Vous êtes sur la page 1sur 5

D O S S I E R

Mastectomie avec conservation de l’étui cutané :


mise au point
Skin sparing mastectomy: update
● I. Garrido*, G. Ferron*, D. Gangloff*, P. Martel*, D. Querleu*

L’
amÈlioration des rÈsultats cosmÈtiques des reconstruc- Cette mastectomie, rÈalisÈe par voie pÈriarÈolaire plus ou moins
tions mammaires níest pas seulement liÈe au dÈvelop- Èlargie, comprend líablation de la glande mammaire, de la plaque
pement des techniques de reconstruction. Ainsi, les arÈolomamelonnaire et les cicatrices de tumorectomies ou de biop-
techniques de mastectomie ont, elles aussi, ÈvoluÈ. Nous utilisons sies chirurgicales. Elle respecte un maximum díÈtui cutanÈ et de
aujourdíhui une technique de mastectomie qui conserve un maxi- sillon sous-mammaire (figure1). Elle nía díindication que dans le
mum de tissu cutanÈ, et donc amÈliore le rÈsultat cosmÈtique des cadre de la reconstruction mammaire immÈdiate.
reconstructions. Cette technique est appelÈe mastectomie avec Elle doit rÈpondre aux impÈratifs de la reconstruction mammaire
conservation de líÈtui cutanÈ (MCEC) quíil ne faut pas confondre immÈdiate, ‡ savoir: une morbiditÈ proche de celle díune simple
avec la mastectomie sous-cutanÈe. mastectomie, ne pas retarder un Èventuel traitement adjuvant, ne
Jusquíau milieu du XXe siËcle, une seule intervention Ètait pas retarder le diagnostic de rÈcidive locale. Une sÈlection rigou-
pratiquÈe : la classique mastectomie de Halstedt, dÈcrite en reuse des patientes est indispensable. Tous les procÈdÈs de recons-
1892 (1). Sein, grand pectoral, petit pectoral et líensemble des truction peuvent Ítre utilisÈs. Les reconstructions prothÈtiques qui
ganglions des trois Ètages de Berg Ètaient emportÈs. Patey (2), peuvent Ítre associÈes ‡ un geste controlatÈral díaugmentation
(figure 2) ou de diminution (figure 3). Les reconstructions auto-
en 1950, dÈcrit une technique moins morbide qui respecte le
logues pures (TRAM, DIEP ou lambeau de grand dorsal) peuvent
grand pectoral.
donner díexcellents rÈsultats (figure 4).
Cette technique, modifiÈe par Madden (3) en 1970, est la tech-
Sur le plan carcinologique, on a critiquÈ la MCEC comme la mas-
nique de rÈfÈrence. Elle consiste ‡ enlever toute la glande tectomie sous-cutanÈe en raison du risque de laisser un taux impor-
mammaire en respectant les muscles pectoraux. Initialement, tant de glande rÈsiduelle. Cependant, il faut se rappeler quíune
líincision se faisait dans un fuseau cutanÈ vertical allant du mastectomie classique laisse 3 ‡ 5 % de glande mammaire.
sillon sous-mammaire au pÙle supÈrieur de la glande mam- Lorsque líon voit líÈvolution du sacrifice cutanÈ dans les mastecto-
maire. Aujourdíhui, líincision est plutÙt oblique ou horizon- mies dites ìclassiquesî, souvent rÈduites ‡ un fuseau en regard de
tale. Si la tumeur est situÈe dans la moitiÈ infÈrieure du sein, la tumeur initiale et de líarÈole, on peut penser que la diffÈrence de
certains ont proposÈ díutiliser le tracÈ des mammoplasties de tissu glandulaire rÈsiduel sous líÈtui cutanÈ est trËs proche de celui
rÈduction, pour aboutir ‡ une cicatrice verticale courte, ou ‡ conservÈ lors díune MCEC correctement rÈalisÈe (9).
une cicatrice en T inversÈ. La faÁon la plus objective de dÈmontrer sa fiabilitÈ sur ce point
En parallËle, dans les annÈes 1970, et jusque dans les annÈes est de vÈrifier que cette nouvelle technique níaugmente pas le
1980, síest dÈveloppÈe une technique qui allait Ítre le prÈcur- taux de rÈcidive. Il níy a pas eu díessai comparatif randomisÈ,
seur de la MCEC : la mastectomie sous-cutanÈe. La glande mais de nombreuses Ètudes rÈtrospectives mettent en Èvidence
mammaire Ètait emportÈe en conservant la peau et la plaque líabsence díaugmentation du risque de rÈcidive locale et gÈnÈrale
arÈolo-mamelonnaire. Une certaine Èpaisseur de tissu sous-cutanÈ par rapport ‡ la mastectomie ìclassiqueî de Patey (5, 9-17).
Ètait laissÈe en place afin díobtenir un rÈsultat esthÈtique satisfai- Nous reprenons dans le tableau ci-dessous les rÈsultats de
sant. Cette technique níest plus utilisÈe aujourdíhui pour des rai- quatre de ces Ètudes, qui comparent le pourcentage de rÈcidive
sons carcinologiques, en effet elle laissait en place une quantitÈ locale dans le cadre de reconstructions mammaires immÈdiates
importante de tissu mammaire qui Ètait ‡ líorigine de rÈcidives par mastectomie ìclassiqueî ou MCEC.
locales.
Afin de combiner la ìradicalitÈî de la mastectomie selon Patey et
une partie des avantages de la mastectomie sous-cutanÈe, Toth et Tableau. Risque de rÈcidive locale.
Lappert (4) ont dÈcrit en 1991 cette nouvelle technique de mastec- MCEC (%) Intervention de Patey (%) Réf.
tomie avec conservation de líÈtui cutanÈ (ou Skin sparing Rivadeneira (2000) 5,6 3,25 (13)
Mastectomy des Anglo-Saxons). Simmons (1999) 3,9 3,9 (14)
Kroll (1997) 6,7 7,4 (11)
* Institut Claudius-Regaud, Toulouse. Carlson (1997) 4,8 9,5 (5)

