Hygiène hospitalière

1. INTRODUCTION 3
1.1. Historique 3

1.2. Organigramme et autres structures 4

2. QUELQUES DÉFINITIONS 5

3. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : DÉFINITIONS 8

4. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : CARACTÉRISTIQUES

10
4.1. Mesure du risque 10
4.1.1. Fréquence 10
4.1.2. Part évitable 11
4.1.3. Coût 11

4.2. Principales infections nosocomiales 11

4.3. Chaîne de transmission 11

4.4. Agents infectieux 13

4.4.1. Les agents infectieux strictement pathogènes: 13
4.4.2. Les agents commensaux de l'homme: 13
4.4.3. Les agents saprophytes: 13

4.5. Mode de transmission 19

4.5.1. On distingue essentiellement 2 modes: 19
4.5.2. Formes étiologiques de l'infection: 19

4.6. Hôtes réceptifs 20

4.6.1. Réceptivité générale: 20
4.6.2. Réceptivité locale: concerne les portes d'entrée "naturelles" ou celles créées lors d'actes invasifs: 20

4.7. Facteurs de risque 20

4.8. Risques pour le personnel soignant 21

4.9. Introduction 21
4.9.1. Agrégats de base 21
4.9.2. Comptes particuliers 22

4.10. Contexte 22

5. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : PRÉVENTION 23

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 5.1. Justification 23

5.2. Objectifs 24

5.3. Surveillance épidémiologique 24

5.3.1. Obejctifs 24
5.3.2. Méthodologie 24
5.3.3. Sensibilisation 25
5.3.4. Alerte épidémique 26
5.3.5. Évaluation des programmes de prévention 27

5.4. Formation en hygiène hospitalière 27

5.5. Préparation et adoption de procédures techniques 28

5.5.1. Recommandations 28
5.5.2. Protocoles de soins pour les gestes invasifs 29
5.5.3. Autres domaines de prévention 30

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 1. INTRODUCTION
1.1. Historique
• De 1950 à 1960 apparaissent les premières grandes épidémies hospitalières.
• En 1975, l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris crée les CLIN: Comités de
Lutte contre les Infections nosocomiales.
• En 1988 (décret n° 88-657du 6 mai 1998), les CLIN deviennent obligatoires dans les
hôpitaux. Leur rôle est:
o "d'organiser et de coordonner une surveillance continue des infections dans
l'établissement: cette surveillance est exercée dans le respect des règles
déontologiques relatives à la confidentialité et à l'anonymat des actes de
diagnostic et de traitement;"
o "de promouvoir des actions de formation des personnels de l'établissement
dans la surveillance et la lutte contre les infections nosocomiales et la
transmission des infections en milieu hospitalier;"
o "de transmettre chaque année un rapport d'activité au directeur de
l'établissement, qui le soumettra à l'examen de l'assemblée délibérante, et lui
proposer un programme d'actions de prévention à mettre en oeuvre au cours
de l'année suivante. Dans les établissements d'hospitalisation publics, ce
rapport et ce programme sont soumis à l'avis de la commission médicale
d'établissement;"
o "de transmettre les données de la surveillance au directeur départemental des
affaires sanitaires et sociales ainsi que, le cas échéant, les propositions
d'enquête nécessaire à la poursuite de son action."
o De plus, "le comité peut également proposer toute recommandation visant à
limiter le développement des infections et être appelé à donner son avis à la
demande de la direction de l'établissement sur les aménagements de locaux et
les acquisitions d'équipements ou de matériels susceptibles d'avoir une
répercussion sur la prévention et la transmission des infections à l'hôpital."
• D'autre part, la circulaire n° 263 du 13 octobre 1988 relative à l'organisation de la
surveillance et de la prévention des infections nosocomiales précise les conditions
d'application du décret et insiste sur :
o la nécessité d'associer étroitement les activités de surveillance épidémiologique
et les actions de prévention;
o le rôle de carrefour de "réflexion et de proposition" du CLIN qui réunit des
représentants de tous les professionnels concernés;
o le rôle particulier du Président du CLIN: c'est avant tout un rôle de
coordonnateur et d'animateur, mais si cela s'avère nécessaire, son autorité peut

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 prévaloir. En effet, "il est habilité à recueillir les informations détenues par les
chefs de service et leurs collaborateurs praticiens des services cliniques, des
laboratoires de biologie, des services pharmaceutiques et le cas échéant du
médecin du travail: ceux-ci ne peuvent pas lui refuser la communication de ces
informations".
• Dans le même temps, de nombreux postes d'infirmier(e)s hygiénistes sont créés dans
les hôpitaux.
• En 1993 (arrêté du 3 août 1992), création des C-CLIN, au nombre de 5, qui
coordonnent les CLIN à l'échelon inter-régional. Apparaît également le CTIN (Comité
National Technique des Infections Nosocomiales), au sommet de l'organigramme
hiérarchique, qui a pour mission prioritaire de définir le "programme minimum de
surveillance des infections nosocomiales".
En résumé, l'ensemble de ces mesures doit permettre la mise en oeuvre d'une surveillance
épidémiologique de l'infection nosocomiale, une évaluation de la qualité des soins dispensés
dans les établissements, et l'élaboration d'un programme de prévention efficace.

1.2. Organigramme et autres structures

En dehors des structures citées plus haut, il faut également signaler le rôle:
• du Réseau National de Santé Publique (RNSP), qui a pour mission la surveillance et
l'intervention épidémiologique dans le domaine de maladies transmissibles, de
l'environnement et de certains risques iatrogènes.

