17-490-B-15

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 17-490-B-15 (2004)

Fistules artérioveineuses durales

intracrâniennes
E. Houdart
J.-P. Saint-Maurice
R. Chapot
Résumé. – Les fistules artérioveineuses durales intracrâniennes sont définies comme des communications
J.-J. Merland
artérioveineuses siégeant dans l’épaisseur de la dure-mère du crâne, principalement en regard d’un sinus
dural. Elles représentent environ 15 % de toutes les anomalies artérioveineuses intracrâniennes. Elles sont
vascularisées par des artères durales issues le plus souvent des artères carotides externes. Elles se révèlent
chez l’adulte après la quatrième décennie et sont considérées comme des lésions acquises. Le diagnostic peut
être fait devant des signes relativement bénins : acouphène pulsatile pour les fistules du sinus latéral,
chémosis et diplopie pour celles du sinus caverneux. Le diagnostic peut être fait devant une complication
neurologique centrale : hypertension intracrânienne, hémorragie cérébroméningée, myélopathie ou tableau
démentiel. Le risque neurologique d’une fistule durale est lié à son type de drainage veineux : la fistule est
sans risque lorsque son drainage emprunte un sinus qui rejoint librement la veine jugulaire homolatérale alors
qu’un risque d’atteinte neurologique apparaît lorsque son drainage reflue dans un autre sinus ou dans une
veine leptoméningée. L’artériographie cérébrale reste souvent nécessaire pour faire le diagnostic. Le
traitement est le plus souvent endovasculaire.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Fistule artérioveineuse; Dure-mère, Embolisation

Introduction Lorsque les voies de drainage du sinus vers la veine jugulaire

Les fistules artérioveineuses durales (FAVD) ou fistules durales
intracrâniennes sont constituées de communications
artérioveineuses siégeant dans l’épaisseur de la dure-mère du crâne.
Elles peuvent être rencontrées en tout point de la dure-mère mais la
plupart siègent sur la dure-mère d’un sinus. Dans la population
caucasienne, le sinus latéral est le plus fréquemment atteint suivi du
sinus caverneux. Si l’on excepte les rares fistules durales de l’enfant,
ces lésions se développent à l’âge adulte à partir de la quatrième
décennie. Leur étiologie est inconnue mais, dans certain cas, il a pu
être établi un lien avec un antécédent de thrombose sinusienne. Le
pronostic neurologique des FAVD dépend de leur drainage veineux
étudié par l’angiographie cérébrale.
interne sont compromises par une thrombose ou une sténose, le sang
reflue dans un sinus adjacent ou dans une veine qui s’abouche dans
le sinus et qui circule alors à contre-courant. S’il s’agit d’une veine
leptoméningée, ce reflux entraîne une augmentation de pression
dans cette veine, qui peut avoir deux conséquences. D’une part, une
diminution du gradient artérioveineux parenchymateux et donc une
« ischémie chronique » d’origine veineuse et, d’autre part, un risque
de rupture de la veine à l’origine d’une hémorragie intradurale. La
fistule qui est anatomiquement contenue dans la dure-mère,
membrane très résistante et extraparenchymateuse, devient par
l’intermédiaire de son drainage veineux leptoméningé une lésion
vasculaire intradurale. Cette physiopathologie, maintenant bien
établie, est à l’origine de la classification de Merland et Djindjian [1]
que nous allons détailler.

CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DES FAVD

Généralités
PHYSIOPATHOLOGIE
La contamination des sinus ou des veines par du sang artérialisé,
conséquence directe des communications artérioveineuses, explique
toutes les manifestations cliniques des FAVD. Une fistule à débit
élevé s’accompagne, dans la zone de communications, de
turbulences à l’origine d’un souffle qui peut être audible à
l’auscultation crânienne. Si la fistule siège à proximité de l’oreille
interne, cas des fistules du sinus latéral, du sinus marginal et des
sinus pétreux, ce souffle est perçu par le patient et constitue souvent
le motif de consultation.
E. Houdart (Praticien hospitalier)
Adresse e-mail: emmanuel.houdart@lrb.ap-hop-paris.fr
J.-P. Saint-Maurice (Chef de clinique-assistant des Hôpitaux)
R. Chapot (Praticien hospitalier)
J.-J. Merland (Professeur des Universités, praticien hospitalier)
Service de neuroradiologie et d’angiographie thérapeutique, hôpital Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré,
75475 Paris cedex 10, France.
Quel que soit son siège sur la dure-mère, le pronostic d’une fistule
durale dépend de son drainage veineux. Eu égard à leur fréquence,
nous prenons comme exemple les fistules du sinus latéral.
– Type I (Fig. 1) : le drainage fistuleux se fait dans le sinus puis
exclusivement dans la veine jugulaire interne homolatérale. Il
n’existe aucun risque neurologique.
– Type IIa : le drainage fistuleux se fait dans le sinus mais, soit du
fait d’un débit trop important de la fistule, soit du fait d’une sténose
ou d’une thrombose sinusienne associée, il se produit un reflux dans
un autre sinus intracrânien : sinus latéral controlatéral, sinus droit,
sinus longitudinal supérieur. La conséquence peut être une
augmentation de la pression veineuse dans le sinus longitudinal
supérieur et finalement une augmentation de la pression
intracrânienne.
– Type IIb (Fig. 2) : le drainage veineux se fait dans le sinus mais,
pour les même raisons que précédemment, le sang reflue cette fois
dans des veines leptoméningées. Il existe un risque d’hémorragie
cérébrale ou d’infarctus veineux.

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Figure 1 Fistule durale du

sinus latéral droit de type I. Pa-
tient de 57 ans se plaignant de-
puis 12 mois d’un acouphène
pulsatile de l’oreille droite. Le
scanner et l’IRM cérébrale sont
normaux mais l’auscultation
crânienne retrouve un souffle
rétromastoïdien droit.
A. Artériographie sélec-
tive de l’artère occipitale
droite montrant une fis-
tule du sinus sigmoïde
droit (flèche creuse) se
drainant dans la jugulaire
interne droite.
B. Artériographie sélective
du tronc maxillotemporal
droit montrant la partici-
pation de multiples bran-
ches de l’artère méningée
moyenne droite. Noter la
duplication du sinus sig-
moïde.
C. Temps veineux de l’ar-
tériographie carotidienne
droite montrant que le si-
nus sigmoïde droit n’est
pas fonctionnel pour le
drainage veineux hémis-
phérique qui emprunte le
sinus latéral gauche (flè-
che creuse).
D. Progression du micro-
cathéter par voie jugulaire
(flèche blanche).
E. Coils détachés dans le
sinus en regard de la fis-
tule (flèche blanche).
F. Artériographie caroti-
dienne en fin d’embolisa-
tion montrant la cure de la
fistule.

– Type III (Fig. 3) : la fistule siège sur la paroi sinusienne mais le n’emprunte pas le sinus. Le risque d’accident neurologique est
drainage se fait directement dans une veine leptoméningée et encore plus élevé que dans les fistules de type II b.

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Figure 2 Fistule du sinus

latéral gauche type IIa+b. Pa-
tient de 50 ans se plaignant
d’un acouphène pulsatile de
l’oreille gauche depuis 1 an et
ayant présenté récemment
deux crises comitiales.
A. Artériographie de l’ar-
tère occipitale gauche opa-
cifiant une fistule durale
du sinus latéral gauche. Il
existe une occlusion du si-
nus sigmoïde gauche à
proximité du golfe de la ju-
gulaire (flèche creuse). Le
sang fistuleux reflue dans
la veine de Labbé (flèche).
B. Même injection en inci-
dence de face montrant le
drainage dans le sinus la-
téral droit.
C. Radiographie du crâne
montrant les coils intro-
duits par voie jugulaire
droite dans le sinus sig-
moïde gauche.
D. Artériographie de l’ar-
tère carotide primitive
gauche après embolisation
montrant l’occlusion com-
plète de la fistule.
E. Temps veineux de l’ar-
tériographie carotidienne
interne gauche avant em-
bolisation montrant que la
veine de Labbé n’est pas
empruntée par le drainage
veineux cérébral normal
(astérisque).
F. Temps veineux caroti-
dien après embolisation
montrant la restauration
d’un drainage cérébral au
travers de la veine de
Labbé (flèche creuse).

