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Du bon usage du mdicament

J. Burns/ACE/Phototake/CNRI

Dr. D. Kunkel/Phototake/CNRI

Entre gamte mle et gamte femelle, le mdecin doit parfois


jouer les agences matrimoniales

Cet article est le onzime


de la srie

HORMONOLOGIE

Hormones, strilit
et mdicaments

Dj parus :

Endocrinologie
et maladies mtaboliques
(AIM n 42)

Les hormones
surrnaliennes
(1) Laldostrone et le systme
rnine-angiotensine-aldostrone
(AIM n 43)
(2) Les glucocorticodes
(AIM n 44)
(3) Les corticodes en thrapeutique
(AIM n 46)

Les hormones
hypothalamo-hypophysaires
(AIM n 47)

Les hormones
thyrodiennes
(AIM n 48)

Les hormones mles


(1) Gnralits (AIM n 49)
(2) Prostate (AIM n 50)

Les hormones
fminines
(1) Physiologie (AIM n 52)
(2) Contraception et mnopause
(AIM n 53)

Prochains chapitres :
Hormones de croissance
Hormones du
mtabolisme glucidique
Hormones et calcium
Hormones et lipides
Hormones et nutrition
Scrtions cellulaires
diverses (cytokines)

n estime actuellement
quun couple sur dix
en France a des difficults de procration, dont
les causes sont rparties
galit entre lhomme et la
femme. Leur exploration commence donc par une consultation avec les deux partenaires,
lors de laquelle le mdecin value leur tat psychologique
(anxit, dpression). Cette approche permet de gagner leur
confiance voire dentraner des
confidences et parfois dviter
dautres investigations.

Les murs ont chang en


une trentaine dannes. Lutilisation de contraceptifs efficaces
a permis de programmer les
naissances. Souvent les couples
comprennent mal que la grossesse ne survienne pas ds le
moment choisi et trs (trop) rapidement, ils vont consulter, se
dclarant striles chacun rejetant dailleurs le plus souvent la
faute sur lautre. En fait, la
probabilit quune conception se produise au cours
dun cycle lors duquel il y a
eu deux rapports sexuels par
semaine est de 20 30 %. Le
dlai moyen pour concevoir
aprs larrt dune contra-

ception est dans ces conditions denviron cinq mois. On


nenvisagera une strilit
quau bout dun an.
Il est donc inutile de commencer les explorations trop rapidement, en dehors dantcdents reprsentant un risque de
strilit. Une telle prudence est
dautant plus souhaitable que
lenchanement des examens est
lui-mme source danxit pour
le couple.
La recherche de ltiologie dune strilit commence
linterrogatoire. Plusieurs traitements mdicaux, tels que les
cytotoxiques, les irradiations,
certains psychotropes peuvent causer des strilits chez
lhomme et surtout chez la
femme. De mme, toutes les interventions chirurgicales abdomino-pelviennes effectues
chez la femme, quelles soient
gyncologiques ou non (appendicite), entranent des adhrences qui peuvent affecter
momentanment ou durablement la fonction de reproduction. Enfin les facteurs socioprofessionnels ont aussi leur
importance (travail de nuit,
stress).

Lexamen clinique peut rvler, chez la femme, un systme


pileux vocateur dun excs
dandrognes, un dveloppement trop faible de la poitrine
peut-tre li une hypo-estrognie, une galactorrhe dont
lorigine doit tre recherche
Chez lhomme, aprs examen du
systme gnito-urinaire et du degr de virilisation, il faut tenir
compte des facteurs de mauvaise
spermatogense comme la temprature (le port de pantalons
trop serrs ou un sjour dans les
pays chauds dans les 2 4 mois
avant lexamen peut perturber le
spermogramme), la consommation de cannabis (effet dose-dpendant), dalcool ou de certains
dopants (les anabolisants augmentent la musculature et rduisent le fonctionnement gonadique).
La biologie peut ntre
quune confirmation, mais cest
parfois la seule possibilit darriver au diagnostic. En fonction
de ltiologie, le traitement sera
alors ais ou trs difficile

Pr Jean-Robert Rapin
Centre Europen
de Biotechnologie (Rouen)

Les strilits masculines

Les strilits fminines

Exploration dune strilit masculine

Anomalies de lovulation

Causes de strilit masculine


SYNDROMES

HYPERGONADIQUES
Normalement (voir AIM 49),
les cellules de Sertoli des tubes
sminifres rgulent la maturation des spermatozodes et les
cellules de Leydig produisent la
testostrone.
Une diminution (de cause inexplique) de la production de
testostrone par les cellules de
Leydig ou de la production dinhibine par les cellules de Sertoli
peut entraner une diminution du
contrle de la scrtion de FSH.
Do une augmentation de la
FSH (et souvent de la LH). La
surstimulation des premiers
stades de la spermatognse,
alors que le taux de testostrone
(indispensable la maturation
des spermatides) est relativement insuffisant, entrane une
azoospermie ou une oligospermie svre (voir illustration).
Le traitement, difficile, peut
utiliser la testostrone.
SYNDROMES

EUGONADIQUES
Dans ces cas, les taux de
FSH et de LH sont normaux.

