UNIVERSITE GASTON BERGER DE SAINT

LOUIS
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES
SCIENCES DE LA SANTE

La stimulation cardiaque : expérience de décentralisation dans

un hôpital de second niveau en Afrique sub-saharienne
Exemple de CHR de saint Saint Louis du Sénégal

THESE
POUR OBTENIR LE GRADE
DE DOCTORAT EN MEDECINE (DIPLOME D’ETAT)
Présentée et soutenue publiquement le 24 Août 2021
PAR :
M Daouda DIOUF Né le 17/08/1992 à NDIOB
ANNEE : 2021 No : 023

MEMBRES DU JURY
Président : M Adama KANE Professeur titulaire
Membres : M Simon Antoine SARR Professeur assimilé
M Khadim NIANG Professeur assimilé

Directeur : M Simon Antoine SARR Professeur assimilé

Co-directeur : M Serigne Mor BEYE Maître assistant
 Université Gaston Berger
UFR des Sciences de la Santé

LISTE DU PERSONNEL
ENSEIGNANT EN 2021

DIRECTION ADMINISTRATIVE
ET PERSONNEL ENSEIGNANT DE L’UFR DES SCIENCES DE LA
SANTE

DIRECTEUR Pr. Ibrahima KONATE

DIRECTEUR ADJOINT Pr. Ndeye M. D. BADIANE
CHEF DES SERVICES
M. Sadio DIALLO
ADMINISTRATIFS
CHEF DES SERVICE PEDAGOGIQUE M. Ismaïla SOW
CHEF DES SERVICES DE
M. Abdoulaye GUEYE
DOCUMENTATION
CHEF DU SERVICE DES FINANCES Mme Sata BESSANE
 PROFESSEURS TITULAIRES

PRENOM (S) NOM SPECIALITES

M. Ibrahima DIAGNE Pédiatrie
M. Moussa DIALLO Dermatologie, Vénérologie
M. Abdoulaye Ndoye DIOP Imagerie médicale
M. Lamine GUEYE Physiologie
M. Adama KANE Cardiologie
M. Ibrahima KONATE Chirurgie Générale
M. Magatte MBAYE Gynécologie-obstétrique
M. Papa NDIAYE Santé publique
Mme Ndeye Méry DIA Maladies infectieuses

PROFESSEURS ASSIMILES
PRENOM (S) NOM SPECIALITES
M. Mohamed Lamine FALL Anesthésie-réanimation
Mme Seynabou LO Bactériologie, Virologie
M. Philippe MANYACKA MA NYEMB Anatomie, Organogenèse
M. Jean Claude SANE Orthopédie, Traumatologie
Mme Lala Bouna SECK Neurologie
M. Sidy Mouhamed SECK Nephrologie
M. Yaya SOW Urologie
Mme Hassanatou T SOW Biophysique
M. Serigne Moussa BADIANE Biophysique
M. Dominique DOUPA Biochimie médicale
M. Khadim NIANG Santé publique
M. Doudou SOW Parasitologie, Mycologie
 MAITRES DE CONFERENCE TITULAIRES
PRENOM (S) NOM SPECIALITES
Mme Fatoumata BA Physiologie
M. Amadou Diop DIA Médecine interne
Mme Diatou Gueye DIA Médecine interne
M. Fawrou SEYE Histo-Embriologie
M. Ousmane THIAM Gynécologie-obstétrique
M Serigne Mor BEYE Cardiologie
 MAÎTRES DE CONFERENCES ASSIMILES
PRENOM (S) NOM SPECIALITES
M. Makhouradia THIAM Sciences infirmières
M. Ismaila THIAM Alimentation Nutrition
M. Moustapha DIEDHIOU Anesthésie-réanimation
M. Alassane DIEYE Maladies infectieuses
M. Demba MAKALOU Hématologie biologique
Mme Dibor NIANG Anatomie pathologique
M. Falou Galass NIANG Imagerie médicale
M. Samba NIANG Pneumologie
M. Ndiogou SECK Pédiatrie
M. Jacques Noël TENDENG Chirurgie générale

COLLABORATEURS EXTERIEURS NATIONAUX

FACULTE DE MEDECINE (Université Cheikh Anta DIOP de Dakar)

PROFESSEURS TITULAIRES

M. Serigne Abdou BA Cardiologie

M Fallou CISSE Physiologie
M. Moussa Fafa CISSE Bactériologie-Virologie
M. Abdarahmane DIA Anatomie-Chirurgie Générale
M. Bernard Marcel DIOP Maladies Infectieuses
M. Babacar FALL Chirurgie Générale
Mme Sylvie SECK GASSAMA Biophysique
M. Oumar GAYE Parasitologie
M. Abdoul Almamy HANE Pneumophtisiologie
M. Mamadou Mourtalla KA Médecine Interne
M. Abdoul KANE Cardiologie
M. Victorino MENDES Anatomie Pathologique
M. Jean Charles MOREAU Gynécologie-Obstétrique
Mme Mbayang NIANG NDIAYE Physiologie
M. Mohamadou Guélaye SALL Pédiatrie
M. Niama DIOP SALL Biochimie Médicale
M. Mamadou SARR Pédiatrie
Mme Awa Marie COLL SECK Maladies Infectieuses
M. Cheickna SYLLA Urologie
M. Mamadou Lamine SOW Médecine Légale
M. Moussa Lamine SOW Anatomie-Chirurgie
Générale
M. Doudou THIAM Hématologie
M. Yémou DIENG Parasitologie
M. Saïd Norou DIOP Médecine Interne
M. Alassane DIOUF Gynécologie-Obstétrique
M. Saliou DIOUF Pédiatrie
Mme Gisèle WOTO GAYE Anatomie Pathologique
M. Abdoulaye SAMB Physiologie
M. Ahmad Iyane SOW Bactériologie-Virologie
M. Momar Codé BA Neurochirurgie
M. Mamadou Diarrah BEYE Anesthésie-Réanimation
M. Maboury DIAO Cardiologie
M. Saliou DIOP Hématologie
Mme Awa Oumar TOURE FALL Hématologie
M. Abdoulaye LEYE Clinique Médicale / Médecine Interne
Mme Ndèye Maïmouna NDOUR MBAYE Médecine Interne
M. Jean Marc Ndiaga NDOYE Anatomie
M. Gabriel NGOM Chirurgie Générale
Mme Anna SARR Médecine Interne
Mme Aïda SYLLA Psychiatrie
M. Abdoulaye BA Physiologie
M. Babacar FAYE Parasitologie
M. Mor NDIAYE Médecine du Travail
M. Amadou Gabriel CISS Chirurgie Thoracique & Cardio. Vasc.

PROFESSEURS ASSIMILES

M. Ibrahima Bara DIOP Cardiologie

Mme Aïssatou Magatte WANE Ophtalmologie
M. Mamadou COUME Médecine Interne
M. Daouda DIA Médecine Interne
M. Ansoumana DIATTA Pneumophtisiologie
M. Papa Adama DIENG Chirurgie Thoracique & Cardio. Vasc.
M. André Daniel SANE Orthopédie-Traumatologie
Mme Nafissatou Oumar TOURE Pneumologie
Mme Marie Joseph DIEME Anatomie Pathologique
M. Mohamed Naniboliot SOUMAH Médecine légale

MAITRES DE CONFERENCES ASSIMILES

M. Silly TOURE Stomatologie

M. Mohamed LEYE Cardiologie
AUTRES INTERVENANTS
M. Charles CISSE Recherche Documentaire

COLLABORATEURS EXTERIEURS NON NATIONAUX

 PROFESSEURS

M. Anatole LALAYE Biologie cellulaire et génétique

PRATICIENS HOSPITALIERS

M. Hady TALL ORL

M. Mamadou Bemba DIALLO Médecine interne
M. Sidy DIALLO Grastro-entérologie
DEDICACES
A ALLAH le très miséricordieux, le tout
miséricordieux
Son prophète MOUHAMED (PSL)
Je me suis aperçu que, si le travail bien fait est source
de joies puissantes, la paresse savourée en gourmet ne
l'est pas moins. Les gens qui ne travaillent pas ne
s'ennuient jamais. Les gens qui travaillent s'ennuient
quand ils ne travaillent pas.
François Cavanna
 In memoriam
A mon grand frère Cheikh Tidiane Diouf
Tu es parti à la fleur de l’âge laissant derrière toi un grand vide. Tu étais le plus beau,
le plus intelligent et le plus charismatique de la famille. Actuellement tu devais être
dans la trentaine peut être même que tu allais être médecin… Sache qu’on ne
t’oubliera jamais. Que ton âme repose en paix
A ma grand-mère maternelle
Tu es partie sans même qu’on puisse se dire au revoir. Tu me manques énormément.
Que le tout puissant t’accueil dans son paradis céleste.
A Rama Sow
Je n’en reviens toujours pas, tu es partie si vite comme dans un rêve ; Pourtant tu avais
encore ta place parmi nous. Infirmière de luxe je me rappelle ton dévouement et ton
abnégation pour ce métier que tu aimais tant. Repose en paix sister.
Aux Pères Soucka Makk Soucka Ndebb Bouré et Gorgui Diouf
Je me rappelle les vacances passé avec vous au village. C’était vraiment riche en
expérience et en enseignement. J’aurais bien aimé que ce moment trouve encore là
mais le maître des cieux en a décidé autrement. Reposez en paix
 Je dédie ce travail à…….
A ma Mère Amy NGOM
Maman, mon éternel, ma fierté. Convoquer les plus grands écrivains de cette planète ne suffirai pour
exprimer ma gratitude et ma reconnaissance. Femme forte et battante prête à tous supporté pour le
bonheur de la famille. Tu as toujours été présente pour moi, tu m’as soutenu dans toutes les
circonstances, conseillé, réconforté. Je ne pouvais avoir mieux que toi comme mère. Ce travail est le
tien c’est ta réussite tu peux en être fier mère. Sans toi que serais-je devenu. Je remercie le bon Dieu
et lui prie de te prêter longue vie et une très bonne santé, beaucoup bonheur et une quiétude d’esprit.
Tes enfants sont fiers de toi très chère maman
A mon père Niokhor DIOUF
Ma référence, mon idole ma source d’inspiration. Je ne te remercierai jamais assez pour les valeurs
que ma inculqué : le patriotisme, la rigueur, la persévérance et j’en passe. Tu n’as ménagé aucun
effort pour une bonne éducation, pour notre réussite aussi bien sociale que professionnelle. Je rends
grâce au tout puissant de vous avoir comme père. Si j’ai fait médecine c’est à grâce vous. Vous avez
cru en moi et vous m’avez encouragé à le choisir donc vous pouvez être fier de ce travail car c’est le
vôtre. Que Dieu vous garde encore plus longtemps au prêt de la famille car on a encore besoin de
vous et qu’il vous accorde une santé de fer.
A mon oncle et homonyme Daouda NGOM
Si c’est vrai qu’on prend sept caractères de son homonyme je sais pourquoi père a choisi de me faire
porter votre prénom. Vous êtes une personne exceptionnelle, un homme avec des qualités
innombrables, une gentillesse hors pair. Je n’ai jamais connu une personne aussi dynamique, dévoué
et engagé pour sa nation. Vous êtes un modèle pour votre profession, la douane sénégalaise. Je suis
fier de porter votre nom et j’espère pouvoir suivre vos pas. Comme le hasard n’existe pas, le 24 août
d’une année j’ai porté votre prénom, le 24 aout 2021 j’aspire être promu au grade de Docteur en
médecine et s’il plait à DIEU à partir de ce jour ce prénom sera maintenant préfixé du titre
« Docteur »
A mon oncle Cheikh Tidiane DIOUF
Mr le gouverneur, vous aussi vous avais su marqué mon existence. Votre rigueur et votre
détermination ma toujours impressionné. Vous nous avez montré c’est quoi être patriote. Vous avez
toujours répondu présent quand le devoir appel. Vous avez pratiquement parcouru toutes les localités
de ce pays sans même broncher et vous avez rempli votre mission avec abnégation. On est fier de
vous père.
A mon grand frère Ibrahima et à sa Femme Maréme Seck
L’ainé de la famille, l’homme qui sait tout faire, non je taquine. Un homme sans façon avec le sens
de la responsabilité, toujours prêt à se sacrifier pour la famille. Que Dieu vous garde, qu’il guide vos
pas et vous protège du mal. Je saurais terminer sans rendre un hommage vibrant à cette femme au
grand cœur à coté de toi, une personne exceptionnelle plein de bonne valeur. Que Dieu vous protège.
A mon petit frère Pape Kholé
L’élément perturbateur de la famille, un vrai lascar mais quand même un homme sans façon. Je te
dédie ce travail petit.
Mes petits sœur Khadidiatou et Ndeye Siga
Les filles, vous êtes adorables. Je suis fier de vous et je vous exhorte à continuer sur cette lancé. Que
le tout puissant guide vos pas et vous protège.
A mes grandes Sœurs Mbagnick et Mame Coumba Diouf
A mes oncles et Papa
Boucar Diouf, Ablaye Ngom, Gana Diouf, Khamade Diouf
A mes tantes et maman
Aby Ngom, Maïmouna Diouf, Diogop Ndiaye, Fatou Diouf, Khady Ndiaye. Je ne pourrais jamais
vous remercier assez pour tous ce que vous avez faits pour ma modeste personne
A mes frères cousins et cousines
Baye Sall Sy, Amade Ndiaye, Yandé Séne, Lobé Diouf, Kholé Diouf, Bouré Diouf, Ndella Diouf,
Ndeye Sanou Diouf, Selbé Diouf, Dibcor Diouf
A mon grand Cheikh Faye et à sa femme Marième Ba
En reconnaissance a tout ce que vous avez fait pour moi. Vous avez été la première personne à me
donner une chambre a l’UGB alors que je venais fraichement d’arriver.
A mon cousin Dr Moustapha FAYE de l’ufr SEG
Une idole, une référence, vous savez su guider les pas à l’UGB. Je regrette de ne t’avoir pas connu
plus tôt
A Tata Awa FADIGA et à son époux Aziz FALL
Grace à vous je ne me suis jamais senti seul à Saint Louis. Merci pour tout.
A ma bien aimé, ma prunelle, celle avec qui je veux partager le restant de mon existence
Mon saphir, tu as su conquérir mon cœur dans un l’abs de temps. Je n’ai jamais pensé que je pouvais
aimer autant une femme si ce n’est ma mère ; Mais c’est peut-être par ce que je trouve en toi des
qualités de ma mère et je sais que vous allez bien vous entendre. Je pourrais être tenté de vous donner
ces initiales mais je veux faire durer le suspens.
A tout le personnel du district sanitaire de Dagana
Plus particulièrement au MCD Dr Hamidou DIALLO ; Une personne sans façon humble et généreux.
Dagana ne se rend même pas compte de la chance qu’il a de vous avoir comme MCD.
Je saurais terminer mon discours sans remercie notre mère Teresa je veux nommer Dr Khady CISSE
Mme DIATTA ; vous êtes une seconde mère pour nous ; vous ne ménagez aucun effort pour notre
épanouissement au sein Dagana ; Merci pour les prières et les conseils et merci de nous avoir
toujours épaulé ; Nous ne cesserons de vous mettre dans nos prières, que le tout puissant vous bénis
et vous protège, qu’il vous accorde longue vie et santé et qu’il vous accompagne dans tous vos
projets.
A mes camarades de la 3e PROSMED de l’UGB
Plus particulièrement à Dr Ahmadou Bamba MBODJI (the King of the king) ma première
connaissance à l’ugb, Dr Badara Diop (Xam XAm) Thierno Madiou DIALLO, Ountyesse MENDY,
Alassane SARR, Pape Latyr Junior DIOUF, Dr Modou NDONGO, Mouhamed SENE, Ndiaga
DIEYE, Dr Mamadou Boudia SYLLA, Dr Khadim NIANG Dr Pape Matar lô ; A mon binôme de
guerre Seydou Ndiaye mais qui a trahi la mafia, tache de ne pas t’affoler dans mon bloc (je sais que
tu comprendras). En fin à Serigne Amadou Cissé SARR (on reste militaire) et aux dames Aïssata Tall
DIOP, Yacine DIAW, Maîmouna NDOUR et Fatou SECK
A mon amie, sœur, confidente, conseillère Dr Mame Thioro Aissatou FALL
Je n’ai pas les mots pour toi. Tu as toujours été là pour moi. Avec toi j’ai compris que la famille n’est
pas seulement biologique. Que le bon DIEU t’offre une excellente carrière professionnelle, qu’il vous
protège et qu’il vous offre un très bon époux, quelqu’un qui sauras être à la hauteur, quelqu’un qui
connais ta valeur et qui sauras prendre soins de toi ; En tous cas il a intérêt sinon il aura affaire a moi.
A Dr Abdourahma NDONG chirurgien
Je ne vous remercierai jamais assez pour le soutien et l’encadrement au sein du CHR de saint Louis.
Ma première appendicectomie je l’ai fait avec vous et vous avez été la première personne à me
montrer un cœur battant en live sur cœlioscopie. Respect cher maitre
A mes amis frères et sœurs au sein de l’ufr 2S
Dr Khadim Rassoul Diop, Dr Condé, Dr Asséga SAGNA, Amidou Sow, Mamadou Mbengue, Masse
Gaye, Bakary Soga BODIAN, Abdou Dahim DIACK Ousseynou SOW, Diarra NIANG, AIssatou
DIEDHIOU, Aminata Towa GUEYE, Aminata Tall Gueye, Khadim Ndiaye, Lamine NDIAYE,
Diatou Laye Diop, Seynabou DIA, Aïssatou SARR, Seynabou MBAYE…
A Dr DJiby DIONE et Dr Babacar DIOUF chirurgien-dentiste
Merci pour l’accompagnement au sein du centre de santé de Dagana, ça fut riche en expérience. Je
vous souhaite une très belle carrière professionnelle.
A mon Oustaz Adama SALL
Je n’ai pas les mots pour vous également. Vous m’avez enseigné la plus belle chose au monde « le
saint coran », vous avez participé activement à mon éducation. Que le tout puissant vous rétribue,
qu’il cous accorde longue vie et santé et qu’il vous accompagne dans votre mission.
A Ndeye Astou BA Mme Konaté
Une des plus belles connaissances à Dagana
A Yaye Fatou Dieng et A sa mère Binta Koné
Pas besoin d’un long discours, on se connaît. Que le bon Dieu vous accorde ce qu’il y a de mieux
pour vous et toute votre famille. Je ne vous oublierai jamais
A mes meilleures connaissances de Saint Louis
Maman Safiétou WADE, Paulele, Salimata SEYDI, Ousmane DIEYE, MAlick, Mansour, Manougou
DIOP, Sanou, FAtou NDAO, Penda, major Ben….

A mes camarades de la TS2B du Lycée valdiodio NDIAYE de Kaolack promo 2012

Plus particulièrement Thierno Alpha Amadou BA, Mame Tacko NDIAYE, Yacine SALANE,
Aminata DIOP, Anta DIEYE, Pape Ousmane THIAM, Abdou SOKOME, Assane SARR, Nazyr
SYLLA….
Aux camarades du collège Bassirou MBACKE de Kaolack le RYTHME DE…
Je sais que vous vous reconnaitrez. On était terrible je me rappelle mais quand même travailleur.
Merci pour les bons moments passé ensemble, vous êtes formidable.
A Khady Waly SECK (la Barhamienne) et à Dr Aminata SARR Malick
Des femmes battantes, pleines de valeurs, des défenseurs de la nation de vraies amazones ; Des
dames avec une très belle plume, C’est toujours un plaisir de vous lire.
A mes bleus Lucien Samba DIOUF, Sidy NDIM et Timag DIOUF
Je rappel des bons moments passé ensemble à la 94 K
A mes amis d’enfance
Alioune DIOUF, Junior DIOP, Diégane DIOP, Mara COULIBALY, Lamine SECK, Ibrahima
THiAM
A mes grands au quartier
Modou DIOP, Khadim DIOUF, Bouba Diop, Petit Samba SARR, Cheikh NDIAYE, Pape DIOP
A toutes les rencontres que j’ai faites
Celles qui ont élevé comme celles qui mon peiné, merci de m’avoir rendu meilleure.
REMERCIEMENTS
A tout le corps enseignant : vous avez mon éternelle reconnaissance pour le savoir
que vous nous avez transmise sans rien attendre en retour. Je ne peux pas m’empêcher
de rendre un Hommage vibrant à Pr Ibrahima DIAGNE, Pr Ibrahima Konaté, Pr Ndeye
Mery Dia BADIAN, Pr Adama KANE, Pr Papa NDIAYE, Pr Sidy SECK, Pr
MANYACKA

A Mr Abdooulaye Gueye du centre documentaire : personne exceptionnelle, très

dynamique et disponible. L’ufr 2S a besoin de gens comme vous

A toute l’équipe du service Pédagogique : Mr Ismaïla SOW (vous avez été là depuis
notre premier jour à l’ufr. On vous a tellement fatigué. Merci pour tout ce que vous
fête pour l’ufr. Merci également au reste de l’équipe Mme Ba et Mr Bathie Dieng

A Docteur Serigne Mor BEYE : qui a contribué activement à ce travai. Cher maître
recevez l’expression de ma gratitude.

