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Inspection gnrale

des affaires sociales


RM2012-146P

Prostitutions : les enjeux sanitaires

RAPPORT

tabli par

Claire AUBIN, Danielle JOURDAIN-MENNINGER, Dr Julien EMMANUELLI,


Membres de lInspection gnrale des affaires sociales

- Dcembre 2012 -

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


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Synthse
Les questions de sant constituent, avec celles relatives lordre public, une proccupation
traditionnelle des pouvoirs publics lorsquon parle de prostitution. Mais lapproche des enjeux
sanitaires lis la prostitution a sensiblement volu depuis lpoque o elle sidentifiait la
prophylaxie des maladies vnriennes.
Au souci de la sant publique sajoutent ceux relatifs la sant de populations qui naccdent pas
toujours facilement la prvention et aux soins. Par ailleurs les proccupations autrefois
circonscrites aux infections sexuellement transmissibles sinscrivent dans une approche de sant
globale prenant en compte lensemble des dterminants associs, qui incluent les droits sociaux, le
contexte dexercice et de vie des publics concerns.
Il ny a pas une mais des prostitutions.
Le terme de prostitution recouvre des ralits diverses, contrastes, en constante volution : le foss
est grand entre l escort travaillant son compte en appartement partir dun site internet et
ltrangre sans papier qui se prostitue dans la rue pour le compte dun rseau.
Fminine pour lessentiel, la prostitution peut aussi concerner des hommes ou des personnes
transgenres/transsexuelles, et elle est pratique sur une trs large tranche dge, par des personnes
de nationalit franaise ou trangre. Elle peut tre rgulire ou occasionnelle, se pratiquer sur la
voie publique ou lintrieur (prostitution dite indoor ), de faon plus ou moins contrainte ou
autonome.
Ces ralits sont difficiles apprhender et leur connaissance demeure limite et partielle :
le nombre total des personnes qui se prostituent est inconnu et les estimations varient de 1 20
selon les sources.
La part, dans ce champ, des diffrents profils et formes dexercice est encore plus difficile
valuer. Les seules donnes disponibles manent des autorits en charge de la scurit publique et
des associations de terrain et portent essentiellement sur la prostitution visible. Elles dcrivent une
population trs largement constitue de femmes trangres en situation irrgulire, et vivant dans
des conditions plus ou moins prcaires. Mais ce tableau ne concerne que la seule prostitution de
rue, et ne saurait tre extrapol. Il sagit dun segment de lactivit sexuelle tarife, quon confond
trop souvent avec la prostitution dans son ensemble.
Une part sans doute importante de lactivit prostitutionnelle demeure invisible et trs mal connue.
Il sagit notamment de la prostitution qui se pratique lintrieur, en appartement ou en htel, ou
partir dtablissements divers (bars, salons de massage) et qui recrute sa clientle de faon plus ou
moins explicite, par des canaux varis, sur Internet ou par petites annonces. Le dveloppement de
ces formes de prostitution prend appui sur lvolution des techniques et des pratiques sociales, avec
la monte en puissance dInternet et des rseaux sociaux. Par ailleurs il pourrait rsulter, selon
diverses analyses, de la tendance convergente des autorits publiques, en France mais aussi
ltranger, lutter contre une activit prostitutionnelle trop visible sur la voie publique.

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Ces prostitutions diffrentes induisent des problmes et des besoins variables en termes de sant.
La difficult est encore plus grande pour apprhender la situation sanitaire des populations qui se
prostituent. Les tudes et donnes pidmiologiques sur le sujet sont particulirement rares et la
France accuse dans ce domaine un retard significatif, qui sexplique sans doute, au moins
partiellement, par lacuit des clivages et dbats idologiques.
Les risques sanitaires spcifiquement lis la pratique de la prostitution sont connus: VIH/sida,
hpatites, autres infections sexuellement transmissibles, IVG et problmes divers de sant
sexuelle constituent des risques accrus par une activit sexuelle multipartenaires si la prvention
nest pas parfaitement matrise. Par ailleurs les violences et leurs consquences sanitaires
constituent une autre catgorie de risques trs souvent associe la prostitution. Ces violences
peuvent tre perptres par les clients mais aussi par les proxntes, les passants, les personnes
prostitues entre elles, ou lies lenvironnement institutionnel.
Mais ces risques, communs toutes les formes de prostitution, se manifestent avec une acuit trs
variable selon les modes et conditions dexercice, et selon le profil des personnes qui se
prostituent. Leur niveau dinformation et de sensibilisation sur les questions de prvention, leur
capacit se protger par rapport aux risques sexuels, notamment par lemploi systmatique du
prservatif, ragir en cas daccident, notamment par le recours au traitement post-exposition et
la contraception durgence, se traduisent par des niveaux de prvalence trs divers selon les
publics, notamment pour ce qui concerne le VIH/sida. De mme les personnes qui se prostituent
sont plus ou moins en situation dassurer leur scurit par rapport aux agressions ventuelles et
leurs consquences.
De faon gnrale, lisolement et la clandestinit apparaissent comme des facteurs
daggravation des risques en mme temps quils restreignent les possibilits daccs aux
dispositifs et moyens de prvention. Linexprience, notamment chez les jeunes, la pratique
occasionnelle de la prostitution et la mconnaissance des codes constituent dautres facteurs de
risques.
A ct de ces risques spcifiques on rencontre, selon les publics et les situations, diverses
pathologies qui ne sont pas ncessairement imputables directement lexercice de la
prostitution mais refltent plus largement les conditions de vie et denvironnement : troubles
psychiques, infections broncho-pulmonaires, troubles alimentaires, usage de produits
psychoactifs Ces pathologies observes chez les personnes qui se prostituent sur la voie publique
sont prsentes galement, indpendamment de toute activit prostitutionnelle, chez les publics en
situation prcaire.
Une partie des populations qui se prostituent prsente en effet des facteurs de vulnrabilit
individuelle et sociale. Ainsi la prostitution de rue est essentiellement constitue dtranger(e) en
situation irrgulire qui prouvent de grandes difficults faire valoir leurs droits et accder aux
dispositifs de droit commun. Ces personnes sont en outre frquemment originaires de pays de forte
endmie (VIH, tuberculose). La reconnaissance et leffectivit des droits constituent des
conditions indispensables pour la prvention, le suivi mdical et les soins des personnes qui se
prostituent.

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Les interventions associatives mritent dtre confortes et largies pour sadapter aux diverses
formes de prostitution.
Les personnes qui se prostituent ne sont pas facilement accessibles : turn-over, mfiance des
institutions, rticence rvler une activit souvent stigmatise freinent leur accs aux institutions
et dispositifs de droit commun.
Le milieu associatif a dvelopp pour la prostitution de rue des modalits dintervention
spcifiques qui ont dmontr leur pertinence. Elles combinent gnralement des tournes mobiles
pour aller la rencontre des personnes sur leur lieu dactivit un accueil sans rendez-vous dans un
local fixe.
Ce schma permet de dvelopper des actions de prvention, daider les personnes accder aux
droits et aux soins dans le dispositif de droit commun, et ventuellement dengager avec elles des
dmarches plus long terme dinsertion ou de rinsertion sociale. La distribution de matriel de
prvention sanitaire par les associations de sant dans le cadre de leurs tournes offre un support
la prise de contact et contribue la rduction des risques sanitaires spcifiquement lis lactivit
prostitutionnelle (au premier plan desquels VIH/sida et autres infections sexuellement
transmissibles), mais elle sinscrit aussi dans une perspective plus large de sant globale. Le
recours, pour certaines dentre elles, aux services de personnes issues des publics viss facilite les
contacts et permet de mieux adapter les modes dintervention.
Ces dmarches rencontrent pourtant des obstacles et des limites. Les associations saccordent ainsi
dnoncer des difficults accrues pour accder aux publics prostitus, qui rsulteraient
notamment des effets de la loi de 2003 pour la scurit intrieure, les conduisant rechercher sur
un primtre gographique plus tendu et en des lieux moins accessibles (comme les forts) des
personnes qui se dissimulent pour chapper au dlit de racolage passif. Par ailleurs les restrictions
des budgets des associations, lies une diminution significative des subventions publiques, les
obligent souvent rduire la frquence des tournes, compromettant lefficacit dun travail qui
demande un minimum dintensit et de rgularit sur le long terme.
Mais surtout, elles laissent assez largement de ct dautres formes de prostitution, moins
visibles, mais probablement appeles tenir une place croissante dans la prostitution. Celles-ci
donnent lieu des expriences associatives qui visent transposer les principes daction
dvelopps dans la rue en allant la rencontre des personnes qui se prostituent lintrieur , par
Internet ou par tlphone. Les premiers lments de bilan dmontrent la difficult mais aussi la
ncessit de mettre au point et dvelopper des modalits dintervention adaptes en direction de
populations qui restent lcart des actions dinformation et de prvention actuelles.

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Aux termes de ses investigations la mission estime que les enjeux sanitaires lis la prostitution
justifient une approche de type mainstreaming . En effet, lexercice de la prostitution ne
permet pas de dfinir une catgorie de population dont les caractristiques et les besoins communs
appelleraient une politique ddie. Une politique de la prostitution en tant que telle apparaitrait
donc inadapte. En revanche il est ncessaire de mieux prendre en compte les problmatiques
prostitutionnelles dans les diffrentes politiques menes, et tout particulirement dvaluer
limpact sanitaire des mesures prises dans les domaines de la scurit et de lordre public, de
limmigration, et du rgime juridique de la prostitution.
Quelles que soit les orientations retenues cet gard, il apparat ncessaire de conforter et
dvelopper lapproche prventive. Les moyens techniques et financiers confis aux associations
sont actuellement insuffisants pour assurer lefficacit des actions menes, laquelle est troitement
corrle leur intensit. Les personnes qui se prostituent peuvent et doivent, par leur intermdiaire,
tre outilles et renforces dans leur capacit tre des acteurs de premire ligne de la prvention.
Les publics les plus fragiles mritent une attention particulire. La mission sinquite tout
particulirement de la situation des jeunes mineurs qui se prostituent. Ce phnomne est
actuellement largement occult et il importe dvaluer la pertinence des dispositifs existants cet
gard, notamment dans le cadre de laide sociale lenfance. Par ailleurs, la mission souligne la
part importante parmi les publics qui se prostituent des personnes en situation de prcarit et
notamment des tranger(e)s en situation irrgulire. Lamlioration de leur condition sanitaire
passe par un meilleur accs aux droits et aux soins et sinscrit donc dans le cadre plus gnral de la
gestion des dispositifs de la CMU et de lAME qui a fait lobjet de recommandations dans divers
rapports antrieurs.
Il importe enfin de mieux approcher la face cache de la prostitution (notamment sur Internet)
qui reste actuellement lcart des actions de prvention. La connaissance de ce terrain, la mise au
point de modalits dintervention adaptes doivent tre encourages et donner lieu valuation et
mutualisation des rsultats.
De faon plus gnrale, lamlioration de la connaissance concernant les diffrentes formes de
prostitutions constitue un pralable indispensable pour assurer la prise en charge des enjeux
sanitaires lis lactivit prostitutionnelle. Le manque de donnes prive actuellement les autorits
publiques dindicateurs pour conduire leur action, et contribue alimenter les controverses sur une
question qui reste trs polmique. Il ny a pas de consensus sur les finalits dune action publique
dans ce domaine. Le dveloppement des enqutes et des tudes pour recueillir des donnes
objectives, ltablissement dlments de diagnostic partags au niveau local et national,
lvaluation des actions menes doivent tre considrs comme des priorits.
Ce nest que sur cette base que les pouvoirs publics pourront dvelopper une approche
pragmatique visant organiser et faire converger les efforts de tous les acteurs, au-del des
clivages idologiques et des blocages actuels. Il leur appartient en effet dassurer un pilotage
densemble, de favoriser le dveloppement des complmentarits au lieu des concurrences et des
rivalits, dorganiser les interventions de faon tirer parti des comptences et spcialits des
diffrents oprateurs et dassurer ainsi la meilleure couverture des besoins.

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Sommaire

SYNTHESE ......................................................................................................................................... 3
RAPPORT ........................................................................................................................................... 9
1. IL NY A PAS UNE MAIS DES PROSTITUTIONS, RECOUVRANT DES ENJEUX SANITAIRES
DIFFERENTS ....................................................................................................................................... 11
1.1. Les prostitutions : un phnomne pluriel, particulirement difficile apprhender .......... 11
1.1.1. Des contours mal dfinis ........................................................................................... 11
1.1.2. Une diversit des profils et modes dexercice ........................................................... 12
1.1.3. Des conditions de vie trs contrastes ....................................................................... 17
1.1.4. Un manque de donnes objectives............................................................................. 18
1.1.5. Une ralit apprhende selon des prismes dformants ............................................ 21
1.2. Des risques sanitaires directement lis lexercice de la prostitution ............................... 22
1.2.1. Des facteurs de risque communs, inhrents lactivit prostitutionnelle.................. 22
1.2.2. Des niveaux dexposition trs variables selon les populations et modes dexercice. 24
1.2.3. Une capacit ingale des personnes se prmunir contre les risques de leur activit27
1.3. Dautres risques sanitaires non ncessairement imputables la prostitution .................... 30
1.3.1. Des pathologies observes dans le cadre de la prostitution de rue ............................ 30
1.3.2. Troubles psychiques et addictions, un lien dbattu avec lexercice de la prostitution31
1.3.3. Des risques avant tout lis la prcarit des conditions dexistence......................... 34
2. LES DIFFICULTES DACCES AUX DROITS ET AUX SOINS AFFECTENT LE NIVEAU DE
COUVERTURE SANITAIRE .................................................................................................................. 36
2.1. Diverses voies daccs aux droits et aux soins, comparables au droit commun ................. 36
2.1.1. Personnes de nationalit franaise, ou trangres en situation rgulire................... 36
2.1.2. Personnes trangres en situation irrgulire ............................................................ 37
2.2. Des obstacles laccs effectif aux droits avant tout lis la prcarit des personnes qui
se prostituent ............................................................................................................................... 39
2.2.1. Un accs effectif aux droits difficile pour les personnes prcaires............................ 39
2.2.2. Un risque dinstrumentalisation de la misre renforc pour les personnes qui se
prostituent ............................................................................................................................ 40
2.3. Des freins supplmentaires lis la situation de prostitution............................................. 41
2.3.1. Une distance plus marque encore vis--vis des institutions..................................... 41
2.3.2. La crainte des jugements de valeur et de la discrimination ....................................... 42
2.3.3. Des difficults spcifiques pour faire valoir ses droits.............................................. 43
2.4. Une couverture sanitaire qui souffre de plusieurs lacunes.................................................. 44
2.4.1. Un recours aux soins variable, souvent tardif, et des difficults dobservance ......... 44
2.4.2. Des besoins spcifiques lis lactivit prostitutionnelle imparfaitement satisfaits . 45
3. DES REPONSES ASSOCIATIVES PERTINENTES DANS UN CADRE INSTITUTIONNEL QUI MANQUE
DE COHERENCE ................................................................................................................................. 49
3.1. Des interventions des associations centres sur les besoins spcifiques des personnes qui
se prostituent ............................................................................................................................... 49
3.1.1. La rduction des risques, un mode dentre en contact avec les personnes qui se
prostituent ............................................................................................................................ 49
3.1.2. La dmarche de l aller vers ................................................................................. 50
3.1.3. Laccueil au local ...................................................................................................... 51

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3.1.4. Des tentatives pour toucher les formes de prostitution indoor ............................ 52
3.2. Des autorits publiques qui peinent dgager un cadre cohrent...................................... 54
3.2.1. Une action publique rendue difficile par la diversit des situations des personnes
qui se prostituent.................................................................................................................. 54
3.2.2. Les proccupations de sant qui entrent en conflit avec dautres objectifs politiques54
3.3. Des contradictions dans la sphre sanitaire et sociale elle-mme ...................................... 55
3.3.1. Une logique dintervention que contredit lorganisation institutionnelle.................. 55
3.3.2. Deux modes dintervention parallles ....................................................................... 56
3.3.3. Une absence de complmentarit entre sanitaire et social......................................... 60
3.3.4. Des moyens en baisse, dlgus au secteur associatif sans vritable pilotage .......... 61
3.3.5. Un dfaut gnral de vision stratgique, danimation et de cohrence ..................... 63
4. RECOMMANDATIONS POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES ENJEUX SANITAIRES LIES A
LEXERCICE DE LA PROSTITUTION .................................................................................................... 66
4.1. Amliorer la connaissance densemble des prostitutions .................................................... 66
4.2. Mieux prendre en compte les problmatiques prostitutionnelles dans les diffrentes
politiques ..................................................................................................................................... 66
4.3. Dvelopper des actions prioritaires en direction des jeunes............................................... 68
4.4. Accroitre leffort de prvention en dveloppant les outils et moyens confis aux
associations ................................................................................................................................. 68
4.5. Amliorer laccs aux dispositifs de droit commun, en relais des interventions
associatives.................................................................................................................................. 70
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................ 73
SIGLES UTILISES........................................................................................................................... 83
LISTE DES ANNEXES .................................................................................................................... 85
ANNEXE 1 : DONNEES SUR LES PROFILS RENCONTRES PAR LES ASSOCIATIONS . 87
ANNEXE 2 : LA PROSTITUTION DES MINEURS,QUELQUES ELEMENTS...................... 89
ANNEXE 3 : REVUE DE LA LITTERATURE ETRANGERE SUR LES
PROBLEMATIQUES DE SANTE OBSERVEES DANS LES ETUDES PORTANT SUR LES
PERSONNES QUI SE PROSTITUENT......................................................................................... 91
ANNEXE 4 : TEMOIGNAGE FONDE SUR LES EXPERTISES MEDICO-LEGALES
REALISEES CHEZ DES FEMMES VICTIMES DE LA TRAITE .......................................... 113
ANNEXE 5 : ACCES A LA PROTECTION SOCIALE ET AUX SOINS ................................ 115
ANNEXE 6 : MORBIDITE-MORTALITE ASSOCIEE AUX PRODUITS PSYCHOACTIFS 125
ANNEXE 7 : CADRE DES INTERVENTIONS SANITAIRES ET SOCIALES DE LETAT 127
ANNEXE 8 : PARTENARIAT POUR REPERER LA TUBERCULOSE CHEZ LES
PERSONNES QUI SE PROSTITUENT DANS UN CENTRE DE SANTE SEXUELLE AU
ROYAUME-UNI ............................................................................................................................. 143
ANNEXE 9 : HISTORIQUE DE LACTION PUBLIQUE AU REGARD DES ENJEUX
SANITAIRES LIES A LA PROSTITUTION .............................................................................. 145

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Rapport
Dans le cadre de son programme dactivit pour 2012, lInspection gnrale des affaires sociales
(IGAS) a conduit une mission sur les enjeux sanitaires lis lexercice de la prostitution et leurs
dterminants.
Cette mission a t confie Mesdames Claire AUBIN, Danile JOURDAIN-MENNINGER et au
Dr Julien EMMANUELLI, inspecteurs gnraux des affaires sociales.
Elle a pour objectif dclairer lexercice des activits de prostitution sous langle de la sant
publique et de la sant des populations concernes. La sant est entendue ici au sens large comme
la dfinit lOrganisation mondiale de la Sant, selon laquelle la sant est un tat de complet bientre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
d'infirmit .
Le recours cette dfinition implique dintgrer lanalyse des risques sanitaires la couverture
sociale et les conditions daccs la prvention et aux soins.
Si la mission na pu ignorer les discussions en cours sur lactivit prostitutionnelle et le cadre,
notamment juridique, de son exercice en France, il ne lui appartenait pas de prendre position dans
ce dbat de nature politique. Elle fait tat dans le rapport des lments et points de vue qui lui ont
t communiqus par ses diffrents interlocuteurs sur ses interfrences possibles avec les enjeux
sanitaires mais sest tenue une stricte neutralit sur la question.
Dans ce contexte, la problmatique qui a guid les travaux peut tre rsume par
linterrogation suivante : comment, par del la question du contexte juridique dexercice de la
prostitution, amliorer la prise en charge sanitaire, de faon mieux prendre en compte la fois la
sant des publics concerns et limpact sur la sant publique ?
Soucieuse de sappuyer sur des informations objectives et tayes, la mission a t confronte
leur raret et la faiblesse des donnes pidmiologiques sur les personnes qui se prostituent. Pour
pallier partiellement labsence de travaux scientifiques rcents dans le cadre franais, elle a procd
une revue de littrature internationale qui fonde de nombreuses rfrences au fil du rapport.
Celles-ci ont t compltes par des donnes plus empiriques et ponctuelles recueillies auprs des
acteurs de terrain, notamment dans les rapports dactivit des associations au contact des publics
prostitus.
Les inspecteurs gnraux ont par ailleurs procd laudition dun grand nombre dacteurs au
niveau national : responsables politiques et administratifs, professionnels de la sant et du social,
reprsentants des principales associations agissant dans ce domaine, chercheurs et universitaires,
personnes qualifies
Ces auditions ont t compltes par des dplacements sur le terrain dans un certain nombre de
mtropoles rgionales ou de grandes villes : Paris et sa priphrie, Lyon, Marseille, Nice, Toulouse,
Nantes, Lille. La mission y a rencontr des reprsentants des services et administrations concerns agences rgionales de sant (ARS), cohsion sociale, droits des femmes, services de police,
organismes de protection sociale - des professionnels des structures de soins (centres hospitaliers
Centre de Dpistage Anonyme et Gratuit et Centre dInformation de Dpistage et de Diagnostic des
Infections Sexuellement Transmissibles (CDAG-CIDDIST), Permanence dAccs aux Soins de
Sant (PASS)... Par ailleurs une part importante de ses observations se fonde sur la rencontre avec
les diverses associations (associations de sant, communautaires ou non, associations de rinsertion
sociale), le suivi de leur activit, notamment en participant aux tournes nocturnes, et par la
rencontre avec les personnes qui se prostituent, soit dans le cadre de ces tournes, soit dans les
locaux daccueil des associations, soit dans dautres circonstances.
Au total la mission a rencontr plus de 250 personnes au niveau national ou local.

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Sur le plan gographique lenqute a t circonscrite au territoire national mtropolitain. Les


moyens et le cadre temporel impartis la mission ne lui permettaient pas daborder loutremer.
Le prsent rapport prsente les conclusions tires de cette enqute.
Dans une premire partie il expose la diversit des enjeux sanitaires, refltant le caractre
multiforme du phnomne prostitutionnel, ainsi que la grande htrognit des situations et des
populations concernes. La deuxime partie est consacre lvaluation des voies et niveaux
daccs la prvention et aux soins de ces populations. Dans une troisime partie sont analyses les
logiques et modalits dintervention auprs de ces publics dans le domaine sanitaire et social. Une
liste de recommandations conclut ce rapport qui est par ailleurs accompagn de plusieurs annexes.
La mission tient remercier lensemble des institutions et des personnes rencontres qui lui ont
rserv le meilleur accueil et ont contribu ces travaux sans mnager leurs efforts et dans un
esprit douverture.

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1.

IL NY A PAS UNE MAIS DES PROSTITUTIONS, RECOUVRANT DES ENJEUX


SANITAIRES DIFFERENTS

1.1.

Les prostitutions : un phnomne pluriel, particulirement difficile


apprhender

1.1.1.

Des contours mal dfinis

O commence et finit lactivit prostitutionnelle ? Quest-ce quune personne qui se prostitue? La


mission a t confronte ces questions pour dlimiter le champ de ses travaux. Mais les rponses
nont rien de simple ; car la dfinition mme de la prostitution est sujette questionnement, voire
polmique.

PROSTITUTION. Le fait de livrer son corps aux plaisirs sexuels dautrui pour de largent
(DALLOZ) et den faire mtier ; lexercice de ce mtier ; le phnomne social quil reprsente.
Source : Le Petit Robert

Il ny a pas de dfinition juridique ou officielle de la prostitution. La loi dfinit le proxntisme,


non la prostitution1.
La jurisprudence a t amene se pencher sur le phnomne. Selon larrt de la Chambre
criminelle du 27 mars 1996 la prostitution consiste se prter, moyennant une rmunration,
des contacts physiques de quelque nature quils soient, afin de satisfaire les besoins sexuels
dautrui .
Cest cette dfinition large que sest rfre la mission pour ses travaux :

la rmunration nest pas ncessairement montaire et peut tre procure par des avantages en
nature.
elle dcrit une pratique, sans impliquer de condition quant son caractre rgulier, et se
dmarque donc de lide dun mtier selon la dfinition communment admise.

Une telle dfinition permet de couvrir des conduites pri-prostitutionnelles chez les jeunes
adolescent(e)s ou encore des changes dits conomico-sexuels, pratiqus par des personnes qui ne
se dfinissent ni se reconnaissent comme des personnes qui se prostituent.
Elle a des consquences sur la smantique utilise pour dsigner les personnes qui se livrent ces
pratiques. Si une partie dentre elles se rclame comme travailleur/euse du sexe dautres ne
veulent pas se dfinir comme prostitues , bien quelles admettent parfaitement se livrer la
prostitution : soit parce quelles exercent une autre activit qui constitue dans leur esprit
leur raison sociale principale2, soit parce quelles refusent une tiquette vcue comme
stigmatisante voire infmante. Dautres enfin, qui, notamment chez les trs jeunes, changent
occasionnellement des faveurs sexuelles contre des cadeaux, services ou avantages divers, nont
pas conscience de se livrer la prostitution et ne se considrent pas comme prostitues .
Cest pourquoi il apparait plus pertinent de parler de personnes qui se prostituent et cest cette
terminologie qui est retenue dans le prsent rapport3.

A noter quune telle dfinition existait dans le dcret du 5 novembre 1947, aujourdhui abrog, qui caractrisait la
prostitution comme le fait de consentir habituellement et moyennant rmunration des contacts sexuels avec autrui.
2
La mission a ainsi rencontr lors de tournes nocturnes des personnes qui se prostituaient tout en exerant une activit
temps partiel demploye de maison ou dagent de nettoyage et tenaient se prsenter comme femme de mnage .
3
Mme si le raccourci prostitu peut apparatre occasionnellement pour des raisons de commodit dans les
dveloppements qui suivent.

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Si le concept de prostitution couvre un ensemble de pratiques sociales dont on ne connait ni


ltendue, ni les limites exactes, ni le principe unificateur de cet ensemble de pratique 4, tenter
danalyser les diffrentes formes de prostitution est ncessaire pour approcher les enjeux sanitaires
des personnes qui se prostituent.
1.1.2.

Une diversit des profils et modes dexercice

Le phnomne prostitutionnel se caractrise par son htrognit.


Sans prtendre faire une typologie des prostitutions ni en dresser une liste exhaustive, on peut citer
un certain nombre de critres qui, combins les uns aux autres, dterminent des lignes de partage
plus ou moins nettes.
1.1.2.1.

Prostitution traditionnelle ou trangre

La prostitution dite traditionnelle concerne des femmes, essentiellement franaises (ou


originaires du Maghreb et intgres depuis longtemps). Elles sont gnralement plus ges que les
personnes dorigine trangre qui se prostituent5 . Les traditionnelles se dfinissent elles-mmes
comme telles, pour se dmarquer des migrantes, nouvelles venues sur le march de la prostitution,
et pour revendiquer une forme dactivit lancienne , matrise et autonome, par opposition
lactivit contrle par les rseaux6. Ce sont elles qui, au moins pour les franaises, militent dans
les associations et collectifs en faveur de la reconnaissance de lactivit. Il sest agi pendant
longtemps dune prostitution de rue, voire de quartier, avec une proportion importante dhabitus
dans la clientle. Les modes dexercice ont tendance voluer et intgrent une prostitution
indoor ou par internet.
La notion de prostitution traditionnelle utilise par les intresses lest aussi par les autorits de
police, par des chercheurs et par divers acteurs qui travaillent sur la prostitution. Ils saccordent
considrer que cette forme de prostitution est en dclin et cde progressivement la place la
prostitution organise et gre par des rseaux de traite trangers.
La prostitution trangre, souvent dans le cadre de rseaux, est en forte progression : elle a profit
de louverture des frontires depuis les annes 1990, avec une arrive de populations surtout
fminines, en provenance des pays dEurope de lEst, comprenant aujourdhui une forte proportion
de bulgares, de roumaines, et de la minorit rom. Mais on observe galement une importante
prostitution en provenance de lAfrique sub-saharienne : Cameroun, Sierra Lone et surtout
Nigria, les arrives de ces pays se faisant soit directement, soit via lEspagne ou lItalie. Enfin, on
assiste depuis quelques annes au dveloppement dune prostitution dorigine chinoise, qui reflte
limpact des transformations conomiques et sociales trs rapides intervenues dans ce pays.
La plus grande partie de ces personnes est en situation irrgulire : visa touristique expir, faux
papiers, demande dasile refuse. Elles se prostituent soit dans le cadre de rseaux de prostitution
familiaux ou mafieux soit pour rembourser des rseaux de passeurs. Dans tous les cas, la dette
contracte constitue le fondement dune activit de prostitution qui peut tre plus ou moins
temporaire, avec retour au pays une fois les objectifs financiers atteints (cest le cas notamment
pour les chinoises) ou plus dfinitive. Elle peut comporter des allers-retours frquents vers le
territoire dorigine (notamment pour les pays dEurope de lEst).

Foss-Poliak Claude. La notion de prostitution. Une "dfinition pralable". In: Dviance et socit. 1984 - Vol. 8 - N3.
pp. 251-266.
5
A lexception des femmes chinoises dont la moyenne dge atteint la quarantaine.
6
Malika Amaouche. Les traditionnelles du Bois de Vincennes, une ethnographie du travail sexuel Article paru dans
Liebre Marylne, Dahinden Janine, Hertz Elle (Eds) Cachez ce travail que je ne saurais voir. Ethnographies du travail
du sexe, Lausanne, Antipodes.

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1.1.2.2.

Prostitution plus ou moins contrainte

La question de savoir sil existe une prostitution libre ct dune prostitution force , et
lusage mme de ces termes constituent un objet de controverse, qui renvoie au dbat de fond sur la
nature mme de la prostitution (cf. ci-dessous).
Certains, notamment parmi les personnes qui se prostituent dite traditionnelle et les
mouvements qui militent pour la reconnaissance du travail du sexe , insistent sur la notion de
libre disposition de son corps. Les personnes concernes dclarent quelles ont choisi cette activit
et revendiquent dans son exercice une indpendance qui les dmarque de la situation des personnes
exploites par des rseaux de traite des tres humains ou qui, sans entrer dans ce cadre, reversent
directement ou indirectement une partie de leurs gains une tierce personne.
A linverse, le plan interministriel de lutte contre les violences faites aux femmes 2011-2013
considre la prostitution comme une forme de violence en soi et la rsolution vote par
lAssemble Nationale le 6 dcembre 20117 souligne la contrainte qui est le plus souvent
lorigine de lentre dans la prostitution, la violence inhrente cette activit et les dommages
physiques et psychologiques qui en rsultent en concluant que la prostitution ne saurait en
aucun cas tre assimile une activit professionnelle .
Au-del de ce dbat de principe dont limportance na pas chapp la mission mais sur lequel il
ne lui appartient pas de prendre position, lexamen de la diversit des situations de prostitution fait
apparaitre des degrs trs variables dans la contrainte ou au contraire dans la libert. Et cette
gradation se traduit de faon trs concrte en termes de risques sanitaires, notamment pour ce qui
concerne leffet des violences, mais aussi les possibilits daccs aux soins comme on le verra cidessous.
1.1.2.3.

Prostitution de rue ou indoor

La prostitution de rue est la plus connue, la plus visible et la mieux documente, celle qui gne le
plus limage du quartier, les projets de rnovation des centres ville, la tranquillit des riverains.
Suite aux interpellations engendres par la loi de scurit intrieure de 2003 et aux arrts
municipaux pris dans certaines villes, cette prostitution sur la voie publique a eu tendance se
dplacer vers la priphrie dans les bois, sur des routes de campagne- ou dans des lieux moins
voyants (chantiers, caves,..). Dans certains cas les mesures prises visent, comme par exemple
Paris dans le bois de Boulogne, lutter contre le stationnement des vhicules, ce dont se plaignent
les traditionnelles qui exercent en camionnettes, forme dexercice la fois plus confortable et
juge plus sre que la prostitution pied .
Le mouvement de migration gographique de lactivit prostitutionnelle partir des centres villes
vers les priphries est dcrit par lensemble des acteurs. Mais il revt une acuit plus ou moins
marque selon les territoires, refltant une mobilisation trs variable, dans lespace et le temps, des
autorits municipales et policires. Dans certaines villes, la municipalit sefforce plutt de rduire
les nuisances lies lactivit prostitutionnelle et dassurer une cohabitation aussi pacifique que
possible avec les riverains en organisant des actions de sensibilisation et des runions de quartier.
Il reste que la tendance lutter contre la visibilit de lactivit prostitutionnelle sur la voie publique
est gnrale et dpasse les frontires. Certains travaux de recherche8 montrent quil sagit dun
lment commun dans plusieurs pays, qui transcende mme les clivages entre les diffrents rgimes
de traitement juridique de la prostitution.

Assemble Nationale, rsolution raffirmant la position abolitionniste de la France en matire de prostitution adopte le
6 dcembre 2011
8
Regulating sex work in the EU: prostitute women and the new spaces of exclusion Phil Hubbard, Roger Matthews and
Jane Scoular, Gender, Place and Culture Vol. 15, No. 2, April 2008, 137152

14
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Cette tendance contribue sans doute dvelopper dautres formes de prostitution, qualifies de
indoor 9, sans quil soit possible de dterminer la part respective dans ce dveloppement des
volutions politiques et des volutions techniques. En effet, la monte en puissance dInternet et de
nouvelles formes de mise en relation travers les rseaux sociaux constitue pour lactivit
prostitutionnelle, comme pour beaucoup dautres activits commerciales, une nouvelle donne.
Lactivit dite indoor , par opposition celle qui a lieu dans la rue, peut prendre des formes trs
diverses : bars, salons de massage, prostitution en htel ou appartement. Et elle puise galement
des sources varies : recherche du client dans les tablissements prcits, petites annonces dans les
journaux gratuits ou sur internet, blogs ou sites spcialiss Cette activit est par dfinition
beaucoup moins visible que la prostitution de rue, plus mouvante, voire insaisissable.
1.1.2.4.

Prostitution fminine, masculine, et des personnes transsexuelles ou


transgenres

Lactivit de prostitution ne concerne pas que les femmes, mme si la population fminine est trs
largement prpondrante dans les publics concerns. On y rencontre aussi des hommes, des
travestis et des personnes trans 10.
La prostitution masculine est moins visible et il est sans doute symptomatique que la mission nait
rencontr au cours des ses visites de terrain aucun homme se prostituant avec dautres hommes,
alors quelle a t en contact avec nombre de femmes et de personnes trans. Il sagit pourtant dune
ralit, qui prsente divers visages : la prostitution auprs dune clientle dhomosexuels masculins
constitue un moyen de survie pour certains jeunes trangers (notamment dans la population des
mineurs trangers isols) ; un autre cas de figure est celui de jeunes garons dont lhomosexualit
rvle se heurte au rejet de la famille entrainant une situation derrance et la recherche de moyens
dexistence. Il existe aussi des hommes qui proposent des relations tarifes auprs dune clientle
fminine mais il sagit plutt dune prostitution haut de gamme qui relve de pratiques
d escorting trs loignes de ce qui a t prcdemment dcrit.
La prostitution des personnes trans, souvent dorigine sud amricaine, est prsente surtout sur Paris
et dans certaines grandes agglomrations. Laffirmation de la transsexualit saccompagne pour la
grande majorit des personnes concernes de ruptures familiales et sociales et les conduit des
situations dexclusion la fois conomique mais aussi symbolique dont la prostitution peut
constituer le prolongement11. Moyen de survie, la prostitution peut galement servir financer le
recours une filire de migration et prendre en charge le cot des interventions esthtiques ou
chirurgicales.
Comme le souligne lIGAS dans un rapport consacr la question du transsexualisme12, les
parcours personnels, de migration et de prostitution quont connus ces personnes les ont exposes
de nombreux et srieux risques sanitaires. Leurs conditions de vie ne les conduisent pas accorder
la priorit leur sant, et lorsquelles sy essaient elles ont le plus grand mal trouver des
professionnels de sant prts les aider.

La notion de indoor peut tre traduite mot mot par lintrieur , terme franais qui nest utilis ni par les
professionnels, ni dans les diffrentes tudes consultes par la mission. Cest pourquoi celle-ci retient dans son rapport le
terme indoor .
10
Confronte la diversit des situations et des smantiques utilises pour dsigner les personnes transsexuelles et
transgenres, ayant subi ou non une intervention chirurgicale de rassignation sexuelle, la mission a privilgi le terme de
trans pour dsigner lensemble des publics concerns. Cette appellation est celle retenue dans le plan de lutte contre le
VIH/SIDA et IST 2010-2014, et dans le rapport IGAS tabli par H. Zeggar et M Dahan, en dcembre 2011 Evaluation
des conditions de prise en charge sanitaire et sociale des personnes trans et du transsexualisme . Selon ce rapport, cette
appellation est celle utilise actuellement (par) la plupart des auteurs de travaux et d'ouvrage sur le sujet.
11
Cf. lanalyse qui en est faite par lALC, dans le cadre dun projet ralis avec le soutien financier de lINPES
Personnes transgenres dorigine pruvienne en situation de prostitution Nice , 2010
12
Hayet Zeggar et Muriel Dahan ouvrage prcit.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


15

Compte tenu de cette diversit, en termes de genres, des publics concerns, la vision de la
prostitution comme le seul sous produit de la domination masculine, mme si celle-ci explique la
trs forte surreprsentation des femmes dans cette activit, ne constitue pas une position
consensuelle.
1.1.2.5.

Prostitution rgulire ou occasionnelle

La prostitution peut constituer lactivit principale voire exclusive des personnes qui lexercent, et
constituer leur seul moyen dexistence. Elle peut aussi tre pratique de faon rgulire mais
temps partiel pour complter les revenus insuffisants dun ou plusieurs autres emplois. Cest le cas
par exemple chez les Chinoises qui ont souvent plusieurs jobs .
Elle peut enfin tre exerce de faon ponctuelle et occasionnelle pour rpondre un besoin
financier prcis ou tout simplement la ncessit de boucler les fins de mois. Il semble que la crise
de lemploi, mais aussi le dveloppement de la pauvret laborieuse et de la prcarit
contribuent la croissance de ce type de prostitution qui touche notamment des mres isoles. La
prostitution tudiante, souvent voque mais trs difficile apprhender, participe galement de
cette activit prostitutionnelle plus ou moins occasionnelle et non professionnelle . Il faut enfin
citer les conduites observes chez un certain nombre de jeunes adolescentes ces dernires annes13,
qui consentent des rapports sexuels pour des compensations parfois drisoires.
Ces phnomnes de prostitution occasionnelle reprsentent du point de vue sanitaire un dfi
particulier car les intress(e)s nont pas ncessairement conscience des risques encourus ni
linformation et les moyens ncessaires pour se prmunir, et demeurent lcart des circuits et
acteurs de la prvention.
1.1.2.6.

Prostitution selon les ges 14

Les personnes qui se prostituent peuvent tre de tous ges.


A titre illustratif la rpartition par ge des personnes qui se prostituent recenses dans la file active
de lassociation Grislidis Toulouse (600 personnes au total en 2011) se prsente comme suit :
48 % de moins de 30 ans,
48 % de 30 60 ans,
4 % de plus de 60 ans.
Le tableau par ge de la population accompagne par lAmicale du Nid15 est relativement proche :
43 % de moins de 30 ans
30 % de 30 39 ans
17 % de 40 49 ans
8 % de 50 59 ans
1 % de 60 70 ans

13

Echanges de la mission avec lobservatoire de lgalit femmes-hommes de la Ville de Paris qui voque de
comportements pr-prostitutionnels signals par des chefs dtablissements et des infirmires scolaires. Voir aussi L.
GIL, ducateur spcialise La sauvegarde, Stains, Seine-Saint-Denis, Mmoire de fin dtude sur les conduites
prostitutionnelles chez des adolescentes de Seine Saint Denis. Lassociation ARC 75 qui intervient auprs de jeunes
personnes en errance, exerant une prostitution de survie dans le primtre de la gare du Nord voque galement ce type
de pratiques en foyer.
14
On trouvera en annexe n1 un ensemble plus complet des statistiques par ge recueillies auprs des associations
15
Enqute 2010 Amicale du Nid, photographie de ltat de sant des personnes accompagnes (n=508 personnes).

16
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Les jeunes, voire les trs jeunes, sont concerns, bien au-del des conduites pri prostitutionnelles
voques plus haut. Leur manque dexprience, une vulnrabilit particulire vis--vis des
exigences du client et la mconnaissance du fonctionnement de leur propre corps, souligne par la
plupart des acteurs rencontrs par la mission, rendent lexercice de la prostitution particulirement
dangereux pour ces publics et maximisent les risques encourus au plan sanitaire.
La prsence de jeunes mineur(e)s est une question qui a t pose de faon systmatique par la
mission. Elle a observ un cart considrable entre les donnes de source policire et judiciaire,
selon lesquelles le phnomne serait quasi inexistant, et lexprience de nombreuses associations
qui, tant au niveau national que sur le terrain, y voient une ralit proccupante dont lampleur est
loin dtre ngligeable. Le dcalage apparait de faon clatante lorsquune association de
prvention dclare connaitre nommment dans une ville donne une quinzaine de jeunes mineures
qui se prostituent, chiffre qui gale le nombre de cas recenss sur une base annuelle au plan
national par les statistiques de lOffice central de rpression de la traite des tres humains
(OCRETH). Les acteurs rencontrs dans les rgions par la mission soulignent linadaptation des
structures et des dispositifs de laide sociale lenfance, nombre des jeunes concerns faisant
lobjet dune mesure de protection dans ce cadre mais fuguant de faon systmatique pour chapper
aux lieux daccueil qui leur sont destins.
La prostitution des mineurs constitue un phnomne aux aspects multiples qui met en jeu de
nombreux acteurs publics (police, justice, services dpartementaux de laide sociale lenfance,)
et privs et dpasse largement le champ imparti la prsente mission, axe sur les aspects
sanitaires de la prostitution. La carence dinformation et danalyse concernant un problme dune
telle gravit constitue aux yeux de la mission une situation particulirement proccupante.
Encadr 1 : La prostitution des mineurs 16
La prostitution des mineurs, un problme mal apprhend par les pouvoirs publics
Le relatif dni du problme par les acteurs institutionnels saccompagne dun faible investissement sur ce
sujet, qui nest pas trait en tant que tel mais occasionnellement abord dans le cadre dactions sur la
prostitution en gnral, ou sur les mineurs trangers isols, par exemple.
Il nexiste pas de structure institutionnelle spcialise pour traiter de la prostitution des mineurs et sa prise en
charge est particulirement clate : entre lEtat, comptent en matire de prostitution et le Dpartement,
comptent en matire de protection de lenfance, mais aussi entre les services de police, de justice et les
services sociaux .
Au niveau des services de laide sociale lenfance (ASE), laccueil de mineurs victimes de prostitution ne
semble pas repr comme une problmatique spcifique. Le phnomne chappe trs largement aux services
de la protection de lenfance. Ainsi sur un millier de signalements en 2004 en provenance de lASE de Paris,
peine 0,1% lont t pour ce motif17.
Ce constat de carence est confirm dans le rapport command par la PJJ sur la prostitution de mineurs
Paris qui constitue lune des rares sources disponibles sur le sujet.18 Selon lui les entretiens mens auprs
des professionnels de lASE (de Paris) confirment que la problmatique de la prostitution des mineurs
demeure totalement inexplore et dsinvestie. Les situations de prostitution ne constituent jamais le motif
dentre des jeunes, et les structures disent naccueillir quasiment pas de mineurs victimes de prostitution.
La mobilisation pour lutter contre la prostitution des jeunes mineurs semble limite quelques oprateurs
associatifs de terrain - Hors la rue, Aux captifs la libration- ou filiales franaises dorganisations
internationales luttant contre lexploitation des enfants -ECPAT France, ACPE, La voix de lenfantqui se
situent dans le cadre de lapplication de la Convention internationale des droits de lenfant (ONU)
Source : Mission IGAS

16

Cf. annexe n 2
Source Observatoire parisien de lenfance en danger (OPED).
18
La prostitution de mineurs Paris : donnes, acteurs et dispositifs existants, rapport final octobre 2006, Cabinet
Anthropos.
17

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


17

A lautre extrmit de la pyramide des ges on observe une prostitution de personnes vieillissantes
voire trs ges, pour lesquelles cette activit constitue la principale voire la seule ressource. Lors
des permanences mobiles du Bus des femmes Paris en 2011, plus de 450 passages de personnes
ges de plus de 60 ans se prostituant (sur 12249 soit prs de 4 %, sous estimation probable daprs
lassociation) ont t comptabiliss19. A Nantes Mdecins du monde a recens 18 % de personnes
entre 40 et 60 ans dans la file active des personnes proposant des services sexuels tarifs auprs
desquelles elle est intervenue en 2011. Lassociation Grislidis Toulouse note dans son rapport
dactivit pour la mme anne que la part des personnes ges accueillies augmente un peu chaque
anne. () Elle prcise quil sagit de femmes franaises, parfois immigres (originaire du
Maghreb ou du Cameroun) qui pratiquent la prostitution depuis de longues annes et qui, faute
dindemnits de retraite, nont pu cesser leur activit.
1.1.3.

Des conditions de vie trs contrastes

Toutes ces diffrences, dans les profils individuels mais aussi dans les formes dexercice de la
prostitution, se traduisent par des conditions de vie trs contrastes. Il y a lvidence
dimportantes ingalits de revenu et de mode de vie dans lensemble des personnes qui ont en
commun lexercice dune activit prostitutionnelle. Le foss est grand entre l escort travaillant
son compte en appartement et pratiquant des tarifs suffisamment levs pour dterminer son
niveau dactivit et choisir ses clients, dune part, et ltrangre sans papiers qui, travaillant dans la
rue, doit faire le plus grand nombre de passes quelques dizaines deuros pour payer sa dette au
rseau qui lexploite, et assurer sa survie, voire celle de sa famille, dautre part. Il nen reste pas
moins que lexercice de la prostitution les expose une part de risques communs, notamment au
plan sanitaire.
La mission, loccasion des divers entretiens quelle a mens, Paris comme dans les rgions o
elle sest rendue, a pu apprhender de faon concrte cette diversit dont elle rend compte dans le
rapport.
Encadr 2 : Diffrents visages de la prostitution
C. est roumaine. Elle a dabord exerc la prostitution dans un club en Espagne avant de venir travailler
dans la rue en France. Sexprimant trs bien en franais, elle explique quelle se prostitue pour des raisons
conomiques, sa nationalit ne lui permettant pas dobtenir une autorisation de travail en France pour y
exercer un mtier normal . C. a deux mdecins : lun en ville, auquel elle sest prsente comme femme de
mnage, et lautre lassociation de sant communautaire, pour les questions impliquant son activit de
prostitution.
M., ge dune trentaine dannes est escort . Elle a commenc exercer dans des bars. Aujourdhui elle
recrute ses clients grce Internet. Trs soigneusement slectionns, beaucoup sont des habitus. Avec
certains elle entretient des relations de nature quasi amicale, qui ne se limitent pas aux seuls rapports
tarifs. Cest pourquoi il lui arrive de ne pas utiliser de prservatif avec eux. M. travaille pendant que ses
enfants sont lcole, dans un appartement lou cette fin. Elle souligne limportant rapport financier de
son activit, qui lui permet de ne lexercer qu temps trs partiel.
J, nigriane dune vingtaine dannes, a t contrainte de se prostituer pour rembourser 60 000 euros, prix
de son arrive en France avec de faux papiers. Mais les menaces et le non respect par sa proxnte des
engagements pris ont amen J., voyant que sa dette ne steindrait jamais, la dnoncer et quitter le
travail de rue, aide par une association de lutte contre la traite. Mue par la colre contre ceux qui lont
exploite, J. ne regrette rien mais vit dans langoisse des reprsailles contre sa famille reste au pays. Elle
sest engage dans un parcours de rinsertion, en commenant par des cours de perfectionnement en
franais, quelle parle dj fort bien. Mais la procdure de rgularisation, qui devait tre la contrepartie de
sa dmarche auprs des autorits de police, sannonce trs difficile faute de passeport.
R, transsexuelle venue dAmrique latine, travaille dans la rue. Lorsque la mission la rencontre lors dune
maraude nocturne, elle portait au visage les traces dun trs gros hmatome, mal dissimul sous un pais
maquillage. Elle raconte quelle sest battue avec un client qui voulait lui reprendre le prix dune prestation
19
Les personnes de plus de 60 ans reprsentent environ 4% de la file active des associations ALC de Nice (document
remis la mission) et Grislidis de Toulouse (rapport dactivit 2011).

18
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

quil navait pu mener son terme. Cette situation engendre une discussion anime entre la travailleuse
sociale et la mdiatrice culturelle de lassociation de sant communautaire, lune faisant valoir le caractre
disproportionn du risque pris pour quelques dizaines deuros, lautre, elle-mme transsexuelle issue du
milieu de la prostitution, considrant quil sagit dune question de principe et quil faut se faire respecter.
S. la cinquantaine pimpante. Elle exerce en camionnette depuis des annes avec une clientle dhabitus.
La prostitution correspond pour elle un choix assum: jaime le sexe et largent . Elle gagne
confortablement sa vie et soffre chaque anne de longues vacances au soleil. Elle est bien insre, paye ses
impts et cotise au rgime social des indpendants. Mais ses enfants ne connaissent pas son vrai mtier. Elle
revendique un rle social auprs de ses clients, et de conseil auprs des jeunes trangres qui arrivent sans
aucune formation sur le march de la prostitution. A la question de savoir pourquoi elle ne choisit pas une
forme dexercice indoor plus confortable, elle rpond que cette pratique lui parait beaucoup trop
dangereuse, et prfre la camionnette, qui lui permet de slectionner de visu les clients.
R. est camerounaise. Elle a un emploi temps partiel dans le nettoyage et se prostitue dans la rue pour
complter ses revenus. Pour elle la prostitution est ce qui me nourrit, nourrit mes enfants, et soigne mon
pre au pays . Elle refuse une tiquette quelle rcuse : je ne suis pas prostitue, je suis femme de
mnage . Elle rit beaucoup et se moque volontiers des travers de ses clients quelle juge ridicules.
Source : Mission IGAS. Entretiens mens avec des personnes qui se prostituent dans diffrentes
villes.

