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données bibliographiques détaillées sont disponibles sur Internet via http://dnb.d -nb.de.
Axé sur les résultats financement
Abréviations
Syndrome d’immunodéficience acquise par le sida
BTC Belgique Coopération technique
CCSS Caisse costaricaine de sécurité sociale
Transfert d’argent conditionnel CCT
Centre de nutrition communautaire cnc
Programme de nutrition communautaire du PCN
DANIDA Agence danoise de développement international
DFID Ministère britannique du développement international
RDC République démocratique du Congo
DTC3 Diphtérie-Tétanos-Coqueluche (vaccination complète)
CECommission européenne
GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination
PIB Produit intérieur brut
Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme
Partenariat mondial du GPOBA pour une aide axée sur les résultats
VIH Virus de l’immunodéficience humaine
Fonds d’affectation spéciale pour l’innovation en matière de résultats en santé de la HRITF
Renforcement des systèmes de santé du SHS
IDA Association internationale de développement
Soutien aux services d’immunologie de l’ISS
OMD Objectif du Millénaire pour le développement
Ministère de la santé du Ministère de la santé
Ministère de la santé publique-SM Mécanisme de renforcement du Ministère de la santé publique
ONG Organisation non gouvernementale
Aide basée sur les résultats de l’ABO
APD Aide publique au développement

OCDE Organisation de coopération et de développement économiques
Thérapie de réhydratation orale ORT
Paiement P4P pour performance
Passation de marchés axée sur le rendement de la CLCC
Financement axé sur le rendement du FBP
RBA Aide axée sur les résultats
Financement axé sur les résultats du FBR
ECR Essai contrôlé randomisé
RPS Réseau de protection sociale, Nicaragua
SIDA Agence suédoise de coopération internationale au développement

Allemand développement Institut / Institut allemand pour Politique de développement -Je ne vous ai pas dit que
vous n' 3
FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population
USAID United S
2 German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE)

1 Introduction
« Les approches axées sur les résultats (RBA) pour le financement du développement ont
proliféré ces dernières années » (Neal 2012). "[...] l’approche de l’aide axée sur les
résultats s’accélère dans de nombreux contextes » (Friedman, 2011). « Wow : Cette
approche axée sur les résultats changera-t-elle les allocations par pays du DfID ? »
(Birdsall, 2010). « Il est faux de supposer que l’aide axée sur les résultats mènera à une
culture de gains rapides » (Mitchell, 2010).
Les approches axées sur les résultats ont été au centre des discussions récentes sur le
développement international. Les titres de blogs et d’articles tels que ceux cités ci-dessus
illustrent l’importance que le sujet a acquise au cours des deux dernières années. Ils donnent
également une idée du débat sur les conséquences et l’efficacité des approches axées sur les
résultats.
Cependant, cette discussion n’est pas un phénomène complètement nouveau. Au lieu de

cela, elle doit être considérée dans le contexte du programme d’action sur l’ef ficacité de
l’aide qui a commencé il y a environ 15 ans, qui a donné lieu à des accords internationaux
tels que la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide en 2005 et le Programme d’action
d’Accra en 2008, et qui s’est manifesté lors de réunions telles que le quatrième Forum de
haut niveau sur l’efficacité de l’aide à Busan en 2011.
L’introduction et l’utilisation croissante du financement axé sur les résultats s’inscrivent

donc dans la continuité et l’application des efforts internationaux visant à rendre l’aide au
développement plus efficace. Dans le passé, l’aide en général – et le financement de la santé
en particulier – n’a souvent pas donné les résultats escomptés. La couverture des soins de
santé reste insuffisante et l’amélioration des résultats en matière de santé est en retard par
rapport aux cibles telles que les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) dans
de nombreux pays en développement (Lozano et al., 2011). Les partisans d’un financement
axé sur les résultats espèrent qu’il pourrait produire des résultats qui n’auraient pas pu être
obtenus par d’autres modalités d’aide jusqu’à présent.
Mais l’importance théorique et pratique croissante du financement axé sur les résultats
repose également sur l’espoir que ces approches permettront aux donateurs et aux
gouvernements nationaux de lier plus étroitement le financement à des résultats mesurables
que d’autres modalités d’aide et de financement. Cela a pris une importance particulière en
cette période de pression politique sur les allocations budgétaires, tant dans les pays à revenu
élevé que dans les pays en développement. Les donateurs doivent fournir la preuve que
l’argent dépensé pour l’aide au développement peut donner des résultats afin de conserver
le soutien de leurs électeurs (Pereira / Villota 2012). Les gouvernements des pays en
développement doivent justifier les allocations de budgets nationaux qui ont été affectées
négativement par la baisse des revenus du commerce extérieur, la baisse des envois de fonds
et d’autres sources (Beck et al., 2011; Meyn / Kennan 2009; Wolff, 2008).
Le présent document contribue à répondre à la question de savoir si les approches axées sur
les résultats peuvent contribuer à rendre l’aide au développement et les fonds nationaux plus
efficaces et à étudier l’expérience acquise en matière de financement axé sur les résultats. Il
sera axé sur le financement axé sur les résultats (FBR) plutôt que sur l’aide axée sur les
résultats (AAR) (voir la section 1 pour les définitions). Le présent document ne se veut
nullement exhaustif. Il s’agit plutôt d’une pièce du grand puzzle du débat sur l’efficacité de
l’aide et peut être considéré comme un complément aux examens et documents de travail
déjà existants sur les approches axées sur les résultats (voir par exemple Klingebiel 2012;
Pereira / Villota 2012; de Hennin / Rozema 2011; Pearson / Johnson / Ellison, 2010;
Mumssen / Johannes / Kumar 2010).
Allemand développement Institut / Institut allemand pour Politique de développement -Je ne vous ai pas dit que
vous n' 5
Amanda Melina Grittner
On peut distinguer deux principaux types de FBR. Le financement fondé sur la performance
(FBP) cible l’offre, tandis que les transferts monétaires conditionnels ciblent le côté
demande d’un marché donné. Il existe un certain nombre d’examens et d’études exhaustifs
sur les CCT (voir par exemple Glassman / Todd / Gaarder 2007, 2009; Fiszbein / Schady /
Ferreira 2009). Mais le financement basé sur la performance a reçu moins d’attention. Le
présent document vise donc à résumer et à évaluer l’expérience acquise en matière de
financement axé sur les résultats. Il se concentrera sur le secteur de la santé pour trois raisons
principales.
Premièrement, le secteur de la santé a souvent été le pionnier des efforts visant à améliorer
l’efficacité de l’aide. L’aide au développement qui cible le secteur de la santé est importante,
elle illustre bon nombre des défis qui se posent en matière d’efficacité de l’aide et elle a été
à l’avant-garde des efforts visant à améliorer l’efficacité de l’aide. L’un de ces efforts a ét é
l’utilisation croissante des approches axées sur les résultats ces dernières années.
Deuxièmement, des éléments de financement axé sur les résultats et sur les résultats ont déjà
été utilisés sous différentes formes dans les secteurs de la santé de nombreux pays à faible
revenu et à revenu intermédiaire, et ces expériences peuvent donner un aperçu des
mécanismes de fonctionnement du financement axé sur les résultats. Enfin, la plupart des
expériences de FBR dans les pays développés ont été faites dans le secteur de la santé.
Ensemble, ces expériences du secteur de la santé nous permettent d’avoir un aperçu des
mécanismes de travail et des défis des programmes de FBR et de fournir des leçons
précieuses concernant d’autres secteurs. Ce document analysera les expériences réalisées
afin de répondre à la question de recherche suivante:
Le financement axé sur le rendement peut-il être un outil approprié pour rendre le
financement dans le secteur de la santé plus efficace et efficient? Cette question déclenche
quatre sous-questions:
1. Le FBP dans le secteur de la santé réussit-il à profiter aux groupes et aux individus
qu’il cible? En particulier, parvient-elle à bénéficier aux pauvres?
2. Quel est le rôle des incitations fixées par les régimes de FBP? Génèrent-ils les effets
escomptés? Quels effets involontaires ou pervers ont-ils pour effetde se faire?
3. Dans quelle mesure les programmes de FBP ont-ils réussi à atteindre les résultats
visés?
4. Que dire de l’efficacité du FBP ?
Ce document s’efforcera de répondre à ces questions en fournissant un aperçu des
expériences acquises et des preuves recueillies sur les programmes PBF. En outre, il
travaillera également sur les domaines où plus d’expérience et de recherche sont nécessaires
pour répondre à ces questions et à des questions connexes sur PBF et RBF.
La structure du document est la suivante. La section 1 définit le financement axé sur les
résultats et le distingue des autres formes de financement axé sur les résultats. La section 2
présente les exemples de cas de FBP dans les pays en développement qui sont analysés dans
le présent document. La section 3 explique quels critères sont utilisés pour analyser ces
6 Allemand développement Institut / Institut allemand pour Politique de développement -Je ne vous ai pas dit
que vous n'
expériences. La section 4 effectue l’analyse afin d’évaluer les expériences avec le FBR dans
la coopération au développement et de tenter de répondre aux questions de recherche. La
conclusion résume les résultats et donne un aperçu de ce qu’il reste à faire.
2 Définition et importance du financement axé sur les résultats
2.1 Pourquoi parle-t-on de FBR dans la coopération au développement ?
Le financement axé sur les résultats est une forme de financement pour la mise en œuvre du
projet ou la prestation de services, où le mandant, qui fournit le financement, paie l’agent,
qui met en œuvre le projet ou fournit le service, après avoir obtenu des résultats prédéfinis.
Le financement axé sur les résultats est utilisé pour tenter de résoudre le problème du
mandant-agent. Il s’efforce d’aligner les objectifs du mandant sur ceux du mandataire en
établissant un incitatif monétaire pour que le mandataire poursuive l’objectif du mandant
comme son propre objectif. Dans la forme pure du financement axé sur les résultats, le
mandant définit exactement et ex ante les résultats obtenus par l’agent qu’il paiera, c’est-à-
dire qu’il fixe des objectifs de rendement. Elle ne versera le paiement que si ces résultats
prédéfinis sont atteints (Pearson, 2011). Si l’agent n’atteint pas les objectifs de perf ormance,
le paiement sera affecté – souvent automatiquement, sans tenir compte des raisons de
l’échec.
Dans le contexte de l’aide au développement, l’introduction et le recours accru au

financement axé sur les résultats s’inscrivent dans le cadre des efforts internationaux visant
à rendre l’aide plus efficace et à lier plus étroitement le financement aux résultats que ne le
font les autres modalités d’aide et de financement. L’objectif d’améliorer l’efficacité et
l’efficience de l’aide au développement n’est pas un phénomène récent. Les donateurs et les
pays partenaires ont intensifié leurs efforts pour rendre l’aide plus efficace au cours des 15
dernières années. Plusieurs déclarations internationales qui promeuvent les bonnes
pratiques et les principes de l’efficacité de l’aide en témoignent. Le Consensus de Monterrey
sur le financement du développement, en 2002, a été l’une des premières déclarations visant
à renforcer la cohérence et l’homogénéité de la coopération internationale pour le
développement (ONU 2003). Dans la Déclaration de Rome sur l’harmonisation de 2003, les
donateurs se sont engagés à améliorer encore l’efficacité du développement et à promouvoir
des normes et des principes de bonnes pratiques (OCDE, 2003).
La déclaration la plus importante a probablement été la Déclaration de Paris sur l’efficacité

de l’aide en 2005, qui énonce cinq principes sur lesquels les donateurs, les pays bénéficiaires
et les organismes multilatéraux se sont mis d’accord afin d’améliorer l’efficacité de l’aide
(Acharya / Alvarez 2012). Ces principes d’efficacité de l’aide sont les suivants :
appropriation; l’alignement de l’appui des donateurs sur les stratégies nationales des pays
partenaires; l’harmonisation des actions des donateurs; la responsabilité mutuelle d es
donateurs et des partenaires; et la gestion axée sur les résultats (OCDE, 2012). L’évaluation
à mi-parcours de la Déclaration de Paris a révélé que la vitesse à laquelle les progrès vers la
réalisation de ces objectifs n’étaient pas suffisants (OCDE, 2008). Par conséquent, les
donateurs et les pays partenaires ont signé le Programme d’action d’Accra en 2008 afin
d’entériner davantage ces principes d’efficacité de l’aide et d’accélérer les progrès (OCDE,
Allemand développement Institut / Institut allemand pour Politique de développement -Je ne vous ai pas dit
que vous n' 7
2012; Acharya / Alvarez 2012). Le Programme d’action d’Accra a renforcé l’accent mis sur
l’obtention de résultats. Lors du quatrième Forum de haut niveau sur l’efficacité de l’aide,
qui s’est tenir à Busan en 2011, les donateurs et les pays partenaires se sont entendus sur les
principes des meilleures pratiques qui étaient liés aux accords précédents et ont poursuivi la
tendance à mettre l’accent sur l’appropriation, les résultats, la transparence et la
responsabilisation (OCDE, 2012; Acharya / Alvarez 2012).
Ces efforts ont deux raisons principales sous-jacentes. Premièrement, étant donné que l’aide
en général – et le financement de la santé en particulier – n’a souvent pas produit les résultats
escomptés dans le passé, la couverture des soins de santé reste insuffisante et l’amélioration
des résultats en matière de santé dans de nombreux pays en développement est en retard par
rapport aux cibles telles que les OMD. Bien que de nombreux pays en développement aient
connu une baisse des taux de mortalité maternelle et infantile, seuls 31 sur 137 devraient
atteindre l’OMD 4 consistant à réduire de deux tiers la mortalité des enfants de moins de
cinq ans d’ici à 2015 (Lozano et al., 2011). Treize pays sont susceptibles d’atteindre l’OMD
5 consistant à réduire la mortalité maternelle des trois quarts jusqu’en 2015 et on estime que
seuls neuf d’entre eux atteignent ces deux objectifs.
Deuxièmement, en période de pression politique sur les allocations budgétaires dans les
pays à revenu élevé, les donateurs doivent fournir la preuve que l’argent dépensé pour l’aide
au développement peut obtenir des résultats afin de conserver le soutien de leurs électeurs
(Pereira / Villota 2012). Il est donc plus important que jamais que l’aide se traduise par de
meilleurs résultats en matière de santé et que ces résultats puissent être mesurés.
Enfin, la crise économique et financière a également limité les budgets intérieurs de

nombreux pays en développement, en raison de la baisse des recettes provenant du
commerce extérieur, de la baisse des envois de fonds des pays à revenu élevé et d’autres
sources telles que le tourisme (Beck et al., 2011; Meyn / Kennan 2009; Wolff, 2008). Dans
l’ensemble des régions, 20 pays restent exposés à un risque élevé de surendettement – ou
sont déjà en situation de surendettement (ONU 2012). En 2010, 60 pays ont maintenu des
ratios dette publique/produit intérieur brut (PIB) de plus de 40%. Dix-sept d’entre eux se
trouvent dans des pays à faible revenu, vingt-deux dans des pays à revenu intermédiaire de
la première année et vingt et un dans des pays à revenu intermédiaire de la deuxième année
(FMI, 2011). Par conséquent, la nécessité d’utiliser plus efficacement des ressources
limitées et de le démontrer s’applique également aux fonds nationaux.
Les partisans d’un financement axé sur les résultats parmi les donateurs, les pays partenaires
et d’autres acteurs de la communauté internationale du développement espèrent que cette
approche de financement pourra permettre d’atteindre ces objectifs. Ils estiment que le
financement axé sur les résultats pourrait être plus efficace et efficient pour améliorer les
résultats en matière de santé dans les pays en développement que d’autres modalités de
financement qui ont été utilisées auparavant. Dans le même temps, les donateurs et les
gouvernements espèrent que l’impact des programmes axés sur les résultats pourra être
mesuré plus facilement, de sorte que les dépenses puissent être directement liées aux
résultats afin de montrer aux électeurs et aux donateurs que leurs contributions font une
différence. Ce faisant, le financement axé sur les résultats pourrait générer des progrès sur
8 Allemand développement Institut / Institut allemand pour Politique de développement -Je ne vous ai pas dit
que vous n'
les principes et les engagements en matière d’efficacité de l’aide qui n’ont pas été – ou ne
l’ont été que lentement – par le programme d’efficacité de l’aide décrit ci-dessus.
À ce stade, il est important de préciser que l’orientation vers les résultats des fonds d’aide
n’est pas un concept nouveau. Les donateurs se sont toujours souciés des résultats et certains
outils, comme les tranches de rendement dans l’appui budgétaire, ont été utilisés afin de
relier plus directement le financement aux résultats (Pearson, 2011; Klingebiel, 2012).
Cependant, le financement du développement en général – et de la santé en particulier – a
traditionnellement été lié à des intrants ou à des processus, et dans certains cas à des extrants
(Eichler /Levine et le Groupe de travail sur les incitations fondées sur le rendement, 2009;
Klingebiel, 2012). Dans le cas du financement de la santé, les intrants et les processus sont
les salaires et la formation des travailleurs de la santé, la construction d’établissements de
santé et la fourniture d’équipements de soins de santé et de médicaments. L’hypothèse était
que l’amélioration des résultats en matière de santé suivrait automatiquement la fourniture
d’intrants plus nombreux et de meilleure qualité et l’amélioration des processus. Mais cela
n’a pas été le cas dans de nombreux pays en développement qui souffrent encore d’un
manque important de couverture sanitaire et qui ont pris du retard dans leurs tentatives
d’atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé. Dans ce
contexte, la caractéristique distinctive du financement axé sur les résultats est qu’il définit
les résultats qui doivent être atteints avec le financement ex ante, et qu’il établit également
une méthode de paiement pour atteindre ces résultats (Pearson, 2011).
Le financement axé sur les résultats prend différentes formes. Les deux principales formes
que l’on peut distinguer sont l’aide axée sur les résultats et le financement axé sur les
résultats. La section suivante définit ces types de manière plus formelle et les distingue.
2.2 Financement axé sur les résultats et aide axée sur les résultats
Les définitions et la différenciation entre le financement axé sur les résultats et l’aide axée
sur les résultats varient d’un établissement, d’un organisme et d’un pays à l’autre. Je suivrai
les définitions utilisées par Pearson (2011) et Klingebiel (2012), qui correspondent
également étroitement à celles de la Deutsche Gesellschaft für Internationale
Zusammenarbeit et du ministère britannique du Développement international (DFID). La
RBA et le FBR se distinguent principalement par les sources de financement et l’entente
contractuelle. Le tableau 1 illustre les différences entre l’aide axée sur les résultats et le
financement axé sur les résultats.
2.2.1 Financement axé sur les résultats dans la coopération au développement
La Banque mondiale définit le FBR comme « tout programme qui récompense la réalisation
d’un ou de plusieurs extrants ou résultats par un ou plusieurs incitatifs, financiers ou autres
», après que le mandant a vérifié que l’agent a produit les résultats convenus (Musgrove,
2010).
que vous n' 9
Ce document se concentrera sur le FBR utilisé dans la coopération au développement.

