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MÉMOIRE

D’INITIATION A LA RECHERCHE

DÉPARTEMENT: MICROBIOLOGIE

Par NDARUSANZE Jean Berchmans

TITRE DU MÉMOIRE:

COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES DU VIH/SIDA:

CAS DE LA MENINGITE TUBERCULEUSE

Supervisé par :

Dr Désiré NISUBIRE Ph. D de l'Université du Burundi et

KWIZERA René : Chef du Laboratoire de la Clinique


Prince Louis Rwagasore

ANNÉE: 2015
2

MÉMOIRE

POUR L'OBTENTION DU

Master de Neurobiologie

UNIVERSITE D'ALEXANDRIE

http://slideplayer.fr/slide/1601301/

Par

NDARUSANZE Jean Berchmans


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1

AVANT-PROPOS ET REMERCIEMENTS.

Au terme de ce travail, nous éprouvons une énorme dette de reconnaissance morale envers tous
ceux qui ont aimablement participé à son achèvement.

Nos sincères remerciements vont particulièrement à l'endroit du professeur Marie Moftah PhD et
Professeur Dr Désiré Nisubire PhD qui nous ont témoigné leur confiance en acceptant de nous
diriger dans ce travail.

Nous sentons un devoir impérieux d'exprimer notre grande reconnaissance à tous nos professeurs
de l'Université d'Alexandrie et ceux de l'Université de Bordeaux II Segalen pour la formation tant
morale que Scientifique qu'ils nous ont inculquée.

Nous avons une dette de remerciement envers le chef de Laboratoire de l'Hôpital Prince Régent
Charles, Maître René Kwizera chef de Laboratoire de la Clinique Prince Louis Rwagasore pour
avoir dirigé ce travail, sans oublier de remercier le personnel du Campus Numérique de
Bujumbura pour toute leur louable contribution à ma formation.

Toute personne ayant contribué de près ou de loin matériellement à la réalisation de cette travail,
trouve ici le résultat de son concours bienveillant.

Enfin, à tous les amis de l'Université d'Alexandrie, pour avoir rendu agréable notre séjour à
l'Université d'Alexandrie, et contribué à notre épanouissement académique, nous disons merci.

NDARUSANZE Jean Berchmans


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LISTE DES GRAPHIQUES ET FIGURES

Figure 1 : Anatomie des méninges .......................................................................... ……………..16


Figure 2 : http://images.slideplayer.fr/5/1601301/slides/slide_5.jpg ............................................ 15

Figure 3. Méningite tuberculeuse .................................................................................................. 27

Figure 4 : Méningite tuberculeuse ................................................................................................. 28

Figure 5 : Genre Mycobacterium................................................................................................... 46

Figure 6 : http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html, .................................................... 55

Figure 7: Tuberculose, Répartition géographique ........................................................................ 56

Figure 8: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm ....................................... 57

Figure 9: Tuberculose pulmonaire ................................................................................................. 59

Figure 10: Quelques formes cutanées ............................................................................................ 59

Figure 11: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm .................. …………61

Figure 12: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm .................. …………61

Figure 13: Examen microscopique ................................................................................................ 67

Figure 14 : Examen microscopique ............................................................................................... 68

Figure 15 : Mycobacterium tuberculosis ....................................................................................... 69

Figure 16 : Morphologie ............................................................................................................... 70

Figure 17 : En milieu liquide ......................................................................................................... 73

Figure 18 : D'autres milieux liquides............................................................................................. 73

Figure 19 : Culture de Mycobacterium tuberculosis ..................................................................... 78


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LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Examen du liquide céphalo-rachidien (LCR), .......................................................... 36


Tableau 2: Analyse des échantillons du liquide céphalo-rachidien ............................................ 37
Tableau 3..................................................................................................................................... 72
Tableau 4..................................................................................................................................... 75
Tableau 5..................................................................................................................................... 76
Tableau 6..................................................................................................................................... 80
Tableau 7 : Présentation des résultats de complications de méningites tuberculeuse selon par
années. ................................................................................................................... 81
Tableau 8 : Présentation des résultats de complications de méningites tuberculeuse selon les
tranche d'âge pour 2015......................................................................................... 82
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SOMMAIRE EN FRANÇAIS

AVANT-PROPOS ET REMERCIEMENTS. .......................................................................... 1

LISTE DES GRAPHIQUES ET FIGURES ............................................................................ 2

LISTE DES TABLEAUX .......................................................................................................... 3

SOMMAIRE EN FRANÇAIS ................................................................................................... 4

LISTE DES ABRÉVIATIONS, SYMBOLES ET UNITÉS ................................................. 10

CHAPITRE I. INTRODUCTION .......................................................................................... 11

I.1. Définition des méningites .................................................................................................... 11

I.1.1. Classification ..................................................................................................................... 11

I.1.2. Anatomie des méninges .................................................................................................... 14

I.1.3. Incidence de la méningite 2015 ......................................................................................... 16

I.1.3.1. Particularités épidémiologiques des méningites purulentes en Afrique tropicale.......... 16

I.1.3.2. La Méningite cérébro-spinale à méningocoques (MCSm) ............................................ 17

I.1.3.3. Prévalence de la MCSm dans le monde ......................................................................... 17

I.1.3.4. Épidémiologie de la méningite ....................................................................................... 18

I.2. Méningite Tuberculeuse ....................................................................................................... 23

I.2.1. Définition .......................................................................................................................... 23

I.2.2. La méningite tuberculeuse chez l'enfant ........................................................................... 24

I.2.3. Tuberculose cérébro-méningée chez l’enfant ................................................................... 25

I.2.4. Symptômes ........................................................................................................................ 25

I.2.5. Le diagnostic de méningite tuberculeuse doit être évoquée sur les éléments suivants ..... 26

I.2.6. Épidémiologie de la méningite tuberculeuse .................................................................... 26

I.2.6.1. Indice épidémiologique .................................................................................................. 26

I.2.7. Anatomopathologie ........................................................................................................... 27

I.2.7.1. Exsudat méningé ............................................................................................................ 28


5

I.2.7.2. Lésions vasculaires ......................................................................................................... 28

I.2.7.3.Troubles de l'hydraulique cérébrale: hydrocéphalée ....................................................... 28

I.2.8. Physiopathologie de la méningite tuberculeuse ................................................................ 28

I.2.9. Clinique de la méningite tuberculeuse .............................................................................. 29

I.2.10. Formes cliniques de la méningite tuberculeuse............................................................... 30

I.2.11. Examens complémentaires pour la méningite tuberculeuse ........................................... 32

I.2.12. Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques ............................................................ 33

I.2.12.1.Tuberculeuse ................................................................................................................. 33

I.2.12.2. Conduite à tenir en attendant les résultats de la Ponction lombaire ............................. 34

I.2.13. Conduite à tenir en fonction de l’analyse du LCR .......................................................... 34

I.2.13.1. Résultat normal ............................................................................................................ 35

I.2.14. Analyse des échantillons du LCR ................................................................................... 37

I.2.15. Colorations ...................................................................................................................... 38

I.2.15.1. A l’encre de chine ........................................................................................................ 38

I.2.16. Examen cytobactériologique du LCR ............................................................................. 39

I.2.16.2. Coloration de ziehl-neelsen a chaud ............................................................................ 41

4.1. Caractéristiques des bacilles tuberculeux ............................................................................ 46

I.17. Les organes attaqués et facteurs de risque de la tuberculose ............................................. 58

I.17.1. Anatomopathologie ......................................................................................................... 58

I.17.2. Physiopathologie et Phénomène de Koch ....................................................................... 60

CHAPITRE II. MATÉRIELS ET MÉTHODES .................................................................. 63

II.2.1. Diagnostic biologique ...................................................................................................... 63

II.2.1.1. Le diagnostic direct ....................................................................................................... 63

II.2.1.2. Le diagnostic indirect .................................................................................................... 71

II.2.1.3. L’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) ............................................................ 74


6

II.2.1.3.1. Résultats de l’examen du LCR dans les méningites à liquide clair de l’adulte ......... 75

II.2.1.3.2. Critères de diagnostic différentiel des méningites à liquide clair de l’enfant ............ 76

II.2.1.4. Culture .......................................................................................................................... 77

II.2.1.5. Le test à la tuberculine est le plus souvent négatif........................................................ 79

CHAPITRE III. RESULTAT DE L'ETUDE ......................................................................... 80

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RÉSULTATS.............................................................. 83

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................... 86


7

Preface and Acknowledgements. ................................................................................................. 1

LISTE DES GRAPHIQUES ET FIGURES ............................................................................ 2

LISTE DES TABLEAUX .......................................................................................................... 3

SOMMAIRE EN FRANÇAIS ................................................................................................... 4

LISTE DES ABRÉVIATIONS, SYMBOLES ET UNITÉS ................................................. 10

CHAPITRE I. INTRODUCTION .......................................................................................... 11

I.1. Définition des méningites .................................................................................................... 11

I.1.1. Classification ..................................................................................................................... 11

I.1.2. Anatomie des méninges .................................................................................................... 14

I.1.3. Incidence de la méningite 2015 ......................................................................................... 16

I.1.3.1. Particularités épidémiologiques des méningites purulentes en Afrique tropicale.......... 16

I.1.3.2. La Méningite cérébro-spinale à méningocoques (MCSm) ............................................ 17

I.1.3.3. Prévalence de la MCSm dans le monde ......................................................................... 17

I.1.3.4. Épidémiologie de la méningite ....................................................................................... 18

I.2. Méningite Tuberculeuse ....................................................................................................... 23

I.2.1. Définition .......................................................................................................................... 23

I.2.2. La méningite tuberculeuse chez l'enfant ........................................................................... 24

I.2.3. Tuberculose cérébro-méningée chez l’enfant ................................................................... 25

I.2.4. Symptômes ........................................................................................................................ 25

I.2.5. Le diagnostic de méningite tuberculeuse doit être évoquée sur les éléments suivants ..... 26

I.2.6. Épidémiologie de la méningite tuberculeuse .................................................................... 26

I.2.6.1. Indice épidémiologique .................................................................................................. 26

I.2.7. Anatomopathologie ........................................................................................................... 27

I.2.7.1. Exsudat méningé ............................................................................................................ 28

I.2.7.2. Lésions vasculaires ......................................................................................................... 28


8

I.2.7.3.Troubles de l'hydraulique cérébrale: hydrocéphalée ....................................................... 28

I.2.8. Physiopathologie de la méningite tuberculeuse ................................................................ 28

I.2.9. Clinique de la méningite tuberculeuse .............................................................................. 29

I.2.10. Formes cliniques de la méningite tuberculeuse............................................................... 30

I.2.11. Examens complémentaires pour la méningite tuberculeuse ........................................... 32

I.2.12. Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques ............................................................ 33

I.2.12.1.Tuberculeuse ................................................................................................................. 33

I.2.12.2. Conduite à tenir en attendant les résultats de la Ponction lombaire ............................. 34

I.2.13. Conduite à tenir en fonction de l’analyse du LCR .......................................................... 34

I.2.13.1. Résultat normal ............................................................................................................ 35

I.2.14. Analyse des échantillons du LCR ................................................................................... 37

I.2.15. Colorations ...................................................................................................................... 38

I.2.15.1. A l’encre de chine ........................................................................................................ 38

I.2.16. Examen cytobactériologique du LCR ............................................................................. 39

I.2.16.2. Coloration de ziehl-neelsen a chaud ............................................................................ 41

4.1. Caractéristiques des bacilles tuberculeux ............................................................................ 46

I.17. Les organes attaqués et facteurs de risque de la tuberculose ............................................. 58

I.17.1. Anatomopathologie ......................................................................................................... 58

I.17.2. Physiopathologie et Phénomène de Koch ....................................................................... 60

CHAPITRE II. MATÉRIELS ET MÉTHODES .................................................................. 63

II.2.1. Diagnostic biologique ...................................................................................................... 63

II.2.1.1. Le diagnostic direct ....................................................................................................... 63

II.2.1.2. Le diagnostic indirect .................................................................................................... 71

II.2.1.3. L’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) ............................................................ 74

II.2.1.3.1. Résultats de l’examen du LCR dans les méningites à liquide clair de l’adulte ......... 75
9

II.2.1.3.2. Critères de diagnostic différentiel des méningites à liquide clair de l’enfant ............ 76

II.2.1.4. Culture .......................................................................................................................... 77

II.2.1.5. Le test à la tuberculine est le plus souvent négatif........................................................ 79

CHAPITRE III. RESULTAT DE L'ETUDE ......................................................................... 80

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RÉSULTATS.............................................................. 83

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ............................................................................... 86


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LISTE DES ABRÉVIATIONS, SYMBOLES ET UNITÉS

BAAR : Bacilles acido-alcoolo-résistants

BCG : Le bacille de Calmette et de Guérin

BK : Bacille de Koch

CMTB : Complexe Mycobacterium tuberculosis

IDR : intradermo-réaction.

La LCR : Ligase Chain Reaction (réaction de ligature en chaîne)

LCR : Liquide céphalo-rachidien

MCSm : Méningite cérébro-spinale à méningocoques

MGIT : Growth Indicator Tube

MGIT : Mycobacteria Growth Indicator Tube

OMS : Organisation mondiale de la santé

PCR : Polymerase Chain Reaction (réaction de polymérisation en chaîne),

PCR : Réaction de Polymérisation en Chaîne

SCDCT : Système canadien de déclaration des cas de tuberculose

TB-MR : Tuberculose multi- résistante

TB-UR : La tuberculose ultrarésistante


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CHAPITRE I. INTRODUCTION

La Clinique Prince Louis Rwagasore, est un Hôpital populaire situé sur l’Avenue Pierre
Ngendandumwe, centre Bujumbura Burundi; c’est également un lieu chargé d’histoire: devant ce
beau bâtiment, à l’entrée, un robuste statut rappelle l’assassinat du prince Rwagasore, qui fut tué
en Octobre 1961. (Clinique Prince Louis Rwagasore – Pense futé).

Le sujet de ce stage est la méningite tuberculeuse comme complication neurologique chez les
sujets séropositifs.

I.1. Définition des méningites

Le terme méningite caractérise toutes les inflammations aiguës (survenant relativement


rapidement), ou chroniques (survenant dans le temps), des méninges cérébrales (du cerveau) et
médullaires (de la moelle épinière), ainsi que du liquide céphalo-rachidien, ceci indépendamment
de la cause.

Contrairement à ce que l'on peut croire, une méningite n'est pas uniquement due à la présence de
microbes dans l'organisme. Elle peut être aussi due à d'autres pathologies, telles qu'un cancer, une
réaction auto-immune de type sarcoïdose comme le lupus érythémateux.

Les méningites les plus fréquentes sont néanmoins les méningites infectieuses.

