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La classification O-RADS : mode d’emploi

O-RADS MR Classification: how to use

Anne-Claire ORTLIEB 1 , Aurélie JALAGUIER-COUDRAY 1 , Isabelle THOMASSIN-

NAGGARA 2

1) Service d’Imagerie de la Femme, Institut Paoli Calmettes, Marseille, France

2) Service de Radiologie, Hôpital Tenon, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris,

Sorbonne Université Paris, France.

Auteur Correspondant : Aurélie JALAGUIER-COUDRAY, MD

Service d’Imagerie de la Femme, Institut Paoli Calmettes, 232 BD Sainte Marguerite, 13009

Marseille

04 91 22 32 32

aureliejalaguier@gmail.com

© 2020 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
https://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
Résumé
Introduction : L’INCA (Institut National du Cancer) recommande d’inclure un score
pronostique dans les comptes rendus d’IRM pelvienne réalisée pour caractérisation d’une
masses annexielles afin d’orienter la prise en charge thérapeutique et diminuer la morbi-
mortalité liée aux traitements chirurgicaux. La classification O-RADS IRM a été validé par
l’American College of Radiology (ACR) et propose de classer les masses annexielles selon
leur potentiel de risque de malignité à partir des caractéristiques morphologiques et des
courbes de perfusion en IRM.

Messages principaux : La présence d’implants péritonéaux suspects de carcinose fait

d’emblée classer la lésion selon un score O-RADS 5. Le contenu liquidien, graisseux ou
endométriosique pur fait classer la lésion en O-RADS 2, de même, que l’absence de
rehaussement pariétal avec ou sans portion tissulaire. Une portion tissulaire en hyposignal T2
et hyposignal diffusion correspond à un score O-RADS 2. En présence d’une portion
tissulaire, en signal T2 intermédiaire et/ou hypersignal diffusion, la courbe de perfusion doit
être réalisée ; une courbe de type 1 classe la lésion en O-RADS 3, une courbe de type 2 en O-
RADS 4 (si la paroi est rehaussée) et une courbe de type 3 en O-RADS 5. Les scores O-
RADS 2 et 3 orientent vers un traitement conservateur et les scores O-RADS 4 et 5 orientent
vers une chirurgie.

Conclusion : La classification des masses annexielles selon le score O-RADS IRM permet de
renforcer la collaboration entre radiologues et gynécologues en homogénéisant les comptes
rendus d’imagerie et d’orienter la prise en charge thérapeutique afin de réduire le risque de
morbidité et de préserver la fécondité, pour les lésions avec un faible risque de malignité.

MOTS-CLEFS: O-RADS, IRM, Masse pelvienne, Masse annexielle, Stratification de risque

Summary
Introduction: The INCA (National Cancer Institute) recommends including a prognostic score
in the reports of pelvic MRI performed for characterization of an adnexal mass to guide
therapeutic management and to reduce the morbidity and mortality linked to surgical
treatments. The O-RADS MRI classification has been validated by the American College of
Radiology (ACR) and proposes to classify adnexal masses according to their potential for risk
of malignancy based on morphological characteristics and perfusion curves in MRI.
Main messages: The presence of peritoneal implants suspected of carcinosis classifies the
lesion according to an O-RADS 5 score. The liquid, fatty or endometriotic content makes the
lesion classified in O-RADS 2, as well as the absence of parietal enhancement with or without
solid tissue. A solid tissue in low signal in T2-weighted images and low signal in diffusion-
weighted images corresponds to an O-RADS score 2. In the presence of solid tissue, in
intermediate signal in T2 and / or high signal in diffusion, the perfusion curve must be
performed; a type 1 curve classifies the lesion into O-RADS 3, a type 2 curve into O-RADS 4
(if the wall is raised) and a type 3 curve into O-RADS 5. The O-RADS 2 scores and 3 refer to
conservative treatment and O-RADS scores 4 and 5 refer to surgery.