10 La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004


a

Figure 1. ProcÈdure MCEC par voie pÈri-arÈolaire et reconstruction


par prothËse.
a. Aspect du sein enlevÈ.
b. Cicatrice pÈriarÈolaire.
c. ProthËse de type anatomique avant sa mise en place.
d. Couverture hermÈtique de la prothËse par le muscle grand pectoral.
e. Fermeture sur un redon de Jost dans le plan sous-cutanÈ.
c

La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004 11


D O S S I E R

a b

Figure 2. a. MCEC par voie pÈriarÈolaire et reconstruction mammaire immÈdiate par prothËse associÈe ‡ une augmentation mammaire. b. RÈsul-
tat ‡ 2 mois.

a b

Figure 3. a et b. MCEC et reconstruction mammaire immÈdiate par TRAM.

c d

Figure 3. c.d. MCEC et reconstruction mammaire immÈdiate par prothËse du sein droit avec cicatrice en T inversÈ. Plastie mammaire de diminution du
sein gauche avec greffe mamelonnaire (avant tatouage) dans un second temps. RÈsultat ‡ trois mois de la symÈtrisation.

12 La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004


a b

Figure 4. a. MCEC avec une incision pÈriarÈolaire emportant la cicatrice de tumorectomie en externe. Reconstruction mammaire immÈdiate par lambeau
musculocutanÈ abdominal (TRAM) unipÈdiculÈ controlatÈral. b. RÈsultat ‡ 5 mois.

Les suivis vont de 2 ‡ 6 ans, avec des tumeurs de stade 0 ‡ 4.


