VF Guide D'evaluation Des Standards Des SSAAJ

Critère
N° Critère OMS Questions Score Commentaire

PNSA
Standard 1. Tout adolescent ou jeune obtient les informations dont il a besoin concernant son état de santé et son développement et sait où quand obtenir des services de santé.
Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
1. Avez-vous vu les supports IEC (affiche) spécifique aux adolescents et jeunes dans la salle ?
Oui=1
Critère 2. 2. Avez –vous appréciez le message ? Non=0
L’établissement 3. Les prestataires utilisent –ils des supports et des matériels IEC pendant la consultation et lors des activités IEC avec les adolescents ?
de santé dispose,
Tout support Question d’entretien pour Adolescent dans la communauté
dans la salle
et matériel 1. La FOSA dispose t- elle des supports et matériels IEC spécifiques aux adolescents et jeunes ?
d’attente, de
IEC Oui=1
matériels 2. Les prestataires utilisent –ils des supports et des matériels IEC pendant la consultation et lors des activités IEC avec les adolescents ?
concernant Non=0
6.1.1.1. actualisés 3. Avez – vous apprécié les matériels /supports IEC utilisés par le prestataire ?
le PMS est
d’information,
disponible
d’éducation et de Question d’entretien avec le prestataire
au niveau de
communication 1. Avez-vous les supports et matériels IEC concernant le PMS ?
tous les PPS Oui=1
spécialement 2. Avez-vous affiché les matériels et supports IEC spécifiques à la santé des adolescents et jeunes ?
Non=0
conçus pour les 3. Utilisez-vous les supports et matériels pendant la consultation avec les adolescents et les jeunes ?
adolescents
Question d'observation par l'évaluateur
Disponibilité des matériels et support IEC, voir les Affiches spécifiques à la santé des adolescents Oui=1
Non=0
Total critère 6.1.1.1.
1. Avez- vous remarqué un panneau de signalisation indiquant les activités spécifiques aux adolescents et jeunes ?
La
2. Ce panneau indique –t-il clairement les horaires et les heures d’ouvertures de la FOSA ?
formation Oui=1
sanitaire Critère 1. 3. Existe –il des flèches qui indiquent l’espace d’information et de communication pour jeune ?
Non=0
dispose d’un L’établissement 4. Les horaires, les heures d’ouvertures et de fermeture de la FOSA conviennent aux adolescents et jeunes ?
panneau sur de santé dispose
Question d’entretien pour Adolescent dans la communauté
lequel sont d’un panneau sur
6.1.1.2. 1. Avez- vous remarqué un panneau de signalisation indiquant les activités spécifiques aux adolescents et jeunes ?
indiqués les lequel sont
horaires indiqués les 2. Ce panneau indique –t-il clairement les horaires et les heures d’ouvertures de la FOSA ?
d’ouverture horaires 3. Existe –il des flèches qui indiquent l’espace d’information et de communication pour jeune ?
Oui=1
d’ouverture Non=0
et les 4. Les horaires, les heures d’ouvertures et de fermeture de la FOSA conviennent aux adolescents et jeunes ?
services
organisés Question d'observation par l'évaluateur
Présence de panneaux, inscriptions sur les panneaux Oui=1
Non=0
N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Questionnaire d’entretien avec l'administrateur
1. Existe – il dans cette FOSA, un espace d’information et de communication pour les adolescents et
jeunes ?
2. Quels sont les activités qui sont menées dans cet espace ?
3. Est-ce que cet espace est construit /réhabilité selon les normes ?
4. L’espace d’information pour jeune dispose t- il des supports et matériels IEC
5. Quelles sont les activités que les PE organisent au sein de l’espace ?
6. Y a- t-il un horaire/calendrier des activités affichés ?
7. Combien de fois par semaine le PE organise les activités des adolescents et jeunes ?
Les espaces d’information Question d’entretien avec le prestataire
et de communication au
1. Combien d’adolescents ou jeunes fréquentent l’espace par semaine, par mois ?
niveau des formations
6.1.1.3. sanitaires sont organisés de 2. L’espace dispose-t-il des matériels de gestion (registre, canevas de rapport) ?
façon appropriée aux 3. Avez-vous vu les supports IEC (affiches) affichés aux murs ?
adolescents et aux jeunes
avec leur implication Question d’entretien pour Adolescent dans la communauté
1. Y a- t-il un horaire/calendrier des activités affichés ?
2. Combien de fois par semaine le PE organise les activités des adolescents et jeunes ?
3. Quelles sont les thèmes que les PE abordent les plus ?
4. Les horaires, les heures d’ouvertures et de fermeture de la FOSA vous conviennent. ?
5. Participez-vous à l’élaboration de calendrier des activités

Vérifiez la disponibilité des éléments suivants :
1. Calendrier des activités, 2. Les supports et matériels IEC, 3. Les supports IEC (affiches) affichés aux murs, 4. Rapports
d’activités, 5. Matériels de gestion (registre, canevas de rapport) ?

Critère 3. Les 1. Existe –t- il des prestataires formés en SSRAJ ?
Les prestataires des soins de dispensateurs de soins ont 2. Combien des prestataires sont formés ? A quelle année ?
santé ont les compétences les compétences
nécessaires pour assurer nécessaires pour assurer Question d’entretien avec le prestataire
l’éducation sanitaire des l’éducation sanitaire des 1. Avez –vous été formés dans l’utilisation des supports IEC ?
6.1.1.4. adolescents, la adolescents et la 2. Une des thématiques suivants a été abordé pendant votre formation sur les SSAAJ ?
communication en matière communication en (L’influence positive de la convivialité et la confidentialité dans l’offre de SSAAJ)
de santé y compris la matière de santé et de Question d'observation par l'évaluateur
promotion des services services disponibles
disponibles (services sanitaires, Vérifier la disponibilité de :
sociaux et autres)
Rapport de formation, 2. Matériels IEC


1. Selon vous, les prestataires communautaires sont-ils formés en SSRAJ ?
2. Combien sont formés et combien sont actif (faire le rapport actif/formé)
3. Savez-vous s'ils organisent des activités dans la communauté ?
Question d’entretien avec le prestataire de soin

1. Les prestataires communautaires, sont-ils formés en SSRAJ ?
Les PPS disposent des Critère 4. L’établissement
prestataires de santé dispose d’agents 2. Combien sont formé (Faire le rapport actif/formé qui doit être sup ou égal à 50%)
communautaires qui ont des de proximité qui sont
6.1.1.5. compétences pour organiser formés pour organiser 3. Quelles sont les activités qu’ils organisent dans la communauté ? (Au minimum 3)
l’éducation sanitaire des l’éducation sanitaire des
adolescents y compris la adolescents dans la
promotion des services communauté. Question d’entretien avec le prestataire communautaire
1. Avez-vous été formé en SSRAJ ?
2. En quelle année ? (En moyenne 3 ans)
3. Combien sont actifs parmi les formés ?

Brevet de formation de prestataires communautaires

6.1.1.6. La Formation sanitaire Critère 5. L’établissement
(FOSA) dispose d’un plan de santé dispose d’un plan
qui intègre les activités pour les activités de 1. Disposez-vous d'un plan des activités communautaires au niveau de la FOSA ?
communautaires destinées à proximité et/ou la
promouvoir la santé et à participation d’agents de 2. Avez-vous intégré dans ce plan les activités en rapport avec la santé des adolescents et jeunes
encourager les adolescents proximité à des activités
et les jeunes à utiliser les destinées à promouvoir la 3. Ce plan, a-t-il été mis à la disposition du prestataire ?
services. santé et à encourager les
adolescents à utiliser les Question d’entretien avec le prestataire
services
1. Avez –vous un plan des activités communautaires relatives à la SSRAJ ?
2. Quelles sont les activités de SSRAJ planifiées durant cette année ? (2 à 3 activités)

Vérifier la disponibilité du plan d'activité communautaire de la FOSA et le rapport des activités

1. Votre FOSA, collabore-t-elle avec d’autres structures de fréquentation des jeunes dans la communauté (écoles, médias, église, etc.) ?
La FOSA établi un lien
de collaboration avec les 2. Avez-vous une liste des structures de fréquentation des adolescents et jeunes avec qui vous collaborez ?
autres structures de
fréquentation des Critère 11. 3. Avez-vous un protocole d'accord avec ces différentes structures ?
adolescents et des jeunes L’établissement de
Question d’entretien avec le prestataire
(les écoles, les médias, santé possède une
1. Les parents, les leaders religieux, les leaders communautaires incitent-ils les adolescents et jeunes à utiliser les services ?
les églises, les liste à jour des
associations à base organismes et 2. Les adolescents et jeunes incitent leurs pairs à utiliser les services adaptés à leurs besoins ?
communautaires, etc.) y organisations avec 4. Disposez-vous d'un calendrier des activités conjointes ?
compris les autres lesquels il établit
6.1.1.7. 3. Quelles sont les activités que vous organisez avec les autres structures ?
membres de la des partenariats
communauté (parents, pour stimuler Question d’entretien avec un des responsables des structures de fréquentation des adolescents
leaders communautaires l’appui de la 1. Collaborez-vous avec les prestataires de cette FOSA ?
et les adolescents eux- communauté afin
que les adolescents 2. Disposez-vous d'un accord avec la FOSA qui décrit vos rôles et responsabilités ?
mêmes) pour inciter
l’utilisation des services utilisent les 3. Disposez-vous d'un calendrier des activités conjointes avec cette FOSA ?
par les adolescents et les services de santé. 4. Quelles sont les activités que vous mettez en œuvre ensemble avec la FOSA ?
jeunes
Vérifiez la disponibilité de : 1. Protocole d'accord entre la FOSA et les structures de fréquentation des jeunes et Ado, 2. Calendrier des activités
conjointes, 3. Rapport des activités conjointes

6.1.1.8. Questionnaire d’entretien avec l'administrateur
1. Selon vous, les jeunes sont-ils informés des services de santé disponibles adaptés à leur âge et leurs besoins ?
Les prestataires des Critère 6. Les
2. Selon vous, les prestataires prodiguent des conseils aux adolescents en ce qui concerne leur croissance et développement sain ?
services fournissent aux dispensateurs de
adolescents et aux jeunes soins assurent aux 3. Selon vous, les adolescents bénéficient-ils des conseils nécessaires et adaptées à leur besoin ?
des informations patients
appropriées à leur âge et adolescents une
à leur développement éducation sanitaire 1. Pendant la consultation, informez-vous aux adolescents et aux jeunes des services disponibles dans votre FOSA ?
sain ; leur prodiguent des appropriée à l’âge 2. Faites-vous l'éducation sanitaires des adolescents et jeunes lors des consultations ?
conseils et les informent et au Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
1. Un prestataire vous a –t-il indiqué les services que vous pouvez obtenir dans cette FOSA ?
2. Les prestataires des services vous a –il indiqué comment éviter les maladies et que faire pour rester en bonne santé ?
3. Le prestataire, vous prodigue-t-il des conseils sur votre santé et bien-être ?
4. Pensez-vous que les conseils que vous recevez des prestataires soient appropriés à votre âge et vos besoins entant que jeune et/ou adolescent ?
à propos des services développement,

sanitaires, sociaux et leur prodiguent des
autres disponibles au conseils et les 1. Avez-vous été informé par les prestataires de la FOSA des services organisés en faveurs des adolescents et jeunes ?
niveau des PPS informent à propos 2. Avez-vous été informé par les prestataires des activités communautaires mis en œuvre par la FOSA dans cette communauté ?
des services 3. Les informations fournies par les prestataires sont-elles appropriées à votre âge et à vos besoins ?
sanitaires, sociaux
Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA

1. Avez-vous élaboré un micro-plan des activités communautaires de la FOSA ?
2.Les activités communautaires figurent –elles dans le micro plan de la FOSA ?