Conclusion: The classification of adnexal masses according to the O-RADS MRI score makes
it possible to strengthen collaboration between radiologists and gynecologists by
homogenizing the imaging reports and to guide therapeutic management in order to reduce
the risk of morbidity and preserve fertility, for lesions with a low risk of malignancy.

Keywords: O-RADS, MRI, Pelvic mass, Adnexal mass, Risk Stratification, Ovarian-Adnexal.

L’IRM pelvienne réalisée avec des séquences morphologiques T1, T2, Diffusion et des
séquences de perfusion après injection de Gadolinium, est performante pour différencier les
masses annexielles malignes et borderline, des masses annexielles bénignes avec une
sensibilité et une spécificité de plus de 90% (1). Les études réalisées ces dernières années ont
montré que l’analyse des caractéristiques morphologiques et fonctionnelles des masses
annexielles en IRM permettait d’établir un score pronostic en fonction du pourcentage de
risque de malignité (O-RADS IRM) et que cet algorithme était reproductible quel que soit le
niveau d’expertise du radiologue (2). L’intérêt principal d’une classification diagnostique, en
amont du diagnostic anatomopathologique, est de réduire le risque de morbidité relatif aux
traitements, et de préserver la fertilité chez les femmes en âge de procréer, pour les masses
annexielles bénignes et pour certaines masses avec un faible potentiel d’évolution vers la
malignité. L’imagerie réalisée en première intention devant la suspicion d’une lésion
annexielle est l’échographie pelvienne (3). Dans son rapport publié en novembre 2018, l’INCa
recommande de réaliser une IRM pelvienne avec injection de Gadolinium pour la
caractérisation des masses annexielles indéterminées et des masses kystiques de plus de 7 cm
en échographie. Ce rapport recommande également d’inclure un score diagnostique (type O-
RADS) à tous les comptes rendus d’IRM réalisées pour caractérisation d’une masse
annexielle (recommandation Grade C)(4). La classification des masses annexielles selon un
score diagnostique en imagerie permet d’uniformiser les comptes rendus d’IRM, et facilite le
dialogue entre radiologues et gynécologues par l’emploi d’un langage commun.

Sur le modèle d’autres classifications en imagerie (score BI-RADS de l’ACR pour le sein, TI-
RADS pour la thyroïde et PI-RADS pour la prostate), la classification O-RADS propose
d’attribuer, à chaque masse annexielle, un score diagnostique qui oriente vers une prise en
charge thérapeutique (Tableau 1) (1,2,5). Le score O-RADS 1 correspond à une lésion non-
annexielle ou une lésion décrite en échographie mais ayant disparu le jour de l’IRM. Le score
O-RADS 2 correspond à une lésion bénigne avec une VPP <0,5% (pour rapport de
vraisemblance positif <0.01). Le score O-RADS 3 correspond à une lésion probablement
bénigne (VPP < 5%). Le score O-RADS 4 correspond à une lésion probablement maligne
(pourcentage de risque de malignité 5-95 %). Le score O-RADS 5 correspond à une lésion
très probablement maligne (VPP > 95 %) avec indication théorique de chirurgie de
cytoréduction et avis spécialisé gynécologique et oncologique.

Le protocole d’imagerie requis pour réaliser un score O-RADS IRM doit inclure une
séquence sagittale T2, une séquence axiale T2 abdomino-pelvienne, une séquence diffusion
abdomino-pelvienne avec une valeur de b suffisamment élevée (la valeur de b couramment
utilisée est supérieure à 1000; le but étant d’obtenir une valeur de b suffisamment élevée pour
s’affranchir de l’effet T2 et obtenir des liquides « noirs »), une séquence axiale T1 sans et
avec saturation de la graisse (ou séquence T1 multicontraste), une séquence dynamique
injectée idéalement réalisée dans un plan passant par la masse à caractériser et le myomètre
(15 secondes par phase) et une séquence pondérée T1 après injection de contraste (5,6). Grâce
à ce protocole d’imagerie, la classification O-RADS IRM permet une démarche diagnostique
simple en quatre étapes afin de caractériser une masse annexielle en IRM et d’établir un score
pronostic avec une orientation thérapeutique.

