MISE AU POINT
I. Inan
M. Chilcott
E. Voiglio
[ Appendicite aiguë atypique : hernie
F. Di Dio
F. Irmay
L. Bühler
P. Morel
Mots-clés :
쐌 appendice
쐌
쐌
쐌
쐌
appendicite aiguë
hernie
adulte
Amyand
L prendre en compte deux facteurs : soit la
Amyand’s hernia : atypical
acute appendicitis
The diagnosis of acute
appendicitis remains difficult in
certain circumstances, as in
case of the Amyand’s hernia.
Development of an acute
appendicitis in an external
L pendice a été réalisée par Leonard de Vinci
hernia is called Amyand’s
hernia in honour of the English
surgeon, Claudius Amyand,
author of the first
appendicectomy of the history
of medicine in 1735. Amyand’s
hernia is a rare occurrence, but
knowledge of it’s existence is
important. We present here five
cases of Amyand’s hernia and
report the clinical presentation,
the management and compare
them with the literature. The
knowledge of this rare
pathology is essential in order
to allow a preoperative
diagnosis and a rapid and
adequate management.
Med Hyg 2003 ; 61 : 1319-21
0000 Médecine&Hygiène 2442, 18 juin 2003 쐌 www.medhyg.ch
de Amyand
Le diagnostic d’appendicite aiguë reste par-
fois difficile à poser. Parmi les présentations
atypiques, existe la hernie de Amyand. Il s’agit
du développement d’une appendicite aiguë à
l’intérieur d’une hernie abdominale. La hernie
de Amyand est une maladie rare, mais impor-
tante à connaître. Cette pathologie porte le
nom du chirurgien anglais, Claudius Amyand,
opérateur de la première appendicectomie de
Introduction
a description d’une hernie abdominale peut
localisation, soit le contenu de la hernie. Si
la hernie est décrite en fonction de la localisa-
tion, on peut dénommer des hernies inguinales,
fémorales, de Spigel, obturatrices, lombaires,
sciatiques, diaphragmatiques ou incisionnelles.
Trois types de hernie ont été décrits en fonction
de leur contenu: la hernie de Littré (contient un
diverticule de Meckel), de Richter (contient une
partie antimésentérique de l’intestin grêle) ou
encore de Amyand.1 Cette dernière contient
une appendicite aiguë et a été ainsi nommée en
mémoire de Claudius Amyand, auteur de la pre-
mière appendicectomie réalisée dans l’histoire
de la médecine en 1735, à l’hôpital St George à
Londres, pour une appendicite aiguë à l’inté-
rieur d’une hernie inguinale.2
Histoire de l’appendicite aiguë
a première description anatomique de l’ap-
en 1492. Vassalius a également mentionné
l’appendice dans son œuvre «De humani corporis
fabrica» en 1543, mais une description plus dé-
taillée fut publiée par Morgagni en 1719.3
En 1711, Heister décrit le cas d’une appen-
dicite aiguë perforée avec abcès, découverte à
l’autopsie d’un criminel exécuté. En 1759,
Mestiever draine un abcès de la fosse iliaque
droite chez un patient de 45 ans. La fistule débi-
ta longtemps et après le tarissement de l’écou-
lement le patient décéda. L’autopsie révéla une
appendicite aiguë perforée par une épingle avec
abcédation.3
La première intervention pour une appendi-
cite aiguë est attribuée au chirurgien français
De Garengrot en 1731. L’intervention a consis-
té en un drainage d’abcès inguinal qui secondai-
rement s’est avéré être un abcès appendiculaire
avec issue fatale.4 La première appendicecto-
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l’histoire de la médecine en 1735, réalisée
pour une appendicite aiguë à l’intérieur d’une
hernie inguinale. Nous présentons ici cinq cas
de hernie de Amyand et rapportons la pré-
sentation clinique, la prise en charge et les
comparons à la littérature. La connaissance
de cette pathologie rare est essentielle afin
de permettre un diagnostic préopératoire et
une prise en charge rapide et adéquate.
mie de la littérature a été effectuée le 6 décem-
bre 1735 par Claudius Amyand, chirurgien chef
de l’hôpital St George à Londres. Un garçon de
11 ans y fut admis avec une hernie inguinale
droite existante de longue date, mais ayant
développé une fistule stercorale au niveau du
scrotum droit depuis un mois. Amyand décida
de tenter une opération et décrit l’intervention
comme difficile dans une publication londo-
nienne une année plus tard : «This operation
proved the most complicated and perplexing I
ever met with, many unsuspected oddities and
events concurring to make it as intricate as it
proved laborious and difficult».2 Lors de l’inter-
vention, Amyand réalisa une incision inguinale
et trouva une appendicite aiguë perforée par
une épingle située au sein d’un stercolithe, elle-
même dans un sac herniaire inguinal. Le chirur-
gien lia l’appendice, réséqua le sac herniaire et
mit à plat la fistule. Cette intervention réalisée
sans anesthésie fut sans doute aussi éprouvante
pour le petit garçon que pour le chirurgien. Les
suites opératoires furent simples et la plaie se
ferma complètement en l’espace d’un mois.2
Ce n’est qu’en 1889 que Mc Burney décrit
le point et la voie d’abord, dit «gridiron» (dis-
section étoilée) en fosse iliaque droite qui a
gardé son nom.5
Observations cliniques
Nous rapportons ici cinq cas de patients
ayant été opérés entre 1996 et 2003.
