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3-0891 (2004)

3-0891

Prescription diététique
dans les obésités
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

V. Rigalleau, H. Gin

L es mesures diététiques ne seront efficaces de façon durable que si elles sont modérées, équilibrées,
personnalisées.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Obésité ; Diététique ; Dépense énergétique ; Comportement alimentaire ; Lipides ; Glucides ; Protéines ;
Composition corporelle


Introduction

L’obésité concerne 10 % des adultes en France. Cette prévalence est en nette


18,5
Dénutrition Figure 1 Classification de l’obésité en fonction de
l’indice de masse corporelle (IMC).

Poids normal
augmentation, notamment pour les formes les plus sévères. [5] L’évolution de
l’indice de masse corporelle (IMC) des enfants français fait penser que cette 25
situation va encore s’aggraver. Les conséquences de cette « épidémie » sont
importantes : la morbidité et la mortalité des sujets obèses sont accrues ; leur Surpoids
mal-être est certain ; les dépenses de santé et le coût social sont considérables.
30
La prescription diététique est la première et parfois la seule intervention
médicale face à un excès pondéral. Ses fondements sont logiques, son effet Obésité modérée
favorable est démontré, mais ses limites sont aussi évidentes et la conditionnent.
L’efficacité insuffisante à long terme des mesures diététiques amaigrissantes doit 35
y faire associer d’autres moyens : activité physique à chaque fois que possible,
médicaments dans certains cas. Pour cette raison aussi, il ne faut pas attendre Obésité sévère
l’obtention d’un hypothétique poids idéal pour prendre en charge les 40
complications. [1] Enfin, les mesures diététiques ne seront efficaces de façon
durable que si elles sont appliquées définitivement : cela impose qu’elles soient Obésité massive
modérées, équilibrées, personnalisées, pour être sans danger et acceptées.


IMC
Diagnostiquer l’obésité
Énergie (kcal)
Le diagnostic de l’obésité est porté sur la mesure du poids et de la taille,
permettant le calcul de l’IMC : poids (kg) /taille (m) au carré. Ce dernier permet de
classer l’obésité par degré de sévérité ( Fig. 1) : il est corrélé à la masse grasse dont
l’excès définit l’obésité, et associé au risque de mortalité qui double lorsque l’IMC
passe de 25 à 30 et évolue au-delà de façon ascendante exponentielle.
La répartition androïde ou gynoïde de la surcharge est le second
Activité physique

Thermogenèse
} ± variable
volontairement

} Dépendant des
nutriments ingérés
renseignement indispensable pour apprécier le risque de complication
métabolique et cardiovasculaire, augmenté seulement dans le premier cas. Elle
est évaluée par le rapport taille/hanche (supérieur à 0,85 chez la femme et 1 chez
} Variations
interindividuelles

l’homme lorsque la répartition est androïde), ou plus simplement par le tour de


taille (supérieur à 90 cm chez la femme et 100 cm chez l’homme). Dépense énergétique de repos
} Dépendant de la
masse maigre


Négativer la balance énergétique

La prise de poids qui définit l’obésité dynamique nécessite que les apports
Figure 2 Principaux composants de la dépense énergétique.

‚ Dépense énergétique de repos


caloriques soient supérieurs à la dépense énergétique (DE) totale, et le maintien Elle représente habituellement 70 % de la DE totale. Elle correspond à l’énergie
de l’obésité statique suppose l’équilibre entre ces deux postes. La DE a trois nécessaire à l’entretien de la vie (maintien des potentiels membranaires
composants principaux ( Fig. 2). cellulaires, contractions musculaires cardiaques et respiratoires, coût énergétique

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– de la mesure directe de la DE de repos par calorimétrie indirecte, comme


Tableau 1. – Principaux nutriments : implications dans l’excès pondéral. certains services spécialisés peuvent le réaliser ; cette mesure peut apporter une
aide à la prescription dans certains cas, mais il n’est pas démontré qu’elle soit
Protéines Glucides Lipides
nécessaire pour obtenir de meilleurs résultats en pratique clinique.
Rassasiement +++ ++ ± La réduction doit être modérée pour être réalisable sans danger à long terme.
Apport énergétique (kcal/g) 4 4 9 Les apports de sécurité en protéines (0,8 g/kg/j) doivent être respectés pour
Pourcentage des apports quotidiens + ++ +++ préserver la masse maigre. Une prescription inférieure à 1 200 kcal/j n’est pas
Capacités de stockage ± + +++
proposée habituellement, car elle peut exposer à des carences en vitamines et
Conversion vers un autre type + + -
de nutriment oligoéléments à long terme.
Autorégulation (oxydation accrue +++ ++ -
si apport accru)

du renouvellement protéique) et est à 90 % conditionnée par la masse maigre.