Varicocle

Anomalie trs courante (et plus


frquente gauche), provoque par
la dilatation anormale des veines
du plexus pampiniforme qui drainent les testicules. La stase sanguine qui rsulte de la dilatation
anormale de la veine entrane une
lvation de temprature observable par thermographie. Celle-ci
peut sans doute provoquer une
oligo- ou une azoospermie. Remarquons toutefois que 10 % des
hommes fertiles ont une varicocle.
La ligature de la veine testiculaire dans sa partie haute est le
traitement standard de la varicocle,
et les tudes publies rapportent
que dans 30 % des cas, une grossesse suit cette opration. La mthode reste cependant empirique.

avec aspect clinique


normal
Il sagit dun arrt de la maturation des cellules germinales
ou dune hypospermatognse
gnralise tous les stades.
Il est logique dessayer des
traitements stimulant cette
maturation : gonadotrophines ;
citrate de clomifne ou tamoxifne (qui stimulent la scrtion
des gonadotrophines endognes), ou encore testostrone
ou testolactone. Les rsultats
publis sont intressants, mais
on manque encore dtudes
contrles.

Dans les centres de strilit, on tudie la fonction des spermatozodes, on

recherche des anticorps antispermatozodes (tests immunologiques) et on effectue des tests dits de pntration. Parmi ceux-ci, citons lhemi-zona-assay, qui value la liaison du spermatozode aux rcepteurs de lovocyte, et les tests de fcondation interspcifique, o lon tudie la pntration des spermatozodes dans des
ovocytes de hamster dpellucids. Des mthodes utilisant des ovocytes de femme
ont t proposes (voir AIM 8).

Les infections mycoplasmes


ou colibacilles peuvent engendrer une azoospermie transitoire.
De mme que, dans certaines infections pulmonaires, les cils des
cellules pithliales deviennent immobiles, on observe ici que le flagelle du spermatozode perd sa
mobilit.

Le caryotype est anormal dans


15 % des azoospermies.
Auto-immunit

Avec prsence danticorps


anti-spermatozodes.
HYPOGONADISME
La production de LH et de
FSH est rduite (du fait dune hyperplasie congnitale de la surrnale par exemple). Le traitement
repose sur ladministration de gonadotrophines humaines activit LH (Gonadotrophine Chorionique Endo) associes des
gonadotrophines activit FSH
(Humgon, No-pergonal).

Elles reprsentent 20 % des causes de strilit fminine.


Gnralement, les femmes bien rgles et prsentant un syndrome prmenstruel ovulent bien. Les anovulations sont surtout observes chez des femmes ayant
des cycles irrguliers, ou lors de dysmnorrhes ou
damnorrhes.
Le contrle de lovulation sest longtemps content
de la prise de la temprature corporelle (qui augmente
dun demi-degr aprs lovulation). Beaucoup plus fiable
est la mesure du taux de LH dans lurine, qui augmente 24 heures aprs lovulation.
On recherche lorigine dune anovulation par les dosages hormonaux de laxe hypothalamo-hypophyso-gonadique : LHRH, FSH et LH, estradiol et progestrone,
prolactine.

ANOVULATION

DORIGINE HYPOTHALAMIQUE
Normalement, la scrtion pulsatile naturelle de LHRH stimule
HYPOTHALAMUS
la libration de LH et de FSH.
En cas de dysfonction hypothala- HYPOPHYSE
mique, il est possible de remplacer
LHRH par un dcapeptide de synthse : la gonadorline, administre
de faon pulsatile par micropompe
portable. Lefficacit est trs
bonne (reprise des cycles et
ovulation normale dans
plus de 90 % des cas).
Ce traitement nest possible quen service spcialis.

1
HYPOPHYSE

Les anomalies tubaires et cervicales


+
La chaleur dgage par la varicocle est
objective la thermographie.

Elles reprsentent 30 35 % des causes de strilit fminine.

FSH

Testicule

Lumire du tube sminifre


Inhibine
Spermatozode

Cellule
de Sertoli

Causes infectieuses

Anomalies gntiques
Strilits idiopathiques

Des altrations non caractrises conduisent effectuer un test post-cotal valuant les relations des spermatozodes et de la glaire cervicale.

