SOMMAIRE

POLYCOPIE DE VIROLOGIE - 2003

PCEM2 DCEM1

Pr. Ch. ROUZIOUX
Dr. M.L. CHAIX
Dr. C. DELAUGERRE
Dr. M. LERUEZ-VILLE




Virologie gnrale


- Qu'est ce qu'un virus?
- La multiplication virale (virus ADN, virus ARN)
- La Physiopathologie des infections virales
- Les traitements antiviraux
- Les Vaccins antiviraux


Module "Sant et environnement-Maladies transmissibles"


- Le Diagnostic virologique des infections
- Les virus respiratoires (le Virus Respiratoire Syncytial, la Grippe et
ses virus)
- Le VIH
- Les Virus des Hpatites (Hpatite B, Hpatite C, Hpatite A)
- Les virus du groupe Herps (Herpes Simplex Virus 1 et 2, Virus de la
Varicelle et du Zona, le Cytomgalovirus, le virus Epstein-Barr).
- Le Virus de la Rougeole
- Le Virus de la Rubole
- Le Virus des Oreillons

1

STRUCTURE ET DEFINITION DES VIRUS




1. QU'EST-CE QU'UN VIRUS ?


1-1 Le Gnome


1-2. La Capside


1-3. L'enveloppe ou pplos


1-4. La classification des virus



2

La notion de maladie virale remonte la fin du XIX me sicle, avec la mise en vidence
daffections transmissibles par des agents ultra-filtrables et invisibles en microscopie
lectronique. Les virus, initialement dfinis par leur taille, sont retrouvs chez toutes les
espces animales, chez les vgtaux (y compris les algues et les champignons), chez les
bactries (bactriophages).

Deux cents espces sont pathognes chez lhomme. La majorit des maladies virales sont
bnignes (ex : rhinites). Dautres prsentent une gravit certaine (ex : encphalites, SIDA,
hpatites, fivres hmorragiques). Enfin certains virus jouent un rle dans le dveloppement
de tumeurs malignes et de cancers.

1. QU'EST-CE QU'UN VIRUS ?

Cest en 1953 que Andr LWOFF a nonc les trois caractres fondamentaux faisant des
virus des entits originales :

1/ les virus ne contiennent quun seul type dacide nuclique (ADN ou ARN) qui constitue le
gnome viral.

2/ les virus se reproduisent partir de leur matriel gntique et par rplication.

3/ les virus sont dous de parasitisme intracellulaire absolu.

Sous des aspects dunits trs rudimentaires, les virus constituent une forme trs labore de
parasitisme. Ils ne peuvent se reproduire quau sein de cellules vivantes ; ne possdant aucun
systme dnergie, ils dtournent la machinerie cellulaire leur profit pour se rpliquer et
assurer leur prennit. Ils constituent en quelque sorte des structures extrmement simples
dont lensemble des lments protge quelques petits bouts de code gntique ayant pour
objectifs de sinfiltrer dans une cellule pour la parasiter, puis la dtruire.

Le terme de virus donn aux virus informatiques voque bien la malignit et la perversit des
virus qui, chez lhomme, peuvent tre responsables de dsordres complexes pouvant dtruire
les cellules, puis altrer les tissus, puis induire des relations complexes avec le systme
immunitaire pouvant aller jusqu le dtraquer littralement et par exemple conduire au sida
et la mort du sujet infect.

En dfinitive, laide de quelques gnes, les virus peuvent altrer et modifier les programmes
de fonctions intracellulaires leur profit, avec pour objectif final de transformer lorganisme
infect en agent contaminant, capable de propager linfection et dassurer la survie du virus.

1-1. Le gnome

Un virus comporte toujours un gnome qui est du DNA ou du RNA, de sorte que dans la
classification des virus on distingue en premier lieu virus DNA et virus RNA. Ce
gnome peut-tre monocatnaire (simple brin) ou bicatnaire (double brin).


1-2. La capside

Le gnome est emball dans une structure protique appele capside, d'un mot grec,
capsa, signifiant bote. La capside protge le gnome. Elle a une conformation
gomtrique qui, selon les virus est, soit tubulaire, soit polydrique. On appelle

3
nuclocapside la structure compacte forme par l'assemblage de la capside autour du
gnome.

- nuclocapside tubulaire ou hlicoidale. C'est un tube enroul en peloton (pour ce qui
concerne les virus humains ou animaux, ce peloton est lui-mme envelopp dans un
3me lment appel pplos). (figure 1)

- nuclocapside polydrique. Ce n'est pas n'importe quel polydre mais un icosadre :
polydre 20 faces qui sont des triangles quilatraux, et 12 sommets. Vu sous un
certain angle, l'icosadre prsente un contour hexagonal. (figure 2)

Il faut retenir que les capsides tubulaires comme les capsides polydriques, sont faites de
protines virales polymrises et que ces structures ont t slectionnes dans la nature en
raison de leur grande stabilit (Ex : ballon de football 12 pices noires et 20 pices
blanches a pour structure de base un icosadre).

Exemple de virus icosadrique trs simple : les poliovirus. (figure 3)
Les protines de capside forment des oligomres appeles capsomres, disposs sur les
faces et le sommet du l'icosadre. Il en rsulte que la capside, rsistante, a un rle
protecteur vis--vis du gnome qui s'y trouve empaquet.


1-3. L'enveloppe ou pplos

D'un mot grec signifiant manteau, c'est l'lment le plus externe de certains virus. La
prsence ou l'absence d'enveloppe rgle en grande partie le mode de transmission des
maladies. Tous les virus humains et animaux capside tubulaire ont un pplos mais seuls
certains virus capside icosadrique en sont pourvus (Herpesviridae, Togaviridae,
Flaviviriae).

Qu'est-ce que le pplos ou enveloppe ? Ce terme voque une structure souple et, de fait,
le pplos est une membrane, drive des membranes cellulaires, cytoplasmique ou
nuclaire, selon les virus. En effet, les virus pplos terminent leur multiplication dans la
cellule par bourgeonnement. Des glycoprotines dorigine virales sinsrent dans cette
couche bilipidique.

Ainsi, la capside et le gnome d'un virus envelopp comme le virus de la grippe
s'assemblent en une nuclocapside sous la membrane cytoplasmique. Le virus va sortir de
la cellule, non pas en faisant clater cette cellule mais en formant un bourgeon au
dtriment de la membrane cytoplasmique. Ce bourgeon va s'isoler pour former un virus
entier, libre, capable d'infecter une nouvelle cellule ou un nouveau sujet. L'enveloppe de
ce virus de la grippe est la membrane cytoplasmique de la cellule infecte, mais modifie
par l'adjonction de glycoprotines virales. Les lipides de l'enveloppe sont, eux, d'origine
cellulaire.

C'est en revanche dans le noyau que s'assemblent la capside et le gnome des virus de la
famille des Herpesviridae. Le virus va sortir de la cellule par bourgeonnement de la
membrane nuclaire, plus prcisment par bourgeonnement de la lamelle interne de cette
membrane. Le pplos des virus du groupe Herps est fait de la membrane nuclaire
modifie par l'adjonction de glycoprotines virales.
Les virus nus. Certains virus n'ont pas de pplos. Les poliovirus par exemple en sont
dpourvus. Ce sont des virus "nus".


4
Que cela change t-il d'avoir ou de ne pas avoir de pplos ? (figure 4)
Le fait d'avoir un pplos rend le virus trs fragile. Le pplos a, en effet, la fragilit des
membranes cellulaires dont il drive. C'est une membrane aussi fragile que n'importe
quelle membrane biologique. Un virus, quel qu'il soit, pour tre infectant doit tre entier.
Or, il y a deux sites o les virus enveloppe vont dgrader rapidement leur enveloppe et
du mme coup perdre leur pouvoir infectieux : le milieu extrieur et le tube digestif. Dans
ces mmes endroits les virus nus, sans pplos qui ont simplement un gnome et une
capside (capside icosadrique), vont rsister beaucoup plus longtemps.

Cela explique l'pidmiologie virale, qui a trait la transmission des infections virales
d'un individu un autre. Le virus de la fivre aphteuse est videmment un virus nu.

Dans le milieu extrieur, les virus pplos ne vont pas survivre longtemps car ils vont tre
inactivs par deux facteurs : la temprature, mme la temprature ordinaire, et la
dessication. Cela n'a rien de surprenant : les membranes cellulaires sont dtruites dans le
milieu extrieur et si les cellules bactriennes survivent trs bien, c'est parce qu'elles
protgent leur membrane cytoplasmique par une paroi. Si une cellule bactrienne se trouve
sans paroi, la bactrie fragilise meurt. Les virus pplos sont aussi fragiles que des
bactries dont on aurait supprim la paroi !

Dans le tube digestif le pplos est rapidement digr par les enzymes digestives. Donc, les
virus pplos, les virus de la grippe, les virus de la famille des Herpesviridae ne rsistent
pas dans les selles. A l'inverse les poliovirus sont trouvs dans les selles qui sont le moyen
essentiel de dissmination de la maladie.

2 exemples :
De tout ce qui prcde, il rsulte qu'on peut opposer presque point par point la
transmission de la grippe et la transmission de la poliomylite.

- la transmission de la grippe se fait directement par contact rapproch de deux
sujets et par voie arienne uniquement. On respire les microgouttelettes infectantes
projetes par la toux du sujet gripp. Les virus de la grippe ne rsistent pas longtemps
l'air. On ne les retrouve pas dans la poussire. Ils ne sont pas excrts dans les selles
; on ne les retrouve pas dans les eaux uses. On ne s'infecte pas par ingestion mais par
inhalation, en face du sujet gripp.

D'autre part, la brve survie des virus de la grippe dans l'air, autour des sujets infects,
sera favorise si l'air est humide et froid puisque le pplos craint la chaleur et la
dessication. Rien d'tonnant ce que, dans les hmisphres Nord et Sud, la grippe
svisse l'hiver et non l't.

- la transmission de la poliomylite. On a affaire des virus relativement rsistants qui
peuvent persister plusieurs jours dans le milieu extrieur, surtout si c'est dans l'eau. Ils
sont excrts non seulement dans les microgouttelettes respiratoires mais bien plus
encore dans les selles et cela pendant des semaines. On va donc les retrouver dans les
eaux uses. Ainsi, la transmission des poliovirus pourra se faire de 2 faons :

1/ comme pour la grippe, par contact direct rapproch, respiratoire, en face d'un sujet
infect ;
2/ mais surtout par contamination indirecte faisant intervenir les selles, par
contamination fcale-orale, c'est--dire, ingestion du virus avec des aliments
contamins, consommation d'eau contamine, bains de rivire. La transmission des
infections poliovirus est videmment favorise par les mauvaises conditions

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d'hygine. Les pidmies de poliomylite survenaient surtout l't o l'on se
baigne, o l'on consomme des vgtaux crus, o les orages perturbent la
circulation des eaux uses (normalement les eaux de W.C. passent par des circuits
spars mais en cas d'orage brutal les vannes qui les contiennent sont dbordes).
Ces pidmies de poliomylite persistent dans tous les pays du Tiers Monde o la
vaccination fait dfaut.

En somme, le virus de la poliomylite, qui est un entrovirus, a tous gards un mode de
propagation superposable celui des entrobactries. Chaque fois qu'on tudiera un virus
il faudra savoir s'il possde ou non un pplos. La nature du gnome, DNA ou RNA
intervient, elle, pour comprendre la chimiothrapie. Quant la conformation de la capside,
tubulaire ou icosadrique, elle a en elle-mme peu de consquence pour ce qui intresse la
virologie mdicale mais il se trouve que tous les virus humains capside tubulaire ont un
pplos d'o une transmission par contacts rapprochs.


1-4. La classification des virus (Figure 5)

Elle repose dsormais sur la structure des virus et non plus sur leur pouvoir pathogne ou
leur taille. Les trois premiers critres de la classification sont, dans l'ordre, la nature de
l'acide nuclique du gnome, DNA ou RNA, la conformation de la capside, tubulaire ou
icosadrique, et enfin la prsence ou l'absence de pplos.





FIGURE 1 : VIRUS DE LA MOSAQUE DU TABAC




Unit de structure
Acide nuclique





















Symtrie hlicodale :
- Rptition de sous-units protiques constituant un "manchon"
- Le manchon est rigide forme tubulaire du virus
- Le manchon est flexible structure enroule sur elle-mme forme sphrique










ICOSAEDRE : POLYEDRE REGULIER :
Figure 2
2
5
6 axes de symtrie 5
HEXON (Faces et artes)
- 12 SOMMETS
- 20 FACES
- 30 ARETES
spicule d'hmagglutinine
ADENOVIRUS
N =252 n =6
Penton
(aux sommets)

2
3
10 axes de symtrie 3
15 axes de symtrie 2








































VP4 VP2 VP3 VP1
VP0
VIRUS
POLIO
VP1
VP4
VP2
VP3
Overview of the packing of subunits in picornaviruses. The
proteins are cleaved from a precursor, as shown. VP1-3
are represented by wedge-shaped blocks (the RVC
domains) with N- and C-terminal extensions. The N-
terminal extensions interdigitate to form an internal
framework. VP4 is, in effect, part of the N-terminal
extension of VP0. In polio and rhinovirus, the prominent
GH of VP1 loop lies across VP2 and VP3 as shown. In
FMDV, it forms an even larger, disordered projection. An
"exploded" view of one protomer is shown at the right.
Figure 3














V VI IR RU US S A AD DN N V VI IR RU US S A AR RN N
NUS ENVELOPPES NUS ENVELOPPES
Adno
Papilloma
V. J C et BK
Parvo B19
Herpesviridae :
- Herpes simplex
- Varicelle-Zona
- CMV
- EBV
- HHV-6 8
Virus complexes : HBV
Pox

Entrovirus
HAV
Rhino
Rota
Astro
Calici
Norwalk
Myxo Influenza :
- Grippe
Paramyxoviridae :
- Para Infl.
- Oreillons
- Rougeole
- RS
Coronavirus
Rubole
Flaviviridae :
- Fivre jaune
- HCV
Rage
Lassa, Hanta
Ebola, Marbourg
Retro :
- HIV-1 et 2
- HTLV-1 et 2


Transmission des virus

Voie digestive A part, les prions ou ATNC (protine
Voie respiratoire autorplicable ?) et sans doute pour l'ESB
Soins de maternage
Voie sexuelle
Transfusion sanguine
Greffe
Infection virale persistante
FIGURE 4 : PANORAMA DES VIRUS D'INTERET MEDICAL






Figure 5


LEGEND : Classification schemes for animal viruses. Summary
of the major characteristics of 21 representative families of viruses
that infect vertebrates and 1 that infects insects. Not all virus families
are shown in the figure ; the one insect virus family (Baculoviridae) is
included because it has become an important tool in biotechnology.
Adapted from G. P. Martelli et al. (ed.), Virus Taxonomy
Classification and Nomenclature of Viruses. Sixth Report of the
International Committee on Taxonomy of Viruses (Springer-Verlag,
Vienna, Austria, 1995).
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1

LA MULTIPLICATION VIRALE




1. LATTACHEMENT





2. LA PENETRATION





3. LA DECAPSIDATION





4. LA REPLICATION



4-1. La multiplication des virus ADN


4-2. La multiplication des virus ARN





5. LASSEMBLAGE ET LA MATURATION





6. LA LIBERATION DES VIRUS
2
La multiplication virale est un phnomne complexe au cours duquel le virus va dtourner
la machinerie cellulaire son profit. En effet, du fait de leur simplicit extrme, les virus
ne peuvent pas se multiplier, du moins se multiplier par eux-mmes. Connatre et bien
comprendre les diffrentes tapes du cycle de multiplication virale est un objectif majeur pour
le dveloppement de molcules antivirales. Certaines tapes sont spcifiques du virus et
constitue une cible idale pour une molcule antivirale.

La multiplication d'un virus consiste en l'introduction du gnome viral dans une cellule et
c'est elle qui va fabriquer de nouveaux virus selon un procd de biosynthse que l'on
appelle rplication.

Le temps du cycle viral peut varier dun virus lautre en fonction de la taille du gnome et
de la complexit du cycle viral (4 8 heures pour le poliovirus, plus de 40 heures pour les
Herpesviridae).

LA MULTIPLICATION D'UN VIRUS COMPORTE SIX ETAPES (figure 1) :

- L'attachement
- La pntration
- La dcapsidation
- La rplication
- Lassemblage
- La libration

1. L'ATTACHEMENT

La premire tape est l'entre en contact du virus et de la cellule. C'est l'attachement de la
surface virale sur la surface cellulaire. Cet attachement se fait par une structure de la capside
pour les virus nus, par des glycoprotines denveloppe pour les virus envelopps. Ces
protines ou glycoprotines sattachent des rcepteurs situs sur la membrane
cytoplasmique de la cellule hte.
Ce besoin de rcepteurs cellulaires de la membrane cytoplasmique pour les virus explique
qu'un virus donn ne peut infecter qu'un nombre restreint d'espces animales (tropisme
dhte) avec des tropismes tissulaires et cellulaires prcis. La sensibilit dune cellule pour un
virus dfinit sa capacit pouvoir tre infecte par un virus donn. Lensemble des cellules
sensibles un virus dfinit son spectre dhtes. Ce dernier est variable selon les virus, certains
peuvent infecter de nombreuses cellules, dautres sont spcifiques dun type cellulaire pour un
animal donn.

Ainsi, les poliovirus n'infectent que l'homme et, exprimentalement, les singes suprieurs,
mais pas les oiseaux, ni les poulets car les poliovirus ne trouvent de rcepteurs pour leur
attachement que sur les cellules de primates et non sur les cellules de poulet.

Les virus de l'immunodficience humaine (HIV) infectent principalement les lymphocytes T
CD4+car leur enveloppe peut s'attacher sur la molcule CD4, rcepteur spcifique de ces
virus. La structure d'attachement de l'HIV est la glycoprotine de surface de l'enveloppe, la
gp120 (glycoprotine de 120 000 daltons, 120 kDa de poids molculaire).

Les virus de la grippe infectent principalement les cellules de larbre respiratoire car leur
enveloppe se fixe sur les acides sialiques (rcepteurs prsents la surface de ces cellules).
3


2. LA PNTRATION

On distingue trois mcanismes permettant lentre du virus l'intrieur de la cellule, le plus
souvent par microphagocytose pour les virus nus (ex : poliovirus) et, pour les virus
envelopps, par fusion de l'enveloppe virale et de la membrane cytoplasmique en une
membrane unique, fusion suivie de lyse, par formation d'un pore (trou) qui s'largit et laisse
passer la capside dans le cytoplasme (ex : virus VIH). Un troisime mcanisme associe
lendocytose et la fusion. Aprs attachement sur son rcepteur cellulaire, le virus est
internalis au sein dune vsicule ou endosome. Une acidification du virus au sein de
lendosome est induite par une pompe protons (ex : protine M2 pour le virus influenza type
A). Cela induit une modification conformationelle des protines denveloppe virale librant
des rgions protiques hydrophobes habituellement caches qui ragissent avec les lipides
membranaires de lendosome. Il sensuit une fusion des membranes et une libration de la
capside virale dans le cytoplasme de la cellule. Ce mcanisme concerne de nombreux virus
envelopps (Orthomyxoviridae, Rhabdoviridae..).


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3. LA DCAPSIDATION

Les structures virales vont ensuite tre dgrades, l'exception du gnome qui, dbarrass de
la capside, se trouve libr. Il est ncessaire que la capside soit dtruite pour que le gnome,
dcortiqu, puisse fonctionner, livrer son information gntique la machinerie cellulaire. En
gnral cette tape se fait laide de dcapsidases cellulaires exception faite du poxvirus qui
possde sa propre dcapsidase. Aprs ces tapes d'initiation de l'infection prend place la phase
de rplication et d'expression du gnome viral.


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4. LA RPLICATION

Le gnome viral doit tre transcrit, traduit et rpliqu. Pour cela, le gnome viral libr prend
la direction des synthses, dans la cellule. Il se substitue en totalit ou en partie au gnome
cellulaire qui jusqu'alors organisait les synthses cellulaires. Dsormais dirige par le gnome
viral, la cellule va dtourner la machinerie cellulaire au profit du virus et va ainsi produire des
virus entrainant dans certains cas une inhibition des synthses dARN et dADN cellulaires.
Plus prcisment, la cellule va faire des copies, (rpliques) du gnome viral, des rpliques de
protines virales, protines de capside et glycoprotines denveloppe.

La stratgie de multiplication est dpendante de la nature et de la structure du matriel
gntique : ADN ou ARN, gnome bicatnaire ou monocatnaire, segment ou non, circulaire
ou linaire. Selon le type de virus la rplication sera plus ou moins complexe. Seuls les virus
ADN dont la rplication est intranuclaire peuvent utiliser les enzymes cellulaires pour la
transcription. Les autres virus doivent possder leurs propres enzymes (ex : poxvirus qui ont
une rplication cytoplasmique, virus ARN).

4-1. La multiplication des virus ADN

Les virus ADN double brin suivent des mcanismes de multiplication qui se
rapprochent de ceux observs pour les gnes cellulaires. Le cycle viral peut tre divis
en 2 phases sauf pour les Herpesviridae chez lesquels on distingue 3 phases :
- une phase prcoce o une petite partie du gnome est transcrite grce une ARN
polymrase-ADN dpendante cellulaire. Les ARN messagers prcoces migrent dans le
cytoplasme cellulaire pour tre traduits par les ribosomes de la cellule en protines
rgulatrices non structurales ou en enzymes impliques dans la synthse de lADN.
Il y a ensuite rplication de lADN viral par lADN polymrase cellulaire ou virale
aboutissant en un grand nombre de copies dADN viral.
- une phase tardive o les ADN noforms vont servir de matrices pour une deuxime
transcription aboutissant la formation dARN messagers tardifs qui aprs traduction
vont former des protines de structure (capside, enveloppe).

Quelques exemples :
Les Papillomaviridae, Polyomaviridae, Adenoviridae et Herpesviridae se multiplient dans
le noyau. Ils interragissent largement avec les composants cellulaires les dtournant pour
assurer leur propre transcription virale.

Exemple du cycle de multiplication des Herpesviridae (figure 2):
Les protines virales sont synthtises en trois phases : trs prcoce (protines ), prcoce
(protines ) et tardive (protines ). Grce la protine virale VP16 amene par le virus
dans la cellule, la transcription des gnes trs prcoces est initie. Les protines
synthtises ont des fonctions de contrle sur la transcription des gnes prcoces et tardifs
alors quelles inhibent par un phnomne dautorgulation la transcription des gnes trs
prcoces. Les protines prcoces sont des enzymes impliques dans la rplication de
lADN viral. Elles activent galement la transcription des gnes tardifs aboutissant la
synthse de protines structurales .

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Par contre, les Poxviridae se multiplient exclusivement dans le cytoplasme. Ils possdent
donc la plupart des facteurs ncessaires leur rplication et sont indpendants de la
machinerie cellulaire.


4-2. La multiplication des virus ARN

Le gnome des virus ARN peut prendre diffrentes configurations : segment ou non,
bicatnaire ou monocatnaire, de polarit positive ou ngative.
Suivant les virus, l'laboration des messagers viraux ou transcription est une opration plus
ou moins complexe. Pour les virus ARN de polarit positive tels que les poliovirus,
tout est simple : le gnome est un ARN qui sert tel quel de messager; il est
immdiatement traduit par les ribosomes cellulaires en protines de capside (et enzymes
viro-induites). Pour les poliovirus, il n'y a pas de transcription. Par contre pour les virus
ARN de polarit ngative tels que les orthomyxovirus ou les rhabdovirus, il faut
passer par un ARN messager de polarit positive. Cette tape de transcription sera ralise
par une enzyme virale.

De mme, la rplication du gnome des virus ARN ncessite lapport denzymes
spcifiques : ARN polymrase-ARN dpendante virale qui nexiste pas dans la machinerie
cellulaire.
En effet dans la cellule normale, une telle opration et une telle enzyme n'ont pas de raison
d'tre et n'existent pas : les RNA cellulaires, qu'il s'agisse des RNA messagers,
ribosomiques ou de transfert, sont synthtiss par des RNA polymrases DNA-
dpendantes, travaillant sur une matrice de DNA, le gnome cellulaire. Donc, pour se
multiplier dans une cellule, un poliovirus et dune faon gnrale tous les virus RNA doit
faire fabriquer la cellule infecte une RNA rplicase, enzyme nouvelle, viro-induite,
absente de la cellule normale, inutile au fonctionnement normal de la cellule, mais
ncessaire la multiplication virale. La transcriptase inverse (TI) ou rtrotranscriptase
(RT) des rtrovirus est galement une enzyme viro-induite.

A. Virus ARN simple brin de polarit positive :

Exemple du cycle de multiplication du poliovirus (figures 3 et 4) :
Le gnome de polarit positive est traduit directement en une grande polyprotine qui est
ensuite clive pour donner naissance trois protines P1, P2 et P3. La maturation de ces
protines virales fait intervenir plusieurs clivages en cascade. La rgion P1 contient
linformation gntique codant pour les protines de capside. Les rgions P2 et P3 codent
pour des protines non structurales dont lARN polymrase-ARN dpendante ou rplicase.
La rplicase va synthtiser un brin (-) pour aboutir la forme rplicative constitue dun
brin (-) et dun brin (+) apparis en double hlice. Le brin (-) va servir la synthse de
nouveaux brins (+) toujours grce la rplicase dans un complexe appel intermdiaire
de rplication . Ces nouveaux brins (+) vont tre encapsids afin de former de nouveaux
virions.

B. Virus ARN simple brin de polarit ngative :

Ils comprennent des virus gnome segment (Orthomyxoviridae, Bunyaviridae) ou non
segment (Bornaviridae, Filoviridae, Paramyxoviridae et Rhabdoviridae). Ces gnomes de
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polarit ngative ne sont pas infectieux. Linfection ncessite une ARN polymrase
associe au virion pour la transcription en ARN messager.

Exemple du cycle de multiplication des rhabdovirus (figure 5) :
Il sagit dun virus non segment. Le gnome est constitu de gnes spars par des
squences intergniques situes entre chaque gne. Ces squences contiennent un signal de
polyadnylation, de terminaison et dinitiation pour la transcription du gne suivant. La
transcription des gnes est ralise par lARN polymrase associe au virion. La quantit
de messagers synthtiss varie selon la localisation des gnes (diminution de 3 en 5). Les
ARN messagers sont traduits en protines. Lorsque la concentration de nucloprotines
(protine N) atteint un certain seuil, celles ci se fixent sur lARN(+) nouvellement
synthtis et permettent lARN polymrase de copier les jonctions intergniques sans
sarrter afin dobtenir un ARN gnomique entier.

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C. La multiplication des virus utilisant la transcriptase inverse pour leur rplication

Une autre proprit spcifique de certains virus est la capacit de reproduire une molcule
dADN partir dARN (+) quil sagisse dARN gnomique pour les Retroviridae ou dun
produit de transcription pour les Hepadnaviridae (virus de lhpatite B). Cette tape
indispensable est rendue possible par la prsence dune enzyme virale, la transcriptase
inverse (reverse transcriptase : RT).


Exemple du cycle de multiplication du virus de lhpatite B (figure 6) :
Contrairement aux autres virus ADN infectant lhomme, le HBV se caractrise par un
intermdiaire de rplication qui est une molcule dARN pr-gnomique. Cest donc un
virus ADN (partiellement double brin, 1 brin ngatif long, 1 brin positif court) qui se
rapproche des rtrovirus par sa polymrase qui possde une activit de transcription
inverse.
Lattachement du virus sur la cellule-cible (les hpatocytes) se ferait par interaction entre
lantigne prS1 ct virus et par lalbumine humaine polymris ct hpatocyte. La
nature du rcepteur de l'HBV n'est toutefois pas encore dfinie. Aprs migration des
nuclocapsides dans le noyau, le gnome viral y est libr. Il acquiert une configuration
circulaire superenroule. Les ARN transcrits sont traduits en protines dans le cytoplasme
de lhpatocyte (capside, protines de surface, protine X, polymrase virale). Un ARN
viral prgnomique est galement synthtis puis encapsid par 240 molcules de capside
associe la polymrase. La polymrase virale synthtise par son activit de transcription
inverse le brin complmentaire ngatif dADN (brin long). Aprs dgradation du brin
dARN par son activit RNAseH, lenzyme grce son activit ADN polymrase-ADN
dpendante synthtise le brin +court pour aboutir lADN circulaire partiellement double
brin qui constitue le gnome du virus.
Le HBV reprsente pour les virus ADN un modle en miroir des rtrovirus. Toutefois
lintgration de lADN viral dans le chromosome de la cellule nest pas indispensable au
cycle viral, elle peut cependant survenir au cours de linfection chronique.

Exemple du cycle de multiplication du virus de limmunodficience humaine
(VIH) (figure 7):
Une fois entr dans la cellule, l'ARN viral va tre rtrotranscrit dans le cytoplasme en
ADN par la transcriptase inverse virale (TI). La TI dgrade l'ARN viral puis copie l'ADN
viral monocatnaire en ADN double brin qui passe dans le noyau de la cellule. Grce
l'intgrase virale, l'ADN chromosomique est cliv et l'ADN viral s'intgre dans cet ADN
chromosomique au sein du noyau de la cellule infecte, sous le nom d'ADN proviral. Une
fois intgr et si il y a activation de la cellule, l'ADN proviral est transcrit en ARN
messagers et en ARN gnomique par l'appareillage de transcription de la cellule. La
traduction d'ARN messagers peu ou pas pisss donne naissance des polyprotines
virales correspondant d'une part aux gnes gag et pol et d'autre part au gne env. La
polyprotine env va tre clive par une protase cellulaire en deux protines d'enveloppe
qui seront glycosyles par les enzymes de la cellule. L'assemblage des protines virales et
de 2 molcules d'ARN viral se fait au niveau de la membrane cellulaire. Quant la
polyprotine Gag-Pol, c'est au moment du bourgeonnement du virus hors de la cellule
qu'elle va tre clive par la protase virale pour donner les protines constitutives internes
du virus et ses 3 enzymes. Cette dernire tape s'appelle la maturation et est indispensable
la production de virus infectieux capables d'infecter d'autres cellules.

9

5. L'ASSEMBLAGE ET LA MATURATION (figure 8)

Les nouveaux gnomes fabriqus par la cellule s'entourent de nouvelles protines virales
fabriques par la cellule. C'est l'encapsidation des gnomes qui aboutit la formation de
nouveaux virus. Les mcanimes peuvent tre simples avec auto-assemblage des protines de
capside et encapsidation du gnome. Ils peuvent tre plus complexes avec lintervention de
protines virales spcifiques.


10

6. LA LIBRATION DES VIRUS

Ces nouveaux virus sortent de la cellule par clatement pour les virus nus, par
bourgeonnement pour les virus envelopps. C'est lors du bourgeonnement que les virus
enveloppe constituent leur enveloppe qui est une bicouche lipidique cellulaire hrisse de
spicules glycoprotiques. Certains virus comme les Herpesvirus sentourent dune enveloppe
provenant de la membrane nuclaire de la cellule infecte, dautres comme les rtrovirus
sentourent dune enveloppe provenant de la membrane cytoplasmique de la cellule. Une
cellule produit de lordre de 100 1000 virus.

Figure 1 Infection dune cellule par un virus
Attachement
Pntration
Dcapsidation
Rplication
Assemblage
Libration
+
Machinerie
cellulaire
Energie
Enzymes
Molc. simples

Figure 2 : Cycle de rplication des Herps-virus

Protine
Synthse de protines
Membrane
cytoplasmique
Rplication de
l'ADN viral
Cytoplasme
Noyau
Protine
ADN
polymerase
virale
Fusion-lyse
Assemblage
de la nuclocapside
dans le noyau
Bourgeonnement
partir de la
membrane nuclaire
Passage dans
le RElibration
prcoces
tardifs
Protine
Protines
Protines
Protines non structurales
(ENZ, DNA, Pol...)
Protines Protines de structure
ARN messagers
trs prcoces
Transcription
Figure 3 : Cycle de multiplication du poliovirus
(Picornavirus virus ARN non envelopp)
Cytoplasme
Protines
structurales
Protines non
structurales
(ARN pol)
Synthse
de protines
Rcepteur
(super famille
des IgG)
ARN
ARN
ARN
ARN
A
t
t
a
c
h
e
m
e
n
t
P

-
t
r
a
t
i
o
n
D

c
a
p
-
s
i
d
a
t
i
o
n
A
s
s
e
m
b
l
a
g
e
Libration
Pinocytose
Noyau
Rplication de
l'ARN viral
R
E
P
L
I
C
A
T
I
O
N
C
Y
T
O
P
L
A
S
M
I
Q
U
E
Figure 4 : Schma simplifi de la rplication du gnome des picornavirus
5' 3'
ARN viral
+
5' 3
5' 3'
3' 5'
3' 5'
3'
5'
5'
5'
5'
5'
3'
-
+
+
-
+
+
+
+
Polyribosomes
Rplicase
Protines non
structurales
5'
P1 P2 P3
VP0 VP3 VP1
Protines non
structurales
rgulase
Protines
structurales
Intermdiaire
de rplication
Procapside
Provirion
Virus mature
(capside stable)
60 molcules
VP0, VP3, VP1
32 capsomres
(ARN + capside instable)
Clivage
VP0
VP4-VP2
NClOO Clivage par
protines cellulaires ou
virales
VPg
Figure 5 : Multiplication des rhabdovirus
(virus envelopps ARN-)
3' 5'
11.932 kb
Entre par fusion ou
fusion endocytose
Transcription
Synthse
des
protines
Rplication
5'
3' 5'
gnome
(sens -)
Antignome
(sens +)
Gnomes
(sens -)
La synthse des protines est
ncessaire pour la rplication

Association
Prot NARN leader
Encapsi-
dation
Ribonuclocapside
Enveloppe
Nuclo-protine
Prot
....... matrice
env
Prot N.S
(ARN Pol)
ARNm
ARNm
ARNm
L N
1
M
2
M2
3
G
4 5 6

A A A AA A A
ARNm
ARNm
ARN -
Figure 6 : Cycle de rplication du virus de l hpatite B
Etape de retrotranscription
NNRTRIs
NRTIs
Inhibiteurs protease
Figure 7 : Cycle de multiplication du VIH
Figure 8 : Assemblage et libration des nouveaux virions
(exemple d'un virus fictif, ADN et enveloppe)
ADN cellulaire
Nuclocapsides
noforms
Les protines virales, qui sont revenues dans le noyau, s'assemblent avec les gnomes viraux en nuclocapsides. Les
nouveaux virions sont librs hors de la cellule.
1

LA PHYSIOPATHOLOGIE DES INFECTIONS VIRALES




1. LA PROPAGATION DES VIRUS DANS LORGANISME


1-1. les portes dentre des virus

1-2. les voies de dissmination

1-3. latteinte de lorgane-cible

1-4. les voies dexcrtion




2. LE ROLE DE LA REPONSE IMMUNITAIRE DANS LA
PATHOGENESE DES INFECTIONS VIRALES


2-1. les effecteurs de la rponse immunitaire

2-2. les consquences

2-3. infections virales et immunodpression




3. MANIFESTATIONS CLINIQUES LIEES AUX INFECTIONS VIRALES


3-1. les infections virales aigus

3-2. les infections virales persistantes

3-3. virus et cancers

2
Il y a plusieurs niveaux dinteraction entre les virus et les htes quils infectent. Ces
interactions complexes ont pour consquence diffrents types de pathologies selon les virus,
le type dorganes atteints et selon la rponse immunitaire de lhte. Nombreuses infections
virales sont radiques par lorganisme, tandis que dautres persistent et peuvent induire des
maladies chroniques, voire des cancers.

Quelques dfinitions :

- Un virus pathogne est un virus capable dinduire des signes cliniques donc une maladie
avec des symptmes.

- Une infection virale peut tre asymptomatique. Un organisme infect peut produire
abondamment des virus sans dvelopper une maladie clinique.

- Un virus cytolytique est un virus dont la rplication virale induit la destruction de la
cellule quil a infecte.

- La virulence est laptitude dun virus provoquer des troubles graves. Elle peut tre lie
la souche de virus : la maladie virale peut tre plus ou moins svre selon les souches
virales.


1. LA PROPAGATION DES VIRUS DANS LORGANISME

1-1. Les portes dentre des virus

La peau constitue priori une barrire du fait de cellules mortes qui ne peuvent tre le
support de la rplication virale, cependant les virus peuvent pntrer par voie cutane en
cas :
- dabrasions ou de lsions (ex : variole, molluscum contagiosum),
- de piqres dinsectes (ex : arbovirus, flavivirus : virus de la fivre jaune)
- de morsure danimal (ex : rage)
- de piqres par aiguilles ou tatouages (ex : HBV, fivres hmorragiques)

La voie sanguine:
- par transfusion de globules ou plasma (ex : HBV, HCV, VIH)
- par toxicomanie intraveineuse (ex HBV, HCV, VIH)

La conjonctive:
Piscines, contacts accidentels, mains souilles, mains souilles (ex : HSV, VZV,
adnovirus, entrovirus).

La voie respiratoire :
Les virus qui sont excrts dans lair ambiant sont inhals par arosols. Le tractus
respiratoire est priori constitu dune barrire : le mucus, qui soppose limplantation
dagents pathognes ; il est secrt par les cellules caliciformes, il peut contenir des IgA
spcifiques. Le bon tat gnral de lpithlium nasal est un des facteurs de protection
contre les infections des voies respiratoires. Les macrophages de larbre respiratoire ont
pour rle la destruction des virus, notamment les macrophages des alvoles pulmonaires.
3
Certains virus induisent des infections respiratoires hautes qui restent localises (ex : les
rhinovirus responsables de rhumes). Dautre virus peuvent diffuser tout larbre
respiratoire : larynx, traches, bronches, poumons (ex : virus de la grippe, para-influenzae,
virus respiratoire syncytial ou VRS).
Enfin, certains virus pntrent par voie respiratoire ou ils peuvent tablir une infection
localise. Ils diffusent ensuite tout lorganisme (ex : virus de la rougeole).

La voie gnitale
De nombreuses infections virales sont des infections sexuellement transmises (IST).
Certains virus sont prsents dans les lsions (lsions gnitales dues HSV-1 ou HSV-2).
Dautres virus peuvent tre prsents dans les scrtions gnitales (sperme, scrtions
vaginales) sous forme de particules virales libres (VIH, VHB, VHC) ou sous forme
intgre dans des lymphocytes et des monocytes circulants (VIH, CMV).


