GRILLE D’EVALUATION DE L’ASSAINISSEMENT DE LA CARTE

SANITAIRE DES FORMATIONS SANITAIRES PRIVEES

DATE DE LA VISITE : |__||__| - |__||__| - |__||__|

DELEGATION REGIONALE DE LA SANTE PUBLIQUE :

DISTRICT DE SANTE : POPULATION :

AIRE DE SANTE : POPULATION :

NOM DE LA FOSA :

LOCALISATION GPS :

QUARTIER :

NOM ET PRENOM DU PROMOTEUR DE LA FOSA :

QUALITE DU PROMOTEUR DE LA FOSA : PROFESSIONNEL DE SANTE |__|

NON PROFESSIONNEL |__|

CONTACT :

TYPE DE FORMATION SANITAIRE PRIVEE

A BUT NON LUCRATIF|__| A BUT LUCRATIF|__|
CATEGORIE DE LA FOSA
HOPITAL CONFESSIONNEL|__|

POLYCLINIQUE (CATEGORIE A) |__|

CLINIQUE (CATEGORIE B) |__|

CABINET MEDICAL (CATEGORIE C) |__|

CENTRE DE SANTE (CATEGORIE D) |__|

AUTRE |__|

I-SITUATION ADMINISTRATIVE DE LA FOSA

La FOSA dispose-t-elle d’un arrêté OUI|__| NON ? |__| OBSERVATIONS
de création ?
La FOSA dispose-t-elle d’un arrêté OUI|__| NON ? |__|
d’ouverture et de mise en service ?

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La FOSA dispose-t-elle d’un arrêté OUI|__| NON ? |__|
de transformation ?
Avez-vous déposé un dossier OUI|__| NON ? |__|
complet au MINSANTE (DS-DRSP) ?
Existe-t-il un document démontrant OUI|__| NON ? |__|
que le dossier se trouve au
MINSANTE ? Pièces justificatives
II-INDICATEURS DE MANAGEMENT, ACCUEIL ET ORIENTATION DE LA
FOSA
La FOSA dispose-t-elle d’un local dédié à l’accueil ? OUI |__|NON ? |__|
Le circuit du malade existe-t-il ? Est-il affiché ? OUI |__|NON ? |__|
Existe-t-il une enseigne/plaque d’identification de la FOSA ? OUI |__|NON ? |__|
Quel est le type de construction ? Bloc|__| Pavillon|__|
Etat général du bâtiment

a- Toiture défectueuse a-OUI |__|NON ? |__|

b- Murs délabrés b-OUI |__|NON ? |__|
c- Sols dégradés c-OUI |__|NON ? |__|
d- Paillasses en bon état d-OUI |__|NON ? |__|
e- Le bâtiment est-il aéré ? e-OUI |__|NON ? |__|
f- Le bâtiment est-il éclairé ? f- OUI |__|NON ? |__|

Quelle est la superficie occupée par la FOSA ? a- Moins de 500 m2

b- De 500 à 1000 m2
c- De 1000 à 3000 m2
d- De 3000 à 5000 m2
e- Plus de 5000 m2
Quelle est la distance légale entre cette FOSA et les
autres existantes de même catégorie ? (300 m en
zone urbaine)
La FOSA correspond-elle à la catégorie déclarée ? OUI |__|NON ? |__|
Le planning de garde est-il disponible et affiché ? OUI |__|NON ? |__|
Les tarifs des actes sont-ils affichés ? OUI |__|NON ? |__|
Combien y a-t-il de lits d’hospitalisation ?
Quelle estimation faites-vous par rapport à la a- Moins de 1000
Fréquentation mensuelle/annuelle de votre FOSA ? b- De 1000 à 3000
c- De 3000 à 5000
d- De 5000 à 10000
e- Plus de 10000
III-RESSOURCES HUMAINES

Existe-t-il un Directeur Technique (ou Médical) ? OUI|__| NON|__|

Le Directeur Technique est-il inscrit à l’Ordre OUI|__| NON|__|

professionnel concerné ?

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Le Directeur Technique dispose-t-il d’une autorisation OUI|__| NON|__|
d’exercer en clientèle privée ?