Aux Docteurs Jacques TENDENG, Moustapha DIEDHIOU, Mamadou lamine DIAO,

Ibrahima Louis Martin DIENG, Ahmeth Diop, Matar DIENG, Sidy DIALLO, Tourade
SARR, Ousmane THIAM, Issa THIAM, Samba NIANG, Ndiogou SECK

A l’ensemble du personnel de L’université Gaston Berger de Saint Louis plus

particulièrement celui d l’UFR 2S

Au personnel du service cardiologie du CHR de Saint Louis en particulier Major

Ndeye MBOR, Mme DIALLO, Cécile MBAYE et j’en passe, sans vous ce travail ne
pourrais être mené à bien.

A l’ensemble du personnel du personnel du CHR de Saint Louis en particulier

celui du service des urgences. Je n’ai pas les mots pour vous exprimer ma gratitude.
Vous m’avez forgé, je me rappelle mes premiers jours dans cet hôpital.
A NOS MAITRES ET JUGES
 A NOTRE MAÎTRE ET PRESIDENT DE JURY
LE PROFESSEUR ADAMA KANE
Très cher maître, nous sommes très sensibles au grand honneur que vous
nous faites en acceptant d’être le président de ce jury.
Par vos qualités professionnelles et surtout humaine vous avez su être un
maître exemplaire et aimé de tous.
Véritable pédagogue, nous avons eu la chance et le privilège de profiter de
votre enseignement de qualité et votre sagesse. Vous nous avez marqué
d’une tache indélébile. Vous avez multiplié de manière exponentielle
l’amour qu’on porte pour la cardiologie.
Votre rigueur scientifique et la qualité de vos enseignements font de vous
une référence.
Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez apporté à ce travail.
Veillez trouver ici, cher maitre, l’expression de nos sentiments de gratitudes
et de notre profond respect.

A NOTRE MAÎTRE ET JUGE

LE PROFESSEUR KHADIM NIANG
Nous sommes sensibles à l’honneur que vous nous avez fait en acceptant
spontanément de participer à ce jury malgré les contraintes de temps.
L’occasion nous est donnée pour vous témoigner tout le respect que nous
portons à votre personne de par vos qualités humaines et scientifique.
Votre rigueur et votre dévouement professionnel force notre admiration.
Veuillez recevoir ici, cher Maître, l’expression de notre gratitude pour
l’intérêt que vous avez bien voulu porter à notre travail de thèse et notre
considération la plus respectueuse.
 A NOTRE MAÎTRE ET DIRECTEUR DE THESE
LE PROFESSEUR SIMON ANTOINE SARR
Vous avez inspiré et dirigé ce travail. Nous avons apprécié vos qualités
humaines et votre rigueur scientifique. Je me rappelle vous nous avez initié
à la lecture de l’ECG en quatrième année lors d’un cours magistrale
aujourd’hui vous avez dirigé ce travail de thèse sur la stimulation cardiaque.
Nous vous sommes ainsi très reconnaissants de la confiance que vous nous
avez accordez et de l’attention particulière que avez apporté à chacune des
étapes de ce travail.
Nous avons été très honoré de bénéficier de votre enseignement. Votre
humilité, votre générosité, votre rigueur, la richesse de vos connaissances
scientifique et votre solidarité force notre admiration.
Nous voudrions être dignes de la confiance que vous nous avez accordée et
soyez assuré, cher maître, de notre gratitude pour l’attention bienveillante
que vous nous portez.
Introduction.....................................................................................................................1
RAPPELS........................................................................................................................5
I. HISTORIQUE........................................................................................................6
II. ANATOMIE............................................................................................................9
II.1 Anatomie du cœur............................................................................................9
II.1.1 L’atrium droit...............................................................................................9
II.1.2 Ventricule droit...........................................................................................10
II.1.3 Réseau veineux............................................................................................11
II.2. Innervation du cœur.......................................................................................13
II.2.1 Innervation intrinsèque : le tissu nodal.......................................................13
II.2.2 Innervation extrinsèque : le système nerveux autonome............................15
III. ELECTROPHYSIOLOGIE.................................................................................15
III.1. Propriétés électro physiologiques du tissu myocardique............................15
III.2. Propriétés électrophysiologiques du tissu nodal.........................................16
III.3. Sens de la conduction dans le tissu nodal....................................................18
III.4. La période réfractaire...................................................................................18
IV. STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DU PACEMAKER..........................19
IV.1 Structure........................................................................................................19
IV.2 Fonction du pacemaker.................................................................................23
IV.2.1 Stimulation................................................................................................23
IV.2.2 Détection...................................................................................................23
IV.2.3 Asservissement de fréquence....................................................................23
IV.2.4 Fonction anti-tachycardie........................................................................24
IV.2.5 Programmabilité : les algorithmes...........................................................24
IV.2.6 Le programmateur.....................................................................................25
V. CODE INTERNATIONAL ET MODES DE STIMULATION.......................27
VI. INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE...............................29
VI.1 Blocs auriculo-ventriculaires........................................................................29
VI.2 Bi et tri-blocs.................................................................................................32
VI.3 Dysfonction sinusale.....................................................................................32
VI.4 Les autres indications....................................................................................32
VII. TECHNIQUE D’IMPLANTATION D’UN PACEMAKER........................34
 VIII. SURVEILLANCE D’UN PATIENT PORTEUR DE PACEMAKER.........36
VIII.1 Principes de la surveillance........................................................................36
VIII.2 Objectifs de la surveillance........................................................................36
VIII.3 Personnes apte à la surveillance.................................................................36
VIII.4 structure de surveillance.............................................................................37
VIII.5 Le calendrier de suivi.................................................................................37
VIII.6 Le suivi en pratique....................................................................................37
IX. LES COMPLICATIONS..................................................................................44
IX.1 Les complications per et/ou post-opératoires précoces.................................44
IX.1.1. Les complications locales au site d’implantation.................................44
IX.1.2. Les complications liées à la voie d’abord............................................45
IX.1.3. Les complications cardiaques...............................................................46
IX.1.4. Les complications liées au système de stimulation..............................47
IX.2 Les complications tardives............................................................................48
IX.2.1 Les complications locales et loco-régionales au site d’implantation........48
IX.2.2 Les complications liées à la sonde de stimulation....................................49
DEUXIEME PARTIE...................................................................................................52
I. Cadre d’étude..............................................................................................53
II. METHODOLOGIE.................................................................................53
II.1 Type d’étude........................................................................................53
II.2 Population d’étude...............................................................................54
II.3.1 Paramètres étudiés............................................................................54
II.3.1.1 Données de l’environnement......................................................54
II.3.1.2 Données épidémiologiques.........................................................54
II.3.1.3 Données cliniques.......................................................................54
II.3.1.4 Données des examens paracliniques...........................................55
II.3.1.5 Pacemaker...................................................................................59
II.3.1.6 Evolution.....................................................................................59
II.3.2 Analyse statistique...................................................................................60
RESULTATS.................................................................................................................61
I. Les données de l’environnement................................................................62
II. Données épidémiologiques :....................................................................63
 II.1. Age.........................................................................................................63
II.2 Sexe.......................................................................................................63
II.3 Origine géographique...........................................................................64
III. Clinique...................................................................................................64
III.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire......................................................64
III.3 Les Symptômes......................................................................................65
III.4 Examen général......................................................................................65
III.5 Examen des appareils et systèmes........................................................68
IV. Paraclinique.............................................................................................68
IV.1 Biologie.................................................................................................68
IV.2 Electrocardiogramme (ECG) de surface................................................69
IV.3 Echographie cardiaque trans-thoracique...............................................70
V. Données sur la stimulation....................................................................70
V.1 Procédure de réalisation de la stimulation cardiaque..............................70
V.2 Indications...............................................................................................71
V.3 Site d’implantation et voie d’abord........................................................72
V.4 Type de stimulation et marque du pacemaker........................................72
V.5 Mode de stimulation...............................................................................72
V.6 Fréquence basale des Pacemakers..........................................................72
V.7 Stimulation temporaire...........................................................................73
V8 Type de Sonde.........................................................................................73
V.9 Position des sondes.................................................................................73
V.10 Impédance et seuil de la sonde atriale...................................................73
V.11 Impédance et seuil de la sonde ventriculaire........................................73
V.12 Accidents, incidents et complication per-opératoire.............................73
VI. Suivi.........................................................................................................74
Discussion......................................................................................................................75
CONCLUSION.............................................................................................................81
REFERENCES Bibliographiques..................................................................................86
ANNEXE.......................................................................................................................95
 Liste des abréviations, sigles et acronymes
PMK : pacemaker
BAV : bloc auriculo-ventriculaire
BSA : bloc sino auriculaire
IRM : imagerie par résonnance magnétique
NAV : nœud atrio-ventriculaire
PRA : période réfractaire absolue
PRR : période réfractaire relative
DAV : délai auriculo-ventriculaire
VIP : ventricular intrinsec preference
MVP : managed ventricular pacing
NASPE : north american Society of pacing and electrophysiology
BPEG : british pacing and electrophysiology group
USIC : unités de soin intensifs cardilogiques
NYHA : new York heart association
IMC : indice de masse corporelle
IDM : infarctus du myocarde
OMS : organisation mondiale de la santé
PAD : pression artérielle diastolique
PAS : pression artérielle systolique
ECG : électrocardiogramme
CHR : centre hospitalier régional
NFS : numération et formule sanguine
GsRH : groupage sanguin et rhésus
ERI : indicateur de remplacement électif
Fc  : fréquence cardiaque
FR : fréquence respiratoire
VCS : veine cave supérieure
VCI : veine cave inférieure
OG : oreillette gauche
VG : ventricule gauche
OD : oreillette droit
VD : ventricule droit
TA : tension artérielle

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Stimulateur cardiaque externe d’Albert HYMAN…………………….……….……....5
Figure 2 : Stimulateur cardiaque d’Elmqvist et Ake Senning……………………………..……...6
Figure 3 : Evolution des pacemakers de 1958 à 2007...............................................................…..6
Figure 4 : Stimulateur cardiaque sans sonde.............................................................................…..7
Figure 5 : Stimulateur Micra AV……………………………………………………………….…7
Figure 6 : Anatomie du cœur……………………………………………………………………...8
Figure 7 : Configuration interne de l’atrium droit (Vue latérale droite)……………...…………...9
Figure 8 : Anatomie du ventricule droit………………………………………………………….10
Figure 9 : Voies d’abord de la stimulation cardiaque………………………………………….....12
Figure 10 : Anatomie du tissu nodal……………………………………………………………...14
Figure 11 : Potentiel d’action de la cellule myocardique commune……………………………...15
Figure 12 : Potentiel d’action de la cellule nodale………………………………………………..16
Figure 13 : Boitier d’un pacemaker………………………………………………….……………18
Figure 14 : Composition d’une sonde de stimulation………………………………………….….19
Figure 15 : Sondes à barbillon et à vis………………………………………………………….…19
Figure 16 : Système Unipolaire…………………………………………………………….….…..20
Figure 17 : Système bipolaire……………………………………………………….…………….20
Figure 18 : Pacemaker monochambre………………………………………………..……………21
Figure 19 : Pacemaker double chambre………………………………………………….………..21
Figure 20 : Différentes marques de programmateurs………………………………..…………….25
Figure 21 : BAV type II MOBITZ II……………………………………….………………….…..30
Figure 22 : BAV complet…………………………………………………………...……………...30
Figure 23: ECG normal de stimulation en mode DDD unipolaire……………………………..…..38
Figure 24 : ECG normal de stimulation en mode DDD bipolaire montrant une stimulation AV
en début de tracé et une stimulation ventriculaire synchronisée sur une détection
atriale (3 derniers complexes)……………………………………………..….…….….39
Figure 25 : Test ECG avec aimant……………………………………….…………..……..…...….39
Figure 26 : Radiographie du thorax normale après stimulation double chambre : sonde auriculaire
droite fixée à la paroi latérale et sonde ventriculaire droite au niveau de l’apex……....40
Figure 27 : Répartition des patients implantés selon les tranches d’âge…........................................63
Figure 28 : répartition des patients selon leur origine géographique…………………..……..…….64
Figure 29: Répartition selon le terrain et les facteurs de risque cardio-vasculaire Présentés…….…64
Figure 30 : Répartition des patients selon l’état général avant implantation…..……………..….....65
Figure 31 : répartition des patients selon le grade de la pression artérielle systolique……..……....66
Figure 32 : Répartition des patients selon le grade de la PAD……………………….…………......67
Figure 33 : profil tensionnel des patients……………………………………..……………..…...…67
Figure 34 : répartition des patients selon les résultats de l’ECG de surface avant Implantation…...69
Figure 35 : Répartition des patients selon l’indication du pacemaker…………………………....…71
 LISTE DES TABLEAUX
TableauI : Code international NASPE/BPEG…………………….……………………………….....26
TableauII : Principaux modes de stimulation………………………………………...………………27
TableauIII : Indications de la stimulation cardiaque définitive dans les BAV………………...…….29
Tableau IV: Indications de la stimulation cardiaque dans la dysfonction sinusale..............................31
Tableau V : Classification de l’état général selon l’OMS……………………………………………55
Tableau VI : Classification de la maladie rénale chronique…………..………………………..…….56
Tableau VI : Répartition des patients selon les symptômes présentés………………………………..65
Tableau VII : Répartition des patients selon les données de l’auscultation cardiaque........................ 68
Tableau VIII : Répartition des types de stimulation et de la marque des pacemakers………….....…72
Tableaux IX : Répartition des patients selon le mode de stimulation...................................................72
Introduction

1
La stimulation cardiaque est un moyen de traitement radical des troubles de la conduction intra
cardiaques. Le pacemaker (PMK) ou stimulateur cardiaque a été la première technique «
endocavitaire » utilisée pour lutter contre une des arythmies les plus fréquentes à savoir la
bradycardie symptomatique. L’indication phare de cette technologie est le bloc auriculo-ventriculaire
(BAV) complet compliqué de syncope. Toutefois, l’utilisation du PMK est souvent indispensable
dans d’autres affections symptomatiques comme la maladie du nœud sinusal isolée ou associée à des
épisodes de tachycardies (généralement de la fibrillation auriculaire)[1].
Les stimulateurs cardiaques améliorent sans aucun doute les symptômes et la qualité de vie des
patients atteints de bradycardie sévère. À l’échelle mondiale, le nombre d’implantations de
stimulateurs cardiaques est en augmentation. L’enquête mondiale réalisé en 2009 sur la stimulation
cardiaque et les défibrillateurs cardiaques implantables à laquelle 61 pays ont participés on parle
1 002 664 stimulateurs cardiaques implanté, avec 737 840 primo-implantations et 264 824
remplacements[2]. Sur un article publié en 2015 on note plus de 4 millions de personnes à travers le
monde sont implantées de systèmes de gestion du rythme cardiaque (pacemakers, défibrillateurs, ou
monitorings holters)[1].
Une l’étude multicentrique rétrospective a été menée en Afrique du 1er  janvier 2011 au 31
décembre 2014 et avait retrouvé 730 stimulateurs cardiaques implantés dans huit centres  à travers six
pays soit une prévalence de 2,7 cas/million d’habitants/an[3].
Au Sénégal les travaux de Mbaye à l’hôpital Aristide Le Dantec en 2005 avaient retrouvé une
prévalence hospitalière des BAV qui était à 4,86%[4].
Alors que les premiers stimulateurs garantissaient 70 impulsions par minute quel que soit l’activité
du patient, le stimulateur d’aujourd’hui écoute ce qui se passe dans le cœur, et ne le stimule que si
nécessaire, une activité spontanée du ventricule pouvant ainsi être préservée[5].
Depuis quelques années, les progrès observés dans de nombreux domaines ont abouti à une
augmentation de l’espérance de vie dans monde. Cette dernière est passée au Sénégal de 63,49ans en
2009 à 67,48 ans en 2017[6]. Ceci a comme résultat une augmentation de la population âgée donc un
risque d’augmentation de la prévalence des BAV.
La stimulation cardiaque est effectuée en Afrique sub-saharienne, et plus particulièrement au Sénégal
depuis plusieurs décennies. Le plein essor que connait cette technique au Sénégal a conduit sa
pratique dans un centre hospitalier secondaire à savoir le Centre Hospitalier Régional (CHR) de Saint
Louis ce qui a motivé cette étude.
Ce travail avait pour objectif général de faire le bilan de l’activité de stimulation cardiaque au CHR
de Saint Louis.

2
Les objectifs spécifiques étaient les suivants :
- Identifier l’environnement et les difficultés liées à la pratique de la stimulation cardiaque dans
un centre périphérique
- Décrire les aspects épidémiologiques, cliniques, paracliniques, et évolutifs des patients ayant
bénéficiers d’une stimulation cardiaque au CHR de Saint-Louis
- Décrire le protocole utilisé de la stimulation cardiaque.

3
PREMIERE
PARTIE

4
Rappels

5
 I. HISTORIQUE
C’est au cours du XVIIIéme siècle et plus précisément en 1780 que Luigi Galvani démontra que la
stimulation électrique d'un nerf provoquait la contraction du muscle qui lui est relié[7].
En 1791 Luigi Galvani reproduit avec succès la même expérience sur le cœur.
En 1932, soit près d’un siècle et demi plus tard, Albert Hyman mit au point une machine délivrant
des impulsions électriques au cœur par l'intermédiaire d’une aiguille enfoncée dans cet organe
(Fig.1). Ce fut le premier stimulateur cardiaque externe et son inventeur fut le premier à utiliser le
terme « pacemaker »[7]

Figure 1 : Stimulateur cardiaque externe d’Albert HYMAN[7]

En 1950, le canadien John Hopps mit au point le premier stimulateur cardiaque utilisable à des fins
médicales[7] et en 1958 la première implantation de pacemaker (Fig.2) se déroula en Suède avec les
docteurs Elmqvist et Ake Senning. Cependant, elle se solda par un échec après trois heures.

6
 Figure 2 : Stimulateur cardiaque d’Elmqvist et Ake Senning [7]
En 1960, Chardack et Greatbach mirent au point un stimulateur cardiaque totalement implantable. La
durée de vie de la batterie était de 12 à 18 mois.
Onze années plus tard, Furman utilisa pour la première fois des sondes endocavitaires et, en 1964,
Castellanos mit au point le premier stimulateur sentinelle en mode VVI (stimulation ventriculaire,
détection ventriculaire et mode de fonctionnement inhibé).
En 1969, le premier stimulateur double chambre vit le jour grâce à Berkovitz ;
1971 correspond à l’introduction de la pile au lithium-iode par Wilson Greatbach.
Depuis 1978, il y a eu des rapports de l'installation sécuritaire des stimulateurs réutilisés, découlant
de l’Australie, du Brésil, du Canada, de la Finlande, la France, la Hongrie, l’Italie, Israël, l'Inde, la
Suède et les Etats-Unis.
En 1985, Kruse signalait 16 ans d'expérience de la réutilisation impliquant 369 stimulateurs
cardiaques, dont 61 avaient été réutilisés deux fois.
2000: Introduction de la télécardiologie.
La figure 3 montre l’évolution des pacemakers de 1958 à 2007

7
 Figure 3 : Evolution des pacemakers de 1958 à 2007[7]
2009: Apparition des premiers pacemakers compatibles à l’imagerie par résonnance magnétique
(l’IRM).
2013: Le Dr Pascal Defaye implante pour la première fois un pacemaker sans sonde au CHU de
Grenoble (France). (Fig.4)

Figure 4 : Stimulateur
cardiaque sans sonde[8]
2020 : Medtronic révolutionne à nouveau avec Micra*AV qui est le second modèle de la gamme de
mini-pacemaker sans sonde (ils font "moins d’un dixième de la taille d’un stimulateur traditionnel")
qui s’implantent en intracardiaque. Ce nouveau dispositif est doté de plusieurs algorithmes de
détection des évènements du cycle cardiaque, notamment la contraction des oreillettes, ce qui lui
permet "d'ajuster le timing de la stimulation dans le ventricule pour la coordonner avec l'activité de
l’oreillette, fournissant ainsi une thérapie de stimulation 'AV synchrone' aux patients souffrant d'un
bloc AV", est-il expliqué dans le communiqué [9].

Figure 5 : Stimulateur Micra AV [10]

Stimulation hisienne et para-hisienne (SHP) : Plusieurs séries, le plus souvent de tailles réduites, ont
montré la faisabilité et la sécurité de la méthode, ainsi que son effet bénéfique sur des paramètres
fonctionnels ou de performance ventriculaire gauche. Il a également été montré que la SHP réduisait
8
le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque par comparaison avec la stimulation
ventriculaire droite (SVD) conventionnelle. Il manque encore des études randomisées à large
échelle[11].

