Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363

www.elsevier.com/locate/annpla

Article original

Blépharoplasties esthétiques
Cosmetic blepharoplasty
Darina Krastinova-Lolov a,*,b, Paul Seknadje c, Gérald Franchi a,d, Michel Jasinski a
a
Unité de chirurgie cranio-orbitopalpébrale, hôpital Foch,
40, rue Worth, 92150 Suresnes, France
b
Clinique du Château-de-la-Maye, 49, rue du Parc-de-Clagny, 78000 Versailles, France
c
3, avenue du Président-Wilson, 75116 Paris, France
d
6, rue Puvis-de-Chavannes, 75017 Paris, France

Résumé

Suzanne Noël, pionnière de la chirurgie esthétique en Europe, a publié ses premiers résultats de blépharoplasties esthétiques en 1926, dans
un ouvrage intitulé : « La Chirurgie esthétique – Son rôle social ». Paul Tessier a ensuite élargi et repoussé les limites de la blépharoplastie
esthétique en intégrant l’importance du squelette facial et des canthopexies latérales. D’autres auteurs du XXe siècle ont apporté des
innovations techniques et raffinements tels que la voie conjonctivale [5], le déplacement de la graisse palpébrale et la lipostructure®. Notre
travail avait pour but de faire le point sur les stratégies anciennes et actuelles (incluant l’analyse de questionnaires soumis à huit équipes
françaises et étrangères) en apportant un éclairage nouveau sur l’analyse des morphotypes et des différents types de vieillissement
orbitopalpébraux. Le choix de la technique découle naturellement de l’analyse juste et précise du morphotype du patient. Un bilan
pré-opératoire, incluant examen ophtalmologique, orthoptique et photographies médicales est un prérequis systématique et indispensable à
toute chirurgie de la région orbitopalpébrale. Une des armes importantes du futur pour l’esthétique des paupières semble être l’utilisation de
la graisse autologue locale (lambeau septograisseux) ou prélevée à distance (lipostructure®).
© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Abstract

Suzanne Noël, a pioneer of aesthetic surgery in Europe, first published her results with cosmetic blepharoplasty in 1926, in a book entitled:
“The social role of aesthetic surgery”. Paul Tessier further expanded the range and surgical possibilities of blepharoplasty by incorporating
lateral canthopexies and underlying the importance of the craniofacial skeleton. Other authors in the 20th century brought their own technical
refinements to this operation, such as the transconjunctival route, and various fat preserving modifications as well as lipostructure®. The aim
of this paper was to review the surgical approach to blepharoplasty, according to both historical and currently used protocols (including data
gathered by questionnaires sent to eight French and foreign plastic surgical teams). A new perspective is proposed regarding the analysis of
different morphological and ageing subtypes. The indication for individual surgical techniques stems from an accurate analysis of each patient
according to anatomical categories. Pre-operative records before any orbito-palpebral surgery should include a full orthoptic and ophthalmo-
logical assessment, as well as high-quality medical photographs. An increasing emphasis has developed recently upon the use of autologous
fat harvested locally (septofat advancement), or from a distant site (lipostructure®).
© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

Mots clés : Paupières ; Chirurgie esthétique ; Vieillissement ; Morphologie ; Complications postopératoires

Keywords: Eyelids; Cosmetic surgery; Aging; Morphology; Postoperative complications

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : d.krastinova@hopital-foch.org (D. Krastinova-Lolov).

© 2003 Publié par Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS.

doi:10.1016/j.anplas.2003.09.002
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
À mon Maître Paul TESSIER :
« Dès l’âge de six ans, j’ai commencé à dessiner toutes
sortes de choses (...)
C’est à 73 ans que j’ai commencé à comprendre la
véritable forme des animaux, des insectes et des poissons
et la nature des plantes et des arbres.
En conséquence, à 86 ans, j’aurai pénétré plus avant
dans l’essence de l’art.
À 100 ans, j’aurai définitivement atteint un niveau
merveilleux et, à 110 ans, chaque point et chaque ligne
de mes dessins auront leur vie propre. »
HOKUSAI (1760–1849)
1. Introduction
Avec Paul Seknadje et Gérald Franchi nous sommes allés
rendre visite à Monsieur Tessier en mars 2003 afin d’écouter
la belle histoire des paupières. Il nous avait préparé des
documents sur la chirurgie orbitopalpébrale et le livre de
Suzanne Noël [1], mais en même temps nous confiait :
« Les paupières, je n’ai rien inventé... C’est toujours la
même chose : pour la paupière supérieure on enlève un
peu de peau avec ou sans muscle, un peu de graisse et
l’on s’occupe de la glande lacrymale si elle est hyper-
trophiée et ptosée... Pour la paupière inférieure, la
dissection a été sous-cutanée, puis sous-musculaire, pour
enlever la graisse... La seule innovation a été la voie
conjonctivale de Bourguer ».
Les premières années après mon arrivée, j’ai toujours vu
Monsieur Tessier utiliser la technique classique de dissection
sous-cutanée : cette dissection n’était pas toujours très aisée ;
trouver la graisse de la paupière inférieure au travers du
muscle orbiculaire ne l’était pas non plus. Lorsque la pau-
pière inférieure était très distendue, il utilisait le raccourcis-
sement par le procédé de Kunt-Szymanovski.
Puis vers 1975, il a changé de technique pour la paupière
inférieure en pratiquant le lambeau cutanéomusculaire,
beaucoup plus aisé à réaliser et qui donnait une visibilité des
loges graisseuses nettement meilleure. Puis, à travers les
malformations et la chirurgie orbitopalpébrale, l’intérêt de la
canthopexie externe pour certains cas est devenu évident.
Pendant toutes ces années, de 1972 à 1984, en l’aidant et
en observant les patients, les actrices, les mannequins, j’ai pu
voir, sentir et me rendre compte que, comme en chirurgie
craniofaciale, la chirurgie esthétique des paupières et du
visage n’intéressait pas seulement les parties molles. J’ai pu
constater que dans certains cas, la frontière des malforma-
tions était floue : certaines exophtalmies n’étaient autres que
des yeux globuleux ; je retrouvais l’obliquité antimongoloïde
des fentes palpébrales de la maladie d’Apert dans certains
regards tristes, type « œil de cocker » (appellation peu scien-
tifique, mais tellement plus compréhensible et imagée). Pour
l’Apert cette anomalie était traitée non seulement par un
Lefort III, mais aussi par remodelage de l’orbite osseuse
après relèvement du « masque facial », pour égayer le visage.
351
Alors OUI, Monsieur Tessier, vous avez beaucoup fait
pour la chirurgie esthétique des paupières. Vous l’avez élar-
gie, créé les techniques de canthopexie interne et externe.
OUI, vous avez créé, parallèlement au Docteur John Mus-
tardé, la chirurgie orbitopalpébrale. Et enfin, vous m’avez
permis d’observer, d’apprendre et de me servir de vos procé-
dés pour développer mes idées propres.
Le but de notre travail était de reconstituer une partie de
l’histoire de la chirurgie esthétique des paupières, qui nous
est chère, de présenter les principales tendances actuelles
(par l’analyse des méthodes chirurgicales de quelques équi-
pes, en France et à l’étranger) et de tenter d’anticiper sur ce
que sera cette chirurgie dans le futur.
Je suis très reconnaissante à Vladimir Mitz et à la Société
Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthéti-
que de m’avoir donné la possibilité de vous les exposer.
2. Le passé
2.1. La belle histoire de Suzanne Noël [2]
Dans les toutes dernières années du 19e siècle, une jeune
bourgeoise de 19 ans, initiée aux arts d’agrément, fait ce que
l’on appelle un beau mariage ; elle épouse un jeune médecin
plein d’avenir. C’est cette même jeune femme que nous
retrouvons, une dizaine d’années plus tard, Interne des hôpi-
taux de Paris. On peut imaginer la somme de détermination,
d’acharnement, de courage, qui lui fut nécessaire pour braver
les préjugés bien établis dans la bonne société. Suzanne Noël
ira encore plus loin...
Élève du Professeur Morestin, qui se passionne pour les
problèmes de réparation esthétique, elle rencontre Sarah Ber-
nhardt et écrit dans son livre « La Chirurgie esthétique, son
rôle social » :
« En 1912, une de nos grandes artistes revint d’Améri-
que, après une triomphale tournée, et tous les journaux
racontèrent comment, à la suite d’une opération prati-
quée dans le cuir chevelu, elle avait retrouvé une
jeunesse surprenante. Ce récit me frappa beaucoup, et
sur mon propre visage j’essayai, avec les doigts, de
pincer la peau en divers endroits et en différents sens,
pour en rectifier les plis. Je fus étonnée des résultats
qu’on pouvait obtenir, et je me mis à étudier la question
très sérieusement, faisant des patrons, les appliquant,
pinçant ensuite les téguments avec des pinces en bois,
pour me rendre compte du résultat. »
Elle inventa de nombreux instruments, des pinces cuta-
nées pour permettre la tension des tissus à distance, un
craniomètre ; elle mit au point des gabarits, véritables patrons
d’essai permettant au patient de choisir sa nouvelle image.
Elle forma des élèves qui opérèrent dans de nombreux
pays étrangers : la Canadienne Paule Regnault, l’Argentin
Martinez-Lopez, la Viennoise Édith Peritz et bien d’autres,
comme Verdier et Cesari. Elle avait le génie de susciter les
vocations.
352 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
En 1928, elle propose une technique personnelle de trai-
tement de poches sous les yeux.
