50e Congrès de la SFSCMFCO

Reçu le : 
20 février 2014
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Chirurgie orthognathique dans le cadre des

13 juin 2014
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fentes
17 juillet 2014 

 Orthognathic surgery for patients with cleft lip and palate

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 C. Paulus
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www.sciencedirect.com 5, rue Chambovet, 69003 Lyon, France
Summary
Patients with cleft lip and palate frequently develop dento-facial
deformity requiring orthognatic surgery. The origin of this deformity
is therapeutic and surgeons are currently trying to prevent this
iatrogenicity. The maxillary dento-facial deformity in these patients
is a retrognathia with infragnathia, associated with endognathia,
obliquity of the occlusal plane, with deviation of the superior incisive
midline in case of unilateral clefts. The difficulties in the treatment of
these skeletal deformities are due to the palatal, labial, and ptery-
gomaxillary scar tissue. Orthognathic surgery is most of the time
bimaxillary with a 3-dimensional movement of the jaws including
maxillary advancement. The aims of surgery are occlusal, esthetic,
and functional improvement. The first step is gingivoperiosteoplasty
(ideally performed during childhood), orthodontic treatment includ-
ing, if necessary, transversal maxillary distraction to obtain enough
space to replace the lateral incisor; extraction of premolars should be
avoided if possible. Planning and performing the treatment are
difficult for the orthodontist and for the surgeon. Maxillary advan-
cement by distraction may be an interesting alternative to prevent
partial relapse. Obtaining normal oro-facial functions are required
for a stable result. These should be monitored after the primary
treatment by the whole staff, surgeons, speech therapist, and ortho-
dontists. Performing Le Fort 1 osteotomy is more difficult than in
other patients because of scar fibrosis than needs to be released.
ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Cleft palate, Orthognatic surgery, Cleft lip
e-mail : docteurpaulus@paulus-richard.com.
http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2014.06.006 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:239-244
2213-6533/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Résumé
Les patients présentant une fente labio-palatine développent fré-
quemment une dysmorphose dento-faciale nécessitant une chirurgie
orthognathique. L’origine de cette dysmorphose est thérapeutique et
les chirurgiens tentent actuellement de réduire cette iatrogénicité.
La dysmorphose dento-maxillo-faciale est dans ces cas une rétro-
maxillie avec inframaxillie, associées à une endomaxillie, une
obliquité du plan occlusal avec déviation du milieu inter-incisif
supérieur du côté de la fente dans le cadre des fentes unilatérales.
Les difficultés dans le traitement de ces dysmorphoses sont dues aux
cicatrices palatines, labiales et ptérygo-maxillaires. La chirurgie
orthognathique est souvent bimaxillaire comportant un temps maxi-
llaire de propulsion, recentrage et horizontalisation associé à une
ostéotomie mandibulaire à mouvement tridimensionnel avec le triple
but : l’amélioration occlusale, esthétique et fonctionnelle. Le trai-
tement débute idéalement par une gingivo-périostéoplastie dans
l’enfance, une étape orthodontique assortie, le cas échéant d’une
distraction maxillaire pour prévoir le remplacement des dents
agénésiques. On évitera si possible l’extraction des prémolaires.
Les difficultés de conception et de réalisation sont réelles et pour
l’orthodontiste et pour le chirurgien. La distraction maxillaire sagittale
peut être une alternative intéressante susceptible de prévenir les
récidives partielles. Pour parvenir à un résultat stable, il est nécessaire
de veiller à l’obtention de fonctions oro-faciales normales. Ainsi,
depuis la réparation primaire, ces éléments seront surveillés par
l’ensemble de l’équipe : chirurgien, orthophoniste et orthodontiste.
L’ostéotomie de Le Fort 1 est plus difficile à effectuer chez ces patients
à cause des brides cicatricielles qui doivent être sectionnées.
ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Fente palatine, Chirurgie orthognathique, Fente labiale
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C. Paulus
Introduction