1. Elaborez-vous le plan des activités communautaires en faveur de la santé des adolescents ?
Critère 7. Les activités de 2. Organisez –vous des activités avec les adolescents dans la communauté pour les informer des services disponibles ?
Les activités communautaires
proximité sont organisées
sont organisées selon le plan
selon le plan de 3. Organisez –vous des activités d’éducation Sanitaire avec les adolescentes relatives à la SSRAJ
de la formation sanitaire afin
6.1.1.9 l’établissement de santé afin
de promouvoir la santé et
de promouvoir la santé et
encourager les adolescents à 4. Organisez-vous le suivi des activités réalisées par les PE dans la communauté ?
d’encourager les adolescents
utiliser les services.
à utiliser les services
1. Etes-vous informé des calendriers des activités communautaires relative à la santé des adolescents et des jeunes ?
2. Avez-vous déjà participé à des activités communautaires sur la SRAJ organisé par un prestataire des soins ?

Vérifier la disponibilité du plan des activités Communautaire et du rapport des activités

6.1.1.10 Les prestataires des services Critère 3. Les dispensateurs
sont formés pour assurer de soins ont les compétences Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
l’éducation sanitaire des nécessaires pour assurer 1. Dans cette FOSA, y a-t-il des prestataires formés en techniques de communication ?
adolescents et des jeunes dans l’éducation sanitaire des
2. Combien des prestataires sont formés dans les techniques de communication ? (Rapport formé/total : au moins 2)

1. Etes-vous formés en technique de communication ?
2. Combien sont-ils actifs parmi les prestataires formés
3. Organisez-vous des séances d’éducation sanitaire ?
la communication en matière adolescents et la

de santé communication en matière Question d'observation par l'évaluateur
de santé et de services 1. Rapport de formation/Brevet de formation+ Liste de présence
disponibles (services
sanitaires, sociaux et autres)
2. Rapport d’activité d’éducation sanitaire
Total critère 6.1.1.10

1. Selon vous, le prestataire exploite-t-il les thématiques en rapport avec la SSRAJ ?
2. Selon vous, le prestataire utilise-t-il les supports et matériels de communication ?
3. Selon vous, les adolescents apprécient-ils les séances de sensibilisations organisées par les prestataires ?

Les adolescents et les
1. Organisez-vous les activités de sensibilisation avec les adolescents ?
jeunes sont satisfaits des
6.1.1.11
services d’IEC offerts 2. Durant ces séances, utilisez-vous les matériels et supports IEC ?
au niveau des PPS
3. Selon vous, les adolescents et jeunes apprécient-ils les activités que vous organisez ?

1. Les thématiques exploitées lors des séances IEC sont-elles intéressantes (pertinentes) ?
2. Est-ce que l’animateur a utilisé les supports et matériels de communication
3. Avez-vous apprécié ces séances de sensibilisation ?
Total critère 6.1.1.10

Les adolescents et les Critère 8. Les Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
1. Avez déjà entendu parler des préservatifs ?
2. Pouvez-vous me dire quels services SSAAJ est fournis aux adolescents dans cette FOSA ?
3. Si un jour vous avez besoin des services qui ne sont pas fournis dans cette FOSA, savez -vous où aller et ou à qui vous
adolescents ont des adresser ?
connaissances en
jeunes ont des 4. Savez-vous les horaires d’offre de service de santé des adolescents
matière de santé.
connaissances en
Critère 9. Les Question d’entretien pour Adolescent dans la communauté
matière de santé et
adolescents savent 1. Savez- vous où une adolescente peut se rendre pour des telles visites de contrôle ?
savent quels services
quels services
sanitaires sont 2. Pouvez-vous savoir où obtenir les informations en rapport avec la SSARJ ?
sanitaires sont
disponibles, où et quand
disponibles, où et 3. Si vous ou vos amis souhaitiez obtenir un préservatif, savez- vous où vous procuriez ?
ils sont fournis et
quand ils sont
comment les obtenir 4. Si vous souhaitez faire un test dépistage du VIH, savez-vous où le faire ?
fournis et comment
les obtenir 5. Si dans votre quartier une adolescente avait une grossesse non désirée, saurait – elle où aller pour obtenir des conseils ?
6. Si toi-même ou une autre personne de votre âge avait un problème de SSR, sauriez –vous où aller pour un
contrôle/consultation et un traitement ?

Standard 2. La communauté est impliquée et facilite l’utilisation des services par les adolescents et jeunes
6.2.1.1. Les leaders Critère 4. Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
communautaires (les L’établissement de 1. Selon vous, Les leaders les Autorités Politico Administratives (APA) sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
Autorités Politico santé dispose
2. Selon vous, les chefs coutumiers (les chefs de quartiers) sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
Administratives (APA), d’agents de
les chefs coutumiers, proximité qui sont 3. Selon vous les leaders religieux sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
les leaders religieux, formés pour 4. Selon vous les enseignants sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
les enseignants, les organiser
leaders d’association l’éducation sanitaire 5. Selon vous, les leaders d’association des adolescents et des jeunes ont–ils informés/formés en SSRAJ ?
des adolescents et des des adolescents dans 6. Selon, Les leaders communautaires (les Autorités Politico Administratives (APA), les chefs coutumiers, les leaders religieux, les
jeunes), sont formés en la communauté enseignants, les leaders d’association des adolescents et des jeunes) participent-ils aux activités de SSRAJ ?
SSRAJ et expriment la 7. Selon, Les leaders communautaires (les Autorités Politico Administratives (APA), les chefs coutumiers, les leaders religieux, les
nécessité d’implanter enseignants, les leaders d’association des adolescents et des jeunes) attitude favorable à la mise en place des SSAAJ ?
les SSAAJ dans la
communauté Question d’entretien avec le prestataire de soin
1. Les leaders les Autorités Politico Administratives (APA) sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
2. Selon vous, les chefs coutumiers (les chefs de quartiers) sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
3. Les leaders religieux sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
4. Les enseignants sont–ils informés/formés en SSRAJ ?
5. Les leaders d’association des adolescents et des jeunes ont–ils informés/formés en SSRAJ ?
6. Les leaders communautaires (les Autorités Politico Administratives (APA), les chefs coutumiers, les leaders religieux, les
enseignants, les leaders d’association des adolescents et des jeunes) participent-ils aux activités de SSRAJ ?
7. Les leaders communautaires (les Autorités Politico Administratives (APA), les chefs coutumiers, les leaders religieux, les
enseignants, les leaders d’association des adolescents et des jeunes) attitude favorable à la mise en place des SSAAJ ?
Question d’entretien avec Un leader communautaire

1. Avez-vous été formé/informé en SSRAJ ?
2. Appuyez-vous les activités de SSRAJ organisées par le prestataire ?
3. Etes-vous d'accord avec l'accès des adolescents et des jeunes aux différents services adaptés à leur âge et besoin ?

Critère 17. Les 1. Votre tuteur (parent/époux(se)/belle-famille/autre) vous a-t-il encouragé(e) à venir dans cet établissement ?
garants et les 2. Savez-vous pourquoi il est important de fournir des services aux adolescents ?
organisations 3. Savez-vous pourquoi il est important que les adolescents et jeunes utilisent ces services ?
La communauté est communautaires
organisée pour 4. Votre tuteur (parent/ époux(se)/beau-père/ belle-mère/autre) vous a-t-il (elle) autorisé(e) à consulter ?
soutiennent la
6.2.1.2. contribuer à la mise en Question d’entretien pour Adolescent dans la communauté
fourniture de
place des
services sanitaires 1. Avez-vous déjà entendu parler des SSAAJ ?
SSAAJ dans les PPS
aux adolescents et 2. Approuvez-vous l’offre des méthodes contraceptifs ?
leur utilisation par 3. Selon vous, est-il important de fournir des services aux adolescents ? (Question à poser au parent)
ceux –ci. 4. Selon vous, est-il important que les adolescents et jeunes utilisent ces services ? (Question à poser au parent)
5. Selon vous, les adolescents de cette communauté peuvent-ils obtenir des services de santé ?
1. Selon vous, les pairs éducateurs ont-ils été formé en SSRAJ ?
2. Quelles sont les activités menées par les pairs éducateurs dans la communauté ? Au minimum 2
3. Assurez-vous la supervision des activités menées par les paires éducatrices dans la communauté
4. Avez-vous un calendrier des activités communautaire ?
Les services à base
communautaire 5. Avez-vous un calendrier de supervision des activités ?
existants sont Question d’entretien avec le prestataire communautaire
réorganisés et
1. Avez-vous été formés en SSRAJ ?
6.2.1.3. fonctionnels pour
répondre aux besoins 2. Quelles sont les activités que vous menées dans la communauté ?
de santé des
3. Quelles sont les thématiques que vous avez l’habitude d’exploiter ?
adolescents et des
jeunes 4. Les adolescents et jeunes, participent-ils dans vos activités ?
1. Etes-vous au courant des services communautaires offerts aux adolescents par les PE dans votre communauté ?
2. Est-ce qu’un PE éducateur vous a déjà sensibilisé ?

4. Avez-vous apprécié le service reçu ?
1. Rapport d’activité, 2. Rapport de supervision

1. Avez-vous un plan de supervision des activités à base communautaire ?
Critères 29. Un 2. Les 12 derniers mois, avez-vous assuré le suivi des activités à base communautaire ?
système de 3. Les 12 derniers mois, avez-vous supervisé les activités à base communautaire ?
Les prestataires des supervision
soins assurent la formative est en 4. Quel a été le constat lors de la supervision des activités à base communautaire ? au minimum 4 observations
6.2.1.4. supervision et le suivi
des activités à base
place pour Question d’entretien avec le prestataire communautaire
communautaire améliorer la 1. Etes-vous supervisés par les prestataires durant les activités communautaires ?
performance des
2. Quelles sont les recommandations qui vous ont été formulées par le prestataire ? au minimum 4
dispensateurs de
soins 3. Transmettez-vous les rapports d’activité au Prestataire (IT) ?
1. Plan de supervision, 2. Rapport de supervision

1. Selon vous, les prestataires ont-ils été formées sur les techniques de communication en SSRAJ ?
2. Combien sont formé au minimum 2
Critère 10. Les Question d’entretien avec le prestataire de soin
dispensateurs de soins
1. Avez-vous été formées sur les techniques de communication en SSRAJ ?
ont des compétences et
Les prestataires de soins ont des disposent de matériels 2. Disposez-vous des supports et matériel IEC ?
compétences et disposent des didactiques pour 3. Utilisez-vous à chaque séance les supports et matériels IEC ?
supports IEC pour expliquer à la expliquer aux parents,
communauté (parents, tuteurs, 4. Lors de votre dernière activité communautaire, avez-vous une des personnes suivantes : parents, tuteurs,
tuteurs et autres organisations communautaires, APA, leaders communautaires ?
6.2.1.5. organisations communautaires,
APA, leaders communautaires) sur membres de la
Question d'entretien avec un leader communautaire
l’intérêt de fournir les services de communauté et
organisations 1. Avez-vous assisté à une séance d’activité menée par un prestataire des soins ?
santé adaptés aux besoins des
adolescents et des jeunes communautaires 2. Au cours de cette séance, le prestataire de soin, a-t-il utilisé les matériels et support IEC ?
l’intérêt de fournir des 3. Avez-vous apprécié le thème exploité par le prestataire ?
services de santé aux
adolescents. Question d'observation par l'évaluateur
1. Brevet/ Rapport/Module (Admin)
2. Matériel et des supports (Prest)
2. Rapport d’activité (Admin
1. Collaborez-vous avec des organisations communautaires ?
2. Disposez-vous d’une liste actualisée des organisations partenaires ?
Critère 11. Question d’entretien avec le prestataire de soin
L’établissement de santé
1. Menez-vous ensemble des activités avec des organisations partenaires ?
La FOSA possède une possède une liste à jour
cartographie actualisée des des organismes et 2. Avez-vous un calendrier d’activité ?
organisations communautaires organisations avec
avec lesquelles elle établit des 3. Disposez-vous des rapports des activités que vous mettez en œuvre e collaboration avec les partenaires ?
6.2.1.6. lesquels il établit des
partenariats pour inciter l’appui
de la communauté afin que les partenariats pour Question d'observation par l'évaluateur
adolescents et les jeunes utilisent stimuler l’appui de la
1. Vérifiez la disponibilité de la liste actualisée des partenaires,
les services de santé communauté afin que
les adolescents utilisent
2. protocoles d’accord
les services de santé.
3. Vérifiez la disponibilité des rapports, calendrier d’activité

