sang uniquement lorsque c'est strictement nécessaire NE DONNER LE ReSoMal que s'il y a une diarrhée grave avec déshydratation 43

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(cf. annexe XIII - Récapitulatif du traitement des complications médicales en CRENI et annexe XIV - A ne pas faire) 6.5.2.1. Hypoglycémie (glycémie < 40 g par litre) Signes cliniques plus fréquents : Hypothermie (température corporelle < 36°C) ; Hypotonie (apathie) ; Paupières rétractées donnant l'apparence d'avoir des yeux grands ouverts ; Léthargie et même perte de connaissance ; Convulsions. Parfois il n'y a aucun signe alors que l'enfant développe une hypoglycémie. C'est pourquoi, il faut prévenir l'hypoglycémie, par l'administration systématique à l'admission de 50 ml d'eau sucrée à 10%. Glycémie par Glucomètre à faire si disponible Traitement : Chez un patient conscient, devant toute suspicion d'hypoglycémie, lui donner 50 ml de d'eau sucrée à 10% (5 g pour 50 ml) ou la préparation F-75 par la bouche. Si le patient est en train de perdre conscience, il faut lui donner 50 ml d'eau sucrée par sonde naso- gastrique immédiatement. Quand il reprend conscience, il faut lui redonner des repas de lait fréquents c'est-à-dire, lui donner le 1/4 de sa ration toutes les 30 mn .. Si le patient est inconscient, lui administrer 5 ml / kg de poids corporel de SGH à 10% par voie intraveineuse à raison de (40) gouttes par minute, suivi de 50ml de glucose ou de sucre à 10% par voie naso-gastrique (sonde gastrique). Lorsque l'enfant reprend conscience, lui donner immédiatement la préparation de F-75 à raison du 1/4 de sa ration toutes les 30 mn. 6.5.2.2. Hypothermie Quand la température rectale est < à 36°C ou la température axillaire < à 36,5°C. Traitement et surveillance : Mettre l'enfant en position « kangourou » ( si l'enfant a moins de 2 ans) au contact de la peau de la mère et les couvrir (sous avis médical). (Technique Kangourou en annexe) Ne jamais utiliser d'eau chaude (bain ou bouillotte). Envelopper l'enfant dans une couverture ou une couverture de survie, si disponible, pour un maintien de la température. Vérifier la température toute les 30 minutes. Traiter d'emblée comme une hypoglycémie si le gluco-test n'est pas disponible, mais penser aussi à un état de choc septique. Toujours se méfier d'une courbe thermique en dents de scie, explorer davantage. 44

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6.5.2.3. Déshydratation Devant un enfant présentant une diarrhée au cours de l'hospitalisation, évaluer la perte de poids. Le traitement de la déshydratation chez l'enfant malnutri est différent de celui d'un enfant bien nourri. Le ReSoMal est la solution de réhydratation orale spéciale pour les malnutris sévères et doit être exclusivement utilisée en CRENI. Elle ne doit pas être administrée systématiquement mais après une évaluation de l'état de déshydratation. Une prise de ReSoMal non justifiée peut entraîner une défaillance cardiaque. Tout traitement intraveineux est particulièrement dangereux et doit être réservé aux états de déshydratation avec choc. Remarque : l'allaitement maternel et l'alimentation seront poursuivis pendant la réhydratation de l'enfant. Le plan de réhydratation varie selon l'état de conscience de l'enfant (cf. annexe XV - Conduite à tenir devant un état de déshydratation). Illustration 7 : Schéma pour la réhydratation en CRENI

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Tableau 19 : Quantité de ReSoMal en cas de déshydratation confirmée Poids de l’enfant (en kg) 2,0 – 2,9 3,0 – 3,9 4,0 – 4,9 5,0 – 5,9 6,0 – 6,9 7,0 – 7,9 8,0 – 8,9 9,0 – 9,9 10,0 – 10,9 11,0 – 11,9 12,0 – 12,9 13,0 – 13,9 14,0 – 14,9 15,0 – 19,9 5 ml/kg pendant 30 minutes, à répéter toutes les 30 minutes les 2 premières heures 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 10 ml/kg/heure jusqu’à réhydratation 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150

Si l'enfant est conscient (pas de choc) : Évaluer la perte de poids et donner du ReSoMal à raison de 5 ml / kg / 30 mn (durant les deux premières heures). Ensuite, donner du ReSoMal à raison de 5 à 10 ml / kg / heure jusqu'à ce que l'enfant ait retrouvé son poids d'avant la diarrhée. Si on ne connaît pas le poids avant l'admission, on tient compte du nombre de selles et de vomissements : administrer 5 ml / kg de poids / heure pendant les 2 premières heures. Réévaluer l'état de déshydratation après une heure : si l'état de l'enfant s'améliore, on continue mais si celui-ci ne s'améliore pas, il faut penser à un état de choc septique. Enfant en état de choc ou déshydratation sévère La déshydratation sévère est établie lorsque l'enfant a : Eu une perte liquidienne (diarrhée, plus de 3 selles liquides par 24 heures) ; Paupières rétractées ; Les signes suivants : » Pouls filant et rapide,