La chirurgie orthognathique fait partie de l’arsenal thérapeu-
tique des séquelles de fentes labio-palatines [1]. Les séquelles
maxillaires affectent la position du maxillaire dans les trois
plans de l’espace, ainsi que la longueur et la largeur de l’arcade.
Cela a des répercussions sur les fonctions oro-faciales, l’occlu-
sion et l’esthétique. La chirurgie orthognathique est idéale-
ment réalisée en fin de croissance. Elle n’est pas systématique
mais s’inscrit dans la continuité des soins apportés par le centre
de traitement des fentes faciales en cas de nécessité occlusale,
fonctionnelle et/ou esthétique. Dès l’âge de 5 ans, la mesure de
SNA permet de suspecter la croissance défavorable [2] et
pendant le premier pic de croissance, l’analyse téléradiographie
de Delaire peut indiquer l’évolution probable vers une indica-
tion chirurgicale d’autant plus que l’intérêt esthétique et
fonctionnel d’une propulsion du maxillaire sont importants.
Origine
Le potentiel de croissance faciale des enfants présentant une
fente labio-palatine non syndromique est intact [3,4] à la
naissance alors que bon nombre de patients présentent des
dysmorphoses dento-maxillo-faciales qui se développent au
cours de la croissance. Dans la littérature, 14 à 45 % des
patients présentent une rétromaxillie qui ne pourra pas être
traitée uniquement par orthodontie [5,6]. Les extrêmes vont
de 6–48 % [3]. La technique primaire est un des principaux
facteurs de cette croissance défavorable [7]. Les adultes non
opérés ont une meilleure croissance que ceux qui sont opérés
[4]. Pour Veau et Delaire, les mécanismes de croissance sont
normaux mais ils opèrent dans des conditions anatomiques
anormales [4]. La croissance mandibulaire est également
affectée avec une branche montante et horizontale plus
petite que chez les patients sans fente [8]. Cette constatation
fait suspecter une origine iatrogénique [6]. Veau et Ruppe en
1928 ont déjà évoqué la responsabilité des thérapeutes dans la
dysmorphose des patients avec fente labio-palatine [6]. Cer-
tains gestes peuvent être identifiés comme néfastes à la
croissance maxillaire. Ainsi, la fermeture palatine précoce a
été suspectée motivant le report de cette fermeture à 5 ans,
voire 15 ans. La technique de fermeture palatine avec push-
back laisse des zones palatines en cicatrisation dirigée rétrac-
tile préjudiciables à la croissance sagittale et transversale [4].
Durant la croissance, l’endognathie maxillaire non traitée
aggrave la dysmorphose. La mastication en denture de lait
sur une canine en palato-position ne peut qu’accentuer
l’endognathie et l’asymétrie mandibulaire, ainsi que le rac-
courcissement vertical unilatéral.
Type de dysmorphoses
En fin de croissance, les séquelles maxillaires des fentes
comportent une hypoplasie asymétrique (en cas de fente
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:239-244
unilatérale) sagittale, verticale et transversale [1]. La crois-
sance mandibulaire est également affectée dans le sens d’une
hypoplasie [8] des branches horizontales et montantes. Dès le
premier pic de croissance, l’évolution vers la rétromaxillie
peut être évoquée avec l’analyse téléradiographique. Dans
ce cas, nous ne cherchons pas à compenser par des mouve-
ments alvéolaires.
Idéalement les patients ont bénéficié d’une gingivo-
périostéoplastie précoce (avant l’éruption de l’incisive laté-
rale) ou secondaire précoce (avant l’éruption de la canine)
avec autogreffe osseuse après une reconstruction primaire
sans geste alvéolaire. Cette greffe est précédée d’une expan-
sion maxillaire par quad-helix qui est maintenu durant un an.
Certains patients perdus de vue ou non suivis pour des raisons
personnelles n’ont bénéficié, ni d’expansion, ni de greffe
osseuse. Leurs fonctions oro-faciales sont le plus souvent
perturbées avec une langue basse en interposition, une ven-
tilation orale avec une obstruction nasale par bombement de
la cloison cartilagineuse dans la fosse nasale fendue, hyper-
trophie du cornet, étroitesse de la fosse nasale due à endo-
gnathie du ou des fragments latéraux. Les malpositions
dentaires sont alors multiples, dans certains cas s’associe
un défaut d’hygiène majeur ayant abouti à des pertes den-
taires. La réhabilitation devra alors intégrer un concept pré-
prothétique.
Préparation orthodontique
L’orthodontie pré-chirurgicale d’un patient avec séquelle de
fente est basée sur les mêmes concepts que pour les patients