II. ANATOMIE
II.1 Anatomie du cœur

Le système circulatoire comprend le cœur et les vaisseaux. Le cœur est un muscle creux composé
de quatre cavités : deux oreillettes (gauche et droite) et deux ventricules (gauche et droite) . Fig.6

Figure 6 : coupe longitudinale du cœur [12]

II.1.1 L’atrium droit

Sur une vue droite du cœur, l’atrium droit (Fig 7) est ouvert en découpant et en réclinant en avant sa
paroi externe à la face profonde de laquelle apparaissent des colonnes charnues, les muscles
9
pectinés. Il a grossièrement la forme d’un fût vertical, et on lui décrit schématiquement six parois.
Outre la paroi externe réclinée, apparaît la paroi antérieure où s’ouvre l’orifice atrio- ventriculaire
droit ou tricuspide dont on aperçoit la valve interne ou septale.

Dans le plancher de l’atrium droit, s’ouvre le sinus veineux coronaire avec sa valvule de Thebesius
et la veine cave inférieure avec sa valvule d’Eustachi. La paroi postérieure est située entre les
abouchements des deux veines caves. Au plafond, s’ouvre l’orifice de la veine cave supérieure

et celui de l’auricule droit en partie obstrué par des colonnes charnues. La paroi interne correspond
à la cloison inter-atriale. On aperçoit en son centre une dépression ovalaire, la fosse ovale, limitée
en haut par un bord plus épais, l’anneau de Vieussens [12].

Figure 7 : Configuration interne de l’atrium droit (Vue latérale droite) [12]

II.1.2 Ventricule droit
Sur une vue antérieure du cœur (Fig 8), le ventricule droit est ouvert en découpant et en réclinant en
bas sa paroi antérieure [12]. Il a trois parois: une paroi antérieure ou sterno-costale réclinée, une
paroi inférieure ou diaphragmatique et une paroi interne ou septale fortement convexe. Cette paroi
est soulevée à sa partie moyenne par une saillie musculaire, la crête supra- ventriculaire (l’éperon de
Wolf).
Au-dessus de cette dernière et de son prolongement antéro-inférieur, la bandelette ansiforme, se
situe la chambre de chasse du ventricule avec l’infundibulum qui mène à l’orifice pulmonaire et à sa
valve faite de trois valves sigmoïdes. Au-dessous de l’éperon, c’est la chambre de remplissage
occupée surtout par la valve tricuspide. Celle-ci comporte trois valves, comme les trois parois :

10
interne ou septale, antérieure et inférieure. Sur le bord libre et la face ventriculaire des valves
s’attachent les cordages issus de trois piliers: septal, antérieur et inférieur. La pointe du ventricule
droit située à droite de la pointe du cœur est occupée par de nombreuses colonnes charnues.

Figure 8 : Anatomie du ventricule droit [12]

II.1.3 Réseau veineux

 La veine cave supérieure

La veine cave supérieure nait de l’union des deux troncs veineux brachio-céphaliques droit et
gauche. Son trajet est vertical. Toutefois, elle décrit une légère courbure à concavité droite qui se
moule sur la saillie de l’aorte. Elle se termine à la partie supérieure de l’oreillette droite, derrière
l’auricule.
 La veine cave inférieure
11
La veine cave inférieure se situe dans l’espace retro-péritonéal médian avec l’aorte, les chaines
lymphatiques et les nerfs. Elle nait à l’union de la veine sacrale médiane et surtout des deux veines
iliaques communes. Elle suit la convexité ventrale du rachis lombaire en se plaçant sur sa droite au
contact immédiat de l’aorte, jusqu’à L1, ou elle se décolle du rachis et s’éloigne de l’aorte en
devenant oblique en crânial, ventral et latéral. Elle se termine dans l’atrium droit après avoir
traversé l’orifice diaphragmatique [12].
 La veine sous-clavière naît de la veine axillaire et rejoint la veine jugulaire

pour former le confluent veineux de Pirogoff,

Ses rapports principaux sont :

 en haut, la clavicule,

 en bas, la première côte

 en avant, le ligament sterno-claviculaire,

 en arrière, l'implantation du muscle scalène antérieur sur la première côte, l'artère sous-
clavière, le dôme pleural.
 La veine céphalique

Nait de la partie latérale du réseau veineux dorsal de la main .Il y a deux portions dans son trajet.
 portion brachiale : verticale, sous-cutanée (c'est-à-dire intra faciale), souvent noyée dans le
pannicule adipeux, croisée par les filets ascendants et descendants du nerf cutané de l'épaule.
 portion deltoïdienne : oblique, sous-aponévrotique, dans un canal que l'aponévrose
musculaire lui fournit en se dédoublant; elle est accompagnée par une artériole, rameau
descendant de l'artère acromio-thoracique, et par un tronc lymphatique qui vient du V
deltoïdien. Parvenue à l'extrémité du sillon deltoïdo-pectoral, elle se recourbe pour devenir
perforante passe au-dessus ou en avant du bec coracoïdien, arrive dans le triangle clavi-
pectoral, traverse l'aponévrose cribriforme et débouche dans l'axillaire. Plus haut, la veine
céphalique parcourt le sillon delto-pectoral, entre les muscles deltoïde et grand pectoral, et
pénètre ensuite dans le triangle clavi-pectoral où elle traverse la membrane costo-
coracoïdienne, une partie du fascia clavi-pectoral, pour rejoindre la partie terminale de la veine
axillaire.

12
 Figure 9 : Voies d’abord de la stimulation cardiaque [13]
II.2. Innervation du cœur
L’innervation du cœur est double : une innervation spécifique intrinsèque qui correspond au
système cardionecteur ou tissu nodal, et une innervation extrinsèque sous la dépendance des
systèmes sympathique et parasympathique.

II.2.1 Innervation intrinsèque : le tissu nodal

Il est chargé de coordonner les contractions des différentes cavités cardiaques. Il est constitué de
formations en amas (nœud sinusal et nœud atrio-ventriculaire), de fibres unies en faisceaux
(faisceaux atrio-ventriculaire), et leurs branches (fibres sino-atriales et atrio-ventriculaires) (Fig.10)

II.2.1.1. Le nœud sinusal de Keith et Flack

C’est une structure sous épicardique située à la jonction de la veine cave supérieure, à la face
antérieure de l’oreillette droite.
II.2.1.2. Le nœud atrio-ventriculaire d’Aschoff-Tawara
Il siège à la base de l’atrium droit au niveau du septum inter-atrial, proche de la valve tricuspide. Sa
vascularisation est assurée par l’artère du nœud atrio-ventriculaire (NAV).

II.2.1.3. Les voies inter nodales

Elles font la jonction entre le nœud sinusal, les atria et le nœud atrio-
ventriculaire. Elles sont constituées par :
 le faisceau inter nodal antérieur

 le faisceau de Bachmann
13
  le faisceau inter nodal moyen de Wenckebach

 le faisceau inter nodal postérieur de Thorel

 les voies accessoires de :

o Mahaim (fibres nodo-ventriculaires)

o James (fibres atrio-nodales)

o Kent (fibres atrio-ventriculaires)

II.2.1.4. Le système His-Purkinje

Il est constitué par le faisceau de His et le réseau de Purkinje.
 Le faisceau de His ou faisceau auriculo-ventriculaire (Fig.10)
Long de 1 à 2cm, il est situé sous l’angle d’insertion des valves tricuspides et fait la jonction entre le
nœud auriculo-ventriculaire qu’il prolonge et les ventricules. Il se divise en deux branches :
 Une branche droite constituée uniquement d’un faisceau qui chemine le long du sillon inter-
ventriculaire et prend fin dans le ventricule droit.
 Une branche gauche qui se répartit sur la face gauche du septum inter-ventriculaire et se subdivise
en deux faisceaux antérieur et postérieur.
 Le réseau de Purkinje
Les branches du faisceau de His se prolongent par les fibres du réseau de Purkinje qui s’étale à
l’intérieur des ventricules et transmet l’ordre d’activation aux cellules myocardiques. (Fig.10)

14
 Figure 10 : Anatomie du tissu nodal [14]

II.2.2 Innervation extrinsèque : le système nerveux autonome

L’innervation extrinsèque est assurée par le système nerveux autonome. Il comprend:

 Le système sympathique qui assure l’innervation du NAV ainsi que du myocarde auriculaire et
ventriculaire.
 Le système parasympathique qui par le biais du nerf vague innerve le nœud sinusal et le NAV.

III. ELECTROPHYSIOLOGIE
III.1. Propriétés électro physiologiques du tissu myocardique
Les cellules cardiaques sont des cellules excitables, c’est-à-dire qu’elles sont capables de générer un
signal électrique en réponse à une stimulation d’intensité suffisante. Dans le cœur, cette réponse est
le potentiel d’action (Fig.11).
Sous l’influence d’une excitation, la perméabilité membranaire ionique change et le potentiel de
repos tend à se rapprocher du potentiel d’équilibre de l’ion considéré (Fig.11).

Figure 11 : Potentiel d’action de la cellule myocardique commune[15]

15
 III.2. Propriétés électrophysiologiques du tissu nodal

Le tissu nodal est spécialisé dans l’automaticité et la conduction de l’influx électrique. Son activité
contractile, à l’inverse, est très faible. Le potentiel d’action de la cellule nodale est différent de celui
de la cellule ventriculaire. Cette différence est à rattacher à la présence dans les cellules
automatiques de canaux ioniques, absents ou faiblement exprimés dans les cellules non

automatiques (Fig.12).

Figure 12 : Potentiel d’action de la cellule nodale [16]

Du nœud sinusal naît un stimulus qui génère des décharges spontanées à la fréquence de 60 à 100
cycles par minute, ce qui le désigne comme le centre d’automatisme primaire le plus haut situé du
tissu nodal.
Le groupe de cellules nodales va se dépolariser régulièrement et engendrer la propagation de l’influx
électrique de proche en proche au reste du myocarde atrial.
Le front de dépolarisation, né du nœud sinusal, se répand par trois voies préférentielles à l’intérieur
de l’atrium droit et en direction du toit de l’atrium gauche par le faisceau de Bachmann pour
dépolariser spontanément les deux atria. La vitesse de conduction y est lente de l’ordre de 0,01 à 0,05
m/s [17].
Le front de dépolarisation atteint par la suite le nœud atrio-ventriculaire (NAV), seule structure de
communication électrique entre atria et ventricules. La conduction dans le NAV est lente de l’ordre
de 0,1m/s car les cellules de cette région sont sous la dépendance des canaux calciques lents. La
16
conduction y est aussi décrémentielle (le NAV ralentit l’influx d’un dixième de seconde), ce qui
implique que tous les stimuli rapides parvenant au NAV ne peuvent être conduits aux ventricules. En
l’absence de tachycardie atriale pathologique, le rôle du NAV est de synchroniser les contractions
atriales et ventriculaires[17].
La conduction se poursuit dans le faisceau de His à grande vitesse de 1 à 2 m/s, de sorte que l’ordre
de contraction parvient presque instantanément aux cellules myocardiques ventriculaires. Cette
conduction est sous la dépendance des canaux sodiques rapides qui réagissent à une stimulation selon
la loi du tout ou rien. Le faisceau de His est également un centre d’automatisme secondaire, car en
plus de propager l’influx de l’étage atrial à l’étage ventriculaire, il est capable de décharger
spontanément des impulsions électriques à la fréquence de 40 à 60 cycles par minute. La conduction
n’y est pas influencée par le système neuro-végétatif.
Du fait de sa faible sensibilité aux facteurs extrinsèques, le système de His est plus souvent siège de
blocs auriculo-ventriculaires chroniques que transitoires [18].
Les branches du faisceau de His se prolongent par les fibres du réseau de Purkinje qui s’étale à
l’intérieur des ventricules et transmet l’ordre d’activation aux cellules myocardiques. C’est également
un centre d’automatisme tertiaire pouvant décharger spontanément des impulsions à la fréquence de
20 à 40/ min. Cette phase se traduit sur l’ECG de surface par le complexe QRS qui correspond à la
dépolarisation des ventricules.
Après la dépolarisation survient la repolarisation, dont la seule partie ventriculaire est visible sur
l’ECG, sous forme de l’onde[17].

III.3. Sens de la conduction dans le tissu nodal

La conduction normale est dite antérograde ; elle va des atria aux ventricules. Cependant la
conduction peut se faire dans le sens inverse, à partir d’une extrasystole ventriculaire par exemple,
elle est alors appelée conduction rétrograde. Cette conduction peut être source de complications en
stimulation cardiaque.
La dépolarisation myocardique s’accompagne d’une période réfractaire comprenant une période
réfractaire absolue (PRA) et une période réfractaire relative (PRR).

III.4. La période réfractaire

C’est la période pendant laquelle la cellule cardiaque ne peut être stimulée et où elle ne permet aucun
phénomène électrique ni aucun phénomène mécanique[19]. L’existence de la période réfractaire est
une propriété de la cellule myocardique qui empêche ainsi le muscle de se tétaniser en physiologie.
La période réfractaire se divise en deux parties :

17
La période réfractaire absolue (PRA) : pendant laquelle la cellule myocardique est totalement
inexcitable quelle que soit l’intensité du stimulus. Elle commence à la phase 0 du potentiel d’action et
se termine à la fin de la phase de plateau (phase 2) à la fin du segment ST[20].
La période réfractaire relative (PRR) : elle débute à la phase 3 et se termine à la phase 4 et se
termine au sommet de l’onde T. Pendant cette période, l’excitabilité revient progressivement à la
normale. Le myocarde y est stimulable, mais avec un niveau d’énergie supérieur au niveau d’énergie
minimale nécessaire à la dépolarisation lorsque la stimulation est appliquée en dehors des périodes
réfractaires

IV. STRUCTURE ET FONCTIONNEMENT DU PACEMAKER

IV.1 Structure
Un pacemaker comporte:
 un boîtier ;
 une ou plusieurs sondes

IV.1.1 Le boîtier
Il comprend(Fig.13) :
 un générateur d’énergie correspondant à la pile fonctionnant au Lithium-Iode dont la longévité
varie de 5 à 15 ans et dont le volume est très réduit. Son rôle est d’alimenter les différents
circuits du stimulateur.
 un système électronique constitué d’un ensemble de composants qui forment l’intelligence du
système : circuits, microprocesseurs, capteurs physiologiques, dispositifs d’algorithme, antenne
de radio- fréquence
 des connecteurs à la partie supérieure du boîtier qui assurent la connexion entre la ou les sondes
et le boitier.

18
 Figure 13 : Boitier d’un pacemaker [13]
IV.1.2 Les sondes
Au nombre d’une ou deux, elles relient le boîtier au cœur. Elles sont souples, faites d’un alliage de
titanium, d’iridium et de carbone et comportent plusieurs éléments (Fig.14):

Figure 14 : Composition d’une sonde de stimulation [7]

 Le connecteur
Il permet le contact du conducteur avec le stimulateur. Il est indispensable de respecter une
concordance entre les deux systèmes. Le connecteur VS1 et IS1 représentent le standard
international actuel.
 Le conducteur
Il assure une plus grande flexibilité et une plus grande résistance mécanique. Le matériel isolant
soit être biocompatible, d’une parfaite tenue mécanique et chimique à long terme, et ne pas
favoriser la thrombogénicité.
 L’isolant
Il entoure le conducteur et est constitué de silicone et de polyuréthane.
 L’électrode
Elément en contact avec l’endocarde. Certaines élèctrodes sont munies d’un réservoir central de
stéroïdes fixés sur silicone à diffusion passive et continue. Ceci permet une réduction de la durée de
la réaction inflammatoire initiale postopératoire, une stabilisation du seuil chronique à un niveau
plus faible.
 Le système de fixation
La fixation peut être passive avec les sondes à « barbe » ou active avec les sondes à «vis » (Fig.15).

Barbe
19
Vis

Figure 15 : Sondes à barbillon et à vis [21]

 Polarité des sondes

Les sondes sont de type unipolaire ou bipolaire.
 Le corps de la sonde unipolaire
Il est fait d’un seul conducteur (Fig.16).
Le terme unipolaire signifie en fait que la sonde-électrode ne comporte qu’une électrode à sa partie
terminale, c’est la cathode. L’anode est représentée par le boîtier métallique du stimulateur.
Le courant électrique émanant du pacemaker traverse donc le conducteur et aboutit à l’extrémité de
ce dernier, au niveau de son pôle négatif en contact avec l’endocarde ou le myocarde, traverse ces
derniers et chemine par les tissus environnants jusqu’au pôle positif au niveau du boîtier.

Figure 16 : Système Unipolaire [13]

 Le corps de la sonde bipolaire
Il a deux pôles à son extrémité, l’anode et la cathode: le boîtier n’intervient pas dans le circuit
(Fig.17).

20
 Figure 17 : Système bipolaire [13]
IV.1.3 Types de pacemaker
 Pacemaker simple ou monochambre
Il s’agit d’un boîtier relié à une seule sonde qui est placée dans une cavité cardiaque soit le
ventricule droit soit l’oreillette droite (Fig.18).

Un seul connecteur

Figure 18 : Pacemaker monochambre [21]

 Pacemaker double chambre

Il s’agit d’un boîtier relié à deux sondes dont les extrémités sont respectivement
placées dans l’oreillette droite et le ventricule droit (Fig.19).

Deux connecteurs

21
 Figure 19 : Pacemaker double chambre [21]

IV.2 Fonction du pacemaker

IV.2.1 Stimulation
L’une des fonctions d’un pacemaker est de régler de manière cyclique et régulière la libération
d’énergie pour obtenir une stimulation rythmée du myocarde. Cela se fait par l’intermédiaire
d’un condensateur et d’un oscillateur. La quantité d’électricité délivrée au cœur dépend de 2
éléments réglables: l’amplitude et la durée d’impulsion, et d’une autre non réglable (mais
mesurable), la résistance ou impédance du couple sonde-tissu .En pratique, des valeurs de
tension de sortie de 2,5 V et de largeur d’impulsion de 0,3 à 0,6 ms sont programmés.

Le seuil de stimulation exprimée en Volt est la tension la plus faible capable d’engendrer une
dépolarisation myocardique après la période réfractaire. Le seuil de stimulation est influencé par
les troubles métaboliques et les médicaments. Certains dispositifs intègrent une fonction d’auto-
capture qui, par l’analyse permanente de la réponse évoquée, permet au stimulateur d’ajuster
automatiquement son énergie de stimulation.

IV.2.2 Détection
Une seconde tâche importante du pacemaker est la détection, encore appelée
« sensing » et représente la fonction de recueil des potentiels endocavitaires. C’est la capacité de
détection de signaux intracardiaques transmis par l’intermédiaire de la sonde. Le bon
fonctionnement du pacemaker est conditionné par une bonne sensibilité. L’écoute d’un canal est
réglable en sensibilité: on fixe un seuil d’écoute. Si l’on abaisse le seuil d’écoute (de 5 à 2 mV par
exemple), la sensibilité sera augmentée: le pacemaker «entendra» mieux. Si l’on augmente le seuil
(de 0,5 à 1,5 mV par exemple) le pacemaker «entendra» moins bien. Le but est d’entendre
correctement la cavité concernée et pas les parasites. Le seuil de détection ou sensibilité (exprimé
en mV) correspond à l’amplitude minimale au-dessus de laquelle les signaux électriques du cœur
sont reconnus. Tous les courants d’amplitude inférieure au seuil de détection ne sont pas perçus.

IV.2.3 Asservissement de fréquence

C’est une adaptation de la fréquence cardiaque à partir des informations fournies par le capteur du
pacemaker. Cette adaptation se fait selon les activités et les besoins métaboliques du patient
contrairement à un rythme fixe électro-entrainé. Ainsi, les pacemakers à fréquence asservie sont
particulièrement utiles pour une bonne adaptation à l’effort lorsque le rythme propre du patient est

22
incapable de s’accélérer (insuffisance chronotrope). Les deux capteurs les plus fréquemment
utilisés sont : l’accéléromètre (capte les accélérations dans le mouvement) et le capteur
ventilation-minute (permet d’adapter la fréquence de stimulation aux besoins physiologiques du
patient).

IV.2.4 Fonction anti-tachycardie

Elle a deux rôles :
 Prévention des arythmies
- Effet bénéfique sur les dysfonctions sinusales, flutters auriculaires, torsade de pointe;
- Filtre des foyers ectopiques.
 Traitement des arythmies installées

- Commutation automatique de mode;

- Modification de fréquence ventriculaire maximale (sécurité);

- Délivrance de séquences rapides de stimulation : c’est l’overdrive (fonction anti- tachycardie).

