Dr REZOUG Menad MEDECIN GENERALISTE Dr REZOUG Menad MEDECIN GENERALISTE

DEMANDE DE BILAN DEMANDE DE BILAN

…………………… :Nom …………………… :Nom
…………… :Prénom: ………………… Age …………… :Prénom: ………………… Age

Prière de faire Prière de faire

FNS Sérodiagnostic de FNS Sérodiagnostic de

VS Widal VS Widal
Glycémie à jeun HBS Glycémie à jeun HBS
HbAlc T3 – T4 –TSH HbAlc T3 – T4 –TSH
Groupage BW Groupage BW
Bilan lipidique HIV Bilan lipidique HIV
Cholestérol total Sérologie : Cholestérol total Sérologie :
HDL cholestérol Rubéole HDL cholestérol Rubéole
LDL cholestérol Toxoplasmo LDL cholestérol Toxoplasmo
Triglycérides se Triglycérides se
Urée sanguine Autres : Urée sanguine Autres :
Créatinémie …………………… Créatinémie ……………………
Bilan hepatique ….. Bilan hepatique …..
Calcémie Calcémie
Coproculture ………………… Coproculture …………………
Parasitologie des selles ……. Parasitologie des selles …….
Fer sérique Fer sérique
CRP ………………… CRP …………………
ASLO ……. ASLO …….
Fibrinogène Fibrinogène
Latex ………………… Latex …………………
Waaler Rose ……. Waaler Rose …….
HbAlc HbAlc
………………… …………………
Cachet et
…….signature du médecin Cachet et…….
signature du médecin

………………… …………………
……. …….
Cité des 400 logts B 207 N 01 Berrouaghia tel : 025 57 94 50 Cité des 400 logts B 207 N 01 Berrouaghia tel : 025 57 94 50
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