SYNDROME DU LIGAMENT ARQUE

MEDIAN ET VARIANTES DES ARTERES

SPLANCHNIQUES
ETUDE RADIO-ANATOMIQUE
Journées Françaises de Radiologie 2007
M Tillaux, V Le Pennec, A Fohlen, S Dede, L Chiche, E Salamé

Laboratoire d’anatomie UFR de médecine Caen Basse Normandie

Pole d’Imagerie Médicale et d’Explorations Fonctionnelles
Pole viscéral
CHU Caen
Le syndrome du ligament arqué médian : généralités

• Compression de la partie proximale du tronc cœliaque par

le ligament arqué médian.

• Étiologies:
 Variation de l’émergence du tronc cœliaque: naissance en
regard du ligament arqué médian.

 Plexus cœliaque: facteur supplémentaire de compression

Le syndrome du ligament arqué médian: clinique

 Femme 20-40 ans

 Souvent asymptomatique
 Découverte fortuite fréquente
 Représente un diagnostic d’exclusion.
 Douleur épigastrique post-prandiale (environ 15 minutes
après le repas). Des nausées, vomissements et une perte de
poids sont parfois observés.
 L’examen peut retrouver un souffle systolique de la région
épigastrique, maximal en fin d’expiration.
 Rappels embryologiques et anatomiques
• Embryologie du diaphragme:
 Développement de la quatrième à la
septième semaine in utero.
 migration de la région cervicale à la région
thoracique basse
 provient de la fusion de quatre structures :
 Le mésooesophage dorsal : donne
naissance aux piliers du diaphragme.
 Le septum transversum : formera le centre
tendineux du diaphragme.
 Les membranes pleuropéritonéales :
formeront la pars sternalis en avant et la
pars costalis latéralement.
 Les parois du corps : constituent les
éléments latéraux du diaphragme

• Les principaux orifices du diaphragme

Orifice aortique
Orifice de la veine cave inférieure
Orifice oesophagien
 •La région anatomique de Luschka:
Contient le plexus solaire et l’aorte abdominale
Limitée par :
A gauche : portion verticale petite courbure de
l’estomac.
En haut et à droite : face inférieure du foie.
En bas : portion horizontale petite courbure de
l’estomac et bord supérieur du pylore.
En arrière : deux dernières vertèbres thoraciques et
première vertèbre lombaire.
•L’aorte abdominale:
 Donne naissance dans la région de Luschka au
tronc cœliaque, aux artères diaphragmatiques
inférieures et aux artères capsulaires moyennes.
•Les artères splanchniques
 Le tronc cœliaque: se divise rapidement en trois
branches :
 Artère gastrique gauche
 Artère hépatique commune
 Artère splénique
L’artère mésentérique supérieure
 Le syndrome du ligament arqué médian : imagerie
• Échographie-doppler :
Dans de bonnes conditions cet examen permet de visualiser une
augmentation de la compression du tronc cœliaque en expiration
profonde.

• Angio-TDM:Réalisation
de reconstructions dans les trois
dimensions. le plan sagittal est
optimal pour visualiser la
portion proximale du tronc
cœliaque. Il retrouve parfois un
crochet caractéristique
permettant de différencier le
syndrome du ligament arqué
des autres causes de sténose.
•Il permet également de rechercher des signes indirects de sténose:
dilatation post-sténotique et suppléances artérielles.
• Artériographie:
typiquement, elle montre une indentation supérieure
caractéristique de la partie proximale du tronc cœliaque.
Cette compression augmente lors de l’expiration et
régresse lors de l’inspiration.

Song SY and al, Radiographics. 2002

 Les suppléances artérielles

• Se développent à partir de l’artère mésentérique supérieure

lors d’une sténose significative du tronc cœliaque.
• Sont importantes à connaître lors de certaines procédures
interventionnelles: chimio-embolisation des tumeurs
hépatiques, chirurgie pancréatico-biliaires, transplantation
hépatique.
• Les plus fréquentes sont les arcades pancréatico-
duodénales et l’artère pancréatique dorsale.

