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INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2006 2007

Comment intgrer un nouveau schma corporel ?


Travail ralis
en vue de lobtention du diplme dEtat
de Masseur-Kinsithrapeute par :

Mademoiselle MORLAT Lucille


Sous la direction de :
Madame SIANI Fabienne, Cadre de sant Masseur-Kinsithrapeute, Lyon (Centre des Massues)
Mademoiselle JOUMIER Anne, Cadre de sant Masseur-Kinsithrapeute, Vichy (IFMK)

REMERCIEMENTS

Au terme de la ralisation de ce mmoire, je souhaite remercier :

Mme N. pour sa coopration, sa gentillesse et la confiance quelle ma accorde

Mme Fabienne SIANI pour sa disponibilit, son encadrement et son soutien dans la ralisation
de ce mmoire

Toute lquipe du centre des Massues pour leur sympathie et les connaissances quils mont
apportes (Christine, Dominique, Chantal, Pierre et Farid pour les photos)

Mademoiselle Anne JOUMIER pour ses conseils et sa correction

Enfin, ma Maman pour son soutien et son aide prcieuse.

Les opinions exprimes dans ce travail et sa prsentation nengagent que la responsabilit


de son auteur.

SOMMAIRE
INTRODUCTION

p. 1

NOTIONS PHYSIOLOGIQUES

p. 2

1.

Le systme dquilibration postural

2.

Schma corporel et image de soi

BILAN KINESITHERAPIQUE INITIAL (3 juillet 2006)

p. 3

1. Prsentation du patient
2. Bilan de la douleur
3. Bilan cutan et trophique
4. Examen morphostatique
5. Bilan stabilomtrique
6. Bilan articulaire
7. Bilan musculaire
8. Bilan sensitif
9. Bilan fonctionnel
10. Vcu et projet du patient
11. Bilan diagnostic kinsithrapique

TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE

p. 7

1. Objectifs :
1.1 Objectif principal : intgrer un nouveau schma corporel par la reprise dappui
2.1 Objectifs secondaires
2. Principes
3. Moyens :
3.1 La reprise dappui
3.2 La reprogrammation motrice

BILAN KINESITHERAPIQUE FINAL (31 juillet 2006)

p. 12

DISCUSSION

p. 15

CONCLUSION

p. 16

INTRODUCTION
Madame N., jeune femme de 33 ans et maman de deux enfants, arrive le 03 juillet 2006 au
CMCR des Massues Lyon. Elle est adresse par le centre Anti - Douleur de Roanne, au service de
lHpital de Jour pour un syndrome douloureux complexe. En effet, cest au cours dun accident de
travail, survenu le 6 octobre 2004, que Mme N. a t victime dune brlure laluminium au niveau
du pied droit.
Aprs un parcours mdical compliqu, travers lequel peu de rsultats positifs pour la
patiente ont t obtenus, Mme N. prsente son arrive, un enraidissement irrductible de la
cheville en varus-quin. En consquence, cette arthrodse spontane a engendr un certain
nombre de compensations sus-jacentes : un flessum de genou, un flessum de hanche ainsi quune
inclinaison latrale droite du rachis. Toutes ces restrictions de mobilits sont videmment source de
douleur, elle-mme source dinhibition de mouvement, provoquant la perte progressive du schma
corporel.
Prise dans lengrenage de ce cercle vicieux, Mme N. a compltement nglig son hmicorps droit, quelle appelle le mauvais ct . Par consquent, elle a modifi la fois le schma
statique de son corps et la fois son schma de marche. Actuellement, elle utilise une canne
bquille pour tous les dplacements de moyenne distance.
Face la complexit et la curiosit de cette histoire, il parat intressant de comprendre
comment cette jeune femme a pu perdre partiellement lentit de son corps la suite dune brlure
et de chercher quelle aide la kinsithrapie peut lui apporter. Ceci semble dautant plus important
quelle est jeune et quelle lve seule ses deux enfants de 10 et 7 ans. Par ailleurs, Mme N souhaite
retrouver sa vie davant : elle dsire assumer pleinement son rle de mre, quant limage quelle
renvoie ses enfants et la possibilit de subvenir leurs besoins, puisquelle est actuellement en
arrt de travail. Cependant, la prsence de lquin fix au niveau du pied constitue un obstacle
lintgration dun nouveau schma corporel. Ainsi, se pose la question suivante :
Comment permettre lintgration dun nouveau schma corporel, compte tenu de la
prsence de lquin et de tous les dsquilibres quil engendre ?
Il sagit donc tout dabord de compenser lquin afin de permettre la remise en charge
progressive sur le membre infrieur droit et de cette faon, rquilibrer le bassin, puis le rachis.
Cette correction devra par la suite, tre intgre dans le nouveau schma corporel et de marche. A
travers ce mmoire, jai donc choisi de dvelopper plus particulirement, la reprogrammation
motrice grce la reprise dappui.

Affrences priphriques

cutanes plantaires
renseignent sur

proprioceptives
(muscle, tendon, ligament et capsule)

Zones dappui Temprature Pression Mouvement


au sol

Etat de tension
musculaire

Position
des articulations

Systme Nerveux Central


Commande du mouvement

Effecteurs =
muscles de la posture
Execution du mouvement

Schma : Lorganisation du systme dquilibration postural

visuelles

vestibulaires

NOTIONS PHYSIOLOGIQUES

1. LE SYSTEME DEQUILIBRATION POSTURAL [1] [2] [7] [10] (Fig. 1)


Initialement les travaux de Sherrington assimilaient le contrle postural une succession
dactivits rflexes, des tudes plus rcentes noncent un concept bas sur un contrle central rgul
partir daffrences priphriques. En effet, le systme vestibulaire, la vision, la proprioception
musculaire ainsi que la sensibilit cutane plantaire envoient des informations affrentes au systme
nerveux central, qui les analyse et les compare. Aprs avoir vrifi la congruence et la redondance
des informations, les centres suprieurs transmettent un ordre aux systmes effrents pour adapter la
posture la tche envisage. Toutefois, lquilibre postural peut tre dfini comme tant le
rsultat de laction exerce sur le sol par le pied supportant le poids du corps et la raction du sol
sous leffet de cette mme force. On peut ainsi noter limportance du pied dans le rglage de
lquilibration : son rle est double puisquil est source des sensations plantaires, dont il dtecte les
variations et excutant de la correction de lquilibre du corps.