6.2.1.7 La communauté participe au Critère 13. L’établissement de santé engage Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
fonctionnement des SSAAJ de la FOSA des partenariats avec les adolescents,
et des services à base communautaire garants et organisations communautaires 1. Selon vous, les membres de la communauté s’impliquent-ils au fonctionnement des
SSAAJ dans votre FOSA ?
offerts aux adolescents et jeunes afin de développer l’éducation sanitaire et
des stratégies et matériels de communication 2. Selon vous, les membres de la communauté s’impliquent à la réalisation des activités
axés sur le comportement et pour dans la communauté
planifier la fourniture de services Question d’entretien avec le prestataire de soin
1. Selon vous, les membres de cette communauté sont-ils favorables à l’offre de service
adaptés aux adolescents et jeunes ?
2. Associez-vous les membres de la communauté dans la mise en œuvre des activités
dans la FOSA ?
Associez-vous les membres de la communauté dans la mise en œuvre des activités à
base communautaire ?
Vérifiez la disponibilité de Rapport
1. Votre tuteur (parent/époux(se)/belle-famille/ autre) vous a-t-il encouragé(e) à venir
dans cet établissement ?
Critère 17. Les garants et les 2. Votre tuteur/parent, vous a-t-il déjà demandé de participer aux activités éducatives à
La communauté incite les adolescents organisations communautaires base communautaires relative à la santé des adolescents et jeune ?
et les jeunes à utiliser les services de
6.2.1.8.
soins de santé et à base
soutiennent la fourniture de services Question d'entretien avec un parent dans la communauté
communautaire sanitaires aux adolescents et leur
1. Approuver que votre enfant (adolescent ou jeune) recoure aux différents services
utilisation par ceux –ci communautaires adaptés aux adolescents et jeunes ?
2. Encouragez-vous les adolescents et jeunes à fréquenter les SSAAJ ?

1. Informez-les-vous adultes/tuteurs/parents/ autres membres de cette communauté visitant l’établissement de
santé sur les services disponibles pour les adolescents ?
Les prestataires de soins 2. Expliquez-vous aux membres de cette communauté pourquoi il est important que les adolescents utilisent ces
Critères 14. Les dispensateurs de
sensibilisent les parents/ tuteurs et services ?
soins informent les
les autres membres de la
parents/tuteurs qui se rendent Questionnaire d’entretien avec un autre adulte/parent dans la communauté
6.2.1.9 communauté qui se rendent dans
dans l’établissement de santé de
les FOSA sur l’intérêt d’offrir les
l’intérêt de fournir des services 1. Un prestataire de services, vous a-t-il informé des services disponibles pour les adolescents et les jeunes ?
services de santé aux adolescents
de santé aux
et aux jeunes 2. Un prestataire de services vous a-t-il expliqué pourquoi il est important que les adolescents utilisent ces services
?
3. Pendant cette discussion, le prestataire de services, vous a-t-il remis des supports IEC (brochures, déplient,
affiches, etc.) ?
Critère 15. Les dispensateurs Question d’entretien avec l'administrateur d'une école
Les prestataires communautaires
sensibilisent les parents/tuteurs, de soins et/ou des agents de 1. Pendant la réunion des parents, un prestataire communautaire a-t-il informé les parents de l’intérêt d’offrir les
enseignants et les chefs proximité informent les services de santé aux adolescents ?
d’établissement sur l’intérêt parents/tuteurs et enseignants
6.2.1.10 2. Un prestataire des soins a-t-il informé les enseignants de l’intérêt d’offrir les services de santé aux adolescents ?
d’offrir les services de santé aux à l’occasion de réunions
adolescents et aux jeunes à scolaires de l’intérêt de Question d’entretien avec le prestataire de soin
l’occasion de réunions des parents fournir des services de santé 1. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous participé à des réunions scolaires dans lesquels pour Informer les
dans les écoles
aux adolescents enseignants sur les services de santé disponibles pour les adolescents ?
2. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous : Participé à des réunions scolaires pour Informer les parents/tuteurs
sur les services de santé disponibles pour les adolescents ?
3. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous Participé à des réunions scolaires pour expliquer aux parents/tuteurs
pourquoi il est important d’utiliser ces services ?
4. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous participé à des réunions scolaires pour expliquer les enseignants
pourquoi il est important d’utiliser ces services ?
Question d'entretien avec un parent/adulte/tuteur dans la communauté
1. Avez-vous assisté dans une réunion à l’école durant laquelle un prestataire vous a sensibilisé sur les questions
de la santé des adolescents ?
2. Avez-vous apprécié le contenu partagé avec le prestataire ?
3. Si un jour votre enfant (adolescent) recourait au SSAAJ, approuverez-vous cela ?
Vérifiez la disponibilité des rapports d'activité

Question d’entretien avec le parent/leader communautaire dans la communauté
1. Etes-vous au courant de l’existence des SSAAJ dans cette FOSA ?
2. Avez-vous déjà visité une FOSA qui offre les SSAAJ ?
3. Le service était-il disponible en faveur des adolescents et jeunes ?
4. Selon vous, les heures d’ouverture et de fermeture conviennent-ils aux adolescents ?
La communauté est 5. Qu’est-ce qui vous attiré lors de votre visite ? au minimum 1 élément
6.2.1.11 satisfaite du
fonctionnement des SSAAJ 6. Selon vous, les prestataires sont-ils disponibles au SSAAJ ?
Question d’entretien avec les prestataires de soin
1. Selon vous, les parents sont-ils intéressé par le service que vous offrez aux adolescents ?
2. Avez-vous déjà consulté un adolescent orienté chez-vous par un parent ?
Vérifiez la disponibilité des rapports d'activité

6.2.1.12 Les adolescents et les Critère 33 : Les Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
jeunes utilisent les services adolescents bénéficient de
1. Selon vous, les jeunes fréquentent-ils votre FOSA ?
de soins de santé et à base services de santé efficaces
communautaire 2. Selon vous, les jeunes assistent-ils aux activités à base communautaire ?
1. Selon vous, Les adolescents assistent-ils aux activités communautaires que les PE organisent ?
2. Les jeunes de cette communauté fréquentent-ils votre FOSA ?
Question d’entretien au PE
1. Orientez-vous les jeunes dans cette formation sanitaire ?
2. Les jeunes et adolescent participent-ils aux activités communautaires que vous organisez ?
Question d’observation directe
Disponibilité des rapports d’activité, fiche de consultation, registre

1. Avez-vous déjà reçu un adolescent qui vous a été recommandé par une des personnes suivantes : APA, parent, chef coutumier,
La communauté (parents, enseignant ?
Critère 17 : Les garants et
tuteurs, organisations 2. Selon vous, les membres de cette communauté approuvent-ils l’utilisation des SSAAJ ?
les organisations
communautaires, APA,
communautaires Question d’entretien avec un leader communautaire
leaders communautaires)
soutiennent la fourniture
soutient l’offre des 1. Avez-vous déjà orienté un adolescent dans cette FOSA ?
de services sanitaires aux
services de santé aux
adolescents et leur 2. Avez-vous déjà assisté à une séance de sensibilisation organisée par un prestataire ?
adolescents et aux jeunes
utilisation par ceux –ci.
et leur utilisation par ces Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
Voir au-dessus
derniers.
1. Avez-vous déjà été encouragé à venir dans cette FOSA par un leader communautaire (APA, chef coutumier, leader religieux, etc.) ?
2. Selon vous, la communauté approuve-t-elle le recours aux différents services de santé adaptés aux adolescents et jeunes ?

Standard 3. Des politiques, des normes et des directives en matière de santé des adolescents et des jeunes sont disponibles à tous les niveaux de la pyramide sanitaire
1. Avez-vous les documents normatifs ci-après : les politiques nationales de la santé de l’adolescent, le guide de
Critère 36. Une politique est en fonctionnement des espaces d’information et de communication, et standard des SSAAJ ?
place, précisant notamment les 2.Avez-vous mis ces documents à la disposition des tous les personnels ?
responsabilités attribuées aux
Les documents normatifs 3. Selon vous, les prestataires utilisent-ils les documents normatifs chaque fois que cela est nécessaire ?
dispensateurs de soins et au
(arrêté, normes, directives et personnel d’appui pour assurer Question d’entretien avec les prestataires de soin
outils) en matière de SAJ
6.3.1.1.
sont disponibles à tous les
un environnement propre et 1. Avez-vous les documents normatifs : les politiques nationales de la santé de l’adolescents, le guide de
niveaux de la pyramide accueillant, minimiser les temps fonctionnement des espaces d’information et de communication, et standard des SSAAJ ?
sanitaire d’attente et assurer des horaires 2. Avez-vous pris connaissance de ces documents ?
d’ouverture commodes et des 3. Utilisez-vous ces documents à chaque fois que cela est nécessaire ?
procédures de prise de rendez-
vous flexibles
Observer la disponibilité des documents au niveau de la structure

6.3.1.2. Les normes et directives à la Critère 20 : Des politiques et Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
référence et contre référence procédures sont mises en place pour
1. Avez-vous les fiches de références et contre-référence ?
sont mises en place pour décrire le système d’orientation-
l’orientation des adolescents recours vers des services au sein du 2. Avez-vous mis à la disposition des prestataires les fiches de référence et contre référence ?
et des jeunes vers les secteur de la santé et à l’extérieur de 3. Avez-vous la liste actualisée des structures de santé avec lesquels pour collaborer dans le cadre de références et
services appropriés celui-ci, notamment la fourniture de contre références ?
soins de transition pour les Question d’entretien avec les prestataires de soin
1. Avez-vous les connaissances sur la fiche de référence et contre-référence ?
2. Avez-vous à votre disposition les fiches de références et contre références ?
3. Utilisez-vous la fiche de référence et contre référence lors de transfert des malades ?
adolescents souffrant d’affections
chroniques. Question d’observation directe
Vérifiez la disponibilité des fiches des référence et contre-référence
1. Etes-vous en possessions des documents normatifs en matière de santé des adolescents et jeunes ?
Critère19. Des politiques et procédures 2. Selon vous, les prestataires ont-ils eu connaissances du contenu des normes et directives ?
Les normes et directives sont sont mises en place pour déterminer les 3. Avez-vous disponibilisé ces documents ?
vulgarisées à tous les services sanitaires qui doivent être
6.3.1.3 assurés dans l’établissement de santé et Question d’entretien avec les prestataires de soin
niveaux de la pyramide ceux qui doivent l’être dans des structures
sanitaire 1. Avez-vous les documents normatifs en matière de santé des adolescents et jeunes ?
communautaires, par exemple dans des
écoles. 2. Utilisez-vous ces normes à chaque fois que cela est nécessaire ?
Vérifiez la disponibilité des documents normatifs

1. Y a-t-il des prestataires briefés / formés sur les politiques, les normes et directives en matière de SAJ ?
2. Combien des prestataires ont été briffés ?
Critère 36 : Une politique est en place,
précisant notamment les responsabilités 3. Avez-vous organisé les séances de restitution de cette formation pour d’autres prestataires ?
Les prestataires
attribuées aux dispensateurs de soins et Question d’entretien avec les prestataires de soin
connaissent les
au personnel d’appui pour assurer un
6.3.1.3. politiques, les normes 1. Avez-vous été briefés / formés sur les politiques, les normes et directives en matière de SAJ ?
environnement propre et accueillant,
et directives en
minimiser les temps d’attente et assurer 2. Combien sont-ils briefés/formés (Rapport Actif/Formé sup ou égal à 50%)
matière de SAJ
des horaires d’ouverture commodes et
3. Y a-t-il des séances de partage d’expériences ou des exposés organisées au sein de la structure sur les matières
des procédures de prise de rendez-vous
prévues dans les normes et directives
Rapport e formation/brevet de formation,

Les prestataires de Question d’entretien avec les prestataires de soin
services offrent le 1. Utilisez-vous les directives, les protocoles et normes dans les domaines suivants :
paquet de services
Critère 21. : Les dispensateurs de soins - Violence sexuelle,
adaptés aux besoins
fournissent l’ensemble requis de services
6.3.1.4. des adolescents et des - IST
d’information sanitaire, de conseil, de
jeunes conformément
diagnostic, de traitement et de soins - Avortement sécurisé
aux normes et
directives mises en - PF
place - VIH
- CPN et Prise en charge
- Hygiène menstruelle
- Nutrition spécifique à l’adolescent
2. avez-vous déjà discuté avec votre admirateur ou collègue sur les mesures d’application des normes et directives ?
- Offre des services aux adolescents avec ou sans rendez-vous ?