Néanmoins, il inclura des expériences et des preuves provenant d’autres contextes chaque
fois que cela peut contribuer à une meilleure compréhension du FBR dans les pays en
développement.
Dans le domaine de la coopération au développement, le principal est un organisme

gouvernemental national ou infranational d’un pays en développement, tel que le Ministère
de la santé ou une autorité sanitaire de district. L’agent est un organisme d’exécution dans
le cas d’une approche de financement axée sur la performance, ou un particulier dans le cas
d’un transfert conditionnel en espèces. L’organisme de mise en œuvre peut être une
organisation privée à but non lucratif, comme une organisation non gouvernementale
(ONG), un fournisseur privé à but lucratif ou un gouvernement infranational (Pearson,
2011).
Le FBR peut être financé par des fonds nationaux, par des fonds de donateurs ou par une
combinaison des deux (Klingebiel 2012). Le FBR dans le domaine de la santé peut cibler
l’offre ou la demande de services de santé, comme expliqué ci-dessous.
Mécanismes du côté de l’offre: financement fondé sur les résultats
Si le FBR cible l’offre, il est également appelé financement basé sur la performance (FBP)
et vise à inciter les fournisseurs de services à fournir de bons résultats aux services de santé.
Le directeur principal – souvent avec l’agent – établit des indicateurs de rendement qui
visent à saisir ses objectifs aussi clairement que possible (Eichler 2007, Eichler / Auxila /
Pollock 2001). Le paiement s’effectue en fonction de la réalisation de ces indicateurs
prédéfinis. Ces mécanismes permettent d’aligner les objectifs de l’agent sur ceux du
mandant, car il est dans le meilleur intérêt de l’agent d’atteindre les résultats ciblés.
Les termes « financement fondé sur le rendement », « paiement pour l’exécution » (P4P) et
« paiement fondé sur le rendement » seront utilisés comme synonymes dans le présent
document. La passation de marchés axée sur le rendement (CLCC) peut être considérée
comme un cas particulier de FBP. La CLCC implique un contrat plus détaillé qui spécifie
un prix fixe pour un extrant souhaité et ajoute une composante variable qui peut réduire le
paiement si le rendement est inférieur à une norme établie dans le contrat ou augmenter le
paiement si le rendement est supérieur à la norme (Musgrove, 2010). Dans le secteur de la
santé, la CLCC est généralement utilisée pour faire affaire avec des fournisseurs privés pour
la prestation de colis spécifiés ou d’interventions uniques de services de santé. Le présent
document examine la FBP et la PBC ensemble, étant donné que les partenaires contractuels
et la structure des incitations sont similaires d’un régime à l’autre. 1
Mécanismes du côté de la demande
Les mécanismes de financement axé sur les résultats du côté de la demande ciblent les
individus. Les transferts monétaires conditionnels sont un outil RBF typique du côté de la
1 Notez que la Banque mondiale utilise une autre différenciation; voir

http://www.rbfhealth.org/rbfhealth/news/ item/387/financial-and-other-rewards-good-performance-or-
results-guided-tour-concepts-and-terms.
10 Allemand développement Institut / Institut allemand pour Politique de développement -Je ne vous ai pas
dit que vous n'
demande. Ils versent un montant prédéfini aux bénéficiaires ciblés pour les faire respecter
des exigences spécifiques, telles que l’accompagnement de leurs enfants à des bilans de
santé préventifs ou leur vaccination. Les pays en développement visent à atteindre le double
objectif d’assouplir les contraintes budgétaires du côté de la demande et de mettre en place
des incitations à l’investissement dans le capital humain qui ont des effets positifs à long
terme sur la réduction de la pauvreté.
Mécanismes mixtes
Les mécanismes fondés sur les résultats du côté de l’offre et de la demande peuvent être
combinés. Par exemple, le programme de sécurité sociale Red de Protección Social (RPS)
au Nicaragua combine les incitations du cct du côté de la demande avec le paiement basé
sur la performance pour les prestataires de soins de santé (Regalía / Castro 2007; Maluccio
/ Flores 2005).
En outre, il existe des mécanismes axés sur les résultats qui contiennent à la fois des
éléments du côté de l’offre et du côté de la demande. Les systèmes de bons d’achat pour les
services de santé peuvent être classés comme une approche mixte. Ces programmes
délivrent d’abord des bons gratuits ou contre des frais subventionnés aux individus et aux
ménages du groupe cible (Pearson, 2011). Les particuliers peuvent utiliser les bons pour
obtenir des services de soins de santé auprès de fournisseurs accrédités. Les prestataires sont
ensuite remboursés pour les services fournis. L’accréditation et la concurrence pour les
patients à titre de bons devraient favoriser la qualité de la prestation des services de soins
de santé.
2.2.2 Aide axée sur les résultats
Dans une relation d’aide axée sur les résultats, le principal responsable est habituellement
un donateur bi- ou multilatéral, tandis que l’agent peut être un organisme gouvernemental
national ou infranational du pays partenaire (Pearson, 2011; Pearson / Johnson / Ellison,
2010; Klingebiel, 2012). Le donateur débourse les fonds une fois que l’agent a atteint les
résultats qui ont été définis dans un contrat au préalable et après que l’atteinte des résultats
a été vérifiée. Des exemples d’approches d’aide axées sur les résultats dans le secteur de la
santé sont les contrats de la Commission européenne relatifs aux objectifs du Millénaire
pour le développement (contrats OMD de la CE), le soutien au renforcement des systèmes
de santé (HSS) et le soutien aux services de vaccination (ISS) de l’Alliance mondiale pour
les vaccins et la vaccination (GAVI Alliance), l’approche « Cash on Delivery » développée
par le Center for Global Development, ou le Compte du Défi du Millénaire, qui est géré par
la Millennium Challenge Corporation des États-Unis (Pearson / Johnson / Ellison 2010;
Pereira / Villota 2012). Souvent, l’aide axée sur les résultats ne peut pas être clairement
distinguée du financement axé sur les résultats. Par conséquent, il existe un certain nombre
de systèmes hybrides qui combinent les caractéristiques des deux approches. La sous-
section suivante fournit des exemples d’hybrides internationaux.
que vous n' 11
2.2.3 Financement des hybrides
Le financement hybride combine des aspects du FBR et de la RBA et utilise des fonds d’aide
pour passer directement des contrats avec des ONG locales ou internationales ou des
prestataires du secteur privé. Des exemples d’hybrides dans le secteur de la sant é sont le
Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM), le Health
Results Innovation Trust Fund (HRITF) et le Partenariat mondial pour l’aide axée sur les
résultats (GPOBA) (Pearson et al. 2010). Le Fonds fournit un financement successif pour
une période de trois à cinq ans, selon le rendement global obtenu grâce au financement
utilisé au cours des deux premières années de la mise en œuvre de la subvention.
En 2007, la Banque mondiale a créé le HRITF en tant que fonds fiduciaire multidonateurs
pour soutenir les approches de financement axées sur les résultats dans le secteur de la santé
afin d’atteindre les OMD liés à la santé (Banque mondiale 2012). Le HRITF accorde des
subventions pilotes de pays, des bourses de connaissances et d’apprentissage et des
subventions d’évaluation. Les subventions pilotes par pays contribuent au financement de
la conception, de la mise en œuvre et de l’évaluation des projets pilotes de FBR en
Afghanistan, au Bénin, au Burkina Faso, au Burundi, en République centrafricaine, en
République démocratique du Congo (RDC), en Inde, au Laos, au Nigéria, au Rwanda, en
Zambie et au Zimbabwe. Le financement de base de ces programmes provient de
l’Association internationale de développement (IDA) de la Banque mondiale. Les
subventions pour le savoir et l’apprentissage appuient la collecte, l’échange et la distribution
de connaissances sur la conception et la mise en œuvre du FBR dans les pays admissibles à
l’IDA. Les subventions d’évaluation sont utilisées pour améliorer les efforts visant à évaluer
les programmes de FBR et à tirer des enseignements des expériences, ainsi qu’à contribuer
à l’élaboration de politiques locales et mondiales fondées sur des données probantes.
Le GPOBA est un partenariat multidonateurs et un fonds d’affectation spéciale qui a été

créé pour financer et faciliter la préparation de projets d’aide axés sur les résultats. Selon la
Banque mondiale, l’aide axée sur les extrants est utilisée pour fournir des infrastructures de
base et des services sociaux aux pauvres (Mumssen / Johannes / Kumar 2010). L’ABO est
axée sur les résultats, puisque le mandant ne verse les fonds que si l’agent a obtenu des
résultats prédéfinis qui contribuent directement à améliorer l’accès des pauvres aux services
de base. Le mandant est un donateur d’aide, tandis que l’agent peut être un gouvernement
bénéficiaire, un organisme public, une ONG ou une organisation privée à but lucratif, en
mettant l’accent sur le secteur public (Musgrove 2010). Les services de base comprennent
l’éducation, les soins de santé, l’eau et l’assainissement, l’énergie, les communications et
les transports.
Dans la pratique, les différents types de FBR ne peuvent souvent pas être clairement
distingués. Afin de faire la lumière sur les expériences en matière de FBR dans les pays en
développement, le présent document examine des exemples qui peuvent être largement
qualifiés de FBP. Certains des exemples comprennent également des mécanismes axés sur
la demande (par exemple, le SRP au Nicaragua ou la réforme de la santé au Rwanda), tandis
que d’autres pourraient également être classés comme des hybrides, puisque les donateurs
dit que vous n'
traitent des prestataires de services directement avec le gouvernement du pays partenaire

(par exemple, payer des ONG pour les performances en Afghanistan).
2.3 Financement axé sur les résultats dans le secteur de la santé
Le présent document sera axé sur les programmes de FBP qui ont été mis en œuvre dans les
secteurs de la santé des pays en développement. Les raisons du choix de ce secteur sont
multiples.
Premièrement, le secteur de la santé a souvent été le pionnier des efforts visant à améliorer
l’efficacité de l’aide. L’aide publique au développement (APD) destinée à améliorer la santé
dans les pays en développement a considérablement augmenté, comme l’illustre la figure 1,
et a atteint 19,9 milliards de dollars des États-Unis en 2009. Mais l’architecture de l’aide
dans le secteur de la santé est également complexe et sujette à des changements rapides en
raison de la complexité du secteur de la santé lui-même et de la multiplicité des donateurs
et des initiatives nationaux et internationaux, qui est incomparable à d’autres secteurs.
L’architecture de l’aide à la santé se caractérise par un grand nombre de partenaires au
développement, y compris des donateurs bilatéraux, des organisations multilatérales de
financement, des organisations internationales et nationales de mise en œuvre, des
fondations privées et des instituts de recherche. La figure 2 (s. Annexe, p. 53) illustre cette
structure. Par conséquent, le secteur de la santé illustre bon nombre des défis à relever pour
l’efficacité de l’aide. Mais il a également lancé des activités visant à améliorer l’efficacité
de l’aide, l’une d’entre elles étant la mise en œuvre d’approches axées sur les résultats.
La plupart des programmes internationaux de FBR ciblent le secteur de la santé. Les

exemples les plus connus sont le Fonds mondial de lutte contre le tuberculose et le fonds de
lutte contre le développement international, le Fonds mondial de lutte contre le tuberculose
et le Fonds mondial de lutte contre le développement international, le Fonds mondial de
lutte contre le tuberculose et le développement. Dans le domaine de l’ABO, le secteur de la
santé est le deuxième plus financé avec 865 777 264 dollars des États-Unis après le secteur
des transports, qui reçoit 2 033 614 000 dollars des États-Unis (Mumssen / Johannes /
Kumar 2010). D’autres secteurs suivent loin derrière, l’énergie en tête avec 204 130 000
dollars des États-Unis. Dans les contrats OMD de la CE, environ les trois quarts du poids
financier des différents indicateurs de performance sont attribués à la santé ou à l’éducation
(Commission européenne EuropeAid 2012). En outre, le nombre de programmes de
financement des soins de santé fondés sur la performance dans les pays à revenu faible ou
intermédiaire a augmenté au cours des 15 dernières années, en particulier en Afrique (Fryatt
/ Mills / Nordstrom 2010). Cela est principalement dû au fait que les indicateurs cibles sont
plus faciles à définir et à surveiller dans le domaine de la santé que dans d’autres secteurs.
Le nombre croissant d’exemples de cas fournit de nouvelles données probantes et de
nouvelles idées sur le financement fondé sur les résultats dans les pays en développement,
ce qui nous permet d’analyser les mécanismes et d’évaluer le succès de ces programmes.
Deuxièmement, le financement axé sur les résultats et le financement axé sur les résultats
ne sont pas des approches complètement nouvelles pour le financement des soins de santé
que vous n' 13
dans les pays en développement. Dans de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire,
le paiement du rendement par les particuliers – y compris sous forme de frais d’utilisation
– demeure une forme importante de financement de la santé (Witter et coll., 2012). Mais
même pour le financement public des soins de santé, lier les montants de financement aux
résultats n’est pas un concept complètement nouveau, les premières approches dans ce sens
ayant été faites au Costa Rica au début des années 1990 (Cercerone / Briceno / Gauri 2005).
Ces expériences fournissent des enseignements précieux sur les mécanismes de
fonctionnement des incitations et les défis rencontrés lorsqu’il s’agit de lier le paiement à la
performance et aux résultats.
Enfin, la plupart des expériences de FBR dans les pays développés ont été faites dans le
secteur de la santé. Par exemple, le ministère de la Santé du Royaume-Uni a commencé à
introduire le paiement par les résultats en 2003 en tant que nouveau système de paiement
pour les soins secondaires (Boyle, 2007). Dans le cadre de ce système, les commissaires
versent aux fournisseurs de soins de santé un montant fixe, basé sur le coût unitaire moyen
national, pour la prestation d’un extrant de santé spécifique (Pearson, 2011). De même, en
vertu du Cadre de qualité et de résultats mis en place en avril 2004, le National Health
Service du Royaume-Uni paie les omnipraticiens en fonction du rendement, tel qu’il est
saisi par plus de 100 indicateurs fondés sur la qualité (Pearson, 2011). De nombreux autres
pays à revenu élevé ont fait des expériences similaires avec le FBR dans le secteur de la
santé, notamment l’Australie, le Canada, le Danemark, l’Allemagne, l’Irlande, la Nouvelle-
Zélande, l’Écosse et les États-Unis (voir, par exemple, Oxman et Fretheim (2008) pour un
aperçu).
Dans l’ensemble, les expériences réalisées avec le financement axé sur les résultats dans le
secteur de la santé nous permettent d’avoir un aperçu des mécanismes de travail et des défis
des programmes de FBR et de fournir des enseignements précieux concernant d’autres
secteurs. On trouvera dans la section ci-après brièvement les exemples les plus importants
de financement de la santé fondé sur les résultats dans les pays en développement afin de
fournir le contexte de l’analyse effectuée ultérieurement.
3 Exemples de FBP dans les pays en développement
Les exemples suivants ont été choisis après avoir soigneusement étudié un certain nombre
d’examens sur le financement et la passation de marchés axés sur les résultats des services
de santé (Canavan / Toonen / Elovainio 2008; Lagarde / Palmer 2009; Liu / Hotchkiss /
Bose 2008; Loevinsohn / Harding 2005; Oxman / Fretheim 2008, 2009a, 2009b; Witter et
coll., 2012).
Les services de santé peuvent être sous-mis à contrat ou sous-traiter. La passation de

marchés signifie que les entrepreneurs ne fournissent qu’un soutien à la gestion au personnel
de santé, mais que les coûts opérationnels récurrents sont couverts par les voies
gouvernementales normales (Bhushan / Keller / Schwartz 2002). En revanche, la sous-
traitance implique que les entrepreneurs ont l’entière responsabilité de la prestation de
dit que vous n'
services prédéfinis dans un district opérationnel. Les entrepreneurs emploient également

leur personnel directement et ont un contrôle de gestion total.
Les cas de sous-traitance ou de sous-traitance où les fournisseurs n’étaient pas payés en

fonction du rendement ont été exclus de l’analyse. Cela s’applique, par exemple, à un
programme de services de soins de santé primaires urbains au Guatemala (Danel / La Forgia
2005), un programme de nutrition au Bangladesh (Khan / Ahmed 2003; Pelletier et coll.,
2005), un programme de traitement des maladies infantiles en Inde (Chakraborty/ d’Souza/
Northrup, 2000), un programme de soins de santé primaires en milieu rural au Pakistan (Ali,
2005; Loevinsohn / Couffinhal / Pande 2009) et un programme de soins de santé primaires
en Afrique du Sud (Mills et al. 2004).
Après avoir appliqué ces critères, les exemples examinés et analysés ici couvrent les cas les
plus importants et les plus étudiés de PBF en Amérique du Sud, en Afrique et en Asie. Cela
permet une analyse globale. Néanmoins, cet examen ne prétend pas être exhaustif. Étant
donné que les expériences avec le FBR sont en constante évolution, ce document peut être
considéré comme un instantané de la base de données probantes disponibles aujourd’hui.
D’autres évaluations et recherches seront nécessaires pour compléter le tableau.
Afghanistan : payer les ONG pour leurs performances dans un contexte d’après conflit
En 2002, la Banque mondiale, l’Agency for International Development des États-Unis

(USAID), la Commission européenne (CE) et le ministère afghan de la Santé publique ont
lancé un projet de soins de santé primaires en Afghanistan (Sondorp et al., 2009). Le
gouvernement et les donateurs ont passé des contrats avec des ONG recrutées par voie
concurrentielle pour fournir un ensemble défini de services de santé essentiels. La Banque
mondiale a également signé des contrats avec le Ministère de la santé publique pour la
prestation de services dans trois provinces dans le cadre du Mécanisme de renforcement du
Ministère de la santé publique. Le programme a été mis en œuvre de 2003 à 2005,
comprenait 55 contrats d’une valeur de 155 millions de dollars et ciblait 77 % de la
population afghane. Le programme de la Banque mondiale consistait à verser aux ONG et
au Ministère de la santé et de la planification des programmes un montant fixe plus une
prime de performance, tandis que la Ce et l’USAID remboursaient les dépenses en intrants.
L’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) peut retenir le
paiement si les livrables décrits dans le contrat ne sont pas atteints, mais il n’offre aucun
bonus. Le coût par habitant était de 3,80 dollars pour le programme de la Banque mondiale,
de 4,82 dollars pour l’USAID et de 5,22 dollars pour les CE (Canavan / Toonen / Elovainio
2008). Toutefois, le bassin versant des trois programmes variait également
considérablement. Alors que le programme de l’USAID couvrait 6,17 millions de personnes
et le programme de la CE 5,22 millions, le programme de la Banque mondiale n’a atteint
qu’environ 3,8 millions (Canavan / Toonen / Elovainio 2008).
Bangladesh : sous-traitance des soins de santé primaires urbains
Au Bangladesh, le gouvernement, avec le financement de la Banque asiatique de

développement, a engagé quatre ONG pour fournir des services de soins primaires – y
que vous n' 15
compris la vaccination, les soins prénatals et obstétricaux, la planification familiale et le

traitement des maladies – dans quatre grandes villes en 1998 (Liu / Hotchhiss / Bose 2008;
Loevinsohn, 2008). Les quatre ONG étaient bangladaises et avaient déjà remporté un
concours d’appel d’offres. Dans chaque ville, entre 250 000 et 400 000 personnes et cinq à
huit centres de santé financés par des projets ont été couverts (Loevinsohn, 2008). Le coût
moyen par habitant était de 0,65 dollar des États-Unis par an (Loevinsohn, 2008;
Loevinsohn / Harding 2005). Les contrats précisaient des objectifs de couverture et donnait
aux ONG une autonomie considérable. Le programme a été élargi en 2005 grâce à un
financement du Gouvernement bangladais, de la Banque asiatique de développement, du
DFID, de l’Agence suédoise de coopération internationale au développement (ASDI), du
Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et de l’ONG internationale ORBIS
International (Gouvernement du Bangladesh, 2010). Une évaluation est disponible pour le
projet pilote.
Bolivie : sous-traitance des soins de santé primaires
En Bolivie, le Ministère de la santé, le département de La Paz et la municipalité d’El Alto

ont passé un contrat avec une ONG pour gérer l’un des réseaux de services de santé à El
Alto, un district urbain pauvre à côté de La Paz, en 1999 (Lavadenz / Schwab / Straatman
2001). L’objectif était d’élargir la couverture et d’améliorer la qualité des services de soins
de santé primaires. La passation de marchés était fondée sur l’atteinte d’indicateurs de
processus et de résultats et peut donc être considérée comme un programme de FBP. Le
programme a débuté dans un hôpital et a été étendu à huit centres de santé. Il couvrait
environ 250 000 personnes (Loevinsohn / Harding 2005). Les données sur les coûts n’étaient
pas disponibles. Le secteur public a continué de gérer les réseaux de santé dans la zone de
contrôle.
Burundi : sous-traitance des soins de santé primaires
En 2006, l’ONG internationale Cordaid, soutenue par un financement du gouvernement

néerlandais et de l’Union européenne, a mis en œuvre un programme pilote de FBP visant
à améliorer les soins de santé primaires dans deux provinces du Burundi (Witter et al. 2012).
Le programme a couvert 40 établissements de soins de santé primaires. Les établissements
ont reçu un montant fixe par action ciblée plus un bonus allant jusqu’à 15 pour cent pour
une bonne qualité. Le coût total par habitant s’est élevé à 4,30 dollars des États-Unis, y
compris le paiement de l’ensemble de mesures de base, les frais administratifs et une
subvention du Ministère de la santé pour la fourniture de soins gratuits. Grâce aux résultats
encourageants du projet pilote, le gouvernement du Burundi a décidé d’étendre le projet à
l’échelle nationale en avril 2011.
Cambodge : sous-traitance de services de soins de santé primaires ruraux et de services

hospitaliers de district à des ONG
Dans le cadre du plan de réforme de la santé de 1998, le Ministère de la santé cambodgien,

appuyé par un prêt de la Banque asiatique de développement, a engagé des ONG pour
améliorer la prestation des soins de santé primaires en milieu rural et des services
dit que vous n'
hospitaliers de district (Loevinsohn/Harding 2005; Soeters / Griffiths, 2003). Le projet

pilote comprenait huit districts couvrant 1 million de personnes (Soeters / Griffiths 2003;
Bhushan / Keller / Schwartz 2002). Sur la base des résultats d’un processus de sélection
officiel, huit ONG ont été engagées, dont trois ont été engagées en sous-traitance, deux ont
été sous-engagées et trois faisaient partie du groupe témoin. Les ONG sous contrat n’ont
reçu qu’un petit supplément budgétaire supplémentaire de 0,25 dollar des États-Unis par
habitant (Bhushan / Keller / Schwartz
2002). En revanche, la sous-traitance implique que les entrepreneurs assument l’entière
responsabilité de la prestation de services prédéfinis dans un district opérationnel (Bhushan/
Keller/ Schwartz, 2002). Le coût par habitant de la sous-traitance se situerait entre 2,94
dollars des États-Unis (Bloom et al., 2006) et 4,50 dollars des États-Unis (Bhushan et al.,
2002; Loevinsohn / Harding 2005). Les districts de contrôle ont reçu un supplément du
budget de fonctionnement comparable à celui des districts contractants, mais ont continué
de fonctionner dans le cadre des structures gouvernementales traditionnelles. Cette
configuration permet aux chercheurs d’effectuer une comparaison contrôlée du financement
basé sur la performance.
Costa Rica : sous-traitance de services de soins de santé primaires à des coopératives
En 1988, les agents de santé du Costa Rica ont commencé à former des coopératives dans
trois cliniques de soins primaires qui étaient auparavant gérées par le secteur public Caja
Costarricense de Seguro Social (CCSS) (Loevinsohn 2008). Les coopératives ont assumé la
responsabilité de la gestion des cliniques et ont pris une décision autonome sur l’utilisation
des fonds reçus du CCSS, ainsi que sur la passation de marchés et la gestion du personnel
et des ressources. Au début, le CCSS payait les coopératives en fonction de la population
de leur bassin versant. Par la suite, les coopératives ont dû atteindre leurs objectifs en
matière de production et de couverture des services. Chaque clinique couvrait entre 50 000
et 100 000 personnes (Loevinsohn, 2008). Grâce aux résultats positifs obtenus dans les
cliniques pilotes, le CCSS a transféré la responsabilité d’autres établissements de santé et
centres de santé à des prestataires privés, à l’Université du Costa Rica et à d’autres
coopératives. En 2000, le CCSS a demandé à des fournisseurs non étatiques de lui faire des
propositions visant à étendre la couverture à environ 110 000 personnes vivant dans la
région métropolitaine (Cercerone / Briceno / Gauri 2005).
République démocratique du Congo : paiement fondé sur les résultats pour les
établissements de santé
En 2005, l’autorité sanitaire du Sud-Kivu, l’ONG internationale Cordaid et l’ONG locale