Il níexiste pas díhomogÈnÈitÈ des sÈries sur ces critËres ni sur
le type de reconstruction mammaire (voir tableau p. 11).
Au vu des diffÈrentes Ètudes, on peut penser que le risque de rÈci-
dive locale, en cas de tumeur níenvahissant pas líhypoderme, ne
dÈpend pas de la quantitÈ de peau rÈsÈquÈe, mais quíil est directe-
ment liÈ ‡ la taille de la tumeur, ‡ son agressivitÈ intrinsËque et
aux marges díexÈrËse.
Líavantage majeur de la conservation de líÈtui cutanÈ est un rÈel
bÈnÈfice esthÈtique (5, 6).
1. périaréolaire 2. raquette de tennis
En effet, la forme du sein est dÈterminÈe par líenveloppe cutanÈe
et par les structures de soutien du sein, qui incluent le sillon
sous-mammaire et axillaire (7). Ainsi, avec la prÈservation de
la peau et du sillon, il est plus facile díobtenir un sein compa-
rable en forme et en volume au sein prÈexistant. En Èpurant le
concept, la reconstruction du sein consiste ‡ remplir le volume
contenu dans líÈtui cutanÈ sans se soucier de sa forme. Par
ailleurs, il existe une nette diminution de la taille des cicatrices,
qui, ‡ terme, sont camouflÈes en partie, voire en totalitÈ, par la
reconstruction de la plaque arÈolomamelonnaire (5, 8).
3. ellipse modifiée 4. réduction
Cette technique peut síadapter ‡ toutes les localisations tumo-
rales et aux diffÈrents types de seins. Carlson (5) a proposÈ une Figure 5. Types díincision de mastectomie avec conservation de líÈtui
classification des diffÈrents types díincision possibles (figure 5) cutanÈ (díaprËs [5]).
avec laquelle il est toujours possible de rÈaliser un curage axil- 1. Líincision pÈriarÈolaire est utilisÈe sur des seins de petite taille avec une ptose
modÈrÈe. La perte de substance ainsi crÈÈe peut Ítre soit suturÈe en suture
laire, bien que, le plus souvent, les indications carcinologiques directe, soit en bourse qui est laissÈe en cicatrisation dirigÈe. Les avantages de
bÈnÈficiant de la reconstruction mammaire immÈdiate níen nÈcessi- la bourse sont líabsence de cicatrices et le bourrelet, qui, une fois cicatrisÈ, peut
tent pas puisquíil síagit de carcinomes intracanalaires. servir ‡ reconstituer le mamelon. LíinconvÈnient en est le centre du bourrelet,
mis en cicatrisation dirigÈe et qui peut Ítre une porte díentrÈe pour les germes.
Díun point de vue technique, le risque principal est la nÈcrose Ainsi, ce type díincision est ‡ Èviter en cas de reconstruction par implants du
cutanÈe des lambeaux de mastectomie : il est invariablement prÈ- fait du risque infectieux. Cette perte de substance peut aussi Ítre remplacÈe par
sent, avec cependant des pourcentages Èquivalents ‡ ceux de la un patch cutanÈ díun lambeau musculocutanÈ dÈsÈpidermisÈ, futur site de la
mastectomie selon Patey (environ 5 % des cas). Il peut Ítre rÈduit reconstruction arÈolomamelonnaire.
2. Le prolongement latÈral de líincision pÈriarÈolaire permet une meilleure exposi-
en sÈlectionnant de faÁon rigoureuse les patientes pouvant en tion lors de la mastectomie et du curage axillaire.
bÈnÈficier. Il faut donc rechercher les facteurs de risque majeurs: 3. Líincision elliptique est utilisÈe en cas de sein ptosÈ : líexÈrËse ovalaire est díautant
tabac, index de masse corporelle ÈlevÈ, diabËte, etc. plus large et longue que le sein est volumineux et ptosÈ. Líutilisation díimplants est
possible, car la suture est Ètanche : le surjet froncÈ permet de camoufler en partie
Un antÈcÈdent díirradiation du sein (aprËs primo traitement la cicatrice lors de la reconstruction de la plaque arÈolo-mamelonnaire.
conservateur) est une contre-indication thÈorique ‡ ce type de 4. Líincision de mammoplastie en ìT inversÈî est dangereuse du fait du risque
mastectomie. Cíest líÈtat de líÈtui cutanÈ qui est avant tout pris en important de nÈcrose cutanÈe ‡ líunion des cicatrices horizontale et verticale, sur-
tout en cas de reconstruction par implant. Elle permet pourtant, dans les cas de
compte. sein trËs ptosÈ, un redrapage de líÈtui cutanÈ impossible avec les autres types
Enfin, bien que cette technique de mastectomie donne de díincision.

