ECG Normal

L’électrocardiographe de surface est un tracé scalaire (Projection de l’activité cardiaque sur des
dérivations), qui inscrit en fonction du temps, des variations du potentiel électrique induites dans les différents
points du corps par le muscle cardiaque en activité.
Usuellement, ces potentiels sont recueillis à la surface des téguments, mais on peut aussi dans certains
cas les enregistrer à travers l’œsophage, à l’intérieur du cœur ou à sa surface au cours d’interventions
chirurgicales.
L’ECG est un examen complémentaire systématiquement réalisé en consultation de cardiologie et
largement pratiqué en dehors de cette spécialité du fait :
- De sa simplicité de réalisation.
- De son innocuité (Non invasif).
- De son faible cout.
- Et surtout de sa grande rentabilité en matière de diagnostic et de surveillance, principalement pour
les troubles du rythme, de la conduction et les pathologies ischémiques.

I- Rappels :
L’activité électrique cardiaque cellulaire est à l’origine de la contraction myocardique, on parle de
couplage excitation-contraction Le muscle myocardique comporte des cellules qui initient et propagent
l’excitation : les cellules nodales et les cellules qui répondent à l’excitation par une contraction : les
cardiomyocytes. (couplage E-C).
Comme toute les cellules vivantes de l’organisme, la cellule cardiaque est polarisée au repos, si on place
2 microélectrodes l’une à la surface et l’autre à l’intérieur d’une fibre cardiaque, on enregistre une différence
de potentiel transmembranaire.

1- Electrophysiologie cardiaque :
A- Activation et repolarisation cellulaire :

Au repos, c’est-à-dire à l'état basal, une fibre myocardique est dite « polarisée » lorsque la face interne
de la membrane cellulaire est tapissée de charges électriques négatives et la face externe de charges électriques
positives.
Lorsque cette fibre myocardique est stimulée, des mouvements ioniques se produisent de part et
d'autre de la membrane cellulaire. Les charges négatives internes sont remplacées par des charges positives : le
potentiel intracellulaire passe brusquement de - 90mV à +20 mV, la cellule est dite « dépolarisée » et notre
microélectrode enregistre cette montée rapide du voltage.
Ensuite des mouvements ioniques en sens inverse vont progressivement restaurer l'état de départ : c'est
le processus de « repolarisation » qui va ramener le potentiel intracellulaire à sa valeur initiale.

Au repos, les différences de concentration des ions transmembranaires tendent à entrainer des
mouvements passifs qui s’effectuent dans le sens des gradients, c’est à dire un flux entrant dans la cellule de
Na+ et Ca++ (A plus forte concentration extracellulaire) et un courant sortant vers le milieu extracellulaire de K+
(concentration intracellulaire plus élevée). Ce niveau de potentiel de repos se situe aux alentours de – 90mv
pour les cellules myocardiques contractiles et aux environ de -60mv pour les cellules automatiques nodales Au
moment de l’excitation, à des phases définies de la systole, la perméabilité aux ions est augmentée (Activation
de leur conductance par le biais de canaux spécifiques) ce qui accroit les mouvements passifs aboutissant à un
gain en Na+ et Ca++ intracellulaire et à un appauvrissement en K+ de la cellule.
La dépolarisation cellulaire correspond à une prédominance des courants entrant (Na+ et Ca++) sur le
courant sortant potassique et la repolarisation à l’inactivation des courants entrants sodiques et calcique et à la
prédominance du courant sortant potassique.

Les cellules cardiaques se caractérisent par ailleurs par le phénomène de conduction, où les ions positifs
passent d’une cellule dépolarisée à une cellule adjacente permettant sa dépolarisation.

B- Potentiel d’action des cellules nodales :

Ces cellules se caractérisent par le fait que leur potentiel membranaire n’est pas constant (Pas de
potentiel de repos), car en dehors de toute stimulation, celles-ci ont une activité de « pacemaker », où leur
potentiel membranaire se dépolarise lentement jusqu’à dépasser un certain seuil entraînant un potentiel
d’action. Cette activité autorythmique permettant une dépolarisation spontanée est dite « pacemaker
potential ».
 Pacemaker potential : Celui-ci est dû à l’interaction
entre différents mécanismes ioniques. La phase initiale de la
dépolarisation lente jusqu’à atteindre le seuil de
dépolarisation est causée par une entrée nette de Na+ par le
biais de canaux voltage-dépendant (I6) retrouvés uniquement
dans les cellules du tissu nodales. Ces canaux sont ouverts
quand le potentiel de membrane devient plus négatif
(Hyperpolarisation, contrairement aux canaux voltage-
dépendant classiques) à la fin d’un potentiel d’action
précédent. Un autre mécanisme contribuant à la
dépolarisation lente est la réduction du flux de sortie passif du
K+, où des canaux potassique sont progressivement fermés à
la fin du potentiel d’action précédent (Fermés par
l’hyperpolarisation). Le dernier mécanisme mis en jeu est
l’entrée d’ions Ca++. A un certain moment de la dépolarisation
spontanée, l’élévation du potentiel membranaire entraîne
une fermeture des canaux sodiques I6 (Le potentiel de
membrane n’étant plus suffisamment négatif) mais en même temps on aura une ouverture transitoire de canaux
T de Ca++ (T pour transitoire) permettant l’atteinte du seuil de dépolarisation où ces canaux transitoire vont se
fermer.
 En plus des mécanismes sus-décrits, appelés « Membrane clock
mechanism », un autre mécanisme indépendant contribuerait à cette
activité de pacemaker. En effet, au niveau des cellules nodales, une
libération spontanée et rythmique de Ca++ est libérée par le réticulum
sarcoplasmique entraînant l’augmentation du Ca++ cytosolique.
L’augmentation de la concentration de Ca++ intracellulaire augmente les
échanges membranes Na+/Ca++ par un transporteur de type antiport (Un
Ca++ est éliminé de la cellule en échange de 3 Na+ déplacés à l’intérieur
de la cellule, par le transporteur dit NCX). Cela entraîne une entrée nette
d’ions positifs en intracellulaire, contribuant à la dépolarisation spontanée de la membrane. Ce mécanisme est
dénommé « Ca++ clock mechanism ».
Ces 2 mécanismes décrits agissent en coopération et de façon synchrone pour permettre la
dépolarisation périodique des cellules nodales et permettant l’activité rythmique du cœur.
Le potentiel d’action :

 Potentiel d’action : Celui-ci diffère entre les différentes cellules du tissu nodal. On distingue 2 types de
cellules :
- Les cellules sodiques : Qui sont des cellules à réponse rapide, où la dépolarisation est due à l’entrée
rapide de sodium. C’est le cas des cellules du système His-Purkinje. Leur potentiel d’action est ample
et a une forme semblable à celui des myocytes (Voir plus bas). Leur potentiel membranaire « de
repos » est très négatif (-90).
- Les cellules calciques : Qui sont des cellules à réponse lente, où la dépolarisation est due à l’entrée
lente de calcium (Qui est un ion plus « lourd » que le sodium). C’est le cas des cellules des nœuds
sinusal et auriculo-ventriculaire. Leur potentiel d’action est moins ample et a une forme triangulaire
est dure plus longtemps (Prolongeant la période réfractaire), avec une phase de plateau absente
(Voir plus bas). Leur potentiel membranaire « de repos » est moins négatif (-60).

