3-0891 (2004)

3-0891

Prescription diététique
dans les obésités
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

V. Rigalleau, H. Gin

L es mesures diététiques ne seront efficaces de façon durable que si elles sont modérées, équilibrées,
personnalisées.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Obésité ; Diététique ; Dépense énergétique ; Comportement alimentaire ; Lipides ; Glucides ; Protéines ;
Composition corporelle

■
Introduction

L’obésité concerne 10 % des adultes en France. Cette prévalence est en nette

18,5
Dénutrition Figure 1 Classification de l’obésité en fonction de
l’indice de masse corporelle (IMC).

Poids normal
augmentation, notamment pour les formes les plus sévères. [5] L’évolution de
l’indice de masse corporelle (IMC) des enfants français fait penser que cette 25
situation va encore s’aggraver. Les conséquences de cette « épidémie » sont
importantes : la morbidité et la mortalité des sujets obèses sont accrues ; leur Surpoids
mal-être est certain ; les dépenses de santé et le coût social sont considérables.
30
La prescription diététique est la première et parfois la seule intervention
médicale face à un excès pondéral. Ses fondements sont logiques, son effet Obésité modérée
favorable est démontré, mais ses limites sont aussi évidentes et la conditionnent.
L’efficacité insuffisante à long terme des mesures diététiques amaigrissantes doit 35
y faire associer d’autres moyens : activité physique à chaque fois que possible,
médicaments dans certains cas. Pour cette raison aussi, il ne faut pas attendre Obésité sévère
l’obtention d’un hypothétique poids idéal pour prendre en charge les 40
complications. [1] Enfin, les mesures diététiques ne seront efficaces de façon
durable que si elles sont appliquées définitivement : cela impose qu’elles soient Obésité massive
modérées, équilibrées, personnalisées, pour être sans danger et acceptées.

■
IMC
Diagnostiquer l’obésité
Énergie (kcal)
Le diagnostic de l’obésité est porté sur la mesure du poids et de la taille,
permettant le calcul de l’IMC : poids (kg) /taille (m) au carré. Ce dernier permet de
classer l’obésité par degré de sévérité ( Fig. 1) : il est corrélé à la masse grasse dont
l’excès définit l’obésité, et associé au risque de mortalité qui double lorsque l’IMC
passe de 25 à 30 et évolue au-delà de façon ascendante exponentielle.
La répartition androïde ou gynoïde de la surcharge est le second
Activité physique

Thermogenèse
} ± variable
volontairement

} Dépendant des
nutriments ingérés
renseignement indispensable pour apprécier le risque de complication
métabolique et cardiovasculaire, augmenté seulement dans le premier cas. Elle
est évaluée par le rapport taille/hanche (supérieur à 0,85 chez la femme et 1 chez
} Variations
interindividuelles

l’homme lorsque la répartition est androïde), ou plus simplement par le tour de

taille (supérieur à 90 cm chez la femme et 100 cm chez l’homme). Dépense énergétique de repos
} Dépendant de la
masse maigre

■
Négativer la balance énergétique

La prise de poids qui définit l’obésité dynamique nécessite que les apports
Figure 2 Principaux composants de la dépense énergétique.

‚ Dépense énergétique de repos

caloriques soient supérieurs à la dépense énergétique (DE) totale, et le maintien Elle représente habituellement 70 % de la DE totale. Elle correspond à l’énergie
de l’obésité statique suppose l’équilibre entre ces deux postes. La DE a trois nécessaire à l’entretien de la vie (maintien des potentiels membranaires
composants principaux ( Fig. 2). cellulaires, contractions musculaires cardiaques et respiratoires, coût énergétique