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» Extrémités froides, » Pâleur, » Perte de conscience ou léthargie. Traitement : Donner une solution de Darrow à raison de 15 ml / kg en IV pendant une heure. S'il n'y a pas d'amélioration, répéter les 15 ml / kg IV pendant l'heure suivante. S'il n'y a pas d'amélioration, vous pouvez conclure alors que l'enfant est en choc septique (voir le traitement au paragraphe suivant). Si l'enfant reprend conscience ou que ses pulsations cardiaques reviennent à un rythme normal, stopper alors la perfusion et traiter l'enfant oralement ou par SNG à raison de 10 ml / kg / heure de ReSoMal. Continuer avec le protocole (au-dessus) pour la réhydratation de l'enfant par voie orale, en utilisant le changement de poids comme le meilleur indicateur de progrès. Il ne doit jamais y avoir de perfusion chez un enfant capable de boire ou d'absorber du liquide à partir d'une sonde naso-gastrique. Toute perfusion est accompagnée d'une mise en place de fiche de surveillance toutes les 30 minutes. Surveillance de la déshydratation : Toute réhydratation (orale ou intraveineuse) doit être stoppée immédiatement si l'on observe les faits suivants: La perte de poids est corrigée ; La turgescence des veines superficielles ; L'apparition d'œdèmes ; Une augmentation de la taille du foie de plus de 1centimètre ; Une augmentation de la fréquence respiratoire de 5 respirations par minute ou plus ; L'apparition d'une respiration « rauque » ; L'apparition de râles ou crépitements pulmonaires ; L'apparition d'un bruit de galop. Si un de ces signes se développe, cela veut dire que l'enfant développe une surcharge circulatoire et entre en insuffisance cardiaque. 6.5.2.4. Traitement des infections Antibiothérapie de première ligne : AmoxIcilline (50 mg / kg / jour) en deux prises par jour. Antibiothérapie de seconde ligne : Ampicilline IM (100 mg / kg / jour, en 2 fois par jour) + Gentamycine IM (5 mg / kg / jour en dose journalière unique). Sinon, adapter l'antibiothérapie suivant les pathologies associées. Éviter au maximum les injections IV.

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6.5.2.5. Choc septique L'état de choc est établi lorsque l'enfant a des extrémités froides associées avec : Un temps de recoloration cutanée de plus de 3 secondes Un pouls faible et rapide Traitement : Antibiothérapie à large spectre type Céphalosporine de 3ème génération ( C3G) selon l'infection suspectée ; Garder l'enfant au chaud ; Donner de l'eau sucrée par la bouche si l'enfant est conscient ou par la SNG si l'enfant est inconscient ou incapable de s'alimenter ; Éviter de trop bouger l'enfant. Note : si l'Oxygénothérapie est disponible elle pourra être appliquée aux enfants présentant des signes de choc ou de détresse respiratoire. Suivre les indications et le mode d'utilisation marquée dans chaque service. Les examens para cliniques ne doivent pas être systématiques. Toutefois, certains sont nécessaires pour une prise en charge adéquate et appréciable devant un diagnostic difficile. Ex : radiographie du thorax, ionogramme sanguin, CRP, hémogramme, ponction lombaire, échographie si disponible dans le centre CRENI. 6.5.2.6. Anémie sévère L'anémie sévère doit seulement être traitée pendant les premières 48 heures après l'admission. Illustration 8 : Comment diagnostiquer et traiter l'anémie sévère

* Si Kwashiorkor, transfuser culot. Si marasme, transfuser du sang total.

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6.5.2.7. Défaillance cardiaque Signes cliniques : Altération de l'état général avec prise de poids ; Hépatomégalie douloureuse ; Polypnée (Fr. > 50 / min pour le nourrisson de 5 à 11 mois et Fr. > 40 / min pour les enfants de 1 à 5 ans) ; Geignement expiratoire ; Turgescence des veines superficielles (jugulaires ++) ; Tachycardie (V. tableau en annexe) avec bruit de galop ; Augmentation ou réapparition des œdèmes en cours de traitement ; Baisse du taux d'hémoglobine. Traitement : Stopper tout apport oral ou intra veineux. Aucun liquide ou sang ne doit être donné jusqu'à ce que la défaillance cardiaque s'améliore même si cela prend 24 à 48 heures ; Donner un diurétique ; le choix le plus approprié est le furosémide (1 mg / kg) per os ; Puis, si pas d'amélioration au bout de 30 minutes, donner la digoxine en une seule dose (5 microgrammes / kg) per os ; Si possible, donner de l'oxygène à raison de 1 à 1,5 litre / minute selon l'état de l'enfant. Mettre l'enfant en position demi assise. Illustration 9 : Comment diagnostiquer une défaillance cardiaque