- Minimiser le temps d’attente
- Rendre les horaires d’ouverture commode pour les adolescents
Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
1. Une fois que vous avez été dans la FOSA les services qui vous ont été offert vous ont-ils été offert dans un climat
amical, avec respect et confidentialité ?
2. Lors d’une visite dans une structure communautaire (par exemple, des écoles, clubs, réunions communautaires ou
autres) le prestataire communautaire vous a-t-il été amical, sans jugement et confident ?
Critère Critère
N° Questions Score Commentaire
PNSA OMS
Standard 4. Tout prestataire des services a les connaissances, les attitudes et les compétences nécessaires requises lui permettant d’offrir aux adolescents et aux jeunes les services et de soins de santé de manière efficace, efficiente et conviviale
en respectant leur droit à l’information, l’intimité, la confidentialité, la non-discrimination et sans jugement
6.4.1.1 Les prestataires Critère 24. :
des services Les Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
sont formés en dispensateurs
SSAAJ de soins et le 1. Avez-vous des personnels formés en SSAAJ ?
personnel
d’appui ont 2. Combien des personnels sont formées en SSAAJ ? (Faire le rapport actif/formé qui doit être sup ou égal à 50%)
le profil
requis
3. Avez-vous des descriptions de poste pour chaque catégorie de personnel employé dans votre établissement ?
4. Les descriptions de poste de votre personnel prennent-elles en compte le volet consacré aux activités des adolescents et jeunes ? Médecin, Infirmier, sage-
femme, Agent de proximité, conseiller
1. Etes-vous formé en SSAAJ ?
2. La structure, la fiche technique et le système de fonctionnement vous facilite-t-elle à respecter l’intimité et la confidentialité lors de l’exercice de tes fonctions ?
3. La formation que vous avez reçue avait pris en compte les notions de respect des droits des adolescents à l’information, à l’intimité, à la confidentialité et au
respect lors de soins
4. Lors de la prise en charge des problèmes de santé des adolescents tenez-vous compte de respect de la confidentialité, convivialité ?
5. Les box de consultation de la FOSA garanti-t-elle la confidentialité, l’intimité visuelle et auditive ?

6. Lors de la consultation, accordez-vous suffisamment du temps aux adolescents à poser des questions ?
7. Un jeune adolescent peut-il obtenir une méthode contraceptive ou un préservatif sans préjugé ?
1. Lors de la consultation le prestataire vous a –t-il reçu avec convivialité ?
2. le prestataire a-t-il respecté ton intimité ?
3, Avez-vous reçu toutes les informations que vous aviez besoin ?
4. Le prestataire vous a-t-il rassuré de la confidentialité de votre discussion ?
5. Le prestataire vous a-t-il expliqué clairement comment prévenir les problèmes liés aux problèmes de santé sexuelle et de reproduction ?
6. Le prestataire vous a –t-il donné le temps de poser des questions ?
7. Les box de consultation de la FOSA garanti-t-elle la confidentialité, l’intimité visuelle et auditive ?
8. Le prestataire a-t-il utilisé un support IEC lors de vos discussions ?
Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
1. Lors de votre visite à la FOSA, le prestataire vous avait-il été convivial ?
2. Ton intimité avait-il été respecté ?
3.Le prestataire vous avait-il rassuré de la confidentialité de votre discussion ?
4. Le prestataire a-t-il utilisé un support IEC lors de vos discussions ?
1. Vérifier la disponibilité des FT du livret d’informations utiles
2. Observer les box de consultation

Critère 25. Les Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
Les prestataires des soins dispensateurs de soins ont 1. Avez des mécanismes d’évaluation des prestataires afin d’identifier les besoins en formation?
ont des compétences les compétences techniques
6.4.1.2. 2. Planifiez – vous les formations en cours d’emploi sur la SSAAJ?
techniques nécessaires nécessaires pour assurer
pour offrir les SSAAJ l’ensemble requis de Question d’entretien avec les prestataires de soin
services 1. Offrez- vous des informations/ conseil sur les différents problèmes de SSRAJ ?
2. les services suivants sont –ils offerts dans votre FOSA :
 offre des méthodes contraceptives ?
 Prise en charge du VIH ?
ü Prise en charge des IST selon l’approche syndromiques ?
ü Prise en charge des survivants des violences sexuelles ?
ü Distribution des préservatifs ?
ü Prise en charge des accouchements ?
ü Prise en charge des avortements sécurisés ?
ü Prise en charge nutritionnelle ?
ü Consultation prénatale (CPN) ?
ü Consultation post natale (CPoN) ?
3. organisez-vous des activités IEC au sein de l’espace d’information et de communication pour jeune ?
ü Causerie éducative ?
ü counseling ?
ü Vidéo forum ?
4. Pendant que vous offrez les services de santé au sein de l’espace utilisez- vous les matériels et supports IEC ?
ü Boites à images ?
ü Affiches ?
ü Dépliants ?
Vérifiez les éléments suivants : Matériels et supports IEC registres les dossiers/rapports de formation rapport d’activités
1. Selon vous, les prestataires de cette FOSA, ont-ils suivi pendant leur cursus scolaire/superieur un cours sur la santé des
Le module sur la santé des adolescents ?
adolescents et jeunes est
introduit dans curriculum 2. Pouvez-vous nous dire pourquoi il est important que les prestataires suivent ce cours pendant leur cursus scolaire/supérieur ?
6.4.1.2
de formation des écoles de
sciences de la santé (IEM, Question d’entretien avec les prestataires de soin
ITM, ISTM, …) 1. Avez-vous suivi un cours sur la SSRAJ pendant votre formation scolaire/supérieure ? (Question au prestataire)
2. Est- il important d’introduire le module de SSRAJ dans le curriculum de formation des écoles de sciences de santé (IE ITM
ISTM)?
6.4.1.3. Les prestataires des Critère 26. Les Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
services offrent les SSAAJ dispensateurs de soins ont
1. Dans cet établissement, pensez-vous accueillir les adolescents avec convivialité ?
de manière conviviale dans été formés/ sensibilisés à
tous les PPS l’importance du respect 2. Avez-vous bénéficié d’une formation sur les SSAAJ ?
des droits des adolescents
à l’information, à
l’intimité, à la 1. Lors de la prestation des services tenez-vous compte :
confidentialité, à des soins ü Du choix des soins de santé des adolescents ?
 Du respect des droits des adolescents à l’information à l’intimité à la confidentialité et au respect lors des soins ?
ü Des besoins particuliers des adolescents (méthodes contraceptives préservatifs conseils) ?

 De l’importance d’avoir les mêmes attitudes amicales vis-à-vis de tous les adolescents quel que soit leur âge sexe
niveau de solvabilité situation maritale niveau d’instruction race groupe ethnique
2. Offrez-vous les services à tous les adolescents quelle que soient leur sexe, leur âge, leur situation maritale ou leur
solvabilité ?
3. Pendant l’offre des services est ce que vous saluez l’adolescent vous lui mettez à l’aise et vous lui demandez la raison de sa
visite ?
de santé prodigués dans le 4. Où recevez –vous les jeunes pour les informations sur la SSRAJ ?
respect et à une attitude 5. Est-ce que les adolescents et jeunes fréquentent l’espace d’information et de communication pour jeunes ?
dénuée de jugement et non
discriminatoire Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
1. Avez-vous déjà fréquenté cette FOSA ?
2. Pensez-vous que le prestataire vous a respecté, accueilli de manière conviviale ?
3. Le prestataire a-t-il tenu compte de l’intimité ?
4. Le prestataire offre-t-il les services à tous les adolescents quelle que soient leur sexe, leur âge, leur situation maritale ou leur
solvabilité ?
1. Votre FOSA, tient-elle compte des activités de SSRAJ dans le PAO/calendrier mensuel (ZS) ?
Les prestataires de 2. Prenez-vous en compte les aspects du SSAAJ dans les revus périodiques ?
services intègrent les
aspects de SSAAJ dans 3. Organisez-vous les réunions des partages d’expériences sur la santé des adolescents ?
les revues périodiques
à chaque niveau de la Question d’entretien avec les prestataires de soin
pyramide sanitaire
6.4.1.5.
(partage d’expérience
1. Tenez-vous en compte des activités de SSRAJ dans le PAO/calendrier mensuel (ZS) ?
et des bonnes
pratiques) avec
l’implication des 2. Prenez-vous en compte les aspects du SSAAJ dans les revus périodiques ?
adolescents et des
jeunes 3. Organisez-vous les réunions des partages d’expériences sur la santé des adolescents ?
Vérifiez la disponibilité du PAO, calendrier mensuel, rapport de revue

1. Selon vous, les prestataires sont-ils régulièrement supervisés ?
Critère70 : Le 2. Selon vous, les prestataires offrent-ils régulièrement les services aux adolescents et aux jeunes ?
Les prestataires des
personnel de
SSAAJ sont satisfaits 3. Selon vous, les prestataires sont-ils satisfait de la formation en SSRAJ ?
l’établissement de
de leur formation et
santé se sent appuyé Question d’entretien avec les prestataires de soin
6.4.1.6. sont motivés pour
par les superviseurs 1. Vous sentez-vous suffisamment appuyé par votre superviseur pour améliorer la qualité des soins pour les adolescents ?
offrir les services de
et motivé à se
santé aux adolescents 2. Etes-vous supervisé ?
conformer aux
et jeunes
normes 3. Avez-vous un budget pour assurer la motivation des personnels performants ?
Brevet de formation, assistez à une consultation et observez les attitudes du prestataire

1. Aujourd’hui, pendant votre consultation ou séance de conseil : estimez-vous avoir participé aux décisions concernant vos soins ?
2. Estimez-vous avoir été suffisamment compris par le prestataire de soin durant la consultation ?
Les adolescents et les 3. Pensez-vous que vous avis aient été pris en compte par le prestataire des soins ?
Critère 78 : Les
jeunes bénéficient des Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
adolescents
services de santé de
6.4.1.7. participent aux 1. Etes-vous informé des services de santé des adolescents existant dans cette FOSA ?
qualité et sont
décisions concernant 2. Avez-vous déjà fréquenté ces services ?
satisfaits des attitudes
leurs propres soins.
des prestataires 3. Selon vous, les adolescents et jeunes qui fréquentent ces services sont-ils bien accueillis par le prestataire ?
4. Selon vous, les adolescents et les jeunes qui fréquentent ces services, recevaient-ils les informations dont ils ont besoin ?
5. Selon vous, les adolescents et jeunes qui fréquentent ces services, reçoivent-ils des services qui sont adaptés à leur besoins ?

Standard 5. Les services de santé adaptés et de qualité sont offerts à tous les adolescents et jeunes dans tous les points de prestation des services sur toute l’étendue du territoire national
1. Etes-vous en possession des normes, directives et des protocoles en rapport avec le PMS adaptées aux besoins des adolescents et jeunes
Critère 18. Des (politiques nationales de santé des adolescents, Guide de fonctionnement, etc.) ?
politiques sont mises en
Tous les PPS disposent place pour définir 2. Avez-vous rendu disponibles les documents normatifs ?
des normes et directives l’ensemble requis de
en rapport avec le Paquet services
6.5.1.1. Minimum des Services d’information sanitaire, 1. Etes-vous en possession des normes, directives et des protocoles en rapport avec le PMS adaptées aux besoins des adolescents et jeunes
(PMS) de santé adaptée de conseil, de (politiques nationales de santé des adolescents, Guide de fonctionnement, etc.) ?
aux besoins des diagnostic, de 2. Le protocole et algorithme sont-ils affichés ?
adolescents et des jeunes traitement et de soins et 3. Etes-vous en possession des normes et directives en rapport avec le PMS adapté aux adolescents et jeunes (politiques nationales de santé
pour assurer ces des adolescents, Guide de fonctionnement, les fiches techniques ; etc.)
services
Vérifiez la disponibilité des documents normatifs et directives sur le PMS adapté aux adolescents et aux jeunes, voir les protocoles et
algorithmes affichés sur les murs ?