L’organisme dépense 30 kcal/kg de masse maigre par jour, avec une variabilité
interindividuelle en partie d’origine génétique qui peut rendre compte de

Modifier les apports qualitativement

‚ Réduire les aliments riches en calories


[4]

l’inégalité des individus face à la prise de poids avec des rations alimentaires Ce sont surtout les aliments lipidiques :
similaires. La masse maigre dépend de la taille, de l’âge, du sexe et du poids. La – purs ; ce sont les matières grasses animales (beurre, crème et donc sauces) et
DE de repos peut être prédite à partir de ces données, par les équations de végétales (huiles, margarines), ce qui conduit à des modifications importantes
Harris-Benedict : concernant les modes de cuisson (nature, à la vapeur, au four) et
– chez les femmes : 655 × (9,6 × poids en kg) + (1,8 × taille en cm) − (4,7 × âge l’assaisonnement ;
en ans) ; – sous forme de graisses cachées dans des aliments protéinolipidiques
– chez les hommes : 66 × (13,7 × poids en kg) + (5 × taille en cm) − (6,8 × âge (charcuteries, viandes grasses, fromages) ou glucidolipidiques (pâtisseries et
en ans). viennoiseries, biscuits, crèmes glacées mais aussi frites, chips).
Au cours de l’obésité, 30 % de l’excès pondéral est de la masse maigre. La DE La consommation d’alcool joue dans certains cas un rôle important : un verre
de repos est donc en général supérieure à celle de sujets normopondéraux, mais de boisson alcoolisée apporte en moyenne 10 grammes d’alcool, soit 70 kcal. Les
l’amaigrissement la réduira, conduisant progressivement à un nouvel équilibre et boissons sucrées (sodas, jus de fruit, sirops) sont parfois aussi un apport calorique
à l’arrêt de la perte de poids, même si la diminution des apports caloriques est non négligeable.
maintenue à long terme.
‚ Privilégier les aliments à faible densité énergétique,
‚ Thermogenèse liée à l’alimentation riches en minéraux, micronutriments et en fibres
Elle représente environ 10 % de la DE totale. Elle correspond au coût
Ce sont les fruits et légumes, les produits laitiers.
énergétique de la digestion et surtout du métabolisme des nutriments (stockage,
Les légumes crus (en limitant l’assaisonnement) ou cuits (nature) doivent être
interconversion), et varie fortement selon leur nature : les lipides alimentaires sont
consommés plusieurs fois par jour, occuper la moitié de l’assiette du plat principal,
stockés à très faible coût (3 % de l’énergie ingérée) par rapport aux glucides
être utilisés en soupes.
(10 %) ou aux protéines (25 %).
Les fruits sont un dessert privilégié, aussi utilisables en entrée ou en collation.
‚ Dépense énergétique liée à l’activité physique Le yaourt nature peut aussi être un dessert ou une collation. Le lait est un
aliment complet, riche en calcium, dont la teneur en lipides est réduite s’il est
Elle représente dans les conditions habituelles de vie 20 % de la DE totale. Elle
semi-écrémé ou nulle s’il est écrémé.
varie fortement en fonction du mode de vie, de la profession, et peut souvent être
volontairement modifiée. Mais de fortes tendances sociales tendent à la réduire : ‚ Maintenir un apport en glucides et en protéines maîtrisé
on estime que la réduction d’activité physique depuis 1920 représente un gain
de 600 kcal/j en moyenne, ce qui peut en bonne part rendre compte de la Outre les fruits, les céréales (donc le pain), les pommes de terre et les
prévalence croissante de l’obésité. légumineuses gardent une place, d’autant que leur apport calorique est quantifié
de façon assez fiable (50 % de glucides dans le pain, 20 % dans les féculents).
‚ Apports énergétiques Un apport protéique suffisant est facilement obtenu ; l’objectif est de limiter les
Face à ces dépenses, l’organisme reçoit quotidiennement un apport lipides l’accompagnant en privilégiant :
énergétique sous forme de nutriments de valeur calorique très différente – les protéines végétales (légumineuses, tofu) ;
(Tableau 1) : les lipides (9 kcal/g) et l’alcool (7 kcal/g) ont une densité énergétique – le poisson, moins gras que la viande ;
bien supérieure à celle des glucides et des protéines (4 kcal/g). Ces apports – les viandes maigres (viandes blanches, cheval, morceaux choisis du bœuf
peuvent être appréciés par l’enquête alimentaire, réalisée par une diététicienne, ou du porc).
mais le simple interrogatoire médical apporte déjà d’importantes indications.