Cas 1
Femme de 87 ans, ayant développé une
hernie inguinale droite incarcérée. A l’exa-
men clinique, état fébrile à 38,4° C, présence
d’une voussure inguinale irréductible, avec
palpation abdominale souple. Les paramètres
inflammatoires étaient élevés. La révision
inguinale mit en évidence une hernie crurale
쐌 Médecine&Hygiène 2442, 18 juin 2003 1319
MISE AU POINT
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1320 Médecine&Hygiène 2442, 18 juin 2003 쐌 www.medhyg.ch
MISE AU POINT
contenant une appendicite aiguë perforée et
abcédée. L’intervention se poursuivit par
une laparotomie médiane sous-ombilicale.
Après réduction de l’appendice, une appen-
dicectomie et une cure de hernie selon Mc
Vay ont été réalisées. Les suites opératoires
ont été favorables.
Cas 2
Femme de 82 ans, hospitalisée pour une
voussure crurale droite irréductible depuis
sept jours, avec vomissements. A l’examen
clinique, absence de fièvre, la voussure crura-
le était irréductible et la palpation abdomina-
le souple. La révision inguinale montra une
Fig. 1. Vue peropératoire d’une hernie de Amyand.
hernie crurale contenant une appendicite Après incision inguinale, l’appendice nécrotique est visible. Le sac
aiguë phlegmoneuse. Une appendicectomie herniaire est tenu par deux pinces.
fut effectuée par voie inguinale et une cure
de hernie crurale fut réalisée selon Mc Vay.
inguinal droit (fig. 4 A et B). Une appendi-
L’évolution postopératoire a été favorable.
cectomie avec lavage et drainage du canal
herniaire fut effectuée. L’évolution fut favo-
Cas 3 rable dans un premier temps, mais le patient
décéda au 7e jour postopératoire d’une com-
Femme de 91 ans, hospitalisée pour une
plication cardio-pulmonaire.
voussure inguinale droite irréductible depuis
24 heures, sans vomissements. L’examen cli-
nique a mis en évidence une hernie ferme et
Discussion
douloureuse et un abdomen diffusément
douloureux à la palpation. Absence de fièvre.
es variations positionnelles du cæcum et de
L
La révision inguinale montra une hernie cru-
l’appendice permettent à l’appendice d’at-
rale contenant une appendicite aiguë. Une
teindre pratiquement tous les orifices her-
appendicectomie et une cure de hernie selon
niaires abdominaux. Ainsi, la découverte d’une
Mc Vay furent effectuées par voie inguinale.
appendicite à l’intérieur d’une hernie obturatrice,6,7
Les suites opératoires furent favorables.
de Spigel,8,9, ombilicale,10 diaphragmatique, in-
trathoracique,11-13 incisionnelle,14 ou dans un
Cas 4
Femme de 96 ans, présentant une hernie
inguinale droite incarcérée depuis moins de
24 heures. A l’examen clinique, la palpation
inguinale a mis en évidence une hernie
ferme et douloureuse, l’abdomen était sou-
ple. L’intervention chirurgicale a montré une
hernie inguinale contenant une appendicite
aiguë nécrotique (fig. 1). Une appendicecto-
mie et une cure de hernie selon Bassini
furent effectuées par voie inguinale. Les sui-
tes opératoires ont été favorables. Fig. 2. Image scanographique d’une hernie de Amyand.
L’appendice est visible dans le canal inguinal.
Cas 5
Homme de 95 ans admis pour douleurs
du flanc et de la fosse iliaque droits. L’exa-
men clinique mit en évidence un péritonis-
me en fosse iliaque droite et une région
inguinale droite douloureuse. Une tomogra-
phie axiale computérisée montra un abcès
péri-cæcal et une structure digestive borgne
dans le canal inguinal droit (fig. 2 et 3). Une
Fig. 3. Image scanographique, après reconstruction
laparotomie médiane montra une appendicite bidimensionelle, d’une hernie de Amyand.
perforée, incarcérée dans un sac herniaire L’appendice est visible dans le canal inguinal.
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MISE AU POINT
A B
Fig. 4. Vue peropératoire d’une laparotomie médiane sous-ombilicale.
A. L’appendice est incarcéré dans le canal inguinal. B. Après réduction, une appendicite aiguë nécrotique est visible.
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dectomy and inguinal herniorrhaphy
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1991 ; 29 : 37-8.