1-2. Les voies de dissmination

La diffusion des virus dans lorganisme se fait par voie lymphatique : ce sont les
macrophages qui vhiculent les virus jusquaux tissus, organes lymphodes priphriques
proches de la porte dentre (ganglions, amygdales, plaques de Peyer). La diffusion aux
ganglions est essentielle puisquils vont tre le site dune rplication virale permettant une
amplification du nombre de virus qui vont pouvoir diffuser par voie sanguine. La virmie
dfinit la prsence de virus dans le sang, soit sous forme de particules virales libres dans le
plasma (poliovirus, flavivirus, VHB, VHC, VIH), soit sous forme associe aux leucocytes
(rougeole) aux macrophages (VIH), aux lymphocytes (EBV, VIH) aux rythrocytes (virus
de la valle du Rift).

La virmie est maintenue par la rplication dans dautres organes qui ont t infects. De
nombreux virus peuvent se multiplier dans le foie, la rate, la moelle, les endothliums des
vaisseaux. La virmie peut aussi tre entretenue par une rplication virale au sein des
leucocytes eux-mmes (CMV, EBV, VIH).


1-3. Latteinte de lorgane-cible

Les voies sanguine et lymphatique vont permettre lacheminement des virus vers lorgane-
cible qui peut tre :

La peau
Macules, papules, vsicules sont dues des infiltrats cellulaires et/ou la rplication virale
locale (ex : varicelle). Dans le cas de la rougeole, la physiopathologie de linfection est
diffrente, le rash est d la rponse immunitaire inflammatoire (prsence de complexes
Antignes/Anticorps).

Le systme nerveux central
Certains virus peuvent diffuser par voie nerveuse (ex : la rage, VZV, HSV) et atteindre le
cerveau. Les virus polio, les flavivirus, et les HSV peuvent induire des lsions crbrales
du fait de rplication virale locale et dun effet lytique de linfection virale : ncrose
cellulaire, phagocytose par les cellules gliales et infiltration pri-vasculaire peuvent tre
associes. La rplication virale nest pas toujours prsente, dans certains cas leffet dltre
4
est li un mcanisme auto-immun (prsence dune raction inflammatoire locale trs
forte et absence disolement de virus partir du LCR ; ex : encphalite post rougeoleuse).

Le schma prsentant les mcanismes de diffusion des virus dans lorganisme fait
apparatre plusieurs tapes de diffusion avec pour chacune une phase de rplication
indispensable pour amplifier un stock viral. Plus le nombre dtapes est lev et latteinte
de lorgane cible tardive, plus lincubation de la maladie sera longue. A linverse, la grippe
qui implique une rplication virale au niveau de la porte dentre aura un temps
dincubation trs court. Le foie peut constituer lorgane-cible, il peut aussi constituer un
site de rplication intermdiaire, avec une rplication virale qui sera transitoire Des sites
secondaires de rplications virales sont souvent tablis : il sagit notamment des reins, des
glandes salivaires et du poumon qui sont lorigine dexcrtions virales.


1-4. Les voies d'excrtion

L'excrtion de virus par l'organisme infect constitue la dernire tape du cheminement des
virus dans lorganisme. Les objectifs sont la contamination dautres sujets : pour le
maintien de la survie des virus dans la population (maintien de la chane pidmiologique).
Le sujet infect doit liminer du virus (dans le cas de la rage, lhomme nexcrte pas de
virus, cest un hte accidentel, la chane est rompue).

Diffrents territoires de lorganisme peuvent tre porteurs de virus et donc lorigine de
transmissions virales :

La salive
Les glandes salivaires peuvent tre un site de rplication virale supplmentaire et diffrent
de lorgane-cible. La salive conduit des transmissions virales lors de contacts proches
(ex : les baisers : EBV, CMV).

Larbre respiratoire
Tousser, se moucher, parler diffusent trs facilement des virus prsents dans la gorge et le
tractus respiratoire (ex : virus respiratoires, rhinovirus, virus grippaux, VRS, autres virus :
rougeole, EBV, HSV).

La peau
Lsions (ex : HSV, Varicelle VZV, rougeole).

Le tube digestif
Trs nombreux virus sont prsents dans les selles (adnovirus, rotavirus, coxsakievirus,
poliovirus, coronavirus, entrovirus).

Le tractus urinaire
Prsence de virus dans les urines (ex : oreillons CMV, rougeole).

Le lait maternel
Ex :VIH, HLTV.

Le sang
Et le don dorgane (ex : VIH, VHB, VHC, CMV, HTLV).
5
Les scrtions gnitales
Les virus sont prsents dans les leucocytes, le liquide sminal, le liquide vaginal, mais
aussi dans les cellules muqueuses et le col utrin (ex ; HSV 1 et HSV 2, CMV, VHB,
VIH).



2. LE ROLE DE LA REPONSE IMMUNITAIRE DANS LA PATHOGENESE DES
INFECTIONS VIRALES

Le cours dImmunologie constitue le meilleur support de ce paragraphe qui ne fait que citer
les principes ncessaires ce chapitre. Les virus ont la particularit de se dvelopper
exclusivement dans des cellules-hte. Les dfenses que lorganisme mets en uvre pour lutter
contre linfection sont diriges non seulement vers les particules virales (pour les liminer)
mais aussi vers les cellules infectes, particulirement vers les cellules productrices exprimant
des antignes viraux sur leur membrane externe (pour les tuer).

Dans les premires phases de linfection virale, limmunit non spcifique (ou immunit
naturelle) participe aux systmes de dfense (la peau, lacidit gastrique, la raction
inflammatoire, les interfrons). Les macrophages, associs au systme rticulo-endothlial,
sont capables de phagocyter et de dtruire les particules virales grce aux enzymes du
lysosome.

2-1. Les effecteurs de la rponse immunitaire

Les effecteurs spcifiques de la rponse immunitaire incluent toutes les classes de
lymphocytes. Les lymphocytes T CD4, les lymphocytes T CD8 et les lymphocytes B sont
responsables de rponses immunes spcifiques incluant les rponses cytotoxiques et la
production danticorps. Pour effectuer leur action cytolytique sur les cellules infectes, les
cellules cytotoxiques reconnaissent les antignes viraux exprims la surface en
association avec les antignes du complexe majeur dhistocompatibilit.

Les lymphocytes B activs par les lymphocytes T sont responsables de la production des
anticorps de classes IgM et IgG dirigs contre les antignes viraux. Les fonctions des
anticorps produits sont multiples certains anticorps sont dits neutralisants. Ils sont capables
de bloquer linfection de nouvelles cellules et donc de limiter la propagation de linfection
virale. Les mcanismes intervenant dans la neutralisation sont complexes : les anticorps
qui ragissent avec une particule virale peuvent neutraliser linfectivit de plusieurs
faons :

- En inhibant lattachement du virus la cellule
- En inhibant la pntration
- En inhibant la dcapsidation
- En inhibant des fonctions plus tardives

Les anticorps peuvent aussi avoir dautres fonctions en association avec le systme du
complment ou par une activit cytolytique en association avec les macrophages et les
cellules tueuses (NK : Natural Killer), cest lADCC (activit cytolytique dpendante des
6
anticorps). Certains anticorps dits facilitants peuvent favoriser linfection de cellules
notamment celles pourvues de rcepteurs Fc des immunoglobulines.

Les cytokines : un grand nombre de cytokines (ou chimiokines) peuvent intervenir au
cours des infections virales : interleukines, interfrons, TNF, etc. Leurs activits sont
multiples et une production accrue de cytokines au cours dinfection virales prolonges
peut tre responsable de certains symptmes.


2-2. Les consquences

En association avec ses effets bnfiques, la rponse immunitaire induit le plus souvent
des manifestations cliniques notables. On citera, ce titre, leffet des complexes immuns
(associant antignes viraux et anticorps) qui peuvent tre responsables druptions (ex :
rubole, parvovirus B19) des arthrites, des arthralgies, des glomrulonphrites, des
vascularites (ex : VHB, VHC).

De mme, la rponse cytotoxique peut avoir des rponses nfastes. Dans le cas des
hpatites virales la lyse des hpatocytes rsulte non pas dun effet cytopathogne viral
mais de laction des lymphocytes cytotoxiques sur les hpatocytes infects. Une rponse
cytotoxique trop importante peut conduire une hpatite fulminante. A linverse, une
rponse cytotoxique trop faible ne pourra liminer le virus et conduira une hpatite
chronique avec rplication virale.

Les maladies virales et lexpression des signes cliniques ont donc deux origines possibles :
leffet lytique du virus qui peut conduire la destruction dun tissu associ ou non leffet
de la rponse immunitaire qui peut tre dltre. Ces conflits hte/virus sont trs variables
selon les infections virales, mais aussi selon les sujets infects. Il faut souligner que des
facteurs gntiques sont responsables de nombreuses variations dans lexpression clinique
des maladies virales.


2-3. Infections virales et immunodpression

Les sujets prsentant des dficits immunitaires, quils soient dorigine thrapeutique
(greffe dorganes) ou dorigine virale (Sida) ou lies des chimiothrapies (hmopathies
malignes) prsentent frquemment des infections virales. Dune part, le dficit de
limmunit cellulaire favorise les infections herpesviridae (CMV, EBV, HSV, VZV) les
dficits en anticorps favorisent surtout les infections sensibles aux anticorps neutralisants
(ex : entrovirus, parvovirus B 19).

Les virus eux-mmes peuvent tre inducteurs de dficits immunitaires en exerant un effet
immunosuppresseur (ex : CMV, virus de la rougeole) ; Certaines protines virales sont
immunosuppressives, elles favorisent la rplication virale diminuent les rponses
cytotoxiques y compris en augmentant la sensibilit aux infections bactriennes.



7
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES LIEES AUX INFECTIONS VIRALES

3-1. Les infections virales aigus

La majorit des infections virales sont aigus. Lexemple type est celui de la grippe, des
gastro-entrites qui aboutissent aprs plusieurs jours de manifestations cliniques (lies la
fois la rplication virale et la rponse immunitaire) lradication de linfection avec
une immunit protectrice dfinitivement tablie contre le type de virus en cause.
Lvolution des maladies virales aigus dpend de la virulence du virus et de lhte. Les
ractions de dfense sont diffrentes dun sujet lautre quelles soient spcifiques ou non
spcifiques. Nombreuses infections virales aigus sont asymptomatiques : la rplication
virale peut passer totalement inaperue. Seule la prsence danticorps rvle la trace de
linfection (ex : la rubole : 50% des femmes immunises nont pas dvelopp de
symptmes cliniques ; autres exemples CMV, EBV).


3-2. Les infections virales persistantes

La persistance de virus dans lorganisme est due au fait que la rponse immunitaire est
insuffisante pour liminer les cellules infectes et bloquer dfinitivement la rplication
virale. Il existe deux modes de persistance virales : les infections latentes et les infections
chroniques.

Les infections latentes sont observes pour les virus capables dintgrer leur gnome viral
dans le gnome cellulaire (ex : virus du groupe Herps : HSV, CMV, EBV, VZV et le
VIH : la reverse transcription du gnome ARN en ADN double brin permet cette
intgration au gnome cellulaire). Plusieurs mcanismes de ractivation des gnomes
viraux induisent une nouvelle rplication virale dans lorganisme lorigine dinfections
rcurrentes diffrentes selon les virus en cause.

Au cours des infections chroniques, le virus persiste et la rplication virale se poursuit
malgr la rponse immunitaire qui savre insuffisante (ex : hpatite B chronique). La
balance avec la rponse immunitaire est en faveur du virus ; cependant, mme aprs
plusieurs annes le phnomne peut basculer et la rplication virale sarrter.


3-3. Virus et cancers

Certains virus ont un pouvoir oncogne et sont capables dinduire, chez lhomme et chez
lanimal, la formation de tumeurs caractrises par la transformation cellulaire. Les
cellules infectes sont immortalises : elles prsentent des caractristiques particulires.
Elles sont capables de transmettre et de produire des cellules malignes si elles sont
inocules des animaux immunodprims. Elles ont un potentiel de culture suprieur
celui de cellules normales. Elles se divisent indfiniment, perdent tout contact dinhibition,
ont une haute efficacit de clonage et ont des besoins nutritifs rduits. Elles prsentent des
anomalies morphologiques et chromosomiques. Plusieurs exemples de mcanismes
doncognse sont prsents dans la figure Virus et cancers .

8
- oncogne viral : le virus exprime une ou plusieurs protines perturbant la division
cellulaire.

- La mutagnse insertionnelle : linsertion du gnome viral dans le gnome cellulaire
est susceptible dentraner une prolifration incontrle des cellules ;

- Les cycles de ncrose/rgnration : il sagit de mcanismes indirects de loncognse
viro-induite. Ce mcanisme est voqu pour les hpato-carcimones lis aux virus des
hpatites B et C.

Quelques exemples de cancers associs aux virus peuvent tre cits quil sagisse de virus
ADN : EBV (lymphome de Burkitt, carcinome du naso-pharynx), HBV (carcinome
hpatocellulaire) ou de virus ARN : HTLV1 (leucmie T, lymphomes) HCV (carcinome
hpatocellulaire).





































Rougeole
Adnovirus
Syncytium Poxvirus
Rovirus
Rage
E F
Inclusions :
Rougeole : Intranuclaires et intracytoplasmiques
+ Fusion
+ Syncytia
A B
C D


















































MECANISMES DE DIFFUSION DES VIRUS DANS L'ORGANISME
Infection
Influenza (appareil respiratoire)
Rotavirus (intestin)
Lsions (peau)
Ganglion
Sang
(Virmie primaire)
Mouvement des virus
Sites d'excrtion
Sites possibles de
rplication

Rplication
Vaisseaux sanguins
(endothelium)
Hepatite B
Arbovirus
Poumon
Glandes salivaires
Rein
Sang
(Virmie secondaire)
Cerveau Peau
membrane nasale
et oro-pharynge
Varicelle
Rougeole
Rubole
Poliovirus
Rage
Rougeole (SSPE)
Rougeole
Oreillons
CMV
Pas d'excrtion
Zona
Incubation longue
Multiplication locale
Incubation courte


















































DIFFUSIONS EPIDEMIQUES DES INFECTIONS VIRALES
Double stratgie des virus :
1. Contagion : diffusion de nouveaux organismes
2. Organisme contamin
- maintient en survie les virus
- amplifie le nombre des virus
devient contagieux - dissmination
Epidmiologie
Invasion de lorganisme
Amplification du nombre de virus
Physiopathologie
ce qui conduit la maladie
virus
HTE
Chanes pidmiologiques diffrentes
selon les infections virales
Activation de la LTR qui activation de lexpression des gnes cellulaires (Rcepteur l'IL
2
)
la drgulation serait la 1re tape de la transformation cellulaire
proto-oncogne
ARNm
cancrisation tardive non systmatique
G
LTR
ag Pol Env
LTR
Leucmie murine
cancrisation (rapide) drgulation
de la croissance cellulaire
v-enc
ARNm
protines
G
LTR
ag Pol Env
LTR
Sarcome de Rous
HTLV-1 / 2
G
LTR
ag Pol Env
LTR
Px
TAX
VIRUS ET CANCERS































Virus
Cellule
Cycle lytique
mort cellulaire
Production chronique
Relation Virus Cellules
cycle productif
Virus
Cellule
transforme
non
productrice
Cellule
productrice
Relations virus cellules induisant
la transformation cellulaire
Virus
Gnome viral
Infection productive lytique
Intgration du gnome viral
dans le chromosome cellulaire
Activation
de la cellule
Relation virus cellules
Cycle intgratif

1

LES TRAITEMENTS ANTIVIRAUX




1. BASES DE LA CHIMIOTHERAPIE ANTIVIRALE


1-1. Inhibition comptitive

1-2. Inhibition non comptitive




2. EXEMPLES DE CHIMIOTHERAPIE ANTIVIRALE


2-1. L'Iduviran

2-2. L'Aciclovir (ACV)

2-3. Les nuclosides anti-HIV

2-4. Autres catgories d'anti-HIV




3. CONCLUSIONS

2
Contrairement aux infections bactriennes, peu de mdicaments antiviraux spcifiques sont
disponibles pour traiter les infections virales et larsenal thrapeutique est limit du fait mme
de problmes poss par les infections virales :

- Le parasitisme intracellulaire strict impose des molcules actives au sein des cellules et
donc actives au sein du mtabolisme intracellulaire puisque la rplication virale utilise la
machinerie cellulaire.
- La diversit des rplications des virus ADN ou ARN impose le dveloppement de
mdicaments spcifiques chaque infection virale.
- Le fait que des vaccins aient t dvelopps a limit les recherches sur les traitements
antiviraux.
- Enfin, lindustrie pharmaceutique a longtemps considr le march des antiviraux comme
peu attractif, du fait quil concerne majoritairement des infections comme la rougeole ou
la polio, qui touchent des pays en voie de dveloppement, sans moyens financiers et sans
politique de sant publique.

Cest lmergence rcente dinfections virales persistantes et mortelles comme le sida et
lhpatite C qui ont relanc les recherches et permis de nombreux dveloppements de
nouvelles molcules et de nouveaux concepts en thrapie antivirale. Non seulement
lapproche classique consistant cibler les enzymes virales spcifiques a abouti des
traitements anti-VIH efficaces, mais aussi lutilisation dassociations mdicamenteuses a
permis dobtenir de bons rsultats (trithrapie).

Le terme de chimiothrapie antivirale est souvent exprim, il voque la similitude des
traitements anticancreux qui visent des cibles intracellulaires prcises. De mme que pour
les anticancreux, le risque de toxicit intracellulaire lis aux antiviraux constitue un
inconvnient majeur et limite souvent leur utilisation au long cours.

Enfin, lutilisation de traitements associs visant la stimulation dinteractions virus/systme
immunitaire constitue dsormais une nouvelle voie qui sest dj trouv prometteuse pour le
VIH et le VHC (traitements par des chimiokines telles que les interfrons ou lInterleukine 2,
IL2). Enfin lutilisation dimmunoglobulines spcifiques ou celle de vaccins thrapeutiques
sont aussi lobjet de recherches importantes dans diverses pathologies virales.


1. BASES DE LA CHIMIOTHERAPIE ANTIVIRALE

Les principales cibles des antiviraux sont les enzymes virales du cycle de la rplication virale.
Lesquels sont diffrents selon les virus et impliquent les enzymes virales spcifiques chaque
virus. Les exemples qui peuvent tre cits sont lADN polymrase des virus du groupe
Herps, la reverse transcriptase et la protase du VIH, la neuraminidase des virus grippaux.
Les bases de la chimiothrapie antivirale ncessitent de rappeler le mcanisme des ractions
enzymatiques et limportance de la constante de Michaelis qui prend en compte les constantes
de vitesse de raction impliquant lenzyme, le substrat et le produit. Elle mesure linverse de
laffinit de lenzyme pour son substrat : plus laffinit est petite plus la constante Km est
petite.

Plusieurs types dinteractions sont utilises :

3
1-1. Inhibition comptitive

Linhibiteur se comporte de la mme manire que le substrat normal en se fixant sur le
mme site enzymatique : il y a comptition et tout va dpendre de laffinit de linhibiteur
pour lenzyme. Si elle est bonne, il dplace la constante de Michaelis du substrat, celle-ci
est augmente et ceci dautant que la concentration de linhibiteur est leve. Laffinit de
lenzyme pour linhibiteur sera suprieure celle pour le substrat. Il sagit, le plus
gnralement, dinhibiteurs ayant une analogie de structure avec celle du substrat.

Les enzymes virales qui sont le plus souvent cibles sont celles qui servent la synthse
des acides nucliques les inhibiteurs denzymes sont donc des analogues structuraux des
nucosides ou des nuclotides. On emploie le terme danalogues de structure (ex les
analogues nuclosidiques ou nuclotidiques de la reverse-transcriptase du VIH).


1-2. Inhibition non comptitive

Les inhibiteurs non comptitifs se fixent sur un autre site induisant un blocage de
lenzyme qui, modifie, devient incapable de se fixer au substrat. La fixation est souvent
irrversible et lanalogie de structure est moins ncessaire que pour les inhibitions
comptitives.



2. EXEMPLES DE CHIMIOTHERAPIE ANTIVIRALE

2-1. LIduviran

Un exemple dantiviral les plus anciens est l'IDU (Iduviran

) qui est un nucloside

artificiel ayant t propos dans le traitement des infections herptiques. C'est la 5 iodo 2'
dsoxyuridine, ce qui en fait un analogue structural de la 5 mthyl 2' dsoxyuridine qui est
la thymidine, le nucloside caractristique de l'ADN. L'IdU est comme tout nucloside
actif sous la forme triphosphoryle (IdUTP).
Ainsi, le DNA se rpliquant en prsence d'IdU va incorporer de l'IdU la place de la
thymidine. Il en rsulte des erreurs de codage de lADN viral mais aussi des ADN
cellulaires, de sorte que par voie gnrale l'IdU est, exprimentalement, aplasiant,
tratogne, cancrigne, hpato-toxique, alopciant. Son usage thrapeutique n'a t
possible que par voie locale dans les conditions trs particulires de la
kratoconjonctivite herptique (HSV-1 et -2) o le DNA des cellules cornennes
divisions trs espaces incorpore infiniment moins d'IdU que le DNA viral rplication
rapide.


2-2. L'Aciclovir (ACV)

Commercialis sous le nom de Zovirax a pour nom scientifique l'acycloguanosine. Cest
un nucloside artificiel ; la guanine n'est pas modifie ; la modification porte sur le
pentose remplac ici par une chane hydrocarbone linaire, non cyclise en pentose et
donc dpourvue de 3'OH (Voir illustrations).
LACV est principalement utilis dans la prvention et le traitement des infections
herps simplex virus (HSV-1 et -2) et virus de la varicelle et du zona (VZV).
4

Ce nucloside agit, comme tout nucloside, sous la forme de nuclotide triphosphate
ACV-TP, mais deux phnomnes vont faire de l'ACV un produit trs peu toxique et trs
bien tolr par voie gnrale (intraveineuse ou per os).

1) D'abord le fait que la premire phosphorylation en ACV-MP (monophosphate)
n'est assure que par la thymidine kinase (TK) du virus de l'HSV et du VZV. Cela
fait que l'ACV n'est actif que dans les cellules infectes par ces virus.

2) L'ACV-TP interagit de faon lective avec une autre enzyme virale, la DNA
polymrase de l'HSV et du VZV, sans interagir avec aucune des DNA polymrases
cellulaires. La production de DNA viral sera bloque, de deux faons : tantt la
DNA polymrase virale est bloque par l'ACV-TP, tantt l'ACV-TP est incorpor
dans la chane d'ADN viral en formation, ce qui bloque la croissance de ce DNA
viral car l'ACV est un arrt de chane, une bute : il lui manque en effet le radical
3'OH ncessaire l'accrochage d'un autre nuclotide triphosphate. L'ACT-TP agit
donc comme un leurre et une bute. D'o un excellent index de slectivit (rapport
de la dose cytotoxique sur la dose antivirale) de l'ordre de 1 000 10 000.

En termes de spcificit antivirale, d'atoxicit, l'ACV n'a pas d'quivalent dans la
pharmacope antivirale actuelle. Tout vient de ce que laction de lACV passe par 2
enzymes virales : la TK virale, enzyme activatrice et la DNA polymrase virale, enzyme-
cible.


2-3. Les nuclosides anti-HIV

L encore, l'AZT (Azidothymidine) est un nucloside base normale mais pentose
modifi : il est sans 3'OH, avec remplacement du 3'OH par un radical azide N3 en 3'; c'est
donc un 2' 3' didsoxynucloside (ddN). L encore, l'AZT ncessite, pour tre active, une
triphosphorylation en AZT-TP. La diffrence avec l'ACV est que les 3 tapes de
phosphorylation de lAZT sont toutes assures par des kinases cellulaires. Heureusement,
car l'HIV ne code pour aucune kinase. En revanche, la transcriptase inverse (ou reverse-
transcriptase, ou RT) est spcifiquement sensible l'AZT-TP, avec deux mcanismes
possibles :

- Soit une inhibition de la RT

- Soit incorporation de lAZT-TP dans lADN proviral avec arrt de chane (ce
mcanisme d'arrt de chane est la base du squenage de lADN selon la technique
de Sanger ou "dye terminator" qui utilise prcisment des ddN dont l'AZT et le ddC,
autre nucloside anti-HIV).

Une diffrence avec l'ACV est que l'AZT-TP n'est pas aussi bien cible que l'ACV-TP.
L'AZT-TP, contrairement l'ACV-TP, a une action parallle sur la DNA polymrase
gamma (mitochondriale) de la cellule. J oint au fait que l'activation de l'AZT en AZT-TP se
passe d'enzyme virale, cela aboutit ce que l'AZT est notablement plus cytotoxique que
l'ACV, avec des effets secondaires, indsirables (exemples : anmie, neuropathies
priphriques et acidose lactique par atteinte de lADN mitochondrial).

Les autres nuclosides anti-HIV privs de 3'OH [la didsoxyinosine (ddI), la
didsoxycytidine (ddC), la d4T (didhydrodsoxythymidine)] ont les mmes mcanismes
5
d'action que l'AZT (inhibition de la RT et arrt de chane), avec galement une cytoxicit
notable en particulier par inhibition de la DNA polymrase gamma des mitochondries.
(index de slectivit de l'ordre de 100 et non de 1000 comme c'est le cas de l'ACV). Seule
la 3TC (la didsoxythiacytidine), qui n'a pas d'effet secondaire sur la DNA polymrase
gamma des mitochondries, est relativement bien tolre.


2-4. Autres catgories danti-HIV : trois autres catgories ont t mises
au point

- les inhibiteurs non nuclosidiques de la transcriptase inverse ou rtrotranscriptase
(INNTI ou NNRTI en anglais) qui agissent spcifiquement sur lHIV-1 (et non sur
lHIV-2),

- les inhibiteurs de la protase de lHIV,

- les inhibiteurs de la fusion, fusion de l'enveloppe virale la membrane cytoplasmique
qui rsulte de l'action de la gp41 virale. Le T20 est un peptide de synthse qui agit sur
la gp41.



3. CONCLUSIONS

Chaque infection virale implique la recherche de traitements antiviraux spcifiques. Ainsi, la
dcouverte de la structure cristallographique de la protase du VIH a ouvert cette nouvelle
classe thrapeutique ; cependant, les molcules obtenues se sont rvles inefficaces contre la
protase du VHC qui font lobjet de recherches spcifiques. Initialement les tests in vitro
utilisaient de nombreuses molcules anticancreuses. Il apparat maintenant que lanalyse
structurale de la cible permet de synthtiser des molcules efficaces plus rapidement que le
screening systmatique de molcules chimiques. Lindice de toxicit, caractristique de
chaque molcule, reflte les effets toxiques des molcules sur les cellules et constitue souvent
un obstacle majeur lutilisation in vivo. LAcyclovir reste une molcule exemplaire.

Un autre problme li lutilisation des antiviraux est celui des infections comme les
infections herpes-virus ou au VIH, qui sont des infections dfinitives de lorganisme, du
fait de lintgration du gnome viral dans le gnome cellulaire. Les antiviraux ne bloquent
que les phases actives de la rplication et ne peuvent liminer le gnome viral du
chromosome cellulaire. Il ny a pas dradication virale de lorganisme. Ils sont donc
uniquement virustatiques, ce qui implique des traitements continues en cas de rplication
chronique. Cela gnre un risque de dveloppements de souches virales rsistantes aux
traitements, cest une question particulirement importante pour le VIH qui implique des
traitements au long cours.

Les principaux traitements antiviraux les plus utiliss seront cits au cours des enseignements
concernant chaque infection virale. Ils seront aussi abords aux cours dinfectiologie.


ACYCLOGUANOSINE (ACG) : ACICLOVIR

Nucloside artificiel : guanine avec une chane hydrocarbone
acyclique la place du pentose.
Inhibition des HSV-1 et HSV-2 des doses 3 000 fois moindres que les
doses toxiques
index thrapeutique excellent

O
N
N
NH
2

CH
2
OH
N
HN
O

ACG

ACG monophosphate
Thymidine
Kinase virale

ACG diphosphate
kinases
cellulaires

ACG triphosphate



Leurre
ADN polymrase virale


Inhibition de lADN polymrase virale
Incorporation dans lADN viral
Blocage de la synthse de lADN viral
Bien meilleure affinit pour la polymrase virale que pour lADN
polymrase cellulaire
peu de toxicit





EXEMPLE DU VIH : DIFFERENTES CIBLES DES ANTIRETROVIRAUX

































Antiprotases
Anti-intgrases
NNRTIs
NRTIs
Inhibiteurs de fusion
1

LES VACCINS ANTIVIRAUX






1. PRINCIPES DE LA VACCINATION






2. LES VACCINS TUES OU INACTIVES






3. LES VACCINS ATTENUES VIVANTS






4. LES VACCINS DU FUTUR






5. CONCLUSIONS
2
Lefficacit dun certain nombre de vaccins antiviraux a t largement dmontre au point que
des programmes de vaccination ont permis lradication mondiale de la variole et la
disparition quasi complte de la polio. Il est ncessaire de souligner dentre le fait que,
malheureusement, il ne suffit pas que des vaccins efficaces soient disponibles, il faut aussi
que les tats puissent les acheter et les rseaux de sant publique des diffrents pays les
utiliser. Nombreux vaccins tels que ceux contre la rougeole ou lHpatite B sont actuellement
disponibles et efficaces ; leur cot et les problmes de stabilit en limitent leur emploi. Les
rcents progrs en immunologie et en biologie autorisent des approches diffrentes des
approches classiques et laissent esprer des mises au point de vaccins plus srs et moins
onreux.


1. PRINCIPES DE LA VACCINATION

Le but de la vaccination est de confrer lorganisme une rponse immunitaire dfinitivement
protectrice contre une infection virale, grce lintroduction dune prparation antignique
vaccinale. Cette rponse immunitaire sera proche de celle qui stablit au cours de chacune
des infections virales. Certaines infections virales induisent des rponses immunitaires fortes
capables dradiquer linfection de lorganisme, avec :

- le dveloppement de la rponse cellulaire spcifique impliquant les lymphocytes T
auxiliaires CD4+indispensables lactivation des lymphocytes B. Les lymphocyes T
cytotoxiques spcifiques jouent un rle important dans llimination des cellules
infectes,

- le dveloppement de la rponse humorale : production danticorps par les lymphocytes
B. Nombreuses infections virales induisent la production danticorps neutralisants
capables de bloquer linfection de nouvelles cellules.



2. LES VACCINS TUES OU INACTIVES

Ils sont constitus de virus complets ayant perdu leur pouvoir pathogne. Ce sont leurs
constituants antigniques qui sont immunognes. Le pouvoir infectieux a t dtruit par la
chaleur, ou par les rayons ultra-violets, ou par le formol ou des agents chimiques tels que la
beta-propionolactone.
Les exemples sont les vaccins contre la grippe, la polio, la rage ou lhpatite A.
Ils sadministrent sous forme dinjections.
Ils induisent principalement une rponse immunitaire humorale (anticorps).
Il est ncessaire de rpter les injections pour produire une bonne stimulation antignique. Ce
sont des antignes inertes.

Ils sont dpourvus de pouvoir infectieux et ont lavantage de pouvoir sadministrer aux
femmes enceintes, aux sujets immunodprims.
Ils sont assez stables et peu sensibles la chane du froid.



3
3. LES VACCINS ATTENUES VIVANTS

Ils sont constitus de virus vivants, infectieux qui ont perdu leur pouvoir pathogne. Ils
induisent une vritable infection et (non la maladie). Leur production se fait sur cultures
cellulaires par passages successifs, permettant la slection de mutants non pathognes.

Les exemples sont : le vaccin polio buvable et les vaccins contre la rougeole, la rubole et les
oreillons (vaccins associs : le ROR).
Ces vaccins ralisent une vritable infection de lorganisme. Linoculum est rduit. Cest
lorganisme qui produira une masse antignique suffisante pour induire des rponses
immunitaires de type humoral et de type cellulaire, similaires celles observes au cours de
vritables infections. Ces virus attnus ninduisent pas de symptomatologie clinique. La
protection obtenue est gnralement excellente et plus forte que celle obtenue avec des
vaccins tus.

Ils ont linconvnient dtre fragiles (virus vivants) et sont difficiles conserver (le respect de
la chane du froid est indispensable pour les conserver vivants).
Il existe des contre-indications : femmes enceintes et sujets immunodprims.
Le risque potentiel de retour la pathognicit doit tre mentionn, mais ce risque est sans
doute variable selon les virus.

Quelque soit le type de vaccins vivants ou tus, ils ont tous un risque de sensibilisation
suivant le type cellulaire sur lequel ils ont t cultivs. De plus le problme de la diversit
gntique des virus rend difficile le suivi de certains vaccins (exemple : les virus grippaux).



4. LES VACCINS DU FUTUR

Les progrs rcents en immunologie et en biologie molculaire ont permis dlargir les
connaissances sur les rponses immunes spcifiques induites par les diffrentes infections
virales. Ces progrs devraient permettre la dfinition et la slection dantignes protecteurs
inclure dans les prparations vaccinales.

Lide est dobtenir des vaccins nayant pas les inconvnients cits prcdemment. Le
principe est disoler et de slectionner les antignes viraux pouvant induire une immunit
protectrice ; puis de les produire en grandes quantits par biotechnologies.

Plusieurs approches peuvent tre utilises :

- Le clonage dun gne viral dans un vecteur (type plasmide) ; Les protines peuvent
tre exprimes par une bactrie, une levure ou un systme cellulaire. Lantigne est
ensuite purifi. Ces protines de recombinaison gntique mritent une tude
rigoureuse en amont afin dtre choisir les meilleurs immunognes.

- Des peptides de synthse peuvent tre obtenus par synthse chimique. Il est souvent
ncessaire de les coupler des adjuvants pour augmenter leur potentiel immunogne.
Le problme de lobtention de structures tertiaires les plus immunognes reste souvent
difficile rsoudre.

- Des recherches portent aussi lutilisation ventuelle dADN nus codant pour des
protines dintrt.
4

- Les recherches concernant les virus du groupe Herpes, le Virus Respiratoire Syncytial,
le virus de lHpatite C et le VIH sont actuellement lobjet de telles approches. Il faut
aussi citer les recherches concernant les vaccinations de sujets infects : cest la
vaccinothrapie dont lobjectif est dinduire une rponse immune forte capable de
limiter le dveloppement de signes cliniques (VIH, VHC).

La conception de vaccins ncessite non seulement le choix des antignes vaccinaux, la voie
dadministration, le nombre dinjections et leur dose optimum. Les tapes ultrieures de
dveloppement comprennent les tudes de phase II et les tudes de phase III, ce qui au total
peut ncessiter de nombreuses annes.



5. CONCLUSIONS

Quels objectifs pour de nouveaux vaccins?
Un des principaux objectifs est la rduction des cots pour faciliter leur diffusion et largir
laccessibilit de nombreux pays considrs comme zones dendmie ou dpidmie. A ce
titre, les vaccins protiques sont de moindre cot que les vaccins utilisant des virus complets.
Les vaccins antiviraux concernent le plus souvent de nombreux pays en voie de
dveloppement. Il faut souvent rappeler que disposer dun vaccin nest quune tape vers la
prvention dune pidmie. La diffusion du vaccin dans les zones concernes est souvent
ltape la plus complexe.

Lorganisation mondiale des politiques vaccinales est indispensable si lon veut aboutir
lradication de maladies virales telles lHpatite B, la Rougeole et la Polio. On sait dsormais
que cela est possible. Il est donc indispensable darticuler les diffrentes politiques vaccinales,
de les soutenir le temps ncessaire (20 30 ans) et de soutenir les rseaux de surveillance des
maladies virales en cause.
1

LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE DES INFECTIONS VIRALES




INTRODUCTION




1. RECHERCHE DE VIRUS ET DE SES CONSTITUANTS


1-1. les prlvements

1-2. les techniques de dtection de virus et des constituants




2. RECHERCHE DES ANTICORPS, SEROLOGIES VIRALES


2-1. objectifs

2-2. prlvements

2-3. techniques




3. INTERPRETATION DES RESULTATS




CONCLUSIONS
2
INTRODUCTION

La majorit des infections virales prsentent un tableau clinique trs vocateur et rgressent
delles-mmes sans que le clinicien ait recours au diagnostic virologique. Par contre, dans
certaines situations, le diagnostic prcis dun virus responsable de la pathologie observe est
ncessaire et il faut faire appel au laboratoire de Virologie pour :

- Apporter la preuve de lorigine virale des signes cliniques observs et diagnostiquer le
virus en cause (ex : hpatites, herps) suivre lvolution biologique de linfection
(ex : quantification du virus dans le sang : VIH, VHB, VHC),

- Suivre une volution biologique de linfection (ex : VIH, Hpatite B),

- Permettre une dcision thrapeutique et juger de lefficacit des traitements antiviraux
(ex : traitement dune infection cytomgalovirus par ganciclovir),

- Prvenir la transmission dinfections virales loccasion du don de sang, dorganes et de
tissus,

- Apprcier ltat immunitaire (ex : rubole),

- Etudier les marqueurs sriques en population (ex : enqutes de prvalence, tudes
pidmiologiques.

Le diagnostic virologique doit se fair uniquement dans des conditions prcises. Les infections
virales frquentes chez les sujets immunodprims ncessitent tout particulirement des
diagnostics rapides et le suivi des traitements antiviraux. Le diagnostic virologique fait appel
deux groupes de techniques ralisant :

- soit la mise en vidence du virus ou de ses constituants,
- soit celle de la rponse immunitaire spcifique.


I. RECHERCHE DE VIRUS ET DE SES CONSTITUANTS

Les virus ne sont pas visibles en microscopie optique. Plusieurs approches sont possibles pour
montrer la prsence dun virus responsable dune infection :

- Lidentification directe des cellules infectes au sein des prlvements des patients
- Lamplification du virus par inoculation des prlvements aux cultures cellulaires
- Lamplification du gnome virale (ex : particules virales prsentes dans le plasma).

Les mthodes avec amplification sont les plus sensibles, cependant tout dpend de la charge
virale du prlvement laquelle est variable selon le moment (primo-infection) selon ltat
immunitaire du sujet (risque lev chez les sujets immunodprims).