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 • de la Société Française d'Hygiène Hospialière (SFHH), qui contribue à la clarification
de la terminologie précise en matière d'hygiène, à la publication de documents de
référence, à l'organisation de journées de formation scientifique.
• de l'Association Française de Normalisation (AFNOR), qui a pour mission de
coordonner les programmes de normalisation en France, et d'encourager la diffusion et
l'application des normes. Elle a oeuvré auprès des utilisateurs et des fabriquants pour
une exigence commune dans les définitions, apportant une aide dans le choix des
produits et du matériel.
• des Comités d'Hygiène de Sécurité et des Conditions de Travail (CHSCT), instances
hospitalières qui ont pour missions:
o de s'assurer du respect des dispositions législatives et réglementées, ainsi que
des consignes du bon entretien des dispositifs de protection,
o de conseiller et de formuler des propositions,
o de faire valoir leur compétence face à de nouvelles technologies et à leurs
conséquences sur les conditions de travail,
o d'étudier la politique de l'établissement en matière de prévention des risques
professionnels et d'amélioration des conditions de travail.

2. QUELQUES DÉFINITIONS
Chaque mot ayant un sens précis, il importe de bien le connaître en raison principalement des
conséquences pratiques qui en découlent.
Ces définitions sont données sous la référence d'organismes tels que l'AFNOR (Association
Française de Normalisation) ou la SFHH (Société Française d'Hygiène Hospitalière) :
• Antisepsie (AFNOR NF T 72-101):
"Opération au résultat momentané, permettant au niveau des tissus vivants, dans la
limite de leur tolérance, d'éliminer ou de tuer les micro-organismes et/ou d'inactiver
les virus en fonction des objectifs fixés". "Le résultat de cette opération est limité aux
micro-organismes présents au moment de l'opération".

En pratique:
- Fait appel aux antiseptiques, moins irritants et en général moins concentrés en
principes actifs que les désinfectants.
- Les antiseptiques, selon leur spectre d'activité bactéricide peuvent être contaminés.
- Le risque de contamination des antiseptiques est d'autant plus important que ceux-ci
sont dilués en solution aqueuse et conservés plus de 8 jours dans les flacons
d'utilisation.

• Asepsie: ensemble de mesures propres à empêcher tout apport exogène de micro-

organismes ou de virus (= méthode préventive).

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 • Bactéricide (AFNOR): capable de tuer des bactéries présentes dans des conditions
d'emploi définies.

• Bactériostatique (AFNOR): se dit de produits ou de procédés ayant la propriété

d'inhiber momentanément la multiplication des bactéries dans des conditions d'emploi
définies.

• Décontamination (AFNOR NF T 72-101): "Opération au résultat momentané,

permettant de tuer ou d'éliminer et/ou d'inhiber les micro-organismes indésirables en
fonction des objectifs fixés". "Le résultat de cette opération est limité aux micro-
organismes présents au moment de l'opération". L'usage du terme désinfection en
synonyme de décontamination est prohibé, le premier impliquant une action
bactéricide, alors qu'une action bactériostatique peut être suffisante dans le cas du
second.

En pratique:
- En ce qui concerne les instruments et objets de soins, la pré-désinfection est la
méthode utilisée pour limiter la contamination de l'environnement (air-surfaces) à
partir de ces objets souillés.
- Elle consiste à immerger complètement les instruments ou objets de soins
immédiatement après le soin ou après l'intervention dans une solution détergente et
désinfectante AVANT leur nettoyage et leur stérilisation.

• Détersion: "Enlever les souillures, les salissures d'une surface en les dissolvant, par
modification de leurs propriétés d'étalement, de mouillage".

En pratique:
- Utilise donc des détergents (pas obligatoirement moussants).
- Exemple: après décontamination (pour éliminer les sécrétions, le sang sur le matériel
(stries des pinces, intérieur des tuyaux...).

• Désinfection (SFHH) : terme générique désignant toute action à visée

antimicrobienne, quel que soit le niveau de résultat, utilisant un produit pouvant
justifier in vitro des propriétés autorisant à le qualifier de désinfectant ou
d'antiseptique. Pour définir ce pouvoir germicide (répondant aux normes AFNOR NF
T 72), le contact avec un désinfectant donné, pendant 5 minutes (ou un autre temps
défini), doit diviser par 105 le nombre des microorganismes présents dans les témoins.
Ce terme devrait logiquement toujours être accompagné d'un qualificatif, et l'on
devrait ainsi parler de :
o désinfection de matériel;
o désinfection des sols et des locaux;
o désinfection des surfaces par voie aérienne;
o désinfection terminale.

En pratique:
- Fait appel aux désinfectants.
- L'utilisation de désinfectants doit être réservée au matériel et aux surfaces = produit
irritant pour les muqueuses et la peau.

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 - Les désinfectants sont en général inactivés par les matières organiques (sang, selles,
sécrétions) et doivent être utilisés sur du matériel propre (c'est à dire dépourvu de
souillures visibles à l'oeil nu).
- Les désinfectants, selon leur composition, leur concentration, leur pH, la température
d'utilisation, le temps de contact avec le matériel... ont une activité bactéricide
différente.
- La désinfection peut s'effectuer par:
o trempage,
o essuyage humide,
o diffusion (étuve à formol)...
- La désinfection se réalise sur du matériel non emballé.
- La désinfection est indiquée pour:
o le matériel qui "passe d'un malade à un autre",
o des soins qui n'exigent pas de matériel stérile.
- Un matériel "désinfecté" est dans un état transitoire c'est à dire que non emballé, il
est soumis à la recontamination par l'environnement (l'air - les surfaces sur lesquelles
il est posé - les personnes qui vont le toucher).

• Fongicide (AFNOR): capable de tuer des champignons.

• Nettoyage (SFHH): opération physico-chimique visant à éliminer les matières

organiques ou minérales des surfaces et des objets. Un nettoyage est obligatoirement
associé à toute opération de désinfection ou de stérilisation.

• Sporicide (AFNOR): se dit d'un désinfectant ou d'un antiseptique capable de tuer les
spores bactériennes.