[ Adresse des auteurs :
Drs Ihsan Inan,
Michael Chilcott,
E. Voiglio, Leo Bühler,
F. Di Dio, François Irmay et
Pr Philippe Morel
Clinique de chirurgie viscérale
Hôpitaux universitaires de
Genève
1211 Genève 14
ihsan.inan@hcuge.ch
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orifice de trocart de laparoscopie15 a été décrite.
Les hernies inguinales et fémorales droites sont
le site le plus fréquent pour le développement
d’une hernie de Amyand, mais cette entité a
également été décrite du côté gauche.16 Parmi
les hernies incarcérées contenant des viscères, la
présence de l’appendice est estimée à 1%.17,18
Le développement d’une appendicite aiguë à
l’intérieur d’un sac herniaire (hernie de Amyand)
est estimé à 0,13% de toutes les appendicites.17
La présentation clinique d’une hernie de
Amyand est celle d’une hernie étranglée, c’est-
à-dire le développement d’une voussure ingui-
nale non réductible, toutefois sans occlusion diges-
tive. Un syndrome inflammatoire peut apparaître
en fonction de l’évolution de l’appendicite
aiguë.19
Le diagnostic d’une hernie de Amyand est
difficile à poser et est souvent découvert en per-
opératoire si une chirurgie est décidée rapide-
ment. Un retard ou une absence de traitement
peut être mortel. En effet, Carrey a décrit une
Implications pratiques
쐌 Une appendicite aiguë peut se développer dans
pratiquement toutes les hernies abdominales
쐌 La présentation clinique d’une hernie de
Amyand est celle d’une hernie étranglée, toute-
fois sans occlusion digestive. Un syndrome
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MISE AU POINT
mortalité de trois patients sur dix avec hernie de
Amyand durant les années 60.16 Actuellement,
les moyens diagnostiques se sont considérable-
ment améliorés et la tomodensitométrie axiale
computérisée (CT) permet de poser un diag-
nostic préopératoire.20,21 Dans notre expérience,
nous avons réalisé un CT pour un seul patient
(fig. 2 et 3), car l’indication opératoire était évi-
dente pour les quatre autres.
Du point de vue chirurgical, lorsqu’un ap-
pendice non enflammé est découvert durant
une cure de hernie élective, il est conseillé de
réaliser une appendicectomie par voie inguinale
et de procéder à une cure de hernie sans em-
ployer de matériel prothétique en raison du
risque de contamination bactérienne.1,19,22 Lors-
qu’il s’agit d’une hernie de Amyand avec appen-
dicite aiguë, le chirurgien procède également à
l’appendicectomie par voie inguinale ou abdo-
minale si l’inflammation périappendiculaire est
étendue. La cure de la hernie se fera bien sûr
sans matériel prothétique.
Une hernie incarcérée non réductible est
une urgence chirurgicale et doit être opérée le
plus rapidement possible. En cas de retard
inévitable, une tentative de réduction du sac
herniaire doit être un geste réfléchi. En effet, il
est possible de réduire en bloc la hernie avec
son anneau herniaire permettant une poursuite
de la souffrance intestinale en intra-abdominal
avec risque de perforation et péritonite. Une
tentative de geste doit être effectuée par un chi-
rurgien expérimenté, avec la possibilité d’une
surveillance clinique étroite et le cas échéant
une intervention en urgence.
쎱
inflammatoire peut apparaître en fonction de
l’évolution de l’appendicite aiguë
쐌 Une hernie étranglée est une urgence qu’il faut
opérer rapidement et la décision de réduction
doit être réfléchie
쐌 Médecine&Hygiène 2442, 18 juin 2003 1321
RÉSUMÉS DES ARTICLES RÉSUMÉS DES ARTICLES

Mise au point

Appendicite aiguë atypique : hernie de

Amyand
I. Inan, M. Chilcott, E. Voiglio, F. Di Dio,
F. Irmay, L. Bühler et P. Morel
Med Hyg 2003 ; 61 : 1319-21
Le diagnostic d’appendicite aiguë reste par-
fois difficile à poser. Parmi les présentations
atypiques, existe la hernie de Amyand. Il s’agit
du développement d’une appendicite aiguë à
l’intérieur d’une hernie abdominale. La hernie
de Amyand est une maladie rare, mais impor-
tante à connaître. Cette pathologie porte le
nom du chirurgien anglais, Claudius Amyand,
opérateur de la première appendicectomie de
l’histoire de la médecine en 1735, réalisée
pour une appendicite aiguë à l’intérieur d’une
hernie inguinale. Nous présentons ici cinq cas
de hernie de Amyand et rapportons la pré-
sentation clinique, la prise en charge et les
comparons à la littérature. La connaissance
de cette pathologie rare est essentielle afin
de permettre un diagnostic préopératoire et
une prise en charge rapide et adéquate.