1. Les prestataires ont-ils été briefés ou formés sur les normes et directives et politique en SSAAJ ?
Critère 51. Les
dispensateurs de soins et 2. En quelle année avez-vous été formé (au max 3 ans) ?
Tous les prestataires des
le personnel d’appui 3. En tant que personnel non soignant, avez-vous été formé sur les normes, directives et politiques en SSRAJ ?
services de santé y
connaissent les politiques
6.5.1.2. compris le personnel non
et procédures mentionnées
soignant connaissent les 1. Avez-vous été briefé ou formé sur les normes et directives et politique en SSAAJ ?
ci-dessus et savent
normes et les directives
comment les mettre en 2. En quelle année avez-vous été formé (au max 3 ans) ?
œuvre.
Rapport de formation, brevet de formation
1. Aviez-vous été formé en gestion de déchets (hygiène, assainissement et présence de l’eau, électricité, l d’un système d’élimination des
déchets)
2. L’eau est-elle permanente au sein de la structure ?
3. Que faites-vous lorsqu’il n’y a pas d’électricité ? (Au minimum 1 solution)
4. La FOSA dispose-t-elle d’un système de gestion des déchets ?
Critère 37. 1. Aviez-vous été formé en gestion de déchets (hygiène, assainissement et présence de l’eau, électricité, d’un système d’élimination des
La FOSA dispose de
L’établissement dispose déchets) ?
l’électricité, l’eau, le
des commodités de base
6.5.1.3. système d’assainissement
(électricité, eau,
2. L’eau est-elle permanente au sein de la structure ?
et d’élimination des
assainissement et 3. Le système de gestion des déchets ; est-il fonctionnel ?
déchets
élimination des déchets).
1. Cette FOSA dispose d’un environnement propre ?
2. Les toilettes sont-elles fonctionnelles et propres ?
3. Y a-t-il de l’eau dans la FOSA ?
4. Y a-t-il des poubelles ou l’on peut jeter des déchets ?

Rapport de formation ; brevet de formation, hygiène et assainissement ; eau et électricité ; code couleur ; incinérateur

1. Y a-t-il un panneau d’affichage indiquant clairement les horaires ; les heures d’ouverture, le calendrier et les services offerts de
l’établissement ?
2. Les inscriptions (écrits) sont-elles visibles ?
3. Le panneau est-il placé à un endroit visible pour toute la communauté ?
4. Avez-vous été informé de l’existence des panneaux de signalisation ?
Le calendrier, les
horaires, les types Question d’entretien avec les prestataires de soin
des services offerts 1. Y a-t-il un panneau d’affichage indiquant clairement les horaires ; les heures d’ouverture, le calendrier et les services offerts de
l’établissement ?
sont clairement
Critère 1. L’établissement de 2. Les inscriptions (écrits) sont-elles visibles ?
indiqués par un
santé dispose d’un panneau
6.5.1.4. panneau au niveau du 3. Le panneau est-il placé à un endroit visible pour toute la communauté ?
sur lequel sont indiqués les
PPS et la
horaires d’ouverture 4. Avez-vous informés les membres de cette communauté de l’existence des panneaux ?
communauté est
informée sur son Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
existence et sur ses 1. Y a-t-il un panneau d’affichage indiquant clairement les horaires ; les heures d’ouverture, le calendrier et les services offerts de
activités l’établissement ?
2. Les inscriptions (écrits) sont-elles visibles ?
3. Le panneau est-il placé à un endroit visible pour toute la communauté ?
4. Avez-vous été informé de l’existence des panneaux de signalisation ?
Observez les caractéristiques des panneaux

1. Selon vous, dans cette FOSA ; les normes suivantes sont-elles appliquées ? l’intimité ; la non-discrimination ; la confidentialité
des adolescents
Tous les prestataires Critère 38. Des politiques et 2. Les algorithmes et protocoles de prise en charge des adolescents ; sont-elles affichées sur le mur ?
des services y procédures destinées à
compris les garantir aux adolescents 3. Selon vous, la confidentialité et la sécurité sont appliquées dans la gestion de l’information médicale ?
personnels non l’intimité et la confidentialité Question d’entretien avec les prestataires de soin
soignants connaissent sont en place. Les 1. Dans cette FOSA ; les normes suivantes sont-elles appliquées ? l’intimité ; la non-discrimination ; la confidentialité des
6.5.1.5. les différentes dispensateurs de soins et le adolescents
normes, les personnel d’appui 2. Les algorithmes et protocoles de prise en charge des adolescents ; sont-elles affichées sur le mur ?
directives, politiques connaissent les politiques et 3. Est-ce que la confidentialité et la sécurité sont appliquées dans la gestion de l’information médicale ?
et stratégies en procédures ainsi que leurs
rapport avec les propres rôles et Question d’entretien avec les paires éducateur/paire éducatrice
SSAAJ responsabilités 1. Avez-vous été formé/briefé sur les normes, directives et politiques en rapport avec la SSRAJ ?
2. En quelle année ? (max 3 ans)
3. Combien sont actifs (Faire le rapport actif/formé sup ou égal à 50%)

1. Avez-vous un système de gestion des médicaments ?
Les FOSA 2. Disposez-vous des médicaments et intrants spécifiques dans cette FOSA ?
disposent des
médicaments et 3. Disposez-vous des fiches de stock pour chaque médicament ?
intrants 4. Faites-vous le contrôle stock des médicaments et intrants spécifiques ?
spécifiques pour la
5. Etes-vous régulièrement approvisionnés en médicaments et intrants spécifiques ?
Prise En Charge Critère 43. Les médicaments et
(PEC) des les fournitures sont présents en Question d’entretien avec les prestataires de soin
problèmes de quantités adéquates, sans 1. Etes-vous régulièrement approvisionnés en médicaments et intrants spécifiques
6.5.1.6.
santé des risque de pénurie (rupture de 2. Les 6 derniers mois ; avez-vous connus une rupture de stock
adolescents et stock), et sont utilisés de
3. Au cours des 6 derniers mois, n'avez-vous pas soigné un adolescent ou un jeune par manque d'un médicament ?
jeunes en qualité manière équitable
adéquate, sans Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
rupture de stock et
les utilisent de 1. Aujourd’hui, n’avez-vous pas obtenu les services que vous souhaitiez en raison d’un manque de médicaments ou autres matériels ?
manière
2. Avez-vous une fois n’avoir pas été servi par manque des médicaments ou matériels ?
rationnelle
Fiche de stock ; rapport des inventaires ; bon de commande et bon réception
1. La FOSA dispose-t-elle des matériels nécessaires pour offrir les services aux adolescents et jeunes ?
2. La FOSA dispose-t-elle des équipements nécessaires pour offrir les services aux adolescents et jeunes ?
Les FOSA
disposent
Critère 44. L’équipement 1. Disposez-vous des matériels nécessaires pour offrir les services aux adolescents et jeunes ?
d’équipements
nécessaire pour assurer
nécessaires pour 2. Disposez-vous des équipements nécessaires pour offrir les services aux adolescents et jeunes ?
l’ensemble requis de services
6.5.1.7. assurer l’ensemble
aux adolescents est disponible, Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
des services requis
fonctionnel et utilisé de 1. Aujourd’hui, n’avez-vous pas obtenu les services que vous souhaitiez en raison d’un manque d’équipement ou parce que
aux adolescents et
manière équitable l’équipement n’était pas fonctionnel ?
aux jeunes et les
utilisent 2. Avez-vous une fois n’avoir pas été servi par manque des matériels ou équipements ?
3. La FOSA dispose-t-elle des chaises dans la salle d’attente ?
Matériels et équipements :
Critère 41. Les dispensateurs
Les services hors 1. Les adolescents peuvent-ils bénéficier d’un service sans rendez-vous en dehors des PPS ?
de soins proposent des
des PPS (stratégie 2. Disposez-vous d’un calendrier des activités hors PPS ?
consultations à des heures qui
6.5.1.8. avancée) sont
conviennent aux adolescents Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
fournis selon le
dans les communautés locales,
calendrier établi 1. Le prestataire vous reçoit-il à tout moment et sans rendez-vous ?
avec ou sans rendez-vous.
2. Recevez-vous les informations sur les activités planifiées hors PPS ?

1. Selon vous, les adolescents et les jeunes qui fréquentent cette FOSA, apprécient-il les horaires de services ?
Critère 45. L’établissement de 2. Les heures d’ouvertures et de fermetures sont-ils acceptés par les adolescents et les jeunes ?
La FOSA fonctionne avec les
santé a des horaires
horaires d’ouverture adaptés 3. Selon vous, le temps d’attente est-il commode et raisonnable pour les adolescents et les jeunes ?
d’ouverture et des procédures
aux adolescents et jeunes et
6.5.1.9 de prise de rendez-vous Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
des procédures de prise des
commodes et les temps
rendez –vous commodes et 1. Les horaires de services de ce FOSA vous conviennent-ils ?
d’attente sont réduits autant
avec un temps d’attente réduits
que possible 2. Les heures d’ouvertures et de fermetures vous conviennent-ils ?
3. Le temps d’attente est-il commode et raisonnable ?
4. Lors de votre dernière visite dans ce FOSA, les horaires d’ouverture vous ont-ils convenu ?

1. Est que les procédures de confidentialité sont-elles d’application dans la pratique de votre exercice ?
2. Avez-vous été formé sur SSRAJ
3. Est-ce que cette formation vous a aidé à améliorer l’offre de service aux adolescents et jeunes ?
Tous les prestataires des
services y compris les Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
prestataires non soignants 1. Selon vous ; Pendant la consultation selon vous l’intimité et la confidentialité ont-elles été respectées ?
Critère 42. Les dispensateurs
offrent les SSAAJ
6.5.1.10. de soins et le personnel 2. Selon vous ; avez-vous été reçu avec convivialité dans cette FOSA ?
conformément aux différents
d’appui suivent les politiques
documents normatifs Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
(politiques, stratégies, 1. Selon vous ; le prestataire respect-il pendant les consultations l’intimité et la confidentialité des adolescents et des
directives, ..) jeunes
2. Selon vous ; le prestataire reçoit-il les adolescents avec convivialité ?
Intimité, confidentialité à travers l’anonymat, la mise en place des codes, système de gestion des dossiers médicaux
etc.
La FOSA dispose des box de Critère 47. L’intimité et la
1. Dans la structure avez-vous le système de box de consultation respectant l’intimité ?
consultation qui préservent et confidentialité sont garanties
6.5.1.11 garantissent la confidentialité tout au long du processus de 2. Dans la structure avez-vous le système de box de consultation respectant la confidentialité ?
et l’intimité des adolescents et consultation aux adolescents Question d’entretien avec les prestataires de soin
des jeunes recevant des soins de santé.
1. Dans la structure avez-vous le système de box de consultation respectant l’intimité
2. Dans la structure avez-vous le système de box de consultation respectant la confidentialité ?
1. Pendant que vous étiez en consultation votre intimité était-il respecté ?
2. Le prestataire vous assure-t-il la confidentialité ?
Critère
N° Critère OMS Questions Score Commentaire
PNSA
Les
1. les jeunes fréquentent-ils régulièrement votre PPS ?
adolescents Critère 33. Les
et les jeunes adolescents 2. Un adolescent ayant bénéficiés de vos services à qui vous donnez un rendez-vous, revient-il aisément ?
6.5.1.
utilisent les bénéficient de
12. services services de santé Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
offerts par efficaces
1. Fréquentez-vous régulièrement le PPS ?
les PPS
2. Avez-vous obtenu le service dont vous avez besoin ?
1. Le prestataire vous a-t-il traité de manière amicale et en respectant vos droits ?
Les Critère 34. Les
adolescents services sont fournis 2. Le prestataire a-t-il répondu à vos besoins sans préjugés ?
et les jeunes aux adolescents d’une
sont manière amicale, 3. Le prestataire est-il disponible à chaque consultation
satisfaits des compréhensive, 4. Le personnel non soignant vous a-t-il traité de manière amicale et avec respect ?
6.5.1. services respectueuse, non
13. reçus dans discriminatoire et 5. Le cout vous convient-il ?
les PPS sur dénuée de jugement Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
toute et les adolescents
l’étendue du connaissent leurs 1. Lors de votre visite dans la FOSA, le prestataire vous ont-ils traité de manière amicale tout en respectant vos droits ?
territoire droits en matière de 2. Lors de votre visite à la FOSA, le prestataire avait-il respecté vos besoins (selon votre choix y compris les informations) ?
national soins de santé.
3. Lors de votre visité à la FOSA, le prestataire avait-il répondu ç os besoins ?
4. Lors d votre visite à la FOSA ; le personnel non soignant vous aviez-t-il traité de manière amicale et avec respect ?
1. L’inventaire des médicaments et des matériels est-il à jour ?
2. Le stock d’alerte est-il respecté ?
3. Le FOSA possède-t-il les matériels et équipements de base ?