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6.5.2.8. Autres pathologies associées Le traitement des autres pathologies associées que l'on rencontre souvent chez l'enfant malnutri, est résumé ci-dessous : Tableau 20 : Récapitulatif des traitements pour d'autres pathologies associées
Mettre en position latérale de sécurité. Diazépam rectal : 0,5 mg / kg (dilué dans 1 ml de sérum physiologique), à répéter après dix minutes en cas d’inefficacité, sans dépasser 2 mg/kg/24 heures. Si la voie rectale n’est pas possible (diarrhée), IV lente à la même dose. Si le diazépam n’est pas efficace ou en cas de convulsions répétées, utiliser le phénobarbital (15 mg / kg / en perfusion en 30 minutes et à diluer dans 20 à 30 ml de SSI ou SGI). Dégager les voies aériennes Oxygène pour moins de 1 an : (avec lunette) 0,5 litre / minute, et pour plus de 1 an= 1 litre / minute Contrôle de la glycémie : si glycémie < 540 mg / dl (0,54 g / l), voir «hypoglycémie ».
Nystatine oral ou amphotericine B (Fungizone) 5 mg / 10 kg de poids. Pour des enfants très malades et pour ceux qui ont un choc septique, des rétentions gastriques un anti-fongique plus puissant comme le Ketoconazole devrait être donné. Le violet de gentiane ne devrait être utilisé que si d’autres médicaments ne sont pas disponibles.

CONVULSIONS

CANDIDOSE en plaque blanche dans la bouche (MUGUET)

LÉSIONS CUTANÉES DU KWASHIORKOR

Lésions sèches : pommade oxyde de zinc (2 applications par jour). Lésions humides : désinfection à la Chlorhexidine-Cétrimide (ou permanganate de potassium dilué), rinçage puis badigeonnage au violet de gentiane. Lésions infectées : rinçage avec de l’eau stérile, désinfection à la ChlorhexidineCétrimide (ou permanganate de potassium dilué), rinçage puis badigeonnage au violet de gentiane. Ne pas hésiter à rajouter de l’Oxacilline (par voie générale).
Benzyl Benzoate 25% dilué (1 volume de Benzoate de Benzyl + 1 volume d’eau) pendant 3 jours consécutifs (préférer une application le soir). Ne pas utiliser pour les moins de 6 mois. Si surinfection, traiter les lésions cutanées (violet de gentiane, antibiotiques) avant l’application du benzoate de benzyl. Pommade de Whitefield (acide salicylique 3% + acide benzoïque 6%) : 2 applications par jour, pendant trois semaines. Formes étendues : Griseofulvine 10 mg / kg / j en 2 prises + violet de gentiane. La durée du traitement dépendra de l’évolution clinique (10 j minimum à plus d’un mois). Laver des mains Nettoyer des yeux Relaver les mains . Tétracycline pommade ophtalmique 1% : 2 applications par jour, pendant 7 j. Penser également à la xérophtalmie en cas d’opacité cornéenne et au trachome (Azithromycine 20 mg / kg en dose unique)

GALE (traiter toute la famille)

TEIGNE*

CONJONCTIVITE

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6.6. Critères et procédures de sortie du CRENI
Tableau 21: Critères de sortie du CRENI

Appétit retrouvé Transfert au CRENAS Guéri Abandon Décès Complications médicales résolues Œdèmes en train de disparaître PT > - 1 ET pendant 2 pesées consécutives (si pas de CRENAS/CRENAM) Absent durant 3 jours consécutifs Décède pendant la prise en charge au CRENI

Transfert au CRENAS : Quand il y a une prise en charge CRENAS disponible, l'enfant doit être référé au Chef CSB avec une « Fiche de Liaison » dûment remplie, avec les informations principales sur son séjour au CRENI (médicaments reçus, PN prescrit à la sortie du CRENI, PT à la sortie, état vaccinal, durée du séjour au CRENI). L'enfant suivra le protocole CRENAS jusqu'à sa guérison complète : PT ≥ - 2 ET si prise en charge CRENAM disponible, ou PT ≥ -1 ET. Guéri : Au cas où la prise en charge CRENAS n'est pas accessible, l'enfant doit rester au CRENI jusqu'à atteindre le critère PT ≥ -1 ET. A son départ, il doit être référé au CSB et aux agents du PNNC de son Fokontany. Avant son départ, l'équipe CRENI s'assurera que : Toutes les vaccinations sont à jour et notées sur le carnet de santé de l'enfant (ou fiche de croissance), y compris la date d'administration de la vitamine A ; Les faits marquants pendant le séjour de l'enfant au CRENI doivent être notés sur le Carnet de Santé ; L'agent du site PNNC est informé de la sortie de l'enfant ; La fiche de suivi doit être dûment remplie avec la date de sortie, la cause de sortie et les mesures anthropométriques ; Le registre doit être rempli le jour même de la sortie. (cf. annexe XVI(c) - Fiche de Recueil Mensuel de Données Statistiques pour la PEC CREN)

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7. PRISE EN CHARGE DES NOURRISSONS DE MOINS DE 6 MOIS (OU ≥ 6 MOIS AVEC POIDS < 3,5 kg)
7.1. Objectif
Traiter la malnutrition aiguë sévère chez le nourrisson tout en s'assurant que la mère soit capable de produire du lait suffisant, en quantité et qualité, pour que l'enfant puisse grandir normalement. Si la mère est absente ou décédée et qu'une autre femme (grand-mère, nourrice…) s'occupe de l'enfant, cette femme peut être mise sur un protocole de re-lactation.

