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Dysphagie
Y. Badat, F. Zerbib

La dysphagie œsophagienne est définie par une sensation de gêne ou de blocage ressentie lors de la déglu-
tition. L’interrogatoire et la réalisation d’examens complémentaires rapides sont les clés du diagnostic.
Elle peut être liée à des maladies potentiellement graves telles que le cancer œsophagien. Par conséquent,
une lésion organique doit être exclue en première intention par la réalisation d’une fibroscopie digestive
haute chez tous patients présentant une dysphagie. Les étiologies obstructives les plus fréquentes sont
le cancer de l’œsophage, les sténoses peptiques et l’œsophagite à éosinophiles. Cette dernière est l’une
des causes les plus fréquentes de dysphagie chez l’adulte jeune et les enfants, ce qui nécessite d’obtenir
des biopsies œsophagiennes chez tous patients présentant une dysphagie inexpliquée. La manométrie
œsophagienne permet d’évaluer la motricité œsophagienne et de faire le diagnostic de troubles moteurs
de l’œsophage mais la physiopathologie des troubles moteurs œsophagiens est encore mal connue. Enfin,
la dysphagie fonctionnelle correspond à des symptômes œsophagiens non expliqués par une étiologie
obstructive, un trouble moteur œsophagien ou un reflux gastro-œsophagien.
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Mots-clés : Dysphagie ; Cancer de l’œsophage ; Œsophagite à éosinophiles ; Reflux gastro-œsophagien ;

Achalasie ; Fibroscopie digestive haute ; Manométrie œsophagienne haute résolution

Plan  Présentation clinique

■ Introduction 1 Chez un patient avec dysphagie, un interrogatoire précis est
■ Présentation clinique 1 important pour confirmer le diagnostic et tenter de différen-
■ Examens complémentaires 2 cier une dysphagie œsophagienne d’une dysphagie oropharyngée.
Endoscopie digestive haute 2 L’interrogatoire permet de se faire une impression sur le méca-
Manométrie œsophagienne 2 nisme et/ou l’étiologie sous-jacente potentielle. Il est important
Transit œso-gastro-duodénal et/ou scanner thoracique 2 également de différencier la dysphagie de la sensation de glo-
■
bus qui est définie comme une sensation non douloureuse de
Diagnostic 3
« boule » ou de corps étranger cervical, qui s’améliore souvent lors
Principales étiologies d’une dysphagie œsophagienne 3
de l’alimentation et n’est donc pas associée à une dysphagie [1] .
Dysphagie dans un contexte de reflux gastro-œsophagien 3
De même, la dysphagie doit être différenciée des symptômes dys-
Œsophagite à éosinophiles 3
peptiques tels que la satiété précoce ou le ballonnement chez les
Troubles moteurs œsophagiens primitifs 4
patients ayant une sensation de plénitude postprandiale précoce.
Dysphagie fonctionnelle 4
Il est parfois difficile de distinguer dysphagie oropharyngée
■ Conclusion 5 et œsophagienne. La dysphagie oropharyngée survient géné-
ralement immédiatement après la déglutition et peut être
associée à d’autres symptômes tels que l’étouffement, la toux,
l’hypersalivation ou les régurgitations nasales. Il s’agit de la diffi-
 Introduction culté à initier la déglutition et à propulser les aliments. Cependant,
la capacité d’un individu à identifier avec précision l’emplacement
La dysphagie est définie comme une sensation de gêne ou où le bol alimentaire est bloqué est variable. Les patients loca-
d’obstacle lors de la déglutition des aliments. C’est un symptôme lisent souvent le site cervical ou médiothoracique, mais cela n’est
assez commun, ayant une incidence croissante avec l’âge. La dys- pas spécifique d’une cause « haute ». En revanche, en cas de dys-
phagie est un signe d’alarme car elle peut révéler un cancer de phagie basse, une cause distale est présente dans 80 % des cas [2] .
l’œsophage. Cependant, la prévalence des maladies organiques La dysphagie œsophagienne est plus souvent associée à des brû-
graves reste faible et la plupart des patients ont une dysphagie lures épigastriques, des régurgitations et des douleurs thoraciques
liée à des troubles obstructifs bénins ou des troubles de la motri- que la dysphagie oropharyngée. La survenue d’une dysphagie lors
cité œsophagienne. Seule la dysphagie œsophagienne est abordée d’ingestion de solides est plus fréquemment liée à une obstruction
dans ce texte. mécanique (dysphagie « sélective »). La dysphagie concernant à

