Journal de Chirurgie Viscérale (2017) 154, 4—9

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ARTICLE ORIGINAL

Faut-il réaliser un scanner quand la

protéine C réactive est élevée après
chirurgie colorectale ? Résultats de la
cohorte IMACORS夽
Interest of CRP-guided abdominal CT-scan after elective colorectal surgery:
Results from the Inflammatory Markers after Colorectal Surgery Study
(IMACORS)

S. Holl a,∗, I. Fournel b,d, D. Orry c, O. Facy a,d,

N. Cheynel a, P. Rat a,d, P. Ortega-Deballon a,d

a
Service de chirurgie générale, digestive, cancérologique et d’urgences, CHU de Dijon, 14,
rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon, France
b
CIC 1432, centre d’investigation clinique, CHU de Dijon, 21079 Dijon, France
c
Service de chirurgie cancérologique, Centre de lutte contre le cancer G.F.-Leclerc,
21000 Dijon, France
d
Centre de recherche Inserm 866, UFR sciences de santé, université de
Bourgogne-Franche-Comté, 21079 Dijon, France

Disponible sur Internet le 9 août 2016

MOTS CLÉS Résumé

Fistule Introduction. — Les concentrations sériques de protéine C réactive (CRP) en deçà d’un seuil
anastomotique ; prédéfini entre le 3e et le 5e jour postopératoire sont un marqueur fiable de l’absence de
Infection complication infectieuse après chirurgie colorectale. Cependant, la stratégie à mettre en place
intra-abdominale ; en cas de CRP élevée n’est pas codifiée. Le but de ce travail était d’analyser l’utilité du scanner
Protéine C réactive ; dans cette situation au sein d’une cohorte prospective de chirurgie colorectale réglée.
Infection du site Méthodes. — Entre novembre 2011 et avril 2015, les patients ayant une CRP > 125 mg/L au 4e
opératoire ; jour postopératoire d’une résection colorectale réglée dans l’un des 2 centres participants
Tomodensitométrie ont été inclus prospectivement dans une base. Toutes les complications survenues pendant
abdominale les 30 j suivant l’intervention, leur mode de diagnostic, prise en charge et évolution ont été
recueillies. La réalisation d’un scanner entre le 4e et le 6e jour guidé par la seule élévation de
la CRP, en l’absence de tout autre signe clinique, a été étudiée pour évaluer ainsi sa rentabilité
diagnostique. Des analyses uni- et multivariées ont été réalisées pour identifier les facteurs de
risque d’infection postopératoire.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.07.003.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : hollsabine@yahoo.fr (S. Holl).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.01.007
1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Que faire lorsque la protéine C réactive est élevée ? 5

Résultats. — Au total, 174 patients ont été inclus : 56 (32,1 %) ont eu un scanner entre le
4e et le 6e jour, qui a permis de détecter une complication postopératoire dans 55,4 % des
cas. Les patients n’ayant pas eu de scanner avaient des valeurs de CRP plus basses (163 vs
185,5, p = 0,02). Parmi les 118 patients n’ayant pas eu de scanner, 50,8 % ont présenté une
complication infectieuse à terme. La sensibilité du scanner guidé par la CRP était de 76,7 % et
la valeur prédictive négative de 78,8 %.
Conclusion. — En présence d’une CRP élevée au 4e jour postopératoire un scanner abdomino-
pelvien doit être réalisé. Un résultat normal n’élimine pas formellement l’existence d’une
complication intra-abdominale. En cas de persistance de l’inflammation dans les deux jours
suivants, une reprise chirurgicale systématique doit être comparée à un nouveau scanner dans
le cadre d’un protocole.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Anastomotic leakage; Introduction. — Serum concentration of C-reactive protein (CRP) that exceeds a predefined
Intra-abdominal threshold between the 3rd and 5th postoperative day is a reliable marker of infectious
infection; complications after colorectal surgery. However, the optimal strategy to follow when a high
C-reactive protein; CRP is found has not been defined. The aim of this study was to analyze the usefulness of
Surgical site computed tomography (CT) scan in this situation in a prospective cohort of patients following
infection; colorectal surgery.