1-1. les prlvements

Diffrents types de prlvements peuvent tre utilis pour la recherche de virus. On peut
utiliser le sang (virmie), les selles, les scrtions nasales, les urines, les prlvements
cutans (vsicules, ulcrations), les prlvements gnitaux, les liquides de lavage broncho-
alvolaire (LBA), les liquides cphalo-rachidien (LCR).
3
Les virus sont fragiles, ils sont prsents dans les cellules infectes qui elles-mmes
survivent dans des conditions particulires. Plusieurs lments conditionnent la russite
dun bon prlvement laboutissement au diagnostic dune infection virale:

- Le prlvement doit tre bien fait (quantit suffisante, bonnes conditions de transport,
transfert rapide vers le laboratoire),

- Le choix du site de prlvement doit tre fait selon les signes cliniques, selon les virus
recherchs et en fonction de la physiopathologie de linfection virale,

- Lidentification du nom, prnom date de prlvement et lieu de prlvement sont
indispensables; les principaux signes cliniques peuvent aider et orienter la recherche
des virus (feuille de prescription systmatiquement associe aux tubes).

Les contacts et discussion avec le virologue peuvent guider et faciliter les recherches et les
explorations raliser. Il faut souligner le caractre infectieux des prlvements (Hpatite
B, VIH) qui imposent un conditionnement protg et propre (sac plastique).


1-2. Les techniques de dtection de virus et des constituants

A. La recherche de virus par cultures cellulaires

Pendant longtemps les techniques disolements de virus en cultures cellulaires taient les
plus utilises, elles sont de plus en plus abandonnes au profit des techniques de dtection
des antignes viraux et surtout de celles dacides nucliques (PCR). Cependant, il peut tre
utile de faire des isolements de virus pour prparer des stocks importants de virus complets
vivants et infectieux (caractrisation des types de souches virales : pidmies, recherche de
mutations de rsistance au traitement : HIV, CMV, HBV). Les cultures cellulaires utilisent
des lignes de cellules dorigine humaine ou animale. On citera les cellules pithliodes
humaines en ligne continue (Hela, Hep, KB) ou les cellules fibroblastiques humaines
(MRC5 : pour les CMV). Les signes de multiplication virale induisent lapparition de
leffet cytopathogne (ECP) dfini par un changement de laspect des cellules, visible en
microscopie optique (accumulation des virus produits ou des antignes dans le noyau, ou
dans le cytoplasme des cellules infectes). On peut observer des modifications de la nappe
cellulaire par examen au microscope. On peut aussi colorer les cellules pour identifier les
inclusions. Les techniques de culture de virus sont indispensables pour effectuer des
titrages de virus et quantifier le nombre de virus infectieux. Elles restent la base des
techniques de recherche de molcules antivirales (screening dantiviraux).

B. La recherche des gnomes viraux

Les techniques de PCR sont les plus utilises. Elles sont sensibles, elles sont spcifiques de
chaque type de virus. Les appareils de PCR en temps rel constituent un progrs important
puisquils permettent des diagnostiques rapides ; de plus le cot de ces techniques est peu
lev. Lapplication de ces techniques permet le diagnostic dinfections
Cytomgalovirus, (CMV) et Eptein-Barr-Virus (EBV), adnovirus, herps-virus. Elles
sont quantitatives et permettent de suivre lefficacit dun traitement antiviral.

Lexemple du VIH est intressant car il a permis le dveloppement de techniques
diffrentes pour la quantification de lARN VIH plasmatique (technique de DNA branch,
4
technique NASBA et RT-PCR). Ces outils ont aussi t dvelopps par les firmes pour les
virus HCV et HBV.

C. La recherche des antignes viraux

La recherche des antignes viraux consiste identifier linfection virale directement au
sein des cellules infectes prsentes dans les prlvements des patients. Le meilleur
exemple est celui du diagnostic des infections respiratoires. A partir des prlvements
naso-pharyngs, on peut rechercher les antignes viraux dans les cellules du nez ou de la
gorge et dans les LBA. Les virus grippaux, le virus respiratoire syncitial (VRS), les virus
para-influenzae saccumulent dans le cytoplasme des cellules infectes. Les antignes
viraux peuvent tre visualiss par technique dimmuno-fluorescence, en utilisant des
anticorps spcifiques de chaque virus marqus par la fluorscine. On utilise des anticorps
monoclonaux. Cette technique est simple et rapide (une deux heures), elle permet de
rechercher simultanment plusieurs virus sur un mme prlvement.

D. la recherche de virus rsistants

La technique la plus utilise est celle du squenage des gnes cibles (ex : reverse-
transcriptease, protase du HIV). Lanalyse des squences obtenues permet didentifier les
mutations induites par la rplication virale en prsence dantiviral (concentration
insuffisante, mais difficile augmenter du fait du risque de toxicit). Chaque traitement
antiviral induit des modifications conformationelles particulires de lenzyme et des
modifications spcifiques des squences. Ces techniques sont lourdes et chres ; elles
permettent darrter un traitement inefficace, dadapter des doses et/ou de choisir un
nouveau traitement.



2. RECHERCHE DES ANTICORPS, SEROLOGIES VIRALES

2-1. Objectifs

Linfection virale est le plus souvent suivie par une rponse immunitaire humorale traduite
par la production danticorps spcifiques des antignes du virus (immunoglobulines IgG et
IgM). La connaissance dun statut srologique prsente diffrents intrts : elle permet de
connatre ltat immunitaire du sujet : un titre positif permet daffirmer que le sujet est
immunis et a rencontr une fois le virus dans sa vie (CMV, HIV, Rubole) ou bien quil
est vaccin (hpatite B). Elle permet aussi de suivre lvolution de linfection virale
(anticorps anti HBc et HBs).


2-2. Prlvements

Les anticorps sont prsents dans les diffrents liquides biologiques de lorganisme et
notamment dans le sang priphrique (plasma ou srum selon que le sang est prlev avec
ou sans anticoagulant). Cinq dix millilitres de sang veineux suffisent pour effectuer la
recherche de plusieurs marqueurs ou faire plusieurs srologies. Les chantillons de
plasmas ou de srums se conservent au conglateur et doivent tre gards un an par le
laboratoire (srologie rubole).

5
2-3. Techniques

Diffrentes techniques sont utilises : ELISA, agglutination, Western blot et immunoblot.
LELISA est devenue la technique la plus utilise car elle est rapide simple spcifique et
adaptable sur automate. Elle permet dutiliser diffrents types dantignes : lysats de virus,
protines virales natives, protines de recombinaison gntique ou peptides de synthse.
Ceci permet des srologies analytiques selon les antignes utiliss (exemple suivi de
linfection par le virus de lhpatite B).



3. INTERPRETATION DES RESULTATS

Le plus souvent, lisolement, lidentification dun virus ou la quantification dun des
constituants dans un produit pathologique tel quun LCR, une aspiration nasale, un
prlvement de gorge est en faveur de ltiologie virale de linfection. Il faut se souvenir que
la prsence dun virus est la traduction de la rplication virale dans les tissus pouvant aboutir
une cytolyse dont dcoulent en partie les signes cliniques. Dans certains cas le virus nest
pas directement responsable, il peut tre la consquence plus que la cause. Il peut aussi exister
des portages ltat latent de certains virus dans les selles , par exemple. Chaque cas doit
dons tre analys et interprt selon le contexte clinique, lge et le terrain.

Linterprtation des srologies virales nest pas toujours facile. Il faut garder lesprit que la
rponse immune est diffrente dun sujet lautre (ex : vaccination contre la rubole) quil
ny a pas de relation directe entre le titre danticorps et la symptomatologie clinique. La
quantification du titre danticorps est intressante pour effectuer le suivi clinique en primo-
infection notamment. Par contre, les srologies virales sont peu informatives chez les sujets
immuno-dprims. Chez le nouveau-n, la prsence danticorps IgG maternels gne
linterprtation des srologies pendant six douze mois. La recherche des IgM, qui sont
produites par lenfant et ne passent pas la barrire placentaire, peut tre contributive (rubole),
la recherche directe du virus peut aussi permettre un diagnostic rapide (infection congnitale
cytomgalovirus).

La ngativit des rsultats des examens virologiques peut les faire apparatre souvent comme
des examens peu contributifs. En fait, ils sont souvent prescrits trop tardivement (aprs avoir
limin un problme bactrien ou parasitaire), ou ont t achemins tard, dans de mauvaises
conditions. Enfin, la demande mal formule, ou sans orientation clinique peut aussi tre
lorigine dun chec de diagnostic.



CONCLUSIONS

Les examens virologiques deviennent particulirement contributifs grce au dveloppement
de nouvelles techniques rapides sensibles et spcifiques pour la dtection des virus. Elles
permettent le diagnostic et le suivi thrapeutique dinfections chroniques (HIV, HBV) ou
dinfections svres chez les sujets immuno-dprims. Il faut souligner la ncessit de
contacts entre cliniciens et biologistes pour orienter le choix des examens, cibler les
recherches selon chaque pathologie observe et adapter les traitements.
DIAGNOSTIC DIRECT D'UNE INFECTION VIRALE RESPIRATOIRE
1.
Anti-IgG souris
Fluorescine
Monoclonal anti-VRS souris
Lavages
Lecture au microscope
D
u
p
o
n
t
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Para I - III
VRS
Grippe A - B
ADV
CMV
2.
3.
(LAVAGES)













































TECHNIQUE ELISA = IMMUNODETECTION DES ANTICORPS
1.
Srums mis en prsence de l'antigne
fixation spcifique des anticorps
LAVAGES
2.
Addition du conjugu :
antiglobulines
marqu par une enzyme
LAVAGES
3.
Addition du substrat de l'enzyme
raction colore
Srum patient
(Anticorps)
Antigne viral


VIRUS
(Plasma
sanguin)
ARN
viral
CAPTURE REVELATION
Technique
B-DNA
Technique
de RT-PCR
VIRUS
ARN
viral PRODUIT
AMPLIFIE
AVIDINE/
BIOTINE
ARN ADN
PCR
VIRUS ARN
viral
ADN
CYCLE REVELATION
Technique
NASBA
TECHNIQUES DE QUANTIFICATION D'ARN-VIH PLASMATIQUE
ARN
(Capture par
sonde)
1




LES VIRUS RESPIRATOIRES


A laide de deux exemples :
Linfection respiratoire Virus Respiratoire Syncytial
Linfection respiratoire Virus Influenza.



1. LE VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL


1-1. Le Virus

1-2. Lpidmiologie de linfection VRS

1-3. La physiopathologie de linfection VRS

1-4. Les manifestations cliniques lies au VRS

1-5. Le diagnostic virologique de linfection VRS

1-6. Le traitement des infections svres VRS




2. LA GRIPPE ET SES VIRUS


2-1. Les virus de la grippe ou virus Influenzae et leurs modifications
antigniques

2-2. La physiopathologie de linfection grippale

2-3. Les symptmes de la grippe

2-4. Le diagnostic virologique de la grippe

2-5. Le traitement de la grippe

2-6. Points importants

2



1. LE VIRUS RESPIRATOIRE SYNCYTIAL

Le virus respiratoire syncytial appartient la famille des Paramyxoviridqui comprend
3 genres :

- paramyxovirus avec les virus parainfluenza et le virus des oreillons
- morbillivirus avec le virus de la rougeole
- et pneumovirus avec le virus respiratoire syncytial (VRS)


1-1. Le virus

Le VRS est un virus
- Envelopp, lenveloppe virale drive de la membrane cytoplasmique par
bourgeonnement et elle porte des glycoprotines de surface. Parmi ces glycoprotines
deux ont un rle majeur : la glycoprotine G qui permet lattachement du virus la
cellule hte et la glycoprotine F (ou protine de fusion) qui permet la fusion des
membranes cellulaire et cytoplasmique lors de la pntration virale.
- A capside hlicodale
- Et dont le gnome est constitu dune molcule dARN

On nobserve pas de variations antigniques importantes du VRS dans le temps, en
tous cas rien qui ressemble aux cassures et glissement des virus de la grippe. Il existe deux
groupes antigniques A et B relativement stables d'o l'absence de pandmie.


1-2. Lpidmiologie

Le VRS est ubiquitaire et se diffuse lors dpidmie survenant tous les ans durant la
saison froide et humide gnralement de dcembre mars dans les pays temprs. Des
souches des deux groupes antigniques circulent de faon concomitante. Lpidmie de
VRS prcde ou succde lpidmie annuelle de grippe, les pidmies ces deux virus
sont en effet rarement concomitantes (figure 1).

Linfection par le VRS survient trs tt dans lenfance. Environ 50% des enfants
sinfectent avant lge de un an et 100% des enfants de 3 ans ont dj rencontr le virus.
Les r-infections sont frquentes tout ge mais particulirement lors des trois
premires annes de la vie. Ces r-infections sexpliquent probablement par une rponse
immunitaire qui nest que partiellement efficace et cumulative.

Le VRS est trs contagieux. Sa transmission est essentiellement respiratoire,
interhumaine directe par le biais de gouttelettes respiratoires. Cependant, la transmission
du VRS peut aussi tre manuporte par contact avec une surface contamine. En effet, le
VRS bien quassez fragile peut survivre 30 minutes sur la peau, 7 heures sur les surfaces et
40 minutes sur une blouse. En labsence du respect des rgles dhygine le virus peut tre
responsable dinfections nosocomiales en diffusant de patients patients ou de soignants
patients.
3



1-3. La physiopathologie de linfection VRS

Dans l'organisme infect, le VRS entr par inhalation, se multiplie dans l'pithlium
respiratoire. Lincubation de linfection est de 4 5 jours. Le VRS se multiplie dans le
naso-pharynx et atteint larbre respiratoire infrieur probablement par diffusion de cellules
cellules. L'infection par le VRS reste localise l'arbre respiratoire, sans virmie, d'o
une maladie locale incubation courte, respiratoire haute ou basse.

Lors de la bronchiolite VRS on constate :
- une destruction des cellules pithliales cilies
- des infiltrats pri-bronchiques de lymphocytes et macrophages
- un dme de la sous muqueuse avec une scrtion excessive de mucus.
Ces anomalies sont responsables dune obstruction des petites bronchioles et de la
survenue de la bronchiolite.

La raction immunitaire dirige contre le VRS associe :

- une raction humorale :
* une rponse locale avec synthse dIgA scrtoires dont le rle est trs
important
* une rponse systmique avec des anticorps neutralisants.

La rponse humorale locale et gnrale est protectrice, en effet linjection
dimmunoglobulines spcifiques protge de linfection.

- une raction immunitaire cellulaire :
qui jouerait un rle important dans la dfense contre linfection. En effet, les patients ayant
un dficit de limmunit cellulaire (sujets greffs ou VIH) font des infections VRS
svres.

Les anomalies prsentes lors de linfection VRS sexpliquent :

1/ par un effet cytopathique direct du VRS sur les cellules bronchiques

2/ par une raction immuno-pathologique :
La mise en vidence dun effet immuno-pathogne lors de linfection virale
remonte aux annes 1960 lorsque des essais vaccinaux raliss avec des
prparations vaccinales contenant du virus inactiv ont t un chec complet. En
effet, ces vaccins taient administrs par voie gnrale et entranaient une trs forte
rponse immunitaire humorale et cellulaire systmique mais aucune rponse
immunitaire locale. Si bien, que lorsque lenfant vaccin rencontrait le virus la
squence suivant dvnements se produisait :
- Le VRS se multipliait dans les cellules de la muqueuse bronchique non
protge par des IgA scrtoires,
- Cette infection locale entranait lafflux de cellules immunitaires
systmiques dont des cellules T cytotoxiques ( CD4) spcifiques du VRS
entranant une destruction trs importante des cellules bronchiques
infectes.
4



La consquence clinique de cette rponse immunitaire dsquilibre tait la survenue de
bronchiolites svres beaucoup plus frquentes que chez les enfants non vaccins.


1-4. Les manifestations cliniques lies au VRS

Le VRS donne des infections localises l'arbre respiratoire, particulirement chez le
tout jeune enfant. Les trois-quarts des bronchiolites du nourrisson sont dues au VRS.
Ce virus donne aussi des pneumonies du nourrisson. Chez certains nourrissons, en
particulier les prmaturs, elles sont trs svres, entranant une insuffisance respiratoire
aigu qui oblige des mesures de ranimation.
La mortalit des bronchiolites hospitalises en ranimation pdiatrique est de 2 %.
Par ailleurs, une infection VRS est souvent retrouve dans les poumons lors de l'autopsie
de nourrissons morts subitement. L'infection VRS nest probablement quun facteur
dclenchant parmi d'autres des morts subites du nourrisson.

Le VRS donne aussi des rinfections chez les adultes en contact avec de jeunes enfants.
Mais ces adultes, sauf tat d'immunodpression, ne font habituellement qu'une infection
respiratoire bnigne. Une infection svre peut sobserver chez les adultes
imunodprims ou chez les vieillards o la priode d'pidmie VRS est l'origine d'un
excs de mortalit.
L'infection VRS pose donc, comme la grippe, un trs srieux problme de sant
publique.

1-5. Le diagnostic virologique de linfection VRS

La mise en vidence du virus nest pas fait systmatiquement car le diagnostic est
essentiellement clinique. Cependant, dans les formes svres en particulier celles pour
lesquelles lenfant sera hospitalis, il est intressant de faire le diagnostic virologique.

Le prlvement de choix pour la mise en vidence dun virus respiratoire est laspiration
naso-pharynge. Un couvillonnage par grattage nergique de la paroi nasale peut aussi
tre ralis, lcouvillon sera alors dcharg dans un tube contenant un milieu de transport
virologique. Une aspiration trachale ou bronchique peut aussi tre ralise chez des
enfants intubs.

La technique de choix pour le diagnostic virologique est limmunocytodiagnostic
rapide.
- La technique dimmunofluorescence directe est trs souvent utilise et permet de
faire le diagnostic dinfection VRS en une heure:
les cellules des scrtions respiratoires sont tales sur une lame et mises en contact
avec un anticorps spcifique anti-VRS marqu par un fluorochrome. La lecture au
microscope fluorescence rvle la prsence dune fluorescence cytoplasmique des
cellules bronchiques traduisant la prsence du VRS.
- des techniques immunoenzymatiques peuvent aussi tre utilises. Des techniques
ultra rapides (en quelques minutes) qui utilisent le principe de limmunofiltration sur
membrane ("savonnette") sont aussi disponibles dans le commerce.

5



Le prlvement respiratoire peut aussi tre mis en culture pour la recherche du VRS. Le
virus se multiplie en culture de cellules courantes en donnant des syncytiums (comme son
nom l'indique) avec inclusions cytoplasmiques.

Le srodiagnostic na pas dintrt car la sroconversion est inconstante et de toute faon
toujours tardive, la convalescence.

Il faut donc privilgier le diagnostic rapide qui est trs fiable.


1-6. Le traitement des infections svres VRS

Les infections respiratoires svres VRS ont fait lobjet de traitements par arosol de
Ribavirine, nucloside antiviral spectre large. Lefficacit de ce traitement est discute et
en pratique il est rserv aux formes trs svres dinfection VRS.

Un vaccin contre le VRS serait trs utile. Malheureusement il ny a aucun vaccin
efficace actuellement disponible.

Des anticorps monoclonaux humaniss dirigs contre un pitope de la protine de fusion
du VRS sont commercialiss (Palivizumab). Chez des enfants haut risque,
ladministation mensuelle de ces anticorps pendant toute la priode pidmique rduit de
plus de 50% lincidence des hospitalisations lies au VRS. Ces prparations danticorps
dont le cot est trs lev, sont rserves exclusivement aux enfants haut risque de
dvelopper une infection svre VRS, cest dire les nourrissons de moins de 6 mois ns
prmaturment ou les enfants de moins de 2 ans ayant une dysplasie bronchopulmonaire.


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2. LA GRIPPE ET SES VIRUS

La grippe est une infection virale souvent bnigne et trs frquente. La plupart des sujets font
plusieurs fois la grippe dans leur vie. Cependant la grippe peut tuer : l'pidmie de 1918 a fait
100 millions de morts, soit 1% de la population mondiale et 5 fois plus de victimes que la
premire guerre mondiale.


2-1. Les virus de la grippe ou virus influenzae et leur modifications
antigniques

A. Morphologie des virus influenzae (figure 1)

- Les virus influenza appartiennent la famille des orthomyxoviridae.
- Les virus de la grippe ont une enveloppe drive de la membrane cytoplasmique.
Lenveloppe porte deux sortes de spicules, qui sont des glycoprotines virales : les
spicules d'hmagglutinine, en abrg HA, et des spicules de neuraminidase, en
abrg NA. Ce sont des antignes viraux. Ces structures jouent un rle dans la
multiplication virale. L'hmagglutinine, au niveau de l'attachement du virus sur la
membrane cytoplasmique des cellules infecter et au niveau de la fusion de
lenveloppe la membrane cytoplasmique. La neuramidase joue un rle au moment
du dtachement des bourgeons lors de la formation des nouveaux virus et d'autre part
elle lyse le mucus bronchique qui a des proprits antivirales. On dcrit plusieurs sous
types dHA ou de NA selon les virus, ce jour 15 sous types dHA et 9 sous types de
NA sont connus.
- La face interne de lenveloppe est tapisse dune membrane interne compose de deux
protines de membrane M1 et M2.
- La nuclocapside symtrie hlicodale est compose de 8 segments distincts dARN
associes des sous-units protiques, la fragmentation du gnome viral favorise les
rassortiments gntiques.

Il existe trois types de virus grippaux distincts par leurs protines de capside : les virus
influenza A, les virus influenza B et les virus influenza C (ces derniers pour mmoire, car
ils ne donnent pratiquement que des infections inapparentes). La nomenclature des souches
est la suivante : les souches sont donc appeles A ou B, lhte dorigine est indiqu pour
les souches dorigine non humaine, puis lorigine gographique, le numro de la souche,
lanne disolement et le sous type dHA et de NA. Exemples dune souche humaine A/
Singapore/1/57 (H2N2), dune souche aviaire : A/Hav/Hong-Kong/

B. Les variations antigniques : (figure 2)

- Les antignes grippaux :
L'hmagglutinine est trs immunogne et provoque llaboration danticorps
neutralisants le pouvoir infectieux du virus. Ces anticorps protecteurs sont spcifiques
de sous-types et de variants. Les anticorps se maintiennent pendant des annes. Lors des
rinfections par des virus apparents, on observe une rponse immunitaire de type rappel.
La neuraminidase est moins immunogne que lHA. Elle induit des anticorps non
neutralisants mais qui protgent contre les manifestations cliniques de la grippe sans
inhiber linfection biologique.
7




- Les glissements et les sauts antigniques :
Aprs une pidmie de grippe, l'hiver suivant, la plupart des sujets ont des anticorps anti-
HA ou anti-NA. Cela cre dans la population humaine une barrire immunitaire vis--vis
du virus de l'pidmie prcdente. C'est alors que les virus influenza dmontrent leur
facult d'adaptation, surtout les virus influenza A. Quelque part dans le monde, en Chine
Centrale le plus souvent, il apparat un mutant, un virus influenza A nouveau qui va
pouvoir surmonter la barrire immunitaire, grce une modification antignique de la
neuraminidase ou de l'hmagglutinine.
Ces modifications par mutation comportent deux degrs, des mutations radicales qui
changent compltement la constitution antignique de la neuraminidase ou de
l'hmagglutinine et des modifications plus lgres.

1/ Les modifications radicales sont ce qu'on appelle une "cassure" ou saut
antignique. Ainsi les premiers virus influenza A isols en 1933 avaient une
hmagglutinine H0, une neuramidase N0. En 1947, est apparu un virus influenza A
H1, N1. En 1957, un virus influenza A H2, N2 (grippe asiatique). En 1968, un
virus influenza A H3, N2 (grippe de Hong Kong).

Ces modifications antigniques majeures de la neuraminidase ou de
l'hmagglutinine ne concerne que les virus de type A, et ont fait apparatre,
l'intrieur des virus de type A autant de sous-types diffrents, chaque sous-type
nouveau remplaant dans la population le sous-type prcdent et crant une
pandmie (pidmie de toute ou quasiment toute la population mondiale), puisque
le virus est radicalement nouveau pour la population mondiale. Ainsi la dernire
pandmie a t celle de Hong Kong en 1968.

2/ D'autre part entre chaque saut antignique se produit un deuxime type de
modification antignique, qui modifie lgrement la neuraminidase N ou
l'hmagglutinine H. C'est un glissement antignique survenant tous les ans ou tous
les deux ans. Ces modifications antigniques mineures donnent non pas des
pandmies mais tous les ans ou tous les deux ans, des pidmies limites touchant
une fraction seulement de la population. Ce glissement antignique aboutit tout de
mme au fait que la souche de grippe H3 N2 de l'hiver 94-95 par exemple, est
notablement diffrente de la souche H3 N2 initiale apparue en 1968. Le glissement
antignique concerne le virus influenza A et le virus influenza B. Le glissement
antignique dtermine l'apparition de nouveaux variants, alors que les sauts
donnent de nouveaux sous-types.

- Lorigine des modifications antigniques des virus grippaux :

Les glissements antigniques, modifications mineures sont favorises par l'instabilit
gntique du RNA (par opposition au DNA) et le caractre infidle des RNA polymrases
virales (pas de mcanisme de relecture ni de correction d'erreur). Ils rsultent du
changement ponctuel de quelques bases nucliques dans le gne correspondant
l'hmagglutinine ou/et le gne correspondant la neuraminidase. Par glissement
apparaissent l'intrieur du mme sous-type, H3N2 par exemple, toute une srie de
variants qui s'loignent progressivement de la souche d'origine : les variants H3 N2
actuels sont trs diffrents de la souche H3 N2 initiale apparue en 1968.

8



Les cassures antigniques ou sauts correspondent des remaniements gntiques
beaucoup plus importants que des mutations ponctuelles. Ce sont des "rassortiments"
gntiques, c'est dire des changes complets de gnes entiers. Ces changes portant sur
les gnes de l'hmagglutinine et/ou de la neuraminidase se font avec des virus influenza
animaux, des porcs, des chevaux, des oiseaux aquatiques (canards). Les sauts aboutissent
l'apparition de nouveaux sous-types l'intrieur du type A. Le rservoir des virus
influenza A est constitu par les oiseaux aquatiques. Le porc, qui a des rcepteurs la
fois pour les virus influenza A aviaires et pour les virus influenza A humains, est un hte
intermdiaire o se font les rassortiments gntiques. Les nouveaux sous-type A et donc
les nouvelles pandmies naissent gnralement en Chine rurale o voisinent l'troit
hommes, cochons et canards. Cependant, des passages directs de souches aviaires
l'homme sont possibles (grippe du poulet Hong Kong en 1997 puis 1999) mais ne
donnent pas dpidmie importante car ils restent mal adapts lhomme.
Il n'y a pas de virus influenza B animaux et donc pas de sauts pour les virus influenza B
humains qui ne font que glisser.

Une grande question 2 volets : quand la prochaine pandmie invitable et quelle
en sera la gravit (comme en 1918 ou comme en 1968 seulement ?). La grippe du
poulet virus A H5N2 qui en 1997 a donn quelques cas dinfections humaines mortelles
Hong-Kong a fait trs peur au dbut. Mais, ses capacits pidmiologiques chez
lhomme se sont en fait rvles trs limites.


2-2. La physiopathologie de linfection grippale

Le virus pntre par le nez et la gorge par inhalation de gouttelettes en suspension dans
lair et se multiplie aussitt dans l'arbre respiratoire cili qui va du nez jusqu'aux
bronchioles (figure 3). L'infection ne va pas au-del, dans les formes habituelles. Le virus
ne se multiplie pas dans l'alvole. En profondeur il ne dpasse pas la membrane basale.
Sauf exception, il n'y a pas de virmie. Donc la multiplication virale reste localise la
porte d'entre du virus dans l'organisme. D'o la brivet de l'incubation, 1 3 jours.
Cette multiplication locale donne une ncrose de l'pithlium respiratoire cili, donc des
lsions intenses, mais rversibles. Cette ncrose s'accompagne d'hyperscrtion de mucus
bronchique et d'une hypertension modre dans la petite circulation.

Cette ncrose explique la toux, l'pistaxis inconstante, et les signes gnraux intenses. Il
est habituel qu'une ncrose tissulaire donne de la fivre et de plus ici, les protines virales
par elles-mmes sont pyrognes. Mais dans tout cela, il n'y a pas de diffusion du virus, la
grippe est le type mme des maladies virales locales. On pense que fivre et myalgies
sont dues la scrtion de cytokines : d'interfron (l'administration mdicale
d'interfron donne de fait une fivre brutale et des myalgies pseudogrippales) et
dinterleukine 6.


2-3. Les symptmes de la grippe

A noter que linfection par les virus grippaux est frquemment asymptomatique.

9



A. La grippe non complique

C'est une maladie qui svit l'hiver. Chaque hiver survient une pidmie de grippe avec tous
les 10 ans environ une pidmie d'une tendue trs inhabituelle qui touche pratiquement
toute la population mondiale : on parle alors de pandmie. Il en tait ainsi en 1947, en
1957 et en 1968. Le mot influenza, d'origine italienne, rappelle qu'autrefois on croyait que
la grippe survenait sous l'influence des astres.

Le mot grippe vient d'agripp et suggre une maladie brutale. De fait, aprs une
incubation de 1 2 jours c'est une fivre brutale 40C accompagne de douleurs
diffuses, de cphales, de rachialgies, de myalgies.
Il existe des signes respiratoires, mais ils sont discrets : un coulement nasal, une toux
sche, parfois des douleurs pharynges, larynges, trachales, ou un saignement de nez
(une pistaxis).
Chez le jeune enfant une fivre de cette intensit peut dclencher une crise convulsive
hyperpyrtique.

L'examen physique est habituellement ngatif, contrastant avec l'intensit des signes
gnraux. L'auscultation pulmonaire est le plus souvent normale. La radiographie
pulmonaire galement. On ne trouve de foyer pulmonaire que dans 10 % des cas. Il ne
faut donc pas compter sur la radiographie pulmonaire pour confirmer un diagnostic
de grippe.

3 4 jours plus tard tout est rentr dans l'ordre, la fivre a disparu, du moins dans les
formes simples. Donc la grippe donne un syndrome fbrile de dure limite qui
ressemble la phase d'invasion de bon nombre de maladies infectieuses.

Comment faire le diagnostic de grippe en pratique?
En effet, les signes cliniques sont non spcifiques. Le diagnostic clinique de la grippe
repose sur des arguments pidmiologiques trs simples : c'est l'hiver, et l'on a appris par
les mdias qu'il y avait une pidmie de grippe, pidmie apparue en gnral en Orient
(Chine), et qui, un endroit donn, dure en moyenne 6 semaines. On sait en effet cela
grce un rseau de surveillance de la grippe, plac sous l'gide de l'O.M.S., avec comme
relais local le Centre National de la Grippe de l'Institut Pasteur de Paris, pour le Nord de la
France, celui de Lyon pour le Sud. Il s'appuie sur un rseau-sentinelle mobilisant des
volontaires Pdiatres et Gnralistes surveillant particulirement les collectivits d'enfants
qui ont un rle d'amplificateur pour la propagation des virus de la grippe (figure 4).

B. Les complications de la grippe

La grippe est responsable dun excs de morbidit et dune surmortalit. On estime la
mortalit moyenne de la grippe 0,1 %. Cette surmorbidit et surmortalit sont lies :

- La surinfection bactrienne :
La grippe se complique frquemment dinfections ORL en particulier dotite moyenne
aigu chez lenfant.
La grippe peut se compliquer dune pneumopathie bactrienne. En effet, la ncrose de
l'pithlium respiratoire cili et l'hyperscrtion de mucus font de l'arbre respiratoire
l'quivalent d'un tube de culture pour bactries, d'autant plus que les macrophages infects
par les virus grippaux ont un pouvoir phagocytaire diminu. D'o la possibilit de
10



surinfection Haemophilus influenza, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
Neisseria, c'est--dire des bactries commensales de l'arbre respiratoire suprieur qui
profitent de la grippe pour "faire une descente" dans larbre respiratoire infrieur,
normalement strile. C'est en cas de surinfection bactrienne que l'on voit le classique V
grippal de la courbe thermique et une hyperleucocytose polynuclaires. La pneumonie
Staphylococcus aureus est la surinfection la plus grave (mortalit de 30 50 %). Cette
surinfection bactrienne, qui est difficile prvoir, n'explique qu'une proportion des morts
par grippe.

- La pneumopathie virale maligne, qui associe la ncrose de la muqueuse respiratoire
cilie, un dme hmorragique massif qui remplit compltement les alvoles, distend les
poumons : les poumons sont vritablement noys. On connat des circonstances qui
favorisent l'apparition de cette pneumonie grippale maligne : ce sont tous les tats
d'insuffisance cardiaque ou respiratoire : les bronchites chroniques de l'adulte, la
dilatation des bronches ou la mucoviscidose de l'enfant, les cardiopathies du sujet g ou
les malformations cardiaques congnitales de l'enfant. Ces sujets fragiles situs aux deux
extrmes de la vie supportent mal l'hyperscrtion bronchique et la surcharge modre de
la petite circulation qui accompagnent l'infection grippale. La scrtion inapproprie de
cytokines est galement tenue pour responsable de la grippe maligne
Un autre groupe de sujets risque plus que les autres la grippe maligne : ce sont les femmes
enceintes qui ont l'tat physiologique en cours de grossesse, une surcharge de la petite
circulation. Il reste que bon nombre de pneumonies grippales mortelles surviennent sans
cause favorisante connue, chez des sujets en pleine force de l'ge, sans explication.


2-4. Le diagnostic virologique de la grippe

- Le diagnostic direct :
Il est ralis partir des scrtions nasales prleves au tout dbut de l'volution, par
aspiration naso-pharynge ou dfaut par couvillonnage de la paroi nasale. Ces virus
sont fragiles, d'o l'importance du milieu de transport.

* L'inoculation pour isolement se fait sur culture cellulaire, mais pas sur
n'importe quelle culture de cellules, par exemple sur cellules MDCK. Un autre
systme cellulaire utilisable est reprsent par l'oeuf de poule embryonn,
inocul dans la cavit amniotique, c'est--dire dans la poche o dbouchent les
voies respiratoires de l'embryon.
La multiplication virale est dcele par l'apparition d'une hmagglutinine
dans le liquide de culture, dans le liquide amniotique, et les virus influenza sont
typs trs facilement en inhibition de l'hmagglutination (IHA) ou par
immunofluorescence.

* Une autre faon de dtecter le virus consiste dtecter des antignes viraux.
Il existe des mthodes dimmunocytodiagnostic rapide, consistant
rechercher dans les cellules desquames du tractus respiratoire lexistence d'une
fluorescence l'aide d'immunsrums antivirus influenza A ou B conjugus
la fluorescine. On peut galement recourir sur les scrtions respiratoires une
technique immunoenzymatique, soit classique sur support solide (ELISA),
soit ultrarapide sur une membrane filtrante (savonnette).

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* La dtection d'acides nucliques viraux, par RT-PCR par exemple, est une
mthode trs sensible mais encore rserve actuellement des laboratoires trs
spcialiss.

- Le diagnostic srologique indirect :
Le srodiagnostic doit porter sur une paire de srums, S1 prlev le plus tt possible la
premire fois o l'on voit le malade, et S2 prlev trois semaines plus tard. Un dlai de 2
semaines est insuffisant pour une maladie incubation courte. On recherche une lvation
du taux des anticorps d'au moins 1 4 l'examen simultan de deux srums. Le rsultat du
srodiagnostic parvient donc toujours au moment de la convalescence, d'o son absence
d'intrt pour le patient. Rappelons qu'un srodiagnostic portant sur un seul srum n'a
aucune valeur diagnostique d'infection actuelle; il n'a d'intrt qu'pidmiologique.

Dans le cas de la grippe il faut privilgier l'isolement et le diagnostic rapide.

- Les indications du diagnostic virologique de la grippe :
Quand est-il intressant de faire un diagnostic virologique exact par examen de laboratoire,
au cours de la grippe? D'abord dans toutes les formes graves. Mais aussi dans les formes
banales il est ncessaire de procder sur quelques cas l'isolement du virus, cela dans
une optique pidmiologique, pour tudier les modifications antigniques ventuelles au
Centre National de la Grippe de l'Institut Pasteur de Paris ou celui, de Lyon et pour
actualiser les vaccins. Enfin, quand les cliniciens font une tude particulire vise
cognitive, par exemple, l'tude de l'efficacit d'un vaccin antigrippal ou d'une
chimiothrapie antivirale, il faut pour que les conclusions de telles tudes soient valables,
que le diagnostic de grippe soit confirm et seul le laboratoire peut apporter cette
confirmation.


2-5. Le traitement de la grippe

A. le traitement prventif : la vaccination

- Les composants du vaccin
Depuis 1977 circulent, en France et ailleurs, simultanment 3 sortes de souches de virus
grippaux.

* des souches de grippe A, H3N2, variants trs loigns de la souche d'origine de
1968
* des souches de grippe A H1N1 qui, comme les souches H3N2, glissent tous
les ans ou tous les 2 ans.
* des souches de grippe B, qui glissent plus lentement.

Il faut donc que les vaccins grippaux soient trivalents. On dispose donc d'un vaccin tu
qui contient les deux variants rcents de virus grippal A (H1N1 et H3N2 en 1995) et une
souche rcente de virus grippal B. Pour la fabrication des vaccins, c'est--dire pour se
protger d'une pidmie, il faudrait que la souche de virus contenue dans le vaccin soit la
souche de l'pidmie, mais c'est difficile en pratique car on n'a souvent pas le temps au
cours de l'hiver d'isoler la souche pidmique, de l'identifier, de prparer le vaccin, de le
contrler et de le diffuser toute la population susceptible d'tre atteinte. Ces oprations
12



mnent gnralement au mois de Mars et l'pidmie est passe. Pendant l'anne du saut on
est en manque de vaccin efficace.
En pratique le vaccin contient la souche de l'pidmie prcdente qui protge partiellement
pour l'hiver suivant, condition qu'il n'y ait pas eu entre-temps de saut antignique. En cas
de saut antignique, les vaccins dont on dispose sont compltement prims.

- Lefficacit de la vaccination
La vaccination n'est pas parfaite. Son taux de protection a t valu entre 40 et 80 %,
ce qui n'est pas ngliger. Son efficacit est limite (bien que relle) pour deux raisons.
Le vaccin se trouve toujours "en retard d'une mutation" et si cette mutation donne une
cassure, le vaccin disponible ne vaut plus rien. D'autre part, c'est un vaccin qui, inject, par
voie sous-cutane ou IM, suscite surtout des anticorps dans le sang, et peu d'IgA dans
les scrtions respiratoires. Donc il protge mal la seule zone o les virus grippaux se
multiplient, c'est--dire l'pithlium respiratoire cili. Enfin, il faut recommencer la
vaccination tous les ans, car la protection apporte est brve, et de toutes faons le virus
change tous les deux ans.