EMC - Traité de Médecine Akos 1

Volume 13 > n◦ 3 > juillet 2018
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1-0460  Dysphagie

A B C D
Figure 1. Aspects endoscopiques.
A. Achalasie : stase œsophagienne.
B. Aspect de spasme du cardia.
C. Œsophagite à éosinophiles : sillons.
D. Aspect pseudotrachéal.

la fois les solides et les liquides fait évoquer un trouble moteur

œsophagien sous-jacent. Cependant, cette différenciation symp-
tomatique peut être prise en défaut et un processus organique
doit être exclu par une fibroscopie chez tout patient présentant
une dysphagie.
L’interrogatoire permet également de préciser le contexte pour
orienter le diagnostic, notamment la consommation d’alcool
et/ou de tabac, les antécédents de chirurgie ou de radiothérapie,
la présence d’un reflux gastro-œsophagien (RGO), l’antécédent
d’ingestion de caustique, la prise d’anti-inflammatoires non sté-
roïdiens (AINS), de chlorure de potassium ou de bisphosphonates
pouvant être à l’origine d’une œsophagite médicamenteuse.
Enfin, une œsophagite à éosinophiles doit être évoquée chez un
homme jeune avec un terrain atopique, ayant fait un ou plusieurs
épisodes d’impaction alimentaire [3] .
Il est nécessaire d’apprécier également le mode de début (brutal
ou progressif), l’évolution des symptômes, à savoir si la dysphagie
est permanente (à chaque repas), quotidienne ou plutôt occa-
sionnelle. La présence d’une altération de l’état général doit être
prise en compte et une éventuelle perte de poids quantifiée. Le Figure 2. Manométrie œsophagienne haute résolution, déglutition
score d’Eckardt [4] est un score symptomatique développé pour normale. DCI : intégrale de contraction distale ; CFV : vitesse du front de
l’achalasie et les troubles moteurs de l’œsophage, qui prend en contraction ; DL : latence distale ; IRP : pression relaxation intégrée ; UES :
compte non seulement la fréquence des épisodes de dysphagie sphincter supérieur œsophagien ; LES : sphincter inférieur œsophagien.
mais également des régurgitations, des douleurs thoraciques et la
perte de poids.
Manométrie œsophagienne
La manométrie œsophagienne est une procédure simple, bien
 Examens complémentaires tolérée, courte, qui permet de diagnostiquer un trouble moteur
œsophagien. Elle est réalisée sous anesthésie locale. On utilise un
Endoscopie digestive haute cathéter pour mesurer les pressions générées pendant le trans-
port d’un bolus liquidien avalé du pharynx à l’estomac. Elle
L’endoscopie digestive haute permet la visualisation directe de
fournit une mesure objective des pressions de repos et de relaxa-
l’œsophage (ainsi que de l’estomac et du duodénum) et permet
tion des sphincters œsophagiens et des pressions générées par la
la réalisation de biopsies œsophagiennes. C’est l’examen de pre-
contraction péristaltique œsophagienne. Actuellement, l’examen
mière intention en cas de dysphagie : elle permet d’identifier une
de référence est la manométrie dite « haute résolution » (Fig. 2)
tumeur, une compression extrinsèque, une sténose, des lésions
dont la sonde possède de nombreux capteurs de pression (32 à
secondaires à un RGO, ainsi qu’une sténose caustique ou induite
36 capteurs à 1 cm d’espacement). Pour analyser les résultats obte-
par un médicament. L’endoscopie peut également suggérer la
nus, la classification de Chicago doit être utilisée car elle fournit
présence d’un trouble moteur œsophagien, s’il existe un œso-
des critères diagnostiques précis et validés [9] .
phage dilaté avec stase et/ou une jonction œsogastrique (JOG)
spastique (Fig. 1). L’endoscopie peut également mettre en évi-
dence un anneau plus ou moins serré du bas œsophage (anneau
de Schatzki) [5] . Enfin, dans le cas d’une œsophagite à éosino- Transit œso-gastro-duodénal et/ou scanner
philes, la présence de lésions endoscopiques caractéristiques telles thoracique
que les anneaux concentriques (« trachéalisation »), des exsudats,
des sillons ou un œdème (Fig. 1) peut faire évoquer le diagnos- Le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) permet de déterminer
tic mais l’aspect endoscopique de l’œsophage peut être normal des anomalies anatomiques, comme un diverticule œsophagien,
dans 25 % des cas [5] . Il est donc nécessaire de réaliser des biop- des sténoses, une hernie hiatale. Il permet d’évoquer la présence
sies œsophagiennes (au moins quatre à deux étages différents) de troubles moteurs tels que le spasme œsophagien, et permet éga-
pour analyse anatomopathologique chez tous patients présen- lement d’évaluer la vidange œsophagienne [10] . Ce n’est pas un
tant une dysphagie inexpliquée [6] . Si des lambeaux de muqueuse examen de première intention car sa sensibilité et sa spécificité
œsophagienne se détachent lors d’une simple biopsie, il faut évo- pour le diagnostic de trouble moteur œsophagien sont très infé-
quer une œsophagite « disséquante » [7] qui peut être primaire ou rieures à celles de la manométrie. Le scanner thoracique permet de
secondaire à des pathologies dermatologiques comme un lichen chercher une lésion médiastinale, une compression extrinsèque et
plan [8] . apprécie l’extension locorégionale d’un cancer œsophagien.