La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004 13


D O S S I E R

meilleurs rÈsultats cosmÈtiques, il ne faut pas oublier le vÈcu psy- 2. Patey DH. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation
chologique de la patiente. performed. Breast J Cancer 1948;2:7-13.
Líannonce díun cancer du sein avec nÈcessitÈ de mastectomie 3. Madden JL, Kandalaft S et al. Modified radical mastectomy. Prensa Med Argent
1970;57(29):1421-3.
modifie forcÈment líÈquilibre et les modes rÈactionnels des
4. Toth BA, Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical
patientes : le discours du chirurgien oncologue est toujours prÈdo- input in preoperative planning. Plast Reconstr Surg 1991;87(6):1048-53.
minant par rapport ‡ celui du plasticien. Le chirurgien plasticien 5. Carlson GW, Bostwick J et al. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive
doit donc Ítre le plus clair possible sur les possibilitÈs, les limites considerations. Ann Surg 1997;225(5):570-5;discussion:575-8.
ainsi que sur les contingences díune reconstruction mammaire 6. Kroll SS, Ames F et al. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when
immÈdiate afin díÈviter les dÈceptions postopÈratoires malheureu- combined with immediate reconstruction of the breast. Surg Gynecol Obstet
sement frÈquentes. 1991;172(1):17-20.
La reconstruction mammaire immÈdiate a ÈtÈ longtemps dÈnigrÈe 7. Beegle PH Jr. Immediate single-stage TRAM and nipple-areola reconstruction. Clin
pour sa chronologie interdisant le deuil du sein reconstruit (18, Plast Surg 1994;21(2):321-6.
19). Ces affirmations sont depuis controversÈes par de nom- 8. Carlson GW, Losken A et al. Results of immediate breast reconstruction after skin-spa-
ring mastectomy. Ann Plast Surg 2001;46(3):222-8.
breuses Èquipes. Ainsi, il existe une diminution de líanxiÈtÈ par
9. Slavin SA, Schnitt SJ et al. Skin-sparing mastectomy and immediate reconstruction:
un meilleur respect de líintÈgritÈ corporelle (20, 21) et un travail oncologic risks and aesthetic results in patients with early-stage breast cancer. Plast
de deuil moins douloureux. La reprise de líactivitÈ profession- Reconstr Surg 1998;102(1):49-62.
nelle est plus rapide et la conservation de líÈtui cutanÈ amÈliore le 10. Kroll SS, Khoo A et al. Local recurrence risk after skin-sparing and conventional mas-
degrÈ de satisfaction (5, 6). tectomy: a 6-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1999;104(2):421-5.
Pour une meilleure rÈussite de cette intervention, on prÈconise de 11. Kroll SS, Schusterman MA et al. Risk of recurrence after treatment of early breast can-
respecter certaines rËgles (22-24) : cer with skin-sparing mastectomy. Ann Surg Oncol 1997;4(3):193-7.
ñ la reconstruction mammaire immÈdiate doit Ítre proposÈe mais 12. Medina-Franco H, Vasconez LO et al. Factors associated with local recurrence after
jamais imposÈe ; skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive breast cancer.
ñ malgrÈ la relative urgence du geste, un certain dÈlai de rÈflexion Ann Surg 2002;235(6):814-9.
13. Rivadeneira DE, Simmons RM et al. Skin-sparing mastectomy with immediate breast recons-
entre la remise díinformation et líintervention doit Ítre respectÈ ;
truction: a critical analysis of local recurrence. Cancer J 2000;6(5): 331-5.
ñ líamalgame entre cancer et esthÈtique, frÈquent chez les 14. Simmons RM, Fish SK et al. Local and distant recurrence rates in skin-sparing mastec-