2. SCHEMA CORPOREL ET IMAGE DE SOI [3] [4] [5] [6] [8] [9]
Le schma corporel est la reprsentation que chaque individu se fait de son propre corps,
afin quil puisse se situer dans lespace. Il sagit dun schma anatomique et fonctionnel du
corps : anatomique puisque lindividu peroit le rapport des diffrentes parties de son corps entre
elles et avec son environnement, mais aussi fonctionnel puisque ce mme individu peroit la
mcanique de son corps. L'acquisition ou la correction du schma corporel peuvent tre largement
facilites par l'usage des techniques dites de " biofeedback ". Le schma corporel se constitue chez
lenfant par le stade du miroir : entre 4 et 6 mois, un enfant devant un miroir, ne se reconnat pas,
ltre en face de lui a sa ralit propre. Entre 6 et 8 mois, il dcouvre que lAutre nest quune image
et non un tre rel : il passe du rel limaginaire. Enfin 1an, il comprend que limage du miroir
est son propre corps, il se peroit alors comme un tout et sidentifie limage rflchie. La globalit
du corps nest pleinement ressentie que vers 6 ans.
L'image corporelle diffre du schma corporel en ce qu'elle correspond la
reprsentation mentale du corps. Elle se rfre donc des chelles de valeurs esthtiques et socioculturelles. Cette image du corps est constamment remanie selon les expriences vcues ainsi qu
travers le regard des autres. Inscrite sur le cortex moteur, limage corporelle reprsente des zones
dactivits volontaires ; elle peut donc tre modifie par toute nouvelle fonction. Par ailleurs, au
cours de nos apprentissages des habitudes se crent ; ce qui explique par exemple, les difficults
rencontres pour apprendre une autre faon de sasseoir.

Cartographie

Vue de dos : - douleurs fortes, face postrieure du MI droit


de la cheville jusquau sommet de la fesse
- douleurs fortes, le long de la colonne vertbrale
Vue de face : - douleurs fortes, aux 2 genoux
- douleurs modres, au trapze droit
Profil droit : confirmation des informations prcdentes
Profil gauche : aucune douleur
de fond

EVA
de crise

repos : 3
mobilisation : 4
nocturne : 6-7
mobilisation : 8
nocturne : 9

Facteurs dclenchants
Position antalgique
Nombre de jours douloureux

la marche et station debout/assise prolonge


aucune
30 / 30 jours

Consommation
mdicamenteuse

- morphine : Skenan (90 mg par jour)


Actiskenan (20 mg par jour)
- myorelaxant : Miorel (1comprim par jour)

QDSA

- sensoriel : 15 / 32
- motionnel : 16 / 32

HAD

- anxit : 14 / 21
- dpression : 10 / 21

QUEBEC

Score : 57 / 100

Tableau 1 : Evaluation comparative de la douleur.

BILAN KINESITHERAPIQUE INITIAL (3 juillet 2006)

1. PRESENTATION DU PATIENT :
Nom : Mme N.
Age : 33 ans
Situation familiale : mre de 2 enfants de 10 et 7 ans et vit en concubinage.
Lieu de vie : maison individuelle sans escaliers (Roanne).
Situation professionnelle : Mme N. est en arrt de travail depuis 2 ans. Elle travaillait comme
intrimaire dans une entreprise de fonderie, lorsquelle a t victime dun accident de travail.
Activits extra-professionnelles : Elle pratiquait du fitness ainsi que du sport en salle avant
laccident.
(voir annexe 1 pour lhistoire de la maladie)

2. BILAN DE LA DOULEUR : (Tableau 1 et annexe 2)


La douleur, devenue chronique (durant depuis plus de 3 mois) est permanente et trs intense,
elle ncessite en consquence un traitement antalgique trs lourd. De plus, elle handicape
considrablement la patiente dans ses activits de tous les jours (Qubec). Ce cercle vicieux est
puisant moralement et source danxit (QDSA, HAD).

3. BILAN CUTANE ET TROPHIQUE :


3.1 Inspection : (Fig. 2)
On observe une amyotrophie globale du membre infrieur droit.
3.2 Palpation :
On note :
-

des adhrences au niveau de la zone brle, situe la face interne du calcanum du


pied droit

des contractures trs importantes et douloureuses des muscles carr des lombes, psoas et
ischio-jambiers du ct droit

une amyotrophie des muscles quadriceps et triceps sural droits

3.3 Mesures primtriques en cm : (Tableau 2)


Les mesures montrent lamyotrophie de la cuisse et du mollet du membre infrieur droit, note
linspection et la palpation.

Vue de dos :

- douleurs fortes, face postrieure du MI droit


de la cheville jusquau sommet de la fesse
- douleurs fortes, le long de la colonne vertbrale

Vue de face :

- douleurs fortes, aux 2 genoux


- douleurs modres, au trapze droit
confirmation des informations recueillies

Cartographie
Profil droit :
prcdemment
Profil gauche :

repos : 3
mobilisation : 4

de fond
EVA
de crise

aucune douleur

nocturne : 6-7
mobilisation : 8
nocturne : 9

Facteurs dclenchants

la marche et station debout/assise prolonge

Position antalgique
Nombre de jours douloureux

aucune
30 / 30 jours

Consommation mdicamenteuse

- morphine : Skenan (90 mg par jour)


Actiskenan (20 mg par jour)
- myorelaxant : Myolastan (1comprim par jour)
- sensoriel : 15 / 32

QDSA

- motionnel : 16 / 32

HAD

- anxit : 14 / 21
- dpression : 10 / 21

QUEBEC

Score : 57 / 100

Tableau 1 : Evaluation initiale de la douleur.

hanche

base de rotule

cheville

Fig. 2 : Photographie de la zone brle.