• Stérilisation: "Procédé qui consiste à détruire tous les micro-organismes vivants ou

revivifiables: bactéries et leurs spores, virus, parasites et leurs formes kystiques,
levures, champignons, dans un espace incontaminable".

• Stérilité: "Etat (conséquent à la stérilisation), dans lequel la survie d'un micro-

organisme est hautement improbable". "Cet état cesse dès l'ouverture de l'emballage
protecteur".
La notion de stérilité est relative: statistiquement parlant, toutes les bactéries ne
peuvent être tuées, mais le nombre de survivantes peut devenir extrêmement faible.
On admet qu'une série d'objets est stérile lorsqu'il ne reste qu'un seul objet contaminé
sur un million".

En pratique:
- Tout matériel mis à stériliser doit être nettoyé, donc propre (dépourvu de souillures
visibles à l'oeil nu), avant son emballage.
- Tout matériel mis à stériliser doit être emballé AVANT son passage dans le
stérilisateur.

• Tensioactif: qualifie un corps dont la présence, même en faible quantité, à la surface

d'un liquide, permet de rompre la tension superficielle. Ils se classent en 4 types:
o anioniques;
o cationiques;
o amphotères;

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 o non ioniques.

• Virucide (AFNOR): propriété d'inactiver les virus dans des conditions d'emploi
définies.

3. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : DÉFINITIONS

(étymologie du terme "nosocomial": vient du grec "nosokoméone", qui signifie "hôpital")

Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

"100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales"
"Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Ce critère
est applicable à toutes les infections. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas
connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission (ou un délai supérieur à la période
d'incubation lorque celle-ci est connue) est communément accepté pour séparer une infection
d'acquisition communautaire d'une infection nosocomiale. Toutefois, il est recommandé
d'apprécier dans chaque cas douteux la plausibilité du lien causal entre hospitalisation et
infection. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les
infections survenues dans les 30 jours suivant l'intervention, ou - s'il y a mise en place d'une
prothèse ou d'un implant - dans l'année qui suit l'intervention."

La majorité des infections nosocomiales peut être identifiée à un défaut résultant d'une
erreur humaine sur une chaîne de travail.

Les établissements hospitaliers doivent utiliser, pour la surveillance de routine, des définitions
standardisées des infections nosocomiales avec des critères correspondant à chacune des
localisations sous surveillance. Les définitions recommandées sont celles qui ont été publiées
en juin 1988 par le Center for Disease Control (Atlanta, Georgia, USA).

Une traduction française de ces définitions est disponible sur demande auprès du Ministère de
la Santé (Direction Générale de la Santé, Bureau des Maladies Transmissibles).
Néanmoins, il existe des définitions simplifiées permettant de catégoriser environ 80% des
infections nosocomiales, et pouvant donc être utiles dans le travail quotidien des personnels
impliqués dans la surveillance :

Infection superficielle de plaie opératoire: Présence de pus (ou de nombreux
polynucléaires altérés) au niveau d'incision chirurgicale ou entre l'aponévrose et la
peau, même en l'absence d'isolement d'un germe.

Infection profonde de plaie opératoire: Présence de pus (ou de nombreux

polynucléaires altérés):
o en provenance d'un drain placé sous l'aponévrose;
o ou découvert par méthode invasive ou non (y compris la réintervention) sur le
site anatomique de l'intervention;
o ou sur un site différent, à condition que l'infection soit considérée comme liée à
cette intervention (par ex: endocardite après chirurgie cardio-vasculaire, abcès
sous-phrénique après intervention abdominale).

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Infection urinaire: bactériurie asymptômatique:
Une uroculture quantitative positive (> 105 micro-organismes/ml), si le patient a été
sondé (sondage vésical à demeure) pendant la semaine précédant le prélévement.
En l'absence de sondage, 2 urocultures quantitatives consécutives positives (> 105
micro-organismes/ml) au(x) même(s) germe(s) sans qu'il y ait plus de 2 germes isolés.

Infection urinaire: bactériurie symptômatique:

o Fièvre (> 38°) sans autre localisation infectieuse et/ou envie impérieuse et/ou
dysurie et/ou pollakiurie et/ou tension sus-pubienne;
o et une uroculture positive (> 105 micro-organismes/ml) sans qu'il y ait plus de
2 espèces microbiennes isolées, ou une uroculture positive (> 103 micro-
organismes/ml) avec leucocyturie (> 104/ml).

Bactériémie / Septicémie primaire:

o Au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans
signe clinique);
o sauf pour les micro-organismes suivants:

Staphylocoques à coagulase négative

Bacillus spp.

Corynebacterium spp.

Propionibacterium spp.

Micrococcus spp.

Bacilles Gram-négatifs aérobies et oxydatifs (ex: Alcaligenes
Xanthomonas)

Acinetobacter spp.

Pseudomonas autre que P. aeruginosa

ou autres micro-organismes à potentiel pathogène comparable pour
lesquels 2 hémocultures positives prélevées lors de ponctions
différentes sont exigées.

Infection respiratoire basse (pneumonie):

Diagnostic radiologique (radiographie thoracique et scanner) d'une ou plusieurs
opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives.
et
o soit identification d'un germe isolé:
1. de l'expectoration s'il s'agit de Legionella pneumophila, d'Aspergillus
fumigatus, de mycobactéries...
2. de la ponction transtrachéale (PTT): présence de bactéries,
3. d'un lavage bronchoalvéolaire avec 5% au moins de cellules contenant
des bactéries à l'examen direct après centrifugation appropriée,
4. d'un prélèvement par la brosse téléscopique protégée ou d'un
prélèvement trachéal distal par cathéter protégé avec plus de 103
bactéries (en l'absence d'antibiothérapie récemment instaurée),
5. d'une ponction d'un abcès pulmonaire ou de plèvre: présence de
bactéries,
6. d'une pneumopathie ou d'un abcès authentifié par un examen
histologique.
o soit une sérologie si le taux des anticorps est considéré comme significatif par
le laboratoire (ex: Legionella).
o soit au moins un des signes suivants:

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 0. expectoration (ou sécrétions trachéales chez les malades ventilés)
purulentes,
1. fièvre supérieure à 38°5 d'apparition récente,
2. hémoculture positive à une bactérie pathogène en l'absence de tout autre
foyer et après avoir éliminé une infection sur cathéter.