- Le protocole de vaccination
La vaccination anti-grippale n'est pas obligatoire. Elle est cependant conseille chez des
sujets risque que sont les insuffisants cardiaques et les insuffisants respiratoires
chroniques de tous ges (le jeune enfant atteint de mucoviscidose comme le sujet d'ge
mr atteint d'emphysme, le jeune atteint de cardiopathie congnitale comme l'adulte
atteint de cardiopathie dgnrative), les sujets fragiles (transplants, dialyss ), les
vieillards, et les femmes enceintes... et tous ceux qui la demandent pour tenter dviter
la grippe. La vaccination des personnels soignant des sujets fragiles est tout fait
recommande dans l'intrt de ces derniers, il a t montr quune telle vaccination du
personnel diminuait la mortalit par grippe des sujets fragiles dans certaines communauts
(maison de retraite, hpital).

L'avenir de la vaccination est peut-tre dans des prparations antigniques labores pour
administration par voie nasale. Un vaccin vivant par souche attnue aprs passages en
culture de cellules 25C (souche adapte au froid) est l'essai en administration par voie
nasale.

B. Le traitement curatif : les anti-viraux

- La Rimantadine
C'est une substance antivirale qui agit sur la pntration et la dcapsidation des virus, par
voie orale. Sa cible est la protine de matrice M2 qui tapisse intrieurement l'enveloppe
virale. Elle est active sur les souches de grippe A mais non de grippe B et surtout titre
prventif. Ce produit peut donner des syndromes dpressifs et des troubles du sommeil et
des troubles de la marche, en particulier chez les personnes ges..
Les virus de la grippe A, en raison du manque de fidlit de la RNA polymrase virale
slectionnent aisment des mutants rsistants la rimantadine. Cela joint aux effets
secondaires et des ventes modestes a fait arrter la commercialisation du produit.

- Le Zanamivir et lOseltamivir
Ce sont des inhibiteurs de la neuraminidase des virus de la grippe A comme de la
grippe B. Le Zanamivir est administr en pulvrisation par voie et l'Oseltamivir per os.
13



Ces inhibiteurs de la neuraminidase rduisent la dure de la grippe et lacuit des
symptmes si elles sont administres dans les 24-48 premires heures de la maladie et sont
actives en traitement prophylactique. Dans ce cas le traitement se fait en cas de contage ou
tant que dure la vague pidmique.
Ces molcules sont trs bien tolrs en dehors dun risque de bronchospasme pour le
Zanamivir chez les personnes asthmatiques). Il ny a pas de rsistances cliniques dcrites
aprs plus de trois annes dutilisation.
Lutilisation des inhibiteurs de la neuraminidase serait particulirement intressante dans le
cas dapparition dun variant pandmique non reconnu par les vaccins.


2-6. Points importants

- La grippe A et la grippe B sont des des virus RNA segment, chaque segment
correspond un gne. Ils sont envelopps et portent deux sortes de spicules
glycoprotiques, l'hmagglutinine et la neuraminidase qui toutes deux suscitent des
anticorps protecteurs.
- La grippe est une infection virale localise l'pithlium respiratoire cili, peu
accessible la vaccination.
- D'autant que les virus grippaux sont sujets des variations antigniques : sauts pour les
virus influenza A et glissements pour les virus influenza A et B.
- Les sauts ont pour origine des rassortiments de gnes entre souches de virus influenza
A humains et animaux.
- Les rseaux de surveillance pidmiologique de la grippe pour isolement et
caractrisation des nouvelles souches sont indispensables la prparation de vaccins
actualiss.
- Ceux-ci sont trivalents (AH3N2, AH1N1 et B), administrer tous les ans aux sujets
fragiles.

Figure 1 : STRUCTURE DU VIRUS GRIPPAL A




Figure 1. L'infection VRS au mois de dcembre (1985-1989)
dans les diffrentes rgions des Etats-Unis
M
e
d
i
a
n
e

P
e
r
c
e
n
t

P
o
s
i
t
i
v
e

Median Median Median
Onset Peak Offset
United states
Incl. Alaska
Northeast
North Central
South
West
Incl. Alaska



Figure 2. Les variations antigniques des virus influenza

Cassures Glissements
Types Type A Types A et B

Mcanismes

Rassortiment de gnes
(virus animaux)
Changements majeurs des gnes
de la neurominidase (N) et de
l'hmagglutinine (H)


Mutations ponctuelles
Drives antigniques
progressives


Modifications antigniques

Majeures

Mineures


Consquences

. Taxonomiques Apparition de nouveaux sous-
types A
Apparition de nouveaux
variants

. Immunitaires Pas d'immunit croise entre
les 2 sous-types
(trop de diffrences)

Immunit croise partielle
entre 2 variants conscutifs
. Epidmiologiques Pandmies tous les 10-20 ans Epidmies limites, tous les
1 ou 2 ans

Changement complet de la
structure des gnes H et N

Mutations ponctuelles







99-00
95-96 95-96
99-00
98-99
01-02
97-98
Figure 3. Comparaison du nombre de cas d'infection grippale (grippe A)
la mme priode de l'anne (dcembre, janvier, fvrier)
pendant 4 annes conscutives
97-98
01-02
98-99
51 52 01 02 03 04 05 06
Semaines




Figure 4. Multiplication du virus grippal in vitro
(Microscopie Electronique)
1

LINFECTION VIH : ASPECTS VIROLOGIQUES





INTRODUCTION



1. LES VIH


1-1. Les VIH-1 et les VIH-2, leur diversit gntique

1-2. Structure et rplication virale des VIH

1-3. La physiopathologie de linfection




2. DIAGNOSTIC DE LINFECTION A VIH


2-1. Les tests de dpistage et de confirmation

2-2. Diagnostic de linfection de ladulte

2-3. Diagnostic de la Primo-infection

2-4. Diagnostic de linfection de lenfant n de mre sropositive




3. ROLE DU LABORATOIRE DE VIROLOGIE DANS LE SUIVI DE
LINFECTION


3-1. Les tests de mesure de lARN VIH plasmatique et le suivi virologique

3-2. Les tests de rsistance aux antirtroviraux


2
INTRODUCTION

Aprs plus de vingt ans de diffusion du VIH dans le monde, la pandmie de VIH/SIDA nest
pas son apoge loin de l et les estimations dun doublement du nombre de contaminations
dans les cinq dix annes venir placent demble cette pidmie comme une des plus graves
maladies infectieuses et lun des plus difficiles dfis du XXIe sicle. Les pays en voie de
dveloppement les plus touchs sont les plus pauvres et le SIDA va induire une rgression de
lesprance de vie majeure, inhibant tous les efforts ports ces trente dernires annes.
Laccs aux traitements constitue un enjeu majeur que les pays riches ne peuvent sous-
estimer. Les recherches fondamentales, cliniques et thrapeutiques menes dans des pays
comme la France constituent dsormais un enjeu de politique internationale. La situation de
lpidmie en France ne montre quune stabilisation du nombre de nouveaux cas
diagnostiqus, montrant que la moiti est lie une contamination htrosexuelle et quune
forte proportion de ces sujets est au stade SIDA du fait dune absence de dpistage antrieur.
Parmi les cas de SIDA, la proportion de sujets originaires dun pays dAfrique sub-saharienne
est en augmentation. La complexit de cette infection est lie de nombreux lments
impliquant particulirement la trs grande diversit gntique des VIH et leur mcanisme
spcifique dinfection et de destruction du systme immunitaire.


1. LES VIH

Les VIH appartiennent au groupe des rtrovirus, lesquels ont t identifis dans de
nombreuses espces de mammifres, incluant les lentivirus, les oncovirus et les spumavirus.
Ce sont des virus envelopps, ARN qui possdent une reverse-transcriptase. Cette enzyme
spcifique permet de transformer lARN viral en ADN double brin (provirus) lequel peut
sintgrer dans le chromosome de la cellule et induire une infection dfinitive de lorganisme.
Les VIH font partie des lentivirus responsables dinfections persistantes volution lente,
bien connues en pathologie vtrinaire (ex : le virus Visna responsable de larthrite de la
chvre, le virus responsable de lanmie quine). Les oncovirus sont aussi des retrovirus
responsables de diverses pathologies animales ; ils diffrent des lentivirus par leur capacit
induire chez leurs htes des tumeurs ou des leucmies. Chez lhomme, les HTLV font partie
de ce groupe des oncovirus. Leur pouvoir pathogne est bien diffrent de celui des lentivirus,
puisque lon estime quun pour mille un pour dix mille sujets infects par ces virus risque de
dvelopper une leucmie; alors que le risque de dvelopper une pathologie classante chez un
sujet infect par VIH-1 est proche de 98%.

1-1. La diversit gntique des VIH

Elle est importante souligner car elle constitue un obstacle majeur la constitution dun
vaccin prventif et peut poser des problmes de diagnostic et de prise en charge
thrapeutique. On distingue deux groupes de VIH : les VIH-1 proches des virus des
chimpanzs africains et comprenant les VIH 1 groupe M, groupe O et groupe N. Ce sont
les VIH-1 groupe M (major) qui sont largement dominants avec une grande diversit
gntique au sein de ce groupe incluant les principaux sous-types (de A K), tous prsents
en Afrique. De plus, de nombreux virus recombinants sont rgulirement identifis et
caractriss ; ils sont particulirement prsents en Afrique dont ils sont aussi originaires et
peuvent donc tre identifis chez les sujets dorigine africaine vivant en France. Alors que
le sous-type B du groupe M est majoritaire en Europe et aux Etats-Unis, le sous-type C est
dominant dans le monde du fait du dveloppement trs important de lpidmie en Afrique
sub-saharienne.
3
Les VIH-2 proches des virus des singes mangabey montrent aussi une grande diversit,
mais celle-ci est moins forte que celle des VIH-1, sans doute du fait dun moindre pouvoir
pathogne des VIH-2 et donc dune extension relativement plus faible de cette pidmie.
La plupart des sujets infects par le VIH-2 vivant en France sont dorigine africaine
(Afrique de lOuest).


1-2. Structure et rplication virale

Les VIH sont des virus envelopps, et lenveloppe virale est constitue de deux
glycoprotines qui sont particulirement tudies car responsables des premires tapes de
lattachement du virus aux cellules (recherche vaccinale et thrapeutique). Le gnome viral
est prsent au sein du core viral sous forme de deux molcules dARN identiques et
associes aux enzymes virales : la reverse-transcriptase, lintgrase et la protase,
lesquelles constituent des cibles spcifiques pour les traitements antirtroviraux. Les VIH
ont une organisation gnomique complexe comprenant en plus des gnes de structure gag,
pol et env, six gnes de rgulation de la rplication virale.

La connaissance des diffrentes tapes du cycle rplicatif des VIH est essentielle pour la
comprhension de la physiopathologie de linfection, chacune de ces tapes tant une cible
potentielle des thrapeutiques antivirales. La premire tape correspond ladsorption et
la pntration du virus dans la cellule, cette tape met en jeu des rcepteurs cellulaires, tels
que la molcule CD4 prsente la surface des lymphocytes T CD4+qui sont principales
cellules-cible des VIH. Dautres rcepteurs du virus ont t identifis, il sagit pour la
plupart de rcepteurs aux chimiokines tels que CCR5 ou CXCR4 ayant une capacit
slective vis vis des diffrents types de virus (lymphotropes ou monocytotropes). Ces
rcepteurs sont aussi prsents sur les monocytes/macrophages qui reprsentent une part
non ngligeable du rservoir viral.

La deuxime tape consiste en la transformation de lARN viral en ADN double brin qui
est transport du cytoplasme vers le noyau de la cellule sous forme de complexe de pr-
intgration. Lintgration du provirus dans le chromosome cellulaire se fait grce
lintgrase virale : linfection de la cellule est dfinitive car le provirus est une forme virale
trs stable au sein du gnome cellulaire. La dure de vie du provirus est identique celle
de la cellule infecte. Dans le sang priphrique, le nombre moyen de lymphocytes
infects est de lordre de mille sur un million de cellules mononucles circulantes;
cependant, la majorit des lymphocytes infects se situent dans le tissu lymphode qui
constitue la plus grosse partie du rservoir viral Cest lactivation du lymphocyte infect
qui va dclencher les tapes suivantes de la rplication virale, lesquelles vont conduire la
synthse des protines virales qui, aprs auto-assemblage, vont constituer des particules
virales qui sortiront de la cellule par bourgeonnement. La production de trs nombreux
virus par une cellule infecte conduit la mort de la cellule par effet lytique du virus.

Plusieurs consquences de cette rplication virale au sein des lymphocytes T CD4 mritent
dtre soulignes :

- La synthse de particules virales se fait dans tout territoire de lorganisme contenant
des lymphocytes T CD4 activs, tout particulirement dans les follicules lymphodes
ganglionnaires, dversant des virus infectieux dans tous les liquides biologiques
incluant notamment le sang circulant, les scrtions cervico-vaginales, le sperme, le
LCR et le lait maternel (avec des consquences directes en terme de risque de
transmission par voie sexuelle ou de la mre lenfant).
4
- La rplication virale au sein de lorganisme est persistante et continue : cest le rle des
lymphocytes CD4 de rpondre aux signaux dactivation immunitaire, lesquels sont
quasi constants au sein de lorganisme. En labsence de triatemnt la dtection dARN
VIH plasmatique est donc quasi constante.

- Les antirtroviraux ont pour rle de bloquer lune ou lautre des tapes de la rplication
virale et de limiter la production de nouvelles particules virales et linfection de
nouvelles cellules. A ce jour, aucune des molcules disponibles ne permet datteindre
les provirus et ni dradiquer linfection. Les traitements antirtroviraux ne sont que
virustatiques et toute interruption thrapeutique conduit la reprise de la rplication
virale partir des provirus.


1-3. Physiopathologie de linfection VIH

Les consquences directes de la rplication du VIH au sein de lorganisme sont la
diminution lente et progressive du nombre de lymphocytes CD4 pendant plusieurs annes.
Au dbut de linfection, la rplication virale est faible et la production thymique de CD4
compense les pertes lies la lyse des cellules ou aux effets des cellules cytotoxiques sur
les cellules infectes. La rponse immunitaire spcifique contrle la rplication virale de
faon partielle puisquelle laisse un niveau rsiduel diffrent pour chaque patient qui peut
tre estimer par le taux dARN VIH plasmatique (de quelques centaines de virus
quelques millions). Pour chaque sujet, un quilibre immuno-virologique spcifique
stablit ds la primo-infection. Au stade Sida et en fin de maladie, la rplication virale est
leve et nest plus contrle : les pertes en CD4 ne sont plus compenses. Il sinstalle
donc progressivement un dficit quantitatif en CD4 auquel sajoute un dficit qualitatif de
nombreuses fonctions du systme immunitaire conduisant au dficit immunitaire
constitutif du SIDA. En quelque sorte, on peut dire que le VIH a trouv le refuge idal
dans les cellules les plus importantes du systme immunitaire : les lymphocytes T CD4
mmoires longue dure de vie et qui sont protgs par le systme immunitaire lui-mme,
puisque son rle est de prserver la mmoire immunitaire. De plus, la persistance du virus
dans lorganisme se fait non seulement par la rplication virale dans des cellules
productrices qui conduit linfection de nouvelles cellules, mais aussi par la division
cellulaire des cellules mmoires contenant du provirus.

Linfection de lorganisme est donc dfinitive, elle va persister toute la vie du sujet infect.
Lquilibre immuno-virologique de chaque patient est reflt par un taux de virus
relativement stable mme sil progresse rgulirement au fur et mesure que le taux de
CD4 diminue. La mise en rserve continue et rgulire de provirus dans des cellules
infectes latentes longue dure de vie constituent un rservoir viral extrmement stable et
persistant. Cest ce rservoir viral qui est lorigine de la production de virus en labsence
de traitement ou lors des interruptions thrapeutiques.

Aprs la primo-infection, la rponse immunitaire anti-VIH stablit progressivement avec
notamment lapparition dune rponse immunitaire cellulaire et celle danticorps anti-VIH
dtectables 3 6 semaines aprs la date prsume de contage, conduisant au contrle
progressif de la rplication virale (diminution du pic de virmie). Ds le dbut de
linfection, le risque de progression vers le sida stablit de faon diffrente dun sujet
lautre selon le niveau dinfection de lorganisme. Il peut tre lev et la rplication virale
est alors importante, alors que chez certains sujets dits asymptomatiques long terme
lvolution de linfection peut tre particulirement lente. Plusieurs facteurs associs au
5
risque de progression ont t identifis : il sagit de facteurs lis au virus (ex : taux de
virus, capacit rplicative, tropisme) et de facteurs gntiques et immunitaires.



2. LE DIAGNOSTIC DE LINFECTION A VIH

Le diagnostic indirect ou srologique de linfection repose sur la dtection des anticorps
sriques ; il reste dans la majorit des cas la dmarche diagnostique la plus pertinente et la
plus accessible.

2-1. Les tests de dpistage et de confirmation

Les tests de dpistage : les mthodes immuno-enzymatiques de type ELISA sont
actuellement les mthodes de rfrence pour mettre en vidence les anticorps sriques. Les
tests homologus en France permettent de dtecter des anticorps anti-VIH-1 du groupe M
et du groupe O, ainsi que les anticorps anti-VIH-2. Les trousses actuelles sont sensibles et
spcifiques. La lgislation franaise actuelle impose lutilisation de deux tests srologiques
diffrents, combinant ainsi deux capacits dtecter des primo-infections et des infections
dues des virus variants.
Des tests combins antigne-anticorps associent un test ELSA pour la dtection des
anticorps un test ELISA pour la dtection de lantigne de capside p24. Ils permettent la
dtection des premires phases de la primo-infection. Les tests rapides font appel des
techniques dagglutination ou dadsorption des complexes antigne-anticorps sur
membranne. Ils peuvent tre faits en moins dune heure. Ils constituent un excellent
recours en cas durgence, mais ils offrent un risque de moindre sensibilit notamment en
cas de primo-infection.
La spcificit des tests ELISA est leve, de lordre de 99,2 99,8 %. Cependant, en cas
de raction positive un test de confirmation reste obligatoire, permettant didentifier les
diffrents anticorps et de poser un diagnostic dfinitif dinfection, ou au contraire de
lexclure. La technique de rfrence est le Western-blot : un srum est considr comme
positif pour VIH-1 lorsquil prsente au moins un anticorps dirig contre une protine
denveloppe (gp120, gp41) associ au moins un anticorps dirig contre une protine
interne du virus (protine de core : p55, p24, p17) ou une protine enzymatique (p68, p51,
p34). Linterprtation des Western-blots spcifiques du VIH-2 suit les mmes rgles. Les
Laboratoires dAnalyses Mdicales se doivent de suivre lalgorithme gnral de lANAES
pour le diagnostic de linfection par le VIH.


2-2. Diagnostic de linfection chez un sujet adulte

Lintrt du dpistage prcoce de linfection VIH est majeur pour pouvoir initier une
prise en charge avant linstauration de dficit immunitaire. En premire intention, il faut
prescrire un test de srologie VIH, avec le consentement du patient et une information
complte sur la signification des rsultats des tests. En cas de rsultats positifs, un
deuxime prlvement apportera la confirmation de la sropositivit et permettra de
prescrire un test dARN VIH plasmatique. La confidentialit des rsultats reste
indispensable, quils soient ngatifs ou positifs. Enfin, il faut rappeler quun test peut tre
obtenu de faon anonyme et gratuite dans les CDAG (Centres de dpistage anonyme et
gratuit). La prescription dun test de Western blot pour une confirmation de sropositivit
reste la rgle et un test montrant la prsence de tous les anticorps anti-VIH (Western blot
dit complet) est plutt vocateur dune infection ancienne.
6
2-3. Diagnostic dune primo-infection

En prsence de symptmes vocateurs dune primo-infection VIH, ou en cas de notion
dexposition rcente linfection, la prescription de la srologie VIH doit tre associe
celle de lARN VIH plasmatique, ou dfaut celle de la recherche dag p24. Un
deuxime prlvement effectu dans un dlai de quinze jours trois semaines pourra
permettre de montrer une ventuelle volution srologique (le mieux est quil soit adress
dans le mme laboratoire pour tre test dans les mmes conditions). Un profil de Western
blot incomplet est vocateur dune infection rcente. Au moment dune primo-infection
VIH, le taux dARN-VIH plasmatique est gnralement lev (100 000 quelques
millions de copies dARN VIH soit 5 7 log
10
copies/mL), cependant il est variable d un
sujet un autre et peut tre bas (1000 100 000 copies dARN VIH soit 3 4 log
10

copies/mL) chez certains sujets.


2-4. Diagnostic de linfection de lenfant n de mre sropositive

Le risque de transmission du virus de la mre lenfant est li au taux de virus maternel et
au risque de transmission virale par micro-transfusions en fin de grossesse ou par
contamination de lenfant lors du passage dans la filire gnitale. En labsence de
traitement le risque de transmission du virus lenfant est de lordre de 20 %, il est rduit
moins de 1 % en cas de traitement antirtroviral prventif administr la mre et dans les
premires semaines de vie du nouveau-n. En France, le test VIH est systmatiquement
propos en dbut de grossesse, il permet une prise en charge de la trs grande majorit des
grossesses VIH en France.

Le diagnostic de linfection VIH chez un enfant n de mre sropositive se fait
diffremment selon lge auquel sont effectus les prlvements sanguins.

Diagnostic de linfection VIH-1 chez le nouveau-n : Le diagnostic utilise les techniques
de dtection du virus puisque la prsence danticorps maternels empche toute approche
srologique jusqu lge de 16-18 mois. La recherche du virus peut se faire par PCR ADN
partir des cellules sanguines pour la recherche de gnome viral intgr, ou par dtection
de lARN VIH plasmatique avec les techniques habituellement utilises pour le suivi de
patients sropositifs. La recherche de virus par culture reste intressante en cas de virus
atypiques ou variants non reconnus par les techniques molculaires. Il sagit le plus
souvent dinfections survenant chez des femmes dorigine africaine ; pour faciliter le
diagnostic chez le nouveau-n, il est parfois ncessaire dadresser un prlvement maternel
en cours de grossesse au laboratoire de virologie qui ralisera le diagnostic, afin quil
puisse slectionner les techniques adaptes au virus maternel avant de les appliquer aux
chantillons de lenfant (exemple : infection par un virus VIH-1 Groupe O).

En labsence de traitement de lenfant, les sensibilits des deux techniques de PCR ADN et
ARN VIH plasmatique sont quivalentes. Pour poser le diagnostic dinfection il est
ncessaire davoir deux prlvements positifs, ce quelle que soit la technique utilise.
Inversement pour poser un diagnostic de non-infection il faut deux prlvements ngatifs.

En cas de traitement prventif de la transmission virale, le diagnostic est peu fiable tant
que lenfant est sous traitement antirtroviral. Il faut donc deux prlvements ngatifs hors
priode de traitement pour considrer un enfant comme non infect. Les prlvements
prcoces, naissance et premires semaines de vie, peuvent tre informatifs en cas de
7
rsultats positifs, ils permettent notamment daffirmer une infection in utero en cas de
positivit ds la naissance.

En cas dallaitement maternel, il est ncessaire de rechercher linfection dans les trois mois
qui suivent larrt dfinitif de lallaitement. Cette situation peut se rencontrer chez des
nourrissons dorigine Africaine.

En cas dinfection VIH-2, seules les techniques de PCR ADN utilisant des amorces
spcifiques de VIH-2 sont privilgier, du fait que la technique de mesure de lARN VIH-
2 plasmatique na pas t value dans le contexte du diagnostic de lenfant. Les mmes
rgles de prescription que celles dcrites pour VIH-1, en soulignant la ncessit des deux
prlvements ngatifs pour affirmer une non infection et celle de deux prlvements
positifs pour un diagnostic dinfection.

Diagnostic de linfection VIH au-del de lge de 18 mois : Les techniques srologiques
permettent de dtecter la rponse anticorps de lenfant, elles peuvent tre utilises selon le
mme algorithme que celui utilis pour le diagnostic de linfection de ladulte.



3. LE ROLE DU LABORATOIRE DE VIROLOGIE DANS LE SUIVI DE
LINFECTION

3-1. Les tests de mesure de lARN VIH plasmatique et le suivi virologique

La prsence de lARN viral dans le plasma tmoigne dune rplication virale constante
dans lorganisme. Le niveau initial est variable selon les sujets, il constitue lun des
dterminants de risque de progression vers un dficit immunitaire. En dbut dinfection et
en labsence de contexte thrapeutique, il convient de faire un suivi rgulier impliquant la
prescription de ce test deux fois par an. La mesure de lARN VIH plasmatique permet
aussi de suivre lefficacit dun traitement antirtroviral : trois quatre mois de traitement
sont ncessaires pour rduire le taux dARN VIH plasmatique jusqu lindtectabilit. Il
est prfrable de faire raliser le suivi virologique avec la mme technique du fait de
diffrences entre les tests actuellement disponibles.

Deux tests sont majoritairement utilises en France. La trousse Amplicor HIV Monitor
(Roche Diagnostic System) est un test de RT-PCR dont le seuil de la technique est de 400
copies/mL (ou de 40 copies/mL aprs concentration virale par ultra-centrifugation). La
trousse Quantiplex HIV RNA (Bayer) utilise une technique dite dADN branch
(hybridation de lacide nuclique et amplification du signal dhybridation) ; son seuil est
de 50 copies dARN VIH/mL. Le test LCx (Abbott) est rcent et donc encore peu utilis
actuellement en France, il prsente lavantage de permettre la quantification des virus du
groupe 0. Aucun de ces tests ne permet la quantification des VIH-2 (test ralis
uniquement en laboratoires spcialiss). La dtection de virus variants peut tre diffrente
selon les techniques et poser des difficults. Il peut tre intressant de discuter avec le
biologiste du contexte clinique en cas de rsultat ngatif ou discordant de lvolution
clinique : lindication de lorigine africaine du patient ou dune suspicion dune infection
par le VIH-2 (Afrique de lOuest) peut orienter le biologiste dans le choix des tests
utiliser. Les rsultats peuvent tre exprims en nombre de copies dARN VIH par mL de
plasma ou en log
10
de ce nombre de copies/mL. Quelque que soit la technique dARN VIH
utilise, la variabilit de la mesure est estime 0,3 log, on considre quune volution de
8
la charge virale nest significative que si elle atteint un facteur 3 en expression
arithmtique ou 0,5 en expression logarithmique.


3-2. Les tests de rsistance aux antirtroviraux

En cas dchec thrapeutique, le risque de dveloppement de virus rsistants aux
traitements augmente avec le temps, particulirement en cas de rplication rsiduelle
leve malgr les antirtroviraux. Les phnomnes de rsistance sont lis la slection de
virus muts du fait dune pression antirtrovirale insuffisante. Les virus rsistants portent
des mutations dans les gnes codant pour les enzymes virales, cibles des traitements. Les
mutations dans les gnes entranent des modifications de structure et de fonction de ces
enzymes virales dont les interactions avec les antirtroviraux sen trouvent modifies,
limitant puis bloquant leur effet antiviral. La slection de virus rsistants est donc
principalement observe en cas de concentrations sub-optimales dantiviraux. Le
phnomne est dautant plus important que le niveau de rplication est leve.

La recherche de virus rsistants constitue une tape indispensable pour un changement
ventuel de traitement. Les tests pour la recherche de rsistance aux antirtrovirux utilisent
la technique de squenage des gnes cibles pour lidentification de codons muts ou non.
Lidentification de lensemble des mutations dans le gne de la RT (reverse-transcriptase)
et dans celui de la protase permet de dfinir et de choisir les traitements qui sont les plus
mme de rduire la rplication virale. Les zones affectes par ces mutations peuvent tre
les mmes pour certaines classes dantirtroviraux induisant des rsistances croises.
Linterprtation des rsultats est complexe et base sur un algorithme dduit partir de
rsultats de diffrents essais thrapeutiques. Chaque nouvelle molcule fait lobjet de
nouvelles recherches tant in vitro que in vivo. Lensemble de ces recherches conduisent
la dfinition et la mise jour rgulire de cet algorithme dinterprtation, analysant les
diffrentes associations de mutations pouvant induire une rsistance lune ou lautre des
molcules qui ont t utilises par le patient.
Lanalyse des squences des gnes de RT et de protase se fait partir du virus
plasmatique dont on extrait puis squence lacide nuclique viral. Ces tests sont raliss
dans les laboratoires de virologie, ils ncessitent une certaine expertise tant sur le plan
technique que sur linterprtation des rsultats. Les rgles de prescription des test
virologiques sont rgulirement mises jour et dites au sein des recommandations
nationales. Les recommandations nationales (et internationales) prconisent lutilisation
des tests de rsistance pour optimiser les traitements antiviraux en fonction des diffrentes
situations cliniques. La mise jour de lalgorithme est effectue trs rgulirement en
France et lalgorithme 2003 est disponible sur le site web du Groupe Rsistance de
lANRS. Il mentionne les rgles dinterprtation des rsultats pour chaque mdicament de
chacune des diffrentes classes dantirtroviraux : les INTI (inhibiteurs nuclosidiques de
la transcriptase-inverse), les NNRTI (inhibiteurs non nuclosidiques et nuclotiduiques de
la transcriptase-inverse) et les IP (inhibiteurs de la protase).

Les rsultats des tests gnotypiques de rsistance doivent tre analyss paralllement
ceux des dosages pharmacologiques des mdicaments et en fonction de chaque situation
clinique et histoire thrapeutique. Ils sont indissociables de lestimation de lobservance du
traitement. Le risque dinduire des rsistances aux traitements ne doit pas tre sous-estim,
il ncessite une forte adhsion du patient son programme thrapeutique et ceci sur
plusieurs annes.

9
La mise disposition de nouvelles molcules telles que les inhibiteurs dentre du virus
dans la cellule implique le dveloppement de nouveaux tests de rsistance qui concernent
dautres gnes cibles (glycoprotine denveloppe).
1

LES VIRUS DES HPATITES



1. LE VIRUS DE L'HPATITE A (VHA ou HAV)


2. LE VIRUS DE L'HPATITE B (VHB ou HBV)

2-1. Structure du virus

2-2. Multiplication

2-3. La transmission de l'HBV

2-4. Histoire naturelle de l'infection et volution des antignes, des anticorps
et du DNA viral dans le srum

2-5. Traitement

2-6. HBV et cancer du foie

2-7. HBV et mutations


3. LE VIRUS DELTA ou VIRUS DE L'HPATITE D (HDV)


4. LE VIRUS DE L'HPATITE C (HCV)

4-1. Le virus

4-2. Epidmiologie et histoire naturelle

4-3. Diagnostic

4-4. Traitement


5. LE VIRUS DE L'HPATITE E ou HEV


6. LE VIRUS DE L'HPATITE G


7. LES POINTS IMPORTANTS

2
Les hpatites sont des lsions inflammatoires du foie dont les causes peuvent tre multiples,
infectieuses, mdicamenteuses, auto-immunes, etc Les atteintes hpatiques aiges d'origine
virale sont frquentes, souvent asymptomatiques, lies soit une action cytopathique directe
du virus causal, soit le plus souvent la raction immunitaire dirige contre les cellules
hpatiques infectes. Le tableau clinico-biologique, quand il existe, associe un ictre fbrile,
prurigineux, une dcoloration des selles, un brunissement des urines et une augmentation plus
ou moins importante des transaminases, tmoignant de la cytolyse et du dysfonctionnement
hpatique.

De nombreux virus sont capables d'entraner des lsions hpatiques, en particulier le CMV,
l'EBV, l'HSV, le virus de la fivre jaune. Mais 5 virus, les virus des hpatites A, B, C, Delta
et E ont vritablement un tropisme hpatique quasi-exclusif et sont reconnus comme
responsables de ce que l'on appelle communment "hpatites virales".
Les hpatites virales, bien que dues des virus appartenant des familles bien diffrentes,
s'individualisent surtout par leur mode de transmission, leur volution et la prsence ou non
d'un vaccin.

Virus Genre Transmission Gnome Chronicit Vaccin
VHA Hepatovirus Orale ARN-sb - +
VHB Hepadnavirus Sang ADN-dbp + +
VHC Flavivirus Sang ARN-sb +++
VHD Virode Sang ARN-sb +
VHE HEV Orale ARN-sb -


1. LE VIRUS DE LHPATITE A (VHA OU HAV).

L'HAV appartient la famille des Picornaviridae et est le seul reprsentant du genre
Hepatovirus. Il s'agit d'un virus nu ARN. Le rservoir de virus est le sujet infect, malade ou
non. Les modes de transmission sont dtermins par l'exceptionnelle rsistance du virus et sa
concentration leve dans les selles. Le principal mode de transmission est essentiellement
fcal-oral. Un risque particulier est li la consommation de coquillages et de crudits
souilles.

La distribution de l'hpatite A dans le monde est corrle au statut socio-conomique. Dans
les pays en dveloppement, la prvalence des anticorps anti-HAV l'ge de 20 ans atteint 70
100%. Dans les zones d'endmicit modre comme l'Europe de l'Ouest, l'Amrique du
Nord et l'Australie, l'pidmiologie de l'hpatite A a t modifie. La prvalence des anticorps
l'ge de 20 ans est passe de 50% en 1978 11% en 1997.
Comme pour les poliovirus, lexpression clinique est dautant plus marque que lge est
plus avanc (figure 1). Ainsi la circulation de lHAV, intense dans les pays chauds et
pauvres, y passe souvent inaperue car les enfants sont infects tt un ge o lexpression
clinique de la maladie est restreinte. Les visiteurs venus de pays riches, exempts
danticorps, y risquent une infection cliniquement manifeste avec hpatite. La contagiosit
de linfection HAV va environ de deux semaines avant une semaine aprs lapparition de
lictre, (voire plus longtemps) (figure 2).

L'HAV pntre dans l'organisme par voie digestive, traverse l'estomac du fait de sa rsistance
au pH acide, et se multiplie dans les hpatocytes. La priode d'incubation est en moyenne de
30 jours (15-50 jours). L'expression de la maladie est trs variable : formes asymptomatiques,
formes bnignes mais aussi formes svres et parfois formes fulminantes.


3
En fait en pratique mdicale courante, le diagnostic dhpatite A repose sur la dtection
dans le srum danticorps spcifiques de classe IgM par technique ELISA. La recherche
dune sroconversion en IgG anti-HAV nest pas faite car, avec une incubation de dure
moyenne de 3 5 semaines, le patient est vu aprs la sroconversion.

Lvolution de lhpatite A est favorable car le risque dhpatite aigu fulminante est
faible et linfection chronique inexistante. Cependant la svrit de linfection augmente
avec lge et on a avanc un risque d'hpatite fulminante de 1 % quand l'infection survient
aprs 40 ans.

La prvention non spcifique repose sur l'hygine gnrale personnelle et collective. Le
vaccin inactiv (tu) est recommand aux voyageurs, aux adultes non immuniss et
enfants au-dessus de 1 an voyageant en zone dendmie, jeunes des internats des
tablissements et services pour lenfance et la jeunesse handicapes, et les personnes
exposes des risques particuliers. La vaccination des patients atteints d'hpatopathie
chronique est souhaitable. Ce vaccin est efficace et bien tolr. Il nexiste pas de traitement de
lhpatite aigu autre que symptomatique.



4

2. LE VIRUS DE LHPATITE B (VHB ou HBV)

Il est trs diffrent du virus de lhpatite A, tant par sa structure que par son pouvoir
pathogne. Il expose au risque dhpatite fulminante, dhpatite chronique active, de cirrhose
et d'hpatocarcinome. Au niveau mondial, on estime 350 millions le nombre de personnes
infectes chroniquement par ce virus et qu'il est l'origine de plus d'un million de dcs
annuellement.

2-1. Structure du virus

Il est class parmi les hepadnavirid en raison de son tropisme hpatique et de la nature
ADN de son gnome.

Celui-ci est un DNA circulaire, bicatnaire sur les 3/4 de sa circonfrence, de petite
taille (1,6 millions de Dalton =3200 paires de base =le plus petit gnome viral humain
ADN), associ une DNA polymrase DNA-dpendante. La capside ou core qui
contient le gnome est faite dantigne Hbc (c pour capside) et dantigne HBe ; elle a 27
nm de diamtre, elle est entoure dune enveloppe non membranaire forme de lipides
cellulaires et de protines virales appeles antigne HBs (s pour surface). En cas
dinfection, les synthses virales produisent un excs dantignes HBs qui sauto-
assemblent en tubules et sphrules de 22 nm de diamtre et qui sont dpourvus de gnome
viral.

Le virus infectant est comme toujours la particule virale complte, appele particule de
Dane, de 42 nm de diamtre, o la nuclocapside est entoure dantigne HBs. Les
particules de Dane sont trs minoritaires par rapport aux sphrules et tubules dantignes
HBs en excs (10
8
versus 10
13
particules/ml de srum).

Le gnome est extrmement compact et, les protines virales sont codes dans des cadres
de lecture partiellement chevauchants (figure 3). Ce sont le gne S pour lantigne HBs
(subdivis en prS1, prS2 et S), le gne C pour lantigne HBc et pour lantigne HBe
(subdivis en prC et C), le gne P pour la DNA polymrase virale et le gne X pour
une protine transactivatrice. Donc 4 gnes au total.

Lantigne HBs est le principal marqueur srique dinfection. Il est prsent dans le
cytoplasme des hpatocytes. Lantigne HBc associ la capside ou core, prsent dans le
noyau, napparat pas libre dans le srum malgr sa prsence dans les particules de Dane.
Cest lantigne HBe, le produit de scrtion, tronqu, de lantigne Hbc qui apparat
dans le srum, sa prsence dans le srum tmoignant dune infection active.


2-2. Multiplication

Du fait de l'absence de systme cellulaire permettant la culture du virus, la comprhension
du cycle viral est complique (figure 4). Le cycle viral dbute par l'utilisation par le virus
d'un rcepteur cellulaire qui n'est pas identifi avec certitude; il se lie aux diffrentes
protines d'enveloppe du virus (HBs, pr-S2 et/ou pr-S1).

Aprs dcapsidation dans le cytoplasme, le gnome pntre dans le noyau de la cellule; le
brin positif de longueur variable est complt, ce qui donne naissance un ADN

5
bicatnaire circulaire sous forme super-enroule. La rplication du virus passe par un
ARN prgnomique encapsid qui est ensuite transcrit en DNA gnomique par la DNA
polymrase virale, doue aussi dune activit transcriptase inverse.