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Tableau 1.
Principales étiologies des dysphagies œsophagiennes.
Obstructives Non obstructives
Malignes Bénignes Troubles moteurs Fonctionnelle
Adénocarcinome Sténose peptique Achalasie
Carcinome épidermoïde Anneau de Schatzki Obstruction fonctionnelle de la
jonction œsogastrique
Compression extrinsèque Lésion caustique Spasmes œsophagiens
Médicaments Œsophage hypercontractile
Compression extrinsèque (infections, vasculaire)
Œsophagite disséquante Contractions absentes
Œsophagite à éosinophiles Troubles moteurs mineurs
Postchirurgicale (fundoplicature, anneau gastrique,
dispositif antireflux)/radiothérapie

Figure 3. Arbre décisionnel. Classification de Chicago V3.0.

Troubles moteurs œsophagiens PRI : pression de relaxation intégrée ; DCI : intervalle de
contraction distale ; LD : latence distale ; JOG : jonction œso-
gastrique.

Troubles moteurs PRI ≥ normale

Achalasie type I, II ou III
et péristaltisme absent ou spasme

PRI ≥ normale et achalasie types

Obstruction fonctionnelle JOG
I et III éliminées

Apéristaltisme complet
PRI normale et péristaltisme absent
Spasmes œsophagiens
ou DCI > 8000 mmHg ou LD
Œsophage hypercontractile
< 4,5 sec
(DCI > 8000 mmHg, > 20 %)