Par ce livre publié en 1926 [1], Mme le Docteur Noël,
pionnière de la chirurgie esthétique en Europe, a posé les
fondations de cette chirurgie.
Les principes qu’elle décrit sont encore d’actualité :
• les photographies pré- et postopératoires :
« Ces photos sont sans retouche, prises par le photogra-
phe de l’Hôpital Saint-Louis, elles sont donc d’une
honnêteté et d’une véracité indiscutables » ;
• la nécessité d’un plan de traitement :
« Quelques jours avant l’intervention, j’applique dans la
région un gabarit destiné à permettre de tracer le patron
du morceau à réséquer. Je découpe dans du papier le
modèle de ce patron et je le confie à l’intéressé (...). Le
jour de l’opération, tout est donc décidé, il n’y a plus
qu’à travailler »
« (...) à l’aide de petites pinces en argent, je délimite la
poche à opérer ; ce temps de l’opération est le plus
délicat » ;
• la chirurgie ambulatoire :
« tout étant alors terminé, la malade se recoiffe. Elle
prend ensuite une tasse de café, nul n’étant admis chez
moi à goûter avec les personnes présentes que tout à fait
en beauté. Le soir, le patient dîne avec les siens qui le
complimentent sur sa bonne mine » ;
• la sûreté technique, la « justesse de coup d’œil » et la
circonspection qu’impose cette chirurgie :
« Penser que c’est un visage dans lequel on taille avec
cette désinvolture, sans nécessité de santé, et que cette
élégante incision va décider de tout, est assez émotion-
nant. Le chirurgien sent le petit frisson d’émoi qui passe
dans l’assistance, et pour ma part, à ce moment précis,
je rends grâce à celui ou à celle qui, allongé devant moi
avec la plus tranquille confiance, remet entre mes mains,
la destinée de sa beauté » ;
• l’art de la dissimulation :
«J’ai un principe absolu, c’est celui de la cicatrice
dissimulée » ; « (...) le pansement est très facile à
dissimuler sous les cheveux, pour le dissimuler encore
mieux, je le badigeonne avec une mixture de ma façon
(...). » « Je conseille une petite modification dans la
coiffure ou l’achat d’un nouveau chapeau, ceci suffısant
à expliquer l’amélioration survenue » ;
• l’importance de son rôle social :
« (...) la chirurgie esthétique m’apparut dès lors comme
un véritable bienfait social permettant aussi bien aux
hommes qu’aux femmes de prolonger leur possibilité de
travail d’une manière inespérée. » « À part quelques
exceptions, partout il faut de la jeunesse et de la beauté.
N’est-il pas désolant pour les artistes, d’être obligés de
renoncer à leur art, en raison de leur physique, alors
que leur talent est le plus souvent dans toute sa
plénitude ?... ».
Grâce à ses résultats remarquables, Mme Noël pouvait se
permettre de dire en 1926 :
« actuellement, la chirurgie esthétique est entrée dans les
mœurs, son mauvais temps est passé et les diffıcultés sont
aplanies ».
2.2. L’ère Tessier
L’aventure chirurgicale de Monsieur Paul Tessier débute à
Paris, fin 1943, où il débarque de Nantes. Entre 1946 et 1949,
il suit en Angleterre l’enseignement de brillants chirurgiens :
Archibald Mac Indoe, Harold Gillies et Rainsford Mowlem.
Le Docteur Paul Tessier a été le chef du département de
chirurgie plastique et des brûlés à l’hôpital Foch, entre 1949
et 1983.
En 1949, G.P Sourdille et ensuite P. François (Lille) lui
demandent d’opérer les fractures d’orbites et les ectropions
cicatriciels. En 1954, G.P. Sourdille, L. Guillaumat et L.
Paufique lui demandent d’écrire un chapitre sur la chirurgie
des paupières, ouvrage publié en 1961.
« Mais le néophyte avait mordu à pleines dents dans les
paupières et dans l’orbite qui n’étaient encore qu’une
sorte de no man’s land ».
En 1962, à New York, P. Tessier et M. Lekieffre présentent
cinq sujets originaux sur les paupières [3]. En 1963, les
premiers entretiens sur la chirurgie des paupières et de l’or-
bite ont lieu à l’Hôpital Foch.
En 1969, il a décrit la DOC (Dissection Orbitaire Circon-
férentielle) [4].
Mais la chirurgie orbitocrânienne, déjà amorcée en 1958,
sur les Crouzon et les Apert, s’était développée en 1963 sur
l’hypertélorbitisme et les fentes faciales « rares », elle allait
le faire sans cesse pendant 30 ans.
L’apport de Monsieur Tessier dans la chirurgie palpébrale
dépasse de loin les limites de la paupière... et je ne pourrais
mieux le dire qu’Anthony Wolfe dans son article « Leçons
apprises auprès de Paul Tessier ».
« Comme pour toutes les sciences humaines, la progres-
sion des connaissances en chirurgie peut être lente ou
brutale. Lente, elle est comme le dépôt sur le fond des
océans du corps d’innombrables petits animaux marins
sur une période de temps prolongée : en fin de compte,
une île apparaît. Les progrès soudains sont volcaniques
ou sismiques : en peu de temps, le monde, brutalement,
n’est plus le même.
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
La contribution de Paul Tessier, ce géant de la chirurgie
du XXe siècle, a changé la manière de penser et de voir
de tous les chirurgiens de la face, quelle que soit leur
spécialité. Ce faisant, il créa une nouvelle spécialité.
Une terre nouvelle émergea des flots, ou peut-être
serait-il plus juste de dire qu’il réunit ensemble plusieurs
îles pour former un nouveau continent. »
« ...Toutes les spécialités régionales ont été influencées
par son travail. La neurochirurgie, l’ophtalmologie,
l’otorhinolaryngologie et la chirurgie maxillofaciale en
ont été transformées. Aucune spécialité n’en a plus
bénéficié que la chirurgie plastique dont l’intérêt se
porte maintenant sur le squelette facial tout autant que
sur les parties molles. »
3. Le présent
« Chaque visage est unique et il doit le rester ».
Le visage est une belle histoire. Il est la synthèse de
l’expression de nos gènes, des empreintes dont la vie l’a
chargé et de notre caractère. Mais c’est aussi une fenêtre où
vie intérieure et extérieure se côtoient. C’est notre carte de
visite pour affronter le monde. Chaque geste visant à le
modifier intervient dans la subtile harmonie entre ce que le
sujet est et l’image qu’il en donne. Inversement, un geste
erroné risque de détruire cette identité et peut être vécu par le
sujet comme un drame personnel.
L’optimisation des résultats repose actuellement sur une
analyse esthétique fine, une meilleure connaissance des mor-
photypes de laquelle découlent les indications et les techni-
ques opératoires. Anatomie et morphotypes sont mal connus
ou peu pris en compte pour le choix de la technique, c’est
pourquoi il nous paraît utile de préciser certaines notions
d’anatomie esthétique. À partir de ces morphotypes, les tech-
niques chirurgicales et les variantes sont décrites ; les règles
et concepts basiques de la chirurgie esthétique palpébrale
sont exposés.
3.1. Anatomie esthétique et morphotypes de la région
orbitopalpébrale
3.1.1. Les principaux morphotypes
L’analyse des principaux morphotypes de la région orbi-
topalpébrale doit se faire dans les trois plans de l’espace.
3.1.1.1. Analyse dans le plan frontal. Elle décrit deux mor-
photypes principaux et opposés : l’œil de star et l’œil de
cocker.
• « L’œil de star » (ou œil de biche). Il est caractérisé par
l’orientation mongoloïde du système blépharosourcilier.
Il a des proportions harmonieuses qui évoquent beauté,
plénitude et vitalité.
Les lignes sourcilières, le pli palpébral et la fente palpé-
brale sont globalement parallèles. L’arcade sourcilière est
353
bien dessinée, ni trop proéminente, ni trop effacée. Son
rebord supérolatéral s’estompe en dehors accompagnant
l’orientation globale du système palpébrosourcilier en haut et
en dehors et ouvrant ainsi le regard vers l’extérieur. La fente
palpébrale est légèrement étirée. Le canthus latéral est posi-
tionné 2 à 3 mm plus haut que le canthus médial. Le pli
palpébral est situé à environ 8 mm du bord libre. La paupière
supérieure couvre le bord supérieur de la cornée sur environ
1 à 2 mm. Le bord libre de la paupière inférieure est rectiligne
et affleure la cornée.
C’est l’œil qui vieillit le mieux. Sa stabilité naturelle, liée
à une fente palpébrale étirée vers le haut et à un rebord
orbitaire supérolatéral ouvert, le rend naturellement résistant
à la pesanteur, donc à la ptose. C’est la forme d’œil la plus
fréquente. C’est celle qui apportera les résultats chirurgicaux
les plus gratifiants, quelle que soit la technique.
• « L’œil de cocker ». Il est caractérisé par l’orientation
antimongoloïde du système palpébrosourcilier. C’est l’op-
posé de l’œil de star. Il en existe deux formes : osseuse et
cutanée.
Une forme osseuse : le cadre orbitaire normalement
quadrangulaire prend ici une forme ovalaire à grand axe
oblique en bas et en dehors. De ce fait, la fente palpébrale
devient horizontale ou oblique en bas et en dehors. Le rebord
osseux supérolatéral ferme le regard en dehors, ce qui lui
donne un aspect triste et lourd. Dans certaines malformations
(syndrome d’Apert, syndrome de Treacher-Collins, fente la-
biopalatine bilatérale), l’obliquité antimongoloïde de la fente
palpébrale est constante et majeure.