IV.2.5 Programmabilité : les algorithmes

La programmabilité est la possibilité de changer les paramètres individuels d’un stimulateur de
façon non invasive grâce au programmateur. Il existe de nombreux paramètres pouvant être
modifiés :
 Hystérésis de fréquence
Il est défini comme l’intervalle ajouté à l’intervalle de stimulation déclenché sur un évènement
spontané. Son intérêt est de moins stimuler le patient.
 Algorithmes de préservation de la conduction intrinsèque
Ces algorithmes favorisent la conduction auriculo-ventriculaire spontanée. Ils sont spécifiques à
chaque marque. Ils expliquent certaines atypies à l’ECG telles que la possibilité d’une onde « P
bloqué ».
Exemple : MVP, VIP, Safer
 Fréquence de nuit
Il s’agit d’un paramètre programmé pour réduire automatiquement la nuit la fréquence de
stimulation cardiaque, ceci par programmation ou en corrélation au capteur d’asservissement pour
respecter la bradycardie physiologique nocturne.
 Période réfractaire atriale post-ventriculaire
C’est l’intervalle à respecter après la stimulation ventriculaire pour éviter au stimulateur de détecter

23
un évènement atrial comme une onde P rétrograde et d’y synchroniser la stimulation ventriculaire.
 Algorithme de prévention de la fibrillation atriale
Stimulation transitoire à une fréquence supérieure à la fréquence de base: technique de
l’overdrive.
 Commutation de mode
Il s’agit d’un algorithme qui permet, en cas de trouble du rythme atrial, d’éviter un suivi
ventriculaire important.
Le mode peut ainsi passer de DDD en DDIR par-exemple en cas de fibrillation atriale.
 Algorithme de lissage du rythme
Le lissage a pour but d’éviter une chute brutale du rythme à la fréquence de base en cas de
troubles paroxystiques. Il permet une décélération progressive du rythme stimulé jusqu’à la
fréquence de base programmée ou jusqu’à la réapparition du rythme spontané.

IV.2.6 Le programmateur
Il s’agit d’un micro-ordinateur fourni par le constructeur et permettant la programmation des
différents paramètres du stimulateur. Il agit par le biais d’ondes électromagnétiques en posant
l’antenne du programmateur sur la peau du patient au niveau du boîtier implant.
Il existe plusieurs marques de programmateurs : Biotronic, Medtronic, Guidant St Judes, Sorin,
Vitatron…
Les différents éléments qui le constituent sont :
 Un écran tactile + Stylo,
 la tête du programmateur,
 les électrodes
 et Une unité centrale

24
 1

1-Programmateur Biotronik
3

2-Programmateur St Jude

3-Programmateur Medtronic

Figure 20 : Différentes marques de programmateurs

[Iconographie service de cardiologie CHR de Saint Louis]

25
 V. CODE INTERNATIONAL ET MODES DE STIMULATION
Le code international de stimulation NASPE/BPEG (North American Society of Pacing and
Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group) comporte l’association de 3 à 5
lettres majuscules qui symbolise le type de stimulation (Tableau I).

Tableau I : Code international NASPE/BPEG [22]

Les modes de stimulation sont divers et variés permettant une prise en charge
optimale du patient (Tableau II).

26
 Tableau II : Principaux modes de stimulation [22]
Modes Appellations détaillées Sondes

DOO Stimulation A et V asynchrone Oreillette droite et Ventricule

droit

DDD Stimulation A et V, détection A et V mode Oreillette droite et Ventricule

inhibé et déclenché droit

DDI Stimulation A et V, détection A et V mode Oreillette droite et Ventricule

inhibé droit

DVI Stimulation A et V, détection V mode inhibé Oreillette droite et Ventricule

droit

VDD Stimulation V, détection A et V mode inhibé et Ventricule droit

déclenché

AOO Stimulation atriale fixe et asynchrone Oreillette droite

AAI Stimulation atriale, détection atriale, mode Oreillette droite

inhibé

AAT Stimulation atriale, détection atriale, mode Oreillette droite

déclenché

VOO Stimulation Ventriculaire fixe et asynchrone Ventricule droit

VVI Stimulation Ventriculaire, détection Ventricule droit

Ventriculaire, mode inhibé

VVT Stimulation Ventriculaire, détection Ventricule droit

27
 Ventriculaire, modedéclenché

VI. INDICATIONS DE LA STIMULATION CARDIAQUE

La décision d’implantation d’un pacemaker repose sur des indications précises après une démarche
diagnostique exhaustive et logique. Le diagnostic du trouble de conduction ou du rythme cardiaque
en cause devra être apporté, mais aussi la démonstration d’un lien de cause à effet entre cette
anomalie et les symptômes que décrit le patient, et enfin la preuve ou la forte présomption de sa
chronicité doit être apportée. Pour chaque indication établie trois classes et trois niveaux de preuve
seront définis. Les trois classes sont :
 Classe I: elle correspond aux situations où le consensus est général pour la stimulation ;
l’utilité et l’efficacité sont prouvées
 Classe II: elle correspond à des indications fréquentes, mais à discuter en fonction du
contexte individuel :
 Classe IIa: Opinion est en faveur de l'utilité et de l'efficacité.

 Classe IIb: Utilité et efficacité sont moins bien établies par la preuve ou l’opinion.

 Classe III: elle correspond à des situations où la stimulation est inefficace voire même
inutile ou délétère.
Les trois niveaux d’évidence sont :
 Niveau d’évidence A: données provenant de multiples essais cliniques randomisés et de
méta-analyses ;
 Niveau d’évidence B: données provenant de nombre limité d’essais, petit nombre de
sujets, registres, études non randomisées ;
 Niveau d’évidence C: consensus général d’experts sans preuves

VI.1 Blocs auriculo-ventriculaires

C’est un Trouble de conduction entre les oreillettes et les ventricules. Ce bloc siège dans le nœud
AV (bloc intranodal), le tronc commun du faisceau de His (bloc intrahisien) et/ou simultanément
dans les deux branches de ce faisceau (bloc infra-hisien).
La décision d’implanter (Tableau III) un stimulateur est déterminée par l’existence de symptômes

28
imputables à une bradycardie paroxystique ou permanente, et accessoirement par le degré et le siège
du trouble de la conduction [23].
Tableau III : Indications de la stimulation cardiaque définitive dans les BAV [22]

BAV type I
Se définit par un ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire. Allongement fixe PR au-delà
de 0,21s. Un nombre d’ondes P égal au nombre des complexes QRS.

BAV du deuxième degré 

Interruption intermittente de la conduction Auriculo-Ventriculaire avec la survenue intermittente
d’une onde P non suivie d’un complexe QRS (onde P bloquée). Le nombre onde P supérieur au
nombre de QRS ; On distingue deux types de BAV II :
- BAV type Luciani-Wenckebach = Möbitz I
Allongement progressif de l’intervalle PR d’un complexe à l’autre jusqu’à la survenue d’une onde P
bloquée, puis la même séquence se répète.

- BAV type II Möbitz II

Blocage de l’onde P de façon inopinée avec intervalle PR normal ou allonge mais constant.

29
 Figure 21 : BAV type II MOBITZ II
[Iconographie service de cardiologie du CHR de Sant Louis du sénégal]
BAV du troisième degré
Interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire avec dissociation entre oreillette et
ventricule.

Figure 22 : BAV complet

[Iconographie service de cardiologie du CHR de Sant Louis du Sénégal]
30
 VI.2 Bi et tri-blocs
Les bi-blocs associent un BAV I ou II et un trouble de la conduction intra-ventriculaire. L’association
au BAV I ou II d’un bloc bi-fasciculaire définit le tri-bloc[23].
Après un infarctus du myocarde (IDM)

Les BAV sont des complications classiques de l’infarctus du myocarde [23].

VI.3 Dysfonction sinusale

Le diagnostic est électrocardiographique. Le lien de cause à effet entre le symptôme et la
dysfonction sinusale est souvent difficile à établir et l’enregistrement d’un Holter ECG est ici de
grand intérêt [25]. Le tableau résume les indications de la stimulation définitive dans la dysfonction
sinusale (Tableau IV).
Tableau IV : Indications de la stimulation cardiaque dans la dysfonction sinusale [23]

VI.4 Les autres indications

 Syndrome du sinus carotidien
L’hypersensibilité sino-carotidienne est une réponse exagérée lors du massage du sinus carotidien,
avec une pause cardiaque supérieure à 3 secondes (réponse cardio-inhibitrice) et une chute de la
pression artérielle systolique de plus de 50 mm Hg (réponse cardio-dépressive [23]. Le tableau IV
résume les indications.

31
  Syndrome vaso-vagal
Le syndrome vaso-vagal peut être une des indications de pacemaker. Le test d’inclinaison est un test
diagnostique fiable des syncopes vaso-vagales, et a permis de démontrer la fréquence élevée de
cette étiologie[24].

 Cardiomyopathie hypertrophique obstructive

Le pronostic de cette affection est dominé par la mort subite. Dans les formes résistantes au
traitement médical, l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif représente une alternative
intéressante. La stimulation améliore la symptomatologie fonctionnelle, diminue le gradient intra-
ventriculaire gauche et diminue l’importance de l’insuffisance mitrale en absence de lésion
organique sévère de l’appareil valvulaire mitral [24].

 Apnée du sommeil
Au cours des apnées de sommeil, peuvent survenir des brady-arythmies sévères. Des travaux récents
ont rapporté la possibilité d’un effet anti-apnée de la stimulation cardiaque sans indication de classe I.

 Bloc auriculo-ventriculaire congénital

Pathologie rare, le BAV congénital peut se compliquer à tout âge de syncope ou de mort subite
mais peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années[23].

32
 VII.TECHNIQUE D’IMPLANTATION D’UN PACEMAKER
VII.1. Préparation du patient
Le patient doit être informé des étapes de l’intervention et des suites opératoires. Il comprendra
ainsi le déroulement de l’intervention ce qui minimisera son anxiété. Ce dernier devra signer un
consentement éclairé. Le patient sera à jeun huit heures avant l’intervention. Les médicaments
anticoagulants et antiagrégants plaquettaires seront arrêtés la veille.
Un seul opérateur suffit (cardiologue, chirurgien cardiaque, chirurgien interventionnel). Il sera
assisté d’un instrumentiste ; mais la sécurité est pleinement assurée si un anesthésiste ou un aide-
anesthésiste est présent pour veiller aux constantes vitales, au scope, effectuer la sédation ou une
anesthésie générale au besoin.
L’implantation doit s’effectuer dans des conditions d’asepsie rigoureuse au bloc opératoire ou dans
une salle d’électrophysiologie. Un matériel de réanimation doit être disponible et prêt à l’emploi.
Le bilan préopératoire comprendra une numération formule sanguine, un groupage sanguin, un
bilan de la crase sanguine, une créatininémie, une glycémie à jeun, une radiographie du thorax de
face.
Une voie veineuse est mise en place du côté opposé à l'implantation, avec rasage des creux
axillaires et de la région thoracique homolatérale et de la région pubienne. Une injection
d'antibiotique est effectuée juste avant l'intervention et répétée une heure plus tard. Une anesthésie
locale à la lidocaïne non adrénalinée est suffisante dans la zone d'incision et de la loge du
stimulateur. Le matériel devra être prêt à l’emploi. Il comprend : les sondes, le stimulateur
cardiaque, le matériel de ponction vasculaire ou de dissection, le kit introducteur, le matériel de
radioprotection, de réanimation médicale, l’analyseur, le programmateur et le défibrillateur.

VII.2. Implantation
 La voie épicardique
Technique devenue rare, la voie épicardique est utilisée en cas de traitement chirurgical d’une
cardiopathie ou d’impossibilité d’implantation par voie endocavitaire. C’est une intervention qui se
fait sous anesthésie générale. Les électrodes sont implantées à la surface du myocarde après incision
sous xiphoïdienne ou après thoracotomie.

 La voie endocavitaire
Il s’agit d’une technique simple et bien codifiée. La sonde est introduite dans le réseau veineux par
deux voies d’abord principales, la troisième est d’utilisation rare :
 la voie céphalique par dénudation puis incision de la veine céphalique abordée dans le sillon

33
 delto-pectoral ;
 la voie sous-clavière par ponction directe de la veine sous-clavière ;
 la voie jugulaire par ponction directe de la veine jugulaire interne.
Après la ponction d’une veine ou sa dénudation, la procédure se poursuit comme suit:
 la mise en place d’un guide ;
 l’introduction d’un Désilet pelable;
 la confection de la poche sous-cutanée du stimulateur ;
 l’introduction et la progression de la sonde jusqu’au fond du ventricule droit
et/ou de l’oreillette droite.
Les principaux positionnements des sondes sont les suivantes:
 au niveau auriculaire : auricule droit, paroi latérale, septum atrial droit;
 au niveau ventriculaire : apex du ventricule droit, septum ventriculaire droit, sinus
coronaire en cas de stimulation bi ventriculaire ;
 la vérification du bon positionnement sous amplificateur de brillance;
 la vérification des seuils avec comme critère fondamental leur stabilité
Le seuil de stimulation : dans les normes inférieur à 1,5 V pour l’oreillette et inférieur à 0,5 v pour
le ventricule ;
 la détection: dans les normes est supérieure à 2 mV pour l’oreillette et supérieure à 5 mv
pour le ventricule ;
 l’impédance: entre 400 et 1000 Ohms pour les sondes classiques et 1200 à 2500 ohms pour
les sondes à haute impédance ;
 la connexion de la sonde à la pile;
 l’introduction de la pile dans la poche préformée;
 la fermeture de la poche et le pansement compressif avec bandage du coude au corps.

VII.3. Suites opératoires

Dès la sortie du bloc, il faut remplir la carte de porteur de stimulateur cardiaque. Après
l'implantation, le malade est placé sous monitoring cardiaque pendant quelques heures (24 heures
s'il est dépendant de son stimulateur), afin de ne pas manquer une circonstance conduisant à une
inefficacité de la stimulation cardiaque. Une antibiothérapie par voie orale est à commencer dans
l’immédiat. La douleur est soulagée par des antalgiques simples. La radiographie du thorax est faite
dès le retour du bloc et à 24 heures. Le pansement n'est refait que toutes les 48 heures. Le fil de
suture cutanée est retiré après 8 à 10 jours.

34
 VIII. SURVEILLANCE D’UN PATIENT PORTEUR DE PACEMAKER
VIII.1 Principes de la surveillance
Les principes de la surveillance sont exigeants[24].

Le médecin responsable du suivi doit maîtriser à la fois le dossier clinique et rythmologique du

patient stimulé. Les éléments suivis sont importants à noter :
 Type de prothèse implanté: mono, double ou triple chambre;
 Mode de stimulation programmé;
 Programmation d’algorithmes spécifiques;
 Date d’implantation ;
 Indications du pacemaker.
Il faudra Adapter la programmation du pacemaker aux besoins du patient. En effet chaque patient
devrait avoir un pacemaker programmé en fonction de ses besoins. Notamment il faudrait:
 adapter la fréquence de base en fonction de l’activité du patient
 programmer une fréquence de nuit;
 favoriser le plus possible la conduction spontanée;
 faire le meilleur choix du mode de stimulation VVI ou DDD.
La surveillance s’attèlera à dépister les complications qui peuvent survenir à tous les stades.

VIII.2 Objectifs de la surveillance

Les objectifs de la surveillance sont les suivants :
- optimiser la programmation aux besoins hémodynamiques et électrophysiologiques;
- allonger la durée de vie du stimulateur par adaptation de l’énergie de stimulation aux seuils
repérés et à la marge de sécurité;
- reconnaître et traiter les complications.

VIII.3 Personnes apte à la surveillance

 Médecin généraliste/Cardiologue de ville
Le médecin généraliste ou le cardiologue de ville peut assurer la surveillance du patient stimulé. Le
contrôle au cabinet se fera tous les 6 mois. Le médecin vérifiera et notera tous les signes
fonctionnels en relation avec le pacemaker. Il réalisera également un électrocardiogramme avec et
sans application d’un aimant. Puis il transmettra tous les éléments du dossier (examens

35
complémentaires, éléments du traitement) au centre implantateur après avoir prodigué les conseils
d’éducation au patient[25].
 Médecin du centre implantateur
Le médecin du centre implantateur est un cardiologue titulaire d’un Diplôme Universitaire de
rythmologie-stimulation cardiaque bénéficiant de mise à jour annuelle des connaissances [25]. La
consultation se fera à son niveau après l’implantation, à 1 mois, à 3 mois, puis au sixième mois et
enfin tous les ans.

VIII.4 structure de surveillance

De préférence le centre de surveillance doit être situé dans ou à proximité du centre d’implantation.
La surveillance se fera dans des locaux équipés d’un électrocardiographe multipiste, de
programmateurs correspondant aux différentes marques implantées et d’un défibrillateur externe
immédiatement accessible. La présence d’une infirmière ayant bénéficié d’une formation pratique en
stimulation cardiaque est également souhaitable.

VIII.5 Le calendrier de suivi

Le premier contrôle et la programmation se feront immédiatement après l'intervention et le
lendemain. Le contrôle suivant sera effectué après cicatrisation complète entre le premier et le
troisième mois. A ce moment, le système de stimulation est programmé à ses valeurs définitives,
avec optimisation des valeurs de sensibilité et d'asservissement. Les contrôles ultérieurs devraient
être effectués deux fois par an avec un électrocardiogramme intermédiaire[20,27].

VIII.6 Le suivi en pratique

 Le contrôle simple
C’est une étape importante du suivi pratique [24], il comprend :
 Surveillance clinique

 Interrogatoire
L’interrogatoire du patient va s’atteler à s’assurer de la disparition des symptômes ayant nécessité la
pose du pacemaker mais surtout à dépister de nouveaux symptômes après la pose du stimulateur.
- La fièvre: évoque une infection et doit faire l’objet d’une recherche étiologique ;

- Les palpitations: peuvent être en relation avec des troubles du rythme, un asservissement de
fréquence trop réactif, un comportement de type Wenckebach à l’effort, un dysfonctionnement
de sonde(s);
- La dyspnée: peut être liée à une insuffisance chronotrope totale ou un asservissement de

36
 fréquence trop réactif, une insuffisance cardiaque, un dysfonctionnement de sonde(s), des
troubles du rythme, une tachycardie par réentrée électronique, un syndrome du pacemaker,
l’effet délétère de la stimulation ventriculaire droite;
- Les malaises, lipothymies, syncopes : liés à un dysfonctionnement ou une inhibition du
pacemaker, un dysfonctionnement de sonde(s), des troubles du rythme, des épisodes vaso-
vagaux, un algorithme préservant la conduction AV et autorisant des pauses ventriculaires

- Le syndrome du pacemaker : c’est l’apparition d’une dyspnée, fatigabilité ou palpitations

lorsque le pacemaker en mode VVI active de façon rétrograde les oreillettes ;
- Les douleurs thoraciques angineuses : liées à des fréquences de stimulation trop rapide
notamment par hyper-réactivité de l’asservissement de fréquence, et spécialement chez un
coronarien ou sur rétrécissement aortique serré, à des délais atrio-ventriculaires inadaptés, une
péricardite par perforation;
- La stimulation pectorale : peut-être induite par une fuite de courant au niveau du connecteur
de sonde, une rupture d’isolant au niveau de la loge, une intensité de stimulation importante en
configuration unipolaire de stimulation ;
- La stimulation diaphragmatique : peut apparaître si l’intensité de stimulation est importante

- La fatigue au réveil : Penser à la fréquence de stimulation de nuit.