7.2. Critères d'admission

Enfant < 6 mois avec PT < -3 ET Enfant ≥ 6 mois avec poids < 3,5kg La mère qui n'a pas assez de lait et dont l'enfant perd du poids

7.3. Prise en charge nutritionnelle et Surveillance

Ces enfants reçoivent du F100 dilué (1 sachet dilué dans 2,7 litres d'eau = 130 ml/Kg/ j = 100 Kcal/Kg/j) à raison de 8 repas par jour (voir tableau ci-dessous) mais seulement comme supplémentation de l'allaitement jusqu'à ce que la mère ait suffisamment de lait et que l'enfant puisse téter correctement. Afin de stimuler la montée du lait maternel, deux méthodes sont proposées : Technique de supplémentation et re-lactation simple ; Technique de supplémentation par succion (TSS). Peser régulièrement l'enfant sur le pèse-bébé afin de vérifier son gain de poids et d'adapter la ration de F100 dilué et prendre soin de la mère : Soyez à l'écoute de la mère ; Encouragez la mère à boire au moins 2 litres d'eau par jour ; Elle a besoin d'un apport calorique d'environ 2500 Kcal / jour à raison de 1 PN, 2 fois par jour et de 3 repas familiaux par jour. Tableau 22 : Quantité de F100 dilué pour les 0 - 5 mois (ou ≥ 6 mois avec un poids < 3,5 kg)
Poids (en kg)
≤ 1,5 30 1,6 – 1,8 1,9 – 2,1 2,2 – 2,4 2,5 – 2,7 2,8 – 2,9 3,0 – 3,4 3,5 – 3,9 4,0 – 4,4

Millilitres de F 100 dilué par repas (8 repas / jour)
30 35 40 45 50 55 60 65 70

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7.3.1. Technique de supplémentation et re-lactation simple Mettre l'enfant au sein toutes les 3 heures, pendant une durée de 20 minutes. Une heure après, donner le Lait F100 dilué à l'aide d'une cuillère ou d'une tasse selon l'acceptation de l'enfant tout en évitant la fausse route. Si l'enfant prend du poids régulièrement avec la même quantité de lait , cela signifie que la quantité de lait maternel augmente. Quand l'enfant ne finit pas la supplémentation mais continue de gagner du poids, cela signifie que la production du lait continue à augmenter et que l'enfant en a assez. Quand le poids de l'enfant augmente de 20 g/kg de poids en 24 heures, diminuer de moitié la quantité de Lait F100 dilué quel que soit le poids de l'enfant. S'il continue à augmenter de 10 g/kg de poids/jour pendant 2 jours, stopper complètement la supplémentation quel que soit le poids de l'enfant. Garder l'enfant en observation encore 5 jours pour être sûr qu'il continue à grossir sans supplémentation. Pour les enfants de plus de 6 mois, les passer dans la phase de transition dès qu'ils auront atteint 3,5 kg et suivre le protocole CRENI comme pour les autres enfants de leur âge. 7.3.2. Technique de supplémentation par succion (TSS) Mettre l'enfant au sein toutes les 3heures, pendant une durée de 20 minutes. Une heure après, donner le Lait F100 dilué. La supplémentation est donnée par une sonde naso-gastrique (SNG) n°8. Fixer au sein la sonde naso-gastrique. Le Lait F100 dilué est mis dans une tasse. La mère tient la tasse à environ 10 cm plus bas que le sein. Le bout est coupé à 1 cm et le bouchon est enlevé à l'autre bout de la SNG pour que l'enfant soit obligé d'aspirer lui-même. Le bout de la SNG est mis dans la tasse. L'autre bout est mis sur le sein de la mère qu'elle tient avec une main ; l'autre main tient la tasse. Lorsque l'enfant tête le sein, il tête aussi la SNG. Le lait de la tasse est donc aspiré par l'enfant. Cela peut prendre 1 à 2 jours pour que l'enfant et la mère s'habituent.

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Illustration 10 : Technique de supplémentation par succion

Note : Cette technique exige que les SNG soient nettoyées entre chaque TSS avec de l'eau bouillie passée à travers le tube à la seringue. Il faut aussi changer la SNG lorsqu'elle commence à être visiblement sale et opaque soit environ tous les 3 à 4jours.

7.4. Prise en charge médicale
Traitement systématique de l'enfant : Amoxicilline (à partir de 2 kg) : 50 mg/kg, 2 fois par jour pendant 7 jours. En cas de pathologie associée, assurer le traitement adéquat

7.5. Critères de sortie
Pour les enfants de moins de 6 mois, la durée de séjour dans le CRENI doit être aussi courte que possible. L'enfant est considéré comme guéri lorsque les conditions ci-dessous sont réunies : Prise de poids sans supplémentation de Lait F 100 dilué depuis 5 jours avec allaitement maternel exclusif ; Courbe de poids ascendante ; Pas de problèmes médicaux.

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8. SUIVI DES ACTIVITES AU NIVEAU SDS-PF
Il existe un ensemble d'indicateurs clés qui permettent de suivre et d'évaluer le fonctionnement des centres de réhabilitation nutritionnelle et d'apprécier leur efficacité dans la prise en charge de la malnutrition aiguë. Les indicateurs de fonctionnement sont calculés séparément pour chaque type de centre, CRENI, CRENAS ou CRENAM, chaque mois en utilisant la fiche standardisée du rapport mensuel (cf. annexe XVII). Ils sont ensuite comparés à des normes minimales internationales qui donnent une indication sur ce qui est considéré comme un fonctionnement « acceptable » ou non. Le rapport mensuel est un outil essentiel pour l'amélioration des prestations des centres de réhabilitation nutritionnelle ; l'analyse des données mensuelles doit avant tout servir aux acteurs sur le terrain afin d'évaluer la qualité de la prise en charge des patients malnutris et de prendre les mesures nécessaires pour améliorer celle-ci.