Critère 48. Question d’entretien avec les prestataires de soin
La prise en
L’établissement 1. Y a-t-il un service que vous n’avez pas bénéficié tel que les médicaments, un examen par manque des intrants ou matériels etc. ?
charge des
dispose
principaux 2. Y a-t-il un service que vous n’avez pas bénéficié tel qu’un examen par manque des matériels ou équipement ?
d’équipements,
problèmes
médicaments, 3. Avez-vous une fois n’avoir pas été servi par manque des médicaments ou matériels ?
de santé des
6.5.1. fournitures et
adolescents 4. Y a-t-il un service que vous n’avez pas bénéficié tel qu’un examen par manque des matériels ou équipements etc. ?
14. et des jeunes
technologies
nécessaires pour 5. Avez-vous une fois n’avoir pas été servi par manque des matériels ou équipements ?
se fait de
assurer une
manière
fourniture de services Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
efficace et
efficace aux
efficiente 1. Y a-t-il un service que vous n’avez pas bénéficié tel que les médicaments, un examen par manque des intrants ou matériels etc. ?
adolescents.
2. Y a-t-il un service que vous n’avez pas bénéficié tel qu’un examen par manque des matériels ou équipement ?
3. Avez-vous une fois n’avoir pas été servi par manque des médicaments ou matériels ?
4. Y a-t-il un service que vous n’avez pas bénéficié tel qu’un examen par manque des matériels ou équipements etc. ?
5. Avez-vous une fois n’avoir pas été servi par manque des matériels ou équipements ?
Standard 6. La formation sanitaire offre des services de santé de qualité à tous les adolescents et jeunes quels que soient leur niveau de revenu, leur âge, leur sexe, leur état matrimonial, leur niveau d’instruction, leur race /origine ethnique,
leur religion ou tout autre cas de vulnérabilité et défavorisé (adolescents et jeunes avec handicap, albinos, …)
1. Avez-vous une de ces directives dans votre établissement ? Directives indiquant comment fournir des services équitables à tous
Les normes et les les adolescents quelques soient leur solvabilité, leur âge, leur sexe, leur situation maritale et autres caractéristiques
directives définissant
l’offre des services de Critère 49. Des 2. Ces politiques, sont-elles affichées dans votre établissement (La politique d’engagement de l’établissement de santé à fournir des
santé de qualité à tous politiques et procédures services de santé à tous les adolescents sans discrimination et à prendre des mesures correctives, le cas échéant) ?
les adolescents et sont en place définissant
jeunes sans l’obligation du personnel 3. Avez-vous connaissance des directives indiquant comment fournir des services équitables à tous les adolescents quelques soient
discrimination aucune de l’établissement de leur solvabilité, leur âge, leur sexe, leur situation maritale ou autres
(niveau de revenu, santé de fournir des 4. Avez-vous un panneau indiquant que les services seraient fournis à tous les adolescents sans discrimination ?
âge, sexe, état services à tous les
matrimonial, leur adolescents quels que Question d’entretien avec les prestataires de soin
6.6.1.1.
niveau d’instruction, soient leur solvabilité,
race /origine ethnique, leur âge, leur sexe, leur 1. Avez-vous une de ces directives dans votre établissement ? Directives indiquant comment fournir des services équitables à tous
les adolescents quelques soient leur solvabilité, leur âge, leur sexe, leur situation maritale et autres caractéristiques
religion ou tout autre situation maritale, leur
cas de vulnérabilité et niveau d’instruction, leur
défavorisé, race/origine ethnique, 2. Ces politiques, sont-elles affichées dans votre établissement (La politique d’engagement de l’établissement de santé à fournir des
adolescents et jeunes leur orientation sexuelle services de santé à tous les adolescents sans discrimination et à prendre des mesures correctives, le cas échéant) ?
avec handicap, ou toute autre
albinos, …) sont mises caractéristique. 3. Avez-vous connaissance des directives indiquant comment fournir des services équitables à tous les adolescents quelques soient
leur solvabilité, leur âge, leur sexe, leur situation maritale ou autres
en place dans les
FOSA 4. Avez-vous un panneau indiquant que les services seraient fournis à tous les adolescents sans discrimination ?

1. Avez-vous des directives indiquant comment fournir des services abordables aux adolescents ?
Les normes et 2. La politique concernant la fourniture de services gratuits ou abordables aux adolescents est-elle affichée ?
directives sont mises
en place pour une 3. Avez-vous connaissance des directives pour la fourniture de services abordables aux adolescents ?
Critère50. Des politiques
tarification Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
et procédures sont en
préférentielle en
6.6.1.2. place pour les services
faveur des adolescents 1Avez-vous vu une affiche indiquant les prix des soins abordable ou gratuits à tous les adolescents sans discrimination ?
gratuits ou abordables
et jeunes dans l’offre
au point d’utilisation
des services de qualité 2. est-ce que le prix des soins est abordable
dans les points de
prestation des services

Les prestataires des Critère 51. Les Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA
6.6.1.3. soins et le personnel dispensateurs de
non soignant soins et le personnel 1. Avez-vous reçu la formation/briefés sur les Politiques et procédures pour garantir la fourniture de services gratuits ou abordables ?
2. Selon vous, les adolescents ont accès aux différents services de santé sans discrimination ?
1. Avez-vous reçu la formation/briefés sur les Politiques et procédures pour garantir la fourniture de services gratuits ou abordables ?
connaissent les d’appui connaissent 2. Offrez-vous les services de santé aux adolescents sans discrimination d'âge, de sexe, ou de provenance ?
normes et les les politiques et Question d’entretien avec l’adolescent au PPS
directives sur l’offre procédures
1. Pendant vos échanges avec le prestataire pensez-vous avoir été discriminé ?
des services de santé mentionnées ci-
de qualité aux dessus et savent 2. Tous les adolescents accèdent aux services de manière équitable
adolescents et jeunes comment les mettre
1. Connaissez-vous des groupes d’adolescents vulnérables de votre (vos) communauté(s) sur le plan sanitaire ?
2. Prenez-vous en charge tous les adolescents (les vulnérables) sans discrimination ?
Critère 53. Les
Les prestataires des dispensateurs de 3. Votre Calendrier d'activité, prévoit-il des interventions en faveurs des adolescents et jeunes vulnérables ?
soins identifient les soins savent quel(s)
groupes des est (sont) le(s) Question d’entretien avec l’adolescent vulnérable à la FOSA
6.6.1.4. adolescents et des groupe(s) 1. Lors de la visite à la FOSA pensez-vous avoir été traité avec discrimination ?
jeunes vulnérables et vulnérable(s)
défavorisés de leur d’adolescents dans 2. Le prestataire vous informe-t-il des activités de santé organisée au niveau de la FOSA ?
communauté leur(s)
communauté(s). Question avec l’adolescent vulnérable dans la communauté
Lors de votre dernière visite à cette FOSA, penser vous qu’on vous traité de manière discriminatoire ?
Lors de votre dernière visite à cette FOSA, le prestataire a-t-il communiqué avec vous des activités que mène la FOSA dans le cadre de la santé des
adolescents ?
1. Selon vous, les personnels non soignants accueillent les adolescents et les jeunes avec convivialité ?
2. Selon vous, les personnels non soignants n'ont-ils pas devant les adolescents et les jeunes des préjugés ?
Les prestataires des 3. Selon vous, les adolescents et les jeunes qui recourent aux SSAAJ, se sentent-ils respectés par l'ensemble de votre personnel ?
55. Les dispensateurs
soins et le personnel
de soins fournissent Question d’entretien avec un pair éducateur
non soignant offrent
des services à tous les
les services de santé 1. Accueillez-vous les adolescents et les jeunes avec convivialité ?
adolescents sans
6.6.1.4. à tous les
discrimination,
adolescents et jeunes 2. Les jeunes se sent-il respectés lorsqu'ils viennent recourir aux SSAAJ dans votre FOSA ?
conformément aux
sans discrimination, 3. Selon vous, les adolescents et les jeunes, se sentent-ils discriminés en particulier à cause de leur sexe, âge ou provenance ?
politiques et
conformément aux
procédures Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
normes et directives
1. Etes-vous informés des SSAAJ disponibles dans cette FOSA ?
2. Lors de votre dernière consultation, le personnel non soignant vous a-t-il accueilli avec convivialité ?
3. Lors de votre dernière consultation, le personnel non soignant a-t-il affiché une attitude discriminatoire à votre égard ?

Toutes les catégories Critère 57. Tous les Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents
des adolescents et des adolescents, quels que
6.6.1.5. 1. Aujourd’hui, des services nécessaires vous ont-ils été refusés dans cet établissement de santé
jeunes y compris les soient leur solvabilité,
groupes vulnérables et leur âge, leur sexe, leur 2. As-tu reçu tous les services de santé souhaité ?
3. Des services nécessaires vous ont-ils été refusés dans l’établissement de santé le plus proche ?
4. Avez-vous été bien accueilli ?
Question d’entretien avec l’adolescent dans la communauté
1. Lors de votre visite dans la FOSA, un service vous aurait été refusé ?
défavorisés utilisent situation maritale, leur
2. Lors de votre visite dans la FOSA, aviez-vous reçu tous les services souhaités ou entendus ?
les services et sont niveau d’instruction, leur
satisfaits de la origine ethnique, leur
orientation sexuelle ou 3. Des services nécessaires vous ont-ils été refusés dans l’établissement de santé le plus proche ?
manière dont ils sont
toute autre caractéristique,
pris en charge par les font état d’expériences
prestataires similaires en matière de
Standard 7. La FOSA collecte, analyse, utilise et transmet les données sur l’utilisation des services et la qualité des soins, ventilés par tranche d’âge et par sexe, contribuant ainsi à l’amélioration de la qualité des services
Question d’entretien avec l’administrateur de la FOSA
Les indicateurs sur le
1. Avez-vous un canevas des indicateurs SSRAJ désagrégés, par tranche d’âge, par sexe
SSAAJ sont
désagrégés par 2. Avez-vous disponibilisé le canevas au prestataire ?
tranche d’âge, par Question d’entretien avec le prestataire de soin
sexe et sont intégrés 1. Collectez-vous les données en rapport avec la SSRAJ ?
6.7.1.1.
dans le système
national 2. Transmettez-vous les données SSRAJ à la hiérarchie (FOSA, ZS et DPS) ?
d’information 3. Transmettez-vous dans le délai les données SSRAJ à la hiérarchie ?
sanitaire en signe Observation directe
SNIS Canevas des indicateurs, outil de collecte des données
1. Y a-t-il un système en place dans l’établissement pour collecter les données relatives à l’utilisation des services selon les
causes spécifiques, ventilées par âge et par sexe ?
Critère 59. Un système 2. Registre des données relatives à l’utilisation des services par les adolescents selon les causes spécifiques et selon le sexe ?
Les indicateurs de SAJ est en place pour collecter
3. Y a-t-il un registre séparé pour l’enregistrement des adolescents/jeunes ? (EIJ)
sont intégrés de façon des données sur
appropriée dans les l’utilisation des services, 4. Est-il possible d’extraire les données désagrégées pour les ADO et jeunes ?
6.7.1.2.
outils de supervision, ventilées par âge, sexe et Question d’entretien avec le prestataire de soin
suivi et évaluation à autres caractéristiques
1. Y a-t-il un système en place dans l’établissement pour collecter les données relatives à l’utilisation des services selon les
tous les niveaux socio- démographiques
causes spécifiques, ventilées par âge et par sexe ?
selon les cas
2. Registre des données relatives à l’utilisation des services par les adolescents selon les causes spécifiques et selon le sexe ?
3. Y a-t-il un registre séparé pour l’enregistrement des adolescents/jeunes ? (EIJ)
4. Est-il possible d’extraire les données désagrégées pour les ADO et jeunes ?
Un comité Question d’entretien avec l’administrateur de la FOSA
multisectoriel de
1. Existe-il un comité de suivi et d’évaluation des SSAAJ mis en place ?
coordination, de
6.7.1.3. suivi et d’évaluation 2. Le prestataire fait les restitutions à chaque fois qu’ils assistent aux réunions ?
des SSAAJ est mis en 3. Les activités sont-ils intégrés dans le plan de le PAO de la ZS
place à tous les
niveaux de la Question d’entretien avec le prestataire
1. Participez-vous aux différentes réunions du comité multisectoriels de suivi et évaluation ?
2. Faites-vous les restitutions à l’administrateur de la FOSA ?
3. Prenez-vous compte des recommandations du monitoring de la ZS
pyramide sanitaire
1. Disponibilité des rapports des réunions

