Rapport Infection Nosocomiales

Royaume du Maroc
Université Hassan 1er

Faculté des Sciences & Techniques de Settat
Département de Physique Appliquée
MST Génie Biomédical : Instrumentation & Maintenance

Sécurité, Santé & Environnement
Risques & Préventions des

Infections Nosocomiales
Réalisé par : Le jury :

▪ Chaimaà BAHBAH Pr. Mourad RATTAL
▪ Amine CHAHID
▪ Souhail SABBAR
Année Universitaire 2019/2020

LISTE DES FIGURES :
Figure 1 Symbole de l'OMS 7
Figure 2 Représentation 3D d’une bactérie 7
Figure 3 Représentation 3D d’un virus 7
Figure 4 Vue des Parasites sous microscope 8
Figure 5 Microchampignons dans un fruit 8
Figure 6 Symbole de risque de contamination 8
Figure 7 Infections nosocomiales urinaires 9
Figure 8 Localisation d'une pneumonie dans le thorax 9
Figure 9 Représentation 3D de la bactériémie 10
Figure 10 Classification des infections du site opératoire 10
Figure 11 Schéma de la chaîne épidémiologique 11
Figure 12 Répartition en fonction des établissements 11
Figure 13 Exemple d’un hôpital surpeuplé 13
Figure 14 Représentation du lavage chirurgical 16
Figure 15 Un stérilisateur thermique 18
LISTE DES TABLEAUX :
Tableau 1 Mesures d'asepsie appropriées pour les différents niveaux de risque infectieux 15
Tableau 2 Procédures de désinfections des mains selon le niveau de risque 15
Tableau 3 Procédures de prévention pour le type de tenue 16
Tableau 4 Utilisation des masques et les exigences 16
Tableau 5 Spécifications des zones des secteurs hospitaliers 17
TABLE DES MATIERES :
I. Généralités sur les risques Infections Nosocomiales : 7
A. Définition des Infections Nosocomiales : 7
B. Terminologie microbiologique : 7
1. Les bactéries : 7
2. Les virus : 7
3. Les parasites : 8
4. Les microchampignons & mycoses : 8
5. La contamination : 8
6. L’épidémie : 8
7. L’asepsie & L’antisepsie : 8
C. Types d’infections nosocomiales : 9
1. Les infections urinaires : 9
2. Les infections respiratoires basses : 9
3. La bactériémie : 9
4. Les infections du site opératoire : 10
D. Chaîne épidémiologique : 10
E. Statistiques de la fréquence des infections nosocomiales : 11
F. Impact des infections nosocomiales : 12
II. Facteurs entrant en jeu dans l’apparition des infections nosocomiales : 12
A. Agents microbiens : 12
1. L’antibiorésistance : 12
2. La virulence intrinsèque : 13
B. Vulnérabilité des patients : 13
C. Facteurs environnementaux : 13
III. Généralités sur la prévention des infections nosocomiales : 15
A. Mesures d’asepsie appropriées pour les différents niveaux de risque infectieux : 15
B. Réduction de la transmission de personne à personne : 15
1. Décontamination des mains : 15
2. L’hygiène personnel : 16
3. La tenue vestimentaire : 16
4. Les masques : 16
5. Les gants : 17
C. Prévention de la transmission environnementale : 17
1. Nettoyage de l’environnement hospitalier : 17
2. La stérilisation : 17
D. Rôle de l’ingénieur ou technicien biomédical pour la prévention contre les infections
nosocomiales : 18
Les Infections Nosocomiales
Introduction générale
Alors que les bactéries sont indispensables à la vie, elles deviennent nos pires
ennemies quand l’infection se déclare lorsque nous sommes en situation de
vulnérabilité, cette infection peut se produire à l’hôpital l’endroit même qui
devrait nous voir guérir. Ces infections liées aux soins connues sous le nom des
infections nosocomiales que l’on rattrape sont redoutables, un cauchemar
invisible qui frappe entre 5 à 10% des patients.
Plus souvent les bactéries responsables proviennent de nous-mêmes, de la

multitude de celle que nous transportant sur notre peau, dans notre tube digestif
ou dans l’organisme et parfois elles voyagent d’un lit à l’autre via les soignants
ce qui signifie que les infections nosocomiales ne sont pas des problèmes unis
factorielles mais le problème c’est que souvent plusieurs facteurs qui aboutissent
à cette infection. Lutter contre les infections nosocomiales est une tâche sans fin
c’est surtout un gigantesque problème de santé public.
Nous avons divisé ce rapport en deux grandes parties :
❖ Chapitre 1 : Généralités & facteurs de risques des infections nosocomiales
❖ Chapitre 2 : Prévention des infections nosocomiales
5
Chapitre 1 :
Généralités & Facteurs
de risques des
Infections
nosocomiales
6
I. Généralités sur les risques Infections Nosocomiales :