+20cm
+15cm
+10cm
+5cm
0
-5cm
-10cm
-15cm
-20cm

DROIT
47,5
43,5
39,5
34,5
32,5
32
28
28
25

GAUCHE ECART
50
+2,5
45,5
+2
40
+0,5
35,5
+1
33,5
+1
33,5
+1,5
31,5
+2,5
30
+2
28
+3

Tableau 2 : Mesures comparatives des primtres


des deux membres infrieurs (en cm).

4. EXAMEN MORPHOSTATIQUE :
4.1 Inspection (Fig. 3, Fig. 4 et Fig. 5)
4.1.1 Plan frontal : 3 niveaux
Sous-pelvien :
-

le pied : appui effectu au niveau des orteils en varus quin

asymtrie des plis de flexion du genou : le droit est plus haut que le gauche de 15mm

asymtrie des plis sous-fessiers : le droit est galement plus haut de 15mm

Pelvien :
-

alignement des pines iliaques postro-suprieures

obliquit vers le haut de la ligne passant par le sommet des crtes iliaques de 20mm

droite
Rachidien :
-

inclinaison latrale droite avec une dviation de laxe rachidien de 30mm gauche

ingalit des plis de taille

symtrie conserve au niveau des paules

On mesure un faux raccourcissement de 80mm entre les 2 talons en position de decubitus.


4.1.2 Plan sagittal :
Sous- pelvien :
-

compensation en flessum de genou

compensation en flessum de hanche

Pelvien :

antversion de bassin

Rachidien :
-

hyperlordose lombaire

faible cyphose thoracique

lgre ant-position de la tte

4.2 Mesures des flches sagittales en mm : (Tableau 3)


Globalement, les mesures confirment les observations effectues prcdemment.

5. BILAN STABILOMETRIQUE : (Fig. 6 et Annexe 3)


La stabilomtrie consiste tudier le centre de pression des pieds, enregistr en continu au
moyen dune plate-forme stabilomtrique relie un ordinateur. Ce centre de pression est le reflet
de la projection de la ligne de gravit. Diffrents paramtres sont pris en compte lors de
lenregistrement :
-

la projection de la moyenne du centre de pression sur un axe x (frontal) et un axe y

(sagittal)
-

la surface parcourue par le centre de pression ramene une ellipse ou pelote .


4

Fig. 3 : Vue de dos.

Fig. 4 : Vue de face.

Valeurs
thoriques

Valeurs mesures

CO : 0

60

C3 : 30 40

50

T 3 : 20

T8 : 0

15

L3 : 30 45

85

S2 : 0

40

Tableau 3 :

Fig. 6 : Stabilomtrie

Fig. 5 : Vue de profil.

Mesures des flches sagittales (en mm).

On peut affiner ltude stabilomtrique en modifiant les affrences visuelles, proprioceptives


plantaires ou mandibulaires. En loccurrence, le test a t ralis dabord les yeux ouverts puis
ferms afin de couper les informations visuelles, galement en intercalant ou non une mousse pour
court-circuiter les appuis plantaires.
Lors du test, le sujet est debout sur la plate-forme, le plus relch possible et il compte voix haute
de 0 60 secondes.
Cette stabilomtrie a mis en vidence, dans le cas de Mme N. :
-

tous paramtres confondus : une projection moyenne du centre de pression situe sur la

partie ngative de laxe des abscisses (-57,6mm), donc laplomb du pied gauche et sur la partie
ngative de laxe des ordonnes (-23,2mm), donc en arrire du centre de gravit.
-

un dplacement global du centre de pression beaucoup plus important lorsque les yeux

sont ferms.
-

une lgre augmentation du dplacement du centre de pression avec une mousse.

En conclusion, Mme N. a totalement transfr son poids de corps sur le membre infrieur gauche et
en arrire du centre de gravit.

6. BILAN ARTICULAIRE : (Tableau 4)


Lvaluation comparative des amplitudes articulaires des membres infrieurs est ralise en
position de dcubitus, laide dun goniomtre.
On constate un dficit damplitudes articulaires de manire globale au niveau du membre
infrieur droit, du une inhibition de mouvement. En effet, les secteurs de mobilits les plus limits
sont lextension et la rotation externe de hanche ainsi que lextension de genou, indispensables
une marche de qualit. Le varus-quin au niveau du pied est fix, larrt est dur.

7. BILAN MUSCULAIRE : (Tableau 5)


La cotation est effectue par analogie au testing musculaire. On note globalement une
faiblesse musculaire du membre infrieur droit, par dfaut dutilisation.

8. BILAN SENSITIF : Normal

9. BILAN FONCTIONNEL :
9.1 Les activits de la vie quotidienne : (AVQ)
Mme N. rencontre des difficults importantes pour faire ses courses surtout dans le port de
charge, pour balayer ou passer laspirateur et pour ramasser un objet au sol. Concernant les
escaliers, Mme N. est capable de monter et descendre 2 sries de 10 marches, avec une canne
5

bquille. Le primtre de marche est estim par la patiente 5 minutes, larrt tant du la douleur.
Enfin, Mme N. ne conduisait pas avant laccident de travail.
DROIT

GAUCHE

Flexion

110

140

Extension

- 30

Abduction

30

40

Adduction

20

30

Rotation externe

10

50

Rotation interne

30

30

Flexion

160

160

Extension

- 35

Flexion dorsale

- 30

25

Flexion plantaire

30

30

Eversion

15

Inversion

20

35

HANCHE

GENOU

CHEVILLE

Tableau 4 : Mesures des amplitudes articulaires des deux membres infrieurs.

Iliopsoas
Quadriceps
Ischio-jambiers
Grand fessier
Moyen fessier
Adducteur
Triceps sural

MI DROIT
3
3
3
3
3
3
3

MI GAUCHE
4
4
4
4
4
5
5

Tableau 5 : Evaluation comparative de la force musculaire au niveau des membres infrieurs.