 Examen physique dans les suites de l’implantation

Il s’agira de vérifier l’état de la cicatrice, de la loge du stimulateur par l’examen soigneux de la peau
pour rechercher une douleur exquise, une rougeur, une chaleur, un amincissement de la peau, une
augmentation du volume de la loge, témoins locaux d’infection ou d’hématome;
Il recherchera également des signes orientant vers un pneumothorax, un hémothorax, une
tamponnade, une thrombose veineuse locale avec des signes de phlébite du membre supérieur du
coté homolatéral au stimulateur [24]
Plus tard : on recherchera

 des signes d’infection toujours possibles;

 des signes de menace d’extériorisation du boîtier ;

 une stimulation pectorale locale ou diaphragmatique ;

 l’apparition d’une insuffisance cardiaque, en raison d’une désynchronisation cardiaque induite

par la stimulation ventriculaire droite, ou insuffisance chronotrope, ou mauvais réglage de la

37
 prothèse (fréquences, délais AV) ;
 l’apparition de troubles du rythme spontanés ou par tachycardie réentrante électronique
incessante, ou inefficacité de stimulation/détection, ou passage en mode de veille sur
interférence ou épuisement de la pile ;

 une réapparition des symptômes initiaux, en raison d’une élévation des seuils de
stimulation/détection par développement de fibrose à l’électrode (devenue rare), ou rupture de
sonde [24].
 des effets d’interférences endogènes ou exogènes sur le stimulateur, soit temporaires lors de
l’exposition aux interférences induisant un passage temporaire en mode asynchrone, ou
inhibition de la stimulation avec réapparition de symptômes, soit passage en mode de secours
permanent si l’interférence exogène a été de forte intensité
 Surveillance paraclinique

 Electrocardiogramme de surface
Il permet de vérifier le bon fonctionnement du pacemaker en détectant :
 la stimulation et détection atriale ou ventriculaire ;
 l’aspect de bloc de branche gauche ;
 une éventuelle arythmie, tachycardie par réentrée électronique ;
 le comportement de la pile en début et en fin de vie.
L’électrocardiogramme (Fig.23 et 24) est l’examen clé pour le diagnostic de dysfonction de la sonde
à type de défaut de stimulation ou de défaut de détection atriale et ou ventriculaire

38
 Figure 23: ECG normal de stimulation en mode DDD unipolaire
[Iconographie service de cardiologie du CHR de Sant Louis du Sénégal]

Figure 24 : ECG normal de stimulation en mode DDD bipolaire montrant une stimulation
AV en début de tracé et une stimulation ventriculaire synchronisée sur une détection atriale (3
derniers complexes)
[Iconographie service de cardiologie du CHR de Sant Louis du Sénégal]
 L’électrocardiogramme de surface peut être réalisé avec aimant pour évaluer l’état d’usure du
stimulateur en l’absence de programmateur. Pour chaque modèle une fréquence de stimulation sous
aimant est définie par le constructeur et permet d’alerter le praticien que le changement électif du

39
boîtier est indiqué. Stimulation en mode asynchrone à une fréquence fixe sans tenir compte du
rythme spontané.

A : Avant aimant

B : Sous aimant (fonctionnement DDO)
Figure 25 : Test ECG avec aimant[28]

 Radiographie thoracique
Elle se fera immédiatement après l’implantation du pacemaker puis au besoin. Elle permet de
constater le bon positionnement des sondes et leur intégrité ou de mettre en évidence des
complications liées à la voie d’abord (pneumothorax, hémothorax) (Fig. 26).

40
Figure 26 : Radiographie du thorax normale après stimulation double chambre: sonde auriculaire
droite fixée à la paroi latérale et sonde ventriculaire droite au niveau de l’apex
[Iconographie clinique service de cardiologie du CHR de Saint Louis du Sénégal]
 Education du patient
Lors du contrôle, le patient stimulé doit être sensibilisé à prêter attention au moindre symptôme
(respiration difficile, palpitations, faiblesse, douleur dans la poitrine, bras enflés). Il devra
également prendre régulièrement son pouls. Des conseils éducatifs lui seront prodigués pour
allonger au maximum la durée de vie de la pile.
Il s’agira des précautions à prendre pour éviter les interférences exogènes. Les plus importantes
résultent d’appareils médicaux diagnostiques ou thérapeutiques (IRM, lithotrypsie, stimulation
électrique cutanée, bistouri électrique, radiations ionisantes, choc électrique), ou de l’utilisation
d’appareils électriques mal isolés ou mal entretenus par le patient, ou dans des cadres professionnels
particuliers. Ces risques nécessitent d’être expliqués au patient.
 Le contrôle complet

Il comprend 6 étapes [19,24].

 Contrôle de la pile
Cette étape vérifie:
 la tension aux bornes de la pile ; (les batteries actuelles ont une tension de 3 Volts en début de
vie).
 l’impédance de pile: résistance électrique limitant la quantité de courant fournie par un
générateur dans un conducteur ou un circuit ; en début de vie l’impédance interne est inférieur à
1 kOhm ;
 la longévité résiduelle : temps estimé de durée de vie de la pile.
 Les critères de fin de vie sont une impédance de pile à 10 kOhms et une tension aux bornes en
dessous de 2,5 Volts.
 Contrôle des sondes
Il consiste en la mesure de l’impédance de sonde, critère fondamental pour évaluer l'intégrité de la
sonde, et son bon contact avec le myocarde. La valeur normale est entre 400 et 1000 Ohms. Une
impédance élevée doit faire craindre une fracture de sonde (le conducteur), tandis qu’à l’inverse une
impédance basse est le témoin d’une usure de l’isolant [20].
 Favoriser un rythme intrinsèque
A cette étape du contrôle, il s’agit de favoriser un rythme intrinsèque grâce aux algorithmes
41
disponibles [20].
 Mesure de la détection
Des tests sont effectués pour la mesure de la détection qui permet la reprogrammation au besoin de
seuil de détection (sensibilité) ventriculaire et ou atriale. Sur l’oreillette, le seuil retenu sera le 1/3
de l’amplitude mesurée, et sur le ventricule la 1/2 de l’amplitude mesurée (par exemple amplitude
mesurée sur le ventricule à 10 mV, la valeur de sensibilité programmée sera 5 mV). La sensibilité
représente le seuil de détection programmé pour les évènements intracardiaques. Plus le seuil de
sensibilité est élevé, meilleure est la détection [20].
 Mesure du seuil de stimulation
La mesure du seuil de stimulation est également effectuée. Après une période de cicatrisation de 3 à
6 mois pendant laquelle les seuils de stimulation peuvent éventuellement s’élever, ces derniers
atteignent un plateau : on parle de seuils chroniques. Les appareils sont livrés avec une
programmation de stimulation de 3,5V pour 0,4 ms de largeur d’impulsion en général. Pour garantir
une stimulation efficace, l’énergie de stimulation doit être égale à 2 fois le seuil de stimulation :
c’est la marge de sécurité [20]. Pour garantir une longévité normale, il est possible et recommandé
de réduire l’énergie de stimulation à moins de 3 volts tout en gardant la même marge de sécurité
[29]. Le seuil le plus bas est le mieux. Un système d’auto-capture est présent sur certains modèles.
Il permet de délivrer une énergie réduite juste au-dessus du seuil, automatiquement mesuré par
l’appareil plusieurs fois par jour, tout en assurant la délivrance immédiate d’une énergie bien plus
élevée en cas de perte de la capture automatiquement détectée par l’appareil (réponse évoquée)
[29].
 Evaluation des fonctions supplémentaires
La dernière étape consiste à évaluer les fonctions supplémentaires disponibles.
 Compteurs événements : renseigne sur le pourcentage de stimulation atriale ou ventriculaire, la
charge en fibrillation atriale, les troubles du rythme et la resynchronisation ;
 Hystérésis : de fréquence, du DAV pour favoriser l’activation ventriculaire normale, ou
hystérésis négative du délai AV ;
 Registre des arythmies ;
 Algorithme de prévention des troubles du rythme ;
 Algorithme de lissage du rythme ;
 Commutation de mode ou repli: de DDD à VDI, ou DDI, ou DDIR ou VDIR en
cas de fibrillation atriale.

42
  Examens complémentaires
Des examens complémentaires non systématiques seront réalisés au besoin :
 Holter ECG : permettant de vérifier la survenue d’arythmies chez le patient stimulé ; fonction
présente dans certaines programmations de pacemaker ;
 Epreuve d’effort ; outil intéressant, parfois indispensable pour vérifier notamment la bonne
détection atriale à l’effort, le comportement approprié du délai atrio-ventriculaire ou l’absence
de sur-détection (myopotentiels) ;
 Echocardiographie-Doppler : elle sera réalisée devant l’apparition de signes d’insuffisance
cardiaque et évaluera la fonction ventriculaire droite et gauche. Elle permet également de
rechercher des signes d’asynchronisme ventriculaire.
 Télécardiologie
Révolution incontournable en cardiologie, la télécardiologie permet le suivi à distance de tout
patient porteur de pacemaker. La transmission des données est automatique sans l’intervention du
patient. Le boîtier envoie, grâce à une connexion sans fil, un flux d'informations sur un serveur
internet via le réseau GSM. Ces informations concernent le bon fonctionnement de l'appareil mais
aussi celui du cœur. L'ensemble de ces paramètres est analysé. Si certains de ces paramètres sont en
dehors des normes définies par le centre de surveillance, une alerte est envoyée au centre
implantateur (e-mail, SMS), qui peut déclencher immédiatement ou secondairement la réaction
adéquate [29].

IX. LES COMPLICATIONS

IX.1 Les complications per et/ou post-opératoires précoces
IX.1.1. Les complications locales au site d’implantation
 L’hématome
Il survient dans les heures ou jours qui suivent une implantation longue et difficile dont l’hémostase
n’a pas été parfaite. Il est retrouvé dans environ 6,5% [28]des cas et se manifeste par une tuméfaction
progressivement croissante de la loge, parfois de caractère inflammatoire doit évoquer l’hématome.
La ponction évacuatrice peut s’imposer, voire l’évacuation chirurgicale dans des conditions
d’asepsie rigoureuse. Chez le patient sous anticoagulant antérieurement, il faut attendre 48 heures
pour reprendre le traitement. Un pansement compressif prévient parfois sa progression [30].

 La stimulation pectorale
La stimulation pectorale résulte d’une fuite de courant au niveau de la loge du pacemaker ; elle est

43
 souvent favorisée par la présence de liquide dans la loge, l’implantation rétro pectorale du boitier ou
sa mauvaise position (face électrique active tournée vers le muscle). Quand la poche redevient
sèche, le phénomène disparait en général. Parfois, il existe une fuite de courant sur une rupture
traumatique peropératoire de l’isolant d’une poche, ou sur les connecteurs, ou sur un éventuel
adaptateur. Sa résolution passe par la diminution d’énergie de stimulation ou par la programmation
de la configuration bipolaire de stimulation si le matériel implanté l’autorise, mais rarement par la
réintervention pour isoler toutes les connexions [30].

 L’infection
Souvent annoncée par des douleurs locales ou de voisinage (scapulaire). La fréquence 5,8%
correspond à celle retrouvée dans la littérature comprise entre 0,1% - 19,9% [31] L’infection peut
prendre deux masques principaux :
 Les signes locaux sont au premier plan (rougeur, augmentation de la chaleur locale, tension
cutanée, fluctuation locale, etc.). Un prélèvement à visée bactériologique par ponction à
l’aiguille est nécessaire.
 Le syndrome infectieux est dominant, les signes locaux restent discrets, voire absents. A
l’extrême, il s’agit d’un tableau de septicémie qui doit faire rechercher une endocardite sur
sonde, propagée ou non à la valve tricuspide. Un bilan échographique complet, incluant la voie
transœsophagienne, est indispensable. En présence d’une infection, l’explantation de l’ensemble
du matériel est la règle, associée à une antibiothérapie générale à visée anti-staphylococcique
(puis guidée par l’antibiogramme sur un germe isolé à partir d’un prélèvement local ou
d’hémoculture positive) et associée à une mise à plat de la loge. La sonde infectée doit être
extraite par traction directe. L’extrémité distale de la sonde est mise en culture.
Ne pas oublier que le traitement des infections reste avant tout préventif.
Les facteurs de risque les plus fréquemment retrouvés sont : l’âge avancé, le diabète, le nombre de
personne en salle supérieur à 3, les implantations en urgence, les incidents et accidents per
procéduraux et enfin l’utilisation importante de sonde temporaire
Lors de l’implantation, les précautions d’asepsie doivent être rigoureuses, celles habituellement
prises en chirurgie pour l’introduction d’une prothèse. Elles imposent de travailler dans un bloc
interdit aux patients infectés [30].

IX.1.2. Les complications liées à la voie d’abord

 L’implantation d’une sonde dans les cavités gauches
Cette complication peut résulter de l’introduction de la sonde de stimulation dans l’artère sous-
44
clavière après tentative de ponction veineuse. La couleur du sang est très différente de celle du sang
veineux (différence pas toujours évidente), et la pression est élevée. Le guide a un trajet très
médiothoracique, et surtout il y a aspect de retard droit sur l’ECG lorsque le patient est stimulé. Elle
peut survenir aussi par passage de la sonde à travers un foramen ovale perméable [20].

 Le pneumothorax, l’hémothorax et l’hémomédiastin

Le pneumothorax et l’hémothorax résultent essentiellement d’un traumatisme lors de l’utilisation de
la voie sous-clavière percutanée. Ils surviennent d’autant plus volontiers que la recherche de la veine
sous-clavière a été difficile et peut être accompagnés d’emphysème sous-cutané local. Ils surviennent
immédiatement ou dans les jours qui suivent l’implantation. Une radiographie du thorax sera donc
systématique en cas d’utilisation de la voie sous-clavière [20]. L’hémomédiastin est exceptionnel et
survient dans les mêmes circonstances en étant volontiers associées aux deux complications
précédentes.

 L’embolie gazeuse
Elle survient exclusivement au moment de l’implantation surtout après ponction percutanée de la
veine sous-clavière. Le risque peut être minimisé en plaçant le patient tête basse sur la table
opératoire, en obturant le Désilet avant l’introduction de la sonde et en demandant au patient de ne
pas respirer à ce moment. Il existe aussi des Désilets à valve, pelables, qui évitent cette complication
[20,32].

IX.1.3. Les complications cardiaques

 Les troubles du rythme
Ils sont à craindre surtout pendant l’implantation des sondes. Les patients souvent âgés, présentant
des séquelles de nécrose myocardique avec de fréquents troubles ioniques, et parfois sous traitement
cardiotrope, sont susceptibles de développer des troubles du rythme ventriculaire, par ailleurs
souvent favorisés par la bradycardie. Il s’agit surtout de troubles du rythme ventriculaires qui
surviennent volontiers au moment du franchissement de la valve tricuspide, ou pendant la mise en
place de l’électrode dans le ventricule droit [20]. Ailleurs, des extrasystoles bigéminées apparaissent
systématiquement après une systole ventriculaire électro- entraînée, probablement par stimulation
mécanique de la sonde sur la valve tricuspide ; elles imposent le déplacement de la sonde.
Des troubles du rythme atrial peuvent aussi apparaître lors de la mise en place des sondes
ventriculaire ou atriale, mais aussi quelques jours après l’implantation.
Du fait du risque toujours possible de flutter ou de fibrillation ventriculaire, il est absolument
45
nécessaire de disposer d’un défibrillateur externe prêt à l’emploi dans la salle d’opération.

 L’asystolie
L’asystolie est surtout à craindre chez le patient en bloc atrio-ventriculaire du troisième degré avec
rythme d’échappement lent. Elle survient surtout au moment du franchissement de la valve
tricuspide, ou après que le patient ait commencé à être stimulé. Cette éventualité est bien sûr encore
plus fréquente au moment du remplacement d’un boîtier de stimulation chez un patient
dépendant[20,33].

 La perforation myocardique et la tamponnade

La perforation myocardique est plus fréquente avec les sondes fines ou les sondes à vis. Ses
conséquences seront nulles ou de degrés divers : élévation des seuils de stimulation et/ou de
détection, épanchement péricardique de faible ou de moyenne abondance à rechercher
systématiquement à l’échographie au moindre doute de perforation peropératoire. Au pire, il s’agit
d’une tamponnade avec tachycardie, dyspnée, douleurs thoraciques, signes droits et pouls de
Kussmaul, exigeant un drainage urgent.

IX.1.4. Les complications liées au système de stimulation

Dans la phase postopératoire immédiate, ces complications sont essentiellement en relation avec les
sondes.

 La stimulation diaphragmatique
Cette complication banale, particulièrement inconfortable pour le patient, doit être résolue
rapidement. Elle est, soit liée à la stimulation directe, par une sonde à vis, du nerf phrénique droit au
bord latéral de l’oreillette, soit musculaire directe au niveau du diaphragme gauche du fait de la
proximité de la sonde ventriculaire à l’apex ventriculaire droit. Sa résolution passe par la
reprogrammation avec diminution du niveau d’énergie de stimulation, mais en continuant d’assurer
une sécurité minimale, ou par la réintervention en vue de changer la position de l’électrode de
stimulation [20,32].

 Le déplacement de sonde
Le déplacement précoce de la sonde atriale est toujours possible, surtout si la sonde est à fixation
passive et si les conditions d’implantation sont atypiques (par exemple, des cavités droites
extrêmement dilatées), si la sonde est trop «tendue», se déplaçant au moment des inspirations
forcées, ou enfin si une sonde à vis n’a pas été assez vissée. Le déplacement de la sonde
ventriculaire est devenu extrêmement rare. La sonde flotte alors dans la cavité cardiaque à l’examen
scopique sous amplificateur de brillance, les valeurs de recueil et/ou de seuil sont inconstantes, ou
46
l’impédance est très élevée. Un microdéplacement peut être suspecté en cas d’élévation brutale des
seuils de détection et/ou de stimulation sans véritable modification de l’aspect radiologique [32].

 L’élévation des seuils de stimulation et baisse de la détection

Le processus inflammatoire postopératoire explique très souvent l’élévation quasi systématique des
seuils de stimulation. Cette complication, très fréquente, peut apparaître dans les premiers jours en
position atriale pour disparaître dans les six ou huit premières semaines. En position ventriculaire,
l’élévation de seuil est plus tardive avec retour à la normale en trois à six mois. Cette complication
est volontiers minimisée par l’utilisation de sondes au carbone, plus biocompatibles, ou les sondes
aux stéroïdes.
NB : l’amplitude de détection peuvent être réduite pour les même raisons

IX.2 Les complications tardives

IX.2.1 Les complications locales et loco-régionales au site d’implantation
 L’infection
Les infections restent possibles dans les mois ou années qui suivent l’implantation. Même tardives,
elles peuvent être liées à une faute septique au moment de l’intervention. Il peut également s’agir
d’une contamination dont la porte d’entrée est indépendante de l’implantation. Elles s’expriment
rarement par une septicémie ou une métastase septique et sont le plus souvent liées à
Staphylococcus epidermidis, exceptionnellement à un champignon ou un entérocoque. Il existe
souvent un contexte chronique larvé caractérisé par une fièvre modérée souvent accompagnée de
sueurs. Les signes locaux sont habituellement absents ou ressemblent à ceux d’une menace
d’extériorisation : douleur locale, augmentation de volume de la loge, changement de l’aspect
cutané. Parfois, l’infection est révélée par un tableau endocarditique souvent larvé. Il peut encore
s’agir d’épisodes de bronchite à répétition, en dehors de tout facteur favorisant associé.
L’échocardiographie transœsophagienne est ici d’une importance primordiale pour rechercher des
végétations le long des sondes ou des signes d’endocardite droite[32,34,35]. Le diagnostic est
parfois obtenu après culture du liquide d’aspiration ou lors d’une ré-intervention sur la loge du
stimulateur pour changement en raison de l’existence de pus ou d’une menace d’extériorisation.

 Le déplacement de boîtier
47
Il est rare que le boîtier se déplace. Certains le fixent avec un fil non résorbable au fascia sous-
jacent. Si le stimulateur est en position rétropectorale, il faut impérativement le fixer au plan
musculaire en avant [84].

 L’extériorisation du boîtier
L’extériorisation du matériel de stimulation est devenue beaucoup plus rare depuis que les boîtiers
sont arrondis et plus petits. Elle est souvent favorisée par un amaigrissement important.
L’extériorisation survient en général pendant la première année après l’implantation et débute par
une simple rougeur de la peau. La palpation, souvent douloureuse, retrouve un amincissement des
téguments avec adhérence anormale du boîtier. Ces signes peuvent également s’observer en regard
de la connexion, voire le long du trajet sous-cutané des sondes. Ils imposent toujours la ré-
intervention avant la survenue de l’extériorisation pour réenfouir le matériel le plus profondément
possible, parfois en position rétropectorale, surtout en cas de menace d’extériorisation récidivante
(dont l’origine peut être une intolérance aux alliages des boîtiers) [20,32,34,35].

 Les thromboses veineuses

Très souvent asymptomatiques, elles sont suspectées devant une circulation veineuse collatérale sur
l’épaule homolatérale au côté implanté. L’occlusion intéresse essentiellement le tronc veineux
innominé, la veine sous-clavière, plus rarement la veine cave supérieure. Ces formes chroniques ne
nécessitent habituellement aucun traitement, mais représentent une perte de capital veineux et des
difficultés techniques si une nouvelle sonde doit être introduite ou si une sonde doit être
extraite[20,36]. Une phlébographie est utile pour préciser les axes veineux qui restent praticables en
cas de changement de sonde de stimulation ou d’ajout d’une sonde supplémentaire. Des techniques
de veinoplastie ont été proposées pour introduire de nouvelles sondes, sans être obligé de changer le
site d’implantation.

IX.2.2 Les complications liées à la sonde de stimulation

Parmi ces complications, nous pouvons citer :
 les déplacements secondaires (Twiddler syndrome)
 les modifications des seuils de stimulation et de détection
 la rupture d’isolant
 la rupture de continuité électrique
 complication mécanique cardiaque liée à la sonde

IX.2.3 Les complications liées au stimulateur ou au mode programmé

48
Il s’agit des interférences endogènes ou exogènes, de la mutité (absence de fonctionnement total de
l’appareil par panne des circuits électroniques) et de la déplétion de la pile [26].