Fibres à réponse rapide. Fibres à réponse lente.

L’entrée du Ca++ au niveau des cellules (Même pour les cellules sodiques, voir plus bas phase de plateau),
permet de régénérer le stock de Ca++ du réticulum sarcoplasmique à l’aide de pompe Ca++ ATPase. La pompe
Na+/K+ ATPase quant à elle permet aussi d’éliminer le Na+ entré dans la cellule au cours de la dépolarisation
spontanée (En plus de celui entré au cours de la dépolarisation si c’est une cellule sodique). Ces 2 mécanismes
permettent de rétablir les « membrane clock » permettant de reprendre le cycle.
 B- Potentiel d’action des cellules myocardiques :

Les cardiomyocytes ont un potentiel membranaire de repo stable à -90mV, et sont excitées par l’activité
électrique générée par le pacemaker. Une fois le seuil de déploration atteint, un potentiel de repos est généré
qui se déroule en plusieurs phases :
 La phase « 0 » Phase de dépolarisation brusque : Elle correspond à une stimulation qui provoque
l’ouverture des canaux à sodium. Les ions Na+ traversent de façon passive et massive ces canaux, et pénètrent
dans la cellule (Courant entrant et massif de sodium). La face externe de la membrane devient alors
électronégative, et la face interne devient électropositive. Cette phase « 0 » est responsable de la partie
ascendante et très brève du potentiel d’action des fibres à potentiel de repos élevé c’est-à-dire des fibres à
réponse rapide. A l’ECG, elle correspond au complexe QRS.
 La phase « 1 » Phase de repolarisation initiale ou overshoot : C'est la portion transitoirement positive
du potentiel d'action (c'est-à-dire au-dessus de 0 mV). Elle est brève et peu ample et due à la fermeture du canal
sodique, à l’ouverture de canaux K+ transitoires, et dans une moindre mesure à l’entrée d’ions Chlorures.
 La phase « 2 » Phase de dépolarisation maintenue (plateau de dépolarisation) : Elle est due à l’entrée
d’ions Ca++ par le canal calcique lent et maintient l’état de dépolarisation de la cellule. Les ions Ca++ entrées
interviennent dans le couplage excitation-contraction. A l’ECG, elle correspond au segment ST (Absence de
variation, rien n’est enregistré).
 La phase « 3 » Phase de repolarisation terminale : Elle correspond à une sortie tardive de K+ pour
compenser l'entrée de Na+. Les canaux à sodium se ferment, donc le sodium ne rentre plus. C’est la phase de
repolarisation qui correspond à la période où la fibre récupère son excitabilité. A l’ECG, elle correspond à l’onde
T. Pendant l’hyperpolarisation qui suit la repolarisation, les canaux à potassium restent ouverts. Les ions K+
continuent à sortir de la cellule. La face externe de la membrane devient alors hyperpositive, et la face interne
devient hypernégative.
Enfin, en dernier, la pompe à Na+ et K+ interviendra pour expulser le Na+ hors de la cellule et assurer la
rentrée de K+ dans le milieu intracellulaire. L’équilibre ionique est rétabli et la cellule est apte à être dépolarisée
de nouveau. Cette étape nécessite de l'énergie, obtenue par l'hydrolyse de l'ATP, qui est la forme de stockage
de l'énergie cellulaire.
 La phase 4 phase de potentiel de repos ou diastole électrique : Lors de cette phase, le potentiel
membranaire de repos des cellules non automatiques (Fibres auriculaires et ventriculaires) reste stable
(Contrairement à celui des cellules du tissu nodal).
2- Caractéristiques des cellules cardiaques :

En plus du fait qu’elles soient polarisées et que certaines cellules cardiaques soient douées
d’automatismes, les cellules du cœur possèdent d’autres particularités :

A- Excitabilité et périodes réfractaires :

Au repos les cellules myocardiques sont excitables et répondent normalement aux potentiels
d’activation des cellules voisines en se dépolarisant, l’intensité minime du stimulus nécessaire pour obtenir une
réponse dans ces conditions représente le seuil.
Après l'excitation d'une cellule du muscle cardiaque, aucune excitation ne devrait se produire durant
une période relativement longue appelée période réfractaire. Cette période réfractaire relativement longue
évite une tétanisation ou un spasme du cœur qui interrompait le flux sanguin et provoquerait la mort.
L’existence, pour chaque cellule excitable, d’une période réfractaire assure, dans les conditions physiologiques,
un verrouillage qui élimine les phénomènes de réentrées globales ou locales, qui peuvent provoquer une
fibrillation ventriculaire mortelle.
On distingue les périodes réfractaires suivantes :
 Période réfractaire absolue (PRA) : Pendant cette phase, la cellule est inexcitable quelle que soit
l’intensité du stimulus (Les canaux sodiques sont fermés et dans une configuration qui empêche leur ouverture).
Elle correspond à la phase 2 et au début de la phase 3 du décours du potentiel d’action. Elle dure donc pendant
la plus grande partie du potentiel d’action.
 Période réfractaire effective ou période réfractaire efficace (PRE) : Est la période pendant laquelle la
cellule peut être stimulée mais ne conduit pas. La première réponse propagée définit la fin de la période
réfractaire effective.
 Période réfractaire relative (PRR) : La cellule est capable de répondre à un stimulus fort, d’intensité
supraliminaire que la normale (Le seuil de dépolarisation est très élevé, il n y a que certains canaux Na+ voltage
dépendant qui ont repris leur configuration normale). Les potentiels d’action (PA) sont soit locaux c’est-à-dire
non propagés, soit susceptibles d’être propagés mais dont l’amplitude est faible et la vitesse de conduction
ralentie.
Cette période survient à la phase 3, entre la fin de la période réfractaire absolue (PRA) et le retour au
potentiel de repos (PR), caractérisé par le retour à un état d’excitabilité diastolique normale. A mesure que le
voltage de la cellule devient plus négatif à la fin de la phase 3, le potentiel transmembranaire peut ne pas avoir
atteint sa valeur normale de repos mais être cependant suffisamment négatif pour qu’un stimulus puissant
puisse évoquer une réponse.
 Période supernormale ou période supranormale ou période vulnérable (SPN) : Cette période est située
entre la fin de la période réfractaire relative (PRR) et le retour à une excitabilité membranaire diastolique
normale. Des potentiels d’action (PA) peuvent être déclenchés par des stimuli d’intensité infra liminaire (Elle
constitue une période de vulnérabilité), le seuil de dépolarisation étant bas.
L’excitation pendant cette période peut donner une réponse exagérée et anarchique expliquant le fait
que les extrasystoles ventriculaires (ESV) qui tombent sur l’onde T sur l’électrocardiogramme ont un caractère
dangereux et peuvent déclencher des troubles du rythme cardiaque grave (tachycardie ventriculaire ou
fibrillation ventriculaire).
 Le temps de récupération complète (TRC) : Il représente le temps nécessaire à une cellule myocardique
pour qu’elle retourne à une excitabilité diastolique normale.
 B- La conduction :
Dans les tissus cardiaques la propagation de l’activation ne se fait pas, comme dans un nerf, suivant un
câble unique mais dans un réseau de fibres plus ou moins bifurquées et anastomosées grâce aux disques
intercarlaires, qui, sur le plan fonctionnel, constitue pour la conduction un véritable syncytium.
Au niveau du disque intercalaire, 2 types de jonctions
membranaires sont retrouvées :
 Les desmosomes : Permettent l’adhésion des cellules entre
elles.
 Les jonctions GAP : Sont des surfaces à faible résistance
électrique permettant aux potentiels d’action de se propager d’une
cellule à l’autre.