9.2 Les aides techniques :


Mme N. marche avec une canne bquille du ct gauche, pour les dplacements de moyenne
distance et selon sa fatigabilit, elle utilise deux cannes bquilles. Enfin, rcemment elle a eu
recours au fauteuil roulant pour les dplacements de grandes distances.
9.3 Bilan de la marche : (sans aide technique)
-

Plan frontal : On observe un dfaut dappui avec une ligne de charge passant par le

membre infrieur gauche, une bascule du bassin avec lvation droite provoquant une inclinaison
latrale droite du rachis.
-

Plan sagittal : Lors du pas antrieur, lattaque du pied seffectue par les orteils, en

consquence le droulement du pied est absent et le genou reste flchi. Lappui a lieu au niveau des
ttes des mtatarsiens, il persiste alors un flessum de genou et de hanche. Le flessum de hanche
empche le pas postrieur, cest pourquoi on observe une antversion prononce du bassin ainsi
quune hyperlordose lombaire de compensation, ncessaire pour passer le pas.
-

Plan horizontal : On constate galement une rotation interne de la hanche droite pour

permettre le passage du pas et biaiser ce dficit dextension de hanche.


9.4 Bilan de lappareillage :
Lorthopdiste a dabord ralis une adaptation de chaussures compenses propres Mme N.,
dans lattente de confection de chaussures orthopdiques (Fig. : 7). Il est ncessaire de compenser
lquin de pied fix 30 mais galement de stabiliser larrire-pied contre le varus, afin de
permettre la remise en charge sur le membre infrieur droit. On pourra ainsi lutter contre les
compensations mises en place au niveau sus-jacent et rquilibrer le bassin puis le rachis.

Fig. 7 : Chaussures orthopdiques.

10. VECU ET PROJET DU PATIENT :


Mme N. dit avoir t abandonne dans son parcours mdical. Elle ressent un sentiment de
prjudice vis--vis de son accident de travail, qui a donn lieu un procs, actuellement toujours en
cours, entre lentreprise et lagence dinterim. En outre, elle parat vritablement motive par la
rducation, elle est trs implique et cooprante. Toutefois, ses attentes sont peut-tre au del de la
ralit : elle espre avant tout, retrouver sa vie antrieure laccident et notamment reprendre une
activit professionnelle. Secondairement elle aimerait moins souffrir, augmenter son primtre de
marche.

11. BILAN DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE :


Mme N., victime dun accident de travail, prsente une attitude vicieuse en inclinaison latrale
droite du tronc, due un quin de pied, fix dans les suites dune brlure. Ces troubles posturaux
ont provoqu une chronicisation de la douleur. Afin de rompre ce cercle vicieux, il est
indispensable de mettre en place une compensation en vue de rtablir lquilibre du bassin et du
rachis. La reprise dappui permettra la rquilibration de la ligne de charge et son intgration dans
le nouveau schma corporel.

TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE
1. OBJECTIFS DE LA REEDUCATION :
1.1 Objectif gnral :
Intgrer un nouveau schma corporel par la reprise dappui.
1.2 Objectifs spcifiques :
Afin de permettre la remise en charge en vue de sa reprogrammation motrice, il est ncessaire de
fixer un certain nombre dobjectifs secondaires :
1) Gain de mobilit : rcuprer les amplitudes articulaires indispensables la station
debout et la marche, au niveau de la hanche et du genou.
2) Gain de force musculaire : renforcer les membres infrieurs afin desprer obtenir
une marche de qualit.
3) Antalgie : rechercher la dtente musculaire pour diminuer la douleur.

2. PRINCIPES DE REEDUCATION :
-

respecter la fatigabilit de la patiente compte tenu de limportance du traitement


antalgique

respecter le seuil de tolrance de la douleur

redonner confiance au patient

3. MOYENS MIS EN UVRE :


Compte tenu de la complexit du sujet ainsi que des nombreux moyens mettre en uvre, et
afin de rpondre la problmatique de lintgration dun nouveau schma corporel, nous
choisissons de dvelopper particulirement la reprise dappui ainsi que la reprogrammation
motrice. Le travail de gain de mobilit (mobilisation, postures, tirements), le renforcement
musculaire ou encore lantalgie ne peuvent en effet tre dveloppes de faon exhaustive.
Cependant, du fait de limportance du niveau douloureux, il faut prciser que la prise en
charge antalgique est transversale et pluridisciplinaire : mdecin, kinsithrapeute et infirmire y
participent. Cette dernire ralise les injections de myorelaxants avant les temps de postures afin
quils soient mieux tolrs et plus efficaces et dirige galement des sances de relaxation
individuelle. Diffrentes techniques

sont galement utilises dans la lutte contre la douleur

comme : larthrocame, le massage, la respiration, la physiothrapie ou encore la balnothrapie.

3.1 La reprise dappui


La remise en charge a ncessit ladaptation de chaussures compenses appartenant Mme
N., dans lattente de chaussures orthopdiques. La hauteur de talon est de 8cm, de manire obliger
la patiente prendre appui sur le talon et toute la vote plantaire du pied droit.
3.1.1 Restauration des sensations plantaires :
La phase de reprise dappui provoque des douleurs plantaires type de dcharges
lectriques, cest pourquoi la rducation a dbut par lutilisation de techniques permettant la
rcupration des sensations plantaires.
- Massage du pied droit :
Installation : La patiente est en decubitus, ttire releve.
Description de la manuvre : Nous ralisons un massage vise perceptive afin de redonner des
sensations cutanes plantaires. Nous utilisons donc surtout des manuvres deffleurage, de
pressions glisses et statiques au niveau de la semelle plantaire. Nous insistons particulirement sur
le talon et la vote plantaire, zones qui ntaient plus en contact avec le sol.
- Travail de rcupration des sensations plantaires :
Installation : La patiente est assise, on place un ballon en mousse, sous son pied. (Fig. : 8)
Description de lexercice : Nous lui demandons de faire rouler le ballon avec son pied en utilisant
toute la face plantaire du pied, puis dy enfoncer le talon. Nous pouvons en progression utiliser un
ballon de densit plus importante, en terminant par une balle de tennis.
Raction du patient : Les douleurs de remise en charge au niveau du talon ont disparu au bout de 2
jours.

