Vous êtes sur la page 1sur 6

Journal de Chirurgie Viscérale (2017) 154, 4—9

Disponible en ligne sur

ScienceDirect
www.sciencedirect.com

ARTICLE ORIGINAL

Faut-il réaliser un scanner quand la


protéine C réactive est élevée après
chirurgie colorectale ? Résultats de la
cohorte IMACORS夽
Interest of CRP-guided abdominal CT-scan after elective colorectal surgery:
Results from the Inflammatory Markers after Colorectal Surgery Study
(IMACORS)

S. Holl a,∗, I. Fournel b,d, D. Orry c, O. Facy a,d,


N. Cheynel a, P. Rat a,d, P. Ortega-Deballon a,d

a
Service de chirurgie générale, digestive, cancérologique et d’urgences, CHU de Dijon, 14,
rue Paul-Gaffarel, 21079 Dijon, France
b
CIC 1432, centre d’investigation clinique, CHU de Dijon, 21079 Dijon, France
c
Service de chirurgie cancérologique, Centre de lutte contre le cancer G.F.-Leclerc,
21000 Dijon, France
d
Centre de recherche Inserm 866, UFR sciences de santé, université de
Bourgogne-Franche-Comté, 21079 Dijon, France

Disponible sur Internet le 9 août 2016

MOTS CLÉS Résumé


Fistule Introduction. — Les concentrations sériques de protéine C réactive (CRP) en deçà d’un seuil
anastomotique ; prédéfini entre le 3e et le 5e jour postopératoire sont un marqueur fiable de l’absence de
Infection complication infectieuse après chirurgie colorectale. Cependant, la stratégie à mettre en place
intra-abdominale ; en cas de CRP élevée n’est pas codifiée. Le but de ce travail était d’analyser l’utilité du scanner
Protéine C réactive ; dans cette situation au sein d’une cohorte prospective de chirurgie colorectale réglée.
Infection du site Méthodes. — Entre novembre 2011 et avril 2015, les patients ayant une CRP > 125 mg/L au 4e
opératoire ; jour postopératoire d’une résection colorectale réglée dans l’un des 2 centres participants
Tomodensitométrie ont été inclus prospectivement dans une base. Toutes les complications survenues pendant
abdominale les 30 j suivant l’intervention, leur mode de diagnostic, prise en charge et évolution ont été
recueillies. La réalisation d’un scanner entre le 4e et le 6e jour guidé par la seule élévation de
la CRP, en l’absence de tout autre signe clinique, a été étudiée pour évaluer ainsi sa rentabilité
diagnostique. Des analyses uni- et multivariées ont été réalisées pour identifier les facteurs de
risque d’infection postopératoire.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2016.07.003.


夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : hollsabine@yahoo.fr (S. Holl).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2016.01.007
1878-786X/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Que faire lorsque la protéine C réactive est élevée ? 5