PRI normale et > 50 % Motricité œsophagienne inefficace

Déglutition inefficace Péristaltisme intermittent

 Diagnostic Dysphagie dans un contexte de reflux

Principales étiologies d’une dysphagie
œsophagienne
Les causes de dysphagie sont multiples et variées mais peuvent
être classées en deux grandes catégories : obstructives et non obs-
tructives (Tableau 1). La fibroscopie est l’examen clé, permettant
de diagnostiquer une cause obstructive. Il peut s’agir d’une sté-
nose tumorale (prévalence : 2,2 %) dont les principales causes
sont : le cancer épidermoïde de l’œsophage survenant le plus sou-
vent sur un terrain alcoolotabagique ; l’adénocarcinome du bas
œsophage, conséquence d’un endo-brachy-œsophage dégénéré ;
et la compression extrinsèque de l’œsophage par une tumeur
médiastinale ou pulmonaire. Il peut également s’agir d’une sté-
nose bénigne dont les causes sont multiples : la sténose peptique
(2,6 %), l’anneau de Schatzki (3,7 %) qui est un épaississement
muqueux ou musculaire de la partie inférieure de l’œsophage, les
lésions induites par la prise de caustiques (dans le cadre d’une
intoxication volontaire ou accidentelle), les lésions médicamen-
teuses (AINS, potassium, bisphosphonates), et les œsophagites
disséquantes (< 1 %) ou à éosinophiles (11 %). Enfin, la dysphagie
peut être postchirurgicale (3,7 %) comme après une fundoplica-
ture, la pose d’un anneau gastrique ou un dispositif antireflux.
Si la fibroscopie ne retrouve pas d’obstruction, et les biopsies
œsophagiennes sont normales, les premières causes de dysphagie
non obstructive sont les troubles moteurs œsophagiens dont le
plus fréquent est l’achalasie (4 %).
gastro-œsophagien
La dysphagie est un symptôme fréquent en cas de RGO. Elle
peut être en rapport avec une œsophagite peptique sévère, une
sténose peptique, un cancer (en cas d’endo-brachy-œsophage
dégénéré) ou des troubles de la motricité œsophagienne [11] .
La dysphagie est considérée comme un symptôme d’alarme. La
prévalence des sténoses œsophagiennes est faible (< 5 %) et a
diminué depuis l’utilisation des inhibiteurs de la pompe à pro-
tons (IPP) [12] . Le RGO est fréquemment associé à des troubles
mineurs de la motricité tels que l’hypopéristaltisme (ou motri-
cité œsophagienne inefficace) ou le péristaltisme « fragmenté ».
Ces troubles augmentent habituellement en parallèle avec la gra-
vité du reflux et pourraient être responsables d’une dysphagie
non obstructive chez les patients atteints de RGO [13] . La dyspha-
gie est aussi un symptôme fréquent pour les patients chez qui
une chirurgie antireflux a été réalisée (fundoplicature). De nom-
breux patients souffrent d’une dysphagie transitoire au cours du
postopératoire immédiat. Cependant, la dysphagie persistante et
gênante est moins fréquente, affectant moins de 10 % des patients,
et pouvant conduire à des dilatations endoscopiques et/ou une
réintervention chirurgicale [14] .
Œsophagite à éosinophiles
L’œsophagite à éosinophiles est un trouble allergique défini
par des symptômes liés à un dysfonctionnement œsophagien et

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A B C
Figure 4. Différents types d’achalasie en manométrie haute résolution. CFV : vitesse front contraction ; DL : latence distale ; IRP : pression de relaxation
intégrée.
A. Type I.
B. Type II.
C. Type III.