3.1.2 Travail de remise en charge progressive :


Lobjectif de ce travail est la prise de conscience de la rpartition du poids du corps sur ses
deux membres infrieurs.
Installation : La patiente est debout face une barre, un pied sur chacune des deux balances. Il est
prfrable de raliser lexercice face au miroir pour utiliser laide de la vue. (Fig. : 9)
Description de lexercice : Mme N. doit progressivement se mettre en appui sur son membre
infrieur droit en transfrant le poids de son corps.
Raction du patient : Mme N. a russi transfrer la moiti du poids du corps (soit 25kg) sur son
pied droit en 7 jours et elle est parvenue la station unipodale stricte au bout de 3 semaines.

Fig. 8 : Travail de rcupration des sensations plantaires.

Fig. 9 : Travail de remise en charge laide des balances.


3.2 La reprogrammation motrice
Suite lenraidissemment de la cheville droite en quin, Mme N. a mis en place
progressivement un certain nombre de compensations sus-jacentes. Il faut donc tout dabord rompre
le mauvais schma avant de pouvoir intgrer une nouvelle image corporelle.
La prise de conscience constitue la premire tape dans la reprogrammation motrice, celle-ci passe
par la vue dune part, nous utilisons donc pour cela le miroir et par le ressenti dautre part. La
seconde tape consiste obtenir une correction de la statique rachidienne et pelvienne. Cette
correction est dabord perue par le patient puis doit tre intgre dans le nouveau schma corporel.
3.2.1 Travail statique :
-

en position de decubitus :

Installation : La patiente est en decubitus, les membres infrieurs flchis ou en crochet. (Fig. :10)
Description de lexercice : A travers un travail respiratoire, nous recherchons la prise de conscience
de lhyperlordose lombaire. Nous plaons une main dans le creux lombaire et une main sur le
ventre. Nous demandons alors la patiente dinspirer en gonflant le ventre puis de souffler en
rentrant le ventre et en abaissant les ctes. Lors de lexpiration, la patiente essaie de plaquer sa
colonne lombaire contre le sol comme pour craser notre main.

Raction du patient : Cet exercice est particulirement difficile pour Mme N. qui parvient trs peu
se relcher. Un travail respiratoire de 20 minutes est ncessaire pour obtenir une dlordose
lombaire, les membres infrieurs flchis. La dlordose est impossible encore atteindre avec les
membres infrieurs tendus.
-

en position assise :

Installation : La patiente est assise sur un plan, face au miroir. (Fig. : 11)
Description de lexercice :


Mme N. prend conscience de la position de son bassin et de son rachis, dans un

premier temps grce au reflet du miroir, puis par le toucher du masseur-kinsithrapeute, dans un
second temps. En effet, nous palpons les crtes iliaques, les ischions afin quelle sente la bascule du
bassin droite, puis nous suivons le trajet des pineuses pour quelle peroive linclinaison du
rachis droite.


Aprs la prise de conscience, nous tentons dobtenir une correction par lauto-

grandissement axial actif (AAA) : nous demandons donc la patiente de se grandir en rentrant le
menton et en venant pousser contre notre main place au sommet du crne. Tout en maintenant la
pousse, nous lui demandons dinspirer en gonflant le ventre puis dexpirer en baissant les ctes et
en rentrant le ventre pour obtenir un allongement maximum. Compte tenu de la bascule latrale du
bassin, nous lui demandons galement denfoncer la fesse droite dans le plan, pour guider le
mouvement nous plaons une main sous lischion droit et nous lui demandons dcraser la main.

Fig. 10 : Travail respiratoire afin de lutter contre lhyperlordose lombaire.

Fig. 11 : Travail dauto-grandissement axial actif. (AAA)


en position assis


En progression, nous pouvons intervenir sur un certain nombre de paramtres aidant

la perception du corps. Ainsi, ce mme exercice est ralis sans laide des mains du MK lors de
lAAA afin dliminer les informations proprioceptives, dabord les yeux ouverts, puis les yeux
ferms de manire occulter les repres visuels.


Nous

augmenterons

galement

la

difficult

en

apportant

des

pousses

dsquilibrantes : nous demandons toujours la patiente de se grandir en gardant les yeux ouverts,
de rsister aux pousses exerces dans tous les plans (frontal, sagittal, horizontal) au niveau du
tronc, puis des paules et enfin au niveau de la tte. (Fig. : 12)


Pour finir, lutilisation dun plan instable comme le ballon de Klein est intressante

afin de perturber de manire plus importante lquilibre assis et donc de solliciter davantage le
systme musculaire profond ainsi que tout le contrle proprioceptif.
Installation : La patiente est assise sur le ballon de Klein, les pieds sont en appui au sol et
lgrement carts pour permettre une meilleure stabilit. (Fig. : 13)
Description de lexercice : Comme prcdemment nous demandons Mme N. de maintenir la
correction, dabord les yeux ouverts puis ferms et enfin de progression nous appliquons des
pousses dsquilibrantes.
-

en position debout :

Installation : La patiente est debout, les pieds en appui au sol au mme niveau et carts de la
largeur du bassin. (Fig. : 14)
Description de lexercice : Nous lui demandons de se mettre en charge le plus possible sur son pied
droit, pour cela nous plaons une main au niveau de la partie latrale du bassin ou de lpaule et
nous lui demandons de venir au contact de celle-ci. Puis nous recherchons lAAA afin de corriger
linclinaison latrale du rachis, ainsi nous demandons la patiente de se grandir en venant rsister
la pousse que nous exerons au niveau du sommet du crne. Par la suite, nous suivons la mme
progression que pour lexercice en position assise. Nous retirons dabord les mains qui guident la
correction de la posture, la patiente garde les yeux ouverts et ensuite maintient la pousse axiale
active en fermant les yeux. Enfin, nous appliquons des pousses dsquilibrantes dans tous les plans
au niveau du tronc, des paules et de la tte.
Raction du patient : Lattitude vicieuse en inclinaison latrale droite du rachis reste peu rductible
en position assise comme debout, mme par lutilisation de lAAA. Donc il est difficile
dentreprendre la phase dintgration, si la correction nest pas atteinte.