Question d’entretien avec l’administrateur
Critère 60. Les 1. Avez-vous suivi une des formations suivantes en tant qu’administrateur d’établissement ? Formation sur la collecte des données en vue
de l’amélioration de la qualité des soins de santé pour les adolescents
Les prestataires des dispensateurs de
soins sont formés soins sont formés 2. Avez-vous suivi une des formations suivantes en tant qu’administrateur d’établissement ? Formation en analyse des données pour
améliorer la qualité des soins de santé pour les adolescents
pour collecter et pour collecter et
analyser les données analyser des Question d’entretien prestataire de soin
6.7.1.4.
en vue d’orienter la données afin 1. Pouvez-vous me dire quels volets parmi les suivants étaient inclus dans la formation relative à la santé des adolescents ? Collecte,
prise de décision d’orienter les analyse et utilisation de données pour l’amélioration de la qualité
afin d’améliorer la initiatives 2. Pouvez-vous me dire quels volets parmi les suivants étaient inclus dans la formation relative à la santé des adolescents ? Formation en
qualité des services d’amélioration de la analyse des données la qualité des soins de santé pour les adolescents
qualité. Question d’observation
1. Brevet de formation/Rapport de formation/Module de formation

1. Avez-vous une des directives dans votre établissement relatives à l’auto-suivi de la qualité des soins fournis aux adolescents ?
Des outils et des Critère 61. Des outils
mécanismes d’auto – et mécanismes 2. Avez-vous disponibilisé les directives relatives à l’auto-suivi de la qualité des soins fournis aux adolescents dans votre établissement ?
évaluation de la d’auto - suivi de la
6.7.1.5. qualité des services qualité des services Question d’entretien avec le prestataire
de santé destinés aux de santé destinés 1. Avez-vous une de ces directives relatives à l’auto-suivi de la qualité des soins fournis aux adolescents dans votre établissement ?
adolescents sont mis aux adolescents sont
en lace en place 2. Avez-vous connaissance d’outils destinés à l’auto-évaluation de la qualité des soins dans l’établissement ?
Outil d’auto-évaluation

Les gestionnaires Critère 69. Les Question d’entretien avec l’administrateur de la FOSA
des programmes et rapports de 1. Les rapports de l’établissement adressés à la ZS sur la qualité des soins comportent-ils un volet consacré aux adolescents ?
les prestataires l’établissement 2. Avez-vous disponibilisé les outils de collecte des données au prestataire ?
6.7.1.6. collectent, analysent adressés au district sur
3. Faites-vous la compilation des données relative à la SSRAJ ?
et transmettent de la qualité des soins ont
façon régulière les un volet consacré aux Question d’entretien prestataires
données sur les adolescents 1. Disposez-vous des outils de collecte des données en SSRAJ ?
2. Collectez-vous les données en SSRAJ ?
3. Transmettez-vous les données régulièrement à la hiérarchie dans le délai ?
4. Faites-vous la compilation des données relative à la SSRAJ
SSAAJ selon leur
niveau de Observation directe
responsabilité Outils de collecte des données, rapports de la FOSA
1. Selon vous, votre structure est-elle régulièrement supervisée ?
Critère.66. Les
2. Selon vous, les prestataires de votre structure mettent-ils en pratiques les recommandations formulées par le mentor ?
dispensateurs de
Les prestataires des soins et le personnel Question d’entretien avec le prestataire
services de santé et
d’appui reçoivent 1. Durant les 12 derniers mois, avez-vous été supervisé ?
le personnel non
6.7.1.7.
soignant bénéficient une supervision 2. Votre mentor/superviseur vous a-t-il déjà observé pendant une consultation avec un patient adolescent pour vous aider à améliorer la qualité
des supervisions formative dans les des soins ?
formatives domaines identifiés 3. Votre mentor/superviseur vous a-t-il déjà prodigué des conseils sur la façon d’améliorer la qualité des soins fournis aux adolescents ?
lors des auto- 4. Quelles sont les recommandations formulées par votre mentor superviseur ? au moins 2 recommandations
évaluations Observation directe
Rapport de supervision ; registre de supervision
Les prestataires des 1. Votre établissement effectue-t-il régulièrement des auto-évaluations : Pour élaborer des plans d’actions en vue d’apporter des améliorations ?
services se basent 2. L’établissement a-t-il un plan consigné par écrit : Pour les mesures destinées à améliorer la qualité des soins dans l’établissement, fondées
sur les données en sur les résultats de la dernière auto-évaluation ?
rapport avec la Critère 65. Les 3. Prenez-vous en compte les recommandations faites par les superviseurs pour améliorer la qualité des services ?
santé des dispensateurs de
adolescents et des 4. Utilisez-vous les données
6.7.1.8.
jeunes pour la
soins et le personnel Question d’entretien avec le prestataire
planification et d’appui se fondent 1. Avez-vous déjà participé à des réunions au sein de l’établissement ayant pour objet l’analyse des résultats des auto-évaluations ?
l’amélioration de la sur les données
2. Avez-vous déjà participé à des réunions au sein de l’établissement ayant pour objet la planification des mesures destinées à améliorer la
qualité des services qualité des soins pour les adolescents ?
de santé offerts aux
adolescents et jeunes 3. Utilisez-vous les données
Observation directe
1. Rapport d’auto-évaluation

Les données ventilées critère 68 : Les rapports Question d’entretien avec l’administrateur de la FOSA
par tranche d’âge, de l’établissement 1. Les rapports de l’établissement adressés à votre hiérarchie comprennent-ils des données sur l’utilisation des services par les
sexe en rapport avec adressés au district adolescents selon les causes spécifiques, ventilées par âge et par sexe ?
la santé des comprennent les données 2. Notifiez-vous les données relatives à l’utilisation des services par les adolescents selon leur sexe ; âge ?
6.7.1.9.
adolescents et jeunes sur l’utilisation des Question d’entretien avec le prestataire ?
sont transmises à la services par les
hiérarchie adolescents selon les 1. Transmettez-vous à votre hiérarchie les rapports comprenant les données en rapport avec la santé des adolescents ?
(conformément au causes spécifiques, 2. A Quelle fréquence le faites-vous ?
3. Transmettez-vous les données dans le délai
Question d’observation
circuit) ventilées par âge et par
sexe. 1. Disponibilité des rapports

1. L’établissement de santé collecte les données sur l’utilisation des services, ventilées par âge et sexe, et mène des auto-
évaluations régulières de la qualité des soins ?
2. Selon vous, y a-t-il une augmentation de la fréquentation des adolescents par rapport à l’année passée ?
3. Participez-vous aux revus de la ZS
L’utilisation des Critère 71. La structure de
SSAAJ par les gouvernance de Question d’entretien avec le prestataire
6.7.1.10.
adolescents et jeunes l’établissement comprend 1. Avez-vous des registres de fréquentation des adolescents ?
augmente des adolescents 2. Par rapport à l’année passée, y-a-il une augmentation de la fréquentation des adolescents ?
3. Organisez-vous des séances de sensibilisations ou la promotion des services pour améliorer l’utilisation des SSAAJ ?

Registre, Fiche de consultation
1. Offrez-vous
tous les services adaptés à tous les adolescents adolescents ?
2. Recez-vous les adolescents chaque fois qu’ils ont besoins des services ?
3. Les consultations se font dans le strict respect de la confidentialité ?
79. Les adolescents
Les adolescents et
participent à certains 4. Les consultations se font selon le strict respect de la convivialité ?
6.7.1.11. jeunes sont satisfaits
aspects de la fourniture de 5. Respectez-vous l’intimité des adolescents ?
des SSAAJ offerts
services de santé
Question d’entretien avec le patient adolescent
1. Etes-vous accueillis avec convivialités ?
2. Le prestataire, respecte-t-il votre intimité ?
3. Le prestataire, respecte-t-il le principe de la confidentialité ?

STANDARD 8 : Les adolescents et jeunes s’impliquent et participent à la planification, à la mise en œuvre, au suivi et à l’évaluation des services de santé leur offerts, à la prise de décision
relative aux soins les concernant, ainsi qu’à la facilitation de l’utilisation des services par leurs pairs.
6.8.1.1. Les normes et les Critère72 : Une politique est en Question d’entretien pour administrateur
directives pour faciliter place pour faire participer les 1. Avez-vous les directives pour faciliter l’implication et la participation des adolescents et jeunes en plus des groupes
l’implication et la adolescents à la planification, vulnérables au suivi et évaluation des services dans cette FOSA ?
participation des au suivi et à l’évaluation des 2. Selon vous, les prestataires appliquent-ils les normes et directives pour faciliter l’implication des adolescents et jeunes
adolescents et jeunes services. aux SSAAJ ?
sont disponibles à tous Question d’entretien avec le prestataire
les niveaux de la 1. Avez-vous les directives pour faciliter l’implication et la participation des adolescents et jeunes en plus des groupes
pyramide sanitaire vulnérables au suivi et évaluation des services ?
2. Utilisez-vous les normes pour faciliter l’accès des adolescents et jeunes aux SSAAJ ?
Vérification directe sur la disponibilité du document au sein de l’établissement.