Bureau des Oeuvres Médicales ont lancé un programme PBF dans deux districts couvrant
ensemble une population de 300 000 personnes afin d’améliorer les soins préventifs ainsi
que le dépistage et le traitement de la tuberculose et du VIH/sida (Soeters et al. 2011). Sur
la base d’un contrat de performance, les établissements de santé ont reçu un montant fixe
par action ciblée et par mois, plus une prime allant jusqu’à 15 pour cent pour la qualité
(Witter et al., 2012). Les installations éloignées ont reçu 15 % supplémentaires. Le coût était
de 2,4 $ US par habitant (Witter et al., 2012).
que vous n' 17
Haïti : sous-traitance d’ONG pour les services de santé primaires
En Haïti, l’USAID a lancé en 1995 le Projet 2004 sur les systèmes de santé d’Haïti pour la
science de la gestion de la santé (HS-2004) afin de fournir des services de santé de base
(Eichler et al. 2007). Dans un premier temps, le projet remboursait les ONG sous contrat
pour les dépenses documentées jusqu’à concurrence d’un plafond. En 1999, la structure des
paiements a été modifiée et une composante de performance a été introduite. Les ONG
continuent de recevoir un montant de financement fixe de base représentant 95 % du budget
du contrat existant axé sur les dépenses. En outre, les ONG pourraient compléter ce montant
par des gains allant jusqu’à 10 % du budget initial en atteignant des objectifs prédéfinis.
Cette nouvelle approche a d’abord été appliquée à trois ONG pilotes qui, ensemble,
desservaient 534 000 personnes. En raison des résultats positifs de la phase pilote, le projet
a été élargi et a inclus 25 ONG en 2005, couvrant 2,7 millions de personnes en 2007. Les
ONG ont été incluses lorsqu’elles ont été évaluées comme étant « prêtes » pour un paiement
fondé sur le rendement. Pour être évalués comme « prêts », ils devaient offrir un ensemble
de services minimum prédéfinis; atteindre une population cible définie; avoir un bon
rendement technique ainsi qu’un dossier de bons rapports d’audit et de bons résultats
d’examen financier; et disposent de capacités suffisantes en matière de comptabilité, de
surveillance, de données et de systèmes d’intervention d’urgence. Les données sur les coûts
n’étaient pas disponibles.
Nicaragua: Réseau de protection sociale
Au Nicaragua, le programme de sécurité sociale Red de Protección Social a combiné les

incitations du CCT axées sur la demande avec un paiement basé sur la performance pour
les prestataires de soins de santé (Regalía / Castro 2007; Maluccio / Flores 2005). Le
programme a été mis en œuvre par le Fonds nicaraguayen d’investissement social d’urgence
et a été appuyé par la Banque interaméricaine de développement. La composante FBP
consistait à passer des contrats avec des ONG et des prestataires de soins de santé privés à
but non rentable pour étendre la couverture des services de santé dans les zones reculées et
mal desservies. Les fournisseurs ont été payés en fonction de la réalisation d’objectifs
prédéfinis.
La phase pilote s’est étendue sur plus de trois ans, de 2000 à 2002, et disposait d’un budget
de 11 millions de dollars des États-Unis. Au cours de cette phase, l’accent a été mis
principalement sur la santé des enfants. En raison des résultats positifs du projet pilote, le
programme a été étendu à d’autres objectifs, notamment la santé en matière de procréation
et la santé maternelle, et a reçu un budget de phase 2 de 22 millions de dollars des États-
Unis. Alors que le programme du côté de l’offre a été prolongé de cinq années
supplémentaires, le programme du côté de la demande n’a été prolongé que de trois années
supplémentaires. En outre, le TDC a été réduit de 30 %.
Rwanda : financement fondé sur la performance dans le secteur public
Le Rwanda a d’abord testé le FBP pour le secteur public dans trois districts pilotes. Les
ONG néerlandaises et internationales et la Coopération technique belge (BTC) ont payé des
établissements de santé publics et privés à but non lucratif en fonction de leurs performances
dit que vous n'
afin d’améliorer les soins curatifs, les soins de santé maternelle et infantile ainsi que les
services de lutte contre le VIH / sida. Les services ciblés comprenaient la vaccination, les
soins prénatals et les accouchements assistés. L’objectif principal était d’accroître
l’utilisation des services de santé en motivant les fournisseurs de soins de santé au moyen
de paiements incitatifs pour un ensemble de services prédéfinis (Rusa et coll., 2009).
L’objectif d’amélioration de la qualité n’a été introduit que plus tard.
L’ONG néerlandaise HealthNet International a lancé ces programmes en y apportant une

étude de base en février 2001 dans le district de Butare, financée principalement par l’Asdi.
En janvier 2002, l’ONG internationale Cordaid a lancé un programme à Cyangugu avec
l’appui financier de la province de Cyangugu, des fonds de développement communautaire,
du FNUAP et de la Banque mondiale (Soeters/ Musango/ Meessen 2005). Butare a une
population de 0,4 million d’habitants et Cyangugu a 0,6 million d’habitants (Canavan /
Toonen / Elovainio 2008). Les coûts par habitant étaient de 0,3 dollar des États-Unis à
Butare et de 2 dollars des États-Unis à Cyangugu (Canavan / Toonen / Elovainio 2008). La
CTB a lancé le troisième projet pilote à Kigali en 2005, couvrant une population de 1,6
million d’habitants (Rusa et al., 2009). Le coût par habitant n’était pas disponible pour le
projet de Kigali.
En 2005, le Ministère de la santé du Rwanda a adopté l’approche axée sur les résultats en
tant que politique nationale tout en intensificant les projets pilotes, avec l’appui de la
Belgique, du Plan d’urgence du Président pour la lutte contre le sida et de la Banque
mondiale. Un ensemble normalisé de services de base, de barèmes d’honoraires et de
contrats a été élaboré.
Sénégal et Madagascar : sous contrat avec des ONG pour des services de nutrition
À Madagascar et au Sénégal, des ONG ont été engagées pour fournir des services de
nutrition dans des zones où les soins de santé publics étaient irréguliers ou indisponibles.
Le Projet de nutrition communautaire (CNP) au Sénégal a ciblé les zones périurbaines
pauvres et a débuté en 1996 avec une phase pilote de six mois et 23 centres communautaires
de nutrition (CNC) dans trois villes. Il a été étendu à l’ensemble du pays à 176 commissions
nationales dans 14 villes et couvrait 99 664 enfants jusqu’à trois ans et 131 026 femmes au
milieu de 1998 (Marek et al., 1999). Le coût par habitant a été estimé à 15 dollars des États-
Unis (Loevinsohn / Harding 2005). Le gouvernement a financé 5 % d es coûts du projet,
tandis que les collectivités en ont contribué à hauteur d’environ 4 %. Le solde a été financé
par la Banque mondiale, le Programme alimentaire mondial et la banque allemande de
développement KfW (Marek et al., 1999).
À Madagascar, le projet Secaline a débuté en 1994 et ciblait les zones rurales des deux
régions les plus vulnérables du pays. En 1997, il avait touché 241 000 enfants de moins de
cinq ans et leurs mères dans 534 villages. Les coûts par habitant étaient d’environ 48 dollars
des États-Unis (Loevinsohn / Harding 2005). À l’instar du CNP, le gouvernement malgache
a financé 5 pour cent de Secaline et le peuple malgache a pris en charge 4 pour cent des
coûts du projet. Le reste du financement provenait de la Banque mondiale, du Programme
que vous n' 19
alimentaire mondial, du Japon et du Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF)
(Marek et al., 1999).
Tanzanie : paiement pour l’exécution
En Tanzanie, l’ONG internationale Cordaid a mis en œuvre un système de financement basé

sur la performance de 2006 à 2008 afin d’améliorer l’équité, l’accessibilité et la qualité des
soins de santé, et par la suite de favoriser l’amélioration de l’état de santé de la population.
Cordaid a contracté 64 établissements de soins de santé confessionnels dans cinq diocèses
couvrant une population de 2 250 000 habitants (Canavan / Swai 2008). Les établissements
de santé ont reçu un paiement garanti de 50 % et un paiement axé sur les résultats de 50 %.
La prime de performance est versée tous les six mois si la partie correspondante des objectifs
de performance est atteinte. Le budget total du projet s’est élevé à 1,85 million d’euros, plus
les allocations de complément en 2007. Cela s’est traduit par un financement par habitant
de 0,50 euro. Cependant, la contribution de Cordaid basée sur la performance n’est qu’une
des nombreuses sources de financement. Les établissements de santé confessionnels inclus
dans le programme PBF continuent de recevoir un financement substantiel du Ministère de
la santé. Les contributions du Ministère de la santé représentent 35 à 70 % du budget total,
alors que les contributions de Cordaid ne représentent que 8 à 10 %. Il en résulte une petite
incitation financière ne représentant que 4 % de l’ensemble du budget. Les établissements
de santé financés par le gouvernement ont continué d’être payés sur la base des intrants et
ont été utilisés comme contrôles dans l’évaluation du programme menée par Canavan / Swai
(2008).
Un précédent programme axé sur les résultats mis en œuvre par l’Agence danoise de
développement international (DANIDA) de 2004 à 2006, qui ne ciblait que les cadres
supérieurs, est considéré comme ayant échoué, principalement en raison de problèmes de
responsabilisation et de transparence (Canavan/Swai 2008). À l’avenir, une initiative de
partenariat de la Norvège et de la Tanzanie vise à introduire un financement axé sur les
résultats à l’échelle nationale. L’initiative « prime pour les résultats » prévoit de verser des
montants forfaitaires aux conseils de district qui peuvent ensuite allouer des fonds aux
établissements de santé en fonction des objectifs de performance.
Le présent document examine les expériences et les données probantes tirées des
programmes de FBP décrits ci-dessus dans le but de répondre à la question suivante : Le
FBP peut-il être un outil approprié pour rendre le financement dans le secteur de la santé
plus efficace et efficient? Afin de répondre à cette question, le présent document évaluera
les expériences réalisées à l’aide de quatre critères principaux :
1. Ciblage : Quels sont les groupes ciblés par le FBP ? Comment les programmes ciblent-
ils ces groupes? Les programmes parviennent-ils à atteindre leurs groupes cibles, en
particulier les pauvres?
2. Incitatifs : Quel est le rôle des incitatifs monétaires et non monétaires? Génèrent-ils
des effets inattendus ?
dit que vous n'
3. Efficacité : Dans quelle mesure le FBP a-t-il réussi à atteindre les résultats visés?
4. Efficacité : Que peut-on dire de l’efficacité du FBP ?
La section suivante décrit brièvement le contexte théorique de ces critères. La section 4

analyse les données probantes tirées des expériences décrites ci-dessus.
4 Critères d’évaluation
4.1 Ciblage
4.1.1 Définition et importance
Le ciblage implique le choix des bénéficiaires du programme de FBR. Les groupes cibles
peuvent être définis en fonction du sexe, de l’âge, de la situation économique, de l’état de
santé et de la disposition ou des dimensions géographiques. Les critères cibles peuvent
également être combinés. Par exemple, les programmes de FBR pourraient cibler les
pauvres des zones rurales (dimension économique plus géographique), les femmes
enceintes pauvres infectées par le VIH (état de santé plus disposition plus statut
économique), les adolescentes vivant dans les zones rurales (âge plus sexe plus dimension
géographique). Le ciblage pourrait également impliquer le choix d’un certain type de
fournisseur de services dans le système de financement fondé sur les résultats.
Selon Pearson/ Johnson / Ellison (2010), le ciblage est un aspect important de la conception
pour de nombreux FBR et hybrides, car il a des implications pour l’efficacité, l’efficience
et l’équité d’un programme de FBR. La littérature montre qu’il y a un compromis direct
entre la précision et le coût. Il est coûteux de veiller à ce qu’un système parvienne à tous les
individus d’un groupe cible donné, et les coûts marginaux de transaction devraient
généralement augmenter, car, par exemple, il est beaucoup plus difficile d’atteindre les 10
% restants non couverts de la population rurale qui vivent dans les zones les plus reculées
que les 10 % les plus proches des établissements urbains.
4.1.2 Mécanismes de ciblage
La plupart des schémas RBF utilisent un mécanisme de ciblage explicite. Les mécanismes
les plus courants sont le ciblage géographique, le ciblage par autosélection, le ciblage sous
condition de ressources et le ciblage communautaire (Mumssen/ Johannes / Kumar, 2010).
Le ciblage géographique s’est révélé utile lorsque les bénéficiaires visés sont concentrés
dans certaines zones où vivent très peu de personnes en dehors du groupe cible. Toutefois,
le ciblage géographique pourrait être plus compliqué et moins efficace dans les régions où
les pauvres et les non-pauvres sont relativement interspérés. Le ciblage par autosélection
utilise un mécanisme qui constitue un obstacle naturel pour les personnes ou les fournisseurs
non ciblés. Par exemple, l’obligation de remplir les conditions (chronophages) d’un TDC
impose une barrière à l’entrée que seuls les pauvres surmonteront, car ils ont des coûts
d’opportunité plus faibles et un avantage plus élevé du transfert. Un autre mécanisme
que vous n' 21
d’autosélection consiste à accorder des subventions plus élevées pour des services plus
élémentaires ou des services moins attrayants pour les riches.
L’examen des ressources visant à cibler mesure la richesse du bénéficiaire afin d’évaluer si
une subvention est justifiée. Il utilise souvent des tests de ressources par procuration dans
lesquels des caractéristiques facilement observables, telles que la possession d’actifs
indicatifs, sont considérées comme des approximations du revenu. Le ciblage sous condition
de ressources peut être très précis, mais nécessite également des systèmes administratifs
plus avancés qui sont liés à des coûts plus élevés. Enfin, le ciblage communautaire consiste
à collaborer avec les communautés locales afin d’identifier les membres de la communauté
qui ont le plus besoin des services offerts. Ce mécanisme présente l’inconvénient de prendre
beaucoup de temps et de pouvoir être utilisé pour des intérêts particuliers.
La comparaison des différents modes de ciblage illustre le compromis entre précision et

coût. Le ciblage géographique est généralement moins coûteux à mettre en œuvre que le
ciblage sous condition de ressources. Toutefois, si un programme vise à atteindre les
pauvres, par exemple, l’évaluation des ressources sera plus précise que le ciblage
géographique pour identifier tous les bénéficiaires potentiels.
Une fois que le groupe cible ou un programme de FBR est choisi, le programme doit être
conçu de manière à inciter les personnes ou les prestataires de services ciblés à agir de
manière à soutenir la réalisation des objectifs du programme. Dans le cas du FBP dans le
secteur de la santé, l’objectif est d’améliorer la quantité et la qualité des services de santé.
La section suivante expliquera le rôle que les différents types d’incitations peuvent jouer
pour le FBP dans les soins de santé.
4.2 Incitatifs
4.2.1 Définition et importance
Les systèmes de financement axés sur les résultats ont recours à des incitations afin de
motiver les prestataires à fournir des services de santé de bonne qualité et en quantité
suffisante à des groupes cibles (avec un financement basé sur les performances) et de
motiver les individus à adopter le comportement souhaité, comme envoyer leurs filles à
l’école (avec des transferts monétaires conditionnels).
Les incitations sont des sources extrinsèques de motivation. Une personne ou une
organisation, dirigée par une ou plusieurs personnes, exécute une action parce que cette
action est un moyen d’atteindre une ressource précieuse (Flodgren et al., 2011). En
revanche, si l’action est effectuée parce qu’elle a une valeur en soi, la motivation est
intrinsèque. Une incitation peut être monétaire ou non monétaire. Une incitation monétaire
consiste à fournir une récompense en espèces pour l’atteinte d’objectifs de performance
prédéfinis ou à retenir des fonds si les objectifs ne sont pas atteints.
dit que vous n'
4.2.2 Incitatifs non monétaires
Les programmes de FBR ont généralement recours à des incitations monétaires afin
d’encourager les changements de comportement ou de performance ciblés. Cependant, la
littérature théorique sur le financement axé sur les résultats suggère qu’il peut également y
avoir d’importantes incitations non monétaires qui peuvent influencer de manière
significative l’effet et le succès du FBR et qui peuvent engendrer des effets imprévus et
indésirables si elles sont négligées (Savedoff, 2011). La motivation intrinsèque et
extrinsèque peut également s’influencer mutuellement et produire des résultats inattendus.
Il existe un large éventail d’incitations non monétaires possibles qui peuvent jouer un rôle
dans la mise en œuvre des programmes de FBR, et il s’est avéré difficile de les prendre
toutes en considération. Les individus peuvent réagir à des incitations non monétaires telles
que le statut, la reconnaissance professionnelle, la qualité des conditions de travail ou les
éloges (Savedoff 2011). Les entités organisationnelles telles que les établissements de santé
et les gouvernements infranationaux ou nationaux pourraient répondre aux classements et à
la réputation du public.
4.2.3 Incitatifs à effets pervers
La façon dont le rendement est mesuré influe également sur l’effet des incitatifs. La
littérature a fait valoir que le FBR pourrait involontairement fixer des incitations qui
risquent de compromettre les objectifs du programme. Ces incitations dites perverses
pourraient avoir des effets indésirables, notamment (1) ignorer les activités non
récompensées, (2) induire une demande inutile de services rémunérés, (3) entraver la
durabilité, (4) détériorer la qualité du service, (5) jouer et frauder, (6) ce que l’on appelle la
cueillette à la carte ou l’écrémage de la crème, ou (7) réduire la motivation intrinsèque.
1. Les incitatifs axés sur des objectifs particuliers pourraient détourner l’effort et
l’attention des objectifs qui ne sont pas si faciles à mesurer ainsi que des activités non
récompensées (Savedoff, 2011; Roberts et coll., 2003; Pearson / Johnson / Ellison, 2010;
Oxman / Fretheim, 2009b; Canavan
Toonen / Elovainio 2008; Oxman / Fretheim 2008). Si un système de FBP mesure le
rendement à l’aide d’indicateurs très précis ou récompense l’atteinte d’objectifs de
rendement très précis, il peut risquer de compromettre l’atteinte d’autres objectifs
importants qui sont moins facilement saisis par des indicateurs et qui ne sont pas
explicitement ciblés. La rémunération de produits particuliers pourrait créer l’impression
que seules les activités rémunérées sont valorisées et amener les travailleurs de la santé à
réorienter leurs efforts vers des activités non rémunérées. Par exemple, si les objectifs de
rendement sont principalement établis pour les services de soins de santé curatifs, les
fournisseurs peuvent être incités à négliger les soins préventifs importants (Canavan/Swai,
2008).
2. Le fait de subordonner le paiement à la prestation de certains services prédéf inis peut