I.1.1. Classification

On distingue classiquement :

• Les méningites purulentes qui sont dues à une infection par une bactérie telle que :

- Le méningo- pneumocoque : la plus connue est la méningite cérébrospinale à méningocoque


qui débute par une angine, une élévation de la température, des céphalées et des frissons. Sa
contagiosité (collectivités d'enfant ou d'adultes jeunes) est très élevée, sa gravité également.
D'autre part, il existe des individus que l'on qualifie de porteurs sains (ils hébergent le germe au
niveau du pharynx entre autres, mais ne développent pas la maladie). Pour faire le diagnostic de
méningite purulente, l'examen le plus sûr est l'examen du LCR obtenu après une ponction
lombaire. L'évolution de cette variété de méningite, est bonne à condition de mettre le patient
sous antibiotiques adaptés (nécessité d'un antibiogramme). Après traitement, elle guérit
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généralement rapidement, et ne laisse aucune cicatrice (séquelles). Il a néanmoins été décrit des
cas où l'on constate une complication rapide s'accompagnant d'un état de choc (les principaux
organes n'assurent plus leur fonction, comme le cerveau, les reins, le foie).

On constate une hémorragie générale.


- L'haemophilus : la méningite à Haemophilus influenzae est particulièrement sévère chez les
jeunes enfants avant l'âge de 3 ans.

- Le pneumocoque: la méningite à pneumocoque fait suite le plus souvent, à une infection des
cavités internes de l'oreille, ou des sinus du visage, ou parfois des poumons. Ce type de
méningite présente généralement une évolution très grave.

• Les méningites à liquide clair sont le plus souvent causées par une bactérienne (le bacille de
Koch, rickettsie, listeria) ou un virus. En font partie :

- Les méningites lymphocytaires ou chorioméningite lymphocytaire , qui se caractérisent par la


présence d'un liquide clair (liquide obtenu après ponction lombaire, et prélèvement de liquide
céphalo-rachidien), le plus souvent dues à une infection virale (oreillons). Elles guérissent
généralement spontanément, sans nécessiter un traitement. Appelée également méningite aiguë
curable ou bénigne, maladie d'Armstrong, il s'agit d'une zoonose (maladie des animaux
vertébrés, qui est transmise à l'homme, et inversement) due à un adénovirus. Cette maladie
répandue sur toute la terre, et qui se caractérise par le fait que plusieurs maladies sont retrouvées
quelquefois dans la même communauté, se manifeste par un syndrome (ensemble de symptômes)
ressemblant à la grippe, et un syndrome méningé qui n'est pas toujours constant. Pour la
majorité des individus, l'évolution est bénigne. Le virus responsable de la chorioméningite
lymphocytaire est classé dans le groupe des adénovirus. Il s'agit d'une infection endémique, qui
apparaît chez certains animaux (les rongeurs en particulier). L'élimination du virus s'effectue à
l'intérieur des urines, mais aussi dans la salive, et les selles des animaux qui sont infectées.
L'homme, à son tour, se contamine (c'est-à-dire contracte la maladie), à la suite de prises
alimentaires, ou après inhalation de poussières, qui contiennent des déjections de souris ou de
hamsters qui ont été infectés. L'incubation de la maladie, dure entre une à trois semaines. On
distingue plusieurs formes de chorioméningite lymphocytaire :
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- La forme bénigne, appelée également méningite aseptique, débute par l'apparition d'un
ensemble de symptômes, ressemblant à la grippe, associé à une pharyngite et un ralentissement
cardiaque (bradycardie) plus ou moins important selon les individus. Chez certains patients
l'évolution se fait en deux phases. Après une rémission de quelques jours, on constate une reprise
de l'hyperthermie, et l'apparition, de manière brutale, d'un ensemble de symptômes, traduisant
une atteinte des méninges (syndrome méningé), se caractérisant par l'apparition de maux de tête,
d'une raideur de la nuque, de photophobie (le patient ne supporte pas la lumière), de nausées et de
malaises. L'évolution de cette forme clinique, se fait spontanément vers la guérison en une à deux
semaines le plus souvent. Il a été décrit néanmoins des rechutes.

- La forme grave se caractérisant par une atteinte de l'encéphale (encéphalite), est une forme
survenant rarement, et qui se manifeste par l'apparition de signes neurologiques, que l'on appelle
de localisation, c'est-à-dire des crises d'épilepsie et des paralysies éventuellement.

Il faut décrire également, une variété de chorioméningite lymphocytaire survenant durant la


grossesse et qui est le résultat d'une infection, ayant lieu à l'intérieur de l'utérus, et susceptible
d'aboutir au décès du foetus. Cette variété peut également entraîner la naissance d'un enfant
atteint d'une affection congénitale avec hydrocéphalie (excès de liquide dans l'encéphale),
choriorétinite, surdité, calcifications périventriculaires (au voisinage des ventricules
cérébraux qui contiennent le liquide céphalo-rachidien), retard de développement
psychomoteur, etc... D'une manière générale, les complications inhérentes à cette pathologie
sont les suivantes :

- Apparition de ganglions anormaux au niveau du cou, et dans les creux axillaires.


- Eruption cutanée, associée ou pas, à une perte de cheveux.
- Atteinte des bronches et de l'appareil pulmonaire.
- Inflammation des glandes salivaires, et en particulier des parotides qui sont les glandes
salivaires, placées devant l’oreille, près de l’angle inférieur du maxillaire. Dans certains cas, la
maladie se présente comme une fièvre hémorragique, et ne se déclare pas comme une atteinte
méningée.
- La méningite à Listeria monocytogènes (symptômes identiques à la méningite tuberculeuse).
14

- Laméningite due au virus de l'herpès, qui se traduit par une atteinte du système nerveux
central (troubles du comportement, paralysie, convulsions, coma) à l'origine d'une souffrance
cérébrale, elle-même consécutive à une méningo-encéphalite (inflammation des méninges de
l'encéphale).
- La méningite due à une cryptococcose (levure) s'observe essentiellement chez les sujets
présentant un déficit de la fonction immunitaire (défense de l'organisme), comme ceux atteints de
SIDA.

I.1.2. Anatomie des méninges

Les méninges sont des membranes constituées de trois enveloppes, recouvrant le système
nerveux central (cerveau, moelle épinière). Ce sont, de l'extérieur vers l'intérieur :

 La dure-mère ou pachyméninge, épaisse et fibreuse, dont le rôle est de protéger


l'encéphale (partie du système nerveux contenu dans la boîte crânienne). L'encéphale
comprend le cerveau, le cervelet, et le tronc cérébrale (segment supérieur de la moelle),
et assure le contrôle de l'ensemble de l'organisme. La dure-mère, située juste en dessous
de la boîte crânienne, sépare ces structures nerveuses de l'os.
 L'arachnoïde fait partie des méninges molles, ou leptoméninges. Elle est située entre
l'arachnoïde et la pie-mère, et est séparée par l'espace sous-arachnoïdien. Ce dernier
contient le liquide céphalo-rachidien. Cet espace présente quelquefois, un volume très
important à certains endroits, appelés citerne ou base du crâne. Il contient également, des
éléments veineux : les sinus veineux.
 La pie-mère, est constituée d'une membrane très fine, qui adhère directement à la surface
du système nerveux.
15

Figure 1. Anatomie des méninges (http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie-

medicale/meningite)

Figure 2 :http://images.slideplayer.fr/5/1601301/slides/slide_5.jpg
16

Les méningites dues à une affection parasitaire: amibiase, trypanosomiase, toxoplasmose.

Dans ce cas particulier, on parle plutôt de méngocèle, associant des symptômes de la méningite,
et des signes de l'encéphalite (inflammation de la partie du système nerveux située à l'intérieur du
crâne).

. La méningite plastique ou lymphome aqueux dont les localisations se font spécifiquement aux
méninges.

. La méningite multi récurrente de Mollaret, il s'agit d'une forme particulière, décrite sous le
nom de méningite multi récurrente bénigne, se caractérisant par la succession d'épisodes
d'atteinte méningée, associés à une petite fièvre qui dure quelques jours, et qui régresse
spontanément. L'autre caractéristique de la méningite de Mollaret, est l'intervalle libre, c'est-à-
dire l'apparition d'épisodes sans signe neurologique qui séparent les épisodes méningés fébriles
(épisodes durant lequel le patient présente une atteinte des méninges associée à une fièvre).

Les analyses biologiques, permettent de mettre en évidence, à l'intérieur du liquide céphalo-


rachidien, de grandes cellules endothéliales que l'on appelle les cellules de Mollaret et qui sont
en fait, des monocytes (variétés de globules blancs) actifs. Récemment, grâce aux techniques de
PCR (réaction de polymérisation en chaîne), chez quelques patients uniquement, il a été mis en
évidence une infection par l'HSV-2.
. Les méningites malignes carcinomateuses, dues à un cancer ayant métastasé à partir d'un
organe (poumons, sein).

I.1.3. Incidence de la méningite 2015

I.1.3.1. Particularités épidémiologiques des méningites purulentes en Afrique tropicale

Plusieurs facteurs expliquent que l'étude des méningites purulentes dans les pays en
développement soit axée sur l'Afrique tropicale :

- leur particulière fréquence réalisant une endémie permanente,

- la survenue d’épidémies de méningite cérébro-spinale à méningocoques,

- la nécessité de limiter le coût des traitements,


17

- la nécessité de standardiser les protocoles thérapeutiques,

- l'intérêt actuel de la vaccination de masse par le vaccin polyosidique conjugué A

Les méningites purulentes sont dues essentiellement au méningocoque, au pneumocoque, à


Haemophilus influenzae (Hib).

La méningite spinale à méningocoques touche les petits enfants à partir de 6 mois, les adolescents
et les adultes jeunes. Il en est de même pour les méningites à pneumocoques. Les méningites à
Hib surviennent dans la majorité des cas chez les enfants entre 6 mois et 5 ans.

I.1.3.2. La Méningite cérébro-spinale à méningocoques (MCSm)

La méningite à méningocoques est, avec la septicémie, la principale manifestation des infections


invasives à méningocoques (IIM).

I.1.3.3. Prévalence de la MCSm dans le monde

La prévalence des sérogroupes de méningocoques varie en fonction du temps et du lieu


géographique :

-En Europe: Sérogroupe B, en particulier dans les pays qui ont introduit les vaccins anti-
méningococciques conjugués contre le Sérogroupe C.

-En France, le sérogroupes B, est prédominant (60% de cas), avec une baisse importante du
Sérogroupe C, en rapport avec l'administration d'une dose de vaccin anti-C entre 12 et 24 mois
introduit en 2010.

-En Amérique : sérogroupes B, C et Y aux États-Unis;

Sérogroupe B et C en Amérique latine,

-En Asie : A ou C,

-En Afrique : A, C, WI35 et récemment X.


18

I.1.3.4. Épidémiologie de la méningite

I.1.3.4.1. Trois grandes situations épidémiologiques sont classiques

I.1.3.4.2. Endémo-sporadicité

Aspect cosmopolite, taux d’incidence annuel faible: 1 à 5 cas/100000 habitants

I.1.3.4.3. Flambées épidémiques

Sur fond cosmopolite de situation endémo-sporadique. Ex.: Maroc (Fès) 1967: 600 cas/100 000 /
4 mois.

I.1.3.4.4. Ceinture de la méningite

Décrite par Lapeyssonnie en 1962 ''il s'agit d'une étroite bande de terrain courant de l'Atlantique à
la Mer Rouge et comprise entre le 4ème et le 16ème degré de latitude nord, où se trouve en
permanence un état endémo-sporadique élevé et le retour inlassable de grandes flambées
épidémiques apparaissant à des espaces de temps plus ou moins réguliers».

Elle intéresse donc l'Afrique soudano-sahélienne avec comme centre géographique le Tchad.

La Ceinture africaine de la méningite compte plus de 400 000 habitants répartis en 22 pays. On
note une extension géographique dans certaines régions considérées comme en dehors de la
Ceinture de la méningite : elles comprennent les régions d'Afrique orientale situées autour de la
Vallée du Rift et des Grands lacs.

Le taux d’atteinte dans la Ceinture de la Méningite peut atteindre 1 000 cas pour 100 000
habitants. Le trait commun du climat de la Ceinture de la Méningite est une longue saison
totalement sèche, d’octobre à mai, avec le début de l'épidémie au milieu de la saison sèche
(décembre à février), l'arrêt spontané après trois mois d’évolution au début de la saison des pluies
(mi-juin). La périodicité est classiquement de 8-10 ans, avec flambées épidémiques explosives,
mais actuellement les périodes inter-épidémiques sont plus courtes (3 à 5 ans).
19

Le méningocoque représente classiquement 80 à 85% du fardeau des méningites en Afrique.


C'est un problème de santé publique.

I.1.3.4.6. Germe en cause: Neisseria meningitidis (Weichselbaum, 1887)

C'est un germe strictement humain, commensal des muqueuses du rhino-pharynx; germe


encapsulé, en grain de café, groupé par 2 (diplocoque), gram négatif, très fragile dans le milieu
extérieur.

La paroi est l’élément de la structure biochimique et antigénique, qui permet de définir 13


sérogroupes: A, B, C, 29-E, W135, X, Y, Z, H, J, K, L.

Quatre sérogroupes: A (NmA), C (NmC), W135 (NmW135) et X (NmX) regroupent plus de


90% des MCSm en Afrique.

I.1.3.4.7. Données épidémiologiques des saisons épidémiques en Afrique (1995-2013)

Durant la période 1993-2012, prés de 1 million de cas de méningite ont été notifiés, dont 100 000
décès estimés 80% des épidémies ont été causées par le NmA. En 1995-1996, 15 pays africains
de la Ceinture de la méningite ont subi la plus importante épidémie jamais rapportée avec près de
250 000 cas et 25 000 décès, les souches étudiés appartenaient toutes au groupe NmA.

Depuis 10 ans, l’épidémiologie s’est modifiée. En 2000, une épidémie de MCSm due à NmW135
est rapportée en Arabie Saoudite. Partie de La Mecque (les pèlerins de La Mecque étant alors
vaccinés par le vaccin A+C), elle s’est étendue vers l’Europe (Angleterre, France...), l’Afrique
(Burkina-Faso, Niger, RCA, Sénégal, Tchad), l’océan Indien (Île Maurice), l’Asie (Singapour,
Hong Kong).

En 2002, une première épidémie due au groupe W135 s’est déclarée au Burkina Faso, avec 12
617 cas déclarés et 1 447 décès. La souche était identique a celle de l’Arabie Saoudite de 2000.

Entre 2003 et 2011, le nombre annuel de cas de méningites bactériennes, toutes étiologies
confondues, a varié de 8 716 en 2005 à 76 980 en 2009. Le nombre total de cas pendant ces neuf
années a été de 264 427 soit une moyenne annuelle de 29 380 cas. Le nombre total des décès a
été de 23 090, soit une létalité de moyenne de 9,7%.
20

Le sérogroupe NmA a été responsable de la majorité des cas et des décès entre 1995 et 2011.

Le sérogroupe NmA été responsable de la majorité des cas et des décès entre 1995 et 2011.

Le groupe NmW1 est toujours présent à un taux très élevé depuis 2002.

Le groupe NmX, depuis la première épidémie du Niger en 2006 avec 800 cas déclarés, continue à
être isolé, pouvant parfois représenter le groupe majoritaire des cas confirmés, comme au
Burkina-Faso en 2010-2011.

Actuellement, dix-neuf pays font l'objet d'une surveillance renforcée des infections à
méningocoques : Bénin, Burkina-Faso, Cameroun, Côte d'Ivoire, Éthiopie, Gambie, Ghana,
Guinée, Mali, Mauritanie, Niger, Nigeria, RCA, RDC, Sénégal, Soudan, Soudan du Sud, Tchad
et Togo.

