FORMULAIRE POUR DEMANDE DE VISA

(1) Pays de délivrance du visa : (2)

Type de visa : Un seul jour Entrées multiples Transit
(3) Nom : (4) Nom de naissance (12) Nationalité actuelle:

(5) Prénom(s) : (6) Date de naissance (7) Sexe : (14) Etat civil :
(JJ/MM/AAAA) Masculin ◻
Féminin ◻ (15) Profession (principale) :
(8) Lieu et pays de naissance : (9) Nationalité :
(16) Employeur :
(10) Adresse permanente : (11) Adresse postale : (si différente) (17) Pays de naissance :

Pays :
N° de téléphone : Pays :
Courriel : N° de téléphone : (19) Avez-vous des vertiges lors des voyages ?:
Non ◻ Oui ◻ détails :
(18) Numéro de Passeport ou de Carte d''identité :
types Numéro de Passeport Pays de délivrance
Passeport diplomatique (21) Nationalité à la (22) Aviez-vous déja résidé au
Passeport ordinaire naissance si différente : Canada :
Passeport officiel
(20) Comptez-vous effectuer ce séjour avec des membres de votre famille ? (23 ) Adresse électronique :

Non ◻ Oui :
(25) Type de vol envisagé :

(24) Des membres de votre famille résident-ils au Canada ? (26) Activité actuelle :
Non ◻ Oui
(28) Prenez vous actuellement des médicaments ? Non ◻ Oui ◻
Nature et dose du médicament, depuis quand est il pris et pourquoi:

(27) Consommez vous de l’alcool ? Non ◻ Oui ◻, consommation journalière unités

(29) Consommez vous du tabac ?
Non jamais ◻ Non actuellement ◻ Date de l’arrêt :
Oui ◻, type et quantité :

Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

(101) Maladie ou opération (112) Affection de la gorge, du (123) Paludisme, autre maladie
◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ Antécédents familiaux
oculaire nez, trouble du langage tropicale
(113) Traumatismes crânien ou
(102) Avez-vous porté ou portez ◻ ◻ (124) Test VIH positif ◻ ◻ (170) Affection cardiaque ◻ ◻
commotion
vous actuellement des lunettes ◻ ◻
(114) Maux de tête fréquents (125) Maladie sexuellement
et/ou des lentilles de contact ◻ ◻ ◻ ◻ (171) Hypertension artérielle ◻ ◻
ou graves transmissible
(103) Modifications dans la
(115) Accès de (126) Trouble du sommeil, apnée (172) Taux élevé de
prescription de lunettes depuis le ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
vertige/évanouissement du sommeil cholestérol
dernier examen
(116) Perte de conscience quel (127) Maladie musculaire ou
(104) Allergie ou rhume des foins ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ (173) Epilepsie ◻ ◻
que soit le motif squelettique
(117) Affection neurologique : (174) Maladie mentale ◻ ◻
(105) Asthme ou maladie (128) Toute autre maladie ou
◻ ◻ epilepsie, convulsions, ◻ ◻ ◻ ◻
pulmonaire blessure (175) Diabète ◻ ◻
paralysie, etc.
(118) Troubles psychiques de (129) Hospitalisation ◻ ◻ (176) Tuberculose ◻ ◻
(106) Maladie du cœur ou des
◻ ◻ toute nature: dépression, ◻ ◻
vaisseaux (130) Recours à un médecin depuis (177)
anxiété, etc. ◻ ◻ ◻ ◻
le dernier examen médical Allergie/asthme/eczéma
(107) Tension artérielle élevée ou (119) Traitement pour abus (131) Assurance vie refusée pour (178) Maladie héréditaire ◻ ◻
◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻
basse d’alcool ou de drogue motif médical (179) Glaucome ◻ ◻
(108) Calcul rénal ou sang dans A remplir uniquement pour les
◻ ◻
les urines (132) Refus de licence de vol pour femmes
(120) Tentative de suicide ◻ ◻ ◻ ◻
(109) Diabète ou désordre motif médical
◻ ◻ (150) Affection(s)
hormonal
gynécologique, problèmes ◻ ◻
(110) Affection de l’estomac, du (121) Mal des transports (133) Exempté ou réformé du
◻ ◻ ◻ ◻ ◻ ◻ de menstruation
foie ou des intestins nécessitant médication service national pour motif médical
(122) Anémie/Trait
(111) Surdité ou maladie des (134) Pension ou indemnisation
◻ ◻ drépanocytaire/autres maladies ◻ ◻ ◻ ◻ (151) Etes-vous enceinte ? ◻ ◻
oreilles pour blessure ou maladie
sanguines

En connaissance de cause , j'accepte ce qui suit : aux fin de ma demande de visa , il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire , de me photographier et ,
le cas écheant , de prendre mes empreintes digitales . Les données à caractère personnel me concernant qui figure dans le présent formulaire de demande de visa , ainsi que
mes empreintes digitales et ma photo ,seront communiquées aux autorisés canadienne compétentes et traités par elles , aux fins de la décision relative à ma demande de
visa.

Date : Signature du demandeur :

Réf Formulaire pour demande de visa canada V0.9