sans séquelle de fente. L’objectif est une occlusion dentaire
stable dans le cadre d’une harmonie faciale fonctionnelle et
esthétique. Ainsi, il est préférable de prévoir le remplacement
de l’incisive latérale afin d’obtenir à terme une longueur
d’arcade compatible avec l’arcade mandibulaire, normaliser
les versions incisives, et favoriser la fonction ventilatoire
nasale [9,10]. Cela peut nécessiter le recours à une distraction
maxillaire transversale (fig. 1a–e) quand la gingivo-périostéo-
plastie avec greffe osseuse a été réalisée au préalable. Après
pose d’un disjoncteur dento-porté ou ostéo-porté, le protocole
chirurgical est alors légèrement modifié en sectionnant entre
l’incisive centrale et la canine à travers la greffe osseuse.
Retentissement de la dysmorphose sur les
tissus mous
Les séquelles esthétiques des patients avec séquelle de fente
sont une platitude de l’étage moyen de la face, une lèvre
supérieure droite ou convexe, un angle naso-labial fermé,
une éversion avec apparente hypertrophie de la lèvre infé-
rieure. Ces éléments répondent à la dysmorphose squelet-
tique, aux troubles fonctionnels ventilatoires et à l’état
cicatriciel.
 Chirurgie orthognathique dans le cadre des fentes
Figure 1. a : fente labio-palatine bilatérale après greffe osseuse, en cours de croissance ; b : patient en fin de croissance avec déficit transversal. Décision d’aménager des espaces pour 12 et 22 par distraction ;
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c : distraction maxillaire asymétrique avec section entre 21 et 23 ; d : au terme de la distraction, les espaces sont prêts ; e : 11, 12 et 22 ont été remplacés après ostéotomie bimaxillaire et génioplastie.
C. Paulus
Figure 2. Effet esthétique de la propulsion maxillaire chez une patiente présentant des séquelles maxillaires. L’ostéotomie de Le Fort 1 a permis de traiter
également la déviation de la cloison cartilagineuse.
La chirurgie orthognathique peut apporter des améliorations
sur plusieurs plans (fig. 2).
L’hypoplasie du maxillaire est fréquente dans les séquelles de
fentes. Elle est tridimensionnelle, mais le déficit de croissance le
plus important se situe dans le sens horizontal responsable d’une
rétromaxillie. Avant le développement des techniques d’allon-
gement par distraction, la correction de la rétromaxillie était
réalisée en fin de croissance selon des procédés classiques de
chirurgie orthognathique. Plusieurs études ont rapporté un taux
important de récidive. Les auteurs proposent dans cet article une
revue de la littérature des procédés de correction de l’hypoma-
xillie dans les séquelles de fentes labio-palatines en discutant les
résultats publiés concernant l’allongement par distraction
osseuse maxillaire par dispositif externe et interne. Les indica-
tions opératoires de cette chirurgie intermédiaire réalisée chez
l’enfant en phase de croissance sont également décrites et
discutées [11]. La propulsion maxillaire améliore le profil médian
et paramédian de la face. La corrélation entre tissus mous et le
soutien squelettique est de 0,74/1 selon Ewing et Ross [11].
Figure 3. Section au bistouri électrique bipolaire des adhérences entre le plan nasal et le plan palatin.
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Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:239-244
Difficultés chirurgicales
Si l’ostéotomie mandibulaire dans le cadre des fentes ne
comporte pas de particularités, les difficultés chirurgicales
pour l’ostéotomie de Le Fort 1 habituellement mise en œuvre
pour les séquelles de fente [12,13] sont connues de longue
date. Le déplacement à prévoir généralement est une propul-
sion et un abaissement [13]. Pour Obwegeser, toutes les
dysmorphoses dans le cadre des fentes peuvent être corrigées
et la clé du succès réside dans la section de toutes les brides
cicatricielles. Dès l’incision, il faut tenir compte des chirurgies
précédentes. Le vestibule est peu profond en particulier dans
la région incisivo-canine. Une plastie en VY peut être préparée
afin d’approfondir le vestibule antérieur. Le décollement sous-
périosté est plus long en raison des adhérences et des brides
cicatricielles gênant la vision. La préparation du plan nasal
doit tenir compte de l’absence de palais osseux et des adhé-
rences entre le plan muqueux nasal et palatin. Cet élément
doit être sectionné, au mieux au bistouri électrique (fig. 3). La
 Chirurgie orthognathique dans le cadre des fentes