Le principal site de multiplication de lHBV est constitu par le foie et ses hpatocytes.
L'ADN viral peut galement tre trouv dans diffrents types cellulaires tels que les
cellules de la moelle osseuse, les cellules mononucles du sang priphrique (monocytes,
lymphocytes B et T) mais aussi dans le pancras, les reins, la peau. Toutefois les formes
rplicatives sont rarement retrouves en dehors des hpatocytes.
Dans lhpatolyse on invoque le rle de la rponse immunitaire et en particulier des
lymphocytes T cytotoxiques spcifiques du virus. Lhpatite aigu et en particulier
lhpatite fulminante seraient une consquence de la rponse immune.


2-3. La transmission de l'HBV

Le principal vecteur du virus est le sang. Le mode principal de contamination est donc
parentrale, cest--dire par transfusion de sang, par injection ou piqre accidentelle
avec du matriel mal strilis. Le virus HB est trs rpandu chez les drogus par voie
veineuse partageant leurs seringues, contamination galement par acupuncture, rasage,
tatouage. Les soins dentaires ont galement t dcrits comme source de contamination
dans le sens dentiste patient ou patient dentiste.

Avec ce virus rsistant et titre lev dans le sang, une effraction cutane ou
muqueuse mme minime peut tre lorigine dune contamination sil y a mise en
contact de cette plaie minime avec du sang contenant le virus. Une piqre dun personnel
avec une aiguille ayant servi pour un malade infect expose un risque dinfection du
personnel non vaccin denviron 30 % (cest un risque de 3% pour le virus de lhpatite C
et de 0,3% pour lHIV). La transmission de l'HBV est troitement lie au niveau de
rplication virale.

Le virus HB peut galement se transmettre par voie buccale.

Dautre part le virus est galement prsent dans de nombreux liquides biologiques :
salive, urines, selles, scrtions gnitales. Le risque de transmission sexuelle
(homosexuelle, htrosexuelle) est vident. Linfection HBV fait partie des MST
(favorise par les rapports sexuels prcoces et nombreux partenaires).
Dans les pays riches, les deux modes croissants de transmission sont la toxicomanie
i.V. et la transmission sexuelle.

C'est dans les pays en dveloppement dAsie et dAfrique que sobservent les taux les
plus levs de portage chronique : jusqu 20 % de la population a du virus HB dans le
sang. La transmission se fait ici, pour lessentiel, la naissance.

La transmission mre-enfant est trs importante par sa frquence et sa gravit long
terme. Les femmes enceintes porteuses chroniques asymptomatiques de lantigne HBs
peuvent transmettre le virus leur enfant. Le risque de transmission est dpendant de la
charge virale maternelle d'o un risque de transmission plus important en cas de prsence
de lantigne HBe dans le srum (risque de 90 % en cas dHBe+ et 5 20 % en cas
dHBe). La transmission du virus lenfant est exceptionnelle en cas dhpatite B aigu de
la mre au dbut de grossesse. En revanche lenfant court un risque dinfection dans 50 %
des cas dhpatite B aigu maternelle durant le troisime trimestre de la grossesse. Sauf

6
exception, la contamination nest pas intra-utrine, mais pernatale ( J) et postnatale --
> efficacit de la srovaccination du nouveau-n, condition d'tre commence dans les
12 premires heures de vie.

La majorit des enfants infects sont anictriques, sans signes dhpatite aigu et lhpatite
B fulminante est exceptionnelle. Cependant, ils ont un risque lev de dvelopper une
hpatite chronique, ce qui est trs grave terme, puisquils auront toute la vie pour faire
les complications tardives redoutables que sont lhpatite chronique active, la cirrhose et
l'hpatocarcinome: pour un nouveau-n infect ce risque de complications tardives
redoutables est de 40 % aprs 30 ou 40 ans de vie.

Cest par cette transmission mre-enfant quon a lendmie de portage chronique propre
au pays en dveloppement, 350 millions de porteurs chroniques.

Il faut bien retenir que le sang est le vecteur principal mais non exclusif de l'HBV et quil
existe des professions risque : le personnel de laboratoire et le personnel soignant,
les services les plus dangereux tant de loin les centres dhmodialyse chronique et les
laboratoires qui leur sont attachs.

Cette situation sest transforme depuis la vaccination systmatique des sujets exposs ou
entrant dans une profession expose. Il importe en effet de vacciner avant exposition au
risque tous les tudiants futurs mdecins, dentistes, infirmiers, sages-femmes, et
techniciens danalyses biologiques mdicales.


2-4. Histoire naturelle de l'infection et volution des antignes, des
anticorps et du DNA viral dans le srum

Alors que lincubation est en moyenne de 3 mois (2 semaines 6 mois), lantigne HBs
apparat dans le sang, un mois en moyenne aprs le contage, donc avant laugmentation
des transaminases ALAT et lictre. Il persiste environ deux mois et cest au cours de la
convalescence quil disparat dans les formes habituelles qui gurissent (9 formes
ictriques sur 10), mais il persiste chez les porteurs chroniques (1 forme ictrique sur
10). On dfinit le portage chronique par la persistance de lantigne HBs au-del de 6
mois.

Lantigne HBc est masqu par l'anticorps anti-HBc et nest pas dtect par les tests
usuels.

Les anticorps apparaissent aprs les antignes.

Ce sont dabord les anti-HBc. Les IgM HBc, fugaces, signent linfection aigu, tandis
que les IgG HBc sont trs durables, probablement tout la vie.

Les anti-HBs apparaissent les derniers, durant la convalescence, mais ils persistent des
annes voire toute la vie. Cest un signe de gurison. Ce sont des anticorps
neutralisants. Ils manquent chez les porteurs chroniques. Entre la disparition de
lantigne HBs et lapparition des anticorps HBs il peut y avoir une fentre o le
diagnostic dinfection rcente ne peut tre port que sur la prsence des anticorps HBc
IgM ou du DNA viral srique.


7
Quant lantigne HBe, il a une signification pronostique. Il apparat en phase aigu. Sa
disparition est de bon pronostic, comme lapparition des anticorps correspondants.
Ainsi chez les porteurs chroniques, ceux qui ont lanticorps HBe sont moins contagieux.
Le systme e/anti-e est donc un indicateur dvolutivit et dinfectiosit. Il en va de mme
du DNA srique de lHBV.

Evolution et pronostic (FIGURE 5)

Le portage chronique qui est une infection chronique apparat chez 10 % des sujets ayant
fait une hpatite aigu clinique. Le nombre de porteur chronique varie selon les pays de 20
% 0,1 % (en Europe 0,1 %). La dernire estimation de l'Institut nationale de veille
sanitaire (InVS) pour la France est de 100 000 150 000 porteurs d'Ag HBs et 1000
morts par an.

Dans 1/3 des cas, ce portage chronique se fait sans aucune lsion hpatique. Les sujets
sont des porteurs inactifs dont le sang peut tre infectant.

Dans 1/3 des cas, ce portage chronique saccompagne de lsions histologiques stables et
sans gravit, ralisant lhpatite chronique persistante (HCP).

Dans 1/3 des cas, on a des lsions volutives d'hpatite chronique active (HCA) ayant
un risque d'volution vers la cirrhose, puis vers le cancer primitif du foie (CPF).
L'volution de la cirrhose se fait vers le cancer du foie dans 30 50 % des cas aprs 10 ans
d'volution

En phase aigu, la complication redouter est lhpatite fulminante, mortelle
spontanment dans 90% des cas et indication la greffe de foie en urgence.

On connat deux lments conditionnant le pronostic :

1/ lge : plus le sujet est jeune, plus linfection est bnigne court terme, mais plus
le risque de chronicit est lev : le nouveau-n dveloppe presque toujours un
portage chronique. Le risque de passage la chronicit est de 90 % pour le
nouveau-n, de 25% pour lenfant dge prscolaire, de 5% pour ladulte.

2/ la dose de virus reue intervient : avant le dpistage de lAg HBs chez les
donneurs de sang, les hpatites aigus post-transfusionnelles virus HB taient les
plus graves et tuaient dans 10 % des cas. Le risque dhpatite fulminante est
actuellement estim environ 0,1%.

Le diagnostic au laboratoire repose en pratique courante par la mise en vidence dans le
sang des marqueurs du virus de lhpatite B, principalement de lantigne HBs. (figures 6
et 7). Les techniques de dtection sont varies. Actuellement la plus utilise est lELISA.

En pratique devant un ictre par hpatite (transaminases ALAT augmentes), on
demande une recherche dans le srum dantigne HBs, dIgM HBc et dIgM HAV, en
ELISA.

La prsence dIgM HAV signe lhpatite A actuelle.

La prsence dantigne HBs signe linfection VHB mais celle-ci ne peut tre considre
coup sr comme actuelle que si les IgM HBc sont galement prsentes (cf courbe:

8
cintique des marqueurs au cours de l'hpatite aige). La prsence dantigne HBs sans
IgM HBc voque soit une hpatite aigu vue son tout dbut, soit un portage chronique,
qui serait associ ici un ictre par hpatite dautre tiologie (hpatite A, hpatite C,
hpatite CMV, virus E.B., hpatite toxique).

Une hpatite aigu B peut tre vue juste aprs la disparition de lantigne HBs et avant
lapparition de lanticorps HBs, cest dire dans la fentre. On fait alors le diagnostic
dinfection rcente virus HB par la dtection des IgM HBc. On notera que les IgM HBc
peuvent parfois rapparatre au dcours d'une hpatite chronique lors d'une ractivation
virale; en l'absence de donnes antrieures srologiques il n'est donc pas toujours possible
d'affirmer le caractre aigu de l'infection.

Le portage chronique est dfini par la dtection dantigne HBs dans le srum 2 fois 6
mois dintervalle. Il ny a en gnral pas danticorps HBs quand lantigne est prsent
prsentes (cf courbe: cintique des marqueurs au cours de l'hpatite chronique).
Il est important dapprcier lintensit de la multiplication virale qui est parallle
lvolutivit de la maladie et la contagiosit du sujet. La prsence dantigne HBe
sans anticorps HBe est ( lexception prs des virus mutants HBe ngatifs) signe
dinfectiosit importante. La prsence danticorps HBe sans antigne HBe est signe
dinfection rduite, contrle.

LADN viral dans le srum recherch par hybridation molculaire ou par
amplification gnomique (PCR), est le meilleur marqueur dinfectiosit.
Pour rechercher si un sujet est protg la dmarche la plus logique consiste rechercher
lanticorps HBc (cest le test le plus sensible). Si la recherche est ngative, on conclut que
le sujet na jamais rencontr lHBV, quil est rceptif et donc quil est candidat la
vaccination. Si elle est positive, on recherche antigne et anticorps HBs : un sujet antigne
HBs ngatif et anticorps HBs positif est un sujet guri dune ancienne infection VHB et
protg : un sujet antigne positif HBs et anticorps HBs ngatif est probablement un
porteur chronique dont on prcise linfectiosit par tude du systme HBe et du DNA
viral.

Hpatite aigue Hpatite
chronique
Porteur sain Vaccin
Etat Gurison
ADN viral + +
Ag HBe + +
Ag HBs + + +

Ac anti-HBs + +
IgG anti-HBc + + + +
IgM anti-HBc +
Ac anti-HBe +/- +/-


Profil srologique particulier: Mutants "prcore"
Leur caractristique est l'absence de production d'Ag Hbe, quel que soit le niveau de
rplication. L'absence d'Ag Hbe ne traduit donc pas necessairement l'absence de
rplication, ou la rmission de l'infection virale comme ce serait le cas pour des malades
infects par le virus classique: ils continuent au contraire rpliquer activement ce virus
mutation prC, avec une abondance de DNA viral dans le srum, et une volution

9
possible vers l'hpatite fulminante ou vers unehpatite chronique svre, rpondant mal
l'interfron.


2-5. Traitement

A. Traitement

Dans les formes volutives par hpatite chronique, quatre molcules ont obtenu une
autorisation de mise sur le march : interfron alpha, vidarabine, lamivudine ou 3TC et
adfovir. La 3TC a donn des rsultats encourageants, avec peu d'effets secondaires mais
l'mergence de mutants rsistants. D'autres analogues nuclosidiques sont en cours
d'valuation et face l'mergence de rsistance et d'chec thrapeutique, l'avenir repose
probablement sur les traitements squentiels et sur une multithrapie.

Le traitement de lhpatite fulminante est la transplantation de foie en urgence.

B. Prvention

Les modalits de transmission de l'HBV tant connues, lies la prsence du virus dans le
sang et les liquides biologiques, la prvention repose sur des mesures gnrales visant
prvenir les maladies sexuellement transmises et les expositions au sang contamin.

On carte systmatiquement les candidats donneurs de sang porteurs dantigne HBs
et mme danticorps HBc dans le sang, par dpistage systmatique. Mme chose pour
les dons d'organe, de moelle, de sperme. En revanche , il est conseill aux donneurs
vivants de se vacciner.

Il existe des globulines spciales titre lev danticorps HBs prpares partir de
donneurs slectionns. Elles ont deux indications :

1/ une indication durgence en cas de contamination prcise dun sujet non vaccin
partir de produit sanguin provenant de sujet infect. Quil sagisse de piqre avec
du matriel souill de sang, dingestion ou mme de projection dans lil ou sur
le visage. Il y a urgence injecter ces globulines spciales quon se procure au
Centre de Transfusion le plus proche. Simultanment, on commence une
vaccination.

2/ la protection de la greffe de foie pour hpatite B fulminante.

Le vaccin contre lhpatite B est une acquisition remarquable

Le gne de lantigne HBs ayant t clon dans une levure, cest sur un vaccin de gnie
gntique base dantigne HBs recombinant que repose dsormais la vaccination.
Lefficacit du vaccin et son innocuit sont bien dmontres. Le vaccin se donne en 3
injections 1 mois dintervalle avec rappel 1 an plus tard. Il existe aussi un protocole avec
2 injections un mois dintervalle, protocole recommand actuellement, puis rappel 6
mois. Il induit des anticorps HBs (qui sont neutralisants, protecteurs) mais sans
anticorps HBc.

La vaccination contre lhpatite B est imprative pour les sujets des groupes risques :
tudiants des mtiers de la sant, toxicomanes par voie intraveineuse, partenaires

10
sexuels et proches dun sujet infect aigu ou chronique, sujets partenaires sexuels
multiples, cooprants partant en zone dendmie et bien sr nouveau-ns de mre
dpiste porteuse dantigne HBs. L'extension de la vaccination doit tre applique tous
les nourrissons et propose tous les adolescents.

Comme la contamination de lenfant se fait essentiellement la naissance et dans les
semaines qui suivent, les mesures visant prvenir linfection de lenfant consistent lui
injecter des immunoglobulines spciales titre lev danticorps HBs ds la naissance si
la mre a eu une hpatite B en fin de grossesse ou si elle est porteuse chronique dantigne
HBs. On dbute simultanment une vaccination. Dans notre pays, le dpistage de
lantigne HBs est devenu obligatoire en cours de grossesse, pour la naissance instituer
en urgence, dans les 12 heures, la srovaccination de lenfant.

L'objectif de l'Organisation Mondiale de la Sant est l'intgration de ce vaccin dans les
schmas vaccinaux de tous les pays avant 2010.


2-6. Un problme trs important de Sant Publique

Il existe une association indiscutable entre le CANCER PRIMITIF DU FOIE qui svit
particulirement en Asie et en Afrique et linfection HBV. La relation de cause effet ne
fait plus aucun doute. On sait que le DNA de l'HBV peut tre intgr dans les hpatocytes.
Par ailleurs, la cirrhose en soi est un processus cancrigne par la multiplication cellulaire
anarchique dans les nodules de rgnration hpatique.

Le risque de cancer primitif du foie (hpatocarcinome), daprs une tude ralise
Tawan est multipli par 200 en cas dinfection chronique par HBV. Chez les sujets
infects la naissance, le risque long terme d'hpatocarcinome est de 50% pour les
hommes et de 20% pour les femmes. On a dit aussi 40 % 40 ans. Do lintrt des
vastes campagnes de vaccination grande chelle contre lhpatite B en pays dendmie.
C'est le succs de la vaccination en matire de prvention de l'hpatocarcinome qui a
permis de dmontrer pour la premire fois chez lhomme une relation de cause effet
entre un processus cancreux et une infection virale. Le vaccin contre l'hpatite B est le
premier et pour l'instant le seul vaccin anti-cancreux efficace.


2-7. HBV ET MUTATIONS

Le passage par une rtrotranscription pour la rplication de l'HBV, avec une DNA
polymrase ne corrigeant pas ses erreurs, conduit 3 catgories de mutations :

1/ Mutations de rsistance la 3TC, sous traitement prolong la 3TC, portant sur
le gne P de la DNApolymrase. Comme pour le VIH, la mutation se fait au
niveau du site YMDD avec transformation de M en V (valine).

2/ Mutations d'chappement la srothrapie par immunoglobulines riches en Ac
anti- HBs et en mme temps d'chappement la vaccination (faite d'ag HBs).
Cela consiste en mutations au niveau du gne S, apparaissant lors de traitement


11
prventif de la transmission mre-enfant ou des campagnes de vaccination de
masse. Elles n'ont pas jusqu' prsent conduit modifier la stratgie de ces mesures
prventives mais c'est quand mme une invitation la vigilance.

3/ Mutations pr-C dont on a dj parl au chapitre "Diagnostic"



12

3. LE VIRUS DELTA ou V. DE LHPATITE D (HDV)

Cest un trs petit virus RNA (avec 1700 nuclotides soit 1,7 kb, cest le plus petit
gnome de virus de mammifre), virus dfectif, incapable de se rpliquer sans l'HBV qui
lui prte son enveloppe, son antigne HBs. Linfection virus DELTA ne survient quen
mme temps quune infection HBV dont le pronostic sen trouve aggrav : risque accru
dhpatite fulminante et de passage lhpatite chronique active.

L'infection par HDV est lie l'infection par HBV. L'pidmiologie et les modes de
contamination des deux virus se superposent donc en partie. On estime globalement 5% la
proportion de porteurs d'Ag HBs infects par HDV. Le virus Delta est surtout rpandu dans le
bassin mditerranen et chez les toxicomanes par voie veineuse.

En ce qui concerne la clinique, l'HDV ne se dveloppe que chez les patients galement
infects par l'HBV, soit par co-infection, soit par surinfection. La co-infection est souvent
caractrise par une svrit accrue de l'hpatite aigu. L'volution est gnralement marque
par une rsolution de l'hpatite et seuls 5% des patients coinfects voluent vers la chronicit.
La surinfection volue en phase aigu vers l'hpatite fulminante dans prs de 10% des cas. De
plus, elle entrane dans 60 70% des cas une hpatite chronique active avec volution rapide
vers la cirrhose.
Un test ELISA dtecte dans le srum lantigne Delta (trs fugace) ou surtout lanticorps
Delta. On se protge du virus Delta par vaccination contre lHBV !




13
4. LE VIRUS DE LHPATITE C (HCV)

L'identification du virus de l'hpatite A et du virus de l'hpatite B au dbut des annes 1970 a
permis d'individualiser des hpatites d'origine virale vraisemblable, transmission parentrale
non associes la prsence de marqueurs d'infection par ces deux virus, baptises "hpatites
ni A-ni B transmission parentrale". Ce n'est qu'en 1989 que le virus de lhpatite C qui
rend compte de la plupart des hpatites niA niB post-transfusionnelles a t dcouvert par
technique de biologie molculaire, sans isolement pralable de la particule virale. Il est
toujours trs difficile de cultiver ce virus et le seul modle animal est le chimpanz. C'est un
virus RNA, envelopp, de 50 nm de diamtre.

4-1. Le virus

Ce virus a un gnome RNA de polarit positive et a une organisation proche de celle
des flavivirus avec 9500 nuclotides (9,5 kb), des extrmits 5 et 3 non codantes, et en
partant de lextrmit 5 des gnes de capside (C), denveloppe (E1 et E2) et de protines
non structurales (NS1 NS5), la protine NS3 tant une protase virale et la protine
NS5 tant la rplicase (figure 8). Toutes ces protines virales sont produites sous forme
d'un prcurseur polypeptidique unique gant, dont le clivage implique la protase
virale et des protases cellulaires. La rgion 5 non codante est la mieux "conserve"
parmi les diffrents isolats.

La variabilit gntique de ce virus est trs importante. Elle est lie plusieurs
facteurs : a) l'accumulation des mutations sur le gnome au cours de la rplication, lie aux
proprits de l'ARN polymrase virale qui commet des erreurs et ne peut les corriger, b)
les pressions de slection exerces en particulier par les rponses immunitaires de l'hte, c)
les contraintes sur le gnome lies la ncessit de conserver les structures et les fonctions
gnomiques et protiques vitales pour le virus. Cela dfinit de nombreux gnotypes dont 6
principaux, eux-mmes subdiviss en sous-types (1a, 1b, 2a, 2b, 3a, 3b...) et, chez un
mme individu, on trouve souvent simultanment une myriade de variants d'un mme
sous-type dfinissant des quasi-espces.


4-2. Epidmiologie et histoire naturelle

L'HCV est un virus strictement humain.
Le mode de contamination est principalement parentral. En France, jusqu' l'apparition
des tests de dtection des anticorps spcifiques au dbut des annes 1990, les deux
principales voies de transmission de l'HCV, responsables d'environ 70% des infections,
taient la transfusion de sang et de produits drivs ( l'origine de la contamination de 100
000 400 000 personnes en France) et la toxicomanie par voie veineuse. A ce jour, le
risque transfusionnel de l'HCV est trs faible et la toxicomanie par voie veineuse est
aujourd'hui le principal vecteur d'infections par l'HCV en France, rendant compte
d'environ 70% des 5 000 6 000 nouveaux cas annuels. Dans les pays en dveloppement,
la contamination se fait par transfusion de sang sans dpistage des donneurs ou par
utilisation d'aiguilles non strilises.

La transmission materno-ftale est de l'ordre de 5% chez les femmes infects par l'HCV
seul et peut atteindre 20% chez les femmes coinfectes VHC-VIH.

La transmission sexuelle est estime moins de 5%.


14
Il existe galement une transmission nosocomiale (fibroscopie, procdures mdico-
chirurgicales invasives, soins dentaires, hmodialyse, piercing, tatouage.). En cas de
piqre par seringue ayant servi prlever une personne infecte (AES, accident
d'exposition au sang) le risque de contamination est estim 3 % (30 % pour AES
l'HBV et 0,3 % pour AES l'HIV; et 0,03% pour exposition sexuelle l'HIV)).

Une transmission intra-familiale du virus peut galement survenir par le partage d'objets
contondants (ciseaux, rasoirs) contamins par le sang d'un membre de la famille infect.
Fait important, chez 10 20 % des patients infects par l'HCV, aucun facteur de risque
n'est retrouv.

La prvalence de linfection dans le monde, juge daprs la prvalence des anticorps est
de 1 % dans les pays occidentaux, alors quelle peut approcher les 10 % en Afrique,
avec 180 millions de personnes infectes dans le monde.

L'incubation dtermine dans le cas des hpatites C post-transfusionnelles est de dure trs
variable, de 4 12 semaines.

Llment le plus inquitant de lhpatite C est, quau-del dune primo-infection
gnralement asymptomatique (90 % des cas), lvolution se fait dans 70 80 % des
cas vers la chronicit, avec chez 20 % des infects chroniques un risque de cirrhose et de
cancer primitif du foie aprs une incubation de 20 ans en moyenne pour la cirrhose et de
30 ans pour le cancer (figure 9). Linfection HCV constitue donc un trs grave
problme de sant publique terme. Lvolution vers la cirrhose, par fibrose, est
dautant plus craindre que le sujet est g (>40 ans), du sexe masculin, consommateur
dalcool ou co-infect par HCV et HIV.

L'hpatite chronique C s'accompagne frquemment d'anomalies immunologiques. Dans 35
55% des cas, une cryoglobulinmie mixte circulante est dtectable.


4-3. Diagnostic

Les circonstances justifiant le diagnostic virologique de l'infection HCV sont :
l'appartenance un groupe risque, une asthnie persistante, une augmentation des
transaminases, des manifestations extrahpatiques de l'infection (cryoglobulinmie,
vascularite).

Le diagnostic de linfection repose sur la recherche des anticorps en ELISA, qui depuis
les premires trousses, a gagn en sensibilit et en spcificit. Leur sensibilit est proche
de 100% chez les sujets immuno-comptents, mais il peuvent se rvler faussement
ngatifs chez certains patients hmodialyss ou immuno-dprims (transplants d'organes
ou de moelle, sujets infects par HIV). En cas dELISA positif, un second srum est
analys pour se mettre labri de toute erreur dtiquetage du premier srum. Des tests de
confirmation fonds sur le principe de l'immunoblot peuvent tre utiliss.

Un test supplmentaire ventuellement prescrit sera la recherche directe du gnome de
l'ARN viral dans le srum. L'ARN du VHC peut tre dtect par des techniques
qualitatives fondes sur l'amplification de la cible telles que la PCR (polymerase chain
reaction) ou la TMA (transcription mediated amplification). Les tests standardiss
disponibles sur le march ont des seuils infrieurs de dtection compris entre 10 et 50
units internationales d'ARN viral par mL. L'ARN viral peut galement tre quantifi et la

15
mesure de la charge virale reflte le niveau de production hpatique de virus. Cette mesure
peut tre effectue par des techniques d'amplification de la cible (PCR ou TMA) ou par
des techniques d'hybridation avec amplification du signal (mthode des ADN branchs).
Les seuils infrieurs de dtection de ces techniques sont compris entre 50 et 1000 UI/mL.

Cette dtection du gnome viral est utile titre diagnostic mais aussi pour dcider du
traitement linterfron et pour en suivre les effets.

Rcemment un test de dtection d'antignmie (dtection de l'antigne decapside) a t
mis au point. Il se positive avant l'apparition des anticorps, permettant de rduire la
"fentre diagnostique". L'antignmie bien que moins sensible est troitement corrle la
charge virale, de sorte que l'antigne de capside peut tre utilise comme un marqueur
indirect de rplication virale.

Le gnotype du VHC peut tre dtermin par diverses techniques de biologie molculaire.
On peut galement dterminer le gnotype en recherchant des anticorps spcifiques des
principaux gnotypes "srotypage".


4-4. Traitement

Il a pour but l'radication du virus, prouv par la ngativation de la recherche du RNA
viral srique, mais ce but n'est actuellement atteint que dans la moiti des cas.

Le premier traitement dont on a dispos a t linterfron (IFN) alpha recombinant
administr par injection sous cutane la dose de 3 millions dUI 3 fois par semaine
durant 6 ou 12 mois. Une gurison temporaire est obtenue chez 40 % des patients avec
normalisation des transaminases (souvent ds le 1er mois) mais une rechute survient dans
les 2/3 des cas. Les rsultats du traitement sont donc dcevants avec en ralit 20 25 %
de gurison dfinitive. En revanche, des donnes rcentes indiquent qu'un traitement par
IFN instaur dans la phase aigu de la maladie (dans les 3 mois suivant le contage) aboutit
une gurison dans plus de 90% des cas.

Le traitement de l'hpatite chronique C est aujourd'hui fond sur la combinaison interfron
alpha-ribavirine. L'interfron alpha est utilis sous une forme retard dite "pgyle" car
associ une molcule de polythylne glycol (PEG) qui lui confre des proprits
pharmacocintiques permettant une administration hebdomadaire par voie sous-cutane.
Les rsultats rcents des traitements associant le PEG-IFN et la ribavirine indiquent une
gurison de plus de 80% pour les patients infects par un virus de gnotype 2 ou 3 et de
prs de 50% pour le gnotype 1.

Les lments de mauvais pronostic, de risque d'chec du traitement, sont au dpart un titre
lev de RNA dans le srum, un gnotype 1, un ge avanc, le sexe masculin, la
consommation dalcool, mme modre ou l'existence d'une fibrose la biopsie du foie.

De nouvelles molcules sont en cours de dveloppement et l'on attend beaucoup de la mise
au point d'inhibiteurs de la protase ou de la rplicase virale. Des approches immuno-
modulatrices ainsi que des vaccins vise thrapeutique sont galement l'tude.

La cirrhose par HCV est une indication la greffe de foie (C'en est actuellement une des
plus frquentes indications) mais malheureusement l'infection rcidive aprs la greffe
hpatique.

16


5. LE VIRUS DE LHPATITE E OU HEV

Le virus de l'hpatite E est un petit virus nu non envelopp dont le gnome est un ARN
simple brin de polarit positive. Initialement class dans la famille des Caliciviridae dont il
est proche, la connaissance de son gnome entier conduit aujourd'hui le classer part.

Cette hpatite E, qui comme lhpatite A ne passe pas la chronicit, a toutefois une
particularit mal explique : une mortalit pouvant atteindre 20% chez les femmes
enceintes. La transmission inter-humaine de ce virus se fait par voie fcale-orale (eau
souille, aliments). Les infections sont endmiques dans certaines rgions d'Asie, d'Afrique et
d'Amrique centrale et du Sud. Il existe cependant aussi des cas sporadiques en Europe.

Le HEV nest pas cultivable, mais il existe une trousse pour la dtection des anticorps
spcifiques en ELISA.

Certains animaux sont peut-tre un rservoir de ce virus.

Il n'y a pas de vaccin actuellement disponible.



17

6. LE VIRUS DE LHPATITE G ET LE TTV.

LHGV, comme lHCV, a t mis en vidence par des techniques de biologie molculaire
ayant permis disoler des squences gnomiques dans du srum de sujet infect. Ce nouveau
virus est proche de lHCV et se classe dans la famille des Flaviviridae. Il est largement
rpandu (4 % de la population gnrale, donneurs de sang compris). Son pouvoir pathogne
est en premire analyse trs limit et il ne semble pas hpatotrope. Mieux vaudrait donc
lappeler virus G plutt que HGV. On le dtecte par RT-PCR dans le srum et une srologie
en ELISA vient dtre mis au point.

LE TTV, le dernier des virus dcouvert associ la transfusion. TT sont les initiales de la
personne chez qui ce virus a t dcouvert. Cest un petit virus DNA, nu, largement
rpandu dans la population (prvalence variable, suprieure 50 %), de pouvoir pathogne
encore imprcis, en premire analyse trs limit



18

7. LES POINTS IMPORTANTS

Le virus de l'hpatite A
- L'expression clinique augmente avec l'ge.
- L'hpatite fulminante A est rare.
- La protection par infection naturelle diminue avec le dveloppement de l'hygine.
- Il n' y a pas de passage la chronicit
- Le vaccin.

Le virus de l'hpatite B
- C'est un hepadnavirus.
- 350 millions de sujets infects dans le monde.
- Sa rplication par une phase de transcription inverse.
- Les modalits volutives de l'infection aux diffrents ges.
- Les diffrents marqueurs de l'infection et leur volution dans l'infection aigu et dans
l'infection chronique.
- La transmission du virus et sa prvention.
- Le principe du traitement.
- La vaccination, principe, modalit, innocuit, efficacit : 1
er
vaccin anticancreux.

Le virus de l'hpatite C
- C'est un flavivirus, virus RNA et enveloppe.
- 170 millions de sujets infects dans le monde dont 600 000 en France.
- Les modalits volutives de l'infection (chronique dans 80 % des cas).
- Les marqueurs de l'infection et les modalits du diagnostic.
- La transmission du virus, ses inconnues, sa prvention.
- Le principe du traitement.



Figure 1 : Evolution clinique aprs infection par le VHA
Enfants - 5ans Adultes
90-95% 25-50%
5-10% 50-75%
99%
0%
0,1%
0,5%
2,1%
Clinique
Formes
asymptomatiques ou
anictriques
Formes ictriques
Gurison complte
Formes chroniques
Mortalit par rapport
- toutes les infections
- aux formes ictriques
- > 40 ans
Figure 2 : Paramtres clinico-biologiques
au cours d une infection par le VHA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 24
IgM HAV IgG HAV
Transaminases
Semaines
Ictre
VHA Sang
VHA Selles
Ag foie
Symptmes
Pas de
passage la
chronicit
IgG HAV
IgM HAV
Transaminases
Incubation 3 semaines
ORF S/prS
S : AgHbS
M : prS2+AgHbS
L : prS1+prS2+AgHbS
ORF P
ADN polymrase
ORF X
Transactivateur oncognes cell
Transactivateur transcrits viraux
ORF C
C : AgHbc
prC/C : AgHbe
(clive et scrt)
Figure 3 : Virus de l hpatite B
Figure 4 : Cycle de rplication du virus de lhpatite B, existence
dune tape de transcription inverse
Etape de retrotranscription
Figure 5 : Histoire naturelle de l'infection virale B
Contage
Gurison
90
90
-
-
95%
95%
Infection chronique
Portage sain
30%
30%
5
5
-
-
10%
10%
70%
70%
Hpatite chronique
Cirrhose
20%
20%
CHC
20% (3
20% (3
-
-
5%/an)
5%/an)
Hpatite aigu
Ag HBs Ag HBs- -
AntiHBs AntiHBs+ & + & HBc HBc+ +
Ag HBs Ag HBs+ +
70% asymptomatique
70% asymptomatique
30% symptomatique
30% symptomatique
1% fulminante
1% fulminante
TH
TH
Incubation : 6 sem 6 mois
Ag HBe
Mois aprs
exposition
Transaminases
Symptmes
1 2 3 4 5 6 7 8
Seuil de
dtection
Taux relatifs
des marqueurs
Ag HBs
Anti-HBe
Anti-HBs
Anti-HBc
1 2
3 4
5
6
7 8
Tests
importants
ADN
Particules
VHB
Ig M anti-HBc Ig G-Anti-HBc
Phase
Incubation
Phase aigu
prcoce
tardive
Convalescence
Ag HBs Anti-HBs
Figure 6 : Evolution des marqueurs virologiques et srologiques
aprs une hpatite aigu dvolution favorable
anti HBc
Ag HBs
Ag HBe anti HBe
IgM anti HBc
Contage
6 mois - 1 an Annes
Hpatite B d'volution rcente Hpatite B d'volution ancienne
Ag HBs - Ag HBe- IgM anti HBc Ag HBs - Ag HBe- Ig anti HBc Pas d anti-HBs
Figure 7 : Evolution des marqueurs virologiques et srologiques
aprs une hpatite aigu voluant vers la chronicit
Figure 8 : Le gnome du VHC
# 10 000 nuclotides
Virus ARN sb polarit positive
C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5 3' 5'
C E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5a NS5b
capside enveloppe ARN polymrase
ARN-dpendante
protase protase
hlicase
Figure 9 : Histoire naturelle de la maladie aprs infection par le virus de l hpatite C
Contage
Gurison
20%
Infection chronique
Portage sain
< 5%
80%
> 95%
Hpatite chronique
Cirrhose
10 20%
CHC
3 5%
par an
Hpatite aigu
90% asymptomatique
10% symptomatique
Rares hpatites fulminantes
Facteurs prdictifs :
Alcool
Age > 40 ans
Immunodpression
4 12 semaines
1



LES VIRUS DU GROUPE HERPESVIRID



1. GNRALITS SUR LES HERPSVIRID (VIRUS HERPTIQUES)


2. LES VIRUS DE L'HERPS OU HERPS SIMPLEX VIRUS (HSV-1 et 2)

2-1. "Les" virus de l'herps

2-2. Manifestations habituelles des infections HSV-1

2-3. L'herps simplex virus type 2 (HSV-2)

2-4. Quatre infections graves Herps Simplex Virus 1/2

2-5. Diagnostic au laboratoire de virologie des infections HSV-1 et HSV-2

2-6. Traitement

2-7. Rappel des points importants


3. LES VIRUS DE LA VARICELLE ET DU ZONA (VZV)

3-1. La varicelle

3-2. Le zona

3-3. La transmission de l'infection virus VZ

3-4. Le diagnostic

3-5. Le traitement des infections VZV

3-6. Rappel des points importants


4. LE CYTOMGALOVIRUS (CMV)

4-1. Le virus et sa multiplication

4-2. L'pidmiologie de l'infection CMV

4-3. La physiopathologie de l'infection CMV

2


4-4. Les manifestations cliniques de l'infection CMV

4-5. Le diagnostic de l'infection CMV au laboratoire de virologie

4-6. Traitement


5. LE VIRUS EPSTEIN-BARR (EBV)

5-1. Le virus

5-2. La physiopathologie

5-3. L'pidmiologie de l'infection EBV

5-4. L'infection EBV chez les sujets immunocomptents

5-5. L'infection EBV chez les immunodprims

5-6. Le diagnostic virologique des infections EBV

5-7. Rappel des points importants


6. LE 6me HERPESVIRUS HUMAIN (HHV-6)


7. LE 8me HERPSVIRUS HUMAIN (HHV-8)

3


1. GNRALITS SUR LES HERPESVIRID (VIRUS HERPTIQUES)

La famille des herpesviridest constitue d'une centaine de virus dont 8 strictement humains.

- Le virus de l'herps, ou herpes simplex virus (HSV), de type 1 ou de type 2 (HSV-1 ;
HSV-2).
- Le virus de la varicelle et du zona ou herpesvirus varicell(VZV)
- Le cytomgalovirus (CMV)
- Le virus EPSTEIN-BARR ou virus E-B (EBV)
- Les 6me, 7me et 8me herpesvirus humains (HHV-6, HHV-7 et HHV-8)

Ces virus ont en commun certains caractres. Ce sont des virus DNA de poids molculaire
lev (150 230.000 paires de bases), codant donc un grand nombre de protines (une
centaine).

Ils ont une capside icosadrique faite sur le mme modle (162 capsomres, titre indicatif).

Ils ont un pplos ou enveloppe, driv de la membrane nuclaire.

En effet, l'encapsidation du DNA viral l'intrieur de la capside se fait dans le noyau puis le
virus quitte le noyau par bourgeonnement, bourgeonnement de la membrane nuclaire
modifie par l'adjonction de glycoprotines virales. L'ECP des herpesvirid, quand il existe
(HSV, VZV, CMV), consiste donc en modification du noyau.

La rplication du DNA viral, trs diffrent du DNA cellulaire, ne peut tre assure par les
enzymes cellulaires : elle exige une DNA polymrase virale, cible des antiviraux
actuellement disponibles. Les HSV et le VZV ont de plus une thymidine kinase virale, le
CMV et l'HHV-6 une phosphotransfrase qui phosphorylent les nuclosides naturels ou les
nuclosides synthtiques antiviraux.

Enfin le pplos est trs fragile. D'o une transmission inter-humaine directe ncessitant des
contacts troits, intimes.

Certains de ces virus ont un pouvoir cancrigne, dans des conditions particulires.