La première étape fondamentale consiste à confirmer l’origine annexielle de la masse en

regardant les séquences T2. La classification O-RADS IRM est valable uniquement pour les
masses d’origine annexielle. Le score O-RADS 1 sera attribué s’il s’agit d’une masse extra-
annexielle en IRM ou si la masse n’est pas retrouvée le jour de l’examen. Dans les autres cas,
il convient de passer à l’étape 2 qui consiste à rechercher la présence d’implants tissulaires
intra-péritonéaux, en T2 et Diffusion (Figure 1). La présence d’implants péritonéaux classe
directement la lésion annexielle en score O-RADS 5, avec une indication théorique de
chirurgie de cytoréduction. En l’absence d’implants péritonéaux suspects, la morphologie et
la composition de la masse annexielle doivent être analysées (Etape 3), à la recherche d’une
portion tissulaire. Une portion tissulaire est définie par un rehaussement après injection de
gadolinium. On distingue plusieurs types de portions tissulaires :

- Cloison irrégulière ;

- Végétation (endo ou exo-kystiques) ;

- Nodule mural ;

- Purement solide (>80%).

En l’absence de portion tissulaire, le contenu kystique et la présence d’un rehaussement

pariétal doivent être analysés. Si la masse annexielle correspond à une des trois entités
suivantes, elle est classée O-RADS2 :

- Lésion kystique uni-loculée ou tubulée liquidienne pure (hypersignal T2 franc,

hyposignal T1) ;

- Lésion kystique avec un contenu graisseux (hypersignal T1 disparaissant après

saturation de la graisse) ;

- Kyste endométriosique typique en franc hypersignal T1 persistant après saturation du

signal de la graisse, signal T2 shading (Figure 2).

En dehors de ces 3 entités et en l’absence de portion tissulaire, la lésion est classée O-RADS 3
sauf s’il n’existe pas de rehaussement pariétal où dans ce cas, la lésion est classée O-RADS 2.
Les lésions kystiques classées O-RADS 3 correspondent à des lésions uni-loculées ou multi-
loculées, de contenu non strictement liquidien, et non endométriosique ou graisseux. Un
cystadénome mucineux est classé O-RADS 3, devant les critères de : masse annexielle, multi-
cloisonnée, de signal non strictement liquidien pur (discret hypersignal T1 persistant après
saturation de la graisse). Un kyste lutéal hémorragique est également classé O-RADS 3,
devant la présence d’un contenu non strictement liquidien pur, lié à la présence de cloisons
non rehaussées de fibrine.

En présence d’une portion tissulaire, la 4e étape consiste en l’analyse du signal en T2 et en

diffusion de la portion tissulaire. Un hyposignal T2 homogène associé à un hyposignal en
diffusion de la portion tissulaire encore appelée « dark-dark » classe la lésion en score O-
RADS 2. En l’absence de ces deux critères morphologiques de bénignité, les courbes de
perfusion doivent être analysées. Une portion tissulaire n’est pas synonyme de malignité. La
courbe de rehaussement de la portion tissulaire est interprétée comparativement à la courbe de
rehaussement du myomètre et permet d’attribuer un score O-RADS. Il existe 3 types de
courbe de rehaussement :

- Courbe perfusion de type 1 : courbe de rehaussement linéaire sans phénomène de

plateau. Une courbe de type 1 fait classer la lésion en O-RADS 3 (Figure 3).

- Courbe de perfusion de type 2 : courbe de rehaussement ascendante avec un plateau

restant toujours inférieur au rehaussement du myomètre. Une courbe de type 2 fait
classer la lésion en O-RADS 4 s’il existe un rehaussement pariétal associé, et score O-
RADS 2 en l’absence de rehaussement pariétal.

- Courbe de perfusion de type 3 : courbe de rehaussement avec présence d’un pré-

décalage par rapport à la courbe de rehaussement du myomètre. Une courbe de type 3
fait classer la lésion en O-RADS 5.

