Cause rare d’abcè cervical récidivant chez l'adulte.

H.OULD CHEIKH, G. EL AMRI, M. MOUMNI, M.BAHALOU, A.DACOSTA M.KETTANI, A.JAHIDI,

S.OUARAINI, M.ZALAGH, F.BENARIBA EP2
Service d’ORL et Chirurgie cervico-faciale. Hôpital Militaire d'Instruction Mohammed-V

INTRODUCTION

Les kystes et fistules congénitaux du cou sont des malformations résultant de la persistance d’un reliquat embryonnaire. Le kyste du deuxième arc
branchial est l'anomalie la plus fréquente. Les kystes du troisième arc sont rares. Nous rapportons un cas de kyste du troisième arc branchial à la
lumière duquel nous discutons les problèmes diagnostic que pose cette entité clinique.

CAS CLINIQUE:

Il s'agit d'un patient âgé de 32 ans qui s’est présenté pour une
tuméfaction douloureuse, fluctuante, latéro-cervicale basse gauche
(figure 1). Dans ses antécédents on retrouve cinq épisodes
similaires. L'échographie cervicale a montré une collection, épaisse,
hypoéchogène, hétérogène, sans paroi propre englobant et
s'étendant en avant dans les tissus mous du cou. Le scanner a
montré une lésion hypodense, se projetant en dedans de l’axe
Figure 1: Tuméfaction douloureuse, Figure 2: une lésion hypodense contenant
jugulo-carotidien et contenant des bulles d’air qui se continuent en fluctuante, latéro-cervicale basse des bulles d’air qui se continuent en
arrière du bord postérieur de l'aile du cartilage thyroïde (figure 2). gauche arrière du bord postérieur de l'aile du
cartilage thyroïde.
Un tel tableau d’abcès récidivant de la région thyroïdienne, associé à
la présence de bulles d’air, nous oriente vers une anomalie du
troisième arc branchial. La pharyngo-laryngoscopie directe retrouve
un orifice fistuleux de la partie haute du sinus piriforme, confirmant
le diagnostic de kyste du troisième arc branchial. Après un
traitement médical de l’abcès cervical, le patient a bénéficié d’une
exérèse chirurgicale avec évolution favorable.
DISCUSSION
La fistule du 3ème arc branchial est une entité rare, dont l’origine
embryologique est encore sujet à controverse (2). La partie L’imagerie peut être insuffisante dans certains cas, lorsqu’il n’y
antérolatérale du cou provient du développement et de a pas d’image aérique ou hydro-aérique le diagnostic reste
l’accolement de cinq arcs branchiaux. Sur leur face externe, ils sont celui d’une pseudothyroïdite et expose à des interventions de
recouverts d’ectoblaste et présentent quatre sillons ou fentes drainage nécessairement incomplètes. Le diagnostic
branchiales dont la persistance est à l’origine des fistules cutanées. différentiel entre troisième et quatrième poche est délicat, les
Elle passe au-dessous du platysma, remonte derrière la carotide manifestations cliniques sont identiques et les fistules ont des
interne, tourne au-dessus du XII, continue au-dessus du nerf trajets voisins. L’orifice interne de la fistule de la troisième
laryngé supérieur, traverse la membrane thyro-hyoïdienne et poche se situe à la partie haute de l’hypopharynx et son trajet
s’abouche à la partie haute du sinus piriforme. Les kystes peuvent traverse la membrane thyro-hyoïdienne (1). La
être situés en tout endroit de ce trajet. Les modes de révélation pharyngographie opaque est rarement contributive pour
chez l’adulte sont des abcès latéro-cervicaux, des abcès thyroïdiens, matérialiser le trajet fistuleux (4). Le piégeage d’air, facilité par
récidivants. Le diagnostic est évoqué sur la récurrence des poussées l’hyperpression lors de la manoeuvre de Valsalva, nous paraît
infectieuses et l’imagerie couplée à la pharyngo-laryngoscopie en plus efficace pour forcer la fistule et la TDM plus sensible pour
font la preuve. L’échographie, généralement demandée en première la détecter. La pharyngo-laryngoscopie, qui reste l’examen
intention, montre le remaniement du pôle supérieur de la thyroïde complémentaire indispensable au chirurgien, doit être réalisée
et la collection périglandulaire. La TDM est plus performante pour en préopératoire pour repérer l’orifice au fond du sinus
rechercher les trois arguments qui nous paraissent essentiels au piriforme, confirmant le diagnostic (3). La résection se fait par
diagnostic : la détection d’une bulle aérique piégée dans la fistule un abord cervical direct ou bien par voie de thyroïdectomie. Il
en arrière du bord postérieur de l’aile du cartilage thyroïde, la mise faut bien avoir identifié le nerf récurrent et réaliser ensuite
en évidence de bulles d’air dans les tissus périthyroïdiens et une hémithyroïdectomie. Vers le haut, respecter le nerf
l’atteinte du pôle supérieur de la thyroïde (4,). La manœuvre de laryngé supérieur à sa traversée de la membrane thyro-
Valsalva,en provoquant le passage d’air de l’axe aérodigestif vers les hyoïdienne
tissus mous du cou,permet d’affirmer la communication éliminant
ainsi, une thyroïdite, une adénite cervicale suppurée, un
lymphangiome kystique. La laryngocèle externe est facilement
rattachée au ventricule de Morgagni dans sa forme simple, plus
difficilement lorsqu’elle se présente comme une collection hydro-
aérique dans la forme bloquée.
CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE
Le kyste du troisième arc branchial est une entité rare, dont l'origine 1. Bourjat P, Kahn JL. Kystes et fistules congénitaux de la face et du cou. Encycl Méd
embryologique est encore sujette à controverse. Cette pathologie rare et Chir Radiodiagnostic Coeur-Poumon 1998;32-620-A-10:1-12.

méconnue se manifeste par des abcès thyroïdiens, des abcès latéro-basi-
cervicaux récidivant malgré l'antibiothérapie et les incisions-drainages
inadaptés.Dans 93 % des cas, le kyste siège du coté gauche sans réelle
explication. L’échographie permet d’éliminer l'origine thyroïdienne du kyste.
Le scanner cervical réalisé au cours d'une manouvre de Valsalva montre la
collection périthyroïdienne, le passage de bulles d'air en arrière du bord
postérieur de l'aile du cartilage thyroïde reste le meilleur argument du
diagnostic. La pharyngo-laryngoscopie trouvera l'orifice interne au niveau
de la partie haute du sinus piriforme.Leur prise en charge, essentiellement
chirurgicale, ne doit pas être retardée.
2. Guerrier Y. Réflexion sur la morphogénèse cervicofaciale. J Fr Otolaryngol 1990;39:59-
71.
3. Manach Y, Morisseau MP, Perrin A, Aboucaya JP, Roulleau P. Le fond du sinus
piriforme dans le traitement chirurgical des fistules de la quatrième poche
endobranchiale. À propos de 8 cas. Ann Oto-Laryng 1988;105:391-6.
4. Bar-Ziv J, Slasky BS, Sichel JY, Lieberman A, Katz R. Branchial pouch sinus tract from
the piriform fossa causing acute suppurative thyroiditis, neck abscess, or both : CT
appearance and the use of air as a contrast agent. AJR 1996;167:1569-72.