1.1.4.

Un manque de donnes objectives

Le flou de la notion mme de prostitution, son primtre variable, la diversit des modes dexercice
et des conditions de vie qui y sont attachs contribuent expliquer le manque de donnes
objectives sur le phnomne prostitutionnel. Il est aussi difficile dvaluer lampleur globale du
phnomne prostitutionnel en France que dapprcier la part, en son sein, des diffrents types de
prostitution.
1.1.4.1.

Des carts de 1 20 dans lestimation du nombre des personnes qui se


prostituent

Les donnes quantitatives sont rares, limites la seule prostitution visible, celle qui sexerce dans
la rue, et sont de faon gnrale incapables de rendre compte de la multiplicit des ralits.
Les statistiques disponibles proviennent essentiellement des services de police et ne sont donc pas
exemptes de tout biais puisquelles refltent pour partie lactivit policire et son volution : mises
en cause pour racolage, procdures dans le cadre de la lutte contre le proxntisme et pour le
dmantlement des rseaux.
Ces donnes sont compltes par des estimations concernant la prostitution sur internet, sachant
quil est impossible de reprer tous les sites dannonces, et que ceux quon repre ne donnent
quune ide grossire du nombre des personnes en activit (turn over important des annonces,
plusieurs annonces pour une mme personne, ou plusieurs personnes pour une mme annonce).
Au total, lOCRETH value entre 20 000 et 40 000 le nombre de personnes qui se prostituent en
France20. Lavis du Conseil national du SIDA reproduit cette estimation.
Mais on constate un cart de 1 20 entre ces statistiques et les ordres de grandeur voqus par un
organisme comme le Syndicat du travail sexuel (STRASS) qui parle de 400 000 personnes qui se
prostituent.

20

OCRTEH, rapport annuel 2010.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


19

1.1.4.2.

Une apprhension encore plus malaise des diverses composantes

La difficult est plus grande encore pour valuer au sein du phnomne prostitutionnel la part des
diffrents profils et des divers modes de prostitution. Selon lOCRTEH plus de 90 % des personnes
qui se prostituent sur la voie publique sont aujourdhui dorigine trangre, chiffre contest par le
STRASS qui dnonce un biais li au mode de recueil des donnes (les personnes dorigine
trangres seraient beaucoup plus souvent interpelles pour racolage et leur part serait donc
surestime dans les statistiques en rsultant). Mais les donnes recueillies par les associations lors
de leurs tournes sur le terrain confirment, sinon ce chiffre du moins la part trs largement
prdominante des personnes trangres (entre 60 et 80 % selon les associations).
Concernant lventuelle prostitution des mineurs la diffrence devient abyssale 21 entre
lvaluation par les autorits de police pour lesquelles il sagit dun phnomne trs marginal, les
cas dtects se limitant quelques units par an et les estimations dorigine associative pour
lesquelles il sagit dun problme dampleur proccupante qui concerne plusieurs milliers de jeunes
par an.
De faon gnrale les rapports dactivit des associations qui viennent en aide aux personnes qui se
prostituent constituent en effet une source dinformation trs riche, dont la mission a pu observer
quelle tait souvent sous-exploite (cf. ci-dessous). Mais comme les donnes dorigine policire
elles ne portent trs gnralement que sur la prostitution de rue.
1.1.4.3.

Des donnes qui ne portent sur la partie merge du phnomne

La principale et trs grave lacune des donnes disponibles porte sur la prostitution invisible ,
celle notamment qui sappuie sur Internet, dont on ne connait ni lampleur ni les caractristiques.
Cette lacune contribue alimenter pour une large part la polmique sur ltendue relle du
phnomne prostitutionnel. Elle est dautant plus dommageable quil semble probable que cette
forme de prostitution, galement non dnue de risques sanitaires, soit en forte progression et
appele progresser encore davantage lavenir, et que lon ait trs peu de prise sur elle.
1.1.4.4.

La raret des tudes sur la sant

De mme, les tudes sur la sant des personnes qui se prostituent sont assez rares et les donnes
pidmiologiques les plus solides remontant prs de vingt ans. Cela peut tenir au caractre tabou
et parfois cach de cette activit, et de manire plus gnrale, la difficult daccder aux publics
qui se prostituent dans des conditions plus ou moins prcaires. A linstar de ce qui sest observ
pendant longtemps avec lusage de drogues, on peut galement voquer la crainte du contrle
social, la crainte de la stigmatisation22 et une forme de rserve vis--vis des pouvoirs publics, tant
du point de vue des intresss que de certaines des associations qui leur viennent en aide.
Pour autant, cela nempche par la ralisation dtudes pidmiologiques rgulirement actualises
depuis les annes 2000 dans certains pays voisins comme lEspagne (10 tudes publies), le
Royaume-Uni (10 tudes), lItalie (5 tudes), la Suisse (3 tudes), les Pays Bas (3 tudes) ou la
Belgique (3 tudes).
De ce point de vue, le retard franais se nourrit galement de la prdominance dapproches
subjectives, voire idologiques, qui peuvent nuire la conduite dtudes objectives (cf. cidessous).

21

Pour reprendre lexpression de la mission parlementaire.


Comme lcrit lassociation Autres Regards dans son rapport dactivit 2011, tre porteur du VIH, au sein de la
communaut des personnes en situation de prostitution, est vcu, si cela venait se savoir, comme une exclusion de cette
mme communaut. Cela a pour consquence, trs souvent, le secret, en ce que les personnes ne rvlent pas leur
infection, et font tout pour quelle ne soit pas connue. Le fait que certaines personnes de la communaut puissent tre au
courant pourrait entraner la mort professionnelle de la personne concerne .
22

20
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Les obstacles rencontrs dans la mise en uvre de ltude Prosant sur la sant des personnes qui
se prostituent, mene en 2010-2011 par la Fdration nationale des associations daccueil et de
rinsertion sociale (FNARS) et lInstitut de veille sanitaire (InVS) avec le soutien de la Direction
Gnrale de la Sant (DGS), en sont un exemple. Le manque de collaboration entre associations a
affect la ralisation de ltude, qui porte sur un chantillon la fois moins important que prvu et
restreint aux personnes rencontres dans les structures daccueil, daccompagnement,
dhbergement et de rinsertion sociale.
Encadr 3 : Etude PRO SANTE
Il sagissait de la premire tude dampleur (500 personnes initialement vises) sur la sant des personnes qui
se prostituent, avec un double objectif :
mieux connaitre ltat de sant global, laccs aux droits et aux soins des personnes concernes;
amliorer leur prise en charge sociale et mdicale avec notamment un dpistage des infections
sexuellement transmissibles (IST) et la ralisation dun examen clinique complet.
Sa mise en uvre tait aussi loccasion damliorer la prise en compte des problmatiques de sant dans les
structures sociales, de sensibiliser le personnel mdical aux spcificits de ce public et de favoriser des
partenariats entre acteurs du social et du sanitaire.
En termes de mthode :
Un premier volet mdico-social, mene sous la responsabilit scientifique de la Fdration nationale des
associations de rinsertion sociale (FNARS) dans les structures spcialises dans laccueil et
laccompagnement des personnes qui se prostituent visait documenter ltat de sant des personnes et les
dterminants associs.
Les personnes interroges se voyaient ensuite proposer de participer un second volet clinique et biologique
ralis sous la responsabilit scientifique de lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) sous forme de consultations
mdicales dans des structures assurant un cadre anonyme et gratuit : Centres de Dpistage Anonyme et
Gratuit (CDAG), Centres dInformation de Dpistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement
Transmissibles (CIDDIST), Centres de planification et dducation familiale (CPEF).
Daprs les auditions menes par le Conseil National du Sida23 qui pointe les principes thiques souvent
antagonistes et la complexit des relations entre associations de rinsertion sociale et associations de sant,
les associations de sant n'ont pas t associes la conception de l'tude et celles pressenties pour participer
au recueil de donnes y ont renonc faute davoir t impliques dans sa prparation. Du fait de leur
expertise, les questionnaires de l'tude ont cependant t soumis pour avis ces associations pour recueillir
leurs remarques et les intgrer dans la mesure du possible. Il a t aussi convenu de les associer une
premire restitution des rsultats pour recueillir leur point de vue (fin 2012).
Comme le prcise son protocole, cette tude ne prtend donc pas tre reprsentative de lensemble de la
population des personnes qui se prostituent en France. Elle porte sur un chantillon de 251 personnes
recrutes dans une vingtaine de structures daccueil, daccompagnement, dhbergement et de rinsertion
sociale sur quelques grands sites urbains, et vues pour une partie d'entre elles (n=78) dans des CIDDIST et
CPEF impliqus dans le volet clinique et biologique de l'tude.
Malgr sa reprsentativit limite, on peut penser que les enseignements de cette tude permettront de poser
les bases dun recueil de donnes plus large et plus concert.
Source : Mission IGAS daprs les auditions menes et lavis du Conseil National du Sida

Au total, ces incertitudes privent les autorits publiques dindicateurs fiables pour conduire leur
action, tout en contribuant alimenter les ides reues et les controverses.

23

VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins, Conseil National du Sida, avis suivi
de recommandations, septembre 2010

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


21

1.1.5.

Une ralit apprhende selon des prismes dformants

Le manque de donnes objectives, sur un sujet tel que la prostitution comportant une forte
composante passionnelle, ne peut que favoriser la circulation dides reues et de prjugs qui ne
refltent pas la ralit ou nen donnent quun reflet partiel et dform, en mconnaissant sa
complexit. Il contribue par ailleurs figer le dbat qui, faute de salimenter des rfrences
factuelles gnralement admises, tend se transformer en une guerre de tranche idologique
prjudiciable une approche oprationnelle.
1.1.5.1.

Des ides reues ou refltant une vision partielle de la ralit

Le cadre juridique de lexercice de la prostitution est souvent compris de faon errone. Pour une
partie du public la prostitution serait une activit interdite. Le caractre furtif ou tabou de son
exercice, les interpellations pratiques la suite de la loi sur la scurit Intrieur de 2003 (LSI)
contribuent sans doute accrditer lide dune prohibition lgale qui ne concerne pourtant que le
proxntisme et la traite. Par ailleurs, sans doute en raison de la relance rcente dun dbat trs
mdiatis autour de la ncessit de responsabiliser le client, la pnalisation de ce dernier serait dj
effective dans lesprit de nombreuses personnes. Une enqute mene auprs du public tudiant sur
limage de la prostitution entre 2009 et 2001 par lAmicale du Nid de Montpellier en lien avec
lUniversit Paul Valry Montpellier III, fait apparatre que seul un tiers des rpondants sait que
la prostitution est autorise en France et que 59 % pensent que le fait dtre client est interdit24.
Les ralits de la pratique de la prostitution semblent tout aussi mal apprhendes, se nourrissant
dimages souvent dpasses transmises travers les ges et/ou vhicules notamment par la
littrature et le cinma :
limage de la prostitue traditionnelle reste ainsi trs largement prvalente alors quelle
concerne aujourdhui une minorit de personnes dont la part tend diminuer ;
la prostitution peut aussi tre associe limage de la jeune fille rduite lesclavage sexuel
par la violence physique dun rseau criminel alors quelle ne reflte, l aussi quune partie
dune ralit plus complexe (la violence, par exemple, semblant souvent morale, travers la
famille reste au pays) ;
enfin la vision glamour de lescort vivant dans le luxe, correspond une situation
beaucoup plus marginale dans les faits que sa place dans limagerie.
Les chiffres de 80 % de personnes qui se prostituent dorigine trangre ou de 80 % de sans papiers
sont abondamment repris dans les mdias sans mention de source, et pour cause, puisquils ne se
fondent sur aucune statistique officielle et reprsentent tout au plus des ordres de grandeur trs
approximatifs.
Les risques sanitaires lis lexercice de la prostitution restent, dans lesprit du public, mais aussi
dune partie de professionnels non spcialistes, personnels de police ou travailleurs sociaux,
cantonns aux maladies vnriennes dont la personne qui se prostitue et son client sont
supposs tre des agents transmetteurs, alors que la ralit, l encore, est infiniment plus complexe
et nuance.
Toujours dans le domaine sanitaire, limage de la prostitution lie la toxicomanie pour se
procurer les doses correspond des situations bien relles mais qui semblent moins prgnantes
aujourdhui. Mme si lactivit prostitutionnelle peut, comme on le verra, saccompagner de
dpendances, les liens paraissent souvent dune nature plus complexe.

24
Amicale du Nid, Les reprsentations de la prostitution tudiante : rsultats du questionnaire, Montpellier
2009/2010/2011.

22
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

1.1.5.2.

Des approches idologiquement marques

Labsence de donnes objectives susceptibles de constituer une base de rfrence gnralement


admise fige le dbat sur la prostitution. En effet, les discussions autour dune ralit que les uns et
les autres apprhendent travers une grille de lecture trs diffrente refltent des dsaccords sur la
nature mme du phnomne, qui pour les uns constitue ncessairement une violence faite aux
femmes alors que pour dautres il existe des formes de prostitution choisie, traduisant la libert des
personnes de disposer de leur corps. Il sagit dun sujet sensible, minemment clivant, qui divise
bien au-del des oppositions traditionnelles entre la gauche et la droite, et qui traverse le
mouvement fministe.
Ces controverses se rpercutent dans la vision quont les un(e)s et les autres des objectifs et
conditions dune intervention publique et affectent tout particulirement la dfinition des actions
privilgier dans le champ sanitaire et social, qui peut varier selon lobjectif poursuivi :
un objectif de rduction des risques lis lactivit prostitutionnelle : il sagit damliorer le
sort des personnes qui se prostituent, et de limiter les rpercussions dfavorables de cette
activit sur leur sant personnelle et son impact ventuel en termes de sant publique (VIH,
IST). Les actions privilgier visent faciliter laccs la prvention et aux soins en
tenant compte des conditions spcifiques de vie et dactivit de ces personnes, et leur offrir
un accompagnement social en tant que de besoin.
un objectif de rsorption de lactivit prostitutionnelle : il sagit de promouvoir la rinsertion
professionnelle et sociale par des actions adaptes qui peuvent inclure un accompagnement
psychologique lourd pour les personnes ayant besoin de se reconstruire, mais aussi des
formules cibles pour aider rsoudre dimportants problmes daccs la formation,
lemploi et au logement. Se pose dans cette perspective la question de laccompagnement
sanitaire et social des personnes qui resteraient malgr tout dans lactivit prostitutionnelle
avec ventuellement des conditions dexercice et de vie dgrades et une approche encore
plus difficile de ce public si lon se situe dans une perspective de pnalisation pour combattre
la prostitution.
Le dbat philosophique et politique tend ainsi se dplacer et peut avoir sur lapproche
oprationnelle des effets ngatifs, comme on en verra par la suite plusieurs exemples dans le
domaine sanitaire :
lorsquil tient lieu de grille danalyse pour loctroi de subventions qui ne se fondent plus sur
un examen pragmatique des actions proposes,
lorsque, faute de pouvoir faire travailler en commun des associations dobdiences diverses,
il contrarie les tudes visant dvelopper la connaissance, ou retarde les initiatives visant
mettre au point un guide des droits,
lorsquil entraine des phnomnes de concurrence ou de surenchre entre acteurs de terrain
dans leurs actions auprs des personnes qui se prostituent.

1.2.

Des risques sanitaires directement lis lexercice de la prostitution

Par del la diversit des situations, lexercice de la prostitution comporte un certain nombre de
risques communs, qui se manifestent toutefois avec une acuit trs variable selon les profils et
modes dexercice.
1.2.1.

Des facteurs de risque communs, inhrents lactivit prostitutionnelle

Deux catgories de risques potentiels sont en filigrane de toute pratique prostitutionnelle : ceux qui
ont trait la sant sexuelle, dune part, ceux qui rsultent de faits de violences, dautre part.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


23

1.2.1.1.

La sant sexuelle

Historiquement, la question des risques sanitaires lis la prostitution a t surtout apprhende


laune du pril vnrien et de lhygine publique. De par son caractre durgence et de gravit,
lpidmie de VIH-Sida a par la suite largement renforc cette approche, au point parfois dclipser
dautres risques lis lactivit prostitutionnelle. La matrise de ces risques relatifs lactivit
prostitutionnelle est lie la plus ou moins grande appropriation des politiques de prvention, et
tout particulirement lusage ou non du prservatif.
VIH/sida et autres infections sexuellement transmissibles, grossesses non dsires sont des risques
pour toute forme de prostitution mme si la prostitution nen a pas lexclusivit : ils sont inhrents
lactivit sexuelle, renforcs par le multipartenariat, lorsque la protection est insuffisante ou mal
matrise.
Si la prvalence du VIH est trs variable et ne slve significativement que pour certaines
catgories de publics qui se prostituent (cf. ci-dessous), celle des infections sexuellement
transmissibles apparat dans son ensemble, suprieure la population gnrale. Les tudes
europennes font tat de taux dinfection (gonococcie, chlamydia, syphilis notamment) plusieurs
fois plus levs quen population gnrale selon certains auteurs (tableau 1).
En France, lassociation Mdecins du monde25 observe que plus du 1/3 des femmes (qui se
prostituent rencontres sur Paris) disent avoir dj eu des IST 26.
Ces risques concernent la fois les personnes qui se prostituent et leur clientle et comportent
travers celle-ci un risque de diffusion plus large.
La prvalence des infections sexuellement transmissibles pose problme plus dun titre. Dune
part, elle tmoigne dun risque plus important de contracter le VIH, les IST tant la fois
marqueurs de pratiques sexuelles risque et gnratrices de lsions gnitales facilitant la
transmission du virus. Dautre part, leur suivi et leur traitement ntant pas toujours de qualit, ces
infections peuvent donner chez les femmes qui se prostituent des problmes trs invalidants
(strilit, douleurs pelviennes chroniques, grossesses extra-utrine).
Par ailleurs, plusieurs tudes menes auprs de femmes se prostituant en Europe occidentale font
tat de prvalences de papillomavirus humain haut risque trs suprieures la population
gnrale de mme ge associes un sur-risque important de lsions prcancreuses27. Pour les
auteurs, ces constats plaident pour un dpistage priodique adapt ces populations.
1.2.1.2.

Les violences

Tmoignages et tudes convergent vers un constat : les violences font partie du paysage de la
prostitution quelle quen soit la forme et le mode dexercice. Il sagit, pour une part importante, de
violences perptres par le client, et dans la majorit des cas, les victimes ne portent pas plainte, le
plus souvent par manque de confiance envers les institutions. Les violences lencontre des
personnes qui se prostituent viennent aussi des proxntes et des rseaux28, des personnes
prostitues entre elles (concurrence et conflits de territoires), de prdateurs qui voient en elles des
porteuses dargent liquide, des passants et des riverains (vires en bande, insultes, jets dobjets).

25

Lotus Bus : enqute auprs des femmes chinoises se prostituant Paris/MDM 2009
Taux suprieur la population en Ile de France : Parmi les Franciliens de 18 69 ans, 15,1% des hommes et 20,7% des
femmes dclarent en 2010 avoir dj eu au moins une IST au cours de leur vie, connaissances, attitudes, croyances et
comportements face au VIH/sida en Ile-de-France en 2010, Nathalie Beltzer, Lela Saboni, Claire Sauvage, Ccile
Sommen et lquipe KABP, ORS IDF, dcembre 2011.
27
Parmi les papillomavirus humains, certains peuvent tre lorigine de cancers du col de lutrus (mais aussi de cancers
du vagin, de la vulve ainsi que du pnis et de cancers anaux chez les hommes).
28
Violence physique, sexuelle, et/ou psychologique (lien par la dette pouvant constituer une menace pour lintgrit de la
personne ou de sa famille, emprise du juju observ avec les femmes nigriennes).
26

24
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Ces violences peuvent tre physiques, allant des coups et blessures aux violences sexuelles. Leur
prise en charge est loin dtre systmatique, soit que la gravit en soit sous-estime par les
victimes, soit que celles-ci renoncent se prsenter aux urgences par peur dtre identifies. Ces
violences peuvent aussi tre verbales et psychologiques (insultes et stigmatisations pouvant
engendrer ou renforcer une carence destime de soi).
Une tude amricaine estime que les violences contribuent principalement avec lusage de drogues
un taux de mortalit deux fois plus important chez les femmes se prostituant dans la rue par
rapport une population dge, de sexe et dorigine ethnique comparable.29
En plus des violences lies lenvironnement, il faut rappeler que pour nombre dacteurs politiques
et associatifs 30 la prostitution constitue une violence en soi, susceptible en tant que telle de retentir
sur la sant : il y aurait toujours une part de contrainte, plus ou moins marque et reconnue selon la
situation.
1.2.2.

Des niveaux dexposition trs variables selon les populations et modes


dexercice
1.2.2.1.

Certaines populations plus touches par le VIH et les IST

Les tudes internationales publies dans la dernire dcennie (annexe n3) et les remontes du
terrain sagissant de la prostitution de rue vont dans le mme sens : la prvalence du VIH apparat
relativement basse chez les femmes qui se prostituent dorigine europenne non-usagres de
drogues. Des taux nettement plus levs sont en revanche observs chez les femmes originaires
dAfrique sub-saharienne et celles qui consomment des drogues par voie injectable.
Parmi les populations qui se prostituent, les hommes apparaissent plus exposs au risque de VIH
(prvalences comprises entre 11 et 17 % selon les tudes). Mais cest chez les personnes trans que
les taux les plus levs sont observs, la prvalence pouvant atteindre les 30 %.
Le Conseil National du Sida (CNS) considre que les femmes africaines en provenance de
rgions forte prvalence et les personnes trans31 sont des populations particulirement touches
par le VIH , tout en voquant le cas des hommes qui se prostituent occasionnellement.
On retrouve dans la file active de lAmicale du Nid des prvalences du VIH de 3 % chez les
femmes (9/301), de 15 % chez les hommes (16/108), et de 26 % chez les personnes trans (26/99)32.

29

Dans cette tude (cf. annexe 3 tude [56]), le rapport des taux de mortalit est mme de 1 6 si on ne tient compte que
de la priode de prostitution et de 1 18 si on ne tient compte que des homicides.
30
Dans son projet associatif 2012-2015, lAmicale du Nid voque les violences dans lenfance et ladolescence
(abandons, viction, homophobie, violences psychologiques et physiques, violences sexuelles dont inceste), violence
de lexil, de lerrance et de la pauvret, violence de la prostitution elle-mme et de tout ce qui lentoure (violences des
proxntes, violences de clients, viols, injures etc., violences policires) . Le Mouvement du Nid parle galement de la
prostitution comme dune violence en soi dans son document La prostitution : une violence sans nom .
31
Dans une tude franaise rcente (cf. annexe 3 tude [91), la prvalence du VIH est de 17,2% chez les personnes trans
stant dj prostitues, et de 36,4% chez les personnes trans stant dj prostitues nes ltranger (n=4).
32
Photographie de ltat de sant des personnes accompagnes lAmicale du Nid en 2010.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


25

Tableau 1 : prvalences VIH/IST dans les tudes europennes parmi les personnes qui se prostituent
VIH

gonococcies

syphilis

chlamydiae

Papillomavirus
haut risque

Femmes

[0-1.5 %]

[0.6-3.7 %]

[2.2-2.5 %]

[4.7-14 %]

56 %

Femmes usagres de drogues

[13.6-23.8 %]

Prostitution masculine

[10.8-16.9 %]

1.7 %

12.5 %

9.7 %

Personnes Trans

[17.2-37.5 %]

Population gnrale

0.2 %

[14-40 %]
< 0.1 %

0.001 %

[1.4-1.6 %]

14.3 %

Source : tudes europennes cites en annexe n3

La mme gradation est globalement observe pour les risques dhpatites virales.
Sagissant de lhpatite virale B (VHB) transmise notamment par voie sexuelle, les tudes
trangres ralises auprs de personnes qui se prostituent font tat de prvalences (infection
passe ou prsente) de 1.6% 34.8 % chez les femmes, de 29 % chez les hommes ayant des
relations sexuelles avec dautres hommes et de 53% chez les personnes trans (la prvalence de
l'infection chronique par le VHB est de 0.65 % en population gnrale)33. En tout tat de cause, ces
tudes soulignent limportance de la vaccination contre lhpatite B dans ces populations.
Sagissant de lhpatite virale C (VHC), virus surtout transmis par voie sanguine mais possiblement
transmissible par voie sexuelle, plusieurs tudes menes chez des femmes et des personnes trans en
Europe retrouvent enfin des prvalences comprises entre 0.7 % et 14 %, les prvalences les plus
hautes tant observes au sein de populations dont une partie est usagre de drogues. A titre de
comparaison, la prvalence du VHC en population gnrale est de 0.84 %34.
Sagissant des autres IST, les tudes retrouvent galement des prvalences plus marques, chez les
personnes originaires dAfrique du nord et dEurope de l'est, les plus jeunes et celles se prostituant
depuis moins dun an semblant particulirement touches.
1.2.2.2.

Une influence des modes dexercice difficile apprcier

Que ce soit du point de vue de la sant sexuelle ou des violences, le niveau des risques sanitaires
est souvent mis en relation avec les formes de prostitution mais ce lien est particulirement difficile
tablir faute de donnes. Les conclusions des tudes divergent autant que les positions des
acteurs.
Diverses tudes internationales associent le fait de se prostituer dans la rue un niveau de risque
accru par rapport aux autres modes dexercice indoor . Compares celles se prostituant dans la
rue, une tude anglaise montre ainsi que les femmes exerant en salon de massage prsentent un
meilleur tat de sant, consomment moins de drogues, se font plus souvent dpister pour les IST et
pour le cancer du col et bnficient dun meilleur suivi mdical35.
Cela peut tenir la plus grande vulnrabilit des publics concerns (plus grande prcarit,
nationalit trangre, moins bonne connaissance des risques du fait dune mobilit accrue qui limite
la porte des actions de prvention, moindre capacit imposer lusage du prservatif) mais aussi
aux contraintes qui sexercent dans la rue.

33

Prvalence des hpatites B et C en France en 2004, Institut de veille sanitaire.


Ibidem.
35
Cf. annexe 3, tude [17].
34

26
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

En France, les associations estiment que la loi de 2003 pnalisant le racolage passif, mais aussi le
durcissement des politiques dimmigration ont eu pour effet dexposer les personnes exerant sur la
voie publique un surcrot de risques sanitaires et de violence.
Elles soulignent que la tendance au dplacement gographique de la prostitution de rue, depuis les
centres-villes vers des lieux plus loigns et moins accessibles (routes nationales, forts, aires
dautoroute), se traduit par un isolement et une moindre visibilit des personnes concernes, qui
constituent des facteurs de risques accrus. Ainsi selon Mdecins du Monde 36 la peur dtre
interpelles les force adopter des stratgies dvitement pour ne pas tre repres : rduire le
temps de ngociation, changer de lieu de prostitution, sisoler. Elles sont alors plus exposes
dautres formes de violence, et sont moins mme de ngocier des pratiques moindres risques
avec leurs clients .
Mais lisolement est aussi un facteur de risque particulirement prsent dans lexercice indoor
de la prostitution qui, par dfinition, chappe la vue du public et aux actions de prvention
menes dans la rue. Ces formes de prostitution comportent aussi des risques spcifiques. Daprs
lassociation Grislidis, Internet serait la source de violences qui se manifestent par des dmarches
de harclement ou dintrusion informatique et par des situations de chantage la dnonciation (
des fins de rapports sexuels) de la part de clients. Ces violences sont peu reconnues et font rarement
lobjet de plainte, les personnes redoutant plus que tout de sortir de leur anonymat et dtre mises
jour par leurs proches.
Les escorts sont galement amenes prendre parfois des risques supplmentaires parce
quelles font confiance certains clients familiers ou parce quil peut tre plus difficile pour elles
de refuser certaines pratiques risque. Par ailleurs, la pression de sites de clients trs organiss, qui
valuent les prestations renforcerait la concurrence entre elles, poussant certaines prendre des
risques. Cest dautant plus le cas quelles offrent un service forfaitaire sur un temps long se
substituant la ngociation prcise dune prestation ponctuelle et de ses modalits. Une call girl,
invite sur un yacht pour un week-end peut ainsi tre expose des risques quelle nest gure
en situation de matriser.
La prostitution occasionnelle est un autre facteur de risque compte tenu de la mconnaissance par
les personnes concernes des pratiques de prvention et des codes spcifiques la prostitution et de
la difficult des associations entrer en contact avec elles.
La jeunesse et linexprience constituent un autre facteur de risque pour des raisons similaires.
1.2.2.3.

Une exposition globale aux risques particulirement leve pour les


victimes de la traite

Les risques encourus dans le cadre de lexercice de la prostitution par les personnes victimes du
proxntisme et de la traite apparaissent particulirement graves.
Dans le cadre des affaires o les personnes qui se prostituent portent plainte contre les proxntes,
des expertises mdico-judiciaires font tat de lsions gnitales importantes, entrainant des squelles
physiologiques chroniques (annexe n4)37.
Les expertises que la mission a pu examiner font galement tat de troubles psychiques graves
(dgout de soi, honte, peur des autres, prostration sociale, troubles des conduites alimentaires, du
sommeil, dpression, ides et tentatives suicidaires, syndromes de stress post-traumatiques).

36

Rapport danalyse prliminaire Violences lies au racolage , Mdecins du monde, 2012.


Hors de ce contexte, certains centres de planning familial mentionnent les excisions subies par une partie des femmes
africaines rencontres par les associations. Dans l'enqute Excision et Handicap publie par lINED 2009, l'excision est
associe une plus grande frquence dinfections urinaires, de problmes gyncologiques ou obsttricaux, de gnes dans
la vie quotidienne (mal-tre, difficults dans leur vie sexuelle)
37

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


27

Ces personnes connaissent en effet un niveau de violence particulirement lev, li une volont
de contrle de la part des proxntes et des rseaux. Le rapport dinformation parlementaire prcit
sur la prostitution souligne que les victimes de la traite sont toujours lobjet de contraintes
physiques et/ou morales, le chef de lOCRETH voquant un "parcours de dressage" sagissant de
certains rseaux.
De faon plus gnrale et au-del mme des violences quelles peuvent engendrer, les situations de
contrainte constituent un facteur de risques supplmentaire. Elles rduisent la matrise des
personnes qui se prostituent sur les conditions dexercice de leur activit et affectent leur capacit
se prmunir contre les risques. Ainsi lobligation de rapporter un certain produit financier fix et
exig par les proxntes diminue leur capacit de ngociation avec les clients. Dans certains cas la
personne qui se prostitue est oblige pour des raisons conomiques daccepter des prestations
risques.
Comme cela a t rapport la mission lusage du prservatif lui-mme peut tre dtourn de sa
fonction de prvention des risques pour devenir un moyen de gestion et de contrle par le
proxnte de la personne qui se prostitue lorsque le calcul du nombre de passes seffectue sur la
base du nombre de prservatifs consomms par rapport une allocation de dpart.
1.2.3.

Une capacit ingale des personnes se prmunir contre les risques de leur
activit

La vulnrabilit des personnes qui se prostituent au VIH et aux IST est directement corrle au
niveau dusage du prservatif.
1.2.3.1.

Le niveau dutilisation du prservatif38

Dans le cadre de leur activit prostitutionnelle, le niveau dutilisation du prservatif est lev parmi
les personnes qui se prostituent, qui pour la plupart le considrent comme un outil de travail, mais
avec des variations selon les pratiques et les publics :
Au sein de la population des femmes qui se prostituent, lusage du prservatif serait quasi
systmatique dans le cadre des relations avec pntration mais il apparaitrait moins frquent en cas
de rapports bucco-gnitaux39.
Sagissant des hommes exerant la prostitution avec des hommes, population moins visible et plus
difficile daccs, les donnes sont plus rares40. En France, le Net Gay Baromtre 2009 portant sur
les hommes frquentant les sites de rencontre internet gay montre une exposition claire des prises
de risques sexuelles des hommes41 ayant reu de largent, des biens ou services en change de
relations sexuelles par rapport aux autres internautes.
Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Grislidis observe pour sa part que les escorts
HSH (Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) qui ne se considrent ni gay ni bi
ne se sentent pas ou peu concerns par la transmission des IST/VIH et ont trs peu de
connaissances en la matire .

38

Les dveloppements qui suivent concernent le prservatif masculin, le prservatif fminin est peu utilis, jug peu
pratique par les personnes qui se prostituent et souvent refus par les clients.
39
De 90 100 % pour les relations vaginales/anales et de 66 84 % lors de fellation, selon les tudes.
40
Selon les tudes, les hommes migrants qui se prostituent seraient particulirement exposs au VIH parce que moins
informs et moins duqus la rduction des risques sexuels.
41
Ils dclarent plus souvent au moins une relation anale non protge avec leurs partenaires (61,2 % vs
37,5 %), des prises de risque rgulires (36,8 % vs 19,6 %) ou systmatiques (19,5 % vs 8,1 %) et dclarer des
pratiques bareback (pratique de rapports sexuels non protgs) (51 % vs 28,5 %). Ces personnes sont plus nombreuses
tre sropositives au VIH/sida (15,8 % vs 11,5 %).

28
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Les donnes sur les personnes trans qui se prostituent sont galement rares, mais quelques tudes
suggrent que le niveau de protection pourrait tre un peu moins important que chez les femmes42,
ces personnes tant particulirement fragiles et trs exposes en raison notamment de la
stigmatisation dont elles sont victimes et de leurs pratiques (rapports non protgs souvent exigs
des clients notamment) 43.
Dans le cadre de la vie affective prive, les intervenants de terrain comme les tudes trangres
soulignent la faible frquence de lusage systmatique du prservatif (de 10 % 30 %), attitude qui
reflterait la volont de scinder lactivit prostitutionnelle de la sphre prive et personnelle, mais
qui exposerait de fait des risques de grossesses non dsires (notamment en labsence dautres
formes de contraception) voire dIST.
1.2.3.2.

Une appropriation ingale des messages et pratiques de prvention

La majorit des personnes se prostituant dans la rue sont dorigine trangre. Certaines dentre elles
sont issues de pays o lducation sexuelle et la prvention des IST sont encore peu dveloppes44.
Leur non maitrise de la langue, conjugue leur mconnaissance des dispositifs (CDAG-CIDDIST
notamment), ainsi que le fait de dpendre parfois dun rseau pouvant les maintenir hors de laction
des associations, rendent trs alatoire leur appropriation des messages de prvention et des
procdures durgence en cas dexposition au VIH (Traitement Post Exposition). De surcrot, le seul
usage du prservatif ne garantit pas une protection absolue lorsquil ne saccompagne pas de
procdures demploi rigoureuses45. De fait, on observe une frquence parfois leve des ruptures.
Dans un contexte dactivit marque par la demande de rapports non protgs de la part des clients,
les tudes font apparaitre dautres facteurs de risques plus ou moins intriqus contrariant les
pratiques de prvention.
Outre dtablir un lien direct entre rapports non protges et violences des clients, la littrature
trangre retrouve un usage moins systmatique et moins maitris du prservatif chez les personnes
prsentant une vulnrabilit psychique et recommande la prise en compte de cette dimension dans
les actions de prvention.
La prise de drogues, dalcool ou de mdicaments psychotropes apparat galement nettement
associe la prise de risque sexuel vis--vis des VIH/IST46 du fait du relchement des
comportements de prvention induit dans ce contexte47.
1.2.3.3.

Une demande de rapports sexuels non protgs de la part des clients

La littrature met en lumire le rle des clients dans les dynamiques de prise de risque. Lusage du
prservatif avec les personnes qui se prostituent semblerait dautant moins systmatique que les
client seraient gs et recourraient frquemment la prostitution.
Par ailleurs, alors que le risque de VIH et dIST est habituellement imput aux personnes qui se
prostituent, plusieurs tudes concluent que les clients eux-mmes prsenteraient un haut niveau de
risque sexuel avec des prvalences de VIH et dIST suprieures la population gnrale.

42

Cf. annexe 3, tudes [7, 20, 50, 51].


Evaluation des conditions de prise en charge sanitaire et sociale des personnes trans et du transsexualisme, Rapport
IGAS tabli par H. Zeggar et M Dahan, dcembre 2011.
44
Daprs MDM, 60% des personnes originaires de Chine disent ne pas tre renseignes sur lusage de prservatif, les
VIH /IST et mconnaissent souvent lutilisation du prservatif et du gel, ainsi que des autres moyens de contraception.
45
30% des femmes au moins une fois dans les derniers mois dans certaines tudes, 70% des personnes qui se prostituent
dorigine chinoise dans ltude du Lotus Bus de MDM. Ces ruptures sont lies lutilisation insuffisante de gel (43% des
femmes du Bus), celle de produits lubrifiants non adapts ou encore des pratiques inappropris (utilisation de deux
prservatifs, douches vaginales, ou asschement des muqueuses vaginales).
46
Avec les drogues, le VIH peut aussi tre associ au partage de seringues.
47
Moindre capacit refuser lusage du prservatif, dsinhibition favorisant la prise de risque.
43

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


29

Les clients de la prostitution seraient galement moins enclins protger leurs partenaires hors
relations tarifies, ce qui en pourrait en faire des vecteurs de dissmination potentiels de lpidmie
en population gnrale. Ce point est dautant plus important quune fraction significative de la
population masculine dclare avoir recours des prestations sexuelles tarifes : en France plus dun
homme sur quatre a eu au moins un rapport sexuel pay dans sa vie48. Dans une note dorientation,
lONUSIDA invite les programmes traitant du VIH dans le contexte prostitutionnel inclure des
mesures relatives lducation des clients 49.
En France, les associations voquent les demandes de rapports non protgs des clients et leur
acceptation possible de la part de certaines personnes, du fait de la prcarit, dhabitudes prises
avec des clients rguliers50, du regain de concurrence li laccroissement de loffre
prostitutionnelle dans un contexte de crise51, en soulignant la recrudescence de ce phnomne. Le
CNS value selon les sources entre 10 et 50 % la part des demandes de rapports non protges par
les clients. Pour Grislidis, cela concernerait au moins un client sur cinq (rapport dactivit 2011).
Les associations communautaires considrent que lducation du client est une donne essentielle
du problme52. Le plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST 2010-2014 prvoit cet gard
de communiquer et agir spcifiquement auprs des personnes qui se prostituent et auprs des
clients .
Encadr 4 : Un exemple daction en direction des clients de Lille53
Ralises entre 2004 et 2007 dans le cadre des journes mondiales de lutte contre le sida avec le concours des
personnes se prostituant et en partenariat avec sida info service et la DDASS de Lille, ces campagnes menes
par lassociation Entractes consistaient en laffichage sur les bus de la mtropole lilloise de message
interpellant les clients sur la ncessit dutiliser le prservatif dans les rapports sexuels avec les personnes qui
se prostituent54. Ces affiches visaient galement susciter un dbat sur les conditions dexercice de la
prostitution et des violences qui y sont lies.
Ces messages taient relays pendant quelques semaines dans les journaux dannonces et sous formes dune
carte dinformation (remise/prsente par les personnes se prostituant en rponse la demande de relation
non protg intitul Clients, le port du prservatif ne se discute pas et comprenant un rappel sur les
risques encourus en cas de rapport non protgs en insistant sur les rapports bucco-gnitaux (souvent perus
comme ne prsentant pas de risque).
Les personnes qui se prostituent interroges ont dclar que cette carte leur avait permis de modifier le
comportement de certains clients et de mieux rsister la pression de ceux qui ne sentaient pas concerns,
mme si ctait au prix dune certaine tension et parfois de la perte du client.
A la suite de cette exprience, un modle simplifi a t dit sous forme dune carte mise la disposition
des personnes se prostituant frquentant le local de lassociation quelles peuvent prsenter en cas de
demande de relations non protges55.
Source : Mission IGAS daprs les lments fournis par lassociation Entractes

48

Enqute sur le comportement sexuel des franais, INSERM-INED, 2006.


Le VIH et le commerce du sexe-note dorientation de lONUSIDA, 2009.
50
Mentionn dans lenqute Lotus Bus MDM auprs de femmes prostitues dorigine chinoise, dans le rapport dactivit
2011 de Grislidis et par une escort rencontre par la mission.
51
Dans son rapport dactivit 2011, Grislidis considre que le contexte de crise se traduit par une baisse du nombre
des clients et des revenus des personnes en situation de prostitution et une augmentation de la pression des clients pour
obtenir des relations sexuelles non protges tandis que Cabiria note que les demandes de relations non protges
sont en hausse, et certains clients nhsitent pas faire jouer la concurrence pour obtenir des services sexuels sans
prservatif .
52
Ltude de SIDA Info Service mene en 2005 tmoigne dune mconnaissance par les clients appelant des risques lis
la sexualit (6 entretiens sur 10 font tat dune situation potentiellement risque de contamination par le VIH et les
IST), le prservatif tant mal ou non utilis entre 6 8 fois sur 10.
53
Grislidis et Cabiria sensibilisent les clients via des brochures et des interventions sur les forums internet.
54
Clients, sans prservatifs, je ne monte pas , Clients, le port du prservatif ne se marchande pas .
55
Je suis une travailleuse du sexe sans risques. Clients, sans prservatifs je ne monte pas .
49

30
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

1.3.

Dautres risques sanitaires non ncessairement imputables la


prostitution

La plupart des tudes ralises sur la sant des personnes qui se prostituent sont centres sur la
sant sexuelle. Pourtant les quelques travaux publis ltranger sur la sant globale des personnes
qui se prostituent pointent en commun lexistence de troubles chroniques, souvent lis aux
conditions de vie et la prcarit.
1.3.1.

Des pathologies observes dans le cadre de la prostitution de rue

Les tudes et les observations effectues sur le terrain par les associations permettent de dresser un
tableau des pathologies prsentes dans certaines populations qui se prostituent. L encore les
donnes se rapportent la seule prostitution de rue, les autres formes de prostitution chappant
lanalyse. La plupart de ces pathologies interviennent dans le contexte dune activit
prostitutionnelle mais ne sont pas directement imputables cette activit.
Les problmes respiratoires le plus souvent retrouvs sont type dinfections broncho-pulmonaires
et dasthme. Les associations soulignent le rle du tabagisme et de lattente poste lextrieur.
Quelques rares tudes sintressent au risque de tuberculose au sein de certaines populations de
personnes se prostituant, notamment des migrants originaires de rgions de forte endmie
tuberculeuse o se concentrent parfois des bacilles multiresistants56. La plupart des associations ont
nou des liens avec les Centres de Lutte Antituberculeux (CLAT) mais nont dans la pratique
identifi quun faible nombre de personnes concernes. Mdecins du Monde Nantes qui organise
dj des sorties sur le terrain avec le CLAT sinterroge sur la faon damliorer encore le reprage
des personnes qui se prostituent porteuses de tuberculose.
Parmi les autres problmes recenss, les dermatoses tiennent une place importante (une personne
sur cinq, selon la littrature). Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Autres Regards value
13 % la part des consultations mdicale pour problmes cutans.
Outre les pathologies hpatiques mentionnes dans les tudes (hpatites virales, atteintes digestives
en lien avec lalcool), les associations voquent galement des troubles digestifs lies au stress
(reflux gastro-sophagien, douleurs abdominales, ulcres gastroduodnaux). Ces troubles
reprsentent 14 % des consultations mdicales Autres Regards.
Les troubles musculo-squelettiques constituent galement des problmes rcurrents voqus. Outre
les traumatismes faisant suites aux violences, plusieurs associations voquent les dorsalgies et les
troubles du retour veineux (varices, notamment) lis au temps pass debout dehors, ainsi que les
douleurs et lsions des pieds en lien avec le port de chaussures talons aiguilles.
Les associations voquent galement les problmes spcifiques rencontrs au sein de la population
des personnes trans dans le cadre de leur parcours de fminisation : problmes lis au suivi de
lhormonothrapie, complications faisant suites aux injections de silicone57.
A ct de ces pathologies constitues, les associations de terrain soulignent trs souvent les
perturbations des conduites alimentaires. Celles-ci peuvent tre imputes aux rythmes de vie
dcals et aux horaires nocturnes ainsi qu un mode dexistence plus ou moins prcaire avec des
hbergements peu propices une alimentation quilibre. Ces troubles alimentaires
saccompagnent de malnutrition et de surpoids, exposant de fait aux risques dobsit, de
problmes cardiovasculaires, de maladies mtaboliques58. Par ailleurs, les dsquilibres
alimentaires, associs au manque dhygine et de suivi bucco-dentaire, ainsi parfois qu la prise de
drogues sont responsables de nombreux problmes dentaires.

56

Selon le Plan mondial Halte la tuberculose 2011-2015, 80% des cas de tuberculose sont concentrs dans une
vingtaine de pays dont le brsil (4eme rang), la Chine (6eme), la Russie (8eme), et le Nigria (14eme), la Chine et le
Nigria faisant galement partie des pays les plus concerns par les rsistances la tuberculose.
57
Evaluation des conditions de prise en charge sanitaire et sociale des personnes trans et du transsexualisme, Rapport
IGAS tabli par H. Zeggar et M Dahan, dcembre 2011.
58
Le diabte reprsente 17% des consultations mdicales lassociation Autres Regards.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


31

Enfin, la plupart des associations voquent le vieillissement dune partie de la population quelles
rencontrent. Daprs Autres Regards, les personnes qui se prostituent dites
traditionnelles arrivent un ge o lactivit se rduit, avec des problmes de sant plus
frquents pouvant parfois en entrainer larrt. Certaines personnes continuent travailler malgr un
ge parfois avanc.
1.3.2.

Troubles psychiques et addictions, un lien dbattu avec lexercice de la


prostitution
1.3.2.1.

Troubles psychiques

Les troubles psychiques sont souvent voqus dans la littrature internationale au sein des
populations qui se prostituent : troubles psychosomatiques, troubles anxio-dpressifs, dpression,
tats de stress post-traumatique59
En France, les intervenants de terrain tmoignent de lexistence de troubles psychiques divers qui
ne sont pas ncessairement verbaliss. Pour lAmicale du Nid Toulouse, cette souffrance est
souvent difficile exprimer (peur des personnes dtre considre comme folles, sous-estimation
par les intresses, nomadisme).
Sans pouvoir en valuer la frquence, les associations de sant voquent le plus souvent des
troubles de somatisation (maux de ventre, cphales, dorsalgies, dermatoses, ..) ainsi que des
troubles du sommeil et des troubles anxieux.
Dans leurs rapports dactivit 2011, lassociation Autres regards voque aussi des problmes de
sant mentale parfois importants chez une frange de publics trs prcaires qui cumulent les
vulnrabilits et lassociation Cabiria fait tat de troubles psychiques importants chez des
personnes trs dsocialises, qui nexercent souvent plus la prostitution et qui multiplient les
difficults (impossibilit dadhrer aux dispositifs de soins, absence de domicile fixe,..).
Le niveau de prvalence des troubles psychiques et la question de leur imputabilit plus ou moins
directe lexercice de la prostitution ne fait pas consensus. Les divergences sur ce sujet sinscrivent
dans le cadre du dbat plus gnral sur la nature mme de la prostitution.

59

PTSD ou post traumatic stress disorder : Trouble anxieux svre faisant suite un ou plusieurs traumatismes.

32
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Encadr 5 : Troubles psychiques et exercice de la prostitution


LAmicale du Nid estime quentre 50 et 70 % des personnes rencontres dans ses dlgations de Paris et de
Marseille prsenteraient des troubles psychiques allant de la fragilit psychologique aux problmes
psychiatriques (dpressions, troubles psychotiques, syndromes post traumatiques, ). Une des
manifestations de ces troubles consisterait en un clivage entre ce qui est vcu et ce qui est ressenti,
lorigine de labsence de prise en compte des besoins de sant et des signaux dalerte comme la douleur 60.
Les bases thoriques de ce trouble galement observ par le Mouvement du Nid ont t formalises par des
cliniciens sur la base dentretiens avec les personnes qui se prostituent et dlments de littrature sur les
psycho-traumatismes.
Dans sa thse sur la dcorporalisation 61, le Dr Trinquart dcrit une dissociation rflexe du corps, visant
se protger des effractions et du ressenti de violence lie lactivit prostitutionnelle comme rptition
dactes sexuels non dsirs et amenant les personnes ngliger leur sant. Cette dissociation toucherait toutes
les formes de prostitution des degrs variables (indpendamment des conditions dexercice qui peuvent
jouer un rle aggravant par ailleurs) mais elle ne serait pas ncessairement repre du fait de linsuffisance
des diagnostics et de lambivalence des personnes qui se protgent ainsi contre un risque deffondrement.
Elle saccompagnerait de troubles psychiques (addictions, dpression, maladies psychosomatiques) et
physiques (aggravation des problmes de sant) et ncessiterait larrt de la prostitution pour mettre en place
un accompagnement thrapeutique appropri.
Les associations communautaires contestent le systmatisme de cette approche de la prostitution pour
laquelle toutes les personnes qui se prostituent souffriraient de troubles psychologiques les empchant
davoir une parole crdible sur leur activit 62.
Les troubles psychiques voqus par les associations de sant sont souvent mis en lien avec les violences et
pressions de lenvironnement, la peur des contrles de police, les conditions de vie prcaires63, la
stigmatisation, le vcu de lloignement ou les difficults rencontres dans le cadre du parcours migratoire
par les personnes dorigine trangre (notamment demandeurs dasile et personnes en situation irrgulire).
Selon les tudes trangres, les troubles psychiques peuvent tre associs aux conditions dexercice de la
prostitution (stress d linscurit et la peur des agressions, violences environnementales, stigmatisation
sur fond disolement), aux profils individuels (violences prcdant lactivit prostitutionnelle telles que les
abus et traumatismes dans lenfance ou ladolescence, addictions, troubles psychiatriques prexistants)
et/ou aux dterminants sociaux (prcarit, exclusion).
Source : Mission Igas daprs les auditions menes et les rapports dactivit.