Question destinée à l’administrateur
1. La FOSA dispose-t-elle d'une liste actualisée des organisations et ou associations qui appuient et s’impliquent dans la
SSAAJ ?
11. L’établissement de santé 2. La FOSA a-t-elle élaboré un calendrier d’activités conjointes
Les prestataires des
possède une liste à jour des
services identifient les 3. Organisez-vous des activités conjointement avec ses organisations
organismes et organisations
associations des Question d’entretien avec le prestataire
avec lesquels il établit des
6.8.1.2. adolescents et jeunes
partenariats pour stimuler 1. Disposez-vous d’une liste actualisée des organisations et ou associations qui appuient et s’impliquent dans la SSAAJ ?
qui s’impliquent et
l’appui de la communauté afin
participent aux
que les adolescents utilisent les 2. Avez-vous un calendrier d’activités conjointes
services de santé
services de santé. 3. Organisez-vous des activités conjointement avec ses organisations
Vérifier la disponibilité de la liste des organisations et ou associations qui s’impliquent et participent à la SSAAJ
Question destinée à l’administrateur
Critère73 : Les dispensateurs 1. Avez-vous été briefé ou formé sur les directives et normes ?
Les prestataires des de soins connaissent les lois et 2. Disposez-vous des documents normatifs ?
services de santé règlements qui encadrent le
connaissent les normes consentement éclairé et le
et directives facilitant processus d’obtention du 1. Avez-vous été briefé ou formé sur les directives et normes ?
6.8.1.3.
l’implication et la consentement est clairement 2. Disposez-vous des documents normatifs ?
participation des défini par les politiques et 3. Utilisez-vous les normes à chaque fois que cela est nécessaire ?
adolescents et jeunes procédures de l’établissement
aux services de santé en conformité avec les lois et
règlements 1. Vérifier la disponibilité des directives et procédures observation

Les FOSA réalisent Critère74. Question destinée à l’administrateur
régulièrement les L’établissement de santé 1. Réaliser les activités avec les adolescents
activités pour évaluer entreprend
2. Impliquer les adolescents dans la planification
le niveau de régulièrement des
satisfaction des activités destinées à 3. Impliquer les adolescents pour le suivi et évaluation
6.8.1.4.
adolescents et jeunes identifier les attentes des Question d’entretien avec le prestataire
par rapport à leurs adolescents concernant 1. Réaliser les activités avec les adolescents
attentes à l’offre des les services et à évaluer
services de santé, leur leur expérience de soins, 2. Impliquer les adolescents dans la planification
niveau d’implication et et il fait participer les 3. Impliquer les adolescents pour le suivi et évaluation
Disponibilité de rapport d’évaluation faisant participer les adolescents et jeunes et la liste de participant sur la satisfaction des
adolescents et jeunes en rapport avec les services leurs offerts.
participation dans la adolescents à la

planification, le suivi planification, au suivi et
et à l’évaluation des à l’évaluation des
1. Le prestataire vous a-t-il expliqué et donné clairement les informations sur votre problème ?
Les prestataires des Critère 75. Les
2. Le prestataire vous a-t-il donné le temps de vous exprimer librement ?
soins prennent en dispensateurs de soins
compte les opinions fournissent aux 3. le prestataire vous a-t-il présenté plusieurs options de traitement ?
des adolescents et adolescents des 4. Le prestataire vous a-t-il laissé de faire un libre choix dans la prise des décisions ?
6.8.1.5.
jeunes avant informations précises et Question d’entretien avec le prestataire
l’administration d’un claires sur leur affection 1. Expliquez-vous et donnez-vous clairement les informations sur votre problème ?
traitement et de son et les options de prise en
2. Laissez-vous les adolescents et les jeunes exprimer librement ?
suivi charge/traitement
3. présentez-vous plusieurs options de traitement ?
4. Laissez-vous les adolescents et les jeunes la possibilité de faire un choix libre et éclairé?

Question destinée au prestataire
1. Avez-vous formé/informé les adolescents et jeunes sur leurs implications ou participation à une quelconque activité de SSAAJ
Les FOSA organisent dans la FOSA ?
Critère 76.
les activités de
L’établissement de santé 2. Avez-vous planifié les activités avec adolescents sur leur implication ?
renforcement des
entreprend des activités 3. Planifier avec l’avis des jeunes
capacités des
pour renforcer la Question d’entretien avec un adolescent dans la communauté
6.8.1.6. adolescents et jeunes
capacité des adolescents 1. Etes-vous formé/informé votre implications ou participation à une quelconque activité de SSAAJ dans la FOSA ?
sur leur implication et
relative à certains
leur participation aux 2. Avez-vous été impliqué dans la planification des activités de SSAAJ de la FOSA ?
aspects de la fourniture
services de santé qui 3. Le prestataires, présente-t-il aux adolescents et aux jeunes les réalisations faites en leur faveur ?
de services de santé.
leur sont offerts Question d’observation directe
Disponibilité des rapports d'activités

6.8.1.7. Les FOSA Critère 56. Question destinée à l’administrateur de la FOSA
impliquent et font L’établissement de
participer les santé fait participer 1. Selon vous, les prestataires ont-ils la connaissance sur les normes et directives relatives à l’implication et à la participation des groupes
groupes vulnérables le(s) groupe(s) vulnérables d’adolescents et jeunes à la planification, à la mise en œuvre et au suivi et évaluation des services de santé ?
d’adolescents et vulnérable(s)
jeunes à la d’adolescents à la 2. Selon vous, les prestataires, font-ils participer les groupes vulnérables d’adolescents à la planification d’une activité ou au suivi et
planification, à la planification, au suivi évaluation des services de santé ainsi qu’à la fourniture des services ?
mise en œuvre, au et à l’évaluation des Question d’entretien avec le prestataire
suivi et à services de santé de 1. Avez-vous des connaissances sur les normes et directives relatives à l’implication et à la participation des groupes vulnérables
l’évaluation des même qu’à certains d’adolescents et jeunes à la planification, à la mise en œuvre et au suivi et évaluation des services de santé ?
2. Faites-vous participer les groupes vulnérables d’adolescents à la planification d’une activité ou au suivi et évaluation des services de santé
ainsi qu’à la fourniture des services ?
Question d’entretien avec l’adolescent vulnérable ?
1. Avez-vous déjà participé à une réunion de planification ou de suivi des activités des SSAAJ dans votre communauté ?
2. Vos avis ont-ils été pris en compte par le prestataire ?
services de santé aspects de la fourniture
de services de santé. 3. Selon vous, y a-t-il une amélioration des soins apportés aux adolescents et jeunes vulnérables ?
Vérifier la disponibilité de rapport ainsi que la liste des participants à la planification des activités ou au suivi et évaluation des services de
santé ;
Question destinée à l’administrateur de la FOSA
1. Selon vous, les adolescents et jeunes de cette communauté, assistent-ils aux réunions de planification des services qui leur sont offerts ?
2. Selon vous, les jeunes de cette communauté, assistent-ils aux réunions d’évaluation des services qui leurs sont offerts ?
Les adolescents
1. Tenez-vous des réunions de planification des activités de SSAAJ avec les jeunes et les adolescents ?
et jeunes
Critère77. Les 2. Effectuez-vous le suivi et l’évaluation avec les adolescents et les jeunes ?
s’impliquent et
adolescents
participent à la 3. Les adolescents et jeunes, vous font-ils des recommandations concernant l’offre de service ?
participent à la
planification, à la
6.8.1.8. planification, au 4. Tenez-vous en compte les recommandations formulées par les adolescents et les jeunes ?
mise en œuvre,
suivi et à Question d’entretien avec un adolescent ou un jeune dans la communauté
au suivi et à
l’évaluation des
l’évaluation des 1. Durant les 12 derniers mois, avez-vous été invité à participer à une réunion de planification des activités de santé des adolescents et jeunes
services de santé ?
services de santé
leur offerts 2. Durant les 12 derniers mois, avez-vous assisté à une réunion d’évaluation des actions menées par le prestataire en rapport avec la santé des
adolescents ?
3. Estimez-vous que vos recommandations soient prises en compte par les prestataires ?
Vérifier la disponibilité de rapport ainsi que la liste des participants à la planification des activités ou au suivi et évaluation des services de
santé ;

Question destinée à l’administration
1. Pensez-vous que les adolescents et jeunes de cette communauté ont des capacités pour décider sur leur propre santé ?
Les adolescents et les
Critère78. Les
jeunes s’impliquent
adolescents participent 2. Avez-vous déjà reçu des plaintes des adolescents en ce qui concerne leur libre choix en matière de Santé sexuelle et reproductive ?
et participent aux
6.8.1.9. aux décisions
décisions concernant
concernant leurs Question d’entretien avec le prestataire
leurs propres soins
propres soins.
de santé 1. Pendant une consultation, un adolescent ou un jeune, peut-il faire une suggestion concernant son état de santé ?
2. Les jeunes, ont-ils la capacité de décider sur la méthode contraceptive qui leur convient ?
Question d’entretien avec le patient adolescent ou jeune
1. Pendant la consultation, le prestataire vous a-t-il laissé le choix de décider sur votre propre état de santé ?
2. Avez-vous la possibilité de donner votre point de vue sur le type de traitement que vous a prescrit le prestataire ?
3. Avez-vous la possibilité de donner votre point de vue sur la méthode contraceptive qui vous convient ?

Question d’entretien à l’administrateur de la FOSA
1. Selon vous, le prestataire organise-t-il les réunions de suivi des SSAAJ avec les adolescents et les jeunes ?
2. Selon vous, les jeunes participent-ils aux réunions ?

3. Selon vous, les prestataires tiennent-ils compte des avis des adolescents et les jeunes ?
Les adolescents et les 4. Selon vous, les prestataires tiennent-ils en compte les avis des adolescents au cours des évaluations des SSAAJ ?
jeunes sont satisfaits
de leur participation Question d’entretien avec le prestataire
6.8.1.10. à la planification, à la 1. Organisez-vous les réunions de suivi avec les adolescents ?
mise en œuvre, au
2. Accordez-vous la parole aux adolescents au cours des réunions de suivi des SSAAJ ?
sui et à l’évaluation
des services de santé 3. Tenez-vous en compte les avis des adolescents et jeunes au cours des réunions de planification ?
4. Tenez-vous en compte les avis des adolescents et jeunes au cours des réunions de de suivi ?
Question d’entretien avec l’adolescent
1. Assistez-vous aux réunions de suivi des SSAAJ dans les FOSA ?
2. Vous accorde-t-on la parole au cours des réunions de suivi des SSAAJ ?
3. Vos avis, sont-ils pris en compte au cours des réunions suivi et évaluation ?

VF Guide D'evaluation Des Standards Des SSAAJ

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Critère

N° Critère OMS Questions Score Commentaire

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Question d'observation par l'évaluateur

Total critère 6.1.1.3.

Total critère 6.1.1.4.

Questionnaire d’entretien avec l'administrateur

2. Combien sont formés et combien sont actif (faire le rapport actif/formé)

3. Savez-vous s'ils organisent des activités dans la communauté ?

Question d’entretien avec le prestataire de soin

2. En quelle année ? (En moyenne 3 ans)

3. Combien sont actifs parmi les formés ?

Question d'observation par l'évaluateur

Total critère 6.1.1.5.

Question d'observation par l'évaluateur

Total critère 6.1.1.6.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Total critère 6.1.1.7.

à propos des services développement,

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Questionnaire d’entretien avec l'administrateur de la FOSA

2.Les activités communautaires figurent –elles dans le micro plan de la FOSA ?

Question d’entretien avec le prestataire de soin

Question d'observation par l'évaluateur

Total critère 6.1.1.9.

Question d’entretien avec le prestataire de soin

2. Combien sont-ils actifs parmi les prestataires formés

3. Organisez-vous des séances d’éducation sanitaire ?

la communication en matière adolescents et la

Total critère 6.1.1.10

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Question d’entretien avec le prestataire de soin

Question d’entretien avec le prestataire de soin

Total critère 6.1.1.10

Total critère 6.1.1.11.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Question d’entretien avec Un leader communautaire

Total critère 6.2.1.1.

2. Est-ce qu’un PE éducateur vous a déjà sensibilisé ?

Total critère 6.2.1.3.

Total critère 6.2.1.4.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

3. Vérifiez la disponibilité des rapports, calendrier d’activité

Total critère 6.2.1.6.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Total critère 6.2.1.8.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Total critère 6.2.1.10.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Total critère 6.2.1.11.

Total critère 6.2.1.12.

Total critère 6.2.1.13.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Total critère 6.3.1.1.

Total critère 6.3.1.2.

N° Critère PNSA Critère OMS Questions Score Commentaire

Total critère 6.3.1.3.

- Offre des services aux adolescents avec ou sans rendez-vous ?

Total critère 6.3.1.4.

Question d’entretien avec les prestataires de soin

1. Etes-vous formé en SSAAJ ?

5. Les box de consultation de la FOSA garanti-t-elle la confidentialité, l’intimité visuelle et auditive ?

Questionnaire d’entretien de sortie de patients adolescents