Une forme cutanée : à l’inverse, le cadre osseux est
normal mais c’est la chute des parties molles (queue du
sourcil et de la paupière supérieure) qui donne cet aspect au
regard, alors que la position du canthus latéral est normale.
Cet affaissement est majoré par le vieillissement. Ce type
d’œil vieillit mal et très vite. Sa paupière inférieure a en
vieillissant un bord libre hyperlaxe qui a tendance à l’ectro-
pion ; sa portion prétarsale se vide, donnant lieu à une
migration musculaire, tandis que la portion préseptale se
creuse en donnant lieu à des cernes ou s’arrondit sous forme
de poches graisseuses.
Sa correction chirurgicale est délicate : les blépharoplas-
ties isolées donnent des résultats décevants. Les formes où la
participation osseuse est au premier plan, sont des indica-
tions de choix du lifting frontal élargi et du mask-lift.
3.1.1.2. Analyse dans le plan sagittal (plan antéroposté-
rieur). Elle définit l’œil globuleux et l’œil creux.
• « L’œil globuleux ». Il est caractérisé par la protrusion
du globe oculaire résultant d’une dysharmonie du rapport
entre le contenant (orbite osseuse) et le contenu (globe ocu-
laire, muscles et graisse).
Il en existe deux formes : osseuse et graisseuse.
• Une forme osseuse dans laquelle le volume de l’orbite
est diminué et le malaire plat. Le volume du globe oculaire
est normal. Il s’y associe d’autres signes : le muscle orbicu-
laire prétarsal de la paupière inférieure est hypertrophique
354 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
(en particulier chez le sujet jeune) ce qui donne un aspect de
bourrelet, souvent pris à tort pour une poche graisseuse. Avec
l’âge, ces paupières se relâchent, donnant parfois un « scleral
show » et un œil rond, avec toutes les conséquences pour le
globe. Le bourrelet musculaire descend (migration de l’orbi-
culaire) et le bord libre se trouve ainsi déshabité, ce qui
favorise son éversion (ectropion).
• Une forme graisseuse : l’orbite osseuse est de volume
normal mais le contenu orbitaire est trop volumineux (hyper-
trophie de la graisse intraconique et extraconique). Dans
notre expérience, c’est dans cette forme que le globe oculaire
est le plus fragile. Cet œil globuleux est source de complica-
tions fréquentes, notamment dans le cadre des blépharoplas-
ties traditionnelles.
• « L’œil creux ». Le déséquilibre entre contenant et
contenu est inversé. L’orbite semble être trop grande pour
l’œil, par insuffisance de graisse. Il en existe trois formes,
supérieure, inférieure et globale. Certaines formes associent
un œil de star ou un œil de cocker à cet œil creux.
• La forme supérieure : le rebord orbitaire supérieur est
proéminent, la paupière supérieure est distendue (jusqu’à
4 cm de longueur) et le pli palpébral est haut situé (10 à
12 mm). L’atrophie graisseuse provoque un recul de l’œil et
attire le muscle releveur de la paupière supérieure en arrière,
pouvant aller jusqu’à le désinsérer du tarse ; le ptosis engen-
dré majore l’aspect de vieillissement.
• La forme inférieure : le creux prédomine essentielle-
ment dans la partie médiane de la paupière inférieure. Il est
dû à une mauvaise répartition des tissus mous sous-jacents, à
une atrophie graisseuse ou à un rebord orbitaire inférieur trop
proéminent.
• La forme globale associe les deux précédentes.
Cet œil creux se creuse progressivement avec le temps et
ce qui est interprété comme un regard mystérieux dans la
jeunesse devient un regard vieillissant. La fente palpébrale ne
change pas sensiblement de longueur.
Les variations de position antéropostérieure du globe sont
évaluées par une analyse biométrique orbitaire reposant sur
des mesures effectuées en tomodensitométrie. Ces mesures
permettent de définir les notions d’œil exophtalme et d’œil
énophtalme. Nous n’utilisons ces termes que pour caractéri-
ser des situations pathologiques (maladie de Basedow,
exophtalmie essentielle, énophtalmie post-traumatique...).
3.1.1.3. Formes associées. Nous avons choisi les termes de
« petit œil » et de « grand œil ».
« Le petit œil ». Il est harmonieux dans les petits visages
mais dysharmonieux dans les visages larges et épais. Il peut
résulter d’une inadéquation entre contenant et contenu (un
globe normal dans une grande orbite ou un petit globe dans
une orbite normale). Il s’agit alors d’une enophtalmie a
minima. La fente palpébrale n’est pas soutenue et donne un
aspect d’œil petit ou creux. Le traitement adapté peut être
l’augmentation du contenu orbitaire par greffes osseuses
projetant le globe oculaire ou le meulage latéral du cadre
orbitaire pour réduire le contenant. Le petit œil correspond
également parfois à un système orbitopalpébral globalement
de petite dimension. Dans ce cas, un geste global de projec-
tion du globe par greffes osseuses intra-orbitaires et greffes
osseuses du cadre orbitaire peut s’avérer nécessaire. Ce petit
œil vieillit assez harmonieusement ; sa fente palpébrale ne
change pas.
« Le grand œil ». Il résulte le plus souvent d’une inadé-
quation entre contenant et contenu. Il s’agit ici d’un globe
normal dans une petite orbite ou d’un grand œil dans une
orbite normale. La projection du globe ouvre la fente palpé-
brale, donnant un aspect esthétique de « grand œil » ; c’est
une exophtalmie essentielle a minima.
Une diminution du contenu graisseux peut masquer cette
inadéquation lorsqu’elle est modérée. Un meulage osseux
intra-orbitaire, voire l’effondrement des parois osseuses,
peut s’avérer nécessaire dans les cas plus sévères se rappro-
chant de l’exophtalmie vraie. Lorsque le cadre orbitaire est
plat, l’aspect de grand œil s’intègre alors dans une hypoplasie
frontomalaire. Des greffes osseuses du cadre orbitaire la
corrigeront efficacement.
3.1.2. Anatomophysiologie du vieillissement
orbitopalpébral [15–19]
Rajeunir et embellir un visage n’est pas s’acharner à
vouloir gommer les outrages du temps. C’est être capable, au
contraire, d’anticiper sur le vieillissement naturel du visage
et d’intervenir suffisamment tôt pour que son déroulement
dans le temps s’opère d’une façon plus harmonieuse.
Plusieurs facteurs participent au vieillissement d’un vi-
sage : carte héréditaire, conditions de vie, caractère, expres-
sions du sujet qui mettent en jeu préférentiellement certains
groupes de muscles. Ce processus de vieillissement prend
des formes différentes suivant qu’il concerne les parties mol-
les ou l’os du visage.
3.1.2.1. Les structures osseuses. Le vieillissement tissulaire
se traduit par une diminution de la masse osseuse (ostéopo-
rose, déminéralisation) ; s’y ajoute le vieillissement morpho-
logique né des différentes contraintes auxquelles le visage a
été soumis.
3.1.2.2. Les parties molles. Elles révèlent dans un premier
temps le processus naturel du vieillissement et le vécu per-
sonnel du patient. En effet, caractère et mode de vie s’impri-
ment sur le visage du patient et lui confèrent un type de
vieillissement en relation avec sa personnalité. Un visage est
bien souvent le reflet d’une âme et les fameuses rides d’ex-
pression sont tout simplement l’expression de la personnalité
profonde sur le visage.
Sa finesse tissulaire et son rôle fonctionnel font de la
région orbitopalpébrale une zone privilégiée pour l’étude
du vieillissement physiologique du visage. Nous observons
cliniquement trois formes de vieillissement tissulaire
intéressant les parties molles : relâchement, rétraction, sque-
lettisation.
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
• Le relâchement avec chute des parties molles. Ce type
de vieillissement est le plus courant et relève de la formation
d’un surplus cutané et musculaire qui, étant soumis aux lois
de la pesanteur, engendre des plis et des bourrelets disgra-
cieux qui ne peuvent que s’affaisser. L’entropion–trichiasis
de la paupière supérieure et l’ectropion ou l’entropion de la
paupière inférieure en sont les complications tardives.
• La rétraction scléreuse des parties molles. Alors qu’un
visage jeune offre un aspect lisse et tendu, dépourvu de rides,
avec l’âge, la rétraction tissulaire peut rendre la peau épaisse,
scléreuse, tout en lui conservant un aspect lisse et tendu. Les
complications majeures de la rétraction scléreuse sont l’ec-
tropion et l’épiphora liés à des paupières devenues courtes et
rigides.
• La squelettisation. La caractéristique de ce type de
visage est de présenter un faciès où les parties molles atro-
phiées rendent proéminents les reliefs du squelette facial,
soulignant le creux des orbites, le creux de la région pré-
maxillaire ainsi que le creux jugal. La complication tardive
du creusement de la paupière supérieure est le ptosis (par
désinsertion de l’aponévrose du muscle levator palpebrae) et
l’entropion–trichiasis de la paupière inférieure.
3.2. Les blépharoplasties : technique personnelle,
variantes et situations particulières
La blépharoplastie est une des demandes fréquentes de
nos consultations esthétiques. Leur réalisation réputée facile
est parfois source de complications graves. L’indication, bien
posée, doit permettre d’éviter des modifications non désirées
du regard. Les situations oculaires à risques doivent être
dépistées par la réalisation systématique d’un bilan oculaire
et orthoptique pré-opératoire. L’absence de séquelles de la
blépharoplastie est impérative. Il faut préalablement s’assu-
rer de la stabilité psychologique du patient et savoir dépister
une dysmorphophobie.