8.1. Rapport mensuel
Total au début du mois (A) Admissions (B) Nouvelle admission : patient admis directement dans un centre pour débuter le traitement ; les nouvelles admissions sont enregistrés dans 2 colonnes : B1 - Patients émaciés (PT < - 3 ET et/ou PB < 110 mm pour CRENI/CRENAS ou - 3 ET ≤ PT < -2ET pour CRENAM) B2 - Patients œdémateux B3 - Réadmission après abandon : patient ayant abandonné le traitement, il y a moins de 3 mois, avant d'atteindre les critères de sortie (à considérer comme une nouvelle admission au-delà de 2 mois) B4 - Transfert d'un CRENI, CRENAS ou CRENAM Sorties (C) C1 - Guéri : patient ayant atteint les critères de sortie C2 - Décès : patient décédé lors de sa prise en charge au CRENI, CRENAS ou CRENAM C3 - Abandon : patient qui a été absent pendant 2 pesées consécutives (2 jours en CRENI, 14 jours en CRENAS et CRENAM) C4 - Non répondant : patient qui n'a pas atteint les critères de sortie après 40 jours au CRENI, 2 mois au CRENAS ou 3mois au CRENAM C5 - Transfert vers un CRENI, CRENAS ou CRENAM Total à la fin du mois (D) = Total au début du mois (A) + Total admissions (B) - Total sorties (C)

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8.2. Indicateurs de fonctionnement
En principe, les indicateurs de fonctionnement doivent être calculés séparément pour les enfants de moins de 6 mois, pour les enfants de 6 à 59 mois et tout autre groupe d'âge pris en charge dans les centres nutritionnels. Néanmoins, en vue de simplifier les procédures de rapportage et de suivi, on se limitera au calcul de ces indicateurs pour la tranche d'âge de 6-59 mois. Cette dernière représente la plus grande proportion des admissions et permet d'apprécier réellement la qualité de la prise en charge de la malnutrition aiguë selon le protocole national. Taux de guérison : nombre de patients guéris (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois) Taux de décès : nombre de patients décédés (6 à 59 mois)/ nombre total de sorties (6 à 59 mois) Taux d'abandon : nombre d'abandons (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois) Taux de non répondant : nombre de non répondant (6 à 59 mois) / nombre total de sorties (6 à 59 mois) Taux de transfert : nombre de transferts (en sorties (6 à 59 mois)) / nombre total de sorties (6 à 59 mois) Durée moyenne de séjour des enfants émaciés guéris (cet indicateur est seulement calculé pour les enfants admis au PT et qui sont guéris) : Somme des (nombre de jours pour chaque guéri)/nombre de patients guéris Gain de poids moyen des enfants émaciés sévères guéris : Cet indicateur est calculé seulement pour les enfants admis au PT et qui sont guéris Gain de poids pour un individu en g/kg de poids/jour = (poids à la sortie - poids à l'admission) x 1000 / (poids à l'admission x durée de séjour) Gain de poids moyen = total gain de poids individuel / nombre total d'individus

8.3. Normes minimales
Les valeurs de référence du projet Sphère présentées dans le tableau ci-dessous permettent d'interpréter les valeurs des indicateurs des centres de récupération nutritionnelle et d'apprécier leur fonctionnement. Tableau 23 : Normes minimales Sphère (2004) Enfants 6 à 59 mois Taux de guérison Taux de décès Taux d’abandon Durée de séjour Gain de poids CRENI > 80% < 10% < 15% < 30jours < 8g/kg/j CRENI avec CRENAS *** < 10% < 15% 7-10jours *** CRENAS > 75% < 10% < 15% < 60jours > 4g/kg/j CRENAM > 75% < 3% < 15% < 60jours *** 56

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9. LISTE D'ANNEXES Annexe I : Standards de Références OMS 2006 - Poids/Taille en Z-score Annexe II : Fiche de transfert Annexe III : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM Annexes IV : Rations sèches en CRENAM (a) à base de CSB sucré, (b) à base d'Unimix sucré Annexe V : Bases physiologiques du traitement de la malnutrition aiguë sévère Annexe VI : Les différents types d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle Annexe VII : Test de l'appétit Annexe VIII : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS Annexe IX : Conduite à tenir pendant la consultation médicale en CRENAS Annexe X : Tableau de Référence pour les sorties des enfants admis avec PB < 115 mm et P/T ≥ -3ET Annexe XI : Éducation nutritionnelle Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges « Nutriset » (a) pour la préparation de petites quantités de lait, (b) pour des grandes quantités de F75 et F100, (c) pour des grandes quantités de F100 dilué Annexe XIII : Récapitulatif du diagnostic et du traitement des complications médicales en CRENI Annexe XIV : A NE PAS FAIRE Annexe XV : Conduite à tenir devant un état de déshydratation Annexe XVI : Fiche technique : Pose d'une sonde gastrique Annexe XVII : La technique de bébé Kangourou Annexe XVIII : Montrer à la mère comment nourrir un nourrisson avec une tasse Annexes XIX : Rapports statistiques (a) CRENAM, (b) CRENAS, (c) CRENI Annexe XX : Rapport Mensuel de la prise en charge de la malnutrition aiguë (a) CRENAM, (b) CRENAS, (c) CRENI 58 59 60 62 64 64 66 67 68 69 70 71 71 72 73 74 75 76 77 79 79 80 80 81 82 83 83 83 84