chirurgies précédentes, ce qui peut se compliquer d’une

communication buco-nasale.
L’ostéosynthèse après le blocage intermaxillaire doit être
rigide et tous les interstices doivent êtres greffés.
Un dispositif de contention transversale du maxillaire est
laissé en place durant plusieurs mois.
Une greffe osseuse complémentaire dans la région de l’inci-
sive latérale peut préparer la mise en place future de
l’implant dentaire. Ce dernier peut être placé lors de l’ostéo-
tomie de Le Fort 1 si les conditions sont favorables (fig. 5). La
suture des incisions permet par une plastie en VY d’appro-
fondir le vestibule buccal supérieur. Les déplacements
maxillaires modérés sont traités par une ostéotomie conven-
tionnelle, les déplacements importants sont de préférence
traités par distraction [14]. Le déplacement du maxillaire se
Figure 4. Lambeau de pharyngoplastie à pédicule inférieur devant parfois
fait généralement vers l’avant et vers le bas [13] avec un
être affaibli par voie buccale ou supérieure.
mouvement de dérotation et d’horizontalisation en cas de
fente unilatérale [1].

présence d’un lambeau de pharyngoplastie est une gêne

considérable à la mobilisation du maxillaire (fig. 4) et néces-
Récidives
site un affaiblissement progressif. La section osseuse suit le
La tendance à la récidive des ostéotomies maxillaires dans le
tracé habituel en utilisant soit la scie alternative, soit le
cadre des fentes labio-palatines est connue [15] pour être
PiezotomeW, soit la fraise. La disjonction ptérygo-tubérositaire
imprévisible [16]. Néanmoins, l’ostéosynthèse rigide a permis
est plus difficile et l’utilisation des ultrasons prend là tout son
d’approcher la stabilité des patients sans fentes.
sens. La septoplastie et la turbinoplastie peuvent alors être
La récidive concerne la dimension sagittale et la dimension
réalisées si nécessaire après down-fracture du maxillaire et
verticale. Pour Saltaji et al. [13], dans leur revue de la litté-
ouverture du plancher des fosses nasales.
rature de 2012, la récidive sagittale dans un sens de recul du
Une disjonction intermaxillaire si nécessaire peut être faite
maxillaire est de 20 à 40 % après une propulsion de moins de
entre les incisives centrales ou à travers la greffe osseuse. En
8 mm. Quant à la récidive de la dimension verticale, cette
cas de fente bilatérale, la greffe osseuse préalable permet
revue de la littérature montre des récidives allant de 50 % à
d’assurer la vascularisation du prémaxillaire en établissant
65 %.
une continuité osseuse et muqueuse palatine et vestibulaire.
Ces récidives peuvent être expliquées par la présence de tissus
Pour assurer le libre déplacement du maxillaire, il est
cicatriciels dans les régions labiales jugales et ptérygo-maxi-
nécessaire de sectionner toutes les brides cicatricielles des
llaires, ce tissu cicatriciel ayant déjà été suspecté d’être à
l’origine de la dysmorphose ; il y a là encore une raison de
plus pour limiter l’apparition de ce tissu cicatriciel dès les
chirurgies primaires. La présence d’un lambeau de pharyngo-
plastie est un autre élément rendant la mobilisation du
maxillaire difficile et favorisant la récidive. Il est fréquemment
nécessaire de le sectionner ou de l’affaiblir. L’occlusion post-
opératoire peu stable est un autre facteur à mettre en cause
[17].
L’utilisation de la distraction sagittale maxillaire progressive
est une réponse intéressante à ces difficultés [17]. Dans l’étude
randomisée de Cheung et de Chua [18], les auteurs ont
rapporté une récidive horizontale de 8,24 % pour des pro-
pulsions de 7 mm.

Âge
Figure 5. Après modification du tracé de l’incision et devant une gingivo-
périostéoplastie très efficace, un implant dentaire a été mis en place La chirurgie orthognathique est idéalement réalisée en fin de
durant l’ostéotomie maxillaire. croissance. En effet, la croissance faciale est complète à 98 %

243
C. Paulus
chez les filles à 15 ans et chez les garçons vers 17–18 ans [1,15].
Néanmoins, en cas de nécessité psychologique et/ou fonc-
tionnelle, elle peut être réalisée avant la fin de la croissance
[15]. Dans ce cas, le chirurgien doit être conscient que la
croissance maxillaire ne se fera que dans un sens vertical
sans croissance sagittale, qu’une nouvelle ostéotomie sera
peut-être nécessaire en fin de croissance [15].
Conclusion
La chirurgie orthognathique fait partie des armes thérapeuti-
ques dans la réhabilitation des fentes labio-maxillo-palatines.
Au mieux, elle est réalisée après une prise en charge primaire
évitant les cicatrices rétractiles, une gingivopériostéoplatie
précoce et une croissance aux fonctions oro-faciales normales.
Déclaration d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation
avec cet article.
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