La demande de modification du regard doit être examinée
avec circonspection. Les cas d’œil globuleux, d’œil de coc-
ker, de petit œil, d’œil creux ou de séquelles de chirurgie
peuvent bénéficier d’une blépharoplastie. Dans ces cas parti-
culiers, la blépharoplastie seule est souvent insuffisante,
voire délétère ; seule l’association à un mask-lift, un lifting
frontal, un lifting sourcilier, des greffes osseuses (dans cer-
tains cas) permet d’atteindre le but recherché.
3.2.1. Nos techniques standards de blépharoplasties
3.2.1.1. Blépharoplastie standard supérieure (modèle œil
de star). Incision. L’incision de la paupière supérieure doit
être en forme de « S » afin d’épouser au mieux l’arrondi de la
paupière. Toute incision ronde referme, raccourcit, rapetisse
la paupière et donc l’œil. L’incision droite barre la paupière
et est souvent trop visible, surtout si elle monte sur la partie
immobile sous-sourcilière.
Le positionnement du nouveau pli palpébral est condi-
tionné par la forme de l’œil et le désir du patient :
• un pli situé trop haut, déshabite et vieillit la paupière ;
355
• un pli situé trop bas remplit la paupière et la rend lourde.
Dans le petit œil, la paupière supérieure étant courte, le
pli palpébral est placé à 6 mm du bord libre.
Excision cutanée. Il est important de savoir que la hauteur
de la paupière supérieure normale est de 3 cm environ, mais
peut dépasser 4 cm dans l’œil globuleux ou creux. Il est
préférable de raisonner en terme de peau préservée qu’en
terme de peau réséquée.
Il est important de respecter une hauteur palpébrale mini-
male de l’ordre de 2,5 cm. L’importance de l’excision dépen-
dra également des interventions associées ou futures, tel
qu’un lifting frontal.
Excision musculaire. L’excision cutanéomusculaire est
réalisée en un temps dans l’œil de star. Une résection muscu-
laire plus importante peut être réalisée dans l’angle interne
afin de le creuser lorsqu’il est comblé par un épaississement
musculaire sans poche graisseuse volumineuse.
Pour les paupières lourdes du patient jeune, il est possible
de se limiter à une excision musculaire après incision de la
peau dans le pli palpébral.
Ouverture du septum et résection graisseuse. Elle doit
être limitée à sa partie interne dans l’œil de star pour dimi-
nuer la poche graisseuse ; dans les cas de surcharge grais-
seuse diffuse, nous allégeons parfois la graisse de l’organe en
rouleau. Dans l’œil globuleux ou creux, elle doit être totale
pour mieux apprécier et traiter un excès graisseux (ablation)
ou un creux (comblement par graisse ou par lambeau de
muscle orbiculaire).
3.2.1.2. Blépharoplastie standard inférieure (modèle œil
de star). L’abord du septum et des loges graisseuses de la
paupière inférieure peut se faire par voie transconjonctivale
chez les sujets jeunes. L’excès cutané ou cutanéomusculaire
impose la voie sous-ciliaire.
L’incision sous-ciliaire est purement cutanée, à 2 mm du
bord libre. La dissection initiale se fait dans le plan sous-
cutané sur une hauteur de 4 à 5 mm sur toute la longueur
palpébrale, dans le but de préserver le muscle orbiculaire
marginal et prétarsal. Puis les fibres du muscle orbiculaire
sont discisées et la dissection se poursuit en sous-musculaire
8 à 10 mm en deçà du rebord orbitaire inférieur. Le septum
est ensuite incisé au niveau de l’arcus marginalis, ce qui
permet de lever le lambeau septograisseux.
Le lambeau septograisseux est étalé en avant du rebord
orbitaire inférieur et fixé par trois ou quatre fils résorbables
au périoste. C’est une manière élégante d’éviter la déshabi-
tation de cette région avec l’âge.
En cas de cernes particulièrement creux en secteur interne,
on peut être amené à étaler plus de graisse dans cette région
pour la combler. Nous réservons les résections graisseuses à
certaines exophtalmies au rebord orbitaire inférieur plat, à
l’œil globuleux et aux très importantes poches graisseuses.
En fin d’intervention, on étale le lambeau cutanéomuscu-
laire : l’excision cutanée et musculaire est limitée. La suture
se fait à points séparés de nylon 6/0.
356 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
Comme dans toute chirurgie, le pansement fait partie
intégrante de l’acte chirurgical. Une suspension de la pau-
pière inférieure au front, pendant quelques heures, permet de
repositionner les tissus et de diminuer les risques d’héma-
tome et de rétraction cicatricielle précoce, source d’ectro-
pion. Un pansement semi-compressif maintenu pendant
quelques heures améliore les suites opératoires immédiates
et le résultat final.
3.2.2. Situations particulières
3.2.2.1. Blépharoplastie et œil de cocker. Dans les formes
cutanées. L’excision palpébrale cutanée ou cutanéomuscu-
laire est de 8 à 15 mm. L’incision palpébrale dans l’œil de
cocker pose un véritable problème puisqu’elle suit l’obli-
quité exagérée de la fente palpébrale et renforce cet aspect. Si
on cherche à élever cette incision, la cicatrice devient trop
visible dans le bombement sous-sourcilier.
La résection cutanée externe permet de corriger le derma-
tochalasis mais ne modifie pas la ptose de la queue du sourcil.
Un lifting frontal élargi est le meilleur traitement de l’œil de
cocker, permettant le relèvement du masque facial supérieur
et du sourcil. Il apporte une correction efficace avec effet
rajeunissant sans changement de la physionomie du visage.
Chez les personnes âgées, une résection cutanée suprasour-
cilière en ligne brisée est suffisante.
Dans les formes osseuses. La blépharoplastie supérieure
est contre-indiquée car le résultat est constamment médiocre
et l’aspect d’œil de cocker est le plus souvent aggravé.
L’indication de choix est alors le mask-lift avec meulage du
rebord orbitaire supérolatéral et relèvement de la fente palpé-
brale par canthopexie externe étirée.
3.2.2.2. Blépharoplastie et œil globuleux. C’est un type
d’œil rendu fragile par sa mauvaise protection cornéenne et
par le remaniement de sa paupière supérieure. Le muscle
orbiculaire souvent hypertrophique chez les sujets jeunes
s’affaiblit et se distend avec l’âge sous la pression graisseuse
et oculaire. Chez le sujet jeune, un allègement musculaire par
excision est parfois indiqué. Chez le sujet âgé, la résection
musculaire orbiculaire doit être prudente et moins importante
que la résection cutanée afin de ne pas affaiblir davantage ce
muscle distendu ni diminuer l’épaisseur de la paupière supé-
rieure. Le pli palpébral doit être placé à 8–10 mm du bord
libre.
Pour les paupières à peau épaisse, la résection des poches
graisseuses inférieures doit être particulièrement importante
et concerne la graisse intraconique et extraconique. Elle est
réalisée dans ce cas selon la technique d’Olivari [17] et peut
aller jusqu’à 5 ml dans notre expérience. De cette manière,
nous réduisons légèrement l’exophtalmie.
Pour les paupières à peau fine, la préservation musculaire
et graisseuse est impérative. Le muscle orbiculaire est donc
réséqué a minima, voire simplement plicaturé. Le traitement
des poches graisseuses inférieures est fait selon notre techni-
que de transposition graisseuse.
Au niveau de la paupière supérieure, la préservation du
pédicule vasculonerveux supra-orbitaire et de la glande la-
crymale est impérative et rendue difficile par l’importance de
la résection graisseuse. Le risque de section du muscle rele-
veur est également majoré et justifie une dissection prudente.
L’hypertrophie ou la ptose de la glande lacrymale peuvent
participer à la constitution de l’œil globuleux. Dans ces cas,
une résection partielle de la glande et/ou son repositionne-
ment avec fixation intra-orbitaire complète utilement la blé-
pharoplastie supérieure.
3.2.2.3. Blépharoplastie et exophtalmie [26]. La blépharo-
plastie est dans ce cas un geste complémentaire dans la prise
en charge globale de l’exophtalmie. Nous utilisons la techni-
que d’exérèse graisseuse d’Olivari dans les formes modérées
et la décompression orbitaire (effondrement des parois mé-
diale, latérale et du plancher) dans les formes majeures.
Il existe un risque important de ptosis dans les formes
sévères d’exophtalmies essentielles qui nécessitent une ré-
section cutanée de paupière supérieure. La résection muscu-
laire orbiculaire est modérée et prudente car ce muscle est
souvent distendu et affaibli par la pression du globe.
Un raccourcissement du muscle releveur de la paupière
supérieure par plicature ou résection est souvent nécessaire.
En revanche, dans la maladie de Basedow, la rétraction du
muscle releveur de la paupière supérieure est fréquente et
participe à la lagophtalmie. Un allongement du muscle rele-
veur de paupière supérieure par interposition d’un greffon
autologue de fascia lata est dans ce cas la technique de choix.
