A REMPLIR PAR LE CHEF DORCHES-

TRE,LE CHEF DE LA CHORALE, LE SO-

LISTE, LENSEMBLE, LE RCITANT OU
LE CARILLONNEUR
RELEVE DES UVRES EXECUTEES
MUSIQUE VIVANTE, MUSIQUE CLASSIQUE, HAFABRA, RECITATION, CARILLON

NOM DU GROUPE, DE L'ARTISTE : .............................................................................................................................................................

DESCRIPTION DE LA MANIFESTATION : .....................................................................................................................................................
SALLE, LIEU : ...............................................................................................................................................................................................
ADRESSE : ...................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
DATE(S) DE LA MANIFESTATION : ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ............... - ....... / ....... / ...............

Le prsent relev a pour but de nous permettre de verser les redevances perues aux ayants droit des uvres protges appartenant
au rpertoire national et international de la SABAM que vous avez excutes lors de la manifestation mentionne ci-dessus.
A des fins de rpartition, nous vous demandons de remplir le prsent formulaire de la faon la plus complte possible, et de le renvoyer
ensuite sign laSABAM au plus tard 15 jours aprs l'activit.
Nous vous remercions d'avance de votre collaboration.
Si le chef d'orchestre, l'artiste introduit un programme trimestriel la SABAM, il lui suffit d'indiquer ci-dessous ses nom et adresse
ainsi que son numro de rfrence.

LORGANISATEUR
Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Tlphone : ........................................................................................ Fax : ................................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................................................

LE CHEF DORCHESTRE OU LARTISTE.

Nom : ...........................................................................................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
Tlphone : ........................................................................................ N rf. : ...........................................................................................
Adresse e-mail : ..........................................................................................................................................................................................
Budget artistique : .......................................................................................................................................................................................

Titre des uvres1 Auteurs / Compositeurs / Genre / version2 Dure des uvres3
(ne pas mentionner le titre du CD ou du disque) Arrangeurs
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RSERV LA SABAM
N Contrat / Per. Occ. : ........................................................................... N du programme : ..........................................................
Mois du dcompte : ........................................................................... Montant : ..........................................................
N de paiement : .......................................................................... Type de manifestation : ..........................................................
1 : veuillez aussi mentionner les uvres interprtes et/ou rptes la demande du public
2 : musique lgre, chanson, sketch, musique folklorique, musique de jazz, ...
3 : facultatif

SABAM CVBA / SCRL

> Rue d'Arlon 75-77 - 1040 Bruxelles > Tel : + 32 2 286 82 11 > Fax : + 32 2 230 05 89
> e-mail : contact@sabam.be > www.sabam.be > TVA : BE 0402.989.270 > RPM BRUXELLES 69F
 Titre des uvres1 Auteurs / Compositeurs / Genre / version2 Dure des uvres3
(ne pas mentionner le titre du CD ou du disque) Arrangeurs
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Veuillez mentionner ci-dessous le nom des Groupes, artistes et D.J. qui se sont galement produits au moment de la manifestation :
Groupe / artiste / D.J. : ........................................................................... Groupe / artiste / D.J. : ...........................................................
: ........................................................................... : ...........................................................

Les programmes non-signs ou incomplets sont exclus de la rpartition des droits perus.
Certifi sincre et vritable : Fait le : ......... / ......... / ......... : ..................................................................
Signature de l'organisateur, Signature du chef d'orchestre ou de l'artiste,

1 : veuillez aussi mentionner les uvres interprtes et/ou rptes la demande du public 2 : musique lgre, chanson, sketch, musique folklorique, musique de jazz, ...
3 : facultatif
Les donnes caractre personnel que vous nous fournissez sont prises dans notre traitement Enregistrement et administration des associs en vue de la gestion des droits dauteur
et la gestion de la clientle. Le matre du fichier est la SABAM S.C.R.L. Soc. civ. ayant son sige social 1040 Bruxelles, rue dArlon 75-77. Conformment la loi du 8 dcembre 1992
vous disposez dun droit daccs et de rectification. Vous trouverez des informations complmentaires quant ces traitements dans le registre public dont question lart. 18 de la loi.

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> e-mail : contact@sabam.be > www.sabam.be > TVA : BE 0402.989.270 > RPM BRUXELLES 69F