Iconographie tirée de l ’article : Collateral pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral
CT correlation. Song SY, Chung JW, Kwon JW, Joh JH, Shin SJ, Kim HB, Park JH. Radiographics. 2002 Jul-
Aug;22(4):881-93.
• Arcades pancréatico-duodénales:
 arcade antérieure et arcade
postérieure naissant toutes deux
de l’artère gastro-duodénale.
 Rejoignent l’artère mésentérique
supérieure par l’intermédiaire
d’une ou de deux artères
pancréatico-duodénales Arcade se terminant par deux artères
pancréatico-duodénales inférieures.
inférieures.
 Rarement, elles se développent
comme une seule voie
collatérale.

Arcade unique

Arcade se terminant par une artère

pancréatico-duodénale inférieure.
• Artère pancréatique dorsale :
 naît le plus souvent de l’artère
splénique (39%), mais peut
également naître du tronc cœliaque
(22%), de l’artère mésentérique
supérieure (14%) et de l’artère Voie longitudinale
hépatique droite.
 Trajet médian ou postéro-médian à
la veine mésentérique supérieure.
 Réalise trois type de collatéralité :

Voie transversale vers l’artère splénique

 Voie longitudinale entre l’artère splénique et
l’artère mésentérique supérieure.
 Voie transversale vers l’artère splénique via
une artère pancréatique transverse.
 Voie transversale vers l’artère gastro-
duodénale.

Voie transversale vers l’artère gastro-duodénale

Le syndrome du ligament arqué médian: traitement

 Essentiellement chirurgical: division des fibres

du ligament arqué et des fibres du plexus
cœliaque.
 Abstention thérapeutique possible lorsque la
sténose est asymptomatique, avec le
développement d’une bonne collatéralité et en
l’absence d’autre anomalie vasculaire.
 Étude caennaise
• Évaluer la fréquence de la compression extrinsèque du
tronc cœliaque par le ligament arqué médian dans la
population générale.
• Évaluer la fréquence des variantes du tronc cœliaque, de
l’artère mésentérique supérieure et de leurs branches dans
la population générale.
• Rechercher les variantes des artères à visée digestive ainsi
que le développement d’une collatéralité en cas de
compression du tronc cœliaque par le ligament arqué avant
toute procédure interventionnelle digestive (chirurgie
hépatique et pancréatique).
 Matériel et méthodes
• Étude prospective de 366 patients asymptomatiques ayant
bénéficié d’un scanner multicoupes injecté entre début
septembre 2006 et début janvier 2007.
• Scanner 40 barrettes permettant des reconstructions
multiplanaires, avec une acquisition abdominale au temps
artériel en inspiration.
• Les patients ayant bénéficié d’une transplantation
hépatique sont exclus.
• Pour chaque patient sont relevés l’âge et le sexe.
• Relevé des variantes anatomiques du tronc cœliaque, de
ses branches (artères gastrique gauche, hépatique et
splénique) et de l’artère mésentérique supérieure .
• Relevé de la compression extrinsèque du tronc cœliaque
par le ligament arqué et recherche d’une collatéralité
associée (estimée à 10% dans les autres études).
 Résultats
• Le tronc cœliaque a une anatomie normale dans 92% des
cas et une sténose par le ligament arqué dans 8% des cas
avec le développement d’une collatéralité dans 1,1% des
cas (arcades pancréatico-duodénales).
 • L’artère hépatique commune présente une anatomie
normale dans 95,8% des cas. Elle naît directement de
l’aorte dans 1,4% des cas, de l’artère mésentérique
supérieure dans 2,5% des cas et elle est absente dans 0,3%
des cas.

AHC absente (AHD naît

Naissance directe de l ’aorte Naissance de l ’AMS de l ’AMS et l ’AHG naît
de l ’AGG)
• La branche droite de l’artère hépatique naît de l’artère
mésentérique supérieure dans 9,8% des cas et la branche
gauche naît de l’artère gastrique gauche dans 3,8% des cas.

AHD naissant de l ’AMS

AHG naissant de l ’AGG
• L’artère splénique présente une anatomie normale dans
98,9% des cas. Elle naît directement de l’aorte dans 1,1%
des cas.

Artère splénique naissant

directement de l ’aorte
• L’artère gastrique gauche présente une anatomie normale
dans 97% des cas. Elle naît de l’aorte dans 1,9% des cas,
de l’artère hépatique commune dans 0,3% et de l’artère
splénique dans 0,5% des cas.

Naissance de l ’aorte
Naissance de l ’artère hépatique
Naissance de l ’artère splénique
• L’artère gastro-duodénale présente une anatomie normale
dans 98% des cas. Elle naît de l’artère hépatique gauche
dans 0,5% des cas et de l’artère hépatique droite dans 0,3%
des cas.