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Figure 3 Fistule durale de

type III de la tente du cervelet
révélée par un hématome céré-
belleux chez un patient de
67 ans.
A. IRM cérébrale mon-
trant une dilatation vas-
culaire intradurale à
proximité de l’hématome
vermien sans image de ni-
dus malformatif (flèche
blanche). Cet aspect est
très évocateur de fistule
durale à drainage leptomé-
ningé.
B. Temps précoce de l’arté-
riographie de la carotide
externe gauche montrant
le point de shunt artério-
veineux (flèche creuse) ali-
menté par une branche
unique de l’artère occipi-
tale.
C. Temps plus tardif de la
même injection montrant
le drainage veineux exten-
sif dans les veines cérébel-
leuses.
D. Cathétérisme sélectif de
l’artère occipitale.
E. Radiographie du crâne
montrant le remplissage
de la fistule par de l’histo-
acryl radio-opaque (flèche
blanche).
F. Artériographie de la ca-
rotide primitive après em-
bolisation montrant l’oc-
clusion de la fistule.

– Type IV : la fistule se draine dans une veine leptoméningée qui porte – Type V (Fig 4) : la fistule se draine dans une veine leptoméningée qui
une ou plusieurs ectasies qui augmentent encore le risque hémorragique. circule à contre-courant dans les veines spinales. Il s’ensuit une

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Figure 4 Fistule durale du sinus pétreux supérieur de type V. Patient de 42 ans présentant une tétraparésie d’évolution rapide associée à des troubles de la déglutition.
A. IRM médullaire montrant un hypersignal du cordon médullaire sur la séquence pondérée en T2.
B. Artériographie de la carotide externe montrant l’opacification du sinus pétreux supérieur (flèche creuse) puis le drainage veineux spinal descendant (flèche pleine)
C. Cathétérisme sélectif artériel avant embolisation à l’Histoacrylt.
D. IRM médullaire de contrôle réalisée 3 mois après l’embolisation montrant la restauration d’un signal médullaire normal en T2.

hypertension veineuse médullaire et le développement d’une l’embolisation par voie artérielle ne permet la cure d’une fistule que
myélopathie. lorsque celle-ci n’est alimentée que par deux ou trois artères.

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES DES FAVD ¶ Embolisation par voie veineuse

En fonction du type de drainage veineux, le traitement a soit un but
symptomatique visant à supprimer ou diminuer l’intensité d’un
symptôme, soit un but préventif visant à éviter la survenue ou la
récidive d’un accident neurologique central. La qualité du résultat
anatomique et les moyens mis en œuvre pour y parvenir sont très
différents dans les deux cas. En règle, un traitement préventif
nécessite d’obtenir la cure anatomique de la fistule, ce qui n’est pas
toujours nécessaire lorsque le traitement est à visée symptomatique.
¶ Embolisation par voie artérielle
Elle consiste à occlure les communications artérioveineuses en
injectant différents matériaux d’embolisation dans les artères
afférentes [2]. Elle s’effectue par voie fémorale par l’intermédiaire
d’un cathéter de très fin diamètre. Deux types d’emboles sont
utilisables : les particules et la colle cyanoacrylique. En règle,
Elle consiste à occlure le compartiment veineux dans lequel
convergent les communications artérioveineuses en le remplissant à
l’aide de spirales de platine ou coils [3, 4]. La progression dans la veine
peut se faire par voie jugulaire ou par voie transcrânienne
lorsqu’une thrombose sinusale compromet cet accès [ 5 ] .
L’embolisation par voie veineuse a pour avantage d’éviter les risques
inhérents à l’embolisation par voie artérielle : ischémie des nerfs
crâniens, embolisation erratique de territoires cérébraux par
ouverture d’anastomose. Elle est d’une grande efficacité car elle
permet l’occlusion des communications artérioveineuses en aval des
anastomoses artérielles qui souvent réinjectent les communications
artérioveineuses lorsque l’embolisation est réalisée par voie
artérielle. Elle ne s’applique en règle qu’aux fistules siégeant sur un
sinus (types I et II) car la progression du cathéter veineuse ne se fait
sans danger qu’à l’intérieur d’un sinus dont la paroi est plus
résistante qu’une veine leptoméningée.

