18/9/2020 STRATEGIE ICCM - GRILLE SUPERVISION ASC

STRATEGIE ICCM - GRILLE SUPERVISION ASC

INFO GENERALE
Pays:

Mali

Mauritania

Niger

Senegal

Autre

Autre pays:

Region:

Autre région:

District:

Autre district:

TYPE DE STRUCTURE

Niveau 1 : ASC

TYPE DE STRUCTURE

Niveau 1 : CS ou PS

TYPE DE STRUCTURE

Niveau 1 : USB

TYPE DE STRUCTURE

Niveau 1 : Case de Santé

Nom de la structure de santé:

Autre structure:

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 1/8
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yyyy-mm

CONTEXTE DE SITE ASC

1. Est-ce qu'il y a de l'eau disponible sur place?

Oui

Non

Pas applicable

1b. L'eau provient-elle d'une source sûre (potable)?

Oui

Non

Pas applicable

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 2/8
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2. Le matériel tel que le thermomètre, minutaire, test de diagnostic rapide, est-il disponible ?

Oui

Incomplet(e)

Non

3. Le matériel anthropométrique, balance, PB est-il disponible sur place?

Oui

Incomplet(e)

Non

4. Le registre de consultation externe, la fiche de suivi de malade, fiche de stock, rapport mensuel d'activités et cahier
de supervision sont remplis correctement?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

5. Le registre de malnutrition et la fiche de suivi enfant MAS sont remplis correctement ?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

6. Les conditions de stockage des médicaments et intrants nutritionnels sont-elles correctes ?

Oui

Non

Pas applicable

7. Il y a rupture de stock de quelque médicament ou intrant nutritionnel?

Oui

Non

Pas applicable

7a. Y-a-t-il eu des ruptures de stock d'AMOXICILINE au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 3/8
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7b. Y-a-t-il eu des ruptures de stock de médicaments ANTIPALUDÉENS au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

7c. Y-a-t-il eu des ruptures de stock de SRO au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

7d.Y-a-t-il eu des ruptures de stock de ALBENDAZOLE au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

7e.Y-a-t-il eu des ruptures de stock de MEBENDAZOLE au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

7f. Y-a-t-il eu des ruptures de stock de VITAMINE A au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

7g. Y-a-t-il eu des ruptures de stock ATPE au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

7h. Y-a-t-il eu des ruptures de stock ASPE au cours du mois?

Oui

Non

Pas applicable

OBSERVATION DIRECTE A LA TACHE DE L'ASC - iCCM

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 4/8
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9. L'ASC s'est-il/elle lavé les mains?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

10. L'ASC a identifié les signes de danger de l'enfant?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

11. L'ASC a pris la température à l'enfant?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

12. L'ASC a dépisté l'enfant de malnutrition avec le MUAC?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

13. L'ASC a décompté les mouvements respiratoires de l'enfant?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

14. L'ASC a utilisé correctement le test de diagnostic rapide (TDR) du paludisme?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

15. L'ASC a diagnostiqué correctement l'enfant?

Oui

Non

Pas applicable

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 5/8
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16. L'ASC a donné des explications à la mère sur l'administration de médicament et sur les doses?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

17. L'ASC a vérifié la compréhension de la mère?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

18. L'ASC a donné des conseils sur les aspects préventifs?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

19. L'ASC a fixé le rendez-vous avec la mère?

Oui

Non

Pas applicable

20. L'enfant observé est un cas de MAS?

Oui

Non

Pas applicable

OBSERVATION DIRECTE A LA TACHE DE L'ASC - Nutrition

21. L'ASC a-t-il mesuré correctement le périmètre du bras de l'enfant?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 6/8
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22. L'ASC a-t-il mesuré correctement le poids de l'enfant?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

23. L'ASC a-t-il mesuré correctement le taille de l'enfant?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

24. L'ASC a-t-il respecté les critères d'admission et de décharge?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

25. L'ASC a-t-il fait le test de l'appétit?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

26. L'ASC a-t-il fait la consultation médicale et l'examen de signes de danger?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

27. L'ASC a-t-il donné le traitement systematique correctement?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 7/8
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28. L'ASC a-t-il donné le traitement nutritionnel?

Oui, a été fait correctement

Oui, a été fait, mais avec des erreurs ou incomplète

Non, n'est pas fait.

Pas applicable

FINALISATION DE LA SUPERVISION
29. Vous avez fait la réunion à niveau communautaire?

Oui

Non

Pas applicable

30. Qui étaient les participantes à cette réunion? Écrire

31. Vous avez rempli le cahier de supervision?

Oui

Non

Pas applicable

32. Finalement, ecrire 2 faiblesses et 2 recommandations que vous avez mis sur le cahier

Faiblesse 1

Faiblesse 2

Recommandation 1

Recommandation 2

Fin du questionnaire

https://ee.acf-e.org/x/#dtCegvV7 8/8