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2016
Votre patient
Prescription médicale de transport Demande d’accord préalable Prescription médicale de transport Pas de prise en charge
(formulaire n°S3138d) (formulaire n°S3139e) (formulaire n°S3138d)
Votre patient
est-il en situation d’incapacité
ou de déficience ?
NON OUI
Il peut se déplacer seul ou Il doit • son état de santé nécessite Son état de santé nécessite :
sans assistance particulière • être allongé ou en position demi- le respect rigoureux de règles • une aide au déplacement
assise d’hygiène ou
ou ou • l’aide d’une tierce personne pour
• être brancardé ou bénéficier d’un • il présente des risques d’effets la transmission des informations
portage, être surveillé par une secondaires pendant le transport nécessaires à l’équipe soignante
personne qualifiée ou être sous en l’absence d’un accompagnant
oxygène
ou
• voyager dans des conditions
d’asepsie
VÉHICULE PERSONNEL
ou
TRANSPORTS EN COMMUN