Enfin les paupières des exophtalmies anciennes, restées
trop longtemps distendues, nécessitent de plus une petite
blépharorraphie latérale asymétrique afin de raccourcir et
relever la paupière inférieure, sans déformer la fente palpé-
brale. Elle consiste en une incision de tout l’angle externe
dans la ligne grise, de 2 mm sur le bord libre supérieur et de
3 à 5 mm sur le bord libre inférieur puis suture en deux plans,
conjonctif et cutané.
3.2.2.4. Blépharoplastie et œil creux. L’œil creux est sou-
vent très beau dans un visage jeune. Avec l’âge, le creux
s’aggrave, accompagnant le plus souvent un vieillissement
par squelettisation.
La blépharoplastie supérieure est très conservatrice de la
graisse et du muscle, l’excision cutanée étant le plus souvent
isolée. Nous réalisons systématiquement une ouverture du
septum, pour vérifier la poche graisseuse interne qui serait
étalée sous le muscle orbiculaire.
Le muscle orbiculaire conservé est plicaturé dans la pau-
pière supérieure de manière homogène, ou pédiculé et enfoui
dans le creux interne.
La paupière inférieure est traitée uniquement selon notre
technique de transposition graisseuse afin de combler un
creux interne ou des cernes fréquemment associés.
Le lifting frontal élargi est souvent très adapté au traite-
ment de l’œil creux, permettant un meulage associé des
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
rebords orbitaires supérolatéraux. Le mask-lift permet un
traitement global du visage avec dissection des pourtours
orbitaires, meulage et canthopexie externe. Nous avons re-
cours à ces deux techniques en particulier dans les cas de
demande de blépharoplastie secondaire pour insuffisance de
résultat dans l’œil creux.
3.2.2.5. Blépharoplastie et vieillissement par rétraction
scléreuse. Dans notre série, 31 % des patients vieillissent de
cette manière.
Les paupières sont généralement épaisses et courtes
lorsqu’il n’existe pas d’ectropion. La résection cutanée doit
être proscrite dans la blépharoplastie inférieure sous peine
d’ectropion postopératoire constant. Elle doit être prudente
dans les blépharoplasties supérieures sous peine de lagoph-
talmie avec complications cornéennes postopératoires.
Par définition, le vieillissement par rétraction scléreuse
n’entraîne pas ou peu de dermatochalasis. Les poches grais-
seuses sont rares et doivent être traitées de manière isolée
lorsqu’elles existent. Les blépharoplasties dans le vieillisse-
ment par rétraction scléreuse sont donc généralement des
interventions à risques, voire contre-indiquées.
3.2.2.6. Blépharoplastie et vieillissement par relâchement.
C’est le vieillissement le plus souvent rencontré dans notre
clientèle : 60 %. Le problème esthétique et le problème
fonctionnel d’amputation du champ visuel sont importants.
3.2.2.7. Blépharoplastie et vieillissement par creusement
ou squelettisation Dans notre série, cela représente 9 %.
Dans la blépharoplastie, la réutilisation de tous les tissus
palpébraux présents (musculaire, graisseux) est obligatoire.
Le mask-lift et le lipofilling nous permettent une nette
amélioration des résultats.
3.2.2.8. Blépharoplastie et paupières orientales [20]. Ces
paupières se différencient par l’absence de pli palpébral,
l’existence d’un épicanthus, l’orientation mongoloïde mar-
quée du système palpébrosourcilier et un faux ptosis. Elles
sont souvent courtes et épaisses, la peau étant de bonne
qualité. L’excédent cutané est rare. La demande esthétique
peut être liée au vieillissement : dans ce cas, la résection
graisseuse est importante et complétée par une résection
musculaire orbiculaire. La résection cutanée doit être pru-
dente sur les paupières supérieures et impérativement évitée
sur les paupières inférieures.
L’occidentalisation des paupières orientales constitue
également une demande importante dans notre expérience.
L’incision de la paupière supérieure se fait alors au niveau du
futur pli palpébral présumé. La paupière supérieure doit être
affinée par désépaississement plan par plan (cutané, muscu-
laire et graisseux). La création d’un pli palpébral supérieur se
fait par fixation du lambeau cutané inférieur au muscle rele-
veur de la paupière supérieure. Plus cette fixation est haute et
postérieure et plus on crée l’illusion d’une grande paupière
occidentale (mais attention à l’ectropion du bord libre).
357
3.2.2.9. Blépharoplastie et œil de star. Dans notre clien-
tèle, l’œil de star est la forme d’œil la plus souvent rencontrée
(35 %). Heureusement, puisque cela permet d’utiliser diffé-
rentes techniques sans problème (si elles sont bien réalisées,
bien sûr). Les complications sont rares, les yeux ne sont pas
fragiles et les résultats sont globalement parmi les plus
beaux.
3.2.2.10. Blépharoplasties et mask-lift [11–14,21–24,30,31].
Dans notre série, cela représente 37 % des cas.
Créées et développées par Paul Tessier pour le traitement
chirurgical des grandes malformations congénitales, les tech-
niques de chirurgie craniofaciale ont été perfectionnées et
standardisées au cours des années.
La dissection sous-périostée, le relèvement du masque
facial, les greffes osseuses et leurs sites de prélèvement [25],
le remodelage osseux ou les canthopexies latérales ont fait
leurs preuves sur des milliers de patients.
Ces techniques de chirurgie réparatrice ont été affinées et
adaptées à la chirurgie esthétique de rajeunissement et d’em-
bellissement de la face.
Nous utilisons le mask-lift dans certains visages comme
« geste associé » à la blépharoplastie. Il s’agit de visages où il
existe une dysharmonie entre la région orbitopalpébrale et le
reste du visage ou une dysharmonie entre l’orbite (contenant)
et le contenu (l’œil). Plusieurs autres associations sont pos-
sibles.
3.2.2.11. Blépharoplasties selon l’âge. Chaque âge requiert
un type différent de blépharoplastie.
• Les très jeunes patients (20–35 ans). Ils viennent le plus
souvent pour des poches apparues précocement et souvent
héréditaires, des cernes ou des yeux tristes (de type « coc-
ker ») ; la voie conjonctivale est reine. L’allégement des
paupières supérieures lourdes nécessite une exérèse muscu-
laire et graisseuse alors que l’exérèse cutanée est nulle ou
minime.
Les cernes peuvent être comblés par transposition grais-
seuse ou par lipostructure®. Dans les cas de coloration in-
tense, le dermatologue prend le relais.
Les « 35–55 ans ». Ils sont les plus concernés par la
chirurgie palpébrale et faciale. À compter de la ménopause,
les risques de complications oculaires sont augmentés.
• Les demandes des personnes âgées. Elles sont de plus
en plus fréquentes. Après 55 ans, il existe un désir de prolon-
ger la jeunesse ou de plaire aux petits-enfants. Les techniques
sont différentes. Et comme le dit Suzanne Noël, les unes
vieillissent tôt et les autres tard. Souvent, nous rencontrons
des patients avec une ptose des sourcils, un dermatochalasis
qui ampute le champ visuel et des poches graisseuses. Ainsi,
les motifs de consultation peuvent être fonctionnels avant
d’être esthétiques. Chez les patients d’âge avancé, on pro-
pose dans le même temps opératoire : lifting frontal ou lifting
des sourcils, traitement du dermatochalasis supérieur (asso-
cié éventuellement à la correction d’un ptosis sénile) et
traitement des loges graisseuses de la paupière inférieure.
358 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
Dans les cas de vieillissement sclérotique, un lambeau de la
paupière supérieure viendra augmenter la hauteur de la pau-
pière inférieure. La canthopexie externe, si elle est néces-
saire, est pratiquée localement sur l’aponévrose temporale.
Si la fente palpébrale est trop longue, un raccourcissement
par raphie latérale de 2 à 4 mm ou par le procédé de Kunt-
Szymanovski est réalisé. Cette technique semble complexe,
mais elle traite étape par étape tout l’ensemble orbitopalpé-
bral pour donner un résultat très satisfaisant et naturel.
3.2.2.12. Blépharoplasties secondaires [29–32]. Les blé-
pharoplasties secondaires sont extrêmement délicates à gérer
tant dans leurs indications que dans leur réalisation chirurgi-
cale. Elles correspondent toujours à une forme d’échec de la
première intervention qu’elle soit objective ou ressentie
comme tel par le patient. Il s’agit donc d’une situation com-
plexe, soit par le terrain anatomomorphologique, soit par le
terrain psychologique du patient, ou encore par le seul fait de
réaborder chirurgicalement une région délicate.
Le risque est de persister dans l’erreur qui a déjà conduit à
cette demande secondaire quel qu’en soit la cause. Il convient
donc d’éliminer d’emblée les mauvaises indications, source
d’échecs à répétition ...et de séquelles.
• Contre-indications des blépharoplasties secondaires.
– Les troubles de personnalité doivent être systématique-
ment évoqués devant une insatisfaction injustifiée avec de-
mande de chirurgie itérative. Il faut impérativement les éli-
miner avant d’aller plus loin.
– Les suites de gestes complémentaires type laser ou
peeling. Le mauvais état cutané est parfois source de résultats
insatisfaisants qui amènent le patient à consulter de nouveau.
Il faut savoir contre-indiquer une blépharoplastie secondaire
qui n’améliorera pas la situation.
– Les mauvaises indications initiales. La participation
osseuse dans l’œil de cocker ou une exophtalmie importante
sont des exemples de mauvaise indication chirurgicale ini-
tiale de blépharoplastie. Il s’agit alors de redresser l’analyse
anatomomorphologique initiale et l’indication chirurgicale.