Du 1/01 au 1/07/2012, pendant la saison épidémique, ces 19 pays africains ont signalés 22.673
cas, dont 1 931 mortels (létalité : 8,5%). Ont été principalement affectés en Afrique de l'ouest :
Bénin, Burkina-Faso et Ghana et en Afrique centrale : Tchad. Les résultats des laboratoires
mettent en évidence 2 grandes caractéristiques de la saison épidémique 2012 :

- La faible prévalence du NmA dans les pays qui introduisent le vaccin contre la méningite A.

- La prédominance du NmW135.

Pendant la saison épidémique 2013, 12464 cas de méningite ont été notifiés, avec 1131 décès
(létalité : 9,1%) ont été notifiés par 18 pays africains. Le nombre de cas signalé est le plus faible
enregistré lors de la saison épidémique depuis 10 ans. Le Sérogroupe NmW 135a dominé: sur
3417 LCR prélevés pour suspicion de méningite et testés: 331 méningocoques, dont 224
NmW135 et 20 NmA, 394 pneumocoques, 27Hib. La baisse du nombre de cas est bien en rapport
avec l'introduction du vaccin contre la méningite A. Plus de 100 millions de personnes ont été
vaccinées dans la Ceinture de la méningite ces trois dernières années (2010-2012).

Vu les résultats du vaccin contre la méningite A, l’OMS a révisé en 2014 les seuils
opérationnels, la chimio-prophylaxie et l’antibiothérapie des MCSm en Afrique
subsaharienne.
21

I.1.3.4.8. Réservoir de germes

Le rhino-pharynx de l’homme représente le réservoir des méningocoques. Il faut insister sur le


rôle des porteurs asymptomatiques: le taux de portage est d’au moins 10% de la population des
zones d’endémie. Il n’y a pas de réservoir animal.

I.1.3.4.9. Transmission

N. meningitidis est un pathogène strictement humain. La transmission est aérienne, directe, inter-
humaine, de rhino-pharynx à rhino-pharynx (transmission dite pflugienne) ou contact direct avec
les sécrétions respiratoires (malade, porteur sain).

I.1.3.4.10. Sujet réceptif

Il n’y a pas d’immunité naturelle. Il y a une immunité acquise: présence d’anticorps bactériens
après la maladie et après la vaccination. L’immunité acquise à la suite d’une méningococcie est
spécifique du sérogroupe. Il y a une immunité passive par les anticorps maternels pendant les
premiers mois de la vie. Le portage rhino-pharyngé de méningocoques potentiellement
pathogènes est chiffré entre 10 et 20% des adultes en bonne santé. Il n'est pas certain qu'il puisse
induire une immunité et protéger contre la maladie.

I.1.3.4.11. Facteurs favorisants la transmission du méningocoque

Ils sont assez mal connus. On accorde un rôle important à la virulence du germe, l’altération de la
muqueuse rhino-pharyngée d’origine climatique (froid, sécheresse, vent) ou virale, le tabagisme,
l’altération du système immunitaire, la promiscuité (habitats collectifs, pèlerinages), les zones à
forte densité de population (zones suburbaines pauvres, camps de réfugiés) et d’une manière
générale, toutes les conditions socio-économiques défavorables.

I.1.3.4.12. Facteurs favorisant les infections méningococciques et la greffe méningée.

Pour des raisons encore incomplètement élucidées, les méningocoques présents dans le pharynx
submergent parfois les défenses de l'organisme permettant ainsi à l'infection de se propager dans
22

la circulation sanguine entraînant une septicémie, puis d’atteindre les méninges. La méningite
n’est qu’une localisation méningée d’une septicémie à méningocoques.

Deux barrières s’opposent au cheminement du méningocoque:

-une barrière anatomique avec la muqueuse pharyngée,

-une barrière immunologique avec les anticorps:

la MCSm survient chez des sujets non porteurs d'anticorps bactéricides.

I.1.3.4.13. Traitement

. Deux familles d’antibiotiques

- Béta-lactamines: Pénicilline G (augmentation des souches diminuée),

- Aminopénicellines (ampicilline et amoxycilline), céphalosporines de 3ème


génération(ceftriaxone et céfotaxime )

- Chloramphénicol.

. En cas de méningococcémie fulminante

- Traitement conventionnel en réanimation: remplissage vasculaire, drogues cardio-isotropes


positives, oxygénothérapie, ventilation assistée.

- Avant l’hospitalisation: traitement pré-hospitalier par antibiotiques: ceftriaxone (adulte : 1g,


enfant 50 mg/kg sans dépasser 1g) ou , en cas d'indisponibilité, céfotaxime (même posologie), ou
à amoxicilline (même posologie) voie IV ou à défaut voie IM.

- Il ne faut pas faire de corticothérapie (les corticoïdes sont utiles dans les méningites
bactériennes à pneumocoques et à H. influenzae de l'enfant).

(http://medecinetropicale.free.fr/cours/meningitecerebro.pdf)
23

I.2. Méningite Tuberculeuse

I.2.1. Définition

La méningite tuberculeuse, qui présente une évolution subaiguë, se compliquant parfois, d'une
atteinte du tronc cérébral (partie du système nerveux située en arrière du cervelet, au-dessous du
cerveau, et au-dessus de la moelle épinière). Ces complications, se caractérisent par une atteinte
des nerfs oculomoteurs se caractérisant par des troubles de la vision, des troubles de la déglutition
(avaler), ou un coma. De plus en plus fréquente actuellement, cette variété de méningite nécessite
un traitement antituberculeux.

Méningite tuberculeuse:

•Localisation rare (2%) de la tuberculose, associée 1 fois sur 2 à atteinte pulmonaire

•Méningo-encéphalite à début progressif, associant de façon non constante : fièvre, céphalées,


raideur méningée, troubles neuropsychiques et signes de localisation

•LCR :

– Hypercellularité à prédominance lymphocytaire,

– Hyperprotéinorachie (mauvais pronostic si > 2g/l)

– Hypoglycorachie +++ dans 90% des cas

– Examen direct: BAAR retrouvés que dans 20% des cas

– Culture + et PCR + que dans environ 60 % des cas chacune

•Imagerie : pour détection inconstante de tuberculomes associés et hydrocéphalie secondaire à


l’arachnoïdite par TDM et IRM (hypersignal de méningite)

•Traitement : antituberculeux pdt 12 mois, +/- corticothérapie (formes compliquées).


(http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/cycle_2/Autres-Mod-Oblig/MT7-
1/Ressources_locales/MT7-1_ECN_96_Meningites.pdf )
24

I.2.2. La méningite tuberculeuse chez l'enfant

Les signes cliniques de début de la méningite sont parfois très frustes, en particulier chez un
enfant de moins de 5 ans. Il ne joue plus, devient irritable, se plaint de céphalées et présente des
vomissements. Plus tard l’apparition de troubles de la conscience, d’un strabisme avec ou sans
raideur méningée doit faire évoquer une méningite tuberculeuse, surtout si cet enfant n’est pas
vacciné au BCG.

La ponction lombaire doit être faite immédiatement. A un stade encore plus tardif, le diagnostic
de méningite est évident : le malade est couché en chien de fusil avec une photophobie et une
importante raideur méningée, ou il est déjà dans le coma et est couché sur le dos avec les jambes
tendues et raides. A ce stade, la guérison est rare. Lorsqu’elle est obtenue, elle laisse
d’importantes séquelles fonctionnelles : paralysies, surdité, cécité . . .

La radiographie du thorax

Peut être normale ou au contraire révéler des images évoquant une primo-infection ou une image
caractéristique de miliaire.

L’examen du fond d’œil: est difficile chez l’enfant : il peut montrer des tubercules choroïdiens
caractéristiques.

La ponction lombaire: est l’élément décisif : le LCR est clair ou opalescent, hypertendu, riche
en cellules lymphocytaires, le taux de glucose est abaissé. Le taux d’albumine est augmenté (0,6
à 2g/l), d’autant plus élevé que le pronostic est mauvais.

L’examen bactériologique du LCR:

(microscopie et surtout culture), de préférence sur trois prélèvements différents recueillis après
ponction lombaire ou sous occipitale, permet d’identifier le bacille de la tuberculose dans la
majorité des cas, mais bien après la décision thérapeutique.

En effet, le traitement doit être commencé immédiatement sans attendre les résultats des cultures
du LCR (si cet examen est possible pour une confirmation à posteriori), ni même le résultat du
test tuberculinique, qui est souvent négatif.
25

Une forte albuminorachie avec hypercellularité lymphocytaire du LCR d’un

malade présentant une méningite à liquide clair sont le plus souvent des arguments suffisants
pour décider d’administrer un traitement antituberculeux, surtout s’il s’agit d’un enfant de moins
de 5 ans, non vacciné au BCG et/ou vivant au contact d’un tuberculeux pulmonaire.

I.2.3. Tuberculose cérébro-méningée chez l’enfant

La méningite tuberculeuse est particulièrement à redouter dans le décours d’une primo-infection


chez l’enfant. Le tableau clinique est caractérisé par un tableau infectieux plus ou moins marqué,
des signes méningés et/ou des signes de localisation neurologiques (paralysie de paires crâniens).
La ponction lombaire est l’étape essentielle du diagnostic. Elle ramène un liquide sous pression,
lymphocytaire avec hyperprotéinorachie et hypoglycorachie. La recherche de BK est
pratiquement toujours négative à l’examen direct. La confirmation se fait par la culture. Le
traitement anti-tuberculeux est une urgence, instauré sur des signes de présomption. La PCR sur
le LCR pourrait permettre un diagnostic plus rapide.

Les tuberculomes sont responsables d’une lésion focale d’aggravation progressive avec signes en
foyer. Le LCR est peu contributif. Le diagnostic repose sur le TDM et la biopsie.

I.2.4. Symptômes

I. Les symptômes de la méningite tuberculeuse sont :


II. Une altération de l'état général.
III. Une fièvre à 38° centigrades.
IV. Une baisse de l'état général.
V. Un amaigrissement.
VI. Des troubles de la conscience.
VII. Une fatigue.
VIII. Des maux de tête.
IX. Une diplopie.
X. Des crises de convulsions (quelquefois).
XI. Des vomissements.
XII. Une photophobie (difficulté à supporter la lumière).
XIII. Des troubles sphinctériens.
26

I.2.5. Le diagnostic de méningite tuberculeuse doit être évoquée sur les éléments suivants

Des signes cliniques non spécifiques, altération progressive de l’état général et de l’humeur,
température élevée ;

• Un syndrome méningé avec raideur de la nuque caractéristique ;

• Des paralysies des nerfs oculomoteurs entraînant un strabisme et/ou un ptôsis et parfois des
convulsions.

I.2.6. Épidémiologie de la méningite tuberculeuse

I.2.6.1. Indice épidémiologique

Il existe une Corrélation étroite entre la mortalité par méningite tuberculeuse et le risque
d’infection en particulier pour le groupe d’âge de 0 à 5 ans.

Le taux de méningite tuberculeuse est un reflet très sûr de la situation épidémiologique. Indice
d’autant plus précieux que l’on ne peut plus se servir de l’indice tuberculinique depuis la
vaccination obligatoire au BCG.

Si cet indice s’élève, c’est la preuve que:

- Le BCG est mal fait dans la collectivité.

- Soit que le contrôle du « réservoir de germes » chez les adultes est insuffisant dans la
collectivité.
27

I.2.7. Anatomopathologie

Figure 3. Méningite tuberculeuse

Ziehl-Neelsen staining of Mycobacterium tuberculosis isolated from the cerebrospinal fluid of a


patient with Tuberculous meningitis, using the shell-vial assay. (http://ifr48.timone.univ-
mrs.fr/Fiches/Mycobacteries2.html)

Figure 4: Méningite tuberculeuse, http://emedicine.medscape.com


28

Les lésions sont de 3 ordres:

I.2.7.1. Exsudat méningé

- Prédomine à la Base du cerveau

- Entoure l'origine des nerfs crâniens

- Envahit le plexus choroïde

- Peut s'étendre vers les citernes, hémisphère...

L'inflammation et la nécrose semblent en rapport avec une réaction d'hypersensibilité.

I.2.7.2. Lésions vasculaires

Corrélée à l'importance des lésions méningées et pouvant induire une nécrose fibronoïde et la
constitution de thrombose à l'origine de multiples infarctus.

I.2.7.3.Troubles de l'hydraulique cérébrale: hydrocéphalée

Relevant soit:

- D’un défaut de résorption du LCR

- D’un blocage de la circulation de LCR

I.2.8. Physiopathologie de la méningite tuberculeuse

La méningite tuberculeuse est le résultat d'une dissémination hématogène, c'est-à-dire par voie
sanguine aboutissant à la formation de granulomes tuberculeux au niveau des méninges.

La méningite tuberculeuse, est une méningite à liquide céphalo-rachidien clair, à la différence


des méningites purulentes au cours desquelles le liquide céphalo-rachidien est trouble.

Le délai entre la primo-infection, et l'atteinte des méninges, est de 6 à 24 mois chez l'adulte, et de
3 mois environ chez le nourrisson.

L'absence de vaccination par le BCG, dans les régions ou la tuberculose est fréquente, augmente
la survenue de méningite tuberculeuse, essentiellement pour les enfants.
29

Dans les pays moins concernés par la tuberculose, les adultes qui sont infectées par le bacille de
Koch, souffrent plutôt de tuberculose pulmonaire miliaire, ou de tuberculose uro-génitale.

L'arrivée des antibiotiques spécifiques antituberculeux a tout changé. Avant, la tuberculose était
le plus souvent mortelle, ou bien laissait des séquelles parfois graves. Le pronostic de cette
maladie est totalement changé de nos jours, à condition que le traitement soit appliqué
suffisamment tôt, et dans son intégralité. La guérison dans la quasi-totalité des cas est possible
maintenant.

I.2.9. Clinique de la méningite tuberculeuse

* Type de description

méningite tuberculeuse de l’enfant entre 3 et 15 ans.

Étude clinique

C’est une affection d’évolution cyclique et le malade peut être vu pour la première fois à
différentes phases de la maladie.

a. Phase prodromique: diagnostic difficile

. Troubles caractériels: enfant devient triste, indocile, abattu, chute de l’attention.

. Signes généraux: température, anorexie, asthénie.

. Le moindre signe fonctionnel (céphalées, vomissements, convulsions) doivent faire pratiquer la


ponction lombaire.

b. Phase de début

Signes généraux nets : fièvre à 38°, altération de l’état général du comportement et du sommeil.

Signes fonctionnels : céphalées, vomissements en jets, troubles du transit.

Signes physiques: rien ou signes basilaires : strabisme, diplopie, ou bulbaires : irrégularité du


pouls, de la respiration.

La triade d’appel : température, céphalées, vomissements, imposent la ponction lombaire.


30

c. Phase d’état: ou période de méningite confirmée.

1) Signes généraux: température élevée irrégulière, amaigrissement.

2) Signes fonctionnels : trépied méningitique net (céphalées, vomissements en fusée, constipation


tenace)

3) Signes physiques: position en chien de fusil, dos tourné à la lumière (photophobie).

- troubles de la conscience :

hostilité, obnubilation puis somnolence jusqu'à la torpeur.