Fig. 12 :
Travail de maintien postural
contre pousses desquilibrantes

Fig. 13 :
Travail de reprogrammation
motrice sur le ballon de Klein

.
Fig. 14 :
Travail dAAA en position debout.
3.2.2 Travail dynamique : la marche
-

La marche guide : (Fig. : 15)

Aprs un travail statique, ltape suivante est lintgration du nouveau schma corporel dans
la marche. Pour cela, nous utilisons dans un premier temps, la marche guide. En reprenant les 4
temps de la marche : le pas antrieur, lappui unilatral, le pas postrieur et la phase oscillante ;
nous guidons la patiente chaque pas et laide que nous apportons est fonction de ses capacits. Il
sagit donc dun travail actif-aid . La principale difficult de Mme N. est le passage du pas lors
de lappui sur le pied droit, le pas postrieur droite tant impossible du fait du flessum de hanche.
Installation : La patiente est debout, sans aide technique. Le kinsithrapeute est assis sur un
tabouret roulettes, derrire elle, afin daccompagner chaque pas de la marche.
Description de lexercice :


Pour permettre lattaque du talon lors du pas antrieur droite, nous plaons notre

main droite au niveau du creux poplit pour aider lancer le pied loin devant. La main gauche
est alors situe la face antrieure de la cuisse gauche pour maintenir la hanche en extension lors du
pas postrieur gauche.


A la phase dappui unilatral droite, nous inversons la position de nos mains : la

main droite vient se placer en sus-rotulien de manire maintenir le genou et la hanche droites au
maximum dextension possible et lutter contre la rotation interne, qui tait utilise comme

compensation du flessum de hanche. La main gauche vient alors aider la triple flexion lors de la
phase oscillante gauche pour prparer ensuite lattaque du talon.


Lors du pas postrieur droite, compte tenu du dficit dextension de hanche, nous

demandons toutefois Mme N. damener le pied gauche au moins ct du pied droit, voir
lgrement devant, afin de rcuprer un schma de marche correct.


Ce travail de marche guide est, dans un deuxime temps, ralis sur le tapis roulant.

En effet, ceci nous permet daugmenter la vitesse de marche. Nous plaons alors nos mains
uniquement pour aider le passage du pas gauche (lors de lappui droite).
Raction du patient : Mme N. est trs fatigable ainsi ce travail ncessite plusieurs pauses : une entre
chaque squence de 2 minutes de marche. Au dpart, 2 squences seulement taient possibles puis
au bout de 3 semaines, la patiente tait capable de raliser 5 squences de 2 minutes avec une pause
entre chaque.

Travail du pas antrieur droite

Travail du pas postrieur droite

Utilisation du tapis roulant


Fig. 15 : La marche guide
-

Travail fonctionnel :
 Entre les barres parallles

Installation : La patiente est debout entre les barres parallles.


Description de lexercice : Nous lui demandons de marcher en avant, en arrire, sur le ct droite
comme gauche. A chaque fois, le droulement du pied doit tre respect. Ainsi lors de la marche
reculons , le droulement du pied se faisant des orteils vers le talon, cet exercice permet de
travailler lextension de hanche et lors de la marche latrale, labduction de hanche.
 Avec aides techniques :
Installation : Mme N. marchait avec une seule canne bquille, ce qui la latralisait davantage sur
son ct gauche. Afin de la rquilibrer, nous dcidons de travailler la marche fonctionnelle laide
de deux cannes bquilles.
Description de lexercice : La patiente doit prsent respecter le nouveau schma de marche, en
utilisant ses deux cannes bquilles. Elle avance le pied droit, puis les deux cannes bquilles et enfin
le pied gauche. Ds lors que Mme N. a bien intgr ce nouveau schma et quelle se sent laise
avec les deux cannes bquilles, en progression, elle utilisera toujours deux cannes, mais cette fois-ci
comme des cannes simples.
 Sans aide technique :
Installation : Pour les raisons expliques prcdemment, nous avons prfr passer directement de
la marche avec deux cannes la marche sans canne. Cet exercice est dabord ralis entre les barres

parallles pour plus de scurit, et le temps que Mme N. acquiert un bon quilibre. Il sera ensuite
effectu lextrieur des barres parallles.
Description de lexercice : Nous demandons la patiente de marcher toujours en respectant le
nouveau schma de marche.
Raction de la patiente : Le passage de la marche avec deux cannes la marche sans aide technique
a eu lieu la fin de la prise en charge, soit au bout de la quatrime semaine. Mme N. a alors peru
les progrs raliss concernant lautonomie lors de ses dplacements, ce qui la vritablement
encourage dans la poursuite de la rducation.

BILAN KINESITHERAPIQUE FINAL (31 juillet 2006)

1. BILAN DE LA DOULEUR : (Tableau 6 et Annexe 2)


On constate une diminution de la douleur : les douleurs sont plus cibles sur des zones
prcises (cartographie), elles sont moins intenses surtout la nuit (EVA) grce notamment
lidentification dune position antalgique. Cette amlioration se traduit galement par une meilleure
gestion de la douleur au niveau psychologique (HAD, QDSA), ainsi que dans les AVQ (Qubec) et
ceci grce aux conseils de lergothrapeute. Cependant, la douleur est toujours permanente et le
traitement antalgique aussi lourd.

2. BILAN CUTANE ET TROPHIQUE : (Tableau 7)


Les mesures primtriques montrent que les carts se sont rduits tous les niveaux,
lamyotrophie du membre infrieur droit est donc toujours prsente mais moins importante.