Infection sur cathéter:

4 situations possibles:
o Contamination du cathéter: culture positive de l'extrémité du cathéter, "non
significative" en culture quantitative ou semi-quantitative, en l'absence de
signes locaux ou généraux d'infection.
o Colonisation du cathéter: présence d'une culture positive de l'extrémité du
cathéter en quantité "significative" (plus de 15 UFC par la technique SQC, plus
de 103 UFC/ml en technique quantitative), en l'absence de signes généraux
d'infection attribuables au cathéter. Localement, il peut exister un érythème,
mais sans suppuration locale franche. La colonisation peut provenir d'un foyer
à distance au même germe que celui isolé du cathéter.
o Infection "clinique" sur cathéter: présence d'une culture positive de
l'extrémité du cathéter (plus de 15 UFC par la technique SQC, plus de 103
UFC/ml en technique quantitative), en présence de signes généraux ou locaux
d'infection, avec régression au moins partielle des symptômes lors de l'ablation
du cathéter.
o Infection "bactériémique" sur cathéter: présence d'une culture positive de
l'extrémité du cathéter (plus de 15 UFC par la technique SQC, plus de 103
UFC/ml en technique quantitative), associé à une bactériémie secondaire due
au même germe que celui isolé du cathéter, en l'absence d'autre foyer
infectieux au même germe.

4. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : CARACTÉRISTIQUES

4.1. Mesure du risque

4.1.1.Fréquence
• Prévalence des infections nosocomiales dans les hôpitaux français:
o 7 à 10% (= nombre d'infections nosocomiales rapporté au nombre de patients
hospitalisés)
o peut atteindre 30% dans les unités de réanimation
o 40 à 50% des états septiques graves hospitaliers sont d'origine nosocomiale.

• Prévalence des patients infectés nosocomiaux:

o 6,7 à 9% (= nombre de patients infectés rapporté au nombre de patients
hospitalisés)

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 • Incidence:
o 4 à 9,5%

Soit environ 500000 infections nosocomiales par an, parmi lesquels 10000 décès.

• Grande variabilité suivant l'activité des services:

o Réanimation: 30 à 50%
o Chirurgie: 2 à 20%
o Médecine: 4 à 10%
o Pédiatrie: 2 à 6%

4.1.2.Part évitable
75% de ces infections pourraient être évitées en observant les principes élémentaires
d'hygiène.

4.1.3.Coût
Les durées de séjour sont prolongées en moyenne de 3 à 7 jours.
Les IN entraînent un surcoût de 5000 à 10000 francs par malade.
Soit 2 à 5 milliards de francs par an, correspondant à 2% des dépenses hospitalières.
Sans oublier le coût social (maison de rééducation ou de repos, traitements...) et le coût
humain et familial (non-reprise du travail, perte d'emploi, déplacements, retentissement
psychologique...).

4.2. Principales infections nosocomiales

• Infections urinaires: 30 à 50%
• Infections pulmonaires: 15 à 25%
• Infections des sites opératoires: 10 à 25%
• Infections sur cathéter: 5%
• Septicémies (hors cathéter): 4 à 10%
• Autres (infections cutanées, ostéo-articulaires, ophtalmologiques, ORL, endocardites,
méningites, toxi-infections alimentaires...): 10 à 20%

4.3. Chaîne de transmission

Elle comporte 3 maillons:
• Les agents infectieux, appartenant à la flore hospitalière, population microbienne
implantée au sein du service dans des réservoirs de germes.

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 • La transmission de l'un de ces agents d'un individu à un autre, de manière directe (le
plus souvent par manuportage) ou indirecte (par l'intermédiaire d'un objet, d'un
matériel souillé...).
• Les capacités de défense de l'hôte réceptif vis-à-vis de l'agent pathogène.

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4.4. Agents infectieux
La flore hospitalière est composée:
• des flores des malades (ou porteurs en incubation, ou convalescents) et du personnel
soignant.
• des germes de l'environnement existant naturellement sur les sols, les surfaces, le
matériel (fibroscopes, appareils de ventilation, aérosols...), l'eau (légionnellose), l'air
(aspergillose) ...

4.4.1.Les agents infectieux strictement pathogènes:

Ils sont responsables d'infections contagieuses. Leur réservoir est constitué par les
patients infectés: tuberculose, varicelle, infections à méningocoque, salmonelle...

4.4.2.Les agents commensaux de l'homme:

La flore commensale est celle existant "naturellement" chez tous les individus (et
les patients secondairement infectés par ces germes). Elle est essentiellement
composée de bactéries responsables d'infections opportunistes, communautaires ou
nosocomiales, non contagieuses mais transmissibles, notamment par les mains et le
matériel: staphylocoque, pyocyanique...
Cette flore est soumise à une certaine variabilité:
o lieu, profession: augmentation de la flore au contact d'une atmosphère chaude
et humide
o âge
o sexe: flore plus variée et plus riche chez l'homme
o hospitalisation: colonisation importante par des bactéries sélectionnées par des
antibiotiques

4.4.3.Les agents saprophytes:

Le réservoir de ces germes est le milieu extérieur (et les patients colonisés par ces
germes). Il s'agit principalement de bactéries et de champignons responsables
d'infections opportunistes presque uniquement nosocomiales. Ces agents sont non
contagieux mais transmissibles par les mains et le matériel: (Aspergillus...).
o Il s'agit essentiellement de bactéries:

Staphylococcus aureus

Escherichia coli et autres entérobactéries

Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus faecalis (D)

o Champignons:

Candida albicans principalement

o Virus et parasites:

mal identifiés (épidémies à VRS ou à Rotavirus en Pédiatrie)

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 Tableau 1 : Principaux micro-organismes responsables d'infections hospitalières

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08/06/2011 16
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4.5. Mode de transmission

4.5.1.On distingue essentiellement 2 modes:

Transmission manuportée (la plus fréquente: responsable de 80% des infections
nosocomiales); une enquête hospitalière (1990) a révélé la présence de germes
potentiellement pathogènes sur les mains de 31% des médecins et 17% des infirmières.
Transmission aéroportée (1 gramme de poussière contient 1,5 million de bactéries, et il faut
à chacune d'entre elles 20 à 30 minutes pour se multiplier).

4.5.2.Formes étiologiques de l'infection:

Endogène = auto-infection: le patient se contamine à partir de sa flore habituelle ou modifiée
au cours de l'hospitalisation (NB: on dénombre 1000 milliards de bactéries sur la peau d'un
individu):

soit à partir de l'environnement immédiat où il a dispersé ses propres germes (surface
de la peau, vêtements, lits...); pénétration facilitée par l'existence d'une porte d'entrée
(lésions des muqueuses, lésions cutanées).

soit à l'occasion d'actes invasifs (transport de germes in situ lors d'une incision
chirurgicale...).

Exogène: les germes responsables sont extérieurs au malade:

Hétéro-infection: le germe responsable d'une infection chez un malade est transporté
chez un autre malade. Cette transmission est le plus souvent manuportée par le
personnel soignant (ou transmission par le matériel d'exploration ou de soins).

08/06/2011 19

Xéno-infection: maladies dues à des germes sévissant sous forme épidémique dans
une population extra-hospitalière. Le germe est importé à l'hôpital par des personnes
atteintes ou en incubation (visiteurs, personnel); transmission par voie aérienne, par
contact direct ou indirect...).

Exo-infection: liée à des erreurs ou des avaries techniques amenant au contact des
malades des germes pathogènes (eau polluée, climatisation, stérilisation inefficace du
matériel...). Il s'agit d'une contamination par des germes en principe exclus du contact
avec le malade (épidémie de légionellose, toxi-infection alimentaire...).

4.6. Hôtes réceptifs

On distingue 2 types de réceptivité, potentialisée par la fragilité du patient hospitalisé
(diminution de la résistance à l'infection):

4.6.1.Réceptivité générale:
o âge: nouveaux-nés, personnes âgées
o personnes porteuses de prothèses ou d'implants
o pathologies chroniques: cancers, diabète, insuffisance rénale, hépathique,
respiratoire, incontinence urinaire, coma, immunodépression...
o traitements: antibiothérapie, radiothérapie, chimiothérapie...
o lésions cutanées étendues: polytraumatisés, brûlés, grabataires atteints
d'escarres...
o dénutrition, ou au contraire obésité (qui favorise surtout les infections post-
opératoires)

4.6.2.Réceptivité locale: concerne les portes d'entrée "naturelles"

ou celles créées lors d'actes invasifs:
o voie respiratoire (intubation, aspiration trachéo-bronchique, trachéotomie,
fibroscopie...)
o voie cutanéo-muqueuse (écorchures, plaies opératoires, drains...)
o voie génito-urinaire (sondage vésical)
o voie entérale (toxi-infection alimentaire, chirurgie, fibroscopie,
médicaments...)
o voie parentérale (ponctions, injections ou cathétérisme vasculaire)
o autres (ponction lombaire, d'ascite, pleurale...)

4.7. Facteurs de risque

• Interventions chirurgicales et manoeuvres instrumentales
• Moindre résistance des malades
• Milieu hospitalier: encombrement des services, promiscuité, environnement chaud et
humide, accumulation de matières organiques, de déchets biomédicaux...

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 • Méconnaissance des infections nosocomiales par le personnel hospitalier
• Insuffisances dans l'organisation:
o conceptions architecturales inadaptées
o désinfection insuffisante des locaux
o stérilisation inefficace du matériel
o antisepsie insuffisante et hygiène des mains défectueuse
o mauvais isolement des patients infectés ou à risque
• Problème de la résistance aux antibiotiques

4.8. Risques pour le personnel soignant

Hépatite B: risque de contamination de 5 à 43% par piqûre

Hépatite C: risque de 1 à 2,7% par piqûre

V.I.H.: risque de 0,1 à 0,4% par piqûre

mais aussi maladies éruptives, tuberculose...

4.9. Introduction
L'ensemble des ressources et des dépenses de la nation sont, après "agrégation", répertoriées
dans un "système élargi de comptabilité nationale" utilisé en France depuis 1976. La
comptabilité nationale fournit une représentation quantifiée de l'économie du pays.
Les "agrégats" résultent de la somme des éléments d'un même ensemble. Il peut s'agir de
l'agrégation d'agents économiques (les consommateurs, les producteurs de soins) ou
d'agrégats d'opérations financières.

4.9.1.Agrégats de base
Les agrégats de base de la comptabilité nationale sont:

* Le produit national brut (PNB) :

c'est la valeur, avant amortissement, de l'ensemble des biens et des services obtenus
dans l'économie nationale au cours d'une année donnée;

elle mesure de façon globale les résultats de l'activité économique de tous les agents
rattachés à l'économie nationale;

PNB = PIB + importation des revenus français - exportation des revenus non français.
* Le produit intérieur brut (PIB) :

est un peu plus faible que le PNB;

ne comprend pas les revenus des entreprises françaises implantées à l'étranger, mais il
faut y ajouter ceux des entreprises étrangères implantées en France;

la variation relative du PIB d'une année sur l'autre constitue le taux de croissance
annuel;

ces ressources sont utilisées pour la consommation, les investissements et pour
l'exportation.