également encourager les fournisseurs de soins de santé à induire une demande inutile de la
que vous n' 23
part des utilisateurs pour ces services afin d’augmenter les revenus et la prime de
performance (Meessen / Kashala / Musango 2007).
3. Le FBR encourage également une orientation à court terme et peut nuire à la

durabilité. Premièrement, puisqu’il est difficile d’établir des objectifs de rendement à long
terme, les fournisseurs risquent de trop s’intéresser au court terme et de négliger des
objectifs à long terme qui ne sont pas immédiatement récompensés (Pearson/ Johnson/
Ellison, 2010). Deuxièmement, la pression exercée pour obtenir des résultats immédiats
peut également inciter les donateurs à ne financer que des programmes qui produisent des
résultats qui peuvent être mesurés facilement et immédiatement (OCDE, 2011a). De plus,
le FBP prend souvent la forme d’une sous-traitance. Cela pourrait encourager les donateurs
à contourner les États défaillants ou fragiles et à ne pas soutenir les améliorations de la
capacité institutionnelle du ministère de la Santé qui pourraient permettre à l’État de fournir
lui-même des services de santé à long terme (Oxman / Fretheim 2008). Cela pourrait nuire
au développement des capacités à long terme et aux impacts durables. Enf in, les
programmes de FBR peuvent favoriser la dépendance à l’égard des incitations financières
(Oxman / Fretheim 2008). Si les prestataires n’ont pas intériorisé le comportement
précédemment favorisé par les incitations monétaires, ils peuvent cesser de f ournir les
services souhaités une fois que les incitations ont cessé ou qu’une nouvelle orientation est
choisie.
4. Les incitations financières qui récompensent un débit élevé de patients peuvent

entraver une prestation de soins de bonne qualité qui nécessite plus de temps et devient
moins rentable dans le cadre d’un programme PBF (Meessen / Kashala / Musango 2007;
Pearson, 2011).
5. PBF offre des possibilités de fraude parce que les incitations peuvent être gamed.
Tant le principal que l’agent peuvent trouver des moyens d’exploiter les arrangements et de
se tirer profit tout en sapant les objectifs du programme. Par exemple, les fournisseurs de
services de santé peuvent manipuler les données ou tricher sur les rapports afin d’améliorer
artificiellement le rendement enregistré au lieu d’améliorer la prestation des services de
soins de santé (Custers et coll., 2008; Witter et coll., 2012; Oxman / Fretheim, 2009b;
Meessen / Kashala / Musango 2007). Quelques mécanismes intégrés dans des régimes de
PBF pourraient être en mesure de réduire ce risque dans une certaine mesure, mais ils ne
peuvent habituellement pas l’éliminer complètement (Savedoff 2011).
6. L’écrémage de la crème ou la cueillette de cerises peut avoir lieu dans PBF si un

service particulier est récompensé à un prix fixe par patient. Cela pourrait inciter les
fournisseurs de services à n’accepter et à traiter que les patients qui nécessitent moins
d’efforts, ce qui peut avoir un impact négatif sur l’équité (Pearson / Johnson / Ellison 2010;
Witter et coll., 2012; Oxman / Fretheim 2008).
7. Enfin, on a fait valoir que la motivation extrinsèque pourrait éviculer la motivation

intrinsèque des travailleurs de la santé (Deci / Ryan 1985; Oxman / Fretheim 2008). Cela
signifie que les incitations monétaires pour les travailleurs de la santé qui sont motivés par
leurs motivations intrinsèques pourraient avoir leurs motivations réduites ou même effacées,
en plus d’autres institutions souvent informelles étant minées, telles que la confiance,
dit que vous n'
l’éthique médicale et l’éthique de la fonction publique. Ces institutions sont

particulièrement importantes pour les services et les dimensions de la qualité qui peuvent
difficilement être quantifiés et mesurés, et ne peuvent donc pas être des composantes des
contrats. La rémunération du personnel de santé pour des activités et des cibles
spécifiquement définies pourrait également donner l’idée que tout comportement mérite un
bonus spécifié (Meessen / Kashala / Musango 2007).
Les incitations fixées par les programmes de FBP ont des effets importants sur l’efficacité
et l’efficience de ces régimes. Ces concepts sont présentés brièvement dans les sections
suivantes.
4.3 Efficacité du FBP
Le FBR est l’un des efforts internationaux déployés pour rendre l’aide plus efficace et pour
rapprocher le financement des résultats. Par conséquent, une question cruciale pour évaluer
les avantages du FBR dans le secteur de la santé est de savoir si les programmes de FBR
sont efficaces. L’efficacité du financement (de l’aide) peut être définie sous différents
angles.
Par exemple, la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide au développement énonce cinq
principes clés sur lesquels les donateurs, les pays bénéficiaires et les organismes
multilatéraux se sont mis d’accord afin d’améliorer l’efficacité de l’aide (Acharya / Alvarez
2012). L’aide est considérée comme efficace si elle répond aux principes de l’appropriation
par les pays en développement; l’alignement du soutien des donateurs sur les stratégies
nationales du pays partenaire; l’harmonisation des actions des donateurs; la responsabilité
mutuelle des donateurs et des partenaires; et la gestion axée sur les résultats (OCDE, 2012).
En revanche, les économistes considèrent généralement l’aide comme efficace s’il peut être
démontré qu’elle a un impact positif et statistiquement significatif sur les résultats
économiques ou socio-économiques, tels que la croissance économique et le développement
humain – y compris l’éducation et la santé – ainsi que sur la qualité de vie (Boone, 1996;
Burnside / Dollar 1998, 2000; Collier / Dollar, 2002; Dalgaard / Hansen / Tarb 2004;
Kosack, 2003; Papanek, 1973).
Dans cet article, les régimes de FBP sont considérés comme efficaces s’ils peuvent
améliorer de manière significative l’offre de soins de santé ciblée, la couverture des soins
de santé et les résultats en matière de santé. En théorie, cette question semble simple.
Toutefois, dans la pratique, il est difficile d’évaluer et de prouver l’efficacité des
programmes de FBP. En effet, de nombreux facteurs de confusion potentiels peuvent jouer
un rôle entre la mise en œuvre d’un programme de FBP et l’observation de ses résultats, et
qui peuvent avoir un impact sur l’offre de soins de santé ciblée, la couverture des soins de
santé et les résultats en matière de santé. Par conséquent, afin d’évaluer rigoureusement
l’efficacité du FBR, nous devons contrôler ces facteurs de confusion, par exemple en
utilisant un contrefactuel.
que vous n' 25
4.4 Efficience du FBP
L’efficience est un concept plus concret et plus mesurable que l’efficacité. En général, un
programme ou une modalité d’aide est considéré comme efficace s’il peut avoir un impact
plus important que tout autre programme ou modalité d’aide avec le même montant de
ressources. S’il existe une cible prédéfinie, une approche est considérée comme efficace si
elle atteint cet objectif en utilisant moins de ressources que toute autre approche comparable.
Les ressources peuvent être du financement, du temps ou des efforts. Dans le contexte du
financement axé sur les résultats pour les soins de santé, la principale ressource est le
financement.
Dans le présent document, un programme est considéré comme efficace s’il peut atteindre
un résultat donné avec moins de financement que d’autres régimes, ou s’il peut obtenir un
impact plus important avec un montant de financement donné. Le rapport coût-efficacité est
synonyme d’efficience.
Le passage des modalités de financement traditionnelles aux approches de FBR n’a de sens
que si le FBR est plus efficace que les autres modalités d’aide. Par conséquent, le présent
document examinera s’il existe des expériences et des preuves sur l’efficacité du
financement axé sur le rendement.
5 Expériences et données empiriques du secteur de la santé
5.1 Ciblage et équité
Cette section tentera de répondre à trois questions principales en ce qui concerne le ciblage
dans le FBR : Quels groupes le FBP cible-t-il? Comment les programmes ciblent-ils ces
groupes? Les programmes parviennent-ils à atteindre leurs groupes cibles, en particulier les
pauvres?
5.1.1 Quels sont les groupes ciblés par le FBP?
Les schémas PBF étudiés dans le présent document peuvent être divisés en deux groupes.
Les programmes de FBP du premier groupe ciblent spécifiquement les ménages pauvres ou
les zones pauvres et/ou reculées qui sont négligées par les services de santé publics
conventionnels, tandis que le FBP du deuxième groupe vise à améliorer la couverture
générale, la qualité de la prestation et l’efficacité d es services de santé. Sur les 13
expériences étudiées dans le présent document, cinq programmes ciblent explicitement les
zones ou les ménages pauvres, tandis que sept ont pour objectif plus général d’accroître
l’accès aux services de soins de santé de base et leur qualité. Le groupe cible du FBP au
Burundi n’a pas pu être identifié.
Les programmes de FBP au Bangladesh et au Cambodge ciblaient spécifiquement les

ménages pauvres vivant dans des zones pauvres où les services de santé fournis par l’État
étaient à peine disponibles ou pas du tout disponibles. Les projets de nutrition à Madagascar
dit que vous n'
et au Sénégal se sont également concentrés spécifiquement sur les zones très pauvres qui
n’étaient pas suffisamment desservies par le gouvernement ou d’autres fournisseurs. Le
CNP au Sénégal ciblait les zones périurbaines, tandis que Secaline à Madagascar se
concentrait sur les zones rurales. Les deux projets ciblaient les enfants qui étaient identifiés
comme souffrant de malnutrition ou vulnérables ainsi que les femmes enceintes ou
allaitantes (Marek, 1999). Au Nicaragua, le RPS ciblait également les ménages
extrêmement pauvres ayant des enfants âgés de 0 à 14 ans (Regalía / Castro 2007). Le volet
FBP a retenu les services de fournisseurs privés pour qu’ils fournissent des services de soins
de santé dans la plupart des régions mal desservies.
En revanche, les programmes de FBP en Bolivie, au Costa Rica, en RDC, en Haïti et en

Tanzanie n’étaient pas spécifiquement axés sur la pauvreté, mais visaient plutôt à améliorer
la couverture générale, la qualité de la prestation et l’efficacité des services de santé (Liu /
Hotchkiss / Bose 2008; Canavan / Swai 2008; Bertone et coll., 2011). L’approche du FBP
au Rwanda ne visait pas non plus explicitement à cibler les pauvres, car cet objectif a été
principalement abordé en payant des primes pour que les ménages pauvres aient accès aux
régimes d’assurance maladie communautaires (Rusa et al. 2009). De même, Cordaid avait
l’intention de compléter le programme PBF au Sud -Kivu en RDC par un fonds de fonds
propres qui rembourse les établissements de santé pour les dépenses liées à la fourniture de
services gratuits aux patients pauvres. Toutefois, au moment de l’évaluation, le Fonds
n’était pas encore opérationnel (Bertone et coll., 2011). Enfin, le programme PBF en
Afghanistan couvre 77 % de la population et vise à accroître l’accès général aux services de
base. Néanmoins, une attention particulière a été accordée aux pauvres des zones rurales
(Sondorp et al., 2009).
5.1.2 Comment les programmes de FBP identifient-ils et atteignent-ils leurs groupes cibles?
Les deux mécanismes de ciblage les plus couramment utilisés sont le ciblage géographique
et le ciblage sous condition de ressources. Cette section donnera un bref aperçu des
méthodes de ciblage utilisées en décrivant les exemples de Madagascar, du Sénégal et du
Nicaragua.
À Madagascar et au Sénégal, le ciblage s’est déroulé en deux étapes. Dans un premier temps,
le ciblage géographique a permis d’identifier les régions vulnérables et les quartiers pauvres.
Au deuxième stade, les enfants et les femmes ciblés ont été identifiés en ce qui aillent en ce
qui aillent en ce qui aille en ce qui aillent en ce qui a le biais de leur état nutritionnel et de
leur état de grossesse, respectivement (Marek et al., 1999).
Au Nicaragua, le SRP a utilisé le ciblage géographique combiné au ciblage au niveau des

ménages sur la base de critères de pauvreté pour identifier les bénéficiaires du programme
(Regalía / Castro 2007). Les ménages possédant des ressources ou des entreprises
importantes ont été exclus, de même que les ménages composés d’un seul adulte ou ceux
qui avaient omis des informations falsifiées pour le recensement. Cette sélection a permis
de choisir 6 000 ménages en 2000 et d’inclure 4 000 autres en 2001. Au cours de la deuxième
phase, le ciblage géographique fondé sur des cartes de la pauvreté a été utilisé plus
intensivement.
que vous n' 27
5.1.3 Les programmes ont-ils atteint les pauvres?
Il est prouvé que les programmes de FBP au Bangladesh et au Cambodge ont atteint leurs
objectifs ciblés et ont réussi à améliorer l’accès aux services de santé de base et à réduire
les dépenses de santé des pauvres (Liu / Hotchkiss / Bose 2008; Mahmud / Ullah Khan /
Ahmed 2002).
Des études sur le programme au Cambodge ont révélé que lorsque les contrats comprenaient
explicitement des objectifs pour atteindre les pauvres, les ONG engagées pour fournir des
services de santé étaient généralement en mesure d’améliorer sensiblement la prestation de
services aux pauvres et obtenaient de meilleurs résultats que les prestataires
gouvernementaux (Loevinsohn / Harding 2005; Bloom et coll., 2006). Les ménages de
faible statut socioéconomique ont été à l’origine de la majeure partie de l’augmentation de
l’utilisation des services de santé dans les districts sous contrat. L’utilisation des services de
santé curatifs par les 50 % les plus normaux du groupe socioéconomique a été multipliée
par 12 dans les sous-traitance et six fois dans les districts sous-traités, ce qui constitue une
différence significative par rapport aux groupes témoins (Bhushan/ Keller/ Schwartz 2002).
Cette utilisation accrue peut s’expliquer par une meilleure couverture des zones rurales (et
donc une réduction de la distance) et par des réductions des coûts des services,
principalement par l’élimination des frais informels. Ce dernier a également entraîné une
réduction substantielle des paiements directs pour les services de santé, qui étaient plus
importants pour la moitié inférieure du groupe socioéconomique, ce qui indique que les
pauvres ont été bien ciblés. Les dépenses de ce groupe ont diminué de 70 %, soit 35 dollars
des États-Unis par habitant et par an dans les districts sous-traités, et de 40 % dans les
districts sous contrat qui avaient établi des frais d’utilisation. En revanche, les dépenses
personnelles des pauvres ont augmenté de 7 % dans les districts de contrôle et de 36 % dans
les districts sous contrat qui n’avaient pas établi de frais d’utilisation.
L’évaluation de l’impact du RPS Nicaragua révèle que ce programme a également produit

des effets en faveur des pauvres. Les ménages extrêmement pauvres ont bénéficié de
manière trop proportionnelle de l’amélioration des services de santé, avec une augmentation
de 18,1 points de pourcentage chez les enfants de moins de trois ans assistant à des examens
de santé préventifs par rapport à 13,1 points de pourcentage pour le ménage moyen (Regalía
/ Castro 2007). Cela indique que le programme a réussi à cibler les pauvres et à accroître
l’équité en matière de soins de santé.
Même si le FBP en RDC ne ciblait pas explicitement les ménages et les individus pauvres,
les données des enquêtes auprès des ménages révèlent que ce groupe a réduit ses dépenses
de santé de 14 pour cent, tandis que la partie relativement riche de l’échantillon de la
population a dû augmenter ses dépenses (Soeters et al. 2011).
On ne sait toujours pas quel impact le programme PBF au Rwanda a eu sur les pauvres. Le
programme ne ciblait pas explicitement les pauvres, car cela se faisait par le biais de
programmes axés sur la demande. Bon nombre des personnes traitées étaient pauvres, mais
on suppose que l’avantage supplémentaire pour les régions où la couverture était déjà élevée
est faible (Sondorp et al., 2009). Le ciblage du CNP au Sénégal semble également avoir été
couronné de succès. Une étude indique que 79 % des coûts ont été consacrés à la prestation
dit que vous n'
de services dans les quartiers pauvres cibles (Marek et al., 1999). Aucune donnée n’était
disponible pour Madagascar.
L’expérience des exemples de programmes révèle également qu’il est difficile de déf inir
des indicateurs et des contrats avec les prestataires de services de manière à ce qu’ils soient
incités à fournir des services de santé aux parties les plus reculées et les plus pauvres de la
population. Par exemple, en Afghanistan, les contrats couvraient nominalement une forte
proportion de la population, mais bon nombre d’entre eux sont restés de facto à l’extérieur
du bassin versant de toute installation (Sondorp et al., 2009). Il n’est même pas facile de
soutenir plus directement les pauvres. En RDC, l’identification de ceux qui sont vraiment
pauvres était le principal obstacle à la mise en œuvre du fonds d’actions (Bertone et al.
2011).
Dans l’ensemble, les expériences disponibles montrent que le FBP a le potentiel d’améliorer
la prestation et la couverture des soins de santé, en particulier pour les pauvres, mais que
davantage d’efforts sont nécessaires pour garantir que les programmes ont des effets
favorables aux pauvres.
5.2 Structure incitative du financement axé sur la performance
Cette section étudie le rôle des incitations dans le FBP. La section 4.2.1 examine les
incitatifs monétaires établis par les régimes de FBP, tandis que la section 4.2.2 porte sur les
incitatifs non monétaires. Enfin, la section 4.2.3 examine s’il existe des preuves d’incitations
à effets pervers.
5.2.1 Incitatifs monétaires
Quels indicateurs de rendement sont utilisés?
Les programmes de FBP fixent généralement des indicateurs de performance au niveau des
extrants ou des résultats. Ils incitent les prestataires à fournir des services de soins de santé
plus nombreux et/ou de meilleure qualité, et donc à augmenter l’offre de soins de santé,
mais aussi souvent à accroître la couverture des soins de santé en attirant davantage de
consommateurs de services de santé. Morgan / Beith / Eichler (2011) passe en revue 17
programmes de FBP et conclut que les programmes ont toujours tendance à se concentrer
sur les extrants plutôt que sur les résultats et sur la quantité plutôt que sur la qualité. Par
exemple, au Bangladesh, le FBP n’a utilisé que des indicateurs de résultats pour saisir l’offre
de soins de santé, tels que le nombre de centres de santé fournissant des tests de vaccination,
de planification familiale et de laboratoire (Mahmud / Ullah Khan / Ahmed 2002; Liu /
Hotchkiss / Bose, 2008).
De même, le programme PBF en Bolivie a utilisé des indicateurs de couverture des soins de
santé tels que le nombre d’accouchements en institution et le nombre de consultations
externes (Lavadenz / Schwab / Straatman 2001). Rps au Nicaragua a récompensé la
réalisation des objectifs de performance spécifiques au groupe dans l’utilisation des services
que vous n' 29
(Regalía / Castro 2007). Le programme PBF en RDC s’est également concentré sur les
indicateurs de couverture des soins de santé ciblant l’ensemble minimum de soins de santé,
de santé reproductive et de traitement du VIH / SIDA. Les indicateurs comprenaient, par
exemple, le pourcentage d’enfants entièrement vaccinés avant l’âge de 12 mois, le
pourcentage de femmes entièrement protégées contre le tétanos, le pourcentage
d’accouchements assistés ou le pourcentage de patients séropositifs traités par un traitement
antirétroviral (Bertone et coll., 2011). De même, le programme PBF au Rwanda a fixé des
incitations à l’augmentation des accouchements assistés, de la vaccination complète des
enfants, de la vaccination antitétane des femmes enceintes, de l’acceptation de la
planification familiale et du dépistage et du traitement du VIH (Rusa et al. 2009; Meessen /
Kashala / Musango 2007).
De nombreux programmes combinaient des indicateurs de performance à plusieurs niveaux.