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 17-490-B-15 Fistules artérioveineuses durales intracrâniennes
¶ Traitement chirurgical
Il n’est indiqué que pour des fistules de faible débit se drainant
directement dans une veine leptoméningée. Le traitement consiste
alors en la coagulation de la veine [6]. Il n’est pas indiqué à notre
sens dans les fistules à débit élevé siégeant sur un sinus en raison
des difficultés de dissection et d’hémostase.
¶ Traitement par radiothérapie stéréotaxique
La radiothérapie stéréotaxique est en règle peu efficace dans les
fistules durales et n’est que très peu proposée comparativement aux
malformations artérioveineuses cérébrales. En effet, la cible est très
superficielle, souvent assez étendue, facteurs de mauvais pronostic
de ce traitement.
ÉTUDE SYNTHÉTIQUE D’UNE ARTÉRIOGRAPHIE
CÉRÉBRALE POUR FISTULE DURALE
L’artériographie cérébrale reste un examen indispensable au bilan
des FAVD et souvent au diagnostic. Elle comprend l’opacification
sélective des deux artères carotides externes, des deux artères
carotides internes et des deux artères vertébrales. Le bilan doit
permettre :
– de poser le diagnostic : les shunts artérioveineux sont alimentés
par des artères durales c’est-à-dire de façon prédominante par des
artères issues de la carotide externe ;
– de définir le type de drainage veineux qui conditionne le pronostic
neurologique et donc le traitement ;
– de préciser le nombre et l’origine des artères afférentes qui
conditionnent la faisabilité de l’embolisation artérielle ;
– de s’assurer du siège sinusien de la fistule qui conditionne la
faisabilité de l’embolisation par voie veineuse.
Fistules du sinus latéral
Parce qu’il s’agit du sinus le plus fréquemment atteint par les fistules
durales, le sinus latéral justifie le développement le plus long. Par
sinus latéral, nous entendons le sinus transverse depuis son origine
au niveau du torcular jusqu’à la portion terminale du sinus sigmoïde
au niveau du golfe de la veine jugulaire interne. Les circonstances
diagnostiques et le résultat des examens complémentaires
dépendent du type de drainage veineux.
FISTULES DU SINUS LATÉRAL DE TYPE I
¶ Clinique
Elles se manifestent exclusivement par un acouphène dont il est
capital de connaître les caractéristiques car elles permettent
pratiquement de faire le diagnostic lors de l’examen clinique :
acouphène unilatéral, pulsatile, isolé et le plus souvent objectif.
L’acouphène est pulsatile, c’est-à-dire qu’il est rythmé par la
fréquence cardiaque, ce que décrivent très bien les patients en
expliquant que « leur bruit » s’accélère lors de la montée des
escaliers ou lors de la marche rapide.
L’acouphène est mieux perçu dans le silence, c’est-à-dire la nuit et
s’il est intense, il peut gêner l’endormissement qui n’est parfois
possible qu’après prise de somnifère. Lorsqu’il est très intense, le
souffle peut être entendu par le conjoint la nuit ! L’acouphène est le
plus souvent unilatéral, c’est-à-dire perçu dans une seule oreille. Cet
acouphène est comparé à un souffle, presque jamais à un sifflement.
Le souffle est continu avec un renforcement systolique, ce qui devra
être imité par le médecin lors de la consultation. Les patients qui
ont été explorés par Doppler cervical comparent leur bruit à celui
émis par la machine lors de l’examen. À l’examen physique, la
compression manuelle de l’artère carotide primitive homolatérale
réduit ou supprime l’acouphène. La manœuvre peut être affinée en
ne comprimant que l’artère occipitale homolatérale palpable derrière
l’oreille, manœuvre qu’un certain nombre de patients ont découvert
d’eux-mêmes. L’acouphène est le plus souvent objectif, c’est-à-dire
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qu’il sera entendu à l’auscultation du crâne dans la région rétro-
auriculaire, geste qui devrait être systématique dans tout bilan
d’acouphène. L’intensité du souffle doit être chiffrée comme celle
d’un souffle cardiaque. Enfin, ce souffle est isolé, c’est-à-dire que
l’examen neurologique ne retrouve pas d’atteinte des nerfs crâniens,
notamment des nerfs mixtes.