Abdominal Methods. — Between November 2011 and April 2015, patients at two surgical centers who had
computerized undergone elective colorectal resection with anastomosis and who had a CRP > 12.5 mg/dL on
tomography scan the 4th postoperative day (POD) were prospectively included in a database. Data were col-
lected concerning all complications occurring during the 30 days following surgery, method of
diagnosis, management and clinical course. The decision to perform a CT scan between POD 4
and POD 6 day was guided only by the elevation of CRP in the absence of any other clinical signs;
results were analyzed to evaluate the diagnostic value of elevated CRP. Uni- and multivariable
analyses were performed to identify risk factors for postoperative infection.
Results. — The study included a total of 174 patients: 56 (32.1%) had a CT between POD 4 and
6, and this helped detect a postoperative complication in 55.4% of cases. Patients who did
not undergo CT had lower CRP values (16.3 vs. 18.5, P = 0.02). Among the 118 patients who
did not undergo CT, 50.8% eventually developed an infectious complication. The sensitivity of
CRP-guided CT was 76.7% with a negative predictive value of 78.8%.
Conclusion. — If an elevated CRP is found on POD 4, an abdominopelvic CT should be performed.
A normal result does not formally eliminate the existence of intra-abdominal complication. A
study protocol should be set up to evaluate whether systematic revisional surgery or repeat CT
scan is the appropriate management if CRP in the next two days reveals persistent inflammation.
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction regagner son domicile en toute sécurité et avec un faible

Les complications infectieuses grèvent les suites de la chi-
rurgie colorectale chez plus de 20 % des patients. Parmi
elles, l’infection intra-abdominale (le plus souvent liée à
une fistule anastomotique) est la plus fréquente et redou-
tée. Son incidence en chirurgie réglée est de l’ordre de
5 à 15 % [1,2]. La survenue d’une fistule anastomotique
est responsable d’une morbidité globale de 35 % et d’une
mortalité de 4 % [2—4]. Les pronostics vital, fonctionnel
et carcinologique sont engagés [1,5,6]. Les durées et les
coûts d’hospitalisation sont augmentés. Le diagnostic se fait
en moyenne autour du 6—7e jour postopératoire [7,8]. Les
signes cliniques sont inconstants et peu spécifiques à un
stade précoce. Un diagnostic avant l’expression clinique de
la fistule permettrait d’en réduire la morbidité et parfois
d’envisager un traitement conservateur de l’anastomose.
Cela est particulièrement important à l’ère de la réhabi-
litation précoce (« fast track ») pour que le patient puisse
risque de réadmission.
La CRP a déjà montré son utilité dans la détection
précoce des infections en chirurgie colorectale, en parti-
culier pour la fistule anastomotique [9]. Les seuils retenus
par la plupart des auteurs sont entre 140 et 170 mg/L au
troisième jour postopératoire et entre 100 et 130 mg/L
au quatrième jour postopératoire [10—12]. En revanche,
l’attitude à adopter en cas de CRP au-dessus du seuil n’est
pas codifiée. Cela pourrait aller de la surveillance clinique
renforcée à la reprise chirurgicale systématique, mais la
plupart des équipes feraient appel premier au scanner,
bien que son utilité n’ait jamais été démontrée dans ce
contexte.
Le but de cette étude était d‘évaluer l’intérêt du scanner
abdomino-pelvien réalisé de manière précoce en cas de sus-
picion d’infection intra-abdominale basée sur des chiffres
de CRP anormalement élevés, après chirurgie colorectale
élective.