Du point de vue tymologique, herps vient du grec et implique l'ide de ramper comme un
serpent. De fait, aprs primo-infection, ces virus herptiques restent tapis dans l'organisme
sous forme "dormante" ralisant une "infection latente" qui les soustrait au systme
immunitaire comme aux antiviraux (camouflage). Ainsi, ces virus qu'on ne peut radiquer
deviennent aprs la primo-infection des constituants de notre organisme. C'est une faon de
pallier leur fragilit dans le milieu extrieur. L'infection latente peut se ractiver, donnant
alors une rinfection endogne, ce qu'on appelle une rcurrence (figure 1). Les
rcurrences sont l'occasion d'une excrtion virale, souvent asymptomatique, assurant
l'infection de nouveaux htes. Quant au sige de l'infection latente, pour les HSV-1 et 2 et le
VZV "dermoneurotropes", il s'agit du ou de ganglion(s) sensitif(s) du territoire de la
primoinfection. Pour les autres herpesviridhumains qualifiables de leucotropes, il s'agit des
cellules immunes.

4


Ces gros virus grand gnome, riches en protines immunognes, seraient des cibles faciles
pour nos dfenses antivirales, s'ils ne consacraient nombre de leurs gnes contrer nos
dfenses. Soit passivement par camouflage grce aux gnes de latence. Soit activement par
sabotage de la prsentation des antignes par le CMH, de la lyse des cellules infectes par les
CTL, de l'action des Interfrons etc, cela par des leurres =homologues de protines
cellulaires modifies produites grce des gnes pris aux cellules par piraterie gnique.

Ainsi au cours d'une co-volution sur des millions d'annes, homme et herpesviridae ont
trouv un modus vivendi leur vitant la destruction mutuelle. Il est cependant remis en
question en cas d'immunodpression, qui majore les manisfestations cliniques de
l'infection par herpesviridae.

5



2. LES VIRUS DE L'HERPS, OU HERPES SIMPLEX VIRUS

Les herps simplex virus type 1 et type 2 (HSV-1, HSV-2) sont des virus dermo-neurotropes
donnant aprs la primoinfection une infection latente dans le ganglion sensitif du territoire de
la primoinfection. C'est le ganglion de Gasser aprs primoinfection orale par HSV-1, les
ganglions sacrs aprs primoinfection gnitale par HSV-2. (figure 2) Cela assure la
persistance du virus dans la population. A partir de ces sites d'infection latente peuvent
survenir des ractivations conduisant des pousses d'herps rcurrent (ou rcidivant) ou
des excrtions asymptomatiques de virus dans la salive ou les scrtions gnitales. Cela assure
la dissmination de linfection aux sujets rceptifs. A ct des manifestations cutano-
muqueuses banales, localises, de l'herps oral et de l'herps gnital, on observe dans
certaines conditions des infections mortelles o l'usage de l'Aciclovir a un intrt vital.


2-1. "Les" virus de l'herps, car il existe l'herpes simplex virus de type 1
(HSV-1) et l'herpes simplex virus de Type 2 (HSV-2)

Ces virus ont un tropisme pour la peau, les muqueuses, et le systme nerveux. L'HSV-1 et
l'HSV-2 se partagent le corps : lHSV-1 responsable de l'herps oral, rgne au-dessus de
la ceinture, avec infection latente du ganglion de Gasser, lHSV-2 responsable de l'herps
gnital, avec infection latente des ganglions sacrs. Cependant les contacts oro-gnitaux
peuvent remettre en question ce partage du territoire. Il existe une immunit croise mais
partielle seulement entre HSV-1 et HSV-2.

Ainsi une primo-infection orale et mme des rinfections endognes avec l'HSV1,
n'empchent pas de s'infecter ultrieurement avec l'HSV-2 au niveau gnital.

Nous examinerons donc ce que donnent habituellement chez l'homme, la primo-infection
et les rinfections endognes par l'HSV-1, puis la primo-infection et les rinfections
endognes par l'HSV-2. Nous verrons ensuite quatre infections inhabituelles, graves, qui
font intervenir tantt l'HSV-1 et tantt l'HSV-2.


2-2. Manifestations habituelles des infections HSV-1 (figure 2)

A. Primo-infection

C'est vers 6 mois un an, aprs la perte des anticorps maternels, que la plupart des sujets
s'infectent par HSV-1 partir de lexcrtion salivaire dun sujet de lentourage. Des tudes
srologiques ont prouv que le plus souvent cette PRIMO-INFECTION orale est
inapparente. Ce n'est que chez 10 15 % des sujets qu'elle donne des manifestations
cliniques : une gingivo-stomatite faite de vsicules multiples sur la muqueuse buccale et
sur les lvres.

Sur les muqueuses, les vsicules sont fragiles et elles s'ulcrent rapidement. Ces
ulcrations sont douloureuses et gnent considrablement l'alimentation, de sorte qu'on est
parfois amen nourrir ces jeunes enfants par perfusion intra-veineuse, ou par sonde
nasopharynge, le temps que les lsions gurissent. Il s'y associe habituellement de la
fivre et des adnopathies cervicales, parfois une virmie.
6



La gingivo-stomatite herptique s'accompagne parfois d'un panaris herptique des doigts
ou des orteils, par autoinoculation (succion). Un panaris herptique s'observe parfois chez
les dentistes ; l'incision chirurgicale est contre-indique : il n'y a pas de pus.

Cette primo-infection suscite une rponse immunitaire locale et gnrale avec l'apparition
d'anticorps dans le sang circulant (sroconversion) et dans les scrtions buccales.

B. Rcurrence

Aprs la gurison de cette primo-infection, le virus peut tre excrt dans la salive de faon
intermittente. Surtout il peut, chez un pourcentage notable de sujets, donner des
RECURRENCES, dans le mme territoire que la primo-infection. Ces rcurrences se font
malgr la prsence d'anticorps. L'infection est plus limite que durant la primo-
infection : c'est un bouquet de vsicules la jonction de la peau et de la muqueuse
buccale, c'est--dire sur le bord des lvres : c'est l'herps labial rcidivant. Il existe
galement des rcurrences inapparentes cliniquement, se limitant une excrtion salivaire
asymptomatique d'HSV-1. Herps labial rcidivant et excrtion salivaire
asymptomatique permettent la diffusion de linfection aux individus plus jeunes et
rceptifs.

C. Latence

Entre la primo-infection et la ou les rcurrences, le virus reste LATENT dans l'organisme
et l'on connat le gte de ce virus : c'est le corps cellulaire des neurones sensitifs
priphriques innervant le territoire de la primo-infection (figure 2). Ces corps
cellulaires forment un renflement, un ganglion sensitif sur la racine postrieure des nerfs.
Pour la cavit orale, le nerf sensitif est le trijumeau dont la racine postrieure porte le
ganglion de GASSER. Le virus y est latent, sous forme de DNA viral, sans particules
virales visibles en microscopie lectronique. [Si l'on prlve ce ganglion au cours d'une
autopsie et si on le broie, le broyat inocul des cultures de cellules sensibles,
(fibroblastes humains par exemple), ne donne pas de multiplication virale. Pour trouver le
virus, il faut cultiver les cellules nerveuses du ganglion et les mlanger des cellules
fibroblastiques humaines (coculture). L'HSV-1 latent dans le ganglion de Gasser est trs
troitement associ aux cellules nerveuses sous une forme mal connue].

Or, chez certains sujets, ce virus latent se met soudain se multiplier dans le corps
cellulaire des neurones sensitifs, (ractivation) et gagne par voie neuronale centrifuge, la
jonction cutano-muqueuse, donnant l les vsicules caractristiques de la rcurrence
d'herps labial qui est une rinfection endogne. Le virus est prsent dans les vsicules
mais entre les rcurrences, il n'est pas retrouv dans la peau, ni dans les muqueuses. Entre
les rcurrences le virus n'existe que sous forme de gnome dans le corps cellulaire du
neurone sensitif priphrique.

Il est curieux que la ractivation de l'infection dans le ganglion de Gasser ne dtruise pas le
ganglion alors que le virus est trs neurotrope.

Le terme virus de sortie souvent employ par les cliniciens est trs appropri.

Qu'est-ce qui induit cette multiplication virale intermittente, cette ractivation ? Ce sont
des stimuli divers qui, chez certains sujets, sont la fivre, quelle qu'en soit la cause, mais
7


plus particulirement certaines infections bactriennes, comme la mningite crbro-
spinale, la pneumonie pneumocoque, la leptospirose ictro-hmorragique ; chez d'autres
sujets c'est l'approche des rgles ou l'exposition aux rayonnements ultraviolets, le sjour en
montagne, les contrarits pour l'herps labial. Il arrive que ces rcurrences soient trs
frquentes, gnant considrablement le sujet.

[On connat donc les stimuli des rcurrences d'herps labial, mais on ne sait par quel
mcanisme ces stimuli si divers suscitent la ractivation - celle-ci survient malgr un titre
d'anticorps circulant anti-HSV-1 relativement lev, surtout chez les sujets qui ont eu
plusieurs rcurrences.

A dfaut de connatre le mcanisme intime des rcurrences d'herps labial on peut
seulement constater que la latence sige dans une cellule vraiment trs particulire, en
relation tant avec le monde extrieur et ses agressions physiques qu'avec le monde
intrieur et ses affects. D'o le caractre psychosomatique de l'herps labial rcurrent].

Ainsi la plupart des sujets normaux ont de temps en temps de l'HSV-1 sur les lvres,
dans la salive et c'est essentiellement par la salive des personnes de leur entourage
que les enfants trs tt s'infectent avec l'HSV-1.


2-3. LHerps Simplex Virus Type 2 (HSV-2)

L'HSV-2 est prsent dans les scrtions gnitales et c'est surtout lors des premiers rapports
sexuels que survient la primo-infection. La primo-infection est asymptomatique dans 2/3
des cas, manifeste dans l'autre tiers sous forme de vsicules sur le gland et le prpuce, ou
sur la vulve et le vagin, voire le col utrin, donnant une vulvo-vaginite avec cervicite. Ce
sont des vsicules ulcres, douloureuses. Cette primo-infection HSV-2 s'accompagne
souvent de fivre, d'adnopathies inguinales, parfois d'une rtention d'urine, et mme de
mningite liquide clair. La frquence de l'herps gnital augmente invitablement avec le
nombre de partenaires sexuels, comme pour toute M.S.T.

Les rcurrences qui frappent certains sujets sont moins intenses que la primo-infection,
mais cependant douloureuses. L'HSV-2 reste latent dans les ganglions sacrs. C'est de l
que viennent les pousses d'herps gnital rcidivant mais aussi une excrtion
asymptomatique intermittente de virus rendant le sujet potentiellement contagieux, mme
en l'absence de lsions. On parle alors de "contamination asymptomatique ou innocente".

noter que l'herps gnital rcidivant facilite la contamination sexuelle par HIV, comme
toute affection gnitale ulcrative.

L'herps gnital de la petite fille peut tre d un abus sexuel, mais aussi une
contamination par le linge de toilette d'un parent atteint d'herps gnital ou labial.


8


2-4. Quatre infections graves HSV-1/2

A. Lherps oculaire

Il peut s'agir simplement d'une conjonctivite, se traduisant par une congestion de la
conjonctive oculaire et palpbrale. L'il est rouge et le malade a une impression de
douleur ou de "sable dans l'il". Il arrive que l'infection dpasse la conjonctive pour
toucher la corne, ce qui donne alors une kratite. Une kratite avec ulcre dendritique (=
dentel en feuille de fougre) est pathognomonique de l'herps oculaire. C'est une infection
grave, car les lsions de la corne peuvent laisser une cicatrice fibreuse opaque, appele
taie. Si elle se trouve en face de la pupille, elle rend aveugle. Cette taie peut se constituer
lors d'une kratite de primo-infection ou plus souvent lors de rcurrences. Il arrive que le
passage de la conjonctivite la kratite soit d l'application locale de corticodes. C'est
une lourde erreur que de donner un collyre aux corticodes un sujet qui a un il
rouge pour calmer la douleur, sans avoir auparavant limin une conjonctivite herptique.
On risque en effet une perforation de la corne.

B. Lherps no-natal

L'incidence de l'herps nonatal est estime de l'ordre de 1 5 pour 10 000 grossesses,
comme pour la rubole congnitale.

L'infection du nouveau-n vient presque toujours d'un herps gnital maternel avec
contamination de l'enfant au passage dans la filire gnitale maternelle infecte. Dans les
2/3 des cas, l'herps maternel est asymptomatique, rvl par l'herps du nouveau-n. Cette
explication de l'herps du nouveau-n par un herps gnital maternel vient de la proportion
leve (4/5) des herps du nouveau-n HSV-2 et aussi du sige habituel des lsions
cutanes au niveau de la prsentation.

En fait, il existe pour la mre 4 situations possibles (figure 4) :

Situation I : la situation la plus grave pour l'enfant tant heureusement la plus rare, c'est
l'herps gnital initial au moment du travail ou dans le mois prcdant l'accouchement.
Le risque est maximal pour l'enfant car c'est l que les lsions d'herps gnital peuvent
tre les plus importantes, avec une excrtion virale titre lev et durant en moyenne 3
semaines, cela sans anticorps naturel. Le risque pour l'enfant sans traitement de 75 %.

Situation II : c'est un herps gnital rcurrent durant le travail ou dans la semaine
prcdant l'accouchement. C'est une situation plus frquente que la prcdente mais moins
dangereuse par l'enfant (5%) du fait de lsions moins importantes, avec excrtion virale
plus limite en titre et en dure (3 jours en moyenne).

La situation III, simple histoire antrieure de pousse d'herps gnital (chez la mre
elle-mme ou son partenaire) sans lsion gnitale l'examen, comporte un risque pour
l'enfant estim 1/1000.

La situation IV est la situation des femmes tout-venantes, sans lsions et sans histoire
passe d'herps gnital chez elles ou leur partenaire. Le risque pour l'enfant est le plus
rduit soit 1/10 000 (=valeur basse de la fourchette) mais puisqu'il concerne les femmes
tout-venant, il est paradoxalement l'origine des 2/3 des herps du nouveau-n.
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Contrairement l'adulte, le nouveau-n ne fait pas d'herps asymptomatique. Les
formes bnignes (10 %) sont les formes strictement localises et qui le restent, cutanes
(vsicules en bouquet), buccales ou oculaires (conjonctivite). Les formes graves
dominent et sont de 2 types : 1) l'infection dissmine tous les organes, notamment
hpatite ncrosante grave avec ictre, purpura, hmorragies muqueuses ; pneumonie avec
dtresse respiratoire ; mningo-encphalite avec trouble de la conscience, hypotonie, crises
convulsives. 2) l'infection localise au systme nerveux central est galement grave.
Au total, la mortalit sans traitement est de 50 % avec des squelles neuropsychiques
graves chez 50 % des survivants.

Le traitement de l'herps nonatal dclar ou mme simplement souponn est
l'administration par perfusion intraveineuse d'ACV forte dose durant 2 3 semaines,
suivi d'un traitement de consolidation par ACV par voie orale pour viter les rcurrences
au niveau crbral.

Les moyens de prvention sont au nombre de quatre :
1/ l'ducation sexuelle avec, durant le dernier trimestre, stabilit du couple et usage du
prservatif,
2/ la dsinfection de la filire gnitale par un dsinfectant comme la polyvidone iode
(Btadine) ou la Chlorexidine au moment du travail,
3/ la csarienne,
4/ l'ACV la mre et l'enfant en cas de risque majeur. Ces moyens 1 et 2 sont sans
effets secondaires contrairement aux 2 derniers : risque de l'anesthsie pour la
csarienne (qui augmente par 3 la mortalit maternelle par rapport
l'accouchement par voie basse) et pour l'enfant, risque thorique (faible) long
terme d'anomalies tardives par effet de l'ACV sur le DNA de l'enfant.

Il existe des herps du nouveau-n par HSV-1, oral (1/3 des cas) en particulier des herps
du nouveau-n qui ne sont pas d'origine maternelle mais qui proviennent d'une autre
personne de l'entourage : pre ou personnel soignant. Donc un sujet souffrant d'une
rcurrence d'herps labial ne doit pas embrasser un nouveau-n.

C. Lencphalite herptique de ladulte

C'est une encphalite qui touche surtout l'adulte avec mme un pic de frquence vers 40-50
ans. Ce n'est pas l'encphalite qui fait partie du tableau de l'herps nonatal, c'est une
maladie tout fait part, toujours due l'HSV-1. C'est d'ailleurs la plus frquente des
encphalites virales, en France. Cest une encphalite par multiplication intracrbrale
du virus au niveau des neurones. Elle est gnralement localise au lobe temporal,
souvent d'un seul ct, sous forme d'un foyer de ncrose hmorragique. C'est une maladie
dramatique, qui dbute brutalement par un syndrome infectieux, de la fivre, et des signes
encphalitiques.

Selon les cas, ce sont des crises convulsives, des troubles du comportement, des paralysies,
des aphasies, le plus souvent accompagns de troubles de la conscience qui vont aller en
s'aggravant jusqu'au coma. L'lectroencphalogramme est presque toujours perturb, et
souvent on trouve des signes de localisations la tomodensitomtrie ou lIRM, signes de
localisations temporaux unilatraux.

Rarement, on tait amen pratiquer une exploration neurochirurgicale, un trou de trpan
temporal, pour liminer l'hypothse d'une tumeur crbrale dveloppement rapide, pour
10


liminer un abcs crbral qui est une maladie parfaitement curable et rversible
condition d'intervenir chirurgicalement. Ici cette intervention confirmerait le diagnostic
d'encphalite herptique en montrant travers le trou du trpan un lobe temporal ncros,
hmorragique, dmateux, en permettant, de faire une biopsie de cette zone morte.

En pratique, il faut apprendre suspecter cliniquement une encphalite herptique et ds
lors mettre en place d'urgence deux mesures simultanes :
1/ le traitement par ACV IV
2/ la recherche de DNA viral dans le LCR par PCR. Un traitement prcoce est
indispensable une survie sans squelle.

Ainsi un virus avec lequel nous vivons habituellement en bonne harmonie, peut
exceptionnellement (50 100 cas par an en France) donner une maladie redoutable. On ne
sait pas actuellement ce qui dtermine la survenue exceptionnelle de l'encphalite
herptique. Elle frappe des sujets sains. Tantt c'est une primo-infection, tantt et plus
souvent, c'est une rinfection. On suppose alors une rcurrence rebours , du ganglion
de Gasser vers le lobe temporal.

D. Lherps chez lhte fragilis

1/ Chez le sujet immunodprim, un greff rnal ou sujet atteint de SIDA par exemple,
il est frquent et banal d'observer une limination orale ou gnitale d'HSV-1 ou 2.
Parfois, ces infections se traduisent par les lsions extensives de l'herps cutano-
muqueux chronique : ulcrations buccales ou gnitales, creusantes et persistantes,
trachite, oesophagite douloureuse ; chez certains sujets, une dissmination de
l'infection aboutit une hpatite, une pneumonie, une encphalite.

2/ Chez un sujet la peau abrase par une brlure ou par une dermatose suintante, un
eczma par exemple, l'inoculation d'un HSV peut aboutit des lsions qui ont la
dimension de la dermatose. Tel est l'eczma herptis, grave et parfois mortel chez le
nourrisson, et justiciable dun traitement durgence l'Aciclovir i.v. Un nourrisson
eczmateux ne doit pas tre embrass par un sujet souffrant d'herps labial.


2-5. Le diagnostic au laboratoire de virologie des infections HSV-1 et 2

Quatre points sont considrer pour tout diagnostic virologique mdical: les indications,
les prlvements, les techniques et l'interprtation des rsultats (figure 5).

A. Les indications

L'herps labial rcidivant se passe de diagnostic au laboratoire, car la clinique suffit
devant les lsions vsiculeuses et ulcres de la jonction cutanomuqueuse.
En revanche, l'herps gnital de l'homme ou de la femme exige confirmation
virologique car c'est un diagnostic aux consquences importantes pour l'avenir du sujet,
homme ou femme : il est potentiellement contagieux pour son partenaire mme en dehors
de rcurrence manifeste, de par une excrtion asymptomatique. De plus, la clinique est
trompeuse. Enfin, reconnatre le type 1 au cours d'une primoinfection gnitale permet de
prdire qu'avec ce type les rcurrences seront rares : seul le type 2 donne un herps gnital
hautement rcidivant.
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Il va de soi que les manifestations graves de l'herps exigent chaque fois que possible,
confirmation virologique.
Il en va de mme quand le sujet est inclus dans un protocole d'essai thrapeutique.
Enfin, le diagnostic virologique est utile en cas de rsistance au traitement antiviral
Les moyens du diagnostic virologique. Ils sont, dune faon gnrale, classs en deux
catgories, comme suit : diagnostic direct par dtection du virus ou de ses composants dans
des prlvements virologiques ; diagnostic indirect la recherche d'une rponse immune
(humorale, anticorps) dans le srum. Mais cela est moduler en fonction de chaque virus.
Ici, seul le diagnostic direct est significatif car il est gnralement facile et rapide alors
que la rponse immunitaire humorale ne se dveloppe qu'aprs une ou deux semaines
d'volution et ne se modifie gure par la suite lors des rcurrences. Oublions donc le
srodiagnostic mme s'il est souvent demand par des prescripteurs peu instruits de ce
qu'est l'herps.

Ainsi, les prlvements visent dtecter le virus. Ils porteront chaque fois que possible
sur les lsions : liquide de vsicule prlev la seringue, couvillonnage nergique du
plancher de la vsicule ou de l'ulcre avec expression de l'couvillon dans un tube de
milieu de transport. On fait un prlvement de liquide cphalorachidien en cas
d'encphalite herptique ou d'herps dissmin du nouveau-n. Il est important de noter
que les prlvements sur lsion doivent intervenir avant toute application de
dsinfectant et sur des lsions fraches ; au stade de crote, c'est trop tard.

Les prlvements pour recherche d'une excrtion gnitale asymptomatique chez une
femme enceinte antcdents d'herps gnital pour elle-mme ou son partenaire mritent
qu'on s'y arrte ("situation III"du paragraphe 4.2.). C'est une recherche faire une seule
fois, lors du travail (avant toute dsinfection la Btadine ou la Chlorhexidine), par
couvillonnage aprs avoir limin, l'aide d'un couvillon qu'on jette, le bouchon
muqueux du canal cervical, un deuxime couvillon est introduit sur 1 ou 2 cm dans le
canal cervical, tourn dans ce canal puis pass la surface du col utrin, puis exprim dans
un tube de milieu de transport. Un troisime couvillon est pass sur les faces interne et
externe des petites lvres pour tre exprim dans le mme tube que l'couvillon prcdent.

B. Les techniques

Les techniques de dtection du virus dans les prlvements sont au nombre de trois :
l'isolement du virus en culture de cellule, la dtection d'antigne viral, la dtection de
squences gnomiques virales par PCR.

1/ L'isolement en culture de cellules est la technique de rfrence car HSV-1 et 2
se multiplient trs bien, en cultures couramment utilises au laboratoire (cellules
VERO, fibroblastes humains, cellules KB). Ces virus donnent rapidement (en 24h
4 jours) un effet cytopathique trs vocateur : cellules bien rondes en foyer
(grappe de raisin). Le diagnostic de type 1 ou 2 est confirm en
immunofluorescence (IF) ou en immuno-peroxydase (IP) avec des anticorps
monoclonaux spcifiques de type 1 ou 2. Cette technique classique et sensible
s'applique aussi bien la recherche d'une excrtion gnitale asymptomatique
qu'aux lsions suspectes d'herps.

2/ La recherche d'antigne peut se faire de deux faons: 1) sur un frottis des lsions
apportant des cellules infectes o l'on va rechercher l'antigne par IF ou IP
(comme pour les cultures infectes) cest limmuno-cytodiagnostic ; 2) par
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ELISA sur du liquide charg d'antigne comme le liquide de vsicule ou le
produit d'expression de l'couvillonnage de lsions, comme le LCR, en cas de
mningo-encphalite.
Cette recherche d'antigne n'est pas aussi sensible, ni spcifique, que l'isolement en
culture en cas dherps oral ou gnital. Son avantage est la rapidit de rponse. Elle
ne s'applique pas la recherche d'une excrtion asymptomatique car elle y
serait faussement ngative.

3/ La recherche de DNA par PCR sur le LCR : c'est le meilleur moyen de
diagnostic rapide d'une mningo-encphalite herptique. Cette technique est trs
sensible, positive dans plus de 90 % des encphalites herptiques et trs spcifique.
En cas de ngativit, lexamen doit tre rpt sur un deuxime prlvement mme
si le sujet est trait par aciclovir

C. Linterprtation

La dcouverte du virus au niveau des lsions est un argument trs fort en faveur de leur
origine herptique. En revanche, une excrtion de virus dans la salive au cours d'un
syndrome encphalitique fbrile n'est pas le signe certain de son origine herptique : ce
peut tre un virus de sortie au cours d'une encphalite d'autre nature !


2-6. Traitement (figure 3)

C'est essentiellement l'acycloguanosine appele aciclovir (ACV ou Zovirax). L'ACV est
administr selon les cas par perfusion IV (formes graves), par la bouche (pour les
affections moins svres) ou en application oculaire dans la krato-conjonctivite HSV-1.
On a vu que par application locale, on pouvait utiliser des nuclosides antiviraux plus ou
moins cytotoxiques comme l'IdU. Il en va de mme de la trifluorothymidine ou TFT. Une
indication de l'ACV est l'herps gnital hautement rcidivant o la prise continue de 0,6
0,8 g/j permet de prvenir temporairement les pousses. L'ACV, en tant qu'inhibiteur de
la rplication du DNA viral, n'a pas d'action sur les virus latents dans les ganglions
sensitifs, puisque leur DNA ne se rplique pas. Ainsi l'ACV n'radique pas l'infection,
de sorte que les pousses reviennent l'arrt du traitement. Le valaciclovir (Zlitrex

),
converti rapidement en ACV, a une biodisponibilit 5 fois suprieure celle de ACV,
permettant un traitement curatif et prventif des rcurrences de l'herps gnital avec
seulement deux voire une prise quotidienne.

Un driv de pyrophosphate, l'acide phosphonoformique, (Foscavir) est utilis quand le
virus est rsistant l'ACV. Ce peut tre le cas lorsque sont traites les lsions herptiques
charge virale trs leve des sujets immunodprims.

Il n'y a malheureusement pas de vaccin actuellement au point contre l'herps.


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2-7. Rappel des points importants

- La primo-infection HSV-1 et HSV-2 est habituellement asymptomatique.
- Il peut survenir des excrtions asymptomatiques de virus dans la salive ou les scrtions
gnitales, assurant la dissmination de l'infection aux sujets rceptifs, aux jeunes
enfants par relation de maternage et aux adultes par relation sexuelle. C'est le portage
asymptomatique qui propage l'infection HSV, par des contaminations souvent
"innocentes".
- C'est une faute grave (risque de perforation cornenne) de mettre un collyre aux
corticodes sur un il rouge et douloureux sans avoir limin une conjonctivite
herptique.
- Il faut apprendre suspecter cliniquement une encphalite herptique, car seul un
traitement trs prcoce assure une survie sans squelle.
- La prvention de l'herps nonatal repose sur la prvention de l'herps gnital de la
mre et du partenaire avant la naissance, grce l'ducation sexuelle.
- Un nourrisson eczmateux ne doit pas tre embrass par un sujet souffrant d'herps
labial.
- L'herps gnital de l'homme et de la femme exige une confirmation virologique par
culture des prlvements de lsions suspectes.
- Le traitement des infections herptiques repose sur l'administration d'aciclovir (IV, PO,
application oculaire) ou de valaciclovir (PO). Toutefois, il ne permet pas d'radiquer
l'infection herptique latente du ganglion sensitif. Ainsi, il n'y a pas de traitement
curatif mais seulement suspensif de l'herps rcidivant labial ou gnital.


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3. LE VIRUS DE LA VARICELLE ET DU ZONA (VZV)

Le virus de la varicelle et du zona (VZV) est un herpesviriddermo-neurotrope, la varicelle
tant la primoinfection et le zona une rcurrence, gnralement unique.
La varicelle est une infection gnralise point de dpart respiratoire. Elle peut tre
mortelle chez le sujet immunodprim, justifiant le recours l'aciclovir.

Le zona est une rcurrence localisation radiculaire. Il peut se compliquer chez le sujet g de
douleurs rsiduelles trs intenses.
C'est le mme virus qui dtermine ces deux maladies. La varicelle est la primo-infection de
l'enfant. Le zona est la rcurrence de cette infection et touche habituellement l'adulte.

Ce virus de la famille des herpesvirida quelques particularits.
Il est strictement humain. Au laboratoire, il se multiplie dans les cultures de cellules humaines
(fibroblastes humains) ou des cellules de singe (cellules vero). Il donne un effet cytopathique
analogue celui des HSV-1 et 2, mais lent, trs difficile transmettre aux cultures de
cellules. L'isolement du virus par inoculation de cultures cellulaires est donc alatoire. Cela
contraste avec le caractre trs contagieux de la varicelle chez l'homme. Un sujet qui n'a
jamais eu la varicelle est presque sr de contracter cette maladie s'il approche un malade.


3-1. La varicelle

A. La forme classique

C'est donc la primo-infection. Elle est presque toujours apparente. Le virus est inhal. Il
se multiplie la porte d'entre dans l'arbre respiratoire puis se dissmine dans l'organisme
par virmie. Tout ce cheminement du virus se fait sans manifestations cliniques, d'o une
priode d'incubation de 12 20 jours en moyenne de 15 jours, silencieuse, jusqu'
l'apparition de l'ruption varicelleuse.

La varicelle est ainsi une virose gnralise ; donc elle a une incubation longue.

Pratiquement, il n'y a pas de phase d'invasion et l'ruption dans la moiti des cas apparat
en mme temps qu'une fivre modre 38-38C5. Cette ruption comporte un exanthme
et un nanthme. L'exanthme apparat sur le tronc "sous la chemise". Il parcourt les stades
suivants : macules, papules, vsicules. Il n'y a pas de pustules. Les lments ne vont donc
pas au-del du stade de vsicules, vsicules pleines d'un liquide clair, transparent "en
goutte de rose". Ultrieurement la vsicule s'aplatit, se dessche, apparat une crote, et la
gurison se fait sans cicatrice, moins que l'enfant ne se soit gratt, ce qui n'est pas rare.

Fait essentiel, il y a plusieurs pousses, 2 3, de sorte qu' un moment donn on observe
dans un territoire la juxtaposition d'lments d'ge diffrent : des macules mlanges
des papules, et des vsicules. Ce signe permet le diagnostic de la varicelle au premier
coup d'il.

La varicelle est une maladie bnigne. Les complications sont rares. L'encphalite de la
varicelle est exceptionnelle (2/10.000). C'est une encphalite par dmylinisation
priveineuse et non pas par multiplication intracrbrale de virus. Trs souvent elle est
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localise au cervelet, ralisant une ataxie crbelleuse aigu, c'est--dire des troubles de
l'quilibre. Cette ataxie rgresse sans squelles.

[L'encphalite de la varicelle est une encphalite post-ruptive apparaissant en moyenne 5
jours aprs l'exanthme. Plus grave mais exceptionnel : le syndrome de Reye
(encphalopathie dmateuse + dgnrescence graisseuse aigu du foie) qui survient
parfois au dcours d'une varicelle comme d'une grippe B. La prise d'aspirine joue un rle
dans l'apparition de ce syndrome].

B. Les formes graves

1/ Chez le nouveau-n
On peut observer une varicelle no-natale grave la suite d'un fcheux concours de
circonstances : il faut une mre parvenue l'ge adulte sans avoir fait la varicelle, de sorte
que son enfant ne reoit pas d'anticorps maternels anti-varicelle. Il faut donc que cet enfant
soit contamin peu avant sa naissance, par sa mre. Cette varicelle de nouveau-n est
mortelle dans 20 30 % des cas par dissmination de l'infection tous les organes (atteinte
polyviscrale).

La varicelle en dbut de grossesse (24 semaines) donne de faon exceptionnelle (2%) une
embryopathie dont la forme la plus grave est caractrise par une atrophie cicatricielle des
membres, des anomalies de la peau et du cortex crbral.

2/ Chez ladulte
Lorsque la primo-infection survient tardivement chez un adulte, on risque une pneumonie
nodulaire diffuse, qui est mortelle dans 10 % des cas. Quand elle gurit, elle laisse
souvent des nodules calcifis dans le parenchyme pulmonaire.

Donc il y a un "bon ge" pour faire la varicelle, ni trop tt, ni trop tard.

3/ Chez les sujets immunodprims, la varicelle est souvent grave ralisant ce qu'on
appelle une varicelle progressive : les lments sont nombreux, de grande taille,
hmorragiques, ncrotiques parfois, sans tendance la gurison. Surtout on risque une
dissmination du virus tous les organes, foie, poumons, encphale (atteinte
polyviscrale). La mortalit de cette varicelle progressive est trs leve si on ne traite
par Aciclovir. Cette volution se voit chez des sujets soumis un traitement
immunodpresseur ou des corticodes, surtout lorsque ces traitements sont prescrits
pour une maladie leucmique ou cancreuse qui en elle-mme est dj immuno-
dprimante. De tels enfants, s'ils n'ont pas fait la varicelle, doivent tre carts de tout
risque de contage et vaccins en priode de rmission. S'ils sont soumis un contage,
il faut de toute urgence leur administrer des gamma-globulines (qui sont actuellement
non disponibles en France) Cette injection de gamma-globulines par voie intra-
musculaire est partiellement efficace, deux conditions :

- elle doit tre faite dans les 72 heures aprs le contage,
- il faut recourir des gamma-globulines spciales provenant de donneurs
slectionns sur un titre d'anticorps lev vis--vis du virus VZ. Par exemple on
choisit comme donneurs de gamma-globulines des adultes qui viennent de faire
un zona. On leur associe actuellement de l'Aciclovir per os ou IV.

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La varicelle grave risque de se compliquer aussi de coagulation intravasculaire
dissmine (CIVD), de surinfections bactriennes graves. Par ailleurs, chez un enfant
leucmique, ou trait pour tumeur maligne, le risque de varicelle grave - la simple
annonce d'un contage - conduit interrompre la chimiothrapie, ce qui peut faire
manquer la gurison de la leucmie ou de la tumeur maligne.


3-2. Le Zona

Il survient le plus souvent l'ge mr mais parfois plus tt en cas d'immunodpression,
exceptionnellement chez lenfant.

Le zona est une rinfection endogne, une rcurrence ou rsurgence de l'infection chez un
sujet qui a dj fait la varicelle, et qui possde donc des anticorps. D'autre part c'est une
maladie essentiellement locale (la virmie tant transitoire et faible). On ne sait pas si lors
de la varicelle, le virus se localise dans un seul ganglion sensitif, mais plus tard, c'est
gnralement dans un seul ganglion sensitif que l'infection se trouve ractive pour donner
le zona.

C'est un ganglion qui correspond au territoire o l'ruption de la varicelle avait t
particulirement intense : c'est en gnral le tronc et vient ensuite la tte. Une fois
ractive l'infection migre par voie neuronale centrifuge vers la peau et les muqueuses. On
a alors deux manifestations cliniques : d'abord une nvralgie, c'est--dire une douleur
type de brlures, sur le trajet du nerf, puis une ruption vsiculeuse localise au territoire
cutano-muqueux innerv par ce ganglion sensitif. Donc une ruption topographie
nerveuse, radiculaire, unilatrale, douloureuse.
Le zona le plus frquent est le zona thoracique ou abdominal mais il y a aussi des zonas
sacrs (touchant le prine, les organes gnitaux, la fesse) et l'autre extrmit, des zonas
cphaliques correspondant l'atteinte des nerfs crniens.

Le zona est souvent bnin, mais il pose des problmes dans trois circonstances :

1/ Chez le sujet de plus de 60 ans, le zona laisse souvent, aprs la gurison des vsicules,
des douleurs nvralgiques extrmement vives, et tenaces, cause d'tat dpressif conduisant
parfois au suicide. Ce sont les algies post-zostriennes (APZ). Elles sont dfinies par la
persistance de douleurs au del de 6 mois.

2/ Il existe un risque d'atteinte cornenne en cas de zona ophtalmique, c'est--dire de
zona dans le territoire du nerf ophtalmique de Willis, branche du trijumeau. [Ce risque se
voit particulirement en cas d'atteinte de la branche nasale externe du nerf ophtalmique de
Willis, ce qui se traduit par l'apparition de vsicules sur l'aile du nez. Aile du nez et corne
sont innerves par le mme nerf ; il existe aussi un risque datteinte rtinienne responsable
dune ncrose rtinienne aigu ayant tendance se bilatraliser, ncessitant un traitement
par aciclovir vie].

3/ Chez le sujet immunodprim (pour cancer ou hmopathie maligne, ou SIDA par
exemple) le zona survient n'importe quel ge et il est volontiers extensif. Il peut y avoir
virmie, l'ruption peut dpasser le territoire du ganglion sensitif sous forme d'une ruption
gnralise ressemblant fort la varicelle de primo-infection; il peut y avoir une atteinte
polyviscrale.
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Contrairement la varicelle, le zona en cours de grossesse ne fait courir aucun risque
au ftus, car c'est une maladie localise sans virmie.


3-3. La transmission de linfection virus VZ

La varicelle se transmet partir du liquide de vsicules et surtout partir des scrtions
respiratoires des sujets atteints de la varicelle. Ds le stade des crotes, qui ne contiennent
pas de ce virus trs peu rsistant, la contagiosit cesse. Cette transmission est strictement
interhumaine, directe, respiratoire, en face de sujets atteints de varicelle. Un varicelleux est
dj contagieux quelques jours avant l'apparition de l'ruption. Les pidmies de varicelle
sont plus frquentes l'hiver que l't.

En ce qui concerne le zona, il n'y a pas de transmission du zona, puisque c'est une
rinfection endogne. Parler de contage ou d'incubation en matire de zona est un non-
sens. Les rcurrences de zona se rptent rarement (environ une fois dans la vie dun sujet
immunocomptant), pas autant que le font, souvent, les rcurrences d'herps.

Il n'y a donc pas d'pidmie de zona, mais les vsicules de zona contenant le virus, un
zona peut tre l'origine d'une pidmie de varicelle, par exemple dans les units de
cancrologie ou d'hmatologie infantile. Le zona d'un grand-parent peut tre l'origine de
la varicelle de ses petits-enfants. C'est tout de mme rare car il y a moins de vsicules dans
le zona, que dans la varicelle.