Cependant, les cellules ventriculaires et atriales sont isolées

entres elles par le tissu fibreux des valves, obligeant l’influx nerveux
de passer par les voies de conduction (Tissu nodal) des oreillettes vers
les ventricules.
 C- La contractilité :

La cellule myocardique est assimilée à un ressort, plus la fibre sera tendue, plus la force de contraction
sera importante. Jusqu'à un certain point, il y aura pour une fibre donnée un étirement optimal (2,2µ). L'énergie
de contraction est donc fonction de la longueur du muscle avant la contraction : C’est la loi de Frank Starling.

3- Rappel sur le tissu nodal :

Le tissu nodal est un tissu myocardique différencié,

spécialisé dans la genèse et la conduction de l’influx électrique
depuis le nœud sinusal jusqu’au tissu de Purkinge. En plus des
mêmes propriétés que le myocarde commun (Excitabilité,
contractilité, conductibilité), il a donc une propriété
supplémentaire qui est l’automatisme. Anatomiquement, le
tissu nodal comprend :
 Le nœud sino-auriculaire (Keith et Flack) : Appelé aussi
nœud sinusal situé dans la paroi de l’oreillette droite, près de
l’embouchure de la veine cave supérieure.
 Le tissu de conduction inter-auriculaire : 3 voies
préférentielles de conduction, qui aboutissent au nœud
auriculo-ventriculaire, mais qui interviennent peu à l'état
physiologique : Faisceau inter-nodal antérieur + un rameau pour
l'oreillette gauche (Faisceau de Bachman), faisceau internodal
moyen (Wenckebach) et faisceau inter-nodal postérieur
(Thorel). L’existence de ce tissu reste discutable. Ce sont des voies mal individualisées, qui ne constituent pas
une structure cardionectrice bien définie. On parle de voies préférentielles plutôt que de voies anatomiques.
 Le nœud auriculo-ventriculaire : Appelé aussi nœud d’Aschoff-Tawara localisé à la base de l’oreillette
droite.
 Le faisceau de His : Qui se situe dans le septum membraneux interventriculaire. Il se divise en deux
branches droite et gauche, la gauche se divisant elle-même en 2 fascicules.
 Le système de Purkinje : Qui est un réseau de fibrilles qui se distribue à l’ensemble du myocarde. Il
permet de synchroniser la contraction ventriculaire.

Le nœud auriculo-ventriculaire, le faisceau de His et la partie proximale des branches du faisceau de His
sont appelés « Jonction ».

Les cellules des différentes parties du tissu nodal ont une vitesse différente de dépolarisation spontanée
pour atteindre le seuil de dépolarisation. Cela a pour conséquence une vitesse différente pour générer un
potentiel d’action :
 Au niveau du nœud sinusal : Fréquence de dépolarisation intrinsèque de 100/min, mais spontanément
d’environs 75 (Régulation nerveuse et hormonale).
 Au niveau du nœud auriculo-ventriculaire : Fréquence de dépolarisation d’environs 50/min.
 Au niveau du faisceau de His et le réseau de Purkinje : Fréquence de dépolarisation d’environs 40-
30/min.
Ce sont les cellules avec la vitesse de dépolarisation la plus rapide qui vont initier et propager la
dépolarisation à l’ensemble du cœur, et donc à l’état normal il s’agit du nœud sinusal. Les autres cellules ne
peuvent pas exprimer leur automatisme car avant d’atteindre le potentiel seuil, le nœud sinusal aura déjà
générer un potentiel d’action qui viendra les dépolariser. Si le nœud sinusal venait à être défaillant, ce sera le
nœud sinusal qui prendra le relai (Celui-ci ayant la vitesse la plus rapide après le nœud sinusal). A noter que plus
on « descend » au niveau du tissu nodal, la vitesse diminue mais aussi la fiabilité de l’automatisme (Voir troubles
de la conduction).

La vitesse de dépolarisation est à distinguer cependant de la vitesse de conduction. En effet, au niveau

du faisceau de His et du réseau de Purkinje, les cellules sont sodiques et grandes, ce qui leur permet de conduire
rapidement le potentiel d’action, tandis que les cellules calciques au niveau des nœuds comme nous l’avons vu
sont calciques, et transmettent le potentiel d’action plus lentement.

4- Principes de biophysiques :

Le dipôle est un ensemble de charges électriques égales et de signe contraire (+q et -q) séparées par une
distance « d ». Un dipôle peut être représenté par un vecteur V caractérisé par :
 Don origine : Point O situé au centre de +q et –q (Où le potentiel nul).
 Sa direction : Droite joignant +q et –q.
 Son orientation : Conventuellement de -q vers +q (Tête positive).
 Son amplitude : Proportionnelle au moment du dipôle.

Lorsqu’une fibre est plongée dans un milieu conducteur au

moment de son activation, on observe une distribution du potentiel
qui peut être assimilé à celle d’un dipôle. Le pôle positif est en avant
de l’onde de dépolarisation, tandis que le pôle négatif est en arrière
de l’onde de dépolarisation. Au cours de la repolarisation,
l’orientation est inverse (Logique car le potentiel de membrane sera
inversé).

Si on place les électrodes exploratrices dans le milieu conducteur, près de la cellule activée, celles-ci
enregistrent :
 Une déflexion positive : Si elle voit venir le vecteur de dépolarisation.
 Une déflexion est négative : Si elle voit partir le vecteur de dépolarisation.
 Une déflexion diphasique : Si l’électrode n’est pas parallèle au dipôle, elle enregistrera une onde
négative quand celui-ci se dirigera vers elle puis négative quand celui-ci s’éloignera (Ou l’inverse). Si elle est
perpendiculaire, la déflexion sera iso-diphasique (La positivité = la négativité, le total sera nul).
 Normalement, pour la repolarisation, le principe est le même mais les déflexions enregistrées seront
inversées (Vu que le sens du courant est inversé). Mais au niveau du cœur, la particularité est que la
dépolarisation va de l’endocarde vers le épicarde, tandis que la repolarisation vers de l’épicarde vers
l’endocarde. Cela s’explique du fait que la partie proche de l’endocarde est moins bien vascularisée (La pression
au niveau des cavités cardiaques constitue un « obstacle » à la diffusion du sang), et les zones moins bien
vascularisées se repolarisent plus lentement (Moins bonne activité des pompes Na+/K+).
Cela a pour conséquence que la dépolarisation et la repolarisation peuvent toute deux être enregistrés
par une déflexion positive ou négative (Selon la localisation de l’électrode).
 Le cœur est cependant un ensemble de cellules, et donc un ensemble de dipôles, mais l’électrode
enregistrera la sommation de l’ensemble de ces dipôles à un instant T, qui peut être représentée par un vecteur
d’une amplitude et d’une orientation donnée.