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Annexe I :

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Annexe II :

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Annexe III : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAM

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Annexe IV :

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Annexe V : Bases physiologiques du traitement de la malnutrition aiguë sévère (Extrait du guide de l'OMS : Prise en charge de la malnutrition sévère : manuel à l'usage des médecins et autres personnels de santé à des postes d'encadrement. 2000) L'ensemble des organes sont affectés par la malnutrition. Ce tableau est un résumé des principales altérations ayant des conséquences directes sur le plan clinique et sur le plan thérapeutique.

Annexe VI : Les différents types d'aliments thérapeutiques utilisés pour la réhabilitation nutritionnelle Laits thérapeutiques Lait F 75 : lait thérapeutique qui apporte 75 kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet de F75 (soit 410g de poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. Ce lait doit être utilisé pendant les premiers jours de traitement de la malnutrition sévère avec complications. Il n'est pas destiné à faire prendre du poids à l'enfant, mais plutôt à stabiliser l'enfant et à maintenir les fonctions vitales. A utiliser uniquement en phase I, en CRENI. Lait F100 : Lait thérapeutique qui apporte 100 Kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d'un sachet (soit 456g de poudre de lait) dans 2 litres d'eau bouillie tiède. En phase I si on n'a pas de lait F75, on peut utiliser le lait F100 dilué ; soit un sachet de lait F100 dans 2,7 litres d'eau bouillie tiède. LES LAITS THÉRAPEUTIQUES SONT DES MÉDICAMENTS. Ils sont UNIQUEMENT destinés à des personnes souffrant de malnutrition sévère aigue et doivent être UNIQUEMENT Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 64

utilisés en milieu hospitalier ou CRENI ON NE DONNE PAS LES SACHETS DE LAIT THÉRAPEUTIQUE EN POUDRE AUX MÈRES. La dilution est IMPORTANTE et doit se faire CORRECTEMENT. Aliments Thérapeutiques prêt à l'emploi PlumpyNut : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi à base de pâte d'arachide, d'une valeur nutritionnelle similaire à celle du lait F100. Éviter de donner du PlumpyNut en phase I car il contient du fer. Il est conseillé de boire beaucoup d'eau lors de l'utilisation du PlumpyNut car c'est un aliment qui donne soif. BP-100 : Aliment thérapeutique prêt à l'emploi, sous forme compacte. Il a la même valeur nutritionnelle que le lait F100 ou le PlumpyNut, mais il ne doit être donné qu'à partir de 6 mois. Ces produits sont enrichis en vitamines et sels minéraux, spécifiquement pour le traitement de la malnutrition sévère. Solution de réhydratation pour les enfants malnutris ReSoMal : Solution de réhydratation pour les enfants malnutris. Il a été spécialement élaboré pour répondre à la déshydratation chez les malnutris sévères (moins de sodium et plus de potassium que la SRO).

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Annexe VII: Test de l'appétit Pourquoi faire un test de l'appétit ? La malnutrition modifie la façon dont les infections et autres maladies affectent l'état clinique du patient - les enfants sévèrement affectés par les maladies infectieuses et malnutris ne montrent souvent aucun signe clinique en rapport avec ces maladies. Cependant ces complications sévères conduisent à une perte totale de l'appétit. Même si la définition et l'identification de malnutrition sévère se fait à partir des mesures anthropométriques, il n'y a pas de corrélation parfaite entre la malnutrition basée sur les mesures anthropométriques et la malnutrition métabolique. Or la cause de décès est souvent due à une malnutrition avec des désordres métaboliques plutôt qu'anthropométriques. Souvent le seul signe de malnutrition métabolique s'exprime par la réduction de l'appétit. Et le critère le plus important qui détermine la prise en charge du patient (ambulatoire ou hospitalière) est le test de l'appétit. Un mauvais appétit signifie que l'enfant est sévèrement infecté ou souffre d'un dysfonctionnement au niveau du foie, d'un déséquilibre électrolytique, d'un endommagement de la membrane cellulaire ou d'un dysfonctionnement biochimique. Ces patients sont à risque immédiat de décès. Mais à cela se rajoute l'absence d'appétit ou un appétit très médiocre et le patient ne prendra pas les produits (PlumpyNut) et va donc continuer à se détériorer jusqu'à la mort. Comment faire le test de l'appétit ? Le test de l'appétit doit être fait dans un endroit au calme. Expliquer à l'accompagnant le but du test et comment cela va se passer. L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se laver les mains. Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant sur ses genoux et lui offrir le sachet de PN ou mettre un peu de pâte sur son doigt ou à la bouche de l'enfant. L'accompagnant doit offrir à l'enfant le PN et en même temps encourager l'enfant. Si celui-ci refuse, il doit alors continuer gentiment à encourager l'enfant et prendre son temps. Le test doit normalement prendre peu de temps mais cela peut aller jusqu'à une heure. L'enfant ne doit pas être forcé. Il faut offrir à l'enfant plein d'eau dans une tasse pendant qu'il prend son PN Quelquefois, un enfant peut refuser de prendre du PN parce qu'il est effrayé et a peur de l'environnement ou du personnel. Le test doit être pratiqué dans une pièce un peu à l'écart ou à l'extérieur. Le test de l'appétit doit être fait à chaque visite des patients en CRENAS. L'échec du test de l'appétit est une indication pour une évaluation complète de l'état du patient et aide à la prise de décision de transférer ou non le patient. Durant la deuxième visite et les visites suivantes, la consommation de PN doit être suffisamment importante pour permettre une récupération nutritionnelle dans un temps suffisamment court. Si le test de l'appétit est “bon” alors que son gain de poids à domicile est bas, il faut prévoir une visite à domicile. Il est peut être nécessaire d'hospitaliser l'enfant pour faire un test qui permette de différentier : un problème métabolique d'une difficulté de l'environnement familiale ; un essai dans un environnement structuré CRENI est souvent le premier pas pour investiguer une non-réponse au traitement. Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 66