Un lifting frontal élargi ou un mask-lift sont parfois seuls à
même de répondre à ces situations. La réalisation d’une
nouvelle blépharoplastie aggraverait l’état cicatriciel des
paupières et entraînerait un raccourcissement cutané, source
de lagophtalmie ou d’inocclusion passant ainsi du stade
d’échec au stade d’échec avec complications...
• Indications des blépharoplasties secondaires.
– L’insuffısance de résultat. Il s’agit le plus souvent d’une
évaluation insuffisante préopératoire ou d’une réalisation
chirurgicale incomplète. Il peut s’agir d’une résection cuta-
née insuffisante, d’une résection graisseuse incomplète ou
asymétrique, ou d’une participation musculaire sous-
estimée.
La blépharoplastie secondaire est dans ce cas une bonne
indication.
– La récidive. La récidive d’un dermatochalasis ou de
poches graisseuses palpébrales peut survenir plusieurs an-
nées après une blépharoplastie satisfaisante. Une blépharo-
plastie secondaire peut là encore être une bonne indication à
condition de tenir compte des particularités et des risques qui
lui sont liés.
• Risques et particularités techniques des blépharoplas-
ties secondaires. La résection cutanée excessive est au pre-
mier plan des risques des blépharoplasties itératives. Au
niveau palpébral supérieur, la résection cutanée doit être
prudente et l’important n’est pas ce qu’on enlève mais ce
qu’on laisse : 25 mm au minimum du bord palpébral au
rebord sourcilier. Une résection excessive est source de la-
gophtalmie avec inocclusion et complications cornéennes
potentielles imposant une greffe cutanée réparatrice.
La résection cutanée de paupière inférieure doit être pros-
crite dans la plupart des cas en raison du risque majeur
d’ectropion, d’œil rond, de scleral show.
L’insuffisance de résection graisseuse est fréquente. Au
niveau palpébral supérieur, l’angle interne est souvent insuf-
fisamment marqué et peut bénéficier d’une résection muscu-
laire orbiculaire localisée.
Au niveau palpébral inférieur, nous ne réalisons qu’excep-
tionnellement une exérèse graisseuse type Olivari en seconde
intention, étant donné le risque d’atrophie graisseuse avec
création d’un œil creux ou d’un petit œil énophtalme et d’une
fente palpébrale raccourcie. Une diplopie transitoire n’est
pas rare dans les cas d’exérèse graisseuse excessive. Notre
technique de blépharoplastie inférieure par lambeau septo-
graisseux y trouve une application idéale.
La dissection des loges graisseuses doit être extrêmement
prudente : la fibrose cicatricielle augmente le risque de lésion
du muscle oblique inférieur, des rétracteurs de la paupière
inférieure, du muscle releveur de la paupière supérieure, de la
poulie du muscle oblique supérieur et du pédicule vasculo-
nerveux supra-orbitaire.
3.2.2.13. Blépharoplastie et ectropion [30,32]. Dans les cas
d’ectropion par chute des parties molles, le bord libre palpé-
bral inférieur est distendu. Nous réalisons son raccourcisse-
ment par procédé de Khünt modifié (résection pentagonale
dans le tiers latéral du bord libre palpébral). Nous le complé-
tons par une blépharoplastie inférieure qui renforce et harmo-
nise la région palpébrale inférieure.
Dans les cas d’ectropion par rétraction scléreuse, un lam-
beau hétéropalpébral cutanéomusculaire bipédiculé est sou-
vent indiqué en complément du procédé de Khünt modifié
permettant de soutenir la paupière inférieure en hamac et de
redonner une hauteur cutanée palpébrale satisfaisante.
3.2.2.14. Blépharoplastie et entropion. La paupière supé-
rieure s’entropionne, suite d’une ptose sourcilière et d’un
dermatochalasis important. La peau qui pèse sur les cils les
retourne et abîme.
La paupière inférieure entropionnée présente un bord libre
palpébral inférieur généralement normal ou court et une
contracture de l’orbiculaire souvent importante, responsable
de la bascule de la paupière inférieure sous le globe. Nous
réalisons une éversion du bord libre sans raccourcissement
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
par résection tarsomusculaire en losange. Cette résection est
réalisée dans le tiers latéral du bord libre afin d’éviter toute
blessure cornéenne par les fils et d’éviter le déplacement du
point lacrymal inférieur, source d’épiphora persistante. Nous
complétons cette résection par une résection en bande de
l’orbiculaire prétarsal afin de l’affaiblir et de diminuer sa
contracture. Une blépharoplastie inférieure est le plus sou-
vent réalisée en complément pour améliorer le soutien de la
paupière.
Au total. Le choix de la technique chirurgicale impose non
seulement la prise en compte de la globalité du visage dans le
temps mais également les éventuels actes complémentaires
dermatologiques ou chirurgicaux ultérieurs. Ainsi, la réalisa-
tion d’une blépharoplastie première doit comporter une ré-
section cutanéo-orbiculaire moindre si un lifting frontal est
envisagé ultérieurement, afin de permettre le maintien d’une
occlusion palpébrale satisfaisante.
L’association d’un mask-lift à la blépharoplastie dans le
cadre du changement du regard se fait de façon variable selon
le type de modification souhaitée. Il est préférable d’éviter de
pratiquer les deux interventions dans le même temps
opératoire.
Seul l’œil de star jouit d’une certaine autonomie dans la
chronologie des actes chirurgicaux, permettant de réaliser la
blépharoplastie avant ou après le mask-lift. En revanche, il
est préférable pour l’œil de cocker et l’œil globuleux d’être
traités par le mask-lift, en premier lieu, pour corriger l’ano-
malie osseuse. La blépharoplastie n’est effectuée que dans un
deuxième temps sous peine d’aggraver l’état initial.
3.3. Complications des blépharoplasties esthétiques
[27,28]
« C’est une chirurgie qui peut paraître facile, mais elle
est pleine d’embûches. Elle nécessite une sûreté de
technique absolue, une grande justesse de coup d’œil et
surtout un goût absolument impeccable, ce qui n’est pas
une chose si commune. Il est donc nécessaire que ceux
qui feront cette chirurgie sans guide et sans longue
préparation préalable soient d’une extrême circonspec-
tion s’ils ne veulent pas courir à des désastres. »
(S. Noël, 1926) [1].
Pour éviter une complication, il faut d’abord la connaî-
tre, la prévenir pendant l’intervention et la rechercher
après l’intervention. Leur prise en charge est complexe et
nécessite une grande expérience sous peine de séquelles
parfois irréversibles.
3.3.1. Chémosis
C’est un œdème conjonctival post-chirurgical, sans consé-
quence s’il est traité rapidement. Dans les cas à risques, il
faut pratiquer en début d’intervention une injection sous-
conjonctivale externe de corticoïdes (par exemple Céles-
tène® 2 à 4 mg). En cas de chémosis très important, il faut
réaliser deux à trois injections locales, éventuellement asso-
ciées à une blépharoraphie pour quelques jours.
359
3.3.2. Inocclusion
Une inocclusion de 1 à 2 mm est normale dans les jours
qui suivent une blépharoplastie supérieure ; elle nécessite
avant tout une protection cornéenne diurne et nocturne. Si
elle persiste, elle peut être due à une paupière supérieure
courte verticalement, à une faiblesse du muscle orbicularis
oculi, à une fibrose septale, à une rétraction du muscle leva-
tor palpebrae de la paupière supérieure (ou plus rarement du
muscle rétracteur de la paupière inférieure). En cas de pau-
pière supérieure courte, le traitement curatif comprend des
massages visant à étirer la paupière vers le bas (« kinéplas-
tie ») et éventuellement la dissection sous-cutanée avec ex-
tension par suspension de la paupière supérieure à la joue
pendant 48 heures, permettent de gagner 1 à 3 mm.
3.3.3. Scleral show et ectropion
Pour la paupière supérieure, l’ectropion survient en cas de
traction excessive sur le bord libre comme dans le cas des
paupières asiatiques (pour marquer le pli palpébral), ou en
cas d’exérèse cutanée excessive (hauteur maximale de pau-
pière restante inférieure ou égale à 2 cm). Le premier traite-
ment consiste à réaliser une dissection sous-cutanée des
portions supratarsale et infrasourcilière et de tracter cette
paupière pendant 48 heures par suspension jugale. Si la
paupière supérieure est courte verticalement mais pas infé-
rieure à 2 cm, on pratique le même procédé. Si elle mesure
moins de 2 cm, une greffe de la zone prétarsale est nécessaire
(peau totale rétro-auriculaire).
Pour la paupière inférieure, les causes peuvent être : une
hyperlaxité palpébrale non corrigée ; une excision cutanée,
musculaire, graisseuse trop importante ; un hématome palpé-
bral non évacué responsable d’une rétraction cicatricielle du
septum. Le traitement est avant tout préventif : résection
cutanée adaptée, suspension palpébrale au front pendant les
six à 12 heures suivant l’intervention ; évacuation d’un héma-
tome palpébral. Le traitement curatif comprend, en plus
d’une protection du globe oculaire : massages ascendants de
la paupière inférieure visant à l’étirer vers le haut (« kinéplas-
tie ») ; canthopexie latérale (canthopexie locale pour les
personnes âgées et mask-lift pour les patients jeunes) ; aug-
mentation de la hauteur palpébrale par greffe cutanée ou par
lambeau musculocutané prélevé sur la paupière supérieure.