A. Définition des Infections Nosocomiales :
Les Infections Nosocomiales, appelées aussi infections hospitalières, sont des infections
survenant chez un patient à l’hôpital ou dans un autre établissement de santé et chez qui ces
infections n’étaient ni présentes ni en incubation au moment de l’admission.[1]
OMS 2002
Figure 1 Symbole de l'OMS
Les infections nosocomiales se déclarent au minimum 48 heures après l’admission dans un

établissement hospitalier.[2]
B. Terminologie microbiologique :
1. Les bactéries :
Une bactérie est micro-organisme formé d’une seule cellule, sans noyau, à structure très simple,
son programme génétique est basé sur la reproduction.
Figure 2 Une bactérie
2. Les virus :
Un virus est une particule microscopique, plus petite que les bactéries, infectieuse qui ne peut
se répliquer qu’en pénétrant dans une cellule et utilisant sa machine génétique.
Figure 3 Un virus
7
3. Les parasites :
Un parasite est un organisme vivant, parfois un micro-organisme, qui vit aux dépens d’un autre
organisme (l’hôte).
Figure 4 Des parasites
4. Les microchampignons & mycoses :

Les microchampignons s’appellent également micromycètes. Ils font partie de ce que l’on
appelle les micro-organismes, comme les bactéries, les virus et certains parasites. Une mycose
est donc une infection provoquée par un microchampignon pathogène.
Figure 5 Des microchampignons dans un fruit
5. La contamination :
Une contamination est l’envahissement d’un organisme ou d’un milieu par des agents
pathogènes ou polluants. La différence entre contamination et infection, c’est que la
contamination concerne un milieu qui est colonisé par des agents pathogènes, par contre
l’infection c’est la réponse immunitaire de l’organisme contre ces agents.
Figure 6 Symbole de risque de contamination
6. L’épidémie :
L’épidémie est la propagation rapide d’une maladie infectieuse à un grand nombre de personnes
le plus souvent par contagion.
7. L’asepsie & L’antisepsie :
L’asepsie est l’ensemble des méthodes préventives qui s’opposent aux maladies infectieuses en
empêchant l’introduction de microbes dans l’organisme.
8
L’antisepsie est une opération au résultat momentané permettant d’éliminer les micro-
organismes au niveau des tissus vivants par application d’un produit que l’on appelle produit
antiseptique.
C. Types d’infections nosocomiales :

1. Les infections urinaires :
L'infection urinaire peut toucher plusieurs organes du système urinaire (vessie, rein, urètre,
prostate). Pour des raisons anatomiques, les femmes sont plus souvent touchées par ces
infections qui prolifèrent au niveau de la vessie. Ce sont les plus nombreux d’une moyenne de
30 % des infections nosocomiales, elles sont généralement liées à la pose des sondes
endocavitaire & urinaires, mais sans rarement graves.[4]
Figure 7 Les infections nosocomiales urinaires
2. Les infections respiratoires basses :

Les infections respiratoires basses constituent un problème de santé publique en raison de leur
fréquence et de leur gravité potentielle. Les plus connues sont les pneumonies de moyenne de
16,7 % des infections nosocomiales, elles sont causées par des germes, virus ou bactéries.
Lorsque le microbe attaque les poumons, le corps réagit en déclenchant une réaction
d’inflammation souvent concomitante à l’intubation et la ventilation assistée.[5]
Figure 8 Localisation d'une pneumonie dans le thorax
3. La bactériémie :
La bactériémie est définie par la présence d'une bactérie pathogène dans le sang circulant,
authentifiée par des hémocultures positives. Cette présence peut être éphémère ou chronique et
9
peut être accompagnée de signes cliniques ou non. Elle représente 10,1 % des infections
nosocomiales. Elle est en général causée par l’introduction d’un cathéter dans les voies
sanguines.
Figure 9 représentation 3D de la bactériémie
4. Les infections du site opératoire :