6 S. Holl et al.
Patients et méthodes
Caractéristiques de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, ancillaire de l’étude
IMACORS (Inflammatory markers after colorectal surgery),
réalisée sur une cohorte recueillie de façon prospective au
CHU et au centre anticancéreux Georges-François-Leclerc
de Dijon, entre novembre 2011 et avril 2015. La cohorte
IMACORS avait été créée pour étudier l’utilité des marqueurs
inflammatoires pour le diagnostic des complications infec-
tieuses en chirurgie colorectale réglée [8]. Brièvement, elle
incluait tous les patients opérés d’une chirurgie colorectale
programmée avec anastomose. Tous les patients avaient une
mesure de la CRP entre j1 et j4 et un suivi clinique avec
surveillance de la température, de la reprise de transit, de
l’examen physique abdominal et de l’aspect des drains le
cas échéant. Toutes les complications survenues entre la
chirurgie et j30 postopératoire étaient enregistrées.
Critères d’inclusion
Pour cette étude ont été sélectionnés seulement les patients
ayant une CRP supérieure au seuil de 125 mg/L à j4 en
l’absence de signes cliniques évocateurs d’infection intra-
abdominale. Selon le protocole IMACORS, la réalisation d’un
scanner abdomino-pelvien était conseillée dans ce cas, mais
non obligatoire et laissée à l’appréciation du chirurgien.
Données recueillies
En plus des données démographiques, les caractéristiques
suivantes ont été étudiées pour chaque patient dans le but
d’étudier leur lien avec la survenue d’infection postopéra-
toire : pathologie indiquant la résection, type de résection,
présence d’une stomie de protection, présence d’un drai-
nage, données cliniques postopératoires, valeur de la CRP à
j4 (seules les CRP supérieures ou égales à 125 mg/L à j4 ont
été retenues), réalisation ou non d’un scanner entre j4 et
j6 (avec ou sans opacification colique aux hydrosolubles),
résultat du scanner et durée d’hospitalisation. Toutes les
complications jusqu’à j30 ont été recensées, ainsi que leur
date et leur méthode de diagnostic, puis leur prise en charge
et évolution ultérieure.
Définitions
L’infection intra-abdominale (incluant la fistule anastomo-
tique et l’abcès intra-abdominal) était définie selon le
consensus du Center for Diseases Control (CDC), indépen-
damment de l’état clinique du patient et de la prise en
charge, par l’un des critères suivants :
• la péritonite postopératoire ;
• l’écoulement fécaloïde d’un drainage ;
• la présence d’une collection liquidienne ou aérique en
péri-anastomotique sur le scanner.
Les autres complications infectieuses (abcès de paroi,
pneumonie, infection urinaire, infection de cathéter vei-
neux central) ont également été définies selon le CDC [13].
Analyse statistique
Les variables continues étaient exprimées en termes de
moyenne plus ou moins écart-type (ET) ou de médiane
et intervalle interquartile (IQR). Les comparaisons de
moyennes ont été faites par un test t de Student ou par
un test de Mann-Whitney, en fonction de la normalité de la
distribution. Les variables qualitatives étaient présentées
en termes d’effectifs et de pourcentages, puis comparées
par un test du Khi2 , ou par un test exact de Fischer en
cas d’effectifs théoriques inférieurs à 5. Toutes les variables
associées à la réalisation d’un scanner, avec un p < 0,20 en
analyse bivariée, ont été rentrées dans un modèle de régres-
sion logistique, et sélectionnées selon une procédure pas
à pas descendante. La même procédure a été réalisée
pour identifier les variables associées à la survenue d’une
infection intra-abdominale. Pour les variables continues,
la log-linéarité a été vérifiée en utilisant des polynômes
fractionnaires. Le seuil de significativité était p < 0,05 pour
toutes les analyses. La sensibilité et la spécificité du scan-
ner ont été calculées et leur intervalle de confiance à 95 %
estimé selon la méthode binomiale.