Résultats. — Au total, 174 patients ont été inclus : 56 (32,1 %) ont eu un scanner entre le
4e et le 6e jour, qui a permis de détecter une complication postopératoire dans 55,4 % des
cas. Les patients n’ayant pas eu de scanner avaient des valeurs de CRP plus basses (163 vs
185,5, p = 0,02). Parmi les 118 patients n’ayant pas eu de scanner, 50,8 % ont présenté une
complication infectieuse à terme. La sensibilité du scanner guidé par la CRP était de 76,7 % et
la valeur prédictive négative de 78,8 %.
Conclusion. — En présence d’une CRP élevée au 4e jour postopératoire un scanner abdomino-
pelvien doit être réalisé. Un résultat normal n’élimine pas formellement l’existence d’une
complication intra-abdominale. En cas de persistance de l’inflammation dans les deux jours
suivants, une reprise chirurgicale systématique doit être comparée à un nouveau scanner dans
le cadre d’un protocole.
© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Anastomotic leakage; Introduction. — Serum concentration of C-reactive protein (CRP) that exceeds a predefined
Intra-abdominal threshold between the 3rd and 5th postoperative day is a reliable marker of infectious
infection; complications after colorectal surgery. However, the optimal strategy to follow when a high
C-reactive protein; CRP is found has not been defined. The aim of this study was to analyze the usefulness of
Surgical site computed tomography (CT) scan in this situation in a prospective cohort of patients following
infection; colorectal surgery.
Abdominal Methods. — Between November 2011 and April 2015, patients at two surgical centers who had
computerized undergone elective colorectal resection with anastomosis and who had a CRP > 12.5 mg/dL on
tomography scan the 4th postoperative day (POD) were prospectively included in a database. Data were col-
lected concerning all complications occurring during the 30 days following surgery, method of
diagnosis, management and clinical course. The decision to perform a CT scan between POD 4
and POD 6 day was guided only by the elevation of CRP in the absence of any other clinical signs;
results were analyzed to evaluate the diagnostic value of elevated CRP. Uni- and multivariable
analyses were performed to identify risk factors for postoperative infection.
Results. — The study included a total of 174 patients: 56 (32.1%) had a CT between POD 4 and
6, and this helped detect a postoperative complication in 55.4% of cases. Patients who did
not undergo CT had lower CRP values (16.3 vs. 18.5, P = 0.02). Among the 118 patients who
did not undergo CT, 50.8% eventually developed an infectious complication. The sensitivity of
CRP-guided CT was 76.7% with a negative predictive value of 78.8%.
Conclusion. — If an elevated CRP is found on POD 4, an abdominopelvic CT should be performed.
A normal result does not formally eliminate the existence of intra-abdominal complication. A
study protocol should be set up to evaluate whether systematic revisional surgery or repeat CT
scan is the appropriate management if CRP in the next two days reveals persistent inflammation.
© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction regagner son domicile en toute sécurité et avec un faible


risque de réadmission.
Les complications infectieuses grèvent les suites de la chi- La CRP a déjà montré son utilité dans la détection
rurgie colorectale chez plus de 20 % des patients. Parmi précoce des infections en chirurgie colorectale, en parti-
elles, l’infection intra-abdominale (le plus souvent liée à culier pour la fistule anastomotique [9]. Les seuils retenus
une fistule anastomotique) est la plus fréquente et redou- par la plupart des auteurs sont entre 140 et 170 mg/L au
tée. Son incidence en chirurgie réglée est de l’ordre de troisième jour postopératoire et entre 100 et 130 mg/L
5 à 15 % [1,2]. La survenue d’une fistule anastomotique au quatrième jour postopératoire [10—12]. En revanche,
est responsable d’une morbidité globale de 35 % et d’une l’attitude à adopter en cas de CRP au-dessus du seuil n’est
mortalité de 4 % [2—4]. Les pronostics vital, fonctionnel pas codifiée. Cela pourrait aller de la surveillance clinique
et carcinologique sont engagés [1,5,6]. Les durées et les renforcée à la reprise chirurgicale systématique, mais la
coûts d’hospitalisation sont augmentés. Le diagnostic se fait plupart des équipes feraient appel premier au scanner,
en moyenne autour du 6—7e jour postopératoire [7,8]. Les bien que son utilité n’ait jamais été démontrée dans ce
signes cliniques sont inconstants et peu spécifiques à un contexte.
stade précoce. Un diagnostic avant l’expression clinique de Le but de cette étude était d‘évaluer l’intérêt du scanner
la fistule permettrait d’en réduire la morbidité et parfois abdomino-pelvien réalisé de manière précoce en cas de sus-
d’envisager un traitement conservateur de l’anastomose. picion d’infection intra-abdominale basée sur des chiffres
Cela est particulièrement important à l’ère de la réhabi- de CRP anormalement élevés, après chirurgie colorectale
litation précoce (« fast track ») pour que le patient puisse élective.
6 S. Holl et al.