L’amplitude de l’activité électrique (C’est-à-dire la « taille » de la déflexion) quant à elle dépend de

l’intensité et de la direction du courant et de la position de l’électrode. Par exemple, les ventricules ont la plus
grande masse musculaire et se traduisent par une plus grande déflexion électrique à l’ECG (Déflexion plus
ample), toutefois, selon la position de l’électrode et la direction du courant, cette amplitude peut diminuer :

5- Activité électrique du cœur :

L’activité électrique du cœur commence dans le nœud sinusal ou nœud de Keit et Flack ou nœud sino-
auriculaire, situé dans l’oreillette droite après l’abouchement de la veine cave supérieure. Son intensité est trops
faible pour être enregistrée. La dépolarisation auriculaire se fait en tache d’huile par cercles concentriques elle
dure normalement moins de 0.10 seconde et donne lieu à l’onde P sur l’électrocardiogramme.
L’oreillette droite se dépolarise d’abord (Premiers 5 à 6 centimes de second) de haut en bas et d’arrière
en avant, ce qui donne lieu à des vecteurs ou dipôles qui pointent vers le bas en avant et un peu à gauche
l’activation de l’oreillette gauche donne lieu à des vecteurs ou dipôles qui pointent vers la gauche et en bas et
en arrière. Ces vecteurs d’activation de développement dans le sens anti-horaire. Le vecteur moyen de l’onde P
est la résultante des vecteurs moyens d’activation droite et gauche. Il est dirigé vers +50° sur les plans frontal et
horizontal.
Après la dépolarisation des deux oreillettes, l’activité gagne le myocarde ventriculaire par la voie du
système de conduction spécifique constitué par le nœud auriculo-ventriculaire, le tronc commun du faisceau de
His, les branches droite et gauche de ce faisceau et le tissu de Purkinje. La conduction au niveau du nœud
auriculoventriculaire est lente assurant ainsi un véritable filtre des impulsions supra-ventriculaires par contre
elle est rapide au niveau du système His Purkinje.
Le vecteur résultant instantané changera à chaque instant d’amplitude et de direction, qu’on peut
diviser en 3 phases d’activation cardiaque :
 1er vecteur (Activation septale) : L’activation septale débute au tiers moyen de la face gauche du septum
interventriculaire, à l’origine d’un vecteur initial orienté en avant et à droite et, suivant l’horizontalisation du
cœur, vers le bas ou le haut (Cette orientation est due au fait que la branche gauche du faisceau de His l’innerve
principalement), l’influx ira donc de droite à gauche).
 2ème vecteur (Activation des parois libres) : Parvenu à l’apex, l’influx se propage le long des bords libres
des ventricules grâce au réseau de conduction spécialisée (réseau de Purkinje). Comme les vecteurs gauches
prédominent sur les vecteurs droits (Le ventricule gauche contenant plus de muscle), le vecteur résultant est
orienté en arrière et à gauche. Il est tout d’abord dirigé en avant et à gauche avant de devenir de plus en plus à
gauche.
  3ème vecteur (Activation basale) : Enfin, l'activation des parties postéro-basales des deux ventricules et
du septum donne un dernier vecteur, plus petit, dirigé en arrière, légèrement à droite (++) ou à gauche et vers
le haut.

Le vecteur de repolarisation est dirigé aussi vers le bas et la gauche et suit le vecteur de dépolarisation
bi-ventriculaire.

Remarque : En gros, on aura un vecteur dirigé en avant en bas et à gauche (Onde P), puis un vecteur en
avant et à droite (En haut ou en bas selon la personne), puis un vecteur à gauche, et enfin, un vecteur en arrière
et en haut (A gauche ou à droite selon la personne). C’est très important à comprendre pour pouvoir
logiquement apprécier l’aspect du QRS dans les différentes dérivations.

II- Méthode d’enregistrement :

1- Matériel :

Les appareils électrocardiographiques inscrivent les enregistrements sur du papier thermosensible, bien
qu’actuellement l’enregistrement soit de plus en plus digitalisé. Ils enregistrent l’activité électrique du cœur, qui
est captée par des plaques placées en divers points, appelés dérivations.
Un appareil ECG muni au minimum de 10 électrodes prêtes à être employées (en utilisant des
ventouses/pinces ou des patchs), qui vont permettre l’enregistrement des douze dérivations habituelles (I, II, III,
aVR, aVL, aVF et de V1 à V6) qui peut se faire successivement ou simultanément (3, 6 ou les 12 dérivations en
même temps) dépendant du nombre de canaux dont dispose l’appareil. L'enregistrement est réalisable donc sur
une, trois ou six pistes selon les types d'appareils.
Le courant électrique généré par le cœur est conduit à travers les câbles de l’appareil d’enregistrement.
L’aiguille se déplace en fonction de la grandeur du signal électrique généré par le patient. Ce signal possède une
représentation vectorielle. L’aiguille inscrit une déflexion positive ou négative selon si l’électrode exploratrice
est face à la tête ou à la queue du vecteur de dépolarisation ou de repolarisation (qui correspond à la charge
positive du dipôle).
L’application préalable d’un gel conducteur entre la peau et l’électrode est indispensable en cas
d’utilisation de ventouses/pinces comme moyen de fixation de ces électrodes.
 Cet appareil permet au total :
- D’amplifier l’activité électrique du cœur.
- De filtrer le parasitage.
- D’imprimer.

2- Conditions d’enregistrement :

Le patient doit être torse nu, avec rasage préalable de la poitrine dans le cas où les poils constituerait
un obstacle à la fixation des électrodes, en décubitus dorsal et en résolution musculaire complète, donc, en
position confortable, dans une pièce calme et réchauffée, tout en expliquant au patient l’innocuité totale de
l’examen, tout cela pour avoir un rythme cardiaque correcte et éviter les tracés de mauvaise qualité (Ondulation
de la ligne de base et parasitage du tracé).
Dans certains cas « de force majeure », on peut réaliser l’examen en position assise ou debout (OAP
massif, épreuve d’effort…).

Si malgré les filtres et/ou le relâchement musculaire optimal du patient le tracé reste perturbé,
connecter l'appareil à une autre prise.