Combien y a-t-il de Médecins Généralistes

Permanents ?

Combien y a-t-il de
Médecins Spécialistes Permanents ?

Combien de ces Médecins sont-ils inscrits à l’ONMC ?

Combien de ces Médecins disposent-ils d’une

autorisation d’exercer en clientèle privée ?

Combien de personnels médico-sanitaires permanents

y-a-t-il dans la FOSA ? (Infirmiers Supérieurs,
Infirmiers Spécialisés, Sage-femme, TMS, Aides-
soignants…)
Combien de ces personnels médico-sanitaires sont-ils
inscrits dans leur ordre professionnel ?

Combien de ces personnels médico-sanitaires

disposent-ils d’une autorisation d’exercer en clientèle
privée ?

La FOSA dispose-t-elle d’un responsable en charge OUI|__| NON|__|

des questions d’hygiène ? (Technicien ? Ingénieur ?
Hygiéniste ?
Le personnel employé bénéficie-t-il d’un contrat de OUI|__| NON|__|
travail ? Si OUI, de quelle durée ?
Le personnel employé est-il enregistré à la CNPS ? OUI|__| NON|__|

IV-SECURITE ET HYGIENE HOSPITALIERE

Quel est l’environnement de cette FOSA ? Promiscuité
avec les activités incompatibles (boutiques, magasins,
milieux bruyants ou insalubres)
La FOSA dispose-t-elle d’une source d’eau potable a- Oui
(adduction ou forage, puits protégé et traité) ? b- Non
Existe-t-il une alimentation électrique stable ? a- Oui
b- Non
Si oui, Quelle est la principale source d’électricité ? a- ENEO
b- Panneaux solaires
c- Groupe électrogène
d- Autres (à préciser) :……

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Si NON, quelles sont les sources secondaires ou
alternatives d’électricité ?

La FOSA dispose-t-elle d'un système de collecte des a- Oui

déchets hospitaliers ? b- Non

Existe-t-il des poubelles propres à l’intérieur ou à a- Oui

l’extérieur de la FOSA ? b- Non

La FOSA dispose-t-elle d'une ambulance ? a- Oui

b- Non

Si OUI, de quel type ?

 A A. OUI|__| NON |__|

 B B. OUI|__| NON |__|
 C C. OUI|__| NON |__|
La FOSA réfère-t-elle les patients vers d'autres a- Oui
FOSA ? b- Non

La fiche de référence / contre-référence est –elle a- Oui

disponible ? b- Non
Existe-t-il un point de stérilisation des instruments ? a- Oui
b- Non

Le personnel stérilise-t-il les instruments selon les a- Oui

normes ? b- Non

La FOSA possède-t-elle des latrines (ou toilettes) a- Oui

séparées pour les hommes et les femmes en bon b- Non
état ?

Existe-t-il des salles d’hospitalisation séparées a- Oui

Pour les hommes et les femmes dans cette FOSA ? b- Non

Existe-t-il des Messages de promotion de la a- Oui

Santé (lavage des mains, propreté des toilettes) b- Non
affichés dans la FOSA ?

V-BLOC OPERATOIRE
Existe-t-il un bloc opératoire en bon état et propre (sol a- Oui
sans fissures, plafond sans fuite, mur en dur avec b- Non
crépissage ou carreaux)?
Existe-t-il une salle de réveil ? a- Oui
b- Non
Existe-t-il une salle de réanimation ? a- Oui
b- Non

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Le personnel est –il qualifié et suffisant ? a- Oui
b- Non
Les consommables chirurgicaux sont-ils disponibles ? a- Oui
(Les champs, bistouris électriques, compresses b- Non
abdominales, tenues stériles en quantité suffisante,
produits anesthésiques…)
Existe-t-il un appareil de stérilisation (poupinel ou a- Oui
autoclave ?) b- Non
Le kit d’intervention stérilisé prêt à être utilisé pour les a- Oui
urgences (césarienne-chirurgie viscérale, traumato- b- Non
orthopédie) est-il disponible ?
Le scialytique fonctionne-t-il ? a- Oui
b- Non
La table d’opération est-elle en bon état et a- Oui
appropriée ? (Amovible) b- Non
VI-PRISE EN CHARGE DE LA MERE-ENFANT
Les services de CPN sont-ils fonctionnels ? a- Oui
b- Non
Est-ce que cette FOSA dispose-t- elle des a- Oui
Capacités à gérer des césariennes d'urgence ? b- Non