- les signes méningés:

raideur méningée discrète, raideur de la nuque (signe de Kerning et de Brudsinski) hyperesthésie


cutanée marquée.

- les signes basilaires : troubles vasomoteurs (chaleur, pâleur, sueurs, raie méningitique)
paralysies oculaire : III, IV

- les signes neurologiques: mouvements anormaux, paralysie faciale, troubles sphinctériens.

d. Phase de coma

phase terminale où la guérison sans séquelles est rare coma + syndrome méningé + troubles
neurovégétatifs ( signes oculaires, convulsions ) et surtout troubles neurovégétatifs: irrégularités
du rythme cardiaque et de la respiration.

I.2.10. Formes cliniques de la méningite tuberculeuse

 1). forme du nourrisson:

Au début tableau banal : fièvre modérée, anoréxie vomissements, diarrhées, amaigrissements.


31

Les signes neurologiques sont tardifs.

A l’examen : on retrouve parfois une raideur de la nuque discrète avec « plafonnement oculaire»,
mais le plus souvent la nuque est molle et le nourrisson n’arrive pas à tenir sa tête.

- hyperesthésie cutanée importante.

- tension de la fontanelle qui a perdu ses battements physiologiques

Cas particuliers: méningite néonatale: Exceptionnelle

Soit contamination congénital trans-placentaire pendant la grossesse, soit au moment de la


naissance, si la mère présente une tuberculose génitale. L’évolution est mortelle.

 2) forme de l’adulte:

À Alger dans 30% des cas en 1996 Caractérisée par:

. la fréquence des foyers tuberculeux viscéraux associés, tuberculose de la séreuse, miliaires,


tuberculose ostéo-articulaire)

. L’importance de la diffusion des dépôts tuberculeux sur l’encéphale, la moelle et les nerfs donne
initialement à la maladie une sémiologie focale.

.Grand polymorphisme clinique en particulier des troubles psychiques et neurologique peuvent


être isolée pendant des semaines avant de donner la symptomatologie classique

 a. Les formes neurologiques: traduisant une méningite en plaque, ces plaques uniques
ou multiples siègent surtout à la convexité au voisinage des aires motrices et
sensitives.

Troubles moteurs: épilepsie généralisée ou localisée, paralysie, secousses choréiiformes.

Troubles sensitifs:

Formes céphalalgiques

Syndrome sensitif avec atteinte des sensibilités profondes et superficielles.

Sciatalgies rebelles, précoces, isolées


32

Autres troubles neurologiques:

Aphasie, hémianopsie, hypoacousie, vertiges, signes cérébelleux

syndrome d’hypertension intracrânienne avec céphalées, vomissements, stase papillaire

 b. Les formes psychiques: s’expliquent par une atteinte des aires frontales pré
motrices, soit par une méningite diffuse. Aspect polymorphe:

forme délirante : délire violant de parole et d’action voisin du delirium tremens.

forme dépressive : avec parfois suicide

forme démentielle: dans ce cas l’électro-encéphalogramme est intéressant.

I.2.11. Examens complémentaires pour la méningite tuberculeuse

Étude du LCR:

C'est un liquide clair hypertendu avec.

Hyperprotéinorrchie constante: 0,5 -2 g/l

Hypoglycorrachie: constante: 0,25 - 0,5 g/l

Hypochlorurorachie: inconstante, hypo-osmolalité conséquence d'une hyponatrémie.

Hypercytose:

> 500 éléments, fait de lymphocytose, par fois ou début ou il existe une proportion importante de
PN non altéré

(http://www.aurespneumo.com/doc/cours/resident/Meningite%20Tuberculeuse.pdf)
33

I.2.12. Méningites lymphocytaires hypoglycorachiques

I.2.12.1.Tuberculeuse

I.2.12.1.1. Contexte

Principalement retrouvé chez les patients immigrés, les immunodéprimés et à un moindre degré
chez les patients éthyliques (alcoolique) et les personnes âgées.

I.2.12.1.2. Clinique

Typiquement le début est progressif, le tableau infectieux peu marqué, on peut retrouver des
manifestations psychiatriques et les signes de focalisation sont fréquents.

Le LCR est lymphocytaire (10 à 500 éléments/mm3) avec hyperprotéinorachie et


hypoglycorachie.

La recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants à l’examen direct du LCR est très rarement


positive, la confirmation se fait par culture demandant au minimum 3 semaines, la recherche du
génome bactérien par PCR: Polymerase Chain Reaction (réaction de polymérisation en chaîne),
est plus rapide.

I.2.12.1.3. Traitement

Toute méningite lymphocytaire hypoglycorachique doit être tenue pour tuberculeuse jusqu’à
preuve du contraire et traitée comme telle.

Le traitement débute par l’association de 3 ou 4 anti-tuberculeux pendant 2 mois, relayé par une
bithérapie rifampicine et isoniazide, pour une durée totale de 12 mois.
34

I.2.12.2. Conduite à tenir en attendant les résultats de la Ponction lombaire

I.2.13.2.1.Recherche de signes de gravité

•Purpura extensif (une lésion cutanée et/ou muqueuse hémorragique due à l'extravasation de sang
dans le derme),

•troubles des fonctions supérieures et/ou signes de localisation neurologique en faveur du


diagnostic de méningo-encéphalite ou d’abcès cérébral ,

•coma profond,

•état de choc,

•troubles végétatifs,

•signes d’hypertension intra-crânienne.

I.2.12.2.2.Prise en charge du patient

•interrogatoire du patient et de l’entourage recherche les premiers arguments étiologiques

•bilan initial : NFS plaquettes, hémocultures, ionogramme sanguin, créatinine, glycémie,


amylasémie, radiographie du thorax et des sinus...

•surveillance : pouls, TA, température, conscience.

•mise en place d’une voie veineuse. (http://www-sante.ujf-


grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/malinf/malinf/96/leconimprim.pdf)

I.2.13. Conduite à tenir en fonction de l’analyse du LCR

 Cellularité normale (moins de 10 cellules par mm3)


 •« réaction méningée » (méningisme) dans le cadre de certaines pharyngites,
pyélonéphrites...
 •méningite bactérienne à la phase initiale,
 •méningite à cryptocoque ou Listéria
35

 Tout LCR prélevé dans un contexte de syndrome méningé fébrile doit être ensemencé et le
patient doit être gardé en observation jusqu’au retour de cultures négatives.
 Prédominance de polynucléaires (> à 50%)
 Cette méningite est à considérer comme bactérienne. L’antibiothérapie est à entreprendre
immédiatement.
 Prédominance de lymphocytes (> à 50%)
 une méningite lymphocytaire hypoglycorachique (glycorachie/glycémie <0,5) doit faire
évoquer la tuberculose ou la listériose.
 •une méningite lymphocytaire normoglycorachique est à priori virale.
 Liquide hémorragique
 hémorragie méningée nécessitant des investigations neuroradiologiques
 •piqûre vasculaire
 •méningite bactérienne, tuberculeuse ou rupture d’un anévrisme mycotique.
 Quoiqu’il en soit le LCR sera toujours mis en culture. (http://www-sante.ujf-
grenoble.fr/SANTE/corpus/disciplines/malinf/malinf/96/leconimprim.pdf)

I.2.13.1. Résultat normal

LCR d'aspect clair


0 - 2 cellules / mm3
Protéines : 0.20 - 0.40 g /l
Glucose : 50 % de la glycémie (taux de glucose dans le sang)
Examen direct bactériologique négatif et culture négative
36

2.13.2. Résultats pathologiques du LCR pour les Méningites :

Glucose
Cellules Protéines LCR
Aspect Culture bactérienne Interprétation
/mm3 (g/l) Glucose
sang

0 Méningite virale
5 - 300
Clair <1 = 0.5 ou Listeria Méningite à Listeria
lymphocytes
ou spirochète ou spirochète

Méningite
0 ou
100 - 200 tuberculeuse ou
Clair >1 < 0.5 bacille tuberculeux
lymphocytes fongique
ou cryptocoque
(champignon)

+ (méningocoque,
Trouble > 200 Méningite
>1 < 0.5 pneumocoque,
purulent neutrophiles bactérienne
Haemophilus…)

Jaune Hématies bacille


< 0.5 Tuberculose
/rouge nombreuses tuberculeux -

Tableau 1: (Examen du liquide céphalo-rachidien (LCR),


http://www.doctissimo.fr/html/sante/analyses/sa_735_lcr.htm)
37

I.2.14. Analyse des échantillons du LCR

Tableau 2: Analyse des échantillons du liquide céphalo-rachidien

Plasma Sérum Urine LCR

Prélèvement

Intraveineux par ponction veineuse Intraveineux par ponction N’inclure qu’un seul type Prélever au moins 3mL
directe. Inverser doucement le tube veineuse directe. Garder si d’échantillon (miction du directement dans le tube. Ne
8 fois possible en position verticale à matin, aléatoire, ou urines pas prendre les 3 premieres
4˚c (environ 60min). de 12h ou de 24h). gouttes

Utilisation d’un tube EDTA: ‘’Spray Utilisation d’un tube sec sans Contenant stérile large, Tube en polypropylène (type
coated K2EDTA’’ activateur de la coagulation ni d’au moins 100mL, avec conique 15mL)
séparateur bouchon vissant.

Transport à température ambiante, Transport à température Transport à 4˚c ou à Mettre à 4˚c et prévoir le
délais < 4h ambiante, délais < 4h température ambiante, transport à 4˚c au
délais <4h laboratoire; délais <4h<

Traitement Transfert sur tubes secs de


50mL, à fond conique en
Centrifuger le tube dans une Centrifuger le tube dans une polypropylène, Centrifuger le LCR dans
centrifugeuse climatisée à 20˚C à centrifugeuse climatisée à 20˚c à centrifugation 10min à l’original de prélèvement.
2000g, 10min, sans frein. 2000g, 10min, sans frein. 2000g, à température centrifugation 10 min 1000g,
ambiante ou 4˚c, sans frein à 4˚c, sans frein.

Stockage

Aliquoter le plasma par 500µL dans Aliquoter le sérum par 500µL Aliquoter en tubes de 5mL Aliquoter par 500µL dans
des tubes en polypropylène ou des dans le tube en polypropylène en polypropylène. les tubes en polypropylène, à
paillettes ou cryotubes appropriées. ou des paillettes ou cryotubes adsorption protéique.
appropriées.

Congeler à -80˚c directement, ou Congeler à -80˚c directement, ou Congélation et Conservation immédiate à


conserver à 4˚c avant la mise en conserver à 4˚c avant la mise conservation immédiate à ou dans l’azote. Eviter toute
congélation (maximum 1h) en congélation (maximum 1h) en -80˚c préférable. conservation temporaire à -
vapeur d’azote. vapeur d’azote. 20˚c.

Utilisation Décongélation dans la Décongélation dans la glace


glace fondante 15 min. fondante 15min. centrifuger
Décongélation rapide (4˚c, 20˚c ou Décongélation rapide (4˚c, 20˚c Vortexer brièvement, 5min à 1000
37˚c) puis homogénéisation ou 37˚c) puis homogénéisation centrifuger 5min, à 1000g
(sonication/vortex/retournement) (sonication/vortex/retournement)
38

I.2.15. Colorations

I.2.15.1. A l’encre de chine

Principe

Cette technique permet de mettre en évidence la capsule par l'ancre de chine

Le matériel à examiner (par exemple une goutte du culot de centrifugation d’un L.C.R.) est
mélangé avec une goutte d’encre de Chine puis examiner au microscope.

On utilise la Coloration négative; cette dernière ne colore pas ce qu'on veut voir comme dans
une coloration positive mais on va colorer le contour de ce que l'on veut voir afin de le mettre en
évidence grâce au contraste. La coloration négative colore toute la préparation sauf les éléments
que tu veux observer;

Ex: La coloration à l'encre de chine qui est utilisée pour mettre en évidence la capsule d'une
bactérie, colore l'ensemble de la préparation et met en contraste la dite bactérie, car l'encre ne
pénètre pas la capsule, donc n'entre pas dans la bactérie. http://e-sante.futura-
sciences.com/_forum/coloration-encre-chine.html
39

MATERIEL :

Lame, lamelle, encre de Chine, anse de platine [ou pipette pasteur], lampe à alcool, microscope.

MÉTHODE :

1. Enregistrer l’échantillon et noter au diamant le numéro du patient sur une lame.

2. Flamber la lame neuve numérotée en la passant 3 fois sur la flamme d'une lampe à alcool.

3. Déposer une goutte d’encre de Chine sur la lame.

4. Plonger l'anse de platine dans le flacon contenant le mélange sable/crésyl [ou sable/alcool à 70
%].

5. Flamber l'anse de platine (porter le fil au rouge sur toute sa longueur) puis la laisser refroidir.

6. Mélanger à l'aide de l’anse de platine une goutte du culot de centrifugation du L.C.R. avec
l’encre de Chine.

8. Laisser sécher à l'air, à l'abri des insectes.

9. Plonger de nouveau l'anse de platine dans le flacon contenant le mélange sable/crésyl puis
porter le fil au rouge pour détruire les germes.

10. Recouvrir la lame d’une lamelle.

11. Observer au microscope (objectif 40 x, oculaire 10 x)

I.2.16. Examen cytobactériologique du LCR

Outre son aspect macroscopique, trois examens sont couramment pratiqués sur le LCR :

1. La cytologie quantitative:

C’est à dire le nombre total de cellules présentent dans le LCR.

Cet examen se pratique au microscope en examinant le LCR total déposé sur une lame de
comptage (cellule de Malassez) dont la surface recueille un millimètre cube (mm³) de LCR.
40

On compte toutes les cellules présentent (leucocytes et hématies) sur la lame et le résultat est
ainsi exprimé en « éléments par mm³»

Le résultat est normal si le nombre d’éléments par mm³ est inférieur ou

égal à 5.

Pour la suite de l’examen il faut procéder à des colorations

2. La cytologie qualitative:

c’est à dire le type de cellules présentent dans le LCR.

On doit d’abord ici colorer au May Grunwald Giemsa un frottis de LCR total, s’il est purulent ,
ou de son culot de centrifugation s’il est trouble ou clair.

La coloration de May Grunwald Giemsa est la même que celle utilisée pour faire une formule
sanguine.

Elle permet de différencier toutes les cellules blanches du sang: lymphocytes, monocytes,
polynucléaires, plasmocytes.

Comme dans le sang on fait une formule du LCR sur 100 éléments.

Dans un LCR normal on peut trouver des lymphocytes et rarement des monocytes mais pas de
polynucléaires ni de plasmocytes.

Le type de cellules prédominantes dans le LCR est un important élément

d’orientation diagnostique.
41

I.2.16.2. Coloration de Ziehl-Neelsen à chaud

PRINCIPE :

La coloration de Ziehl-Neelsen est une coloration assez spécifique pour les mycobactéries. Elle
repose sur une caractéristique fondamentale des mycobactéries : leur alcoolo-acido résistance,
liée à la présence importante de lipides au niveau de leur paroi. La coloration de Ziehl-Neelsen
utilise 3 réactifs:

• La Fuchsine de Ziehl, colorant


rouge associé à un mordant qui
colore tout en rouge.

• L’alcool-acide [ou acide dilué]


qui décolore tout à l’exception
des mycobactéries.