Patients et méthodes moyennes ont été faites par un test t de Student ou par
un test de Mann-Whitney, en fonction de la normalité de la
Caractéristiques de l’étude distribution. Les variables qualitatives étaient présentées
en termes d’effectifs et de pourcentages, puis comparées
Il s’agit d’une étude rétrospective, ancillaire de l’étude par un test du Khi2 , ou par un test exact de Fischer en
IMACORS (Inflammatory markers after colorectal surgery), cas d’effectifs théoriques inférieurs à 5. Toutes les variables
réalisée sur une cohorte recueillie de façon prospective au associées à la réalisation d’un scanner, avec un p < 0,20 en
CHU et au centre anticancéreux Georges-François-Leclerc analyse bivariée, ont été rentrées dans un modèle de régres-
de Dijon, entre novembre 2011 et avril 2015. La cohorte sion logistique, et sélectionnées selon une procédure pas
IMACORS avait été créée pour étudier l’utilité des marqueurs à pas descendante. La même procédure a été réalisée
inflammatoires pour le diagnostic des complications infec- pour identifier les variables associées à la survenue d’une
tieuses en chirurgie colorectale réglée [8]. Brièvement, elle infection intra-abdominale. Pour les variables continues,
incluait tous les patients opérés d’une chirurgie colorectale la log-linéarité a été vérifiée en utilisant des polynômes
programmée avec anastomose. Tous les patients avaient une fractionnaires. Le seuil de significativité était p < 0,05 pour
mesure de la CRP entre j1 et j4 et un suivi clinique avec toutes les analyses. La sensibilité et la spécificité du scan-
surveillance de la température, de la reprise de transit, de ner ont été calculées et leur intervalle de confiance à 95 %
l’examen physique abdominal et de l’aspect des drains le estimé selon la méthode binomiale.
cas échéant. Toutes les complications survenues entre la
chirurgie et j30 postopératoire étaient enregistrées.
Résultats
Critères d’inclusion
Caractéristiques des patients
Pour cette étude ont été sélectionnés seulement les patients
ayant une CRP supérieure au seuil de 125 mg/L à j4 en Au total, 174 patients ont été inclus dans l’étude,
l’absence de signes cliniques évocateurs d’infection intra- 102 hommes et 72 femmes. L’âge moyen était de 68 ans
abdominale. Selon le protocole IMACORS, la réalisation d’un (IQR : 56,0—78,9). Cent trente-sept patients (78,7 %) ont
scanner abdomino-pelvien était conseillée dans ce cas, mais bénéficié d’une chirurgie colique et 37 (21,3 %) d’une chi-
non obligatoire et laissée à l’appréciation du chirurgien. rurgie rectale, avec 75 % opérés pour cancer. Vingt-trois
patients (13,2 %) ont eu une stomie de protection et 131
Données recueillies (75,2 %) ont eu un drainage péri-anastomotique lors de
l’intervention (Tableau 1).
En plus des données démographiques, les caractéristiques
suivantes ont été étudiées pour chaque patient dans le but Infections postopératoires
d’étudier leur lien avec la survenue d’infection postopéra-
toire : pathologie indiquant la résection, type de résection, Dans cette population de patients ayant une CRP supérieure