caractérisé par une infiltration d’éosinophiles de la paroi œso-

phagienne [3] . Le diagnostic repose sur les biopsies endoscopiques
de la muqueuse de l’œsophage, montrant une infiltration supé- Dysphagie
rieure à 15 éosinophiles par champ à haute puissance. Le RGO et
l’œsophagite à éosinophiles pourraient être liés, puisque 30 à 50 %
des patients ayant une œsophagite à éosinophiles répondent aux
Dysphagie d’origine Dysphagie
IPP cliniquement et histologiquement [15] . La dysphagie dans le
œsophagienne oropharyngée
cadre d’une œsophagite à éosinophiles peut être liée à des sténoses
œsophagiennes [16] , observées chez environ un tiers des patients,
ou à des troubles de la motricité et de la compliance œsopha-
giennes secondaires à l’infiltration de la paroi de l’œsophage par Fibroscopie digestive
des éosinophiles. L’œsophagite à éosinophiles est plus fréquem- haute avec biopsies
ment observée chez les jeunes adultes de sexe masculin, au cours œsophagiennes
de la troisième ou quatrième décennie de vie [17] et est fréquem-
ment (> 75 %) associée à d’autres troubles allergiques tels que
l’asthme, la rhinite atopique ou l’eczéma. La dysphagie est le
symptôme le plus fréquent chez les adultes avec œsophagite à éosi- Anormale Normale
nophiles ; les autres symptômes sont des douleurs thoraciques,
et des brûlures épigastriques. Un mode d’entrée fréquent dans
la maladie est la survenue d’une impaction alimentaire nécessi-
tant un geste d’extraction endoscopique, nécessaire chez environ Cancer
40 % des patients [18] . Chez les enfants, la dysphagie est moins Sténose bénigne Manométrie
fréquente, les symptômes révélateurs étant plutôt les douleurs et (œsophagite peptique, etc.) œsophagienne
Œsophagite à éosinophiles haute
les vomissements.
Compression extrinsèque résolution
Œsophagite radique
Troubles moteurs œsophagiens primitifs
La manométrie œsophagienne évalue le péristaltisme œsopha- Troubles moteurs Troubles moteurs
gien et la relaxation de la JOG. Elle peut également évaluer la Dysphagie
œsophagiens œsophagiens
contraction pharyngée et la relaxation du sphincter supérieur de fonctionnelle
majeurs mineurs
l’œsophage. L’algorithme de la classification de Chicago classe les
troubles moteurs œsophagiens en trois grandes catégories (Fig. 3) : Figure 5. Arbre décisionnel. Démarche diagnostique devant une dys-
les troubles moteurs avec obstruction de la JOG (l’achalasie, phagie.
l’obstruction fonctionnelle de la JOG), les troubles majeurs de la
motricité et les troubles moteurs dits « mineurs » (syndrome de
motricité inefficace, péristaltisme intermittent). Pour parvenir à importante car elle permet d’orienter la prise en charge thérapeu-
un diagnostic précis, des paramètres sont calculés pour chaque tique.
déglutition : la pression de relaxation intégrée (PRI) du sphinc-
ter inférieur de l’œsophage, la latence distale (LD), l’intégrale
de contraction distale (ICD). L’achalasie est le plus fréquent des Dysphagie fonctionnelle
troubles moteurs primitifs de l’œsophage. Elle est caractérisée par
une PRI élevée témoignant d’un défaut de relaxation de la JOG Selon la classification de Rome IV, la dysphagie fonctionnelle
et une absence de péristaltisme œsophagien. Il existe trois types est définie par une sensation de transit anormale du bolus dans le
d’achalasie : le type I correspondant à l’absence de contractions corps œsophagien après exclusion des causes organiques telles que
œsophagiennes, le type II à la présence de pressurisation panœso- les sténoses, l’œsophagite à éosinophiles, le RGO et les troubles
phagienne et le type III à la présence de fragments de contractions moteurs œsophagiens majeurs [1] . Les symptômes doivent être pré-
distales associés à des spasmes [9] (Fig. 4). Cette distinction est sents depuis plus de trois mois et survenir au moins une fois

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par semaine. L’origine des dysphagies fonctionnelles n’est pas
claire et pourrait faire intervenir à la fois un trouble mineur de
la motricité œsophagienne et des phénomènes d’hypersensibilité
œsophagienne. La dysphagie fonctionnelle régresse en général
avec le temps et une thérapeutique agressive n’est généralement
pas nécessaire.
 Conclusion
La dysphagie est un symptôme fréquent dont les causes sont
multiples. Un interrogatoire précis est nécessaire pour évaluer
le contexte et caractériser les symptômes. La démarche diag-
nostique impose en première intention la réalisation d’une
endoscopie digestive haute avec biopsies œsophagiennes. La
manométrie œsophagienne haute résolution est un examen de
deuxième intention qui permet la caractérisation d’éventuels
troubles moteurs œsophagiens (Fig. 5). Enfin, la dysphagie fonc-
tionnelle est un diagnostic d’élimination.
“ Points essentiels
• Importance du contexte clinique et de l’interrogatoire.
• Éliminer une organicité ++.
• L’endoscopie digestive haute est l’examen de première
intention.
• En l’absence de lésion visible il est impératif de réali-
ser des biopsies œsophagiennes (quatre à deux niveaux
différents) lors de la fibroscopie.
• Un patient jeune avec terrain atopique doit faire évoquer
une œsophagite à éosinophiles.
• La manométrie œsophagienne est l’examen de
deuxième intention qui permet de diagnostiquer les
troubles moteurs œsophagiens.
• L’achalasie est le trouble moteur primitif le plus fréquent.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
 Références
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bib F. Functional esophageal disorders. Gastroenterology 2016;150:
1368–79.
Y. Badat.
F. Zerbib (Frank.zerbib@chu-bordeaux.fr).
Service d’hépato-gastroentérologie et oncologie digestive, Centre médico-chirurgical Magellan, Hôpital Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux, avenue de Magel-
lan, 33600 Pessac, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Badat Y, Zerbib F. Dysphagie. EMC - Traité de Médecine Akos 2018;13(3):1-5 [Article 1-0460].
Disponibles sur www.em-consulte.com
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légaux au patient supplémentaires évaluations clinique
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