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QUESTIONNAIRE TOUS RISQUES CHANTIER

(BÂTIMENT ET GENIE CIVIL)

Proposition n° Police n°

Les informations ci-dessus seront traitées en toute confidentialité

1 Parties liées au contrat : Nom et adresse Garanti par la police

10 Maître d’ouvrage □ Oui □ Non

11 Entrepreneur □ Oui □ Non

12 Sous-traitant (s) □ Oui □ Non

Nom de l’ingénieur de projet

Lequel des sus-cités 10)11)12) est le proposant de cette Assurance ?

2 Lieu du Chantier :
Description exacte de la situation géographique (joindre une carte)

3 Nom et type de projet :

4 Dates et périodes :
40 Durée de Construction en mois
Démarrage

41 Durée de maintenance en mois

Démarrage
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42 Type de couverture de maintenance demandé

43 Fin envisagée de la garantie

5 Montants à assurer : Montants

50 Travaux incluant
500 Travaux permanents
501 Travaux provisoires tels que coffrages, ponts
Auxiliaires, déviation de cours d’eau et
De toutes et installations de chantiers (à l’exception
Des points énumérés en 541)

51 Spécifier et indiquer la valeur des matériaux fournis par

Le Maître d’œuvre (non inclus au 50) tels que
- béton, éléments préfabriqués, installations
D’intérieur pour les bâtiments, etc.

52 Enlèvement des débris (limite d’indemnité)

53 Honoraires d’architectes, d’experts et d’Ingénieurs

Somme assurée pour travaux

54 Equipements et installations de construction tels que

540 Matériels utilisés pour les structures auxiliaires
Tels que échafaudages, coffrage ponts, supports,
Évacuation d’eau, outils, appareils de Levage etc.

541 Camp, bureaux de site, stockages, salles de stockage etc.

55 * Machines de construction telles que

- Bulldozers, camions ramasseurs, graders, draglines, compacteurs,
Grues, pelleteuses, perceuses etc.
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56 * Usine sur site telles que

- Unité de mixage de béton et de bitume, vibreurs,
Systèmes de convoyage, compresseurs, pompes, unités
De soudage, générateurs etc.

* Joindre la liste des équipements avec leur valeurs de remplacement à neuf

6 Excédents :

Quels excédents sont envisagés

60 Pour les travaux et machines de construction dans le cas d’un événement conduisant
à une perte où
Ou dommage provenant de
600 Tremblement de terre, orage, ouragan, affaissement,
Glissement de terrain, effondrement et dégât
Des eaux

601 Autre cause

61 pour les machines de construction dans le cas d’un événement conduisant à une perte
ou dommage provenant de
610 Tremblement de terre, orage, ouragan, affaissement,
Glissement de terrain, effondrement et dégât
Des eaux
611 Autre

7 Détails du Contrat :
70 Donner une description générale du projet (travaux à réaliser)

71 Joindre copies des documents et plans suivants

- contrat d’assurance et condition de soumission et/ ou contrat d’exécution
- devis descriptif
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- plans général
- plans de coupes, type de construction, dimensions et méthodes de construction
- plan d’exécution des travaux

72 Spécifier les travaux à réaliser par les sous-traitants

73 Pour la construction de bâtiments, indiquer si

730 le bâtiment complet est à assurer, ou □ Oui □ Non
731 seulement la structure du bâtiment □ Oui □ Non

8 Information générale :
800 Description exacte de la topographie du site du projet

801 Conditions du sous-sol et géologique

(Joindre une copie du Rapport d’étude du sol)

802 Conditions métrologiques

Saisons de pluie de à
max. pluviométrie
Enregistre/ Heures jours mois
année
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803 Le site est-il exposé aux risques

- orage, tempête □ Oui □ Non
- tremblement de terre □ Oui □ Non
Si oui, détails sur fréquence et occurrence, degré et amplitude

804 Le site peut-il être sujet aux inondations ? □ Oui □ Non

Si oui, quelles précautions sont prises ?

805 Nom et distance du cours d’eau le plus proche : rivière, lac, mer

806 Niveau de cette rivière, lac ou mer

8060 Marée basse
8061 Niveau moyen
8062 Niveau le plus haut enregistre
Comparer les indications ci-dessus au point de référence du site.

807 Niveau de la nappe phréatique

(Par rapport au point de référence du projet)

808 Dans le cas d’un événement, quelle sera l’ampleur possible de perte ? (Indiquer la
cause probable)

809 En cas de sinistre, les points suivants sont-ils garantis

- fret express (excepte fret aérien) □ Oui □ Non
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- Charge heures supplémentaires/ jours fériés □ Oui □ Non

810 Usage d’explosifs

Si Oui, indiquer le type envisage max. en une charge □ Oui □ Non

811 L’entrepreneur a t-il de l’expérience dans ce type de projet et dans ce type de

méthode de construction ? □ Oui □ Non

Donner des détails de projets similaires réalisés précédemment

812 L’entrepreneur, selon les règles et les conditions générales du contrat, est-il
responsable des sinistres occasionnés par les tremblements de terre, orages,
ouragans, cyclone, inondations, affaissement et glissement de terrain ?
□ Oui □ Non

9 Bâtiments existants :

Les bâtiments existants et/ ou les structures sur ou adjacents au site, appartenant à ou
entretenus par le Maître D’ouvrage ou autre entrepreneur seront-ils assurés contre les pertes et
dommages dus ou en connexion avec les
Travaux du chantier ? □ Oui □ Non

Si oui, indiquer la limite d’indemnité

Pour ces bâtiments ou structures, indiquer
- Valeur
- Type de construction

- Condition
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10 Responsabilité Civile Tierce Partie :

La RC Tierce Partie est-elle incluse □ Oui □ Non
Si oui, quelle est la limite d’indemnité demandée ?

100 Limite d’indemnité par rapport à un accident ou à une série d’accidents provenant
d’un événement
1000 pour accident corporel
- par événement
- par personne
1001 pour dommage des biens
1002 Combiné (limite unique)
1003 limite totale d’indemnité dans la police
101 Charges salariales totales

102 En rapport avec le voisinage n’appartenant pas aux Assurés, décrire le type, la taille,
condition et valeur des bâtiments voisins et autres constructions et indiquer
l’importance des rues et existence de voies ferrées (joindre plans et schémas)

103 Les assurés (Entrepreneur, Sous-traitant, Maître d’œuvre) à considérer comme tierces
parties l’un de l’autre (cross liability)
1030 vis-à-vis des dommages aux biens ? □ Oui □ Non
1031 vis-à-vis des accidents corporels □ Oui □ Non

104 Le proposant a t-il une police RC Tierce Partie couvrant les activités comprises dans
cette police ?

1040 pour accidents corporels □ Oui □ Non

1041 pour dommages aux biens □ Oui □ Non
1042 combinés (limite unique) □ Oui □ Non
Si Oui, indiquer les limites et excédents respectifs
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Nous déclarons avoir répondu au questionnaire en donnant les informations complètes et vraies selon
notre connaissance du risque et nous acceptons que ce questionnaire soit la base ou fasse partie de la
police. Nous notons que les Assureurs sont uniquement liés qu’aux termes de la police. En aucun cas,
l’Assuré ne pourra demander une indemnisation pour un sinistre non pris en compte par la police.

Fait à le 20

Signature