Lorsqu’ils sont tous présents, ces signes permettent pratiquement
de poser le diagnostic de fistule durale du sinus latéral.
¶ Examens complémentaires
Scanner et imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébraux sont
normaux le plus souvent. La fistule nest objectivée que par des
examens qui opacifient les artères, notamment celles de la carotide
externe. L’angioscanner et l’angio-IRM sont souvent pris en défaut.
L’artériographie cérébrale reste souvent nécessaire au diagnostic et
toujours au bilan. Le diagnostic de fistule de type I est fait sur
l’incidence de face de l’artère carotide externe qui vascularise de
façon prédominante la fistule : le produit de contraste opacifie le
sinus latéral sans opacification ni des veines corticales ni d’un autre
sinus.
¶ Diagnostic différentiel
Clinique
C’est la discussion de tous les acouphènes pulsatiles [7] . Un
acouphène pulsatile diminuant à la compression carotidienne peut
faire, selon les circonstances, discuter :
– un paragangliome jugulaire si l’acouphène est associé à une
atteinte des nerfs mixtes ;
– une dissection carotidienne si l’acouphène est associé à une
cervicalgie récente et, a fortiori, à un signe de Claude
Bernard-Horner ;
– une fistule carotidocaverneuse post-traumatique si l’acouphène est
associé à un chémosis ou à une paralysie oculomotrice.
Radiologique
Le paragangliome du golfe de la jugulaire apparaît en IRM et
scanner sous la forme d’une masse prenant intensément le produit
de contraste. À l’artériographie, la tumeur apparaît comme une
masse fortement injectée mais sans retour veineux précoce. La
thrombophlébite du sinus latéral est responsable d’une visibilité
spontanée du sinus mais ne s’accompagne pas de dilatations
vasculaires des artères de la carotide externe.
Enfin, à l’artériographie, il n’existe pratiquement pas de confusion
possible avec une autre pathologie. Certaines malformations
artérioveineuses (MAV) cérébrales à débit élevé entraînent un
hémodétournement sur les artères de la carotide externe. Dans ce
cas, le diagnostic est fait par l’IRM cérébrale qui montre un amas de
vaisseaux intraparenchymateux.
¶ Traitement des fistules de type I
Comme nous l’avons vu, les fistules de type I ne comportent aucun
risque neurologique. Leur traitement n’a donc qu’un but
symptomatique, visant à supprimer le souffle. L’indication du
traitement dépend exclusivement du retentissement fonctionnel de
l’acouphène. Certains patients tolèrent parfaitement leur souffle une
fois qu’ils ont été rassurés sur la bénignité de leur affection. Il
n’existe alors aucune indication au traitement. Chez d’autres,
l’intolérance est manifeste et se traduit par des troubles de
l’endormissement ou de l’humeur à type de dépression et
d’irritabilité. La gêne peut être évaluée par la consommation
quotidienne de somnifères et tranquillisants. Le traitement est dans
ce cas tout à fait indiqué. Il ne devrait être réalisé que par voie
endovasculaire, le traitement chirurgical comportant un risque vital
et fonctionnel excessif. L’embolisation par voie artérielle ne permet
d’obtenir la disparition du souffle que si le nombre d’artères
afférentes est limité, ce qui est rare. Le plus souvent le traitement
par voie veineuse est nécessaire. Il est d’autant plus volontiers
envisagé que le sinus est non fonctionnel pour le drainage veineux
cérébral normal (Fig. 1).
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Figure 5 Fistule durale du sinus caverneux gauche à drainage ophtalmique chez une patiente de 67 ans présentant un chémosis bilatéral depuis 5 mois et une diplopie récente.
A. IRM orbitaire montrant une dilatation des veines ophtalmiques supérieures droite et gauche (flèche blanche).
B. Artériographie de l’artère carotide externe gauche montrant l’opacification du sinus caverneux gauche (flèche creuse) par l’intermédiaire de multiples artère très faiblement
dilatées et le drainage ophtalmique.
C. Radiographie du crâne montrant les coils introduits par voie veineuse dans le sinus caverneux.
D. Artériographie de l’artère carotide primitive gauche après embolisation montrant l’occlusion de la fistule.

