Méthode : Examen Cyto-bactériologique

Responsable du laboratoire : FOLLY Yao Anani

Nom et Prénom : N° de Registre :
Age : Sexe : Echantillon Prescripteur/Contact
Primaire :
Date /Heure de Date/Heure de Nom et Contact
Prélèvement : réception du Technicien

RAPPORT D’ANALYSE DE Code ID : RA-PV-HSJB-01

Version : 01
Laboratoire de l’Hôpital Ste Joséphine
PRELEVEMENT VAGINAL Nombre de pages : 01 / 01
BAKHITA (P.V.) Date d’application : 01-09-2022
13BP119 Tel : +228 70 47 06 62

ASPECT MACROSCOPIQUE DES ECOULEMENTS

Abondance : Consistance : Couleur :

Vulve : Vagin : Exocol :

EXAMEN MICROSCOPIQUE
 Etat frais
ABSENCE PRESENCE TAUX TYPE
Levures : ___ ____
Trichomonas vaginalis : ___ ___
Cellules épithéliales : ___ ___
Clue cells : ___ ___
Leucocytes : ___ ___
Hematies : ___ ___
 Coloration de Gram
Lactobacilles : _____ ____
Gardnerella vaginalis : _____ _____
Mobiluncus : _____ _____
Diplocoques Gram négatif : _____ _____

Autres germes : ………………………………………………………………………………………….

Flore vaginale type ……………………………………………………………………………………….

CULTURE :
Germe isolé 1 : ……………………………………………………………………………………
Germe isolé 2 : …………………………………………………………………………………..
Heure et date de validation : Signature du Responsable
Conclusion : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
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Heure et date de validation : Signature du Responsable