présence d’une stomie de protection, présence d’un drai- à 125 mg/L au 4e jour postopératoire, 92 d’entre eux (52,8 %)
nage, données cliniques postopératoires, valeur de la CRP à ont présenté une infection postopératoire et 112 (64,4 %) ont
j4 (seules les CRP supérieures ou égales à 125 mg/L à j4 ont présenté une complication quelconque au cours du suivi. On
été retenues), réalisation ou non d’un scanner entre j4 et recense 45 infections intra-abdominales (IIA), 47 abcès de
j6 (avec ou sans opacification colique aux hydrosolubles), paroi, 12 infections urinaires, 16 pneumonies et 4 infections
résultat du scanner et durée d’hospitalisation. Toutes les de cathéter. Treize patients ont présenté une IIA et un abcès
complications jusqu’à j30 ont été recensées, ainsi que leur de paroi, 1 patient a présenté une infection urinaire et une
date et leur méthode de diagnostic, puis leur prise en charge pneumonie et 1 patient a présenté une pneumonie et une
et évolution ultérieure. infection de cathéter. Deux patients sont décédés dans les
30 j postopératoires (1,2 %), l’un d’eux est décédé 48 heures
après une reprise chirurgicale pour fistule anastomotique à
Définitions j5, tandis que le second n’a pas présenté d’IIA et est décédé
de complications pulmonaires et neurologiques. La durée
L’infection intra-abdominale (incluant la fistule anastomo-
moyenne d’hospitalisation était de 15 j (IQR : 11—20).
tique et l’abcès intra-abdominal) était définie selon le
Le sexe, l’âge, l’indication opératoire, le type
consensus du Center for Diseases Control (CDC), indépen-
d’intervention, la présence d’une stomie ou d’un drain
damment de l’état clinique du patient et de la prise en
n’étaient pas associés à une fréquence d’infection postopé-
charge, par l’un des critères suivants :
• la péritonite postopératoire ; ratoire différente. En revanche, les concentrations de CRP
• l’écoulement fécaloïde d’un drainage ; à j4 étaient significativement plus élevées chez les patients
• la présence d’une collection liquidienne ou aérique en qui ont présenté une infection par rapport à ceux qui n’en
ont pas eu (185,5 vs 163 mg/L, p = 0,02).
péri-anastomotique sur le scanner.
Plus spécifiquement, chez les patients ayant eu une IIA au
Les autres complications infectieuses (abcès de paroi, cours du suivi, la CRP moyenne était de 195,5 mg/L versus
pneumonie, infection urinaire, infection de cathéter vei- 167 mg/L dans le groupe sans IIA (p = 0,0054). Les hommes
neux central) ont également été définies selon le CDC [13]. ont présenté plus d’IIA que les femmes (72,7 vs 27,3 %,
p = 0,03). En analyse bivariée, seuls le sexe masculin et la
Analyse statistique CRP à j4 sont significativement associés à l’IIA (respecti-
vement p = 0,012 et p = 0,04). Lorsque la CRP augmente de
Les variables continues étaient exprimées en termes de 1 mg/L, le risque infectieux augmente de 1 %. Concernant
moyenne plus ou moins écart-type (ET) ou de médiane l’intervention pour cancer et la présence d’une stomie, les
et intervalle interquartile (IQR). Les comparaisons de différences ne sont pas significatives.
Que faire lorsque la protéine C réactive est élevée ? 7