3- Technique d’enregistrement :

Les électrodes placées à la surface du corps occupent des sites précis, qui permettent de définir des
dérivations. L’ECG standard comporte 12 dérivations, enregistrées à l’aide de 4 électrodes pour les membres, et
6 électrodes thoraciques ou précordiales :
 Les électrodes des membres :
- Les électrodes rouges (A droite) et jaune (A gauche) sont placés au-dessus de l’articulation du
poignet, sur la face postérieure de l’avant-bras. Chez les patients ou cela n’est pas possible (Amputés
par exemple), on les positionnera au niveau de l’épaule.
- Les électrodes noire (A droite) et verte (A gauche) sont collés sur la face antéro-médiale de la crête
tibiale, au-dessus de l’articulation de la cheville. Chez les patients ou cela n’est pas possible
(Amputés par exemple), on les positionnera au niveau de la crête iliaque.

Astuce mnémotechnique : Rien Ne Va Jamais

(Rouge/Noir/Vert/Jaune), ou alors le cycle de la pomme :
Verte au départ, puis commence à mûrir et devient jaune,
puis devient rouge et mûr, puis pourrie et devient noire, avec
Rouge pour Right (Droite).
  Les électrodes précordiales standards :
- V1 (Rouge) : Au niveau du 4ème espace intercostal droit, en position para-sternale.
- V2 (Jaune) : Au niveau du 4ème espace intercostal gauche, en position para-sternale.
- V4 (Marron) : Au niveau du 5ème espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire gauche.
- V3 (Vert) : A mi-distance entre V2 et V4.
- V5 (Noir) : A mi-distance entre V4 et V6, sur la ligne médio-claviculaire.
- V6 (Bleu) : Au niveau de la ligne axillaire antérieure, à la même hauteur que V4.
 Les électrodes précordiales droites :
- V4R : Au niveau du 5ème espace intercostal, sur la ligne médio-claviculaire droite.
- V3R : A mi-distance entre V1 et V4R.
 Les électrodes précordiales postérieures :
- V8 : Au niveau de la pointe de la scapula, à la même hauteur que V6.
- V7 : A mi-distance entre V6 et V8, sur la ligne axillaire postérieure.
- V9 : A mi-distance entre V8 et la ligne épineuse.

Les 12 dérivations standards représentent 12 aspects différents de l’activité électrique du cœur (Chaque
dérivation regarde le cœur d’une vue différente), à chaque dérivation est attribuée un nom et leur place sur
l’ECG sont standardisés pour servir de modèle aisément identifiable. On distingue des dérivations unipolaires,
utilisant 2 éléctrodes, l’une étant considérée positive et l’autre négative, et des dérivations unipolaires, où une
éléctrode représente le pôle positive tandis que tout le reste des éléctrodes sont considérées négatives.
On distingue 6 dérivations des membres ou périphériques (3 Standards et 3 unipolaires), qui
« regardent » le cœur sur un plan frontal, et 6 dérivations thoraciques (Toutes unipolaires), qui « regardent » le
cœur sur un plan transversal.
 Dérivations bipolaires des membres (Dites « standards ») : Elles enregistrent une représentation
graphique de l’énergie électrique agissant simultanément entre deux membres, c’est pourquoi elles sont aussi
appelées dérivations bipolaires. L’ECG est enregistré entre 2 électrodes, l’une positive l’autre négative,
définissant les dérivations suivantes :
- D1 : Bras droit (-) / Bras gauche (+).
- D2 : Bras droit (-) / Jambe gauche (+).
- D3 : Bras gauche (-) / Jambe gauche (+).

A ces 2 électrodes on ajoutera l’électrode de la jambe droite qui est indifférente et sert de terre.
  Dérivations unipolaires des membres : Pour augmenter l’amplitude des potentiels, Gold Berger utilise
ce qu’on appelle les dérivations unipolaires augmentées (a pour amplifié et V pour voltage). Chaque dérivation
comporte une électrode placée sur un membre
(Bras droit, bras gauche ou jambe gauche), et une
électrode commune, servant d’électrode négative
fournie par la réunion des autres électrodes. La
dérivation est désignée par l’électrode positive :
- aVR : Bras droit (Right).
- aVL : Bras gauche (Left).
- aVF : Jambe gauche (Foot).
Quand on combine le système triaxial des
dérivations standards et le triaxe des dérivations
amplifiées, on forme donc la figure hexa-axiale de
BAYLEY CABRERA dont les axes sont séparés
chacun de 30°, les dérivations amplifiées étant
perpendiculaires aux dérivations standards. Ce
double triaxe est une référence utile pour tracer
les vecteurs cardiaques moyens dans le plan
frontal
 Dérivations précordiales : Chaque dérivation est formée de l’une des électrodes exploratrices positives
placée sur le thorax (Comme vu précédemment), et d’une électrode commune, servant d’électrode négative,
fournie par la réunion des autres électrodes. V1 et V2 sont placées en regard des cavités droites et du septum,
V3, V4 en regard du septum et V5, V6 explorent la paroi latérale du ventricule gauche.
Selon l’orientation de chaque dérivation, celle-ci enregistrera un « angle de vu » de l’activité cardiaque.
 III- Notions élémentaires :
1- Artefacts :
Le tracé électrocardiographique peut être déformé par différents artéfacts qui sont dus aux
mouvements du sujet, à une mauvaise technique de l’opérateur ou à des défauts mécaniques de l’appareil. Les
artéfacts les plus courants sont :
 Le tremblement musculaire caractérisé par de petites oscillations irrégulières de fréquence variable qui
se superposent au tracé et qui sont dues à la tension musculaire. Ces oscillations peuvent être remarquées
uniquement dans les dérivations des membres par exemple en cas de maladie de Parkinson.

 Le courant alternatif par ondes régulières en dents de soie qui se produisent à la cadence de 50/sec et
sont dues à l’interférence de l’équipement électrique qui fonctionne sur le même circuit.

 L’instabilité de la ligne de base caractérisé par des montées et des descentes lentes ou brusques du tracé
et est due soit à des contacts mal serrés ou mal nettoyés (électrode peau ou électrode fil) soit à des mouvements
respiratoires.

 Une erreur dans le placement des électrodes ou des câbles/électrodes cassées peut donner de faux
tracés. Par exemple, en inversant l’électrode du bras droit avec celle du bras gauche, on obtiendra une négativité
du tracé en D1, ce qui est impossible sauf en cas de strictus inversus.
 En cas d’anomalies dans plusieurs dérivations mais pas dans d’autres, il faudra veiller à rechercher
l’électrode commune entre les dérivations anormales (Par exemple D1, Avr et D2, où le membre commun est la
main gauche).

Il FAUT TOUJOURS COMPARER LES RESULTATS AVEC L’ETAT DU PATIENT (Un tracé plat avec un patient en
parfait état est certainement un artefact).
2- Papier et étalonnage :

Le papier est millimétré avec un quadrillage renforcé tous les 5 mm. Un petit carré de 1 mm représente
en abscisse 0,04 sec (Un gros carré de 5mm représente donc 0,2sec) quand la vitesse de déroulement du papier
est de 25 mm/secondes et en ordonnée 1mm représente 0,1 mV (Etalonnage standard).