Par del ces controverses, la plupart des associations travaillent en lien direct avec des
psychologues ou des psychiatres dans le cadre de partenariat afin de proposer un soutien
psychologique aux personnes qui se prostituent qui le souhaitent.

60

Prostitution : guide pour un accompagnement social C Ayerbe, M Duprla Tour, P.Henry, B Vey, Eres.
La dcorporalisation dans la pratique prostitutionnelle : un obstacle majeur laccs aux soins 2001- 2002, Thse
de Doctorat dEtat de Mdecine Gnrale.
62
Rapport dactivit 2011 de Cabiria qui renvoie larticle Sant mentale et usage idologique de ltat de stress posttraumatique dans les discours sur la prostitution et la traite, Recherches sociologiques et anthropologiques 39-1/2008,
M. David.
63
Pour Autres Regards, lexclusion et lisolement seraient de plus en plus mis en avant (rapport activit 2011).
61

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


33

Le partenariat nou entre lAmicale du Nid Paris et le Centre Mdico-psychologique (CMP) St


Anne, soutenu par la Ville de Paris est le plus ancien (2002). La mission a rencontr lquipe
soignante qui lui a dcrit sa file active (une centaine de patients, 582 consultations en 2011). Il
sagit souvent de personnes issues de rseaux de prostitution africains. La plainte peut porter sur
des aspects de la vie quotidienne (isolement, difficults administratives, prcarit,) mais elle peut
galement prendre la forme de tableaux o la dpression prdomine. Parmi le reste de la patientle,
on note des tats limites, de problmatiques identitaires de type psychotique plus ou moins
compenses. Les problmatiques dexclusion et addictions sont rcurrentes. Des partenariats du
mme type ont t mis en place notamment par le Lotus Bus de Mdecins du monde avec le Centre
Psycho-Mdical et Social de lElan retrouv qui propose des psychothrapies en langue trangre
et avec le Centre dAction Socio-Psychologique de La Clepsydre dot dune quipe de
psychologues psychanalystes dont un parlant chinois. Un autre exemple est fourni par lAmicale du
Nid Lyon avec le Centre Psychanalytique de Consultations et de Traitements de Lyon.
1.3.2.2.

Usage de produits psycho-actifs et addictions

Mene sur plus de 70 tudes, une revue de la littrature trangre fait tat de consommations
dalcool frquentes chez les femmes qui se prostituent (usage quotidien variant de 20
30 % en moyenne). Il est plus difficile dapprcier les quantits consommes, mme si quelques
tudes pointent des consommations souvent excessives. Lalcool apparait notamment comme un
moyen de composer avec des conditions de vie difficiles, en particulier dans le cadre de problmes
psychiques64.
En France, lalcool semble galement assez prsent, le Mouvement du Nid et lassociation
Entractes constatent que son usage est mme devenu visible sur certains lieux de prostitution ces
dernires annes. Dans les tudes de lObservatoire des Drogues et des Toxicomanies (OFDT)
publies en octobre 2004 sur la consommation de drogues dans les milieux de la prostitution
fminine et masculine65, 42 % des femmes et 79 % des hommes en consomment de faon
rgulire66.
Sagissant des drogues illicites, une tude ralise en France auprs de personnes qui se prostituent
en 199567 valuait 16 % la part des dusagers dhrone et/ou de cocane. Les auteurs nexcluaient
pas une sous-dclaration, la consommation de drogues tant lune des informations les plus
difficiles obtenir car elle est mal accepte par les personnes qui nen consomment pas .
Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Grislidis considre galement que la
consommation de drogues et les addictions sont trs taboues dans le milieu de la prostitution de
rue. De plus, il sagit de pratiques stigmatises, considres comme non professionnelles dans un
milieu o il faut rester alerte et maitre de soi .
Daprs lenqute ralise par lAmicale du Nid de Paris en 201068, 17 % de sa file active
consommeraient des drogues illicites autre que du cannabis, niveau de prvalence analogue celui
retrouv dans une tude de lOFDT de 200469. En tout tat de cause, mme si elles ne rapportent
pas dusages de drogues particulirement importants, les associations de terrain ont parmi leurs
rfrents des structures de prise en charge des addictions, et certaines dentre elles proposent du
matriel de rduction des risques dans leur local lattention des personnes usagres de drogues.
Les prvalences de lusage des drogues illicites autres que cannabis retrouves dans les tudes
trangres varient de 20 75 %, avec des prvalences le plus souvent comprises entre 30 et 50 %.

64

Cf. annexe 3, tude [89].


Cf. annexe 3, tudes [61, 62].
66
Grislidis fait tat dans son rapport dactivit 2011 dun fort usage dalcool et de mdicaments (femmes, transgenres)
et de drogues (hommes). Lusage dalcool et de cocane est aussi voqu par Autres Regards.
67
Cf. annexe 3, tude [81].
68
Photographie de ltat de sant des personnes accompagnes lAmicale du Nid en 2010.
69
Cf. annexe 3, tude [61].
65

34
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Le niveau de consommation dans les populations qui se prostituent nest pas la seule question qui
se pose. Il y a dbat sur la question de savoir si cette consommation est directement lie lactivit
prostitutionnelle ou plus gnralement aux conditions de vie, dans la mesure o le recours aux
produits psycho-actifs concerne aussi, indpendamment de toute prostitution, une part importante
des personnes en situation de prcarit. On observe enfin que les personnes qui font usage de
drogues peuvent se prostituer de faon plus ou moins rgulire pour financer leur consommation.
Lassociation Entractes Lille qui compte une part importante dusagres de drogues dans sa file
active observe que lusage dhrone (et dalcool) aiderait certaines personnes supporter le
froid, la fatigue et mme les violences. Pour dautres, la prostitution est un moyen relativement
rapide de se procurer largent ncessaire lachat des produits .
1.3.3.

Des risques avant tout lis la prcarit des conditions dexistence

Une grande partie des pathologies exposes plus haut se rencontrent chez les publics en situation de
prcarit, quils se prostituent on non.
La prostitution peut conduire cumuler des facteurs de risque dont certains sont lis directement
son exercice -sropositivit au VIH ou IST- et dautres tiennent plutt des caractristiques
individuelles ou sociales, telles que les comportements addictifs ou une hygine de vie prcaire
(incluant parfois la vie en promiscuit) propices la transmission de la maladie dans un contexte de
dmultiplication des contacts troits lis lactivit prostitutionnelle.
A titre dexemple les problmes dermatologiques rencontrs par les personnes qui se prostituent
peuvent tre lis des IST, mais traduisent aussi trs souvent des conditions de vie prcaires et
stressantes (scheresse cutane, lsions de grattage, eczma), parfois un manque dhygine
(mycoses, furoncles, imptigo, poux, gale) voire une dpigmentation chez les personnes africaines
utilisant des produits pour le blanchiment de la peau.
Des pathologies sexuellement transmissibles peuvent elles-mmes tre acquises par dautres voies
que la prostitution.
Les tudes trangres suggrent ainsi que la prvalence du VIH est plus marque chez les femmes
migrantes issues de pays o lpidmie svit de manire active, certaines ayant pu contracter
linfection avant leur entre dans la prostitution.
De la mme faon, la prsence importante du VIH au sein de la population des femmes qui se
prostituent et qui consomment des drogues, sexplique au moins en partie par des contaminations
acquises en dehors du cadre prostitutionnel, soit par lchange de seringues souilles soit par des
rapports non protgs au sein dune relation avec un partenaire usager de drogues sropositif.
Ces populations fragiles sont composes en grande partie de personnes, qui par crainte des
institutions, attendent le dernier moment pour consulter. Cette situation est proccupante plus
dun titre. Pour les personnes concernes, le retard pris peut entrainer une perte de chance. Pour la
sant publique, ce retard reprsente un risque lorsque les personnes sont porteuses de pathologies
infectieuses transmissibles comme le VIH ou la tuberculose (surtout sil sagit de formes
bacillifres et rsistantes).
Au terme de ce tour dhorizon, on peut considrer que :
-

il y a de vrais enjeux sanitaires lis aux situations de prostitution, tant en terme de sant
individuelle que de sant publique, qui ncessitent dtre mieux documents.

le niveau des risques et la frquence des pathologies rencontres varient selon les publics et
les contextes dactivit. En tout tat de cause, les personnes exerant la prostitution de rue,
qui cumulent diverses vulnrabilits sanitaire et sociale du fait de leurs origines trangres,
de leurs conditions de vie souvent prcaires, de certaines comorbidits associes
(addictions, troubles psychiques) ainsi que des violences et des stigmatisations dont elles
font lobjet, constituent des cibles prioritaires en terme dintervention.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


35

Certains risques spcifiques (VIH et autres IST, problmes gyncologiques, violences, ..)
ncessitent de maintenir une offre de soin et de prvention de premire ligne lattention
des personnes qui se prostituent les plus difficiles daccs pour pouvoir les amener
bnficier dune prise en charge plus globale sinscrivant le cas chant dans la dure.

36
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

2.

LES DIFFICULTES DACCES AUX DROITS ET AUX SOINS AFFECTENT LE


NIVEAU DE COUVERTURE SANITAIRE

Laccs aux droits et aux soins (dans une acception large, qui comprend bien entendu la
prvention) est largement tributaire de laccs la couverture sociale et notamment lassurance
maladie.
Lannexe n5 dcrit plus en dtail les diffrentes possibilits qui peuvent tre utilises par les
personnes qui se prostituent dans le cadre juridique de la protection sociale de droit commun, ou en
utilisant les dispositifs complmentaires progressivement crs pour les personnes qui nont pu
faire valoir leurs droits.
La part importante, parmi les personnes qui se prostituent, des publics prcaires et en particulier
des personnes trangres en situation irrgulire, constitue cet gard une donne essentielle. Car
comme beaucoup de personnes appartenant des catgories de population vulnrables ou prcaires,
elles connaissent de ce fait des difficults importantes pour accder effectivement leurs droits.
Ainsi la qualit dtranger sans papier prime sans aucun doute trs souvent sur celle de personne
qui se prostituent comme facteur explicatif des difficults rencontres dans laccs aux droits.
Mais lactivit prostitutionnelle peut constituer un facteur de complexit supplmentaire et
entrainer des difficults spcifiques, y compris pour des personnes de nationalit franaise et a
priori bien insres.

2.1.

Diverses voies daccs aux droits et aux soins, comparables au droit


commun

Les personnes qui se prostituent relvent des dispositions de droit commun, les mmes que celles
offertes au reste de la population, en fonction de leur statut juridique et de leur situation sociale :
laccs la protection sociale emprunte divers canaux, qui refltent lhtrognit de ces publics
et des situations de prostitution.
Les personnes qui se prostituent peuvent ainsi entrer dans des catgories trs diverses en fonction
de leur statut juridique :
selon quelles sont de nationalit franaise ou trangre,
si elles sont trangres, selon quelles soient en situation rgulire ou irrgulire au regard
des conditions dentre et de sjour,
et si elles sont en situation irrgulire, selon leur dure de sjour sur le sol franais (prsentes
depuis plus ou moins de 3 mois sur le territoire franais), et, dans certains cas o cette dure
de sjour nest pas respecte, selon les possibilits susceptibles ou non de prtendre la
protection prvue par larticle L. 316-1 du Code de l'entre et du sjour des trangers et du
droit d'asile CESEDA (lorsquelles dnoncent un auteur de la traite de tres humains).
2.1.1.

Personnes de nationalit franaise, ou trangres en situation rgulire70

Plusieurs options souvrent elles :

une affiliation au RSI en tant quindpendant

Lexercice dune activit prostitutionnelle permet la personne qui lexerce de se dclarer comme
travailleur indpendant et de cotiser au rgime RSI pour la couverture assurance maladie.

70

Visa de tourisme non expir, titre de sjour dlivr dans le cadre du regroupement familial, demandeurs dasile avec
rcpiss dlivr par la prfecture en cours de validit,

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


37

Encadr 6 : Laffiliation au RSI


La question de laffiliation sinscrit dans le cadre dune jurisprudence (arrt Tremblay, Cour de cassation et
CJCE) qui considre lactivit de prostitution comme une activit non salarie, les revenus devant tre traits
fiscalement pour limpt sur le revenu comme des bnfices non commerciaux et soumis aux cotisations et
contributions de scurit sociale dans les conditions de droit commun. Dans la mesure o la personne qui se
prostitue fait une demande daffiliation, elle cotise donc au rgime social des indpendants sur les revenus
quelle dclare (bnfices non commerciaux) soumis aux cotisations et contributions de scurit sociale dues
par les travailleurs indpendants lURSSAF dans les conditions de droit commun71.
La difficult pour cette activit qui nest pas illgale, mais qui nest pas reconnue en tant que
profession, consiste trouver la catgorie daffiliation. Comme lindiquent les services juridiques du rgime
social des indpendants, (RSI)72 il est difficile de dterminer la nature de cette activit de prestation de
services. Compte tenu de ce flou, les affiliations se rpartissent entre activit commerciale et artisanale.
Les personnes peuvent dclarer leur activit explicitement en tant que personne qui se prostitue ou
travailleur du sexe, mais elles peuvent aussi saffilier sous des libells dactivit qui correspondent la
nomenclature NAF dfinie par lInsee, soit sous le libell autre service personnel73 et entretien
corporel74 . De facto elles indiquent des activits diverses : prostitution, ou tlphone rose , services
dhtesses, call girl ou services de prostitu , prestations de services, relaxation , massages, soins
dtentes75 . La forte progression des effectifs de ces catgories ( activits dhtesses , soins et dtente )
a conduit le RSI engager en 2010 une tude (communique la mission de lIGAS) sur 3 ans.
Selon cette tude, cest larrive de nombreux auto-entrepreneurs qui constitue, en ralit, la principale
explication de cette augmentation, sans pouvoir en attribuer la responsabilit lactivit de prostitution.
Source : Mission IGAS daprs des informations RSI

une affiliation en tant que salari


Lexercice de la prostitution ne peut tre salari puisque le lien de subordination inhrent au contrat
de travail qualifierait lemployeur de proxnte. En revanche une personne qui se prostitue peut
avoir des droits ouverts lorsquelle exerce paralllement une activit autre que la prostitution (par
exemple emplois de service temps partiel) et quelle est dclare ce titre comme salarie.
une inscription la CMU et la CMUc
Cette inscription peut seffectuer titre gratuit ou moyennant cotisation, selon le niveau des
ressources
2.1.2.

Personnes trangres en situation irrgulire76

Pour ces personnes qui constituent selon la plupart des estimations la grande majorit de la
prostitution visible, des solutions existent galement :
laide mdicale dEtat (AME)
Elle permet aux personnes trangres en situation irrgulire de bnficier dun accs aux soins ds
lors quelles rsident en France de faon ininterrompue depuis plus de 3 mois et ne dpassent pas
un certain plafond de ressources.

71

Source direction de la scurit sociale, entretien du 12 juillet 2012.


Note DIRRCA/ple rglementation et recouvrement amiable, note transmise la mission.
73
Affiliation au groupe professionnel des commerants, code NAF 2003 930N, code NAF 2008-9609Z.
74
Affiliation au groupe professionnel des artisans, code NAF 2003-930 L, code NAF 2008-9604Z.
75
RSI, rponses au questionnaire de la mission.
76
Personnes dboutes du droit dasile, dtenant des visas de tourisme prims, sans papiers (documents didentit
dtruits ou confisqus),
72

38
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

la prise en charge financire des soins durgence


Elle est assure pour celles qui ne peuvent bnficier de lAME77. Selon larticle L 254-1 du code
de laction sociale et des familles (CASF) les soins urgents sont ceux dont labsence mettrait en
jeu leur pronostic vital ou entrainerait une altration grave et durable de leur tat de sant . Sont
considrs comme urgents les soins destins viter la propagation dune pathologie (comme la
tuberculose ou le Sida par exemple). Les examens de prvention lis la grossesse, linterruption
volontaire de grossesse (IVG) sont galement pris en compte ce titre78.
Les personnes dboutes du droit dasile, qui semblent nombreuses dans la population dorigine
africaine qui se prostitue, entrent dans la catgorie des trangers en situation irrgulire, et ont
vocation bnficier de lAME puisque compte tenu des dlais dinstruction de lOFPRA (Office
Franais de Protection des Rfugis et Apatrides), elles sont ncessairement prsentes sur le
territoire depuis plus de 3 mois.

Un certain nombre de structures de prvention ou de soins sont galement accessibles


gratuitement, pour certaines de faon anonyme (CDAG-CIDDIST), et parfois ddies aux
publics en situation de prcarit quelles peuvent aider faire reconnatre leurs droits.

Cest le cas notamment de centres de sant municipaux ou associatifs et des permanences daccs
aux soins hospitalires, les PASS, souvent avec un accompagnement des associations.

Encadr 7 : Les permanences daccs aux soins


Les permanences daccs aux soins de sant (PASS) sont des cellules de prise en charge mdico-sociale, qui
doivent faciliter laccs des personnes dmunies non seulement au systme hospitalier mais aussi aux rseaux
institutionnels ou associatifs de soins, daccueil et daccompagnement social. En application de larticle
L6112-6 du code de la sant publique, les tablissements publics de sant et les tablissements de sant
privs participant au service public hospitalier mettent en place, dans le cadre des programmes rgionaux
pour laccs la prvention et aux soins (PRAPS), des permanences daccs aux soins de sant (PASS), qui
comprennent notamment des permanences dorthognie, adaptes aux personnes en situation de prcarit,
visant faciliter leur accs au systme de sant, et les accompagner dans les dmarches ncessaires la
reconnaissance de leurs droits. Ils concluent avec lEtat des conventions prvoyant, en cas de ncessit, la
prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques et thrapeutiques ainsi que des traitements
qui sont dlivrs gratuitement ces personnes.
Source : fiche de synthse sur les tudes sur les PASS mene par lIGAS, lANES, Gres Mdiation

Le fonctionnement de ces structures permet laccs aux soins des personnes en situation de
prcarit qui nont pas de droits ouverts.
La mission a pu constater sur le terrain que les associations daide aux personnes qui se prostituent
ont souvent recours aux PASS et leurs envoient des patient(e)s issu(e)s de leur file active. Mais il
reste impossible dvaluer la part des publics prostitus dans les personnes qui frquentent les
PASS, o elles ne sont videmment pas identifies et comptabilises comme telles.

77

Personnes ne pouvant justifier des 3 mois de rsidence, dpassant le plafond de ressources, nayant pas dpos de
demande dAME ou dont la demande est en instance de traitement.
78
Cf. Circulaire DHOS/DSS/DGAS n 141 du 16 mars 2005.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


39

2.2.

Des obstacles laccs effectif aux droits avant tout lis la prcarit des
personnes qui se prostituent

2.2.1.

Un accs effectif aux droits difficile pour les personnes prcaires

Les personnes qui se prostituent rencontres par les associations de rinsertion sociale ou de sant
sont souvent des personnes en situation dexclusion qui ne connaissent pas leurs droits une
couverture maladie ou qui narrivent pas les faire valoir, par mconnaissance ou manque de
familiarit du fonctionnement du systme de soins. Pourtant la plupart sont ligibles la couverture
sociale. Ainsi prs de 76 % des patients reus dans les centres daccueil de lassociation Mdecins
du Monde relevaient thoriquement dun droit lassurance maladie : 51 % au titre de lAME,
24 % de lassurance maladie, 2 % de droits ouverts dans un autre pays europen79.
Les difficults daccs effectif aux droits pour les personnes en situation de prcarit constituent un
objet rcurrent de proccupation et danalyse des diffrents acteurs dans la sphre sociale. Elles
sexpliquent par une multitude de facteurs parmi lesquels en premier lieu le dfaut dinformation
les publics en situation dexclusion et de prcarit mconnaissent souvent leurs droits - mais aussi
la complexit des dispositifs et des procdures.
Le risque de renoncement aux soins est bien rel et soulign comme tel par lIGAS et lIGF dans
un rapport commun de 2010 sur lAME80 , selon lequel cette question du renoncement aux soins est
nettement plus proccupante que celle des abus de droit.
Ce renoncement peut tre motiv par des raisons financires ou par le fait que les personnes ont
dautres priorits, comme le logement ou lalimentation81. Il commence souvent par le renoncement
faire valoir ses droits82.
Les personnes trangres sont bien videmment particulirement concernes puisqu la
mconnaissance des droits, au manque de familiarit avec les dispositifs et les structures
gestionnaires, sajoutent souvent des problmes de matrise de la langue franaise. Mme si les
plates formes daccueil pour les demandeurs dasile, les directions territoriales de loffice franais
pour lintgration et limmigration (OFII), les associations, les centres communaux daction sociale
(CCAS) ou les services sociaux des tablissements hospitaliers peuvent les aider dans leurs
dmarches.
Lobstacle de la langue est rgulirement cit dans les tudes trangres consacres au sujet. Lors
de ses dplacements sur site et de ses changes avec les acteurs de terrain, la mission a pris acte
dun recours insuffisant linterprtariat en milieu hospitalier, soit par mconnaissance de
lexistence de moyens parfois prvus cet effet83 soit par manque de moyens de la part des
associations locales qui nont pas de crdits ddis cet effet (Amicale Du Nid Toulouse).
Lirrgularit du sjour, situation frquente parmi la population trangre qui se prostitue, constitue
un facteur aggravant. Elle rend plus difficile la constitution des dossiers et la production des
justificatifs ncessaires pour ouvrir les droits : satisfaire aux exigences de preuves dtat civil,
attester une dure de sjour. Comme le soulignent lIGAS et lIGF dans le rapport prcit,
sagissant de lAME la nature mme de la prestation implique que les modes de preuve soient
particulirement souples. Ce qui va lencontre de la culture administrative traditionnelle et
ncessite des efforts et une impulsion importante du niveau central. Car il semble quil y ait des
diffrences importantes dans la faon de grer ces procdures et dans les exigences formules selon
les caisses et mme selon les agents.

79

Rapport de synthse de lobservatoire de laccs aux soins de la mission de MDM, 2010.


A Cordier-F Salas Analyse de lvolution des dpenses au titre de lAME , rapport IGF-IGAS novembre 2010
81
DREES, Etudes et rsultats, juillet 2008 les bnficiaires de lAME en contact avec le systme de soins .
82
DREES, Etudes et rsultats, 2011, le renoncement aux soins, actes du colloque
83
La Direction gnrale de la sant conventionne une grande association de traduction (Inter Service Migrant) pour
effectuer chaque anne un certain nombre dinterventions la demande de structures recevant des personnes migrantes
(services de maladies infectieuses, CDAG-CIDDIST, centre de sant) sur les questions de VIH/sida, de tuberculose et
dhpatite. Des conventions de ce type peuvent aussi tre passes par les acteurs locaux (ARS, hpitaux, associations,..)
80

40
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Labsence de droit de sjour contribue aussi une forte rticence des personnes concernes vis-vis des institutions et des structures de soins, par crainte dun signalement aux services de police.
Cet loignement est videmment incompatible avec une dmarche daccs aux droits et justifie
lintervention des associations qui sefforcent de btir une relation de confiance et accompagnent
les personnes vers les administrations redoutes mais incontournables.
Pour les aider surmonter ces obstacles, les associations nhsitent pas accompagner les
personnes dans leur dmarche. Certaines dentre elles travaillent actuellement en lien avec lINPES
llaboration dune brochure destination de ces publics vulnrables pour les informer de leurs
droits la sant tout en les sensibilisant aux risques auxquels ils sont exposs.
Encadr 8 : Brochure INPES vos droits, votre sant
Aprs avoir dit une brochure multilingue sur les prservatifs ciblant notamment les publics migrants qui se
prostituent, lINPES a travaill avec les reprsentants dassociations dobdiences diverses sur un support de
prvention plus large (violences, IST, VIH, hpatites, grossesses non dsires, addictions...) prenant en
compte la diversit des publics (femmes, hommes, personnes trans) et des situations (internet, migration
conomique...)
Ce travail sest avr difficile avec un premier projet de maquette qui na pas abouti faute de consensus entre
les acteurs : achoppement sur la smantique concernant le terme pour dsigner le public cibl (travailleur du
sexe ou prostitu), sur le niveau de priorisation des thmes et sur la manire de les traiter (comment parler
des violences, comment voquer la sortie de prostitution en toute neutralit).
Aprs une longue priode dinactivit, le groupe de travail a repris ses travaux pour aboutir un nouveau
projet de guide actuellement en relecture auprs des associations participantes.
Conu lusage des personnes qui se prostituent (hommes, femmes, personnes trans), ce guide votre sant,
vos droits dbute par une rubrique faisant un point complet sur laccs aux droits et sur la protection
maladie (AME, CMU, droit au sjour pour raison de sant) : procdures suivre, conseils pratiques (choix du
mdecin traitant, rle des centres communaux daction sociale (CCAS), coordonnes dassociations pouvant
aider les personnes migrantes dans leurs dmarches).
Un volet sant aborde les thmes des infections auxquelles ces publics sont exposs (IST/VIH, hpatites,
tuberculose), de la prise dhormones, de la sant sexuelle (contraception, grossesse et IVG), des addictions et
des violences en proposant explications et conduites tenir en fonction des diffrentes situations rencontres
par les personnes ainsi que les coordonnes de structures ressources pour en savoir plus ou pour se faire
aider.
Par ailleurs, un volet est ddi la mise labri des personnes en situation de prostitution force.
Source : Echanges de la Mission IGAS avec lINPES

2.2.2.

Un risque dinstrumentalisation de la misre renforc pour les personnes


qui se prostituent

Ces difficults donnent lieu une instrumentalisation de la misre par des intermdiaires plus ou
moins fiables, qui proposent pour laccs aux soins et aux droits des prestations souvent onreuses
en profitant de la crdulit et de limpuissance des personnes qui sadressent eux.
Ce phnomne a notamment t signal la mission pour les personnes dorigine chinoise qui se
prostituent. Handicapes par leur mconnaissance de la langue, celles-ci sont la proie dofficines
douteuses sauto dclarant avocats dont le manque de comptence et de srieux dans le suivi
des dossiers et la gestion des dlais peuvent avoir un effet contre-productif.
Dans son rapport, lassociation Mdecins du Monde voque ainsi les multiples obstacles laccs
aux soins des femmes chinoises se prostituant. Beaucoup de femmes ne consultent pas, que ce soit
pour des pathologies chroniques ou pour dautres problmes. 23 % dclarent avoir d renoncer
des soins de sant dans les 12 derniers mois84.

84

LOTUS BUS : Enqute auprs des femmes chinoises se prostituant Paris, 2008.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


41

Encadr 9 : Les difficults des personnes qui se prostituent dorigine chinoise


La prcarit de leur statut administratif, la barrire de la langue et une connaissance errone voire inexistante
des droits sociaux et du systme de soins franais, (qui) les placent dans un tat de dpendance envers les
intermdiaires de toutes sortes : proches plus ou moins bien intentionns, socits de traduction plus ou
moins honntes, associations franco-chinoises plus ou moins bienveillantes. Certains intermdiaires usent de
leur savoir et de leur rseau pour faire payer leurs services. Les droits sociaux ne sont jamais expliqus et
tout accs aux droits se monnaye. Une fois ces droits ouverts, les Chinois se dirigent vers les mdecins de
ville sinophones ou vers les structures hospitalires. Dans ces dernires, ils sont handicaps , comme ils le
disent eux-mmes, par la non-matrise du franais, do la ncessit de se faire accompagner par un
interprte. Comme les femmes chinoises vues sur le bus sont en majorit venues seules en France, sans
famille sur place, ces accompagnements sont raliss par des personnes qui cherchent se faire rmunrer.
Laccs aux droits sociaux et aux soins reprsente donc pour elles un cot trs important.
Source : Dossier de presse, Mdecins du Monde - Fvrier 2009, LOTUS BUS : Enqute auprs des
femmes chinoises se prostituant Paris.

A contrario le travail daccompagnement effectu par le secteur associatif, par le personnel


des tablissements de sant, soignants et assistants sociaux, et les agents des CPAM qui effectuent
des permanences dans les associations, savre particulirement prcieux dans cette perspective.
A signaler que la loi de finances rectificative (LFR 2012), qui revient sur la loi du 16 juin 2011, va
redonner aux associations agres un rle plus actif dans linstruction des dossiers dAME.

2.3.

Des freins supplmentaires lis la situation de prostitution

En Europe, les observateurs du rseau TAMPEP85 constatent que les services sanitaires ordinaires
ne sont pas adapts aux caractristiques dune population prsentant un profil particulier sous
langle de ses besoins sanitaires, de ses connaissances linguistiques, de ses valeurs culturelles et de
sa mobilit .
Si lon excepte les problmes communs dj voqus que rencontrent, indpendamment de toute
activit prostitutionnelle, nombre de personnes trangres et prcaires, lexercice de la prostitution
peut aggraver les difficults sur plusieurs points, avec toute fois une acuit trs variable selon les
situations et les modes dexercice.
2.3.1.

Une distance plus marque encore vis--vis des institutions

Aux difficults prcites et la crainte des reconduites la frontire que connaissent les personnes
trangres en situation irrgulire sajoutent, pour celles qui se prostituent, une mfiance
particulire vis--vis des administrations et des services de police, que la pnalisation du racolage,
depuis la mise en uvre de la loi LSI contribue alimenter.
De faon plus gnrale les personnes qui se prostituent, qui ont souvent expriment la
stigmatisation lorsque la ralit de leur activit venait tre rvle, tendent dvelopper un
comportement dvitement vis--vis des structures publiques, y compris celles censes leur venir
en aide. Cette mfiance est parfois partage par les acteurs associatifs eux-mmes chargs de les
accompagner vers ces structures. Des professionnels de sant rencontrs par la mission lui ont fait
part de rapports compliqus avec certains mdiateurs culturels qui supportent mal des questions
considres comme intrusives vis--vis des personnes qui se prostituent alors quelles font partie du
travail danamnse normal et ncessaire la prise en charge des personnes considres.

85

TAMPEP est un rseau europen de prvention et de promotion de la sant en matire de VIH/IST chez les personnes
migrantes qui se prostituent dans 25 pays dEurope.

42
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

2.3.2.
La crainte des jugements de valeur et de la discrimination
Des rticences du corps soignant lgard des personnes qui se prostituent ont parfois t
signales, qui peuvent se traduire par un accueil ou des prises en charge dfaillantes, du simple fait
de leur activit. Dans son rapport dactivit 2011, lAmicale du Nid de Paris relate ainsi
lexprience dun jeune homme prostitu se prsentant aux urgences gravement bless auxquels des
infirmiers auraient dit de toute faon, tu las bien cherch avec les saloperies que tu fais l-bas .
Sans quil soit videmment question de gnraliser le constat, ces comportements restant trs
probablement rares et isols, ils suffisent entretenir, chez les personnes qui se prostituent, la peur
dtre juges du fait de leur activit prostitutionnelle. Cette crainte, trs souvent voque dans le
discours et dans les tudes, peut affecter la qualit des soins : quand elle nempche pas de
consulter, elle peut dissuader les personne dvoquer leur activit86, avec pour effet de priver le
mdecin dlments dorientation prcieux (notamment en termes dIST et de problmes
gyncologiques). La personne rencontre par la mission qui avait deux mdecins pour viter de
rvler sa vritable activit son mdecin traitant de ville constitue une illustration significative
cet gard (Cf. encadr n 2).
Parmi les populations qui se prostituent, celle des personnes trans est tout particulirement expose
car soumise une double discrimination : en raison de son genre et en raison de son activit
prostitutionnelle. Le rapport prcit de lIGAS voque les problmes daccueil de ce public dans
les structures de soins par des personnels non prpars.

Encadr 10 : Un dispositif de prvention et de soins intgrs lattention des personnes qui se


prostituent
Depuis le dbut des annes 2000, le CIDDIST du CHU Ambroise Par a dvelopp une action dont lobjectif
est de faciliter laccs aux soins la prvention et aux droits des personnes trans exerant la prostitution au
bois de Boulogne.
Ayant pris conscience de besoins importants et non couverts de ces personnes la suite de lhospitalisation
de lune dentre elles gravement blesse la suite dun rixe, le CIDDIST a mis en place une consultation
hebdomadaire adapte leurs horaires (de 17h30 20h30) et a nou un partenariat avec lassociation
PASTT (association de prvention et d'action pour la sant et le travail des transsexuel(le)) qui menait des
actions de prvention sur les lieux de prostitution du bois de Boulogne.
En plus dadresser les personnes vers le dpistage hospitalier, le PASST a accueilli des sessions de dpistages
sur son bus mises en place tous les trois mois par le CIDDIST. Au fil du temps, ce partenariat a pris la forme
dune convention qui a permis dlargir les possibilits de prise en charge dautres services de lhpital
grce lidentification de rfrents.
Le dpistage du VIH, des IST constitue gnralement le point dentre mais selon les besoins, dautres
acteurs forms aux spcificits de ce public peuvent intervenir dans la prise en charge (services de
dermatologie, dhpato-gastrologie, de pneumologie ; urgences pour la prophylaxie post-exposition du VIH
et les traumatismes, centre de soins local pour les problmes daddictions)
Dans le cadre de leur parcours hospitalier, les personnes qui se prostituent peuvent galement bnficier
dune dlivrance temporaire des traitements par lhpital et rencontrer, en tant que de besoin, une assistante
sociale pour les questions dAME, de CMU ou de titre de sjour temporaire. La barrire de la langue
constituant un obstacle important, elles sont gnralement accompagnes par un agent de mdiation
lusitophone et hispanophone rattach au service social.
Source : changes avec les intervenants du CIDDIST et du service social de lhpital A Par.

86

Les personnes peuvent aussi considrer que cela na pas dutilit pour la prise en charge (cf tude [41])

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


43

2.3.3.

Des difficults spcifiques pour faire valoir ses droits


2.3.3.1.

Le problme du calcul des ressources

Pour la CMUc et lAME, lvaluation des ressources se fonde, en labsence de documents


justificatifs, sur une base dclarative, sous la forme dune dclaration sur lhonneur. Mais les
pratiques, signales la mission, de certains services qui vont au-del de la rglementation et
cherchent apprhender les moyens dexistence des personnes travers une estimation de leurs
dpenses peuvent faire obstacle laccs aux droits dans le cadre de la prostitution. En effet en cas
de logement lhtel, lestimation du cot de la nuite dhtel avec une projection sur un mois
dpasse largement le plafond de ressources permettant laccs lAME ou la CMU, alors que le
reste vivre de la personne qui se prostitue et qui dans de nombreux cas doit assurer le
remboursement au rseau de passage ou de traite, ou le paiement dun protecteur , sans compter
lenvoi dargent la famille reste au pays peut tre minimal.
2.3.3.2.

La mobilit et le problme de la preuve de rsidence

Le turn-over et la forte mobilit lis certaines formes dactivit prostitutionnelle ne favorisent pas
lengagement de dmarches administratives parfois longues pour recouvrer leurs droits. Une
association comme lAmicale du Nid, reprsente dans plusieurs villes de France dclare arriver
parfois suivre le cheminement dune mme personne de place en place mais est videmment trs
difficile dans ces conditions de faire progresser un dossier administratif.
La mobilit gographique devient par ailleurs un obstacle supplmentaire lorsquelle ne permet pas
la personne concerne de satisfaire aux conditions de stabilit de rsidence exiges notamment
pour lAME.
Par ailleurs la plupart des dispositifs daccs aux droits et aux soins supposent ltablissement
dune domiciliation qui pose problme pour beaucoup de personnes qui se prostituent qui nont pas
de logement fixe. Certaines hsitent dire quelles sont hberges pour que la personne qui les
hberge ne soit pas accuse de complicit de proxntisme.
2.3.3.3.

Des modes de vie souvent en dcalage par rapport aux fonctionnements


institutionnels

Dans son dernier rapport TAMPEP87 pointe linadaptation des horaires douverture et des
modes de fonctionnement (prise de rendez-vous) de nombreux services administratifs et de soins
par rapport aux contraintes et modes de vie dune partie importante des publics qui se prostituent.
Des remarques analogues ont galement t formules la mission par les acteurs de terrain et les
personnes qui se prostituent rencontres. Des horaires dcals ne permettant pas de se librer
durant les heures douverture des services mdicaux, une faible disponibilit des personnes, la
difficult de certaines dentre elles se projeter dans le temps peuvent les amener renoncer
consulter faute daccs immdiat. Il ny a toutefois l quun lment dexplication partielle puisque
des services en accs direct, anonyme et gratuit et rpondant a priori leurs besoins ne connaissent
pas ncessairement une frquentation leve de la part de ces publics (Cf. plus loin CDAGCIDDIST).

87

TAMPEP, rapport final 2002-2004.

44
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

2.3.3.4.

La pression des tiers

La pression des rseaux ou de la communaut auxquels appartiennent parfois les personnes qui se
prostituent peut galement compliquer leur accs aux soins. Plusieurs praticiens hospitaliers
rencontrs par la mission ont signal que des femmes qui se prostituaient se prsentaient parfois
la consultation accompagnes de personnes visiblement charges de les surveiller88, et parfois de
limiter les soins aux problmes les plus urgents et les plus visibles, susceptibles daffecter la
pratique prostitutionnelle89. A cet gard, lun deux qui est amen pratiquer des expertises
mdico-lgales auprs de personnes victimes de rseau voque les menaces de reprsailles pesant
sur les personnes roumaines qui se prostituent concernant leur accs au soin considr par les
proxntes comme un vnement pouvant faire reprer le rseau (annexe n 4).

2.4.

Une couverture sanitaire qui souffre de plusieurs lacunes

2.4.1.

Un recours aux soins variable, souvent tardif, et des difficults dobservance

Comme dans beaucoup dautres domaines le recours aux soins varie selon les situations
individuelles et les formes dexercice de la prostitution. Il est videmment dautant plus
problmatique que la situation est prcaire. Une tude comparative entre la prostitution de rue et
certaines formes indoor 90 montre que la pratique de rue se traduit par des difficults daccs aux
soins et de suivi mdical plus marques par rapport lexercice en salon de massage : les personnes
travaillant dans la rue sont moins nombreuses tre inscrites auprs dun gnraliste, moins
souvent dpistes pour les IST et enregistrent plus de retards dans leurs contrles du col de lutrus.
De manire plus gnrale, hormis les situations durgence, la sant ne semble pas constituer la
premire demande de la part des personnes qui se prostituent vues par les associations de terrain.
Celles-ci voquent une hirarchisation des priorits chez les personnes qui se prostituent qui place
en tte les problmes dargent, de papiers et de logement, la sant venant aprs.
Comme beaucoup de publics prcaires, mais sans doute plus encore, en fonction des difficults
spcifiques exposes ci-dessus, elles ont tendance attendre le dernier moment pour consulter, ce
qui, en plus de constituer une perte de chance pour elles, peut reprsenter un problme de sant
publique si elles souffrent dune affection comme la tuberculose ou le VIH. LAmicale du Nid et le
Mouvement du Nid insistent galement sur les situations de mise distance du corps qui
expliqueraient une moindre prise en compte des besoins de sant et des signaux dalerte comme la
douleur.
Par ailleurs des conditions prcaires de logement stable, jointes la prcarit et lisolement social
ou familial dans lesquels se trouvent certains patients qui se prostituent, sont autant de freins la
mise en route et lobservance des traitements, notamment pour des maladies chroniques
impliquant des traitements lourds et prolongs. La ncessit par exemple de devoir conserver et
ventuellement transporter les mdicaments en milieu rfrigr peut savrer rellement
problmatique en fonction des situations.

88

Il faut parfois insister pour voir la personne souffrante seule (daprs changes de la mission avec le Dr Vernant de
lHtel Dieu)
89
Lquipe de la PASS de Toulouse voque les protecteurs qui accompagnent parfois les personnes qui se prostituent
et qui, par exemple sur les questions dentaires, nentendent faire soigner que ce qui se voit sans se proccuper du
risque dinfection sous-jacente. La PASS prcise toutefois cette vision trs utilitariste et de court terme de leur sant est
parfois aussi le fait des personnes qui se prostituent elles-mmes par manque de temps.
90
Cf. annexe 3, tude [17].

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


45

2.4.2.

Des besoins spcifiques lis lactivit prostitutionnelle imparfaitement


satisfaits
2.4.2.1.

Des taux de dpistage du VIH/IST et des hpatites contrasts.

Dans son rapport de 201091, le Conseil National du Sida estime que le recours au dpistage et au
traitement semble insuffisant. Les propositions de dpistage du VIH/sida, la ralisation de tests de
dpistage du VIH/sida et des hpatites demeurent trop rares.
Il est difficile dvaluer de faon gnrale le niveau daccs des publics prostitus au dpistage et
la prvention dans ce domaine. Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Grislidis, reprenant
les rsultats dune tude sur le sujet fait tat de taux daccs lev au dpistage des personnes qui
frquentent les associations de sant communautaire de Toulouse et de Lyon (81 % des femmes
dpistes pour le VIH, et 78 % pour les hpatites au cours de lanne), soit prs de dix fois celui
constat en population gnrale. Mais elle estime que celui des personnes se prostituant sur internet
est beaucoup plus faible . Ltude du lotus Bus mene auprs des personnes chinoises retrouve
toutefois des rsultats plus contrasts (respectivement 72,5 % et 66 % des femmes disant avoir dj
fait un test de dpistage pour lhpatite B et C mais 44 % dclarant navoir jamais pratiqu de
dpistage du VIH).
En tout tat de cause, les associations de terrain soulignent leffet des facteurs prcdemment
exposs qui font obstacle au dpistage et peuvent entrainer un retard au diagnostic et la prise en
charge prjudiciable tant sur le plan individuel que collectif. Lappartenance la population
trangre apparat cet gard comme un facteur discriminant : les personnes sans titre de sjour ou
dtentrices dune carte de sjour temporaire ont environ deux fois moins de chance dtre testes
que les personnes originaires dAfrique subsaharienne de nationalit franaise92.
Elles pointent linsuffisance de culture prventive et la mconnaissance des lieux et des possibilits
de gratuit et danonymat dans les Centres de Dpistage Anonymes et Gratuits-Centre
dInformation de dpistage et de diagnostic des IST (CDAG-CIDDIST). Au CDAG du CHU de
Toulouse, une estimation informelle faite par lquipe recevant la mission value 7.5 % la part
des personnes dclarant venir pour un motif en lien avec la prostitution (soit personne qui se
prostituent soit client de la prostitution), essentiellement (95 %) des hommes. Les femmes, dont on
peut penser quil sagit pour la quasi-totalit de personnes qui se prostituent, ne reprsentent quune
cinquantaine de personnes dans ce sous-groupe, soit 0.35 % de lensemble des personnes vues dans
lanne par le CDAG.
A contrario un diagnostic prcoce du VIH permet la personne un suivi mdical ainsi quune mise
sous traitement antirtroviral qui ralentit lvolution de la maladie et limite le risque de
transmission du VIH. Des stratgies ont donc t dployes pour amliorer le recours au dpistage
de personnes qui se prostituent, qui reposent sur un travail en commun darticulation entre les
associations de premire ligne et les CDAG-CIDDIST. Des sessions de dpistage hors les murs
ont parfois t mises en place sur des dispositifs mobiles se portant au-devant des personnes qui se
prostituent93 en utilisant des tests rapide dorientation diagnostique (TROD)94.

91

VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins, Conseil National du Sida, avis suivi
de recommandations, septembre 2010.
92
LIDYE N (dir.), 2007, Les populations africaines dle-de-France face au VIH/sida, connaissances, attitudes, croyances
et comportements, Paris, d. INPES)
93

Cest notamment le cas Paris entre Lotus Bus et CDAG/CIDDIST de lhpital F. Vidal, le PASTT et le
CDAG/CIDDIST du CHU A. Par.
94
La DGS a lanc deux appels projets associatifs en 2011 et 2012 permettant lutilisation des TROD avec
les populations ayant peu ou pas accs au dpistage.

46
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Si les TROD constituent sur le principe une opportunit de prvention adapte aux contraintes de la
prostitution de rue, certains acteurs de terrain en soulignent les limites (risque de passer ct de
primo-infections par moindre sensibilit que les tests sanguins, rendu des rsultats parfois difficile,
incertitudes sur la prise en charge ultrieure), tout en pointant le risque de focalisation sur le seul
VIH (risque de ne pas sintresser aux autres IST qui tendent dj tre ngliges) et
limpossibilit de crer des dynamiques de prise en charge au-del du VIH sans mise en place dun
lien de confiance durable.

Encadr 11 : Test rapide dorientation dpistage


Le TROD est un test de dpistage rapide du VIH lecture subjective (raction colorimtrique) de ralisation
simple et conu pour donner un rsultat dans un dlai court (moins de 30 minutes gnralement) lorsquil est
pratiqu auprs du patient. Il peut tre ralis sur une goutte de sang.
Dans les structures de prvention ou les associations agres, il peut tre propos loccasion dun contact ou
dun accident dexposition sexuel ou sanguin par un professionnel de sant mais aussi par un salari ou un
bnvole non professionnel de sant ayant suivi une formation lutilisation des TROD. Il est prcd et
suivi dun entretien, et en cas de positivit, il doit tre confirm par un test sanguin (il peut tre aussi
confirm en cas de test ngatif dans un contexte de risque avr rcent).
Constatant que certaines populations particulirement exposes au VIH ne frquentant pas ou peu le
dispositif des CDAG-CDDIST, le plan VIH-SIDA/IST 2010-2014 prvoit de dvelopper des offres
alternatives de dpistage en permettant lutilisation des TROD en milieu associatif en contact avec ces
publics et en soutenant des actions de dpistage hors les murs en partenariats avec des CDAG et CIDDIST.
Source : Mission Igas daprs documents fournis par la DGS

2.4.2.2.

Un recours au traitement prophylactique post-exposition valuer

Encadr 12 : Traitement post-exposition


Le traitement post-exposition (TPE) constitue une possibilit de rduction du risque de contamination au VIH
en cas daccident exposant au risque de transmission virale, notamment lors dune exposition sexuelle (non
usage ou mauvais du prservatif, rupture du prservatif) survenant chez des personnes habitues se protger
avec lusage systmatique du prservatif, lors de rapports avec un partenaire occasionnel de statut
indtermin95. Sagissant des risques dexposition sexuelle au VIH, le cadre de dlivrance du TPE est le
suivant 96 :
-

En cas de rapport sexuel risque de transmission du VIH, il faut consulter le plus rapidement possible
(idalement dans les 4 h suivant le risque, au plus tard dans les 48h) dans les consultations externes des
hpitaux assurant la prise en charge des personnes infectes par le VIH ou dans les services daccueil des
urgences en dehors des heures ouvrables

Lors de la consultation initiale, il revient au mdecin de prendre en compte le rapport entre le bnfice
escompt et le risque deffets indsirables lis au traitement. Le TPE doit tre rserv aux situations
risque identifiable de transmission du VIH97.

95

Bien que disponible depuis plus de dix ans, ce traitement a t peu valu au plan oprationnel. Son intrt en sant
publique nest pas confort par les tudes mais il garde tout son intrt au niveau individuel pour les personnes habitues
se protger avec lusage systmatique du prservatif au sein dun couple srodiffrent ou lors de rapports avec un
partenaire occasionnel de statut indtermin.
96
La prise en charge des personnes infectes par le VIH, Recommandations du groupe dexpert sous la direction du Pr.
Patrick Yeni, 2010.
97
Il existe un gradient dans le risque de transmission du VIH en fonction du type de pratique (dun risque minimal en cas
de fellation un risque maximal en cas de rapport anal rceptif), du profil de la personne source risque (sropositivit,
homme homosexuel et/ou bisexuel, personne appartenant un groupe dans lequel la prvalence VIH est suprieure 1
%) et de certaines situations risque (prise de substances psychoactives ; partenaires sexuels multiples).

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


47

Le dispositif a prvu une prescription initiale dans le cadre de lurgence, et une rvaluation du bienfond et de linnocuit de celle-ci dans les 48-96 h par un mdecin rfrent, le plus souvent dans un
service prenant en charge les patients infects par le VIH. Ce dernier pourra tre amen modifier le
schma thrapeutique, voire linterrompre selon le contexte : rsultat ngatif de la srologie VIH ou
charge virale indtectable du patient source, rvaluation du risque, mauvaise tolrance. Si le mdecin
rfrent dcide la poursuite du traitement, il reconduira la prescription pour une dure totale de 28 jours.