patientes demandeuses, doit Ítre ÈvitÈ ; tomies compared with non-skin-sparing mastectomies. Ann Surg Oncol 1999;6(7):676-81.
ñil faut Èviter de dÈplacer líangoisse de la maladie cancÈreuse sur 15. Singletary SE, Kroll SS. Skin-sparing mastectomy with immediate breast reconstruc-
la reconstruction afin díÈviter des suites postopÈratoires compli- tion. Adv Surg 1996;30:39-52.
quÈes. 16. Spiegel AJ, Butler CE. Recurrence following treatment of ductal carcinoma in situ with
En conclusion, on peut dire que la MCEC est aujourdíhui la skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction. Plast Reconstr Surg
technique de mastectomie qui permet de donner les meilleurs 2003;111(2):706-11.
rÈsultats cosmÈtiques tout en offrant, chez les patientes bien 17. Toth BA, Forley BG et al. Retrospective study of the skinsparing mastectomy in breast
sÈlectionnÈes, des conditions carcinologiques optimales par reconstruction. Plast Reconstr Surg 1999;104(1):77-84.
18. Bricout N. Reconstruction mammaire aprËs mammectomie. Tempo Medical
rapport ‡ nos standards actuels. Líexigence esthÈtique de la
1983;123:29-38.
patiente et du chirurgien est plus importante quíen cas de
19. Hartrampf CR Jr. The transverse abdominal island flap for breast reconstruction. A 7-
reconstruction mammaire diffÈrÈe. Il ne faut pas oublier que la year experience. Clin Plast Surg 1988;15(4):703-16.
MCEC níest quíune technique de mastectomie. La reconstruc- 20. Johnson CH, van Heerden JA et al. Oncological aspects of immediate breast recons-
tion mammaire associÈe ‡ cette technique utilisait jusquí‡ prÈ- truction following mastectomy for malignancy. Arch Surg 1989;124(7):819-23;discus-
sent les procÈdÈs habituels. Cependant, il semble que díautres sion:823-4.
moyens de reconstruction pourraient se dÈvelopper spÈcifique- 21. Stevens LA, McGrath MH et al. The psychological impact of immediate breast recons-
ment pour ce type de mastectomie. Il síagit sans doute du truction for women with early breast cancer. Plast Reconstr Surg 1984;73(4):619-28.
challenge le plus prometteur de ces vingt derniËres annÈes en 22. Edsander-Nord A, Brandberg Y et al. Quality of life, patientsí satisfaction, and aesthe-
matiËre de reconstruction mammaire. ■ tic outcome after pedicled or free TRAM flap breast surgery. Plast Reconstr Surg
2001;107(5):1142-53;discussion:1154-5.
23. Harcourt D, Rumsey N. Psychological aspects of breast reconstruction: a review of the
R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S literature. J Adv Nurs 2001;35(4):477-87.
1. Halsted (1907). The results of radical operation for the cure of cancer of the breast. Ann 24. Rosenqvist S, Sandelin K et al. Patientsí psychological and cosmetic experience after
Surg 46(1):1-19. immediate breast reconstruction. Eur J Surg Oncol 1996;22(3):262-6.

ATELIERS INTENSIFS D’IMAGERIE MAMMAIRE


Montpellier – 13-15 janvier 2005
Renseignements et inscriptions (inscription limitée) :
• Hôpital Lapeyronie, département d’imagerie médicale, 31, avenue du Doyen Gaston-Giraud,
34295 Montpellier Cedex 5. Tél : 04 67 33 86 01. Fax : 04 67 33 89 49. Internet : p-taourel@chu-montpellier.fr
• Institut montpelliéran d’imagerie médico-biologique et de mastologie, 209, rue des Apothicaires, 34196 Montpellier Cedex 5.
Tél. : 04 67 61 15 05. Fax : 04 67 61 15 10. Internet : imim@wanadoo.fr

14 La Lettre du Sénologue - n° 26 - octobre/novembre/décembre 2004