Annexe VIII : Fiche Individuelle de Surveillance en CRENAS

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Annexe IX : Conduite à Tenir pendant la consultation médicale au CRENAS

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Annexe X :

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Annexe XI : Education nutritionnelle L'éducation à la santé et l'éducation nutritionnelle permettent aux parents : de fournir des soins adéquats à leurs enfants et de prévenir les maladies d'améliorer les pratique alimentaires Les activités doivent viser à : Promouvoir l'allaitement maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie et la poursuite de l'allaitement au moins jusqu'à 24 mois. Encourager une alimentation de complément variée pour les enfants à partir de 6 mois. Poursuivre une alimentation fréquente et active pendant et après la maladie de l'enfant. Assurer une prise adéquate de vitamine A par les femmes dans les six semaines suivant l'accouchement S'assurer que les enfants de 6 à 59 mois reçoivent tous les six mois un supplément de vitamine A et soient déparasités à partir de 12 mois pendant les campagnes biannuelles (Semaine de la Santé Mère et Enfant). S'assurer que les femmes enceintes reçoivent une supplémentation journalière en fer et acide folique et qu'elles soient déparasitées lors de la grossesse (2ème et 3ème trimestres). Encourager la consommation de sel iodé dans les ménages. Promouvoir la production et la consommation d'aliments locaux riches et variés. Éduquer toute la famille sur les règles d'hygiène (corporelle et environnementale). Encourager la promotion et le suivi de la croissance des enfants à assise communautaire. Le principe de base d'une alimentation équilibrée est le mélange de : CEREALES (mil, maïs, riz, sorgho…) + LÉGUMINEUSES (niébé, soja, arachide…) + TUBERCULES/RACINES (manioc, patate douce, pomme de terre, taro, ignames…) + FEUILLES VERTES et FRUITS CRUS + HUILE + ALIMENTS D'ORIGINE ANIMALE (POISSON, VIANDE, VOLAILLE, FOIE, LAIT ET LAITAGES) Noter bien qu'au CRENAM, la présence de la mère ou de l'accompagnant n'étant nécessaire qu'un jour sur 14, il lui sera exigé de se présenter personnellement pour suivre la démonstration culinaire et les séances d'éducation nutritionnelle et à la santé. La mère devra à tout prix comprendre que : La ration fournie à l'enfant n'est qu'un complément au repas familial. La ration est strictement réservée a l'enfant admis au programme. Pour les enfants encore au sein, l'allaitement maternel devrait se poursuivre jusqu'à 2 ans révolus, Les femmes allaitantes admises au programme doivent comprendre que la ration reçue n'est qu'un complément au repas familial Les séances d'éducation ne seront pas que verbales, elles se feront avec des supports didactiques appropriés (boites à images, affiches, dépliants, etc.). Il faut inclure des causeries éducatives données par une personne compétente, sur la sécurité alimentaire, les semences, les intrants agricoles, la fertilisation des sols, la diversification des cultures, le petit élevage, la participation communautaire.

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Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges “Nutriset”

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Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges “Nutriset”

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Annexe XII : Utilisation des dosettes rouges “Nutriset”

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Annexe XIII :

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Annexe XIV : A NE PAS FAIRE Ne pas administrer de diurétiques contre les œdèmes. L'œdème est en partie dû aux carences en potassium et en magnésium, qui peuvent se corriger en deux semaines environ. L'œdème disparaîtra moyennant une alimentation appropriée, additionnée d'une solution de minéraux comprenant du potassium et du magnésium. Donner un diurétique aggraverait le déséquilibre électrolytique de l'enfant et risquerait de provoquer sa mort. Ne pas administrer de préparations enrichies en protéines (plus de 1,5 g de protéines par kg de poids corporel et par jour). Tout excès de protéines dans les premiers jours du traitement peut être dangereux, car l'enfant sévèrement malnutri est incapable d'assumer l'effort métabolique supplémentaire que cela implique. Un excès de protéines risque de surcharger le foie, le cœur et les reins et de provoquer la mort. Ne pas administrer systématiquement de liquides de perfusion. Chez l'enfant sévèrement malnutri, les liquides de perfusion peuvent aisément amener une surcharge de liquides et provoquer une insuffisance cardiaque. Ne donner de liquides de perfusion qu'aux enfants présentant des signes de choc septique. On s'assurera que les personnels des urgences de l'hôpital connaissent ces actes importants à NE PAS pratiquer, aussi bien que ceux qui sont nécessaires.