3-4. Le diagnostic

Le diagnostic de la varicelle et du zona est essentiellement clinique. Cependant il y a des
indications du diagnostic virologique exact :

- les formes graves de varicelle ou de zona
- une ruption atypique dans l'entourage d'un sujet immunodprim
- toute tude vise pidmiologique, smiologique, pronostique ou
thrapeutique, sur la varicelle ou le zona
- la dtermination de l'immunit chez un sujet jeune avant mise sous un
traitement immunodpresseur.

On dispose pour cela de 2 approches, avec 3 techniques comme d'habitude : le diagnostic
rapide, l'isolement et le srodiagnostic.

A. Diagnostic direct

La technique de rfrence est l'inoculation du liquide de vsicules directement sur cultures
de cellules si possible au lit du malade. Rappelons que c'est un virus trs fragile et
cultivant difficilement, l'ECP apparaissant au plus tt 3 jours aprs l'inoculation.

La recherche d'antigne viral par immuno-cytodiagnostic en immunofluorescence sur
frottis ou en immuno-peroxydase partir de cellules du liquide de vsicule ou du plancher
de la vsicule constitue un diagnostic rapide. La recherche du gnome viral par PCR
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seffectue sur liquide de vsicule mais surtout sur le LCR en cas de signe neurologiques et
sur le liquide amniotique en cas de varicelle maternelle.

B. Diagnostic indirect

LE SRODIAGNOSTIC, la recherche d'une rponse immune (humorale, anticorps)
dans le srum, se fait en pratique essentiellement en ELISA. Comme dans le cas des HSV
de type 1 et 2, le srodiagnostic est surtout intressant en cas de primo-infection, c'est--
dire, en cas de varicelle. L l'examen simultan de S1 et S2 dcle une lvation
significative du titre des anticorps, si les dates de prlvement sont correctes. Pour le zona,
le srodiagnostic a moins d'intrt car l'lvation du titre des anticorps s'observe moins
constamment. Il faut donc privilgier l'isolement si l'on veut vraiment faire un diagnostic
virologique.

En revanche, il est intressant de faire un srodiagnostic en ELISA aux personnes adultes
sans antcdents connus de varicelle exposes un contage, pour dterminer leur statut
immunitaire et en l'absence d'anticorps VZV instituer un traitement prventif afin d'viter
la varicelle grave de l'adulte.


3-5. Le traitement des infections VZV

A. Traitement curatif

Rien dans les formes habituelles, bnignes, si ce n'est des soins locaux.

Dans les formes graves d'infections VZV, l'Acycloguanosine ou Aciclovir (ACV ou
Zovirax) a prouv son activit par voie veineuse. Cependant, le VZV tant moins sensible
l'ACV que les HSV, les doses actives per os sur le VZV sont de 4 g/j soit le quintuple
des doses actives per os sur les HSV (0,8 g/j). Cest pourquoi, chez immunodprim, le
traitement seffectue par voie veineuse.

Des produits proches de l'ACV tel le Valaciclovir (Zlitrex) et le Famciclovir (Oravir)
ont pour eux de passer plus aisment que l'ACV la barrire intestinale (meilleure
biodisponibilit orale) et ils ont la prfrence sur lACV pour le traitement des formes non
graves.

B. Traitement prventif

Ce traitement repose sur l'administration de gammaglobulines titre lev en anticorps
varicelle-zona, gammaglobuline spciales anti-VZV. Ce traitement prventif s'adresse
aux sujets rceptifs et risque de varicelle grave et soumis un contage.
Malheureusement, les immunoglobulines ne sont pas disponibles en France actuellement.

Ces gammaglobulines sont sans intrt pour le traitement curatif de la varicelle du zona.
Pour la prvention des varicelles graves on tend actuellement associer aux
gammaglobulines spciales anti-VZV un traitement IV l'Aciclovir (Zovirax) ou oral
au Valaciclovir ou au Famciclovir.

19


C. Le vaccin VZV Oka

C'est un vaccin vivant attnu, obtenu partir d'une souche naturelle ("sauvage") isole
d'un enfant japonais appel Oka et passe en srie en cultures de cellules. Il a d'abord t
destin aux enfants immunodprims rceptifs au virus de la varicelle. C'est le seul
exemple de vaccin vivant administrable des sujets immunodprims. On a pris ainsi
des risques, mais des risques trs infrieurs ceux de la varicelle naturelle chez ces sujets.
On vaccine en priode d'immunodpression modre, en dehors du traitement d'attaque de
la leucmie, ou avant greffe d'organe. Ce fut un succs :
- ce vaccin n'est pas dangereux pour ces enfants immunodprims, bien qu'il
puisse donner quelques vsicules (une "minivaricelle") et qu'il puisse installer
une infection latente dans les ganglions sensitifs comme le fait le virus sauvage.
- il vite aux enfants vaccins de faire une varicelle grave en cas de
rencontre du VZV sauvage.

Ce vaccin est galement intressant pour un adulte sain rceptif, surtout s'il est
professionnellement expos, afin de lui viter la pneumonie VZV qui au-del de
l'enfance peut tre mortelle.
La vaccination "universelle" des nourrissons entre 12 et 18 mois pratique aux USA
n'est pas retenue en France : on craint que l'immunit vaccinale, moins solide que
l'immunit naturelle, aboutisse repousser l'ge d'acquisition de l'infection naturelle, avec
un risque accru de pneumonie grave. D'autre part remplacer le VZV sauvage par le vaccin
VZV Oka au niveau de nos ganglions sensitifs l'chelle de la population est une
intervention artificielle dans une covolution millnaire homme-virus, aux consquences
inconnues. Et puis, on a d'autres soucis de Sant Publique en France que l'absentisme
parental pour cause de varicelle : nos morts annuelles par le tabac (60 000), l'alcool
(25 000), l'auto/moto (7 600), le suicide (12 000).


3-6. Rappel des points importants

- La varicelle, primo-infection par le VZV, est presque toujours apparente et peut tre
mortelle chez le sujet immunodprim, justifiant alors le traitement par l'aciclovir.
- Le zona est une rinfection endogne, une rcurrence gnralement unique.
- Le zona est une ruption de topographie radiculaire, unilatrale et douloureuse.
- Il n'y a pas d'pidmie de zona, mais les vsicules contenant le virus, un zona peut
tre l'origine d'une pidmie de varicelle.
- Le traitement curatif de formes graves repose sur l'administration d'aciclovir par voie
veineuse chez l'immunodprim. Pour les formes non graves de l'immunocomptent
qui sont traites, le traitement repose sur le valaciclovir ou le famciclovir.
- Pour tenter de prvenir les algies post-zostriennes chez le sujet de plus de 50 ans, on
recourt au valaciclovir ou au famciclovir par voie orale, administr imprativement
dans les 72 heures aprs le dbut du zona.
20



4. LE CYTOMGALOVIRUS HUMAIN (HCMV ou plus couramment CMV)


4-1. Le virus et sa multiplication

Le gnome du CMV est le plus long et le plus complexe des gnome des herpes virus. Il
est constitu dune molcule dADN double brin denviron 250 000 paires de bases. La
particule virale comprend 35 40 protines. La capside virale est compose de la protine
majeure de capside de 150 kDa et de la protine mineure de 34 kDa. Le tgument est
compos des phosphoprotines de 150kDa, de 55 kDa (pp65) et de 71 kDa. Lenveloppe
porte des glycoprotines impliques dans labsorption de la particule virale sur les
rcepteurs cellulaires (gp55), la fusion avec la membrane cellulaire, lassemblage du virion
et la sortie des virus produits de la cellule infecte.

La rplication du CMV comporte, comme pour les autres herpesvirid 3 phases
(figure 1) : trs prcoce avec synthse de protines activatrices ; prcoce avec synthse
de protines enzymatiques dont une DNA polymrase virale ; et tardive avec synthse
des composants protiques de la capside et des glycoprotines denveloppes. La rplication
du DNA viral spare les phases prcoces et tardives.


4-2. Lpidmiologie de linfection CMV

Virus strictement humain, le CMV est trs ubiquitaire, infectant 50% de la population
adulte dans les pays industrialiss et prs de 100% de la population adulte dans les pays
bas niveau socio-conomique.
Le virus est prsent chez lhte infect dans les leucocytes du sang, il peut tre excrt
dans la salive, lurine, les larmes, les scrtions cervico-vaginales, le sperme, le lait
maternel. Il est transmis par contact direct par voie aro-pharynge, sexuelle, par
transfusion de sang non dleucocyt, greffe dorgane et de la mre au ftus ou au
nouveau-n.


4-3. La physiopathologie de linfection CMV

Au moment de la primo-infection le virus diffuse par voie sanguine associ la fraction
leucocytaire du sang et atteint ces organes cibles. Le virus peut infecter les monocytes et
macrophages tissulaires, les cellules endothliales et probablement les cellules pithliales.
Aprs diffusion hmatogne on le retrouve dans les glandes salivaires, dans les poumons,
dans le rein, dans le foie et dans les pithliums gnitaux.
La rponse immunitaire spcifique associe
- une rponse humorale dont le rle semble mineur
- une rponse de type cellulaire notamment CD8 cytotoxique.

Cependant, la rponse immunitaire est inefficace pour liminer le CMV de lorganisme. En
effet, le virus dveloppe des stratgies pour chapper cette rponse immunitaire. Par
un mcanisme de mimtisme molculaire le virus peut chapper la rponse immunitaire
cellulaire : par exemple il peut squestrer des chimiokines dans lenvironnement cellulaire
en exprimant des molcules homologues des rcepteurs des chimiokines. Il peut aussi
21


inhiber lexpression des molcules du CMH de classe I ou II et limiter ainsi la lyse des
cellules infectes.
Ainsi, une latence virale stablie vie dans les monocytes/macrophages sanguins,
rnaux et pulmonaires et probablement aussi dans les cellules endothliales vasculaires. Le
gnome viral persiste sous forme pisomale.
Des ractivations virales peuvent survenir, elles sont probablement frquentes en effet,
on a pu montrer que le virus est prsent dans les scrtions cervicales de 10 % des femmes
enceintes mais elles sont sans traduction clinique chez le sujet sain. En revanche, les
ractivations virales sont trs frquentes et parfois trs graves en cas
dimmunodpression.

Par ailleurs, la prsence danticorps nempche pas les rinfections virales par de
nouvelles souches de CMV. La frquence de ces rinfections nest pas connue.


4-4. Les manifestations cliniques de linfection CMV :

A. Linfection congnitale CMV (figure 2)

Linfection congnitale CMV est trs frquente en effet 1% des enfants sont infects in
utero et excrtent du virus dans leur urine la naissance.
Linfection congnitale est acquise loccasion dune virmie maternelle pendant la
grossesse qui peut se compliquer dune atteinte placentaire et dune atteinte ftale. La
frquence des primo-infections pendant la grossesse est denviron 1% alors que les
ractivations compliquent 5% des grossesses. La transmission au ftus a lieu dans 30%
des cas lors dune primo-infection maternelle et dans moins de 5% des cas lors dune
ractivation. Ainsi, linfection congnitale est secondaire une primo-infection
maternelle dans environ 50% des cas et une ractivation maternelle dans un cas sur
deux.

- 10 20% des enfants infects congnitalement sont symptomatiques la naissance.
Ces enfants prsentent des manifestations cliniques plus ou moins svres .
Le tableau clinique le plus grave ralisela maladie des inclusions cytomgaliques qui
associedeux sries de symptmes :

* des signes dinfection gnrale : hpatosplnomgalie, ictre, thrombopnie,
pneumonie, chez un enfant de petit poids (<2,5 kg, retard de croissance).
* des signes datteinte cphalique : microcphalie, calcifications intracrbrales
priventriculaires, choriortinite.

La mortalit de ces enfants est leve (30%), les survivants ont de lourdes squelles
psychomotrices et sensorielles.

- 80 90% des enfants infects sont asymptomatiques la naissance.
Cependant 5 15% auront des squelles : le plus souvent une perte daudition qui
peut-tre uni ou bilatrale ou exceptionnellement un retard psychomoteur.


22


B. Linfection CMV chez lenfant et ladulte immunocomptents.

La primo-infection a CMV est asymptomatique dans la trs grande majorit des cas.
Cependant, elle peut parfois se manifester sous forme de fivre et/ou dasthnie prolonge,
de syndrome mononuclosique ( diffrencier de la mononuclose virus Epstein-Barr et
de la primo-infection HIV, de la toxoplasmose), de leucopnie, sous forme dhpatite
aigu (ni A, ni B, ni C), exceptionnellement sous forme de syndrome de Guillain-Barr, de
pneumonie ou d'encphalite.

C. Linfection CMV aprs allogreffe dorgane et de moelle

Trois mode dinfection sont possibles : une primo-infection chez un receveur srongatif
avant la greffe, une rinfection par une nouvelle souche de CMV apporte par lorgane
greff ou la ractivation dune infection latente chez un receveur positif avant la greffe.

En labsence de traitement prophylactique, linfection CMV est observe chez deux tiers
de receveurs de greffe entre 1 4 mois aprs la greffe. Linfection CMV est
symptomatique deux fois sur trois et se manifeste par lapparition dun syndrome fbrile
souvent compliqu dune thrombo-leucopnie et dune hpatite cytolytique. Linfection
CMV dclenche ou acclre le rejet de greffe.
Linfection CMV peut se compliquer de maladie CMV avec une atteinte du tube
digestif type dulcrations digestives (bouche, sophage, colon, anus), une
glomrulopathie, et chez les greffs de moelle dunepneumonie intersticielle gravissime
(50 % de mortalit lorsquelle est dclare, mme traite par un antiviral anti-CMV
efficace).

D. Linfection CMV au cours du SIDA

Lincidence des infections CMV a diminu de 80% depuis linstauration des traitements
anti-rtroviraux efficaces. Les manifestations cliniques lies au CMV surviennent un
stade dimmunodpression majeure (<200 CD4/mm
3
). La manifestation la plus frquente
est la rtinite CMV qui conduit la ccit en labsence de traitement.


4-5. Le diagnostic de linfection CMV au laboratoire de Virologie

A. Les mthodes du diagnostic virologique dune infection CMV

- Le diagnostic direct : mise en vidence du virus ou de ses constituants

* La culture virale
La culture virale peut tre ralise partir de divers prlvements : sang, urines, biopsies,
LCR, salive, lavage broncho-alvolaire ou liquide amniotique. Il est impratif que ces
prlvements soient achemins rapidement au laboratoire afin dy tre rapidement
inoculs. Cette contrainte majeure de la culture virale est lie la fragilit du virus qui
survit peu de temps dans le milieu extrieur. Lutilisation de milieux de transports viraux
permet de pallier cette fragilit et dassurer la survie du virus pendant quelques heures;
cependant ces milieux ne sont pas utilisables pour les prlvements sanguins.
La culture virale consiste inoculer les prlvements sur une nappe subconfluente de
cellules fibroblastiques embryonnaires humaines en culture. Il existe deux mthodes pour
23


rvler la prsence du virus qui sest multipli dans les cellules fibroblastiques : la
technique classique qui consiste attendre la survenue dun effet cytopathique, et la
technique rapide qui met en vidence la prsence de protines virales prcoces par
immunofluorescence ou par raction immunoenzymatique en utilisant un anticorps
monoclonal dirig contre une protine prcoce du CMV.

* Lantignmie pp65
Cette technique, dont le principe est simple, permet de dtecter et de quantifier le nombre
de cellules sanguines circulantes infectes par le CMV en phase rplicative. La prsence
du CMV dans les leucocytes est rvle par immunofluorescence laide danticorps
monoclonaux dirigs contre la protine du tgument pp65.
La dtection de lantignmie pp65 est beaucoup plus sensible que la culture virale pour
dtecter une virmie CMV et a largement supplant cette dernire.

* Les techniques de biologie molculaire : lamplification gnique
(Polymerase Chain Reaction ou PCR)
Les techniques de biologie molculaire sont de plus en plus utilises pour le diagnostic des
infections cytomgalovirus. Elles prsentent en effet lavantage, par rapport aux
techniques de culture cellulaire ou lantignmie pp65, dtre ralisables de manire
diffre sur des prlvements stocks congels et dtre rapides, sensibles et
automatisables Ces techniques peuvent tre ralises sur de nombreux prlvements
(plasma, leucocytes, urines, LCR, biopsies, liquide amniotique.
Le dveloppement rcent des techniques de PCR quantitatives en temps rel qui sont
simples et peu coteuses va probablement rvolutionner le diagnostic virologique par
biologie molculaire, et leur application au diagnostic des infections CMVH est de plus
en plus diffus.

- Le diagnostic indirect de linfection CMV est la srologie

La recherche dIgG et IgM anti-CMV est actuellement ralise laide de trousses ELISA
commerciales. Les IgM anti-CMV peuvent persister 16 20 semaines aprs une primo-
infection, cependant il faut rappeler quelles ne sont pas spcifiques de la primo-infection
puisquelles peuvent tre aussi dtectes lors dune ractivation virale CMV.

B. La dmarche diagnostique de linfection CMV dans les diffrentes situations
cliniques (figure 2)

- Le diagnostic de la primo-infection CMV chez le sujet immuno-comptent repose
sur la srologie:

* essentiellement sur la mise en vidence dune sroconversion des IgG entre
deux prlvements pratiqus distance lun de lautre.

* sur la mise en vidence dIgM anti-CMV en sachant que la positivit des IgM
ne permet pas daffirmer une primo-infection. En effet, les IgM peuvent tre
prsentes en cas de ractivation, bien que gnralement un taux plus faible
que lors dune primo-infection.

24


- Le diagnostic de linfection maternofoetale CMV

* Le diagnostic de latteinte du ftus pendant la grossesse repose sur la mise en
vidence par PCR du CMV dans le liquide amniotique qui est trs riche en
virus en cas dinfection.

* Le diagnostic de linfection CMV la naissance repose sur la mise en
vidence du CMV par mise en culture des urines prleves lors de la
premire semaine de vie.

- Le diagnostic de la ractivation de linfection CMV chez les immunodprims

* Le diagnostic de linfection CMV chez les transplants. Lintrt majeur du
suivi virologique des patients en post greffe est de diagnostiquer linfection
CMV lorsquelle dbute afin dinstaurer un traitement dit premptif qui
permet dviter le dveloppement ultrieur de la maladie CMV. Le diagnostic
virologique de linfection CMV va reposer sur la mise en vidence dune
rplication virale dans le compartiment sanguin. La plupart des laboratoires
utilisent lantignmie pp65 pour le suivi de linfection CMV en post greffe.
Les tests de PCR quantitative commencent tre utiliss dans certains
laboratoires, les PCR en temps rel semblent en particulier trs prometteuses.

* Le diagnostic de linfection CMV chez le patient VIH. La survenue dune
ractivation CMV chez ces patients est diagnostique par le test de
lantignmie pp65, seule une positivit suprieure 100 noyaux pour 100 000
cellules est prdictive de la maladie CMV chez les patients atteints de SIDA.


4-6. Traitement

A. Pas de vaccin actuellement au point contre le CMV.

B. Traitement des infections CMV chez les immuno-dprims.

On dispose de deux mdicaments antiviraux, la DHPG ou Ganciclovir et l'acide
phosphonoformique (PFA) ou Foscarnet, administrs par perfusion intra-veineuse dans
le traitement des infections graves des sujets immunodprims. Ces deux antiviraux
spcifiquement anti-CMV ont des effets secondaires srieux : neutropnie pour la
DHPG, anmie et insuffisance rnale pour le PFA. Un troisime mdicament,
lHPMPC (Cidofovir ou Vistid), nphrotoxique, est utilis en cas de rsistance aux
deux prcdents.

C. Prise en charge des infections congnitales CMV.

Les mesures pour tenter d'viter les infections congnitales sont de porte trs limite
du fait que les signes d'alarme chez la femme enceinte sont trs rares, du fait de
l'absence de vaccin efficace, de labsence de traitement antiviral utilisable pendant la
grossesse. D'o, par opposition ce qu'il en est en matire de rubole ou de toxoplasmose
l'absence actuellement d'une politique systmatique de prvention. Cela ne fait que
25


souligner l'intrt des mesures ponctuelles suivantes, en attendant la mise au point d'un
vaccin :

1/ Contrler l'immunit des femmes jeunes en ge d'tre enceintes et susceptibles de
soigner des nouveau-ns atteints de maladie des inclusions cytomgaliques et
carter si possible les femmes enceintes srongatives des soins de tels enfants.

2/ En labsence de connaissance du statut immunitaire ou en cas de srongativit
chez une femme enceinte ayant dj un premier enfant, appliquer les mesures
prventives suivantes durant les soins ce premier enfant : se laver les mains
aprs le changement de couche, ne pas sucer la ttine des biberons ou finir les
petits pots.

3/ Faire respecter les mesures universelles d'hygine aux Puricultrices des crches.

4/ En cas de syndrome mononuclosique ou dun rash chez une femme enceinte,
vrifier que ce n'est pas une primo-infection CMV, de mme qu'il faut vrifier
que ce n'est pas une toxoplasmose, une rubole ou une primo-infection HIV-1.
Mme prcaution en cas d'hpatite qui n'apparatrait pas due aux virus habituels
des hpatites (virus A, B et C).

5/ Certaines anomalies chographiques telles quun retard de croissance intra-
utrin et/ou une microcphalie doivent faire voquer une infection CMV et
dclencher une exploration intra-utrine du ftus (recherche dans le liquide
amniotique du virus par culture et par PCR).


26



5. LE VIRUS EPSTEIN-BARR OU EBV

L'EBV est un herpesvirid, dcouvert dans le lymphome malin africain ou tumeur de
Burkitt par EPSTEIN et BARR en 1964.


5-1. Le virus

La morphologie du virus EBV est similaire celle de tous les herpes virus. Lenveloppe
virale contient des glycoprotines virales qui servent lattachement du virus la surface
des cellules. La capside virale est compose de la protine VCA ( Viral capside
antigen ). Le gnome viral est une molcule double brin de 180 000 paires de base. Le
gnome code pour des protines non structurales de rgulation dont la protine EBNA
( Epstein-Barr nuclear antigen ) qui joue un rle dans la latence virale et la protine EA
early antigen ) qui est une enzyme permettant la rplication virale.


5-2. La physiopathologie

LEBV pntre dans lorganisme au niveau de loropharynx et sattache spcifiquement
certaines cellules pithliales. Il sy multiplie et dtruit les cellules infectes : cest le
cycle lytique. Ce site initial de rplication explique la richesse de la salive en virions.
Linfection des lymphocytes B par lEBV surviendrait lors de leur passage dans les tissus
lympho-pithliaux pharyngs. Les lymphocytes B infects sont activs et prolifrent de
faon polyclonale. Cette prolifration prolifration polyclonale des lymphocytes B induit
une rponse immunologique sous forme dune prolifration polyclonale de lymphocytes
T CD8+. Cest cette dernire qui est responsable du syndrome mononuclosique : les
monocytes anormaux hyberbasophiles qui le caractrisent sont ces lymphocytes T CD8+
qui permettent de limiter la prolifration des lymphocytes B infects. Chez les sujets
immuno-comptents la lymphoprolifration B gnralise est donc trs bien contrle par
la rponse immunitaire.

La rponse humorale est dabord dirige contre les antignes du virion (anticorps anti-
VCA) et plus tard contre les antignes associs la latence (anticorps anti-EBNA). La
rponse immunitaire cellulaire qui implique les cellules NK et les lymphocytes T
cytotoxiques joue un rle prpondrant. Cest la raction immunitaire cellulaire T qui
expliquerait langine et les adnopathies retrouves lors de la mononuclose infectieuse.
Au-del de la primo-infection, lEBV persiste vie dans quelques lymphocytes B (un
lymphocyte sur 10
6
) chez le sujet immunocomptent, sous la forme de quelques copies de
gnome circulaire (pisomes). Ces lymphocytes B sen trouvent immortaliss et les
pisomes dEBV se dupliquent chaque division. Cette infection latente saccompagne de
lexpression dune partie du gnome viral sous forme dantignes de latence dont les
EBNA (Epstein-Barr nuclear antigen).

De temps autre, une minorit de lymphocytes B infects de faon latente entrent en phase
dinfection lytique, par expression dune protine virale transactivatrice appele
ZEBRA. Il sen suit lexpression des protines tardives, structurales de lEBV, dont la
protine de capside VCA (pour viral capside antigne) et les glycoprotines denveloppe.
Ainsi sont fabriqus et librs quelques particules virales infectieuses. Paralllement, les
27


sujets sains anciennement infects et sropositifs vis vis de lEBV excrtent de temps
en temps du virus dans leur salive. Ces pisodes de ractivation dans loropharynx sont
probablement secondaires une ractivation de la multiplication virale au sein des
lymphocytes infects localiss dans les tissus lymphodes locaux. Ces ractivations virales
sont sans consquence chez limmunocomptent, en revanche chez les sujets immuno-
dficients (HIV, greffs) le systme immunitaire peut-tre incapable denrayer la
prolifration de lymphocytes B qui devient monoclonale et peut se compliquer de la
survenue dun lymphome.


5-3. Lpidmiologie de linfection EBV

Linfection EBV est ubiquitaire. 95% des adultes ont des anticorps anti-EBV, et
l'infection par l'EBV se fait soit trs tt dans l'enfance, en effet lge de 4 ans un enfant
sur deux, dans nos pays, possdent dj des anticorps soit ladolescence ou chez
ladulte jeune ( maladie du baiser ). La transmission se fait le plus souvent via la
salive infecte partire dun sujet en primo-infection ou plus couramment au dcours
dune ractivation virale.


5-4. Linfection EBV chez les sujets immunocomptents

A. La mononuclose infectieuse

La primo-infection de l'enfant est souvent inapparente et la mononuclose infectieuse est
une maladie bnigne de l'adulte jeune, caractrise par l'association de 3 lments
cliniques et de 3 lments biologiques.

- Les signes cliniques :

* Fivre + fatigue trs marque

* L'angine se traduit par une douleur la dglutition. C'est le plus souvent une
simple angine exsudative, mais parfois une angine fausses membranes
simulant une diphtrie ou une leucose aigu. C'est dans tous les cas une angine
tenace, ce qui n'est pas habituel pour une angine.

* Les adnopathies sont quasi constantes, en particulier les adnopathies
cervicales postrieures.

Une splnomgalie est frquente et en cas d'administration d'ampicilline, une ruption
rythmateuse allergique s'observe souvent, contre-indiquant cet antibiotique.

- Les signes cliniques

* Signes hmatologiques : la numration formule sanguine, il existe une
augmentation du nombre des lments mononucls, monocytes et
lymphocytes, qui forment plus de 50 % de la formule blanche. Surtout, en plus
des lymphocytes et des monocytes normaux, on observe dans le sang des
monocytes anormaux, car de grande taille et hyperbasophiles. Ces
28


monocytes anormaux font au moins 10 % des leucocytes. Le chiffre total des
globules blancs n'est que modrment augment, dpassant rarement 20
000/mm3. Au dbut il est d'ailleurs normal. Tout cela constitue le syndrome
mononuclosique.

* Les signes biologiques de cytolyse hpatique : une augmentation du taux des
enzymes d'origine hpatique, transaminases est observe dans presque tous les
cas.

* Le troisime lment biologique est la prsence passagre d'anticorps
htrophiles particuliers dans le srum. Ce sont des anticorps htrophiles,
c'est--dire dirigs vers d'autres espces que l'homme : anticorps anti-globules
rouges de mouton, anti-globules rouges de buf, anti-globules rouges de
cheval. Avoir de tels anticorps htrophiles anti-mouton est une chose banale.
Mais ce qui est particulier la mononuclose infectieuse, c'est que les anticorps
htrophiles propres cette maladie sont dcels par des ractions spciales
dont le MNI TEST, qui est une agglutination sur lame de globules rouges
formols de cheval. Ces globules rouges sont agglutins par une goutte de
srum du malade. Ce test sur lame est trs rapide, mais manque de sensibilit en
particulier chez les enfants (80 % de sensibilit).

B. Maladies malignes associes lEBV chez limmunocomptent

- Le lymphome de Burkitt :
Dans les zones endmiques (Afrique), il a t dcrit surtout chez les enfants de 6 10
ans. Cest la prolifration cancreuse dun clone de lymphocytes B qui se localise le
plus souvent la mchoire. Les critres dassociation de cette tumeur lEBV reposent
sur la prsence dADN viral et dantignes EBNA dans les cellules cancreuses. Dans
les zones endmiques les lymphomes de Burkitt sont associs lEBV dans 96% des
cas alors que dans les zones non endmiques (Europe et Etats-Unis) ils sont associs au
virus que dans 15% des cas.
Le point commun tous les lymphomes de Burkitt est une anomalie
chromosomique : une translocation qui fait passer l'oncogne myc situ dans le 8me
chromosome sous contrle des trs puissants promoteurs des immunoglobulines des
chromosomes 14, 2 ou 22.
On pense que cette translocation est le rsultat accidentel d'une multiplication
prolonge et intense des lymphocytes B sous l'influence du gnome viral (ou sous
l'influence du paludisme dans les lymphomes de la zone d'endmie selon une
hypothse de Burkitt lui-mme, le lymphome de Burkitt reculant en Afrique l o le
paludisme recule). LEBV ne serait pas le responsable direct de ces lymphomes mais
un co-facteur.

- Le cancer du nasopharynx (cavum) :
Cest la premire cause de cancer chez les Chinois de la rgion de Canton, mme
quand ils ont migr. Les cellules pithliales malignes contiennent toutes le gnome
de l'EBV. LEBV est associ ces tumeurs dans 100% des cas.

- La maladie de Hodgkin :
Cette maladie est associe lEBV dans 40% des cas.


29


5-5. Linfection EBV chez les immunodprims

Une hyporactivit des lymphocytes T telle qu'on en voit au cours de divers dficits
immunologiques hrditaires ou acquis va favoriser une prolifration sans frein de
lymphocytes B infects. Dabord polyclonale cette lymphoprolifration B peut devenir
monoclonale et alors maligne, sous forme de lymphomes.

Ces lymphomes lis une ractivation incontrle de lEBV peuvent se voir chez les
receveurs de greffe (incidence de 1% chez les greffs rnaux et de 5% chez les greffs
cardiaques) et chez les sujets VIH positifs au stade de SIDA.


5-6. Le diagnostic virologique des infections EBV :.

- Le diagnostic direct :

* L'isolement du virus dans la gorge ou dans les globules blancs est
impraticable en virologie courante car ce virus ne se multiplie que dans les
lymphocytes B sans donner d'effet cytopathique.

* Les techniques de biologie molculaire : la PCR
La PCR nest pas ncessaire pour faire le diagnostic de mononuclose
infectieuse , en effet celui-ci repose sur la srologie.
Cependant, la recherche dune rplication de lEBV est ralise dans le cadre
du suivi des sujets greffs. Le nombre de copies de gnomes prsentes dans le
sang (ou charge virale) est alors mesur par PCR quantitative. La dtection de
lEBV dans le sang et surtout laugmentation de la charge virale permet de
dpister les patients greffs risque de dvelopper un lymphome et de les
traiter avant la survenue de ce lymphome.

- Le srodiagnostic spcifique de l'EBV.

Les anticorps VCA (contre l'antigne de la capside virale) sont en gnral leur titre
maximal (au plateau) dans le premier srum, et on ne peut pas observer d'lvation de
titre l'examen comparatif de 2 srums. Cependant, les anticorps EBNA (contre un
antigne nuclaire)sont d'apparition beaucoup plus tardive. Ainsi, la prsence dans le
srum d'anticorps VCA sans anticorps EBNA voque une primo-infection
rcente.
Ce qui est confirm par la mise en vidence d'anticorps VCA de la classe des IgM.

Le diagnostic diffrentiel de la mononuclose EBV est pour l'essentiel le syndrome
mononuclosique de la primoinfection CMV ou surtout HIV, et aussi la
toxoplasmose.


5-7. Rappel des points importants

- La majorit des primo-infections virus Epstein-Barr surviennent dans l'enfance et
sont asymptomatiques.
30


- La primo-infection EBV, quand elle survient tardivement chez l'adulte, donne dans
50 % des cas une mononuclose infectieuse (MNI).
- Le virus infecte de manire lytique les cellules pithliales du pharynx et des glandes
salivaires. Il infecte les lymphocytes B, mais de faon abortive, provoquant une
prolifration polyclonale des lymphocytes B. Celle-ci induit une rponse
immunologique avec prolifration polyclonale des lymphocytes T CD8+qui est la
responsable du syndrome mononuclosidique.
- La MNI associe des signes cliniques (fivre, asthnie, angine et adnopathies) et des
signes biologiques non spcifiques (syndrome mononuclosique, cytolyse hpatique et
anticorps htrophiles).
- Au cours d'une primoinfection rcente, le diagnostic biologique repose sur la mise en
vidence d'anticorps anti-EBV IgM et IgG VCA (viral capsid antigen) sans anticorps
anti-EBNA( nuclear antigen). Le MNI test peut tre positif mais il manque de
sensibilit.
- Les 4 principaux agents responsables de syndrome mononuclosique sont l'EBV, le
CMV, l'HIV et Toxoplasma Gondii.
- L'EBV est associ au lymphome de Burkitt et au carcinome nasopharyng.


31



6. LHERPS VIRUS HUMAINS 6 (HHV-6)

Dcouvert dans le sang de sujets immunodprims (SIDA notamment) il se multiplie dans les
lymphocytes T CD4+ en culture de cellules, avec un effet cytopathique marqu. Il est
largement rpandu dans la population La primo-infection survient entre 6 mois et 2 ans et le
plus souvent est inapparente. En dehors de la 6
me
maladie ou exanthme subit du nourrisson,
elle est responsable d'un tiers des convulsions fbriles de l'enfant.
L'HHV-6 est leucotrope mais galement neurotrope.

LHHV-7, proche de lHHV-6, est orphelin de maladie dans ltat actuel de nos
connaissances.


32



7. LHERPS VIRUS HUMAINS type 8 (HHV-8)

Identifi initialement par des fragments de squence gnomique, ce dernier herpsvirus
apparat proche du virus Epstein-Barr. Il est associ au sarcome de Kaposi, que celui-ci soit
ou non associ linfection HIV. Il est mis en vidence par PCR. On le trouve dans deux
maladies lymphoprolifratives rares : le lymphome diffus des sreuses et la maladie
Castleman. Ces associations voquent le rle causal du virus dans ces maladies. Ce virus
semble, pour une part du moins, transmis par voie sexuelle.
Sa prvalence est de l'ordre de quelques % dans nos rgions alors qu'il est beaucoup plus
frquent en Afrique (prvalence de 50 % en Ouganda, avec acquisition avant la pubert).
Chez le receveur de greffe de rein, sa ractivation du fait de l'immunodpression est cause de
sarcome de Kaposi.
figure 1
figure 2
figure 3
L'interaction avec 2 enzymes virales explique l'atoxicit de l'ACV que n'ont pas les anti-CMV ou les anti-VIH
FIGURE 4 : LES MANIFESTATIONS DE L'HERPES GENITAL MATERNEL
EN RELATION AVEC L'HERPES NEONATAL :
4 SITUATIONS ET PROPOSITIONS DE CONDUITE A TENIR










SITUATION
MATERNELLE
Frquence chez les
mres d'enfant infect
Risque d'herps
pour l'enfant
Conduite propose
I. Primo-infection en
prepartum (ou dans le
mois prcdent)

RARE
++++
~75%
Csarienne
et ACV
II. Rcurrence en
prepartum (ou dans les
jours prcdents)

+
++
~2 5%

Csarienne
III. Antcdents seuls
d'herps gnital (chez
la mre ou son
partenaire) sans lsions
en prpartum


++

+
~1/1000
Voie basse,
aprs Btadine.
Isolement d'HSV seul
terme si +, discuter
l'ACV pour l'enfant
IV. Aucune
manifestation connue
d'herps gnital
+++
2/3 des cas
+/ -
~1/10000
Ne rien faire, qu'viter
toute MST !
Fidlit et prservatif
0,1 1% des femmes enceintes tout-venant ont une
excrtion gnitale asymptomatique d'HSV
Les 2/3 des herps nonataux chappent
toute prvention
Exceptionnellement l'enfant s'infecte partir d'une gingivostomatite herptique maternelle, d'un herps
labial d'un membre de l'entourage, ou lors d'une pidmie de crche.

FIGURE 5 : DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A HSV AU LABORATOIRE



Prlvement Technique de dtection du virus

Isolement
en culture
de cellules
PCR Immuno-
cytodiagnostic
ELISA Microscopie
lectronique
Herps oral ou gnital Lsions ++ + + + +
Kratoconjonctivite Lsions ++ + + + +
Uvite, iridocyclite, ncrose
rtinienne aigu
Humeur aqueuse + ++ 0 0 0
Encphalite aigu postnatale LCR ++ 0 + 0


Herps nonatal
Lsions
Scrtions pharynges
Larmes
LCR
Sang
Urines
++
++
++
++
+
+
+
+
+
++
+
+
+
0
0
0
0
0
+
0
0
+
0
0
+
0
0
0
0
0
Excrtion asymptomatique Salive
Scrtions gnitales
++
++
+
+
0
0
0
0
0
0
Herps cutanomuqueux
progressif
Lsions ++ + + + +
Eczma herptis Lsions ++ + + + +

Hpatite herptique
Sang
Urines
Salive
Scrtions gnitales
++
++
++
++
+
+
+
+
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

++examen primordial ; +examen utile ; examen souvent ngatif ; 0 examen inutile.
Figure 1: Infections congnitales cytomgalovirus
Trs frquentes = 1% denfants viruriques la naissance
90% asymptomatiques
0 15% de squelles neuro-sensorielles
retard moteur, spasticit
microcphalie, choriortinite
5 10% de surdit
10% symptomatiques
5% atypiques 5% typiques :
prmaturit, RCIU
ptchies, ictre
microcphalies
calcifications intra-craniennes
convulsions
Squelles neuro-sensorielles
60% 90%
Figure 2 : Stratgie du diagnostic virologique
de linfection CMV
Diagnostic de linfection ftale :
PCR dans le liquide amniotique
Diagnostic de la primo-infection
chez le sujet immunocomptent :
Srologie :
IgGet IgM
Diagnostic de linfection CMV chez les immunodprims :
(patients greffs, patients VIH) :
Antignmiepp65
PCR quantitative dans le sang
1

LE VIRUS DE LA ROUGEOLE






1. PHYSIOPATHOLOGIE





2. MANIFESTATIONS CLINIQUES





3. LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE





4. TRAITEMENT ET PREVENTION



2
C'est un paramyxoviridtout fait distinct des prcdents, antigniquement unique. Il
appartient la famille des Morbillivirus. Cest un virus ARN de polarit ngative,
envelopp. Le rservoir du virus est lhomme malade. Le virus est limin dans la gorge, les
urines, le sang et les scrtions conjonctivales mais la contamination interhumaine est
arienne. Dans les pays industrialiss o la vaccination est systmatique, la rougeole
napparat plus que sous forme de foyers isols. Ces quelques pidmies dans les pays large
couverture vaccinale sont dues des cas imports. Par contre dans les populations non
immunises des pays en dveloppement, la rougeole cause de grandes pidmies tous les 2
5 ans. Dans ces pays, elle reprsente la plus forte cause de mortalit des enfants entre 1 et 5
ans. La rougeole pose donc un problme de sant publique majeur dans les pays du
Tiers Monde.

