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VOS RÉFÉRENCES
Votre contrat
2258439400100N95

VOTRE ATTESTATION DE TIERS PAYANT

valable le 28/10/2022 (1)

N° AMC (2) : 00402511 N° d'adhérent : 1QOF4DWN

Assuré : NAJAT SAJIL (284069935059260 )
Bénéficiaires :
NAJAT SAJIL (284069935059260 )
MALIK AZTOUT (284069935059260 )
SHAIMAE AZTOUT (284069935059260 )
LINA AZTOUT (284069935059260 )
DROIT AU TIERS PAYANT REMBOURSEMENT / PEC
Pharmacie SP 100/100/100 (3)
Médecin généraliste, spécialiste SP IDB
Sage Femme SP 100%
Laboratoire SP 100%
Radiologie SP 100%
Auxiliaire Médical SP 100%
Fournisseur hors optique / audio SP 100%
Séjour hospitalier OC/ROC:SP PEC LÉGENDE
Audioprothèse IT/OC PEC
Type de convention
Centre de santé hors dentaire SP 100% SP : SP Santé
Soins Dentaires IT/OC PEC IT : Itelis
Prothèse Dentaire IT/OC PEC IS : ISanté
OC : Organisme complémentaire
Orthodontie IT/OC PEC
ROC : SP : Remboursementdes
Soins externes hospitaliers IS/ROC:SP 100% organismes complémentairesSP Santé
Optique IT/SP PEC
Abréviations
Transport SP 100%
PEC : Prise en charge
Cure thermale OC PEC IDB : Interrogation des bénéficiaires
1D0674-221028

Montant du Régime complémentaire = % du tarif de référence - le montant du Régime obligatoire.

(1) Sous réserve de changement de situation.

(2) N° AMC : Numéro d’Assurance Maladie Complémentaire.
(3) 100/100/100 : Taux AMC sur les trois niveaux de remboursementsde médicaments :
§ à 65 % (ou 60 % sur la liste des produits et prestations (LPP)) ;
§ 30 % ;
§ et 15 %.

SOGAREP - Filiale d'AXA gestionnaire de vos prestations santé - S.A.S. au capital de 851 922 ¤ - RCS Tours 315 278 911 - ORIAS N°09052651(orias.fr) - Siège social : ZI de la Boitardière - 348 rue de la Musse
– 37530 Chargé.