Les apports des

Facteurs
Organisationnels et
Humains (FOH) en
radiothrapie
Routines et situations inhabituelles

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Plan de lintervention

Quel lien entre ces exemples et les FOH ?

Quelques apports utiles des FOH
Comment intgrer les FOH dans les analyses
dvnements ?
Conclusion

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Quelques caractristiques des ESR prcdents

Origines identifies : humaines et organisationnelles

Caractre inhabituel de la situation concerne (protocole,
plan de traitement peu courants, localisation ou
positionnement inhabituel, etc,)
Favorisant les catachrses :

Utilisation des colonnes pour diffrencier des localisations alors
quhabituellement elles servent distinguer des phases de
traitement.

Situation pour laquelle les lignes de dfense en place ne

fonctionnent pas ou doivent tre leves.

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Dfinition des FOH

Les FOH : lensemble des composantes de la

situation de travail et de lorganisation qui
ont un impact sur la performance humaine.
Concerne :
Lenvironnement de travail
Les dispositifs techniques
Les effectifs et comptences
Lorganisation du travail
A plusieurs niveaux :
Local (situation de travail)
Global (modalits de conception et de modification
des situations de travail)
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Le champ des FOH

Dfaillances humaines
Cots physiologiques
et psychologiques

Performances, fiabilit
humaine
Bnfices
physiologiques et
psychologiques

Dsorganisation
Perturbation de la
fiabilit de
lorganisation

Cohsion,
structuration de
lquipe
Fiabilit
de
lorganisation

Activit
effective

Environnement de travail :
locaux, ambiances physiques
Dispositifs
techniques
:
IHM,
documentation oprationnelle, moyens de
communication, etc,

Organisation
du
travail
:
dfinition des objectifs et des
tches, allocation des tches
Effectifs et comptences : motivation,
caractristiques des oprateurs, etc,

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Plan de lintervention

Quel lien entre ces exemples et les FOH ?

Quelques apports utiles des FOH
Comment intgrer les FOH dans les analyses
dvnements ?
Conclusion

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Les dfaillances humaines selon J. Reason

Deux grandes formes dcarts par rapport au prescrit :

les erreurs et les violations

Les erreurs : actions inadaptes effectues sans volont de
scarter du prescrit

Les violations : actions effectues avec volont de scarter du
prescrit (jug inadapt)

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Traitement de linformation et ralisation dune action (1)

Modle (SRK) de Rasmussen
Pas de
rfrentiel
daction
disponible

Dfinition dune
stratgie daction

Connaissances

Analyse de la
situation

Lancement dune rgle

Rgles
Excution des
actions lmentaires

Dtection

Automatismes
Environnement
3 niveaux de traitement exclusifs : on ne passe pas de lun lautre facilement
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Traitement de linformation et ralisation dune action (2)

 Ressources
attentionnelles
Pas de
rfrentiel
daction
disponible

Modle (SRK) de Rasmussen

Dfinition dune
stratgie daction

Connaissances

Analyse de la
situation

Lancement dune rgle

Rgles
Excution des
actions lmentaires

Dtection

Automatismes
Environnement
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Traitement de linformation et ralisation dune action (3)

Modle (SRK) de Rasmussen
Perception / interprtation

Action

Dfinition
 Actions sur la prsentation
de dune
Actions sur la disponibilit,
Pas de
stratgie daction
linformation, la hirarchisation
laccessibilit
des
dispositifs
rfrentiel
des informations, lamlioration techniques, de la documentation, la
daction
des capacits de dtection
des hirarchisation des actions, etc,
Connaissances
disponible
situations, etc,
Analyse de la
Lancement dune rgle
situation

Rgles
Excution des
actions lmentaires

Dtection

Automatismes
Environnement
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Quelques tendances lies lactivit de radiothrapie

Des tendances observes :

Tendance laugmentation des flux de patients

Augmentation de la protocolisation des traitements

Varit et variabilit croissante des traitements (indications,
phases de la pathologie, protocoles, etc,), mais avec une
frquence trs faible de traitements non protocoliss

Sauts technologiques importants modifiant les modes de
contrle (passant du niveau des automatismes des niveaux
suprieurs)

Etc,

Augmentation des contraintes de ralisation de

lactivit
Difficults dtecter les traitements qui sortent de
lordinaire
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Plan de lintervention

Quel lien entre ces exemples et les FOH ?

Quelques apports utiles des FOH
Comment intgrer les FOH dans les analyses
dvnements ?
Conclusion

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Les FOH dans les analyses dvnements

Ne pas en rester lidentification de la (des) dfaillance(s)
humaine(s) seule(s)

Favorise
loprateur :

les

actions

correctives

centres

sur

rappels de consignes,

formation,

etc, ...

Remonter aux composantes de la situation de travail (ou

aux inadquations entre ces composantes) qui ont
favoris la dfaillance humaine

Actions correctives caractre plus systmique

formalisation, traabilit,

analyse a priori des risques, prise en compte des situations
dgrades dans lanalyse a priori des risques,

etc, ...
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Plan de lintervention

Quel lien entre ces exemples et les FOH ?

Quelques apports utiles des FOH
Comment intgrer les FOH dans les analyses
dvnements ?
Conclusion

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Documents supports utilisables

Principes mthodologiques pour la gestion des risques

en tablissement de sant ANAES Janvier 2003
Lettre circulaire DGSNR/SD7/n1027/2006 du 19 avril
2006 : prvention des incidents graves en radiothrapie
par une approche sur les facteurs organisationnels et
humains
Guide ASN n 16 : vnement significatif de
radioprotection patient en radiothrapie (critre 2.1) :
dclaration et classement ASN-SFRO
Guide de lASN n 5 : Management de la scurit et de la
qualit des soins de radiothrapie

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Conclusion
Scurit

Satisfaction
client

Traabilit
Suivi et
amlioration

Identification et analyse des risques

Mise en place de lignes de dfense
Rex
Amlioration continue

Risques
Qualit
Formalisation de lorganisation
Traabilit
Suivi des indicateurs
Amlioration continue

Prise en
compte de
lHomme au
travail

Patient

FOH
Analyse de lactivit effective
Identification des FOH et de leurs
caractristiques

Prise en
compte de
lHomme
au travail

Mise en place de lignes de dfense

permettant la rduction et le
rattrapage des dfaillances H & O

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