1
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Tableau 1. – Principaux nutriments : implications dans l’excès pondéral.
Protéines Glucides
Rassasiement +++ ++
Apport énergétique (kcal/g) 4 4
Pourcentage des apports quotidiens + ++
Capacités de stockage ± +
Conversion vers un autre type + +
de nutriment
Autorégulation (oxydation accrue +++ ++
si apport accru)
du renouvellement protéique) et est à 90 % conditionnée par la masse maigre.
L’organisme dépense 30 kcal/kg de masse maigre par jour, avec une variabilité
interindividuelle en partie d’origine génétique qui peut rendre compte de
l’inégalité des individus face à la prise de poids avec des rations alimentaires
similaires. La masse maigre dépend de la taille, de l’âge, du sexe et du poids. La
DE de repos peut être prédite à partir de ces données, par les équations de
Harris-Benedict :
– chez les femmes : 655 × (9,6 × poids en kg) + (1,8 × taille en cm) − (4,7 × âge
en ans) ;
– chez les hommes : 66 × (13,7 × poids en kg) + (5 × taille en cm) − (6,8 × âge
en ans).
Au cours de l’obésité, 30 % de l’excès pondéral est de la masse maigre. La DE
de repos est donc en général supérieure à celle de sujets normopondéraux, mais
l’amaigrissement la réduira, conduisant progressivement à un nouvel équilibre et
à l’arrêt de la perte de poids, même si la diminution des apports caloriques est
maintenue à long terme.
‚ Thermogenèse liée à l’alimentation
Elle représente environ 10 % de la DE totale. Elle correspond au coût
énergétique de la digestion et surtout du métabolisme des nutriments (stockage,
interconversion), et varie fortement selon leur nature : les lipides alimentaires sont
stockés à très faible coût (3 % de l’énergie ingérée) par rapport aux glucides
(10 %) ou aux protéines (25 %).
‚ Dépense énergétique liée à l’activité physique
Elle représente dans les conditions habituelles de vie 20 % de la DE totale. Elle
varie fortement en fonction du mode de vie, de la profession, et peut souvent être
volontairement modifiée. Mais de fortes tendances sociales tendent à la réduire :
on estime que la réduction d’activité physique depuis 1920 représente un gain
de 600 kcal/j en moyenne, ce qui peut en bonne part rendre compte de la
prévalence croissante de l’obésité.
‚ Apports énergétiques
Face à ces dépenses, l’organisme reçoit quotidiennement un apport
énergétique sous forme de nutriments de valeur calorique très différente
(Tableau 1) : les lipides (9 kcal/g) et l’alcool (7 kcal/g) ont une densité énergétique
bien supérieure à celle des glucides et des protéines (4 kcal/g). Ces apports
peuvent être appréciés par l’enquête alimentaire, réalisée par une diététicienne,
mais le simple interrogatoire médical apporte déjà d’importantes indications.
■
Modifier les apports quantitativement
Le niveau auquel les apports caloriques permettent un amaigrissement peut
être chiffré à partir :
– de l’enquête alimentaire ; une réduction de 30 % est alors recommandée ;
mais plus encore que les sujets de poids normal, beaucoup d’obèses tendent à
sous-estimer leurs apports alimentaires, notamment concernant les graisses ; [3]
ceci légitime une prescription au niveau d’apports allégué, si des changements
profonds concernant la proportion des nutriments et les habitudes culinaires sont
réalisés ;
– des dépenses énergétiques, évaluées par la formule de Harris-Benedict ;
comme la dépense de repos représente environ 70 % de la DE totale, la réduction
de 30 % fait prescrire une ration calorique au niveau de cette dépense de repos ;
une telle prescription ne tient cependant pas compte de la variabilité
interindividuelle de la DE ;
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– de la mesure directe de la DE de repos par calorimétrie indirecte, comme
certains services spécialisés peuvent le réaliser ; cette mesure peut apporter une
aide à la prescription dans certains cas, mais il n’est pas démontré qu’elle soit
Lipides
nécessaire pour obtenir de meilleurs résultats en pratique clinique.