3.3.4. Ptosis
Il s’agit le plus souvent d’une décompensation d’un ptosis
involutionnel ; plus rarement, il est lié à une section peropé-
ratoire du muscle levator palpebrae. Le traitement est chi-
rurgical (réinsertion sur le tarse de l’aponévrose du muscle).
Il peut être dû à une désinsertion du muscle releveur dans
l’œil globuleux ou œil creux.
3.3.5. Kératites
Elles peuvent être liées à un dessèchement cornéen pero-
pératoire, une abrasion mécanique ou une infection postopé-
ratoire. Le traitement est essentiellement préventif : pour
toute chirurgie palpébrale, il faut utiliser une pommade de
360 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
protection oculaire et éventuellement une coque de protec-
tion cornéenne.
3.3.6. Décompensation oculomotrice
Il s’agit d’une vision trouble ou d’une diplopie par décom-
pensation d’une faiblesse musculaire préexistante et latente
ou par lésion du muscle oblique inférieur. Le traitement
repose sur la rééducation ou la chirurgie. Rappelons ici l’im-
portance du bilan orthoptique pré-opératoire, qui détecte ces
anomalies et permet d’anticiper sur la rééducation orthopti-
que péri-opératoire : le patient doit être informé qu’il va
suivre un traitement orthoptique avant et/ou après l’interven-
tion, si cela est nécessaire.
3.3.7. Dysesthésies des paupières
En général transitoires, elles ne nécessitent aucun traite-
ment.
3.3.8. Larmoiement
Surtout par kératite, traumatisme des voies lacrymales,
dysfonctionnement de la pompe lacrymale ou malposition du
point lacrymal inférieur (ectropion), le traitement est celui de
la cause.
3.3.9. Sécheresse oculaire, picotements, photophobie,
inconfort
Ces signes sont habituels dans les semaines qui suivent
l’intervention. Le traitement est symptomatique.
3.3.10. Cellulite orbitaire nécrosante
Infection locale à streptocoques avec nécrose cutanée,
cette complication, rare mais grave, impose une antibiothé-
rapie intraveineuse immédiate (± corticothérapie).
3.3.11. Hématome palpébral
Il doit toujours être évacué rapidement pour prévenir la
rétraction cicatricielle du septum.
3.3.12. Hématome intra-orbitaire (rétrobulbaire)
Il se traduit par une exophtalmie douloureuse associée à
un chémosis hémorragique et une mydriase. Il se complique
de cécité et doit être drainé en urgence.
3.3.13. Cécité
Le spasme vasculaire est la cause reconnue dans la plupart
des cas (tous les cas décrits étaient associés à une exérèse
graisseuse, donc traction). Bien que de mauvais pronostic, le
chirurgien doit instaurer en urgence un traitement (vasodila-
tateurs, corticoïdes).
3.3.14. Kystes épidermiques sur cicatrices
3.3.15. Asymétrie du pli palpébral
Il est lié à la résection cutanée asymétrique ou ronde.
3.3.16. Cicatrice hypertrophique
Elle est possible dans la région latérale, en dehors de la
margelle orbitaire.
3.3.17. Bride cicatricielle du canthus interne
En rapport avec une exérèse cutanée se prolongeant trop
en dedans, elle est accessible à des massages, à une plastie en
Z ou en trident.
3.3.18. Énophtalmie, paupières creuses
Le traitement est préventif (réintégration graisseuse,
mask-lift avec remodelage osseux).
3.3.19
Complications spécifiques de la lipostructure palpébrale
Cytostéatonécrose avec nodule résiduel ; irrégularités de
surface (intérêt des microcanules).
3.3.20. Complications spécifiques du lambeau
septograisseux
Il ne doit pas être utilisé dans les visages avec rebords
orbitaires inférieurs creux (bas situés et en retrait). Dans ces
cas de visages plats, les poches graisseuses sont toujours
visibles, il vaut mieux les enlever par voie conjonctivale ou
externe ou reconstruire le rebord orbitaire inférieur.
3.4. Analyses des questionnaires
L’analyse des techniques de huit équipes reconnues (Gio-
vanno Botti, Italie ; Raphaël De la Plazza, Espagne ; Sam
Hamra, États-Unis ; Ulrich Hinderer, Espagne ; Sylvain
Staub, France ; Michel Tazartès, France ; Frank Trepsat,
France ; Norman Waterhouse, U.K.) fait ressortir les points
suivants.
3.4.1. De l’intérêt des photographies
Tous les interviewés font des clichés pré-opératoires :
• bilan simple (une face, une face regard en haut, deux profils) 2
• bilan complet (+ avec sourire, deux 3/4, yeux fermés de face) 5
• bilan complexe (téléphotographie et biométrie, dans le but d’établir 1
des abaques avec mesure de référence)
3.4.2. L’examen ophtalmologique pré-opératoire
Systématique pour la moitié, mais plus ou moins complet
et « seulement en cas de signe d’appel à l’examen » pour
l’autre moitié.
3.4.3. Les points techniques basiques
3.4.3.1. Au niveau de la paupière inférieure.
• La voie conjonctivale est prédominante :
o prioritaire 4
o exclusive 2
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363 361

• La prise en compte de la graisse : 4. Le futur

o exérèse simple 2
« La vérité, moi je vais vous la dire ! » « L’avenir c’est
o conservation graisseuse (avec étalement ou repositionnement) 5
moi ! » (Paul Seknadje, Gérald Franchi). « Oui, le futur
o exérèse par voie conjonctivale et lipostructure® palpébrale 1
vous appartient, mes chers Paul et Gérald... » (Darina).
o canthopexie latérale systématique associée 4
Notre futur sera conditionné par un souci constant de la
• Aucun n’a dit utiliser la technique de réintégration dans
prévention du risque médicolégal. Celui-ci passe par la
l’orbite de la hernie graisseuse selon la technique d’A.
connaissance et la prévention des complications ophtalmolo-
Camirand [9], véritable « shouldice » orbitopalpébral.
giques, impliquant une collaboration plus étroite entre oph-
talmologiste et chirurgien plasticien car si l’enjeu est esthé-
3.4.3.2. Au niveau de la paupière supérieure. tique, le pronostic est fonctionnel. L’évaluation du rapport
• Exérèse cutanée numérisée (respectant une distance de sécurité : 2 bénéfice/risque guide nos stratégies thérapeutiques. Nous
8 mm à partir du bord libre) devrons adapter nos techniques dans cette optique.
• Exérèse musculaire faite à la demande
o a minima 1
4.1. Ce que l’on ne doit plus faire dans la chirurgie
o jamais 1
palpébrale
o très large 1
• Exérèse graisseuse à la demande 8
• Opérer sans un examen ophtalmologique préalable.
• Lipostructure® associée 2
Nous devons prévenir et guérir les complications oculai-
res.
L’exérèse étendue du muscle orbicularis oculi a pour but
• Une incision arciforme au niveau de la paupière supé-
de recréer d’une part la concavité naturelle interne au-dessus
rieure : risque de raccourcir la fente palpébrale ou de
du canthus et d’autre part de l’affaiblir, entraînant une ascen-
créer un œdème prolongé.
sion de la queue du sourcil par l’action du muscle frontalis
• Une exérèse cutanée en cas de paupière supérieure
antagoniste.
courte (< 2,5 cm ; vieillissement par rétraction ou exé-
rèse précédente) : risque de lagophtalmie avec exposi-
3.4.4. Les gestes associés
tion cornéenne. Le relèvement du sourcil est plus appro-
Ils sont :
prié.
• canthopexie latérale 4 • Une ablation excessive de graisse en appuyant fortement
• fixation de l’orbiculaire au périoste du rebord orbitaire latéral 3 sur le globe : risque de cécité, d’œil creux, de cernes.
• blépharocanthoplastie 1
• « Déborder » le désir du patient tout en s’en approchant
• Lipostructure® 2
le plus possible. Nous devons prendre garde aux chan-
• lifting frontal endoscopique 3
• mask-lift ou lifting frontal 7
gements morphologiques, même désirés !
• exérèse cutanée suprasourcilière 2 • Des remodelages orbitaires systématiques ou étendus.
• toxine botulique 5 L’indication du mask-lift devient de plus en plus délicate
• peeling chimique 6 et allégée.
• laser 4 • Dans l’œil globuleux, exophtalme ou énophtalme, l’exé-
rèse graisseuse peut être dangereuse et affaiblir la pau-
3.4.5. Traitements proposés pour les poches malaires pière déjà distendue, donc œil rond : s’il y a le moindre
• Exérèse cutanée directe. doute, le scanner peut être utile. La technique d’Olivari,
• Microlipo-aspiration. d’extraction graisseuse profonde, ou le lambeau septo-
• Traumatisme de la face profonde du derme à la micro- graisseux sont de meilleurs choix.
canule (sans aspiration).
• Pexie orbiculaire. 4.2. Idées communes et tendances
• Lifting temporal.