Le programme PBF en Tanzanie a utilisé des indicateurs cibles capturant l’offre de soins de
santé, tels que la disponibilité des médicaments essentiels ainsi que la couverture d es soins
de santé, le pourcentage d’accouchements supervisés, le nombre de nouveaux patients
volontaires de conseil et de dépistage (VCT) et l’utilisation du traitement hospitalier et
ambulatoire (Canavan / Swai 2008). Au cours de la phase pilote, le FBP en Haïti a combiné
des indicateurs de résultats (pourcentage de cliniques ayant au moins quatre méthodes de
planification familiale) avec des indicateurs de résultats, tels que les femmes utilisant la
thérapie de réhydratation orale (ORT) pour traiter les enfants souffrant de diarrhée, la
couverture vaccinale ou la couverture de trois visites prénatales. Un indicateur
supplémentaire a été utilisé pour rendre compte de la coordination avec le ministère de la
Santé (Eichler / Auxila / Pollock 2001, Eichler et al. 2007). Au cours de la mise à l’échelle,
des indicateurs de gestion ont été ajoutés afin d’éviter que les ONG ne se concentrent trop
sur les objectifs à court terme et négligent les améliorations apportées aux principales
fonctions de gestion qui sont cruciales pour des résultats à long terme.
Cinq des programmes de FBP étudiés utilisaient des indicateurs de performance au niveau
de l’impact, combinés à des indicateurs au niveau des résultats. À Madagascar et au Sénégal,
les indicateurs comprenaient le pourcentage d’enfants souffrant de malnutrition et les
mesures d’anthropométrie des enfants combinées au pourcentage d’enfants pesés
mensuellement et au pourcentage de femmes assistant à des séances d’éducation
nutritionnelle (Marek et al., 1999). Au Cambodge, des objectifs ont été fixés en ce qui
concerne l’incidence des maladies signalées, l’incidence de la diarrhée chez les enfants et
de la mortalité infantile, ainsi que l’utilisation des services (Soeters / Griffiths 2003; Liu /
Hotchkiss / Bose, 2008). Au Costa Rica, le FBP a récompensé l’amélioration de l’utilisation
des services et la diminution de la mortalité générale et de la mortalité infantile (Cercerone/
Briceno/ Gauri 2005). Au Burundi, les installations pourraient recevoir une prime allant
jusqu’à 15 pour cent pour une bonne qualité de prestation de services (Witter et al. 2012).
Trois programmes ont utilisé des indicateurs de performance qui rendent compte de la
qualité. Le programme au Bangladesh mesurait le pourcentage de clients déclarant que les
temps d’attente étaient acceptables et le pourcentage d’ordonnances avec un diagnostic
spécifique (Mahmud / Ullah Khan / Ahmed 2002), tandis que PBF au Cambodge utilisait la
qualité perçue des soins comme indicateur (Bhushan / Keller / Schwartz 2002; Bloom et
dit que vous n'
coll., 2006). Après avoir intensifié le programme au Rwanda, les centres de santé ont été
récompensés pour la quantité ajustée en fonction de la qualité (Rusa et al. 2009). D’après
l’expérience générale, il est particulièrement difficile de définir et de mesurer objectivement
la qualité. Par exemple, le FBP en Haïti a d’abord utilisé le temps d’attente comme
indicateur de la qualité. Cependant, cet indicateur a été abandonné au cours de la mise à
l’échelle des projets pilotes, car les patients considéraient les longs temps d’attente comme
un indicateur de bonne qualité plutôt que de mauvais rendement, puisque de longs temps
d’attente pouvaient, par exemple, être causés par l’attente d’examens de laboratoire (Eichler
/ Auxila / Pollock 2001, Eichler et al. 2007).
La préférence pour l’établissement d’objectifs de rendement aux niveaux des extrants et des
résultats plutôt qu’au niveau de l’impact pourrait être attribuable à la relation complexe
entre les intrants, les extrants, les résultats et l’impact. On s’attend également à ce que
l’impact, comme une diminution des taux de mortalité, ne puisse être mesuré qu’après un
certain temps. Toutefois, la complexité de cette relation implique également que
l’amélioration des extrants ou des résultats n’entraîne pas nécessairement une amélioration
de l’impact. Par conséquent, il n’est pas garanti que le FBR qui améliore avec succès l’offre
de soins de santé et la couverture des soins de santé contribue également à la réalisation des
objectifs de développement à long terme de l’état de santé de la population.
Comment les incitations sont-ils fixées?
Les incitations monétaires peuvent être fixées par deux mécanismes principaux. Les bonus
peuvent être utilisés pour récompenser une bonne performance, ou les paiements peuvent
être retenus si la performance n’atteint pas des objectifs prédéfinis. Alors que les
programmes au Bangladesh, en Haïti et au Rwanda ainsi que le programme de la Banque
mondiale en Afghanistan utilisaient des primes de performance, le FBP en Bolivie, au
Burundi, au Costa Rica, en RDC, à Madagascar, au Nicaragua, au Sénégal et en Tanzanie
et le programme de l’USAID en Afghanistan ont retenu les paiements si les résultats
n’atteignaient pas les objectifs fixés. Au Cambodge, le FBP combinait les deux mécanismes
et introduisait également des frais d’utilisation en tant que prix unitaire des services. La
section suivante donne des précisions sur la structure des incitations pour certains cas de
pays.
Afghanistan
Dans le cadre du FBP financé par la Banque mondiale en Afghanistan, une composante axée
sur les résultats a permis aux ONG d’obtenir une prime d’une valeur de 10 % de la valeur
du contrat si les objectifs spécifiés étaient atteints. L’objectif pourrait être atteint par étapes,
les 5 % finaux ayant été payés à la fin du contrat. Les agents de santé provinciaux étaient
admissibles à une prime si l’ONG faisait de même. Dans les trois provinces où le Ministère
de la santé a été mis en œuvre, le Ministère de la santé pouvait gagner la prime. Toutefois,
les entrevues avec des représentants d’ONG ont donné à penser que la prime de rendement
de 10 % n’exerçait qu’une pression limitée sur les grandes ONG, car elles avaient facilement
accès à d’autres sources de financement (Sondorp et al., 2009). Le rôle incitatif de la prime
pourrait également être discutable, étant donné que certains membres du personnel sur le
que vous n' 31
terrain ont indiqué que le bureau principal avait décidé de l’utiliser. Cela implique que la
prime ne constitue pas une réelle motivation pour le personnel. Cependant, des preuves
anecdotiques post-étude ont montré que le personnel sur le terrain a effectivement bénéficié
de primes. Ces résultats soulignent la nécessité d’une évaluation plus rigoureuse et plus
systématique.
Dans le cadre du programme PBF financé par l’USAID, le paiement pourrait être retenu si
les objectifs définis dans le contrat n’étaient pas atteints par les ONG chargées de la mise
en œuvre (Sondorp et al. 2009). L’USAID pourrait également résilier un contrat si l’ONG
ne s’y conforme pas du tout. L’USAID a utilisé cette option une fois, mais les ONG du
programme de la Banque mondiale pensaient également que leurs contrats pourraient être
résiliés si les résultats étaient médiocres. Cette possibilité a mis la pression sur les ONG
pour qu’elles participent aux deux programmes, car elles étaient conscientes du risque de
perdre leur financement et de ternir leur réputation.
Cambodge
Au Cambodge, les contrats avec les ONG prévoyaient des sanctions en cas de non-
réalisation des objectifs (Bhushan/ Keller / Schwartz 2002; Bloom et coll., 2006). En outre,
le Ministère de la santé a introduit des frais d’utilisation officiels. Celles-ci constituaient
une source de revenus pour les centres de santé et ont été mises en œuvre dans l’espoir
d’éliminer les profits privés des travailleurs de la santé (Soeters / Griffiths 2003). En outre,
les contrats contenaient des incitations pour les agents de santé individuellement ou pour
l’ensemble des prestataires de services de santé. Par exemple, dans le district de Pereang,
au cours de la phase pilote, chaque agent de santé a reçu 55 % de son salaire sous forme
d’incitation mensuelle de base garantie pour la période contractuelle de trois mois, 15 % en
tant qu’incitation à la ponctualité pour une présence confirmée et 30 % en prime de
performance si les objectifs financiers mensuels du département ou des établissements de
santé étaient atteints (Soeters / Griffiths 2003).
Étant donné que l’établissement de contrats individuels avec chaque agent de santé s’est
avéré trop lourd pendant la mise à l’échelle, des contrats de sous-traitance ont été conclus
directement avec les centres de santé, et les directeurs d’établissements de santé ont reçu le
pouvoir de décider des paiements d’incitation ainsi que des décisions d’embauche et de feu
et de l’allocation des ressources. Cela a permis aux gestionnaires de mettre en œuvre des
innovations directement. Par exemple, certains gestionnaires versent une incitation fixe aux
accoucheuses traditionnelles s’ils parviennent à convaincre les femmes d’accoucher dans
les centres de santé. D’autres ont établi un système de probation pour les nouvelles
infirmières avec un salaire de départ qui pourrait être augmenté après une période de
probation (Soeters / Griffiths 2003).
Haïti
En Haïti, le paiement des fournisseurs était initialement basé sur les dépenses. En 1999, une
composante de performance a été introduite. Les ONG continuent de recevoir un montant
de financement fixe de base représentant 95 % du budget du contrat existant axé sur les
dit que vous n'
dépenses. En outre, les ONG pourraient compléter ce montant et gagner jusqu’à 10 % du

budget initial en atteignant des objectifs prédéfinis. Par conséquent, les ONG prenaient un
risque de 5 % du budget et pouvaient obtenir une prime de 5 % (Eichler et al., 2007). Pour
chaque indicateur, un objectif a été défini dont la réalisation a déclenché un pourcentage du
versement de la prime. Par exemple, une augmentation de 15 % du pourcentage de mères
utilisant la thérapie de réhydratation orale (ORT) représentait 10 % de la prime de
performance. Les incitations ont eu pour effet que toutes les ONG pilotes ont reçu plus de
recettes qu’elles n’auraient reçu dans le cadre du précédent système de financement fondé
sur les dépenses (Eichler / Auxila / Pollock 2001). En outre, la flexibilité du budget a permis
aux ONG de mettre en place des systèmes de primes pour leur personnel.
Le système d’incitation a été légèrement modifié au cours de la mise à l’échelle. Au lieu de

modifier les performances, des objectifs ont été définis en niveaux absolus, par exemple
vacciner au moins 80 pour cent des enfants dans leur zone de chalandise ou fournir au moins
3 visites de soins prénatals à 50 pour cent des femmes enceintes (Eichler et al. 2007).
Lorsque des indicateurs de gestion ont été ajoutés, ceux-ci représentaient la moitié des frais
d’attribution (soit 5 % du budget axé sur les dépenses), tandis que les objectifs techniques
ont été réduits à 5 %. À la fin de la phase d’expansion, le schéma a de nouveau été modifié.
Les paiements sont désormais liés à des étapes précises du programme, à des fonctions de
gestion des contrats ou à des résultats en matière de prestation de services. Alors que deux
indicateurs sont communs à toutes les ONG (couverture vaccinale et soins prénatals) et
représentent chacun 1,5 % du budget, un indicateur supplémentaire est choisi au hasard sur
une liste de sept et représente 3 %. Cette liste comprenait le contrôle du poids des enfants,
les accouchements assistés, les soins postnatals, les tests de dépistage du VIH pour les
femmes enceintes et les patients atteints de tuberculose, ainsi que deux objectifs
administratifs. Si les sept objectifs étaient atteints, l’ONG gagnerait une prime de 6 %.
Madagascar et Sénégal
A Madagascar et au Sénégal, les contrats de CNC et de Secaline ont défini des seuils
minimaux de performance. Si le rendement restait en deçer en deçer les seuils minimaux,
les contrats étaient résiliés. Cela s’est produit dans les deux pays dans certains cas (Marek
et al., 1999). Des incitations ont également été mises en place au niveau du personnel. Si la
performance d’un CNC au Sénégal ne répondait pas aux normes, son superviseur était
licencié après une période d’avertissement. Si les travailleurs de la nutrition communautaire
n’obtiennent pas de bons résultats, les gestionnaires de projet doivent d’abord en informer
la collectivité avant de pouvoir remplacer le travailleur.
Nicaragua
Au Nicaragua, le Ministère de la santé a signé des accords de gestion annuels avec les
autorités sanitaires régionales et les centres de santé qui précisaient les actions, les objectifs
et les budgets, mais ne contenaient pas d’incitation systématique fondée sur les résultats.
Cependant, le paiement pour le rendement a été adopté pour faire appel à des fournisseurs
privés afin qu’ils fournissent des services de soins de santé dans la plupart des régions mal
desservies. Pour chaque service spécifique, par exemple un contrôle de croissance et de
que vous n' 33
développement, un coût unitaire a été déterminé. Le paiement total au fournisseur est égal
au coût unitaire multiplié par le nombre de personnes desservies (Regalía / Castro 2007).
Le fournisseur a reçu 3 % de l’ensemble du budget d’un an avant de fournir des services.

Par conséquent, la composante fixe était très faible par rapport aux programmes mis en
œuvre dans d’autres pays. Le montant restant a été versé trimestriellement en fonction de
l’atteinte des objectifs de couverture, qui ont été répartis par groupe. Les groupes cibles
étaient les suivants : enfants âgés de zéro à deux ans, de trois à cinq ans et de six à neuf ans;
l’allaitement maternel et les femmes enceintes; et les adolescents. L’objectif était d’atteindre
98 % des membres de chaque groupe. Si cet objectif n’était pas atteint pour un groupe
particulier, le fournisseur de services n’était pas payé pour les services destinés à ce groupe
au cours de la période donnée, mais les paiements pour l’atteinte des cibles dans d’autres
groupes auraient tout de même lieu. Il s’agissait donc d’une « cible du tout ou rien » pour
chaque groupe séparément. Si le fournisseur a manqué une cible pour des raisons externes
hors de son contrôle, elle pourrait utiliser le système d’appel disponible. En plus de cette
incitation de base, les équipes opérant sur un terrain particulièrement difficile ont reçu des
incitations économiques supplémentaires. Au cours de la mise à l’échelle de la phase 2,
l’objectif du tout ou rien a été transformé en paiement en fonction du pourcentage de la
population couverte.
Rwanda
Au cours de la phase pilote, les établissements de santé ont reçu des paiements financiers
pour l’augmentation progressive de la quantité de services de santé fournis. Les paiements
ont été effectués sur la base d’un remboursement fondé sur les cas, c’est-à-dire que chaque
extrant supplémentaire a reçu un paiement. Cela a incité à des efforts supplémentaires (Rusa
et al., 2009). Au cours de la mise à l’échelle, les centres de santé ont été remboursés pour la
quantité de services fournis selon une structure tarifaire standardisée et ajustée en fonction
de la qualité. En outre, les hôpitaux qui offrent des services prédéfinis de lutte contre le
VIH/sida pourraient générer des recettes supplémentaires.
Selon la province, un pourcentage variable de la prime a été transmis au personnel. À Butare,

95 % des subventions fondées sur les résultats ont été transmises au personnel, alors que
c’était le cas de 40 % des subventions à Cyangugu. La différence était due aux différents
degrés d’autonomie accordés aux gestionnaires du centre de santé et aux différents montants
totaux transférés à l’établissement de santé dans le cadre d’un contrat axé sur le rendement.
À Cyangugu, plus d’argent a été dépensé pour des postes autres que les salaires, tels que
l’entretien, la formation, la construction ou les contrats de sous-traitance avec des
dispensaires privés, etc. (Soeters / Musango / Meessen 2005).
Contrairement à l’Afghanistan, la majorité des agents de santé interrogés à Butare (81 %) et

à Cyangugu (63 %) ont constaté qu’il existait un lien entre le rendement et le revenu
(Soeters/ Musango/ Meessen 2005). En revanche, aucun des employés des districts témoins
n’a déclaré qu’il voyait un lien entre le fait de travailler plus fort et le fait de recevoir un
revenu plus élevé.
dit que vous n'
Tanzanie
En Tanzanie, les établissements de santé ont reçu un paiement garanti de 50 % et un

paiement fondé sur les résultats de 50 %. Mais comme la contribution de Cordaid fondée
sur le rendement ne représentait qu’une petite partie du financement total, cet incitatif ne
représentait que 4 % du budget total (Canavan/ Swai, 2008). Les enquêtes menées par
Canavan/Swai (2008) ont montré que moins de 50 % des agents de santé étaient satisfaits
de la prime de performance. Ils ont indiqué que la prime était souvent insuffisante et qu’ils
l’avaient reçue soit trop tard, soit qu’il y avait de longs intervalles entre les deux, de sorte
qu’ils ne se sentaient pas directement motivés par celle-ci.
Dans l’ensemble, il est peu probable que le programme FBP ait eu des effets positifs
significatifs sur la motivation du personnel. Mais il a réussi à contribuer à des innovations
à petite échelle qui récompensaient les travailleurs de la santé d’une manière non monétaire.
L’importance de ces incitations non monétaires est examinée dans le chapitre suivant.
5.2.2 Incitatifs non monétaires
Des enquêtes auprès des agents de santé et des observations directes par les auteurs de
l’étude d’évaluation ont montré que le programme PBF en Tanzanie pourrait également
établir des incitations non monétaires pour une bonne performance (Canavan / Swai 2008).
Des enquêtes menées auprès du personnel rémunéré en fonction du rendement et des intrants
ont révélé que les agents de santé évaluaient systématiquement les facteurs intrinsèques tels
que le travail d’équipe et l’autonomisation des agents de santé ind ividuels plus élevés que
les facteurs monétaires tels que le salaire. En responsabilisant les travailleurs de la santé et
en les impliquant dans les activités de planification quotidiennes, le programme PBF a accru
la motivation du personnel. Les agents de santé ont également apprécié le fait que le régime
leur permettait de décider de l’attribution de la prime de performance et améliorait ainsi la
communication et la prise de décision. Néanmoins, le personnel des établissements axés sur
le rendement n’était pas plus satisfait du nombre de travailleurs qualifiés, du salaire, des
heures de travail et des conditions de travail que le personnel des établissements rémunérés
fondés sur les intrants.
L’évaluation du FBP en Haïti suggère également que les incitations non monétaires
pourraient avoir joué un rôle pour les ONG (Beith / Eichler / Weil 2007). La partie fixe du
paiement dans le cadre du régime fondé sur le rendement était versée trimestriellement et
ne nécessitait pas de documentation des dépenses. Cette modalité de paiement réduit la
charge de l’information financière, offre aux ONG une plus grande flexibilité sur la façon
de dépenser les fonds fournis et peut promouvoir l’innovation stratégique et opérationnelle.
Les entretiens avec les représentants des trois ONG pilotes ont révélé que les ONG
appréciaient ces caractéristiques. Cela a peut-être incité les ONG opérant dans le cadre du
système de remboursement des dépenses à améliorer leurs performances afin de se préparer
à être incluses dans le système fondé sur les performances.
En Afghanistan, l’autonomie et la souplesse dans l’utilisation des fonds et la réduction des

exigences en matière de déclaration des intrants ont été considérées comme des incitations
que vous n' 35
non monétaires qui auraient pu encourager les ONG qui n’avaient pas encore été incluses
dans le programme à améliorer les performances afin de se qualifier pour le programme
PBF (Sondorp et al. 2009). L’évaluation suggère également que le suivi des performances
et la possibilité de mettre fin au contrat en cas de mauvaise performance peuvent créer des
incitations non monétaires pour les ONG dans les programmes de la Banque mondiale et de
l’USAID. Comme les ONG craignaient de perdre leurs contrats ou de ternir leur réputation,
elles se sentaient sous pression pour obtenir de bons résultats.
Au Rwanda, des entretiens d’information avec des travailleurs d’ONG ont révélé que
l’approche PBF a contribué à créer un esprit d’équipe et à renforcer la supervision par les
équipes sanitaires de district. Les deux résultats pourraient avoir des effets positifs sur la
prestation des soins de santé (Rusa et al., 2009).
En plus d’encourager le comportement souhaité, les incitations monétaires et non

monétaires fixées par les régimes de FBP peuvent également avoir des effets imprévus qui
peuvent mettre en péril le succès des régimes. La section suivante examine de plus près les
preuves de ces incitations perverses.
5.2.3 Données probantes sur les incitatifs à effets pervers
La plupart des documents examinés pour cet article mentionnent que le FBR en général et
le FBP en particulier peuvent avoir des effets indésirables ou pervers (Oxman/Fretheim
2009b, 2009a; Meessen / Khashala / Musango 2007; Oxman / Fretheim 2008; Rogerson,
2011). Toutefois, dans la pratique, peu d’attention a été accordée aux incitations à effets
pervers tant dans la conception des programmes que dans l’évaluation et la recherche des
programmes. Dans les expériences étudiées dans le présent document, le suivi des
incitations perverses possibles n’a pas été intégré dans la conception des programmes de
FBP dès le début. Par conséquent, ces études de pays donnent une image très incomplète de
l’importance des incitations à effets pervers dans le FBP dans les pays en développement.
À partir de dix études sur le FBP examinées par Liu/ Hochkiss / Bose (2008), une seule
d’entre elles étudie les effets potentiels à l’échelle du système. Bloom et coll. (2006)
examinent si le programme PBF au Cambodge a détourné les efforts des services de santé
qui ne sont pas explicitement ciblés par le programme. Ils constatent que la sous-traitance
n’a pas eu d’incidence précise sur les services de soins de santé non ciblés après avoir tenu
compte d’autres facteurs. En revanche, le traitement de la diarrhée a en fait
considérablement augmenté, bien qu’il ne s’agisse pas d’un résultat ciblé. Cela ne fournit
pas de preuves d’incitations à effets pervers ou de négligence à l’égard des résultats non
ciblés.
Toonen et coll. (2009) n’ont pas été en mesure d’observer des incitations à effets pervers
dans les programmes de FBP mis en œuvre au Burundi, en République démocratique du
Congo, en Tanzanie et en Zambie. De même, Morgan/ Beith / Eichler (2011) n’ont pas été
en mesure de documenter les incitations à effets pervers lors d e l’évaluation de 17 régimes
de FBP.
dit que vous n'
En revanche, PBF au Rwanda fournit des conclusions ambiguës. D’une part, les directeurs
de programme n’ont pas noté de baisse des autres services après l’introduction de primes
pour le dépistage et le traitement du VIH (Rusa et al., 2009). On craignait que l’on ne se
concentre trop sur le VIH/sida alors que les agents de santé négligeaient d’autres services
liés à d’importants besoins de la mère et de la garde d’enfants. D’autre part, le FBP au
Rwanda fournit également des preuves suggestives d’incitations à effets pervers. Les
entrevues menées par Kalk / Paul / Grabosch (2010) ont montré que certains travailleurs de
la santé se sont retrouvés dans un conflit éthique créé par les récompenses. Leur temps de
travail étant limité, ils ont dû choisir de le répartir entre les activités jugées nécessaires,
telles que les soins intensifs, et les activités nécessaires pour obtenir des récompenses
monétaires. Cela a souvent conduit à la frustration parmi le personnel de santé.
L’évaluation du programme PBF en Tanzanie a également fait craindre que le programme