3. EXAMEN MORPHOSTATIQUE :
3.1 Inspection : (Fig. 16, Fig. 17, Fig. 18)
Le bilan morphostatique final tant identique lexamen initial, nous avons dcid de le raliser
avec les chaussures orthopdiques.
3.1.1 Plan frontal :
Sous-pelvien :
-

le pied : lappui est rparti sur toute la face plantaire du pied droit par lintermdiaire de
la semelle orthopdique.

asymtrie des plis de flexion du genou : le droit est plus haut que le gauche de 10mm.

asymtrie des plis sous-fessiers : le droit est galement plus haut de 10mm.

Pelvien :
-

alignement des pines iliaques postro-suprieures

obliquit vers le haut de la ligne passant par le sommet des crtes iliaques de 5mm
droite.

Rachidien :
-

inclinaison latrale droite avec une dviation de laxe rachidien de 25mm gauche

ingalit des plis de taille avec un lger effacement du pli de taille gauche

symtrie conserve au niveau des paules.

On mesure un faux raccourcissement de 45mm entre les 2 talons en position de decubitus.


3.1.2 Plan sagittal :

Les compensations sont toujours prsentes, on constate cependant une diminution du flessum de
genou et de hanche

3.2 Mesures des flches sagittales en mm. (Tableau 8)


On note une diminution de lant-position de la tte et une normalisation au niveau du rachis
cervical moyen, cependant lhyperlordose lombaire est toujours aussi importante.

hanche

base de la rotule

cheville

+20cm
+15cm
+10cm
+5cm
0
-5cm
-10cm
-15cm
-20cm

DROIT
48
43
39
35
33
32
30
27
26

GAUCHE ECART
49
+1
45
+2
40
+1
35
0
33
0
33
+1
31
+1
30
+3
28
+2

Tableau 7 : Mesures comparatives des primtres des 2 MI (en cm).

Fig. 16 : Vue de dos.

Fig. 17 : Vue de face.

Fig. 18 : Vue de profil.

Valeurs thoriques

Valeurs mesures

CO : 0

25

C3 : 30 40

30

T3 : 20

T8 : 0

15

L3 : 30 45

80

S2 : 0

40

4. BILAN STABILOMETRIQUE :
On constate :
-

une diminution globale de la surface des pelotes, tous paramtres confondus.

une projection moyenne du centre de pression sur la partie ngative de laxe des x mais

plus proche de zro (-17,2mm), et quasi nulle sur laxe des y (-0,41mm).
En conclusion, la ligne de charge est moins latralise du ct gauche et sest antriorise.

5. BILAN ARTICULAIRE : (Tableau 9)


On observe un gain important au niveau de lextension et la rotation externe de hanche ainsi
quau niveau de l'extension de genou droite, cependant les valeurs restent infrieures aux normes,
ncessaires une marche de qualit.

6. BILAN MUSCULAIRE : (Tableau 10)


On note un gain de force musculaire, mais insuffisant avec une cotation globale value 3+
par analogie au testing musculaire, au niveau du membre infrieur droit.

HANCHE
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
Rotation externe
Rotation interne
GENOU
Flexion
Extension
CHEVILLE
Flexion dorsale
Flexion plantaire
Eversion
Inversion

DROIT

GAUCHE

120
0
35
20
25
30

140
0
40
30
50
30

160
- 15

160
0

- 30
30
5
20

25
30
15
35

Tableau 9 : Mesures des amplitudes articulaires des deux membres infrieurs.

Iliopsoas
Quadriceps
Ischio-jambiers
Grand fessier
Moyen fessier
Adducteur
Triceps sural

MI DROIT
3+
4
3+
3+
3+
3+
4

MI GAUCHE
4
4
4
4
4
5
5

Tableau 10 : Evaluation comparative de la force musculaire au niveau des membres infrieurs.


7. BILAN FONCTIONNEL :
7.1 Les activits de la vie quotidienne :
Mme N. se trouve toujours gne dans le port de charge lourd. Elle est capable prsent de
monter et descendre 4 sries de 10 marches avec une canne bquille et la rampe et 1 srie quavec la
rampe. Son primtre de marche est valu 8 minutes (avec deux cannes bquilles), larrt tant
du la fatigue musculaire.
7.2 Les aides techniques :
Mme N. marche sans aide technique chez elle et pour les distances moyennes et avec deux
cannes pour les plus grandes distances.
7.3 Bilan de la marche :
-

Plan frontal : La ligne de charge est lgrement dcale gauche, le bassin est quilibr,

cependant il persiste une inclinaison latrale droite du rachis. Du fait du dficit dextension de
hanche encore prsent droite, lors du passage du pas, le pied gauche dpasse de 1cm (environ) le
pied droit, si la position zro de rotation est respecte.
-

Plan sagittal : Lors du pas antrieur, lattaque du pied seffectue par le talon, le

droulement du pied est donc normal, cependant le genou reste lgrement flchi. Labsence
dextension de hanche empche le pas postrieur, cest pourquoi on observe toujours une
antversion prononce du bassin ainsi quune hyperlordose lombaire de compensation.

8. SYNTHESE :
La prise en charge de Mme N. a t particulirement bnfique au niveau du traitement de la
douleur. Les gains damplitudes articulaires en extension de hanche et de genou ainsi que le gain de
force musculaire a permis damliorer lautonomie et le primtre de marche. Cependant, toutes les
corrections apportes dans le cadre de la reprogrammation motrice nont pas t intgre dans le
nouveau schma corporel. En effet, le port de chaussures orthopdiques a permis la remise en
charge progressive sur le membre infrieur droit donc a particip la rquilibration du bassin,

cependant lattitude vicieuse en inclinaison latrale droite du rachis persiste lexamen


morphostatique.