Résultats
Caractéristiques des patients
Au total, 174 patients ont été inclus dans l’étude,
102 hommes et 72 femmes. L’âge moyen était de 68 ans
(IQR : 56,0—78,9). Cent trente-sept patients (78,7 %) ont
bénéficié d’une chirurgie colique et 37 (21,3 %) d’une chi-
rurgie rectale, avec 75 % opérés pour cancer. Vingt-trois
patients (13,2 %) ont eu une stomie de protection et 131
(75,2 %) ont eu un drainage péri-anastomotique lors de
l’intervention (Tableau 1).
Infections postopératoires
Dans cette population de patients ayant une CRP supérieure
à 125 mg/L au 4e jour postopératoire, 92 d’entre eux (52,8 %)
ont présenté une infection postopératoire et 112 (64,4 %) ont
présenté une complication quelconque au cours du suivi. On
recense 45 infections intra-abdominales (IIA), 47 abcès de
paroi, 12 infections urinaires, 16 pneumonies et 4 infections
de cathéter. Treize patients ont présenté une IIA et un abcès
de paroi, 1 patient a présenté une infection urinaire et une
pneumonie et 1 patient a présenté une pneumonie et une
infection de cathéter. Deux patients sont décédés dans les
30 j postopératoires (1,2 %), l’un d’eux est décédé 48 heures
après une reprise chirurgicale pour fistule anastomotique à
j5, tandis que le second n’a pas présenté d’IIA et est décédé
de complications pulmonaires et neurologiques. La durée
moyenne d’hospitalisation était de 15 j (IQR : 11—20).
Le sexe, l’âge, l’indication opératoire, le type
d’intervention, la présence d’une stomie ou d’un drain
n’étaient pas associés à une fréquence d’infection postopé-
ratoire différente. En revanche, les concentrations de CRP
à j4 étaient significativement plus élevées chez les patients
qui ont présenté une infection par rapport à ceux qui n’en
ont pas eu (185,5 vs 163 mg/L, p = 0,02).
Plus spécifiquement, chez les patients ayant eu une IIA au
cours du suivi, la CRP moyenne était de 195,5 mg/L versus
167 mg/L dans le groupe sans IIA (p = 0,0054). Les hommes
ont présenté plus d’IIA que les femmes (72,7 vs 27,3 %,
p = 0,03). En analyse bivariée, seuls le sexe masculin et la
CRP à j4 sont significativement associés à l’IIA (respecti-
vement p = 0,012 et p = 0,04). Lorsque la CRP augmente de
1 mg/L, le risque infectieux augmente de 1 %. Concernant
l’intervention pour cancer et la présence d’une stomie, les
différences ne sont pas significatives.
Que faire lorsque la protéine C réactive est élevée ? 7

Tableau 1 Caractéristiques de la population d’étude. Tableau 2 Résultats du scanner dans la détection des
n (%) infections intra-abdominales (n = 56).
Pas d’IIA IIA
Sexe (n = 174)
Homme 102 (58,6) Scanner 26 7 33 (58,93 %)
Femme 72 (41,4) négatif
Intervention (n = 174) Scanner 0 23 23 (41,07 %)
Côlon 137 (78,7) positif
Rectum 37 (21,3) 26 (46,43 %) 30 (53,57 %) 56 (100 %)
Néoplasie (n = 174)
Non 44 (25,3)
Oui 130 (74,7) quement plus importante dans le groupe scanner (51,8 % vs
Stomie (n = 174) 12,7 %, p < 0,001).