L’enregistrement de l’électrocardiogramme est réalisé en ½ voltage lorsque les déflexions QRS sont de
grandes amplitudes et ne peuvent être enregistrées complètement (Soit 1mm = 0,2mV). Il faut par conséquent
multiplier par 2 l’amplitude des déflexions enregistrées pour avoir leur valeur réelle. Même chose pour le temps,
si les déflexions sont trop rapprochées on peut accélérer la vitesse de déroulement du papier (Par exemple à
50mm/secondes).
L’unité Ashman (Ashman’s unit) est une unité de temps/voltage utilisée en électrocardiographie. Elle
représente sur l’électrocardiogramme normal une surface de 1mm² correspondant à la surface du plus petit
carreau de 1mm de côté représentant 4microvolts/seconde en étalonnage standard.

3- tracé et nomenclature du QRS :

Sur un tracé électrocardiographique, le premier repère est la ligne isoélectrique. Elle est la ligne de base
correspondant à l’absence de phénomène électrique. Au-dessus de celle-ci, on parle d’onde positive, en
dessous, d’onde négative. Une onde peut être aussi diphasique si une partie de celle-ci se situe au-dessus et
l’autre partie au-dessous de la ligne isoélectrique. Toutes les ondes se mesurent du début de leur phase initiale,
à la ligne isoélectrique
 Onde P : Représente la dépolarisation auriculaire, la 1ère partie de l’onde P représente la dépolarisation
de l’oreillette droite, tandis que la seconde partie représente la dépolarisation de l’oreillette gauche. Cette onde
monophasique et symétrique dans la majorité des cas, va permettre la contraction des oreillettes. Sa durée est
inférieure à 0,10 s (en moyenne 0,08 sec) et son amplitude inférieure ou égale à 2,5 mm, maximale en DII et V1
où elle est mieux visible. Son axe moyen est compris entre +20 et +800. Elle a un aspect quelquefois diphasique
habituel en V1. L’onde P sinusale est toujours négative en aVR et positive en DI et DII.
 Espace PQ : Se calcule de la fin de l’onde P jusqu’au début du complexe QRS
 Intervalle PR : Se calcule du début de l'onde P au début du complexe QRS. Il représente la conduction
auriculo-ventriculaire. C’est le temps nécessaire à l’influx pour dépolariser les oreillettes puis franchir le nœud
auriculo- ventriculaire et le tronc du faisceau de His. Il est de 0,12 à 0,20 seconde chez l’adulte.
  Le complexe QRS : Représente l’activation et la dépolarisation ventriculaire de l’endocarde vers
l’épicarde qui va permettre la contraction des ventricules. Il a des morphologies différentes selon la dérivation
où on le lit :
- La 1ère onde négative : Dénommée onde Q (Si amplitude >5mm) ou q (Si amplitude < 5mm).
- La 1ère onde positive : Dénommée onde R (Si amplitude > 5mm) ou r (Si amplitude < 5mm). Les autres
ondes positives du complexe QRS seront dénommées R’ r’, R’’ r’’… Une onde positive « bifide » qui
ne descend pas en dessous de la ligne iso-électrique est dite onde R (ou r) crochetée.
- La seconde onde négative ou l’onde négative après une onde positive : Dénommée onde S (Si
amplitude > 5mm) ou s (Si amplitude < 5mm). Les autres ondes négatives du complexe QRS seront
dénommées S’ s’, S’’ s’’…
- Si le complexe QRS est composé d’une unique onde négative : On l’appellera onde QS ou qs selon
l’amplitude. En cas d’onde « bifide » qui ne dépasse pas la ligne iso-électrique, on recherchera la
plus importante amplitude et on l’appellera onde QS crochetée (Si > 5mm) ou onde qs crochetée
(<5mm).

La durée de l’ensemble QRS varie de 0,06 à 0,10 seconde (en moyenne 0,08 sec) et se
mesure du début du QRS jusqu’à la fin de la dernière onde. L’onde q normale ne doit jamais dépasser 0.04
seconde de durée.
 Segment ST : Se raccroche au complexe QRS au point nommé J. Ce segment est posé sur la ligne
isoélectrique, il est dit : iso-électrique. On le mesure de la fin de l’onde S ou R jusqu’au début de l’onde T. Il est
normalement horizontal ou légèrement oblique +/- isoélectrique. Un sus-décalage ou un sous-décalage de plus
d’1 mm par rapport à la ligne isoélectrique est anormal. Il correspond à la période d’excitation uniforme des
ventricules jusqu’à la phase de récupération des ventricules (Là où les cellules sont à la phase de plateau, et
donc il n’y a pas de variations enregistrées à l’ECG).
 Le point J : Point défini par l’intersection entre la fin du complexe QRS (Fin de la dépolarisation) et le
début du segment ST (début de la repolarisation). C’est par rapport au segment PQ (ligne de base) qu’on
recherche un décalage du point J (sus ou sous-décalage).
 Onde T : Représente la repolarisation des ventricules. Elle est normalement asymétrique avec une
première pente lente, un sommet arrondi et une deuxième pente rapide. Selon la dérivation l'onde T est positive
ou négative. Son amplitude varie de 1 à 7 mm en dérivation bipolaires des membres des membres, de 3 à 5mm
en unipolaires et de 2 à 20 mm en dérivation précordiales. Elle est toujours positive en D1 et D2 et de V2 à V6
 chez l’adulte, et elle a le droite d’être négative si le QRS qui la précède est négatif. Elle peut persister négative
en V1 chez l’adulte elle est dite onde T juvénile
 Intervalle QT : Se mesure du début du QRS à la fin de l'onde T. Il exprime le temps global des
phénomènes électriques ventriculaires (dépolarisation et repolarisation).
 L'onde U : Est une onde monopolaire inconstante de faible amplitude (0,5 à 1,5mm) Elle est inférieure
à ¼ de l’amplitude de l’onde T et survenant après celle-ci. Tantôt elle en est séparée par un segment iso-
électrique, tantôt elle est plus ou moins soudée à cette onde. Sa durée est comprise entre 0.18 et 0.20 secondes.
Elle est bien visible chez les sujets jeunes, les vagotoniques, les sportifs et en cas d’hypokaliémie.
L’origine de l’onde « u » est discutée en dehors des états d'hypokaliémie. Elle est physiologique chez l’enfant.
Pour certains auteurs, elle est le témoin d’une repolarisation tardive de zones myocardiques d’amplitude inscrite
entre celle de l’onde P et celle de l’onde T.

Dépolarisation
Dépolarisation
ventriculaire (QRS)
auriculaire (Onde P)

Repolarisation
ventriculaire (Onde T)
 Notez l’aspect en accordéon au niveau des dérivations précordiales : Augmentation de l’amplitude des déflexions positives et
diminution de l’amplitude des déflexions négatives en allant vers la gauche (ventricule gauche).

IV- Interprétation :
L’analyse repose essentiellement sur la comparaison entre le tracé ECG à étudier et un tracé normal.