IX.2.4 DEVENIR DU PATIENT STIMULE

Durant les premières 24 heures, le bras du côté de l'appareil doit rester en écharpe et tout mouvement
brusque de l'épaule est à éviter. Pendant le premier mois, il est déconseillé de mobiliser de façon
excessive le bras situé du côté de l'appareil. Il ne faut pas porter d'objet lourd (supérieur à 5 kg), ni
effectuer de mouvement violent [37].
A la maison [38]
– Le téléphone : qu’il soit  filaire ou sans fil domestique, il ne pose aucun problème. Pour les
portables cellulaires, une possible interférence des ondes est prise en compte et l’on
recommande une utilisation à l’oreille opposée au côté du stimulateur ; le port du téléphone
ne doit pas se faire non plus dans une poche proche du dispositif.
– A la cuisine : le four à micro-ondes, les plaques de cuissons électriques ou les robots de
cuisine ne posent aucun problème. Seules les plaques de cuisson à induction génèrent un
faible champ magnétique, pour lequel il est recommandé de garder une certaine distance ; leur
utilisation, pour les mettre en marche par exemple, reste possible.
– Pour le bricolage : les perceuses ou autres scies électriques sont sans danger ; la soudure à
l’arc créant un champ électromagnétique, elle est en théorie contre-indiquée, mais peut
s’envisager sous réserve de certaines précautions.

Les magasins, les voyages [38]

– Les portiques antivol des magasins ou des bibliothèques peuvent être traversés sans problème.
Il est toutefois recommandé de ne pas s’y arrêter.
– Les voyages ne sont bien évidemment pas contre-indiqués. Pour l’avion, les portiques
d’aéroport pourraient théoriquement être traversés, mais sont interdits pour des raisons de
responsabilités et de principe de précaution. En revanche, les détecteurs manuels plus
puissants sont à éviter, ce qui justifie de bien avoir sur soi sa carte de porteur de pacemaker.
– Le pacemaker ne contre indique pas la conduite automobile ni le port de la ceinture de
sécurité.

Le sport [38]
– Le pacemaker ne limite pas les activités sportives en dehors d’éviter la pratique intensive du
golf ; pour les sports de raquette, on préférera si possible une implantation du côté opposé à la
main tenant la raquette.

49
 – Il faut éviter de se suspendre (par exemple à une barre) en extension des bras car cela peut
étirer les sondes.
– La chasse au fusil impose une implantation du côté opposé à l’épaule qui arme, de façon à
éviter la force de recul du fusil sur le boitier.

Au travail [38]
- Certains postes à proximité de moteurs à électro-aimants par exemple, doivent faire l’objet de
mesures de champ magnétique par des entreprises spécialisées.
-  Le port d’un stimulateur est par ailleurs compatible avec la plupart des métiers.

A l’hôpital [38]
Il est là aussi nécessaire d’avoir sa carte de pace maker sur soi et de la montrer aux professionnels de
santé.
– La chirurgie : l’utilisation d’un bistouri électrique dans la plupart des opérations impose
certaines précautions telles que des réglages préopératoires du stimulateur et une limitation
dans l’intensité de ce bistouri ; un contrôle postopératoire est également préconisé.
– L’imagerie médicale: les radiographies classiques, le scanner ne posent aucun problème ; en
revanche, L’IRM (imagerie par résonnance magnétique) générant un très puissant champ
magnétique, ne doit être réalisée que dans des centres spécialisés en accord entre cardiologues
et radiologues, avec des précautions très précises.
– La radiothérapie : elle est potentiellement nocive pour le dispositif, mais avec un faible taux
d’accidents ; des contrôles réguliers et des réglages spécifiques sont réalisés pendant les
périodes de cure.

50
DEUXIEME
PARTIE

51
 I. Cadre d’étude
Cette étude a été menée au service de cardiologie du centre hospitalier régional (CHR) de Saint-
Louis.
Ancienne capitale de la colonie du Sénégal, troisième ville du pays et second port maritime du
Sénégal, Saint Louis est situé à 270km au nord de Dakar. Sa superficie est de 19 241 Km² et sa
population est de 1 063 542 habitants (2019)[39].
L'Hôpital Régional Colonel Mamadou Diouf de Saint Louis est une structure de référence de la
région et regroupe des services de chirurgies générale, orthopédique et pédiatrique, de
neurochirurgie, ORL, Pédiatrie, Gynéco-obstétrique, et enfin les Services de Médecine comprenant
la Cardiologie entre autres.
Les activités de cette structure sont entre autre la consultation, l’hospitalisation les explorations
radiologiques et biologiques, l’anatomopathologie, les chirurgies d’urgences et intervention
programmées, mais également la stimulation cardiaque.
Le service de Cardiologie se trouve dans le bâtiment situé près de l'entrée de l’hôpital, au
deuxième étage au niveau de la Clinique Polyvalente. Le service comprend :
 Une unité d’hospitalisation qui comporte 09 lits, avec une unité d’hospitalisation à
froid et une unité de soins intensifs :
o L’unité d’hospitalisation à froid est constituée de salles communes et de cabines qui font au
total 06 lits.
o L’Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) est équipée de 4 lits avec scope, de
matériaux de réanimation cardiovasculaire, d’un défibrillateur externe, d’un appareil
d’échocardiographie portatif de marque SonoSite.
 Une unité d’exploration non invasive avec :
o Un électrocardiographe de marque Edan Model SE 12
o 3 programmeurs de marques Biotronic, Medtronic et Saint Jude Medical
o Un appareil d’échographie cardiaque de marque Vivid T8
o Deux appareils de mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) de marque Omron.

II. METHODOLOGIE
II.1 Type d’étude
Il s’agissait d’une étude rétrospective observationnelle transversale descriptive sur 36 mois de
janvier 2017 à décembre 2019.

52
 II.2 Population d’étude
L’étude a été menée chez les patients qui ont été hospitalisé au service de cardiologie de janvier
2017 à décembre 2019 pour des troubles de la conduction notamment les BAV
 Critères d’inclusions :
Etaient inclus les patients ayant bénéficié d’une stimulation cardiaque définitive au CHR de Saint
Louis du Sénégal
 Critères de non inclusions :
- Dossiers incomplets
- Dossiers inexploitables

II.3 Collecte des Données

La collecte a été faite sur des fiches de recueil. Les sources étaient constituées des dossiers de
patients, du compte rendu opératoire, du registre de pacemaker et des fiches de compte rendu de
contrôle de pacemaker.

II.3.1 Paramètres étudiés

II.3.1.1 Données de l’environnement
- Le service de cardiologie
- Le bloc opératoire
- Le personnel dans la salle d’intervention

II.3.1.2 Données épidémiologiques

Dans ce chapitre, nous avons étudié :
- L’âge moyen des patients
- Le genre
- La profession
- L’origine géographique

II.3.1.3 Données cliniques

A la clinique nous avons apprécié :

Interrogatoire
- Les signes fonctionnels
• Dyspnée 
• Vertiges 
• Lipothymie 
• Syncope 
53
 • Confusion 
- Les antécédents : personnels (médico-chirurgicaux), Familiaux
Examen général
Nous avons analysé
-Les paramètres hémodynamiques et astrométriques : PA, FC, FR (polypnée = FR>20 cpm), To,
Poids, Taille, l’indice de masse corporelle (IMC)= poids/(Taille) ².
Lorsque l’IMC était compris entre [25-30[kg/m² nous parlions de surpoids,
entre [30-35[Kg/m² obésité modérée, entre [35-40] kg/m² obésité sévère et >40kg/m² obésité
morbide [40]
- L’état général, la conscience et l’autonomie selon l’OMS
Tableau V : classification de l’état général selon l’OMS [41]

Examen des appareils

Il s’agit d’un examen clinique complet mais principalement axé sur l’appareil cardio-vasculaire.
Nous avons recherché particulièrement :
-Des anomalies des bruits du cœur à type de bruits surajoutés ou de souffles cardiaques.
-Des signes d’insuffisance cardiaque gauche (râles crépitants) et droite (œdèmes des membres
inférieures, turgescence des veines jugulaires, hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire
-Des signes de retentissement viscéral.

II.3.1.4 Données des examens paracliniques

Biologie
Pour chaque patient nous avons étudié :
-La numération et formule sanguine (NFS) :
 Taux d’hémoglobine : 12-16 g/dl ; sa baisse définit l’anémie et son augmentation une
polyglobulie.
 Leucocytes: 4 000 – 10 000 / mm3 ; sa baisse définit leucopénie et son augmentation une
hyperleucocytose.
 Plaquettes: 200 000 – 400 000/ mm3 ; sa baisse traduit une thrombopénie et son
augmentation Hyperplaquettose.
54
-le groupage sanguin et rhésus (GsRH) :
 Groupe sanguin : A ; B ; AB et O
 Rhésus : + ou -
-La fonction rénale :
 Créatininémie : Homme: 70- 120µmol/l ou 7- 14mg/l
Femme : 50- 100µmol/l ou 5-12 mg/l
 Clairance

Tableau VI : Classification de la maladie rénale chronique [42]

- Le profil lipidique et glycémique

 Bilan lipidique :
Cholestérol total, HDL, LDL, triglycéride
 Bilan glycémique
Glycémie à jeûn : compris entre 0,7-1,10 g/L
Dextro ou glycémie au hasard : elle doit être normalement ≤ 2g/L
-L’ionogramme sanguin
 Sodium : HypoNa+ <135-145mEq/L < HyperNa+
 Potassium : Hypo K+< 3,8-4,9mEq/L < HyperK+
 Chlore : HypoCl- < 95-105mEq/L < HypoCl-

Enregistrement électrique
Nous avons analysé sur les tracés électrocardiographiques Le rythme cardiaque, les intervalles PR,
RR, PP, les troubles la repolarisation
- Des troubles du rythme : bradycardie sinusale, tachycardie (atrial, jonctionnelle ou
ventriculaire) un flutter ou une fibrillation atriale.
• Bradycardie sinusale : ralentissement de la fréquence cardiaque inférieure à 60/mn; la
commande restant sinusale

55
 • Tachycardie atriale : caractérisé par : Ondes P’ régulières battant à 200/mn environ avec
retour à la ligne isoélectrique et une réponse ventriculaire souvent régulière
•  Flutter auriculaire : Il est caractérisé par : Ondes P absentes remplacées par ondes F
régulières ayant un aspect en dents de scie en D2, D3, aVF battant à 300/mn avec une réponse
ventriculaire souvent régulière: aspect 2/1, 3/1, 4/1).
• Fibrillation atriale : C’est une activation anarchique et désordonnée des oreillettes due à
la présence de plusieurs foyers ectopiques auriculaires (« la folie du cœur »). Sur l’ECG on a
des ondes P absente remplacées par des ondes « f » irrégulières ayant des morphologies
différentes battant à 400 - 600/mn et la réponse ventriculaire est souvent irrégulière
- Des troubles de la conduction : bloc sino-auriculaire, Bloc Auriculo-Ventriculaire ou
Bloc de branche.
• Bloc sino auriculaire (BSA) : Absence ou retard de transmission de l’influx du nœud
sinusal au myocarde auriculaire. Il s’agissait essentiellement du BSA de type
III caractérisé par l’interruption complète et prolongée de la conduction intra-atrial. Le
tracé électrique montre des pauses sinusales longues, précédées et suivies d’un
intervalle P-P normal. De plus, l’intervalle P-P de la pause est un multiple de l’intervalle
P-P de base car il s’agit d’un bloc de sortie et non d’une anomalie de l’automatisme (au
cours de laquelle les ondes P disparaissent au hasard).Un rythme d’échappement (en
général jonctionnel) assure la contraction ventriculaire, activant parfois de façon
rétrograde les oreillettes[43].

• Bloc Auriculo-Ventriculaire (BAV): Trouble de conduction entre les oreillettes et les

ventricules. Ce bloc siège dans le nœud AV (bloc intranodal), le tronc commun du faisceau
de His (bloc intrahisien) et/ou simultanément dans les deux branches de ce faisceau (bloc
infra-hisien).
 BAV du premier degré :
Allongement fixe PR au-delà de 0,21s. Un nombre d’ondes P égal au nombre des complexes QRS.
 BAV du deuxième degré :
Interruption intermittente de la conduction Auriculo-Ventriculaire avec la survenue intermittente
d’une onde P non suivie d’un complexe QRS (onde P bloquée). Le nombre onde P supérieur au
nombre de QRS ; On distingue deux types de BAV II :

 BAV type Luciani-Wenckebach = Möbitz I

Allongement progressif de l’intervalle PR d’un complexe à l’autre jusqu’à la survenue d’une onde
P bloquée, puis la même séquence se répète.

56
  BAV type II MÖBITZ II
Blocage de l’onde P de façon inopinée avec intervalle PR normal ou allonge mais constant.

 BAV de haut degré

Il est défini, en rythme sinusal régulier, par l’interruption complète de la conduction AV pendant
plusieurs impulsions auriculaires successives (ex. bloc 3:1, 4:1...) avec une pause multiple de
l’intervalle RR.
• Blocage régulier (2/1, 3/1 …) de l’onde P
• Nombre de P = multiple du nombre de QRS
• PR fixe, PP fixe, RR fixe
 BAV du troisième degré
Interruption complète de la conduction auriculo-ventriculaire avec dissociation entre oreillette et
ventricule. Il se caractérise par :
 Ondes P sinusales réguliers ou non sinusales
 QRS réguliers
 Fréquence plus lente que celle des oreillettes
 QRS généralement élargis
 Intervalle PR variable
 Trouble de la repolarisation, si QRS élargis

Imagerie
 Radiographie
Nous avons recherché :
 Avant implantation
- la morphologie du cœur (une cardiomégalie…)
- des signes de retentissement pulmonaire : œdème interstitiel, redistribution de la
vascularisation vers le sommet…
- l’existence ou non d’un pneumothorax, d’une fracture de côte…
 Après Implantation
- La position du boitier et des sondes
- Des complications : pneumothorax, fracture de sonde, Twiddler syndrome

 Echographie cardiaque
Nous avons apprécié

57
 - Les dimensions des cavités cardiaques droites : OD-VD
- La cinétique des deux (02) ventricules (VD-VG)
- L’existence d’une valvulopathie
- La pression artère pulmonaire, la fraction d’Ejection systolique du VG.

II.3.1.5 Pacemaker
 Procédure de réalisation de la stimulation cardiaque
 Données pacemaker étudiée
- Indication
- Voie d’abord : veine céphalique ou sous clavière
- Mode de stimulation : mono-chambre ou double chambre
- Position des sondes à l’intérieur des cavités cardiaques.
- Les types de sondes : uni ou bipolaire, avec fixateur à barbillon ou à vis,
- les seuils de stimulation et de détection, l’impédance
- Incidents et accidents
- Complications immédiates

II.3.1.6 Evolution
Nous avons effectué une surveillance à un (01) mois, 3 mois, 6 mois et un an. Au cours de cette
surveillance nous avons évalué

Clinique
- les signes fonctionnels
- une stimulation précordiale ou diaphragmatique
L’examen physique nous nous étions intéressés :
- Paramètres hémodynamiques : Tension artérielle, pouls, température
- Examen de loge d’implantation à la recherche de signe d’intolérance, d’un début
d’extériorisation, d’une suppuration…
- Auscultation cardiaque à la rechercher souffles ou de bruits surajoutés
- Examen des champs pulmonaires
- Examen clinique complet de tous les appareils et systèmes.
Paraclinique
Les examens paracliniques comprenaient :

58
 - Une numération et formule sanguine à la recherche de signe d’une hyperleucocytose, une
anémie …
- Un électrocardiogramme de surface pour rechercher un rythme électro-entrainé
- Une échographie cardiaque à la recherche de complications à type de péricardite, mais aussi
pour apprécier la fonction cardiaque.

Les données du contrôle du pacemaker

Nous avons recueilli les données concernant :
- L’Indicateur de Remplacement Electif (ERI)
- les seuils de stimulation, de détection et l’impédance de chaque sonde.
- Le mode de stimulation : VVI, VVIR, DDD, DDDR, VDD.
- Le pourcentage de stimulation, les commutations de mode
- Les arythmies, les épisodes de tachycardie par réentrée électronique.
Complications
Nous avons recherché :
- Une Infection de la loge
- Un Hématome de la loge
- Un Déplacement de la sonde
- Une Phlébite post-opératoire
- Une élévation seuil de stimulation
- Une Extériorisation de boitier

II.3.2 Analyse statistique

Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête. La saisie et l’analyse des données ont été
faites sur Epi info version 7.2.3.1 les diagrammes ont été tracé avec Excel 2013

59
RESULTATS

60
Sur une période de 36 mois, allant de janvier 2017 à décembre 2020, nous avons recensé 28 patients
stimulés dans le service de cardiologie du CHR de Saint Louis soit une fréquence de 5,3% par
rapport aux hospitalisations pour la même période. Toutefois nous n’avons pu inclure que 14
patients dans notre étude à cause de données incomplètes.
Les résultats obtenus sont les suivants.

I. Les données de l’environnement

I.1. Données de l’environnement
I.1.1. Le service de cardiologie
Le service de Cardiologie se trouve dans le bâtiment situé près de l'entrée de l’hôpital, au
deuxième étage au niveau de la Clinique Polyvalente. Le service comprend :
 Une unité d’hospitalisation qui comporte 09 lits, avec une unité d’hospitalisation à
froid et une unité de soins intensifs :
o L’unité d’hospitalisation à froid est constituée de salles communes et de cabines qui font au
total 06 lits.
o L’Unité de Soins Intensifs Cardiologiques (USIC) est équipée de 4 lits avec scope, de
matériaux de réanimation cardiovasculaire, d’un défibrillateur externe, d’un appareil
d’échocardiographie portatif de marque SonoSite.
 Une unité d’exploration non invasive avec :
o Un électrocardiographe de marque Edan Model SE 12
o 3 programmeurs de marques Biotronic, Medtronic et Saint Jude Medical
o Un appareil d’échographie cardiaque de marque Vivid T8
o Deux appareils de mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) de marque Omron.
Les activités du service sont organisées comme suit :
 La consultation tous les jours
 Les explorations : échographie, ECG, contrôle pacemakers, MAPA
 L’hospitalisation
 La pose des pacemakers

I.1.2. Le bloc opératoire

Il s’agit d’un bloc conventionnel avec :
- 4 salles d’opérations construites aux normes
- Une zone de nettoyage et désinfection
- Une zone de stérilisation
- Dans chaque salle un moniteur de surveillance et un respirateur
61
 - Un amplificateur de brillance de marque SIEMENS que la cardiologie partage avec les autres
services de chirurgies
- Une colonne de cœlioscopie

I.1.3. Personnel présent dans la salle

Dans la salle d’intervention était présent 5 personnes :
- Un personnel médical constitué par  le rythmologue aidé par un cardiologue
- Un personnel paramédical constitué par :
- Un infirmier du service de cardiologie
- Le personnel du bloc : instrumentiste et technicien anesthésiste
Les 5 personnes n’étaient pas toujours les mêmes

II. Données épidémiologiques :

II.1. Age
L’âge moyen des patients était de 73,35 ans avec des extrêmes de 60 et 92 ans.
Les tranches d’âge ]60-70] et ]70-80] étaient plus représentées.

>90 - 100 7.14%

>80 - 90 14.30%
Tranche d'âge

>70 - 80 35.71%

>60 - 70 35.71%

>50 - 60 7.14%

Pourcentage

Figure 27 : Répartition des patients implantés selon les tranches d’âge
II.2 Sexe

62
Les hommes étaient plus représentés avec 71,43% et un sex ratio de 2,5.
II.3 Origine géographique
Les patients étaient essentiellement originaires de la zone Nord, Saint Louis 64,29% et Louga
28,57% (Figure 28).
70
64.29

60

50

40
Pourcentage

30 28.57

20

10 7.14

0
saint Louis Louga reste du pays
Origine géographique

Figure 28 : répartition des patients selon leur origine géographique

NB : Reste du pays = autres région du sénégal

III. Clinique
III.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire
Le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquemment trouvé était l’hypertension artérielle
(HTA) présente chez 64,29% des patients suivi du diabète comme l’illustre la figure 29.

70

60

50
Pourcentage

40
64.29
30

20

10
14.29
7.14
0
HTA Diabéte Insuffisance cardiaque

Terrain et FDRCV

63
 Figure 29: Répartition selon le facteur de risque cardio-vasculaire
III.2 Antécédents
28,57% des patients étaient déjà porteurs de pacemaker.