Non 151 (86,8)
Oui 23 (13,2)
Drain (n = 174)
Utilité du scanner
Non 43 (24,7)
Chez les 56 patients ayant eu un scanner, celui-ci a mon-
Oui 131 (75,3)
tré une fistule anastomotique chez 15 patients (26,8 %),
Scanner (n = 174)
un abcès profond chez 8 patients (14,2 %), un abcès de
Non 118 (67,8)
paroi chez 3 patients (5,4 %), une pneumopathie (1,8 %),
Oui sans opacification 30 (17,2)
une embolie pulmonaire (1,8 %) et une hémorragie péri-
Oui avec opacification 26 (14,9)
anastomotique (1,8 %). Chez les 25 patients restants
Résultats du scanner (n = 56)
(44,6 %), le scanner était normal. Parmi les 23 patients ayant
Pas de fistule 25 (44,6)
une fistule diagnostiquée au scanner, 11 (48 %) ont eu un
Fistule 15 (26,8)
démontage de l’anastomose, 2 (8 %) une chirurgie conser-
Abcès de paroi 3 (5,4)
vatrice, un abcès a été drainé radiologiquement (4 %) et
Abcès profond 10 (17,9)
5 patients (22 %) ont eu un traitement médical conservateur
Pneumopathie 1 (1,8)
qui consistait en une antibiothérapie et la conservation des
Embolie pulmonaire 1 (1,8)
drains laissés en peropératoire le cas échéant (3 patients).
Autre 1 (1,8)
Il faut noter que 7 patients ont présenté une fistule anas-
Complications (n = 174)
tomotique alors que le scanner était normal : 3 (43 %) ont
Non 62 (35,6)
nécessité un démontage de l’anastomose, 2 (28,5 %) une
Oui 112 (64,4)
chirurgie conservatrice, et 2 patients (28,5 %) ont eu un
Infection intra-abdominale (IIA) à 30 j
traitement médical conservateur.
Non 130 (74,7)
Dans ce contexte, le scanner avait une sensibilité de
Oui 44 (25,3)
76,7 % (IC95 % : 57,7—90,1) et une spécificité de 100 %
Décès (n = 174)
(IC unilatéral 97,5 % : 86,8—100 %) pour la détection de
Non 172
l’IIA. Sa valeur prédictive négative était de 78,8 % (IC95 % :
Oui 2
61,1—91,0 %) et la valeur prédictive positive de 100 % (IC
unilatéral 97,5 % : 85,2—100 %). Les faux négatifs étaient de
21 % (Tableau 2).
Parmi les 56 patients ayant eu un scanner entre j4 et
Facteurs liés à la réalisation du scanner j6, 26 l’ont eu avec une opacification digestive. L’incidence
de fistule n’était pas significativement différente entre les
Au total, 56 patients (32,1 %) ont eu un scanner entre j4 et patients opacifiés et ceux non opacifiés.
j6 en l’absence de signes cliniques d’infection, seulement
justifié par l’élévation de la CRP. La CRP moyenne de ceux
ayant eu le scanner était de 193,5 mg/L et celle de ceux Discussion
n’ayant pas eu de scanner était de 166,5 mg/L (p = 0,0003).
En analyse univariée, l’absence de stomie et une valeur de Les résultats de ce travail montrent l’intérêt de la réali-
CRP plus élevée étaient associés de manière significative à sation d’un scanner lorsque la CRP est élevée au-delà de
un recours au scanner. Lorsque la CRP augmentait de 1 mg/L, 125 mg/L au 4e jour postopératoire. Cela permet le dia-
la probabilité d’avoir un scanner augmentait de 1 %. Après gnostic précoce d’une complication chez plus de la moitié
ajustement sur le modèle multivarié, seule la valeur de CRP des patients alors qu’ils sont asymptomatiques. En effet,
persiste associée à la réalisation du scanner. cette population est à fort risque de complications infec-
Concernant les 118 patients (67,9 %) n’ayant pas eu de tieuses, même quand les valeurs sont seulement un peu
scanner entre j4 et j6 malgré une CRP élevée, 15 d’entre au-delà du seuil (population qui souvent n’a pas eu de scan-
eux (12,7 %) ont présenté finalement une IIA. Parmi eux, ner dans notre série mais où il existait à terme une incidence
53 % ont eu un traitement médical conservateur, 27 % ont eu élevée d’infections postopératoires). L’étude montre aussi
une reprise chirurgicale avec démontage de l’anastomose et les limites de ce scanner précoce et son caractère fausse-
20 % une chirurgie conservatrice de l’anastomose. ment rassurant en ce qui concerne la détection de la fistule
Au total, 92,9 % des patients ayant eu un scanner ont anastomotique.