Tableau 1 Caractéristiques de la population d’étude. Tableau 2 Résultats du scanner dans la détection des
n (%) infections intra-abdominales (n = 56).
Pas d’IIA IIA
Sexe (n = 174)
Homme 102 (58,6) Scanner 26 7 33 (58,93 %)
Femme 72 (41,4) négatif
Intervention (n = 174) Scanner 0 23 23 (41,07 %)
Côlon 137 (78,7) positif
Rectum 37 (21,3) 26 (46,43 %) 30 (53,57 %) 56 (100 %)
Néoplasie (n = 174)
Non 44 (25,3)
Oui 130 (74,7) quement plus importante dans le groupe scanner (51,8 % vs
Stomie (n = 174) 12,7 %, p < 0,001).
Non 151 (86,8)
Oui 23 (13,2)
Drain (n = 174)
Utilité du scanner
Non 43 (24,7)
Chez les 56 patients ayant eu un scanner, celui-ci a mon-
Oui 131 (75,3)
tré une fistule anastomotique chez 15 patients (26,8 %),
Scanner (n = 174)
un abcès profond chez 8 patients (14,2 %), un abcès de
Non 118 (67,8)
paroi chez 3 patients (5,4 %), une pneumopathie (1,8 %),
Oui sans opacification 30 (17,2)
une embolie pulmonaire (1,8 %) et une hémorragie péri-
Oui avec opacification 26 (14,9)
anastomotique (1,8 %). Chez les 25 patients restants
Résultats du scanner (n = 56)
(44,6 %), le scanner était normal. Parmi les 23 patients ayant
Pas de fistule 25 (44,6)
une fistule diagnostiquée au scanner, 11 (48 %) ont eu un
Fistule 15 (26,8)
démontage de l’anastomose, 2 (8 %) une chirurgie conser-
Abcès de paroi 3 (5,4)
vatrice, un abcès a été drainé radiologiquement (4 %) et
Abcès profond 10 (17,9)
5 patients (22 %) ont eu un traitement médical conservateur
Pneumopathie 1 (1,8)
qui consistait en une antibiothérapie et la conservation des
Embolie pulmonaire 1 (1,8)
drains laissés en peropératoire le cas échéant (3 patients).
Autre 1 (1,8)
Il faut noter que 7 patients ont présenté une fistule anas-
Complications (n = 174)
tomotique alors que le scanner était normal : 3 (43 %) ont
Non 62 (35,6)
nécessité un démontage de l’anastomose, 2 (28,5 %) une
Oui 112 (64,4)
chirurgie conservatrice, et 2 patients (28,5 %) ont eu un
Infection intra-abdominale (IIA) à 30 j
traitement médical conservateur.
Non 130 (74,7)
Dans ce contexte, le scanner avait une sensibilité de
Oui 44 (25,3)
76,7 % (IC95 % : 57,7—90,1) et une spécificité de 100 %
Décès (n = 174)
(IC unilatéral 97,5 % : 86,8—100 %) pour la détection de
Non 172
l’IIA. Sa valeur prédictive négative était de 78,8 % (IC95 % :
Oui 2
61,1—91,0 %) et la valeur prédictive positive de 100 % (IC
unilatéral 97,5 % : 85,2—100 %). Les faux négatifs étaient de
21 % (Tableau 2).
Parmi les 56 patients ayant eu un scanner entre j4 et
Facteurs liés à la réalisation du scanner j6, 26 l’ont eu avec une opacification digestive. L’incidence
de fistule n’était pas significativement différente entre les
Au total, 56 patients (32,1 %) ont eu un scanner entre j4 et patients opacifiés et ceux non opacifiés.
j6 en l’absence de signes cliniques d’infection, seulement
justifié par l’élévation de la CRP. La CRP moyenne de ceux
ayant eu le scanner était de 193,5 mg/L et celle de ceux Discussion
n’ayant pas eu de scanner était de 166,5 mg/L (p = 0,0003).
En analyse univariée, l’absence de stomie et une valeur de Les résultats de ce travail montrent l’intérêt de la réali-
CRP plus élevée étaient associés de manière significative à sation d’un scanner lorsque la CRP est élevée au-delà de
un recours au scanner. Lorsque la CRP augmentait de 1 mg/L, 125 mg/L au 4e jour postopératoire. Cela permet le dia-
la probabilité d’avoir un scanner augmentait de 1 %. Après gnostic précoce d’une complication chez plus de la moitié
ajustement sur le modèle multivarié, seule la valeur de CRP des patients alors qu’ils sont asymptomatiques. En effet,
persiste associée à la réalisation du scanner. cette population est à fort risque de complications infec-
Concernant les 118 patients (67,9 %) n’ayant pas eu de tieuses, même quand les valeurs sont seulement un peu
scanner entre j4 et j6 malgré une CRP élevée, 15 d’entre au-delà du seuil (population qui souvent n’a pas eu de scan-
eux (12,7 %) ont présenté finalement une IIA. Parmi eux, ner dans notre série mais où il existait à terme une incidence
53 % ont eu un traitement médical conservateur, 27 % ont eu élevée d’infections postopératoires). L’étude montre aussi
une reprise chirurgicale avec démontage de l’anastomose et les limites de ce scanner précoce et son caractère fausse-
20 % une chirurgie conservatrice de l’anastomose. ment rassurant en ce qui concerne la détection de la fistule
Au total, 92,9 % des patients ayant eu un scanner ont anastomotique.
présenté une complication infectieuse quelconque contre L’utilité de la CRP pour la détection précoce d’infections
50,8 % des patients n’ayant pas eu de scanner (p < 0,001). après chirurgie colorectale est bien établie [11—14]. Plu-
La présence d’une infection intra-abdominale était statisti- sieurs auteurs ont proposé un seuil de 125 mg/L à j4
8 S. Holl et al.