AGD naissant de l ’AHG AGD naissant de l ’AHD, AHD naissant

de l ’AMS et AHG naissant de l ’AGG
 Etude caennaise Littérature
Présence d’une compression du 8% 10%
tronc cœliaque par le ligament
arqué.

Artère hépatique commune naissant 1,4% <1%

de l’aorte.

Artère hépatique commune naissant 2,5% 3%

de l’artère mésentérique supérieure.

Artère hépatique commune absente. 0,3% 2%

Artère hépatique droite naissant de 9,8% 10%

l’artère mésentérique supérieure.

Artère hépatique gauche naissant 3,8% 3%

de l’artère gastrique gauche.

Artère splénique naissant de l’aorte. 1,1% <1%

Artère gastrique gauche naissant de 1,9% 3%

l’aorte.

D ’après Arterial variations in man,classification and frequency. H Lippert and R Pabst

Median arcuate ligament syndrome: evaluation with CT angiography . Horton KM, Talamini MA, Fishman EK.
Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1177-82.
 DISCUSSION
• La fréquence de la compression du tronc cœliaque par le
ligament arqué dans notre étude rejoint celle de la
littérature.
• De même, la fréquence des variantes du tronc cœliaque, de
l’artère mésentérique supérieure et de leur branches dans
notre étude apparaît relativement superposable à celle de la
littérature (basée uniquement sur des études
artériographiques).
• Ainsi, la fréquence de ces variations implique de les
rechercher à l’aide de l’angio-scanner avant toute
procédure interventionnelle hépatique ou pancréatique.
 Conclusion
• La fréquence du syndrome du ligament arqué médian reste
non négligeable dans la population générale. Cependant,
dans la plupart des cas, cette sténose extrinsèque n’apparaît
pas significative car on ne retrouve pas de collatéralité
associée.
• Les variantes des artères splanchniques, et notamment de
l’artère hépatique droite, restent relativement fréquentes.
Elles sont bien appréhendées par l’angioscanner.
• Il faut bien connaître ces variantes anatomiques en s’aidant
de l’imagerie (Scanner multi-barrettes injecté avec
reconstructions multiplanaires) avant toute procédure
interventionnelle hépatique ou pancréatique.
 Bibliographie
1 Karahan OI, Kahriman G, Yikilmaz A, Ok E. Celiac artery compression
syndrome: Diagnosis with multislice CT. Diagn Interv Radiol. 2007 Jun;13(2):90-
93.
2 Foertsch T, Koch A, Singer H, Lang W. Celiac trunk compression syndrome
requiring surgery in 3 adolescent patients. J Pediatr Surg. 2007 Apr;42(4):709-
13.
3 Petrella S, rodrigues CFS, Sgrott EA, Fernandez GJM, Marques SR, Prates JC.
Relationship of the celiac trunk with median arcuate ligament of the diaphragm.
Int. J. Morhol.2006;24(2):263-274.
4 Horton KM, Talamini MA, Fishman EK. Median arcuate ligament syndrome:
evaluation with CT angiography. Radiographics. 2005 Sep-Oct;25(5):1177-82.
5 Song SY, Chung JW, Kwon JW, Joh JH, Shin SJ, Kim HB, Park JH. Collateral
pathways in patients with celiac axis stenosis: angiographic-spiral CT
correlation. Radiographics. 2002 Jul-Aug;22(4):881-93.
6 Kopecky K K, Stine S B, Dalsing M C;Gottlieb K. Median arcuate ligament
syndrome with multivessel involment: diagnosis with spiral CT angiography.
Abdom imaging 1997 may-jun; 22(3): 318-2
7 Balaban D, Chen J, Lin Z, Curtis G. Median arcuate ligament syndrome: a
possible cause of idiopathic gastroparesis. Am J gastroenterol 1997 mar; 92(3):
519-23.
8 Pansky B. Embryologie humaine. Ed Ellipses 1986; p122 à 125.
9 Langman J, Sadler T-W. Embryologie médicale. Ed Pradel 1996; p187 à 194.
10 Rouvière H. Précis d’anatomie et de dissection 9e édition. Ed Masson 1976;
p443 à 446.
11 Rouvière H. Atlas aide-mémoire d’anatomie 4e édition. Ed Masson 1991; p146
à 149.