1- Critères de qualité :

Un ECG de mauvaise qualité ne doit pas être interprété. Les critères de qualité sont :
 Vérifier que le tracé est identifié (nom, prénom, âge), daté et avec une heure précise.
 Vérifier l’étalonnage.
 Vérifier l’existence d’au moins 6 dérivations frontales et 6 dérivations précordiales de bonne qualité :
- Longueur suffisante (6 complexe QRS).
- Pas d’ondulation de la ligne isoélectrique.
- Absence de parasitage.

2- Rythme sinusal et régularité du rythme :

Un rythme sinusal signifie que tout le cœur est excité par le nœud sinusal à travers les voies normales
de conduction. Les critères d’un rythme sinusal sont :
 Une onde P précédé chaque complexe QRS, et chaque onde P est suivie d’un complexe QRS.
 Une onde P positive en D1, D2 aVF, négative en aVR : Le vecteur de dépolarisation des oreillettes se
dirige de droite à gauche et de haut en bas, avec un axe moyen compris entre 20 et 80°.
  Une onde P d’aspect régulier.
 Un intervalle PR constant (Entre 0,12 et 0,2 sec chez l’adulte).

On parle d’un rythme régulier si la différence entre deux intervalles RR (Espace entre 2 complexes QRS),
le plus long et le plus court est < 0.12s, si non, on dit que le rythme est irrégulier.

26-19 = 7mm, soit 0,28sec

3- Fréquence cardiaque :
A- Rythme régulier :

 La méthode des 300 : C’est la plus rapide et la plus utilisée. De manière approximative on divise 300 par
le nombre de grands carrés (5mm) séparant 2 complexes QRS (sommets de 2 ondes R successives) car il y a 300
grands carrés par minute. Si par exemple, l’intervalle RR correspond à un grand carré, la fréquence sera de
300/min. Si l’intervalle RR correspond à deux grands carrés, la fréquence sera de 150/min et ainsi de suite.
Utilisation de la méthode
- Repérer une onde R ou une onde S coïncidant avec le trait d’un carré, cette onde est le point de
départ pour l’estimation.
- Compter le nombre de grand(s) carré(s) qui sépare la prochaine onde R ou S (intervalle RR ou
intervalle SS) du point de départ.
- Se référer à la série de chiffres pour déterminer la fréquence approximative.
  La méthode des petits blocs : Il suffit de calculer le nombre de petits blocs entre 2 complexes QRS
(Intervalle RR) et de diviser 1500 par ce chiffre (Car il y a 1500 petits blocs/min).

Ici l’espace RR est de 11mm, 1500/11 = 137.

B- Rythme irrégulier :

Si le rythme est irrégulier, il faudra calculer le rythme moyen en calculant le nombre de QRS sur 30
grands carreaux (Equivalent de 6scs) et de multiplier le résultat par 10.

Ici, 8 QRS en 6 secondes, le rythme moyen est de 80 battement/min.

On parle de Bradycardie si le rythme est inférieur à 60/min, de tachycardie si supérieur à 100/min. Une
« Pause significative » s’il y a absence d’activité pendant plus de 2,5 secondes.
4- Onde P :

 Durée : Entre 0,08 et 0,10 (2 à 2,5mm).

 Amplitude : < 2,5mm (0,25mV).
 Axe : Entre 20 et 80°.
 Aspect :
- Positive et arrondie en D1, D2 avec amplitude plus importante en D2 et négative en aVR.
- Positive en aVF et de V3 à V6 (V5 V6 ++).
- Peut-être diphasique en V1 +/- V2, D3 et aVL (La 1ère partie correspond à l’oreillette droite
la seconde à l’oreillette gauche).

5- Intervalle PR :

Doit être compris entre 0,12 et 0,2 chez l’adulte (Les valeurs 0,12 et 0,2 sont normales).

6- Complexe QRS :
A- Durée totale et déflection intrinsécoïdes :
On prendra le QRS le plus long pour calculer les distances (C’est-à-dire celui qui a pu enregistrer au mieux
l’activité ventriculaire).
 Durée : entre 0.06s et 0.08s (1,5 et 2mm).
 Les déflexions intrinsécoïde (DI) : Les déflections intrinsécoïdes nous renseignent sur le temps de
conduction ventriculaire gauche ou droit. Ce délai d'apparition représente le temps que met l'onde de
dépolarisation à parcourir le myocarde, depuis l'endocarde jusqu'à l'épicarde. La DI est influencée par la vitesse
de conduction et la distance à parcourir (Dilatation et épaisseur de la cavité myocardique). La DI intervient donc
comme critère dans les diagnostics de blocs de branche, hypertrophie ventriculaire et tachycardie ventriculaire.
- DI droite : Délai entre le début du complexe QRS et le sommet de la dernière positivité en V1 qui
doit être ≤ 0.03s.
- DI gauche : délai entre le début du complexe QRS et le sommet de la dernière positivité en V6 qui
doit être ≤ 0.05s.

B- Axe électrique du cœur :

L’activité électrique peut être schématiquement représentée par une ligne droite dont la longueur
témoigne de la force de déplacement de l’influx, une flèche indiquant la direction : C’est une représentation
vectorielle. Le septum et les ventricules ont un grand nombre de vecteurs représentant les activités septale et
ventriculaire. L’addition de tous les vecteurs du septum et des ventricules, en tenant
compte respectivement de la force et de la direction, permet de schématiser un
vecteur moyen appelé axe moyen de QRS (Axe de dépolarisation ventriculaire ou axe
moyen du cœur). Les valeurs sont (Selon le code du Minnesota) :
- L’axe normal de QRS est situé entre -30° et +90°.
- Au-delà de -30° jusqu’à -90°, il s’agit d’une déviation axiale gauche.
- Au-delà de 90° jusqu’à 150°, il s’agit d’une déviation axiale droite.
- Au-delà de 150°, on dit qu’il est hyper-droit.
- Entre 180 et -90°, on dit qu’il est indéterminé.
  Méthode approximative : La détermination de l’axe électrique du cœur se fait sur les dérivations
frontales. Il faut d’abord schématiser le double tri axe de Bayley. On choisit la dérivation où l’axe QRS et le plus
positif (Q + R + S), l’axe du cœur est situé aux alentours de cette dérivation.
Puis on analyse l’aspect de QRS dans la dérivation perpendiculaire à la première dérivation choisie :
- S’il est à prédominance positive : L’axe du cœur est situé à l’intérieur de l’angle formé par ces deux
dérivations.
- S’il est à prédominance négative : L’axe du cœur est situé en dehors de cet angle.
- S’il est iso-diphasique : L’axe du cœur est superposable à la première dérivation choisie.

