SIGNES ET SYMPTÔMES D'UNE SUSPICION DE CANCER CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS

FORMULAIRE
IMPORTANT : si vous répondez oui à un ou plusieurs des SIGNES OU SYMPTÔMES, vous devez envoyer l'enfant à l'unité médicale
agréée pour confirmation du diagnostic. (POUR APPLICATION DANS UNE UNITÉ MÉDICALE DE
PREMIER NIVEAU)
DONNÉES D'IDENTIFICATION DU MINEUR
NOM DE FAMILLE PATERNEL NOM DE FAMILLE DE LA MÈRE NOM(S)
Date de naissance (jj/mm/aa) L'âge Sexe M( ) H( )
Adresse (rue, numéro et intérieur)_________________________________________________________________________
Colonie ou quartier____________________________________________________________. C.P. _____________________
Municipalité ______________________________________État fédéral :___________________________________________
DÉTAILS DE L'UNITÉ MÉDICALE
Nom ____________________ ______________________ CLUES_________________________ Téléphone _______________
La compétence en matière de _______ Municipalité __________________ État fédéral ______________________________
santé : ___________________
SIGNES ET SYMPTÔMES Première fois Deuxième fois
cette année cette année
Date d'application du bulletin de vote (jj/mm/aa)
Fièvre depuis plus de 7 jours sans cause apparente OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Céphalées persistantes et progressives : principalement nocturnes, réveillant OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
l'enfant ou apparaissant au réveil et pouvant être accompagnées de
Douleurs osseuses qui ont augmenté progressivement au cours du dernier mois et OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
qui interrompent votre activité
Pétéchies, ecchymoses et/ou saignements OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Pâleur palmaire ou conjonctivale sévère OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
OUI( ) NON( )
ŒIL (S): OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Leucocorie(œil blanc) OUI( ) NON( )
Strabisme SI( ) NO( )
OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Aniridie (absence d'iris)
OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Hétérochromie(couleur différente)
Hyphéma (SANG DANS L'ŒIL) Proptose(proptose) OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Ganglions > 2,5 cm de diamètre, durs, non douloureux, évolution > = 4 semaines OUI(
OUI( )) NON(
NON( )) OUI( ) NON( )
DES SIGNES ET SYMPTÔMES NEUROLOGIQUES FOCAUX AIGUS ET/OU
Crise sans fièvre ni maladie neurologique sous-jacente OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
faiblesse unilatérale (un membre ou un côté du corps) OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Asymétrie physique (faciale) OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Modifications de l'état de conscience ou de l'état mental (comportement, OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
confusion) OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Perte d'équilibre lors de la marche OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Boiter de douleur OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Difficultés
Masse d'élocution
palpable dans l'abdomen OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Hépatomégalie et/ou splénomégalie OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Masse dans n'importe quelle région du corps sans signe de gonflement OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
DES TROUBLES DE LA VISION
: OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Vision trouble OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Double vision OUI( ) NON( ) SI( ) NO( )
Cécité
Perte soudaine
d'appétit au cours des 3 derniers mois OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Perte de poids au cours des 3 derniers mois OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Orientation vers une unité médicale agréée (AMU) OUI( ) NON( ) OUI( ) NON( )
Nom du médecin (1ère fois) Nom du médecin (2ème fois)
SANTÉ i 0j
—— *.-
INSTRUCTIONS DE REMPLISSAGE : Ce formulaire doit être rempli par les médecins du centre de santé ou
de l'unité médicale qui consultent des enfants de moins de 18 ans. Veuillez écrire en caractères d'imprimerie
toutes les informations demandées. La carte doit être classée dans le dossier de l'enfant après sa première
ou deuxième application, si tous les signes et symptômes ont été biffés : NON ( X ). Si un ou plusieurs signes
et symptômes sont barrés : OUI ( X ), l'enfant doit être adressé à l'unité médicale accréditée pour les soins
d'oncologie pédiatrique UMA.
DONNÉES D'IDENTIFICATION DU MINEUR. Information.
qui doit demander à l'enfant ou à son tuteur où se trouve l'enfant.