Le choix du TPE (nombre de prises, effets indsirables,) peut tre adapt aux conditions de vie de la
personne traiter98. Un suivi est ncessaire pendant la dure du traitement La prise en charge doit tre
globale et prendre en compte les risques lis aux hpatites B et C.
Source : Mission Igas daprs le rapport La prise en charge des personnes infectes par le VIH,

Recommandations du groupe dexpert sous la direction du Pr. Patrick Yeni, 2010

En cas d'accident du prservatif, les personnes connaissant lexistence du TPE ny ont pas toujours
accs, en particulier la nuit et le week-end. Au-del de la connaissance du dispositif, la barrire de
la langue peut aussi en entraver laccs, tout comme le fait de ne pas prciser le contexte
prostitutionnel de la prise de risque par peur de la stigmatisation alors que cest un lment trs
important de lvaluation. Si la personne accde toutefois au traitement, celui-ci est soumis aux
alas de lactivit prostitutionnelle, les conditions de vie entravent souvent le bon droulement du
traitement (hbergement lhtel ne permettant pas de cuisiner ni de salimenter de manire
quilibre moindre cot, rythme de vie dcal) ainsi que les effets secondaires (diarrhe)
entravant souvent sa bonne observance99.
Pour pallier ces obstacles, plusieurs associations accompagnent les personnes ou leur remettent un
papillon bilingue expliquant en franais la situation ayant entrain la prise de risque, certaines
ayant sensibilis en amont les services des urgences ou les CIDDIST de rfrence.
A cet gard, il est ncessaire de poursuivre linformation des diffrents publics exposs en
s'appuyant sur des relais professionnels et associatifs locaux avec un accent particulier sur les
personnes qui se prostituent dorigine trangre mais galement sur celles exerant de manire
traditionnelle dont les associations considrent quelles ne connaissent pas toujours le dispositif.
Lamlioration de lefficacit du dispositif suppose plus gnralement dvaluer son utilisation par
les personnes qui se prostituent (recours, accueil, prise en charge, suivi, problmes dobservance,
perdus de vus). Dans cette perspective, le rle des COREVIH dans la coordination, lvaluation, la
formation et ladaptation du dispositif doit tre encourag.
2.4.2.3.

Une prvention des grossesses non dsires renforcer

Outre lusage irrgulier ou les ruptures du prservatif, plusieurs tudes trangres montrent que le
risque d'IVG augmente avec le nombre de grossesses, lanciennet de la prostitution, le nombre de
clients, et quil diminue avec le nombre d'enfants, l'ge et la connaissance de la contraception. Dans
ces tudes, le prservatif apparait tre le moyen de contraception le plus frquent, un faible niveau
de contraception orale et de recours la contraception durgence tant retrouv chez les femmes
qui se prostituent dclarant des IVG, indiquant que la promotion de mthodes contraceptives
efficaces au-del du seul prservatif reste une priorit. Ce constat serait plus marqu dans le cadre
de la prostitution de rue100.

98

Dautres lments sont prendre en compte (grossesse, interaction mdicamenteuse avec les contraceptifs,
antimigraineux, antipileptiques, antivitamines K, benzodiazpines, traitements de substitution...).
99
En cas darrt du traitement, certaines associations rapportent les mdicaments non utiliss quand cela est possible.
100
Cf. annexe 3, tude [17].

48
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

En France, le prservatif semble tre aussi le premier moyen de contraception chez les personnes
qui se prostituent, son statut doutil de travail amenant un certain nombre de femmes moins
lutiliser dans le cadre des relations prives et sexposer ainsi au risque de grossesse non dsire.
Sagissant des autres moyens de contraception (implants, contraceptifs oraux, strilet), les
associations de terrain voquent le poids des tabous et des reprsentations culturelles pour
expliquer leur moindre utilisation101. Hormis chez les femmes dorigine chinoise, le strilet nest
pas souvent utilis102, limplant est parfois accept mais, outre ses contre-indications et ses risques
dinteraction avec les traitements contre le VIH, les effets quil induit parfois, telle que l'absence de
saignements ou des saignements frquents et/ou prolongs, sont une raison frquente d'arrt. Quant
aux contraceptifs oraux, dont la prise est juge contraignante et susceptible dentrainer des effets
secondaires (prise de prise de poids, impact potentiel sur la fertilit), ils semblent assez peu
prescrits103.
Concernant laccs lIVG, plusieurs associations pointent les obstacles dj signals laccs aux
soins, notamment chez les personnes migrantes, dont les effets peuvent savrer particulirement
discriminants, sagissant dun dispositif complexe quant aux dmarches effectuer dans des dlais
limits.
2.4.2.4.

Un suivi gyncologique insuffisant

Linsuffisance du suivi gyncologique des femmes qui se prostituent dans la rue est soulign par
les associations. Or, lactivit de prostitution renforce pour les femmes les risques
gyncologiques104.
Dans ltude de F. Guillemaut de 2006, le suivi gyncologique des femmes qui se prostituent en
contact avec une association variait entre 54 % et 74 %105, taux infrieur celui de la population
gnrale106.
Les problmes gyncologiques reprsentent entre 20 et 25 % des demandes adresses aux
associations de terrain acteurs associatifs107, qui ont dans leur ensemble dvelopp des liens avec
des services de gyncologie ( lhpital, en PMI, dans certains CIDDIST, ou avec le planning
familiale) et proposent un accompagnement quil sagisse de consultations ou de dmarches dIVG.
Selon lenqute du Lotus Bus MDM, 49 % des femmes dorigine chinoise qui se prostituent nont
jamais fait de frottis. Ces taux sont mettre en regard de ceux estims en population gnrale :
absence de frottis chez seulement 4 % des femmes de 25 65 ans dans le baromtre Sant 2010 et
de 21 % chez les femmes trangres dans lenqute SIRS 2010.

101

Selon Grislidis lavortement est utilis dans les pays de lEst beaucoup plus frquemment et pallie souvent lusage
dune contraception inefficace. Un peu moins dun tiers des femmes rencontres viennent de pays o la contraception et
lavortement sont interdits ou trs limits. Ce qui les amne maintenir leurs mthodes traditionnelles, cest--dire une
contraception peu efficace et des avortements artisanaux entranant de nombreux risques.
102
La PASS du CHU de Toulouse dit en poser assez rgulirement.
103
La contraception durgence est gnralement aborde dans le cadre des accidents dexposition sexuelle.
104
Le dveloppement du cancer du col de lutrus est favoris, outre le papillomavirus, par dautres facteurs de risque
souvent retrouves chez les femmes qui se prostituent (rapports sexuels un ge prcoce, multiplicit des partenaires,
tabagisme, autres IST).
105
tat des lieux des actions de prvention VIH auprs des personnes en situation de prostitution : tude prliminaire sur
Toulouse, Lyon, Paris, Rennes, sous la direction de Franoise Guillemaut, collaboration Martine Schutz Samson Et Eva
Clouet, Corinne Monnet, Julie Sarrazin, dcembre 2008.
106
85% des femmes interroges dclarent avoir un suivi gyncologique dans un sondage BVA ralis pour la Fdration
Nationale des collges de gyncologie mdicale en mai 2008.
107
26 % des consultations mdicales Autres Regards, 23% des demandes Cabiria, 22 % des demandes au Bus des
femmes 20 % des accompagnements sant de lAmicale du Nid Paris.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


49

3.

DES REPONSES ASSOCIATIVES PERTINENTES


INSTITUTIONNEL QUI MANQUE DE COHERENCE

3.1.

DANS

UN

CADRE

Des interventions des associations centres sur les besoins spcifiques des
personnes qui se prostituent

Diverses structures sont susceptibles daccueillir les personnes qui se prostituent et de prendre en
compte leurs besoins de sant : mdecine de ville, tablissements hospitaliers PASS, structures
spcifiquement ddies la sant sexuelle et reproductive telles que les CDAG, CIDISST, CPEF,
interventions associatives (par ex MDM) auprs de publics vulnrables, prcaires, trangers
Leur caractre de droit commun soppose un reprage systmatique des publics qui se prostituent
sauf ce que les personnes se dclarent elles-mmes comme telles. Il est de ce fait impossible
didentifier la part des personnes qui se prostituent dans leur file active et la place quelles occupent
dans leur activit. L o des valuations ont t tentes, celle-ci apparat faible voire trs faible (cf.
CDAG de Toulouse). Diverses raisons peuvent lexpliquer : des horaires inadapts, une absence de
droits ouverts Surtout, accder ces services ncessite une dmarche proactive de la part de
publics qui ny sont pas spontanment ports.
Ce constat fonde lintrt et limportance dinterventions spcifiquement conues et ddies ces
publics qui vont leur rencontre et jouent en quelque sorte un rle de sas pour leur permettre
daccder aux structures de droit commun.
3.1.1.

La rduction des risques, un mode dentre en contact avec les personnes


qui se prostituent

Considrant la fois la plus grande vulnrabilit de ces personnes et leur rticence globale faire
des dmarches pour amliorer leur situation (emprise du milieu, crainte des institutions, barrire de
la langue, mconnaissance du dispositif de soins, contraintes lies lhtrognit des situations et
des populations, turn-over important108, mode de vie dcal et souvent domin par le court terme),
lentre sanitaire est considre par la plupart des associations comme tant lapproche plus
pertinente, et notamment celle dite de rduction des risques qui vise en premier lieu pallier les
besoins immdiats des personnes qui se prostituent en terme de prvention et de soins. En outre,
cette dmarche peut sappliquer toutes les formes de prostitution. Le modle de ce point de vue
peut tre rapproch de celui qui a prvalu avec succs en matire dusage de drogues.
Historiquement la prvention des risques sexuels a longtemps t le principal mode de prise en
compte des populations qui se prostituent avec une approche hyginiste fonde sur une logique de
sant publique. Cette logique de sant publique reste prsente elle est dailleurs revendique par
les personnes qui se prostituent elles-mmes lorsquelles sadressent leur client pour les
convaincre de la ncessit dune protection, ou aux pouvoirs publics pour rclamer des
financements appropris.
Quelle que soit leur position idologique (cf. ci-dessus), la plupart des intervenants considre quil
faut partir de la situation objective des personnes et dployer une action de type aller vers
complt par un accueil fixe bas seuil qui sappuie sur un travail avec elles (partir do elles
sont et de ce quelles disent) sur la base dune offre visant prvenir les risques lies leur activit.
L aller vers se pratique pour lessentiel dans la rue mais des expriences rcentes visent
transposer cette approche pour entrer en contact avec les personnes qui se prostituent sur Internet.

108

Plusieurs tudes trangres pointent le turn over des personnes comme obstacle laccs aux soins. Ce turn over est,
galement observ en France par les acteurs associatifs o le renouvellement des files actives serait compris entre 20 et
40% chaque anne (parmi les raisons voques par les associations, on retrouve les changements frquents de lieu de
rsidence du fait des conditions dhbergement prcaires ou les modes de fonctionnement des rseaux, la sortie de la
prostitution). Ce turn over ne facilite pas le travail des associations pour crer un lien de confiance et accompagner les
personnes dans la dure, mme sil nest pas exceptionnel de revoir certaines personnes quelques mois plus tard).

50
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Porte par lensemble des associations de sant, et de plus en plus par les autres associations de
rinsertion sociale, cette stratgie combine information sur les risques sexuels et intervention
prventive (distribution de prservatifs, gel, brochures, TROD, accompagnement aux urgences..)
sur le lieu dexercice des personnes qui se prostituent dans un contexte dcoute et dchange au
plus prs de leurs besoins.
3.1.2.

La dmarche de l aller vers

Cette dmarche constitue souvent le pralable du travail de proximit. Il sagit de se porter la


rencontre des personnes sur leur lieu dactivit prostitutionnelle, gnralement avec une unit
mobile (une camionnette ou un bus109) qui permet de les accueillir (temps de pause et dchange
autour dune boisson chaude et de biscuits) et/ou dans le cadre de maraudes pdestres110. Ces
tournes seffectuent de manire rgulire tout au long de l'anne et reposent sur des quipes
composes selon les cas, de personnels de sant111, de travailleurs sociaux, danimateurs de
prvention, de personnes issues de la communaut pour faciliter les interfaces culturelles et
linguistiques112.
Dans le meilleur des cas, le nombre de tournes hebdomadaires varie entre une et trois, chaque
tourne couvrant des territoires diffrents selon des horaires de passages adapts aux heures de
prsence des personnes, une mme tourne incluant souvent plusieurs tapes. La rgularit du
parcours et la fixit des horaires sont une condition ncessaire pour fidliser ces publics. La
mission qui a particip plusieurs de ces tournes a pu constater quelles taient trs attendues par
les personnes qui se prostituent.
Pour les associations de sant et certaines associations de rinsertion113, les objectifs oprationnels
immdiats sont de favoriser des comportements moindres risques dans les pratiques
prostitutionnelles et des dmarches de soins travers une information sur les risques (IST/VIH,
hpatites, violences) et une distribution de matriel de prvention (incluant au minimum
prservatifs et gels, mais pouvant galement comporter sagissant des associations de sant, des
ponges, des digues dentaires, des lingettes dsinfectantes).
Pour tre oprante, cette approche suppose en plus de sinscrire dans un discours global et
pragmatique sur la rduction des risques, un travail dcoute sans jugement eu gard notamment
la mfiance des personnes.

109

Cest le cas des associations de sant communautaires (Bus des Femmes, Entractes, Grislidis, Cabiria, Autres
regards) et non communautaires (MDM Paris et Nantes) et de certaines associations de rinsertion sociale (Bus Intermde
Amical du Nid Paris, bus ALC Nice).
110
Parfois pratiques par les associations de sant en complment de lunit mobile, les tournes pied, sont le mode
dintervention exclusif du Mouvement du Nid et de certaines dlgations de lAmicale du Nid.
111
Infirmire le plus souvent, mais parfois aussi mdecin ou psychologue (Lotus Bus MDM). Le programme Intermde
de lAmicale Du Nid Paris ainsi que lAmicale Du Nid Lyon et Grenoble sappuient sur une quipe mixte infirmiretravailleur social.
112
Mdiateur culturel ou paire ducatrice (la prsence dans lquipe dune personne ayant une exprience de la
prostitution tant jug indispensable par les associations communautaires pour crer de la confiance, permettre une
appropriation des informations et un dcodage des dispositifs, favoriser lautonomie). Selon le rseau TAMPEP,
lducation par les paires serait trs adapte ce type de population trs mobile.
113
ALC Nice, Amicale du Nid Paris, Amicale du Nid Toulouse, Amicale du Nid Lyon et Grenoble notamment.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


51

Lespace du vhicule permet aux personnes de faire connaissance, de nouer des liens de confiance
et dchanger dans un cadre convivial sur les sujets plus larges incluant les droits la sant et les
services existants, les droits sociaux. A cette occasion, dautres questions peuvent tre abordes114,
notamment dordre sanitaire (dpistage, avec parfois offre de TROD et de vaccinations par
certaines associations de sant, problmes gyncologiques, suivi de grossesse, IVG, autres
problmes de sant)115 et social (logement, papiers, scolarisation des enfants), suivies le cas
chant, dune orientation vers une structure partenaire116 ou le local de lassociation si la demande
ncessite un entretien plus approfondi, de type sociale ou psychologique, ou une consultation
mdicale dans les associations de sant.
Si les approches de rduction des risques dveloppes par les associations de sant et par certaines
associations de rinsertion sociale semblent converger, on observe toutefois des faons spcifiques
de se positionner par rapport lactivit prostitutionnelle. Outre dassocier les personnes qui se
prostituent dans la mise en place des actions de sant et de mdiation117, les associations de sant
cherchent donner aux personnes quelles rencontrent les moyens dexercer leur activit dans les
conditions les moins dommageables pour elles-mmes et dacqurir une autonomie
( empowerment ) sans chercher mettre en question leur choix de vie118. Pour les associations de
rinsertion, la rduction des dommages ne peut tre dissocie de la question de lactivit
prostitutionnelle, lobjectif affich tant dinviter les personnes sinterroger sur le sens de cette
activit en leur proposant une alternative la prostitution dans le respect de leur choix119.
3.1.3.

Laccueil au local

Les associations pratiquant l aller vers rayonnent partir dun local offrant aux personnes
rencontrs sur le terrain ou se prsentant spontanment des services individuels et des activits
collectives. Outre un temps de pause et une aide la vie quotidienne (colis alimentaire, prise de
repas,), le passage au local est loccasion de rencontrer les professionnels des structures dans le
cadre dentretiens confidentiels (ducateurs spcialiss, travailleurs sociaux, personnels soignants
dans les associations de sant et dans certaines associations de rinsertion sociale ), un
accompagnement dans leurs dmarches d'accs aux droits (CMU, AME,) et aux soins (suivis
individuels des personnes malades, accompagnement et coordination du parcours de soin), ainsi
que, sagissant des associations de sant, des consultations mdicales gratuites et des activits de
prvention anime par une infirmire (distribution outils de prvention, incitation au dpistage VIH
et autres IST, travail autour de lobservance des traitements et de lducation thrapeutique) 120. A
noter que certaines dlgations de lamicale du Nid proposent depuis 2011 des ralisations de
TROD dans leurs locaux (Amical Du Nid Paris).
Quelques associations proposent galement des consultations de psychologues (Amicale du Nid
Paris, MDM, Autres Regards, Cabiria, ALC Nice notamment) et des permanences tlphoniques
pour orienter les personnes en situation durgence (agression, accident dexposition sexuelle et/ou
sanguine, urgence sanitaire ou sociale).

114

Le logement et les questions de situations administratives semblent assez souvent abords. Des changes
dinformation sur les clients potentiellement dangereux sont aussi frquents.
115
Les autres objectifs en matire de sant tant de renforcer l'information autour du suivi gyncologique et de la
contraception, de sensibiliser la vaccination, de favoriser le dpistage, de favoriser l'accs aux droits.
116
Sagissant de la sant, il peut sagir dorientations immdiates vers les urgences hospitalires ou dorientations
diffres vers lhpital pour dpistage ou problmes gyncologiques, notamment.
117
Cette prsence sur le terrain permet certaines associations de faire de la mdiation entre les occupants des quartiers
et les personnes qui se prostituent autour des questions de nuisances (bruits, violences,..).
118
Cabiria dfinit lempowerment comme la mobilisation des capacits des personnes prendre ou reprendre du pouvoir
sur son existence en reconnaissant leurs comptences et capacits.
119
Les associations communautaires aident aussi les personnes le souhaitant changer dactivit.
120
Certaines associations interviennent galement en prison (Amicale du Nid Paris, Autres Regards).

52
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

De manire plus gnrale, pour tout ce qui a trait la sant et aux droits qui y donnent accs, ces
associations sappuient sur un rseau de partenaires121, certaines associations abritant des
permanences de CPAM (Bus des femmes, Amical Du Nid Paris). Si elles existent, les
collaborations entre associations de sant et de rinsertion sociale ne semblent pas frquentes.
Le local constitue aussi un espace favorisant les changes collectifs sur la sant. A cet gard, les
associations communautaires proposent des ateliers et focus-groups de partage dexprience en
sant sur des thmes incluant le VIH et les IST, le traitement post-exposition, les hpatites, la
contraception, lIVG, la sant sexuelle, laccs aux droits, les violences, les questions dhygine
corporelle et alimentaire en prsence de paires ducatrices dans une perspective dempowerment.
Des ateliers collectifs sur la prvention du VIH et des IST, des groupes de paroles sur
laccompagnement des personnes sropositives et les personnes trans, sur les CDAG/CPEF et sur la
sant sexuelle sont galement proposs par les dlgations de lAmicale du Nid.
En plus de ces ateliers, certaines associations organisent rgulirement des moments de convivialit
pour susciter des dynamiques dchanges et de solidarit entre les personnes des liens de solidarit
(ateliers de cuisine avec repas communautaire, sorties, atelier culturel, goter sant ).
3.1.4.

Des tentatives pour toucher les formes de prostitution indoor

Difficile quantifier, cette dimension de la prostitution semble amene se dvelopper122, ce qui


justifie pour la plupart des interlocuteurs de la mission, dy consacrer un effort au regard des
risques qui y sont potentiellement attachs. A ct de la prostitution de rue, les associations de
sant cherchent donc toucher les personnes travaillant en intrieur, via des brochures et des sites
internet ddis parfois de manire plus proactive en essayant dtablir un contact direct (invitation
changer sur le site portail de lassociation, maraude internet, intervention sur des forums de
discussion123, email124 ou websites).
Grislidis propose sur son site plusieurs rubriques destines sensibiliser les personnes qui se
prostituent aux questions de sant sexuelles, dusage de drogues et de violences. Un onglet est
spcifiquement ddi aux personnes trans, il contient des brochures tlchargeables visant rduire
les risques sanitaires et les stigmatisations auxquels ces personnes sont exposes, et amliorer
leur prise en charge mdicale. Un onglet sadresse enfin aux clients ( Cher Client , brochure
remise sur le terrain sous forme papier et tlchargeable sur le site visant sensibiliser les clients
la rduction des risques sanitaires et des violences).
Grislidis a galement mis en place un programme Indoor avec une Escort girl dont le principe
est de faire de la maraude sur internet, de former les personnes qui se prostituent (prvention,
scurit, soins), de crer des liens entre elles et les associations, et de relayer les alertes concernant
les clients violents. Pour approfondir la fois la connaissance des personnes qui se prostituent
exerant sur internet et proposer une mthodologie dapproche adapte ce public, Grisidlis mne
actuellement dune recherche-action sur les modalits de prostitution sur Internet soutenue par la
Direction gnrale de la sant (DGS).

121

Des orientations avec accompagnement sont proposes aux personnes dveloppant des problmes de sant spcifiques
et des pathologies chroniques (hpital, CAARRUD, CMP, CDAG-CIDDIST)
122
Daprs le rseau TAMPEP, un transfert aurait t observ du milieu de la prostitution de rue vers le milieu indoor
entre 2003 et 2008.
123
Veille dinformation sur les forums spcialiss et intervention dans les discussions quand celles-ci abordent les IST, le
VIH, les violences et les droits, afin daugmenter le niveau de connaissances des personnes concernes et de sensibiliser
les clients.
124
Prise de contact sur Internet et au tlphone en vue de proposer une information et orientation vers les lieux appropris
(associations,) voire des entretiens virtuels ou tlphoniques en diffr, tournes virtuelles hebdomadaires auprs des
personnes ayant dpos des annonces ou mis en ligne des blogs personnels.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


53

Encadr 13 : Recherche action mene par lassociation Grislidis


Il sagit dune recherche action (lutte contre le VIH-SIDA et les IST avec les femmes proposant des services
sexuels tarifs via internet et avec leurs clients ) finance par la DGS dans le cadre de l'appel projets 2011
portants sur la prvention des risques lis la sexualit et aux addictions chez les femmes . Lobjectif est
dlaborer un rfrentiel de formation pour une meilleure prise en charge des problmatiques VIH et
hpatites chez les personnes qui se prostituent via internet. Le projet est men en coopration avec lINPES et
ladresse des associations et professionnels susceptibles de travailler avec ces publics.
La recherche allie recension documentaire de lexistant, prises de contacts avec les publics concerns
(femmes qui se prostituent et leurs clients), prises de contacts et rencontres des personnes ressources
(professionnels sanitaires et sociales, associations partenaires, patrons d'agence), entretiens sociologiques
auprs des publics cibles.
L'action a dmarr en janvier 2012 et sachvera en avril 2013. Les premires tendances qui doivent tre
confirmes suggrent que les femmes qui se prostituent par internet pourraient tre exposes des violences
et au VIH-Sida de faon importante (voire plus que dans la rue). Difficiles daccs, ces femmes ne se
reconnaitraient pas dans l'image de la prostitue, certaines mlant sexualit tarife et sexualit prive. Par
ailleurs lorganisation des clients sous forme de systmes de notation des prestations sur internet engendrerait
une relle mise en concurrence des escortes entre elles, avec une forte demande de rapports non protgs ou
de prestations augmentant les risques que certaines pourraient accepter.
Source : Mission Igas daprs documents transmis par la DGS

Lassociation Cabiria propose sur son portail daccueil des rubriques sur la rduction des risques
sexuels et lis aux drogues et un renvoi sur son action de sant communautaire Prostboyz
destins aux hommes travailleurs du sexe exerant sur les lieux de rencontres gays et sur Internet
afin damliorer leur accs la prvention, aux soins, aux droits sociaux .
Sur sa page daccueil, lassociation Entractes sadresse aux clients en renvoyant sur les campagnes
faite leur intention.
Lassociation Autres Regards anime un blog Sex In Blog permettant de maintenir le lien avec
les personnes et dassurer de linformation grce des messages de prvention et de rduction des
risques. Lassociation contacte galement les personnes qui passent des annonces via des sites
internet (spcialiss dans lescorting ou plus gnralistes) ou sur le journal de la Provence. Le but
de ces contacts (tlphoniques ou par emails) est de pouvoir prsenter lassociation, le projet, les
services proposs et ensuite de pouvoir engager une conversation sur la sant et la prvention et de
donner des informations et conseils aux personnes. Des tournes ont galement t menes entre
avril et septembre, le soir dans plusieurs bars diffrents chaque tourne.

54
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Encadr 14 : autres exemples dactions Indoor


Lassociation MDM Nantes a men une action auprs des personnes postant des annonces sur internet de
2009 2010 en utilisant essentiellement le tlphone. Les discussions concernaient les pratiques sexuelles, le
VIH, les IST, les ruptures de prservatifs, les hpatites, les questions de scurit et le matriel de rduction
des risques. La souffrance psychologique, la fatigue et la dpendance taient les problmes de sant le plus
souvent reprs ou exprims. Parfois vcu comme intrusif, ce mode de contact tlphonique sest avr
difficile et laction a finalement t abandonne. Lassociation MDM Nantes reste cependant convaincue
quil y a ncessit de mieux connatre et explorer les besoins des personnes travaillant en indoor et compte
monter une action en 2012 dans les bars htesses.
Enfin, lassociation ALC de Nice mne galement des actions Indoor (445 personnes contactes via 5 sites
diffrents en 2011, essentiellement des femmes, surtout franaises mais avec une augmentation rcente du
nombre de personnes trangres). Gnralement isoles, ces personnes auraient tendances penser quelles
nont pas besoin dinformation de sant alors que des changes sur les forums quelles frquentent
montreraient des lacunes en termes de prvention et daccs aux soins.
Source : Mission Igas daprs documents remis par les associations MDM Nantes et ALC Nice

3.2.

Des autorits publiques qui peinent dgager un cadre cohrent

3.2.1.

Une action publique rendue difficile par la diversit des situations des
personnes qui se prostituent

Lhtrognit des populations en termes de genres (femmes, hommes, trans), dorigine


gographique (diffrences culturelles entre prostitution exerce par des personnes issues dEurope
de lest et dAfrique), de modes dexercice (rue, indoor) et de positionnement des intresss par
rapport leur activit (activit assume, activit subie, activit qui ne dit pas son nom, ) ainsi que
le manque de donnes fines sur les besoins des personnes qui se prostituent compliquent laction
publique.
Malgr la conscience quont les diffrents acteurs du caractre multiforme de la prostitution, il est
difficile de lutter contre la tendance toujours revenir vers une approche globalisante et
simplificatrice qui tend assimiler les personnes lactivit prostitutionnelle quelles exercent et
les regrouper en une population unique dont le seul point commun rside prcisment dans
lexercice de cette activit.
Ainsi le Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 recense les diffrentes
formes de prostitution, souligne leur caractre pluriel et volutif, se fixe pour objectif de mieux les
connaitre et de mieux y rpondre. Pourtant il continue de se rfrer la population des
personnes se prostituant mme sil en souligne lhtrognit.
Mais lapproche populationnelle qui caractrise souvent les politiques publiques ne semble pas
la plus pertinente pour aborder les phnomnes prostitutionnels.
3.2.2.

Les proccupations de sant qui entrent en conflit avec dautres objectifs


politiques

Lactivit prostitutionnelle peut tre apprhende sous divers angles qui relvent de politiques
publiques distinctes : lutte contre la traite et le proxntisme, scurit publique, immigration, sant,
protection sociale, lutte contre la prcarit et lexclusion, insertion professionnelle et sociale Le
rapport parlementaire dinformation dpos en avril 2011125 met en vidence la multiplicit des
objectifs et leur caractre parfois contradictoire.
Du point de vue des objectifs de sant, on note des difficults darticulation voire des conflits
potentiels avec :
125
Prostitution, lexigence de responsabilit. En finir avec le mythe du plus vieux mtier du monde Rapport
dinformation n 3334.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


55

les objectifs de scurit publique (Cf. rapport CNS ; difficults confirmes par lenqute
IGAS ; la plupart des interlocuteurs rencontrs, par del leurs divergences saccordent
dnoncer les effets pervers de la loi sur la scurit intrieure vote en 2003 et des mesures
prises par certaines municipalits au titre de la tranquillit publique) ;
les objectifs de contrle de limmigration et de lutte contre limmigration illgale : problme
de la gestion des droits au sjour et de leurs effets sur laccs la protection sociale et aux
soins, question aussi des trangers malades ;
les objectifs gestionnaires des organismes de protection sociale et des tablissements
hospitaliers : AME, politique de facturation, ainsi les tablissements du service public
hospitalier sont soumis une obligation daccueil et de soins fixe par larticle L 6112-2 du
code de la sant publique, qui permet aux patients de recevoir les soins prventifs, curatifs ou
palliatifs que requiert leur tat. Lorsque ltat du patient le ncessite les soins ncessaires
doivent lui tre apports immdiatement alors mme quils ne sont pas en situation de
justifier de leur prise en charge financire des frais par un systme de protection sociale ou
dassurance. Les tablissements sont ainsi amens aider les patients concerns faire les
dmarches ncessaires pour sassurer une couverture sociale permettant la prise en charge
financire des frais. Le plus souvent ce sont les permanences daccs aux soins de sant
(PASS) qui aident la constitution des dossiers et orientent vers le dispositif adapt : soins
urgents, aide mdicale de lEtat ou CMU.

3.3.

Des contradictions dans la sphre sanitaire et sociale elle-mme

La sant des personnes qui se prostituent nest rgie par aucun texte particulier ni ne peut ltre. En
effet larticle 6 de la Convention internationale du 2 dcembre 1949126 interdit de prendre des
rglementations spcifiques qui marginaliseraient et contrarieraient linsertion de ces personnes. En
ratifiant cette convention, la France a supprim, par lordonnance du 25 novembre 1960, le contrle
sanitaire et social des personnes se prostituant qui avait t maintenu en 1946.
Ce cadre gnral ninterdit pas de prendre en compte dans lorganisation de la prvention et de
loffre de soins, les risques et besoins spcifiques des groupes de population concerns. On constate
que dans la priode rcente les pouvoirs publics ne se sont intresss la prostitution sous langle
sanitaire que parce quelle apparaissait comme un vecteur possible de transmission et de
propagation du VIH-Sida127.
3.3.1.

Une logique dintervention que contredit lorganisation institutionnelle


3.3.1.1.

Une intgration de type mainstreaming

Compte tenu de la pluralit des situations, des profils et des problmes (cf. ci-dessus), une approche
populationnelle fonde sur le critre prostitution serait sans doute illusoire et peu oprante. Dans
les faits on constate que le traitement actuel de cette problmatique relve plutt dune dmarche
dite de mainstreaming , consistant introduire la proccupation de lactivit prostitutionnelle de
faon transversale dans les divers champs concerns. Les populations qui se prostituent peuvent en
effet justifier une prise en compte spcifique voire un traitement prioritaire dans le cadre de
certaines politiques ou mesures. Cest le cas notamment dans le cadre du plan VIH ou dans le plan
sur les violences faites aux femmes. La mise en uvre sur le terrain reprend ce type dapproche.
Cette logique nest pas dpourvue de pertinence. Une politique publique de la prostitution en tant
que telle ne simpose pas ncessairement. Mais cette approche supposerait une dmarche de
pilotage et de coordination qui fait actuellement dfaut.
126

Convention pour la rpression de la traite des tres humains et de lexploitation de la prostitution dautrui, approuve
par lAssemble gnrale des Nations Unies dans sa rsolution 317 (IV) du 2 dcembre 1949.
127
Ce constat effectu dans un rapport parlementaire de 2000 (Les politiques publiques et la prostitution. Rapport
dinformation sur lactivit de la dlgation du Snat aux droits des femmes et lgalit des chances entre les hommes et
les femmes pour lanne 2000) reste assez largement valable aujourdhui.

56
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

3.3.1.2.

Un rattachement institutionnel au service des droits des femmes

Au niveau de ladministration centrale le dossier prostitution dans son ensemble est


administrativement rattach au service des droits des femmes et de lgalit (SDFE) lui-mme
intgr dans la direction gnrale de la cohsion sociale (DGCS) qui est une des directions du
ministre des affaires sociales et de la sant. Depuis la mise en place dun ministre des droits des
femmes ce service est galement plac sous son autorit128.
Ce rattachement nest pas totalement en cohrence avec lapproche de mainstreaming qui prvaut
par ailleurs et ne va pas sans poser un certain nombre de questions :
en termes daffichage politique, la problmatique prostitutionnelle est traite comme un sous
ensemble de celle relative aux droits des femmes. Cette position est cohrente avec une
vision de la prostitution comme rsultante de la domination masculine et comme violence
intrinsque faite aux femmes. Cette vision bnficie actuellement dun fort soutien dans les
organisations fministes mais reste vivement dbattue et ne fait pas consensus, notamment
pour ce qui concerne le volet violence ;
En termes pratiques, ce rattachement administratif peut rendre difficile certains types
dintervention. La plupart des actions gnrales en matire de prostitution peuvent du fait de
la forte fminisation des populations qui se prostituent tre finances au titre des droits des
femmes mme si elles incluent dautres publics, lesquels sont en quelque sorte, aux dires
des services eux-mmes, noys dans la masse . Mais comme cela a t confirm la
mission sur le terrain, il pourrait en revanche savrer difficile de trouver un support adquat
pour soutenir un projet qui serait par exemple spcifiquement cibl sur la prostitution
masculine ;
Il est de ce fait contest par certaines associations qui mnent des actions de sant en direction des
personnes qui se prostituent sans sinscrire dans une approche de genre.
3.3.2.

Deux modes dintervention parallles

Il faut dabord rappeler que les personnes qui se prostituent sont, en fonction de leur profil et de
leur problmatique individuelle, ligibles diverses politiques et mesures mises en place dans le
domaine sanitaire et social. Limportance parmi elles de la population dorigine trangre sans titre
de sjour fait quelles sont plus particulirement concernes par les dispositifs mis en place pour
faciliter laccs aux soins des personnes en situation de prcarit comme les permanences daccs
aux soins de sant.
Comme tout autre public, elles ont accs aux centres de planification familiale pour les questions
lies la contraception ou lIVG, ainsi quaux CDAG et CIDDIST pour la prvention et le
dpistage des IST.
Elles peuvent aussi, lorsquelles sont dorigine trangre et ne maitrisent pas ou mal la langue
franaise, bnficier des services dinterprtariat mis en place pour faciliter les consultations dans
ces structures, dans les centres de sant et les tablissements hospitaliers129.
De la mme faon, elles peuvent tre ligibles aux programmes de formation professionnelle et
daide lemploi ou daide au logement, si elles remplissent les conditions de droit commun pour y
accder.

128

Dcret n 2012-778 du 24 mai 2012 relatif aux attributions du ministre des droits des femmes.
La DGS a conclu une convention avec lassociation ISM Interprtariat. Lobjectif est de faciliter laccs la
prvention, au dpistage et aux soins des personnes migrantes ayant une mauvaise matrise de la langue franaise en
proposant des prestations dinterprtariat aux professionnels des structures de prvention et de soins concernes par la
lutte contre le VIH/Sida, les IST, les hpatites et la lutte contre la tuberculose.

129

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


57

Mais comme le fait remarquer la mission dinformation parlementaire les politiques sociales,
souvent gnralistes, ne prennent pas en compte les spcificits des personnes qui se prostituent
() qui bnficient, au plan thorique, des mmes droits sociaux que le reste de la population ()
mais dans les faits connaissent des difficults particulires daccs aux droits et aux soins .
Cest pourquoi ont t mises en place, dans le cadre des politiques existantes, des possibilits
dactions cibles en fonction de problmatiques spcifiques lactivit prostitutionnelle ou
destines aux personnes qui lexercent.
Ces actions passent essentiellement par deux voies distinctes qui apparaissent en thorie
complmentaires mais qui dans les faits sont gres en parallle et convergent rarement.
3.3.2.1.

Les programmes daction sociale

Gres au niveau national par le service des droits des femmes et de lgalit (SDFE) et au niveau
dconcentr par les dlgues dpartementales et rgionales aux droits des femmes et lgalit,
les actions en faveur des personnes qui se prostituent ou en situation de risque , inscrites
jusquen 2011 au titre des actions de lutte contre lexclusion, sont aujourdhui prises en compte au
titre de lgalit entre les hommes et les femmes.
Leur financement a en effet t transfr du budget oprationnel de programme n 177
prvention de lexclusion et insertion des personnes vulnrables au BOP n 137 galit entre
les hommes et les femmes o il figure sous laction 12 intitule Promotion des droits,
prvention et lutte contre les violences sexistes .
En 2011 les crdits consomms ce titre reprsentaient 2 278 950 dont 331 274 attribus au
niveau national et 1 947 676 au niveau des services dconcentrs.
La rpartition des subventions attribues au niveau national a peu vari au cours des 5 dernires
annes. 4 associations tte de rseau en bnficient130, qui sinscrivent toutes dans la mouvance
abolitionniste :
- ALC-Nice se voit attribuer plus de la moiti du budget distribu au niveau national en raison de
son rle spcifique danimation sur lensemble du territoire du programme ACSE qui assure
laccueil, lhbergement et la protection des victimes de la traite, du proxntisme, de
lesclavage domestique ou menaces de mariage forc ;
- Le Mouvement du Nid, lAmicale du Nid et le Comit contre lesclavage moderne se
rpartissent le restant du budget.
Le tableau ci-dessous fournit un aperu du contenu des contrats pluriannuels dobjectifs signs
entre le SDFE et les organisations prcites pour la priode 2009-2011. A noter que seuls le
Mouvement du Nid et lAmicale du Nid ont un objet social et une activit entirement tourns vers
la prostitution. Les crdits sont donc susceptibles de venir financer des actions destines lutter
contre la traite des tres humains de faon gnrale, et ne concernent pas les seules situations de
prostitution.

130

La subvention auparavant verse une cinquime association, le Cri, nayant pas t reconduite.

58
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Tableau 2 : Contenu des contrats pluriannuels dobjectifs 2009-2011


Organisme

Objet social 131

Objet de la subvention

Amicale du Nid

Proposer
des
ouvertures alternatives
aux personnes ayant
une
conduite
prostitutionnelle, dans
le respect de leur
choix

Prvention
et
reprage
des
risques
prostitutionnels auprs des jeunes. Formation
dans cette perspective de 10 salaris de
lassociation et mise en uvre pour toucher 500
jeunes chaque anne

Mise en mouvement
de
personnes
connaissant ou ayant
connu la prostitution
et avec et partir
delles
dautres
personnes ayant connu
ou non lexclusion

4 actions :
-responsabilisation des clients et meilleure
connaissance du systme prostitutionnel
- formation des acteurs sociaux et recueil des
donnes sur la situation des personnes qui se
prostituent pour amliorer leur accueil et
accompagnement
-dveloppement doutils de communication pour
la prvention auprs des jeunes (BD..)
-animation et coordination des dlgations
locales

Dfendre
les
personnes asservies,
Comit
contre objets de mauvais
de
lesclavage moderne traitement,
violences sexuelles, de
torture ou barbarie

Poursuite de laide aux jeunes femmes victimes


desclavage domestique pour leur faciliter laccs
aux droits et la rinsertion :
-assistance juridique
-accompagnement socio-ducatif

Accueil des personnes


situation
de
ALC Association en
daccompagnement rupture, exclues ou en
dexclusion :
lieux
daccueil voie
familles,
carrefour ducatif mineurs,
personnes
isoles,
et social
trangres, prostitues

Accueil, hbergement et protection des victimes


de la traite, du proxntisme, de lesclavage
domestique ou menaces de mariage forc :
-coordination du dispositif daccueil scurisant
(Ac-S) permettant leur mise labri
-ple ressource pour les acteurs sociaux
confronts ces problmes

Mouvement du Nid

Source : Mission IGAS- exploitation des CPO 2009-2011

3.3.2.2.

Les programmes sanitaires

Gres au niveau national par la Direction gnrale de la sant (DGS) et au niveau rgional par les
agences rgionales de sant (ARS), les actions menes en direction des personnes qui se prostituent
sinscrivent pour lessentiel dans le cadre de la lutte contre le VIH-SIDA et les autres infections
sexuellement transmissibles. Les personnes qui se prostituent font partie des publics prioritaires
prvus par le Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST et leur prise en compte fait
lobjet dun volet spcifique de ce Plan.

131

Tel qunonc dans le contrat pluriannuel dobjectifs.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


59

Les actions en direction des personnes qui se prostituent sont finances sur le programme 204
prvention et scurit sanitaire et offre de soins de la mission ministrielle sant. Pour
lessentiel elles sont imputes au titre de laction 13 prvention des risques infectieux et des
risques lis aux soins (sous action 13.1 VIH/SIDA/Hpatites). Les conventions passes entre la
DGS et les associations nationales qui dploient de telles actions font rfrence larticle L 3121-1
du Code de la sant publique et aux objectifs n 36 et 37 de la loi de sant publique du 9 aot
2004132 qui concernent respectivement linfection par le VIH/SIDA (objectif 36) et les hpatites
(objectif 37).
Toutefois peuvent galement tre mobiliss, toujours sous le programme 204, des crdits relatifs
laction 12 accs la sant et ducation la sant , sous action 12.2 sant des populations en
difficult et laction 14 prvention des maladies chroniques et qualit de vie des malades
sous laction 14.3 pratiques addictives et risques . Cest le cas pour la convention passe entre
la DGS et Mdecins du monde.
Selon les informations recueillies auprs de la Direction Gnrale de la sant (DGS), 5 associations
font lobjet dune convention au niveau national prvoyant des actions en direction des personnes
qui se prostituent.
La DGS a lanc le 24 juin 2011 un appel projets sur le thme de la prvention des risques lis la
sexualit et aux addictions chez les femmes. Suite cet appel doffres, deux conventions ont t
signes qui portent spcifiquement sur le champ de la prostitution, avec les associations de sant
communautaire Grislidis et Cabiria.
Tableau 3 : appel projet de la DGS sign dans le champ de la prostitution
Organisme

Objet de la subvention

GRISELIDIS

Raliser une recherche-action sur les modalits de prostitution sur


Internet pour laborer des approches prventives adaptes ce mdia.

CABIRIA

Amlioration de laccessibilit des documents de prvention adapts aux


femmes prostitues par leur recensement et mise disposition

Source : Documents remis par la DGS

Ces deux associations bnficient galement de financements attribus par lINPES pour leurs
projets en direction des personnes qui se prostituent dans le cadre de conventions pluriannuelles
sant sexuelle, prvention du VIH et des IST 2011-2013.
Dautres actions sont financirement soutenues par la DGS dont peuvent bnficier des personnes
qui se prostituent, mme si ces actions sinscrivent dans un contexte plus gnral en termes de
publics viss ou dactions menes.
La convention pluriannuelle 2010-2013 conclue avec lassociation Mdecins du Monde porte sur
un ensemble de projets qui relvent des actions 12, 13 et 14 du programme 204, ci-dessus dfinies.
Elle vise un large public dont le point commun est dtre en situation de vulnrabilit, avec un
accent mis sur la population trangre/migrante. Les personnes qui se prostituent sont
explicitement mentionnes parmi les publics prioritaires et font lobjet de deux initiatives qui leur
sont spcifiquement ddies sous forme de missions mobiles Paris (le Lotus Bus) et Nantes (le
Funambus).
Les conventions pluriannuelles conclues avec les associations AIDES et ARCAT visent la mise en
uvre de la politique de lutte contre le VIH/Sida, les IST et les hpatites virales B et C. Elles
peuvent ce titre concourir des actions en direction des personnes qui se prostituent, mme si
celles-ci ne sont pas explicitement mentionnes.

132

Loi n 2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

60
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

3.3.3.

Une absence de complmentarit entre sanitaire et social

Lexamen des actions finances au niveau national dessine une ligne de partage assez nette entre
deux logiques et deux types dintervenants qui poursuivent des objectifs distincts :
un objectif de rsorption de lactivit prostitutionnelle : il sagit avant tout de prvenir les
entres dans la prostitution et den promouvoir les sorties. La poursuite de cet objectif passe
par des actions de communication, de prvention, daide aux personnes qui se prostituent
pour trouver des alternatives lactivit prostitutionnelle. Les actions menes en direction
des personnes peuvent ncessiter un accompagnement de longue dure, certaines dentre
elles ayant besoin dune aide psychologique pour se reconstruire, devant rsoudre des
problmes de sant parfois importants, et tant confrontes de multiples obstacles pour
accder la formation, lemploi et au logement et parvenir se rinsrer dans les
conditions de droit commun.
un objectif de rduction des risques lis lactivit prostitutionnelle : il sagit avant tout
damliorer le sort des personnes qui se prostituent, de limiter les rpercussions dfavorables
de cette activit sur leur sant personnelle et son impact ventuel en termes de sant
publique. Les actions menes visent faciliter laccs la prvention et aux soins en tenant
compte des conditions spcifiques de vie et dactivit de ces personnes, et leur offrir un
accompagnement social en tant que de besoin.
Cette ligne de partage recouvre assez largement celle prcdemment dcrite entre programmes
daction sociale et programmes sanitaires. Mais elle traduit galement dans le domaine de la
prostitution une vision profondment diffrente quont les un(e)s et les autres des objectifs et des
conditions dune intervention publique dans ce domaine.
Dans les rgions o sest rendue la mission, on trouve toujours les deux courants reprsents parmi
les oprateurs associatifs. Ceux-ci sont gnralement implants dans la mtropole rgionale,
picentre de lactivit prostitutionnelle :
lAmicale du Nid et le Mouvement du Nid, dun ct (ainsi quALC Nice)
une ou plusieurs associations de sant communautaire (ou non) ayant une activit ddie aux
publics qui se prostituent telles que Grislidis Toulouse, Cabiria Lyon, Autres regards
Marseille, Mdecins du monde Nantes et Paris, Entractes Lille,
Tous ces acteurs auxquels il faudrait ajouter certaines initiatives dveloppes partir des
structures hospitalires dveloppent des modes dintervention similaires du type aller vers
complt par un accueil fixe dans un local en ville. Ils se dmarquent plus ou moins dans leur faon
daborder les publics concerns et dans les prestations proposes. Les abolitionnistes
privilgient gnralement le dialogue et lcoute alors que les associations de sant communautaire
mettent laccent sur la distribution de matriel de prvention comme moyen dentrer en contact.
Mais la diffrence dinspiration nest pas toujours aussi visible au niveau des interventions de
terrain qui tendent parfois converger : la mission a ainsi vu que les responsables locaux de
lAmicale du Nid pouvaient comme Toulouse, Paris, Lyon ou Grenoble organiser la
fourniture de prservatifs et que les associations de sant communautaire pouvaient tre trs
impliques dans la rinsertion sociale et professionnelle notamment travers la lutte contre la traite
comme cest par exemple le cas pour Mdecins du monde Nantes (cf aussi actions soutien,
accompagnement, atelier du Bus des femmes, de Cabiria et de Grislidis) .
Du ct des administrations, la mission a pu observer que la prise en compte du positionnement
philosophique des oprateurs pouvait entrer en ligne de compte et tendait parfois lemporter
dans les logiques dattribution de crdits, sur lexamen des actions concrtes menes. Sans quil y
ait apparemment dinstruction explicite en ce sens, les services de la cohsion sociale au niveau
rgional et dpartemental sont souvent rticents financer des actions menes par des associations
qui se rfrent la notion de travail du sexe alors quils peuvent financer le mme type daction
chez des oprateurs qui se rfrent un objectif de rinsertion sociale. Les acteurs associatifs ont
gnralement intgr cette donne et se tournent prfrentiellement vers lun ou lautre service en
fonction de leurs orientations.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


61

La coupure, que lon observe trs gnralement et sur de nombreux sujets, entre administration
sanitaire et sociale prend ici une importance particulire car elle reproduit et accentue un clivage de
nature idologique entre les intervenants, chaque service ayant ses clients et ses logiques
dintervention qui tendent signorer, voire se combattre.
Indpendamment de toute prise de position sur les orientations politiques privilgier en matire
de prostitution, la mission a pu constater sur le terrain que toute action en direction des personnes
professionnelle nest envisageable court terme que si lactivit prostitutionnelle a gravement
dgrad la sant physique ou mentale de la personne. Inversement, il est illusoire de vouloir lutter
contre les risques si lenvironnement social et les conditions de vie de la personne ne lui permettent
pas daccder la prvention et aux soins.
Elle a pu galement constater que les acteurs associatifs, conscients de la ncessit de prendre en
compte la globalit des problmes rencontrs par une personne, ont tendance largir leurs champs
dintervention qui tendent de ce fait parfois se rejoindre. Ainsi les associations daide la
rinsertion vont-elles parfois intervenir dans la rue en proposant des matriels de prvention
sanitaire. A linverse des associations de sant communautaire peuvent tre amenes
accompagner des personnes dans un parcours de rinsertion. Ce recoupement peut entrainer des
phnomnes de concurrence prjudiciables la bonne utilisation des ressources mais aussi la
crdibilit des interventions et des intervenants auprs des publics concerns.
3.3.4.

Des moyens en baisse, dlgus au secteur associatif sans vritable pilotage


3.3.4.1.

Une baisse importante des moyens

Au niveau des dpenses daction sociale on note une trs importante diminution du montant des
crdits allous sur les 5 dernires annes laide aux associations de prvention et de rinsertion
qui interviennent en direction des personnes qui se prostituent. En 5 ans le montant des crdits
ddis ces actions a t divis par trois, passant de 6, 738 millions deuros consomms en 2006
2, 215 millions deuros consomms en 2011.
Lampleur de cette rduction, qui va bien au-del de leffort budgtaire moyen observ sur la
priode contraste avec la priorit par ailleurs affiche la rinsertion professionnelle et sociale des
personnes concernes. Plusieurs rapports parlementaires successifs constatent comme le souligne
celui remis en 2011 le dsengagement notable de lEtat dans laction sociale destination des
personnes qui se prostituent .
Au niveau de la prvention sanitaire et de laccs aux soins, sil nest pas possible dindividualiser
au niveau national les montants consacrs spcifiquement des interventions en direction des
publics qui se prostituent, la mission a pu constater dans les rgions o elle sest rendue que la
plupart des associations uvrant dans ce domaine avaient subi une rduction plus ou moins
importante des financements qui leur taient attribus.
La rarfaction des crdits a des effets trs concrets sur les actions de prvention surtout dans un
contexte o lvolution des conditions de la prostitution qui se traduit par une dispersion des lieux
et une diversification des modes dexercice, tend accroitre les besoins et les dpenses.
Par exemple en Rhne Alpes, on observe un dplacement de la prostitution de rue des centres villes
vers les priphries et linvestissement de nouveaux territoires loigns (routes nationales, aires
dautoroutes), situation particulirement prgnante pour les personnes lyonnaises se prostituant qui
se dplacent vers les routes du Rhne et des dpartements limitrophes comme la Loire, lIsre,
lAin, voire de la Drme. Lassociation Cabiria a t contrainte dlargir son primtre
dintervention ce qui a engendr des frais supplmentaires en termes de dplacement et, dans le
contexte dun budget en diminution, la conduite rduire les tournes.