Les infections de site opératoire sont des infections nosocomiales survenant suite à une
intervention chirurgicale. Les principaux facteurs de risques impliqués sont l’environnement
pré-, per- et postopératoire du malade ainsi que de l’équipe soignante, les défenses immunitaires
de l’hôte et surtout le niveau de propreté de l’acte chirurgical. Elles sont en moyenne 13.5%
des infections nosocomiales.[6]
Figure 10 Classification des infections du site opératoire
D. Chaîne épidémiologique :
Les germes peuvent se transmettre aux personnes et provoquer des maladies de plusieurs
façons, essentiellement par les mains et toutes les sécrétions biologiques.
10
Figure 11 Schéma de la chaîne épidémiologique
E. Statistiques de la fréquence des infections nosocomiales :

➢ Les infections nosocomiales sont connues dans le monde entier et touchent aussi les
pays développés que les pays moins développés.
➢ Les Infections nosocomiales figurent parmi les causes majeures de décès et de morbidité
accrue parmi les patients.
➢ Une enquête de prévalence réalisée pour l’OMS dans 55 hôpitaux de 14 pays a montré
qu’en moyenne 8,7% des patients hospitalisés étaient touchés par une infection
Nosocomiale.
➢ L’étude de l’OMS ont également montré que la prévalence maximale des infections
nosocomiales s’observe dans les unités de soins invasifs et dans les services de chirurgie
d’urgence et d’orthopédie[1].
Figure 12 Répartition en fonction des établissements
11
F. Impact des infections nosocomiales :

- C’est l’une des causes majeures de décès des patients
- Leur coût économique est considérable, leur principal facteur de coût est la prolongation
du séjour à l’hôpital pour les patients infectés.
- L’augmentation moyenne de la durée de l’hospitalisation chez les patients présente une
infection du site opératoire.
- Un séjour prolongé augmente non seulement les coûts directs pour les patients ou
l’organisme qui prend en charge mais aussi les coûts indirects tels que :
➢ La perte de journées de travail
➢ Les médicaments supplémentaires
➢ La nécessité d’examens de laboratoire[1]
II. Facteurs entrant en jeu dans l’apparition des infections

nosocomiales :
L’âge des patients, la prévalence des maladies chroniques chez les patients, l’utilisation
répandue de techniques diagnostiques & thérapeutiques qui affectent les défenses immunitaires
sont tous susceptibles de favoriser les infections nosocomiales.
A. Agents microbiens :
Pendant le séjour des patients à l’hôpital, le patient est exposé à divers agents microbiens. La
probabilité qu’une exposition conduise à la maladie dépend en partie des caractéristiques du
micro-organisme :
➢ L’antibiorésistance
➢ La virulence intrinsèque
➢ La quantité de matériel infectieux
Une grande variété de bactéries, de virus, de champignons et de parasites peut être à l’origine
d’infections nosocomiales, Ces agents peuvent provenir d’une autre personne présente dans
l’hôpital (Infection Croisée) ou de la propre flore du patient (Infection Endogène), il peut aussi
s’agir de germes présents sur un objet ou dans une substance récemment contaminée par une
autre source humaine d’infection (Infection Environnemental).[1]
En général, la plupart des infections nosocomiales viennent de l’extérieur (maladies transmises
par les aliments ou véhiculés par l’air) ou des micro-organismes ne se trouvant pas dans la flore
normale des patients.
1. L’antibiorésistance :
C’est la capacité que possède un agent infectieux pathogène (bactérie, virus, parasite) de
s'opposer à l'action d'un médicament (antibiotique, antiviral ou antiparasitaire). On en distingue
deux sortes :
12
• La résistance naturelle, ou résistance intrinsèque, est celle que développe un agent