FISTULES DU SINUS LATÉRAL DE TYPE II A FISTULES DU SINUS LATÉRAL DE TYPE IIB ET IIA+B

Les circonstances diagnostiques sont un acouphène pulsatile qui

peut être isolé ou associé à une hypertension intracrânienne (HTIC)
marquée par des céphalées et vomissements. Le scanner et l’IRM
sont normaux en particulier en ce qui concerne la taille des
ventricules. Il est capital de savoir évoquer ce diagnostic devant un
tableau d’HTIC bénigne car la ponction lombaire est contre-indiquée.
Dans notre série, cet examen a été source d’aggravation clinique
brutale conduisant au décès du patient dans un cas. Le diagnostic
de fistule de type IIa repose sur l’artériographie de la carotide
externe en incidence de face : le produit de contraste passant dans
un sinus non intéressé par la fistule (sinus latéral controlatéral, sinus
droit, SLS). Habituellement, cette contamination est due à une
sténose ou une thrombose du sinus latéral fistuleux en aval des
points de shunt.
Le traitement est réalisé le plus souvent par voie veineuse et ses
indications dépendent du mode de révélation de la fistule. Il est
indiscutable lorsque la fistule a été révélée par une HTIC.
Les circonstances diagnostiques peuvent être un acouphène ou une
HTIC mais ce type de fistule peut aussi se révéler par une comitialité
ou un accident cérébral d’origine hémorragique ou ischémique.
L’hémorragie peut être de toute localisation : sous-arachnoïdienne,
sous-durale, intraparenchymateuse. Les accidents ischémiques sont
d’origine veineuse et se traduisent au scanner et à l’IRM par un
œdème de la substance blanche dans le territoire de la veine
leptoméningée impliquée dans le drainage fistuleux. Il faut signaler
que ce drainage veineux leptoméningé peut être visible au scanner
avec injection de contraste ou en IRM sous la forme de dilatations
vasculaires en superficie du parenchyme. Cet aspect est très
caractéristique de fistule durale car la dilatation vasculaire
leptoméningée est isolée c’est-à-dire qu’elle n’est pas associée à une
dilatation vasculaire intraparenchymateuse comme dans les
malformations artérioveineuses cérébrales. L’artériographie est
l’examen-clé : la fistule se draine d’abord dans le sinus latéral mais

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Figure 6 Fistule du sinus longitudinal supérieur de type II a+b révélée par un tableau démentiel
d’installation rapide chez un patient de 69 ans.
A. IRM cérébrale montrant un hypersignal du lobe occipital droit et des deux thalamus sur les sé-
quences pondérées en T2.
B. Artériographie de l’artère carotide externe droite montrant les points de shunt sur le tiers posté-
rieur du sinus longitudinal supérieur et le drainage vers le sinus droit. Noter l’absence de drainage
vers les sinus latéraux en raison d’une thrombose associée de l’origine des deux sinus transverses (as-
térisque).
C. Temps plus tardif de la même injection montrant le drainage veineux dans les veines cérébrales pro-
fondes.
D. Radiographie du crâne montrant les coils introduits par voie transcrânienne dans le segment fis-
tuleux.
E. Artériographie de l’artère carotide primitive droite montrant l’occlusion de la fistule. La cure de la
fistule s’est accompagnée d’une régression complète et durable des troubles cognitifs.

une thrombose ou une sténose sinusienne à proximité des points de par un accident neurologique. Le but n’est plus symptomatique mais
shunt gêne le drainage jugulaire de la fistule (Fig. 2). L’indication de préventif, visant à supprimer le risque hémorragique ou ischémique.
traitement est ici indiscutable surtout si la fistule s’est manifestée Le traitement doit être curateur et est pratiquement toujours réalisé