08/06/2011 21
 4.9.2.Comptes particuliers

Certains types d'activités sont l'objet de comptes particuliers, les comptes satellites : Ils
analysent l'activité de certains domaines importants pour le bien-être collectif, mais dont les
éléments se trouvent dispersés dans le cadre central.
Les principaux comptes satellites concernent les domaines de la santé, de la protection
sociale, de la recherche, etc.

4.10. Contexte
C'est le constat de l'évolution progressive des dépenses de santé qui a permis véritablement le
développement de l'économie de la santé. Il s'agit d'un phénomène mondial qui concerne les
pays développés et ceux en voie de l'être. Toutes les nations subissent donc la progression des
coûts de la santé, même si celles-ci sont soumises à des rythmes et à des modalités différents.
Il est généralement constaté que les dépenses de santé croissent avec la richesse des pays; les
pays plus pauvres ont en général un secteur public proportionnellement plus important que les
pays plus riches, qui se permettent un secteur libéral bien développé, mais beaucoup plus
coûteux. Le montant des dépenses de santé par habitant constitue donc souvent un bon
indicateur de développement économique.
Cependant, dans la plupart des nations développées, la progression des dépenses de santé a
été plus rapide que celle de la richesse nationale (mesurée par les produits intérieur brut et
national brut). ce qui a conduit d'une part à organiser une maîtrise des dépenses, d'autre part à
réaliser des choix entre de nombreux programmes de santé.
Le problème général est celui du contrôle des coûts sans cesse croissants d'une médecine
toujours plus efficace, à laquelle a recours de plus en plus souvent la population. Les sociétés
modernes sont donc de plus en plus amenées à faire de l'arbitrage entre les financements de la
Santé, ceux de l'Éducation, de la défense, de l'urbanisme, etc...
Malheureusement, l'étude précise de l'évolution générale des coûts de la santé est difficile car
comparer des coûts sans comparer en même temps les objets des dépenses reste
problématique. Ainsi, les coûts peuvent augmenter de façon importante dans le temps et
valeur absolue, mais peuvent diminuer en valeur relative s'ils permettent par exemple de
soigner plus de patients...
Quoi qu'il en soit, les coûts liés à la santé augmentent constamment, même si l'on observe
parfois quelques infléchissements.
Les dépenses de santé sont souvent comparées au PIB, car ce rapport témoigne directement de
l'importance relative qu'une collectivité attribue à sa santé.
On a souvent observé que les dépenses de santé augmentent plus vite que le PIB. Le
surcoût devra donc obligatoirement être financé au détriment d'un autre secteur, soit en
diminuant d'autres dépenses de l'État, soit en augmentant la participation de la population sous
forme d'impôts ou de cotisations sociales plus importantes.
Cette hausse des coûts, si elle est légèrement pondérée par l'inflation, peut s'expliquer de
plusieurs façons:

08/06/2011 22

par l'apparition constante de nouvelles techniques qui suscitent une spécialisation
croissante des praticiens, et le développement de nouveaux médicaments (sans que
l'on retire les anciens du marché),

par l'augmentation de la demande de santé de la part des populations qui bénéficient
de plus en plus de contrats d'assurance maladie publics, para-publics ou privés, et dont
le taux de vieillissement est croissant (ce qui augmente la fréquence des pathologies
chroniques et coûteuses),

par l'évolution du mode de vie qui consacre une part des ressources de plus en plus
élevée aux loisirs et à la santé,

par l'apparition ou le renforcement de nouveaux fléaux (SIDA, maladie d'Alzheimer,
toxicomanie...),

par le développement important de la démographie médicale, responsable d'une
demande induite,

par la forte médicalisation des problèmes sociaux liée à un manque de prises en charge
adaptées,

par le développement inexorable de nombreuses formes de gaspillage des moyens.
Les politiques de régulation de la progression des dépenses de santé essaieront de prendre en
compte chacun de ces éléments. Elles sont en tous cas très délicates à mettre en oeuvre, car les
systèmes de santé sont toujours le siège de nombreux intérêts corporatistes, industriels et
politico-économiques. Les professionnels libéraux ont un revenu proportionnel au nombre de
visites et de consultations pratiquées, la promotion des médecins hospitaliers dépend souvent
de l'intensité de l'activité de leur service, celle des directeurs d'hôpitaux dépend de la taille et
des futurs investissements de leur établissement, le développement des industries de la santé
dépend du nombre de médicaments ou de matériels vendus, les collectivités locales apprécient
le prestige régional d'établissements toujours plus importants et grands pourvoyeurs
d'emplois, etc...
L'augmentation du coût de la santé est donc inexorable, car elle reflète directement l'évolution
des sociétés. La part des dépenses de santé d'une nation est, dans cette perspective, un bon
indicateur de son développement.