infectieux contre un médicament donné sans jamais avoir été en contact avec celui-ci.
• La résistance acquise est la résistance développée par un agent infectieux contre un
médicament auquel il était auparavant sensible.[7]
2. La virulence intrinsèque :
La virulence désigne l’intensité du pouvoir pathogène d’un micro-organisme (bactérie, virus,
champignon). La virulence d'un pathogène létal est facilement mesurable mais celle des
pathogènes à effets sous-létaux est plus complexe à évaluer. En médecine, la virulence
correspond au degré de rapidité de multiplication d'un virus dans un organisme donné, donc à
sa vitesse d'envahissement.
B. Vulnérabilité des patients :
Parmi les importants facteurs personnels qui entrent en jeu dans l’acquisition de l’infection
figurent l’âge, l’état immunitaire, les maladies sous-jacentes et les interventions diagnostiques
& thérapeutiques. La résistance aux infections est affaiblie aux extrêmes de la vie des personnes
(Nourrisson & vieillesse) [6]. Les patients atteints de maladies chroniques telles que le diabète,
leucémie, quelques types de cancers, SIDA sont plus vulnérables aux infections opportunistes.
La malnutrition constitue également un risque.
C. Facteurs environnementaux :
Les établissements de santé constituent un environnement dans lequel se trouvent rassemblées
des personnes infectées et des personnes chez lesquelles le risque d’infection est accru. Les
patients atteints d’infection ou porteur de micro-organismes pathogènes, lorsqu’ils sont
hospitalisés sont des sources potentielles d’infections pour les autres patients et pour le
personnel.[1]
Les hôpitaux surpeuplés, les fréquents transferts des patients d’un service à l’autre et la
concentration dans un même secteur de patients hautement vulnérables, à l’infection tels que
les nouveaux nés, les brûlés sont des facteurs qui contribuent tous au développement
d’infections nosocomiales.[3]
Figure 13 Un hôpital surpeuplé
13
Chapitre 2 :
Prévention des
infections
nosocomiales
14
III. Généralités sur la prévention des infections nosocomiales :

Tous les professionnels de santé, médecins, infirmiers, thérapeutes, pharmaciens, ingénieurs et
autres, doivent être impliqués dans la lutte contre les infections nosocomiales.
A. Mesures d’asepsie appropriées pour les différents niveaux de risque
infectieux :[1]
Risque Mains Vêtements Dispositifs
infectieux
Minimal Lavage des mains simple Vêtements ordinaires Propres ou
ou désinfection par désinfectés (niveau
friction intermédiaire ou bas)
Moyen Lavage Hygiène des Protection contre le Désinfecté (Stérile
mains ou désinfection par sang & les liquides ou niveau élevé)
friction physiologiques,
selon le cas
Elevé Lavage chirurgical des Tenue chirurgicale : Désinfecté (stérile
mains ou désinfectation blouse, masque, ou niveau élevé)
chirurgicale par friction coiffe, gants stériles
Tableau 1 Mesures d'asepsie appropriées pour les différents niveaux de risque infectieux
B. Réduction de la transmission de personne à personne :