[12,14,15]. L’excellente valeur prédictive négative et la puissent être à l’origine (ou contribuer) à l’apparition de
bonne sensibilité obtenues sont ainsi des arguments ras- fistule [23,24].
surants pour la sortie précoce des patients. Cependant, la Une étude du St Mark’s Hospital a montré que la fis-
valeur prédictive positive d’une CRP élevée n’est pas opti- tule anastomotique découverte à l’imagerie ne conditionne
male et l’attitude à avoir chez ces patients n’est pas codifiée pas la stratégie thérapeutique en termes de réinterven-
au-delà du fait de les garder en milieu chirurgical, même en tion chirurgicale et conservation de l’anastomose, ce qui
l’absence de tout signe clinique. se confirme dans nos résultats [25,26]. Il n’y a pas actuel-
Dans notre étude, plus de la moitié des patients ayant lement de données factuelles comparant des modalités de
une CRP supérieure au seuil de 125 mg/dl à j4 ont présenté prise en charge précoce de la fistule mais elles conditionnent
une infection postopératoire quelconque (un quart avaient probablement les possibilités ultérieures de conservation
une infection intra-abdominale en lien avec une fistule anastomotique et les résultats fonctionnels à long terme
anastomotique). Cela souligne l’intérêt de cette détermi- [27,28]. Dans notre étude, un seul patient a bénéficié d’un
nation en pratique clinique. Une fois établi que ces patients drainage radiologique d’un abcès péri-anastomotique, pro-
doivent rester hospitalisés, on peut discuter d’une simple bablement grâce à un diagnostic plus précoce qui a permis
surveillance clinique, de la réalisation d’une imagerie (scan- de démarrer une antibiothérapie rapidement et prévenir la
ner abdomino-pelvien, idéalement avec opacification aux formation d’abcès intra-abdominal.
hydrosolubles), voire d’une reprise chirurgicale précoce de La moyenne des CRP était plus élevée dans le groupe
principe. IIA que dans le groupe absence d’IIA (195 mg/L vs 167 mg/L
Le scanner abdomino-pelvien est considéré comme respectivement). Le recours au scanner était donc plus
l’examen complémentaire de référence dans le diagnostic important quand la CRP était très élevée. La présence
de fistule, mais sa réalisation est guidée par la clinique [16]. d’une stomie de protection limitant potentiellement les
Les critères radiologiques de fistules sont la présence d’une conséquences de la fistule et la présence d’un drainage péri-
fuite extraluminale de produit de contraste, la présence anastomotique donnant clair peuvent faussement rassurer
de liquide ou d’air péri-anastomotique ou la présence d’un le chirurgien. Cela explique certainement que ces deux fac-
pneumopéritoine au-delà du 7e jour postopératoire [17]. teurs ont influencé la décision de recourir au scanner chez
Ceci implique forcément un retard diagnostique puisque ces patients cliniquement stables mais avec une CRP élevée.
la littérature montre que les premières manifestations cli- Cette étude présente des limites importantes liées à son
niques apparaissent le plus souvent vers j6 ou j7 voire plus caractère rétrospectif. Chez cette population à fort risque
tard [7,8], alors que les valeurs de CRP sont déjà significa- d’infection postopératoire, seulement 32 % des patients ont
tivement plus élevées dès j2 et atteignent leur meilleure eu un scanner. Il s’agissait des patients ayant les valeurs les
capacité discriminante entre j3 et j5 en l’absence de tout plus élevées de CRP. Cet élément a certainement joué dans