ne crée des incitations à effets pervers. Le système peut conduire à négliger les services
préventifs et la qualité des soins de santé parce que les objectifs de performance se
concentrent sur la fourniture quantitative de services curatifs et accordent peu d’attention
aux indicateurs de santé préventifs, tels que les soins prénatals ou l’éducation sanitaire. De
plus, le programme ne comprend pas d’outil pour mesurer la qualité des services de santé,
sauf pour surveiller la disponibilité de certains médicaments essentiels (Canavan / Swai
2008). Étant donné que les indicateurs ne ciblent que l’offre, le système peut également
induire une demande inutile de services au lieu de se concentrer sur l’amélioration des
résultats en matière de santé et la réduction de la charge de morbidité. Toutefois, les auteurs
de l’évaluation n’ont pas été en mesure de réfuter ou d’appuyer ces préoccupations. Ils
soulignent que les incitations à effets pervers sont difficiles à mesurer.
Même s’il existe peu de preuves documentées de l’existence d’incitations à effets pervers
de la part des régimes de FBP dans les pays en développement, il y a de fortes raisons de
croire que ces régimes auront des effets indésirables, étant donné qu’il existe des données
probantes provenant d’autres approches axées sur les résultats ou du FBP dans d’autres
contextes.
Tout d’abord, les CCT qui sont actuellement mieux surveillées que le FBP fournissent des
exemples où le FBR a défini des incitations à effets pervers. Morris et al. (2004) étudient
les impacts du programme de TDC nutritionnel du Brésil Bolsa Alimentacao. Ils constatent
que le programme a eu un impact négatif important sur le poids par rapport à l’âge et un
impact négatif significatif limite sur la taille pour l’âge des enfants, bien qu’il ait également
considérablement accru la disponibilité d’aliments nutritifs pour les ménages pauvres. Les
auteurs suggèrent que l’une des raisons de ces résultats pourrait être des incitations
perverses. Étant donné qu’un programme antérieur (Incentivo para o Combate de Carencias
Nutricionais) a mis du lait en poudre à la disposition des mères si leurs enfants souffraient
d’insuffisance pondérale, les mères participantes de Bolsa Alimentacao ont peut-être cru
qu’elles devaient garder un enfant sous-alimenté pour pouvoir bénéficier des transferts
monétaires. Dans le même ordre d’sens, Stecklov et coll. (2006) constatent qu’un TDC au
Honduras peut avoir augmenté la fécondité de 2 à 4 %, puisque seules les femmes enceintes
étaient admissibles à une subvention.
que vous n' 37
Les expériences des hybrides FBR-RBA appuient également les préoccupations concernant
les incitatifs à effets pervers. Par exemple, l’évaluation du Fonds mondial de lutte contre le
blanchiment de fonds a révélé que le fait d’axer le système de financement du fonds sur des
objectifs numériques en matière d’extrants avait des répercussions négatives sur la qualité
de la prestation des services. Les responsables de la mise en œuvre dans plus de la moitié
des pays d’une zone d’étude ont indiqué qu’ils avaient négligé la qualité de la prestation des
services à au moins une occasion afin d’atteindre un objectif quantitatif du programme PBF
(Macro International 2009).
Deuxièmement, les incitations à effets pervers des programmes de FBP mis en œuvre dans
les pays à revenu intermédiaire et élevé ont été largement documentées dans la littérature.
Par exemple, aux États-Unis, les contrats fondés sur le rendement ont été utilisés pour
soigner les patients les plus gravement malades traités pour toxicomanie. Le fait de ne pas
atteindre les cibles a entraîné une réduction du financement l’année suivante. Shen (2003)
constate qu’en vertu de la CLCC, la probabilité qu’un participant au programme soit dans
le groupe le plus gravement malade a diminué de façon significative. Cette expérience
fournit des preuves pour la sélection à la carte. De même, Norton (1992) constate que les
maisons de soins infirmiers étaient incitées à prétendre qu’elles admettraient des patients
extrêmement handicapés qui se sont ensuite rétablis dans un court laps de temps. Cela
suggère que les fournisseurs ont gamed le schéma. Roski et coll. (2003) étudient un
programme qui paie pour l’identification des troubles liés au tabac et fournit des conseils
sur l’abandon du tabac. Ils constatent que le programme était associé à une documentation
accrue sur le statut tabagique, mais pas à davantage de dispositions pour obtenir des conseils
sur la façon d’arrêter de fumer. Cette expérience fournit également des preuves pour les
jeux.
Au Royaume-Uni, l’introduction de frais pour les services a créé des abus de certaines
pratiques diagnostiques et a entraîné des chirurgies invasives inutiles. Par exemple, 29 pour
cent des angiographies se sont avérées inutiles et des césariennes ont été effectuées là où
des options non invasives étaient réalisables (Canavan / Toonen / Elavainio 2008). Même
la Norvège, qui se classe au 11e rang de l’indice de corruption de Transparency
International, a connu des cas où les données fournies au système de paiement ont été
systématiquement falsifiées afin d’augmenter les ressources allouées aux hôpitaux
(Pearson, 2011).
Dans l’ensemble, il n’y a qu’une petite base de données probantes sur les incitations
perverses du FBP dans les pays en développement qui pourrait être évaluée. Toute preuve
disponible est anecdotique plutôt que de pouvoir être prouvée par des données.
Cela doit changer à l’avenir si nous voulons connaître les impacts plus larges et à l’échelle
du système du FBP sur les systèmes de santé des pays en développement. Le contrôle des
incitations à effets pervers doit être intégré dès le début dans la conception des programmes
de FBP. En outre, il existe un besoin important d’une évaluation et d’une recherche plus
poussées sur les incitations à effets pervers du FBP en particulier, et du FBR en général.
D’ici là, l’approche du financement axé sur les résultats doit être positive, mais prudente,
comme le conclut Pearson (2011).
dit que vous n'
Une évaluation et des recherches plus poussées sont également nécessaires pour évaluer
l’efficacité et l’efficience du FBP, comme l’illustre la section suivante.
5.3 Efficacité et efficience du FBP
Il n’existe que quelques évaluations rigoureuses, telles que les essais contrôlés randomisés
(ECR), du FBP et d’autres approches axées sur les résultats qui ciblent l’offre. Il est donc
difficile de démêler l’effet de la composante axée sur les résultats d es autres influences et
d’établir une relation de cause à effet entre l’orientation vers les résultats d’un programme
et les améliorations observées des résultats en matière de santé. Il y a également un manque
d’études sur la rentabilité du FBP, qui est principalement due à la disponibilité limitée des
données financières.
Néanmoins, les sections suivantes rassemblent les expériences et les preuves disponibles et
tentent de mieux comprendre l’efficacité et l’efficience du FBP. La section 4.3.1 examine
si les régimes de FBP étudiés dans le présent document ont réussi à atteindre leurs objectifs
d’amélioration de la couverture des soins de santé et des résultats en matière de santé. Il
examine également s’il existe des preuves d’une relation de cause à effet après avoir pris en
compte d’autres facteurs influents. La section 4.3.2 examine les preuves d’une amélioration
de la qualité de la prestation et de l’utilisation des services de santé. Enfin, la section 4.3.4
étudie les preuves de l’efficacité du FBR.
5.3.1 Efficacité du FBP
Les évaluations qualitatives et quantitatives disponibles d’un certain nombre d’expériences

qui vont de l’Amérique du Sud à l’Afrique et à l’Asie suggèrent que les incitations au
paiement ont contribué à améliorer l’offre de soins de santé et la couverture des soins de
santé – principalement pour les indicateurs ciblés – même après avoir pris en compte
d’autres facteurs (Liu / Hotchkiss / Bose 2008). Par exemple, il y a eu une augmentation de
l’utilisation des services de santé pour presque tous les indicateurs ciblés, y compris la
qualité des soins, telle que perçue par les patients du FBP au Burundi, en RDC, en Tanzanie
et en Zambie. Cependant, il n’existe aucune preuve d’une relation de cause à effet en raison
d’un manque d’évaluation rigoureuse de l’impact (Toonen et al., 2009). Dans ce qui suit,
l’efficacité de certains programmes PBF est étudiée plus en détail. La dernière sous-section
fournit des exemples de non-performance des régimes PBF.
Afghanistan
L’impact global des trois programmes mis en œuvre en Afghanistan a été une expansion
rapide de la prestation des services de santé. À la mi-2006, l’ensemble des services de santé
de base couvrait 82 % de la population (Sondorp et al., 2009). La densité relative des
installations est passée de 1 pour 34 000 habitants à 1 pour 20 000 habitants. Les
établissements recrutaient beaucoup plus de personnel féminin. La couverture des soins de
santé a également augmenté. Le nombre de femmes accouchant dans des établissements de
soins de santé a augmenté de 100 % entre 2004 et 2005, de même que le nombre de femmes
que vous n' 39
recevant une première visite prénatale. Le taux de vaccination contre la diphtérie et le

tétanospertusse (DTC3) a également augmenté.
Il s’agissait là de tendances générales dans tous les programmes, mais les programmes
fondés sur les résultats de la Banque mondiale et de l’USAID semblent avoir surpassé le
programme communautaire, qui n’était pas fondé sur les résultats. Par exemple, les taux de
vaccination par le DTC3 sont passés d’environ 55 % à 70 % dans les zones de la Banque
mondiale et des ONG, d’environ 53 % à plus de 80 % dans les provinces du Ministère de la
santé et de 65 % à plus de 80 % dans les provinces de l’USAID, tandis que les provinces
dans le cadre du programme de la CE n’ont connu qu’une très faible augmentation, passant
d’environ 68 à 70 % (Sondorp et al., 2009). Les évaluateurs ont utilisé des cartes de pointage
comprenant un certain nombre d’éléments couvrant la capacité de prestation de services; la
quantité et la qualité des soins; les systèmes financiers; et d’autres facteurs afin de suivre et
d’évaluer les programmes. Le programme Banque mondiale-ONG a obtenu les meilleurs
scores sur ces cartes de pointage, suivi par l’USAID, le programme MoPH-SM ne se
classant que troisième. Par conséquent, le système PBF ne semble surpasser que légèrement
les autres approches. Toutefois, nous devons nous rappeler que les cartes de pointage ne
sont peut-être pas des outils appropriés pour comparer les résultats entre les programmes.
L’interprétation de ces résultats comporte plusieurs limites. Les provinces du Ministère de

la santé et de la santé sont situées au centre (près de Kaboul). Ils bénéficiaient de bonnes
conditions de sécurité, étaient déjà bien établis et avaient le pouvoir d’embaucher et de
congédier le personnel de santé provincial. Les différents outils de suivi et d’évaluation d’un
programme à l’autre limitent encore la comparabilité. En outre, d’autres facteurs, tels
qu’une autonomie accrue et une plus grande souplesse dans l’utilisation des fonds, auraient
pu contribuer à améliorer les résultats. Toutefois, comme il s’agit d’une caractéristique de
la plupart des approches axées sur le rendement – en fait, cela peut être considéré comme
un incitatif non monétaire (voir la section 4.2.2) – ces effets peuvent être attribués aux
avantages généraux des approches FBP.
Dans l’ensemble, les données indiquent que les approches fondées sur la performance
auraient pu être plus efficaces pour améliorer la couverture des soins de santé en
Afghanistan, mais ce n’est pas un résultat très robuste, car les simples comparaisons
effectuées ne tiennent pas compte des limites mentionnées ci-dessus. Outre l’effet sur l’offre
et la couverture des soins de santé, le FBP peut avoir eu d’autres effets positifs. Selon les
entrevues qualitatives, les ONG sont devenues plus décentralisées, ont amélioré leur
capacité de surveillance et ont apporté d’autres changements à la gestion et à l’organisation
qui ont renforcé leurs capacités (Sondorp et al., 2009).
Bolivie
Pour la Bolivie, Oxman/Fretheim (2009a, 2009b) constatent que l’accès aux services de
santé généraux et leur utilisation se sont améliorés après la mise en œuvre du programme
PBF. Les résultats ciblés des consultations externes et des accouchements en établissement
ont augmenté considérablement (Liu / Hotchkiss / Bose, 2008; Lavadenz / Schwab /
Straatman 2001). Cependant, ce résultat a été évalué sans utiliser de groupe témoin pour
dit que vous n'
tenir compte d’autres facteurs, tels que des intrants techniques et financiers plus élevés, qui
peuvent également avoir contribué à l’effet.
Cambodge
Oxman / Fretheim (2009a, 2000b) constatent également que le Cambodge a connu une
amélioration de l’accès aux services de santé généraux et de leur utilisation. Là encore, cela
peut être dû à des effets autres que la composante axée sur les performances, tels que des
apports techniques et financiers plus élevés. Mais grâce à une mise en œuvre randomisée du
programme PBF au Cambodge, il existe également des preuves plus rigoureuses
d’améliorations significatives dans la gestion des établissements de santé et d’une
augmentation de l’utilisation des établissements de santé du secteur public et des prestataires
publics qualifiés (Bloom et al. 2006). L’apport en vitamine A chez les enfants a également
augmenté de manière significative. D’autres résultats, tels que la vaccination complète, les
soins prénatals ou l’accouchement en institution, ont également été affectés positivement,
mais l’impact du programme PBF n’est pas statistiquement significatif. En outre,
l’évaluation de l’impact n’a pas détecté d’impact significatif du FBP sur les résultats finaux
en matière de santé, qui a été mesuré comme le risque qu’une personne déclare être malade
au cours du mois dernier, l’incidence de la diarrhée chez les enfants de moins de cinq ans
et la probabilité qu’un enfant né au cours de l’année écoulée reste en vie. L’impact du FBP
sur les trois indicateurs est positif, mais pas significatif.
Haïti
Comme la Bolivie et le Cambodge, Haïti a également connu une amélioration de l’accès

aux services de santé généraux et de leur utilisation après la mise en œuvre du programme
PBF (Oxman / Fretheim 2009b, 2009a).
Mais contrairement au Cambodge, il n’y avait pas d’étude d’évaluation d’impact rigoureuse
sur le FBP en Haïti pour démêler l’effet des incitations à la performance d’autres facteurs.
Mais des preuves descriptives et une simple estimation par panel appuient la thèse selon
laquelle le paiement fondé sur le rendement a amélioré l’efficacité des résultats. Au cours
de la phase pilote, la couverture vaccinale des enfants et la couverture de l’ORT ont
considérablement augmenté. En revanche, le rendement des visites prénatales et de la
couverture contraceptive était relativement faible (Eichler et coll., 2007). Les trois ONG ont
largement dépassé leurs objectifs de performance en matière de vaccination. La proportion
de mères qui utilisent l’RO a augmenté dans deux des trois secteurs de service, tout comme
la proportion de mères qui utilisent l’RO et qui le font correctement.
Une simple observation donne à penser que les ONG rémunérées en fonction des résultats
ont obtenu de meilleurs résultats que les ONG rémunérées sur la base des dépenses pendant
la phase d’expansion. Toutefois, ce résultat pourrait provenir d’un biais de sélection, étant
donné que les ONG ne sont incluses dans le système fondé sur les résultats que lorsqu’elles
sont « prêtes », c’est-à-dire une fois qu’elles ont déjà de meilleurs résultats que leurs pairs.
Par conséquent, les performances supérieures des ONG dans le système fondé sur les
performances pourraient s’expliquer par des caractéristiques inhérentes à ces ONG et non
par l’incitation au paiement elle-même. L’exploration des données et les régressions des
que vous n' 41
données par panel indiquent que la composante performance a contribué de manière

significative à l’augmentation de la couverture vaccinale (de 13 % à 24 %) et du nombre
d’accouchements assistés (de 17 % à 27 %), même après prise en compte des effets fixes
des ONG et des règles (Eichler et al., 2007). Toutefois, l’effet des incitatifs à payer sur la
couverture des soins prénatals et postnatals est plus faible et insignifiant après la prise en
compte des effets fixes. Cela pourrait être dû au fait que l’indicateur n’a été introduit que
plus tard. Cela pourrait également être dû à un fort élément comportemental des patients
dans la couverture des soins maternels qui ne peut pas être influencé par les actions des
fournisseurs.
En plus d’améliorer la couverture des soins de santé, le paiement fondé sur la performance
peut également avoir contribué à améliorer le développement organisationnel dans les
établissements concernés, y compris la gestion des données et le développement des
capacités humaines, selon des données anecdotiques (Eichler et al. 2007).
Nicaragua
Le gouvernement du Nicaragua et l’Institut international de recherche sur les politiques

alimentaires ont évalué l’impact de Red de Protección Social à l’aide d’un plan d’ECR avec
des estimateurs différence-indifférence pour la phase 1 et un plan d’évaluation quasi
expérimental pour la phase 2 (Regalía / Castro 2007). Une enquête de référence a été menée
en 2000 et des enquêtes de suivi ont été menées en 2001, 2002 et 2004. Cela donne à penser
que l’évaluation de l’impact a été effectuée de manière relativement plus rigoureuse pour
rps Nicaragua que pour d’autres programmes comparables de FBR. Néanmoins, nous
devons garder à l’esprit que rps constitue un programme combiné comprenant à la fois cct
et PBF. Il est impossible de démêler complètement les effets de ces deux interventions. Par
conséquent, nous pouvons difficilement extrapoler à partir de ces résultats aux schémas PBF
« purs ».
L’évaluation de la phase 1 a été achevée après deux ans. Par conséquent, les résultats ne
reflètent encore que les impacts à court terme, d’autant plus que la composante soins de
santé n’a été lancée qu’en juin 2001 (Maluccio / Flores 2005). L’évaluation a révélé que la
couverture des soins de santé des ménages ciblés s’est considérablement améliorée (Regalía
/ Castro 2007). De 2000 à 2002, les ménages traités ont connu une augmentation de 13,1
points de pourcentage du pourcentage d’enfants de moins de trois ans qui ont assisté à des
examens de santé préventifs. Les effets ont été clairement favorables aux pauvres, avec une
augmentation de 18,1 points de pourcentage dans les ménages extrêmement pauvres.
L’évaluation a également révélé une augmentation significative du nombre d’enfants de
moins de trois ans qui ont été emmenés au contrôle de la santé et pesés, et des améliorations
similaires dans d’autres mesures de couverture des soins de santé telles que la réception de
vitamines. L’amélioration de la couverture vaccinale n’a pas pu être dissociée d’une
tendance générale positive, qui est probablement due à l’amélioration de la coordination du
Ministère de la santé.
Rps Nicaragua est l’un des rares programmes de FBR pour lequel une amélioration
significative des résultats de santé pourrait être mesurée. Le retard de croissance des enfants
dit que vous n'
de moins de cinq ans a diminué de façon significative de 5,5 points de pourcentage

(Maluccio / Flores 2005). Le facteur d’insuffisance pondérale du même groupe cible a
considérablement diminué, de 6,2 points de pourcentage. L’impact sur les services de soins
maternels a été plutôt faible et statistiquement insignifiant en raison d’améliorations
similaires dans les groupes de traitement et de contrôle, mais la couverture des contrôles
postnatals a augmenté de manière significative (Maluccio / Flores 2005).
L’utilisation des soins de santé est restée élevée au cours de la phase 2 et s’est encore
améliorée dans certains cas (Regalía / Castro 2007). Cela donne à penser que le programme
peut avoir des effets durables. L’évaluation a également montré une augmentation de
l’utilisation des méthodes modernes de planification familiale par les femmes âgées de 12
à 49 ans. Même si le programme du côté de la demande (TDC) a été interrompu au bout de
trois ans, les indicateurs de santé sont restés élevés. Cela peut avoir deux implications. Soit
l’impact du TDC a duré même après l’arrêt du programme, soit les subventions du côté de
la demande ne sont pas nécessairement nécessaires pour maintenir une couverture élevée
des soins de santé et de bons résultats en matière de santé, et la mise en place d’un système
d’offre fonctionnel est plus importante (Regalía / Castro 2007).
Nous devons garder à l’esprit que ces effets n’ont pas été générés uniquement par le régime
PBF, mais ont été provoqués par la combinaison du TDC et du FBP. D’autres facteurs qui
pourraient expliquer le succès du SRP sont une bonne surveillance de la conformité des
ménages et du rendement des fournisseurs, combinée à des menaces importantes de non-
conformité – y compris l’exclusion – pour les ménages et à des risques budgétaires élevés
pour la non-réalisation des objectifs sous la forme d’un paiement tout ou rien pour les
fournisseurs (Regalía / Castro 2007).
Rwanda
Pour l’évaluation du FBP au Rwanda, il est important de savoir qu’en même temps qu’il a
adopté l’approche basée sur la performance, le gouvernement a également mis en œuvre un
certain nombre d’interventions axées sur la demande pour favoriser l’utilisation des services
de santé par les individus et les ménages. Il est donc plus difficile de démêler l’effet du
paiement fondé sur le rendement, d’autant plus que les résultats ne sont pas fondés sur une
évaluation rigoureuse avec les groupes témoins, mais sur de simples comparaisons avant et
après avec des échantillons relativement petits et dans un laps de temps qui pourrait être
trop court pour observer des tendances à long terme.
Néanmoins, les données disponibles suggèrent que le paiement fondé sur le rendement a
créé des occasions d’améliorer rapidement la prestation des services de soins de santé (Rusa
et coll., 2009). La couverture, la qualité et l’impact des services de soins de santé des zones
pilotes se sont améliorés.
Les provinces où le financement est axé sur le rendement ont connu les plus fortes
augmentations des quantités de services de soins curatifs et préventifs et de prestations en
établissement.
que vous n' 43
Par exemple, à Cyangugu, le nombre de nouveaux utilisateurs des consultations primaires

par an est passé de 0,31 en 2002 à 0,75 en 2005. La couverture des accouchements en
institution a augmenté de 27 % en 2002 pour atteindre 40 % en 2005. Le pourcentage
d’enfants entièrement vaccinés est passé de 70 % (2002) à 77 % (2005). Le taux de
prévalence de la contraception est passé de 0,44 % en 2002 à 7 % en 2005 (Rusa/Fritsche
2007). De plus, Soeters et coll. (2006) signalent que deux enquêtes auprès des ménages
menées en janvier 2003 ont montré que les dépenses personnelles avaient diminué.
Des améliorations similaires ont été observées dans les deux districts de Butare entre 2001
et 2005. Les accouchements en établissement ont augmenté de 17 et 26 points de
pourcentage; les nouvelles consultations ont augmenté de 0,29 et de 0,38 par année; et le
pourcentage de femmes avec deux à cinq vaccins contre le tétanos a augmenté aussi bien
(Rusa/Fritsche 2007). En outre, Meessen / Kashala / Musango (2007) constatent que la
productivité individuelle des travailleurs de la santé a augmenté considérablement de 53 %
en moyenne pour l’ensemble du district après l’introduction du paiement fondé sur les
résultats. La production des centres de santé a également augmenté, du moins si elle est
mesurée en termes de productions rémunérées. Dans l’ensemble, cela a entraîné une
augmentation de 80 % de la valeur totale de la production observée.
Il existe également des preuves suggératives que l’approche axée sur le rendement a
contribué à l’augmentation du dépistage du VIH et du dépistage en couple, probablement
en raison de l’utilisation par les établissements de stratégies novatrices pour atteindre un
plus grand nombre de patients. En revanche, il n’y avait aucune différence dans le nombre
de patients sur le traitement antirétroviral (Rusa et autres 2009).
Sénégal et Madagascar
L’augmentation constante de la couverture des services et la diminution des taux de

malnutrition ont suivi la mise en œuvre de projets dans les deux pays. Une étude
communautaire menée au Sénégal a montré que la malnutrition sévère chez les enfants âgés
de 6 à 11 mois est tombée de 6 % à 0 % dans les 17 mois suivant l’exécution du projet
(Marek et al., 1999). Même si ce résultat n’a pas été confirmé par une étude rigoureuse avec
le groupe témoin, l’impact semble être étroitement lié au projet, puisque les caractéristiques
socio-économiques n’ont pas changé de manière significative entre l’enquête de référence
et le suivi. En outre, les taux de malnutrition des enfants qui ont bénéficié du programme
dans le passé étaient inférieurs à ceux des enfants qui n’en avaient jamais bénéficié.
Exemples d’in-performance des régimes PBF
Il n’a pas été possible de montrer que tous les régimes de FBP ont eu des effets sur la
prestation des soins de santé ou les résultats en matière de santé. Par exemple, rien n’indique
que les taux de mortalité générale ou infantile aient diminué au Costa Rica (Cercerone/
Briceno/ Gauri, 2005). Morgan (2010) ne constate aucun effet des contrats fondés sur la
performance sur l’utilisation des services de santé maternelle et infantile en Ouganda.
Le FBP en Tanzanie n’avait pas non plus contribué de manière notable à l’amélioration des
systèmes de santé (Canavan / Swai 2008). Cela est probablement dû au niveau limité des
dit que vous n'
ressources et de l’assistance technique au niveau des diocèses et des établissements de santé.