DISCUSSION

Schma corporel et image de soi sont troitement lis. En effet, la mthode Feldenkrais [6]
intitule : la prise de conscience par le mouvement et lintgration fonctionnelle utilise cette
interrelation. Elle est base sur limage de soi, la plasticit du systme nerveux et ses possibilits
dapprentissage. Elle conduit la cration de nouveaux schmas moteurs, en modifiant les
habitudes de rponses corporelles pour quelles soient plus efficaces au niveau de la mobilit et de
la dpense dnergie. En dautres termes, en prenant conscience de soi on affine limage de soi.
Dans le cas de Mme N., il aurait t sans doute intressant de mettre en place cette mthode puisque
la perte du schma corporelle est en partie issue dune mauvaise image de soi.
Comme lvoque M.Feldenkrais [5], limage corporelle influence nos actes et elle est
conditionne par trois facteurs : lhrdit, lducation et lauto-ducation. Ainsi, il existe une partie
hrite et une partie faonne par lexprience personnelle, qui est dpendante de la socit dans
laquelle vit lindividu. Il est important de souligner combien laccident de travail dont Mme N. a t
victime, a modifi son aspect physique donc son image et sa confiance en elle. De plus, comme le
prcisent Michela M.et Parisoli M. [3], dans notre socit actuelle limage du corps est totalement
stigmatise, elle doit rpondre aux normes socio-culturelles qui sont dans les socits
occidentales : tre mince ou encore rester jeune et sentretenir. Toutefois, cette uniformisation
occulte le fait que le corps nest pas quun objet et que chacun possde une identit propre.
En ralit, dans le cas de Mme N., la perte du schma corporel est multi-factorielle : la
douleur, la perte de confiance en soi, la mauvaise image de soi entrent en jeu et rendent la prise en
charge complique.

CONCLUSION

Compte tenu de la complexit du sujet, seule lintgration du nouveau schma corporel par
la reprise dappui a t dveloppe travers ce mmoire. Cependant cette reprogrammation motrice
nest possible que si elle est associe au gain damplitudes articulaires, au renforcement musculaire
et enfin lantalgie : ces diffrents aspects tant tous intriqus. Par ailleurs, du fait de linhibition de
mouvement, la patiente prsente des restrictions de mobilits majeures au niveau du rachis (flexion
globale quasi nulle) ainsi quau niveau de lpaule droite (flexion et abduction value 100). La
rcupration de ces mobilits perdues na pas t prcise, puisque face aux nombreux objectifs
fixs lors de la prise en charge, tous ne peuvent pas tre traits.

En conclusion, aprs un mois de rducation, les rsultats obtenus sont positifs au niveau de
la douleur, du gain damplitude et de force musculaire. Toutefois ces bnfices nont pas t
intgrs dans la marche et les attentes de la patiente nont pas t respectes, puisque Mme N. est
encore incapable de reprendre une activit professionnelle. Ceci laisse supposer que la prise en
charge kinsithrapique propose nest peut tre pas compltement adapte, ou quil est encore trop
tt pour quapparaissent les progrs. En effet, lintgration dun nouveau schma corporel ncessite
du temps.
A cela sajoute le contexte psychologique et socio-professionnel, qui influence
particulirement lvolution de la pathologie. En effet, Mme N. a t victime dun accident de
travail dans des circonstances particulires : ntant pas informe des conditions de scurit, elle
sest brle le pied lors dune manipulation daluminium en fusion. Ceci relve donc de la faute
professionnelle de la part de lentreprise. Dans ce genre de conflit, le sentiment de prjudice est un
facteur important considrer, dans le sens o le patient peut ventuellement chercher obtenir des
bnfices secondaires. Dans le cas prsent, Mme N. attend la reconnaissance avant tout de
laccident de travail et ceci peut nuire inconsciemment la qualit de la rcupration fonctionnelle.

Enfin, une prise en charge pluridisciplinaire savre indispensable dans la mesure o


lhistoire de Mme N. relve dune multitude de facteurs. Ainsi, la collaboration entre tous les
acteurs de soins mdicaux et paramdicaux permet doptimiser la prise en charge du patient.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Villeneuve P. Pied, quilibre et rachis. Paris : dition Frison Roche, 1998 : p6-7-11-19

[2] Pelissier J., Brun V., Enjalbert M. Posture, quilibration et mdecine de rducation. Paris :
dition Masson, 1993 : p19-20-21

[3] Michela M., Parisoli M. Penser le corps. Paris : dition Presses universitaires de France, 2002 :
p13-14-16

[4] Le Breton D. Que sais-je ? La sociologie du corps. Paris : dition Presses universitaires de
France, 2000 : p 3-4-97-98

[5] Feldenkrais M. Energie et bien-tre par le mouvement. St Jean de Braye : dition Dangles,
1993 : p 13-16-17-22 29

[6] Volk E. Prise de conscience par le mouvement. Mthode Feldenkrais. Encycl Med Chir,
Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-061-B-10, 2000, 10 p.

[7] Thoumie P. Posture, quilibre et chutes. Bases thoriques de la prise en charge en rducation.
Encycl Med Chir, Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-452-A-10, 1999, 11p.

[8] www.psychiatriinfirmiere.free.fr

[9] www.posturologie.org

[10] www.sante.cc/esthetique/reflexion/shemcorp.htm

RESUME :
A la suite dun accident de travail survenu le 06 octobre 2004, Madame N. jeune maman de
33 ans, a t victime dune brlure au pied droit. Aprs plusieurs interventions thrapeutiques, il
sest install un enraidissement de la cheville en varus-quin. Cette arthrodse spontane a
engendr de nombreuses compensations sus-jacentes, notamment un flessum de hanche, de genou et
une inclinaison latrale droite du rachis. Cette attitude vicieuse, mise en place progressivement au
cours des deux dernires annes, provoque des douleurs, responsables de linhibition de
mouvement, elle-mme lorigine de la perte du schma corporel. En consquence, lquin
provoquant une claudication la marche, Mme N. utilise lors de ces dplacements, une canne
bquille place gauche. Ceci entrane un dfaut dappui droite et un transfert du poids de corps
du ct oppos.

Lobjectif de la prise en charge kinsithrapique est dintgrer un nouveau schma corporel


statique et la marche, grce la remise en charge sur le membre infrieur droit.

MOTS-CLES : schma corporel, image de soi, reprise dappui, reprogrammation, douleur.