Il existe quelques cas particuliers :

- Chez les patientes aux antécédents d’hystérectomie, en l’absence de plateau au niveau

de la courbe, la lésion peut être classée ORADS 3 (courbe de type 1). En présence d’un
plateau, il n’est pas possible de distinguer les courbes de type 2 et 3, la lésion est donc
classée score O-RADS 4.

- Lorsque la masse se compose de plusieurs portions tissulaires avec des courbes de

rehaussements différentes, c’est le score le plus péjoratif qui est retenu.

- S’il existe des lésions annexielles bilatérales, cette démarche diagnostique sera réalisée
pour chacune des masses, indépendamment et un score O-RADS sera attribué pour
chaque côté.

Le score O-RADS doit faire partie de la conclusion du compte rendu, et si possible, une
hypothèse histologique peut être proposée.

En conclusion, la classification O-RADS permet une démarche diagnostique performante

permettant de déboucher sur une conduite à tenir précise.

Points essentiels
La classification O-RADS IRM permet de classer les lésions annexielles selon le potentiel
de risque de malignité et d’orienter la prise en charge thérapeutique.
La classification O-RADS ne s’applique que pour des masses d’origine annexielle
Une masse sans portion tissulaire, de contenu liquidien pur, endométriosique ou
 graisseux est classé O-RADS 2
Une masse avec une portion tissulaire en franc hyposignal T2 et hyposignal diffusion est
classée O-RADS 2
La présence d’implants péritonéaux classe la masse annexielle en O-RADS 5.

Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Références
1. Thomassin-Naggara I, Poncelet E, Jalaguier-Coudray A, Guerra A, Fournier LS, Stojanovic
S, et al. Ovarian-Adnexal Reporting Data System Magnetic Resonance Imaging (O-RADS
MRI) Score for Risk Stratification of Sonographically Indeterminate Adnexal Masses.
JAMA Netw Open. 2020 Jan 3;3(1):e1919896.

2. Thomassin-Naggara I, Aubert E, Rockall A, Jalaguier-Coudray A, Rouzier R, Daraï E, et al.

Adnexal masses: development and preliminary validation of an MR imaging scoring
system. Radiology. 2013 May;267(2):432–43.

3. Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, Froyman W, Benacerraf BR, Bennett GL, et
al. O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from
the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. Radiology. 2020
Jan;294(1):168–85.

4. Lavoue V, Huchon C, Akladios C, Alfonsi P, Bakrin N, Ballester M, et al. [Management of

epithelial ovarian cancer. Short text drafted from the French joint recommendations of
FRANCOGYN, CNGOF, SFOG, GINECO-ARCAGY and endorsed by INCa]. Bull Cancer
(Paris). 2019 Apr;106(4):354–70.

5. Sadowski EA, Robbins JB, Rockall AG, Thomassin-Naggara I. A systematic approach to

adnexal masses discovered on ultrasound: the ADNEx MR scoring system. Abdom Radiol
N Y. 2018;43(3):679–95.
Figures

Figure 1. Patiente de 64 ans, adressée en IRM pour caractérisation de masses annexielles

indéterminées en échographie. Les séquence T2 (a) et séquence diffusion (b) abdomino-
pelvienne montrent des implants péritonéaux (flèches) classant les masses pelviennes en O-
RADS 5.

Figure 2. Patiente de 35 ans, présentant une masse ovarienne droite, en signal T2 shading (a),
en hypersignal T1 (b), persistant après saturation de la graisse (c), sans portion tissulaire après
injection de gadolinium (séquence soustraite : d), correspondant à un score O-RADS 2, en
rapport avec un endométriome typique.

Figure 3. Patiente de 66 ans, présentant une masse ovarienne droite, avec portion tissulaire
(séquence T1 fat sat sans injection (a), séquence T1 fat sat après injection de gadolinium (b)), en
signal T2 intermédiaire (c), hypersignal diffusion (d), présentant une courbe de type 1 (e),
classée O-RADS 3, en rapport avec un fibrothécome ovarien.