Les accouchements sont-ils effectués par un a- Oui

personnel qualifié (au moins un IDE) ? b- Non
La surveillance clinique minimale en salle de a- Oui
naissance après l’accouchement est-elle effective (15 b- Non
min) ?
La surveillance du postpartum de 48 H à 72 H est-elle a- Oui
effective ? (Partogramme, fiche d’hospitalisation, b- Non
dossier du patient)
Les partogrammes sont-ils correctement remplis ? a- Oui
b- Non
Les protocoles de prise en charge de l’hémorragie du a- Oui
post-partum sont-ils disponibles et affichés en salle b- Non
d’accouchement ?
Disposez-vous de médicaments d’urgence a- Oui
obstétricale ? (Pour les cas de pré éclampsie, b- Non
éclampsie, HPP)

VII-LABORATOIRE
Y a-t-il un espace dédié au prélèvement dans la FOSA a- Oui
? b- Non

Existe-t-il un réfrigérateur ? a- Oui

b- Non

Le laboratoire dispose-t-il d’un microscope a- Oui

fonctionnel? b- Non

Le laboratoire dispose-t-il d’une centrifugeuse a- Oui

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fonctionnelle? b- Non

Le laboratoire dispose-t-il des réactifs pour les tests de a- Oui

dépistage sanguin VIH, hépatite B, syphilis? b- Non

Existe-t-il de l’eau avec savon au laboratoire? a- Oui

b- Non
Le laboratoire dispose-t-il d’un glucomètre fonctionnel a- Oui
avec bandelettes (au moins 10)? b- Non

Le laboratoire dispose-t-il du matériel et équipement a- Oui

pour la réalisation des cultures et antibiogrammes ? b- Non

Les prélèvements sont-ils documentés et archivés a- Oui

(registres de laboratoire, dossier du patient ? b- Non

Existe-t-il un traçage des retraits des résultats ? a- Oui

(registre de décharge des résultats) b- Non

Les services de laboratoire proposent-ils des a- Oui

examens pour les maladies courantes : b- Non
paludisme, VIH, diabète, NFS ? c- Non applicable

VIII-OFFRES DE SOINS ET SERVICE

Y’a-t-il des protocoles de prise en charge a- Oui
affichés dans les services ? b- Non

Quels services sont fournis ?

a-Médecine Générale
b- Urgences
b- Pédiatrie
c- Gynéco-obstétrique
d- Chirurgie
e- Imagerie
f- Médecine Interne
g- Consultation externe
h- Réanimation
i- Petite chirurgie
j- Autres : (à préciser)……………..
IX-EQUIPEMENTS ESSENTIELS POUR LA FOSA
Disposez-vous des matériels essentiels tels que :
( on coche ce qui est disponible )

Saturomètre
Horloge munie d'une aiguille de secondes
Toise
Mètre ruban
Balance pour adultes
Pèse-bébé

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Tensiomètre
Thermomètre
Stéthoscope médical
Foetoscope
Otoscope
Appareil d'aspiration
Fiche pour tester la vision
Bouteille d'oxygène
Ballon d’Ambu
Couveuse
Potence pour perfusion
Lampe-torche
Civière
Chaise roulante
Pousse-seringues électriques
Petit matériel de chirurgie (boîte de chirurgie)
Balance pour enfants
Moniteur multiparamétrique
Ces équipements sont-ils fonctionnels? a- Oui
b- Non

La maintenance des équipements est-elle a- Oui

faite ? b- Non

Si oui comment est faite la maintenance ? a- Préventive

b- Curative
c- Le dépannage
d- Le remplacement

X-COLLECTE DES DONNEES

Les données sanitaires (naissance, décès) sont-elles a- Oui

régulièrement collectées et transmises au District ? b- Non

Date, signature et cachet de la structure