présenté une complication infectieuse quelconque contre L’utilité de la CRP pour la détection précoce d’infections
50,8 % des patients n’ayant pas eu de scanner (p < 0,001). après chirurgie colorectale est bien établie [11—14]. Plu-
La présence d’une infection intra-abdominale était statisti- sieurs auteurs ont proposé un seuil de 125 mg/L à j4
8 S. Holl et al.
[12,14,15]. L’excellente valeur prédictive négative et la
bonne sensibilité obtenues sont ainsi des arguments ras-
surants pour la sortie précoce des patients. Cependant, la
valeur prédictive positive d’une CRP élevée n’est pas opti-
male et l’attitude à avoir chez ces patients n’est pas codifiée
au-delà du fait de les garder en milieu chirurgical, même en
l’absence de tout signe clinique.
Dans notre étude, plus de la moitié des patients ayant
une CRP supérieure au seuil de 125 mg/dl à j4 ont présenté
une infection postopératoire quelconque (un quart avaient
une infection intra-abdominale en lien avec une fistule
anastomotique). Cela souligne l’intérêt de cette détermi-
nation en pratique clinique. Une fois établi que ces patients
doivent rester hospitalisés, on peut discuter d’une simple
surveillance clinique, de la réalisation d’une imagerie (scan-
ner abdomino-pelvien, idéalement avec opacification aux
hydrosolubles), voire d’une reprise chirurgicale précoce de
principe.
Le scanner abdomino-pelvien est considéré comme
l’examen complémentaire de référence dans le diagnostic
de fistule, mais sa réalisation est guidée par la clinique [16].
Les critères radiologiques de fistules sont la présence d’une
fuite extraluminale de produit de contraste, la présence
de liquide ou d’air péri-anastomotique ou la présence d’un
pneumopéritoine au-delà du 7e jour postopératoire [17].
Ceci implique forcément un retard diagnostique puisque
la littérature montre que les premières manifestations cli-
niques apparaissent le plus souvent vers j6 ou j7 voire plus
tard [7,8], alors que les valeurs de CRP sont déjà significa-
tivement plus élevées dès j2 et atteignent leur meilleure
capacité discriminante entre j3 et j5 en l’absence de tout
signe clinique avant-coureur [18]. Dans notre étude, le dia-
gnostic de l’IIA se faisait en moyenne au 5e jour et aucun
patient n’a été réadmis pour fistule anastomotique après sa
sortie de l’hôpital.
L’impact négatif du retard diagnostic en termes de
morbi-mortalité et de durée d’hospitalisation est bien
connu. Cependant, la réalisation systématique d’un scanner
abdomino-pelvien postopératoire n’a pas montré d’intérêt
dans la détection des fistules anastomotiques en raison de
faux négatifs trop fréquents, d’une irradiation excessive
et d’une balance coût—efficacité négative [19]. Nos résul-
tats confirment ces limites du scanner précoce, avec une
sensibilité de 76,7 % et une valeur prédictive négative de
78,8 %. Ces résultats sont un peu meilleurs que ceux d’autres
auteurs ayant trouvé une sensibilité du scanner entre 52 et
65 %, probablement en raison de la sélection de patients à
fort risque infectieux par la CRP [20—22]. La sensibilité du
scanner avec opacification monte jusqu’à 59 % dans la lit-
térature mais le faible nombre de scanners opacifiés dans
notre étude ne permet pas de retrouver une amélioration
significative en ce sens [19]. Dans la littérature, au-delà
d’une variabilité inter observateur de 10 % dans la recherche
de fistule au scanner, plus le scanner est précoce (avant
j7), plus la sensibilité et la VPN diminuent en raison des
faux négatifs [19,21]. Nos résultats confirment cela et il
faut noter que 4 patients de notre cohorte ont même eu
2 scanners normaux entre j4 et j6 (le deuxième opacifié,
motivé par une persistance de valeurs élevées de CRP ou
l’apparition de signes cliniques) et ont présenté malgré cela
une fistule anastomotique imposant une reprise chirurgicale
plus tardive avec démontage de l’anastomose. D’un point
de vue physiopathologique, cela s’explique probablement
parce que les phénomènes inflammatoires détectés par la
CRP précèdent l’apparition morphologique de la fistule. Il
a même été postulé que les phénomènes inflammatoires
puissent être à l’origine (ou contribuer) à l’apparition de
fistule [23,24].