Modifier les apports quantitativement ■
Modifier le comportement alimentaire

Si des pathologies majeures du comportement alimentaire (boulimies) sont


Le niveau auquel les apports caloriques permettent un amaigrissement peut rarement impliquées dans la survenue d’une obésité, certains troubles y sont
être chiffré à partir : fréquents :
– de l’enquête alimentaire ; une réduction de 30 % est alors recommandée ; – l’absence de petit déjeuner accroît les prises alimentaires suivantes ; son
mais plus encore que les sujets de poids normal, beaucoup d’obèses tendent à rétablissement a un effet favorable démontré sur le poids ;
sous-estimer leurs apports alimentaires, notamment concernant les graisses ; [3] – dans la majorité des cas, des grignotages et compulsions alimentaires
ceci légitime une prescription au niveau d’apports allégué, si des changements extraprandiaux contribuent fortement à l’excès calorique ; leur reconnaissance
profonds concernant la proportion des nutriments et les habitudes culinaires sont (par la tenue d’un carnet alimentaire), la gestion des situations de stress ou
réalisés ; d’ennui par d’autres moyens (sortir, téléphoner, se baigner…) et le retour à une
– des dépenses énergétiques, évaluées par la formule de Harris-Benedict ; alimentation contrôlée (à heures précises, assis à table, avec des couverts, une
comme la dépense de repos représente environ 70 % de la DE totale, la réduction nappe…) sont favorables ;
de 30 % fait prescrire une ration calorique au niveau de cette dépense de repos ; – l’hyperphagie prandiale peut être réduite par un ensemble de mesures
une telle prescription ne tient cependant pas compte de la variabilité préventives et comportementales simples : avoir des petites assiettes, ne pas les
interindividuelle de la DE ; finir, ne pas se resservir, poser la fourchette entre chaque bouchée.

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À l’inverse, une prescription trop hypocalorique entraîne un syndrome de
restriction cognitive avec une hypersensibilité aux stimuli externes (aliments) et Conclusion
internes (faim) favorisant la survenue de compulsions alimentaires, mais aussi de
troubles du sommeil, de l’humeur. Le « régime » est alors inefficace sur le poids et
néfaste pour le sujet. La prescription diététique dans les obésités relève bien des compétences d’un
médecin : elle suppose un interrogatoire, un examen clinique, une réflexion
personnalisée quant aux enjeux, la délivrance d’informations diététiques mais


aussi concernant l’activité physique, pour lesquelles les médecins sont formés, et
Envisager une aide spécialisée elle justifie parfois l’orientation vers un spécialiste.

Elle a pourtant des spécificités qui l’éloignent de certains modes d’exercice : elle
Le médecin généraliste consulté pour une obésité ou une demande ne peut pas être une réponse simplement médicamenteuse, lors d’une
d’amaigrissement a la formation nécessaire pour gérer cette consultation et consultation hâtive. Le patient attendant de recevoir passivement ce type de
réaliser une prescription diététique de première intention. Le temps et la prestation est forcément déçu quand c’est un changement actif de son mode de
compétence qu’y consacrera une diététicienne seront une aide précieuse dans un vie, aux implications psychologiques importantes, qui lui est conseillé. Reflétant
grand nombre de cas. ce décalage, beaucoup de médecins généralistes ont un vécu pénible, bien
L’orientation vers un spécialiste peut être motivée par : compréhensible, de la consultation de nutrition. [2] Des évolutions sociales lourdes
– une pathologie psychiatrique (dépression, trouble grave du comportement (sédentarité, accès facile à une alimentation riche), l’ambiguïté des médias
alimentaire) qui rend illusoire ou dangereux le changement de mode de vie (encourageant la consommation et participant au culte de la minceur), aggravent
nécessaire pour négativer le bilan énergétique ; cette difficulté.
– une complication somatique limitant les possibilités de modifier le bilan
énergétique, ce qui installe un cercle vicieux entre l’obésité et ses conséquences ; L’échec à long terme de restrictions caloriques sévères (retour au poids initial
il faut solliciter le rhumatologue ou l’orthopédiste si l’arthrose d’une articulation dans 95 % des cas 9 ans après) ne doit pas faire oublier les bénéfices de
portante entrave la marche, le diabétologue si les hypoglycémies sous l’amaigrissement volontaire maintenu de façon prolongée. Maintenir une perte
sulfamides, hypoglycémiants ou insuline empêchent de modérer les apports de seulement 5 kg pendant 5 ans améliore la tension artérielle, la glycémie et le
alimentaires, le cardiologue si la dyspnée ou les douleurs angineuses entravent risque de diabète, le bilan lipidique, la fonction respiratoire, la qualité de vie : [1] il
l’activité physique ; s’agit de recommandations de bonne pratique. Des objectifs réalistes sont
– une obésité massive ou rebelle, justifiant la prise en charge par un médecin compatibles avec des résultats positifs et justifient le temps consacré à la
nutritionniste. prescription diététique.

V. Rigalleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)


Adresse e-mail: vincent.rigalleau@wanadoo.fr
H. Gin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Nutrition-diabétologie, USN, Hôpital Haut-Lévêque, 1, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V. Rigalleau, H. Gin. Prescription diététique dans les obésités.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0891, 2003, 3 p

Références

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vention et le traitement de l’obésité. Diabètes Métab 1998; 24 (suppl2): 1-48
[5] Oppert JH, Roland Cachera MF. Prévalence, évolution dans le temps et consé-
[2] Boulos P, Rigaud I, Masuy A, Attali F, Serog P. Relations médecins-patients quences économiques de l’obésité. Méd/Sci 1998; 14: 939-943
en excès de poids : les professionnels se sentent démunis. Cah Nutr Diét 2002; 37:
331-338

[3] Goris AH, Westerterp P, Plantenga MS, Westerterp KK. Undereating and un-
derrecording of habitual food intake in obese men: selective underreporting of fat
intake. Am J Clin Nutr 2000; 71: 130-134

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