signe clinique avant-coureur [18]. Dans notre étude, le dia- la décision de réaliser le scanner par rapport à l’alternative
gnostic de l’IIA se faisait en moyenne au 5e jour et aucun qui était de poursuivre surveillance clinique et biologique.
patient n’a été réadmis pour fistule anastomotique après sa Les patients ayant eu un scanner avaient donc aussi une plus
sortie de l’hôpital. grande incidence d’infection postopératoire. De plus, nous
L’impact négatif du retard diagnostic en termes de sommes confrontés à un biais d’indication puisque le scanner
morbi-mortalité et de durée d’hospitalisation est bien est l’examen évalué mais fait également partie des critères
connu. Cependant, la réalisation systématique d’un scanner diagnostiques de fistule, en particulier pour les patients
abdomino-pelvien postopératoire n’a pas montré d’intérêt n’ayant pas eu besoin de réintervention chirurgicale.
dans la détection des fistules anastomotiques en raison de
faux négatifs trop fréquents, d’une irradiation excessive
et d’une balance coût—efficacité négative [19]. Nos résul- Conclusion
tats confirment ces limites du scanner précoce, avec une
sensibilité de 76,7 % et une valeur prédictive négative de En présence d’une CRP élevée au 4e jour postopératoire,
78,8 %. Ces résultats sont un peu meilleurs que ceux d’autres un scanner abdomino-pelvien doit être réalisé. Un résul-
auteurs ayant trouvé une sensibilité du scanner entre 52 et tat normal n’élimine pas formellement l’existence d’une
65 %, probablement en raison de la sélection de patients à complication intra-abdominale en raison d’un taux de faux
fort risque infectieux par la CRP [20—22]. La sensibilité du négatifs de 21 %. En cas de persistance de l’inflammation
scanner avec opacification monte jusqu’à 59 % dans la lit- dans les deux jours suivants (la cinétique normale de la CRP
térature mais le faible nombre de scanners opacifiés dans est la diminution nette de jour en jour dès le 2e jour postopé-
notre étude ne permet pas de retrouver une amélioration ratoire), la stratégie thérapeutique doit prendre en compte
significative en ce sens [19]. Dans la littérature, au-delà l’ensemble des données cliniques, biologiques et d’imagerie
d’une variabilité inter observateur de 10 % dans la recherche et faire discuter la poursuite de la surveillance avec anti-
de fistule au scanner, plus le scanner est précoce (avant biothérapie empirique, la réalisation d’un nouveau scanner
j7), plus la sensibilité et la VPN diminuent en raison des opacifié ou la reprise chirurgicale de principe. Un protocole
faux négatifs [19,21]. Nos résultats confirment cela et il prospectif évaluant un algorithme clinique est nécessaire
faut noter que 4 patients de notre cohorte ont même eu par la suite.
2 scanners normaux entre j4 et j6 (le deuxième opacifié,
motivé par une persistance de valeurs élevées de CRP ou
l’apparition de signes cliniques) et ont présenté malgré cela Remerciements
une fistule anastomotique imposant une reprise chirurgicale
plus tardive avec démontage de l’anastomose. D’un point Cette étude a été possible grâce à un financement du GCS
de vue physiopathologique, cela s’explique probablement Grand Est et au soutien du Conseil régional de Bourgogne.
parce que les phénomènes inflammatoires détectés par la Les auteurs remercient l’ensemble des équipes médicales
CRP précèdent l’apparition morphologique de la fistule. Il et paramédicales du service de chirurgie digestive pour leur
a même été postulé que les phénomènes inflammatoires implication dans ce projet.
Que faire lorsque la protéine C réactive est élevée ? 9