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par embolisation veineuse, soit par voie jugulaire, soit par voie
transcrânienne, au travers d’un trou de trépan réalisé en regard de
la fistule.
FISTULES DU SINUS LATÉRAL DE TYPE III
Les circonstances diagnostiques sont presque exclusivement des
complications neurologiques car leur débit est assez faible et
insuffisant pour entraîner un acouphène. Le scanner et l’IRM
peuvent montrer des dilatations veineuses superficielles.
L’analyse fine de l’artériographie cérébrale est capitale pour
distinguer ce type fistuleux du type IIa. Elle montre en effet une
fistule se projetant sur le sinus latéral ne se drainant pas dans le
sinus mais immédiatement dans les veines leptoméningées (Fig. 3).
Le traitement est toujours indiqué et fait appel soit à l’embolisation
par voie artérielle soit au traitement chirurgical.
FISTULES DU SINUS LATÉRAL DE TYPE IV
Il s’agit d’un type rare associant un drainage veineux leptoméningé
porteur d’une ectasie compressive sur le parenchyme adjacent. La
conduite à tenir est la même que pour le type précédent.
FISTULES DU SINUS LATÉRAL DE TYPE V
La clinique est celle d’une myélopathie ascendante progressive qui
peut débuter par une paraparésie ou d’emblée par une tétraparésie
associée à des signes bulbaires. L’IRM montre un hypersignal de la
moelle cervicale et du bulbe sur les séquences en T2 associé à une
dilatation vasculaire périmédullaire. L’artériographie cérébrale
montre une fistule de débit très faible se drainant directement dans
une veine leptoméningée anastomosée avec les veines spinales
cervicales qui circulent à contre-courant (Fig. 4). Le traitement est
soit endovasculaire, effectué le plus souvent par voie artérielle, soit
chirurgical.
dilatées provenant du siphon carotidien et de la carotide externe. Le
drainage se fait d’abord dans le sinus caverneux puis dans la veine
ophtalmique. Le sinus pétreux inférieur est pratiquement toujours
occlus ce qui explique que la fistule ne peut se drainer que dans la
veine ophtalmique à contre-courant. Un bilan de l’acuité visuelle et
une prise de la tension oculaire sont nécessaires au bilan pronostique
et indiquent le cas échéant un traitement urgent.
Dans certains cas, le drainage fistuleux emprunte la veine sylvienne
superficielle : la fistule se transforme en type IIb avec un risque
neurologique.
Le traitement des fistules de la loge caverneuse est endovasculaire
et, dans notre centre, est le plus souvent réalisé par voie veineuse.
Fistules de l’étage antérieur
Elles siègent sur la lame criblée de l’ethmoïde, c’est-à-dire sur une
portion de dure-mère ne comportant pas de sinus dural. Leur
drainage veineux ne peut donc se faire que dans des veines
leptoméningées (type III). Les manifestations cliniques sont
exclusivement centrales : comitialité, infarctus veineux, hémorragie.
Le scanner et l’IRM permettent de suspecter le diagnostic en
montrant des dilatations veineuses de la base du lobe frontal.
L’artériographie retrouve une fistule alimentée principalement par
des artères ethmoïdales, branche de l’artère ophtalmique. En raison
de cette disposition anatomique, l’embolisation par voie artérielle
ou veineuse est très rarement entreprise et le traitement est le plus
souvent chirurgical [8].
Fistules du sinus longitudinal
supérieur

Fistules durales du sinus caverneux
La classification des différents types de drainage veineux peut
s’appliquer à la loge caverneuse à l’exception du type V. Toutefois,
dans l’immense majorité des cas, la fistule se draine exclusivement
dans le sinus caverneux et la veine ophtalmique supérieure, ce qui
en fait une fistule de type I, sans risque neurologique central. Ce
type I peut cependant s’accompagner d’une atteinte des nerfs
oculomoteurs qui cheminent dans la loge caverneuse et d’une
atteinte du nerf optique par hypertension veineuse ophtalmique. Les
signes cliniques sont ophtalmiques et d’apparition progressive :
injection conjonctivale (conjonctivite traînante), exophtalmie,
diplopie.
Le scanner ou l’IRM cérébrale montrent la dilatation de la veine
ophtalmique supérieure (Fig. 5) dans le cône orbitaire et l’absence
de syndrome tumoral du sinus caverneux. Le diagnostic est fait par
l’artériographie cérébrale. Ces fistules ont habituellement un faible
débit et sont injectées par plusieurs artères durales faiblement
Le drainage leptoméningé peut, dans cette localisation, se manifester
par un tableau démentiel. Ceci peut survenir lorsque le reflux se fait
dans les veines superficielles des deux hémisphères et plus encore
dans le sinus droit et les veines profondes (Fig. 6). Ces dernières
assurent normalement le drainage des structures participant au
circuit de Papez. Le tableau démentiel est d’installation très rapide,
sur quelques semaines et, fait capital, il est réversible après
traitement de la fistule [9].
Conclusion
Les fistules durales intracrâniennes sont des lésions artérioveineuses
acquises dont la fréquence n’est pas négligeable. Il importe de pouvoir
en suspecter le diagnostic dans les formes les plus fréquentes, c’est-à-
dire devant un acouphène unilatéral ou devant une injection
conjonctivale. Le bilan et le traitement relèvent d’un centre
neuroradiologique spécialisé.

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