• Le bleu de méthylène qui contre-colore en bleu tout ce qui n’est pas coloré en rouge.
Permettant ainsi d’augmenter le contraste.

On distingue ainsi les Bacilles Alcoolo-Acido Résistant ou BAAR (colorés en rouges) des autres
bactéries et du fond (colorés en bleu).

MATERIEL :

Matériel pour la préparation des échantillons + solution de fuchsine de Ziehl, alcool-acide [ou
acide sulfurique à 20 %], solution de bleu de méthylène, pince, coton, papier filtre, entonnoir,
support de coloration des lames, support sèche lames, microscope, huile à immersion, papier
doux.
42

METHODE :

1. Déposer les lames fixées sur des barres en position horizontale. Les lames ne peuvent jamais se
toucher.

2. Recouvrir chaque lame de fuchsine de Ziehl pré filtrée.

3. Chauffer chaque lame individuellement par le dessous (bec bunsen, lampe à alcool ou pince
portant un morceau de coton imbibé d’alcool et enflammé), jusqu’à émission de vapeurs. Ne pas
faire bouillir.

4. Laisser agir le colorant pendant au moins 5 minutes (un temps prolongé intensifie la coloration.
Le colorant ne peut cependant sécher pour éviter la précipitation de la fuchsine)

5. Rincer délicatement à l’eau courante.

6. Recouvrir la lame d’alcool acide. Laisser agir 1 minute. Si après rinçage, la préparation n’est
pas encore incolore, décolorer une seconde fois. (Il est pratiquement impossible de décolorer les
mycobactéries sauf Mycobacterium leprae et éventuellement des mycobactéries altérées par un
traitement tuberculostatique).

7. Rincer délicatement à l’eau courante.

8. Recouvrir la lame de bleu de méthylène.

9. Laisser agir le colorant 2 minutes.

10. Rincer délicatement à l’eau courante.

11. Laisser sécher à l’air libre (pas au soleil ce qui diminuerait l’intensité de la couleur rouge). Ne
pas utiliser de papier pour sécher les lames (risque de transfert de bacilles d’une lame à l’autre).

12. Observer la lame au microscope (à l’huile d’immersion, objectif 100 x, oculaire 10 x). Pour
éviter les contaminations entre lames via l’huile d’immersion, nettoyer l’objectif à immersion
entre chaque lame.
43

3. La dissémination de Mycobacterium tuberculosis

Lorsqu'une personne inhale la bactérie Mycobacterium tuberculosis, les germes infectieux


viennent se loger dans les alvéoles pulmonaires. A ce stade, ils sont phagocytés par les
macrophages où ils se multiplient. On pensait jusqu'à présent que Mycobacterium tuberculosis
utilisait les macrophages pour atteindre les autres organes, les coloniser et ainsi aboutir à une
tuberculose extra-pulmonaire.

Les travaux menés par l'équipe de Camille Locht (Unité Inserm 447 – Institut Pasteur de Lille)
montrent que la bactérie utilise les pneumocytes pour franchir le poumon et se disséminer dans le
corps. Ce groupe de recherche publie ces résultats dans la revue scientifique Nature du 12 juillet.

Cette équipe avait déjà montré que la protéine HBHA de Mycobacterium tuberculosis permettait
l'adhésion de la bactérie aux cellules épithéliales, dont les pneumocytes.

Aujourd'hui, ces chercheurs apportent la preuve que la protéine HBHA est nécessaire à la
dissémination extra pulmonaire. Il semblerait que cette protéine soit utilisée par la bactérie pour
ce fixer sur les cellules épithéliales du poumon et les franchir. Néanmoins, les chercheurs
n'excluent pas l'intervention d'autres cellules épithéliales dans le mécanisme de dissémination,
comme les cellules épithéliales de la paroi des trachées.

Pour arriver à cette conclusion, le groupe de Camille Locht a utilisé des souches de
Mycobacterium tuberculosis dépourvues de la protéine de surface HBHA. Ces souches adhèrent
autant aux macrophages mais se fixent trois moins aux cellules épithéliales de poumon.

Une fois inoculées à des souris, ces bactéries sans HBHA éprouvent certaines difficultés à
coloniser la rate mais pas le poumon : il y a 200 fois moins de bactéries dans la rate qu'avec les
souches de Mycobacterium tuberculosis porteuses de HBHA. Les chercheurs ont montré que
cette efficacité réduite était due à un problème de franchissement du poumon et non pas à une
incapacité à coloniser la rate.

Il était donc tentant d'étudier l'effet d'anticorps dirigés contre HBHA. Les chercheurs ont injecté
des anticorps monoclonaux dirigés contre cette protéine de surface à des souris infectées par une
souche virulente. Les résultats étaient clairs : en bloquant l'interaction entre HBHA et les
pneumocytes, ces anticorps ont empêché la dissémination. Seul le poumon était colonisé, pas la
rate ni le foie.
44

Dans ce contexte, un blocage de la protéine HBHA constitue une alternative élégante pour la
mise au point de traitements prophylactiques destinés à confiner l'infection au poumon.

4. L’agent pathogène

La méningite tuberculeuse, qui apparaît généralement au détours d'une primo-infection non


traitée, est l'atteinte des méninges par le bacille de Koch.

C'est une infection à Mycobacterium tuberculosis des méninges, les membranes qui enveloppent
le le système nerveux central. C'est la forme la plus commune de tuberculose du système nerveux
central.

La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire à la multiplication de bactéries faisant


partie du genre Mycobacterium.

● La principale bactérie responsable de l’affection est M. tuberculosis, isolé par Robert


Koch en 1882 (bacille de Koch : BK),

● Mycobacterium africanum en est une variété qui existe parfois en Afrique de l’Ouest et
qui est souvent résistant au thioacétazone.

● Mycobacterium bovis est responsable de la tuberculose chez les bovidés domestiques ou


sauvages. Il peut se transmettre de manière rare à l’homme par le lait non pasteurisé ou non
bouilli.

Ces trois espèces de bacilles sont des mycobactéries tuberculeuses et constituent le «


complexe tuberculosis ».

Les mycobactéries non tuberculeuses ou mycobactéries atypiques sont souvent non pathogènes,
mais peuvent parfois donner des manifestations cliniques (pulmonaires, osseuses, ganglionnaires
ou cutanées) simulant ceux de la tuberculose. Ces mycobactéries opportunistes sont responsables
d’affections surtout dans les pays de faible prévalence tuberculeuse et chez les malades
immunodéprimés.
45

Avec la lèpre (due à Mycobacterium leprae) et la tuberculose (due à Mycobacterium tuberculosis


ou Bacille de Koch), les mycobactéries sont responsables de deux des plus grands fléaux qui
ravagent l’humanité depuis des millénaires. Mais si la lèpre est restée une priorité des instances
internationales, la résurgence de la tuberculose a remis cette maladie au premier plan de
l’actualité. En effet, avec 2 000 000 de morts en 2002 et une propagation rapide à des patients
immunodéprimés, principalement dans le tiers-monde, ou socialement marginalisés dans les pays
industrialisés, la tuberculose éveille les mêmes craintes qu’au XIXème siècle, d’autant plus que le
risque de résistance du bacille aux antituberculeux augmente. Cela justifie la décision prise par
les instances sanitaires internationales, en 2000, d’associer la lutte contre la tuberculose à un
Fonds Mondial de lutte contre le SIDA et le Paludisme.
A côté de ces fléaux, différentes maladies regroupées sous le terme générique de
mycobactérioses ont été rapportées à des mycobactéries dites " atypiques ". Cependant, à
quelques exceptions près, ces infections qui diffèrent les unes des autres par l’épidémiologie, la
symptomatologie et le traitement restent marginales.

Le principal point commun à toutes ces espèces appartenant au genre Mycobacterium, placé
dans l'ordre des Actinomycétales, est une propriété tinctoriale pathognomonique mise en
évidence par la coloration de Ziehl-Neelsen: l’acido-alcoolo-résistance.

Cependant ces bactéries peuvent présenter une coloration de Gram "insuffisante" comme dans
cette aspiration bronchique:

Figure 5. Genre Mycobacterium: coloration de Gram "insuffisante" dans une aspiration


bronchique
46

4.1. Caractéristiques des bacilles tuberculeux

Ce sont des bacilles aérobies à parois riches en lipides, et se multipliant lentement (20 heures en
moyenne). Le poumon offre les conditions idéales de multiplication aux bacilles : température à
37°C, obscurité et richesse en oxygène. Dans le milieu extérieur ces bacilles sont rapidement
détruit par les rayonnements ultraviolets (lumière solaire).

Colorés difficilement par les colorants usuels, leur visualisation au microscope optique n’est
possible qu’en utilisant des colorations particulières qui imprègnent la paroi du bacille riche en
cires.

 Transmission

La transmission se fait essentiellement par voie aérienne, occasionnellement par voie orale ou
digestive. La bactérie provoque des lésions qui sont très riches en germes, ce qui permet une
dissémination importante de l'agent infectieux par les voie respiratoires, lors des violentes quintes
de toux qui accompagnent la maladie dans sa forme pulmonaire. La tuberculose pulmonaire
résulte de l'inhalation de particules ("nuclei") suffisamment petites (égales ou inférieures à 8
microns) pour atteindre les alvéoles.

M. tuberculosis a la particularité d’être très résistant dans l’air et les poussières ce qui fait de la
tuberculose une maladie très contagieuse.

 Chez l'hôte

Les bacilles tuberculeux sont présents, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur des cellules, dans toutes
les lésions tuberculeuses, et, s'il y a une voie d'élimination, peuvent persister assez longtemps
dans les milieux extérieurs (crachats desséchés).

Quoique les bacilles tuberculeux puissent persister des années à l'état latent chez des patients
guéris, on ne peut parler de "porteurs de germes" au sens épidémiologique: ces bacilles latents
sont enfermés dans des foyers profonds entourés d'une coque fibreuse ou calcifiée, et ne sont pas
excrétés: seuls sont contagieux les "tuberculeux actifs", évolutifs, excrétant leurs bacilles dans
leurs expectorations.
47

Tuberculose de l’immunodéprimé

C’est principalement l’immundépression cellulaire qui favorise le développement de la


tuberculose.
– Chez les malades non infectés par le VIH (après corticothérapie, traitement cytostatique,
cancer, transplantation, insuffisance rénale en hémodialyse…) le diagnostic de tuberculose peut
être difficile, la fièvre absente, les lésions granulomateuses et nécrotiques absentes, les images
radiologiques peu évocatrices; les lésions extra-thoraciques fréquentes. Dans toute situation de
doute, la recherche de BK est fondamentale.

– Chez le malade infecté par le VIH.

Schématiquement, un tiers des malades ont une tuberculose pulmonaire, un tiers une tuberculose
extra-pulmonaire et un tiers une tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire. La tuberculose est
d’autant plus atypique, qu’il s’agit d’un stade tardif de la maladie.

Aussi longtemps que le taux de CD4 sanguin reste supérieur à 200/mm³, l’expression radio-
clinique est superposable à celle d’un sujet immunocompétent. En deçà de ce chiffre la
symptomatologie est plus atypique, plus sévère, plus souvent associant une atteint extra-
pulmonaire à l’atteinte pulmonaire, et la présence d’une mycobactériémie.

 Pathogénie

Mycobacterium tuberculosis est totalement atoxinogène, les symptômes cliniques sont


essentiellement dus à la réponse immunitaire de l’hôte.

La primo-infection peut évoluer de trois façons:

• guérison complète après un stade exsudatif plus ou moins aigu, avec présence d'assez nombreux
bacilles et polynucléaires.
•formation de tubercules (stade proliféra tif), guérison lente par fibrose et finalement calcification
(lésions paucibacillaires).
•évolution par extension et confluence des tubercules; la liquéfaction du caseum crée une cavité;
si celle-ci s'ouvre dans une bronche, il y a apport d'oxygène nécessaire au bacille qui est aérobie,
et la lésion devient pluribacillaire (un million de bacilles dans une caverne de 2cm).
48

Cette évolution défavorable se produit dans environ 5% des cas.


Les tuberculoses de réinfection, surtout chez l'adulte, peuvent être endogène (reprise d'activité
des bacilles enfermés dans un tubercule plus ou moins fibrosé) ou résulter d'une réinfection
exogène.

La dissémination dans l'organisme peut se faire par plusieurs mécanismes:

 extension de proche en proche aux tissus contigus.


 propagation par les bronches vers d'autres secteurs pulmonaires.
 passage par les voies lymphatiques vers les ganglions (régulier lors de la primo-infection).
 essaimage par voie sanguine (méningite, tuberculose urogénitale, etc.). Le sang est envahi
soit par la rupture d'une caverne dans un vaisseau, soit plus souvent par forçage du
barrage ganglionnaire (il n'y a pas de septicémie mais seulement une bactériémie
transitoire).

5. Sensibilité aux désinfectants

Nom: Mycobacterium tuberculosis et complexe Mycobacterium tuberculosis (y compris M.


bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. microti, M. caprae et M. canettii).

Synonyme: TB, tuberculose, complexe Mycobacterium tuberculosis (CMTB)

Caractéristiques:

Ce sont des bactéries acidorésistantes, aérobies, asporulées et non mobiles.Elles sont en forme de
bâtonnets légèrement incurvés ou droits qui peuvent se ramifier (0,2 à 0,6 µm par 1,0 à 10 μm).
Leur croissance est lente, c’est-à-dire qu’elles ont besoin de plus de 7 jours pour former des
colonies lorsqu’elles sont repiquées sur un milieu de Löwenstein-Jensen.

M. tuberculosis forme des colonies rugueuses de couleur blanc cassé sur un milieu solide de
Löwenstein-Jensen. Les colonies de M. bovis sur un milieu à base d’œuf sont petites et arrondies
et elles ont des bords irréguliers.

Les espèces de Mycobacterium sont plus résistantes aux désinfectants que les bactéries
végétatives. M. tuberculosis est plus résistante que M. bovis. Amphyl et d’autres mélanges de
49

savon au phénol ainsi que l’hypochlorite de sodium de 0,05% à 0,5% peuvent être utilisés pour
désinfecter les surfaces.

M. tuberculosis est sensible aux substances suivantes: N-dodecyl-1,3-propanediamine avec


hydroxyde de sodium, oxyde d’éthylène, mélange de peroxyde d’hydrogène à 7,5% et d’acide
phosphorique à 0,85%, phénoliques, acide peracétique à 0,35%, orthophtalaldéhyde, eau
superoxydée.

Les concentrations de chlore doivent être plus élevées pour être efficaces contre M. tuberculosis.
Une solution de glutaradéhyde aqueux à 2% est nécessaire pour tuer M. tuberculosis en 10 à 20
minutes à la température de la pièce. (Une solution de glutaraldéhyde alcalin à 2% agit plus
lentement contre M. tuberculosis.

On a signalé l’inefficacité de certains désinfectants contre M. tuberculosis, notamment des


composés d’ammonium quaternaire, du gluconate de chlorhexidine et des iodophores.

6. Inactivation physique

On peut utiliser des rayons UV pour désinfecter les surfaces. La plupart des bactéries sont
sensibles à la chaleur humide (121°C pendant au moins 15 minutes). Les mycobactéries sont
facilement tuées par la chaleur (> 65 °C pendant au moins 30 minutes).