Déclaration de liens d’intérêts types of infections in the acute care setting. Am J Infect
Control 2008;36:309—32.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. [14] Warschkow R, Beutner U, Steffen T, et al. Safe and early
discharge after colorectal surgery due to C-reactive pro-
tein: a diagnostic meta-analysis of 1832 patients. Ann Surg
2012;256(2):245—50.
Références [15] Ortega-Deballon P, Radais F, Facy O, et al. C-reactive protein is
an early predictor of septic complications after elective colo-
[1] Krarup PM, Nordholm Cartensen A, Jorgensen LN, et al. Anas- rectal surgery. World J Surg 2010;34(4):808—14.
tomotic leaks increases distant recurrence and long-term [16] Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, Cohen
mortality after curative resection for colonic cancer. Ann Surg JL. Anastomotic leaks: what is the best diagnostic imaging
2014;259:930—8. study? Dis Colon Rectum 2007;50:197—203.
[2] Krarup PM, Jorgensen LN, Harling H. Management of anastomo- [17] Zissin R, Gayer G. Postoperative anatomic and pathologic fin-
tic leakage in a nationwide cohort of colonic cancer patients. dings at CT following colonic resection. Semin Ultrasound CT
J Am Coll Surg 2014;218:940—9. MR 2004;25:222—38.
[3] Alves A, Panis Y, Mathieu P, Mantion G, Kwiatkowski F, Slim [18] Cousin F, Ortega-Deballon P, Bourredjem A, Doussot A, Giac-
K. Postoperative mortality and morbidity in French patients caglia V, Fournel I. Diagnostic accuracy of procalcitonin
undergoing colorectal surgery. Arch Surg 2005;140:278—83. and C-reactive protein for the early diagnosis of intra-
[4] Platell C, Barwood N, Dorfmann G, Makin G. The incidence of abdominal infection after elective colorectal surgery: a meta-
anastomotic leaks in patients undergoing colorectal surgery. analysis. Ann Surg 2016;264(2):252—6, http://dx.doi.org/
Colorectal Dis 2007;9:71—9. 10.1097/SLA.0000000000001545 [PMID: 27049766].
[5] Walker KG, Bell SW, Rickard MJ, et al. Anastomotic leakage [19] Wagner M, Zappa M, Maggiori L, Bretagnol F, Vilgrain V, Panis Y.
is predictive of diminished survival after potentially curative Can postopératoire complications be predicted by a routine CT
resection for colorectal cancer. Ann Surg 2004;240:255—9. scan on day 5? A study of 78 laparoscopic colorectal resections.
[6] McArdle CS, Mc Millan DC, Hole DJ. Impact of anastomotic Tech Coloproctol 2014;18:239—45.
leakage on long-term survival of patients undergoing curative [20] Kornmann VNN, Van Ramhorst B, Smits AB, Boerma D. Beware
resection for colorectal cancer. Br J Surg 2005;92:1150—4. of false negative CT scan for anastomotic leakage after colonic
[7] Frasson M, Flor-Lorente B, Rodriguez JL, et al., ANACO Study surgery. Int J Colorectal Dis 2014;29:445—51.
Group. Risk factors for anastomotic leaks after colon resection [21] Doeksen A, Tanis PJ, Wust AFJ, Vrouenraets BC, Van Lanschot
for cancer: multivariate analysis and nomogram from a mul- JJB, Van Tets WF. Radiological évaluation of colorectal anasto-
ticentric, prospective, national study with 3193 patients. Ann moses. Int J Colorectal Dis 2008;23:863—8.
Surg 2015;262:321—30. [22] Akyol AM, Mac Gregor JR, Galloway DJ, George WD. Early post-
[8] Facy O, Paquette B, Orry D, et al. Diagnostic accuracy of operative contrast radiology in the assessment of colorectal
inflammatory markers as early predictors of infection after anastomotic integrity. Int J Colorectal Dis 1992;7:141—3.
elective colorectal surgery: results from the IMACORS Study. [23] Woeste G, Muller C, Bechstein WO, Wullstein C. Increased
Ann Surg 2016;263(5):961—6, http://dx.doi.org/10.1097/ serum levels of C-reactive protein precede anastomotic lea-
SLA.0000000000001303 [PMID: 26135691]. kage in colorectal surgery. World J Surg 2010;34:140—6.
[9] Lagoutte N, Facy O, Ravoire, et al. La CRP et la PCT dans la [24] Moyes LH, Leitch EF, McKee RF, Anderson JH, Horgan PG,
détection précoce de la fistule anastomotique après chirurgie McMillan DC. Preoperative systemic inflammation predicts
colorectale réglée : étude pilote chez 100 patients. J Visc Surg postoperative infectious complications in patients under-
2012;149:389—94. going curative resection for colorectal cancer. Br J Cancer
[10] Platt JJ, Ramanathan ML, Crosbie RA, et al. C-reactive protein 2009;100(8):1236—9.
as a predictor of postoperative infective complications after [25] Dubrow RA, David CL, Curley SA. Anastomotic leaks after low
curative resection in patients with colorectal cancer. Ann Surg anterior resection for rectal carcinoma: evaluation with CT and
Oncol 2012;19(13):4168—77. barium enema. Am J Roentgenol 1995;165:567—71.
[11] Singh PP, Zeng IS, Srinivasa S, et al. Systematic review and [26] Shorthouse AJ, Bartram CI, Eyers AA, Thomson JP. The water-
meta-analysis of use of serum C-reactive protein levels to soluble contrast enema after rectal anastomosis. Br J Surg
predict anastomotic leak after colorectal surgery. Br J Surg 1982;69:714—7.
2014;101:339—46. [27] Alves A, Panis Y, Pocard M, Regimbeau J, Valleur P. Manage-
[12] Adamina M, Steffen T, Tarantino I, Beutner U, Schmied M, War- ment of anastomotic leakage after nondiverted large bowel
schkow R. Meta-analysis of the predictive value of C-reactive resection. J Am Coll Surg 1999;189:554—9.
protein for infectious complications in abdominal surgery. Br J [28] Hyman N, Manchester TL, Osler T, Burns B, Cataldo PA. Anas-
Surg 2015;102:590—8. tomotic leaks after intestinal anastomosis: it’s later than you
[13] Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance defini- think. Ann Surg 2007;245:254—8.
tion of health care-associated infection and criteria for specific