± La réduction doit être modérée pour être réalisable sans danger à long terme.
9 Les apports de sécurité en protéines (0,8 g/kg/j) doivent être respectés pour
+++ préserver la masse maigre. Une prescription inférieure à 1 200 kcal/j n’est pas
+++
proposée habituellement, car elle peut exposer à des carences en vitamines et
-
oligoéléments à long terme.
-
■
Modifier les apports qualitativement
‚ Réduire les aliments riches en calories
[4]
Ce sont surtout les aliments lipidiques :
– purs ; ce sont les matières grasses animales (beurre, crème et donc sauces) et
végétales (huiles, margarines), ce qui conduit à des modifications importantes
concernant les modes de cuisson (nature, à la vapeur, au four) et
l’assaisonnement ;
– sous forme de graisses cachées dans des aliments protéinolipidiques
(charcuteries, viandes grasses, fromages) ou glucidolipidiques (pâtisseries et
viennoiseries, biscuits, crèmes glacées mais aussi frites, chips).
La consommation d’alcool joue dans certains cas un rôle important : un verre
de boisson alcoolisée apporte en moyenne 10 grammes d’alcool, soit 70 kcal. Les
boissons sucrées (sodas, jus de fruit, sirops) sont parfois aussi un apport calorique
non négligeable.
‚ Privilégier les aliments à faible densité énergétique,
riches en minéraux, micronutriments et en fibres
Ce sont les fruits et légumes, les produits laitiers.
Les légumes crus (en limitant l’assaisonnement) ou cuits (nature) doivent être
consommés plusieurs fois par jour, occuper la moitié de l’assiette du plat principal,
être utilisés en soupes.
Les fruits sont un dessert privilégié, aussi utilisables en entrée ou en collation.
Le yaourt nature peut aussi être un dessert ou une collation. Le lait est un
aliment complet, riche en calcium, dont la teneur en lipides est réduite s’il est
semi-écrémé ou nulle s’il est écrémé.
‚ Maintenir un apport en glucides et en protéines maîtrisé
Outre les fruits, les céréales (donc le pain), les pommes de terre et les
légumineuses gardent une place, d’autant que leur apport calorique est quantifié
de façon assez fiable (50 % de glucides dans le pain, 20 % dans les féculents).
Un apport protéique suffisant est facilement obtenu ; l’objectif est de limiter les
lipides l’accompagnant en privilégiant :
– les protéines végétales (légumineuses, tofu) ;
– le poisson, moins gras que la viande ;
– les viandes maigres (viandes blanches, cheval, morceaux choisis du bœuf
ou du porc).
■
Modifier le comportement alimentaire
Si des pathologies majeures du comportement alimentaire (boulimies) sont
rarement impliquées dans la survenue d’une obésité, certains troubles y sont
fréquents :
– l’absence de petit déjeuner accroît les prises alimentaires suivantes ; son
rétablissement a un effet favorable démontré sur le poids ;
– dans la majorité des cas, des grignotages et compulsions alimentaires
extraprandiaux contribuent fortement à l’excès calorique ; leur reconnaissance
(par la tenue d’un carnet alimentaire), la gestion des situations de stress ou
d’ennui par d’autres moyens (sortir, téléphoner, se baigner…) et le retour à une
alimentation contrôlée (à heures précises, assis à table, avec des couverts, une
nappe…) sont favorables ;
– l’hyperphagie prandiale peut être réduite par un ensemble de mesures
préventives et comportementales simples : avoir des petites assiettes, ne pas les
finir, ne pas se resservir, poser la fourchette entre chaque bouchée.
2
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■
À l’inverse, une prescription trop hypocalorique entraîne un syndrome de
restriction cognitive avec une hypersensibilité aux stimuli externes (aliments) et Conclusion
internes (faim) favorisant la survenue de compulsions alimentaires, mais aussi de
troubles du sommeil, de l’humeur. Le « régime » est alors inefficace sur le poids et
néfaste pour le sujet. La prescription diététique dans les obésités relève bien des compétences d’un
médecin : elle suppose un interrogatoire, un examen clinique, une réflexion
personnalisée quant aux enjeux, la délivrance d’informations diététiques mais