Du fait du rservoir strictement humain et dune vaccination possible efficace, ce virus est
potentiellement radicable. Cest un des objectifs de lOMS (Organisation Mondiale de la
Sant) dici 2010.

Ce virus induit la fois une immunit durable mais du fait de son lymphotropisme, il induit
galement une immunosuppression transitoire.


1. PHYSIOPATHOLOGIE

Le virus est transmis par arosol aux voies ariennes suprieures. Aprs une multiplication
initiale locale, une premire phase de virmie a lieu dissminant le virus aux cellules du
systme rticulo-endothlial et des endothliums. Une nouvelle rplication dans les territoires
lymphatiques plus profonds entrane une deuxime virmie (10 me jour). Linfection est
alors gnralise tous les organes (pithliums respiratoires, occulaires, urinaires,
intestinaux, tissus lymphatiques, vaisseaux sanguins, systme nerveux, peau).



2. MANIFESTATIONS CLINIQUES

Avant la vaccination, presque personne n'y chappait. Il donne presque toujours une infection
apparente avec ruption. C'est une virose gnralise, point de dpart respiratoire. Le
virus diffuse par virmie. Il y a galement une virurie. Aprs une incubation silencieuse de
10 jours, on observe une phase d'invasion marque par une fivre leve, 40 C, et deux
signes particuliers, vocateurs : le catarrhe et l'nanthme. L'enfant prsente en effet un
larmoiement et une hyperscrtion des voies respiratoires avec laryngite et bronchite, et
parfois une diarrhe. L'nanthme est fait de petits points blancs en grain de semoule sur
la muqueuse des joues ; c'est le signe de KPLICK (cf figure 1).

L'exanthme survient 14 jours aprs le contage (incubation longue des infections virales
gnralises). Il est constitu d'une ruption maculopapuleuse diffuse, qui dbute la tte
"derrire les oreilles" et stend ensuite au reste du corps par voie descendante. L'ruption est
attribue l'apparition dans le sang d'immuns complexes circulants virus-anticorps et non pas
laction directement cytolytique du virus. Elle apparat en mme temps que les anticorps.
Les complications les plus frquentes sont les otites.

La pneumonie cellules gantes est une complication gravissime survenant chez les sujets
immunodprims. Elle est due la rplication du virus dans les cellules pithliales du


3
systme respiratoire. Cel tant, des images radiologiques pulmonaires anormales sont
banales au cours des rougeoles bnignes.
Dans les pays pauvres la rougeole est catastrophique entranant 2 millions de dcs
chaque anne. Elle entrane une dcompensation des carences immunitaires et dans certaines
populations sous-alimentes elle tue un quart des enfants. La conjonctivite, l'origine du
larmoiement, banal chez nous, est par surinfection bactrienne l'origine de ccit.
Linfection par le virus de la rougeole s'accompagne et entrane pour quelques mois une
immunodpression, qui dans les pays du Tiers Monde apporte sa part de complications de
surinfection.

La rougeole est galement responsable de trois types de complications neurologiques :

La plus frquente est lencphalite post-ruptive ou post-infectieuse. Elle survient 3 10
jours aprs lruption. Elle n'est pas due une multiplication du virus dans le cerveau, mais
elle est probablement explique par un mcanisme auto-immun. C'est une encphalite par
dmylinisation priveineuse. On en voit un cas pour 1.000 rougeoles et sa mortalit est de
10 %. Ce n'est donc pas une raret. Elle est responsable d'un dcs pour 10.000 rougeoles.

Lencphalite aigu inclusions survient de 1 6 mois aprs la rougeole. Elle apparat chez
les sujets ayant un traitement immunosuppresseur ou un dficit immun itaire. Le virus se
rplique dans le systme nerveux central et lvolution est la plupart du temps fatale ou avec
des squelles graves.

Enfin il existe une trs rare encphalite subaigu mortelle qui est due au virus de la rougeole.
C'est une encphalite qui comporte des lsions de sclrose de la substance blanche et de la
substance grise : c'est la panencphalite sclrosante subaigu (PESS). Elle survient des
annes aprs la rougeole, 7 ans en moyenne et touche un enfant sur un million. Elle semble
lie la slection et l'infection persistante du cerveau par un virus slectionn comme tant
dfectif au niveau des gnes codant les composants de l'enveloppe, protine M notamment, ce
qui empcherait toute expression des antignes viraux la surface cellulaire. Il existe une
synthse oligoclonale d'anticorps viraux dans le LCR.

Depuis la diffusion de la vaccination antirougeole, la PESS rgresse trs nettement,
comme toutes les autres complications de la rougeole.

Contrairement la rubole, la rougeole en cours de grossesse ne donne pas de
malformations.



3. LE DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE

INDICATIONS : le diagnostic est habituellement clinique, en effet les signes cliniques sont
trs vocateurs. Cependant il est utile pour un diagnostic de certitude devant une forme
atypique. Il est ncessaire pour distinguer rougeole et rubole, chez une femme enceinte
ou dans l'entourage d'une femme enceinte.

L'ISOLEMENT est difficile car le virus l'isolement pousse assez mal en cultures
cellulaires. [Il lui faut des cultures cellulaires de rein humain, d'amnios humain, ou de rein de
singe. Il donne des syncytiums avec inclusions nuclaires et cytoplasmiques.]



4
LIMMUNOCYTODIAGNOSTIC RAPIDE par immunofluorescence ou
immunoperoxydase directement sur les cellules respiratoires du frottis nasal ou de l'aspiration
nasopharynge est beaucoup plus pratique. Ce test permet la mise en vidence des antignes
viraux.

Le SERODIAGNOSTIC est en pratique plus fiable que l'isolement en culture. Les
techniques ELISA ont remplac les autres mthodes srologiques en raison de leur sensibilit
et de leur aptitude dceler des IgM spcifiques. Les IgM anti-rougeole sont dtectables du
1er au 30me jour aprs lruption. La recherche dune immunit ancienne ou dune
sroconversion par titage des anticorps de type IgG peut galement tre faite.

Il est galement possible de rechercher le gnome du virus de la rougeole par les techniques
de biologie molculaire (RT-PCR). Ces tests sont rservs des laboratoires spcialiss.

Diagnostic des complications neurologiques : le virus peut tre isol du LCR denfants
immunodprims atteints dencphalites aigus inclusions. Aprs des biopsies crbrales,
on peut galement le mettre en vidence dans les encphalites aigus inclusions ainsi que
dans la PESS. Ltude des anticorps (type IgG) scrts dans le LCR permet galement de
faire le diagnostic de PESS. On dtermine le rapport du titre des anticorps anti-rougeole dans
le srum et le LCR. Un rapport des anticorps anti-rougeole srum/LCR <40 objective une
synthse intrathcale des anticorps anti-rougeole.



4. TRAITEMENT ET PREVENTION

La ribavirine est active in vitro sur les souches de rougeole. Elle a t propose dans les
formes graves de la rougeole, en particulier chez les immunodprims, mais sans rsultats
probants.

La sroprvention peut concerner les sujets non immuns, fragiles ou immunodprims.
L'injection d'immunoglobulines polyvalentes dans les 5 jours suivant le contage donne une
sroprvention sinon une sroattnuation.

Il existe un VACCIN attnu vivant, injectable, donner vers 12-14 mois, aprs la
disparition des anticorps maternels mais avant que l'enfant ne rencontre la rougeole. Il
est associ aux vaccins contre les oreillons et la rubole : cest le ROR. Il est, comme tout
vaccin vivant, contre-indiqu chez les sujets immunodprims. Pour les enfants du Tiers
Monde, il existe un srieux risque de rougeole trs prcoce survenant ds la chute des
anticorps maternels, cest--dire dans les derniers mois de la 1re anne de vie. Aussi, dans
ces conditions de vie, prconise-t-on une premire vaccination par le vaccin rougeole seul
(Rouvax) l'ge de 8-9 mois, avec une revaccination 12-14 mois par le ROR. Un rappel de
ROR est recommand dans tous les cas, entre 3 et 6 ans. En effet, la vaccination ntant
efficace qu 90-95%, il se constituerait peu peu, en labsence de revaccination, un
ensemble de sujets rceptifs lorigine dune pousse pidmique. Cel permet galement le
rattrapage des enfants qui nont pas t vaccins lage de 12-14 mois.

La France sillustre par une mauvaise couverture vaccinale par le ROR. Des tudes
rcentes montrent une couverture vaccinale de 82% or lon sait quil faut une couverture
vaccinal de plus de 95% pour que le virus ne circule plus. Des efforts importants restent donc
faire.


Figure 1 : Physiopathologie du virus de la rougeole
Voie arienne
Epithelium respiratoire
Ganglions lymphatiques locaux
1re Virmie
Tissus lymphodes
(thymus, rate, ganglions, appendice...)
2me Virmie
T Digestif Peau Conjonctive Rein
Poumon
Foie
cellules endothliales
cellules pithliales
Vascularite
Exanthme S de Kplick
1

LE VIRUS DE LA RUBEOLE



1. LE VIRUS DE LA RUBOLE


2. LA PRIMO-INFECTION RUBOLIQUE

2.1. Le diagnostic clinique

2.2. Le diagnostic au laboratoire


3. LA RINFECTION RUBOLIQUE


4. LA RUBOLE CONGNITALE

4.1. Signes

4.2. Diagnostic au laboratoire

4.3. Evaluation du risque


5. CONDUTE TENIR CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

5.1. L'examen pour ruption en cours de grossesse

5.2. L'examen pour contage en cours de grossesse

5.3. L'examen systmatique en cours de grossesse


6. LES DATES DES PRLVEMENTS ET LES INDICATIONS DE LA
RECHERCHE DES IGM RUBOLIQUES

6.1. Dates de prlvement

6.2. Indications de la recherche des IgM ruboliques


7. LE TRAITEMENT

7.1. Le vaccin

7.2. Qui vacciner ?

2
La rubole est une maladie ruptive de lenfance habituellement bnigne. Sa gravit tient au
risque de rubole congnitale lorsquelle atteint pour la premire fois une femme enceinte.
Nous disposons actuellement de moyens diagnostiques et d'une vaccination efficaces, le seul
problme tant de les utiliser bon escient. Or des erreurs peuvent tre faites lors de
l'interprtation des srodiagnostics de la rubole, notamment chez la femme enceinte. Nous
rappellerons les proprits du virus, les caractristiques cliniques et srologiques de la primo-
infection postnatale, de la rinfection, de la rubole congnitale, la conduite tenir chez la
femme enceinte, et le traitement prventif de la rubole congnitale.


1. LE VIRUS DE LA RUBOLE

Ce virus est un virus ARN de polarit positive, capside icosadrique et envelopp. C'est
parmi les Togaviridae un virus unique (genre Rubivirus), bien individualis. Comme tous
les virus envelopps, il persiste peu dans l'environnement, s'inactive rapidement dans les
selles, ne se transmet pas distance. Fragile et strictement humain, il est transmis par
contacts interhumains directs, respiratoires.

Bien que strictement humain, il se multiplie dans des cultures cellulaires humaines ou
animales d'origines trs diverses.

Son ECP est tardif, trs limit et discret. Et mme, dans certains cultures de cellules, il
n'y a aucun ECP : la culture parat normale. Mais la prsence du virus de la rubole y est
rvle par immunocytodiagnostic en immunofluorescence ou en immunoperoxydase. Ce
virus trs peu lytique donne nanmoins des cassures chromosiques et un ralentissement
des mitoses dans les cultures de cellules infectes.

Le virus est dcelable dans la gorge des sujets infects et la priode de contagiosit va de 5
8 jours avant 5 8 jours aprs le dbut de l'ruption. La rubole est moins contagieuse
que la varicelle ou la rougeole.

On observe des cas tout au long de l'anne, mais avec prdominance au printemps.
En France, 5 10% des femmes enceintes nont pas danticorps anti-ruboliques.



3

2. LA PRIMO-INFECTION RUBOLIQUE.

Il est important de distinguer primo-infection et rinfection car le risque de rubole
congnitale est, de trs rares exceptions, li aux seules primo-infections maternelles en
dbut de grossesse.

Chez un sujet infect pour la premire fois, le virus inhal se multiplie dans les voies
respiratoires puis diffuse largement, par virmie, tout l'organisme, entranant donc une
infection gnralise. Linfection peut toutefois tre asymptomatique dans 40% des cas.

2-1. Le diagnostic clinique

L'ruption apparat au terme d'une incubation de 13 20 jours, 16 jours en moyenne,
cette incubation longue tant une caractristique des infections gnralises avec
virmie. Elle apparat en mme temps que les anticorps circulants ; il est trs probable que
l'ruption de la rubole est due l'apparition dans le sang des immuns complexes virus-
anticorps.

L'ruption de la rubole peut prendre plusieurs aspects. Typiquement, c'est une ruption
discrte, faites de petites macules rose ple, commenant au visage et s'tendant
rapidement au tronc et aux membres. Elle dure rarement plus de 3 jours. Lruption
respecte habituellement le cuir chevelu, la paume des mains et des pieds. Le syndrome
infectieux est discret, la fivre ne dpassant pas 38,5 C. Deux signes compltent le
tableau : des adnopathies quasi-constantes, apparues avant l'ruption, gnralises et
notamment cervicales postrieures, et, chez l'adulte, des arthralgies frquentes.

On pourrait donc opposer point par point l'ruption de la rubole celle de la rougeole,
prcde d'une fivre 40 C avec catarrhe et signe de Kplik, faite de maculopapules >5
mm et d'un rouge plus intense. Mais assimiler les ruptions ruboliformes la rubole
serait tout fait faux, pour trois raisons :

1/ La rubole donne parfois des ruptions intenses, morbilliformes,
scarlatiniformes ou purpuriques.

2/ Au cours de la primo-infection, l'ruption est inconstante, et l'on observe un
grand nombre de primo-infections inapparentes. De toute faon, cela explique
qu'en France 9 femmes sur 10 en ge d'tre enceintes ont dj fait la rubole, alors
qu' l'interrogatoire, on ne retrouve d'antcdents plus ou moins vocateurs de
rubole que dans la moiti des cas. En contrepartie une femme enceinte soumise
un contage peut infecter son ftus sans faire elle-mme de manifestations
cliniques.

3/ En dehors d'une pidmie de rubole caractrise, la moiti des ruptions
ruboliformes "typiques" proviennent d'une infection par un virus autre :
adnovirus, Echo et Coxsackie virus, EBV, parvovirus B19, voire HHV-6.

Il faut donc admettre que le diagnostic de la rubole n'est pas clinique. C'est un
diagnostic de laboratoire qui comporte, comme l'examen clinique, ses rgles et ses limites.
En pratique, toute ruption maculopapuleuse ou purpurique, survenant chez une
femme enceinte ou dans son entourage, doit tre considre comme suspecte de
rubole, et cela impose un diagnostic au laboratoire.


4

2-2. Le diagnostic au laboratoire (figure 1)

Ce doit tre un diagnostic de certitude en raison de sa gravit pour une femme enceinte. Il
repose en pratique sur la caractrisation des anticorps ruboliques par des tests
srologiques simples dans des laboratoires satisfaisant au contrle de qualit national.

Ce diagnostic repose sur le diagnostic indirect, le srodiagnostic. Pour dtecter les IgG
ou les anticorps totaux ruboliques, les techniques les plus utilises sont, par ordre de
frquence dcroissante, les techniques ELISA, l'inhibition de l'hmagglutination (IHA)
(anticorps totaux protecteurs) et l'agglutination de particules de latex sensibilises
(anticorps totaux).
Utilis pour faire le diagnostic d'une ruption suspecte de rubole, le srodiagnostic
recherche non pas un titre d'anticorps lev mais une lvation du titre des anticorps,
ce qui implique trois conditions :

1/ Le prlvement dates convenables de deux srums permettant d'encadrer
l'lvation du titre des anticorps, c'est--dire un premier srum prlev le plus
tt possible et un deuxime srum prlev 15 jours aprs l'apparition de
l'ruption.

2/ Ces deux srums doivent tre examins simultanment en parallle au cours de la
mme preuve, dans le mme laboratoire.

3/ Une augmentation de titre d'anticorps est une multiplication du titre par deux en
ELISA et par quatre en IHA.

C'est sur le praticien que repose l'obtention du premier srum le plus tt possible. Avec
un srum prlev plus de 3 jours aprs l'apparition de l'ruption, on peut manquer
l'lvation du titre des anticorps (et donc le diagnostic) et rassurer tort une femme
enceinte en dbut de grossesse.

Quant au titre d'anticorps en soi, il n'a pas de valeur diagnostique : un titre d'anticorps
lev n'est nullement significatif d'infection rcente car on observe des titres 1.280 des
annes aprs primo-infection et l'inverse des primo-infections la suite desquelles le
titre d'anticorps ruboliques ne dpasse pas 80 voire 40. Il faut admettre la variabilit
individuelle extrme de la rponse immunitaire. Il n'y a pas de norme en matire de
titre d'anticorps ruboliques ; ce n'est pas une "constante biologique".

Les IgM ruboliques sont dtectes par ELISA, en immunocapture ou par technique
indirecte aprs absorption du facteur rhumatode. Dans l'infection post-natale, elles
persistent 4 8 semaines, parfois davantage. Aprs la vaccination, elles peuvent persister
plus de 6 mois et peuvent rapparatre aprs rinfection. Fait important, les IgM
ruboliques ont, lors d'une primo-infection, une cintique caractristique : aprs
augmentation de leur concentration (qu'il est rarement donn de voir), elles diminuent de
faon significative. Trs nette entre deux prlvements 3 semaines d'intervalle, cette
diminution est en faveur d'une primo-infection. En revanche, lorsque les IgM ruboliques
sont dtectes hors primo-infection, leur concentration varie habituellement peu entre
deux prlvements successifs.

Les IgA ruboliques peuvent tre mises en vidence par technique d'immunocapture mais
il n'existe pas de technique commercialise. Elles sont toujours prsentes lors d'une primo-

5
infection. On peut les dtecter dans les infections anciennes et au cours des rinfections.
Leur absence permet donc d'exclure une primo-infection rcente.

La dtermination de l'indice d'avidit des IgG ruboliques aide si besoin dater l'infection.
La maturation des IgG ruboliques au cours de l'infection est souvent trs rapide et de ce
fait, si un indice d'avidit faible est un bon signe de primo-infection rcente, un indice plus
lev est souvent d'interprtation difficile.



6

3. LA RINFECTION RUBOLIQUE

Les sujets qui, aprs primo-infection, ont gard un titre d'anticorps ruboliques insuffisant
peuvent se rinfecter au contact d'un sujet contagieux. Mais alors, aprs inhalation du virus,
l'infection se limite la porte d'entre respiratoire du virus, aux voies respiratoires, sans
donner de virmie, donc sans ruption. La rinfection rubolique est localise. Toutefois, on
ne peut exclure dfinitivement dexceptionnels cas de transmission materno-foetale.

La rinfection est asymptomatique : chez une personne expose un contage suspect la
surveillance par srodiagnostic dcle une augmentation significative du titre des anticorps
l'examen des deux srums. Une rinfection se prsente exactement comme une primo-
infection asymptomatique et ce n'est pas le srodiagnostic ordinaire qui peut faire la
distinction. Il faut pour cela caractriser les anticorps ruboliques apparus aprs le
contage.



7

4. LA RUBOLE CONGNITALE

4-1. Signes

Les diffrents signes de la rubole congnitale sont diversement associs, mais se
groupent sous deux rubriques, embryopathie et ftopathie. En effet, des malformations
dues un trouble de l'embryognse peuvent toucher simultanment ou isolment trois
organes : l'il, sige de cataracte et de chorio-rtinite ; l'oreille, o l'atteinte de la cochle
et de l'organe de Corti entrane une surdit ; et le coeur, dont les deux malformations les
plus frquentes sont la persistance du canal artriel et la stnose de l'artre pulmonaire.

La ftopathie rsulte de l'infection persistante des diffrents organes au-del de leur
formation et donne, outre une hypotrophie, une hpatite avec ictre et purpura
thrombopnique, une pneumonie, des bandes claires mtaphysaires anormales la
radiographie des os longs. On peut galement retrouver une microcphalie, une
microphtalmie, une atteinte dentaire, une myocardite, une mningo-encphalite. Ces
enfants supportent une multiplication virale intense et prolonge durant l'anne qui suit la
naissance, avec excrtion du virus dans la gorge, les urines, les larmes ; ils sont trs
contagieux.

Bien que l'estimation des squelles psychiques varie beaucoup d'une tude l'autre, le
retard mental est moins frquent qu'au cours de l'embryo-ftopathie cytomgalovirus, et
l'on peut retenir l'incidence de 15 %.

L'infection de l'enfant suppose une virmie maternelle lors d'une primo-infection. En
se multipliant dans les tissus du futur enfant, le virus va provoquer des dgts
considrables en rapport avec des cassures chromosomiques, des arrts de mitose, des
thromboses vasculaires, dgts dautant plus importants et visibles la naissance que
linfection est plus prcoce durant la grossesse. Ce virus, in vivo comme in vitro, ne donne
qu'un effet cytopathique modr, d'o son pouvoir tratogne. Un virus plus
cytolytique tuerait purement et simplement l'embryon dans 100 % des cas.


4-2. Diagnostic au laboratoire

Le diagnostic de rubole congnitale repose sur deux examens : l'isolement du virus,
favoris ici par son abondance et sa persistance dans tous les prlvements, et la
recherche, la naissance ou dans les mois qui suivent, d'IgM ruboliques dans le sang.


4-3. Evaluation du risque

Le risque de malformation varie selon l'ge gestationnel lors de l'infection, et C.A. Alford
indique un pourcentage d'anomalies dtectes 4 ans de 85 % pour un ge gestationnel de
5 8 semaines, de 52 % entre 9 et 12 semaines, de 16 % entre 13 et 20 semaines, et nul
au-del.

Quoi qu'il en soit, le risque d'anomalies congnitales, maximal pour le premier mois,
persiste encore, bien que rduit, au-del du premier trimestre de grossesse, avec
notamment un risque de surdit rvlation retarde. Cela impose aprs la naissance
d'un enfant apparemment indemne des bilans rgulirement rpts.

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5. CONDUITE TENIR CHEZ UNE FEMME ENCEINTE

Chez une femme enceinte, la conduite tenir en matire d'examen srologique de la rubole
et l'interprtation des rsultats sont totalement diffrents selon les motifs de l'examen. Il
faut bien distinguer trois situations, qui exigent chacune une dmarche radicalement
diffrente :

- S'agit-il d'une ruption plus ou moins suspecte de rubole ?
- S'agit-il d'un contage plus ou moins suspect de rubole ?
- Ou bien est-ce un examen srologique de rubole demand sans notion d'ruption ni de
contage suspect et que l'on qualifie de ce fait d'examen systmatique ?

Une rponse claire ces questions doit tre le pralable toute prescription d'examen
srologique de rubole une femme enceinte.


5-1. L'examen pour ruption en cours de grossesse (figure 2)

Une lvation significative du titre des anticorps de la rubole, dans des conditions
d'examen correctes, fait conclure la rubole, et il reste valuer le risque d'anomalies
congnitales en fonction de l'ge de la grossesse pour aider la patiente prendre la
dcision d'interrompre ou de poursuivre sa grossesse. La recherche des IgM ruboliques,
souvent demande en pareil cas, n'apporte qu'un rsultat attendu, positif.

En revanche, un titre d'anticorps ruboliques notable (40 ou plus en IHA, 50 UI ou plus
en ELISA) et stable peut correspondre deux diagnostics : celui d'ruption non
rubolique et celui de rubole vue aprs l'lvation du titre des anticorps. Si, dans la
majorit des cas, la monte du titre des anticorps se poursuit sur 8 15 jours, il arrive
parfois qu'elle soit termine 3 jours aprs le dbut de l'ruption. Il est capital de
dissocier ces deux ventualits, cela par la recherche des IgM ruboliques, la prsence
d'IgM ruboliques signant la primo-infection rcente.


5-2. L'examen pour contage en cours de grossesse (figures 3 et 4)

Il faut immdiatement prlever un premier srum cette femme, prciser les circonstances
du contage et les risques rels de contamination.

On recherchera donc des renseignements sur le patient source prsum : la date
d'apparition et l'aspect de son ruption, les jours passs en prsence de la femme enceinte
durant la priode de contagiosit. On essaiera de titrer les anticorps ruboliques de ce sujet
suspect car sans cela, rien ne prouve qu'il ait eu la rubole. Chez la femme enceinte, on
recherchera des antcdents de rubole, prouvs par un titrage antrieur des
anticorps, ou simplement des antcdents de vaccination. Des antcdents certains de
rubole ou de vaccination permettraient de rassurer la femme sans autre investigation.

L'absence d'anticorps dans le premier srum, ou un titre minime (<10 ou 10 en IHA
ou 12,5 UI), indique que la femme est rceptive et il faudra rechercher une primo-
infection en prlevant un second srum. Fait essentiel, ce second srum est prlever
non pas 15 jours aprs la date du contage, mais 4 semaines ou la rigueur 3 semaines
aprs le contage : chez une femme srongative, ou considre comme telle, (<10 ou 10),
il faut laisser passer les 15 jours d'incubation d'une ventuelle primo-infection, plus les 10

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15 jours ncessaires pour obtenir coup sr une lvation significative du titre des
anticorps.


5-3. L'examen systmatique en cours de grossesse, c'est--dire sans notion de
contage ni ruption.

[Il est clair que cet examen aurait d tre fait avant grossesse, mais la grossesse est parfois
l'occasion de rattraper un tel oubli.]

Si cette femme est srongative, il lui faudra viter les occasions de contamination,
surtout durant les 3 4 premiers mois de sa grossesse et procder un titrage chaque
mois. Naturellement, cette femme devra imprativement tre vaccine en post-partum,
avant la sortie de maternit.

Si cette femme a un titre d'anticorps suffisant, 40 (voire 20) en IHA, elle n'a pas besoin
d'tre vaccine en post-partum. Cela correspond 50 (voire 25) units internationales
(UI).

Tels sont les seuls renseignements utiles apports par le srodiagnostic systmatique en
cours de grossesse. Il n'est pas possible de dduire du titre d'anticorps lui-mme la
date de la rubole.



10

6. LES DATES DES PRLVEMENTS ET LES INDICATIONS DE LA
RECHERCHE DES IGM RUBOLIQUES

6-1. Dates de prlvements

Le premier srum est toujours prlever le plus tt possible.

Le second srum est prlever, en cas d'ruption, 15 jours aprs celle-ci; en cas de
contage, 4 ou 3 semaines aprs celui-ci, lorsque le premier srum indique un titre
d'anticorps < 10. Lorsque le premier srum indique un titre d'anticorps > 20, il suffit
d'un dlai de 15 jours pour prlever le second srum.

Pour un examen systmatique, un srum suffit.
Les srums sont adresser au mme laboratoire, avec des renseignements cliniques sur
le motif de l'examen, renseignement prcis, dats. Sans eux, il est impossible de dcider
de l'utilit et de la date d'un deuxime prlvement ou de la ncessit d'une recherche des
IgM ruboliques.


6-2. Indications de la recherche des IgM ruboliques

Elles sont beaucoup plus restreintes. Il y a trois indications intressantes :

1/ Une augmentation significative du titre des anticorps aprs contage non suivi
d'ruption, pour distinguer primoinfection et rinfection.

2/ Le retard l'examen, soit aprs ruption, soit aprs contage. Pour tenir compte
des lvations acclres du titre des anticorps observes chez certains individus, il
parat ncessaire de rechercher les IgM ruboliques lorsque le premier srum n'a
pas t prlev dans les 2 premiers jours de l'ruption ou dans les 2 premires
semaines suivant le contage.

Cela tant, la recherche des IgM ruboliques, comme tout examen, a ses limites :
les IgM ruboliques ne durent que 3 6 semaines aprs l'ruption, soit 5 8
semaines aprs le contage, ce qui leur donne leur signification diagnostique. En
contrepartie, au-del de ce dlai, la recherche des IgM ruboliques n'est plus
valable et un rsultat ngatif rassurerait peut-tre tort. A titre dultime recours,
on a pu, exceptionnellement rechercher les IgM ruboliques ou le virus par RT-
PCR dans le sang ftal ou dterminer l'affinit des IgG ruboliques maternelles :
faible en cas de primo-infection relativement rcente, forte au del.

3/ Le diagnostic d'infection congnitale chez le nouveau-n o les IgM ruboliques
persistent plusieurs semaines.



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7. LE TRAITEMENT

Les gammaglobulines mme titre lev d'anticorps ruboliques n'ont malheureusement pas
d'effet protecteur.

7-1. Le vaccin

Le vaccin utilis en France est un vaccin (RA 27/3) attnu par passages en srie sur
fibroblastes embryonnaires humains.

C'est donc un vaccin vivant, donn en une injection sous-cutane unique. Il est contre-
indiqu chez les sujets immunodprims et chez la femme enceinte (bien que la
vaccination accidentelle de femmes enceintes srongatives n'ait entran aucune anomalie
congnitale !).


7-2. Qui vacciner ?

Il faut vacciner les femmes ayant un titre d'anticorps de la rubole < 10 et gal 10
en IHA < 12 UI. Avec un titre de 40 (50 UI), la vaccination n'entrane que rarement une
lvation d'anticorps et apparat donc inutile. Le titre intermdiaire de 20 (25 UI) invite
une vaccination de prudence. En fait il faut vacciner toute femme en ge d'tre
enceinte, ignorant son statut immunitaire et non vaccine.

Surtout, on a entrepris indpendamment de tout contrle des anticorps une
vaccination large renforce : elle vise les tous jeunes enfants des deux sexes, entre 12
et 14 mois, en association avec la vaccination anti-rougeoleuse (ROR), puis rappel du
ROR entre 3 et 6 ans ou au besoin rattrapage 11-13 ans en mme temps qu'un rappel DT
Polio hpatite B et enfin les jeunes femmes adultes qui nauraient pas t vaccines,
cela avant grossesse, sous contraception. Mme pour ces dernires, on peut trs bien se
passer du contrle pralable des anticorps afin d'allger la mise en uvre de la
vaccination. On ne doit pas dispenser de la vaccination une femme sous le prtexte
qu'elle aurait des antcdents d'ruption prtendue typique de rubole.

Figure 1 : Cintique des anticorps ruboliques au cours
de la primo-infection et de la rinfection
Contage de
Primo-infection
. Rinfection
. Stimulation polyclonale
du systme immunitaire
Titre en
anticorps
J+16
Anticorps
ruboliques
totaux
(IHA, latex)
Anticorps
rsiduels
IgG
ruboliques
(ELISA)1
IgG
ruboliques
(ELISA)2
IgM
ruboliques
Eruption
1 cas sur 2
Virmie
Contagiosit
Incubation
IgM
ruboliques
J+7 J-7
J+60
Figure 2 : Srologie pour suspicion d'ruption de
rubole
IgG
ruboliques
IgM
ruboliques
Interprtation
-
-
. Eruption non
rubolique
chez une
personne non
immunise
+
-
. Eruption non
rubolique, si
le srum a t
prlev dans
les 5 semaines
suivant
l'apparition de
l'ruption
-
+
. Primo-
infection
rubolique trs
probable
. Un 2me test
verra
l'apparition
des IgG
ruboliques
+
+
. Primo-
infection
rubolique
probable
. Plus rarement,
stimulation
non spcifique
des IgM
ruboliques
lors d'une
autre ruption
virale (B19,
EBV, CMV,
etc.)
Cet examen est indiqu pour toute ruption maculeuse, maculo-papuleuse ou
purpurique chez une femme enceinte ou dans l'entourage d'une femme enceinte.
Figure 3 : Srologie pour suspicion de contage de
rubole en cours de grossesse, remontant moins de
15 jours
Srologie pour suspicion de contage en cours
de grossesse, remontant moins de 15 jours
IgG ruboliques - (< seuil) IgG ruboliques + (> seuil)
. Immunisation antrieure au contage
. Rassurer la patiente
. Patiente considrer comme non
immunise
. Faire entre 21 et 30 jours plus tard un
2e test avec recherche d'IgG et d'IgM
ruboliques, en ELISA
IgG rub -
et IgM rub -
. Absence de
contamination
. Absence
d'immunit
. Vacciner
imprativement
en post-partum,
avant sortie
maternit
IgG rub +
et IgM rub -
. Rinfection
rubolique
. La primo-infection
rubolique est
exclue
IgG rub -
et IgM rub +
. Primo-infection
rubolique
. Un 3e test verra
l'apparition des
IgG ruboliques
IgG rub +
et IgM rub +
. Primo-infection
ou rinfection
rubolique
. Mesurer l'avidit
des IgG, voire
rechercher les
IgA ruboliques
Chaque fois que possible, le contage mrite d'tre authentifi par l'examen srologique
du cas index. Dans tous les cas, on se renseigne sur une ventuelle immunisation
antrieure de la patiente, prouve par un test srologique ou par vaccination.
Figure 4 : Srologie pour suspicion de contage de
rubole en cours de grossesse, remontant plus de
15 jours
IgG rub -
et IgMrub -
. Absence de
contamination
. Absence
d'immunit
. Vacciner
imprativement
en post-partum,
avant sortie
maternit
IgG rub +
et IgMrub -
. Infection
rubolique
ancienne ou semi-
rcente
(1)
IgG rub -
et IgMrub +
. Primo-infection
rubolique trs
probable
. Un 2e test verra
l'apparition des
IgG ruboliques
IgG rub +
et IgMrub +
. Primo-infection
rubolique ou
rinfection
rubolique
. Mesurer l'avidit
des IgG, voire
rechercher les
IgA ruboliques
Srologie pour suspicion de contage en cours
de grossesse, remontant plus de 15 jours
(1)
Les IgMruboliques apparaissent deux semaines aprs le contage et disparaissent
en un temps variable selon les individus et les techniques, entre 6 10 semaines
aprs le contage.
1

LE VIRUS DES OREILLONS OU VIRUS OURLIEN






1. PHYSIOPATHOLOGIE ET MANIFESTATIONS CLINIQUES



2. DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE



3. TRAITEMENT

2
Ce virus appartient la famille des Paramyxoviridae, genre Rubulavirus. Il est
antigniquement apparent aux virus parainfluenza mais son pouvoir pathogne est tout fait
diffrent; puisqu'il donne une infection gnralise incubation longue et tmoigne d'un
tropisme extra-respiratoire pour le systme glandulaire et le systme nerveux central.

Avant la vaccination, de petites pidmies survenaient en hiver et au printemps dans les
collectivits denfants de 2 7 ans. Toutefois, linfection nest pas exceptionnelle chez
ladulte. On voit une rduction importante des infections depuis la vaccination. La
transmission se fait essentiellement par voie arienne par lintermdiaire des gouttelettes de
salive.

1. PHYSIOPATHOLOGIE ET MANIFESTATIONS CLINIQUES


Il y a d'abord une phase de multiplication virale dans la muqueuse respiratoire et cela
habituellement sans signes cliniques, contrairement aux virus influenza et parainfluenza. Puis
le virus passe dans le sang et par virmie diffuse tout l'organisme (on le retrouve dans les
urines), toujours sans signes cliniques. C'est aprs une incubation longue, de 21 jours en
moyenne, qu'apparat la parotidite uni ou bilatrale, signe habituel de l'infection virus
ourlien. Mais les glandes salivaires ne sont pas les seuls organes cibles. Le virus ourlien est
capable de donner une pancratite, une orchite chez l'adulte jeune, une mningite
lymphocytaire, voire exceptionnellement une encphalite (cf figure 1). Ces manifestations
sont diversement associes. La parotidite n'est pas constante. Il existe des mningites
ourliennes isoles sans autres signes. Il faut donc y penser devant une mningite
lymphocytaire.
Virus des oreillons, coxsackie, ECHOvirus et VIH sont les principales causes de mningites
lymphocytaires aigus virales, les causes bactriennes tant listeria, Brucella et la
tuberculose.

Un tiers des infections virus ourlien sont inapparentes.

Les oreillons chez la femme enceinte n'entranent pas de malformations de l'embryon mais
ils peuvent aboutir, en dbut de grossesse, un avortement.


2. DIAGNOSTIC VIROLOGIQUE

De faon non spcifique, une lvation de lamylasmie est note dans 80 90% des
parotidites ourliennes. Elle se normalise en quelques semaines.

Quand on souhaite un diagnostic virologique, linfection peut tre recherche au stade
prcoce par recherche dantigne viral dans le nasopharynx par immunofluorescence. On peut
galement rechercher le virus par isolement partir de la salive, mais aussi partir des urines
et, dans les formes mninges, partir du L.C.R. Le virus se multiplie en culture donnant des
syncytiums avec inclusions cytoplasmiques et une hmadsorption.

Le srodiagnostic pourrait tre fait par SN, FC ou IHA ou surtout par ELISA. La mthode de
choix consiste rechercher les IgM spcifiques en ELISA de prfrence en immunocapture.
Elles apparaissent entre le 1er et le 3me jour de la parotidite et sont toujours prsentes ds le
premier jour de la mningite. La prsence dIgG en ELISA, en labsence dIgM, montre que
le sujet a dj t infect dans ses antcdents.



3

3. TRAITEMENT

Le traitement de linfection ourlienne est gnralement symptomatique.
Il existe un VACCIN vivant attnu, injectable. On peut l'associer au vaccin contre la
rougeole et au vaccin contre la rubole (vaccin ROR). On peut aussi l'administrer seul aux
adolescents ou aux jeunes adultes sans antcdents connus d'oreillons. En pratique, le ROR
doit tre fait entre 12 et 14 mois et 1 rappel entre 3 et 6 ans.

Figure 1 : Physiopathologie du virus des oreillons
Voie arienne
Epithelium respiratoire
Ganglions lymphatiques
Virmie
Organes cibles
- Glandes salivaires
- Parotide
- Testicules
- Ovaires
- Pancras
- Systme nerveux
- Rein
Excrtion du virus
dans la salive et
les urines