62
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

La diminution de la frquence des passages sur les lieux de prostitution se traduit par des contacts
de plus en plus distendus avec les personnes qui ne permettent gure daller au-del des rponses
de court terme pour engager des actions continues allant dans le sens recherch de linsertion et de
la rinsertion. Dans plusieurs cas examins par la mission, lespacement des maraudes aboutit
pour un emplacement donn, un passage tous les quinze jours. Si lon considre que la personne
concerne nest pas ncessairement prsente sur son emplacement au moment du passage, il peut
facilement scouler une priode dun mois entre deux contacts. Un tel espacement nest pas
compatible avec lengagement dune dmarche individuelle allant au-del de la simple prvention
ponctuelle des risques. Il sagit la limite dun gaspillage de ressources.
3.3.4.2.

Des crdits rpartis de faon relativement alatoire

Ayant renonc la gestion directe telle que prvue en 1960 dans le cadre des services de
prvention et de radaptation sociale, lintervention publique passe par lattribution de
financements au secteur associatif.
Confronts la rduction des crdits disponibles, les services dconcentrs de lEtat et les ARS
tendent pour lessentiel reconduire les interventions antrieures, affectes dun coefficient plus ou
moins lev de rduction.
Les politiques de subventionnement des associations sont mal dfinies et peu explicites.
Du ct social les responsables dans les services dconcentrs manifestent un certain dsarroi. Pour
respecter la ligne politique exprime au niveau de leur administration centrale, certaines directions
de la cohsion sociale hsitent ou se refusent financer des actions menes par des oprateurs qui
se rfrent la notion de travail du sexe . Dautres privilgient une position pragmatique,
considrant avant tout la nature des actions menes et la ncessit de maintenir des actions en
direction de publics en difficult. La poursuite dactions de terrain dont la ncessit est reconnue,
combine avec des cadres dintervention inadapts conduit parfois des montages formels et
acrobatiques : comme la constitution de CHRS sans H et sans Sautrement dit des actions
finances au titre des centres dhbergement et de rinsertion sociale bien quelles nincluent ni
hbergement ni rinsertion sociale ou le financement au titre de linsertion professionnelle
dactions qui relvent en fait plutt de la sant.
Du ct des ARS les dmarches de planification rcentes se fondent rarement sur une approche
populationnelle mme si les populations qui se prostituent peuvent tre explicitement
mentionnes parmi les publics cibles ou prioritaires au titre notamment de laccs la prvention et
aux soins des personnes en situation de prcarit. La lutte contre le VIH/SIDA et les autres IST
demeure toutefois le principal vecteur des financements apports aux associations qui interviennent
auprs de personnes qui se prostituent, sur la base dappels projets spcifiques. Les responsables
rencontrs dans les ARS sont bien conscients que ce fondement est de plus en plus dcal par
rapport la ralit des besoins et des actions concrtes menes auprs de ces publics qui rpondent
des problmatiques gnrales de sant dans le sens le plus large, incluant laccs aux soins et aux
droits.
Selon les configurations locales, les associations qui mnent des actions souvent de nature
similaires en direction des personnes qui se prostituent peuvent :
Soit bnficier de financements conjoints au titre de la cohsion sociale-droits des femmes et
au titre de la prvention sanitaire et de laccs aux soins via les ARS, considrant
linterdpendance des objectifs et le caractre global des actions menes qui rpondent
souvent pour une situation individuelle donne une pluralit de problmes ;
Soit bnficier titre exclusif de lun ou lautre de ces financements en fonction de leur
raison sociale et de leur mode dintervention : financement par la cohsion sociale pour les
associations dans la mouvance abolitionniste qui travaillent dans une perspective de lutte
contre la prostitution, financement par lARS pour les associations de sant communautaire
ou dans la mouvance rglementariste qui travaillent dans une perspective de rduction
des risques.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


63

Ce deuxime schma de partage des clientles , a t majoritairement observ par la mission.


Reproduisant le partage qui prvaut au niveau national, il correspond une coupure croissante
entre les versants sanitaires et sociaux dune mme ralit. Il nexclut pas la situation o aucune
source de financement ne peut tre mobilise dun ct ou de lautre. La contribution des
collectivits locales municipalits, conseils gnraux - peut constituer une autre source de
financement.
De faon gnrale les restrictions des budgets publics contraignent les oprateurs associatifs
dmarcher un nombre croissant de financeurs potentiels pour des montants individuels de plus en
plus faibles. Cette situation constitue un facteur de fragilit en mme temps quelle contribue
paradoxalement- accroitre leurs besoins financiers. Selon le CNS, le travail dingnierie
financire (prparation et suivi des demandes) reprsenterait pour les associations lquivalent
moyen dun emploi temps plein133.
La rationalisation des procdures se traduit par lutilisation de formulaires standardiss conus
selon une logique principalement, voire exclusivement, quantitative, qui prennent beaucoup de
temps aux oprateurs comme aux services financeurs. Pour autant, la ralit des actions et des
enjeux est trs mal connue, faute de culture de terrain et de moyens (Cf. ci-dessous).
Les financements sont gnralement accords sur une base annuelle ce qui contribue encore
alourdir la charge administrative tant pour les financeurs que pour les rcipiendaires et cre une
certaine prcarit dfavorable aux initiatives.
Les financements accords aux associations tte de rseau sur les crdits grs par le SDFE
faisaient lobjet jusquen 2011 de contrats pluriannuels dobjectifs. Le remplacement en 2012 de
cette procdure par celle des conventions annuelles ne peut tre considr comme une
amlioration : elle procure une moins grande scurit financire aux organismes financs, comporte
un risque dinstabilit et de dtrioration de la gouvernance par rapport la formule des contrats
pluriannuels dobjectifs. En effet, fixant les modalits des relations financires entre lEtat et les
organismes financs et comportant des engagements rciproques des deux parties, ceux-ci
permettaient de rpondre un double objectif :
celui des organismes dinscrire leur action dans la dure ;
celui de lEtat de sassurer de la cohrence des actions menes avec les objectifs de politique
publique134.
Selon lexprience des services administratifs concerns, ils permettaient effectivement dorienter
les actions et dobtenir un meilleur retour dinformation de la part des organismes financs.
Au niveau des ARS, les associations sont gnralement finances sur la base dappels projets
partir de cahiers des charges labors chaque anne. Constatant la grande stabilit des oprateurs
retenus dune anne sur lautre, lARS Ile de France a dcid dabandonner la procdure des appels
projet pour privilgier le dialogue de gestion. Celui-ci se droulait jusqu prsent sur une base
annuelle mais la tendance vise linscrire dsormais dans un cadre tri-annuel pour un nombre
croissant dinterlocuteurs associatifs.
3.3.5.

Un dfaut gnral de vision stratgique, danimation et de cohrence

La pluralit des situations et des enjeux appelle une pluralit des approches et des rponses. De ce
point de vue, labsence dune politique concernant lactivit prostitutionnelle et la segmentation des
approches nest pas un problme en soi.
Ce qui pose en revanche problme est labsence de communication, de concertation, et de
coordination entre les porteurs des diffrentes approches : il y a lvidence un dfaut danimation
et de cohrence dans la mise en uvre des diffrentes politiques.

133

Conseil national du SIDA, VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins 2010.
Cf. circulaires Premier Ministre du 1er dcembre 2000 ; n 4899/SG du 24 dcembre 2002, n 5193/SG du 16 janvier
2007
134

64
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Cette lacune entraine un dficit de connaissance des phnomnes (les informations dtenues par les
diffrents services ne sont pas changes), une perte globale defficacit, des incohrences voire
des contradictions dans lapprciation des dossiers et la programmation des interventions
publiques.
3.3.5.1.

Une faible connaissance des ralits de terrain et des enjeux

La mission a t frappe lors de ses passages sur le terrain par la relativement faible connaissance
collective quont les administrations publiques des ralits et des problmes lis la prostitution.
Seuls les services de police chargs de la scurit publique ont une connaissance de terrain de la
prostitution mais cette connaissance reste largement intuitive, et, pour ce qui concerne les aspects
sanitaires, nest pas exempte dides reues (par exemple, la conviction plusieurs fois exprime la
mission que lactivit prostitutionnelle exerce en htel poserait moins de problmes sanitaires car
plus hyginique que celle exerce dans la rue) , et surtout elle reste limite la prostitution la
plus visible, les nouvelles formes de prostitution en dveloppement indoor demeurant largement
hors de son champ.
Pour ce qui concerne ladministration sanitaire et sociale, les restructurations importantes
intervenues dans lorganisation des services et les changements dattribution qui en ont rsult pour
beaucoup de cadres contribuent videmment expliquer le phnomne. Ceci dautant plus que la
prostitution nest pas identifie comme une priorit justifiant un investissement immdiat mais
apparait plutt comme une spcificit prendre en compte parmi dautres dans le traitement de
certains problmes.
Comme le rsume une ARS, il en rsulte une connaissance partielle et imparfaite car uniquement
fonde sur la connaissance des actions finances 135. Lessentiel de la connaissance de terrain est
dtenu par les associations mais nest pas ou peu exploit : la gestion des procdures
administratives et financires laisse peu de temps pour une approche non standardise, par ailleurs
dans un contexte de tension financire et de bataille idologique les relations entre le milieu
associatif et les administrations ne sont pas exemptes darrire penses voire de mfiance. De ce
fait les rapports dactivit des structures, dont la mission a pu constater quils constituent une mine
dinformation, ne semblent pas ou peu exploits.
Vue par les oprateurs, la rforme administrative a eu pour effet de substituer un interlocuteur
unique quils avaient au niveau de la DDASS une pluralit dinterlocuteurs possibles au niveau des
ARS et des directions de la cohsion sociale.
Mais la pluralit des entres et la dispersion des informations qui sensuit nest vraiment
dommageable que dans la mesure o les problmatiques lies la prostitution font rarement lobjet
dune mise en commun, et o chaque service tend traiter le dossier de faon isole, selon sa
propre approche, sans changer avec les autres.
3.3.5.2.

Un dfaut danimation et de cohrence

Le manque de coordination des acteurs et des actions publiques dans le domaine de la prostitution
est soulign de faon constante dans les rapports consacrs cette question. La mission
dinformation parlementaire prcite rappelle que les commissions prvues successivement par les
circulaires de 1970, 1979 et 1988 nont jamais vu le jour.
Des initiatives ont pu exister comme Nice il y a quelques annes o une organisation informelle
avait t mise en place sous lgide du sous-prfet. Mais reposant sur des dynamiques personnelles,
elles nont pas survcu au dpart des personnes concernes.

135

Rponse de lARS PACA au questionnaire portant sur laccs aux soins et la prvention adress lensemble des
ARS par la mission parlementaire dinformation.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


65

Des runions peuvent tre organises au niveau des prfectures mais elles tendent privilgier les
problmatiques de scurit et de lutte contre le proxntisme sans ncessairement associer les
acteurs concerns par les autres aspects lis lactivit prostitutionnelle. De leur ct, les
municipalits qui sont confrontes aux plaintes des riverains sefforcent de dsamorcer les conflits
dans le cadre de runions de quartier ou de dbats auxquels participent souvent les associations en
qualit de mdiateurs.
Mais ces initiatives ponctuelles, pour utiles quelles soient, ne sauraient pallier labsence dune
instance de coordination visant permettre une continuit des changes entre lensemble des
acteurs concerns et assurer sur la dure une cohrence de lensemble des politiques et actions
menes.
Les dplacements sur le terrain de la mission IGAS ont souvent t loccasion pour les acteurs
administratifs locaux dchanger voire de se rencontrer- pour la premire fois sur les questions de
prostitution. Lors dune des runions organises dans ce cadre en rgion le dialogue sest ainsi
tabli entre responsables de lARS et de la DRJSCS sur une initiative que lun des services venait
de prsenter comme une action particulirement exemplaire sans savoir que lautre formulait des
doutes importants sur ce projet et sur la structure porteuse, et venait de lexclure des financements.
Au-del des lacunes constates dans la communication entre services dont le cas prcit nest
quune illustration parmi dautres, il manque une vision et une perspective densemble permettant
de mettre en commun et dexploiter les informations fragmentaires que possdent les uns et les
autres, dexpliciter et de concilier les objectifs parfois contradictoires des diffrents dpartements
ministriels et services, de conforter et structurer laction des associations.
Pour reprendre la formulation dune des responsables rencontre en rgion il nous manque une
feuille de route .

66
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

4.

RECOMMANDATIONS POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES ENJEUX


SANITAIRES LIES A LEXERCICE DE LA PROSTITUTION

Les recommandations qui suivent sinscrivent dans la perspective spcifique qui est celle de la
mission, centre sur les enjeux sanitaires. Elles nont pas vocation traiter du phnomne
prostitutionnel en tant que tel mais seulement des effets que la pratique de relations sexuelles
tarifes et les conditions de vie qui y sont associes sont susceptibles davoir sur la sant des
personnes qui exercent cette activit, et sur la sant publique en gnral.
Sans mconnaitre le dbat philosophique et politique sur la problmatique prostitutionnelle, la
mission a privilgi une approche pragmatique et concrte quimplique le traitement des questions
de sant. Elle sest ncessairement situe pour ses observations dans le contexte rglementaire
actuel, qui est donc galement celui dans lequel elle a conu ses recommandations. Mais elle sest
efforce de formuler celles-ci de faon ce quelles puissent sadapter dventuelles volutions,
quelle quen soit la direction.

4.1.

Amliorer la connaissance densemble des prostitutions

Le rattrapage du retard franais dans la connaissance des phnomnes prostitutionnels et des


questions de sant affrentes, constitue le pralable indispensable toute action efficace dans ce
domaine. Lobjectif doit tre de combler ce retard sur la connaissance gnrale, et dclairer plus
particulirement certaines zones dombre qui constituent la face cache de la prostitution,
fonde sur lexercice indoor et lusage dinternet. Ce qui suppose de financer des travaux de
recherche pour caractriser le phnomne, le quantifier et en identifier les principales
caractristiques (prestataires, clientle).
Le dveloppement des enqutes et des tudes pour construire et tayer, sur une base aussi
consensuelle que possible, des diagnostics partags au niveau local et national sur les situations de
prostitution et les besoins correspondants doit tre considr comme une priorit.

4.2.

Mieux prendre en compte les problmatiques prostitutionnelles dans les


diffrentes politiques

Lobjectif gnral nest pas de faire une politique de la prostitution . Une telle dmarche ne
saccorderait pas au caractre multiforme, plusieurs fois soulign dans ce rapport, du phnomne
prostitutionnel. Lapproche travers les enjeux sanitaires montre de faon plus gnrale la
ncessit de veiller ce que :
-

les diverses politiques concernes prennent en compte, l o cest pertinent, les


problmatiques, dune part prostitutionnelles et les publics concerns ;
cette prise en compte seffectue de faon cohrente et concerte et permette lensemble
des acteurs de travailler ensemble de la manire la plus efficiente possible, dautre part.

Cette orientation gnrale se dcline deux niveaux.


Au niveau national, il sagit de :

conforter une approche transversale (mainstreaming) et coordonne des problmatiques


prostitutionnelles

Aucun service ni dpartement ministriel na a priori vocation pour traiter de faon gnrale des
problmatiques prostitutionnelles. Celles-ci impliquent ncessairement plusieurs domaines
dintervention publique. Les dpartements et services concerns doivent tre sensibiliss ces
enjeux et leur faire une place suffisante dans les politiques et les financements. Les spcificits
inhrentes aux situations de prostitution doivent tre prises en compte dans le cadre des politiques
et actions sectorielles.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


67

Mais le mainstreaming ne doit pas conduire la juxtaposition pure et simple de politiques


dveloppes isolment sans souci de cohrence. Une instance de concertation caractre
interministriel devrait tre runie rgulirement, sur une base au moins annuelle, pour mettre en
commun les informations, dresser un tat des lieux, dfinir des objectifs, assurer la cohrence des
politiques menes et en valuer les effets.

Evaluer limpact sanitaire des mesures prises dans dautres domaines, notamment ceux de la
scurit et de lordre public

La recommandation du plan de lutte contre le VIH et les IST sur le rapprochement entre les
services du ministre de lintrieur et de la sant, jusqu prsent peu suivie deffet, doit tre mise
en uvre pour mieux concilier les impratifs dordre public et de sant publique. Les risques pour
la sant publique des mesures qui tendent rendre lactivit prostitutionnelle moins visible, voire
cache, ne doivent pas tre msestims.
Par ailleurs il importe de souligner la complmentarit entre les actions menes en termes de
rduction des risques sanitaires dune part, et daide linsertion et la rinsertion sociale des
personnes qui se prostituent, dautre part. On observe un cloisonnement prjudiciable de ces deux
types dintervention. Les approches sanitaire et sociale sont parfois mme prsentes comme
alternatives voire opposes, dans une perspective plus idologique quoriente vers laction. Alors
quil est plus quvident quelles doivent sappuyer et se conforter mutuellement.
Au niveau local :

Etablir un diagnostic territorial des phnomnes et enjeux prostitutionnels

Lensemble des services concerns mais aussi des acteurs associatifs doit tre associ ce
diagnostic afin de mettre en commun les informations et les approches. Linitiative doit tre
impulse sous lgide du Prfet au niveau rgional et dcline au niveau territorial pertinent
(gnralement mtropole rgionale et quelques grandes villes).
La rfrence au diagnostic territorial doit permettre de clarifier les objectifs et les conditions
dintervention des diffrents oprateurs sur un territoire donn afin den amliorer la cohrence.

Dvelopper la coordination entre les administrations sanitaires et sociales au niveau


territorial sur ces questions

Des runions de coordination sur les problmatiques prostitutionnelles copilotes par les ARS, les
services de la cohsion sociale et des droits des femmes, et ouvertes en tant que de besoin aux
diverses associations doivent tre organises de faon rgulire pour remdier au cloisonnement
actuellement constats. La mise en commun des informations et la dfinition dobjectifs
pragmatiques doivent permettre de disposer de rfrences communes lensemble des acteurs. Il
sagit dadapter loffre en fonction des besoins des territoires et des populations.
Des appels projet communs associant ces administrations pourraient constituer le support
oprationnel matrialisant cette coordination136.

Favoriser le travail en commun et dvelopper les complmentarits entre les acteurs de


terrain

Les responsables publics doivent veiller la constitution dune offre diversifie en dveloppant le
partenariat

136

Cf. infra propositions sur ladaptation des conditions dintervention administrative

68
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Entre les acteurs associatifs qui dveloppent des interventions spcifiques en direction des
personnes qui se prostituent : celles-ci doivent tre organises de faon cohrente en
sappuyant sur les points forts et lexpertise des uns et des autres afin de permettre les
meilleures orientations et accompagnement possibles. Il sagit de faire le meilleur usage
des moyens disponibles en substituant la complmentarit la concurrence et en assurant
la masse critique ncessaire pour des actions efficaces. Des partenariats formaliss et
prennes doivent tre encourags dans cette perspective.
Entre les associations et les dispositifs de droit de commun en matire sanitaire et sociale :
les associations spcialises doivent pouvoir disposer de relais efficaces grce la mise en
place dun rseau de rfrents dans les services sociaux et sanitaires, en incluant le secteur
de la sant mentale et le traitement des addictions.

4.3.

Dvelopper des actions prioritaires en direction des jeunes

Sattaquer rsolument la prostitution des jeunes mineurs

La prostitution des jeunes mineurs est un phnomne particulirement proccupant dont les
observations sur le terrain dmontrent la ralit, mais qui est trs mal connu et largement occult.
Ce problme, qui dpasse largement les enjeux sanitaires objet de ce rapport, ncessite le
lancement dune mission visant apprcier lampleur et les caractristiques du phnomne et
valuer la pertinence et le fonctionnement des dispositifs existants, notamment dans le cadre de
lASE, pour traiter des situations de ce type137.

Traiter plus prcocement les situations de fragilit susceptibles de favoriser le


dveloppement de conduites prostitutionnelles

Le dveloppement doutils dintervention prcoce, notamment dans le cadre de lASE, en direction


des enfants ayant subi des situations dabus sexuels ou de violences doit contribuer prvenir le
dveloppement dune vulnrabilit pouvant conduire ultrieurement des conduites risque,
incluant la prostitution. Il ne faut pas attendre ladolescence et les situations de crise aigue pour
mettre en place un suivi psychologique.

Sensibiliser les plus jeunes aux notions de respect et dgalit de genre

De telles actions peuvent contribuer prvenir le dveloppement tant des conduites


prostitutionnelles que du recours la prostitution. On constate en effet que les jeunes constituent
actuellement la tranche dge qui recourt le plus la prostitution138. Les dispositions de la loi de
2001 sur lducation la sexualit dans le cadre scolaire offrent un cadre adquat qui mrite dtre
plus systmatiquement exploit dans cette perspective.

4.4.

Accroitre leffort de prvention en dveloppant les outils et moyens confis


aux associations

Le modle dintervention associative en direction des personnes qui se prostituent dans la rue fond
sur les dmarches daller vers et daccueil bas seuil mrite dtre confort et largi.

137

Donner aux associations les moyens dassurer une intensit suffisante des passages sur le
terrain
A cet gard il semble quun passage au moins hebdomadaire soit ncessaire pour susciter la
confiance des publics viss et permettre denvisager un travail de fond sur le moyen terme.
A dfaut il y a un risque de dispersion qui constitue en dfinitive un gaspillage des
ressources.

Cf. analyse plus dtaille en annexe n 2


Selon lINSERM-INED le recours la prostitution est maximum dans la tranche dge 20-24 ans (5,4% contre 3,1%
en moyenne). Enqute CSF 2006.

138

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


69

139

Amliorer la couverture gographique des besoins


Les interventions associatives sont gnralement circonscrites aux mtropoles rgionales.
Lobjectif dune meilleure couverture gographique doit tre pris en compte pour susciter
et soutenir de nouvelles actions visant rpondre aux besoins les plus criants. Mais il ne
doit rien cder quant au professionnalisme des interventions ni entrainer une dispersion
des moyens qui serait en dfinitive prjudiciable. Les diagnostics territoriaux doivent
permettre de dterminer les priorits et les objectifs cet gard.

Encourager la mise au point et le dveloppement de modes dintervention adapts aux


nouvelles formes de prostitution (indoor et internet)
Les expriences associatives du type de celles cites plus haut mritent dtre dveloppes,
leurs enseignements valus et mutualiss. Il faut souligner que le dveloppement de ce
type dintervention, qui correspond lvolution constate et prvisible des formes de
prostitution constitue galement une modalit de rponse au problme du maillage
territorial.

Evaluer et prciser les conditions dutilisation des diffrents outils


La dimension sant du travail avec les personnes qui se prostituent mriterait dtre
prcise par des rfrentiels lexemple de ce qui a t fait pour la rduction des risques en
direction des usagers de drogues139 . Lobjet dun tel travail men en lien avec les acteurs
de terrain (professionnels, associations) et les diffrents ministres concerns tant de
faciliter le dialogue entre acteurs et de promouvoir des bonnes pratiques en matire de
prvention et daccompagnement vers les soins pour assurer une prise en charge globale
des personnes. Sagissant de lactivit prostitutionnelle, la dmarche pourrait tre porte
par la DGS en sappuyant sur un travail dexpertise scientifique collective (Inserm ou
Haute Autorit de Sant). Elle devrait permettre de mieux dcrire les divers risques et
pathologies rencontrs, ainsi que dvaluer et optimiser lusage dans cette perspective des
diffrents outils de dpistage et de prvention : tests rapides dorientation diagnostique
(VIH et autres IST), traitement post exposition,

Renforcer la capacit des personnes qui se prostituent se prmunir contre les risques.
Linformation, lducation et la mise disposition doutils adquats (guides, matriel de
prvention,..) doivent leur permettre de rsister aux demandes de prestations risques de et
de mieux prvenir les comportements violents. Les personnes qui se prostituent peuvent
aussi tre le vecteur de dmarches de communication et dducation sadressant aux
clients, avec lesquels elles sont en contact direct. La mise en uvre des recommandations
du Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-2014 qui prvoit de communiquer
et agir auprs des clients pourrait emprunter cette voie140.

Reconnatre lintrt de la fonction de mdiation culturelle et de lintervention des pairs


comme lments facilitateurs du travail avec certains publics prostitus
Le constat qui prcde a montr lutilit et lefficacit de ce type de collaboration qui
devrait tre encourag tant dans les associations spcialises que dans les services ou
organismes de droit commun pour dvelopper laccueil de ces publics141. A noter que cette
fonction constitue galement un vecteur intressant pour la rinsertion professionnelle et
sociale de certaines personnes venant de la prostitution.

Ce rfrentiel prsente un cadre et des modalits dintervention concertes entre acteurs et ministres ayant pour objet
de prvenir les dommages lis aux usages de drogues (infections, intoxications, troubles psychiatriques aigus), d'orienter
les personnes vers les services d'urgence, de soins gnraux, de soins spcialiss et vers les services sociaux, d'amliorer
leur tat de sant physique et psychique et leur insertion sociale (logement, accs aux services et aux dispositifs sociaux
notamment).
140
Il sagit de la mesure n 3 du Plan 2010-2014. Des actions de ce type ont t dveloppes Lille Cf. plus haut.
141
Cf. exemple prcit de laccueil au CIDDIST de lhpital Ambroise Par.

70
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Adapter les conditions dintervention des services administratifs


Les procdures de type contrats dobjectifs et la pluri annualit devraient tre privilgies
pour le financement de ces actions associatives qui ncessitent la fois dtre scurises et
values sur une priode de temps suffisante.
La co-signature par les diffrents apporteurs de fonds publics (notamment les
administrations du ct social et sant) faisant suite ventuellement des appels projet
communs (Cf. supra) constituerait un outil de cohrence et de simplification.

Par ailleurs il importe dencourager le dveloppement ou le retour une culture du terrain dans les
services administratifs. Les visites sur place pour les runions annuelles, la participation aux
maraudes , lexploitation plus systmatique des rapports annuels manant des associations
devraient favoriser une approche plus qualitative et une meilleure comprhension de ces actions
trs spcifiques.

4.5.

Amliorer laccs aux dispositifs de droit commun, en relais des


interventions associatives

Une grande partie des rponses apporter dans cette perspective se confondent avec celles
apporter au problme plus gnral de laccs aux droits et aux soins dans les situations de prcarit,
notamment dans le cas de personnes trangres en situation de sjour irrgulier. On ne reprendra
pas les recommandations qui figurent dans divers rapports antrieurs, notamment sur la CMU et
lAME, auxquelles la mission souscrit dans la mesure o elles concernent une large part des publics
qui se prostituent.

142

Favoriser les passerelles entre les associations et les services de droit commun
Diverses mesures peuvent tre dveloppes dans ce sens : faciliter les procdures de dpt
des dossiers et remise des cartes AME en utilisant les associations comme intermdiaires,
dvelopper les permanences CPAM dans les locaux associatifs frquents par les personnes
qui se prostituent, dvelopper la connaissance rciproque entre services de soins de droit
commun et associations daide aux personnes qui se prostituent.

Tenir compte des spcificits de lactivit prostitutionnelle dans le travail et lorganisation


des services de droit commun.
Cette prise en compte spcifique peut concerner tout autant les modalits dvaluation des
ressources pour laccs aux diffrents dispositifs (Cf. problme prcit de lvaluation du
train de vie travers les dpenses dhtel) que ladaptation des modalits et horaires
daccueil au rythme et conditions de vie spcifiques de ces publics.

Faire connatre et dvelopper le recours aux services dinterprtariat dans les


tablissements de sant
En sappuyant sur les travaux dvaluation mdico-conomique demands par la DGS,142
en tant que moyen dassurer une meilleure prvention et la prise en charge dans le
domaine des maladies infectieuses transmissibles (VIH, hpatites et tuberculose )

Etude visant valuer lefficience des dispositifs permettant le recours des interprtes professionnels en matire de
prvention et de prise en charge du VIH/sida, des hpatites et de la tuberculose, prenant en compte les rductions de
morbidit/mortalit et les conomies en matire de cout de prise en charge qui peuvent tre attendues dune amlioration
de lobservance des traitements ainsi que des transmission vites.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


71

Sensibiliser et former aux problmatiques prostitutionnelles les professionnels au contact


de ces populations
Il sagit de renforcer les capacits de reprage, daccueil et de prise en charge dans les
services de police, sant, justice, travail social, et organismes divers notamment de la
protection sociale. Par ailleurs des actions de sensibilisation devraient tre menes pour
lutter contre les prjugs et la stigmatisation et pour amliorer les conditions daccueil de
certains publics comme les personnes trans qui posent souvent problme chez les
personnels non prpars.

De telles actions de sensibilisation et de formation constituent des conditions essentielles pour


permettre dassurer dans de bonnes conditions le relais entre les associations spcialises et les
structures de droit commun

Claire AUBIN

Danielle JOURDAIN-MENNINGER

Dr Julien EMMANUELLI

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


73

Liste des personnes rencontres

1.

PARLEMENT

Danielle BOUSQUET, dpute, prsidente de la mission dinformation de lAssemble nationale


sur la prostitution en France
Guy GEOFFROY, dput, rapporteur de la mission dinformation de lAssemble nationale sur la
prostitution en France
2.

ADMINISTRATIONS CENTRALES ET AGENCES

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES


Direction gnrale de la sante
Sous-Direction Prevention Des Risques Infectieux
Laurence Cate, Adjointe Au Chef De Bureau
Katell Daniault, Chargee Du Dossier Qualite De Vie
Sous-Direction De La Promotion De La Sante Et De La Prevention Des Maladies Chroniques
Sante Des Populations
Dr Dominique De Penanster, Sous-Directrice
Patrick Amboise, Chef De Bureau Sante Des Populations (Mc1)
Dr Catherine Barbier, Responsable Des Populations Vulnrables, Bureau Sant Des Populations
Direction de la scurit sociale
Olivier Bachellery, Chef Du Bureau
Julie Pougheon, Adjointe Au Chef De Bureau
Isabelle Bouille-Ambrosini
Direction gnrale de laction sociale
Service des droits des femmes et de lgalit entre les femmes et les hommes
Nathalie TOURNYOL DU CLOS, cheffe du service
Mme SALGON, adjointe la cheffe du bureau de lgalit dans la vie personnelle et sociale
Emilie HEYRAUD, charge de mission au bureau de lgalit dans la vie personnelle et sociale
Sous-direction de l'inclusion sociale, de l'insertion et de la lutte contre la pauvret,
Brigitte BERNEX, sous-directrice
InVS
Dr. Florence LOT, mdecin pidmiologiste, dpartement des maladies infectieuses
INPES
Bruno HOUSSEAU, responsable du ple sant sexuelle, direction des programmes
Dr. Catherine GERHART, chef de dpartement territoires et milieux, DATER
Lucile BLUZAT, charge de communication

74
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

MINISTERE DE LINTERIEUR
Direction de limmigration
Franois LUCAS, directeur de limmigration
Elodie DEGIOVANNI, sous-directrice du sjour et du travail
Gilles MARCAILHOU, chef du bureau de limmigration familiale
Adle HONGOIS, cheffe adjointe du BIF
Dlgation aux victimes
Patrick HEFNER, chef de ple
Maryse RONCHON, commandant de police,
Bertrand PALLOT, direction gnrale de la gendarmerie nationale
Jacques DI BONA, charg de mission DGAN
Christian GRATIEN, DGAN
Office central pour la rpression de la traite des tres humains
Yann SOURISSEAU, chef de lOCRETH
3.

CAISSE NATIONALE DASSURANCE MALADIE

Marie-France BEGOT FONTAINE, directrice de cabinet, direction dlgue aux oprations


Christiane DRAICCHIO, DDGOS, dpartement rglementation
Marie Christine LACROIX-SCHNEIDER, DDGOS
Pascal NOE, DDGOS
4.

ASSOCIATIONS

ACT UP-Paris
Cecile LHUILLIER, co-prsidente
AIDES
Christian ANDREO, directeur des actions nationales
Fred BLADOU, charg de mission-actions communautaires
Amicale du nid
Hlne DE RUGY, dlgue gnrale
ARCAT SIDA
Eve PLENEL, directrice
Miguel-Ange GARZO, psychologue
Collectif droit et prostitution
Malika AMAOUCHE, coordinatrice du collectif
Coordination franaise pour le Lobby europen des femmes (CLEF)
Olga TROSTIANSKY, prsidente
Franoise MORVAN, Vice prsidente, dlgue au Lobby Europen des Femmes
Fdration nationale des associations daccueil et de rinsertion sociale (FNARS)
Elsa HAJMAN, charge de mission jeunes-justice-prostitution-galit femmes hommes
Lise FENDER, charge de mission sant
Franois BREGOU, responsable du service stratgie et analyse des politiques publiques

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


75

Fondation Scelles
Yves CHARPENEL, Prsident
Dominique CHARPENEL, charge de communication
Mdecins du monde
Dr. Jean-Franois CORTY, directeur des missions France
Tim LEICESTER, coordonnateur du lotus bus
Dr. Ai-Anh VOTRAN, responsable de mission
Irne ABOUDARAM
Audrey KARTNER, responsable des missions France
Mouvement franais pour le planning familial
Carine FAVIER, prsidente
Danile LANSSADE, dlgation de Bordeaux
Mouvement du nid
Claire QUIDET, porte-parole, secrtariat national
Sidaction
Marc DIXNEUF, directeur des programmes associatifs France
Syndicat du travail sexuel (STRASS)
Morgane MERTEUIL, secrtaire gnrale
Chlo NAVARRO, reprsentante du Strass
Sarah Marie MAFFESOLI, juriste au Strass
5.

PERSONNALITES QUALIFIEES

Janine MOSSUZ LAVAU, directrice de recherche au CEVIPOF, CNRS


Liliana GIL, ducatrice spcialise, La sauvegarde, Stains, Seine-Saint-Denis
Pr. Willy ROZEMBAUM, ancien prsident, Conseil National du Sida
Laurent GEFFROY, rapporteur, Conseil National du Sida
Dr. Judith TRINQUART, secrtaire gnrale de lassociation mmoire traumatique et
victimologie
Lilian MATHIEU, sociologue
6.

ETABLISSEMENTS DE SANTE

Groupe hospitalier Paris Ile-de-France Ouest


Dr. Caroline DUPONT, Praticien Hospitalier responsable du CIDDIST au sein du service de
mdecine interne (Pr Rouveix, CHU Ambroise Par)
Dominique BURRE-CASSOU, cadre suprieur socio-ducatif, responsable du service social
Carole FERRONI, agent de mdiation, CHU Ambroise Par
Groupe hospitalier Htel Dieu
Dr. Dinah VERNANT, Espace sant jeunes, Htel Dieu
AP-HP Hpital Saint Louis (Paris)
Dr. Michel JANIER, responsable du centre clinique et biologique, praticien hospitalier,
Dr. Lionel LAVIN, praticien attach
Dr. Julie TIMSIT, praticien attach
Dr. Franois LASSAU, praticien attach

76
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

7.

REGIONS

ILE DE FRANCE
AGENCE REGIONALE DE SANTE
Dr. Laurent CHAMBAUD, directeur de la sant publique
Isabelle CHABIN-GIBERT, rfrente cohsion sociale, prcarit
Dlgation rgionale aux droits des femmes et lgalit Ile-de-France
Jocelyne MONGELLAZ, Dlgue rgionale aux droits des femmes et lEgalit Ile-de-France,

Aurlie LATOURES, charge de mission accs aux droits et lutte contre les violences
faites aux femmes
Michle BARRET, Direction dpartementale de la cohsion sociale Essonne, adjointe ple
prvention
Emilie MARQUIS-SAMARI, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit
des chances Essonne, charg de mission
Dr. Carole CRETIN, direction dpartementale de la cohsion sociale, directeur,
Arlette CECCHI-TENERINI, Infirmire de Sant publique, Direction dpartementale de la
cohsion sociale Paris
Joanna KOCIMSKA, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit des
chances, Hauts-de-Seine, dlgue
Marie-Thrse RIBIER, Direction rgionale de la jeunesse, des sports, et de la cohsion sociale
Ile-de-France, adjointe du chef de ple des politiques territoriales, sociales et de la jeunesse,
Beatrice FLORENTIN, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit des
chances Paris, charge de mission
Franoise BRIAU, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit des chances
Val dOise, charge de mission
Sylvie CARDINAL, direction dpartementale de la cohsion sociale Yvelines, chef de projet
Catherine SEURRE, Direction dpartementale de la cohsion sociale Seine-et-Marne, dlgue
au droit des femmes,
Caisse Primaire dAssurance maladie
Michle PIERRE, adjointe au directeur du service production informatique
Grard DANNET, responsable du service ressources documentaires la direction rglementation,
observatoire et veille rglementaire
Aurlie COMBAS-RICHARD
Prfecture de police de paris
Jrme FOUCAUD, conseiller technique police, cabinet du prfet
Jean-Luc MERCIER, directeur Territorial adjoint de la scurit de proximit de Paris
Matthieu CLOUZEAU, commissaire central du 18me arrondissement
Jean-Pascal RAMON, commissaire central du 16me arrondissement
Gilles BERRETI, chef de lunit de coordination et de lutte contre limmigration clandestine
Direction rgionale de la police judiciaire de paris
Jean-Jacques HERLEM, inspecteur gnral, directeur adjoint de la police judiciaire
Christian KALCK, commissaire divisionnaire, chef de la brigade de rpression du proxntisme
VILLE DE PARIS
Observatoire de lgalit entre les femmes et les hommes
Lucile BERTIN, responsable de lobservatoire de lgalit entre les femmes et les hommes
Marc DUGOWSON, chef de projet, charg de la prostitution
Centre Mdico-Psychologique St Anne
Laure DE PREVILLE, psychologue clinicienne

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


77

Dr. Pierre BROKMANN, mdecin psychiatre


ASSOCIATIONS
Amicale du nid 75 et 92
Jean-Christophe TETE, directeur ADN 75 et 92
Jean-Marc AUGUIN, directeur adjoint
Ccile MARCHETZ, chef de service ple activits extrieures
Marie-Ccile RICHET, administratrice
ARC 75
Natacha LACHOURI, responsable du pole 3eme/10eme
Herv SAPIN, ducateur spcialis
Katejlin TILLEY, ducatrice spcialise
AREMEDIA
Dr. Marc SHELLY, ancien directeur, fondateur de lassociation
Abdou NDIAYE, directeur
Aline PELTIER, animatrice de prvention
Amis du bus des femmes
France ARNOULT, directrice
Collectif 16
Trois membres du collectif

PROVENCE ALPES COTE DAZUR


Agence Rgionale De Sante
Marie-Ccile MARCELLESI, rfrent social ARS, sant prcarit
Olivier PONTAL, service prvention promotion de la sant
Dr. Jasmine MORETTI, rfrente VIH et bucco-dentaire
Anne- Marie BAZZICONI, responsable animation territoriale, DT 13
Dlgation rgionale aux Droits Des Femmes et l'Egalit
Franoise RASTIT, dlgue rgionale
Michle ZOLLER, charge de mission DRDFE
Jacqueline HATCHIGUIAN, charge de mission, DDC 13,
Direction Rgionale de la Jeunesse des Sports et de la Cohsion Sociale
Badra DEHLHOUM, charg de mission
Caisse Primaire Dassurance Maladie des Bouches du Rhne
Caroline ZANNONE-MARTY
PREFECTURE DE POLICE
Cabinet du prfet dlgu pour la dfense et la scurit
Pierre LE CONTE DES FLORIS, commissaire de police, chef de cabinet du prfet
Audrey GRAFFAULT, chef du bureau de prvention de la dlinquance et de la lutte contre les
conduites addictives
Grard RAHARIJAONA, chef du bureau de la lutte contre la drogue et les toxicomanies
DDSP
Olivier MESSENS, commissaire divisionnaire, chef de la sret dpartementale
DIPJ
Roland GAUZE, contrleur gnral, directeur interrgional de la police judiciaire

78
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Michel MARTINEZ, commandant de police, chef de la brigade de rpression du proxntisme et


des trafics

Groupement de la gendarmerie nationale


Daniel BABOLAT, capitaine, adjoint au commandant du groupement charg de la police
judiciaire
VILLE DE MARSEILLE
Dr. Franoise GAUNET- ESCARRAS, Maire adjointe charge de la sant
Dr. Pierre TOUBIANA, directeur adjoint du service de la sant publique
Dr. Didier FEBVREL, mdecin territorial dlgue au CLSP
Conseil gnral des bouches du Rhne
Dr. Chantal VERNAY-VAISSE, Responsable des Centres d'Information de Dpistage Anonyme
et Gratuit,
Dr. Hlne PORTE
ASSISTANCE PUBLIQUE-HOPITAUX DE MARSEILLE
Hpital Nord
Pascale HASSLER-MUSSARD, sagefemme, CAMSP, hpital Nord
Sylvie BROUT, cadre socio-ducatif, hpital Nord
Hpital La Conception
Didier STINGRE, directeur adjoint, hpital de la conception
Jee-Yun ROUSSEAU, assistante sociale, PASS maternit
Petrila Iuliana, assistante sociale maternit-gyncologie
Odile MBARGA, infirmire PASS
Isabelle MALTESE, cadre socio-ducatif
Dr. Dominique GRASSINEAU, mdecin rfrent PASS Rimbaud
Marylne MAS, infirmire, mouvement et action pour le rtablissement sanitaire et social
ASSOCIATIONS
Mouvement du nid
Genevive DESCAMPS, bnvole
Karen PHILIP, bnvole
Amicale du nid 13
Valrie SECCO, directrice
Anselme HUGEROT, assistant social
Stphanie PICLET, ducatrice spcialise, charge de formation
Philippe HENRY, ducateur spcialis
Autres regards
Jean-Rgis PLOTON, directeur
Lydiane COLOMBET, travailleuse sociale
Dominique TOUAITAHUATA, animatrice de prvention
MFPF
Silvie CAMIL, directrice
Fabienne REY, conseillre conjugale
COREVIH
Patricia ENEL, prsidente du COREVIH PACA-ouest Corse,
Jean-Marc POLESEL, coordonnateur COREVIH

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


79

AIDES
Herv RICHAUD, coordinateur dpartemental, AIDES dlgation dpartementale des

Bouches-du-Rhne
Marie SUZAN, prsidente dAIDES en Rhne-Alpes Mditerrane,
ALC NICE
Patrick HAUVUY directeur
Eugnie AVOUAC, conseillre ESF
Roxana BOLDOR, charge de projets
Conseil gnral des alpes maritimes
Dr. Jocelyne SAOS, direction sant solidarit,
tablissement hospitalier Nice
Dr. Pierre Marie TARDIEUX, responsable de la PASS du CHU de Nice,
Dr. Bruno ADAMI, responsable de la polyclinique et SAU du CHU de Nice
Dr. Valrie PIERROT GUMBS, mdecin coordonnateur de la PASS
Franoise TEXIER GILARDI, assistante sociale
Dr. Colette GERBAUD, responsable du centre mthadone
Pr. Eric ROSENTHAL, prsident du COREVIH
Dr. Sara FERRANDO, service infectiologie, virologie
Denis REFAULT, direction territoriale, ARS PACA
Antenne de police judiciaire de Nice
Maurice ALIBERT, commissaire de police, chef de la division des affaires criminelles, antenne
de police judiciaire de Nice
Franck PERRET, capitaine de police
David FABRE, brigadier-chef
David DA SILVA, brigadier-chef
Erik PRINCET, brigadier-chef

REGION RHONE ALPES


Agence rgionale de sante
Raphael Glabi, directeur adjoint de lARS, Direction de la Sant Publique
Jean-Franois SIMATIS, Inspecteur de l'Action Sanitaire et Sociale, Direction dlgue
Protection et Promotion de la Sant, Service Prvention et Promotion de la Sant
Dr. Christophe JULIEN, adjoint chef de service, Direction dlgue Protection et Promotion de la
Sant, Service Prvention et Promotion de la Sant
Direction dpartementale de la cohsion sociale
Mme ESPINASSE, chef du ple hbergement et habitat sociale
Mme LACHATRE, adjointe la dlgue rgionale aux droits des femmes
Prfecture
Prfet dlgu pour la dfense et la scurit
Gilles ROUVEURE, commissaire divisionnaire, directeur de cabinet du Prfet
Division criminelle et groupe prostitution de la police judiciaire
Nathalie TALLEVAST, directrice adjointe, DIPJ Lyon
Florent MION, chef de la division criminelle, DIPJ Lyon
Denis DOYEN, DIPJ
Cdric SPERANDIO, chef du service de limmigration
Christian JEHL, service de limmigration

80
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

VILLE DE LYON
Cline FAURIE GAUTHIER, conseillre municipale en charge de la sant
Myriam BUFFET, responsable mission sant
HOPITAL EDOUARD HERRIOT
PASS
Dr. Isabelle SCHIENGER, mdecin gnraliste
Stphanie COUVREUR, assistante sociale
CDAG-CIDDIST
Dr. FERNANDEZ, mdecin coordinateur de la CDAG Hpital de la Croix-Rousse.
Dr. YASSIR mdecin CIDDIST Hpital de la Croix-Rousse et Hpital Edouard HERRIOT
Dr. ORIOL, mdecin attache au CDAG de l'Hpital de la Croix-Rousse et au Mouvement
Franais pour le Planning Familial (MFPF) de Villeurbanne.
ASSOCIATIONS
ARIA
Damien THABOUREY, directeur dARIA
Brigitte VEY, ducatrice spcialise
Brigitte SIMON, directrice adjointe
Dr. Jean-Michel LIVROZET
Mdecins du monde
Aurlie NEVEU, coordonnatrice
Isabel MARBLE, travailleuse sociale
Amicale du nid 69 et 38
Florence FESTAS, directrice
Edwige BURNENS, infirmire de prvention
Alexandra BUENDIA, charge de projet
Fabien UZEL, ducateur spcialis
Cdric GASQUE, ducateur spcialis
Agns BONNEAU, chef de service ADN 38
Anne NAVARRO, ducatrice spcialise
Mouvement du nid
Brigitte FERRAND
Daniel MELLIER, dlgu dpartemental MDN
CABIRIA
Jean-Marc BEYLOT, Prsident de Cabiria
Laurette WITTNER, secrtaire de lassociation
Margarita MUZET, mdiatrice culturelle
Patience PUGET, mdiatrice culturelle
Karen, prostitue, membre du conseil dadministration
Antoine BAUDRY, animateur de prvention

PAYS de LOIRE
Agence rgionale de sante
Didier BERLINET, Inspecteur
Dr. Vronique BLANCHIER, Mdecin inspecteur de sant publique
Dr. Thierry FOUERE, Mdecin inspecteur de sant publique
Dr. Eric MALLAT Mdecin inspecteur de sant publique
Vincent MICHELET, Charg de mission

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


81

VILLE DE NANTES
Lionel EDMOND, Directeur de la tranquillit publique
Dr Patricia SARAUX-SALAIN, Responsable de la mission sant
Mdecins du monde - mission auprs des personnes qui se prostituent Nantes
Irne ABOUDARAM, coordonnatrice
Dr Paul BOLO, mdecin responsable
Maiwenn HENRIQUET, intervenante sant
Sophie LESAGE, animatrice de prvention
Un groupe dusagres de la permanence MDM
Mme Odile KERZERHO, directrice du CHRS Anef-Ferrer
Maitre Anne BOUILLON, avocate du Cabinet Bouillon-Pollono-Shammas

NORD PAS DE CALAIS


Association Itinraires Entractes
Slimane KAHADRI, directeur gnral
Vincent DUBAELE, directeur du service Entractes
Leila ITOU, chef de service Entractes

MIDI-PYRNES
Agence rgionale de sante
Dominique BOURGOIS, Directrice ajointe
Christine UNGERER, Directeur du Pilotage Stratgique
Dr. Eric REGNAUT, sous direction Promotion de la Sant
Dr. Charles CANDILLIER, sous direction Promotion de la Sant
Nicole GEORGES charge de mission "ingalits sociales de sant"
VILLE DE TOULOUSE
Jean-Pierre HAVRIN, adjoint au Maire, charg de la scurit
Monique DURIEU, adjointe au maire, charge de la sant publique,
Dlgation rgionale aux droits des femmes et lgalit
Catherine HUGONET, dlgue rgionale
Direction dpartementale de la cohsion sociale
Stphanie MACIOTTA, chef du service insertion et dveloppement social
Emilie PROVENSAL, charge de mission aux droits des femmes et lgalit
Direction dpartementale de la suret publique
Olivier BABIN Capitaine de Police Brigade voie publique
Daniel CABROT brigadier de police, brigade des murs

CHU TOULOUSE
PASS
Dr. Franois PREVOTEAU DU CLARY, praticien hospitalier,
Dr. Anne-Marie GRIMAUD, praticien hospitalier
Mme Estelle LOUBERSANES conseillre en conomie sociale et familiale

CDAG
Dr. Nathalie SPENATTO, Praticien hospitalier
Dr. Karine PARIENTE, Praticien hospitalier

82
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Dr. Serge BOULINGUEZ, Praticien hospitalier