■
aussi concernant l’activité physique, pour lesquelles les médecins sont formés, et
Envisager une aide spécialisée elle justifie parfois l’orientation vers un spécialiste.

Le médecin généraliste consulté pour une obésité ou une demande
d’amaigrissement a la formation nécessaire pour gérer cette consultation et
réaliser une prescription diététique de première intention. Le temps et la
compétence qu’y consacrera une diététicienne seront une aide précieuse dans un
grand nombre de cas.
L’orientation vers un spécialiste peut être motivée par :
– une pathologie psychiatrique (dépression, trouble grave du comportement
alimentaire) qui rend illusoire ou dangereux le changement de mode de vie
nécessaire pour négativer le bilan énergétique ;
– une complication somatique limitant les possibilités de modifier le bilan
énergétique, ce qui installe un cercle vicieux entre l’obésité et ses conséquences ;
il faut solliciter le rhumatologue ou l’orthopédiste si l’arthrose d’une articulation
portante entrave la marche, le diabétologue si les hypoglycémies sous
sulfamides, hypoglycémiants ou insuline empêchent de modérer les apports
alimentaires, le cardiologue si la dyspnée ou les douleurs angineuses entravent
l’activité physique ;
– une obésité massive ou rebelle, justifiant la prise en charge par un médecin
nutritionniste.
Elle a pourtant des spécificités qui l’éloignent de certains modes d’exercice : elle
ne peut pas être une réponse simplement médicamenteuse, lors d’une
consultation hâtive. Le patient attendant de recevoir passivement ce type de
prestation est forcément déçu quand c’est un changement actif de son mode de
vie, aux implications psychologiques importantes, qui lui est conseillé. Reflétant
ce décalage, beaucoup de médecins généralistes ont un vécu pénible, bien
compréhensible, de la consultation de nutrition. [2] Des évolutions sociales lourdes
(sédentarité, accès facile à une alimentation riche), l’ambiguïté des médias
(encourageant la consommation et participant au culte de la minceur), aggravent
cette difficulté.
L’échec à long terme de restrictions caloriques sévères (retour au poids initial
dans 95 % des cas 9 ans après) ne doit pas faire oublier les bénéfices de
l’amaigrissement volontaire maintenu de façon prolongée. Maintenir une perte
de seulement 5 kg pendant 5 ans améliore la tension artérielle, la glycémie et le
risque de diabète, le bilan lipidique, la fonction respiratoire, la qualité de vie : [1] il
s’agit de recommandations de bonne pratique. Des objectifs réalistes sont
compatibles avec des résultats positifs et justifient le temps consacré à la
prescription diététique.

V. Rigalleau (Professeur des Universités, praticien hospitalier)

Adresse e-mail: vincent.rigalleau@wanadoo.fr
H. Gin (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Nutrition-diabétologie, USN, Hôpital Haut-Lévêque, 1, avenue de Magellan, 33600 Pessac, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V. Rigalleau, H. Gin. Prescription diététique dans les obésités.
Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Akos, 3-0891, 2003, 3 p

Références

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vention et le traitement de l’obésité. Diabètes Métab 1998; 24 (suppl2): 1-48
[5] Oppert JH, Roland Cachera MF. Prévalence, évolution dans le temps et consé-
[2] Boulos P, Rigaud I, Masuy A, Attali F, Serog P. Relations médecins-patients quences économiques de l’obésité. Méd/Sci 1998; 14: 939-943
en excès de poids : les professionnels se sentent démunis. Cah Nutr Diét 2002; 37:
331-338

[3] Goris AH, Westerterp P, Plantenga MS, Westerterp KK. Undereating and un-
derrecording of habitual food intake in obese men: selective underreporting of fat
intake. Am J Clin Nutr 2000; 71: 130-134

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