III.3 Les Symptômes

Les symptômes étaient présents dans 100% des cas.
Ils étaient dominés par la dyspnée (57,14%) et les vertiges (35,71%) (Tableau V).
D’autres symptômes tels que la syncope, la somnolence et des troubles de la conscience passagers
étaient notés comme résumé dans le tableau suivant.
Tableau VI : Répartition des patients selon les symptômes
Fréquence absolue Fréquence relative (%)
Dyspnée 08 57,14
Vertiges 05 35,71
Syncope 03 21,42
Précordialgie 01 07,14
Somnolence 01 07,14
Troubles de la conscience passagers 01 07,14

III.4 Examen général

 Etat général
L’état général évalué selon la classification de l’OMS était altéré dans 7,14% des cas. (Figure 30)

7.14%

50.00%

42.86%

Assez bon état général Bon état général Mauvais éta général

64
 Figure 30 : Répartition des patients selon l’état général avant implantation
 Les constantes
- Pression artérielle Systolique
Près de 30% des patients étaient normotendus.
La majeure partie des patients soit 35,71% avaient une PAS comprise entre [140-160[ et 21,42%
avaient une PAS ≥ 180 mmhg donc une HTA grade III selon la systole (Figure 31).
La PAS moyenne était de 156,92 mmhg avec des extrêmes de 110 mmhg et 220 mmhg.

≥180 21.42%
Pression artérielle systolique

[160 - 180[ 14.29%

[140 - 160[ 35.71%

<140 28.58%

Fréquence relative (%)

Figure 31 : répartition des patients selon le niveau de la pression artérielle systolique
- Pression artérielle diastolique (PAD)
La majeure partie des patients (85,72%) avaient une pression artérielle diastolique (PAD) normale
et 7,14% avaient une HTA grade II.
La PAD moyenne était de 79,28 mmhg avec des extrêmes de 60 mmhg et 110 mmhg. (Figure 32)

65
 >100 - 110 7.14%
Pression artérielle diastolique

>90 - 100 7.14%

<90 85.72%

Fréquence relative (%)

Figure 32 : Répartition des patients selon la PAD

- Le profil tensionnel
Selon la classification de l’OMS, 21,42% des patients présentaient une hypertension artérielle
systolo-diastolique.
La moitié présentait une hypertension systolique pure avec élargissement de la différentielle.
La figure 33 résume le profil tensionnel des patients

28.57%

50.01%

TA normale 21.42%

HTA systolo-diastolique
HTA systolique avec élargissement de la différentielle

Figure 33 : Profil tensionnel des patients

La différentielle était élargie d’au moins 60 mmHg dans 85,71% cas.
66
 - La fréquence respiratoire
La polypnée était présente chez 71,42% de nos patients.
- Température
Aucun des patients de notre étude ne présentait ni fièvre ni hypothermie avant implantation.
La température moyenne était de 36,5o C avec des extrêmes de 35,6 et 37,6o C.

III.5 Examen des appareils et systèmes

 Cardiovasculaire
- Auscultation du Cœur
L’auscultation cardiaque des patients avait trouvé une bradycardie dans 92,86% et l’arythmie
auscultatoire a été trouvée dans 7,14% (Tableau VII).
Un souffle d’insuffisance Aortique était noté chez un patient.
Tableau VIII : Répartition des patients selon les données de l’auscultation
cardiaque
Fréquence absolue Pourcentage relative(%)
Bradycardie auscultatoire 13 92,86
Assourdissement des Bruits du cœur 01 07,14
Arythmie auscultatoire 01 07,14
Souffle cardiaque 01 07,14

Le reste de l’examen avait mis en évidence des signes d’insuffisance cardiaque dans 14,29% des cas
et un syndrome de condensation pulmonaire était trouvé dans 7,14% des cas.

IV. Paraclinique
IV.1 Biologie
 Numération et formule sanguine (NFS)
La numération formule sanguine a été faite que chez six (06) patients.
Un (01) patient présentait une hyperleucocytose à 14 000 éléments.
Une anémie 8,8 g/dl a été décelée chez un autre.
 Ionogramme sanguin
Il a été effectué dans trois (03) cas.
La natrémie était normale chez tous les patients, et un patient avait une hyperchlorémie à 106 mEq/l
et une hyperkaliémie à 6.4 mEq/l.

67
  Fonction rénale
Elle a été mesurée chez cinq (05) des patients
Dans un cas la créatininémie était de 20,53 mg/l et la clairance de la créatininémie de 30,31ml/mn
soit une maladie rénale chronique stade III.
 Glycémie à jeûn
Une glycémie à jeun avait été dosée chez quatre (04) patients
Une hyperglycémie à 1,83 g/L était notée dans un cas.

IV.2 Electrocardiogramme (ECG) de surface

Un cas trouble du rythme auriculaire avait été trouvé. Il s’agissait d’une fibrillation atriale.
Les troubles de la conduction étaient dominés par le Bloc auriculo-ventriculaire complet (64,29%).
Un rythme électro-entrainé a été retrouvé dans 28,57%. Il s’agit de patients admis pour changement
de boitier.
La fréquence cardiaque moyenne était de 48,21 bpm avec des extrêmes de 31 et 77 bpm.

64.29
Fréquence relative (%)

28.57

7.14

Fibrillation atriale BAV complet Ryhtme électro-entrainé

Rythme et conduction a l'ECG

Figure 34 : Répartition des patients selon les résultats de l’ECG de surface avant implantation

68
 IV.3 Echographie cardiaque trans-thoracique
Une échographie cardiaque avait été faite dans deux (02) cas (avec compte rendu).
Elle montrait une insuffisance mitrale modérée 2/4 par restriction du mouvement de la grande valve
mitrale dans un cas. Chez le second il y avait une dilatation des cavités droites associée à HTAP
modérée à 58mmhg et Insuffisance Aortique par calcification valvulaire mais la fraction d’éjection
systolique était préservée à 65% .

V. Données sur la stimulation

V.1 Procédure de réalisation de la stimulation cardiaque
- Admission : tous les malades ont été admis la veille de la stimulation au service de
cardiologie, aucun patient de notre étude n’a été stimulé en urgence
- Préparation :
 Mise en place d’une voie veineuse périphérique
 Bain bétadiné
 Mise en place d’une sonde urinaire à enlever après intervention
 Descente au bloc
- Au bloc
 Installation par le technicien anesthésiste et l’infirmier de cardio
 Préparation de la table d’intervention avec champs et matériel d’intervention
 Légère sédation avec du propofol selon le protocole de Roberts

 Bolus de 1mg/kg

 Suivi par des perfusions séquentielles de 10mg/kg/h pendant 10 minutes

 Puis 8mg/kg/h pendant 10 autres minutes

 Et en fin 6mg/kg/h jusqu’à la fin de l’intervention

 Anesthésie locale avec de la xylocaïne

 Mise en place d’une sonde temporaire si patient symptomatique par voie fémorale
controlatérale
 Dénudation de la veine céphalique (option 1)
 Deuxième (2e) option ponction de la veine sous clavière
 Introduction des sondes directement dans la veine si le calibre le permet sinon utilisation
Désilet 7F
69
  Positionnement et fixation des sondes sous contrôle scopique
 Contrôle des seuils de détection, de stimulation et les impédances des sondes avec un testeur
de seuil biotronic.
 Fixation des sondes à l’olive dans sa portion proximale
 Formation de la poche du pacemaker
 Connexion des sondes au boitier après fixation
 Fermeture plan profond avec du fil résorbable et du plan superficielle avec du fil non
résorbable
 Mise en place d’un pansement compressif
 Programmation du Pacemaker au bloc
 Ablation de la sonde temporaire et de la sonde urinaire au bloc
 Antibioprophylaxie avec de céfazoline : 2g en IV à l’induction anesthésique puis une
réinjection de 1g toutes les 4h pendant la durée de l’intervention et en post opératoire 1g
toutes les 8h pendant 24h puis relais oral

V.2 Indications
Dans notre population d’étude les indications étaient dominées par le BAV complet permanent et
les remplacements de boitier avec respectivement des pourcentages de 57,15% et 28,57%. (Figure
35).

BAV complet sur fibrillation

atriale ; 7.14

BAVcomplet parox-
ystique; 7.14

Changement de BAV complet per-

boitier; 28.57 manent ; 57.15

70
 Figure 35 : Répartition des patients selon l’indication du pacemaker
V.3 Site d’implantation et voie d’abord
Le site d’implantation du boitier était à 100% pré-pectoral gauche. La veine utilisée, en primo-
implantation, était la voie céphalique dans 90% des cas (9 patient sur 10) et contre 10% pour la voie
sous clavière (il s’agissait d’un patient qui avait une veine céphalique très courte et tortueuse).

V.4 Type de stimulation et marque du pacemaker

La stimulation mono chambre prédominait avec 57,14% (8/14). Les marques Medtronic et Saint
Jude Medical étaient majoritairement utilisées avec respectivement 57,14% (8) et 35,72% (5).
(Tableau VIII)
Tableau VIII : Répartition des types de stimulation et de la marque des pacemakers
Fréquence absolue Fréquence relative (%)
Type de stimulation Mono Chambre 08 57,14
Double chambre 06 42,86
Total 14 100,00
Marque Medtronic 08 57,14
Saint Jude Medical 05 35,72
Biotronik 01 07,14
Total 14 100,00

V.5 Mode de stimulation

Les modes de stimulation VVI et DDD prédominés avec respectivement 42,86% et 35,71%.
(Tableaux IX)
Tableaux IX : Répartition des patients selon le mode de stimulation
Mode de stimulation Fréquence (n) Pourcentage %
DDD 05 35,71
DDDR 01 07,14
VVI 06 42,86
VVIR 02 14,29

V.6 Fréquence basale des Pacemakers

71
La fréquence basale moyenne des pacemakers de notre étude était de 60,90 bpm avec des extrêmes
de 60 et 70 bpm.

V.7 Stimulation temporaire

Une stimulation temporaire était utilisée chez deux patients soit 14,28%.

V8 Type de Sonde
 Sonde Atriale
Quatre patients (soit 28,57%) avaient une sonde atriale droite de marque Medtronic et bipolaires dans
tous les cas. Ces sondes étaient programmées pour la stimulation en bipolaire dans 75% des cas et en
unipolaire dans 25% des cas. Toutes les sondes avaient des fixateurs à vis.
 Sonde ventriculaire
Sur les 14 patients des renseignements sur la sonde ventriculaire étaient disponibles chez les 11.
Les 10 (90,91%) étaient de marque Medtronic et une, de marque Saint Jude Médical. Les fixateurs
étaient à vis dans 63,64% et à barbillon 36,36%.
Elles étaient toutes bipolaires et étaient programmées pour la stimulation en bipolaire dans 63,64%
des cas et en unipolaire dans 36,36% des cas.

V.9 Position des sondes

Toutes les sondes atriales étaient positionnées au niveau de la paroi latérale de l’oreillette droit et
toutes les sondes ventriculaires au niveau de l’apex du ventricule droit.

V.10 Impédance et seuil de la sonde atriale

La moyenne de l’impédance des sondes atriales était de 504,25 Ohm avec des extrêmes de 256 et
750 Ohm.
La moyenne du seuil de stimulation atriale est de 1,05 Volt avec des extrêmes de 0,20 et 3,50 Volt.

V.11 Impédance et seuil de la sonde ventriculaire

La moyenne de l’impédance des sondes ventriculaires était de 586 Ohm avec des extrêmes de 459
et 850 Ohm.
La moyenne du seuil de stimulation ventriculaire est 0,31Volt avec des extrêmes de 0,20 et 0,60
Volt.

V.12 Accidents, incidents et complication per-opératoire

Aucun accident ni incident n’avait été rapporté. De même aucune complication n’avait été signalée
lors de l’implantation des pacemakers.

72
 VI. Suivi
Il était prévu une évaluation des symptômes, des constantes, de l’examen physique, des données
des examens paracliniques ainsi que du contrôle du pacemaker à un (01) mois, trois (03) mois,
six (06) mois et un (01) an. Mais seuls deux compte rendu ont été trouvés dont l’un à un mois
post implantation et l’autre à un.

73
Discussion

74
 I. Les limites de l’étude
Notre étude présente des limites liées à son caractère rétrospectif. Elles étaient surtout dues à
l’indisponibilité de certaines données mais également à la qualité des dossiers qui étaient pour la
majorité des cas mal ou insuffisamment renseignés. Sur les comptes rendus d’implantation ne
figuraient pas tous les paramètres. Il s’agissait aussi de l’insuffisance voir l’absence d’information
sur le suivi des patients implantés. Il faut aussi noter que la taille de l’échantillon était réduite ce qui
constituait également une grosse limite.

II. Données épidémiologiques

II.1 Fréquence
Durant notre période d’étude nous avons pu recenser 28 patients qui ont bénéficié d’une stimulation
cardiaque au service de cardiologie du CHR de Saint Louis sur un total de 521 patients hospitalisés
durant la même période soit une fréquence de 5,3%. Seuls 14 patients ont pu être inclus dans l’étude
à cause de dossiers inexploitables ou incomplets.
Cependant ce résultat est légèrement inférieur à celui retrouvé par Ndobo à LE DANTEC en 2016
[28] 6,06%.
Cette faible fréquence pourrait être due à l’insuffisance de moyens diagnostiques dans les structures
sanitaires périphériques polarisées par le CHR de Saint Louis. Dans ces structures, soit l’ECG est
inaccessible ou il n’y a pas le personnel qualifié pour poser le diagnostic.
II.2 Age
L’âge moyen des patients était de 73,35 ± 9,2 ans. Ce résultat est proche de ceux trouvés par Ndobo
[28] 70,6 ans, Niane [44] 70,4 ans et Graux en France [45] 74 ans . Cependant l’étude de Fall au
Sénégal en 2015 [46] dans une Série de 215 patients avait trouvé une moyenne plus petite de 64,6
ans contrairement à Brode [47] au Nigeria (80,6 ans). Cette moyenne d’âge élevée s’explique par le
fait que les troubles de la conduction sont plus fréquents avec l’âge dû à la dégénérescence du tissu
de conduction combiné à l’augmentation de l’espérance vie.
II.3 Genre
Une prédominance masculine (71,43%) avec un sex-ratio de 2,5 a été trouvé dans notre étude.
Cette prédominance masculine a également été notée par Houndolo R [48] 51,1%, Falase B au
Nigeria [49] 56,9% ; Niane [44] 53,5% ; et Thiam au Sénégal [50] 51,8%. Contrairement d’autres
auteurs avaient trouvés une prédominance féminine : Ndobo. J [28] 52,3% ; Bouraoui et al en
Tunisie [51] sex-ratio de 1,25. Cette prédominance féminine trouvée dans certaines séries pourrait
être due au fait que les femmes ont une espérance de vie plus élevée que les hommes.

75
 III. Données cliniques
III.1 Facteurs de risque cardio-vasculaire
Le facteur de risque cardio-vasculaire le fréquent était l’HTA qui était présente à 64,29%. Ceci peut
être expliqué par la survenue de l’HTA essentielle avec l’âge. Cette HTA essentielle pourrait être
due à la perte de l’élasticité des vaisseaux sanguins avec l’âge entrainant une augmentation des
résistances périphériques[52].
III.2 La symptomatologie
La symptomatologie clinique avant l’implantation était dominée par la dyspnée (57,14%) suivie des
vertiges (35,71%) et de la syncope (21,43%). Cette prédominance de la dyspnée a été rapportée
dans plusieurs études : Kane [53] 42,6% ; Tantchou Tchoumi et al au Cameroun en 2012 [54]
57,7% ; Shen et al aux USA [55] 20%. Une prédominance de la syncope était retrouvée par
Houndolo. R au Sénégal [48] 44,4% ; Diao et al en 2005 [4] 50% ; Thiam et al [50] ; Yayedh et al
au Togo en 2011 [56] 73%. La lipothymie était prédominante dans l’étude Bouari et al en 2011 en
Tunisie 53% suivie de la syncope 29%.
Ces symptômes traduisent l’hypoxie relative et la sévérité des troubles de la conduction illustrée par
la prédominance des BAV complets dans notre étude.
Par ailleurs d’autres symptômes comme la précordialgie, la somnolence et des troubles de la
conscience passagers ont été notés dans notre série.
III.3 Constantes
Avant stimulation, l’hypertension artérielle (HTA) a été trouvée chez 71,42% des patients avec un
élargissement de la différentielle. Il s’agissait d’une fausse hypertension pouvant être expliquée par
l’allongement de la diastole liée à la bradycardie sévère et donc l’augmentation du volume
d’éjection.

IV. Données paracliniques

IV.1 Fonction rénale
Une altération de la fonction rénale été notée chez un seul patient sur trois (clairance de la
créatinine= 30,31 ml/mn). Il s’agit d’un patient de 76 ans hypertendu connu qui présentait en outre
une dyspnée de stade 4 selon NYHA et une altération de l’état générale avec asthénie importante.
Cette altération de la fonction rénale peut à l’origine de troubles ioniques tels que l’hyperkaliémie
[57].

76
 IV.2 Ionogramme sanguin
Des troubles de l’ionogramme sanguin à type d’hyperkaliémie (6,4 mEq/l) et d’hyperchlorémie
(106 mEq/l) ont été trouvés chez un patient sur cinq. Il s’agit du patient qui présentait une
altération de la fonction rénale.
Cette hyperkaliémie peut entrainer des troubles électrophysiologiques qui surviennent par la
diminution du potentiel de membrane. Il peut s’agir ondes T amples et pointues, de troubles de
conduction auriculoventriculaire et d’élargissement du QRS au-delà de 6 mmol/l, de troubles du
rythme ventriculaire (flutter, fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque) au-delà de 7 mmol/l[58].
Les données expérimentales animales endocavitaires montrent que pour une kaliémie supérieure ou
égale 10 mmol/l, il existe un retentissement majeur sur le nœud sino-auriculaire et que le rythme est
alors d’origine jonctionnelle, pris en charge soit par le nœud auriculoventriculaire, soit par le
faisceau de His[59]. Il n’existe plus aucune conduction sino-ventriculaire pour une kaliémie
supérieure à 10 mmol/l. Parfois, des blocs du troisième degré sont observés (rythme lent, QRS
larges). Dans de rares cas, le rythme d’échappement issu de pacemakers secondaires peut ne pas
être accéléré et donner lieu à un rythme à QRS peu élargi[60].
Les patients porteurs de dispositifs électriques cardiaques peuvent aussi être mis en danger par une
hyperkaliémie.
Plusieurs modifications liées à l’hyperkaliémie peuvent être vues sur l’ECG électroentraîné :
- modification de morphologie et élargissement des QRS électroentraînés ;
- augmentation des seuils de stimulation des cavités cardiaques pouvant entraîner un défaut de
capture. Le défaut de capture (absence de déclenchement d’une contraction myocardique
après impulsion électrique du pacemaker) est généralement constaté lorsque la kaliémie
dépasse 7 mmol/l[61].
Dans les hyperkaliémies sévères, un défaut de capture ventriculaire peut mettre en jeu le pronostic
vital [1].