5. LES INFECTIONS NOSOCOMIALES : PRÉVENTION

5.1. Justification
1. Obligation morale de diminuer la morbidité et la mortalité chez les patients hospitalisés

2. Emergence de nouvelles problématiques infectieuses (résistance aux antibiotiques...)

3. Prévention et contrôle des situations épidémiques

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4. Diminution des coûts initialement liés à:une antibiothérapie parfois inadaptée, voire
injustifiée
- la réutilisation du matériel
- la prolongation de la durée de séjour, les soins et les traitements nécessités par la survenue
d'une infection nosocomiale

5. Contribution à la qualité des soins

6. Démarche d'accréditation des établissements de soins

7. Protection vis-à-vis des poursuites légales

5.2. Objectifs
Prévenir l'apparition d'infections chez les patients hospitalisés, le personnel et les visiteurs
dans les établissements de santé:

1. par la connaissance des infections nosocomiales

2. par la détermination de problèmes prioritaires

3. par la conception de programmes adaptés à ces problèmes:

• prévention de l'infection elle-même
• en cas d'infection avérée, prévention de sa propagation

4. par la mise en application de ces programmes

5. par l'évaluation de l'impact de ces programmes sur les taux d'infections nosocomiales

5.3. Surveillance épidémiologique

5.3.1.Obejctifs

détecter les tendances et les changements dans la fréquence de survenue des cas,

détecter les épidémies ou tout autre phénomène nouveau ou inhabituel,

identifier les facteurs de risque de survenue des infections,

permettre d'améliorer les pratiques des professionnels hospitaliers (équipes médicales
et infirmières),

stimuler la recherche épidémiologique sur les moyens de contrôle et de prévention.

5.3.2.Méthodologie

Choix du type de la surveillance (globale, périodique de prévalence, sélective), en
essayant d'adopter un programme simple, applicable en routine, et n'imposant pas une

08/06/2011 24
 trop grande charge de travail. Il doit également prendre en compte les moyens
disponibles:
o tant pour le recueil des informations:

en personnel: équipe opérationnelle en hygiène, réseau de référents
(cliniciens, bactériologistes, pharmaciens...)

en matériel: informatisation des laboratoires de bactériologie, des
services hospitalier; implication du service d'information médicale de
l'établissement
o que pour les actions à mettre en place en fonction des données issues de cette
surveillance, afin d'obtenir le meilleur rapport coût-bénéfice du programme (=
efficience)

Définition des objectifs propres à l'activité de chaque service (problèmes prioritaires)

Choix et définition des infections surveillées

Motivation et formation du personnel soignant pour sa participation à la surveillance

Application de règles pour la circulation de l'information et le respect de la
confidentialité

Utilisation de méthodes standardisées susceptibles de produire des données
comparables dans le temps, et comparables avec des données de référence nationales,
voire internationales

Méthode de collecte des données (fiabilité du recueil)

Méthode d'analyse des données et de calcul des taux d'infection

Méthode de diffusion des rapports (restitution rapide au personnel soignant +++)

La surveillance peut être utilisée comme moyen :

• de sensibilisation
• d'alerte épidémique
• d'évaluation des programmes de prévention

5.3.3.Sensibilisation
La stratégie la plus adaptée est l'enquête de prévalence "un jour donné".
L'enregistrement des infections concerne en règle :

• l'ensemble de l'hôpital
• tous les patients hospitalisés (ou ceux présents depuis plus de 48 h)
• sur au moins 5 sites infectieux:
o opératoires (infections superficielle / profondes)
o bactériémies / septicémies
o infections sur cathéter
o infections urinaires
o infections respiratoires basses

La collecte peut être limitée:

• à des informations minimales: sites et germes
• ou étendues:
o aux facteurs de risque (procédures, durée de ces procédures...)

08/06/2011 25
 o à l'antibiothérapie
o au score de gravité des patients...
...mais en se limitant à ce qui sera exploitable (éliminer les informations trop souvent
manquantes ou saisies de façon différente selon les services…)

5.3.4.Alerte épidémique
20 à 30% des infections nosocomiales surviennent sur un mode épidémique. Ces épidémies
concernent le plus souvent des germes inhabituels ou des germes multirésistants.

Ce système d'alerte peut être sollicité par :

• l'augmentation inhabituelle de l'incidence d'une infection

• un taux dépassant un seuil fixé selon des normes reconnues
• la présence d'infections jugées prioritaires par leur gravité, même devant un
nombre restreint de cas

L'efficacité du système d'alerte repose sur la rapidité de notification des cas et, en
conséquence, fait le plus souvent appel aux laboratoires de bactériologie, et plus
spécifiquement à la vigilance des biologistes et des techniciens, faute (le plus souvent) de
système informatique performant.

Ce système d'alerte doit fonctionner :

• en continu
• être ciblé :
o sur un ou plusieurs germes: liste de souches à risque
o sur un type de prélèvement: hémocultures, prélèvements bronchiques
protégés...
o sur un type de chirurgie, etc...
• reposer sur l'enregistrement de données pertinentes, saisies:
o soit au laboratoire: biologiste ---> clinicien
o soit par les services: clinicien ---> hygiéniste
• répondre aux objectifs de:
o maîtrise de la diffusion d'un germe multirésistant (mise en place rapide des
mesures d'isolement)
o recherche des facteurs causaux afin de prévenir toute récidive

La méthodologie de l'enquête réalisée lors d'une alerte épidémique est la suivante :

• Définir le problème; identifier et isoler les malades infectés, les malades à risque et les
patients immunodéprimés ou fragilisés (isolement protecteur)
• Rechercher l'existence d'autres cas
• Recueillir des informations en terme de temps, lieu, personnes, manifestations
cliniques, facteurs de risque pouvant être reliés à la transmission
• Rechercher les données publiées dans la littérature
• Formuler des hypothèses sur la source et les modes de transmission
• Faire les prélèvements nécessaires
• Mettre en place des mesures provisoires de contrôle

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 • Analyser les données recueillies
• Formuler des recommandations
• Rédiger un rapport
• Présenter ce rapport au CLIN et aux responsables des services impliqués
• S'assurer du suivi des recommandations

5.3.5.Évaluation des programmes de prévention

La réduction du taux d'infections nosocomiales est l'objectif de ces programmes et en
conséquence le meilleur marqueur de leur efficacité.

Les mesures de prévention mises en place peuvent concerner :

• une procédure: sondage urinaire, ventilation mécanique, cathétérisme vasculaire...

• un type d'intervention chirurgicale, etc...