ASSOCIATIONS
Amicale du Nid Toulouse
Jean Luc ARNAUD, Directeur
Jean-Louis SIRVEN, Prsident du CT 31
Mdecins du Monde
Dr. Genevive MOLINA, coresponsable de la mission France
Dr. Hlne BONNET, dlgue rgionale Midi-Pyrnes
Grislidis
Julie SARRAZIN, directrice, et son quipe
Amnesty international
Natalys MARTIN, juriste

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


83

Sigles utiliss
AME
ARS
ASE
CAARRUD
CASF
CCAS
CDAG
CESEDA
CHU
CIDDIST
CLAT
CMU
CMUc
CNS
COREVIH
CPAM
CPEF
DGS
DGCS
DREESS
DRJSCS
FNARS
HSH
INED
INPES
INSEE
INSERM
InVS
IST
IVG
LSI
LFR
MILDT
OCRETH
OFDT
OFII
OFPRA
OMS
ONU
ONUSIDA
PASS
PMI
PRAPS
RSI
SDFE
STRASS
TPE
TROD
URSSAF
VHB
VHC
VIH

Aide mdicale dtat


Agence rgionale de sant
Aide sociale lenfance
Centre d'accueil et d'accompagnement la rduction des risques pour usagers de drogues
Code de l'action sociale et des familles
Centres communaux daction sociale
Centre de dpistage anonyme et gratuit
Code de l'entre et du sjour des trangers et du droit d'asile
Centre hospitalier universitaire
Centre dinformation de dpistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles
Centre de lutte Antituberculeux
Couverture maladie universelle
Couverture maladie universelle complmentaire
Conseil national du sida
Coordination rgionale de lutte contre l'infection VIH
Caisse primaire dassurance maladie
Centres de planification et dducation familiale
Direction gnrale de la sant
Direction gnrale de la cohsion sociale
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques
Direction rgionale de la jeunesse, des sports et de la cohsion sociale
Fdration nationale des associations de rinsertion sociale
Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes
Institut national des tudes dmographiques
Institut national de prvention et dducation la sant
Institut national de la statistique et des tudes conomiques
Institut national de la sant et de la recherche mdicale
Institut de veille sanitaire
Infection sexuellement transmissible
Interruption volontaire de grossesse
Loi sur la scurit intrieure
Loi de finances rectificative
Mission interministrielle de lutte contre les drogues et la toxicomanie
Office central de rpression de la traite des tres humains
Observatoire franais des drogues et des toxicomanies
Office franais pour lintgration et limmigration
Office franais de protection des rfugis et apatrides
Organisation mondiale de la sant
Organisation des nations unies
Programme commun des nations unies sur le VIH/Sida
Permanences d'accs aux soins de sant
Protection maternelle et infantile
Programmes rgionaux pour laccs la prvention et aux soins
Rgime social des indpendants
Service des droits des femmes et de lgalit
Syndicat du travail sexuel
Traitement post-exposition
Test rapide dorientation diagnostique
Unions de recouvrement des cotisations de scurit sociale et dallocations familiales
Virus de lhpatite B
Virus de lhpatite C
Virus de lImmunodficience Humaine

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


85

Liste des annexes

Annexe 1 : donnes sur les profils rencontrs par les associations


Annexe 2 : la prostitution des mineurs, quelques lments
Annexe 3 : revue de la littrature trangre sur les problmatiques de sant observes chez les
personnes qui se prostituent
Annexe 4: tmoignage fond sur des expertises mdico-lgales ralises chez des femmes victimes
de la traite.
Annexe 5 : accs la protection sociale et aux soins
Annexe 6 : morbidit-mortalit associe aux produits psychoactifs
Annexe 7 : cadre des interventions sanitaires et sociales de lEtat
Annexe 8 : partenariat pour reprer la tuberculose chez les personnes qui se prostituent dans un centre
de sant sexuel au Royaume-Uni
Annexe 9: historique de laction publique au regard des enjeux sanitaires lis la prostitution

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


87

Annexe 1 : Donnes sur les profils rencontrs par


les associations

Le tableau ci-dessous reprend les principales donnes dactivit des associations de terrain rencontres
par la mission. Elles sont issues des rapports dactivit (R. activit) ou dtudes menes par les
associations elles-mmes. Malgr la richesse des donnes fournies la mission, linformation
recherche ntait pas toujours disponible. En tout tat de cause, lobjectif de ce tableau est moins de
prsenter lactivit des associations dans le dtail que de dgager des grandes tendances sur le profil
des publics rencontrs.
File active

Lotus Bus MDM


R activit 2007
Etude 2008
Donnes 2010
Bus des femmes
Bus
Local
R. activit 2011
Amicale du Nid 75
Bus intermde
R. activit 2011

Turn over
genre
Nouvelles
personnes
446 personnes en 33% (150/ 446) femmes
2007
(donnes 2007)
611 personnes en
2010
12 249 passages 575 nouveaux
dans le bus
contacts

Part
migrants

Age moyen : 40 ans


(Etude 2008)

90%

<35 ans : 75%

178 personnes (66%)


vues la permanence
CPAM
24% file active sans
couverture
sociale
AME=25%, CMU =37%

F : 89%
H : 4%
Trans : 7%

2531personnes
9043 contacts

F : 59,5%
H : 5%
Trans : 35.5%

90%

18 25 ans : 24%
26 40 ans : 48%
40 60 ans : 10%

F : 60%
H : 21%
Trans : 19%

70%

18 29 : 43%
30 39 ans : 30%
40 49 ans : 17%
50 59 ans : 8%
60 70 ans : 1%
0 - 19 ans : 1 %
20 - 39 ans : 80,7 %
40 - 59 ans : 17,8 %
60 ans et + : 0,5 %
Moyenne: 30 ans
18-24 ans : 7%
25-34 ans : 23%
35-44 ans : 20%
45-54 ans : 25%
55 ans et + : 25%

654/2531
(25%)

R. activit 2011

220
personnes 80/220
F : 95,4 %
(file active dont (36% dont 90% H : 0,5%
182 dans la rue) dans la rue)
Trans : 4 %

Amicale du Nid 13
R. activit 2011

263
personnes 82/263 (31%)
accompagnes

F : 66 %

43.3%

272 personnes

103/272 (37%)

85.6%

598 personnes

150/598 (25%)

F:77%
H:17%
Trans : 6 %
F : 74%
H : 18%
Trans : 8 %

95%

Local

Rue
Autres Regards
Marseille
R. activit 2011
Cabiria Lyon
R. activit 2011
Amicale du Nid 69
R. activit 2011

4000 contacts
1120 personnes
9934 contacts

Grislidis Toulouse 600 personnes


R. activit 2011
5516 contacts
Amicale du Nid 31

202

71,2%

81/600 (14%)

F : 82%
H : 4%
Trans : 14%

personnes 74/202 (36.6%) F : 78%

80%
des
personnes
ligibles
54% viennent sinformer
(Etude 2008)

23% file active sans


couverture sociale ou en
attente,
AME=21%,
CMU/CMUc =47%
22% file active sans
couverture sociale

de 18 - 79 ans

60 80%

177
personnes 77/177 (43%)
suivies au local
995 contacts rue

Couverture sociale

Chine

267 personnes au 130/267 (48%)


local

Enqute
2010 508 personnes
photographie tat de
sant des personnes
accompagnes
Nantes- MDM

ge

93/233
(40%)
accompagnements

90%

Age moyen : 29 ans

91 %

< 30 ans : 48%


30-60 ans : 48%
> 60 ans : 4 %

259 entretiens couverture


maladie

65%

18-25 ans : 22%

AME/CMU:50% (39/75)

88
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

R. activit 2010
R. activit 2011

ALC Nice
R. activit 2011
Entr actes
R. activit 2011

(rue R. activit
H:3%
2011)
Trans : 19 %
336 personnes
(local R. activit (rue R. activit (local
R.
2010)
2011)
activit 2010)
279 personnes
30%
452 personnes
8465 passages

184/452 (40%)

(local
activit
2010)
84%

25-34 ans : 37%


R. 35-44 ans : 21%
45-54 ans : 5.6%
55 ans et + : 8%

des accompagnements

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


89

Annexe 2 : La prostitution des mineurs,


quelques lments
Un consensus pour proscrire la prostitution des mineurs
Ce sujet chappe aux antagonismes idologiques puisquil y a un consensus sur la prohibition de toute
activit prostitutionnelle des jeunes mineurs. Il ny a pas, les concernant, de discussion sur le caractre
volontaire ou subi de la prostitution.
Le cadre juridique est clair ; il prvoit la pnalisation du client et la minorit constitue une
circonstance aggravante qui criminalise le dlit de proxntisme.
Par ailleurs la loi du 4 mars 2002 relative lautorit parentale a prvu en son article 13 que tout
mineur qui se livre la prostitution, mme occasionnellement, est rput en danger et relve de la
protection du juge des enfants, au titre de la procdure dassistance ducative , permettant ainsi, en
principe, de faire bnficier de manire systmatique les mineurs prostitus de la procdure judiciaire
de protection.
Des apprciations trs divergentes sur la ralit du phnomne
On dispose de peu dlments sur la prostitution des mineurs. Il nexiste aucune apprciation chiffre
du phnomne dont lampleur plus encore que celle de la prostitution en gnral- donne lieu
apprciations divergentes et controverses.
Il y a en effet, comme le souligne lAssemble nationale, un cart abyssal entre lestimation des
services de police, pour lesquels il sagirait dune question trs marginale en termes quantitatifs, et
celle de certains oprateurs associatifs pour lesquels il sagit dune proccupation trs importante.
Selon les services de police et de justice lincrimination qui pse sur les clients et les sanctions
particulirement lourdes quencourent les proxntes tendrait dissuader cette forme de prostitution
sur le territoire franais.
Les enqutes menes Paris par la brigade de rpression du proxntisme comme par la brigade des
mineurs concluent que la prostitution de mineurs reste un phnomne limit et de faible ampleur :
16 cas de minorits dtects en 2010. Dans les autres grandes villes franaises les cas ne dpasseraient
pas quelques units par an : 2 5 cas par an en moyenne Lyon ou Marseille. Selon lOCRTEH, les
mineurs reprsentent moins de 0,5% du total des mis en cause pour racolage en 2010 en France.
La PJJ de son ct, interroge par la mission, dit navoir jamais eu connaissance daffaires concernant
des mineurs de nationalit franaise. Les seuls cas identifis concernent selon elle des mineurs
trangers isols (MIE) victimes de rseaux criminels allant parfois jusqu les recruter dans
lantichambre du tribunal de Bobigny.
A loppos, des associations dont lobjet est la lutte contre la prostitution de mineurs considrent quil
sagit dune proccupation importante et font tat de milliers de mineurs prostitus sans tre en
mesure de fournir une base objective ces valuations qui restent trs largement intuitives
Dans un cas comme dans lautre il est vident que lapprciation est biaise par langle dapproche et
le positionnement de ceux qui y procdent. Au total la prostitution des mineurs apparat comme un
phnomne particulirement mal connu et mal apprhende par les institutions publiques.
Un problme mal apprhend par les institutions publiques
Le relatif dni du problme par les acteurs institutionnels saccompagne dun faible investissement sur
ce sujet, qui nest pas trait en tant que tel mais occasionnellement abord dans le cadre dactions sur
la prostitution en gnral, ou sur les mineurs trangers isols, par exemple.
Il nexiste pas de structure institutionnelle spcialise pour traiter de la prostitution des mineurs et sa
prise en charge est particulirement clate : entre lEtat, comptent en matire de prostitution et le

90
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Dpartement, comptent en matire de protection de lenfance, mais aussi entre les services de police,
de justice et les services sociaux .
LObservatoire national de l'enfance en danger (ONED) devrait avoir vocation travailler sur la
question mais cette problmatique ne semble pas apparatre dans ses rapports.
Au niveau de lASE, laccueil de mineurs victimes de prostitution ne semble pas repr comme une
problmatique spcifique. Le phnomne chappe trs largement aux services de la protection de
lenfance. Ainsi sur un millier de signalements en 2004 en provenance de lASE de Paris, peine
0,1% lont t pour ce motif143.
Ce constat de carence est confirm dans le rapport command par la Protection Judicaire de la
Jeunesse (PJJ) sur la prostitution de mineurs Paris qui constitue lune des rares sources
disponibles sur le sujet.144 Selon lui, les entretiens mens auprs des professionnels de lASE (de
Paris) confirment que la problmatique de la prostitution des mineurs demeure totalement inexplore
et dsinvestie. Les situations de prostitution ne constituent jamais le motif dentre des jeunes, et les
structures disent naccueillir quasiment pas de mineurs victimes de prostitution.
La mobilisation pour lutter contre la prostitution des jeunes
oprateurs associatifs de terrain - Hors la rue, Aux captifs
dorganisations internationales luttant contre lexploitation des
voix de lenfantqui se situent dans le cadre de lapplication
droits de lenfant (ONU).

mineurs semble limite quelques


la libration- ou filiales franaises
enfants -ECPAT France, ACPE, La
de la Convention internationale des

Orientations possibles dune mission sur le sujet


La problmatique dune mission sur la prostitution des jeunes mineurs pourrait tre rsume par la
question suivante : comment amliorer la prise en compte -et la prise en charge- par le dispositif de
protection de lenfance des problmatiques lies la prostitution?
La mission pourrait notamment sattacher analyser les parcours individuels et la chane de traitement
par les diffrents acteurs des situations dtectes : comment seffectue le reprage et ce quil advient
rellement dun jeune repr, un stade ou un autre, comme tant prostitu ou en danger de
prostitution. Elle pourrait galement valuer la faon dont sont pris en compte les facteurs de risques
prostitutionnels et les mcanismes dentre dans la prostitution. Des recommandations pourraient en
dcouler sur les circuits de signalement, sur la mise en place ventuelle de dispositifs spcifiques et
sur la prvention de lentre dans la prostitution.
Une des difficults essentielles de ralisation de tels travaux rside dans le peu dlments tangibles
sur lesquels fonder les investigations.
Une autre difficult tient limpossibilit davoir une approche de la prostitution des mineurs partir
des seuls services sociaux : dune part ceux-ci ont une trs faible connaissance du phnomne ; dautre
part la prise en charge par lASE dun jeune qui se prostitue seffectue dans un cadre banalis ,
notamment lorsqu la suite dun signalement celui-ci fait lobjet dune mesure de placement (ce qui
explique sans doute le constat prcit selon lequel les structures daccueil disent ne recevoir quasiment
pas de mineurs victimes de prostitution).
La spcificit des phnomnes de prostitution juvnile doit pour une trs large part sapprhender en
amont, au niveau des services de police (brigade des mineurs, brigade de rpression du proxntisme)
et de justice (PJJ).

143

Source Observatoire parisien de lenfance en danger (OPED)


La prostitution de mineurs Paris : donnes, acteurs et dispositifs existants, rapport final octobre 2006,
Cabinet Anthropos

144

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


91

Annexe 3 : Revue de la littrature trangre sur les


problmatiques de sant observes dans les tudes
portant sur les personnes qui se prostituent

Avertissement
Devant le manque de donnes pidmiologiques sur les problmatiques sanitaires associes
lactivit prostitutionnelle en France, la mission a procd une revue descriptive de la littrature
trangre en recensant les tudes scientifiques publies depuis le dbut des annes 2000,
principalement en Europe occidentale, mais aussi en Amrique du Nord et en Australie, et
accessoirement en Amrique latine et en Asie. Concernant la reprsentativit de ces tudes, il
convient de prciser quelles ont toutes des limites mthodologiques (tailles dchantillon plus ou
moins importantes, type de recueil de donnes surtout transversale et descriptif, biais de
reprsentation, biais de dclaration..), quelles portent surtout sur la prostitution de rue, certaines
sintressant, en propre ou titre de comparaison, dautres modes dexercice (en appartement, en
salon de massage, via internet). Outre de ne porter que sur des segments de la population des
personnes qui se prostituent, ces tudes sont de surcroit ralises dans des pays o la prostitution a
ses caractristiques propres (quil sagisse des rgimes juridiques et des rglements en vigueur, des
origines gographiques des personnes, de limportance de loffre de soin et des politiques
ddies). En tout tat de cause, au regard de la diversit des problmatiques quelle met en
vidence, cette revue montre la ncessit de disposer de donnes pidmiologiques fines et
actualises en France afin de mieux dcrire la sant des personnes qui se prostituent et de proposer
des rponses adaptes leurs besoins.

1.

PREVALENCES DU VIH, DES IST, DES GROSSESSE NON DESIREES ET DES IVG

1.1.

Prvalence du VIH

En France, il y a trs peu de donnes disponibles concernant la prvalence du VIH en milieu


prostitutionnel. La seule tude sropidmiologique ralise auprs de femmes qui se prostituent date
du dbut des annes 1990 [60]. Elle fait tat dune prvalence particulirement leve chez les femmes
se prostituant consommatrices de drogues intraveineuse (33 % versus 2 % chez les non
consommatrices)145. Les auteurs nexcluent pas une sous-estimation de cette prvalence du fait de la
sous-reprsentation dans lchantillonnage des femmes dorigine africaine et de celles travaillant la
nuit. En 2004, une tude plus qualitative retrouve cette tendance, les 3 seuls cas de sropositivit VIH
(sur 153) tant dclars par des femmes se prostituant usagres actives ou passes dopiacs [61]. Les
auteurs insistent galement sur la probable sous-estimation de la prvalence du VIH, du fait de
limportance des statuts inconnus (10 %) et des biais de dsirabilit possible dans les rponses.
Au-del des biais qui minorent sans doute ces estimations (sous-reprsentation de certains sous
groupes, biais de dsirabilit sociale, donnes manquantes), il faut prendre en compte que, depuis la
ralisation de ces tudes, le phnomne de la prostitution a connu des volutions susceptibles dinfluer
significativement sur la prvalence du VIH et les risques de contamination.

145

A lpoque, la prvalence du VIH chez les personnes usagre de drogues tait estime 40%. Aujourdhui,
cette prvalence serait autour de 10%, du fait des changements de comportements des usagers dans un contexte
daccs facilit aux seringues striles et au traitement de substitution.

92
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Lhtrognit des populations concernes (femmes, hommes, personnes trans), la varit des
origines gographiques (vagues de migrations successives de personnes issues dEurope de lest et
dAfrique sub-saharienne anglophone), la diversification des modes dexercice (prostitution de rue,
prostitution en intrieur) le dveloppement dinternet et des rseaux sociaux), les modifications
environnementales (diffusion des traitements de substitution aux opiaces sur fond de
polyconsommations, intensification de la prsence policire, hausse possible des violences lis
notamment lexpansion des rseaux) sont autant de facteurs prendre en compte pour apprcier la
situation pidmiologique du VIH dans le milieu de la prostitution.
La revue de la littrature trangre montre que la prvalence du VIH est comprise entre 0 % et 1,5 %
parmi les femmes qui se prostituent en Europe [13, 14, 18, 20, 45, 46, 47, 48, 49], avec des taux
parfois plus levs chez les femmes dorigine subsaharienne [20, 48]. De mme qu linstar de ce
quobservent les tudes franaises des annes 90, la prvalence du VIH est plus leve chez les
femmes qui se prostituent et qui sinjectent des drogues (de 13.6 % 23.8 %) [20, 45, 46].
Chez les personnes trans qui se prostituent, souvent migrantes, des prvalences encore plus leves
sont retrouves dans une tude rcemment mene en France (17, 2 % chez les personnes trans stant
dj prostitues, 36,4 % chez les personnes trans stant dj prostitues nes ltranger (n=4) [91])
et dans des tudes europennes (de 18, 8 % 37.5 %) [4, 5, 20, 50, 51, 92] dans un contexte de
mconnaissance de leur sropositivit par les personnes infectes [5].
Une tude mene entre 2006 et 2009 en Argentine auprs de 273 personnes trans qui se prostituent
dans sept villes [11] retrouve des prvalences du VIH de 34.1 %, avec une incidence du VIH de 10.7
per 100 personnes anne, tmoignant dune pidmie trs active. Pour les auteurs, cette prvalence et
cette incidence particulirement leves du VIH chez les personnes trans, mettent en vidence la trs
grande vulnrabilit de ces populations et plaident pour des interventions prventives cibles urgentes
leur attention et une facilitation de leur accs aux soins.
Les tudes europennes sintressant la prostitution masculine sont moins nombreuses, pointant pour
certaines [2] la difficult de reprage et daccs aux hommes qui ont des relations sexuelles de type
prostitutionnel avec dautres hommes (absence de programme de prvention ddi en direction de
cette population). Certaines tudes font tat de prvalence comprises entre 10.8% et 16.9% [2, 3, 4],
plaidant en faveur dactions de prvention cibles sur ces populations, avec un focus sur les hommes
migrants [2].
Lensemble de ces tendances est retrouv dans une mta-analyse ralise sur 25 tudes dans 14 pays
qui objective un sur-risque de VIH chez les personnes trans qui se prostituent comparativement aux
autres populations qui se prostituent (RR=1.4), et plus particulirement par rapport celle des femmes
(RR=4) [8].
Outre ses complications morbides, linfection par le VIH des personnes qui se prostituent est dcrite
comme une difficult importante dans leur quotidien, du fait des contraintes du suivi et du traitement
pas toujours compatibles avec leur mode de vie et de la stigmatisation attache la sropositivit dans
le contexte prostitutionnel en particulier [86].

1.2.

Prvalence des autres IST et des hpatites virales

En France, ltude ralise auprs de femmes qui se prostituent entre 1990 et 1992 [60] estimait les
prvalences des autres IST comprises entre 13 et 40% (incluant gonocoques, chlamydia et
trichomonas), taux sensiblement plus levs quen population gnrale. Ces IST tant la fois
marqueurs de pratiques sexuelles risque [13, 86] et gnratrices de lsions gnitales, leur frquence
augmente la probabilit de contracter le VIH [86].
Les tudes europennes plus rcentes sur les personnes qui se prostituent retrouvent des taux dIST
globalement plus importants quen population gnrale, ces prvalences variant dune tude lautre
chez les femmes (de 0.6 % 3.7 % pour les gonococcies [13, 14], de 2.2 % 2.5 % pour la syphilis
[18, 49], de 4.7 % 14 % pour les chlamydiae [13, 14, 59]), chez les hommes (1.7 % pour les
gonococcies, 12.5 % pour la syphilis, 9.7 % pour les chlamydiae, au moins une IST chez 45 % [3]) et
les personnes transgenres (de 14 % 40,3 % pour la syphilis [50, 92], au moins une IST dans 33

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


93

66% des cas [5, 51]). En dehors dEurope, ltude mene en Argentine entre 2006 et 2009 retrouve des
taux de syphilis de 20.4 % chez les hommes et de 50,2% chez les personnes transgenres [11].
Chez les femmes qui se prostituent, les IST sont parfois associes au fait dtre une jeune personne
exerant depuis peu de temps [59], dtre originaire dEurope de lEst [14] ou dAfrique subsaharienne [48], de ne pas frquenter les structures de premire ligne proposant soins et prvention
[18]. Une tude estime le risque global pour une femme qui se prostitue de contracter une IST 91 %
sur lensemble de sa dure dactivit, en insistant notamment sur les consquences invalidantes de leur
mauvaise prise en charge : risque accru dinflammations pelviennes chroniques) [55, 86], dinfertilit
(jusqu onze fois plus de risque) [58, 86] et de grossesses extra-utrines [86].
Parmi les papillomavirus humains (HPV) transmis par voie sexuelle, certains peuvent tre lorigine
de verrues (condylomes), danomalies cellulaires modres svres, de lsions prcancreuses et de
cancers du col de lutrus chez la femmes (mais aussi de cancers du vagin, de la vulve ainsi que du
pnis et de cancers anaux chez les hommes).
Plusieurs tudes menes auprs de femmes qui se prostituent en Europe occidentale font tat de
prvalences HPV trs suprieures la population gnrale de mme ge [52, 53] associes un surrisque de lsions prcancreuses (77.4 % de HPV dont 56 % haut-risque cancrogne contre 27.6%
de HPV dont 14.3 % haut risque dans les populations contrles) [52], les femmes originaires
dAfrique du nord et dEurope de l'Est [48], celles tant les plus jeunes et qui se prostituent depuis
moins dun an semblant plus exposes [36], le nombre de partenaires sexuels semblant tre un
dterminant majeur de lacquisition de HPV haut risque [53]. Dans une tude, les auteurs observent
18.5 % de lsions intra-pithliales du col de lutrus chez les femmes qui se prostituent contre 3.5 %
dans le groupe tmoin [52].
Tableau 4 : prvalences VIH/IST parmi les personnes qui se prostituent observes dans les tudes
europennes

Femmes
Femmes
drogues

usagres

de

VIH

gonococcies

syphilis

chlamydiae

papillomavirus
haut risque

[0-1.5 %]

[0.6-3.7%]

[2.2-2.5 %]

[4.7-14 %]

56%

1.7%

12.5 %

9.7 %

[13.6-23.8 %]

Prostitution masculine

[10.8-16.9 %]

Personnes Trans

[17.2-37.5 %]

Population gnrale*

0.2%

[14-40 %]
< 0.1%

0.001%

[1.4-1.6 %]

14.3 %

Source : tudes europennes cites ci-dessus


*Estimation des prvalences en population gnrale

Prvalence du VIH en France calcule daprs le rapport Yeni [95] qui estime 152 000 le nombre de
cas de sropositivit en 2008 (soit 0.2% la population gnrale)
Prvalence de chlamydiae en France daprs une estimation de lInstitut de veille sanitaire [96] au sein
de la population des personnes ges entre 18-44 ans (1.4% chez les hommes et 1.6% chez les femmes).
Prvalence des gonocoques en France estime par rapport aux chlamydiae (10 20 fois moins
frquente) in L'pidmiologie des infections sexuellement transmissibles en France Page : 281-289
M. Herida, A. Michel, V. Goulet, M. Janier, P. Sednaoui, N. Dupin, B. de Barbeyrac, C. Semaille
Prvalence de la syphilis en population gnrale dans les pays industrialiss estime entre 1 quelques
cas pour 100 000 personnes in recommandations en sant publique, valuation a priori du dpistage
de la syphilis en France, Mai 2007 Haute Autorit de Sant.
Prvalence du papillomavirus haut risque estime sur des populations de rfrence comparables en
termes dge et dorigine gographique dans ltude belge do sont issues les donnes chez les femmes
qui se prostituent [52].

94
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Il est noter que dans ltude argentine ralise entre 2006 et 2009 auprs de personnes trans qui se
prostituent [11], la prvalence du HPV (recherche selon les auteurs pour la premire fois dans une
tude sur les personnes trans qui se prostituent) est de 97.4%. (82.5% de HPV haut risque), ce qui
renforce lide que cette population doit faire lobjet dactions prventives cibles.
Sagissant des virus herptiques, des tudes montrent la prvalence leve des herps labiaux et
gnitaux dans un groupe de femmes qui se prostituent utilisant assez rgulirement le prservatif [88].
Concernant lhpatite virale B (VHB), les tudes europennes menes auprs de personnes qui se
prostituent retrouvent des prvalences (infection passe ou prsente) de 1.6 % 34.8 % chez les
femmes [14, 49], de 29 % chez les hommes [3] et de 53,5 % chez les personnes transgenres [92]. A cet
gard, les auteurs insistent sur lintrt et la faisabilit [12] de la vaccination.
Par ailleurs, plusieurs tudes menes chez des femmes qui se prostituent en Europe retrouvent des
prvalences de lhpatite virale C (VHC), virus surtout transmis par voie sanguine mais possiblement
transmissible par voie sexuelle, entre 0.7 % et 14 % [14, 17], les prvalences les plus hautes tant
observes au sein de population dont une partie est usagre de drogues. Une tude mene entre 1992 et
2003 en Italie retrouve une prvalence moyenne de 13,3 % pour le VHB chez les personnes trans qui
se prostituent [92]. Ltude mene en Argentine entre 2006 et 2009 retrouve pour sa part des
prvalences du VHC de 6,1 % chez les hommes et de 4,5 % chez les personnes transgenres qui se
prostituent [11].

1.3.

Prvalence des grossesses non dsires et des IVG

Plusieurs tudes font apparaitre un risque de grossesses non dsires et dIVG plus lev chez les
femmes qui se prostituent quen population gnrale. Plus de la moiti des femmes interroges
dclarent au moins une grossesse non dsire [34], de 37.6 % 45 % au moins une IVG dans la vie
[33, 34, 48], 28 % une IVG dans lanne [35]).
Par ailleurs, une tude anglaise [42] suggre que si la grossesse se poursuit, le suivi est souvent de
mauvaise qualit (seul un tiers des femmes enceintes sest rendu lensemble des visites prnatales,
13 % ne se prsentant aucune de ces visites, et 4 % achevant leur grossesse par une mort in utro,
soit un taux 10 fois suprieur la normale daprs les auteurs).
2.

COMPORTEMENTS FACE AUX RISQUES DE VIH/ IST ET DE GROSSESSES NON


DESIREES
Niveau dutilisation du prservatif

Le niveau dutilisation du prservatif est globalement lev parmi les personnes qui se prostituent mais
on observe des diffrences selon le profil de la personne qui se prostitue, le type de pratiques et de
partenaires, ainsi que le contexte dactivit.
Comme toute information o on value un potentiel de contamination, les donnes recueillies sur
lusage du prservatif peuvent faire lobjet de biais de dsirabilit. Ce risque semble globalement peu
important (les niveaux dusages dclars tant gnralement corrls aux prvalences dIST observes
[63]), mme sil est parfois voqu chez certaines personnes consommant des drogues [61].
En France, ltude ralise au dbut des annes 1990 auprs de femmes se prostituant montre une
utilisation systmatique du prservatif avec le client chez 95 % des rpondantes pour les relations
vaginales et chez 84 % sagissant des fellations. Si lutilisation du prservatif avec des clients semble
tre la rgle, les femmes interroges dclarent parfois un peu moins lutiliser quand il sagit
dhabitus. En revanche, lutilisation rgulire des prservatifs dans le cadre des relations prives est
assez rare, puisquelle ne concerne que 10,5 % des femmes [60].

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


95

Ces tendances sont retrouves dans les tudes europennes avec un usage systmatique du prservatif
avec les clients rapport par 83% 100% des femmes (les taux les plus bas tant allgus en cas de
fellation, le niveau de protection tant de plus de 90% pour les rapports vaginaux et anaux [30, 47, 49],
une moindre systmaticit tant observe quand il sagit de clients rguliers [86] ou en cas dusage de
drogues [20])
Le taux dusage systmatique ne concerne que 15 % 30 % des femmes dans le cadre priv [30, 47,
86]. A noter la frquence parfois leve des ruptures de prservatifs signales dans certaines tudes
[47] ( linstar de ltude franaise ralise il y a 20 ans [60]), tant notamment documentes comme
lies lutilisation de produits lubrifiants non adapts.
Concernant plus spcifiquement la prvention des grossesses non dsires, deux tudes trangres
montrent que le risque d'IVG augmente avec le nombre de grossesses, lanciennet de la prostitution,
le nombre de clients, lusage irrgulier ou les ruptures du prservatif [33, 35] et diminue avec le
nombre d'enfants, l'ge et la connaissance de la contraception. Dautres tudes soulignent le bas niveau
de contraception chez les femmes qui se prostituent dclarant des IVG (38% nont pas utilis de
contraception lors du dernier rapport) [34] et le faible recours aux contraceptifs oraux (24% des
femmes de ltude [34] contre 11% dans une tude anglaise [42]). Dans lune delles [34], 30% des
femmes n'ayant pas utilis de contraception lors du dernier rapport considrent par ailleurs la
prvention des grossesses importante. Mais, compares aux autres femmes qui se prostituent, leur
connaissance de la contraception et leur capacit ngocier l'usage du prservatif est plus faible. En
tout tat de cause, la promotion de mthodes contraceptives efficaces reste une priorit, une bonne
connaissance de la contraception tant un facteur protecteur d'IVG. Cependant, le prservatif ne
pouvant suffire prvenir les grossesses (ruptures), la promotion d'autres mthodes contraceptives
efficaces est aussi ncessaire [35].
Les tudes mesurant le niveau dutilisation du prservatif avec les clients chez les personnes trans qui
se prostituent ne sont pas trs nombreuses. Globalement, le niveau de protection semble un peu
infrieur ce qui est observ chez les femmes [88]. Dans certaines, le taux allgu dutilisation
systmatique du prservatif avec les clients est compris entre 90 et 100 % [23,93] dans dautres, ce
taux est moins important [7, 20, 50, 51], avec des usages irrguliers du prservatif avec les clients
reports par 24 % des personnes trans dans les derniers six mois (contre 17% des femmes) dans une
tude hollandaise [20]. Dans une tude italienne [50], 79 % des personnes trans qui se prostituent
dclarent un usage systmatique du prservatif avec le client, et dans une autre tude de cohorte
italienne auprs de personnes transgenres qui se prostituent ayant frquent un centre de test et de
conseil entre 1992 et 2003 [51], les auteurs constatent que la protection avec les clients au cours des
six derniers mois a augment entre 1993 et 2001 (de 42.6 % 91.4 %) mais quelle a ensuite
diminu, tombant 74.6 % en 2003. Les auteurs constatent que la prvalence VIH a vari
paralllement cette baisse de protection (baisse de 55.6 % en 1993 9.9 % en 2001 puis remonte
16.7% en 2003).
Cette moindre systmaticit de lusage du prservatif se traduit pour certains auteurs par les plus fortes
prvalences du VIH et des IST [5] au sein de cette population et peut notamment sexpliquer par la
conjonction frquente de facteurs de vulnrabilit (violences, stigmatisation146, addictions) [5, 7].
Par ailleurs, des taux de rupture trs important du prservatif sont rapports dans certaines tudes
(51 % dans les derniers 6 mois) [20]
Chez les hommes qui se prostituent avec des hommes, les tudes sont plus rares parce quil sagit
dune population moins visible et plus difficile daccs, qui ne bnficie gnralement pas de
programmes dintervention ddies. Pourtant tout laisse penser que cette population est trs expose
au risque de VIH, parce quil sagit, dans un certain nombre de cas, de personnes migrantes moins
informes et moins duques la rduction des risques sexuelles [2].
Bien que reposant sur un chantillon trs limit, une tude amricaine publie en 2008 observe un
niveau de risque trs important chez les hommes qui se prostituent avec des hommes exerant pour
partie via internet (31 % sropositivit, 69 % disant avoir eu au moins une fois un rapport anal non
protg avec un homme sro-discordant ou de statut inconnu) [1].
146

Une tude (hors contexte prostitutionnel) montre que le fait dtre expos la transphobie engendrerait des
prises de risque trois fois plus frquentes chez les plus jeunes personnes trans (entre 18 et 25 ans) [83].

96
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

En France, une tude mene en 2004 [62] voque des niveaux de risque assez important (30 % dusage
irrgulier du prservatif). Le Net Gay Baromtre 2009 cit par le Conseil National du Sida [64]
constate que les hommes ayant reu de largent, des biens ou services en change de relations
sexuelles avec dautres hommes contacts via internet sont plus nombreux dclarer au moins une
relation anale non protge avec leurs partenaires (61,2% vs 37,5 %), sengager dans des prises de
risque rgulires (36,8 % vs 19,6 %) ou systmatiques (19,5% vs 8,1 %) et se dclarer sropositif au
VIH (15,8 % vs 11,5 %).
Freins lutilisation du prservatif
Dans un contexte dactivit marque par la demande de rapports non protgs de la part des clients,
lanalyse de la littrature trangre permet de recenser un ensemble de dterminants plus ou moins
fortement intriqus, incluant lments de contexte (modes opratoires et violences), et vulnrabilits
individuelles (mauvaise appropriation des messages de prvention, troubles psychiques, addictions,..)
Rle des clients
Une srie dtudes met en lumire le rle des clients dans les dynamiques de prise de risque [69, 70,
71,72, 74, 76, 77, 78, 79, 86]. LONUSIDA invite les programmes traitant du VIH dans le contexte du
commerce du sexe aborder les facteurs contribuant la demande de rapports sexuels tarifs via
notamment lducation des clients [67].
Une mta-analyse reposant sur 78 enqutes nationales [77] estime aux alentours de 10 % la part des
hommes ayant eu au moins une fois des relations sexuelles tarifies dans lanne coule. Si on
considre la vie entire toutes tranches dge confondues, cette proportion est comprise dans dautres
tudes entre 13 % et 16 % [44, 71, 75], exception faite de lEspagne o elle atteindrait les 25 % [74]147.
Dans les tudes consultes, les clients ont 30 ans et plus [70, 71, 78]. Par rapport aux hommes nayant
jamais eu de rapports sexuels tarifis, ils seraient plus souvent non maris [71, 74] mais dclarent
frquemment (plus de 40 %) une relation avec une partenaire stable concomitante au recours la
prostitution [74, 78]. Ils se distinguent par une sexualit plus prcoce (premier rapport sexuel avant 16
ans) [71, 74, 75], un nombre de partenaires sexuelles plus important [70, 71,75, 80] et une
consommation dalcool plus marque [74, 75], voire de drogues [86], pouvant accompagner les
violences et certaines prises de risques lors des rapports avec les personnes qui se prostituent [86]148.
Cette violence des clients apparat galement dans une tude amricaine qui suggre quils auraient
galement plus de problmes avec la justice, et moins dempathie pour les personnes qui se prostituent
que les hommes nayant jamais eu recours la prostitution [80].
Alors que le risque de VIH et dIST est traditionnellement imput aux personnes qui se prostituent,
plusieurs tudes concluent que les clients eux-mmes prsentent un haut niveau de risque sexuel pour
le VIH et les IST [69, 70, 75, 78, 79]. De fait, des prvalences suprieures la population gnrale
sont parfois retrouves, avec des taux de VIH allant de 2 11 % dans deux tudes menes en Inde et
en Hati [69, 79] ainsi que des taux de syphilis et de gonococcies de 1% et de 7 % dans une tude
anglaise o un client sur cinq avait une IST [78]. Dans une tude mene en Suisse, prs de la moiti
des clients interrogs navaient jamais fait de test de dpistage du VIH [74].

147

En France, dans une enqute mene en juin 2004 sur les clients de prostitues par le sociologue Sad Bouamama pour le
Mouvement du Nid, ce taux tait de 12,7 %.
148
Dans son rapport mondial sur lexploitation sexuelle, la Fondation Scelles cite un rapport rcent du Home office
britannique bas sur 181 tudes portant sur les clients, dont il ressort que 10% des hommes adultes a eu au moins une relation
avec une personne qui se prostitue dans sa vie et que plus de 90 % sont maris ou dans une situation stable. Le rapport de la
Fondation Scelles mentionne lopration don juan mene Lausanne auprs des clients dont le profil est celui dun
homme ayant une vie de couple stable ou vivant maritalement, exerant une grande varit de professions (mdecin, ouvrier,
tudiant, agriculteur, chauffeur, employ de banque ou commerant).

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


97

Lusage du prservatif avec les personnes qui se prostituent est dautant moins systmatique que les
clients sont gs [70, 74], et que leur niveau dducation est faible, quils recourent frquemment la
prostitution [70], quils dclarent avoir eu des rapports tarifis ltranger [75,78]. Selon les tudes, le
non usage systmatique du prservatif avec les personnes qui se prostituent concerne de 5 % des
clients lors du dernier rapport [72] jusqu 22,6 % sur des priodes plus longues [74]149.
Plusieurs tudes auprs de personnes qui se prostituent tmoignent en miroir de cette propension du
client ne pas utiliser le prservatif : 73,7 % et 97 % des personnes qui se prostituent interroges dans
le cadre dtudes menes au Canada et au Royaume-Uni se sont vues proposer plus dargent pour des
rapports non protgs, 30.6 % et 28 % disant lavoir accept [15, 17] (toutes les personnes interroges
dclarant avoir des problmes de drogues ou dalcool). Certaines tudes pointent galement la
consommation de drogues avec le client propos par ce dernier pour obtenir des relations non
protges [86].
Enfin, et cest un fait important au regard des prvalences IST et des prises de risques retrouvs dans
cette population, les clients sont galement moins enclins protger leurs partenaires de vie ou leurs
partenaires occasionnelles [68, 70, 79]. Ce risque de transmission du VIH et des IST leur partenaires
de vie ou occasionnelle est dautant plus important quun certain nombre dentre eux ont des relations
non protgs avec des personnes qui se prostituent plus touches par le VIH (notamment personne
trans) [50].
Mode dexercice
Plusieurs tudes associent le fait de se prostituer dans la rue un usage moins systmatique ou un
usage dfaillant du prservatif et de manire plus gnrale, un niveau de risque plus important de
transmission du VIH et des IST comparativement aux modes dexercice indoor (htel, sauna, internet)
[9, 19, 22, 25]. Sappuyant la fois sur une enqute ralise auprs de 685 personnes qui se prostituent
en ligne aux Etats-Unis et un recueil dinformation collect via des forums internet de clients dans une
quarantaine de villes amricaines entre 1999 et 2008, des chercheurs mettent en vidence des
diffrences significatives de profils et de pratiques entre les personnes qui se prostituent via internet
(meilleure insertion sociale, meilleur niveau dducation, moindre prise de risques sexuels, usage plus
systmatique du prservatif) et celles qui exercent dans la rue [19]. Une autre tude ralise en Grande
Bretagne aboutit aux mmes conclusions en comparant des personnes qui se prostituent dans les salons
de massage avec celles exerant dans la rue [22].
Pour certains auteurs, ce nest pas tant lespace de la rue que certaines contraintes spcifiques qui sy
exercent qui peuvent expliquer la plus forte frquence des rapports sexuels non protgs. Ainsi, dans
une tude mene Vancouver, la moindre utilisation du prservatif est le plus fortement associe
certaines restrictions gographiques dactivit (OR=3.39) et lexercice hors des rues principales du
fait des pressions policires (OR=3) [16]. Une mta-analyse observe pour sa part que la pression et le
harclement policier, y compris dans des pays o lactivit prostitutionnelle nest pas illgale, peut
contribuer un surcroit dexposition aux violences, certaines prises de risque (IST, addiction), un
stress morbide et une perte destime de soi, et un moindre accs aux services [86].
Cependant, les personnes qui se prostituent hors de la rue (appartement, salon de massage) peuvent
tre amenes prendre aussi des risques importants pour plusieurs raisons : plus grande facilit avoir
des rapports avec pntration, confiance faite certains clients familiers [68, 86], prestation sur un
temps long qui peut rendre plus difficile de refuser des rapports non protgs demands par des clients
croyant que la personne qui se prostitue a une bonne hygine (bonne hygine qui carte dans lesprit
de ces clients toute possibilit que la personne soit infecte par les VIH et IST) [68].

149

En France, ltude Sida Info service de 2005 retrouve des niveaux de prise de risque levs chez les
clients appelant la ligne SIS: plus de 6 rapports risque de contamination potentiel, prservatif mal ou non
utilis plus de 6 fois sur 10 pour les rapports avec pntration et 8 fois sur 10 pour les rapports oro-gnitaux.

98
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Violences
Parmi les autres facteurs pouvant favoriser les rapports sexuels non protgs, la violence lencontre
des personnes qui se prostituent est rgulirement voque dans la littrature trangre [5, 6, 16, 17,
31, 38, 39, 40, 41, 66, 86]. Plusieurs tudes tablissent un lien direct entre rapports non protges et
violences des clients, le non usage systmatique [16, 40] ou la mauvaise utilisation du prservatif [38]
tant deux fois plus frquente chez les personnes qui se prostituent agresses par ces derniers. Selon
les tudes, cette moindre utilisation du prservatif des personnes qui se prostituent violentes est
objective par un sur-risque dIST allant du simple au double [39, 38] et une vulnrabilit accrue en
termes de sant reproductive (plus de grossesses OR : 1.2, plus de fausses couches OR : 1.4, plus
dIVG OR : 2.2 [40]).
Le rapport non protg peut tre impos physiquement par le client, il peut aussi se produire dans un
contexte de faiblesse, voire de dtresse psychologique favorise par les violences subies, qui amoindrit
les capacits de ngociation des personnes ou qui les conduit tre moins vigilantes [35]. Par violence
subies, il faut galement entendre, en plus des violences physiques, les violences verbales, les
stigmatisations et les rejets dont font lobjet les personnes qui se prostituent, notamment les personnes
trans (moindre souci de soi) [6].
Troubles psychiques
Plusieurs tudes menes auprs des publics qui se prostituent retrouvent une association entre la
prsence de troubles psychiques et une plus grande vulnrabilit aux risques sexuels [7, 10, 21, 27 31,
66], une tude mene Hong Kong [21] observant une utilisation moins systmatique du prservatif
chez les personnes prsentant des symptmes dpressifs (deux fois moins) que les personnes nen
prsentant pas.
Deux tudes amricaines [7, 10] pointent la vulnrabilit particulire des personnes trans prsentant
notamment des troubles psychiques et insistent sur limportance de prendre en compte la dimension
psychosociale dans les actions de lutte contre le VIH en accordant une attention particulire au
manque d'estime de soi, aux violences et lusage des drogues.
De manire gnrale, lOMS rappelle que les problmes de sant mentale, y compris les troubles lis
la consommation de substances, sont associs un risque accru dinfection VIH et de sida (incidence
sur la capacit adopter des comportements plus srs ; accroissement de la probabilit de situations
dans lesquelles les comportements risque sont plus frquents) [90].
Usage de produits psychoactifs
Lusage de drogues illicites (hrone, cocane, crack, ) est un des facteurs rgulirement associs
la prise de risque sexuel (et aux VIH/IST) [5, 6, 15, 17, 20, 21, 22, 41, 45, 46, 55, 56, 57, 58, 66, 86],
parfois de faon prpondrante [22, 66]. Ce sur-risque li aux drogues (et lalcool [86]) se traduit par
un relchement des comportements de prvention, li leffet des produits ou aux vulnrabilits dont
lusage peut parfois saccompagner (moindre capacit refuser lusage du prservatif en cas de
demande du client [15, 17, 86], mauvaise utilisation du prservatif par asschement des muqueuses,
dsinhibition favorisant la prise de risque [64, 86]).

Recours au dpistage et la vaccination


Selon une tude anglaise, plus de 80 % les femmes qui se prostituent auraient t dpistes au moins
une fois dans leur vie, ce taux chutant 35 % dans lanne passe. Par ailleurs, seul un quart des
personnes serait vaccin contre lhpatite B, ce qui est trs peu compte tenu de leurs niveaux
dexposition [42].

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


99

Prvention des grossesses non dsires


Plusieurs tudes font tat de faible taux de recours la contraception orale, avec des variations selon le
mode dexercice ; ainsi le taux de femmes qui se prostituent dans la rue utilisant un contraceptif oral
varierait entre 11 % et 27 % [17, 34, 48], celles travaillant indoor semblant plus enclines utiliser un
moyen de contraception en plus du prservatif (48 % vs 11 %) et recourir la contraception
durgence dans les deux dernires annes (28 % versus 6 %) [22].

Suivi gyncologique
Dans une tude anglaise [17], seules 38 % des femmes qui se prostituent avaient des dpistages
rguliers, ce qui est dautant plus insuffisant que les facteurs de risque de cancer du col sont
importants dans cette population (HPV, autres IST, multiplicit des partenaires, tabagisme). Dans une
autre tude anglaise mene sur plusieurs annes, prs de la moiti des femmes suivies ont au moins
une anomalie cellulaire au dernier frottis, dont 7 % taient des cancers intra-pithliaux [55]. Cette
mme tude retrouve galement des problmes de sant reproductive dans 38 % des cas
Une autre tude mene en Chine auprs de 253 femmes retrouve 10 % de cancers intra-pithliaux de
en lien avec une infection HPV, la plus faible observance observe chez les femmes ayant des rsultats
anormaux dmontrant pour les auteurs l'intrt du dpistage prcoce du cancer col via des dispositifs
allant la rencontre des personnes [37]. Enfin, une tude ralise en Belgique observe des taux de
lsions pithliales de 18 % parmi un chantillon de femmes qui se prostituent [52].
3.

AUTRES PROBLEMES DE SANTE EVOQUES DANS LES ETUDES ETRANGERES


PORTANT SUR LA PROSTITUTION

Violences
Trs souvent retrouve dans les tudes [5, 6, 16, 17, 31, 38, 39, 40, 41, 56, 57, 58, 86, 94], la violence
est un dterminant de sant qui ne se rduit pas seulement aux violences physiques (coups, blessures,
vols, violences sexuelles, squestrations, meurtres...) [86] mais qui comprend aussi les violences
verbales et psychologiques (insultes, harclement, stigmatisation) pouvant entrainer des tats de
stress, de dstabilisation et de vulnrabilit durables [86].
Selon les tudes, entre 11 % et 50 % des personnes qui se prostituent disent avoir t sexuellement ou
physiquement violentes dans le cadre de leur activit prostitutionnelle dans les douze derniers mois
[39, 40, 44, 66]. Sur lensemble de la priode dactivit, ce taux se situe entre 62 et 81 % pour les
violences sexuelles [31, 57, 58] et entre 73 et 95 % pour les violences physiques [31, 57, 58, 66, 94]. Il
sagit pour une proportion importante de violences perptres par le client [56, 58, 66, 91] (celui-ci
tant lorigine de 46 % des violences sexuelles et 55 % des violences physiques dans une grande
tude [58]).
Une tude anglaise [65] prcise que ce niveau de violence peut varier du simple au double selon le
contexte de la prostitution, les personnes exerant dans la rue tant globalement plus exposes (50 %
versus 25 % dans les derniers six mois dans ltude, 81 % versus 48 % dans la vie) que celles
travaillant indoor (ces dernires faisant plus souvent lobjet de tentatives de viol que de violences
physiques). En tout tat de cause, des plaintes ne sont dposes quentre 30 % et 40 % des cas [42,
65], le plus souvent par manque de confiance envers les institutions et par conviction quaucune suite
ne sera donne [42].
Sajoutant aux violences lies la prostitution, une tude mene auprs de femmes, dhommes, et de
personne transgenres qui se prostituent San Francisco fait galement tat dune frquence importante
des violences dans leur vie prive (50%) [41]. Plusieurs tudes [17, 31, 57, 58, 66, 94] pointent enfin
des antcdents de violences physiques et sexuelles dans lenfance des personnes interroges (dans des
proportions allant de 44 85 %).