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Annexe XV : Conduite à tenir au CRENI devant un état de déshydratation (Différente du protocole National PCIME)

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Annexe XVI : FICHE TECHNIQUE Pose d'une sonde gastrique Matériel : -Sonde gastrique de la taille appropriée : n°6 ou 8 (taille enfant) -Seringue de 20ml -Seringue de 50ml -Sparadrap -Compresses -Stéthoscope -Si possible un corps gras type huile vaselinée. Sinon, mouillé le bout de la sonde. -Plateau + haricot Technique : *Préparation : -Préparer le plateau avec tout le matériel -Se laver les mains -Expliquer à la maman (ou à l'enfant s'il est en âge de comprendre), ce que vous allez faire -Installer l'enfant : s'il est petit, la maman peut le maintenir dans les bras , position : Tête surélevée. -Mesurer la longueur de la sonde gastrique : du lobe de l'oreille jusqu'à la pointe du nez, puis descendre jusqu'à une distance entre le creux du sternum et le nombril. -Faites une remarque sur le sonde (un morceau de sparadrap) -Vaseliner l'extrémité de la sonde *Pose : -Insérer la sonde doucement par la narine. En descendant de la gorge à l'enfant (s'il et assez grand ), d'avaler sa salive ou éventuellement une petite gorgée d'eau. -Arrêter immédiatement si l'enfant tousse beaucoup ou s'il s'étouffe. -Descendre doucement la sonde dans l'estomac jusqu'à ce que la marque du sparadrap atteigne le bord de la narine *Contrôle : -Vérifier si la sonde est bien en place en injectant, avec la seringue, 20 à 30 ml d'air. -Prendre le stéthoscope, le poser au niveau de l'estomac, on doit entendre, juste après l'injection, un gargouillement. *Fixation et fin du soin : -Si la position de la sonde est correcte, la fixer avec le sparadrap : -au niveau du nez -et en la remontant, au niveau de la tempe. -Clamper la sonde et protéger le bout (avec une compresse). -Se laver les mains -Noter sur le dossier de l'enfant et sur sa feuille de surveillance nutritionnelle la date et la pose de la sonde gastrique. Quelques recommandation : -lorsque l'on aliment l'enfant par le sonde, toujours vérifier la bonne position de la sonde avant le gavage. Si l'enfant ou Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 77

au moindre doute cesser immédiatement et contrôler la position. -Après chaque gavage, rincer la sonde en injectant un peu d'eau -Clamper la sonde, avec le petit bouchon. Cela évite l'entrée d'air, et que le liquide ne ressorte -Noter sur l'affiche de surveillance alimentaire :la date, l'heure et de lait donnée à l'enfant.

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Annexe XVII : La technique de bébé kangourou Bébé non gravement malade. 900g à 2200g (Poids de naissance) Mère saine (pas de maladie contagieuse) Position du bébé : -bébé tenu verticale -à peine vêtu (lange en bas, sous-vêtement en haut) -collé sur la poitrine de sa mère. -tête tourne sur le côté. -les mains contre la poitrine de sa mère. -les pieds peu écartés. -tenir le bébé à l'aide d'une bande ou gaine élastique. Vêtement de sa mère : -robe avec une fente devant. -vêtement chaud avec une fente. -pas de soutien Son père ou autre de la famille peut le faire s'il n'est pas malade. Façon d'allaitement : mettre en bas de l'aisselle( en foot-ball américain ) Mettre l'enfant peau à peau avec sa mère pour qu'il y ait échange de chaleur entre le bébé et la mère : la personne qui pratique le bébé kangourou doit boire souvent de l'eau chaude. Montre à la mère la technique du bébé kangourou pour qu'elle puisse le refaire chez elle : -éduquer la mère à être propre : ongle court, vêtement propre, corps propre -éduquer la mère à laver le bébé - éduquer la mère à faire un massage au bébé -mettre au soleil nu et pendant 5minutes tout bébé ictérique. Annexe XVIII : Montrer à la mère comment nourrir avec une tasse -Mettre une serviette autour du cou du nourrisson pour protéger ses habits, car un peu plus de lait couler -Tenir le nourrisson à moitié redressé sur les genoux -Mettre une quantité mesurée de lait dans la tasse -Tenir la tasse afin qu'elle entre doucement en contact avec la lèvre inférieure du nourrisson -Soulever la tasse afin que le lait atteigne les lèvres du nourrisson -Laisser le nourrisson boire lui-même. Ne pas verser le lait dans la bouche du nourrisson -Eviter la fausse route.

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Annexe XIX : Rapports statistiques CRENAM, CRENAS et CRENI

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Annexe XIX :

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Annexe XIX :

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Annexe XX : Rapports mensuels

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Publié avec le support du Gouvernement Japonais Dépistage et prise en charge de la malnutrition aiguë 85

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