Barts Pictures/CNRI

Quelles que soient les causes, la strilit masculine sobjective par lanalyse
du sperme (ou spermogramme). Ce test doit tre pratiqu aprs un dlai de continence de 3 5 jours, et doit tre renouvel au moins deux ou trois fois en raison de
la grande variabilit des rsultats. On dtermine le volume de ljaculat (2 6 ml), la
liqufaction en une heure, le pH (7 8), le nombre de spermatozodes par ml, leur
motilit et leurs anomalies. Des mthodes plus perfectionnes permettent de dterminer les vitesses instantanes et les types de mouvements des spermatozodes
(voir AIM 8).
En cas doligo- ou dazoospermie, il faut rechercher des causes endocriniennes,
notamment par dosage de la FSH.

Spermatide

CAUSES TUBAIRES
Rechercher les antcdents de salpingite, dutilisation dun dispositif intra-utrin, de grossesse extra-utrine, doprations chirurgicales La permabilit tubaire est explore par hystro-salpingographie, qui peut rvler des anomalies telles que les synchies
utrines (syndrome dAsherman). La lyse de ces synchies et la destruction au laser dune endomtriose pelvienne et des adhrences
donnent des rsultats significatifs.
ANOMALIES CERVICALES
Elles altrent la survie et la migration des spermatozodes. Bien
que critiqu, le test post-cotal donne des renseignements sur la
compatibilit de la glaire cervicale et des spermatozodes. On peut
alors parfois utiliser des mucolytiques (N-actyl-cystine).

Tube sminifre
SYNDROME
HYPERGONADIQUE
La leve du contrle
exerc par la testostrone et/ou linhibine sur
la FSH () provoque
une hyperstimulation
des premiers stades de
la gamtogense ().
Linsuffisance (au moins
relative) en testostrone,
normalement responsable de la maturation
finale (), se traduit par
une chute de la production de spermatozodes
fonctionnels ().

Spermatocyte

Jonction
serre

+ +

Spermatogonie

2
Membrane
basale

Testostrone

Cellules
pritubulaires

Cellules
de Leydig

La FIV, oui, mais


Les progrs thrapeutiques ont permis de rduire considrablement le nombre de
couples striles (60 70 % de succs). En cas dchec, les techniques de fcondation in vitro (FIV), voire dinjection de spermatozode dans lovule, permettent encore
desprer. Mais il faut savoir que le taux de russite moyen est faible (10 %), et que
ces procds sont trs astreignants pour le couple et surtout pour la femme.
Il faudra en grer les indications du point de vue psychologique. Certains couples
peuvent prfrer se tourner vers linsmination artificielle avec donneur (IAD) ou vers
ladoption.

ANOVULATIONS

DORIGINE HYPOPHYSAIRE
Synthse et libration de FSH ou de LH sont insuffisantes.
On peut alors utiliser des gonadotrophines humaines extraites des urines de femmes mnopauses (HMG). Ces gonadotrophines mnopausiques
ont une activit FSH prpondrante, mais galement LH.
On peut aussi utiliser des hormones possdant
la seule activit FSH pour stimuler la croissance
folliculaire (contrle par dosage de lestradiol). On utilise alors la FSH urinaire,
ou plus souvent aujourdhui une FSH
recombinante. Une fois la maturation de lovocyte obtenue, on associe ces substances des gonadotrophines chorioniques activit
LH qui dclenchent lovulation. Cette
technique reproduit la physiologie,
mais le risque de syndrome dhyperstimulation ovarienne est important (avec grossesses multiples,
voire risque vital). Ces traitements,
lourds et coteux, sont rservs
aux services spcialiss.
HYPER-

PROLACTINMIE
On recherche un prolactinome. Il faut freiner
la production de prolactine par un dopaminomimtique (bromocriptine).
SYNDROME DES OVAIRES

POLYKYSTIQUES
OU ANOVULATION CHRONIQUE
La FSH est souvent basse.
Le clomifne est lagent ovulatoire de
premire intention. Cette molcule est un antiestrogne ou plutt un antagoniste de laction
des estrognes au niveau de lhypophyse. Son
administration supprime le rtrocontrle de
lestradiol et provoque par consquent une libration de FSH. Lobtention dune ovulation
est de lordre de 70 %, avec un risque de grossesse multiple estim 5 % des cas.
AUTRES ANOMALIES
Les anomalies de la phase lutale sont traites
par la progestrone aprs lovulation, ce qui permet la nidation. Le traitement est poursuivi pendant
les deux premiers mois de grossesse. Les anomalies dues un excs dandrognes sont traites par
les anti-andrognes (voir AIM 50).

Traitement de loligospermie par insmination artificielle


La technique est base sur la slection
des spermatozodes. Le recueil de la premire partie de ljaculat (la plus riche en
spermatozodes) ne sest pas montr trs

efficace. A linverse, la slection base


sur la motilit des spermatozodes slectionns par un test de nage donne
de bons rsultats.

Prochain article :
Hormones, grossesse
et mdicaments