7. Survie à l'extérieur de l'hôte

L’organisme peut survivre pendant des mois sur des surfaces inertes sèches. M. bovis peut
subsister sur des surfaces sèches à 4ºC. Il peut survivre dans des excréments de coquerelle
pendant 8 semaines, dans des crachats sur un tapis (19 jours) et sur du bois (plus de 88 jours),
dans de la terre humide ou sèche (4 semaines) et dans l’environnement pendant plus de 74 jours
(et peut-être même plus longtemps dans les excréments) s’il est protégé de la lumière.

8. Sensibilité aux médicaments

La tuberculose sensible est définie comme la forme de tuberculose pouvant être traitée par les 4
antituberculeux de première intention, c’est-à-dire l’isoniazide, l’éthambutol, la rifampicine et le
50

pyrazinamide. Les souches de M. bovis sont résistantes au pyrazinamide, mais sensibles à la


streptomycine.

9. Résistance aux médicaments

Les souches de mycobactéries responsables de la tuberculose multirésistante (TB-MR) sont au


moins résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine . La tuberculose ultrarésistante (TB-UR) est la
forme la plus grave de la maladie. Elle est causée par des souches de mycobactéries qui sont non
seulement résistantes à l’isoniazide et à la rifampicine, mais également aux fluroquinolones et à
au moins un des trois antituberculeux injectables de deuxième intention (amikacine, kanamycine
et/ou capréomycine).(http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-ftss/tuber-fra.php)

10. Premiers soins et traitement

Les nouveaux cas dont le résultat au frottis ou à la culture est positif pour la tuberculose sont
traités à l’aide des 4 antituberculeux de première intention, administrés par voie orale :
l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l’éthambutol. Si la souche de tuberculose est
totalement sensible, le traitement à l’isoniazide ou à la rifampicine est poursuivi pendant 4 mois
de plus . Si la souche de M. tuberculosis est résistante aux médicaments de première intention,
des médicaments des groupes 2 à 5 sont administrés en fonction résultats aux épreuves de
sensibilité aux médicaments de l’ensemble des souches isolées. Comme M. bovis est résistant au
pyrazinamide, il est traité à l’aide d’isoniazide et de rifampicine pendant 9 mois .

11. Immunisation

Le bacille de Calmette et de Guérin (BCG) est le vaccin présentement utilisé pour prévenir la
tuberculose. Il est dérivé d’une souche avirulente atténuée de M. bovis et est aussi appelé BCG M.
bovis. On a démontré son efficacité pour prévenir les formes disséminées les plus graves de la
maladie chez les enfants et les nouveau-nés, mais son efficacité contre la tuberculose active chez
les adultes a été remise en cause. Le vaccin BCG a du succès principalement en raison de son
efficacité pour la prévention de la méningite tuberculeuse chez les enfants et de son innocuité
chez les humains. On teste actuellement l’efficacité et l’innocuité de nouvelles souches vivantes
et atténuées de M. tuberculosis, de souches recombinantes de BCG et de vaccins sous-unitaires .
51

12. Prophylaxie

L’isoniazide peut être utilisé en prophylaxie chez les sujets qui ont un résultat négatif au test de la
tuberculine et qui ont été en contact avec un sujet tuberculeux. L’isoniazide en association avec la
rifampicine doit être administré en prophylaxie aux sujets asymptomatiques dont le résultat au
test de la tuberculine est positif.

13. Dangers pour le personnel de laboratoire

Infections contractées au laboratoire

L’incidence de la tuberculose chez les employés de laboratoire qui travaillent avec M.


tuberculosis est trois fois plus élevée que chez ceux qui ne sont pas en contact avec cet agent.
Plus de 200 cas d’infection à M. tuberculosis et à M. bovis acquise en laboratoire ont été déclarés
jusqu’en 1999. Jusqu’en 1976, 176 cas, dont 4 décès, ont été signalés.

Sources et échantillons

Expectorations, liquides de lavage gastrique, liquide céphalorachidien, urine ou lésions de divers


tissus infectés.

Dangers primaires

Transmission nosocomiale des bactéries lorsqu’on prend soin des patients ou lorsqu’on manipule
des échantillons cliniques; litière des animaux infectés naturellement ou expérimentalement, par
exemple de cobayes ou de souris; exposition à des aérosols infectieux produits par la
manipulation de cultures ou d’animaux infectés; inoculation parentérale accidentelle.

Dangers particuliers

Les bacilles peuvent survivre sur des frottis fixés à la chaleur et ils peuvent passer à l’état
d’aérosol au cours de la préparation d’échantillons congelés ou de la manipulation de cultures. Le
taux annuel de virage des réactions tuberculiniques est plus élevé chez les travailleurs en contact
avec des primates non humains infectés que dans la population en général.
52

14. Contrôle de l'exposition et protection personnelle

Classification du groupe de risque: Groupe de risque 3.

Exigences de confinement: Installations, équipement et pratiques opérationnelles de niveau de


confinement 3 pour le travail avec des matières, cultures ou animaux infectieux ou
potentiellement infectieux.

Les travaux portant sur des échantillons cliniques peuvent être réalisés dans des installations de
niveau de confinement inférieur, sous réserve d’une évaluation locale des risques et de la
consultation de la Direction de la réglementation des pathogènes de l’Agence de la santé publique
du Canada.

Vêtements de protection

Avant d’entrer dans le laboratoire de niveau de confinement 3, le personnel doit enlever sa tenue
de ville et ses bijoux pour ensuite mettre des vêtements et des chaussures réservés aux travaux en
laboratoire, ou mettre un vêtement protecteur complet (c’est-à-dire qui couvre entièrement la
tenue de ville). Une protection supplémentaire peut être portée par-dessus les vêtements de
laboratoire lors de la manipulation directe de matériel infectieux, comme une blouse ne s’ouvrant
pas à l’avant avec poignets serrés, des gants et une protection respiratoire. Une protection pour
les yeux doit être utilisée lorsqu’il y a un risque connu ou potentiel d’éclaboussure.

Autres précautions

Toutes les procédures pouvant produire des aérosols ou mettant en cause des concentrations ou
des quantités élevées doivent s’effectuer dans une enceinte de sécurité biologique (ESB). La
centrifugation des matières infectieuses doit se faire dans des récipients fermés, placés dans des
godets de sécurité ou des rotors scellés, qui seront déchargés dans une ESC. L’utilisation
d’aiguilles, de seringues et d’autres objets tranchants doit être strictement restreinte. Des
précautions supplémentaires doivent être envisagées pour les activités avec des animaux ou à
grande échelle.
53

15. Manutention et entreposage

Déversements

Laisser les aérosols se déposer et, tout en portant des vêtements de protection, couvrir
délicatement le déversement avec des essuie-tout et appliquer un désinfectant approprié, en
commençant par le périmètre et en se rapprochant du centre. Laisser agir suffisamment
longtemps avant de nettoyer.

Élimination

Décontaminer les matières à éliminer contenant l’agent infectieux ou ayant été en contact avec
celui-ci par stérilisation à la vapeur, incinération ou désinfection chimique.

Entreposage

L’agent infectieux doit être conservé dans un contenant scellé et étiqueté.

16. Épidémiologie de la tuberculose

Le Bacille de Koch est un agent pathogène strictement humain dont la forme pulmonaire assure
principalement la transmission inter-humaine - gouttelettes de Flügge- à partir des sécrétions
bronchiques drainant les lésions pulmonaires cavitaires. Les autres localisations restent closes et
ne participent à la transmission du bacille qu’au stade de fistulisation.
54

La transmission alimentaire ne concerne que la tuberculose à M. bovis qui est pratiquement


éradiquée dans les pays où le cheptel est contrôlé et le lait pasteurisé.

Figure 6: http://textbookofbacteriology.net/tuberculosis.html,
http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm

Au XXème siècle, les pays développés qui ont pu bénéficier de la mise en place de structures de
lutte antituberculeuse avec une prophylaxie par l’hygiène et éventuellement la vaccination, et des
traitements antibiotiques succédant aux cures climatiques et aux sanatoriums ont vu les taux
d’incidence s’abaisser comme actuellement en France où près de 7 000 nouveaux cas sont
déclarés chaque année, soit un peu plus de 10 pour 100000 habitants.

La tuberculose est un problème de santé majeur à l’échelle mondiale. Le principal facteur de


risque d’évolution de la tuberculose latente en une infection active est l’infection à VIH. D’après
les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), il y avait en 2008 entre 8,9 et 9,9
millions de cas incidents et entre 9,6 et 13,3 millions de cas de prévalences de tuberculose à
l’échelle mondiale. Toujours selon l’OMS, l’infection tuberculeuse aurait causé de 1,1 à 1,7
million de décès chez les sujets séronégatifs pour le VIH et de 0,45 à 0,62 million de décès
additionnels chez les sujets séropositifs pour le VIH. En ce qui concerne les estimations du
nombre de cas de tuberculose, les plus élevées ont été notées en Asie (55% du nombre total de
cas de tuberculose) et en Afrique (30% du nombre total de cas de tuberculose).
55

Le nombre de cas déclarés semble diminuer en Occident (3% du nombre total de cas surviennent
en Amérique du Nord: prévalence de 24 cas pour 100000) en raison des stratégies efficaces de
prévention, de dépistage et de traitement de l’infection qui y sont mises en œuvre. On estime à
0,5 million le nombre de cas de tuberculose multi-résistante (TB-MR) à l’échelle mondiale en
2007, dont la plupart venaient de l’Inde et de la Chine. L’OMS a également signalé une
augmentation du nombre de cas causés par des souches de tuberculose ultrarésistante (TB-UR) en
2009.
En 2008 au Canada, 1 600 nouveaux cas de tuberculose active et de retraitement (un taux de 4,8
pour 100000) ont été signalés au Système canadien de déclaration des cas de tuberculose
(SCDCT). En outre, parmi les 1 359 isolats testés pour la résistance aux antituberculeux, 1,1%
étaient des souches TB-MR et 0,07% étaient des souches TB-UR. Au Canada, l’incidence de la
tuberculose est plus importante chez les personnes nées à l’étranger.

La tuberculose humaine à M. bovis était détectée dans 1,4% des cas de tuberculose déclarés
pendant la période de 1995 à 2005 aux États-Unis. On a signalé que les patients qui ne sont pas
nés aux États-Unis, les patients hispaniques, les patients de moins de 15 ans, les patients infectés
par le VIH et les patients présentant une maladie extrapulmonaire étaient plus susceptibles d’être
infectés par M. bovis que par M. tuberculosis (http://www.phac-aspc.gc.ca/lab-bio/res/psds-
ftss/tuber-fra.php#note1)

Toutes les ethnies ne sont pas égales devant une infection par le bacille de la tuberculose. Ceci
signifie que l'immunité naturelle, n'est pas identique chez l'ensemble des sujets de la planète.
Ainsi les noirs, les Indiens, et les Esquimaux, sont particulièrement prédisposés, à faire une
tuberculose pulmonaire. Ils présentent donc une sensibilité particulièrement élevée au bacille de
Koch.

Il est possible d'acquérir une immunité, vis-à-vis du bacille la tuberculose. Il s'agit de l'immunité
acquise que l'on obtient, soit à la suite d'une infection par la tuberculose, soit après une
vaccination par le BCG. Il est également nécessaire de savoir qu'une infection très importante, et
très intense, est susceptible d'engendrer une nouvelle infection, même chez un patient ayant
acquis une immunité.
56

En dehors d'une contamination massive, citons également, d'autres facteurs qui prédisposent à
l'apparition d'une infection par le bacille de Koch.

Il s'agit entre autres :

 De l'âge (jeunes enfants, adolescents, personnes âgées).


 D'une intoxication par l'alcool ou le tabac.
 De la grossesse.
 Du diabète.
 D'une gastrectomie (ablation plus ou moins importante de l'estomac).
 D'une pneumoconiose: (pneumopathie causée par l'inhalation, et la fixation, dans les
poumons de diverses poussières minérales, contenues en trop grandes quantités dans
l'atmosphère ambiante: matières plastiques, le polyvinyl, le fer, le titane, le quartz, les
fibres de verre, le talc).
 De troubles de l'immunité liée à des prises médicamenteuses, ou à une autre maladie, en
particulier le Sida.
 D'une chute importante de l'état général (La cachexie). (http://www.vulgaris-
medical.com/encyclopedie-medicale/tuberculose-pulmonaire )

Figure 7: Tuberculose, Répartition géographique


http://www.safetravel.ch/safetravel2/servlet/ch.ofac.wv.wv204j.pages.Wv204ConseilsSanteDetail
sCtrl?refMala=TUBE&action=maladie
57

Figure 8: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm

Les pays pauvres, ceux où le SIDA se répand sans contrôle et ceux qui subissent de graves
bouleversements sociaux tels certains pays d’Europe de l’Est, d’Afrique, d’Asie et d’Amérique
du sud atteignent des taux d’incidence compris entre 50 et 100 pour 100 000 habitants.
La situation actuelle, au début du XXIème siècle, montre que la tuberculose, au niveau mondial
atteint annuellement près de 10 000 000 de nouveaux malades et tue annuellement 2 000 000 de
malades. (http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm )

* dans le monde :
- un tiers de la population de la planète est infectée par le BK (environ 2 milliards d’individus)
- l’incidence (c’est-à-dire le nombre annuel de nouveau cas) est évaluée à 8 millions .
- la prévalence (c’est-à-dire le nombre total de patients atteints) est évaluée entre 16 et 20
millions de cas.
- la mortalité est de l’ordre de 3 millions (la tuberculose est la cinquième cause de décès après les
maladies cardio-vasculaires, les infections respiratoires aiguës, le cancer et les maladies
diarrhéiques).
- D’après les estimations de l’OMS, le nombre de nouveaux cas atteindra 11,9 millions en 2005.
A la progression attendue de la maladie s’ajoute une diffusion croissante de bacilles
multirésistants aux antibiotiques.
58

* les pays en développement


Plus de 90 % des cas de tuberculose s’observent dans ces pays. Cette très forte prévalence dans
les pays les plus pauvres s’explique par la conjonction d’un ensemble de facteurs : précarité,
promiscuité, dénutrition, analphabétisme, infrastructure médicale insuffisante, épidémie
d’infection par le VIH. La prévalence s’accroît en cas de guerre ou de famine. A titre comparatif,
la morbidité qui est en moyenne de 23 pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés, est de
191 en Afrique et 237 en Asie du Sud-Est.

* En France
En France métropolitaine, après une courte période de stabilisation du nombre annuel des cas, la
décroissance a repris depuis 1995. L’incidence est passée de 16,4 à 11,4 pour 100 000 habitants
entre 1993 et 1997. Les populations les plus touchées sont les personnes âgées de plus de 75 ans,
les patients infectés par le VIH et les toxicomanes.
(http://www.safetravel.ch/safetravel2/servlet/ch.ofac.wv.wv204j.pages.Wv204ConseilsSanteDetail
sCtrl?refMala=TUBE&action=maladie)

I.17. Les organes attaqués et facteurs de risque de la tuberculose

I.17.1. Anatomopathologie

La tuberculose s’attaque le plus souvent aux poumons, mais peut toucher aussi d’autres parties du
corps, telles que la peau, les os, les ganglions lymphatiques, le foie, les voies digestives et le
système nerveux central (cerveau et moelle épinière). (http://www.catie.ca/fr/feuillets-
info/infections/tuberculose)

Elle concerne d'autres organes dans ces proportions:

 La tuberculose ganglionnaire représente 30 %.