Nom de famille paternel, nom de famille maternel et prénom : nom complet sans abréviation
Date de naissance: en chiffres arabes, inscrivez le jour, le mois et les deux derniers chiffres de l'année
concernée.
Âge : saisissez l'âge de l'enfant en années, en chiffres arabes.
Sexe : mettre un X entre les parenthèses appropriées, M : femme, M : homme.
Adresse : Indiquez le nom complet de la rue, le numéro extérieur et le numéro intérieur du logement où
l'enfant réside actuellement.
Colonie ou quartier : écrire la colonie correspondant à l'adresse de l'enfant.
C.P. : code postal correspondant à l'adresse de l'enfant. Si vous ne le savez pas, tracez un trait à côté pour
annuler l'espace.
Municipalité : indiquez le nom complet de la municipalité dans laquelle l'enfant réside.
État : indiquez le nom complet de l'État dans lequel l'enfant réside.
DÉTAILS DE L'UNITÉ MÉDICALE
Nom : indiquez le nom complet de l'unité dans laquelle la consultation médicale a lieu.
CLUES : saisir le code unique de l'établissement de santé correspondant à l'unité médicale.
Téléphone: indiquez le numéro de téléphone de l'unité médicale, le code LADA suivi des six numéros
locaux.
Juridiction sanitaire: indiquez le nom et le numéro de la juridiction sanitaire dont dépend l'unité médicale.
Municipalité: indiquez le nom complet de la municipalité dans laquelle l'unité médicale est située.
État: saisissez le nom complet de l'État correspondant à l'emplacement de l'unité médicale.
SIGNES ET SYMPTÔMES. Cette section est divisée en trois colonnes,
1er : Les SIGNES ET SYMPTÔMES à détecter chez un enfant de moins de 18 ans sont énumérés.
2ème première fois dans l'année: correspond à la première visite médicale de l'année en cours, effectuée sur
l'enfant et au cours de laquelle la carte est appliquée pour la première fois.
Troisième fois dans l'année : il s'agit des données à enregistrer lors de la deuxième application de la CLÉ, qui
doit avoir lieu au moins quatre mois ou au plus tard six mois après la première application.
Le médecin qui applique le questionnaire doit lire chaque élément au mineur ou à son tuteur (dans le cas de
mineurs incapables de répondre) et procéder à l'examen médical approprié.
Cochez OUI ( X ) si le signe ou le symptôme en question est présent ; cochez NON ( X ) si le signe ou le
symptôme n'est pas présent. Toutes les questions ne doivent comporter qu'une seule réponse.
ŒIL(S) : cela correspond à la recherche des principaux signes et symptômes à rechercher dans les deux yeux,
afin de détecter toute altération pouvant donner lieu à un diagnostic probable de cancer.
SIGNES ET SYMPTÔMES NEUROLOGIQUES FOCAUX AIGUS ET/OU PROGRESSIFS
ALTERATIONS DE LA VISION : Se réfère aux signes et symptômes les plus courants d'un cancer situé dans le
SNC. Si vous avez coché OUI ( X ), ne demandez pas d'études plus complexes, adressez l'enfant
d'urgence à l'AMU. L'étude des biopsies en cas de suspicion de cancer doit être effectuée par un
pathologiste expérimenté dans le domaine des cancers de l'enfant.
Renvoyé à l'UMA : biffer la réponse qui correspond à la question de savoir si l'UMA de votre État a été saisie
ou non. Le renvoi doit être effectué conformément à la réglementation en vigueur et enregistré dans le SIS.
Nom du médecin (1ère fois) : Indiquez le nom complet du médecin qui a déposé sa première demande au cours
de l'année .
Nom du médecin (2e fois) : Indiquez le nom complet du médecin qui s'est présenté pour la deuxième fois au
cours de l'année sur CÉDULA. Les deux noms peuvent coïncider ou non, en fonction du séjour du médecin
dans l'unité médicale ou de la présence de l'enfant à la consultation.