100
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Les violences ont un impact physique et psychique sur la sant des personnes se traduisant par une
morbidit la fois directe (coups et blessures) et indirecte (vulnrabilit aux risques sanitaires,
troubles psychiques et stigmatisation sociale pouvant entrainer un dfaut daccs aux soins). Sur ce
dernier point, plusieurs tudes montrent que la stigmatisation peut constituer un obstacle aux soins (la
moiti des personnes interroges dans une tude font tat de difficults daccs aux soins dans 6
derniers mois) [43] ou engendrer une prise en charge de moindre qualit (entre 50 et 70 % des
personnes qui se prostituent qui consultent pour des problmes de sant nvoquent pas leur activit
par peur du jugement ou des consquences) [41, 42, 44].
Avec les addictions, les violences contribuent galement une surmortalit des personnes qui se
prostituent objective dans deux tudes [55, 56] (voir partie usage de produit psychoactifs).
Troubles psychiques
Les troubles psychiques sont souvent retrouves dans la littrature (troubles psychosomatiques,
dpression, anxit, tentative de suicide, tats de stress post traumatiques,..) [6, 17, 24, 26, 27, 28, 31,
32, 55, 57, 58, 66, 87, 94]. Selon les tudes, ces troubles peuvent tre associs aux conditions
dexercice de la prostitution (stress d linscurit et la peur des agressions, violences et pressions
de lenvironnement, stigmatisation sur fond disolement), aux profils individuels (violences prcdant
lactivit prostitutionnelle tel que les abus et traumatismes dans lenfance ou ladolescence,
addictions, troubles psychiatriques prexistants) et/ou aux dterminants sociaux (prcarit, exclusion).
Des tudes menes en Europe et aux Etats-Unis font tat de prvalences variables de syndromes
dpressifs (de 10 68 %) [6, 17, 24, 27, 31, 55, 66, 94] dont plusieurs retrouvent des prvalences
gales ou suprieures 40 % [6, 17, 27, 31], ces prvalences importantes saccompagnant souvent de
comportements addictifs et de prcarit. Par ailleurs, plusieurs tudes ralises en Chine retrouvent des
taux de dpression levs (de 30 65 %) parfois accompagns dides suicidaires (de 14 38 %) et de
tentatives de suicide (entre 8 et 9 %) dans les dernier six mois [21, 26, 28]. Un tude suisse, qui met en
vidence des diffrences significatives de prvalences chez les femmes exerant dans la rue par
rapport celles exerant indoor en Suisse (45 % de dpressions dans la rue versus de 10 15 % de
dpression indoor), conclut limpact des conditions dexercices (violences, contraintes et perceptions
subjectives) sur la sant mentale, les troubles psychiques tant plus frquents chez les usagres de
drogues travaillant dans la rue et les trangres non issues de lUE [24].
Selon les tudes, les troubles peuvent aussi prendre la forme de tableaux de dpersonnalisation
(indiffrence, mise distance) observs dans le cadre de burnout chez des personnes qui se prostituent
travaillant indoor [32]), de signes psychotiques parmi les personnes qui se prostituent dans la rue [55]
ou de troubles psychosomatiques (dermatoses, cphales, maux de ventre, ulcres gastriques, ) [94].
Quelques tudes [24, 31, 57, 58, 94] voquent aussi dans des proportions variables (de 6 68%) ltat
de stress post traumatique (PTSD pour post traumatic stress disorder) dfini dans le DSM-IV comme
un trouble se manifestant la suite d'une ou plusieurs expriences vcues comme traumatisantes par
une rviviscence du traumatisme, un vitement des stimuli associs et un moussement de la ractivit
gnrale. Il peut se traduire par des cauchemars, des troubles du sommeil, une grande anxit, des
crises de panique, une hypervigilance, une rduction dintrt pour les choses importantes, une
restriction des affects et un dtachement des autres et peut saccompagner daddictions, de
dpressions, et de tendances suicidaires. Parmi les facteurs associs sont voqus les traumatismes
infantiles, linstabilit familiale, les carences parentales, les violences sexuelles et physiques lge
adulte, les comorbidits psychiatriques, lusage de drogues, le fait dtre sans abri, la torture [31],
lintensit du PTSD tant lie dans quelques tudes la frquence des violences et abus subis par les
personnes [58, 94]. Certains auteurs, retrouvant les mmes niveaux de PTSD chez les personnes
exerant dans la rue et celles exerant indoor font lhypothse que le PTSD pourrait aussi tre d
lactivit prostitutionnelle en elle mme (en plus des autres vnements traumatiques vcus par les
personnes) [57]. Dautres auteurs retrouvent a contrario des niveaux de PTSD variables selon les
modes dexercices (dune absence de PTSD dans le cadre dune activit en studio 40 % chez des
personnes migrantes venant de pays hors UE et exerant dans la rue) [24].

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


101

A cot des tudes retrouvent des troubles psychiques de manire plus importantes en population
gnrale , une tude comparant des femmes qui se prostituent avec ne retrouve pas dassociation
ssignificative entre le fait de se prostituer et de prsenter des problmes de sant mentale lge adulte
mais identifie un sous-groupe de femmes qui se prostituent avec un risque de troubles psychiques [87].
En tout tat de cause, la plupart des auteurs plaident pour des actions et des recherches intgrant la
dimension psychique chez les personnes qui se prostituent et prenant en compte leur difficults
daccs aux soins (peur dtre catalogues comme folles , mfiance vis--vis des psychiatres,
addictions souvent associes qui pourraient jouer un rle dautomdication, absence de lieu de vie fixe
[31, 66, 94]) en vue de proposer une prise en charge et un suivi souple et adapt (ponts entre les
services de premire ligne et les structures daide et de prise en charge des addictions et des troubles
psychiques [31]).

Usage de produits psychoactifs


Dans les tudes trangres, lalcool est souvent consomm [17, 31, 55, 57, 58, 65, 86, 89, 94] sans
quil soit toujours possible de savoir avec quel niveau dusage. Une mta-analyse ralise sur plus de
70 tudes [89] montre lorsquelles sont values, les consommations dalcool sont frquentes chez les
femmes qui se prostituent (usage quotidien entre 20 et 50 %) et parfois excessives (dans certaines
tudes anglaises, cela concernerait jusqu deux tiers des femmes). Lalcool y apparait notamment
comme un moyen de composer avec des conditions de vie difficile, en particulier dans le cadre de
lactivit prostitutionnelle. Sa consommation est parfois associe un usage de drogues et des
problmes psychiques. Concernant lusage problmatique ou la dpendance, quelques tudes font tat
de taux gaux [55] ou suprieurs 25 % [17, 58, 65].
En France, dans les tudes franaises ralises par lObservatoire des Drogues et des Toxicomanies,
42 % des femmes et 79 % des hommes qui se prostituent disent avoir consomm de lalcool pendant le
mois prcdant de, 17 % des hommes et 5 % des personnes trans se dclarant dpendants lalcool
[61, 62].
En fonction des tudes trangres, la part des personnes qui se prostituent usagres de drogues illicites
autre que le cannabis injectable ou non varie de 19 75 % [1, 17, 21, 31, 41, 55, 58, 94, 98] avec une
prvalence moyenne se situant entre 30 et 50 % (7 tudes sur les 9). Plus frquente dans la rue quen
indoor, lusage de drogues illicites est souvent associe des conditions de vie plus dgrades.
Dans les tudes ralises en France en 1992 et 1995 [60, 81], la proportion dusagers dhrone et/ou
de cocane passe de 32 % 16 %. Les auteurs de ltude retrouvant la prvalence de 16 % [81] font
lhypothse dune probable sous-dclaration, en prcisant que la consommation de drogues apparat
comme lune des informations les plus difficiles obtenir car elle est mal accepte par les personnes
qui nen consomment pas (les toxicomanes apportent le sida, cassent les prix, etc.) (Difficult
voquer lusage de drogues des personnes qui se prostituent pointe par certains auteurs [97]). Depuis
la ralisation de ces tudes, lessor des traitements de substitution a permis de stabiliser un grand
nombre de personnes dpendantes lhrone. En 2004, ltude de lOFDT observe que 18 % des
femmes qui se prostituent sont utilisatrices actuelles ou passes de drogues illicites autres que le
cannabis [61].
Cependant, une tude franaise ralise en 2004 auprs des usagers de drogues frquentant les
dispositifs spcialiss et les mdecins gnralistes montre que ces situations de prostitution
occasionnelles sobservent encore de manire non ngligeable (29 % des femmes ayant dclar avoir
eu des relations sexuelles dans les six derniers mois lont fait au moins une fois pour de largent, de la
drogue ou des avantages matriels [82]).
A noter enfin, la prise de mdicaments psychotropes (anxiolytiques ou somnifres), retrouve
notamment dans les tudes franaises de 2004 (30 % des personnes trans, 20 % des femmes, 10 %
hommes) [61, 62], qui peut aussi favoriser une moindre vigilance vis--vis des risques.
Outre de constituer des dterminants de prise de risque sexuelle, ces consommations de drogues licites
et illicites ont des consquences importantes en termes de mortalit et de morbidit (annexe 6).

102
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Dans quelques tudes, les consquences des violences physiques et des addictions se traduisent ainsi
par des taux de mortalit particulirement levs. Une grande tude de cohorte portant sur 30 ans de
suivi de prs de 2000 femmes qui se prostituaient surtout dans la rue dans ltat du Colorado [56] a
estim que leur taux de mortalit globale tait de 391/100 000 (avec un ratio standardis de mortalit
de 1.9, soit le double des dcs attendus en population gnrale comparable). En ne considrant que la
priode de prostitution active sur la priode dtude, le taux de mortalit atteint 459/100 000 (avec un
ratio standardis de mortalit de 5.9), les femmes qui se prostituaient faisant notamment beaucoup plus
souvent lobjet dhomicides (taux de mortalit par homicide de 229/100 000 et ratio de mortalit
standardis de 17.7). Les auteurs concluent que la violence et lusage de drogues sont les causes
principales de cette surmortalit, les dcs par VIH ne sobservant que chez les personnes qui se
prostituent usagres de drogues intraveineuses. Cet excs de mortalit est retrouv dans une autre
tude de cohorte [55] qui objective galement chez les femmes suivies sur 15 ans un excs de
morbidit associe la prostitution incluant squelles dIST, troubles psychiques (40%) et addictions
(64 %).
Etant observ la frquence des violences et des addictions chez les personnes qui se prostituent, la
plupart des tudes soulignent la ncessit dactions cibles intgrant ces problmatiques.

Autres problmes de sant


Les tudes voquant les autres problmes de sant chez les personnes qui se prostituent sont
relativement rares.
Lune delles [17] constate de fortes ingalits de sant entre les femmes qui se prostituent dans les
rues de Bristol, Royaume-Uni et la population gnrale (ingalits majores par les addictions et la
prcarit des personnes), pointant une sur-prvalence de certaines maladies (en plus des troubles
dpressifs retrouvs dans 68 % des cas et des troubles gyncologiques dans 18 %), 38 % dinfections
pulmonaires rcurrentes ou de bronchites (li possiblement au tabagisme trs frquent dans la plupart
des tudes), 28 % dasthme, 21 % de dermatoses et 13 % de troubles musculo-squelettiques.
Il convient toutefois de noter que la population de cette tude est majoritairement compose de
personnes usagres de drogues intraveineuse (60 % dUDI), population ayant gnralement un tat de
sant dgrad quelle se prostitue ou non. Ces maladies chroniques sont galement retrouves des
frquences importantes dans une grande tude multicentrique qui pointe galement les douleurs
diffuses et des troubles neurovgtatifs chroniques persistant aprs la sortie de prostitution [94].
Une autre ralise en Suisse [44] recense, outre les problmes gyncologiques (33 %) et les
traumatismes lis aux violences (8 %), un recours la mdecine de premier recours chez 36 % des
personnes pour des signes dappels respiratoires, musculo-squelettiques, et digestifs). Les problmes
musculo-squelettiques, possiblement dus aux contraintes posturales de lactivit prostitutionnelle, sont
galement mentionns dans une autre tude chez 6 % des personnes [58].
Quelques rares tudes sintressent au risque de tuberculose au sein de certains publics qui se
prostituent, les volutions de la prostitution (migration, prcarisation,..) faisant de la plupart des
personnes se prostituant dans la rue une population potentiellement expose [84].

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


103

Outre dtre parfois originaire de rgions de forte endmie tuberculeuse (pays de lancien bloc
sovitique, Chine, pays dAmrique du Sud) 150 o se concentrent parfois des bacilles multiresistants151,
ces personnes cumulent plus ou moins de facteurs de risque (sropositivit au VIH, addictions,
hygine de vie prcaire, voire promiscuit, multiplicit des contacts intimes) propices la transmission
de la maladie. De surcroit, il sagit de personnes, qui par crainte des institutions, attendent le dernier
moment pour consulter, ce qui, en plus dtre une perte de chance pour elles, constitue un risque pour
la sant publique, surtout sil sagit de formes bacillifres et rsistantes de tuberculose152.
Il y a quelques annes, une tude a ainsi document la premire mini-pidmie de tuberculose
germes multirsistants survenue en Argentine entre 2001 et 2004 chez des personnes travesties
exerant la prostitution [85].
Une des difficults sur laquelle butent souvent les interventions est lie lexistence de formes
latentes, difficiles dpister dans la mesure o elles ne retentissent pas sur la vie des personnes, dj
peu enclines consulter quand elles sont malades. De surcrot, en plus de les convaincre de sy prter,
la lecture de lintradermoraction suppose de revoir les personnes 48 heures dintervalle, ce qui nest
pas adapt leur mode de vie (les rdv prcis dans le temps sont souvent difficiles respecter pour ces
personnes aux rythmes dcals). Enfin, le turn over important des personnes complique le dpistage et
surtout lventuel traitement, sagissant dune pathologie chronique, qui linstar du VIH ou du VHC,
suppose du temps pour tablir la relation de confiance ncessaire la bonne observance et mener le
traitement son terme (il faut entre 6 et 9 mois).
Prenant acte de ces contraintes, un centre de sant sexuelle anglais a mis en place une exprimentation
couplant actions de screening et de dpistage de la tuberculose qui a permis la prise en charge dune
dizaine de patients haut risque de tuberculose (ce qui a rduit leur risque de dvelopper une forme
active de tuberculose et le risque de diffusion au sein de la population). Les rsultats dtaills et la
mthodologie de cette action sont prsents en annexe 8153.
Il y a sans doute dautres pathologies rencontres chez les personnes qui se prostituent et leur mode
de vie (malnutrition, maladies mtaboliques associes, problmes dentaires) mais aucune des tudes
recenses nen fait spcifiquement mention, hormis des troubles des conduites alimentaires parfois
signals en lien avec des problmes psychiques [55].
4.

OBSTACLES A
ETRANGERES

LACCES

AUX

SOINS

EVOQUES

DANS

LES

ETUDES

Parmi les obstacles laccs aux soins (potentiellement responsables dun retard de prise en charge et
dune aggravation des problmes de sant), certaines tudes retrouvent la grande mobilit des
personnes, labsence de logement, les problmes de couverture sociale, les problmes linguistiques, le
manque de connaissance du rseau mdico-social [44, 88, 64] ainsi que la peur de la stigmatisation en
raison de lorientation sexuelle (notamment personnes trans).
Les contraintes de lactivit prostitutionnelle peuvent constituer un obstacle laccs au soin (voqu
dans la moiti des cas dans une tude canadienne [43]) : difficults des personnes se projeter dans le
temps (notamment pour la prise de RDV), manque de disponibilit et horaires dcales, peur des
jugements [42].

150

Selon le Plan mondial Halte la tuberculose 2011-2015 - Stop TB Partnership, 22 pays reprsentent 80% des cas de
tuberculose, le brsil tant class au 4eme rang, la Chine au 6eme, la Russie au 8eme, et le Nigria au 14eme.
151
Selon le Rapport OMS sur les rsistances la tuberculose (Multidrug and extensively drug resistant TB 2010 global
report), la Chine, le Nigria, et plusieurs pays de lancien bloc sovitique dont la Russie et les pays Baltes font partie des 27
pays les plus concerns par les rsistances la tuberculose.
152
A cet gard, laccs aux soins des personnes suppose souvent une relation de confiance dans le temps avec les personnes
pour les amener se faire soigner.
153
TB Screening Partnership in Sex Workers Centre for Sexual Health, St Marys Hospital Imperial College Healthcare
Trust, A. Mosobela (www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0008/442097/A_Mosobela.pdf)

104
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Quand les personnes consultent, elles ne dclarent pas toujours leur activit, ce qui peut porter
prjudice la qualit des soins. Selon les tudes, une telle attitude est allgue entre 50 et 75% des cas
[41, 42, 44]. Parmi les raisons pour ne pas parler de leur activit, les personnes peuvent penser que ce
nest pas utile la prise en charge (31.8 %) ou craindre dtre stigmatis (31.2 %) [41].
Enfin, linstar des tudes suggrant une prvalence des violences [65, 66], des addictions [17, 66]
des troubles psychiques [24] et des comportements risques moins marqus chez les personnes
exerant indoor [9, 19, 25], une tude anglaise montre une diffrence dtat de sant et daccs aux
soins entre les personnes qui se prostituent dans la rue et celles exerant en salon de massage, ces
dernires tant mieux suivies en cas de grossesses, mieux dpistes pour les IST (66 % vs 46,4 %) et
pour le cancer du col, plus enclines utiliser un moyen de contraception en plus du prservatif
(48 % vs 11 %) moins souvent malades, moins souvent usagres de drogues, constat qui plaide en
faveur d'approches diffrencies selon les modes opratoires [22].

Conclusion
Dans la littrature trangre, on observe gnralement un excs de morbidit et parfois de mortalit
chez les personnes qui se prostituent surtout dans la rue, dont certaines cumulent les vulnrabilits
sanitaires et sociales et les difficults daccs aux soins (personnes sans abri, personnes prsentant des
comorbidits, personnes migrantes, personnes trans).
Outre les problmes de VIH/IST et de sant sexuelle, les tudes pointent ainsi limportance des
violences, des troubles psychiques, des addictions et autres problmes lies aux conditions de vie
prcaires (tuberculose, malnutrition, dermatose...), ces troubles tant souvent intriqus.
Sil est plus difficile de transposer ce constat aux autres formes de prostitution moins documentes
(indoor), certaines tudes montrent cependant que des risques et des problmes sy rencontrent et que
des actions de prvention sont ncessaires pour toucher ces personnes.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


105

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Annexe 4 : Tmoignage fond


sur les expertises mdico-lgales ralises chez des
femmes victimes de la traite
Tmoignage du Dr Eric Darnis, praticien hospitalier au CHU de NANTES et expert prs la cour
d'appel de RENNES en gyncologie obsttrique
Les femmes vues par le Dr Darnis sont toutes des trangres en situation irrgulire sur le territoire
engages dans une procdure judiciaire contre leur proxnte :
-

Les Nigrianes ont t contactes entre 15 et 23 ans dans leur village par des Mamas, dans un
contexte de manque aigu de ressources de la famille, les mres voyant dans cette proposition des
Mamas un moyen damliorer le quotidien. Les Mamas voquent la possibilit de faire des tudes
ou de travailler et aider leur famille. Le transport en France est souvent direct avec de faux
passeports notamment pour les mineures et elles sont rcupres par dautres Paris o on leur
prend leur passeport et on les tient au courant de la ncessit de rembourser le transport et
lhbergement qui correspond toujours 50 000. Etant donn quil faut rembourser vite, les
Mamas indiquent ces femmes quil faut en passer par la prostitution et les soumettent celles qui
ne sont pas daccord un rite vaudou pour quelles soient punie de la mort en cas de refus ou que
leur famille subisse le mme sort.

Les Roumaines, souvent en situation prcaire dans leur pays, ont aussi t attires par la possibilit
de trouver du travail par lintermdiaire de rabatteurs masculins muscls. Elles se rendent en
car jusquen France et sont confrontes au mme problme que les Nigrianes leur arrive avec
menace sur leur famille si elles ne se prostituent pas. Lautre menace de reprsailles faite par les
proxntes porte sur laccs aux soins dans la mesure o il y a risque de mettre jour le rseau. Si
ces femmes doivent aller lhpital, elles se rendent en gnral dans des services peu regardants,
type urgences ou CPEF, et sous escorte fminine pour couter tout ce quelles vont dire.

Lactivit prostitutionnelle de ces femmes obit en gnral au mme schma : les horaires sont larges
et dautant plus importants quelles sont jeunes au dpart ; cela peut aller jusqu' un travail tous les
jours et dans deux endroits diffrents pour ne pas permettre de repos (exemple : 9H-17h dans un foyer
de travailleurs immigrs la chane puis transport au bois de Vincennes pour travailler dans un
camion de 18H30 8H du matin pour une jeune de 15 ans)
Le type de prestation demand est trs disparate, il dpend des proxntes, certains interdisant les
rapports non protgs ou certaines pratiques, dautres acceptant labsence de protection et
encourageant les pratiques susceptibles de faire payer plus cher le client.
Aucune na eu de rapports 100 % protgs do le nombre important dIVG pendant la priode de
prostitution (> 60 %) et de priodes douloureuses sapparentant des salpingites aigues (> 50 %).
Outre ces problmes, ces femmes ont t exposes aux violences de la part des clients, incluant des
menaces avec couteaux ou pistolet, des positions acrobatiques imposes avec les membres lis au lit,
des photos pendant les relations sexuelles et des bats avec plusieurs clients. Elles ont aussi fait lobjet
de brlures de cigarettes assez rcurrentes sur les seins et la face interne des cuisses.
Elles peuvent aussi subir les violences des proxntes, qui commencent souvent chez les jeunes
vierges par une dfloration rapide mais violente qui laisse souvent des lsions importantes des
organes gnitaux, source de douleurs et de vaginisme par la suite.
Chez les Nigrianes, les dgts sont dautant plus importants quelles ont dj subi des mutilations
gnitales dans leur pays dorigine.

114
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Parfois, il est constat des violences entre prostitues lorsque leur proxnte les change de place et que
la concurrence joue. Cela peut aller jusquau tabassage fait plusieurs qui laissent souvent la
personne demi morte
A lexamen clinique, les lsions constates chez ces femmes sont des cicatrices, surtout au niveau des
membres, conscutives au fait davoir t attaches, tranes, griffes (ce sont quasiment toujours des
femmes qui soccupent des prostitues africaines), ainsi que des arrachages de cheveux et des brlures
de cigarettes.
Au niveau vulvo-vaginal, lexamen retrouve des vulves trs dformes et parfois des vagins
cicatriciels durs et trs douloureux, notamment dans la partie haute du vagin o il existe parfois des
cicatrices rtractiles en diminuant nettement la longueur. Ces lsions sont susceptibles daffecter leur
vie sexuelle ultrieure, y compris pour des rapports dsirs. On constate aussi souvent des atteintes des
organes gnitaux suprieurs (col, utrus, trompes et ovaires) du fait dinfections rcurrentes
sexuellement transmises type chlamydiae et gonocoques, pourvoyeurs majeurs de strilit.
Enfin, les psychologues qui sont amenes travailler avec ces femmes aprs larrt de leur activit,
retrouvent toujours un peu le mme profil : un syndrome fonctionnel constitu de douleurs diffuses
mais surtout dans le bas ventre, des migraines, une asthnie qui dmarre ds le matin et qui ne
sattnue pas dans la journe, des cycles qui sont souvent irrguliers avec parfois une absence de
rgles ou linverse des rgles trs abondantes sans signe dinfection.
Sy associe une difficult se concentrer sur la lecture ou un travail, ce qui rend difficile une
formation. Ces femmes sont souvent angoisses lide de sortir ou davoir des ami(e)s de peur de
rencontrer leurs anciens clients ou proxntes ou quelquun de leur pays qui les reconnatraient.
Elles font des cauchemars la nuit avec des cris, elles se sentent honteuses, prouvent un sentiment de
perte de dignit et de dstabilisation, elles se mfient de tout le monde, mme de personnes dites de
confiance, elles se sentent en inscurit partout; elles ont souvent une humeur triste et nont pas de
projet spontanment.
Commentaires du Dr Darnis
La difficult que je rencontre en tant quexpert mdico-lgal tient surtout la rtention
dinformations de la part des organismes qui ont antrieurement pris en charge ces personnes (CPEF,
centre IVG, hpitaux, mdecins dassociation). Dune part, ces femmes ont gnralement demand
ce que rien de ce qui les concerne ne soit divulgu du fait des menaces qui psent sur elles. Par
ailleurs, elles ont souvent t vues par ces organismes avec des identits fausses, ce qui complique de
toute faon lobtention dinformation les concernant.
Je suis actuellement inquiet du nombre croissant daffaires que la Commission d'indemnisation des
victimes d'infractions demande de rgler, dans la mesure o les valuations sont trs contestes par
le fond de garantie. Cela peut bien entendu se comprendre. Mais il est aussi difficile de faire
comprendre que limage que ces femmes ont delles-mmes est totalement dtriore pendant leur
activit prostitutionnelle et quelle ne revient pas la normale ds quelles arrtent. Les souffrances
psychiques sont prendre plus en considration que les souffrances physiques parce quelles durent
longtemps et quelles sont un rel frein la reconstruction .

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


115

Annexe 5 : Accs la protection sociale et aux soins

Plusieurs possibilits daffiliation lassurance maladie sont ouvertes aux personnes qui se prostituent
en fonction de leur nationalit, de leur origine gographique, communautaire ou extracommunautaire,
de la rgularit de leur sjour au regard des conditions juridiques dentre et de sjour sur le territoire.
De manire complmentaire, la dclaration ou non de lactivit prostitutionnelle en tant que telle, ainsi
que le niveau des revenus, le montant de ces derniers, rel ou estim, constituent les donnes
complmentaires permettant de dfinir les modalits daccs une protection sociale.
Dans tous les cas, il existe un cadre juridique qui doit permettre, avec plus ou moins de difficults,
daccder une protection sociale.
Il peut sagir de laccs au droit commun de lassurance maladie, sous couvert dun groupe
professionnel relatif une profession indpendante, ou, en fonction des revenus, dclars ou estims,
de la couverture maladie universelle, de base (CMU) et/ou complmentaire (CMUc).
En fonction de leur statut au regard des conditions dentre et de sjour en France, les personnes qui se
prostituent dorigine trangre peuvent avoir accs la CMU en tant que demandeurs dasile ou en
tant qutrangers en situation rgulire. Etrangres en situation irrgulire, elles peuvent, selon les cas,
avoir accs laide mdicale dEtat (AME), ainsi quaux dispositifs daccs aux soins accessibles aux
personnes qui ne disposent pas dune couverture sociale (soins urgents, AME titre humanitaire).
1.

LACCES A LASSURANCE MALADIE

1.1.

Pour les personnes franaises ou trangres disposant dun droit de sjour

Le droit commun de lassurance maladie offre plusieurs possibilits douverture de droits selon la
situation de la personne qui se prostitue.
1.1.1.

Une affiliation au titre dune autre activit que la prostitution

Certaines personnes qui se prostituent peuvent avoir en parallle une autre activit professionnelle
dclare et bnficier ce titre de droits lassurance maladie. Cest le cas par exemple de personnes
rencontres par la mission qui ont un emploi de service temps partiel dclar dans une entreprise de
nettoyage, ou un emploi de service la personne chez des particuliers. La personne est alors affilie
sur cette base au rgime gnral des travailleurs salaris.
1.1.2.

Une affiliation comme ayant droit dun autre assur

Dautres personnes peuvent bnficier dune couverture sociale comme ayant droit dun assur auquel
elles sont lies par mariage, ou PACS ou par un lien de filiation.
A signaler toutefois que lassur dont la personne qui se prostitue est layant droit risque
ventuellement de sexposer des poursuites en tant incrimine de proxntisme.

116
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

1.1.3.

Une affiliation au rgime social des indpendants (RSI)

Lexercice dune activit prostitutionnelle permet la personne concerne de se dclarer comme


travailleur indpendant et de cotiser au rgime social des indpendants (RSI) pour la couverture
assurance maladie.
Dans un arrt de 1995, la Cour de cassation154 a en effet considr que lexercice de la prostitution tait
une activit non salarie pour laquelle les rgles de recouvrement sont les mmes que pour tous les
travailleurs indpendants, les revenus devant tre traits fiscalement pour limpt sur le revenu
comme des bnfices non commerciaux et soumis aux cotisations et contributions de scurit sociale
dans les conditions de droit commun.
Dans la mesure o la personne qui se prostitue fait une demande daffiliation elle cotise donc au
rgime social des indpendants sur les revenus quelle dclare (bnfices non commerciaux) soumis
aux cotisations et contributions de scurit sociale dues par les travailleurs indpendants lURSSAF
dans les conditions de droit commun155.
La difficult pour cette activit, qui nest pas illgale, mais qui nest pas reconnue en tant que
profession, consiste trouver le groupe professionnel et la catgorie daffiliation. Comme lindiquent
les services juridiques du rgime social des indpendants, (RSI)156 il est difficile de dterminer la
nature de cette activit de prestation de services. Compte tenu de ce flou le rattachement se fait au
groupe professionnel artisan ou commerant, selon lactivit dclare.
Les personnes qui se prostituent peuvent en effet se dclarer explicitement en tant que personne
prostitue ou travailleur du sexe et sont alors inscrites dans la catgorie des autres services
personnels de la nomenclature NAF dfinie par lInsee, qui couvre notamment les activits des
htesses, des agences de rencontre, et descort services. Celles-ci sont alors considres comme des
activits commerantes. Il nest toutefois pas possible de dterminer au sein de la catgorie globale des
autres services personnels qui recouvre de faon indiffrencie une grande varit dactivits, le
nombre de personnes qui lors de leur inscription se sont rfres explicitement la prostitution ou au
travail du sexe.
Les personnes qui se prostituent peuvent aussi choisir de saffilier sous des libells dactivit
divers qui ne se rfrent pas explicitement la prostitution comme les massages ou soins de dtente
qui correspondent la catgorie de l entretien corporel 157 et sont considres comme des activits
artisanales.
Tableau 5 : Evolution des effectif des actifs des catgories autres services personnels et entretien
corporel entre 2008, et 2010

Catgories tudies
Autres
services
personnels
Entretien corporel
Total des 2 catgories
Source :

154

Effectifs 2008

Effectifs 2009
Evolution 2008/2009

Effectifs 2010
Evolution
dc.2009/oct. 2010

15 333

28 036 (+82,8%)

38 580 (+37,6%)

3 249
18 582

6 384 (+ 96,5%)
34 420 (+96,5%)

9 294 (+45,6%)
47 874 (+39,1%)

note RSI, activits dhtesses, de soins et de dtente

Cass.soc ; 18/05/1995, URSAF de Paris c/Madame Tremblay


Source direction de la scurit sociale, entretien du 12 juillet 2012.
156
Note DIRRCA/ple rglementation et recouvrement amiable, note transmise la mission.
157
Affiliation au groupe professionnel des artisans, code NAF 2003-930 L, code NAF 2008-9604Z.
155

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


117

La forte progression des effectifs de ces deux catgories ( autres services personnels, entretien
corporel ) a conduit le RSI engager en 2010 une tude plus approfondie pour essayer de mieux
comprendre ce phnomne. Selon cette tude, cest larrive de nombreux auto-entrepreneurs qui
constitue, en ralit, la principale explication de cette augmentation, sans pouvoir en attribuer la
responsabilit lactivit de prostitution.
La majorit des affiliations dans ces catgories se fait en effet sous le statut dauto-entrepreneur : elle
reprsentait prs de 59 % des effectifs de ces deux catgories en 2010
De lanalyse qui a t mene, il napparat pas possible de dceler la part de la prostitution dans
lvolution des effectifs affilis au titre de ces deux catgories. Il nest pas exclu nanmoins (et
certaines personnes qui se prostituent rencontres par la mission lont confirm) que les opportunits
offertes par le statut dauto-entrepreneur aient t utilises par ces dernires et les aient ainsi
encourages saffilier.
1.1.4.

Une inscription la CMU

La loi du 27 juillet 1999 qui a cr la CMU et CMUc les a rserves aux personnes de nationalit
franaise ou trangres en situation rgulire.
Laccs la couverture de base peut se faire, selon le niveau des ressources, titre gratuit ou
moyennant versement dune cotisation assise sur les revenus. Les personnes dont les ressources ne
dpassent pas un plafond fix 9 356 euros par foyer au 1er octobre 2012 bnficient de la CMU de
base titre gratuit.
A cette couverture de base peut sajouter une couverture complmentaire (CMUc) sous conditions de
ressources (7 934 euros annuels pour une personne seule).
Enfin, les personnes disposant de ressources suprieures au plafond de la CMUc mais infrieures un
certain plafond (fix depuis le 1er janvier 2012 135 % du plafond CMUc, soit 10 711 euros annuels)
peuvent bnficier dune aide au paiement dune assurance complmentaire sant (ACS) individuelle.
Le renoncement aux soins pour des raisons financires devrait donc tre exclu pour les personnes dont
les revenus entrent dans ce cadre juridique et financier. Cependant un certain nombre de difficults
sont frquemment releves dans lapplication de ces rgles.
1.1.4.1.

Les bnficiaires potentiels doivent prsenter des justificatifs dtat civil.

La justification de ltat civil des bnficiaires potentiels ne soulve pas de problmes de principe,
mais sa mise en uvre peut parfois soulever des difficults pour certaines personnes trangres, mme
en situation rgulire.
Les instructions internes lAssurance maladie prcisent la liste des documents accepts comme
justificatifs. La liste est assez large pour louverture des droits la CMU mais beaucoup plus
restrictive pour lattribution de la carte vitale qui permet des les faire valoir au quotidien et de ne pas
faire lavance des frais.

Liste des pices justificatives pour ltat civil


Pour lattribution dune carte vitale doit tre prsent lun des documents suivants :
la copie intgrale de lacte de naissance
un extrait dacte de naissance avec filiation
des pices tablies par un consulat
Dautres documents permettent linscription du bnficiaire mais pas lattribution de la carte
vitale :
passeport ou carte didentit

118
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

une traduction de la copie intgrale ou dun extrait dacte de naissance effectu par un traducteur
asserment auprs des tribunaux franais, ou par le consul, en France, du pays rdacteur de lacte
ou du pays dont lintress a la nationalit
une traduction du livret de famille dans les mmes conditions que supra
le titre de sjour
les attestations officielles concubinage ou PACS
ou tout autre document de nature attester lidentit du demandeur ou celle des personnes sa
charge
Source : AMELI

Pour tenir compte des difficults prouves par certains demandeurs les instructions prcisent qu
dfaut de pouvoir justifier de son identit et de celle des personnes sa charge, une attestation dune
association agre ou dun professionnel de sant pourra tre accepte par la CPAM
1.1.4.2.

Les conditions dapprciation de la rgularit et de la stabilit du sjour

pour louverture des droits


Les conditions douverture des droits supposent quil y ait la fois rgularit et stabilit du sjour. La
rgularit du sjour sapprcie partir de la production dun titre de sjour en cours de validit. La
stabilit du sjour en France est tablie si la personne apporte la justification de sa rsidence sur le
territoire national depuis au moins 3 mois la date de la demande : le visa du passeport datant de plus
de 3 mois, un avis dimposition, des attestations de logement ou dhbergement dont la liste est fixe
par arrt.
pour lexercice des droits
La condition de stabilit de rsidence de 3 mois pour louverture du droit la CMU (et lAME) ne
doit pas tre confondue avec la condition de stabilit de rsidence pour la prise en charge des soins :
pour pouvoir y prtendre, tout bnficiaire de lassurance maladie doit maintenir son foyer sur le
territoire franais158 . La dure du sjour doit tre dau moins 6 mois par anne civile.
1.1.4.3.

Les conditions de revenu

Lapprciation des revenus est ncessaire pour justifier dune inscription la CMU de base titre
gratuit ainsi que pour accder la CMUc, lune et lautre soumis plafond de ressources.
Diverses pices peuvent tre acceptes comme justificatif de ressources : avis dimposition ou de nonimposition, les bulletins de paie ou indemnits de chmage le cas chant,
En labsence de justificatifs, une attestation sur lhonneur peut tre produite par le demandeur
indiquant que ses revenus ne dpassent pas le plafond.
1.1.4.4.

Les possibilits daccs immdiat aux soins

Les droits la CMU et CMUc prennent effet le premier jour du mois qui suit la dcision dattribution.
Toutefois une possibilit dattribution immdiate au 1er jour du mois de dpt de la demande159 est
ouverte sur la base dune prsomption de conditions remplies. Peuvent en bnficier les personnes
dont la situation lexige, car ayant un besoin de soins immdiats, ou devant recourir des soins
programms160.

158

Article R 115-6 du code de la scurit sociale.


L. 861-6 du CSS
160
En particulier pour une IVG
159

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


119

1.2.

Le cas particulier des demandeurs dasile

Un certain nombre de personnes qui se prostituent arrivent en France en utilisant les possibilits
offertes par le droit dasile. Elles se retrouvent dans la mme situation que toutes les personnes qui
font une demande dasile sur le territoire Franais.
Celles-ci sont thoriquement ligibles une protection sociale. Ainsi, les dmarches effectues auprs
de loffice franais de protection des rfugis et des apatrides (OFPRA) pour obtenir le statut de
rfugi permettent lattribution dune autorisation provisoire de sjour de 3 mois ou un rcpiss de
demande de titre de sjour portant la mention a sollicit lasile renouvelable pendant toute la dure
de la procdure, qui lui donne accs notamment une couverture maladie.
Les personnes qui se prostituent qui ont fait une demande dasile peuvent bnficier, selon le pays o a
t dpose la demande, de la CMU ou de lAME.
-

les demandeurs dasile ou rfugis dans le cadre de la procdure dite Dublin

En fonction du premier pays dentre sur le territoire europen, les personnes demandeurs dasile
doivent disposer dune convocation ou dun rcpiss de la prfecture permettant didentifier sil
sagit dun demandeur Dublin .
Dans le cas de la procdure Dublin 161, les demandeurs dasile font lobjet dune procdure de
dtermination de lEtat responsable de lexamen de leur demande. Ils sont alors en possession dune
convocation en prfecture portant la mention demandeur dasile et sont ligibles lAME lissue
des 3 mois de rsidence stable en France. Dans lintervalle, ils peuvent bnficier de la procdure
soins urgents (voir ci-dessous)
- hors procdure Dublin
Lorsque la premire demande dasile est faite sur le territoire Franais, elle permet douvrir
immdiatement le droit la CMU sans attendre le dlai de 3 mois de rsidence, sous rserve de fournir
un des documents provisoires spcifiques au titre de lasile.
La demande, faite auprs de la caisse primaire dassurance maladie (CPAM) du lieu de rsidence (ou
de domiciliation), est accorde sur prsentation soit dune convocation la prfecture dans le cadre de
la demande dasile, soit dun document provisoire de sjour (APS ou rcpiss), accompagn le cas
chant de lattestation de domiciliation dun organisme agr. La condition de stabilit de rsidence
est rpute remplie.
Les droits la CMU de base sont permanents, les droits la CMUc sont valables un an et doivent faire
lobjet dune demande de renouvellement. La CPAM peut demander des documents complmentaires
(notamment rcpiss de 3 mois) pour attribuer la carte vitale ainsi quun numro dfinitif de scurit
sociale. Les demandeurs dasile hors procdure Dublin qui peroivent lallocation temporaire
dattente ATA ne relvent pas de la CMU mais du rgime socioprofessionnel concern.
Comme le souligne le rapport de lIGAS et de lIGF162 reprenant une tude de loffice franais de
lintgration et de limmigration (OFII), dans certains dpartements, les difficults daccs une
couverture maladie des demandeurs dasile sont souvent lies des particularismes des CPAM, dont
linterprtation des textes peut rendre inoprant laccs aux droits des demandeurs dasile163.
Le rgime qui vient dtre dcrit vaut jusqu ce quil soit statu sur la demande dasile. Dans le cas o
celle-ci fait lobjet dun rejet la personne est invite quitter le territoire franais et si elle y demeure
appartient ds lors la catgorie des personnes trangres en situation irrgulire.

161

Demandeur dasile-rglement CE 343/2003 du Conseil du 18 fvrier 2003


Analyse de lvolution des dpenses au titre de laide mdicale dEtat, rapport IGAS/IGF, novembre 2010
163
Etude de lOFII du 19 mai 2010
162

120
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

1.3.

Le cas particulier des trangers ressortissants de lunion europenne

La directive communautaire n 2004/38/CE du 29 avril 2004, transpose par la loi du 24 juillet 2006
sur limmigration et lintgration, puis par le dcret du 21 mars 2007 et la circulaire du 23 novembre
2007 de la DSS ont fix les rgles applicables aux conditions de rgularit du sjour des ressortissants
communautaires.
Les demandeurs ressortissants inactifs (pensionns, tudiants, demandeurs demploi), ne sont
considrs en situation rgulire que sils disposent dune assurance maladie leur entre en France et
des ressources suffisantes.
Lorsque ces deux conditions ne sont pas ou plus remplies, les ressortissants communautaires sont
considrs en situation irrgulire et relvent des autres dispositifs ci-dessous:
- dispositif soins urgents si la personne rside en France depuis moins de 3 mois ;
- AME si elle rside en France depuis plus de 3 mois et si elle remplit les conditions, notamment de
ressources ;
Nanmoins ces personnes peuvent ventuellement avoir accs la CMU si elles justifient avoir perdu
leur droit lassurance maladie et leurs ressources depuis leur entre en France.
Comme les autres ressortissants communautaires, les populations roumaines et bulgares doivent faire
la preuve de leur prsence en France depuis plus de 3 mois pour bnficier de lAME.
Effet des dispositions transitoires : elles doivent retourner tous les trois mois dans le pays dorigine, ce
qui ne permet pas de bnficier des soins.

1.4.

Pour les personnes en situation irrgulire

La grande majorit des personnes qui se prostituent entre dans cette catgorie selon les estimations
convergentes qui reposent sur lobservation de la prostitution visible .
Dans ce cas, elles ont la possibilit de bnficier des procdures ouvertes aux personnes trangres en
situation irrgulire.
1.4.1.

Laide mdicale de lEtat (AME)

Laide mdicale de lEtat (AME) est entre en vigueur le 1er janvier 2000 pour assurer la protection
de la sant des personnes trangres rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de 3
mois mais ne remplissant pas la condition de rgularit du sjour exige pour ladmission la CMU et
dont les ressources sont infrieures au plafond de la CMUc.
Cette aide a t conue dans un double objectif, humanitaire et sanitaire. En effet dune part elle
protge les personnes concernes en leur permettant daccder aux soins. Dautre part elle protge la
sant publique en vitant que des affections contagieuses ne se propagent dans la population faute
dtre dpistes et prises en charge prcocement.
Larticle L 251-1 du code de laction sociale et des familles (CASF) prcise les conditions de
louverture des droits laide mdicale dEtat (AME).
Il faut pouvoir justifier :
- dune rsidence en France depuis plus de trois mois (L 380-1 du CSS) Les personnes sans
domicile stable doivent lire domicile auprs dun organisme agr pour pouvoir bnficier de
lAME. Dans les faits on observe que cette domiciliation peut tre difficile selon la capacit des
associations locales assurer ce service et selon les pratiques des centres communaux daction
sociale.
- des conditions de ressources permettant de les situer en dessous du plafond de la CMUc ((7 934
euros annuels pour une personne seule). Les rgles dapprciation des ressources sont identiques
celles fixes pour la CMU

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


121

dune preuve de lidentit164


Documents didentit recevables

passeport(s) indiquant la date d'entre en France ou


carte(s) nationale(s) d'identit ou
extrait(s) d'acte de naissance ou livret de famille ou
copie(s) d'un ancien titre de sjour ou
tout autre document qui atteste de lidentit ou de celle des personnes charge
par exemple : permis de conduire, carte(s) professionnelle(s) du pays d'origine, carte(s) d'tudiant,
document nominatif du ministre des Affaires trangres
Source : AMELI
165

La justification de lidentit
avec un extrait d'acte de naissance ou livret de famille rdigs en
langue trangre implique que ces documents soient au pralable traduits par une personne
assermente auprs des tribunaux franais ou par le consul, en France, du pays ayant tabli l'acte de
naissance ou le livret de famille. Cette traduction n'est cependant pas obligatoire si la CPAM peut
vrifier directement les noms, prnom, date et lieu de naissance.
1.4.1.1.

Le droit dentre forfaitaire

Un droit dentre forfaitaire de 30 a t instaur par larticle 188 de la loi de finances pour 2011 pour
les bnficiaires de lAME. La dlivrance de lattestation daffiliation lAME tait subordonne au
paiement du montant de ce forfait. Les associations staient inquites dun risque de report de soins
et des consquences sanitaires, estimant que ce forfait a conduit dtriorer laccs aux soins.
La loi de finances rectificative (LFR) pour 2012 a supprim ce droit dentre de 30 .

1.4.1.2.

Les modalits pratiques daccs lAME

Le dpt des demandes


Les dossiers de demande peuvent tre dposs auprs des caisses primaires dassurance maladie.
Pour la rception des dossiers et la dlivrance des titres chaque CPAM dveloppe sa propre logique
dorganisation, soit en spcialisant les agences, comme Paris et Marseille tant pour ltablissement
du dossier (deux agences de la CPAM Paris, une Marseille) que pour la dlivrance du titre ( une
seule agence Paris comme Marseille) ; dautres CPAM ont fait le choix de rendre chaque agence
comptente dans les deux procdures.
Depuis 2012, les demandes peuvent nouveau tre dposes auprs des associations agres, des
services sanitaires et sociaux des dpartements et des centres communaux daction sociale (CCAS).
Cette possibilit leur avait t retire par la loi 2011-672 du 16 juin 2011 relative limmigration,
lintgration et la nationalit, faisant de lorganisme dassurance maladie du demandeur le lieu
unique de dpt des demandes dAME.
La rintgration de ces organismes comme collecteurs des demandes dAME constitue une
amlioration pour laccs aux droits. Proches des publics considrs ils sont en mesure de les
accompagner et de leur apporter linformation et laide ncessaire pour formuler une demande dAME
et constituer le dossier.
En outre, les cellules sociales des PASS des tablissements hospitaliers ont galement vocation aider
les bnficiaires potentiels accder lAME
Un dlai de deux mois est prvu pour louverture des droits entre le dpt du dossier, et la dcision
dadmission. Labsence de rponse explicite dans ce dlai vaut dcision implicite de rejet.
164
165

Voir ce quil en est pour les dbouts du droit dasile qui ont dtruit leurs papiers
Article L .251-2 du CASF et 968 E du code gnral des impts

122
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Le retrait du titre
La remise en mains propres de lattestation dAME, est prvue pour viter les fraudes et usurpation
didentit. Un dlai de 2 mois maximum souvre entre la notification de ladmission, invitant la
personne venir chercher son titre et le retrait effectif du titre.
La prise deffet des droits
Dans lintrt des personnes, louverture du droit lAME est toujours rtroactive. En rgle gnrale
la dcision dadmission lAME prend effet la date du dpt de la demande. Lorsque les soins ont
dbut avant la demande dAME le droit peut tre ouvert rtroactivement la date des soins, sous
rserve que la demande dAME ait t dpose dans un dlai dun mois compter de la date des soins.
1.4.2.

La procdure trangers malades

Larticle L. 313-11 du CSS prvoit que sauf si sa prsence constitue une menace pour l'ordre public,
la carte de sjour temporaire portant la mention vie prive et familiale est dlivre de plein droit
l'tranger rsidant habituellement en France dont l'tat de sant ncessite une prise en charge mdicale
dont le dfaut pourrait entraner pour lui des consquences d'une exceptionnelle gravit. La loi du 16
juin 2011 relative limmigration, lintgration et la nationalit a modifi les conditions, en
accordant ce dispositif sous rserve que ltranger malade ne puisse effectivement bnficier d'un
traitement appropri dans le pays dont il est originaire, la notion daccs effectif (qui impliquait un
accs gographique, conomique), par la notion plus restrictive daccessibilit (prsence du traitement
dans le pays).
La dcision de dlivrer la carte de sjour est prise par l'autorit administrative, aprs avis du mdecin
inspecteur de sant publique comptent au regard du lieu de rsidence de l'intress ou, Paris, du
mdecin, chef du service mdical de la prfecture de police. Le mdecin inspecteur ou le mdecin chef
peut convoquer le demandeur pour une consultation mdicale devant une commission mdicale
rgionale dont la composition est fixe par dcret en Conseil d'tat166.
Les personnes concernes acquirent ds lors le statut dtranger en situation rgulire et peuvent ce
titre bnficier de la CMU.
1.4.3.

Le dispositif soins urgents

Les trangers en situation irrgulire qui ne remplissent pas la condition de rsidence ininterrompue en
France depuis plus de 3 mois ou du moins ne peuvent en justifier, ne peuvent tre admis lAME.
Mais ils peuvent nanmoins bnficier du dispositif des soins urgents .
Ce dispositif permet la prise en charge des soins dispenss dans les tablissements hospitaliers dont
labsence mettrait en jeu le pronostic vital ou entrainerait une altration grave et durable de ltat de
sant167 .
Sont galement considrs comme urgents les soins destins viter la propagation dune pathologie
infectieuse transmissible lentourage ou la collectivit (ex : tuberculose, sida). Enfin sont
galement pris en charge dans ce cadre les examens de prvention raliss avant ou pendant la
grossesse, les soins aux femmes enceintes et au nouveau-n, les IVG ainsi que les interruptions de
grossesse pour motif mdical.
Ces soins sont rgls aux tablissements de sant par lassurance maladie et font lobjet dune prise en
charge forfaitaire par lEtat.