 Calcul exacte de l’axe : On distingue 2 méthodes :

- 1ère méthode : On choisit 2 dérivations périphériques, de préférence des dérivations standards :
 1ère étape : il faut calculer la surface des déflexions en mm² ou en unités Ashman (1 unité
Ashman = 1mm²) des 2 dérivations choisies. Tout ce qui est au-dessus de la ligne iso-électrique
est positif, tout ce qui est en dessous de la ligne iso-électrique est négatif. On fait alors la somme
pour chaque dérivation.
 2ème étape : Il faut reporter sur un papier millimétré la valeur de la somme de chaque dérivation
sur l’axe de la dérivation. Attention, si cette valeur est négative, il faut la reporter sur le côté
négatif de la dérivation, si elle est positive, il faut la reporter sur le côté positif.
 3ème étape : Il faut ensuite tracer les parallèles aux 2 axes des dérivations pour ensuite avoir la
résultante vectorielle.
 4ème étape : On trace la résultante qui nous donnera exactement l’axe de QRS qui sera l’angle
calculé par rapport à l’horizontal.
 - 2ème méthode : Cette méthode est
moins précise que celle du calcul des
surfaces mais elle est valable. Elle
consiste à calculer l’amplitude des
déflexions au lieu de leurs surfaces. Une
détermination peut se faire aussi en
choisissant 2 dérivations
perpendiculaires, l’une en axe
horizontal (D1) et l’autre en axe vertical
(aVF). Le vecteur moyen de QRS sera
alors la diagonale résultant du vecteur
de D1 et du vecteur d’aVF.

L’axe des ondes P et T peut être calculé de la

même manière.

Pour finir, une méthode bien plus simple de connaître l’axe du cœur est la suivante : Comme l’axe de D1
est conventionnellement à 0° et celui de D2 à 120°, on peut dire que :
 Si le QRS est positif en D1 et en D2, l’axe du cœur est compris en -30 et 90°.
 Si le QRS est positif en D1 et négatif en D2, l’axe du cœur est compris entre 90° et 120° (Déviation droite).
 Si le QRS est négatif en D1 et positif en D2, l’axe du cœur est compris entre -30 et -90° (Déviation gauche).
 Si le QRS est négatif en D1 et en D2, l’axe du cœur est hyper-droit.

Positif en D1 et en D2. Positif en D1 et négatif en D2. Négatif en D1 et positif en D2. Négatif en D1 et en D2.
 C- Amplitudes et indices :

 Minimales : L’amplitude de R doit être > 5mm au moins dans une dérivation frontale et les ondes R ou
S doivent être ≥ 15 mm au moins dans une dérivation précordiale, sinon on parlera de micro-voltage. Le
microvoltage peut par exemple être retrouvé uniquement dans les dérivations périphériques, on parlera de
microvoltage périphérique (Œdème des membres inférieurs), comme il peut être généralisé à toutes les
dérivations comme dans le cas de la péricardite avec épanchement.

 Maximales (Les indices en mm) : Certains indices doivent être calculés obligatoirement et sont utiles au
diagnostic des hypertrophies myocardiques (Leur interprétation se fait après en étalonnage standard).
- Indice de Socolov-Lyon : |S en V1| + R en V5 ou V6 qui doit être ≤ 35 (voire 45 chez le sujet jeune),
sinon on parlera d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).
- Indice de Blondeau-Heller : S en V2 + R en V7 (Même valeurs que pour le Socolow, mais cet indice
est considéré plus sensible).
- Indice de Lewis : (R en DI + |S en DIII|) – (|S en DI| + R en DIII) qui doit être entre - 14 et + 17, au-
dessous de cette limite on parlera d’hypertrophie ventriculaire droite, au-dessus d’elle, on parlera
d’HVG.
- Indice de Cornell : R en AVL + |S en V3| qui doit être < 28 chez l’homme et < 20 chez la femme, sinon
on parlera d’HVG (Indice le plus sensible).

D- Aspect :

 L’onde Q : Elle est présente sur les dérivations DI, DII ou DIII, AVF selon la position électrique du cœur,
de même que sur les dérivations V5, V6, mais respectant toujours les critères de Pradee (Ni large, ni ample) :
une durée ≤ 0.03s et une amplitude ≤ 3mm (ou ≤ ¼ R). Son absence en V5, V6 est anormale, de même qu’une
onde Q large et profonde (Onde Q de nécrose ?).
Cas particuliers :
- On peut observer une onde Q profonde en DIII, c’est une onde Q positionnelle qui diminue ou
disparait à l’inspiration.
- On peut voir une onde Q prédominante en AVR.
- Un aspect QS ou une onde Q en V1 est physiologique, mais le même aspect en V2 est pathologique.
  Les ondes R et S : On a un aspect :
- rS en V1, V2 avec R/S < 1.
- RS en V3, V4
- qR en V5, V6 avec R/S > 2.
Donc, on assiste à une croissance progressive de R et à une diminution progressive de S de V1 à V5-V6
(Aspect décrit plus haut).

7- Segment ST :

Il est normalement iso électrique (Au même niveau que la ligne tracée entre deux ondes T). Dans les
autres cas, on doit préciser son emplacement par rapport à la ligne iso électrique sur chaque dérivation (en
parlant d’un sus ou d’un sous-décalage), son importance et sa forme. La quantification des sus ou sous décalage
se fait à 0.08 seconde après le point J.
Un sus décalage peut être concave vers le haut ou convexe englobant l’onde T (Onde de Pardee). Un
sous décalage peut être descendant, horizontal ou ascendant, voire en cupule.

8- Onde T :

 Amplitude : entre 1/6 et 2/3 de l’onde R qui la précède.

 Axe : entre – 10° et + 70° et la différence entre l’axe de QRS et celui de l’onde T ne doit pas dépasser
90°.
 L’aspect : normalement, l’onde T est positive et asymétrique avec une partie ascendante lente et une
partie descendante rapide. Elle peut être négative à condition que le complexe QRS qui la précède le soit aussi.
L’onde T peut être positive, négative ou iso électrique en V1, V2

9- Intervalle QT :

L'intervalle QT se mesure du début du QRS à la fin de l'onde T. Il exprime le temps global des
phénomènes électriques ventriculaires (dépolarisation et repolarisation). L’intervalle QT est fonction de la
fréquence cardiaque (Diminue en cas de tachycardie, augmente en cas de bradycardie), c’est pourquoi il est
préférable d’utiliser le QT corrigé (QTc) qui se calcule avec la formule de Bazett :
𝑄𝑇𝑚 (𝑚𝑒𝑠𝑢𝑟é) 𝑄𝑇𝑚
𝑄𝑇𝑐 = =
√60/𝑓𝑐)( √RR(secondes)

Les valeurs normales du QT corrigé sont les suivantes :

- < 430-450 ms chez l’homme (0,44 sec) et > 350 ms.
- < 450-470 ms chez la femme (0,46 sec) et > 350 ms.

Les anomalies de l’intervalle QT sont :

- L’allongement de l’espace QT se produit dans l’hypocalcémie, l’hypokaliémie, l’hypertrophie
ventriculaire gauche sous l’action de certains anti-arythmiques, dans le bloc de branche et dans
l’infarctus du myocarde.
- Le raccourcissement de l’espace QT se voit dans l’hypercalcémie et sous l’action des digitaliques.
10- Analyse dans le temps :

Pour dépister les anomalies paroxystiques :

 Sur le même ECG : intérêt d’un ECG long (DII long).
 Comparaison avec des ECG antérieurs.
 Holter ECG : ECG laissé sur la personne pendant 24h (Même principe que la MAPA).