 La tuberculose de l'appareil génital et urinaire concerne 16 à 20 %.
 La tuberculose ostéoarticulaire concerne 7 à 15 %.
 La tuberculose du système nerveux et plus précisément des méninges, concerne 4 %.
(http://www.vulgaris-medical.com/encyclopedie-medicale/tuberculose-pulmonaire)

La tuberculose se transmet d’une personne atteinte de tuberculose pulmonaire active à une autre
lorsque cette dernière est exposée à la bactérie M. tuberculosis. Les conditions de vie qui
59

contribuent à un risque accru d’exposition à la tuberculose incluent les logements surpeuplés, les
foyers pour sans-abri et les établissements correctionnels. Les personnes à risque accru
d’exposition à la tuberculose incluent celles qui ont des antécédents d’abus d’alcool et de drogues
et celles qui proviennent de régions où la tuberculose est répandue, notamment de nombreux pays
des Caraïbes, de l’Afrique et de l’Asie.(http://www.catie.ca/fr/feuillets-
info/infections/tuberculose)

Figure 9: Tuberculose pulmonaire (http://www.microbes


edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm)

Figure 10: Quelques formes cutanées :


http://www.atlas-dermato.org/atlas/tbcFin.htm, http://www.microbes
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm
60

I.17.2. Physiopathologie et Phénomène de Koch

- Au stade initial de tuberculose infection à porte d’entrée pulmonaire, M. tuberculosis exprime


sa pathogénicité en se multipliant à l’intérieur des macrophages alvéolaires qui l’ont phagocyté :
le bacille de Koch est une bactérie pathogène intracellulaire. La réaction locale aboutit en un peu
plus d’un mois à une lésion histologique caractéristique: le granulome ou tubercule qui est
constitué de cellules épithélioïdes et de cellules géantes multinucléées entourées d’une couronne
lymphocytaire et centrées par une zone de nécrose caséeuse. Tout peut s’arrêter à ce stade par un
enkystement et une calcification des lésions suivis d’une auto-stérilisation spontanée du
chancre d’inoculation. C’est la situation la plus fréquente.

Figure 11: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm

- Parfois, certains macrophages infectés ont pu migrer jusqu’à un ganglion satellite qui
empêchera la progression de l’infection et évoluera aussi vers l’auto-stérilisation.
- Plus rarement, si la multiplication bactérienne est importante, le caséum se ramollit, les
bacilles débordent les défenses ganglionnaires et disséminent dans l’organisme par voie
lymphatique puis sanguine. Le sujet réceptif entre alors dans la tuberculose maladie avec une
atteinte préférentielle du poumon isolée ou associée dans les formes graves d’emblée à une
miliaire ou encore plus rarement à une méningo-encéphalite. En dehors du poumon, la
localisation sera plus souvent limitée à l'appareil génito-urinaire ou ostéo-articulaire par exemple.
61

La maladie expérimentale peut être étudiée chez le cobaye qui y est très sensible et qui
développe une tuberculose progressive et mortelle. Deux semaines après l’inoculation sous-
cutanée d’une culture apparaît une fistule à bords ulcérés communiquant avec un abcès caséeux
au point d’inoculation. Les ganglions loco-régionaux sont simultanément envahis puis la rate et
le foie apparaissent hypertrophiés et abcédés. Par cette voie d’inoculation, les poumons ne sont
que tardivement et inconstamment atteints. L’animal cachectique meurt en 2 mois.

Figure 12: http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm

- Robert Koch avait remarqué qu’un cobaye tuberculinisé depuis plusieurs semaines réagissait
très différemment à une nouvelle inoculation du bacille. Cette réaction connue sous le nom de
Phénomène de Koch consiste en un rejet accéléré de la nouvelle inoculation en montrant
successivement une réaction locale inflammatoire indurée, puis une nécrose centrale, puis une
ulcération et une guérison de la nouvelle inoculation. Cependant, la première inoculation qui a
tuberculisé l’animal se poursuit sans modification jusqu’à la mort de l’animal.
62

Le phénomène de Koch révèle les modifications survenues dans l’organisme en réponse à


l’introduction de M. tuberculosis. D’une part, la réaction locale accélérée correspond à un état
d’hypersensibilité de l’organisme vis-à-vis du bacille, en particulier des protéines dont la plus
importante est la tuberculine. D’autre part, la résistance à l’infection au point de la seconde
inoculation traduit un état d’immunité antituberculeuse acquise : l’immunité de surinfection.
Celle-ci a un support cellulaire et non humoral et est à la base de la vaccination antituberculeuse
par le BCG. (http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm)
63

CHAPITRE II. MATÉRIELS ET MÉTHODES

II.2.1. Diagnostic biologique

II.2.1.1. Le diagnostic direct

I - Prélèvement
A) Nature et identification
- LCR recueilli par ponction lombaire après fond d'oeil (pour écarter une hypertension
intracrânienne, contre indication formelle à la PL)

- Identification nominative sur les tubes réalisée dans le service au moment du prélèvement

B) Recueil et acheminement

- Recueillir 5 à 10 ml de LCR

- Habituellement dans 3 tubes stériles successifs pour permettre de différencier hémorragie


méningée et prélèvement hémorragique :

. 1 tube est destiné à l'analyse cytobactériologique : généralement le 3ème tube reccueilli


. 1 tube est destiné à la biochimie
. 1 autre tube pour d'éventuels examens complémentaires
- Transmettre rapidement au laboratoire dans du coton cardé, pour préserver la vitalité des germes
éventuellement présents

C) Etape préanalytique

Le LCR ne nécessite un traitement préalable qu'en cas :

- de prélèvement hémorragique : centrifuger 5mn à 4000tr/mn avant de déterminer les chlorures


et la glycorachie. La valeur de la protéinorrachie est dans ce cas faussée par la présence
d'hémoglobine et de protéines plasmatiques.

- de recherche d'antigène de cryptocoque : centrifuger 10mn à 4000tr/mn puis désactiver pendant


30 mn au bain-marie à 56°C
64

D) Etapes analytiques

Se reporter au paragraphe II - Protocole opératoire

E) Etapes postanalytiques

Conserver le LCR pour analyses complémentaires éventuelles :

- Recherche de mycobactéries, électrophorèse, dosage des immunoglobulines : conserver au


réfrigérateur à 4-8°C

- Virologie : congeler à -20°C

II - Protocole opératoire

A) Examen cytobactériologique

L'examen d'un LCR est l'une des deux véritables urgences du laboratoire de Bactériologie-
Parasitologie, l'autre étant la recherche de plasmodium.

Les résultats doivent être communiqués au prescripteur le plus rapidement possible.

1) Examen macroscopique

Examiner le tube de prélèvement le plus clair et le plus rempli. Noter l'aspect macroscopique :-
Limpide, eau de roche

- Hémorragique, xanthochromique

- De légèrement trouble à eau de riz

- Purulent

2) Ensemencement

Respecter les conditions rigoureuses d'aseptie (travail à proximité de la flamme)

- Utiliser des géloses préchauffées à 37°C et ensemencer :


65

. 1 gélose au sang

. 1 gélose chocolat-polyvitex

- A l'aide d'une pipette Pasteur stérile déposer 3 gouttes de LCR à 3 endroits distincts sur chaque
gélose pour faciliter l'interprétation de la culture en cas de contamination

- Mettre les 2 géloses à incuber à 37°C sous CO2 jusqu'au lendemain matin

3) Cytologie

- Homogénéiser le LCR par agitation douce du tube

- Déposer 1 mm3 de LCR dans une cellule de Malassez

- Laisser sédimenter 5 mn

- Compter les éléments sur l'ensemble de la cellule à l'objectif 40 à sec

- Etablir ainsi le nombre d'hématies et de leucocytes présents par mm3

- En cas de doute pour différencier les hématies des leucocytes, on peut ajouter une goutte d'acide
acétique 0,1N sur un bord de la cellule de Malassez provoquant ainsi la lyse des hématies sans
altération des leucocytes

4) Recherches particulières

a) Recherche de cryptocoque

Cette recherche n'est justifiée que pour un patient immunodéprimé. Elle est systématique dans le
cas d'un malade VIH+.

- Technique à l'encre de Chine : suivre le protocole en annexe de la présente procédure

- Mise en évidence d'antigènes cryptococciques : suivre le protocole en annexe de la présente


procédure
66

b) Culture de mycobactéries

Conserver systématiquement du LCR au réfrigérateur pour transmission au laboratoire de culture


des mycobactéries

5) Résultats

a) Examen macroscopique et cytologie

Les premiers résultats doivent être communiqués sans délai

Conduite à tenir en fonction du nombre de leucocytes par mm3 :

- N < 20/mm³ : communiquer l'aspect macroscopique , le nombre d'hématies et de leucocytes


présents par mm³ et attendre la culture pour les résultats ultérieurs

- N > 20/mm³ : préparer 4 lames pour examen microscopique :

. Déposer 3 gouttes de LCR dans 4 cônes stériles pour cytospin

. Centrifuger pendant 10 mn à 1000tr/mn sur la centrifugeuse cytospin (se reporter à la procédure


de fonctionnement et d'utilisation de la cytospin)

. Sécher rapidement les lames

. Colorer les 4 frottis : 1Gram, 1 MGG, les 2 autres frottis étant destinés aux colorations
éventuelles par le Bleu de Méthylène (pneumocoques) ou par l'Auramine (BK)

b) Examen microscopique

. Réaliser la formule leucocytaire sur le frottis MGG en comptant au moins 100 leucocytes.
Signaler la présence éventuelle de cellules atypiques.

. Observer à l'immersion le frottis coloré par le Gram : rechercher la présence éventuelle de


bactéries sur l'ensemble du frottis

. Communiquer les résultats au prescripteur dès que possible


67

Examen microscopique

Examen microscopique : la recherche directe de M. tuberculosis est favorisée par la propriété


d’acido-alcoolo-résistance du genre Mycobacterium. Cette propriété purement tinctoriale (sans
rapport avec la vitalité du germe) est à la base des colorations spécifiques de Ziehl-Neelsen
(bacille coloré par la fuschine) et de fluorescence (bacille coloré par l’auramine).

Mais cette propriété est commune à toutes les mycobactéries ce qui ne permet pas de conclure sur
l’identité de l’espèce observée à ce stade de l’examen.

Figure 13: Examen microscopique : la recherche directe de M. tuberculosis est favorisée par la
propriété d’acido-alcoolo-résistance du genre Mycobacterium. (http://www.microbes-
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm)

La positivité de l’examen direct est exprimée en nombre de Bacilles acido-alcoolo-résistants


(BAAR) par champ ou sur la lame. Dans la tuberculose pulmonaire, elle signe la plus grande
contagiosité de la maladie et correspond à l’ancienne dénomination de bacilloscopie positive.

L'acido-résistance relative des mycobactéries est liée à la richesse en lipides de leur paroi dont les
cires, en particulier l'acide mycolique lié au peptidoglycane. Elles sont impliquées dans la
formation du "granulome" qui représente la lésion histopathologique pathognomonique de la
tuberculose.
68

Figure 14 : Examen microscopique : http://www.microbes-


edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm

Cet examen microscopique direct n'a pas un bon rendement dans le diagnostic précoce de la
tuberculose, seulement un malade sur 2 ou 3 identifiés par culture auront une bacilloscopie
positive.

C'est la raison pour laquelle diverses méthodes de diagnostic moléculaire direct tentent
d'améliorer le rendement et la précision de ce dépistage précose, car, en cas de positivité, il
présente l'avantage de permettre l'identification de M. tuberculosis.
69

Aspect au microscope

Figure 15. Mycobacterium tuberculosis colorés en rouge dans les expectorations d'un patient
infecté (coloration Ziehl-Nielsen).
(http://fr.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis#/media/File:Mycobacterium_tuberculo
sis_dans_expectorations_d%27un_patient_infect%C3%A9_%28coloration_Ziehl-
Nielsen%29.jpg)
70

Figure 16. Morphologie, Mycobacterium tuberculosis


(http://fr.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis#/media/File:Mycobacterium_tubercu
losis_8438_lores.jpg)

Sérologie de la tuberculose : la technique ELISA est la plus utilisée pour le diagnostic


sérologique de la tuberculose.

Le choix d'antigènes spécifiques de Mycobacterium tuberculosis et notamment d'antigènes


glucolipidiques, non protéiques, a amélioré l'efficacité du diagnostic sérologique. Cependant, la
sérologie ne remplace pas l'examen microscopique et la culture.
(http://medecinetropicale.free.fr/cours/diagbiol.pdf)

Le test Elisa pour le diagnostic de la tuberculose utilisant hautement purifié antigène A 60 extrait
de mycobactéries a été développé par Anda Biologicals, en France, à la fin des années 1980. Il est
prétendu avoir environ 95% de sensibilité et de spécificité. Les deux anticorps IgG et IgM
peuvent être testés séparément. Anticorps IgM apparaissent au début de la maladie et IgG
apparaissent plus tard. Le test est négatif chez des sujets normaux en bonne santé et ne sont pas
71

liés à test tuberculinique ou BCG statut vaccinal. L'antigène A 60 est commun à de nombreuses
mycobactéries y compris M. tuberculosis, M. leprae, M. bovis et M. avium. Par conséquent, les
données cliniques, radiologiques et d'autres laboratoires doivent être considérés avec les résultats
de test ELISA pour le diagnostic final.(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8045629)

II.2.1.2. Le diagnostic indirect

- Il n'existe pas de diagnostic sérologique fiable de la tuberculose, même si des tests sont
régulièrement proposés.
72

Tableau 3

- L'intérêt de la recherche d'une hypersensibilité retardée


par intradermo-réaction (IDR) ne se dément pas. Le test
consiste à injecter 10 UI de tuberculine par voie strictement
intradermique sous un volume de 0,1 ml.

Le résultat est lu par mesure du diamètre d'induration au


point d'injection à la 72ème heure.

http://www.microbes-
Trois situations peuvent se présenter de signification
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm
clinique variable :

Diamètre mesuré (mm) Signification clinique

<5 absence

réaction non spécifique ou vaccination par le


entre 5 et 10
BCG
témoigne d'une infection d'autant que la
> 10
réaction est phlycténulaire

- Lors d'immunodépression, l'interprétation est plus nuancée: ainsi lors de profonde


immunodépression, un diamètre de 5 mm peut signifier l'infection.
73

En France, l'interférence avec la vaccination par le BCG complique l'interprétation mais dans les
pays ne vaccinant pas par le BCG, l'IDR est un moyen diagnostic essentiel, sensible et
spécifique.

La positivation d'une IDR, antérieurement négative, définit la primo-infection tuberculeuse.

- Il est admis actuellement qu'il n'existe pas de relation entre la protection contre la
tuberculose et la présence d'une hypersensibilité. Ce fait retire toute signification à la pratique
de l'IDR pour vérifier la présence de l'hypersensibilité induite par le vaccin BCG. Ainsi les
contrôles pratiqués autrefois après vaccination sont-ils supprimés. (http://www.microbes-
edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm).