La surveillance devra alors être ciblée sur les critères "témoins" de la qualité des soins:
incidence des infections urinaires chez les malades sondés, consommation de certains
antibiotiques...

Elle devra être limitée dans le temps : étude d'incidence, qui pourra être :
• séquentielle : surveillance ---> protocole ---> surveillance
• répétée à intervalles réguliers (surveillance d'un site infectieux: 3 mois/an)
• exceptionnellement continue (surveillance de certains antibiotiques)

Elle devra être adaptée à l'activité des services :

• médecine et spécialités médicale s: choix d'un site infectieux:
o infections urinaires
o bronchiolites / diarrhées aiguës en pédiatrie
o bactériémies / infections sur cathéter en oncologie
• chirurgie :
o surveillance des plaies opératoires
• unités de soins intensifs :
o bactériémies / cathéter
o pneumopathies / ventilation mécanique
o infections urinaires / sondage vésical
Dans ce dernier cas, on utilisera plutôt comme indicateur la densité d'incidence, qui
mesure la fréquence des infections en tenant compte de la durée des procédures à
risque utilisées.

5.4. Formation en hygiène hospitalière

Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France : "100 recommandations pour la
surveillance et la prévention des infections nosocomiales"
"La formation en Hygiène Hospitalière est un élément essentiel de la prévention des
infections nosocomiales. Elle est une nécessité immédiate, urgente. Son importance dans

08/06/2011 27
chaque établissement est telle qu'elle doit être individualisée comme une politique spécifique
de formation. Elle doit être conçue comme un ensemble cohérent, homogène, capable de
prendre en compte l'ensemble des aspects cliniques, bactériologiques et épidémiologiques de
ces infections. Elle doit être offerte à l'ensemble des services, et à l'ensemble des personnels,
comme un élément indispensable de formation continue."
Cette formation est le fruit d'une collaboration entre le CLIN, le service chargé de la
formation continue, le service de soins infirmiers et le service d'Hygiène hospitalière.

5.5. Préparation et adoption de procédures techniques

5.5.1.Recommandations
Le CDC (Center for Disease Control) a hiérarchisé l'importance des recommandations en
fonction des données disponibles et des résultats d'enquêtes épidémiologiques :

• Catégorie I du CDC: mesures fortement recommandées; résultats fondés sur des

études contrôlées (IA) ou sur l'opinion d'une majorité d'experts (IB)

• Catégorie II du CDC: mesures recommandées car résultats fondés sur des études
suggestives cliniques ou épidémiologiques OU recommandées car reposant sur un
support théorique ferme

• Catégorie III du CDC: mesures n'ayant fait l'objet d'aucun consensus, n'ayant aucun
autre support scientifique que l'opinion de quelques experts.

5.5.1.1. MESURES FORTEMENT RECOMMANDÉES (CDC I)

• Pulmonaire :
• Kinésithérapie respiratoire péri-opératoire
• Utilisation pour chaque aspiration trachéale:
o de gants stériles
o de sondes stériles

• Urinaire :
• Sondage clos
• Ne jamais déconnecter le tube du sac

• Cathétérisme :
• Changement de tubulures:
o après chaque transfusion
o au moins toutes les 48 h. pour les solutés clairs

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 5.5.1.2. MESURES MODÉRÉMENT RECOMMANDÉES (CDC II)

• Pulmonaire:
• Désinfection au moins toutes les 48 h. des humidificateurs non jetables
• Changement des circuits respiratoires toutes les 48 h.

• Cathétérisme:
• Changement de la tubulure de nutrition parentérale au moins toutes les 48 h.

5.5.1.3. MESURES NE FAISANT PAS L’OBJET DE CONSENSUS (CDC III)

• Pulmonaire:
• Filtre sur tube d'expiration

• Urinaire:
• Désinfection du méat

• Cathétérisme:
• Antiseptiques aqueux pour la désinfection du site d'insertion

• Transmission croisée : pour tous les patients :

• Port de gants pour les soins
• Chambre seule

• Prescription antibiotique:
• Décontamination digestive sélective systématique,associée ou non à des antibiotiques
intraveineux

5.5.2.Protocoles de soins pour les gestes invasifs

• Prévention des infections intravasculaires:
o lavage des mains
o installation du cathéter
o conditions d'asepsie
o préparation du site d'insertion
o méthodes d'immobilisation
o entretien du cathéter
o vérification du site d'insertion
o durée d'installation
o entretien du matériel de perfusion
o fréquence de changement des tubulures
o fréquence de changement des solutés perfusés

• Prévention des infections du site opératoire:

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 o préparation pré-opératoire du patient
o préparation de l'équipe chirurgicale
o tenue vestimentaire
o brossage chirurgical
o préparation et entretien du bloc opératoire
o environnement
o instruments

• Prévention des pneumopathies nosocomiales:

o entretien du matériel d'oxygénothérapie et d'humidification
o équipement jetable
o solutions stériles
o désinfection et stérilisation
o fréquence de changement

• Prévention des infections urinaires:

o indications d'un cathétérisme
o insertion et maintien d'une sonde
o système clos
o irrigation vésicale
o prélèvements aseptiques
o entretien du matériel d'appoint

5.5.3.Autres domaines de prévention

• Prévention des expositions accidentelles du personnel :

• précautions avec le sang et certains liquides infectieux
• sensibilisation à la prévention des piqûres d'aiguille
• gestion des déchets biomédicaux

• Utilisation des antiseptiques et désinfectants :

• sélection des produits
• choix et indications
• entretien du matériel dans divers services de l'hôpital:
• bains, physiothérapie
• endoscopes
• explorations fonctionnelles
• cathéters d'angioplastie
• hémodynamie...

• Utilisation rationnelle et adaptée des antibiotiques

• Respect des circuits: linge sale, déchets, alimentation...

• Organisation et architecture hospitalières adaptées

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