L’évaluation n’a pas non plus permis d’identifier des améliorations dans la quantité de
services de santé, telle que mesurée par le nombre d’admissions d’patients hospitalisés,
d’accouchements en établissement, de VCT pour le VIH, de visites de soins prénatals et de
consultations dans les centres de santé. La qualité perçue des services ne s’est pas améliorée
non plus. Les sondages auprès des patients ne montrent aucune différence significative dans
la satisfaction des clients à l’égard de la qualité des services de santé entre les établissements
payés en fonction du rendement et des établissements de contrôle. Toutefois, les auteurs de
l’étude avertissent qu’une analyse plus approfondie est nécessaire pour déterminer si le
régime a eu des effets sur l’accès et l’utilisation des établissements de santé. À l’instar de la
Tanzanie, un FBP mis en œuvre en Zambie n’a pas non plus eu d’effet sur l’utilisation des
indicateurs de santé maternelle et infantile et de santé maternelle (Vergeer / Chansa 2008).
5.3.2 Améliorations de la qualité
Au cours de la phase pilote en Haïti, la qualité a été saisie en mesurant le temps d’attente.
Eichler Auxila / Pollock (2001) trouvent une amélioration dans cet indicateur. Il convient
toutefois de noter que cet indicateur n’a pas été jugé approprié et qu’il a été abandonné avant
sa mise à l’échelle. Au Bangladesh, les fournisseurs d’ONG sous contrat ont obtenu de
meilleurs résultats que les fournisseurs publics en ce qui concerne le temps d’attente jugé
acceptable par les clients (Mahmud / Ullah Khan / Ahmed 2002).
Pour le FBP au Cambodge, Bloom et coll. (2006) constatent une diminution de la qualité
perçue. L’une des raisons invoquées par les auteurs est que l’amélioration de l’accès aux
services de santé a attiré des clients qui, autrement, auraient consulté des vendeurs de
médicaments et d’autres fournisseurs non qualifiés, où le temps d’attente est plus court que
dans les centres de santé. Ces clients auraient pu percevoir la qualité des soins offerts dans
les centres de santé comme inférieure uniquement parce que le temps d’attente est plus long.
Cette expérience montre qu’il existe différentes idées sur ce qui constitue une bonne qualité
et qu’il est très difficile de mesurer la qualité objectivement. Cela peut aussi expliquer
pourquoi une étude menée par Bhushan/ Keller/ Schwartz (2002) conclut que les
fournisseurs sous contrat rémunérés en fonction du rend ement obtiennent de légers résultats
que les fournisseurs publics. Contrairement à Bloom et coll. (2006), les auteurs ont utilisé
un ensemble d’indicateurs pour établir un score de qualité des soins de santé, ce qui donne
une mesure plus objective que la qualité perçue.
Le programme PBF au Rwanda a également enregistré des améliorations de qualité. Un

score de qualité composite dans les provinces du FBP était de 73 contre un score de 47 dans
les provinces non-FBP (Rusa et al., 2009). La majeure partie de la différence était due à une
meilleure gestion des accouchements et des systèmes d’aiguillage. Il n’y avait aucune
différence détectable dans d’autres services, comme la vaccination. Les entrevues
qualitatives suggèrent également des améliorations dans la gestion, la motivation et la
qualité.
Dans l’ensemble, les preuves de l’impact du FBP sur la qualité de la prestation des soins de
santé sont insuffisantes et d’autres recherches sont nécessaires pour faire la lumière sur cette
relation.
que vous n' 45
5.3.3 Efficience du FBP
Comme indiqué plus haut, les informations financières cruciales sur les régimes de FBP,
telles que les données sur les coûts de transaction, sont très limitées à ce jour. Par
conséquent, il y a également un manque d’études sur le rapport coût-efficacité du FBP. Cette
section résume les rares preuves disponibles. Dans l’ensemble, les preuves sont mitigées.
Au FBP au Bangladesh, les coûts des services des ONG privées qui étaient payés en fonction
des résultats se sont avérés comparables à ceux des services publics (Mahmud/ Ullah Khan/
Ahmed 2002). Étant donné que les ONG sous contrat basées sur la performance ont obtenu
de bien meilleurs résultats que le secteur public, il existe des preuves suggérant que le
programme PBF est plus rentable que la prestation traditionnelle de soins de santé par le
secteur public.
Au Cambodge, le coût public par habitant a augmenté grâce au programme PBF. Le FBP a
coûté 2,49 dollars des États-Unis par habitant en 2003, contre 1,59 dollar des États-Unis
pour la moyenne de comparaison. Toutefois, les coûts privés, c’est-à-dire les dépenses
personnelles des ménages, ont diminué considérablement, de sorte que les coûts totaux ont
diminué ou sont demeurés les mêmes (Bhushan/ Keller/ Schwartz, 2002; Bloom et coll.,
2006; Liu / Hotchkiss / Bose, 2008). Étant donné que le programme PBF a apporté de
meilleures performances dans la prestation des soins de santé que les approches
conventionnelles, il peut être considéré comme plus rentable.
L’exemple de cas de la RDC fournit également des preuves suggestives de l’efficacité du

FBP. L’aide extérieure était d’environ 2,40 dollars par habitant et par an dans les districts
du programme PBF et entre 9 et 12 dollars dans les districts témoins, mais les résultats
étaient comparables ou meilleurs dans les districts sanitaires participant au programme PBF
(Soeters et al. 2011).
En revanche, l’expérience du Costa Rica ne suggère pas que le FBP soit plus rentable que
d’autres formes de financement. Les dépenses par habitant dans les cliniques sous contrat
étaient inférieures de 30 % à celles des cliniques non sous contrat (Cercerone / Briceno /
Gauri 2005). Toutefois, comme rien n’indique que les taux de mortalité générale ou infantile
aient diminué, le programme PBF ne semble pas efficace.
Dans leur examen de 13 programmes dans 12 pays, Liu / Hotchkiss / Bose (2008) constatent
que si les services sont contractés à des fournisseurs privés, tels que des ONG ou des
organisations confessionnelles, les programmes rémunérés basés sur la performance
obtiennent en moyenne de meilleurs résultats que les programmes qui paient un prix fixe.
Soeters et coll. (2006) indiquent que l’efficacité du FBP peut dépendre de l’ampleur des
programmes. Les auteurs suggèrent que les détenteurs de fonds contractent un minimum de
25 à 50 établissements de santé ciblant une population comprise entre 300 000 et 1 million
d’habitants. Le FBP avec de petites populations cibles de moins de 300 000 habitants n’est
pas viable en raison des coûts de transaction élevés.
Dans de nombreux cas, il a été impossible d’évaluer l’efficacité du système PBF, car des
informations financières cruciales manquaient. Par exemple, Canavan/Swai (2008)
dit que vous n'
soulignent qu’il aurait fallu davantage d’informations financières et un examen

supplémentaire à la fin de la période de projet suivante afin de déterminer l’efficacité du
programme PBF en Tanzanie. Dans l’ensemble, un meilleur suivi des coûts de transaction
et d’autres données financières vitales est nécessaire afin de permettre davantage d ’études
sur l’efficacité du FBP.
6 Conclusion : principales lacunes de la recherche
Le financement axé sur le rendement peut-il être un outil approprié pour rendre le
financement dans le secteur de la santé plus efficace et efficient?
Le présent document a tenté de répondre à cette question en examinant et en évaluant les

données probantes provenant des programmes de FBP mis en œuvre dans 13 pays en
développement du monde entier. En particulier, ce document a examiné le ciblage, la
structure des incitations, l’efficacité et l’efficience des programmes de FBP.
Il a été constaté que sur les 13 expériences étudiées dans le présent document, cinq ciblaient
des zones ou des ménages explicitement pauvres, tandis que sept avaient pour objectif plus
général d’accroître l’accès aux services de soins de santé de base et leur qualité. Dans un
cas, le groupe cible n’a pas pu être identifié. Les deux mécanismes de ciblage les plus
couramment utilisés étaient le ciblage géographique et le ciblage sous condition de
ressources. Dans l’ensemble, les expériences disponibles montrent que le FBP a le potentiel
d’atteindre des groupes cibles pauvres et d’améliorer la prestation et la couverture des soins
de santé, en particulier pour les pauvres. Néanmoins, des efforts supplémentaires sont
nécessaires pour garantir que les programmes aient des effets en faveur des pauvres.
Lorsqu’on établit des incitatifs monétaires pour un bon rendement, le FBP a tendance à se
concentrer sur les extrants plutôt que sur les résultats en matière de santé, et sur la quantité
plutôt que sur la qualité. La plupart des régimes fixent des indicateurs cibles au niveau de
l’offre de soins de santé ou de la couverture des soins de santé, mais au moins 5 des 13
régimes étudiés utilisaient également des indicateurs de capture de l’impact. En revanche,
seuls trois programmes fixent des objectifs de performance pour une bonne qualité de la
prestation des soins de santé.
Il n’y a pas de preuves suffisantes que les incitatifs monétaires déclenchent une meilleure
performance des fournisseurs de soins de santé. D’une part, les observations et les enquêtes
suggèrent que les incitations non monétaires, telles qu’une plus grande autonomisation et
une plus grande participation du personnel, une plus grande flexibilité ou la crainte d’une
perte de réputation, ont pu jouer un rôle important dans l’amélioration de la prestation des
soins de santé. D’autre part, il y a de fortes raisons de croire que les régimes de FBP fixeront
également des incitations à effets pervers et auront des effets indésirables, car il existe des
preuves provenant d’autres approches axées sur les résultats ainsi que de la FBP dans
d’autres contextes pour les incitations à effets pervers.
que vous n' 47
Les évaluations qualitatives et quantitatives disponibles des régimes étudiés dans le présent
document suggèrent que le FBP pourrait être plus efficace pour améliorer l’offre de soins
de santé et la couverture des soins de santé que d’autres régimes de financement. Cela
s’applique principalement aux indicateurs ciblés. Toutefois, il n’y a guère de preuves que
ces améliorations dans les produits et les résultats en matière de santé soient obtenues grâce
à l’orientation vers les résultats des programmes par opposition à un financement
supplémentaire et à d’autres facteurs contextuels, car des évaluations d’impact rigoureuses
font encore défaut. Les preuves de l’impact du FBP sur la qualité de la prestation des soins
de santé et sur l’efficacité du FBP sont également insuffisantes. Même s’il existe des
preuves suggérant que le FBP peut être plus rentable que d’autres mécanismes de
financement, le manque d’informations financières cruciales rend difficile l’évaluation de
l’efficacité du FBP.
Ces résultats montrent qu’un suivi de plus en plus râl des expériences ainsi que davantage
de recherches sont nécessaires afin d’évaluer le potentiel du FBP en particulier, et du FBR
en général.
Premièrement, il faut accorder plus d’attention à la structure d’incitation du financement

axé sur les résultats, tant dans la conception des programmes que dans l’évaluation des
programmes. Le suivi des incitations perverses possibles devrait être intégré dès le début
dans la conception des régimes de FBP afin de permettre davantage de recherches sur les
effets non intentionnels. Une attention particulière devrait être accordée au risque d’éviction
de la motivation intrinsèque par la mise en place d’incitations monétaires. Dans le même
ordre d’intérêt, l’importance des incitations non monétaires doit être étudiée de manière plus
systématique. Les enseignements tirés de ce programme de recherche seront très utiles pour
la poursuite des discussions sur le financement axé sur les résultats et l’efficacité de l’aide
en général.
Deuxièmement, des évaluations plus rigoureuses de l’efficacité et de l’efficience du FBP en

particulier – et du FBR en général – sont nécessaires. Cela nécessite non seulement une
meilleure surveillance et une meilleure collecte de données, mais aussi une réflexion sur les
approches d’évaluation du FBR. Le FBR est très complexe et il est très difficile d’étudier
tous ses effets et impacts positifs et négatifs ainsi que ses mécanismes interdépendants. Par
conséquent, l’utilisation de méthodologies établies mais plutôt simples, telles que les ECR,
n’est peut-être pas la bonne façon d’évaluer le FBR.
Enfin, nous en savons encore très peu sur les effets à long terme du FBP et du FBR. Cela
est dû en partie au manque de suivi et d’évaluation rigoureuse des programmes existants
décrits ci-dessus. Mais il faut aussi plus d’expérience et de temps pour recueillir les
informations nécessaires sur les effets à long terme. Il sera toutefois important d’intégrer un
bon système de suivi et d’évaluation dans les programmes de FBP afin de pouvoir tirer des
enseignements des expériences futures.
dit que vous n'
bibliographie
Acharya, A. / M.M. Alvarez (2012): Efficacité de l’aide dans le secteur de la santé, Helsinki: UNU-WIDER
Ali, M. S. (2005) : Gestion novatrice de la santé – District de Rahimyar Khan, Islamabad : Projet d’appui au
transfert des responsabilités de l’ACDI 2005
Beck, T. et al. (2011): Financing Africa: through the crisis and beyond, Washington, DC: World Bank
Publications
Beith, A. / R. Eichler / D. Weil (2007): Performance-based incentives for health: a way to improve tuberculosis
detection and treatment completion?, Washington, DC: Center for Global Development (Working Paper)
Bertone, M. P. et al. (2011): Review of the results-based financing experiences in the Democratic Republic of
the Congo, Bethesda, Md.: Health Systems 20/20 project, Abt Associates Inc
Bhushan, I. / S. Keller / B. Schwartz (2002): Atteindre le double objectif d’efficacité et d’équité: la passation
de contrats de services de santé au Cambodge, Manille: Banque asiatique de développement
Birdsall, N. (2010): Wow : cette approche axée sur les résultats changera-t-elle les allocations par pays du
DfID? : Washington, DC: Center for Global Development; en ligne ::
http://blogs.cgdev.org/globaldevelopment/2010/12/wowwill-this-results-based-approach-change-dfid-
country-allocations.php (consulté le 28 décembre 2012)
Bloom, E. et coll. (2006) : Contracting for health : evidence from Cambodia, Washington, DC: Brookings
Institution
Boone, P. (1996): Politics and the effectiveness of foreign aid, in: European Economic Review 40 (2), 289–
329
Boyle, S. (2007): Payment by results in England, in: Eurohealth 13 (1), 12–16
Burnside, C. / D. Dollar (1998): Aid, the incentive regime, and poverty reduction, Washington, DC: World
Bank Publications
– (2000): Aid, policies, and growth, in: The American Economic Review 90 (4), 847-868
Canavan, A. / G. Swai (2008): Payment for performance (P4P) evaluation: Tanzania: Tanzania country report
for Cordaid, Amsterdam: Royal Tropical Institute (KIT Development Policy &Practice)
Canavan, A. / J. Toonen / R. Elovainio (2008): Performa nce-based financing: an international review of the
literature, Amsterdam: Royal Tropical Institute (KIT Development Policy &Practice)
Cercerone, J. / R. Briceno / V. Gauri (2005): Contracting PHC services: the case of Costa Rica, in: G.M. La
Forgia (ed.), Health systems innovations in Central America: lessons and impact of new approaches,
Washington DC: World Bank
Chakraborty, S. / S. A. d’Souza / R. S. Northrup (2000): Improving private practitioner care of sick children:
testing new approaches in rural Bihar, in: Health Policy and Planning 15 (4), 400-407
Collier, P. / D. Dollar (2002): Aid allocation and poverty reduction, in: European Economic Review 46 (8),
1475–1500
Custers, T. et coll. (2008) : Selecting effective incentive structures in health care : a decision framework to
support health care buyerss in finding the right incentives to drive performance, in: BMC Health Services
Research 8, 66
Dalgaard, C. J. / H. Hansen / F. Tarp (2004): On the empirics of foreign aid and growth, in: The Economic
Journal 114 (496), F191-F216
Danel, I. / G.M. La Forgia (2005): Contracting for basic health care in rural Guatemala: comparison of the
performance of three delivery models, in: G.M. La Forgia (ed.), Health systems innovations in Central
America: lessons and impact of new approaches, Washington, DC: World Bank
De Hennin, C. / H. Rozema (2011): Étude sur la programmation et le financement axés sur les résultats à
l’appui de l’élaboration du cadre financier pluriannuel après 2013: rapport final, Bruxelles: Union
européenne (Les programmes de coopération au développement de l’Union européenne)
Deci, E. L. / R.M. Ryan (1985): Intrinsic motivation and self-determination in human behavior, New York:
Plenum Press
Eichler, R. et al. (2007): Performance-based incentives for health: six years of results from supply -side
programs in Haiti, Washington, DC: Center for Global Development (Working Paper)
que vous n' 50
Eichler, R. / P. Auxila / J. Pollock (2001): Performance-based payment to improve the impact of health
services: evidence from Haiti, in: World Bank Institute Online Journal ,1-11
Eichler, R. / R. Levine and the Performance-based Incentives Working Group (eds.) (2009): Performance
incentives for global health: potential and pitfalls, Washington, DC: Center for Global Development
Commission européenne EuropeAid (2012): Contrat OMD; en ligne: http://ec.europa.eu/europeaid/what/
millenium-development-goals/contract_mdg_en.htm (consulté le 28 décembre 2012)
Fiszbein, A. / N. R. Schady / F. H. G. Ferreira (2009): Conditional cash transfers: reducing present and future
poverty, Washington, DC: World Bank Publications
Flodgren, G. et coll. (2011) : An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in
changing healthcare professional behaviours and patient outcomes, in: Cochrane Database Systematic
Reviews 7
Friedman, J. (2011): Verifying the performance in pay-for-performance : what little we know and how we can
learn, Washington, DC: World Bank; online: http://blogs.worldbank.org/impactevaluations /node/580
(consulté le 28 décembre 2012)
Fryatt, R. / A. Mills / A. Nordstrom (2010): Financing of health systems to achieve the health Millennium
Development Goals in low-income countries, in: The Lancet 375, 419-426
Glassman, A. / J. Todd / M. Gaarder (2007): Performance-based incentives for health: conditional cash transfer
programs in Latin America and the Caribbean, Washington, DC: Center for Global Development
(Working Paper)
– (2009): Latin America : cash transfers to support better household decisions, in: R. Eichler / R. Levine and
the Performance-based Incentives Working Group (eds.), Performance incentives for global health:
potential and pitfalls, Washington, DC: Center for Global Development, 89 –121
Gouvernement du Bangladesh (2010) : Deuxième projet de soins de santé primaires en milieu urbain, en ligne
: http://www.uphcp.org/index.php/welcome (consulté le 18 décembre 2012)
FMI (Fonds monétaire international) (2011): Mobilisation des recettes dans les pays en développement,
Washington, DC: Fonds monétaire international, Département des affaires fiscales
Kalk, A. / F. A. Paul / E. Grabosch (2010): 'Paying for performance' in Rwanda: does it pay off?, in: Tropical
Medicine &International Health 15 (2), 182-190
Khan, M.M. / S. Ahmed (2003): Relative efficiency of government and non -government organisations in
implementing a nutrition intervention programme – a case study from Bangladesh, Public health
nutrition 6, 19–24
Klingebiel, S. (2012): Aide axée sur les résultats : nouvelles approches de l’aide, limites et application pour
promouvoir la bonne gouvernance, Bonn: DIE (Document de travail 14/2012)
Kosack, S. (2003): Effective aid : how democracy allows development aid to improve the quality of life, in:
World Development 31 (1), 1-22
Lagarde, M. / N. Palmer (2009): The impact of contracting out on health outcomes and use of health services
in low- and middle-income countries, in: Cochrane Database of Systematic Reviews 4
Lavadenz, F. / N. Schwab / H. Straatman (2001): Réseaux publics, décentralisés et communautaires de
santé en Bolivie, in: Revista Panamericana de Salud Pública 9, 182-189
Liu, X. / D. R. Hotchkiss / S. Bose (2008): The effectiveness of contracting-out primary health care services in
developing countries: a review of the evidence, in: Health Policy and Planning 23 (1), 1-13
Loevinsohn, B. (2008): Performance-based contracting for health services in developing countries: a toolkit,
Washington, DC: World Bank Publications
Loevinsohn, B. / A. Couffinhal / A. Pande (2009): Contracting-in management to strengthen public financed
primary health services – the experience of Punjab, Pakistan, in: Health Policy 91, 17-23
Loevinsohn, B. / A. Harding (2005): Buying results? : contracting for health service delivery in developing
countries, in: The Lancet 366, 676-681
Lozano, R. et al. (2011): Progress towards Millennium Development Goals 4 and 5 on maternal and child
mortality: an updated systematic analysis, The Lancet 378, 1139-1165
46 German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE) Macro