1. La décontamination des mains :
Pour le lavage des mains, nous avons des exigences :
✓ Eau courante : vastes labos d’entretien facile.
✓ Produits : Savon ou Antiseptique, selon la procédure
✓ Possibilité de séchage sans contamination (Serviettes à usage unique si possible)
Le tableau 2 résume les procédures de désinfection des mains :
Niveau de risque Type de lavage Procédures
Faible Lavage de routine Lavage des mains avec un savon non
antiseptique
Désinfection Hygiène rapide des mains par
friction avec une solution alcoolique
Moyen Lavage antiseptique Lavage Hygiène des mains avec un savon
antiseptique selon les instructions du fabricant
(pendant une minute)
Elevé Lavage Chirurgical Lavage chirurgical des mains & des avant-bras
avec un savon antiseptique pendant un temps
assurant une durée de contact suffisante
Tableau 2 Les procédures de désinfections des mains selon le niveau de risque
15
Figure 14 Le lavage chirurgical
2. L’hygiène personnel :
Tous les membres du personnel doivent observer une bonne hygiène personnelle. Les ongles
seront propres et coupes court. Le port de faux ongles ne sera pas autorisé. Les cheveux devront
être courts ou attaches. La barbe et la moustache seront propres et taillées court.
3. La tenue vestimentaire :
Le type de tenue Les procédures
Les vêtements de La tenue de travail doit être en tissu facile à laver et à décontaminer
travail La tenue de travail, de préférence, doit être changé chaque jour
La tenue de travail doit être changé après exposition au sang &
liquides physiologiques
Les Chaussures Le personnel doit porter des chaussures réservées aux salle
d’opérations
Les chaussures doivent être facile à nettoyer
Les coiffes Dans les salles d’opérations, le personnel doit porter des coiffes
couvrant entièrement les cheveux
Tableau 3 Les procédures de prévention pour le type de tenue
4. Les masques :
Les masques utilisés en établissements de santé sont fabriqués en papier avec un matériau
synthétique filtrant et constitue une barrière efficace contre les micro-organismes.
Utilisation des masques Exigences
La protection du patient Le personnel porte le masque pour travailler
en salle d’opérations, pour les soins des
patients immunodéprimés, pour les gestes
invasifs sur des cavités.
La protection du personnel Le personnel doit porter un masque pour les
soins aux patients porteurs d’infections à
transmission aéroportée, Un masque de haute
efficacité est recommandé.
Les patients à transmission aéroporté Ces patients doivent portés un masque
chirurgical quand ils sont hors des salles
d’isolement.
Tableau 4 L'utilisation des masques et les exigences
16
5. Les gants :
Les gants sont utilisés dans les situations suivantes :
✓ Le personnel doit porter des gants stériles pour la chirurgie
✓ Des gants non stériles doivent être portés pour tous le contact avec les patients
✓ Il faut se laver les mains lorsqu’on enlève ou qu’on change les gants
✓ Les gants à usage unique ne doivent pas être réutilisés
C. Prévention de la transmission environnementale :
Pour réduire au minimum la transmission de microorganismes à partir du matériel ou de
l’environnement, des méthodes de nettoyage, de désinfection et de stérilisation adéquates
doivent être mises en place. Chaque établissement élaborera des politiques et procédures écrites,
qui seront régulièrement mises à jour.
1. Le nettoyage de l’environnement hospitalier :
Un nettoyage de routine est nécessaire pour assurer un environnement hospitalier d’une
propreté visible, et exempt de poussière et de saleté, car 90 % des micro-organismes se trouvent
la poussière visible. Chaque établissement doit établir sa politique qui spécifient la fréquence
de nettoyage et les produits utilisés. Le processus de nettoyage repose essentiellement sur
l’action mécanique.
On classera les secteurs hospitaliers en quatre zones selon les risques :
ZONE A -Pas de contact avec les patients
-Nettoyage ménager courant
ZONE B -Soins aux patients non infectés, ni hautement vulnérables
-Nettoyage par une méthode qui ne soulève pas la poussière
-Emploi d’une solution détergente améliore la qualité du nettoyage
-Désinfection de tous les endroits contaminés par un sang ou un liquide
physiologique
ZONE C -Patients infectés (Salles d’isolement)
-Nettoyage avec une solution détergente ou désinfectante pour chaque
salle
ZONE D -Patients hautement vulnérables (isolement de protection)
-Secteurs protégés (Blocs opératoires, Salles d’accouchement)
-Unités de soins invasifs, services de traumatologie & Hémodialyse
-Nettoyage avec une solution désinfectante & un matériel de nettoyage
séparé
Tableau 5 Spécifications des zones des secteurs hospitaliers
2. La stérilisation :
La stérilisation est la destruction de tous les microorganismes. Sur le plan opérationnel, on la
définit comme une réduction de la charge microbienne par un facteur 10-6. La stérilisation est
obtenue par des moyens physiques ou chimiques.
✓ La stérilisation est requise pour les dispositifs médicaux pénétrant dans des sites
anatomiques stériles et pour tous les liquides & médicaments destinés à la voie
parentérale.
17
✓ Pour le matériel réutilisable, la stérilisation doit être précédée d’un nettoyage pour
enlever les souillures visibles.
✓ L’objet doit être enveloppé pour être stérilisé seuls les objets stérilisés enveloppés
peuvent être qualifiés de stériles.
La stérilisation thermique :
• Chaleur humide : exposition à la vapeur saturée d’eau à 121 °C pendant 30 minutes, ou
à 134 °C pendant 13 minutes en autoclave.
• Chaleur sèche : exposition à 160 °C pendant 120 minutes ou à 170 °C pendant 60
minutes, ce procédé de stérilisation est souvent jugé moins fiable que la stérilisation par
la chaleur humide.[1]
Figure 15 Un stérilisateur thermique
La stérilisation chimique :
• L’utilisation d’oxyde d’ETHYLENE et de FORMADEHYDE pour la stérilisation est
progressivement abandonnée pour de questions d’émissions de gaz à effet serre.
• L’acide PARCETIQUE est largement utilisé dans des systèmes automatisés
D. Rôle de l’ingénieur ou technicien biomédical pour la prévention contre
les infections nosocomiales :
L’ingénieur biomédical au sein de l’établissement de santé est chargé de :
• Collaborer avec le personnel de nettoyage et le personnel infirmier lors du choix des
équipements et assurer l’identification précoce et la correction rapide de toute
défectuosité
• Procéder à l’inspection et l’entretien régulier de la plomberie des appareils de chauffage
et de réfrigération, de l’installation électrique et de la climatisation ; tenir des registres
de ces activités
• Elaborer des procédures pour les réparations d’urgence dans les services essentielles
• Assurer la sécurité de l’environnement à l’extérieur de l’environnement
• Entretien & contrôle régulier des équipements de stérilisation (Autoclaves &
stérilisateurs thermiques)
18
CONCLUSION
Les infections nosocomiales représentent un problème de santé
publique majeur pour tous les établissements de soins. Chaque
établissement est censé d’imposer une politique de prévention est doté
du comité de lutte contre les infections nosocomiales, qui a pour rôle
d’améliorer les conditions d’hygiène et de prévention.
Dans notre rapport nous avons balayé les différentes techniques de
prévention dédiées à chaque niveau infectieux, on en cite :
• Prévention d’infections personne à personne
• Prévention d’infections environnementales
• La stérilisation
Malgré les progrès réalisés en matière de santé publique et de soins
hospitaliers, des infections continuent à apparaitre chez certains
patients hospitalises et peuvent aussi toucher le personnel de
l’établissement.
19
IV. Bibliographie :
[1]
GUIDE DE PRATIQUE, Prévention des infections nosocomiales 2éme
édition [Livre] / aut. OMS Organisation Mondiale de la Santé. - Genève, Lyon,
Winnipig : Fondation Hygie, Université Claude-Bernard, 2002.
[2]
Infections Associés aux Soins, Mesures de Préventions [Rapport] / aut.
I.Martin Dr.. - [s.l.] : Unité d'Hygiène inter-établissements Loire Sud, 2015.
[3]
Les infections Nosocomiales, Côté Recherches [Revue] / aut. Pasteur La lettre
de l'institut. - Paris : [s.n.], 2011. - 72.
V. Webographie :
[4]
www.doctissimo.fr
[5]
www.em-consulte.com
[6]
www.sciencedirect.com
[7]
www.larousse.fr
20