• Infiltration locale de corticoïdes (sous-cutanée ou rétro- L’analyse des techniques des huit équipes fait ressortir
musculaire). trois idées communes et deux grandes tendances :
• Drainage lymphatique. • le front est indissociable des paupières : la région fronto-
orbitopalpébrale forme une unité qui doit être traitée
Les poches malaires ont une origine multifactorielle (af- globalement ;
faissement du muscle orbicularis oculii, lymphœdème par • « Adieu blépharectomies » : à la paupière inférieure,
perte du rôle drainant du muscle, excès graisseux pré- ou l’exérèse cutanée doit être nulle ou minime pour préve-
sous-musculaire, excès cutané), avec parfois une composante nir l’œil rond et l’ectropion ;
dominante de laquelle est déduit le traitement le plus appro- • « Adieu lipectomies » : la graisse est utile, c’est le seul
prié. L’exérèse cutanée directe doit être réservée aux patients tissu qui permet de restaurer les volumes disparus ; pour
âgés car elle crée une cicatrice visible [5–8,10,15,16,26]. certains l’exérèse de la graisse orbitaire est un sacrifice
362 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
et n’est finalement réalisée qu’après son utilisation opti-
male par repositionnement [6–8,16]. D’autres préfèrent
enlever la poche graisseuse rétroseptale et redonner un
galbe à la paupière par réinjection sous-cutanée de
graisse autologue prélevée à distance [10]. Les recher-
ches cliniques de ces dernières années ont souligné l’hé-
térogénéité morphologique et fonctionnelle des adipo-
cytes suivant leur localisation anatomique. La
compréhension du vieillissement des adipocytes orbitai-
res et le comportement des greffons adipocytaires per-
mettra peut être de raffiner les techniques ;
• un courant vise à repositionner chaque élément anatomi-
que ; il nécessite des gestes techniques complexes, avec
dissection étendue et remise en tension des tissus. S’il
est légitime de chercher à restaurer l’anatomie juvénile,
ces techniques nécessitent une grande expérience ;
• l’autre courant est minimaliste : gestes simples, peu
traumatisants, dont l’apprentissage est rapide ; suites
immédiates faciles ; bénéfice esthétique équivalent ou
presque, mais résultats à court terme avec une difficulté
de reprise, augmentant les risques de complications. Les
dernières générations de chirurgiens plasticiens ne
seront-elles pas plutôt séduites par cette approche ?
5. Conclusion
À travailler tordu, j’ai attrapé un goitre
Comme l’eau en donne aux chats de Lombardie.
(À moins que ce ne soit de quelque autre pays)
Et j’ai le ventre, à force, collé au menton.
Ma barbe pointe vers le ciel, je sens ma nuque
Sur mon dos, j’ai une poitrine de harpie,
Et la peinture qui dégouline sans cesse.
Sur mon visage en fait un riche pavement.
Mes lombes sont allées se fourrer dans ma panse,
Faisant par contrepoids de mon cul une croupe
Chevaline et je déambule à l’aveuglette.
J’ai par-devant l’écorce qui va s’allongeant
Alors que par derrière elle se ratatine.
Et je suis courbe comme un arc de Syrie.
Enfin les jugements que porte mon esprit
Me viennent fallacieux et gauchis : quand on use
D’une sarbacane tordue, on tire mal.
Cette charogne de peinture,
Défends-la, Giovanni, et défends mon honneur
Suis-je en bonne posture ici et suis-je peintre ?
(Alors qu’il travaillait au plafond de la Chapelle Sixtine,
Michel-Ange a composé ce sonnet pour Giovannio Da Pis-
toia).
Remerciements
Je remercie mes collaborateurs Gérald Franchi, Michel
Jasinski et Paul Seknadje pour l’impertinence de leur jeu-
nesse, leur esprit rapide et cartésien, leur discussion intéres-
sante, leur aide linguistique, leur travail et de m’avoir permis
de compter sur eux avec bonheur. Nos réunions du dimanche
de travail ont été passionnantes. Je n’aurai rien pu faire sans
l’aide intelligente, professionnelle et dévouée du « cœur » de
notre unité : Maria Hernandez, secrétaire, collaboratrice sans
pareil, depuis tant d’années, mais aussi conseillère modeste,
sûre...
Je suis très reconnaissante à mon mari, Dimitri Lolov, et à
mon fils, Sava Lolov, de m’avoir aidée à trouver les mer-
veilleuses citations des grands peintres, sculpteurs et poètes,
qui expriment mieux que moi mes idées, ma vie.
Un grand merci à Annalinda Lojacono, ma belle italienne
résidente de Bari, qui a passé un temps infini avec les dossiers
pour me sortir les chiffres et me permettre de faire des
conclusions intéressantes.
Références
[1] Noël S. La chirurgie esthétique. Son rôle social. Paris: Masson et Cie
Éditeurs; 1926. p. 80.
[2] Jacquemin J. Suzanne Noël. Paris: Soroptimist International; 1988.
[3] Tessier P. Blépharopoïèses inférieures. Bulletins et mémoires de la
Société française d’Ophtalmologie 1960:231–54.
[4] Tessier P, Rougier J, Hervouet F, Xoillez M, Lekieffre M, Derome P.
Chirurgie plastique orbitopalpébrale. Paris: Masson; 1977.
[5] Bourguet G. Les hernies graisseuses de l’orbite. Bull Acad Natl Med
1924.
[6] Loeb R. Fat pad sliding and fat grafting for leveling lid depressions.
Clin Plast Surg 1981;8(4):757–76.
[7] Hamra ST. The role of orbital fat preservation in facial aesthetic
surgery. A new concept. Clin Plast Surg January 1996;23(1):17–28.
[8] De la Plaza R, de la Cruz L. The sliding fat pad technique with use of
the transconjunctival approach. Aesth Surg Jour 2001;21(6):487–92.
[9] Camirand A, Doucet J, Harris J. Anatomy, pathophysiology and pre-
vention of senile enophtalmia and associated herniated lower eyelid
fat pads. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1535–46.
[10] Trepsat F. Periorbital rejuvenationcombining fat grafting and ble-
pharoplasties. Aesthethic Plastic Surgery 1993 (sous presse).
[11] Tessier P. Le lifting facial sous-périosté. Ann Chir Plast Esthét 1989;
34:193.
[12] Krastinova-Lolov D. Le lifting facial sous-périosté. Ann Chir Plast
Esthét 1989;34(3):199–211.
[13] Krastinova-Lolov D. Facial aesthetic sculpturing (FAS) and mask-lift.
In: Jorge M Psillakis, editor. Deep Face-Lifting Techniques. New
York: Thieme Medical Publishers; 1994. p. 24–36.
[14] Krastinova-Lolov D. Mask-lift and facial aesthetic sculpturing. Plast
Reconst Surg 1995;95(1):21–35.
[15] Krastinova D. Réflexions sur la morphologie et le vieillissement de la
région orbitopalpébrale. Techniques opératoires adaptées. Extrait de
Actuel Sofcep. Perpignan: Européenne d’Impression; 1993.
[16] Hamra ST. Arcus marginalis release and orbital fat preservation in
midface rejuvenation. Plast Reconstr Surg 1995;96(2):354–62.
[17] Olivari N, Wesseling W. Transpalpebral decompression of endocrine
ophthalmopathy (Grave’s disease) by removal of intra-orbital fat:
experience of 147 operations in 5 years. Plast Reconstr Surg 1991;87:
627.
[18] Hamra ST. Repositioning the orbicularis oculi muscle in the compos-
ite rhytidectomy. Plast Reconst Surg 1992;90(1):14–22.
[19] Botti G. Chirurgia estetica dell’invecchiamento facciale. Padova: Pic-
cin Nuova Libraria; 1995.
[20] Flowers RS. Upper blepharoplasty by eyelid invagination: anchor
blepharoplasty. Clin Plast Surg 1993;20(2).
 D. Krastinova-Lolov et al. / Annales de chirurgie plastique esthétique 48 (2003) 350–363
[21] Krastinova-Lolov D. Mask-lift: indications, technique long-term
results after 15 years. Aesthetic Plastic Surgery. Padova: Piccin Nuova
Libraria; 2001. p. 17–30.
[22] Tessier P. Chirurgie orbitocrânienne. Minerva chirurgica 1971;26(16):
878–904.
[23] Tessier P. Aesthetic aspects of bone grafting to the face. Clin Plast
Surg. Philadelphia: Saunders ed.; 1981.
[24] Tessier P. Facial lifting and frontal rhytidectomy. In: Fonseca J, editor.
Transactions of the VII international congress of plastic and recon-
structive surgery (IPRS). Rio de Janeiro, Brazil: Cartgraf; 1970. p.
393–6.
[25] Tessier P. Autogenous bone grafts taken from the calvarium for facial
and cranial applications. Clin Plast Surg 1982;9(4):531–8.
[26] Krastinova D, Rodallec A. Orbitopathie basedowienne. Ann Chir Plast
Esthét 1985;30(4):351–8.
[27] De la Plaza R, de la Cruz L. A new concept in blepharoplasty. Aesth
Plast Surg 1996;20:221–33.
363
[28] Botti G. Blepharoplasty: a classification of selected techniques in the
treatment and prevention of lower lid margin distorsions. Aesth Plast
Surg 1998;22:341–8.
[29] Krastinova D, Franchi G, Baujat B, Jasinski M, Chabolle F. Réhabili-
tation des faces paralysées. Le neurinome de l’acoustique, Diagnostic,
traitement et suivi. Paris: Société Française d’Otorhinolaryngologie et
de Chirurgie de la Face et du Cou, Éditeur; 2001. p. 333–49.
[30] Santini J, Krastinova D. Chirurgie plastique de la face, rajeunisse-
ment, embellissement, concepts et pratiques. Paris: Rapport de la
Société Française d’ORL et de Chirurgie de la Face et du Cou,
Éditeur; 1999.
[31] Krastinova D. The mask-lift. Pratical Cosmetic Plastic Surgery. 2002.
p. 361–70 Chine.
[32] Carraway JH, Mellow CG. The prevention and treatment of lower lid
ectropion following blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1990;85:971.