International (2009): Final report: global fund five-year evaluation: study area 3: the impact of collective
51
efforts on the reduction of the disease burden of AIDS, tuberculosis, and malaria, Geneva: The Global Fund
to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria
Mahmud, H. / A. Ullah Khan / S. Ahmed (2002): Mid-term health facility survey: urban primary health care
project, Dhaka: Mitra and Associates
Maluccio, J. / R. Flores (2005): Impact evaluation of a conditional cash transfer program : the Nicaraguan Red
de Protección Social, Washington, DC: International Food Policy Research Institute
Marek, T. et al. (1999): Successful contracting of prevention services: fighting malnutrition in Senegal and
Madagascar, in: Health Policy and Planning 14 (4), 382-389
Meessen, B. / J. P. I. Kashala / L. Musango (2007): Output-based payment to boost staff productivity in public
health centres: contracting in Kabutare district, Rwanda, in: Bulletin of the World Health Organization
85, 108-115
Meyn, M. / J. Kennan (2009): The implications of the global financial crisis for developing countries' export
volumes and values, Londres: Overseas Development Institute
Mills, A. et al. (2004): The performance of different models of primary care provision in Southern Africa, in:
Social science &medicine ,59 (5), 931-943
Mitchell, A. (2010): Il est faux de supposer que l’aide axée sur les résultats conduira à une culture de gains
rapides, dans: The Guardian ; enligne: http://www.guardian.co.uk/global-development/poverty-
matters/2010/nov/25/an drew-mitchell-aid-results? INTCMP=SRCH (consulté le 28 décembre 2012)
Morgan, L. (2010): Certains jours sont meilleurs que d’autres: leçons tirées du premier projet pilote de
financement axé sur les résultats de l’Ouganda, Washington, DC: Banque mondiale
Morgan, L. / A. Beith / R. Eichler (2011): Performance-based incentives for maternal health: taking stock of
current programs and future potentials, Bethesda, Md.: Health Systems 20/20 Project, Abt Associates
Inc
Morris, S. S. et al. (2004): Conditional cash transfers are associated with a small reduction in the rate of weight
gain of preschool children in northeast Brazil, in: The Journal of Nutrition 134 (9), 2336–2341 Mumssen, Y.
/ L. Johannes / G. Kumar (2010): Output-based aid, Washington, DC: World Bank
Musgrove, P. (2010): Rewards for good performance or results: a short glossary; online: http://www.
rbfhealth.org, Washington, DC: Banque mondiale
Neal, C. (2012): Simplicity key to results-based aid and financing, Washington, DC: Banque mondiale; en
ligne: http://blogs.worldbank.org/voices/node/1363 (consulté le 28 décembre 2012)
Norton, E.C. (1992): Incentive regulation of nursing homes, in: Journal of Health Economics 11 (2), 105-
128
OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques) (2003): Déclaration de Rome sur
l’harmonisation, dans: Harmonisation des pratiques des donateurs pour une fourniture efficace de l’aide,
Paris (Documents de bonnes pratiques)
– (2008): Enquête 2008 sur le suivi de la Déclaration de Paris : rendre l’aide plus efficace d’ici 2010, Paris
(série Bet-ter Aid)
– (2011a): Comment mesurer les résultats, pour quoi et pour qui : note de synthèse de la réunion d’experts, 2 -
3 février 2011, Paris
– (2011b) : Système de déclaration des créanciers; en ligne :
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=CRSNEW (18 déc. 2012)
– (2012) : Efficacité de l’aide dans le secteur de la santé : progrès et enseignements, Paris (série Better Aid)
Oxman, A. D. / A. Fretheim (2008): An overview of research on the effects of results-based financing, Oslo:
Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten [Norwegian Knowledge Centre for the Health Services]
– (2009a) : Le fait de payer pour obtenir des résultats peut-il contribuer à la réalisation des objectifs du
Millénaire pour le développement? : a critical review of selected evaluations of results-based financing, in:
Journal of Evidence-Based Medicine 2 (2), 184-195
– (2009b) : Le fait de payer pour obtenir des résultats peut-il contribuer à la réalisation des objectifs du
Millénaire pour le développement? : overview of the effectiveness of results-based financing, in: Journal of
Evidence-Based Medicine 2 (2), 70-83
Papanek, G. F. (1973): Aid, foreign private investment, savings, and growth in less-developed countries, in:
The Journal of Political Economy ,81 (1), 120-130
German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE) Amanda Melina Grittner
Pearson, M. (2011): Results-based aid and results-based financing: what are they? : have they delivered
results?, Londres: HLSP Institute
Pearson, M. / M. Johnson / R. Ellison (2010): Review of major results-based aid (RBA) and results-based
financing (RBF) schemes: final report, London: DFID Human Development Resource Centre
Pelletier, D. et al. (2005): Bangladesh Integrated Nutrition Project: effectiveness and lessons, Dhaka : World
Bank (Bangladesh Development Series)
Pereira, J. / C. Villota (2012): Atteindre la cible? : évaluer l’efficacité des approches de l’aide axées sur les
résultats, Bruxelles: Réseau européen sur la dette et le développement
Ravishankar, N. et al. (2009): Financing of global health: tracking development assistance for health from
1990 to 2007, in: The Lancet 373, 2113-2124
Regalía, F. / L. Castro (2007): Performance-based incentives for health: demand-and supply-side incentives in
the Nicaraguan Red de Protección Social, Washington, DC: Center for Global Development (Workin g
Paper)
Roberts, M. J. et al. (2003): Working paper getting health reform right: a guide to improving performance and
equity, Oxford: Oxford University Press, USA
Rogerson, A. (2011): Et si l’aide au développement récompensait vraiment les résultats? : revisiting the cash
on delivery (COD) aid model, in: OECD/DAC Development Brief 1
Roski, J. et coll. (2003) : The impact of financial incentives and a patient registry on preventive care quality :
increasing provider adherence to evidence-based smoking cessation practice guidelines, in: Preventive
Medicine 36, 291-299
Rusa, L. / G. Fritsche (2007): Rwanda : performance-based financing in health, in: emerging good practice in
managing for development results: sourcebook, Washington, DC: World Bank, 2nd ed.
Rusa, L. et al. (2009): Rwanda : performance-based financing in the public sector, in: R. Eichler / R. Levine
and the Performance-based Incentives Working Group (eds.), Performance incentives for global health:
potential and pitfalls, Washington, DC: Center for Global Development, 189 -214
Savedoff, W. D. (2011): Incentive proliferation? : making sense of a new wave of development programs,
Washington, DC: Center for Global Development (CGD essay)
Shen, Y. (2003): Selection incentives in a performance-based contracting system, in: Health Services Research
38, 535-552
Soeters, R. / F. Griffiths (2003): Improving government health services through contract management: a case
from Cambodia, in: Health Policy and Planning 18 (1), 74-83
Soeters, R. / C. Habineza / P.B. Peerenboom (2006): Performance-based financing and changing the district
health system: experience from Rwanda, in: Bulletin of the World Health Organization 84, 884-889
Soeters, R. / L. Musango / B. Meessen (2005): Comparison of two output-based schemes in Butare and
Cyangugu provinces with two control provinces in Rwanda, Kigali, Rwanda: Global Partnership on
Output-Based Aid (GPOBA), World Bank, Ministry of Health of Rwanda
Soeters, R. et al. (2011): Performance-based financing experiment improved health care in the Democratic
Republic of Congo, in: Health Affairs 30, 1518-1527
Sondorp, E. et al. (2009): Afghanistan : paying NGOs for performance in a post-conflict setting, in: R. Eichler
/ R. Levine and the Performance-based Incentives Working Group (eds.), Performance incentives for
global health: potential and pitfalls, Washington, DC: Center for Global Development, 139 -164
Stecklov, G. et al. (2006): Demographic externalities from poverty programs in developing countries:
experimental evidence from Latin America, Washington, DC: American University, Department of
Economics, (Document de travail)
Toonen, J. et al. (2009): Learning lessons on implementing performance-based financing, from a multicountry
evaluation, Amsterdam: Royal Tropical Institute (KIT Developmen t Policy &Practice)
ONU (Nations Unies) (2003) : Consensus de Monterrey issu de la Conférence internationale sur le financement
du développement, 18-22 mars 2002, Monterrey (Mexique)
– (2012): Situation et perspectives de l’économie mondiale 2012: perspectives économiques mondiales, New
York
Vergeer, P. / C. Chansa (2008): Évaluation formative Cordaid performance-based financing project in Zambia,
Amsterdam: Royal Tropical Institute (KIT Development Policy &Practice)
53
48 German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE) Witter, S. et al.
(2012): Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low-and middle-income
countries, in: Cochrane Database Syst Rev 2
Wolff, P. (2008): Financing for development series: the financial crisis and developing countries, Bonn: DIE
(Briefing Paper 8/2008)
Banque mondiale (2012) : Financement axé sur les résultats pour la santé; en ligne :
http://www.rbfhealth.org/rbfhealth/ (consulté le 18 décembre 2012)
German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE)
55
appendice
Financement axé sur les résultats
Tableau 1 : Aide axée sur les résultats et financement axé sur les résultats
Financement axé sur les

Aide axée sur les résultats
résultats
donneur Organisme gouvernemental
Par mulet national ou infranational
agent T Gouvernement national Organisme d’exécution

(privé, ONG, gouvernement
infranational) ou particulier
Fonds nationaux ou de
amusementds Fonds des donateurs
donateurs
Partenariat d’aide Relation contractuelle ou
Rela tion incitative
Exa mples CEM Contrats OMD, Paiement basé sur la

Contre remboursement, performance,
Compte du Défi du Paiement par résultats, CCT,
Millénaire Bons
Source : propre compilation, basée sur Pearson (2011) et Klingebiel (2012)
Figure 1 : APD au secteur de la santé 1973-2009

Les chiffres représentent les engagements pour les secteurs de la santé (secteur 120) et de la politique démographique
/ programmes de l’OCDE et
Santé génésique (Secteur 130)
Source : Données du Système de notification des pays créanciers de l’OCDE (OCDE 2011b), graphique
sur la compilation propre
German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE) 53 Ammanda

Melina Grittner
Figure 2 : Architecture de l’aide au développement dans le domaine de la santé

Source: Ravishankar et al. (2009)
54 German Development Institute / Deutsches Institut für EEntwicklungspolitik (DIE)
Publications de l’Institut allemand de développement
Nomos Verlagsgesellschaft
Messner, Dirk / Imme Scholz (eds.) : Questions d’avenir de la politique de développement,
410 p., Nomos, Baden-Baden 2004, ISBN 3-8329-1005-0
Neubert, Susanne / Waltina Scheumann / Annette van Edig, / Walter Huppert (eds.) : Gestion
intégrée des ressources en eau (IWRM): Mettre en pratique un concept, 314 p.,
Nomos, Baden-Baden 2004, ISBN 3-8329-1111-1
Brandt, Hartmut / Uwe Otzen: Développement agricole et rural axé sur la pauvreté, 342 p.,
Nomos, Baden-Baden 2004, ISBN 3-8329-0555-3
Liebig, Klaus: Réglementation internationale des droits de propriété intellectuelle et de
l’acquisition de connaissances dans les pays en développement: une analyse
économique, 233 p., Nomos, BadenBaden 2007, ISBN 978-3-8329-2379-2
(Théorie du développement et politique de développement 1)
Schlumberger, Oliver: Autoritarisme dans le monde arabe: les causes, les tendances et la
promotion de la démocratie internationale, 225 p., Nomos, Baden-Baden 2008,
ISBN 978-3-8329-3114-8 (Théorie du développement et politique de
développement 2)
Qualmann, Regine: South Africa’s Reintegration into World and Regional Markets: Trade
Liberalization and Emerging Patterns of Specialization in the Post-Apartheid Era,
206 p., Nomos, Baden-Baden 2008, ISBN 978-3-8329-2995-4
(Entwicklungstheorie und Entwicklungspolitik 3)
Loewe, Markus: Sécurité sociale, secteur informel et potentiel de micro-assurance, 221 p.,
Nomos, Baden-Baden 2009, ISBN 978-3-8329-4017-1 (Théorie du développement
et politique de développement 4)
Loewe,Markus: Sécurité sociale dans les pays arabes: déterminants, déficits et stratégies
pour le secteur informel, 286 p., Nomos, Baden-Baden 2010, ISBN 978-3-8329-
5586-1 (Théorie du développement et politique de développement 7)
Faust, Jörg / Susanne Neubert (éd.): Politique de développement plus efficace: résultats,
réformes, instruments, 432 p., Nomos, Baden-Baden 2010, ISBN 978-3-8329-
5587-8 (Théorie du développement et politique de développement 8)
[Les livres ne peuvent être commandés que par l’intermédiaire d’une maison d’édition ou
d’une librairie.]
Série de livres avec Routledge

Brandt, Hartmut / Uwe Otzen: Poverty Orientated Agricultural and Rural Development, 342
p., Routledge, Londres 2007, ISBN 978-0-415-36853-7 (Studies in Development
and Society 12)
Krause, Matthias: The Political Economy of Water and Sanitation, 282 p., Routledge,
Londres 2009, ISBN 978-0-415-99489-7 (Studies in Development and Society 20)
[Les livres ne peuvent être commandés que par l’intermédiaire d’une maison d’édition ou
d’une librairie.]
Springer-Verlag
Scheumann, Waltina / Susanne Neubert / Martin Kipping (eds.): Water Politics and
Development Cooperation: Local Power Plays and Global Governance, 416 p.,
Berlin 2008, ISBN 978-3-540-76706-0
études
73 Klingebiel, Stephan : Coopération au développement - une introduction, 86 p., Bonn
2013, ISNB 978-3-88985-580-0
72 Ashoff, Guido et coll. : Analyse d’impact du Fonds de contre-valeur Pérou-Allemagne,
198 p., Bonn 2012, ISBN 978-3-88985-509-1
71 Leiderer, Stefan et al.: Efficiency of Local Service Provision in Zambia’s Health,
Education and Road Sectors: Implication for decentralisation and the effectiveness
of budget support, 304 p., Bonn 2012, ISBN 978-3-889856-508-4
70 Ashoff, Guido et al.: Analyse d’impact du Fonds allemand de contrepartie du Pérou,
Bonn 2012, 198 p., ISBN 978-3-88985-507-7
69 Lundsgaarde, Erik et al.: Private Foundations and Development Cooperation: Insights
from Tanzania, 118 p., Bonn 2012, ISBN 978-3-88985-506-0
68 Leiderer, Stefan / Jörg Faust: Evaluation of Budget Support in Zambia: Implementation,
direct effects and political economy, 212 p., Bonn 2012, ISBN 978-388985-505-3
67 Vollmer, Frank: Increasing the Visibility and Effectiveness of Development
Cooperation: How to reconcile two competing objectives?, 86 p., Bonn 2012, ISBN
978-3-88985-504-6
66 Vidican, Georgeta: Building Domestic Capabilities in Renewable Energy: A case study
of Egypt, 163 p., Bonn 2012, ISBN 978-3-88985-503-9
[Prix: 10,00 euros; les livres peuvent être commandés directement auprès du DIE ou dans les
librairies.]
Document de travail
5/2013 Stürmer, Martin: 150 Years of Boom and Bust – What Drives Mineral Commodity
Prices?, 63 p., Bonn 2013, ISBN 978-3-88985-626-5
4/2013 Peltzer, Roger / Daniela Röttger: Cotton Sector Organisation Models and their
Impact on Farmer’s Productivity and Income, 30 p., Bonn 2013, ISBN 978-
388985-627-2
3/2013 Garcia, Melody: Innovations in Governance: Evaluations and research studies on
electoral accountability, corruption and multidimensional peacekeeping,
45 p., Bonn 2013, ISBN 978-3-88985-625-8
2/2013 Kaul, Inge: Global Public Goods: A concept for framing the Post-2015 Agenda?,
Bonn 2013, 51 p., ISBN 978-3-88985-623-4
1/2013 Zulueta-Fülscher, Kimana: Effectiveness of Democracy-Support in « Fragile
States »: A review, Bonn 2013, 22 p., ISBN 978-3-88985-624-1
17/2012 Schiller, Armin von: Revenue Structures and the Question of Who Pay Taxes:
Understanding the conditions under which elites pay taxes in developing
countries, Bonn 2012, 39 p., ISBN 978-3-88985-622-7
16/2012 Lema, Rasmus / Axel Berger / Hubert Schmitz: China’s Impact on the Global Wind
Power Industry, Bonn 2012, 25 p., ISBN 978-3-88985-559-6
15/2012 Volz, Ulrich: The Need and Scope for Strengthening Co-operation Between
Regional Financing Arrangements and the IMF, Bonn 2012, 14 p., ISBN 978-
388985-558-9
14/2012 Klingebiel, Stephan: Aide axée sur les résultats (RBA): Nouvelles approches
d’aide, limita-
tions and the application to promote good governance, 36 p., Bonn 2012, ISBN
[Prix: 6,00 euros; les livres peuvent être commandés directement auprès du DIE ou dans les
librairies.]
Une liste complète des publications disponibles auprès de DIE peut être consultée à
l’adresse suivante: http://www.die-gdi.de

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BTC Belgique Coopération technique

CCSS Caisse costaricaine de sécurité sociale

Transfert d’argent conditionnel CCT

Centre de nutrition communautaire cnc

Programme de nutrition communautaire du PCN

DANIDA Agence danoise de développement international

DFID Ministère britannique du développement international

RDC République démocratique du Congo

DTC3 Diphtérie-Tétanos-Coqueluche (vaccination complète)

GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination

PIB Produit intérieur brut

Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

VIH Virus de l’immunodéficience humaine

Fonds d’affectation spéciale pour l’innovation en matière de résultats en santé de la HRITF

Renforcement des systèmes de santé du SHS

IDA Association internationale de développement

Soutien aux services d’immunologie de l’ISS

OMD Objectif du Millénaire pour le développement

Ministère de la santé du Ministère de la santé

Ministère de la santé publique-SM Mécanisme de renforcement du Ministère de la santé publique

ONG Organisation non gouvernementale

Aide basée sur les résultats de l’ABO

APD Aide publique au développement

Thérapie de réhydratation orale ORT

Paiement P4P pour performance

Passation de marchés axée sur le rendement de la CLCC

Financement axé sur le rendement du FBP

RBA Aide axée sur les résultats

Financement axé sur les résultats du FBR

ECR Essai contrôlé randomisé

RPS Réseau de protection sociale, Nicaragua

SIDA Agence suédoise de coopération internationale au développement

2 German Development Institute / Deutsches Institut für Entwicklungspolitik (DIE)

Cependant, cette discussion n’est pas un phénomène complètement nouveau. Au lieu de

L’introduction et l’utilisation croissante du financement axé sur les résultats s’inscrivent

2 Définition et importance du financement axé sur les résultats

2.1 Pourquoi parle-t-on de FBR dans la coopération au développement ?

Dans le contexte de l’aide au développement, l’introduction et le recours accru au

La déclaration la plus importante a probablement été la Déclaration de Paris sur l’efficacité

Enfin, la crise économique et financière a également limité les budgets intérieurs de

2.2.1 Financement axé sur les résultats dans la coopération au développement

Ce document se concentrera sur le FBR utilisé dans la coopération au développement.

Dans le domaine de la coopération au développement, le principal est un organisme

Mécanismes du côté de l’offre: financement fondé sur les résultats

Mécanismes du côté de la demande

1 Notez que la Banque mondiale utilise une autre différenciation; voir

2.2.2 Aide axée sur les résultats

2.2.3 Financement des hybrides

Le GPOBA est un partenariat multidonateurs et un fonds d’affectation spéciale qui a été

traitent des prestataires de services directement avec le gouvernement du pays partenaire

2.3 Financement axé sur les résultats dans le secteur de la santé

La plupart des programmes internationaux de FBR ciblent le secteur de la santé. Les

3 Exemples de FBP dans les pays en développement

Les services de santé peuvent être sous-mis à contrat ou sous-traiter. La passation de

services prédéfinis dans un district opérationnel. Les entrepreneurs emploient également

Les cas de sous-traitance ou de sous-traitance où les fournisseurs n’étaient pas payés en

En 2002, la Banque mondiale, l’Agency for International Development des États-Unis

Bangladesh : sous-traitance des soins de santé primaires urbains

Au Bangladesh, le gouvernement, avec le financement de la Banque asiatique de

compris la vaccination, les soins prénatals et obstétricaux, la planification familiale et le

Bolivie : sous-traitance des soins de santé primaires

En Bolivie, le Ministère de la santé, le département de La Paz et la municipalité d’El Alto

Burundi : sous-traitance des soins de santé primaires