Rapport Infection Nosocomiales

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Risques & Préventions des

Réalisé par : Le jury :

Année Universitaire 2019/2020

Plus souvent les bactéries responsables proviennent de nous-mêmes, de la

Nous avons divisé ce rapport en deux grandes parties :

❖ Chapitre 1 : Généralités & facteurs de risques des infections nosocomiales

❖ Chapitre 2 : Prévention des infections nosocomiales

I. Généralités sur les risques Infections Nosocomiales :

Figure 1 Symbole de l'OMS

Les infections nosocomiales se déclarent au minimum 48 heures après l’admission dans un

Figure 2 Une bactérie

Figure 4 Des parasites

4. Les microchampignons & mycoses :

Figure 5 Des microchampignons dans un fruit

Figure 6 Symbole de risque de contamination

C. Types d’infections nosocomiales :

Figure 7 Les infections nosocomiales urinaires

2. Les infections respiratoires basses :

Figure 8 Localisation d'une pneumonie dans le thorax

Figure 9 représentation 3D de la bactériémie

4. Les infections du site opératoire :

Figure 10 Classification des infections du site opératoire

Figure 11 Schéma de la chaîne épidémiologique

E. Statistiques de la fréquence des infections nosocomiales :

Figure 12 Répartition en fonction des établissements

F. Impact des infections nosocomiales :

II. Facteurs entrant en jeu dans l’apparition des infections

• La résistance naturelle, ou résistance intrinsèque, est celle que développe un agent

Figure 13 Un hôpital surpeuplé

III. Généralités sur la prévention des infections nosocomiales :

B. Réduction de la transmission de personne à personne :

Figure 14 Le lavage chirurgical

Figure 15 Un stérilisateur thermique

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