Une étude du St Mark’s Hospital a montré que la fis-
tule anastomotique découverte à l’imagerie ne conditionne
pas la stratégie thérapeutique en termes de réinterven-
tion chirurgicale et conservation de l’anastomose, ce qui
se confirme dans nos résultats [25,26]. Il n’y a pas actuel-
lement de données factuelles comparant des modalités de
prise en charge précoce de la fistule mais elles conditionnent
probablement les possibilités ultérieures de conservation
anastomotique et les résultats fonctionnels à long terme
[27,28]. Dans notre étude, un seul patient a bénéficié d’un
drainage radiologique d’un abcès péri-anastomotique, pro-
bablement grâce à un diagnostic plus précoce qui a permis
de démarrer une antibiothérapie rapidement et prévenir la
formation d’abcès intra-abdominal.
La moyenne des CRP était plus élevée dans le groupe
IIA que dans le groupe absence d’IIA (195 mg/L vs 167 mg/L
respectivement). Le recours au scanner était donc plus
important quand la CRP était très élevée. La présence
d’une stomie de protection limitant potentiellement les
conséquences de la fistule et la présence d’un drainage péri-
anastomotique donnant clair peuvent faussement rassurer
le chirurgien. Cela explique certainement que ces deux fac-
teurs ont influencé la décision de recourir au scanner chez
ces patients cliniquement stables mais avec une CRP élevée.
Cette étude présente des limites importantes liées à son
caractère rétrospectif. Chez cette population à fort risque
d’infection postopératoire, seulement 32 % des patients ont
eu un scanner. Il s’agissait des patients ayant les valeurs les
plus élevées de CRP. Cet élément a certainement joué dans
la décision de réaliser le scanner par rapport à l’alternative
qui était de poursuivre surveillance clinique et biologique.
Les patients ayant eu un scanner avaient donc aussi une plus
grande incidence d’infection postopératoire. De plus, nous
sommes confrontés à un biais d’indication puisque le scanner
est l’examen évalué mais fait également partie des critères
diagnostiques de fistule, en particulier pour les patients
n’ayant pas eu besoin de réintervention chirurgicale.
Conclusion
En présence d’une CRP élevée au 4e jour postopératoire,
un scanner abdomino-pelvien doit être réalisé. Un résul-
tat normal n’élimine pas formellement l’existence d’une
complication intra-abdominale en raison d’un taux de faux
négatifs de 21 %. En cas de persistance de l’inflammation
dans les deux jours suivants (la cinétique normale de la CRP
est la diminution nette de jour en jour dès le 2e jour postopé-
ratoire), la stratégie thérapeutique doit prendre en compte
l’ensemble des données cliniques, biologiques et d’imagerie
et faire discuter la poursuite de la surveillance avec anti-
biothérapie empirique, la réalisation d’un nouveau scanner
opacifié ou la reprise chirurgicale de principe. Un protocole
prospectif évaluant un algorithme clinique est nécessaire
par la suite.
Remerciements
Cette étude a été possible grâce à un financement du GCS
Grand Est et au soutien du Conseil régional de Bourgogne.
Les auteurs remercient l’ensemble des équipes médicales
et paramédicales du service de chirurgie digestive pour leur
implication dans ce projet.
Que faire lorsque la protéine C réactive est élevée ?
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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