Figure 17. En milieu liquide, M. tuberculosis apparait sous la forme de longues "cordes" mises
en évidence par la coloration de Ziehl-Nelseen.
Ce mode de groupement des bacilles est attribué à la production d'une substance particulière
appelée "cord factor".

Figure 18. - D'autres milieux liquides sont proposés tel MB REDOX® avec une détection
visuelle, donc macroscopique M. tuberculosis est un bacille aérobie strict, immobile, droit ou
légèrement incurvé, de 2 à 5µm sur 0,3 à 0,5µm.
74

Comme les autres mycobactéries, M. tuberculosis prend mal les colorants ordinaires et le Gram:
il est généralement coloré au Ziehl-Neelsen. Pour plus de facilité de lecture, et pour gagner du
temps dans de grandes séries, il est possible de recourir à l'auramine avec une lecture au
microscope à fluorescence, permettant l'emploi d'un objectif sec et donc l'exploration d'un plus
grand champ. La coloration est souvent fragmentaire ou granuleuse, les bacilles apparaissent
roses sur fond bleu au Ziehl-Neelsen. Dans les produits pathologiques, ils prennent la forme de
petits amas en palissades ou disposition irrégulière.

Un examen direct positif ne signifie pas forcément la présence de M. tuberculosis dans un produit
pathologique, en effet toutes les mycobactéries sont colorables au Ziehl-Neelsen.

Le compte-rendu d'examen mentionne donc la présence de «bacilles acido-alcoolo-résistants»


ou BAAR. Dans les cultures jeunes des souches virulentes, M. tuberculosis adopte une
disposition en tresses ou cordes ("cord").

Sa paroi est formée, de l'intérieur vers l'extérieur, d'une bicouche lipidique (membrane
plasmique), d'une couche formée de polymères et d'acide mycoliques et d'une seconde bicouche
lipidique.

II.2.1.3. L’examen du liquide céphalo-rachidien (LCR)

Après la ponction lombaire doit être faite même s’il n’y a pas de syndrome méningé évident. S’il
existe une méningite, la ponction lombaire ramène un liquide clair hypertendu riche en albumine
(taux supérieur à 1 g/l) et en lymphocytes (30 à 300/mm³).

La recherche de bacilles dans le culot de centrifugation de trois échantillons de LCR permet de


mettre en évidence le bacille de Koch par la culture. S’il existe d’autres signes cliniques de
dissémination on peut rechercher une preuve anatomo-histologique de la tuberculose après
ponction biopsie de la plèvre ou du foie.

Un fond d’œil et une ponction lombaire (sauf contre-indication formelle) doivent être pratiqués
chez tout malade suspect de miliaire et/ou de méningite aiguë tuberculeuse.

L’évolution sans traitement de ces tuberculoses aiguës étant rapidement mortelle, le


traitement antituberculeux doit être commencé en urgence sans attendre le résultat des cultures. Il
faut auparavant éliminer rapidement :
75

Devant une miliaire pulmonaire aiguë isolée

les autres causes rares de miliaire aiguë fébrile : virale, staphylococcique ou carcinomateuse.

Devant une méningite, les autres méningites à liquide clair : bactérienne insuffisamment traitée,
ou virale et plus rarement chez des personnes infectés par le VIH, la méningite cryptococcique.

II.2.1.3.1. Résultats de l’examen du LCR dans les méningites à liquide clair de l’adulte

Tableau 4

ETIOLOGIE DE LA CELLULES ALBUMINE EXAMEN AU


MÉNINGITE MICROSCOPE

Tuberculose 30 à 300/mm 0,6 à 2 g Présence de BAAR (rare)

lymphocytes

Bactérienne Polynucléaires altérés >0,6 g Présence de bactéries après


insuffisamment traitée coloration de Gram (rare)

Virale ymphocytes >300mm <0,50 g Négatif

Elevé Présence de parasites après


Cryptococcique Lymphocytes coloration à l’encre de Chine
Augmenté
polynucléaires

(http://www.tbrieder.org/publications/books_french/students_fr.pdf )
76

II.2.1.3.2. Critères de diagnostic différentiel des méningites à liquide clair de l’enfant

Tableau 5

ETIOLOGIES DE SIGNES CELLULARITÉ ALBUMINORAC EXAMEN AU


LA MÉNINGITE HIE g/L BACTERIOLOGI
CLINIQUES DU LCR/mm
QUE

Syndrome
méningé,
strabisme, parfois 0,6 à 2
Examen direct
image miliaire et 30 à 300/mm
Tuberculose tubercules: négatif
choroïdiens LCR lymphocytes Culture positive
clair
dans 90% des cas
albuminorachie et
lymphocytose
Bactérienne Syndrome Polynucléaires Germes parfois
insuffisamment méningé atténué altérés (examen direct et
traitée >8,6
culture)

1 à 2 jours lymphocytes 200 à


Virale (oreillons ou autre 1000 Négatif
virose) <0,20

Rhinopharyngite Polynucléaires Méningocoques


Méningocoque Herpès altérés : 200 à 500 intra et
Purpura 0,4 à 0,5
extracellulaires

Méningisme au Syndrome Absence de germes


cours des méningé fruste Moins de 10
infections 0,2 à 0,3
77

II.2.1.4. Culture

- Les milieux:

Les sécrétions respiratoires et les urines ainsi que d'autres prélèvements éventuellement
contaminés par une flore bactérienne doivent être décontaminés avant d'être ensemencés dans les
milieux riches et rendus sélectifs pour les mycobactéries.

En effet, celles-ci, aérobies strictes, ont des exigences nutritives et cultivent lentement. Par
contre, les ponctions et les prélèvements a priori mono-microbiens peuvent être ensemencés tels
quels.

* Les milieux solides sélectifs à l'oeuf coagulé de Löewenstein-Jensen ou une de ses


multiples variantes (Coletsos...) qui définissent les caractères culturaux classiques de M.
tuberculosis: colonies rugueuses de couleur chamois apparaissant sous l'aspect de "verrue" ou
de "chou-fleur" en 3 semaines environ après incubation à 37°C en atmosphère ambiante.

Ces délais sont de 6 semaines pour M. africanum et M. bovis. (http://www.microbes-


edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm)

Ces milieux sont des milieux solides à base d'œufs, additionnés en proportion variable
d'asparagine, de glycérine, de vert de malachite...

La culture est aussi possible en milieu liquide (Middlebrook, par exemple) et en système
automatisé.

Les colonies sont blanc-ivoire, rugueuses et adhérentes au milieu. Elles grossissent lentement
pour atteindre 3-4 mm après 2-3 mois.
78

Figure 19. Culture de Mycobacterium tuberculosis


http://fr.wikipedia.org/wiki/Mycobacterium_tuberculosis#/media/File:TB_Culture.jpg,
http://www.microbes-edu.org/etudiant/mycobacterium1.htm

L’examen microscopique et la culture restent à l’heure actuelle les examens permettant le


diagnostic de certitude de la tuberculose.

Les techniques plus sophistiquées, en particulier celles de biologie moléculaire, sont peu
efficientes et n’ont pas leur place pour la prise en charge des malades dans les pays à forte
prévalence tuberculeuse.

Pour les tuberculoses pulmonaires, l’examen de choix est l’examen microscopique.

Une série de trois échantillons (parfois 2 ou 3 séries) sera demandée. Pour les cas suspects non
prouvés par les examens microscopiques, trois cultures au moins seront faites lorsqu’un
laboratoire pratiquant cet examen est accessible.
79

Pour les tuberculoses extra-pulmonaires, l’examen microscopique direct est le plus souvent
négatif. Le diagnostic peut éventuellement être confirmé par la culture d’un produit pathologique
ou par l’examen anatomopathologique d’une biopsie du tissu ou de l’organe atteint.
(http://www.tbrieder.org/publications/books_french/students_fr.pdf ).

II.2.1.5. Le test à la tuberculine est le plus souvent négatif.

• L’examen du fond d’œil peut mettre en évidence des lésions tuberculeuses caractéristiques ou «
tubercules de Bouchut » signant la dissémination hématogène du bacille de Koch. Ce sont des
taches jaunâtres ou blanchâtres de 1 à 3 mm de diamètre, arrondies, légèrement en relief, se
distinguant bien de la vascularisation de la rétine. Parfois cet examen révèle un œdème papillaire,
reflet d’une hypertension intracrânienne qui contre-indique la ponction lombaire
80

CHAPITRE III. RESULTAT DE L'ETUDE

Le travail a porté sur les patients séropositifs qui ont examinés par le laboratoire de la Clinique
Prince Louis Rwagasore et celui de l'Hôpital Prince Régent Charles dans l’intervalle de temps
allant de 2010 à l’an 2015. Les patients qui ont retenu notre attention sont du sexe masculin et
féminin confondu souffrant de la Méningite Tuberculeuse.

Nous avons également relevé leur âge au moment de leur traitement.

Tableau d’enregistrement par âge et sexe des patients victimes de la Méningite tuberculeuse

Tableau 6

Année Séroposit Sex % Sexe % Âge Cas de % de Cas de % de


ifs e♀ sexe ♂ sexe cryptoco cryptoco
moye Méningit Méningit
examinés ♀ ♂ ccose ccose
n e e

tubercul tubercul
euse euse

2010 20 7 35 13 65 42 2 10 3 15

2011 55 34 61,8 21 38,2 45 11 20 7 12,72

2012 48 21 43,8 27 56,2 33 5 10,41 5 10,41

2013 43 23 53,5 20 46,5 38 4 9,30 3 7

2014 45 23 51,1 22 48,88 34 2 4,44 3 6,66


1

Juin 35 16 45,7 19 54,28 30 3 8,57 4 11,42


2015 1
TOTAL 246 124 50,4 122 49,59 36 27 10,97 25 10,16
0
81

Tableau 7. Présentation des résultats de complications de méningites tuberculeuse selon


par années.

Année 2010 2011 2012 2013 2014 Juin


2015

% de 15 12,72 10,41 7 6,66 11,4

Méningite

tuberculeuse

Présentation graphique des résultats par année

Ce graphique montre que le nombre des cas de la méningite tuberculeuse a diminué au fur des
année, de 2010 à 2015.
82

Tableau 8. Présentation des résultats de complications de méningites tuberculeuse selon les


tranche d'âge pour 2015.

Tranche d'âge (années) 0-20 20-30 30-40 40-70

% de 0 0 1 3

Méningite

tuberculeuse

Présentation graphique des résultats par tranche d'âge

Tranche

d'âge:

1:(0-20)

2:(20-30)

3:(30-40)

4:(40-70)

% de Méningite tuberculeuse

Ce graphique montre que les complications du VIH/SIDA, ici, les cas de la méningite
tuberculeuse, augmente avec la vieillesse; ceci veut dire que le nombre de ces complications
augmente avec la défaillance immunitaire à la vieillesse: les immunodéprimés
(https://archive.org/stream/delamningitetu00boss/delamningitetu00boss_djvu.txt).
83

CHAPITRE IV. DISCUSSION DES RÉSULTATS

Le tableau ci-dessus présente de 246 observations de patients séropositifs, qui ont été examinés
par les laboratoires du Prince Régent Charles et celui de la Clinique Prince Louis Rwagasore en
Mairie de Bujumbura; dans la période entre 210 et 2015. Pour la période qui va de 2010 à 2014,
nous avons utilisé une méthode rétrospective: nous avons utilisé les données des registres de ces
laboratoires;

L’objectif était d’approcher les caractéristiques épidémiologiques, biologiques, cliniques et


thérapeutiques de l’infection à Méningite Tuberculeuse ; 124 femmes (50,40% de sidéens) et
122 hommes (49,59% de sidéens) étaient concernés par le diagnostic par l’identification du LCR
des patients.

L’âge moyen des patients était de 30 ans, pour cette période.

La population en danger a un âge moyen compris entre 34 et 42 ans pour les années entre 2010-
2015.

Cette tranche d' âge correspond à la population active sous le coup de célibat géographique
déportée par le travail. Avec comme conséquence beaucoup d'hommes qui se sont tournés vers
les rapports sexuels extra-conjugaux, avec des femmes libres, sans protection, favorisant des
contaminations massives par le VIH/SIDA.

A côté de ces cas de contaminations immenses, le nombre a été grandement gonflé de


contaminations de femmes veuves et jeunes filles orphelines, suite à la guerre civile récente des
années deux mille; ces dernières se sont livrées au commerce de leurs corps pour survivre dans la
capitale.

De 2010 à 2012, les cas de maladies opportunistes (ex: méningite tuberculeuse et méningite à
Cryptococcus neoformans; Tableau 6), souvent trouvées chez les immunodéprimés, ont été
observées avec un tau élevé; dans cette période, il y a eu une perturbation du rythme
d'approvisionnement en antirétroviraux aux sidéens: Le tau des deux méningites(méningite
tuberculeuse et méningite à Cryptococcus neoformans) est resté supérieur à 10% pour diminuer
progressivement jusqu’en 2015.
84

Cette période enregistre une moyenne globale de 25 cas de méningite tuberculeuse, soit un
pourcentage de 10,16%.

La partie du tableau comportant les résultats de notre étude est celle de l'année 2015;

Pour l'année 2015, on a 4 cas de méningite tuberculeuse sur un total de 35 séropositifs examinés;
soit un pourcentage de 11,42%.

Le pourcentage de cette année montre que le nombre de cas de méningites tuberculeuse a baissé
par rapport au taux des années précédentes. Ceci est le résultat des soins accordés par les
associations contre le SIDA à l'endroit des séropositifs.

Cette diminution des cas de méningite tuberculeuse est due à l’acquisition des antirétroviraux par
tous les séropositifs tenus en charge par les deux Hôpitaux.

Pour le moment, ces Hôpitaux tiennent en charge beaucoup de malades du Sida en leur octroyant
en permanence des antirétroviraux; à côté de cela, il y a beaucoup de malades qui sont tenus en
charge par des associations dont les activités sont dirigées contre le Sida.

V. CONCLUSION

Comme nous l'avons vu, la présentation graphique des complications par l'atteinte de la
méningite tuberculeuse, par année, les complications ont diminué avec le temps suite au suivi
donné aux Séropositifs, surtout l'acquisition précoce des antirétroviraux par les malades.

La présentation graphique de l'atteinte par la méningite tuberculeuse par tranches d'âge, montre
que les immunodéprimés, ici les patients avancés en âge, sont les plus touchés.

Le sexe ne semble avoir aucune une fluence sur la prédisposition à l'atteinte par la méningite
tuberculeuse comme complication du VIH.

Tenant compte des contaminations massives dues aux conditions de travail imposant le célibat
géographique à beaucoup de foyers; nous recommandons au gouvernement du Burundi:

- de faciliter les mutations de travail favorisant les foyers à rester intacts.

- de renforcer et financer les associations ayant la lutte contre le SIDA comme leur priorité.
85

- de pourvoir les stocks permanent en antirétroviraux et veiller à ce que tous les séropositifs
soient servis de la même façon et dans les meilleurs délais avant les malades ne soient pas en
situation désastreuse.

- de sensibiliser la population à la lutte contre le Sida et au dépistage volontaire

- de faire la promotion à la revalorisation de bonne mœurs et la lutte contre le vagabondage


sexuel.
86

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