V. La stimulation
V.1 Indications
Le bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré représentait l’indication la plus fréquente dans
notre population suivi des remplacements de boitier (respectivement de 57,15% et 28,57%). Cette
prédominance est rapportée dans la plupart des séries : Antonelli et al [63] en 2015 (56,4%);
NDOBO (95,5%) [28] ; Bouraoui (78,6%)[51] ; Mbaye (79,68%) [64] ; Kologo (80%) [65] ;
HOUNDOLO R (79,6 %) [48]. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que l’étiologie dégénérative

77
représente la cause la plus fréquente des blocs auriculo -ventriculaires chroniques et s’observe dans
plus de 75 % des cas chez des sujets âgés de plus de 65 ans [66].
V.2 Le nombre de personne en salle
Le nombre de personne en salle était fixé à 5 personnes mais pas toujours les même personnes. Ce
nombre est supérieur à celui rapporté par Tibi T. et al (3) [67] mais également dans celle de Pouaha
D qui notait une moyenne de 4,4 personnes [68]. Ndobo[28] avait rapporté dans sa série 3,0 ± 1
avec des limites entre 2 et 4 personnes pour les patients ayant présenté des complications contre
3,02 ± 0,66 personnes avec des limites de 2 et 6 personnes pour les patients qui n’en avaient pas
présenté. Elle concluait à des complications infectieuses majoritairement retrouvées pour des
effectifs supérieur ou égal à 3 personnes en salle. Ceci est en adéquation avec les données de la
littérature selon laquelle le nombre de personne en salle supérieur à 3 serait un facteur de risque de
la survenue d’infection avec un risque supérieur à 70% [34].
V.3 Voie d’abord et site d’implantation
Toutes les sondes ont été implantées par voie veineuse en utilisant la voie céphalique chez 90% des
patients et la voie sous clavière chez 10% des patients. Cette prédominance de la voie céphalique a
été retrouvée dans la série de Houndolo. R [48] 48,9% contre 34,5 % pour la voie sous clavière. Ce
choix s’explique par le fait qu’elle offre une meilleure stabilité de la sonde et moins de risque
d’hématome et de pneumothorax.
Par contre on note une prédominance de la voie sous clavière dans la série de Falase B [49] chez
qui on retrouve une utilisation exclusive des veines sous clavières : la sous clavière gauche à 68,6%
et la sous clavière droit à 31,4%. Le choix prédominant de la sous clavière serait probablement
dictée par :
- La parfaite maîtrise de la ponction de la veine sous-clavière (aucune complication liée la
ponction sous clavière notée).
- La réduction du temps d’implantation par rapport à la voie céphalique.
- La facilité d’introduction de deux (02) sondes de stimulation endocavitaire en même temps.
Ceci rejoint l’attitude de certains centres qui jugent que cette voie est sûre avec un taux de
complication quasi nul. Le gain de temps est l’argument le plus souvent annoncé pour ne pas
chercher à disséquer une veine dont la qualité peut être une limite d’usage[69].
V.4 Type de stimulation
Les pacemakers mono-chambres dominaient notre série avec 57,14%. La marque Medtronic
dominait avec le même pourcentage. La prédominance du pacemaker mono chambre a été rapportée
par Niane en 2016 [44] 57,6% ; Mbaye en 2005 [64] avec 93,75% ; Thiam en 2003 [50] avec 87% ;
Taqseft en 2009[70] avec 87,8% et Thioye en 2003 [71] avec 80%. Contrairement à notre
78
observation, certains auteurs comme Fall au Sénégal en 2015 [46] ont rapporté une nette
prédominance de la stimulation double chambre avec 59,5%.
La nette prédominance de la stimulation en mode VVI rapportée dans notre étude serait liée:
- à des raisons économiques (faibles revenus des populations qui n’ont aucune assurance
médicale étatique) et coût élevé du stimulateur double chambre
- à la réduction du temps d’implantation en stimulation mono-chambre avec une procédure de
plus courte durée et la simplicité de son implantation. Ceci est corrélé à moins de
complications
La tendance actuelle est à la stimulation double chambre tant que cela est possible afin de
respecter au mieux la physiologie cardiaque pour la synchronisation entre les oreillettes et les
ventricules[72].
V.5 Accidents et incidents per-opératoires
Aucun Accident ni incident n’a été retrouvé au cours de notre étude. Niane. A en 2016 rapportait,
sur un effectifs de plus de 600 patients, [44] des incidents en cours d’implantation dominés par la
survenue de syncope et de saignement. Il avait également retrouvé des complications en cours de
procédure comme un arrêt cardio-respiratoire.
L’absence d’accident et d’incident serait peut-être due à une bonne maîtrise de la technique
d’implantation mais aussi nombre restreint de notre série.
V.6 Complications à court terme
Aucune complication n’a été retrouvée sur notre cohorte. Niane A [44] avait retrouvé 2% de
complications prédominées par les infections et les extériorisations de boitier.
Il faut noter que malgré l’amélioration des techniques chirurgicales, les infections constituent une
hantise dans la mesure où elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Toutes formes confondues, leur fréquence varie entre 0,5 et 12,6% en trois ans [73]. Elle tend à
diminuer actuellement probablement en raison de l’amélioration de la technique d’implantation et
d’une meilleure application des méthodes d’asepsie.
Le délai moyen de survenue des infections est de 2,5 semaines avec des extrêmes allant de 1 à 56
semaines [74,75].
L’absence de complication pourrait-être expliquée par l’insuffisance de données sur le suivi des
patients.

79
CONCLUSION

80
Les troubles de la conduction dans leurs formes graves peuvent être responsables de mort subite. La
stimulation cardiaque a permis de transformer radicalement le pronostic des patients souffrant de
ces troubles. Elle est effectuée depuis quelques décennies au Sénégal et connaît un essor
considérable ces dernières années. Toutefois, l’activité était jusque-là centralisée au niveau de la
capitale Dakar. Avec le développement des UFR de santé, particulièrement celui de Saint Louis,
l’amélioration des ressources humaines a permis une initiation de cette activité au CHR de ladite
région. C’est dans ce contexte que ce travail a été initié. Il avait pour objectif général de décrire
l’activité de stimulation cardiaque au CHR de Saint Louis.
Les objectifs spécifiques étaient les suivants :
- Identifier l’environnement et les difficultés liées à la pratique de la stimulation cardiaque
dans un centre périphérique
- Décrire les aspects épidémiologique, clinique, paraclinique, et évolutif des patients stimulés
au CHR de Saint-Louis
Pour atteindre ces objectifs, nous avons effectué une étude observationnelle transversale descriptive
sur 36 mois, de janvier 2017 à décembre 2019, au service de Cardiologie du Centre Hospitalier
régional Saint de Louis. Nous avons inclus tous les patients qui avaient eu une primo implantation
ou changement de boitier de pacemaker durant cette période. Les dossiers inexploitables n’étaient
pas inclus. Les paramètres étudiés étaient cliniques (symptômes, terrain, antécédents) mais aussi
paracliniques (biologiques, électrocardiographiques, échocardiographiques). Nous nous sommes
intéressés aux indications de stimulation cardiaque, à la procédure (environnement, matériel utilisé,
technique, résultats et complications).
Nos sources étaient constituées par des dossiers de patients, du compte rendu opératoire, du registre
de pacemaker et des fiches de compte rendu de contrôle de pacemaker.
Les données ont été recueillies sur une fiche d’enquête. La saisie et l’analyse des données ont été
faites sur Epi info version 7.2.3.1
Nos résultats étaient les suivants :
Sur les 28 patients qui avaient été implantés d’un pacemaker, 14 répondaient aux critères
d’inclusion. La moyenne d’âge était de 73,35 ans avec des extrêmes de 60 à 92 ans. La tranche
d’âge la plus représentée était 60-80 ans. Le genre masculin était prédominant avec un sex ratio de
2,5.
Le facteur de risque cardio-vasculaire le plus fréquent était l’hypertension artérielle avec 64,29%.
La symptomatologie était dominée par la dyspnée (57,14%) suivie des vertiges (35,71%). La
syncope était notée dans 21,43% des cas.

81
La pression artérielle systolique moyenne était de 156,92 mmHg et la pression artérielle diastolique
moyenne était de 79,28 mmHg.
La fréquence cardiaque moyenne était de 48,21 ± 14,17.
Une bradycardie était trouvée dans 64,28% et 50% des patients de notre série avaient une fréquence
cardiaque ≤ 40 bpm.
Outre la bradycardie, les anomalies à l’examen physique étaient dominées par les signes
d’insuffisance cardiaque et le syndrome de condensation pulmonaire
Sur le plan biologique, on notait une anémie profonde a 8,8g/dl ; une hyperleucocytose a 14 000 ;
l’ionogramme avait retrouvé une hyperkaliémie hyperchlorémique et l’évaluation de la fonction
rénale a permis de retrouvé un cas d’insuffisance rénale chronique stade I.
L’électrocardiogramme de surface d’admission trouvait un bloc auriculo-ventriculaire dans 64,29%
des cas. La fréquence ventriculaire moyenne était de 48,21 ± 14,17 avec des extrêmes de 31 et 77.
Le mode et la médiane était respectivement de 40 et 42.
Echographie cardiaque avait retrouvé une insuffisance mitrale modérée 2/4 par restriction du
mouvement de la grande valve mitrale d’une part et d’autre part elle avait retrouvé une dilatation
des cavités droites associée à HTAP modérée à 58mmhg et Insuffisance Aortique par calcification
valvulaire mais la fraction d’éjection systolique était préservée à 65% .
Les indications étaient dominées par le BAV complet permanent (57%). Il s’agissait d’une primo-
implantation dans 71,43%. Le changement de boitier représentait 28,57% des cas.
Les patients étaient admis la veille au service de cardiologie pour la préparation le lendemain ils
étaient transférés au bloc opératoire ou doit se dérouler la procédure. Pour rappel le bloc ne dispose
que d’un amplificateur de brillance que la cardiologie partage avec les autres services de chirurgie.
Le nombre de personne présent en salle était fixe à 5.
Une sonde temporaire était placée en cours de stimulation à deux (02) patients
Tous les patients ont été implantés en pré-pectoral gauche.
La voie d’abord était sous clavière dans 80% et céphalique dans 20% des cas
La stimulation mono-chambre était prédominante dans 57,14% cas.
La marque Medtronic était plus utilisée (57,14%) suivie de celle Saint Jude Médical (35,72%).
Les sondes ventriculaires étaient toutes bipolaires à fixation active dans 63,64% des cas. Elles
étaient toutes fixées au niveau de l’apex du ventricule droit. L’impédance moyenne était de 586±
111,18 Ohm avec des extrêmes de 459 et 850 Ohm. Le seuil moyen de stimulation était de
0,31±0,14 Volt avec des extrêmes de 0,20 et 0,60 ; le mode était de 0,20 et la médiane de 0,25.
Les sondes atriales toutes bipolaires et à vis. Elles étaient toutes fixées sur la paroi latérale de
l’oreillette droite. L’impédance moyenne était de 504,25±244,59 Ohm avec des extrêmes de 256 et

82
750 Ohm. Le seuil moyen des sondes atriales était de 1,05± 1,63 Volt avec des extrêmes de 0,20 et
3,50 Volt.
Aucun accident ni incident n’a été retrouvé dans notre série de même des complications n’ont pas
été observé

83
 Recommandations
Au terme de ce travail nous formulons les recommandations suivantes :
 A l’endroit des autorités sanitaires
- Equiper les structures sanitaires de moyens de diagnostic précoce des troubles de la
conduction
- Accompagner le centre régional de Saint Louis dans la formation du personnel en matière
de stimulation cardiaque
- Renforcer le plateau technique du CHR de Saint Louis pour une pratique beaucoup plus
courante de la stimulation et, au-delà, de la rythmologie.
- Ouvrir des centres de rythmologie et stimulation cardiaque équipés dans les régions pour
une décentralisation de l’activité au bénéfice des patients
- Subventionner le coût du pacemaker pour permettre au maximum de patients d’en bénéficier
 A l’endroit du personnel de santé
- Former et sensibiliser le personnel sur la rythmologie
- Mettre en place un registre national de stimulation cardiaque.
- Informatiser les dossiers des patients de l’admission jusqu’aux différents contrôles pour
éviter les pertes de données.
- Remplir correctement les dossiers de malade de même que compte rendu opératoire et les
comptes rendu de contrôle
- Systématiser l’échographie cardiaque trans-thoracique avant implantation.
- Systématiser la NFS, l’ionogramme et le bilan rénal
- Demander une radiographie standard du thorax avant et après implantation
- Réduire le nombre de personne présent en salle au stricte nécessaire avec un respect des
normes
 A l’endroit des patients
- Consulter systématiquement en cas de syncope, de dyspnée, de vertiges ou de lipothymie.
- Consultation cardiologie pour tous les patients hypertendus et diabétiques

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94
Fiche d’enquête
Données épidémiologiques :
Prénom(s) …………………………………………………… Nom : ……………………………
Age : ………………. Genre : M F
Profession ………………………………………………………………………………………..…
Adresse …………………………………………………………………………………..…………
Origine géographique ………………………………………………………………………………
Téléphone ……………………………………………………………………………………………

Clinique
Interrogatoire
Antécédents
Personnels
Diabète oui non
HTA oui non
Tabagisme oui non
Si oui, nombre de paquet-année :…………………………………………………………………
Ethylisme oui non
Si oui, quantité et fréquence de
consommation………………………………………………………….
Insuffisance cardiaque oui non
Cardiopathie ischémique oui non
Chirurgie cardiaque oui non
Si oui, préciser la cause……………………………………………………………….……………
Autres ………………………………………………………………………………………………

Familiaux
Mort subite
Bloc auriculo-ventriculaire
Dysfonctionnement sinusal
Porteur de pacemaker
Autres ……………………………………………………………………………………………

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Symptômes
Début de la symptomatologie …………………………………………………
Dyspnée oui non
Si d’effort, préciser le stade : I II III IV
v
Vertiges oui non
Lipothymie oui non
Syncope oui non
Précordialgies oui non
Palpitations oui non
Autres………………………………………………………………………………………..

Données de l’examen physique

Examen général
Etat général : Mauvais ABEG Bon
Score OMS : 0 I II III IV
Etat de conscience : glasgow =…………………. /15
Constantes : PA :…...…/……….mmHg, FC………………. bpm, FR………….cpm,
To …………… oC, Poids……………….Kg Taille…………….m
Indice de Masse Corporelle (IMC) : IMC=………………. Kg/m²

Examen des appareils

Il s’agira d’un examen physique complet mais principalement orienté sur le système
cardiovasculaire et sur le l’appareil pleuropulmonaire.

Cardiovasculaire
Inspection
Choc de pointe :
………………………………………………………………………………………………
Déformation thoracique : oui non
Si oui type………………………………………………………………………………………
TSVJ oui non

Palpation
Choc de pointe perçu oui non
2e EICG : artère pulmonaire oui non

96
3e EICG : Choc de l’infundibulum pulmonaire oui non
Signe de Harzer oui non

Autres signes :
Hépatomégalie oui non
Reflux hépato-jugulaire oui non

Percussion
Aire de matité cardiaque :

Auscultation
Assourdissement des bruits du cœur
Bruit de galop gauche Bruit de galop droit
Bruits surajouté oui non
v
Bruit de canon oui non
Souffle cardiaque oui non
Si présent, donné siège et caractéristiques………………………………………………………….

Pulmonaire
Inspection
Asymétrie thoracique oui non
Bonne Ampliation thoracique oui non
Polypnée oui non

Palpation
Vibrations vocales oui non

Percussion
Sonorité normale
Matité hydrique
Matité élastique
Tympanisme

Auscultation
Murmure vésiculaire audible oui non
Crépitant ou autres bruits ………………………………………………………………………

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Ailleurs :
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Paraclinique
Biologie
Numération et Formule Sanguine :
GB…..…..mm3 GR……....mm3 HB……..………dg/L Plaquettes………………../mm3

Groupage
A B AB O

Rhésus
Positif Négatif

Ionogramme sanguin :
Na+…………mEq/L K+ :…………mEq/L Cl-…………..mEq/L

Bilan rénal
  Urée :………. Créatininémie …………. Clearance de la créatininémie………………………

Glycémie
Glycémie à jeun :…………………………………….…… g/L

Enregistrements électriques
Electrocardiogramme (ECG) de surface
Rythme…………………………………………………………………………….
Fréquence Cardiaque (Fc)……………………………………………………….
Onde P :
Durée………ms amplitude………. Morphologie……… Fréquence des ondes P………
Intervalle P-P fixe : oui non
HAG oui non
HAD oui non
HBA oui non
Durée intervalle PR fixe: oui non
Onde P bloquée : oui non
Troubles du rythme auriculaire oui non

98
Si oui, préciser…………………………………………………………………….
Dysfonction sinusal oui non
Complexe QRS :
Durée………………………………… Morphologie……………………………
HVG oui non
HVD oui non
HBV oui non
Intervalle R-R fixe : oui non
BAV complet oui non
BAV de haut degré oui non
Fréquence Atriale (FA)………………..bpm Fréquence Ventriculaire……………….bpm
Bloc de branche : Gauche
Droite
Bi-bloc
Tri-bloc
Segment ST……………………………………………………………………………
Onde T……..…………………………………………………………………………..

Radiographie du thorax
Pneumothorax
Pleurésie

Echographie cardiaque Trans-thoracique couplée au Doppler

TM et bidimensionnelle
Diamètre OG…………………......mm
Diamètre OD……………………..mm
VG diastole……………………….. mm
VD diastole………………………..mm
VCI…………… /…………....mm
Surface OG……………….………….cm²
Surface OD………………..…….cm²
VG systole............................…...mm
TAPSE………………………..mm
FE Simpson Biplan …………………%

99
Doppler
Mitrale :
Fuite………………… Veina contracta………………………mm
SOR…………………….. VR…………………… Flux mitral…………………
TRICUSPIDE :
Fuite ……………………… Veina contracta …………………………….
SOR……………….cm² VR……………………………………..
Flux tricuspide ………………………..
Gradient VD-OD………………………………mmHg
PAPS…………………………………………..mmHg

Protocole de réalisation de la stimulation Cardiaque

Date d’implantation :………...../…………../…………………….
Voie d’abord : veine céphalique veine sous Clavière
Mono chambre Double Chambre
Cavité(s) stimulée(s)……………………………………………………………………………….
Site d’implantation à l’intérieur de la cavité ………………………………………………..

Sonde auriculaire
Type ………………………………………………………………………………………………..
Unipolaire Bipolaire
A barbillon A vis
Seuil de stimulation …………………………
Détection ……………………………………
Impédance……………………………….

Sonde ventriculaire
Type……………………………………………………………………………
Unipolaire Bipolaire
A barbillon A vis
Seuil de stimulation …………………… Détection ………………………..
Impédance……………………………………….

100
Mode de stimulation
VVI VVIR DDD DDDR
Incidents oui non
Si oui…………………………………………………………………………………...
Accidents oui non
Si oui ……………………………………………………………………………………………

Complications immédiates post stimulation

Infection de la loge
Hématome de la loge
Choc cardiogénique
Fièvre
Stimulation périphérique
Arythmies
Pneumothorax
Difficultés techniques à l’implantation
Epanchement péricardique
Décès

101
Fiche d’évaluation des patients sous stimulation
cardiaque réalisée au CHR de Saint Louis du Sénégal

Période 1 mois 3 mois 6 mois 1 an

Date
Tolérance au matériel (oui/non)
Dyspnée d’effort (oui/non)
Stade dyspnée
Vertiges
Lipothymie
Syncope
Symptômes

Palpitation
Précordialgie
Fatigue au réveil
Stimulation précordiale
Stimulation diaphragmatique
Autres
Pression artérielle (mmhg)
Constantes

Fréquence cardiaque (bpm)

Fréquence respiratoire (cpm)
température
Etat de la loge
Examen

Bruit de galop
Souffle (précisé siège)
Râles crépitants
Clinique

OMI
Autres

102
 rythme

ECG
Mode de stimulation
Sonde Seuil
auriculaire stimulation
Données du Pacemaker

Détection
Impédance
Seuil
stimulation
Sonde Détection
ventriculaire Impédance
% stimul
Paraclinique

% détection
Arythmie
Algorithme
Longévité
Infection de la loge
Hématome de la loge
Déplacement de la sonde
Complications Phlébite post-opératoire
Elévation Seuil Stimulation
Extériorisation de boitier

NB
Mode de stimulation
VVI VVIR DDD DDDR
VVD Safer MVP

103
 SERMENT D’HIPPOCRATE
« En présence des Maîtres de cette Ecole et de mes chers
condisciples, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’Honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et

n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront

pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me
seront confiés et mon état ne servira pas à corrompe les
mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes maître, je

donnerai à leurs enfants l’instruction que j’ai reçue de
leurs pères.

Que les Hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle

à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes

confrères si j’y manque. »

104
Résumé de thèse
Objectif :
L’objectif de cette étude était de décrire l’activité de stimulation cardiaque au CHR de Saint Louis.

Méthodologie :
Il s’agissait d’une étude observationnelle, transversale descriptive rétrospective de janvier 2017 à
décembre 2019 au CHR de Saint Louis. Elle incluait tous les patients qui avaient eu une
implantation de stimulateur cardiaque définitif (primo implantation ou changement de boitier). Les
dossiers incomplets n’étaient pas inclus. Les données étudiées étaient celles de l’environnement,
celles cliniques et paracliniques de même que les paramètres de l’implantation. Ces données ont été
recueillies sur une fiche d’enquête, la saisie et l’analyse des données ont été faites sur Epi info
version 7.2.3.1.

Résultats
Durant la période d’étude, 28 patients avaient été stimulés. Ce nombre représentait 5,3% de
l’ensemble des hospitalisations pour la même période. Parmi ces patients, 14 patients répondaient
aux critères d’inclusion. La moyenne d’âge était de 73,35 ans avec une prédominance masculine
(sex ratio de 2,5). La symptomatologie était dominée par la dyspnée (57,14%) tandis que la syncope
était rapportée dans 21,43% des cas. Il s’agissait d’une primo-implantation dans 71,43%. Le
nombre de personne en salle était de 5 personnes. L’indication la plus fréquente était le BAV
complet permanent (57%). La voie d’abord était sous clavière dans 80%. La stimulation mono-
chambre était prédominante (57,14%). Les sondes étaient toutes bipolaires. Celles ventriculaires
étaient à fixation active (vis) dans 63,64% et étaient toutes fixées à l’apex. Celles atriales étaient
tous à vis et toutes fixées sur paroi latérale de l’oreillette droite. Aucun Accident ni incident n’avait
été noté. De même, aucune complication n’a été trouvée.

Conclusion
La stimulation cardiaque est une activité possible et nécessaire dans un hôpital régional d’autant que
l’essentiel de patients implantés l’ont été pour un BAV complet souvent syncopal. Elle peut y être
menée de manière sûre avec de bons résultats.
Mots clés : stimulation cardiaque, bloc auriculo ventriculaire, syncope, saint louis, Sénégal

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