166

R. 313-23 R.313-32CSS

167

Article L. 254-1 du CASF

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


123

1.4.4.

L'AME titre humanitaire

Sont galement possibles, par dcision individuelle prise par le ministre comptent, des admissions
pour soins hospitaliers ponctuels, de personnes qui ne rsident pas habituellement en France. Cette
disposition, qui na pas le caractre dun droit, reprsente moins dune centaine dadmissions chaque
anne.
2.

LES DISPOSITIFS DACCES GRATUIT AUX SOINS

Lorsque les personnes ne disposent pas de droits ouverts une protection sociale, elles peuvent
bnficier des diffrents dispositifs institutionnels ou associatifs. Il sagit souvent des personnes en
situation dexclusion qui ne connaissent pas leurs droits une couverture maladie ou le
fonctionnement du systme de soins, et qui narrivent pas faire valoir leurs droits168.
Ces personnes peuvent nanmoins accder aux soins par lintermdiaire de divers dispositifs
spcialiss ou non qui accueillent les personnes sans couverture sociale.

2.1.

Les permanences daccs aux soins des tablissements hospitaliers (PASS)

En application de larticle L 6112-6 du code de la sant publique, les tablissements publics de sant et
les tablissements de sant privs participant au service public hospitalier mettent en place, dans le
cadre des programmes rgionaux pour l'accs la prvention et aux soins (PRAPS), des permanences
d'accs aux soins de sant (PASS), qui comprennent notamment des permanences d'orthognie,
adaptes aux personnes en situation de prcarit, visant faciliter leur accs au systme de sant, et
les accompagner dans les dmarches ncessaires la reconnaissance de leurs droits. Ils concluent avec
l'Etat des conventions prvoyant, en cas de ncessit, la prise en charge des consultations externes, des
actes diagnostiques et thrapeutiques ainsi que des traitements qui sont dlivrs gratuitement ces
personnes.

2.2.

Les relais assurs par les centres de sant ou les centres de soins

Des centres de sant, grs par des associations ou des municipalits, accueillent aussi les personnes
qui sont hors du champ de lassurance maladie. Il sagit souvent daccueils mdico-sociaux bas seuil.
Composs de mdecins, gnralistes et spcialistes, mais aussi de services sociaux, ces centres
assurent des consultations mdicales, parfois bucco-dentaires, des dpistages (VIH-SIDA, tuberculose
,)
A titre exprimental, lassurance maladie a ouvert aux bnficiaires de lAME les centres dexamen de
sant de Paris et de Bobigny afin dy organiser des visites de prvention.

2.3.

Les dispositifs spcialiss gratuits

On peut notamment citer dans ce cadre


- les centres de planification, dont laccs est gratuit pour les personnes mineures et les non
assurs sociaux, qui dlivrent des consultations de contraception voire plus largement de
gyncologie
- les centres de dpistage anonyme et gratuit (CDAG) pour le VIH/sida et les centres
dinformation, de dpistage et de diagnostic des IST (Ciddist)
- les services de protection maternelle et infantile (PMI) pour le suivi mdical des grossesses et
des jeunes enfants
168

Prs de 76% des patients reus dans les centres daccueil de lassociation mdecins du monde relevaient
thoriquement dun droit lassurance maladie, 51% de lAME, 24% de lassurance maladie, 2% de droits
ouverts dans un autre pays europen., rapport de synthse de lobservatoire de laccs aux soins de la mission de
MDM, 2010.

124
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

- les centres de lutte contre la tuberculose,

2.4.

Des actions hors les murs

Les programmes daction mobile des associations, des tablissements hospitaliers, vont la rencontre
des personnes qui nont pas un accs effectif aux soins et aux droits, et ont pour vocation de les
orienter vers le systme de droit commun ; ils sont parfois communs avec les dispositifs ouverts aux
actions de rduction des risques en matire de drogue (Dpistage, etc. )

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


125

Annexe 6 : Morbidit-mortalit associe


aux produits psychoactifs
Outre dtre des facteurs de prise de risque sexuel, ces produits (drogues illicites, alcool,
benzodiazpines) induisent des dpendances et engendrent une srie de complications169.
Lusage des drogues illicites (hrone, cocane, crack) peut saccompagner de co-morbits
psychiatriques (induites ou aggraves), dun sur-risque daccidents, de troubles cardiaques et
doverdoses. Par ailleurs, lusage de drogues intraveineux est pourvoyeur dinfections comme le VIH
et les hpatites B et C, virus aux multiples expressions cliniques (maladies chroniques ncessitant des
traitements et un suivi rgulier, associes un sur-risque de mortalit).
La morbi-mortalit lie lalcool est par ailleurs bien connue : sur-risque daccidents (voie publique,
domestique), atteintes cardiovasculaires, pathologies digestives (hpatites, cirrhoses, pancratites),
troubles mentaux (dpression, suicides, altrations cognitives), cancers (ORL, sophage, foie).
Les benzodiazpines peuvent galement favoriser les accidents (et possiblement, des troubles cardiorespiratoires quand ils sont pris en grande quantit et/ou avec de lalcool ou dautres produits),
prenniser des insomnies et induire des pertes de motivation.
Lensemble de ces produits sont susceptibles de compliquer les grossesses (embryo-ftopathies, retard
de croissance in utro, prmaturit). Ils ont aussi en commun dexposer aux violences et dtre des
facteurs de dsinsertion sociale supplmentaires.
Enfin le tabagisme provoque des problmes qui vont de la bronchite et de lemphysme aux cancers
(poumons, ORL, vessie, col utrus) ainsi que des problmes cardiovasculaires (artrite, infarctus,
AVC).

169
Usage nocif de substances psychoactives : Identification des usages risque, Outils de reprage, Conduites tenir ,
Rapport au Directeur Gnral de la Sant, La Documentation franaise Paris, 2002 ISBN 2 11 005024-1

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


127

Annexe 7 : Cadre des interventions sanitaires


et sociales de lEtat
Comme cela a t soulign dans le rapport, les interventions en direction des personnes qui se
prostituent menes par le milieu associatif peuvent avoir diverses sources de financement : Etat,
collectivits locales (dpartements et communes), institutions europennes, organismes privs (comme
Sidaction). On examinera dans cette annexe le cadre qui sert de base aux interventions financires de
lEtat. On y trouvera galement une brve prsentation du cadre europen.
1.

POLITIQUES SOCIALES

1.1.

Les crdits daction sociale

Initialement inscrits au budget du programme n 177 prvention de lexclusion et insertion des


personnes vulnrables , rattach au ministre du logement les crdits ddis aux actions en direction
des personnes qui se prostituent sont inscrits depuis 2011 au programme n 137 galit entre les
hommes et les femmes rattach au ministre des affaires sociales. Ils figurent sous laction 12
intitule Promotion des droits, prvention et lutte contre les violences sexistes .
Une instruction du 17 mai 2011 de la direction gnrale de la cohsion sociale aux prfets de rgion et
de dpartement relative aux modalits de gestion du transfert des crdits "lutte contre la prostitution"
du programme 177 au programme 137 prcise que Les crdits destins des actions en faveur des
personnes qui se prostituent ou en situation de risque, inscrits jusqu'en 2010 sur le programme 177
"Prvention de l'exclusion et insertion des personnes vulnrables", ont t transfrs en loi de finances
pour 2011 vers le programme 137 "Egalit entre les hommes et les femmes". Le montant du transfert a
t calcul sur la base d'une estimation de consommation de la sous-action 14 du programme 177
"prostitution - hors dotation globale des CHRS" pour abonder l'action 3 "Egalit en droit et en dignit"
du 137.
Ce rattachement devait sanctuariser les crdits170 auparavant fongibles dans le cadre du
programme n 177 ce qui pouvait aboutir des raffectations au profit dautres populations
vulnrables. De fait on observe entre 2010 et 2011 une lgre augmentation des crdits consomms,
passant de 1,762 millions deuros 2, 279 millions deuros alors que les crdits ouverts taient en
baisse.

170

Selon le directeur gnral de la cohsion sociale de lpoque M Fabrice Heyries, auditionn par la mission
parlementaire le 2 novembre 2010. Cf rapport dinformation n3334 prcit.

128
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Loi de finances pour 2011


Action

Intitul

Montant

01

Accs des femmes aux responsabilits et la prise de dcision

511 701

02

galit professionnelle

5 069 744

03

galit en droit et en dignit

14 648 999

04

Articulation des temps de vie

149 092

05

Soutien du programme 137

782 099

Total

21 160 248
(en euros)
Loi de finances pour 2012

Action

Intitul

Montant

11

galit entre les femmes et les hommes dans la vie


professionnelle, conomique, politique et sociale

4 945 000

12

Promotion des droits, prvention et lutte contre les violences


sexistes

14 481 703

13

Soutien du programme 137

675 494

Total

20 102 197

Mais au total on note une trs importante diminution du montant des crdits consacrs sur les 5
dernires annes laide aux associations de prvention et de rinsertion qui interviennent en direction
des personnes qui se prostituent.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


129

En 5 ans le montant des crdits ddis ces actions a t divis par trois, passant de 6, 738 millions deuros consomms en 2006 2, 215 millions deuros
consomms en 2011.

Prostitution
en central
dconcentrs
Total

2006
crdits
crdits
ouverts
consomms
252 274
252 274

2007
crdits
crdits
ouverts
consomms
330 124
330 124

PROGRAMME 177
2008
crdits
crdits
ouverts
consomms
299 774
299 774

2009
crdits
crdits
ouverts
consomms
351 274
351 274

2010
crdits
crdits
ouverts
consomms
331 274
331 274

PRGRAMME 137
2011
crdits
crdits
ouverts
consomms
331 274
331 274

6 531 507

6 486 709

2 807 752

2 240 410

2 807 752

1 914 858

2 100 000

1 850 983

2 100 000

1 430 983

1 575 000

1 947 676

6 783 781

6 738 983

3 137 876

2 570 534

3 107 526

2 214 632

2 451 274

2 202 257

2 431 274

1 762 257

1 906 274

2 278 950

525 000

516 693

-21,59%

-100,00%

n / n-1 en
valeur
n / n-1 en %

- 3 645 905 -4 168 449 -53,74%

-61,86%

30 350 - 355 902 -0,97%

-13,85%

656 252 -

12 375 -

-21,12%

-0,56%

20 000 - 440 000 -0,82%

-19,98%

Source : DGCS

Cette diminution qui a t particulirement marque en 2007 o les crdits ont t diminus de plus de moiti, affecte essentiellement les budgets
dconcentrs qui reprsentent en 2011 plus de 85% du budget total contre plus de 96% en 2006. Les crdits attribus au niveau national ont en effet connu un
accroissement passant de 252 274 euros en 2006 331 274 euros en 2011 soit un accroissement de 31% en 5 ans.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


131

1.2.

Au niveau national

La rpartition des subventions attribues au niveau national a peu vari au cours des 5 dernires
annes. 4 associations tte de rseau en bnficient171, qui sinscrivent toutes dans la mouvance
abolitionniste :
ALC-Nice se voit attribuer plus de la moiti du budget distribu au niveau national en raison de
son rle spcifique danimation du programme ACSE.
Le Mouvement du Nid, lAmicale du Nid et le Comit contre lesclavage moderne se rpartissent le
restant du budget.
A noter que seuls le Mouvement du Nid et lAmicale du Nid ont un objet social et une activit
entirement tourns vers la prostitution.
Le tableau ci-dessous fait apparatre une grande continuit dans la rpartition des crdits, qui se
fonde sur des contrats pluriannuels dobjectifs.
Fixant les modalits des relations financires entre lEtat et les organismes financs et comportant
des engagements rciproques des deux parties, les CPO rpondaient un double objectif :
-celui des organismes dinscrire leur action dans la dure
-celui de lEtat de sassurer de la cohrence des actions menes avec les objectifs de politique
publique. 172
Selon les services administratifs ils permettaient effectivement dorienter les actions et dobtenir un
meilleur retour dinformation
Lanne 2012 constitue une rupture cet gard puisquelle marque le retour une procdure de
conventions annuelles.
Tableau 6 : subventions attribues aux associations au niveau national
Associations
subventionnes au
niveau national
ALC-Nice
(dispositif Ac-s)

Subvention
2009

Subvention
2010

Subvention
2011

Subvention
2012

180 000

180 000

180 000

170 000

Amicale du Nid

32 000

32 000

32 000

32 000

CCEM
(Comit
contre lesclavage
moderne)

58 000

58 000

55 000

50 000

Mouvement du Nid

79 274

79 274

79 300

79 300

Total subventions
(programmes 177 et
137)

349 274

349 274

346 300

331 300

Nature subvention
(subvention
annuelle, CPO)
CPO (2009-2012)
Convention
annuelle pour 2012
CPO (2009-2011)
Convention
annuelle pour 2012
CPO
programme
177 (2009-2011) +
subvention annuelle
sur le 137
subvention annuelle
pour 2012
CPO (2009-2012)
Convention
annuelle pour 2012

Source : Service des droits des femmes et de lgalit entre les femmes et les hommes

171

La subvention auparavant verse une cinquime association, le CRI, nayant pas t reconduite
Cf. circulaires Premier Ministre du 1er dcembre 2000, n 4899/SG du 24 dcembre 2002, n 5193/SG du
16 janvier 2007
172

132
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Tableau 7 : Contenu des contrats pluriannuels dobjectifs 2009-2011


Organisme
Amicale du Nid

Mouvement du Nid

Objet social 173


Proposer des ouvertures
alternatives
aux
personnes ayant une
conduite
prostitutionnelle, dans
le respect de leur choix
Mise en mouvement de
personnes connaissant
ou ayant connu la
prostitution et avec et
partir delles dautres
personnes ayant connu
ou non lexclusion

Dfendre les personnes


asservies, objets de
mauvais traitement, de
violences sexuelles, de
torture ou barbarie
Accueil des personnes
ALCAssociation
daccompagnement lieux en situation de rupture,
daccueil
carrefour exclues ou en voie
dexclusion : mineurs,
ducatif et social
familles,
personnes
isoles,
trangres,
prostitues
Source : IGAS- exploitation des CPO 2009-2011
Comit
contre
lesclavage moderne

1.3.

Au niveau rgional

1.3.1.

Ile-de-France

Objet de la subvention
Prvention
et
reprage
des
risques
prostitutionnels auprs des jeunes. Formation
dans cette perspective de 10
salaris de
lassociation et mise en uvre pour toucher 500
jeunes chaque anne
4 actions :
-responsabilisation des clients et meilleure
connaissance du systme prostitutionnel
- formation des acteurs sociaux et recueil des
donnes sur la situation des personnes prostitues
pour amliorer leur accueil et accompagnement
-dveloppement doutils de communication pour
la prvention auprs des jeunes (BD..)
-animation et coordination des dlgations locales
Poursuite de laide aux jeunes femmes victimes
desclavage domestique pour leur faciliter laccs
aux droits et la rinsertion :
-assistance juridique
-accompagnement socio-ducatif
Accueil, hbergement et protection des victimes
de la traite, du proxntisme, de lesclavage
domestique ou menaces de mariage forc :
-coordination du dispositif daccueil scurisant
(Ac-S) permettant leur mise labri
-ple ressource pour les acteurs sociaux
confronts ces problmes

Dans la Rgion Ile-de-France, la prostitution est traite dans le cadre du Plan rgional stratgique
pour lgalit entre les femmes et les hommes (PRSEFH) 2012-2014. Parmi les 12 objectifs
stratgiques de ce plan, lobjectif n11 vise favoriser linformation des femmes sur leurs droits,
laccueil et laccompagnement des femmes victimes de violences notamment conjugale et des
personnes prostitues . Une des 81 fiches-action de ce plan est consacre ce public, sous
lintitul faciliter laccueil et la prise en charge des personnes prostitues (fiche n 75).
A noter que cette action est rattache laxe stratgique promotion des droits et lutte contre les
violences sexistes du plan rgional qui se rfre lui-mme aux deux grands axes de la politique
interministrielle :
-

galit dans la vie professionnelle, conomique, sociale et politique, dune part,


promotion des droits, prvention et lutte contre les violences sexistes, dautre part

Constatant la faible connaissance densemble du phnomne de la prostitution, la multiplicit des


interventions, des oprateurs et des partenaires, lhtrognit dans le traitement des situations,
lorientation gnrale des actions vise essentiellement organiser le rseau de prise en charge
des personnes prostitues travers :
- La mise en place dune instance de coordination : groupe de travail oprationnel co-pilot
par les 3 administrations qui concourent cette prise en charge : DRDFE, ARS, DRIHL
173

Tel qunonc dans le contrat pluriannuel dobjectifs

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


133

llaboration doutils communs : tat des lieux, rpertoire des intervenants, protocole
dintervention
1.3.2.

Midi-Pyrnes

Se rfrant au plan interministriel de lutte contre les violences faites aux femmes, des axes
prioritaires ont t dgags pour laction du rseau de lgalit entre les femmes et les hommes en
rgion parmi lesquels :
promouvoir des actions de sensibilisation avec pour objectif dviter lentre dans la
prostitution. La prvention se fonde sur lducation la vie affective et au respect et sur le
reprage du risque prostitutionnel chez les jeunes notamment en milieu scolaire
amliorer laccueil et la prise en charge des personnes qui se prostituent. Il sagit notamment
dassurer une meilleure couverture territoriale des besoins qui ne sont actuellement pris en
compte quen Haute-Garonne, le maillage tant inexistant dans les autres dpartements.
Un appel projet a t lanc lt 2012 par la Dlgue rgionale aux droits des femmes et
lgalit afin dlaborer un programme rgional de formation la prvention et la lutte contre la
prostitution pour 2012-2013. Ce projet sadresse tous les professionnels et bnvoles susceptibles
dtre en contact sur le terrain avec cette problmatique.
1.3.3.

Pays de Loire

En Loire-Atlantique un groupe partenarial est anim par la charge de mission dpartementale aux
droits des femmes et lgalit, sous lintitul prvention et la lutte contre les systmes
prostitutionnels . Pour le deuxime semestre 2012, ce groupe a mis au point un projet de
campagne daffichage dans lagglomration nantaise. Le projet, qui se rfre au 3e plan
interministriel de lutte contre les violences faites aux femmes, entend sensibiliser lopinion
publique mais aussi les clients potentiels de la prostitution au fait que la prostitution est une
violence faite aux femmes (thme de laffiche). Le portage oprationnel doit tre confi
lassociation le Mouvement du Nid . Le budget total estim 20 000 euros environ sera financ
sur les crdits du BOP 137.
Dans la Sarthe une concertation a t mene linitiative de la dlgation territoriale de lARS
associant la DDCS, le Mouvement du Nid et luniversit du Maine sur la question de la
prostitution tudiante. LUniversit du Maine mne des actions de prvention avec le concours du
Mouvement du Nid. Un coordonnateur tudiant a t recrut par lUniversit pour travailler sur la
rduction des risques de faon gnrale, dont les comportements prostitutionnels font partie. La
concertation engage dbut 2012 pourrait se poursuivre avec un programme de prvention et
daccompagnement labor et financ conjointement par lARS et la DDCS.
1.3.4.

PACA

La DDCS 13 soutient des projets de prvention de la prostitution, notamment laction Gymnase


Gaby qui vise linsertion par lactivit physique de jeunes publics en difficult issus pour partie
de la prostitution (actions visant renforcer lestime de soi, hygine corporelle, nutrition via un
travail sur le corps, la participation des ateliers et des sorties culturelles). Le dcalage comptable
des actions n'a pas permis d'inscrire en 2010 un soutien financier sur le Bop 177 mais la DDCS
souhaite retrouver le niveau de financement antrieur (prvision excution de 98 000 pour 2012)
afin de pouvoir galement soutenir l'action de l'atelier Passerelle et dvelopper de nouveaux projets
de prvention avec l'amicale du Nid.
La DDCS 84 soutient des actions prvention-accueil ou d'accompagnement de personnes qui se
prostituent sur le dpartement portes par lassociation l'Embellie Montpellier qui fait notamment
des tournes conjointes avec AIDES. Le passage du bop 177 au bop 137 n'a pas permis d'inscrire
un soutien financier la hauteur des besoins mais la DDCS 84 souhaite pouvoir soutenir la

134
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

globalit des domaines d'actions qui vont de l'accueil la prvention et laccompagnement, voire
mme dvelopper les possibilits de bus itinrant ou/et de structuration des organisations
1.3.5.

Rhne-Alpes

Lobjectif affich par la DRDFE est de mailler la rgion en vitant les zones blanches ou les
doublons tout en favorisant la complmentarit des actions entre lARS et des dpartements. En
2011, outre les partenaires associatifs habituels (interventions de lamicale du nid Rhne et Isre,
actions de formation du mouvement du nid, action porte par un CHRS en Haute Savoie
(hbergement public qui se prostituent proximit de la Suisse), il a t dcid de soutenir
galement lassociation Cabiria. La DDCS 69 a par ailleurs demand aux CCAS de dlivrer les
agrments permettant les domiciliations pour louverture des droits (un document type a t labor
en labsence de document CERFA pour lAME).
2.

POLITIQUES SANITAIRES

2.1.

Le cadre national

2.1.1.

Le plan VIH/SIDA et IST

Les personnes qui se prostituent font partie des publics prioritaires dsigns par le Plan national de
lutte contre le VIH/SIDA et les IST. Leur prise en compte fait lobjet dun volet spcifique de ce
Plan au titre de lapproche populationnelle.
Extrait du plan national 2010-2014 de lutte contre le VIH/SIDA et les autres infections
sexuellement transmissibles (IST).
Le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 intgre une approche
populationnelle. Cela signifie quil prvoit des stratgies et des actions spcifiques lgard des
publics les plus exposs et les plus vulnrables par rapport au risque de transmission du VIH et des
IST :
hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes et lesbiennes, bi et transsexuel(les) (HSH et
LBT)
migrants/trangers
autres populations en situation de vulnrabilit : personnes dtenues, usagers de drogues et
personnes qui se prostituent
Ces stratgies et actions spcifiques sont nonces dans le prsent plan et valoriss dans les
programmes populationnels.
Toutefois, loin daccrditer lide dune relation univoque entre les personnes qui se prostituent
dune part, le risque VIH et IST, dautre part, la prsentation de ce volet entend resituer cette
question dans un contexte plus global. Dans lintroduction il est en effet prcis que cette
approche thmatique a vocation sarticuler et intgrer dans lapproche de sant globale en
direction des populations en situation de vulnrabilit . Pour ce qui concerne les risques, il est
soulign que les contextes dexercice, les dterminants de la sant et les difficults daccs la
prvention et aux soins ont un impact sur ltat de sant au-del des seules questions du VIH et des
IST .

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


135

Ce pralable tant clairement pos, le programme en direction des personnes qui se prostituent
identifie 3 axes spcifiques pour lesquels 5 mesures et 6 types dactions sont prvues.

Axes stratgiques
Axe
1
PREVENTION,
INFORMATION,
EDUCATION
POUR
LA
SANTE
Objectif stratgique : favoriser et
adapter laccs la prvention
des personnes qui se prostituent

Mesures

Actions

Mesure 1 Rduire les obstacles


laccs la prvention pour les
personnes qui se prostituent

P1 Organiser et coordonner au
niveau rgional loffre de
prvention des diffrents acteurs
P2 Sensibiliser les acteurs en
contact avec les personnes
prostitues aux enjeux de la
prvention
P3 Mener une rflexion avec les
services du Ministre charg de
lintrieur pour les sensibiliser
aux enjeux
P4 Recenser et mettre
disposition des associations et
personnes
prostitues
les
documents et outils de prvention
P5 Communiquer et agir auprs
des clients

Mesure 2 Adapter les actions de


prvention aux nouvelles formes
de prostitution

Axe 2 DEPISTAGE
Objectif stratgique : promouvoir
une stratgie de dpistage du VIH
et des IST adapte aux besoins et
la situation des personnes qui se
prostituent
Axes 3 et 4 PRISE EN
CHARGE
MEDICALE,
SOCIALE,
ET
LUTTE
CONTRE
LES
DISCRIMINATIONS
Axe 5 RECHERCHE ET
OBSERVATION
Objectif stratgique : approfondir
les
connaissances
sur
les
personnes qui se prostituent et sur
leur risque VIH-IST

2.1.2.

Mesure
3
Prvenir
la
transmission du VIH et des IST
auprs des clients des personnes
prostitues
Mesure 4 : Mettre en place des
stratgies de dpistage adaptes
aux besoins et ralits du terrain

P6 Elargir et consolider loffre


de dpistage (particulirement
hors
les
murs)
et
son
accessibilit en formalisant des
partenariats

Pas de mesures spcifiques pour


les personnes qui se prostituent.
(Les mesures sont celles des axes
stratgiques gnraux)
Mesure 5 : Recherche- amliorer
les connaissances sur les
diverses formes de prostitution

Les conventions conclues avec les associations au niveau national

La mission a procd lanalyse des conventions conclues entre le Ministre charg de la sant et
les associations, comportant un volet spcifique en direction des personnes qui se prostituent :
AIDES, ARCAT, Mdecin du Monde, Cabiria, Grislidis.
Selon les informations recueillies auprs de la Direction Gnrale de la Sant, 5 associations font
lobjet dune convention au niveau national prvoyant des actions en direction des personnes qui se
prostituent.
Ces conventions font rfrence larticle L 3121-1 du Code de la sant publique et aux objectifs n
36 et 37 de la loi de sant publique du 9 aot 2004174 qui concernent respectivement linfection par
le VIH/SIDA (objectif 36) et les hpatites (objectif 37).

174

Loi n 2004-806 du 9 aot 2004 relative la politique de sant publique.

136
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Objectif n 36 Maladies infectieuses infection par


le VIH/Sida
Objectif n 37 Maladies infectieuses -hpatites

Rduire lincidence des cas de Sida 2,4 /100 000 en


2008
Rduire la mortalit attribuable aux hpatites
chroniques : passer de 10-20% 7-14% des patients
ayant une hpatite chronique dici 2008

Les crdits correspondant sont imputs sur le programme 204 prvention et scurit sanitaire et
offre de soins de la mission ministrielle sant, au titre de laction 13 prvention des risques
infectieux et des risques lis aux soins , sous action 13.1 (VIH/SIDA/Hpatites).
Peuvent galement tre mobiliss toujours sous le programme 204 des crdits relatifs laction 12
accs la sant et ducation la sant , sous action 12.2 sant des populations en difficult
et laction 14 prvention des maladies chroniques et qualit de vie des malades sous action
14.3 pratiques addictives et risques . Cest le cas pour la convention passe avec Mdecins du
monde.
La DGS a lanc le 24 juin 2011 un appel projets sur le thme de la prvention des risques lis la
sexualit et aux addictions chez les femmes.
Suite cet appel doffres deux conventions ont t signes qui portent spcifiquement sur le champ
de la prostitution, avec les associations Griselidis et Cabiria.
Tableau 8 : Contenu des conventions
Organisme
GRISELIDIS

CABIRIA

Dure de la convention et montant de


la subvention
2011-2012
45 000 euros au total

Convention annuelle pour 2012


30 000 euros

Objet de la subvention
Raliser une recherche-action sur les
modalits de prostitution sur Internet
pour laborer des approches prventives
adaptes ce mdia.
Amlioration de laccessibilit des
documents de prvention adapts aux
femmes
prostitues
par
leur
recensement et mise disposition

Source : DGS

Ces deux associations bnficient galement de financements attribus par lINPES pour leurs
projets en direction des personnes qui se prostituent dans le cadre de conventions pluriannuelles
sant sexuelle, prvention du VIH et des IST 2011-2013.
Linitiative dveloppe par Grislidis en direction des personnes proposant des services sexuels
tarifs via Internet fait lobjet dune subvention globale de 130 800 euros sur la priode 2011-2013
oriente vers la ralisation de 2 objectifs gnraux visant :
-

Mener une action communautaire de proximit sur le territoire prostitutionnel virtuel (tournes
hebdomadaires virtuelles, permanences virtuelles et tlphoniques, tenue du site internet, envoi
de matriel de prvention)

Diffuser au niveau national dun modle dintervention virtuel et communautaire adapt ce


public (cration dun outil collaboratif virtuel, sensibilisation et formation des acteurs
associatifs, )

Dautres actions sont financirement soutenues par la DGS dont peuvent bnficier des personnes
qui se prostituent mme si ces actions sinscrivent dans un contexte plus gnral en termes de
publics viss ou dactions menes.

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


137

La convention pluriannuelle 2010-2013 conclue avec lassociation Mdecins du Monde pour


un montant prvisionnel total de 731 000 euros porte sur un ensemble de projets qui relvent
des actions 12, 13 et 14 du programme 204, ci-dessus dfinie. Elle vise un large public dont le
point commun est dtre en situation de vulnrabilit, avec un accent mis sur la population
trangre/migrante. Les personnes qui se prostituent sont explicitement mentionnes parmi les
publics prioritaires et font lobjet de deux initiatives qui leur sont spcifiquement ddies sous
forme de missions mobiles Paris (le Lotus Bus) et Nantes (le Funambus). Les personnes qui
se prostituent sont galement lun des publics mentionns comme prioritaires au titre dun autre
programme qui porte sur le dveloppement de lObservatoire de laccs aux soins de la
Mission France de cette association, afin de recueillir et dexploiter des donnes, damliorer la
connaissance et lexpertise.

La convention pluriannelle 2011-2014, conclue avec lassociation AIDES pour un montant


annuel de subvention de 3 107 913 euros, dfinit les modalits de contribution de cette
organisation la dfinition et la mise en uvre de la politique de lutte contre le VIH/Sida, les
IST et les hpatites virales B et C (action 13 du programme 204 ci-dessus dfini) . Elle identifie
4 types de populations qui doivent faire lobjet dactions prioritaires compte tenu des donnes
pidmiologiques. Les femmes exposes au risque constituent une de ces 4 catgories, avec les
hommes ayant des rapports sexuels avec dautres hommes (HSH), les personnes vivant avec le
VIH ou les hpatites, et les populations des dpartements dOutre-mer (DOM). Si les personnes
qui se prostituent ne sont pas cites en tant que telles, il est clair quelles sont destines
bnficier des approches mise en uvre en direction de ces 4 types de publics.

La convention pluriannelle 2009-2012 conclue avec lassociation ARCAT pour un montant de


subvention total de 1 400 000 euros sinscrit galement dans le cadre de la mise en uvre de la
politique de lutte contre le VIH/Sida, les IST et les hpatites virales B et C (action 13 du
programme 204 ci-dessus dfini). Elle prvoit que lassociation participe lamlioration des
stratgies dintervention auprs des publics concerns par des actions en direction du secteur
mdical et thrapeutique, par des actions de prvention auprs des personnes migrantes et en
entreprise, et par la diffusion dun information cible au travers dun support ad hoc , le Journal
du Sida et hpatites actualits

La convention pluriannelle 2009-2012 conclue avec lassociation ISM Interprtariat pour un


montant de subvention total de728 000 euros sinscrit galement dans le cadre de la mise en
uvre de la politique de lutte contre le VIH/Sida, les IST et les hpatites virales B et C (action
13 du programme 204 ci-dessus dfini) mais aussi de la politique de lutte contre la tuberculose
(objectif 38 de ce mme programme). Elle vise faciliter laccs la prvention, au dpistage
et aux soins des personnes migrantes ayant une mauvaise matrise de la langue franaise. Les
actions menes doivent permettre la fourniture de prestations dinterprtariat adaptes en
termes de qualit et de cot aux professionnels des structures de prvention et de soins
concernes : CDAG, CIDDIST, CLAT, services hospitaliers, centres de soins de premier
accueil,

2.2.

Des dclinaisons rgionales

La mission a procd lanalyse des projets rgionaux de sant dans les rgions o elle sest
rendue.
Dans la nouvelle architecture organise par la loi HPST, le projet rgional de sant comprend le
plan stratgique rgional de sant, les trois schmas prvention, soins, mdico-social et quatre
programmes obligatoires dont le PRAPS (Programme Rgional dAccs la Prvention et aux
soins ).

138
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

MIDI-PYRENEES Schma rgional de prvention (SRP)


Le schma rgional de prvention (SRP) 2012 de Midi-Pyrnes est structur suivant 3
orientations transversales. Une 4e orientation regroupe 4 champs spcifiques dont la Prvention du
VIH, des IST et des hpatites.
Dans ce champ, constatant une augmentation du nombre de personnes atteintes depuis quelques
annes, le schma se fixe pour objectif de renforcer la perception du risque et communiquer de
faon spcifique vers les groupes risques : les Hommes ayant des rapports Sexuels avec des
Hommes (HSH), les populations migrantes et les personnes qui se prostituent. Il prvoit dans
cette perspective de sappuyer sur les acteurs associatifs les plus investis auprs de ces populations.
Ce champ comprend deux volets, prvention et dpistage. Les situations de prostitution sont prises
en compte de faon explicite dans le champ prvention et sans les nommer explicitement dans le
champ dpistage travers le dveloppement des Tests Rapides Orientation Diagnostique
(TROD).
Ces orientations sinsrent de la faon suivante dans larchitecture du SRP :
Extraits du schma rgional de prvention (SRP) Midi Pyrnes 2012
Orientation 4 : maintenir une intervention sur des champs spcifiques
4.3 Prvention du VIH, des IST et des hpatites
4.3.1 Mettre en place des actions de prvention adaptes aux diffrents publics
Mettre en place des actions de prvention en direction des personnes qui se prostituent : Il sagit de
rompre lisolement des personnes qui se prostituent en allant leur rencontre, de favoriser laccs
au matriel de prvention et aux savoirs sur le VIH et les IST, dinformer sur le dpistage. Ces
interventions se drouleront essentiellement Toulouse et dans sa priphrie. La population cible
est denviron 500 personnes.
4.3.2 Dvelopper le dpistage du VIH et des IST
Dvelopper le dpistage par les pairs pour les populations forte incidence : Cette modalit de
dpistage vise rpondre aux besoins des populations qui ne veulent ou ne peuvent se rendre dans
le dispositif de dpistage classique. Elle consiste essentiellement dvelopper une nouvelle
technique, rcemment autorise : les Tests Rapides Orientation Diagnostique (TROD). Ces tests
consistent en un prlvement capillaire au doigt et en cas de positivit ncessitent une confirmation
par test en laboratoire. Ils sont pratiqus en dehors des laboratoires par des personnels de sant ou
des intervenants associatifs spcialement forms et habilits par lARS. Cette mthode qui va au
contact des populations les plus risques doit tre dveloppe et son dploiement sera confi par
lARS des associations habilites agissant auprs des populations risque.
PROVENCE-ALPES-COTE dAZUR Programme Rgional dAccs la Prvention et aux
soins (PRAPS)
Les responsables de lARS soulignent que jusquen 2012 il ny a pas eu de stratgie spcifique ou
coordonne en faveur de laccs aux soins et de prvention des personnes qui se prostituent. La
porte dentre ntait pas une approche populationnelle mais une entre par thmatique, VIH/SIDA,
Hpatites. Ce qui na pas empch le GRSP dapporter aux associations un soutien actif et durable
en finanant des actions pour un montant de plus de 400 000 euros par an : accueil dans les locaux,
distribution de matriel de prvention information sur le VIH, les hpatites, les IST,
accompagnement physique et mdiation vers laccs aux droits et aux soins, dmarches
administratives, interprtariat pour les personnes migrantes
Depuis son adoption en 2012 les personnes qui se prostituent sont recenses dans le cadre du
PRAPS parmi les populations particulirement vulnrables. A ce titre elles sont ligibles aux

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


139

actions de ce programme et peuvent tre concernes par ses diffrents objectifs visant notamment
restaurer leurs droits, valoriser leurs comptences, les accompagner dans laccs aux soins,
favoriser les dmarches de sant communautaire et aller la rencontre de ces publics. Elles sont
plus explicitement cites dans lobjectif 5 .5 dvelopper des actions de prvention et dducation
la sant comme faisant partie des populations ayant des comportements risque , (avec les
migrants, les dtenus, et les personnes sans domicile), pour lesquelles il est ncessaire de mettre
en place des actions de prvention combine cible .
A noter que pour la dclinaison au plan rgional du Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les
IST un groupe de travail spcifique sur les personnes qui se prostituent a t mis en place entre
lARS et le COREVIH afin didentifier les actions mettre en uvre et de les prioriser. Certaines
de ses conclusions ont t prises en compte pour la rdaction du PRAPS et du cahier des charges
des actions financer. Les actions menes se situent dans le cadre du programme 14 (VIH, IST),
dans une moindre mesure du programme 15 (VHC) et dans le PRAPS. Elles visent les femmes, les
hommes et les personnes trans. Elles reposent sur les associations de sant communautaire
(AIDES, Autres regards) et de tradition sociale (ALC).
RHONE-ALPES
Les personnes qui se prostituent ne sont pas explicitement mentionnes parmi les publics cibls par
le PRAPS Rhne-Alpes qui entend concentrer les actions auprs de trois types de publics bien
dfinis
- les habitants des quartiers prioritaires politique de la ville ,
- les personnes sans domicile individuel,
- les migrants en difficult daccs la prvention et aux soins,
Pour autant, il est rappel que les plans nationaux VIH/IST/Hpatites et le plan Tuberculose
ciblent particulirement certaines catgories de population et que le PRAPS relaiera les actions
prconises dans la dclinaison rgionale de ces plans .
Un cahier des charges spcifique la thmatique VIH/SIDA/IST/Hpatites a t rdig pour 2011
et les personnes qui se prostituent font partie des publics prioritaires, comme dans le cadre du plan
national. Lenjeu principal est de maintenir le niveau de prvention et daccompagnement auprs
de ces personnes en tenant compte des changements intervenus dans lexercice de la prostitution
ces dernires annes. Ainsi, tenant compte de la plus grande dispersion gographique de la
prostitution qui se dplace des centres villes vers les priphries et les routes nationales, LARS se
fixe pour objectif de dvelopper la couverture du territoire Rhne alpin malgr les baisses
budgtaires auxquelles lARS a t confrontes.
Les actions ont donc t reconduites en 2012 aprs tude par un groupe de travail thmatique.
Tableau des budgets accords
PAYS DE LOIRE
En 2012, lARS Pays de Loire a lanc un appel projet dans le cadre de la promotion de la sant et
de la prvention, centr sur les relations affectives et sexuelles. Cette initiative sappuie sur le
projet rgional de sant de lARS pays de Loire (permettre chaque personne dtre acteur de sa
sant et de mobiliser ses ressources personnelles, agir auprs des population des priodes sensible
de leur vie) et le plan de lutte contre le VIH/Sida et les IST 2010-2014, incluant lobjectif de mettre
en uvre des actions de prvention combin cibles en direction des populations exposes
(migrants, population HSH et LBT, usagers de drogues et personnes se prostituent).

140
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Encadr : projet rseau rgional en sant sexuelle


Dans les Pays de la Loire, le thme de la prvention des risques lis la sexualit est port par 4
rseaux (3 rseaux ville hpital centrs sur le VIH et 1 plus gnraliste sur la sant sexuelle).
Dans un souci de mutualisation et defficience, lARS a souhait faire voluer ces rseaux vers un
rseau rgional unique sur le champ plus large de la sant sexuelle afin damliorer le service rendu
aux usagers en matire de promotion de la sant, dducation, daccs aux soins et au dpistage et
doptimiser la coordination des professionnels et la qualit des pratiques.
A cet effet, le COREVIH a coordonn dun groupe de travail runissant les rseaux en vue de
produire des diagnostics territoriaux et dlaborer un projet de schma organisationnel en lien avec
lARS. Ce nouveau rseau rgional devrait tre install en 2013.
3.

AU NIVEAU EUROPEEN

Daphn est un programme communautaire cr en 2000 et destin prvenir et combattre toute


forme de violence survenant dans la sphre publique ou prive lencontre des femmes, des
adolescents et des enfants, en incluant lexploitation sexuelle et le trafic des tres humains. Il vise
galement parvenir un niveau lev de protection de la sant, de bien-tre et de cohsion
sociale.
Dcision n 779/2007/CE du Parlement europen et du Conseil du 20 juin 2007 tablissant le
programme DAPHNE III
Article 3 Objectif spcifique
Lobjectif spcifique du programme est de contribuer prvenir et combattre toutes les formes de
violence survenant dans la sphre publique ou prive lencontre des enfants, des jeunes et des
femmes, y compris lexploitation sexuelle et la traite des tres humains, en prenant des mesures
prventives et en offrant une assistance et une protection aux victimes et aux groupes risque
Le programme Daphn III couvre la priode du 1er janvier 2007 au 31 dcembre 2013. Son
enveloppe financire pour la priode slve prs de 117 millions deuros (116 850 000 EUR).
Des actions portant sur la prostitution peuvent tre et ont t finances dans le cadre de ce
programme. Celui-ci ne concerne en principe la prostitution quen tant quelle est le fruit de la
traite des tres humains et/ou dune exploitation sexuelle. Mais le projet INDOORS financ au
titre de ce programme semble largement dpasser cette perspective.
Encadr Projet INDOORS
Dans le cadre du projet europen INDOORS, lassociation Autres regards de Marseille a
coordonn, en lien avec MDM et les organisations de 4 autres pays europens (Bulgarie,
Allemagne, Italie et Portugal), llaboration dun livret de prvention fait avec et pour les
personnes qui se prostituent.
Traduit en 6 langues, ce livret ( travailler moindre risque ) aborde la rduction des risques
lis la sexualit, aux lieux et conditions de travail en particulier dans des lieux privatifs. Il
sadresse aux personnes travaillant en htels, appartements, bordels/eros center, clubs, bars, salons
de massage, saunas, sex-shops et dans dautres lieux privatifs .
Daprs la prsentation qui en est faite sur le site de Cabiria, ce livret donne un panel de conseils
de scurit au travail, transmet des messages de prvention du VIH et des IST, des informations sur

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


141

les droits des personnes victimes de violence, sur les droits sur le lieu de travail et sur les
diffrentes lgislations de la prostitution dans les pays concerns Cest un outil de prvention qui a
pour but lempowerment des personnes et la promotion de la scurit dans le travail du sexe. Les
informations sont concises et bases sur des ralits de terrain
A la fin du livret, figurent des informations sur la lgislation relative la prostitution et sur les
organisations soutenant les travailleurs du sexe dans les cinq pays mentionns

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


143

Annexe 8 : Partenariat pour reprer la tuberculose


chez les personnes qui se prostituent dans un
centre de sant sexuelle au Royaume-Uni

Il sagit dune action mene par lImperial College entre 2008 et 2010 faisant suite la prise en
charge problmatique dune personne se prostituant atteinte de tuberculose175.
Constat : Les publics qui se prostituent dans la rue sont souvent :
- difficiles daccs, compos de migrants de pays dendmie vivant dans des conditions de
promiscuit, trs mobiles, et souvent de passage
- en contact avec un grand nombre de personnes
- en difficult daccs aux soins du fait de leur statut dimmigrant et de leur activit
prostitutionnelle
- incapables de sarrter de travailler mme en mauvaise sant
Objectif : organiser le screening et le dpistage des personnes se prostituant susceptibles dtre
porteuses de la tuberculose au sein dun centre de sant sexuelle proposant accueil, dpistage et
consultation anonyme et gratuit aux personnes qui se prostituent.
Critres de slection pour proposer un test sanguin tait dtre
-

migrant originaire de pays dendmie et au RU depuis moins de 2ans


vivant dans des conditions de promiscuit
naccdant pas aux soins (irrgulier, pas dargent, discrimination)
ayant eu des contacts avec la TB, ayant des symptmes ou des antcdent deTB

Le test utilis tait le quantifron (test sanguin ne ncessitant de 2eme lecture) dont certaines
indications rpondent aux caractristiques de cette population (tuberculose latente chez migrants
issus de pays forte prvalence, parfois infects par le VIH) 176
Rsultats
Cette action a permis de diagnostiquer 11 cas de tuberculose, dont la moiti ont t traits en
2010.
Anne 2010
Hommes
Femmes
Total

Reprages
32
44
76

Positifs
7 (22%)
4 (9%)
11 (17%)

Traitements
3 (43%)
3 (75%)
6 (55%)

Perdus de vus
3 (+ 1 cart)
1
4

Les pays dorigine les plus reprsents taient lAmrique latine pour les hommes (79 %), et
lAmrique latine (32 %), les pays dEurope de lest (30 %), la chine (16 %), pour les femmes.

175
TB Screening Partnership in Sex Workers Centre for Sexual Health, St Marys Hospital Imperial College
Healthcare Trust, A. Mosobela (www.rcn.org.uk/ __data/assets/pdf_file/0008/442097/A_Mosobela.pdf).
176
En 2006, la HAS les a juges potentiellement intressantes ses indications mais non suffisamment documents.

144
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P

Pour les auteurs, cette action :


- A permis didentifier de prendre en charge des patient haut risque de tuberculose, ce qui a rduit
leur risque de dvelopper une forme active de tuberculose et le risque de diffusion au sein de la
population
- A permis des patients qui nauraient normalement pas eu accs aux services de sant dtre
repres et traits avant que la maladie ne se dveloppe plus activement
- A renforc les liens entre lquipe tuberculose et le personne du centre de sant sexuelle
- Peut accroitre le niveau de conscience des personnes qui se prostituent vis vis de la tuberculose
- Peut amener des dpistages prcoces et des prises en charge adaptes

IGAS, RAPPORT NRM2012-146P


145

Annexe 9 : Historique de laction publique au


regard des enjeux sanitaires lis la prostitution
Dans son histoire, la France a adopt diffrentes attitudes vis--vis de la prostitution, alternant
tentatives dinterdiction et tolrance plus ou moins contrle177. Mais cest au dbut du XIXme
sicle que se met en place une surveillance sanitaire organise de la prostitution178 au motif
dendiguer l'pidmie de syphilis de l'poque sur fond de lgalisation des maisons closes179. Il est
alors dcid que les personnes qui se prostituent doivent se faire enregistrer sur des registres
municipaux ( en carte ) et se soumettre des contrles gyncologiques rguliers en fonction
desquels leur est accorde ou refuse la pratique de lactivit. Sous contrle de la Brigade des
murs, ce dispositif conjugue la volont des pouvoirs publics de lutter contre les maladies
vnriennes et de supprimer les manifestations publiques les plus visibles de la prostitution180.
Peinant enrayer la transmission des IST, la rglementation sanitaire est renforce par le dcret du
29 novembre 1939 relatif la prophylaxie des maladies vnriennes qui prvoit la prvention de la
contagion, lexamen et les soins obligatoires, ainsi que la possibilit pour les mdecins de dnoncer
ltat pathologique de leurs patients. Les personnes qui se prostituent qui refusent la visite mdicale
( les insoumises ) sexposent une peine de prison pouvant aller jusqu trois mois. Le contrle
de la rglementation est assur par une autorit sanitaire.
Dans limmdiat aprs-guerre, la loi du 13 avril 1946, dite loi Marthe Richard, impose la fermeture
des maisons closes (interdiction des relations contractuelles des personnes qui se prostituent dans
lintrt de leur activit), pnalise linfraction de racolage, supprime linscription des personnes qui
se prostituent sur les registres de la police tout en prvoyant la cration des tablissements de
rducation et de rinsertion pour les accueillir (services de prvention et de radaptation sociale).
Un contrle sanitaire et social est maintenu et organis sous la direction du ministre de la sant
publique dans le but de " dpister les prostitues vnriennes voulant se drober au traitement un
fichier sanitaire et social des personnes qui se prostituent .
De 1946 1960, la prostitution se dveloppe dans les htels de passe. Le rglementarisme sera
poursuivi avant dtre abandonn en 1960, date laquelle la France ratifie de la Convention de
lONU de 1949 pour la rpression de la traite des tres humains et de lexploitation de la
prostitution dautrui. La sexualit tarife devient une activit totalement prive, les proccupations
sanitaires sont abandonnes, les IST ne donnent plus lieu une surveillance.
Par la suite, la rpression du proxntisme et du racolage sont accrues. Au dbut des annes 2000,
plusieurs lois renforcent encore la lutte contre le proxntisme et la protection des mineurs qui se
prostituent. Enfin la loi du 18 mars 2003 pour la scurit intrieure, dite LSI, prvoit plusieurs
dispositifs relatifs au racolage, en rintroduisant notamment le dlit de racolage passif, dpnalis
depuis 1994181, tout en renforant la rpression du proxntisme et la promotion des garanties
accordes aux victimes de la traite des tres humains.
177

Comme Charlemagne avant lui, Saint Louis fut d'abord " prohibitionniste ". Il ordonna par un dit royal de 1254 de
fermer les " bors d'eau " dont le nom progressivement donnera " bordels ". Cet dit fut plus tard rvoqu et la prostitution
tolre sous rserve du respect de certaines rgles qui la cantonnaient notamment dans certains quartiers spcifiques. Un
centre de radaptation fut par ailleurs ouvert pour les prostitues. Louis XIV lui-mme tenta en vain d'interdire la
prostitution , Les politiques publiques et la prostitution. Rapport d'information sur l'activit de la dlgation aux droits
des femmes et l'galit des chances entre les hommes et les femmes pour l'anne 2000.
178
En 1805, Napolon instaure l'enregistrement, l'inspection et la rgularisation des prostitues.
179
Le Prfet de police Delvaux dicte en 1823 le rglement des maisons de tolrance revu par la loi de 1903.
180
Suivi quelques dcennies plus tard par dautres lois rglementant la prostitution (pnalisation de la prostitution
dautrui sur la voie publique en 1885, pnalisation de la prostitution dautrui exerce sous la contrainte, y compris dans
une maison de dbauche en 1903, loi concernant la prostitution des mineurs en 1908).
181
Le fait, par tout moyen, y compris par une attitude mme passive, de procder publiquement au racolage d'autrui en
vue de l'inciter des relations sexuelles en change d'une rmunration ou d'une promesse de rmunration est puni de
deux mois d'emprisonnement et de 3 750 Euros d'amende.

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